FISIOPATOLOGIA SEPSIS

PATRICIA SEGURA NUEZ

pseguranunez@yahoo.com

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SIRS)

DEFINICION

Manifestaciones clnicas ocasionadas por la respuestainflamatoria debidas a causas infecciosas y no infecciosas

1992 ACCM/SCCM

Quemaduras, Injuria por isquemia/reperfusin, Trauma mltiple, Pancreatitis, Ciruga mayor Infeccin sistmica

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE SEPSIS

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE SEPSIS

CRITERIOS SIRS

Temperatura > 38C < 36C

Frecuencia cardaca > 90 x min

Frecuencia respiratoria > 20 PaCO2 < de 32 mmHg.

Leucocitos > 12.000 por mm3 < 4.000 por mm3 mas de 10% de formas inmaduras.

2 o mas

SEPSIS

Respuesta Inflamatoria Sistmica frente a la Infeccin.

SEPSIS SEVERA

Asociado con disfuncinorgnica, hipotensinarterial. (Hipoperfusin: incluye acidosis lctica, oliguria y alteracin del estado mental.

Edward R. Sherwood,MD.,Ph.D. Current Concept of The Inflammatory response. The

American Society of Anesthesiologists.2002;30:169-184

SHOCK SEPTICO

Hipotensin arterial que no responde a lquidos o drogasvasopresoras.

FALLA MULTIORGANICA

Anormalidad funcional en al menos dos sistemas, que dure de 24 a 48 horas, como consecuencia de la deficiencia de los mecanismos de defensa y regulacin de las reacciones inmunitaria e inflamatoria.

SEPSIS

REACCION INMUNOLOGICA ANORMAL ANTE UNA INFECCIN DONDE ESTAN INVOLUCRADOS:

PATOGENOS

CELULAS INMUNOLOGICAS

EPITELIO

ENDOELIO

SISEMA NEUROENDOCRINO

MEDADORES PROINFLAMATORIOS

SEPSIS: RESPUESTA INMUNE INNATA

Barrera Fisica

Barrera Bioqumica

Barrera Qumica

INNATA

LIBERACIN DE CITOQUINAS,

COAGULACIN, FIBRINOLITICA EN

FORMA CONTROLADA

INFLAMACIN

Vasodilatacin Incremento de la permeabilidad microvascular Activacin y adhesin celulares Coagulacin.

ETIOLOGIA

MEMBRANA EXTERNA ANTES GRAM NEGATIVOS:(LP o Endotoxina)

ENTEROBACTERIAS PSEUDOMONA

AHORA GRAM POSITIVOS (50%)

ESTAFILOCOCO (Exotoxinas) MICOBACTERIAS (Glucolipidos) HONGOS (Mananos)

CANDIDA

SRE

ANTIGENO (EXOTOXINA)Activa la cadena inflamatoria

Los productos microbianos que activan la respuesta innatason:

Lipopolisacrido, (-) Peptidoglicanos, (+) Acido lipoteicoico, (+) Lipoprotenas, DNA, Glicolpidos, Fragmentos de pared celular, Lipoarabinomanan, Flagelina Fimbriae

Patrones Moleculares Asociados a Patgenos (PAMPs: Pathogen- Associated Molecular Patterns).

FISIOPATOLOGIA SEPSIS

BACTERIA GRAM NEGATIVA

POSEE EN LA MEMBRANA

LIPOPOLISACARIDOS

LIPIDO A (ESTABLE) RESPONSABLE

DE LA RESPUESTA DEL HUESPED

PROTEINA LIGANTE DE LPS

(GLUCOPROTEINA DE FASE

AGUDA

COMPLEJO LPS-LBP

FISIOPATOLOGIA DE SEPSIS

RECEPTOR ESPECFICO DE

MEMBRANA LLAMADA RECEPTOR

DE RECONOCIMIENTO DE

PATRONES: TOLL

COMPLEJO LPS-LBP

Macrofago

Monocito

TLR 4

Los receptores Toll son una familia de protenastransmembrana

Repeticiones de leucina

Dominio extracelular

Dominio intracelular

Funcin: reconocimientode los PAMPs.

RECEPTOR CD14

TLR: TOLL LIKE RECEPTORS

LOS TLR se han especializado en el reconocimiento de diferentes PAMPs.

TLR2: Gram positivos, TLR3: Virus, RNA TLR4: Lipopolisacrido de bacterias gram negativos TLR5: Flagelina bacteriana TLR6-2: Lipopptidos y peptidoglicanos derivados de

mycoplasma.

TLR7: Componentes antivirales pequeos TLR9: DNA bacteriano.

LOS TLR INDUCEN A LA SINTESIS Y EXCRESIN DE FNT INTRACELULAR

PROTEINAS

ADAPTADORAS QUE SE

UNEN AL RECEPTOR DE

IL 1RECEPTOR IL

ASOCIADA A

CINASA

INICIO DE LA RESPUESTA FRENTE

A LA BACTERIA GRAM NEGATIVA

INICIO DE LA RESPUESTA FRENTE

A LA BACTERIA GRAM POSITIVA

FOSFORILACION DE

PROTEINAS CELULARES

TRANSCRIPCION

GRAM +,

HONGOS

MICOACT

MEDIADORES DE LA

RESPUESTA INFLAMATORIA

TNF-

CITOCINAS

Limita la infeccin

y promueve la

reparacin tisular

SIRS

Sndrome de Respuesta

Compensadora

Antinflamatoria

CARS

LAS CITOQUINASY NO LA ENDOTOXINA ORIGINA EL DAO

EN LOS TEJIDOS

TNF y la IL-1

Regulacin de la temperatura Resistencia y Permeabilidad vascular Funcin inotropica cardaca Mdula sea (leucocitosis) Enzimas:

lactatodeshidrogenasa lipoprotenlipasa, las cuales modifican el consumo de

energa a nivel de varios tejidos

IL 8

Producido por los fibroblastos, clulasendoteliales y clulas mononucleares en la sangre perifrica.

Reclutar y activar leucocitos PMN Funcin amplificadora de la IL-1 o el TNF Activacin de las cascadas del complemento Activacin Sistema de coagulacin.

IL 10 Produce disminucion de la respuesta

inflamatoria.

Predictor de mortalidad

IL 6

Glucoprotena secretada por macrfagos,

clulas T, clulas endoteliales y fibroblastos.

Liberacin inducida por la IL-1 y TNF.

FUNCIONES

Pirgeno Produce inmunoglobulinas, Diferenciacin de linfocitos B, Activa linfocitos T citotxicos, clulas plasmticas, Modula la hematopoyesis Sntesis de protenas de fase aguda en el

hgado, en especial fibringeno

C5a

Disminucion de mediadores: TNF alfa - IL6 Paraliza al neutrfilo: No responde a quimiotaxis Produccin de radicales txicos de oxgeno Liberacin de enzimas desde los grnulos Liberacin de mediadores relevantes para la inmunidad

innata.

Trombina ejerce su

accin inflamatoria

y procoagulante.

ENDOTELIO Y SEPSIS

La unin de

Trombina y

trombomodulina

activan PROTEINA

C.

En sepsis,

disminuye

trombomodulina y

no se activan

PROTEINA C. PROCOAGULACION

E INFLAMACION

SISTEMA DEL COMPLEMENTO

Grupo de protenassanguneas

Sistema InmuneInnato

Opsonizacin Lisis o aumento en la

fagocitosis del agenteinvasor

Injuria

SISTEMA DE COAGULACIN Y SEPSIS

CID OCURRE EN LA SEPSIS INDEPENDIENTEMENTE DEL GERMEN.

LAS ENDOTOXINAS HACEN DEL ENDOTELIO CARACTERSTICAS ANTIFIBRINOLITICO Y PROCOAGULANTES.

(TNF, IL1, IL6, IL-8) incrementan la expresin del factor tisular, principal activador de coagulacin en la sepsis

CELULA ENDOTELIAL

Principal diana de mediadores inflamatorios. La disfuncin organica es consecuencia del endotelio:

Incremento de permeabilidad Alteracion de la adhesin leucocitaria Alteracin del tono vascular (oxido ntrico)

AUMENTO PERMEABILIDAD

A nivel vnulas post capilar Desarrollo de poros transcitoplasmticos en

dichas clulas

Mediado por varios factores Histamina, Bradikinina, Factor activador plaquetario, Sustancia P Leucotrienos.

Objetivo: Trasladar mediadores (anticuerpos y protenas)

LIQUIDO EN

TEJIDOS:

MUERTE

EJ: SDRA

MIGRACIN DE LEUCOCITOS: MARGINACIN

SALIDA DE LIQUIDO

INTERSTICIAL:

HEMOCONCENTRACIN

LEUCOCITO MIGRA A

LA CEL ENDOTERIAL

MIGRACIN DE LEUCOCITOS: ROLLING

CITOQUINAS PRO

INFLAMATORIA: FNT

Activacin de celulas

endoteliales

EXPRESIN: SELECTINAS

INDUCE A LA UNIN DBIL

ENTRE EL LEUCOCITO Y LAS

CELULAS ENDOTELIALES

INTEGRINAS: ICAM1 ICAM 2

UNIN FUERTE

QUIMITACTICOS:IL-8, LPS, C5

ENDOTOXINA (LPS)

UNION A PROTEINA FIJADORA DE LPS

MACROFAGO

FNT IL-1, IL-2, IL-6, IL.-8, IL-12

INTERFERON GAMA, FAP

CELULA

TCD4

CITOCINAS

INFLAMATORIAS Th1

ANTIINFLAMATORIAS Th2

FIEBRE

TAQUICARDIA

TAQUIPNEA

MARGINACION NEUTROFILOS

CID

REDUCE VOL. VASCULAR

CELULA ENDOTELIO PARED DEL VASO

SINTESIS OXIDO NITRICO

VASODILATACION

BAJA RVP, HIPOXIA CELULAR, RADICALES

TOXICOS DE OXIGENO

ACIDOSIS LACTICA, FALLA ORGANICA MULTIPLE

MIOCARDICA, PULMONAR, RENAL, HEPATICA

LPS-LBP

SINTESIS

ANERGIA

CONCLUSIN

SEPSIS ES UNA CONDICIN DE MANIFESTACIONES CLINICAS CAUSADAS POR UNA INFECCIN.

SON NECESARIOS LOS ELEMENTOS DE PAMP Y TLR PARA EL DESARROLLO DE LAS MANIFESTACIONES

LAS CITOQUINAS IL6, IL8 y FNT SON CITOQUINAS PRO INFLAMATORIAS RESPONSABLES DE LA CLINICA

EXISTEN CITOQUINAS ANTIINFLAMATORIAS QUE PUEDEN PRODUCIR INMUNOSUPRESIN

SON NECESARIOS LOS FACTORES DEL COMPLEMENTO Y COAGULACIN EN EL DESARROLLO DE LA SEPSIS