o Mejorar la relación V/Q optimizando las necesidades de O2 y el control de las secreciones

o Mantener y/o mejorar la resistenciay eficiencia del músculo respiratorio

o Evitar los efectos nocivos de lainmovilización

Fisioterapia RespiratoriaFisioterapia RespiratoriaObjetivos InmediatosObjetivos Inmediatos

Optimizar necesidades de Optimizar necesidades de oxígenooxígeno

Mejorar la relación V/QMejorar la relación V/Q

DistribuciDistribucióón del flujo n del flujo sangusanguííneoneo

oEs mayor en las bases que en los ápices

oAfectado por cambios posturales debido a la gravedad

oCon el ejercicio aumenta el flujo en los ápices, al aumentar la presión en las arterias pulmonares.

DistribuciDistribucióón de la n de la ventilaciventilacióónn

oEs mayor en las bases que en los ápices, pero no en forma marcada como en la perfusión

oIndirectamente afectada por la gravedad, debido a los diferentes niveles de presión intrapleural, siendo más negativa en los vértices.

Relación Ventilación/Perfusión

1. Zona con alta relación V/Q

2. Zona con baja relación V/Q

Dinámica del diafragma en decúbito lateral izquierdo

Diafragma en decúbito dorsal

PosturaPostura

Angulo de flexión de caderas no mayor de 90 º

Higiene bronquialHigiene bronquial

Distribución de la resistencia de la vía aérea

Las vías aéreas centrales: Tienen un área de sección cruzada total pequeña y representan aprox. el 90% de la resistencia de la vía aérea

Las vías aéreas periféricas (< 2mm diám.)

Contribuyen solo con un 10% de la resistencia total de la vía aérea del pulmón normal, pues el numero de vías aéreas y el área de sección en cualquier generación son muy grandes

Control de secrecionesControl de secreciones

o Integridad de los mecanismos de limpieza mucociliar (macrófagos alveolares y ciliares)

o Generación de flujo pico espiratorio óptimo para la tos ( > 6 lt por seg)

Control de secrecionesControl de secreciones

o La intubación o los tubos de traqueostomía incapacitan el sistema.

o La colonización bacteriana, los cambios inflamatorios y la malnutrición empeoran la limpieza mucociliar.

o Inadecuada generación de presión intratorácica para la tos.

o Fármacos depresores del reflejo tusígeno

o Dolor, inmovilización, posición supina

PACIENTE PACIENTE ENEN VENTILACION MECANICA VENTILACION MECANICA

Adecuada ventilacionAdecuada ventilacion

Espacio muerto anatEspacio muerto anatóómicomico

VentilaciVentilacióón alveolarn alveolar

30% Vc30% Vc 150ml150ml

VentilaciVentilacióón alveolarn alveolar 350ml350ml

Aire fresco que entra a Aire fresco que entra a los alveolos en cada los alveolos en cada ciclo respiratoriociclo respiratorio

1 / 7 del aire 1 / 7 del aire total en cada total en cada unouno

Permite que la composiciPermite que la composicióón de gases en el aire n de gases en el aire alveolar no cambie bruscamente asegurando alveolar no cambie bruscamente asegurando estabilidad en concentraciestabilidad en concentracióón de gases en sangre n de gases en sangre aarterial durante todo el ciclo respiratoriorterial durante todo el ciclo respiratorio

Espacio muerto y volumen corrienteEspacio muerto y volumen corriente

Adecuada Adecuada VVentilacientilacióón alveolarn alveolar

PatrPatróón de ventilaciones profundasn de ventilaciones profundas es es mucho más efectivo que el aumento de mucho más efectivo que el aumento de la frecuencia respiratoriala frecuencia respiratoria

El espacio muerto anatEl espacio muerto anatóómico aumentamico aumenta al al aumentar el volumen corriente, incluso al aumentar el volumen corriente, incluso al doble de su valor; pero es proporcionalmente doble de su valor; pero es proporcionalmente menor quemenor que el aumento del volumen corrienteel aumento del volumen corriente

Espacio muerto y ventilaciEspacio muerto y ventilacióón alveolarn alveolar

Adecuada ventilaciAdecuada ventilacióón alveolarn alveolar

Condición VVolumenolumentidal (ml)tidal (ml) FRFR VVentilacientilacióónn

MMinuto (ml)inuto (ml)VVentilacientilacióónnEEspacio spacio MMuerto (ml)uerto (ml)

VVentilacientilacióónnAAlveolar (ml) lveolar (ml) x = =_

Respiraciónsuperficial

Respiraciónnormal

Respiraciónprofunda

150150

500500

10001000

4040

1212

66

60006000

60006000

60006000

150 ml x 40150 ml x 40

150 ml x 12150 ml x 12

150 ml x 6150 ml x 6

00

42004200

51005100

Técnicas de expansión pulmonarTécnicas de expansión pulmonar

Resistencia de bola pesada

Resistencia de orificio fijo

Resistencia de resorte

Flutter

EPAP

PEP

CPAP EPAP

Fuente de gas a alto

flujo

Resistencia de resorte

Flutter PEP

Válvula Flutter Resistencia de orificio fijo

Espirómetro IncentivoIPPB

Resistencia y eficienciaResistencia y eficienciarespiratoriarespiratoria

El músculo respiratorioEl músculo respiratorio

MMúúsculos respiratoriossculos respiratorios

Cuatro grupos con diferentes Cuatro grupos con diferentes funciones y mecanismos de accifunciones y mecanismos de accióónn

oVía aérea superior

oDiafragma

oIntercostales y accesorios

oAbdominales

DiafragmaDiafragma

oMúsculo principal de la inspiración

oTres tipos de fibras musculares

oLa proporción en que se encuentran varían con la atrofia o el entrenamiento

Tipos de fibrasTipos de fibras

oTipo I : 50%. Ricas en mitocondrias usan la vía del metabolismo aeróbico permiten el trabajo repetitivo contra cargas agregadas sin fatigarse

oTipo IIa : 20%. IntermediasoTipo IIb : 30%. Pobres en mitociondrias Usan la vía glicolítica anaeróbica Permiten el trabajo a elevada potencia, pero por periodos cortos.

MMúúsculos respiratoriossculos respiratorios

Los m. abdominales y accesorios actúan como fijadores que ajustan la configuración del diafragma, la caja torácica y el abdomen, optimizando la curva y así la eficiencia del diafragma.

Fatiga muscular respiratoriaFatiga muscular respiratoria

oDisminución de la fuerza muscular por factores que afectan la función neuromuscular.

oIncremento de las demandas energéticas

oDisbalance entre el suplemento de energía y la demanda

oAcúmulo de productos metabólicos que inhiben o reducen la contracción muscular.

Fatiga de los mFatiga de los múúsculos respiratoriossculos respiratorios

IdentificaciIdentificacióónn de fatigade fatigaoVentilaciVentilacióón n VVoluntaria oluntaria MáMáxima (xima (VVMVVM))oPresión inspiratoria máxima (Pimax)Presión inspiratoria máxima (Pimax)

No son objetivasNo son objetivasNo independientes de la fatiga No independientes de la fatiga muscular generalizadamuscular generalizada

oElectromiografía de diafragmaElectromiografía de diafragmaoMovimiento paradójico de diafragmaMovimiento paradójico de diafragma

NormalNormal

ParadojalParadojalTorácicaTorácica

Presiones respiratorias mPresiones respiratorias mááximasximasPiMPiMaxax y PeM y PeMaxax

oCuando se sospecha de debilidad de los músculos respiratoriosoSe debe utilizar un manómetro de presión con rangos:

•Pimax: 0 a –120 cmH2O•Pemax: 0 a 300 cm H2O•Para UCI rango de –60 a 60 cmH2O

oLas presiones generadas dependen del volumen pulmonar existente en el momento de la prueba

•La Pimax se genera a partir de VR•La Pemax se genera a partir de CPT

Costo energCosto energéético en ventilacitico en ventilacióónnReposo y ejercicio ligeroReposo y ejercicio ligero

1.9 a 3.1 ml O2 1.9 a 3.1 ml O2

4 a 8.9 ml O2 4 a 8.9 ml O2

10 ml O2 10 ml O2

Ejercicio de mayor intensidadEjercicio de mayor intensidad

1 litro de aire 1 litro de aire ventiladoventilado

1 litro de aire 1 litro de aire ventiladoventilado

1 litro de aire 1 litro de aire ventiladoventilado

Por cada

Por cada

Por cada

4 % del costo 4 % del costo energenergéético totaltico total

40 % del costo 40 % del costo energenergéético totaltico total

Patologia respiratoriaPatologia respiratoria

Evitar losEvitar los efectos adversos deefectos adversos dela inmovilizacila inmovilizacióónn

El sindrome de inmovilizaciónEl sindrome de inmovilización

Efectos de la inmovilizaciEfectos de la inmovilizacióónnMMúúsculo sculo

oDebilidad muscular y atrofia

oEn reposo completo en cama, pierde el 10 a 15% de su fuerza por semana.

oEl grosor de las fibras es reducido:Tipo I en 69% y Tipo II en 46%

oActividad y contenido de enzimas oxidativas está reducido.

oNúmero y tamaño de mitocondrias disminuidos

oSíntesis de proteínas está muy disminuida.

Efectos de la inmovilizaciEfectos de la inmovilizacióónnEfectos tromboembEfectos tromboembóólicoslicos

oTriada de Virchow : Estasis venosa,aumento en la coagulabilidad sanguínea e injuria de la pared vascular

oCon frecuencia ocurre después de la primera semana de inmovilización.

oEl sitio más común en formación de trombos son las venas de la pantorrilla.

oEl 20% se extienden hacia las venas poplíteas y del muslo; Y 25% de éstas embolizarán a los pulmones

oLa estasis del flujo sanguíneo ocurre debido a la disminución de la actividad muscular.

oOtras causas de estasis: cirugía, edad, obesidad, ICC y edema.

Efectos de la inmovilizaciEfectos de la inmovilizacióónn

Efectos tromboembEfectos tromboembóólicoslicos

PRECAUCIONESPRECAUCIONES

La fisioterapia puede ser La fisioterapia puede ser perjudicial en perjudicial en ddeterminados eterminados

pacientes y todos los miembros pacientes y todos los miembros del equipo multidisciplinario del equipo multidisciplinario deben ser informados de las deben ser informados de las

contraindicacionescontraindicaciones

PPrecaucionesrecauciones: : PosturasPosturas

oAumento de la PICoAneurisma cerebral o aórticooHTA no controlada o Hipotensión severaoEdema pulmonar por falla cardiacaoDistensión abdominaloRiesgo de aspiración gástricaoCirugía reciente de ojooInfusión de narcóticos/anestésicos epidurales

oEnfisema SC severo, fracturas costalesoIncisiones,quemaduras,injertos.oEmbolia pulmonar, hemoptisisoOsteomielitis de la caja costaloBroncoespasmo, Contusión pulmonaroFístula broncopleuraloInjuria vertebral recienteoCoagulopatía no controladaoHemorragia activa

PPrecaucionesrecauciones::Manipulaciones torácicasManipulaciones torácicas