Dr. Juan Miguel Terán Soto

GASOMETRIA ARTERIAL

Que es la gasometría arterial ?

Como debo tomar y transportar una muestra de gasometría arterial?

5 pasos para la interpretación básica de una gasometría

Conclusiones

Introducción…….

Que es el pH?

• Sorensen (1909). pH (pondus Hidrogeni)

• El logaritmo con signo negativo de la concentración de iones de H+.

• pH es el cologaritmo negativo de la concentración de hidrogeniones • pK es el cologaritmo negativo de la constante de disociación del ácido

carbónico

• Hendersson (1908) y Hasselbalch (1916)

Gasometría Arterial

• Singer y Hastings (1948)

• Sustancias “buffer” o amortiguadoras

Gasometría Arterial

• Electrodo de pH (1957)Se deducía el pO2

• Electrodo de pO2 (1960)Se deducía el HCO3- y pCO2

Gasometría Arterial

GasómetroNa+, K+, Ca++, Hbt, glucosa, lactato(biosensores)

Gasometría Arterialactual

POR DONDE EMPEZAR?

Valores medidos a 37oC:• Son los valores medidos directamente a una

temperatura por “default” del gasómetro.

• De manera practica solo tenemos que hacerle caso a:

1.- Na+ (Valor normal : 135-145 mmol/L)

2.- Ca++ (Valor normal: 1.1-1.4 mmol/L)

3.- Lactato ( Valor normal: 0.5-2.2

4.- Hematocrito (Htc). (Valor normal: 35-50%

POR DONDE EMPEZAR?

Valores corregidos a temperatura del paciente:• Son los valores corregidos en base a la

temperatura que el facultativo reporta en la solicitud de gasometría.

• Estos valores son los primeros que tenemos que tomar en cuenta para el diagnostico :

1.- pH (T): potencial hidrogeno

2.- pCO2 (T): presión parcial de CO2 (dióxido de carbono)

3.- pO2(T): presión parcial de O2 (oxigeno)

POR DONDE EMPEZAR?

Valores calculados:1.- Ca ++ (7.4): es el valor del calcio ionizado a un valor de pH “estándar” de 7.4.

2.- HCO3- (Bicarbonato actual o real): cuantifica el valor del HCO3- a partir de la ecuación de Hendersson-Hasselbach. [H+] = (24 x PCO2 ) / HCO3- (22-26 mmol/L)

3.- HCO3 std (Bicarbonato estandard) : se cuantifica a valores de normalidad de PCO2=40, PO2=100, temperatura de 37ºC, y se calcula con complicadas fórmulas, que consideran la Hb, la SO2, el EB, o bien otras fórmulas simplificadas (22-26 mmol/L)

4.- BEecf ( exceso de base de fluido extracelular): Es una valoración más completa que en el caso del EB actual, al ser la sangre sólo un 37% del espacio extracelular.

5.- BE (B) (exceso de base actual):Es ala cantidad de ácido o base requerida para titular 1 Litro de sangre al pH normal de 7,40. Es útil para calcular la dosis de bicarbonato o cloruro amónico en correcciones de desequilibrios metabólicos (+ 3)

6.- SO2c: (saturación de oxigeno): Es la cantidad que tiene de oxigeno la hemoglobina (95-100%)

7.- THbc ( total de hemoglobina): 11.5-17.5 g/dL

POR DONDE EMPEZAR?

A-aDO2 (gradiente de oxigeno alveolo-arterial): su aumento indica una alteración en el intercambio gaseosoValores normales: FiO2 al 21%: 5-10mmHg, Valores > 250 indican ventilación mecánica.

paO2/pAO2 [índice (rango) arterio-alveolar]: 0.7-1.0, <0.30 severo compromiso respiratorio, < 0.22 indica uso de surfactante en neonatos.

pAO2 (presión alveolar de oxigeno): 15-20 mmHg. Indicativos de fallos respiratorios o de ventilacion. Varia con la edad 2.5 + (0.21 x años)

RI: (índice respiratorio) Valor 0.1-10, nos indica trastornos de ventilación/perfusión (corto-circuitos pulmonares) >10 predominio de ventilación sobre perfusión, < 0,8 predominio de perfusión sobre ventilación

• Medición de gases disueltos en la sangre.

• Patologías que comprometen la mecánica pulmonar y el equilibrio acido-base (riñón)

Utilidad de la gasometría.

Útil en servicios de:• Urgencias• Terapia intensiva • Medicina interna• Cirugía

Utilidad de la gasometria

1.- Preanalítica

2.- Analítica

3.- Postanalitica

Fases de la toma de muestra

4 pasos

MULTIPLES ERRORES

ESLABON MAS DEBIL

National Committee for Clinical Laboratory Standards: Blood gas preanalytical considerations; specimen collection, calibration an control . NCCLS Document C27-A 1993: 13 (6)

1.Preparación previa a la toma de muestra 2.Toma de la muestra

3. Almacenaje 4. Preparación previa a la transferencia de la muestra

Fase pre-analítica

“ La fase PREANALITICA es la que mas contribuye a las

variaciones de las medidas de gases en sangre y, por lo tanto, es el eslabón débil del proceso

analítico en a medida de los gases en sangre”

Fase pre-analítica

National Committee for Clinical Laboratory Standards: Blood gas preanalytical considerations; specimen collection, calibration an control .CLSI Document C27-A 2004: 13 (6)

• “La obtención de resultados incorrectos en los análisis de pH y gases en sangre puede ser peor

para el paciente que la ausencia de resultados”

Fase pre-analítica

National Committee for Clinical Laboratory Standards: Blood gas preanalytical considerations; specimen collection, calibration an control .CLSI Document C27-A 2004: 13 (6)

Técnica y material necesario para la toma de gasometría

arterial

Fase pre-analítica

Fase pre-analítica

Extraer sangre arterial o canalizar una arteria a través de una punción en la piel, directa al lumen de la arteria elegida, con fines diagnósticos o de monitoreo.

Recolección de Sangre Arterial

Una punción arterial puede producir:

• Obstrucción transitoria del flujo sanguíneo secundario a espasmos de la pared arterial.

• Coagulación intraluminal.

• Hemorragia con formación de hematoma.

• Perforación de la pared arterial.

• Respuesta vagal.

• Infección (con menor frecuencia).

Todo esto puede provocar una reducción del flujo arterial a los tejidos periféricos, provocando una isquemia distal.

Riesgos de una punción Arterial

La estandarización la podemos encontrar en el documento de la CLSI H11-A4; (Clinical and laboratory standard institute) en el cual se contemplan:

• Los riesgos de realizarla.

• Selección del sitio de punción.

• Materiales a utilizar.

• Técnica de toma.

• Transporte de la muestra.

Estandarización

La punción arterial al igual que la punción capilar también requiere de ciertas consideraciones extras:

• Selección del sitio de punción.

• Personal con experiencia (de preferencia del área médica).

• Precauciones especiales en el manejo de muestra y transporte de la misma.

En particular en este caso la CLSI menciona:

“En el análisis de gases de sangre, tener un resultado incorrecto, es peor que no tenerlo”

Estandarización

Sitio de punción.

Arteria Radial:

Arteria Braquial:

Arteria femoral:

CONSIDERAR:-Presencia de adecuado flujo sanguíneo colateral-Accesibilidad y tamaño de arteria-Tejido periarterial

Material necesario

Antiséptico

Gasas

GuantesAgujas

hipodermicas

Red de frio Anestesia

Toallas o campos Toallitas alcoholadas

Dispositivos para la recolección de sangre arterial.

• La recolección ideal debe hacerse con dispositivos para punción arterial preheparinizados, para volúmenes de 1, 3 y hasta 5 ml.

• Es recomendable el uso de Jeringas de polipropileno de alta densidad preferentemente preheparinizadas; con sales de heparina liofilizada u otro anticoagulante.

• El cambio del tipo de heparina depende de los análisis específicos a determinar y el método de análisis, la más recomendada es la heparina de litio.

• En caso de jeringas convencionales ( 1 ml) donde la heparinizacion la realiza el usuario se recomienda usar heparina de sodio a concentraciones de 1000 UI/ml

Material para la recolección

Jeringa no heparinizada

Exceso de heparina con 5000 UI/ml vsJeringa heparinizada

Tovo y cols. El laboratorio de urgencia en la detección de errores preanalíticos. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (2) l

La validación del primer resultado obtenido hubiera llevado a originar intervenciones innecesarias en el

paciente.

Jeringa pre-heparinizada

Preparación Tradicional1. Preparación del material.2. Elegir una jeringa, seleccionar la aguja.3. Adquirir Heparina y validarla4. Tomar la cantidad precisa de Heparina5. Humedecer perfectamente el interior

de la jeringa6. Colocar la aguja7. Sacar el aire del interior8. Invertir la jeringa y sacar la solución

excedente del interior9. Asegurarse que no hay aire en el

interior10. Verificar que la aguja no contiene

residuos de Heparina11. Colocar el protector a la aguja.12. Realizar la punción.

Jeringa Preheparinizada

Realizar la punción

1

2

Jeringa Preheparinizada vs Jeringa hipodérmica

Toma de muestra: Zona de Punción y procedimiento: evitando el efecto torniquete prolongado que influye sobre el pH

Gasometría Arterial

•Exceso de heparina en la jeringa de extracción.

•Burbujas en la muestra.

•Muestra en contacto con el aire.

•Tiempo mayor de 10 – 15 min. entre la extracción y análisis.

•Muestra expuesta al calor.

•Homogenizar cuando existe un espacio de aire en la muestra.

•Coágulos en la muestra.

Errores más frecuentes en la gasometría arterial que pueden dar lugar a una medición y/o interpretación errónea de los resultados obtenidos.

PASO A PASO:

PACIENTE:• Verificar flujo arterial ( prueba de Allen)

JERINGA NO HEPARINIZADA:• Usar heparina de 1000 UI/ml• Usar jeringa de 1 ml ( 100 UI)• Llenar la jeringa de heparina y regresarla al frasco de heparina• CAMBIAR AGUJA¡¡¡

TECNICA:• Identificar arterial radial• Bisel hacia arriba y jeringa en ángulo de 45 grados• Puncionar arteria y esperar a que se llene de sangre arterial• Se puede jalar el embolo para el llenado de la jeringa siempre y

cuando se haya confirmado la punción arterial.• Llenar jeringa hasta un máximo de 0.5 ml ( 50 UI)• Llevar la jeringa con tapón• ROTULARLA CON EL NOMBRE DEL PACIENTE¡¡¡

CONSIDERACIONES:

Arterial o venosa

AlmacenajeEvitar: Almacenamiento incorrecto y Hemolisis de las células Sanguíneas para prevenir que las células presentes en la sangre continúen consumiendo O2 y produciendo CO2

Burbujas de Aire

Preparación previa a la transferencia de la muestraEvitar: Homogenización inadecuada Coágulos en muestras.

Solicitud de Gasometría

SOLICITUD DE ESTUDIO DE LABORATORIO

Nombre del paciente:________________________________________________ Edad: _________ Genero:________ Fecha y hora _________________________Diagnostico:_____________________________________________________ ____________________________________________________

Servicio: ___________________________________________________________Tipo de estudio:

GASOMETRIA ARTERIAL

FiO2: 21%Temperatura: 38.5 C

María de Jesús Terán Soto 56 Mas

c30/11/2013 12:30 pmCetoacidosis diabetica

Urgencias adultos

Aire ambiente: 21%

Ajuste de FiO2

American Association for Respiratory Care (AARC). Clinical Practice Guideline. Oxygen therapy for adults in the acute care facility. Respir Care 2002; 47(6):717-720.

Dispositivos de alto flujo (UCI)

Fuentes de error

Uso de anestesia?119 médicos encuestados

Otros

Acertar en la 1er puncion

Considerar el mismo dolor con anestesia

Necesidad de realizar dos punciones

Desconocimiento

0 10 20 30 40 50 60 70

13

8

16

22

60

Interpretacion en 5 pasos

Interepretacion en 5 pasos

Interpretacion en 5 pasos

Dr. Juan Miguel Terán Soto

TALLER:GASOMETRIA ARTERIAL Y SU

INTERPRETACION

• 1.- Definir y conocer los valores normales de cada parámetro estudiado en la gasometría.

• 2.- Saber el origen fisiopatológico de cada desorden acido-base.

• 3.-Interpretar de una manera sencilla pero completa una gasometría arterial.

OBJETIVOS

Gasometría

Valores normales

pH 7.35-7.45pCO2 (presión parcial de dióxido de carbono)

35-45 mmHg

pO2 (presión parcial de oxigeno)

80-100 mmHg

O2sat (saturación de oxigeno)

95-100%

PAO2 (presión alveolar de oxigeno)

90-112 mmHg

HCO3- (18) 22-26 mmol/L Exceso de Bases (BE) + 3

HCO3- y su variación respecto a edad y altura

Gasometría

Desequilibrio Acido-Base

Paso 1: Evaluar el pH

Que es el pH?

• Sorensen (1909). pH (pondus Hidrogeni)

• El logaritmo con signo negativo de la concentración de iones de H+.

• pH es el cologaritmo negativo de la concentración de hidrogeniones • pK es el cologaritmo negativo de la constante de disociación del ácido

carbónico

Paso 1: Evaluar el pH

• Valores normales:7.35-7.45• Promedio: 7.40 mmHg

pH < 7.35: ACIDEMIA

pH > 7.45: ALCALEMIA

Paso 2: Evaluar el pCO2

• Valores normales de pCO2: 35-45 mmHg• Promedio: 40 mmHg

pCO2 < 35: ALCALOSIS

pCO2 > 45: ACIDOSIS

Paso 3: Evaluar el HCO3

• Valor normal: 22-26 mEq/L• Promedio: 24 mEq/L

HCO3 < 22 : ACIDOSIS

HCO3 > 26 : ALCALOSIS

Paso 4: Determinar si pCO2 o HCO3 están en equilibrio con pH

• En estos ejemplos solo se evalúan trastornos puros y tomando solo un parámetro (HCO3 o pCO2 en comparación con el pH), el paso que sigue es :

ESTIMAR LA COMPENSACION¡¡¡

Paso 4: Determinar si pCO2 o HCO3 están en equilibrio con pH

Paso 5: Estimar la compensación

HCO3 > o <

pCO2 > o <

COMPENSA:

COMPENSA:

HCO3 > o <

pCO2 > o <

SISTEMAS BUFFER O TAMPON

• Buffers es la primera línea de defensa -HCO3/CO2, hemoglobina, proteínas, fosfatos, sulfatos

• Pulmón segunda línea de defensa ( elimina o retiene CO2)

• Riñón tercera línea de defensa

Paso 5: Estimar la compensación

¿Es completa o parcial la

compensación?

Paso 5: Estimar compensación

Leyes de compensación de trastornos acido-base

• Cada 1 mEq/L que el HCO3 disminuya la pCO2 disminuirá 1 mmHg

• Cada 7 mEq/L que aumente el HCO3, la pCO2 aumentara 10 mmHg.

Leyes de compensación de trastornos acido-base

AGUDA (< 48 hrs)

CRONICA (> 48 hrs)

• Cada 10 mmHg que la pCO2 aumenta el HCO3 AUMENTA 1 mEq/L

• Cada 10 mmHg que la pCO2 aumente el HCO3 AUMENTA 3.5 mEq/L

AGUDA (< 48 hrs)

CRONICA (> 48 hrs)

• El HCO3 disminuye 2 mEq/L por cada 10 mmHg que disminuya la pCO2

• El HCO3 disminuye 4 mEq/L por cada 10 mmHg que disminuya la pCO2

Paso implícito : Evaluar pO2 y SatO2

• pO2 : presión parcial de oxigeno. • (Valores normales: 80-100 mmHg)

• SatO2 (%): Saturación de oxigeno en la hemoglobina. (Valores normales: 95-100 %)

• Si se encuentran con valoresDebajo de lo normal indican:HIPOXEMIA

Resumen de los primeros 5 pasos:

• 1.-Evaluar el pH

• 2.- Evaluar la pCO2

• 3.- Evaluar el HCO3

• 4.- Determinar si la pCO2 o el HCO3 están en equilibrio con el pH.

• 5.- Determinar si el sistema contrarregulador esta compensando o no.

• Paso implícito: evaluar SatO2 y pO2.

1era ronda de ejercicios

• OBJETIVO:Evaluar pH, PCO2, HCO3 para diagnosticar un trastorno acido- base primario y si esta compensando en base a formulas especificas.

LISTOS?

EJERCICIO 1

pH 7.27pCO2 53pO2 50satO2 79%HCO3 22

1.-pH: Valores normales? ACIDEMIA

2.-pCO2

3.-HCO3

SatO2

pO2

Valores normales?

Valores normales?

Valores normales?

Valores normales?

ACIDOSIS

NORMAL

HIPOXEMIA

HIPOXEMIA

5.-COMPENSADA?El HCO3 es normal por lo tanto

no hay compensación

4.-DIAGNOSTICO:ACIDOSIS RESPIRATORIA

MAS HIPOXEMIA

DIAGNOSTICO FINAL:ACIDOSIS RESPIRATORIA NO COMPENSADA MAS

HIPOXEMIA

EJERCICIO 2

1.-pH: Valores normales? ALCALEMIA

2.-pCO2

3.-HCO3

SatO2

pO2

Valores normales?

Valores normales?

Valores normales?

Valores normales?

ALCALOSIS

NORMAL

NORMAL

NORMAL

5.-COMPENSADA?pH esperado =

7.40 + (0.008x[40-29])=7.48

4.-DIAGNOSTICO:ALCALOSIS

RESPIRATORIA

pH 7.57CO2 29pO2 100satO2 98%HCO3 23

DIAGNOSTICO FINAL:ALCALOSIS

RESPIRATORIA NO COMPENSADA

EJERCICIO 3

1.-pH: Valores normales? ACIDEMIA

2.-pCO2

3.-HCO3

SatO2

pO2

Valores normales?

Valores normales?

Valores normales?

Valores normales?

ALCALOSIS

ACIDOSIS

NORMAL

NORMAL

5.-COMPENSADA?pCO2: (1.5 x HCO3-) + 8 + 2

pCO2: 1.5 x 8 + 8 + 2pCO2: 18-22

4.-DIAGNOSTICO:ACIDOSIS METABOLICA

pH 7.20CO2 21pO2 100satO2 98%HCO3 8

DIAGNOSTICO FINAL:ACIDOSIS METABOLICA

COMPENSADA

EJERCICIO 4

pH: Valores normales? ALCALEMIA

pCO2

HCO3

SatO2

pO2

Valores normales?

Valores normales?

Valores normales?

Valores normales?

NORMAL

ALCALOSIS

NORMAL

NORMAL

5.-COMPENSADA?pCO2: (0.7 x33) + 21 + 2

pCO2: 44.1pCO2: 42.1-46.1

4.-DIAGNOSTICO:ALCALOSIS

METABOLICA

pH 7.50pCO2 43pO2 100satO2 98%HCO3 33

DIAGNOSTICO:ALCALOSIS

METABOLICACOMPENSADA

Dr. Juan Miguel Terán Soto

SEGUNDAETAPA

INTERPRETACION AVANZADA

OBJETIVOS

• Conocer individualmente los tipos de trastornos acido base:

Acidosis metabólica, alcalosis metabólica, acidosis respiratoria, alcalosis respiratoria• Calcular anión gap o brecha aniónica• Calcular delta gap• Encontrar trastornos mixtos y triples.• Definir a que patología se debe el trastorno

acido –base.

Acidosis metabólica

• pH: HCO3 (metabólico): bases o alcalinas CO2 (respiratorio): ácidos (acido carbónico)

• pH: directamente proporcional al HCO3 e inversamente proporcional al CO2

• pH: 7.40• HCO3: 24 mEq/L• CO2: 40 mmHg

VALORES DESADOS

Acidosis metabólica

• Cualquier evento que ocasione el descenso de los niveles de bicarbonato(HCO3)y por consecuencia la caída del pH.

• Glucosa (glicolisis) 2 vías : -Presencia de oxigeno (Piruvato)- Sin presencia de oxigeno (Lactato): ACIDOSIS LACTICA

Acidosis metabólica

• Acido láctico (H+)-------- HCO3

H2CO3

H2O CO2

UTILIZACION DE BICARBONATO POR ACIDOS

Causas de Acidosis metabólica

PASO 6ANION GAP (Brecha aniónica)Valor normal 8-16 (promedio 12)Actual: 3-11 /6-12 Formula : Na – (Cl + HCO3)

• Ion: Catión (+) y Anión (-)

• Solo se considerara:1.- ANION GAP ELEVADO2.- ANION GAP NORMAL3.- TAMBIEN EXISTE anión GAP disminuido pero es poco frecuente.

Acidosis metabólica

Cl-

ANION GAP

Hipercloremica Normocloremica

Pensar en:HiperalimentacionAcetazolamidaRenal ( acidosis tubular)DiarreaUretero-entericasPancreaticas

> 16< 16

Corrección de anión Gap en Base a albumina

• Formula de Figge

• por cada g/dl de albumina por encima de 4 se suman 2 pts a la brecha Anionica y por cada g/dl debajoDe 4 se restan 2

ACIDOSIS METABOLICA CON

ANION GAP ELEVADO (normocloremica)

• AG > 16. • Se define como ACIDOSIS METABOLICA CON

ANION GAP (brecha anionica) ELEVADO o normocloremica.

• Se debe valorar si hay trastornos adicionales……

• como saber los trastornos agregados?

• Buscar Delta GAP¡¡¡

DELTA GAP

• Es un índice usado en la evaluación de las acidosis metabólicas con anión GAP elevado para determinar si hay un trastorno acido-base agregado (trastornos mixtos).

www.mdcalc.com/anion-gap/

REGRESAR

Ejemplo 1:

• Femenina 55 años que acude a urgencias por presentar vómitos severos de 3 días de evolución

• EF: hipotensión postural, taquicardia, turgencia de la piel disminuida.

• Laboratorios: Na 149 , K 3.4, Cl 98, HCO3- 14, pH 7.23 , PCO2 22mmHg,Cr 2.1, Urea: 120., BUN : 92

• 1.-pH: Acidemia• 2.-pCO2: alcalosis• 3.- HCO3: acidosis• 4.- ¿ Quien esta en equilibrio con

pH? HCO3• 5.- Compensada?• pCO2: 26-31 mmHg

DIAGNOSTICO:Acid. Met. Descompensada

Ejemplo 1:

• Femenina 55 años que acude a urgencias por presentar vómitos severos de 3 días de evolución

• EF: hipotensión postural, taquicardia, turgencia de la piel disminuida.

• Laboratorios: Na 149 , K 3.4, Cl 98, HCO3- 14, pH 7.23 , PCO2 22mmHg,Cr 2.1

• 6.- Calcular anión gap:(Na+)-(Cl-+HCO3-) : 37Brecha aniónica elevada o normocloremica• 7.- En anión gap elevado

calcular el delta GAP:• 37-12 = 25 = 2.5 24-14 10DX: Acidosis metabólica descompensada de brecha aniónica elevada mas alcalosis metabólica.

Acidosis metabólica con anión GAP normal

Hipercloremica

Pensar en:HiperalimentacionAcetazolamidaRenal ( acidosis tubular)DiarreaUretero-entericasPancreaticas

Justificación de medir Brecha Aniónica Unaria:

Distinguir si la causa de la acidosis metabólica es renal o por perdidas intestinales.

< 16 > 16

Brecha aniónica urinaria en Acidosis metabólica con aniónGap normal

• Electrolitos urinariosEL VALOR NORMAL DE LA BAU ES “0”

Hipercloremica

Cl-

Causa: Hay perdida de HCO3 por algún lado¡¡¡

< 16

1

2

Brecha aniónica urinaria en Acidosis metabólica con aniónGap normal

1

2

3

*REGRESAR A EJERCICIO

Ejemplo 2: Brecha aniónica urinaria

• Masculino, 5 años de edad, llevado polipneico al servicio de urgencias pediátricas; refiere disuria y mal estado general.

• EF: talla por debajo de 3 DE.

pH 7.25CO2 30 mm HgpO2 95 mmHgsatO2 94%HCO3 17Na 135K 2.5Cl 110

EJEMPLO 2

1.-pH: ACIDEMIA

2.-pCO2

3.-HCO3

SatO2

pO2

ALCALOSIS

ACIDOSIS

NORMAL

NORMAL

4.- DIAGNOSTICO:ACIDOSIS METABOLICA

(HCO3 en equilibrio con pH)

pH 7.25

CO2 30 mm Hg

pO2 95 mmHg

satO2 94%

HCO3 17

Na 135

K 2.5

Cl 110 5.-COMPENSADA?pCO2: (1.5 x HCO3-) + 8 + 2

pCO2: 1.5 x 17 + 8 + 2pCO2: 31.5-35.5

ACIDOSIS METABOLICA DECOMPENSADA

6.-Calcular anión gap:(Na+)-(Cl-+HCO3-) 135- (110+17) = 8ANION GAP NORMAL

7.- No se calcula delta gap ya que solo es para acidosis metabólicas

con anión gap elevado

EJEMPLO 2

pH urinario 8.1 (4.5-8)Na urinario 25 mEq/LK urinario 30 mEq/LCl urinario 65 mEq/LCreatinina urinaria 0.6 mg/dlCreatinina serica 0.5 mg/dlHCO3 urinario 20 mEq/L

CALCULAR BRECHA ANIONICA URINARIA PARA DETERMINAR CAUSA DE ACIDOSIS METABOLICA HIPERCLOREMICA DE ANION GAP NORMAL

(25+30)-65((55)-65:-10 (VALOR NEGATIVO)

FeHCO3: (HCO3 urinario x creatinina serica/HCO3 plasmático x creatinina urinaria) x 100

FeHCO3: (20 x 0.5 /17 x0.6 )x 100 FeHCO3: (10/10.2)x 100FeHCO3: 0.98 x 100FeHCO3: 98.03 (> 15)

pH urinario alcalino > 8

DIAGNOSTICO:ACIDOSIS METABOLICA

DESCOMPENSADA CON BRECHA ANIONICA NORMAL CON

ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO II COMO FACTOR

DESENCADENANTE.

Conclusiones de acidosis metabólica

• 1.- Las acidosis metabólicas las dividimos en :a) Normocloremicas (anión gap elevado)b) Hipercloremicas (anión gap normal)

• 2.- En las AM con anión gap elevado se tiene que determinar el delta GAP para determinar si hay algún otro trastorno agregado

• 3.- En las AM con anión gap normal se tiene que determinar BAU para determinar el factor desencadenante de perdida de HCO3 ya sea renal (ATR) o gastrointestinal (diarrea)

ALCALOSIS METABOLICA

• Cualquier evento que ocasione el AUMENTO de los niveles de bicarbonato(HCO3)y por consecuencia EL AUMENTO del pH.

• En forma compensadora se elevara el pCO2 (hipoventilacion) para amortiguar la elevación del pH.

Causas de alcalosis metabólica

• Tres principales factores:1.- Vómitos2.- Diuréticos3.- Exceso de mineralocorticoides

Clasificación de alcalosis metabólica

• Otra forma de clasificarlas.

SENSIBLES AL CLORO:• Cuadros de contracción de

volumen del LEC y disminución del cloro plasmático.

• Niveles bajos de Cl- urinario en una muestra tomada al azar, por debajo de 20-30 mEq/L.

• Responden al tratamiento con sales de Cloro (ClNa y ClK)

RESISTENTES AL CLORO:• volumen del LEC normal o

aumentado,• Valores de Cl- urinario

elevados (mayores de 30-40 mEq/L),

• No corrigen con la administración de sales de Cl.

Cuadro clínico

• Síntomas neurológicos frecuentes pero inespecíficos.• Letargia, confusión, coma, agitación y

desorientación.• Parestesias y calambres frecuentes.• Reducción del Ca++ por aumento de unión a

proteínas (tetania, fasciculaciones, signos de Chvostek y Trosseau; alcalosis grave > 7.55)

• Reducción de K+ (manifestaciones cardiacas; arritmias, onda U, prolongacion de intervalo QT.

DIAGNOSTICO

• Utilizar la concentración urinaria de Cloro en muestra de orina al azar . (alcalosis Cl-, sensibles a resistentes)

Ejemplo:Alcalosis metabólica

• Mujer de 20 años, presenta desde hace varias semanas clínica inespecífica de

debilidad generalizada, mialgias, calambres en miembros inferiores y

espasmos carpo-pedales.

• QS: Urea 33 mg/dl, Creatinina 0.7 mg/dl,Glucosa 87 mg/dl

• ES: Na+: 141 mmol/LK+: 2.2 mmol/LCl: 104 mmol/LCalcio : 10.4 mg/dl, Fosforo : 3.8 mg/dl

• Gasometría ArterialpH: 7.6HCO3- : 32pCO2: 44.2SatO2: 95%pO2: 96

1.-pH:

2.-pCO2

3.-HCO3

4.- DIAGNOSTICO:ALCALOSIS METABOLICA

5.-COMPENSADA?pCO2: (0.7 x HCO3) + 21 + 2

pCO2: 41.1-45.4ALCALOSIS METABOLICA

COMPENSADA

ALCALEMIA

NORMAL

ALCALOSIS

Acidosis respiratoria

• pH arterial bajo (concentración elevada de H+) como consecuencia de aumento primario de pCO2, que refleja hipoventilacion alveolar subyacente.

• En forma compensadora se produce aumento secundario de HCO3.

Porque crónica o aguda?

Hipercapnia:pCO2 > 45 mmHg

Protones amortiguados por buffers intra y

extracelulares

Aumento de HCO3 en forma sostenida y

progresiva

Compensación renal (elimina exceso de

H+, aumenta producción de NH4 y

regenera HCO3

Primeras horas, hasta las 48 hrs

Después de las 48 hrs.

Compensación en base al pH

• Acidosis respiratoria aguda:pH esperado= 7.40 – [0.008 x (pCO2-40)]

• Acidosis respiratoria crónica:pH esperado = 7.40 – [0.003 x (pCO2-40)]

En una situación aguda, por cada 1 mmHg que se incremente la pCO2Se produce un cambio en el pH de 0.008 unidades

En una situación cronica, por cada 1 mmHg que se incremente la pCO2Se produce un cambio en el pH de 0.003 unidades

Clasificación etiológicaAcidosis respiratoria

Ejemplo:Acidosis respiratoria

Hombre de 70 años con historia de EPOC, se presenta

a urgencias con disnea y empeoramiento de clase

funcional.• Gasometría ArterialpH: 7.24HCO3- : 27pCO2: 60SatO2: 89%pO2: 75

1.-pH:

2.-pCO2

3.-HCO3

4.- DIAGNOSTICO:ACIDOSIS RESPIRATORIA

5.-COMPENSADA?pH=7.40 – [0.008 x

(pCO2-40)]pH= 7.24

ACIDEMIA

ACIDOSIS

ALCALOSIS

DX:ACIDOSIS RESPIRATORIA

COMPENSADA

Alcalosis respiratoria

• pH arterial alto (concentración disminuida de H+) como consecuencia de un descenso primario de pCO2, que refleja hiperventilación inadecuada.

• En forma compensadora se produce descenso secundario de HCO3.

Alcalosis respiratoria

Compensación en base al pH De alcalosis respiratoria

• Alcalosis respiratoria aguda:pH esperado= 7.40 + [0.008 x (40-pCO2)]

• Alcalosis respiratoria crónica:pH esperado = 7.40 + [0.003 x (40-pCO2)]

En una situación aguda, por cada 1 mmHg que se incremente la pCO2Se produce un cambio en el pH de 0.008 unidades

En una situación cronica, por cada 1 mmHg que se incremente la pCO2Se produce un cambio en el pH de 0.003 unidades

Ejemplo:Alcalosis respiratoria

• Estudiante de medicina femenina de 19 años que ingresa a la sala de urgencias con cuadro clínico de 60 minutos de evolución por taquipnea, temblor , parestesias en cara y miembros superiores después de una pelea con el novio.

• Gasometría ArterialpH: 7.54HCO3- : 19pCO2: 22SatO2: 95%pO2: 85

1.-pH:

2.-pCO2

3.-HCO3

4.- DIAGNOSTICO:ALCALOSIS RESPIRATORIA

5.-COMPENSADA?pH = 7.40 + [0.008 x (40-pCO2)]

=7.54

ALCALEMIA

ALCALEMIA

NORMAL

La mayoría de AR compensan al 100%

CASI LISTOS¡¡¡

Acidosis metabólica: pCO2: (1.5 x HCO3-) + 8 + 2Alcalosis metabólica: pCO2: (0.9 x HCO3-) + 9 + 2

(NIÑOS)Alcalosis metabólica: pCO2: (0.7 x HCO3) + 21 +

2(ADULTOS)

TRASTORNOS MIXTOS

• TRASTORNO MIXTO: Acidosis y Alcalosis presente pero de diferente origen del buffer, es decir, un trastorno debe de ser respiratorio y otro metabólico.

• El pH es en la mayoría de los casos normal.

• IMPOSIBLE tener acidosis respiratoria y alcalosis respiratoria a la vez.

TRASTORNOS MIXTOS

• pH normal pero:NINGUN MECANISMO COMPENSADOR LOGRA NORMALIZAR EL pH POR LO TANTO UN pH NORMAL CON ALTERACION DEL HCO3 Y CO2 SIEMPRE DEBE HACER PENSAR EN UN TRASTORNO MIXTO.

• pCO2 normal + HCO3 normal pero brecha aniónica ELEVADA: acidosis metabólica de brecha aniónica elevada (delta gap) y alcalosis metabólica . Uremia o CAD¨+ vomitos

• pCO2, HCO3 y brecha aniónica normales: sin alteraciones o acidosis metabólica de brecha aniónica mas alcalosis metabólica.

TRASTORNOS MIXTOS EN BASE ALNIVEL DE COMPENSACION.

• Si al calcular la compensación es menor o mayor de lo esperado:

ACIDOSIS O ALCALOSIS METABOLICA CON:1.- pCO2 muy baja: alcalosis respiratoria concomitante2.- pCO2 alta: acidosis respiratoria concomitante

ACIDOSIS O ALCALOSIS RESPIRATORIA CON:3.- HCO3- muy bajo: acidosis metabólica concomitante4.- HCO3- alto: alcalosis metabólica concomitante.

EJEMPLOS TRASTORNOS MIXTOSPor infra o sobre compensación

• Masculino 44 años de edad, acude a consulta por cuadro diarreico de 2 días de evolución ( 7 episodios al día) a la EF se aprecian datos de deshidratación.

• Electrolitos séricos:Na: 134, K: 2.9, Cl:108, BUN 31, Cr: 1.5• Gasometría:pH 7.2, pCO2 : 25, HCO3: 10, pO2: 93 mmHg

1.-pH:

2.-pCO2

3.-HCO3

ACIDEMIA

ALCALOSIS

ACIDOSIS

4.- DIAGNOSTICO:ACIDOSIS METABOLICA

6.-Calcular anión gap:(Na+)-(Cl-+HCO3-) 134- (108+10) = 16ANION GAP NORMAL

5.-COMPENSADA?pCO2: (1.5 x HCO3-) + 8 + 2

pCO2: 1.5 x 10 + 8 + 2pCO2: 21-25

ACIDOSIS METABOLICACOMPENSADA

pCO2 < 21: Acidosis metabólica + alcalosis

respiratoria añadidapCO2 >25:

Acidosis metabólica + acidosis respiratoria añadida

EJEMPLOS TRASTORNOS MIXTOSpH, pCO2 y HCO3 normales

• Masculino 67 años de edad, DM 24 años de evolución , acude a consulta por referir vómitos incoercibles desde hace 36 horas. Mal estado general.

• Electrolitos séricos:Na: 145, K: 2.9, Cl:100, BUN 234, Cr: 10.2• Gasometría:pH 7.40, pCO2 : 40, HCO3: 20, pO2: 94 mmHg

1.-pH:

2.-pCO2

3.-HCO3

NORMAL

NORMAL

NORMAL

4.- DIAGNOSTICO:GASOMETRIA

APARENTEMENTE NORMAL

6.-Calcular anión gap:(Na+)-(Cl-+HCO3-) 145- (100+20) = 25ANION GAP ELEVADO

5.-COMPENSADA?pCO2: (1.5 x HCO3-) + 8 + 2

pCO2: 1.5 x 20 + 8 + 2pCO2: 36-40

ACIDOSIS METABOLICACOMPENSADA

7.- Calcular Delta Gap25-12/22-20=4

13/2= 6.5

DX FINALACIDOSIS METABOLICA DE ANION

GAP ELEVADO Y ALCALOSIS METABOLICA AGREGADA POR IRC Y

VOMITOS

Ejemplo:TRASTORNO MIXTO

• Mujer de 20 años, presenta desde hace varias semanas clínica inespecífica de

debilidad generalizada, mialgias, calambres en miembros inferiores y

espasmos carpo-pedales.

• QS: Urea 33 mg/dl, Creatinina 0.7 mg/dl,Glucosa 87 mg/dl

• ES: Na+: 141 mmol/LK+: 2.2 mmol/LCl: 104 mmol/LCalcio : 10.4 mg/dl, Fosforo : 3.8 mg/dl

• Gasometría ArterialpH: 7.6HCO3- : 32pCO2: 37SatO2: 95%pO2: 96

1.-pH:

2.-pCO2

3.-HCO3

DIAGNOSTICO:ALCALOSIS METABOLICA + ALCALOSIS RESPIRATORIA

AÑADIDA

5.-COMPENSADA?pCO2: (0.7 x HCO3) + 21 + 2

pCO2: 41.1-45.4ALCALOSIS METABOLICA

DESCOMPENSADA

ALCALEMIA

NORMAL

ALCALOSIS

Si la pCO2 > 45.4:ALCALOSIS METABOLICA + ACIDOSIS RESPIRATORIA

AÑADIDA

4.- DIAGNOSTICO:ALCALOSIS METABOLICA

NOMOGRAMA

pH 7.27CO2 53pO2 50satO2 79%HCO3 22

DIAGNOSTICO FINAL:ACIDOSIS RESPIRATORIA NO COMPENSADA MAS

HIPOXEMIA

GRACIAS¡¡• Dr. Juan Miguel Terán Soto

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• Dr Juan Miguel Terán Soto

DUDAS?