GASOMETRIA A LA CABECERA DEL PACIENTE (POCT) VS...

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE ESTUDIO DE POSGRADO

HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ

GASOMETRIA A LA CABECERA DEL PACIENTE

(POCT) VS GASOMETRIA CONVENCIONAL. ¿MISMA

EFECTIVIDAD EN CUIDADOS INTENSIVOS?

TESIS

PARA OBTENER TÍTULO DE ESPECIALISTA EN

MEDICINA DEL ENFERMO PEDIATRICO EN ESTADO CRITICO

Presenta:

Dr. Alejandro Valenzuela Castillo

MÉXICO, D. F, FEBRERO 2007

Asesor Dr. Héctor A. Carrillo López.

DR. HECTOR A. CARRILLO LÓPEZ Profesor Titular del Curso Universitario de Medicina del Enfermo Pediatrico en Estado Crítico. Departamento de Terapia Intensiva Pediatrica del Hospital Infantil de México. DR. ALEJANDRO VALENZUELA CASTILLO Médico Residente de Quinto Año de Terapia Intensiva Pediatrica.

AGRADECIMIENTOS

A DIOS: Por permitir que culmine una nueva etapa de mi vida. A ROCIO: Por todo tu cariño, comprensión, apoyo y confianza brindados durante estos dos años y por la gran felicidad de compartir contigo lo mas maravilloso de este mundo, nuestro bebe. A ALEX: Mi bebito que fuiste la luz y el aliciente para continuar adelante durante este tiempo . A MI FAMILIA: Por todo el apoyo incondicional que me han brindado durante toda mi formación hasta este momento, en especial a mis padres por su ejemplo y dedicación en dar lo mejor cada día, así como a mis hermanos por confiar en mi y apoyarme siempre. A MIS PROFESORES: Drs Adrian Chavez, Victor Olivar, Lourdes Marroquin, Alberto Jarillo, Alain Olvera, Maribel Hernandez. Por toda su confianza, tiempo, paciencia, dedicación, enseñanzas asi como regaños para que fuera mejor cada día. Dr Hector Carrillo: El Jefe de la terapia y mi maestro, gracias por sus, consejos, enseñanzas y sobre todo por su amistad. A MIS COMPAÑEROS: Oswaldo, Israel, Eyfi, Javier, Eduardo. Con los que compartimos muchos momentos durante este tiempo, por su apoyo y sobre todo por su amistad. Asi como mis compañeros residentes por compartir esta travesía en la UTIP. A MIS PACIENTES: Por brindarme la oportunidad de compartir con ellos muchos momentos y que son la razón por la que emprendimos y continuamos en este camino. A todas a las personas que intervinieron en mi formación y que me brindaron su apoyo durante estos dos años A todos ellos GRACIAS.

RESUMEN

Introducción: Hasta la última parte del siglo XX, el análisis de muestras sanguíneas era

complicado, ya que se necesitaba de un equipo complejo localizado en un laboratorio

central para el procesamiento de las pruebas con precisión, lo cual a su vez necesitaba de

un tiempo más largo para la entrega de resultados, ya que debía pasarse por el proceso de

toma de muestra, envío de la misma al laboratorio, con su recepción y codificación en la

recepción del mismo, su eventual procesamiento y análisis, su registro y finalmente envío

de resultados hasta las áreas clínicas. Hacia finales de la década de 1980s, este problema

tuvo una solución bastante adecuada, al disponerse de tecnología digital y de

microprocesadores, que permitieron la disponibilidad en la clínica de diversos equipos,

entre ellos analizadores de gases, o gasómetros, que eran (y son) de uso relativamente

simple, de modo que incluso personal no habituado al laboratorio, como médicos,

inhaloterapistas y enfermeras, pueden manejarlos con muy poca capacitación. Esta

generación de equipos fueron conocidos como “Stat”, es decir, de uso inmediato en las

cercanías al punto de atención del paciente.

Con el perfeccionamiento de los microprocesadores y la aplicación e la tecnología digital y

de la miniaturización, se está dando ahora el siguiente paso. El término de Point-Of Care

Testing (POCT), se refiere a la realización de pruebas diagnósticas rápidas junto o a la

cabecera de los pacientes, es decir, se trata de “llevar” la capacidad diagnóstica de un

laboratorio clínico básico al punto exacto en donde el paciente está recibiendo la o las

intervenciones terapéuticas del grupo médico que lo atiende (2). El término en idioma

español más usual para los POCT, es “pruebas a la cabecera” (PALC) del enfermo.

La tecnología POCT ha sido utilizada en diferentes locaciones, incluyendo clínicas de

primero y segundo nivel de atención, departamentos de salud, laboratorios independientes,

servicios de transporte, zonas de desastre, departamentos de urgencias, unidades de

cuidados críticos, áreas diversas en centros médicos de alta especialidad e inclusive a nivel

domiciliario (3,4,5).

Objetivo General: Evaluar la eficacia y efectividad del análisis de gases sanguíneos,

lactato, electrolitos y hemoglobina mediante tecnología POCT, en comparación con los

equipos Stat convencionales.

Material y Métodos: Se realizó un estudio transversal descriptivo comparativo prospectivo

y observacional analizando eficacia y efectividad entre dos analizadores de gases

sanguíneos, de tipo Stat convencional y de tecnología POCT en cuanto análisis de gases

sanguineos, electrolitos séricos, Hb, Hto, Glucosa y lactato en la Unidad de Terapia

Intensiva Pediatrica del Hospital Infantil de México del periodo comprendido del 31 de

agosto del 2006 al 31 de diciembre del 2006.

Resultados: Del 1° de agosto al 31 de diciembre del 2006, se evaluó la eficacia de un

analizador de gases del tipo POCT (iSTAT Precision, Abott Laboratories, Illinois, USA),

habiéndose utilizado como equipo de referencia o estándar de oro un analizador con

tecnología Stat convencional (ABL 700, Radiometer, Copenhagen, Danmark). Se evaluaron

pruebas de gasometría convencional (pH, PCO2, PO2 y parámetros calculados derivados de

ellos), así como electrolitos séricos (Na, K, Cai y Cl), lactato en sangre total, Hb y Hto.

Se efectuaron 651 análisis, 612 (94%) fueron mediciones pareadas, o sea que se

efectuaron en muestras simultáneas o casi simultáneas (≤ 1 min de diferencia) procesadas

en ambos equipos. Las 39 mediciones no pareadas (6% del total) fueron excluídas del

análisis de eficacia (correlación y curvas de regresión), pero se tomaron en cuanta para el

análisis de los errores y ventajas en ambos equipos.

La correlación entre las pruebas efectuadas en forma simultánea en ambos equipos,

presentó significancia estadística importante para todos los siguientes parámetros Lactato (r

= 0.994), Glucosa (r = 0.993), Po2 (r = 0.989), pH (r = 0.967), K (r = 0.963) PCO2 (r =

0.946), SO2 (r = 0.938), Cai (r = 0.885), Hb (r = 0.860), Hto (r = 0.859), y con significancia

estadística menor Cl (r =0.766) y Na (r =0.720).

El análisis efectuado con χ2 (3.078, p= 0.07), prueba exacta de Fisher (p = 0.08) y Odds

Ratio por estimación de Mantel-Haenszel (OR = 2.39, IC 95% 0.877 a 6,51, p = 0.08), no

resultaron significativas, aunque mostraron tendencia a serlo, con más proporción de

errores en el ABL 700.

2. ÍNDICE

Introducción

1

Marco teórico

3

Justificación

7

Problema general

8

Hipótesis

9

Objetivos

10

Material y Métodos

11

Resultados

16

Discusión

19

Conclusiones

23

Referencias

24

Cuadros y figuras

28

Anexos 46

3. INTRODUCCION

En las unidades de cuidados intensivos los rápidos cambios en las condiciones clínicas del

paciente necesitan con frecuencia de información inmediata sobre oxigenación, condición

metabólica y otros aspectos de la monitorización bioquímica, con objeto de establecer en

forma dirigida una respuesta terapéutica inmediata (1).

El término de Point-Of Care Testing (POCT), se refiere a la realización de pruebas

diagnosticas rápidas junto o a la cabecera de los pacientes, es decir, se trata de “llevar” la

capacidad diagnóstica de un laboratorio clínico básico o de analizadores de gases

multifuncionales, al punto exacto en donde el paciente está recibiendo la o las

intervenciones terapéuticas del grupo médico que lo atiende (2).. El término en idioma

español más usual para los POCT, es “pruebas a la cabecera” (PALC) del enfermo.

La tecnología POCT ha sido utilizada en diferentes locaciones, incluyendo clínicas de

primero y segundo nivel de atención, departamentos de salud, laboratorios independientes,

servicios de transporte, zonas de desastre, departamentos de urgencias, unidades de

cuidados críticos, áreas diversas en centros médicos de alta especialidad e inclusive a nivel

domiciliario (3-5).

El uso hospitalario, en un comienzo, se limitaba a áreas con requerimientos diagnósticos

apremiantes, como en los departamentos de urgencias, unidades de trauma, salas

quirúrgicas y unidades de cuidados intensivos, en donde diversos estudios documentaron

resultados más o menos eficientes, es decir, comparables a los resultados obtenidos en

equipos de dimensiones convencionales, pero menos efectivos en términos de los costos

por prueba realizada (6,7). En cierta medida, su costo elevado condicionó que por más de

una década esta solución no tuviese una aplicación práctica ventajosa, además de que las

pruebas disponibles eran más bien limitadas en número.

Sin embargo, esto parece tender a cambiar en fecha reciente. El rápido avance de la

nanotecnología permite ahora que no sólo los dispositivos sean ahora convenientemente

más pequeños y con interfase amigable para el usuario, sino que al mismo tiempo la

tecnología de medición se ha hecho más eficiente y efectiva, tanto en términos de costo

como en términos de la precisión de resultados. Una ventaja adicional de varios modelos de

estos equipos, es que los volúmenes requeridos de muestra son en general menores que

las que se necesitan en equipo convencionales, lo que supone una ventaja en los pacientes

pediátricos, particularmente en los recién nacidos. Una probable ventaja adicional es que,

con el menor volumen de muestreo, el peligro de anemia aguda por obtención frecuente de

muestras tiende a disminuir, por lo que es probable que también se disminuya la necesidad

de transfusiones sanguíneas (8,9).

Cada hospital y cada unidad de cuidados intensivos deben decidir que grupo de pruebas

están indicadas para su grupo de población. Para determinar esto, otros factores deben ser

considerados incluyendo ventajas y desventajas, análisis y precisión de las pruebas,

impacto clínico y relación costo beneficio.

Las ventajas del enfoque POCT que se han reportado en la literatura médica, incluyen

rápida disponibilidad de datos, disminución en el tiempo de espera, inmediata o casi

inmediata toma de decisiones, potencial acortamiento de los días de estancia

intrahospitalaria en los departamentos de urgencia y terapias intensivas, rápida evaluación

en pacientes externos o ambulatorios, rápida toma de la muestra, análisis, procesamiento y

notificación por un solo operador, fácilmente transportable y disminución de costos (10,11).

Sin embargo, aunque las desventajas son relativamente escasas, son importantes: aún

limitado menú de pruebas, sistemas de notificación, competencia del operador variable

(muchas personas con diferente perfil pueden hacer la prueba), ocurrencia de fallas en la

toma y procesamiento de la muestra con potencial incremento en el costo (3,8,10).

4. MARCO TEÓRICO

Históricamente. el análisis de muestras sanguíneas era complicado, ya que se necesitaba

de un equipo complejo localizado en un laboratorio central para el procesamiento de las

pruebas con precisión, lo cual a su vez necesitaba de un tiempo más largo para la entrega

de resultados, ya que debía pasarse por el proceso de toma de muestra, envío de la misma

al laboratorio, con su recepción y codificación en la recepción del mismo, su eventual

procesamiento y análisis, su registro y finalmente envío de resultados hasta las áreas

clínicas.

La respuesta inicial de los laboratorios clínicos fue el desarrollo de la tecnología Stat (del

latín statim, que significa “inmediato”). Este abordaje, disponible para un cierto número de

pruebas, tuvo un impacto favorable al disminuir los tiempos de respuesta (8,12). En

particular, el análisis de gases en sangre y pH, cuya medición clínica se hizo factible a partir

de la década de 1960, se convirtió en forma paulatina en el examen de laboratorio crítico

por excelencia, tanto porque su indicación casi siempre ocurre en el contexto de pacientes

graves, como porque las características de los analitos exige el rápido procesamiento de la

muestra para que el resultado sea verídico y confiable. Lo apremiante de este tipo de

análisis, cuya indicación y necesidad de medición ocurre las 24 horas del día, condicionó

que la gasometría fuese el primer estudio formal de laboratorio, que comenzó a ser

efectuado no por químicos en un laboratorio, sino por técnicos en terapia respiratoria y

médicos intensivistas en unidades de terapia intensiva y en servicios de urgencias, así

como por médicos y personal de laboratorios de fisiología cardiopulmonar. (13,14)

Con el desarrollo de la tecnología de “ión-selectivo” se hizo posible la medición directa y

automatizada de pruebas de laboratorio adicionales, como el calcio ionizado, sodio, potasio

cloro y glucosa, así como lactato. Con esto, los resultados stat cobraron cada vez más

importancia y popularidad. (15,16)

Se dispusieron entonces de áreas y espacios de laboratorio dedicados a la realización de

estas pruebas, cerca de las salas de operaciones, unidades de cuidados críticos,

departamentos de urgencias, etc., siendo éste el enfoque que aún se utiliza. En esas áreas

el tiempo de respuesta desde la toma de la prueba y la implementación de decisiones con

base en el resultado es crucial. Con el advenimiento de nuevas tecnologías en

microquímica, microprocesadores y microcomputadoras, la toma y procesamiento rápido de

muestras junto a la cama del paciente, para ser el siguiente paso lógico.

Las pruebas tomadas junto a la cama del paciente han progresado, a partir de la simple

observación o estudios de muestras mediante los sentidos humanos, hasta instrumentos

sofisticados automatizados y de alta precisión, pasando antes por métodos

semicuantitativos con base en tiras reactivas, como las aún utilizadas mediciones iniciales

de glucosa urinaria, pH, cetonas, proteínas y otras sustancias urinarias. Este enfoque

también se utiliza aún para la detección de sangre oculta en heces y para la determinación

rápida de glucemia capilar. En este último caso las tiras reactivas, en donde el resultado

inicialmente se determinaba comparando los cambios con una carta de color por métodos

visuales, ha sido gradualmente mejorado mediante lectores o glucómetros electrónicos,

más precisos y que dan ahora resultados alfanuméricos (17-22).

Los clínicos han visto la evolución del POCT, desde las al uso posterior de métodos de

reflactancia con mayor precisión cuantitativa sobre los cambios de color.

La creación de instrumentos automatizados capaces de desarrollar múltiples análisis con

una muestra sanguínea fue el siguiente paso: sin embargo estos instrumentos son grandes

y estorbosos para el uso junto a la cama del paciente y requieren de una capacitación

técnica para un óptimo rendimiento.

Las últimas generaciones de POCT son pequeños instrumentos portátiles que pueden ser

usados por médicos, enfermeras, terapistas respiratorios y otros trabajadores de la salud,

así como pacientes y sus familiares con una mínima capacitación.

Las potenciales ventajas del POCT son muchas, incluyendo el menor tiempo de espera de

resultados, como ha sido demostrado en algunos estudios (23-31). La reducción de la

estancia intrahospitalaria no ha sido bien demostrada, sin embargo algunos investigadores

creen que el uso de POCT podría finalmente disminuir la estancia en el departamento de

urgencias (4).

Con el POCT, la toma de decisiones clínicas se pueden llevar a cabo prácticamente en

forma inmediata, seguido de la implementación de acciones terapéuticas, mientras que con

el procesamiento de muestras sanguíneas por medio de técnicas de laboratorio

convencionales, la recopilación de los resultados podría demorar la toma de decisiones,

en algunas ocasiones hasta por varias horas, por lo que cuando el resultado se recibe, su

interpretación es ahora más difícil, ya que las condiciones clínicas del paciente pueden ser

completamente diferentes al momento en el cual se ordenó dicha prueba. Los analizadores

de gases actuales, solventan gran parte de este problema, ya que utilizan el enfoque stat.

Sin embargo, este tipo de equipos no sólo son de costo muy elevado al momento de su

adquisición, sino que su costo de operación no es barato, además de que requiere personal

especialmente designado para su calibración, mantenimiento, etc. (8,32,33).

Con el incremento de las enfermedades asociadas a transfusión sanguínea, la

conservación de sangre se ha convertido en un tema importante en las áreas

hospitalarias. En las unidades de terapia intensiva, en donde se necesitan con frecuencia

de la toma seriada de muestras sanguíneas, la conservación de la sangre es una

importante prioridad (9,29). Con el POCT, es posible disminuir el volumen de sangre

utilizada para la toma de muestras, lo que sin lugar a dudas es de particular importancia en

población pediátrica, en particular en unidades neonatales.

Otra ventaja del POCT es ser un equipo portátil, ya que puede ser usado en situaciones

criticas incluyendo transporte aéreo, áreas remotas y áreas rurales en donde el costo

adicionado con la poca cantidad de pruebas de laboratorio empleadas hace poco factible el

empleo de los tradicionales equipos de laboratorio, además del empleo de personal

capacitado para el uso de estos equipos, en cambio con el POCT puede ser utilizado por

enfermeras, terapistas respiratorios e inclusive por los mismos pacientes o sus familiares

pudiendo minimizarse el riesgo de errores con la toma de la muestra, transporte,

identificación y retraso en el análisis de las muestras.

Las consideraciones en cuanto a costo son un área de gran importancia y puede ser

influenciada por varios factores, considerando costo beneficio para el paciente y para la

institución. Todos los elementos utilizados deben ser considerados, incluyendo el

reemplazo de materiales para las pruebas y equipo consumible. Por lo que la condición de

tiempo, rapidez en la toma de decisiones y potencial disminución de estancia

intrahospitalaria deben ser considerada evaluando costo beneficio para la población

atendida (10,34-39).

5. JUSTIFICACIÓN

Los pacientes en las unidades de cuidados críticos requieren de intervenciones

terapéuticas inmediatas y con frecuencia cambiantes, que deben ser sustentadas en

información clínica y paraclínica confiable y de acceso rápido y seguro. Los exámenes

típicos cuyo resultado se necesita en forma inmediata incluyen el análisis gasométrico (pH,

PCO2 y PO2), los electrolitos séricos (Na, K, Cai) y los metabolitos lactato y glucosa. El Hto

llega también a ser un estudio con necesidad de resultados expeditos. Estos estudios se

efectúan en laboratorios convencionales en la mayoría de los centros hospitalarios de

primero y segundo nivel, pero las unidades de alta complejidad, necesitan resolver esta

necesidad de sus pacientes en estado crítico o ameritando atención urgente, con equipos

Stat, o gasómetros multifuncionales, de precisión y rapidez probadas pero también de costo

de operación relativamente elevado, además de que necesitan un presupuesto y personal

específicos para su mantenimiento.

Dado que la tecnología digital está evolucionando hacia nanotecnología, se han

desarrollado nuevos equipos, cada vez más pequeños, que tienen la capacidad de efectuar

la mayoría de los exámenes necesarios en tiempos semejantes a los gasómetros

multifuncionales convencionales. Sin embargo, no todos estos equipos han probado ser

igualmente precisos y efectivos que un gasómetro convencional, y varios equipos tienen

limitaciones para desempeñarse adecuadamente sobre los 2,000 m.s.n.m.

Uno de estos equipos, el denominado POCT-iStat, parece ofrecer la triple ventaja de

confiabilidad, rapidez en su operación y tamaño suficientemente pequeño para ser operado

en una mesa rodable o incluso en la propia mano. Estas son ventajas importantes para

escenarios como el de las unidades de cuidados intensivos, en los que el espacio es

limitado, así como durante el transporte intra e interhospitalario y quirófanos. Además,

puesto que este equipo ofrece la opción de efectuar solamente las pruebas que realmente

se necesitan para el paciente, y no obliga al usuario a efectuar 12 o 15 pruebas cuando

sólo necesita una gasometría, se tiene el potencial que el equipo POCT, de consumibles de

costo más elevado, resulte en realidad de menor costo que un gasómetro que gasta

reactivos indiscriminadamente.

Dado lo anterior, se necesita un estudio que evalúe no tan sólo la efectividad y eficacia de

los equipos a evaluar, sino que a la vez demuestre que los costos de operación no se

modifican o, mejor aún, que tienden a disminuir. Los estudios de este tipo no existen en

nuestro medio y menos en población pediátrica.

En esta primera parte, se evaluaron la eficacia (precisión semejante a la de los gasómetros

convencionales) y la efectividad (número de errores, tiempo de respuesta) de un equipo

POCT.

6. PROBLEMA GENERAL ¿Es eficaz y (precisión semejante a la de los gasómetros convencionales) efectivo (número

de errores, tiempo de respuesta) el análisis de gases sanguíneos, lactato, electrolitos y

hemoglobina mediante tecnología POCT, en comparación con los equipos Stat

convencionales?

6.1 PROBLEMAS ESPECÍFICOS

1. La medición de pH, PCO2 y PO2 mediante POCT, ¿es tan precisa como la obtenida con los

equipos convencionales?

2. La medición de lactato en sangre total mediante POCT, ¿es tan precisa como la obtenida

con los equipos convencionales?

3. La medición de electrolitos séricos (Na, K, Cai,) mediante POCT, ¿es tan precisa como la

obtenida con los equipos convencionales?

4. La medición de glucosa mediante POCT, ¿es tan precisa como la obtenida con los equipos

convencionales?

5. La medición de Hb//Hto mediante POCT, ¿es tan precisa como la obtenida con los equipos

convencionales?

7. HIPOTESIS GENERAL

El análisis de gases sanguíneos, lactato, electrolitos y hemoglobina mediante tecnología

POCT es igual de eficaz (precisión semejante a la de los gasómetros convencionales) y

efectivo (número de errores, tiempo de respuesta) que el análisis efectuado mediante


7.1 HIPOTESIS ESPECIFICAS

1.- La medición de pH, PCO2 y PO2 mediante POCT, es tan precisa como los equipos

convencionales, con un coeficiente de variación (CV) para pH de 0.010 (+/-0.002), para

PCO2 de -0.65 mm Hg (+/- 4%), y para PO2 de -0.49mmhg (+/- 6%)

2.- La medición de lactato en sangre total mediante POCT, es tan precisa como la obtenida

con los equipos convencionales, tanto para límites altos como bajos, con un coeficiente de

correlación igual a o superior a r2=0.9

3- La medición de electrolitos séricos mediante tecnología POCT es tan precisa como la

obtenida con los equipos convencionales, con CV igual o menores a lo siguiente: Na de

0.44 mmol/l (+/-1.2%), K -0.013 mmol/L (+/-2.9%) y Cai -0.0l6 mmol/L (+/-2.6%).

4.- La medición mediante tecnología POCT es tan precisa como la obtenida con equipos

convencionales para la determinación de Hb con un CV de +-0.5 grs/dl y de Hto con un CV

de | 0.016 (+/- 7.1%) .

5,.- La medición de glucosa mediante tecnología POCT, es tan precisa como con los

equipos convencionales, con una diferencia para la misma muestra, menor de 2.5 mg/dl

entre ambos dispositivos.

8. OBJETIVO GENERAL

Evaluar la eficacia (precisión semejante a la de los gasómetros convencionales) y

efectividad (número de errores, tiempo de respuesta) del análisis de gases sanguíneos,

lactato, electrolitos y hemoglobina mediante tecnología POCT, en comparación con los


8.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS

1.-Comparar la precisión de resultados obtenidos con tecnología POCT contra Stat

convencional. en cuanto a la medición de pH, PCO2 y PO2 en una misma muestra.

2.- Comparar la precisión de resultados obtenidos con tecnología POCT contra Stat

convencional. en cuanto a la medición de lactato en una misma muestra.


convencional. en cuanto a la medición de electrolitos séricos ( Na , K, Cai) en una misma

muestra.


convencional. en cuanto a la medición de glucosa en sangre total, en una misma muestra.


convencional. en cuanto a la medición de Hb/Hto, en una misma muestra.

9. METODOLOGIA DEL ESTUDIO

DISEÑO Estudio prospectivo, comparativo, transversal, descriptivo de análisis de eficacia en esta

primera parte. Una segunda parte contemplará análisis de costo-beneficio.

SUJETO DE ESTUDIO

Muestras de sangre total que vayan a ser procesadas en alguno de los analizadores de

gases Stat del Departamento de Terapia Intensiva del Hospital Infantil de México, durante el

período del 1ro de agosto al 31 de diciembre del 2006 que cumplan con los siguientes

criterios:

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Muestras sanguíneas que requieran monitorización de gases sanguíneos y/o de

electrolitos séricos, Hb, Hto, lactato, glicemia en el equipo Stat de las Unidades de

Terapia Intensiva

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Muestras sanguíneas cuyo volumen original sea menor de 0.4 ml.

• Muestras sanguíneas con evidencia macroscópica de coágulos o de hemólisis.

• Muestras que no hayan cumplido con los requisitos preanalíticos estándar para la

determinación de gases en sangre.

CRITERIOS DE ELIMINACIÓN

• Muestras que no hayan sido medidas en forma simultánea en los dos tipos de

equipos, Stat y POCT.

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO

Se realizará un estudio transversal descriptivo comparativo prospectivo y observacional

analizando eficacia, efectividad entre dos analizadores de gases sanguíneos, de tipo Stat

convencional y de tecnología POCT.

Los pacientes que cumplan los criterios de selección durante su estancia en la terapia se

tomaran muestras sanguíneas en cantidad de 0.5 mls mediante punción arterial directa,

catéter arterial central o Venosos central o de línea arterial periférica con jeringas de 1 mls

impregnadas con heparina y se analizaran de manera pareada en el equipo iSTAT

convencional y con el equipo POCT con diferencia máxima de 60 segundos entre el

procesamiento de la muestra entre uno y otro dispositivo. Los resultados obtenidos se

vaciaran posteriormente en una hoja de recolección de datos para su análisis estadístico

posterior

El equipo POCT consiste en un equipo portátil ( iSTAT Precisión, Aboot, Laboratorios

Illinois USA.) el cual utiliza con un cartucho con sensores para pH , PO2, PCO2, sodio,

potasio, calcio ionizado, hemoglobina, hematocrito, lactato. Así como un cartucho de

calibración.

En el caso del equipo POCT, el tipo del consumible principal, el cartucho lector, será

definido por el operador del equipo con base en alguno de los siguientes perfiles:

• Perfil G3: Sólo gases

• Perfil G4: Gases + lactato

• Perfil EG7: Gases + electrolitos +Hb y Hto.

• Perfil EC8: Gases sin PO2 y sin So2+ electrolitos + glucosa +hb y hto.

El perfil será seleccionado por el operador de acuerdo a la necesidad o indicación clínica

del análisis de la muestra. El cartucho lector cuenta con un dispositivo para colocación de la

muestra con capacidad para 160 microlitos de sangre en el cual se depositara la muestra

tomada por el investigador evitando la entrada de aire en el dispositivo para evitar errores

de procesamiento posteriormente se colocara el cartucho en el dispositivo iSTAT para la

lectura correspondiente, los resultados se transmitirán vía infrarrojo a la impresora

correspondiente. Se realizara calibración del equipo cada 24 hrs.

El equipo Stat convencional consiste en un analizador de gases sanguíneos de la marca

ABL 700 (Radiometer Copenhagen). El cual cuenta con un dispositivo para aspiración de la

muestra, se seleccionara la opción de aspiración de 195 microlitos de sangre y

posteriormente los resultados se expondrán en una pantalla de cristal liquido “Touch

Screen” y se imprimirán a través de su dispositivo interno al termino del análisis.

El proceso de calibración mediante en el equipo ABL 700 se realizará de manera

automática cada 4 horas a 1 punto y cada 8 horas a 2 puntos. Así mismo se realizara

mantenimiento del equipo 1 vez por turno y reposición de insumos por el distribuidor

correspondiente.

En el caso del equipo Stat, siempre se obtendrá el perfil completo, ya que no es posible

reducir el consumo de reactivos aunque sólo se necesite la gasometría.

ANÁLISIS ESTADISTICO Los resultados obtenidos se analizarán con medidas de tendencia central y dispersión. Los

resultados se compararán mediante coeficiente de correlación de Pearson y gráficas de

regresión, con estandarización de residuales y simple.. Los errores de ambos equipos, se

evaluarán mediante tabla 2x2, con la prueba de χ2, razón de momios (odds ratio) por

Mantel-Haenszel ´con IC 95% y prueba exacta de Fisher. La significancia se estableció en p

≤ 0.05. Las pruebas estadísticas se corrieron en el programa SPSS versión 12.0 (SPSS,

Inc., Chicago, Ill, 2004).

DEFINICION DE VARIABLES VARIABLE :pH Definición conceptual: logaritmo negativo de la concentración de iones hidrogeno en

sangre Definición operacional: se determinara mediante el procesamiento de una muestra de

sangre arterial mediante equipo Poct y Stat convencional.

VARIABLE: PO2 Definición Conceptual: Presión parcial de oxigeno en sangre arterial Definición Operacional: se determinara mediante el procesamiento de una muestra de


VARIABLE: PCO2 Definición Conceptual: Presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial

Definición operacional: se determinara mediante el procesamiento de una muestra de

sangre arterial mediante equipo Poct y Stat convencional. VARIABLE: SODIO Definición Conceptual: Principal electrolito del liquido extracelular .


sangre arterial o venosa central mediante equipo Poct y Stat convencional. VARIABLE: POTASIO Definición Conceptual: Principal electrolito a nivel intracelular.


sangre arterial o venosa central mediante equipo Poct y Stat convencional. VARIABLE: CALCIO Definición Conceptual: Electrolito del liquido extracelular indispensable para el buen

funcionamiento del Sistema nerviosos central y del aparato cardiovascular Definición operacional: se determinara mediante el procesamiento de una muestra de


VARIABLE: LACTATO Definición Conceptual: Producto final del metabolismo anaerobio de la glucosa.


sangre arterial mediante equipo Poct y Stat convencional. VARIABLE: GLUCEMIA Definición Conceptual: valor de glucosa e sangre Definición operacional: se determinara mediante el procesamiento de una muestra de

sangre arterial mediante equipo Poct y Stat convencional. VARIABLE: HEMATOCRITO. Definición Conceptual: Porcentaje de la sangre que corresponde a las celulas



VARIABLE: SIMULTÁNEA. Definición Conceptual: Que se hace u ocurre al mismo tiempo que otra Definición Operacional: Se considerara procesamiento simultaneo de la muestra a aquella

que se realice con menos de l minuto de diferencia entre ambos equipos.

10. RESULTADOS

Del 1° de agosto al 31 de diciembre del 2006, se evaluó la eficacia de un analizador de

gases del tipo POCT (iSTAT Precision, Abott Laboratories, Illinois, USA), habiéndose

utilizado como equipo de referencia o estándar de oro un analizador con tecnología Stat

convencional (ABL 700, Radiometer, Copenhagen, Danmark). Se evaluaron pruebas de

gasometría convencional (pH, PCO2, PO2 y parámetros calculados derivados de ellos), así

como electrolitos séricos (Na, K, Cai y Cl), lactato en sangre total, Hb y Hto. Todas las

mediciones fueron efectuadas por personal médico residente del área de medicina crítica

del HIMFG, mismo que recibió capacitación directa del proveedor del POCT acerca del

manejo del mismo. El equipo ABL 700, que se encuentra situado directamente en la sala de

cuidados intensivos, es manejado en forma rutinaria por este personal desde hace varios

años, por lo que pudo haberse presentado un sesgo a favor del equipo usado como

estándar de oro, debido a la probada y añeja destreza del personal en el uso del aparato.

Todas las gasometrías efectuadas en el POCT, ocuparon 0.14 ml o menos, por lo que se

procesaron en una gota de sangre derivada de la muestra ordenada y obtenida como parte

de su manejo por el equipo médico tratante, para ser utilizada en el gasómetro ABL 700. La

mayoría fueron muestras de sangre arterial (453 de 621, 69.5%), obtenidas por lo general

de líneas arteriales, pero también por punción directa. Las 198 restantes fueron venosas

centrales.

Los tiempos de procesamiento de las muestras se presentan en el Cuadro 1. El 92.1% de

las muestras (600 de 651) se procesaron en ambos equipos en forma simultánea o bien

dentro del primer minuto posterior a su extracción. Las 51 muestras restantes se

procesaron después de este tiempo, en general debido a problemas con el gasómetro ABL

700 o a errores técnicos del operador (Cuadro 2).

De 651 análisis efectuados, 612 (94%) fueron mediciones pareadas, o sea que se

efectuaron en muestras simultáneas o casi simultáneas (≤ 1 min de diferencia) procesadas

en ambos equipos. Las 39 mediciones no pareadas (6% del total) fueron excluídas del

análisis de eficacia (correlación y curvas de regresión), pero se tomaron en cuanta para el

análisis de los errores y ventajas en ambos equipos. De las 651 muestras analizadas, en 76

(11.6%) se presentaron errores. De éstas, 44 (57.8.2%) ocurrieron solo en el ABL 700, 27

(35.5%) solo el iStat y 5 (6.57%) en ambos a la vez, con un total de 49 fallos del ABL 700 y

32 del iStat.

Los errores del ABL 700 incluyeron 36 fallos técnicos (incluyendo 4 simultáneos con el

iStat) y 9 por “muestra no homogénea”. Dentro de las causas de estos fallos se encontraron

descomposturas totales (26 ocasiones), error en procesamiento de siete parámetros (9),

error en un parámetro (5), error en once parámetros (2), error en procesamiento de muestra

(2)

y no alerta de que curva de calibración se encontraba fuera de rango (1). Los avisos de

“muestra no homogénea” se consideraron dentro de las causas “técnicas” de error, debido

a que con la misma muestra, el iStat sí otorgó una lectura sin códigos de error y

clínicamente aceptable para los médicos tratantes. Dentro de los parámetros que mostraron

inestabilidad en forma más frecuente, se encontraron el lactato, la glucosa y el cloro.

Existieron dos errores atribuíbles a los operadores (muestra insuficiente y muestra

coagulada), así como un “error” debido a la falta de disponibilidad del equipo por

encontrarse en calibración, por lo que la muestra simultánea sólo pido procesarse dentro

del primer minuto de extracción en el iStat.

Los errores del iStat fueron debidos a fallo técnico en 17 ocasiones, con necesidad de

utilizar más de un cartucho en 14 ocasiones, imposibilidad de lectura de los mismos en 2

ocasiones y un fallo de la batería del lector. Los errores atribuíbles a los usuarios fueron 15,

debidos a errores en la colocación de la muestra en el cartucho, incluyendo muestra

insuficiente o excesiva y presencia de aire en una ocasión.

La comparación de errores se hizo con un cuadro 2x2 (Cuadro 3). Tomando en cuenta que

en algunas ocasiones los errores afectaron a ambos equipo y que se excluyeron las

muestras en las que no se compararon directamente los aparatos entre sí, la n para este

análisis resultó en 644 muestras. El análisis efectuado con χ2 (3.078, p= 0.07), prueba

exacta de Fisher (p = 0.08) y Odds Ratio por estimación de Mantel-Haenszel (OR = 2.39, IC

95% 0.877 a 6,51, p = 0.08), no resultaron significativas, aunque mostraron tendencia a

serlo, con más proporción de errores en el ABL 700.

El proveedor del equipo de la modalidad POCT proveyó diversos tipos de cartuchos, cada

uno con un perfil específico de muestras:

• Perfil G3: Sólo gases

• Perfil G4: Gases + lactato

• Perfil EG7: Gases + electrolitos +Hb y Hto.

• Perfil EC8: Gases sin PO2 y sin SO2+ electrolitos + glucosa +Hb y Hto.

Las cantidades evaluadas de cada uno de ellos se muestran en el Cuadro 4.

El número de muestras procesadas, así como los valores mínimos, máximos, desviaciones

estándar y media de las diferentes pruebas diagnósticas, se muestran en el Cuadro 5. Las pruebas de concordancia, tanto las de correlación como las de regresión, dieron

significancia estadística altamente significativa en todos los parámetros, aún en aquellos

como lactato, Hb, Hto, Cl y glucosa, en los cuales el número de muestras fue

sustancialmente menor que en los gases sanguíneos. A todas las muestras incluidas se les

realizaron curvas de regresión lineal con residuales estandarizados y regresión lineal

simple para cada uno de los parámetros comparados (Figuras 1 a .12). Se observó un

patrón de distribución homogéneo, con mínima dispersión, en las curvas de pH, PCO2, PO2,

lactato y glucosa.

La información se complementa en el Cuadro 6. Nótese que las pruebas gasométricas

estándar (pH, PCO2, PO2), así como lactato, saturación (SO2), potasio y glucosa, tuvieron

todas una r superior a 0.9. Hb, Hto y calcio tuvieron valores superiores a 0.8 y solamente

sodio y cloro tuvieron valores menores, aunque aún clínicamente aceptables (r > 0.7). Las

curvas de regresión de los residuales estandarizados explica en parte esto, al evidenciar

que en valores extremos el iStat pierde eficacia. De hecho, esto está bien establecido, ya

que para valores extremos, el la mayoría de los parámetros el iStat reporta “mayor que” o

“menor que”. Esto ocurrió en varios de nuestros casos. Por ejemplo, algunas muestras

obtenidas de catéteres centrales tuvieron contaminación de K. En esos casos, el ABL 700

reportó 9.1, 11.,1, 12.9 15.2, 29 y 46.7 mEq/L, respectivamente, en tanto que en todas esas

ocasiones, el iStat se limitó a reportar “K > 9 mEq/L”. Esto ocurrió también con cinco casos

con Cai en 3.5 y 2.57 mEq/Len el ABL 700, que se reportaron como > 2.5 mEq/L en el iStat.

En el límite bajo, el ABL reportó en dos ocasiones K de 1.8 mEq/Lt, los que el iStat se limitó

a informar como < 2 mEq/L. Esto sucedió también con Hto < 10% y con Hb < 5 g/dl.

11. DISCUSION

El desarrollo de dispositivos portátiles –Point of Care Testing (POCT)– ha propiciado la

realización de pruebas diagnósticas rápidas a la cabecera del paciente (1). El rápido

avance de la nanotecnología propició que no sólo los dispositivos sean mas pequeños y

fáciles de usar, sino que además cuenten con la ventaja de poder utilizar diversos perfiles

de análisis de laboratorio y gasométricos, con un menor volumen de muestra, y con una

eficacia y efectividad muy similar –en términos de precisión de resultados– a la de los

equipos de laboratorio convencionales (3,4).

El presente estudio se realizó para evaluar la eficacia y efectividad del analizador iStat de

Abott, con tecnología POCT, comparándosele con el equipo ABL 700 de Radiometer, con

tecnología Stat convencional, cuya eficacia ha quedado bien probada a lo largo de varios

años de utilización masiva en diversas regiones del mundo. Todas las gasometrías

efectuadas en el POCT, ocuparon 0.14 ml o menos, por lo que se procesaron en una gota

de sangre derivada de la muestra ordenada y obtenida como parte de su manejo por el

equipo médico tratante, para ser utilizada en el gasómetro ABL 700. La mayoría fueron

muestras de sangre arterial (453 de 621, 69.5%), obtenidas por lo general de líneas

arteriales, pero también por punción directa. Las 198 restantes fueron venosas centrales.

Aunque se obtuvo consentimiento escrito bajo información de parte de los padres o tutores,

en ninguno de los casos se utilizaron muestras diferentes a las indicadas clínicamente por

los médicos tratantes, por lo que no hubo posibilidad de que se presentasen quejas,

inconformidades o faltas a la ética científica. De hecho, en tres ocasiones en que pacientes

fuera de terapia intensiva requirieron de evaluación gasométrica urgente a la cabecera, así

como en los 26 casos de descompostura total del ABL 700, el equipo con sistema POCT

permitió atender a los pacientes en forma efectiva, lo que no hubiese sido posible sin la

presencia en el hospital de dichos equipos. Por tanto, no sólo ningún paciente sufrió daño o

molestia alguna, sino que la utilización del equipo POCT favoreció la atención médica de

calidad en por lo menos estos 29 pacientes.

Tal como se esperaba, la eficacia del equipo POCT fue comparable a la del estándar de

oro, habiéndose cumplido con las expectativas y metas de precisión planteadas en las

hipótesis y objetivos en lo que se refiere a pH, PCO2, PO2, lactato, SaO2, K y glucosa. En

cuanto a calcio, Hb, Hto, Na y Cl, la eficacia tendió a ser menor, aunque también lo fueron

la cantidad de muestras estudiada, factor que pudo haber influído en este desempeño. No

obstante que las metas planteadas en hipótesis y objetivos no se cumplieron, los valores de

r y r2 encontradas, > de 0.8 para Ca, Hb y Hto y > de 0,7 para Na y Cl, representan una

precisión significativa, clínicamente útil y aceptable para el equipo POCT. Este demostró

varias cualidades, siendo una de ellas que las lecturas de lactato y glucosa tendieron a ser

más estables que las del ABL 700.

El porcentaje de error encontrado en ambos equipos fue bajo. El equipo iStat presentó 32

errores en 651 oportunidades (4.9 %), en tanto que el ABL 700 tuvo 49 en 644 intentos

(7.6%). Es esperable, dada la naturaleza bioquímica de las mediciones efectuadas, que

cualquier analizador de gases sanguíneos y otras pruebas en sangre total, presenten cierta

proporción de errores en las determinaciones, ya sea por fallo técnico directamente del

equipo o, más comúnmente, por errores inducidos en la fase preanalítica por el operador

mismo. Esto es particularmente cierto en el ambiente de las unidades de cuidados

intensivos, en donde los analizadores son en general operados por el propio personal

médico o de terapia respiratoria, y no por técnicos laboratoristas o químicos de un

laboratorio formal, entrenados específicamente en la operación de equipos de este tipo.

Este entrenamiento o familiarización con los equipos, es probable que haya influído

negativamente en el desempeño del POCT, ya que cerca de la mitad de los errores que se

presentaron en este equipo, fueron atribuíbles al operador (15/32, 46.8%). Es importante

mencionar que no se presentaron errores en los aparatos lectores del iStat, lo que permitió

tener siempre disponible el equipo para su uso. En caso de algún error, resultó

relativamente sencillo el utilizar otro cartucho. Sobre este punto es necesario mencionar

que la eficiencia de esta medida se conocerá hasta la segunda parte de este estudio, con la

conclusión de la evaluación costo-beneficio.

Algo relativamente sorpresivo es que en el caso del ABL 700, si bien los errores atribuíbles

al operador fueron pocos, ocurrieron 36 fallos técnicos, de los que 26 fueron paros totales

del equipo por descompostura. Aunque no fue el objetivo de este estudio averiguar el

tiempo de respuesta del personal técnico ante los fallos de este equipo, este resultó

variasble e impredecible, desde respuestas relativamente rápidas en tres horas hasta más

de 24 horas en los fines de semana. Esta es probablemente la principal desventaja de los

analizadores convenciomnales, ya que del mantenimiento periódico y de los controles de

calidad depende el adecuado funcionamiento del equipo. No fue posible determinar si

estas frecuentes fallas técnicas se debieron a que los usuarios, como ya se mencionó, no

son técnicos laboratoristas ni químicos. Esta situación no se observó con el equipo iStat, ya

que en caso de fallar un cartucho, únicamente se remplaza por otro. De hecho, el diseño

del iStat permite que los lectores sean eficientes y con pocas probabilidades de fallo,

además de que por su bajo costo, puede disponerse de varios en un mismo hospital. De

hecho, el verdadero “gasómetro” en el iStat es el microprocesador del cartucho, con sus

iones específicos y microdosis de reactivos. Los cartuchos por tanto, deben mantenerse a

buen recaudo y bajo refrigeración.

Los “cartuchos” que utiliza el equipo iStat son específicos para el perfil de muestra que se

necesite evaluar. Esta especificidad del perfil puede representar otra ventaja en eficiencia,

ya que al elegirse el perfil más adecuado para el paciente, no es necesario consumir todos

los reactivos para hacer pruebas que no se necesitan en el momento, como ocurre con el

ABL 700 y los demás analizadores de su tipo, los cuales gastan siempre el reactivo de

todas las pruebas que tienen capacidad de efectuar, independientemente de que se

desplieguen o no en las pantallas. En el presente estudio se utilizaron principalmente los

cartuchos G3 (gases) en 245 ocasiones y los EG7 (gases + electrolitos) en 249; menos

frecuentemente (24 veces se utilizaron los cartuchos EC8 (gases sin PO2 ni SO2 + Na, Cl,

K, Glucosa, Hb y Hto), perfil que parece menos adecuado para el ambiente de terapia

intensiva, pudiendo ser más útil en sitios en donde se requiere un perfil más metabólico,

como en unidades de hemodiálisis. El cartucho EG4 añade lactato a la gasometría. Se

utilizó en 133 veces, siendo este perfil uno de los más importantes a utilizarse en áreas

críticas, al permitir evaluar la perfusión tisular a través de la concentración en sangre total

del lactato. Cabe aclarar que la cantidad de los cartuchos utilizados quedo determinada por

su disponibilidad, ya que fueron obtenidos por donativo del proveedor para efectuar el

presente estudio.

El tiempo de procesamiento de las muestras en ambos equipos fue similar, sin embargo el

tiempo de despliegue de resultados por el equipo ABL 700 fue menor (promedio de 70 seg)

en comparación con el equipo iSTAT, en el cual se tiene que esperar el tiempo promedio

total (120 seg), para imprimir los resultados obtenidos con este equipo. Este

comportamiento, si bien pareciera no relevante en términos absolutos, ya que la diferencia

es sólo de uno a dos minutos, puede sin embargo cobrar importancia en el escenario crítico

(por ejemplo, durante reanimación cardiopulmonar).

Los resultados obtenidos en cuanto a valores máximos y mínimos fueron muy similiares en

los dos dispositivos en cuanto a parámetros evaluados. (pH, PO2, PCo2, Lactato, SO2, Hb,

Hto, Na, K, Cai, Glucosa). La correlación entre las pruebas efectuadas en forma simultánea

en ambos equipos, presentó significancia estadística importante para todos los siguientes

parámetros Lactato (r = 0.994), Glucosa (r = 0.993), Po2 (r = 0.989), pH (r = 0.967), K (r =

0.963) PCO2 (r = 0.946), SO2 (r = 0.938), Cai (r = 0.885), Hb (r = 0.860), Hto (r = 0.859), y

con significancia estadística menor Cl (r =0.766) y Na (r =0.720).

Resultados similares en cuanto a correlación de resultados entre equipos con tecnología

POCT y con tecnología Stat convencional han sido previamente reportados en diversas

poblaciones, incluyendo niños (2,6,12,16,29). Sin embargo, ninguno de ellos por arriba de

los 2,000 m.s.n.m.

Se observaron otras ventajas con el equipo Istat, ya que pudo ser trasladado fuera del area

de cuidados intensivos para evaluaciones de pacientes, con ahorro de tiempo y recursos

humanos, asi mismo se obtuvieron resultados validos para el medico con volúmenes

sanguineos de hasta 0.08 ml , lo que permite minimizar el volumen de muestra con

resultados confiables en especial en la población neonatal, situación que no se observo con

el equipo ABL 700, ya que para poder procesar una muestra de un area diferente a la de

cuidados intensivos, se tenia que trasladar la muestra implicando el uso de un recurso

humano y mayor tiempo de demora en la interpretación de resultados. Además debido al

numero de parámetros interpretados por el gasómetro ABL 700 se necesita un volumen

minimo de 0.l95 mls para resultados confiables ya que con un volumen menor (0.95 mls) se

pueden alterar los resultados. Una desventaja del equipo iStat es que se encuentra con parámetros fijos preestablecidos

para algunos resultados de laboratorio (K, Cai, Hb, Hto, SO2) los cuales al salirse de esos

rangos se reportan por el equipo como < o > o ambos, situación que no se observo en el

equipo ABL 700, en el cual los límites mínimos y máximos son más amplios y en general

despliega el valor numérico absoluto medido en ese momento. Esto puede representar

desventaja para el iStat, aunque la relevancia clínica de esto debe aún estudiarse. No

obstante, parece lógico que sí constituya una desventaja en pacientes nefrópatas o en

estado crítico.

11. CONCLUSIONES

1. El equipo iStat, con tecnología POCT, demostró ser eficaz y efectivo en el análisis

de muestras sanguíneas, en comparación con el equipo ABL 700 con tecnología

convencional, utilizado como estándar de oro.

2. La precisión en el análisis de gases sanguineos, lactato, glucosa, Hb y potasio, fue

muy elevada, cumpliendo con las hipótesis y objetivos planteados.

3. La precisión para Ca, Hto, Cl y Na fue menor que la planteada en las hipótesis y

objetivos. Sin embargo, fue estadísticamente significatiuva y clínicamente relevante

y útil.

4. Ambos equipos pueden ser adecuados para el ambiente de medicina crítica. Las

principales ventajas de ambos equipos, se muestran en el Cuadro 7.

5. Probablemente la desventaja principal del iStat sea el tiempo de procesamiento de

muestra, aunque esto podría atenuarse con dos o más lectores de cartuchos

disponibles. Sin embargo, implicaría que más personal tendría que participar en el

procedimiento.

6. Probablemente la principal desventaja de los equipos convencionales, es que en

forma periódica, necesitan mantenimiento menor y mayor, que sus cuidados diarios

son complicados y que pueden presentarse errores técnicos con frecuencia. Esto se

soluciona con un equipo de respaldo.

7. Por tanto, es necesario efectuar el análisis costo-beneficio para ofrecer

recomendaciones definitivas sobre el papel de cada tipo de tecnología.

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13. CUADROS Y FIGURAS

CUADRO 1. TIEMPO DE PROCESAMIENTO DE MUESTRAS DE CADA EQUIPO.

EQUIPO

TIEMPO PROCESAMIENTO

(segundos) (x ± DE)

± S.E. TIEMPO

MIN – MAX (segundos)

iStat 125.14 ± 16.7 0.658 120 – 360α ABL 700 (parcial)β 69.29 ± 8.94 0.356 60 – 100*

ABL 700 (final)κ 122.96 ± 16.31 0.650 120-320** αEl tiempo máximo se produjo al necesitarse hasta tres cartuchos en un caso. β Parcial se refiere al tiempo en el cual el resultado del análisis aparece en pantalla. κEl tiempo final es hasta que el equipo ABL 700 vuelve a estar en condiciones de aceptar una nueva muestra. * p 0.01 (t Student) ** p = NS

CUADRO 2. TIPOS DE ERRORES EN LOS ANALIZADORES

Tipos de Errores n = 49* % ABL 700

Por operador 3 6.12 Exceso de tiempo en cal. 1 2.0

Fallo técnico 36 73.5 Muestra “no homogénea” 9 18.4

iStat n = 32*

Error operador 15 46.9 Fallo técnico 17 53.1

Ambos equipos** n = 5

Error operador 1 Fallo técnico 2

Error op – Fallo técnico 2 * Incluye los cinco errores en ambos equipos ** Errores contabilizados en los dos rubros previos.

CUADRO 3. COMPARACIÓN DE ERRORES iSTAT vs ABL 700

Error iStat Error ABL 700 Total No

n

% Total

No

568 88.2

Sí

44 6.8

612 95

Sí

n % Total

27 4.2

5

0.8

32 5

Total

n %Total

595 92.4

49 7.6

644 100

Ver texto para análisis estadístico

CUADRO 4. DISPONIBILIDAD DE CARTUCHOS DE ISTAT

PERFIL CARTUCHOS %

G3 245 37.6 G4 133 20 G7 249 38.2

EC8 24 3.7

Cuadro 5. Estadística Descriptiva de Pruebas Diagnósticas

N Minimum Maximum Mean Std. Deviation

POCpH 639 7.02 7.68 7.3769 .10104 POCPCO2 639 11.30 99.70 38.5296 11.18142 POCPO2 617 4.90 428.00 70.2219 46.98915 POCEB 639 -24.00 18.00 -2.2601 6.96561 POChco3 637 4.60 41.60 22.8146 6.10942 POCcot 639 5.00 43.00 23.9828 6.31920 POCso2 613 23.00 100.00 83.4160 16.26933 POClac 131 .45 8.00 2.2477 1.61107 POCHb 269 4.10 18.70 9.2632 2.46223 POChto 270 9.90 55.00 27.1033 7.22617 POCNa 271 1.09 172.00 137.1848 13.43190 POCk 260 2.00 9.10 3.7435 1.06401 POCCa 242 .12 2.51 1.1073 .26347 POCCl 23 89.00 124.00 108.5217 9.32187 POCgluc 24 29.00 376.00 129.7917 91.22642 ABLph 621 7.01 7.62 7.3707 .09182 ABLpco2 620 12.00 86.30 39.3261 10.19068 ABLpo2 598 3.40 421.00 75.0841 50.21997 ABLev 621 -20.00 18.90 -2.0246 5.55086 ABLhco3 621 2.90 42.00 22.3837 5.29177 ABLcoT 620 5.20 36.80 20.8585 4.74987 ABLso2 598 4.70 100.40 84.6249 16.48993 ABLlac 130 .60 8.00 2.2815 1.53268 ABLhb 267 3.10 19.80 10.3449 2.44677 ABLhto 267 10.10 60.50 31.8521 7.40506 ABLNa 267 91.00 187.00 138.6854 11.87617 ABLk 267 1.15 46.70 4.1189 3.38472 ABLCa 241 .36 3.60 1.1678 .28758 ABLCl 23 94.00 126.00 110.0455 8.75855 ABLgluc 24 33.00 407.00 139.0870 94.31182

POC = Prefijo para referir que la prueba en cuestión fue realizada en el iStat de Abott. ABL = Prefijo para referir que la prueba en cuestión fue realizada en el ABL 700 Radiometer.

CUADRO 6. CORRELACIÓN/ REGRESIÓN

Prueba iStat n r de Pearson Significancia. r2 Sig F p (ANOVA)

POCpH 639 .967 .000 .936 .000 .000

POCpco2 639 .946 .000 .895 .000 .000

POCpo2 617 .989 .000 .979 .000 .000

POCso2 639 .938 .000 .880 .000 .000

POClac 131 .994 .000 .988 .000 .000

POCHb 269 .860 .000 .739 .000 .000

POChto 270 .859 .000 .739 .000 .000

POCNa 271 .720 .000 .522 .000 .000

POCk 260 .963 .000 .928 .000 .000

POCCa 242 .885 .000 .782 .000 .000

POCCl 23 .766 .000 .586 .000 .000

POCgluc 24 .993 .000 .986 .000 .000

Variable independiente para todas, es la misma prueba efectuada en el equipo ABL 700. Prefijo POC = prueba efectuada en equipo POCT, iStat, Abott Laboratorios.

Cuadro 7. Ventajas y desventajas principales de ambos equipos. Equipos

Parámetro ABL 700 Abott iStat Ventaja Limites de pruebas mínimos- máximos Amplios y específicos

“>/<” en varios parámetros

(K, Ca;SO2, Hb, Hto) ABL 700

Tiempo de Resultados (promedio en pantalla) 69.29 seg 125.14 seg ABL 700

Tiempo total de procesamiento de

la muestra 122.96 seg 125.14 seg Ambos

Traslado del equipo

Equipo Fijo En caso de

necesitarse necesita mesa rodable

especial

Portátil, manual Abott iStat

Calibración del equipo

Cada 4 a 8 h (1 y 2 ptos),

necesita suministro oportuno de reactivos y consumibles para

su buen funcionamiento

No requiere reactivos Nanotecnología con

cartuchos individuales para cada muestra

Abott iStat

Mantenimiento y reparación

Requiere de personal especializado.

El tiempo que el equipo puede estar

inoperante puede ser incluso de varias

horas o días.

Funciona a base de cartuchos; en caso de falla, éste se sustituye

por otro

Abott iStat

Operabilidad

Fácil de usar, requiere

entrenamiento mínimo para el

procesamiento de las muestras

Requiere de capacitación inicial +/-

meticulosa, posteriormente resulta

sencillo. Está diseñado para personal no técnico.

Similar,

No de pruebas reportadas

Se programa el equipo con el numero de pruebas a realizar las cuales se efectuan cada vez que se reliza una prueba, lo amerite o no el paciente condicionando gasto indiscriminado de reactivos

Se cuenta con diversos perfiles para el analisis de muestras sanguineas, quedando cargo del medico tratante seleccionar el tipo de perfil de los cartuchos de acorde al estado actual de su paciente

Abott iStat

Costo de las pruebas Menor por volumen de las muestras

Reactivos (Cartuchos) con costo unitario elevado

ABL 700

Volumen de muestra Minimo de 0.95 ml. Mínimo probado de .08 mls, máximo 0.18 ml. Abott iStat

Seguridad y confiabilidad

Manipulación mínima.

Riesgo de reportar errores a menor

volumen de muestra

Poca manipulación. Si muestra no es

adecuada, notifica y no entrega valores

numéricos.

Ambos

14. ANEXOS

1.00.80.60.40.20.0

Observed Cum Prob

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Exp

ecte

d C

um

Pro

b

Dependent Variable: POCpH

Normal P-P Plot of Regression Standardized Residual

7.70

7.60

7.50

7.40

7.30

7.20

7.10

7.00

7.707.607.507.407.307.207.107.00

ABLph

LinearObserved

POCpH

Figura 1. Curvas de regresión pH

A. Regresión residual estandarizada punto por punto B. Regresión simple

Figura 2. Curvas de regresión PCO2

B. Regresión simple

1.00.80.60.40.20.0

Observed Cum Prob

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Exp

ecte

d C

um

Pro

b

Dependent Variable: POCpco2


100.00

80.00

60.00

40.00

20.00

0.00

80.0060.0040.0020.00

ABLpco2

LinearObserved

POCpco2


1.00.80.60.40.20.0

Observed Cum Prob

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Exp

ecte

d C

um

Pro

b

Dependent Variable: POCpo2


500.00

400.00

300.00

200.00

100.00

0.00

500.00400.00300.00200.00100.000.00

ABLpo2

LinearObserved

POCpo2

Figura 3. Curvas de regresión PO2


1.00.80.60.40.20.0

Observed Cum Prob

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Exp

ected

Cu

m P

ro

b

Dependent Variable: POCso2


100.00

80.00

60.00

40.00

20.00

120.00100.0080.0060.0040.0020.000.00

ABLso2

LinearObserved

POCso2

Figura 4. Curvas de regresión SO2


1.00.80.60.40.20.0

Observed Cum Prob

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Exp

ected

Cu

m P

ro

b

Dependent Variable: POClac


8.00

6.00

4.00

2.00

0.00

8.006.004.002.000.00

ABLlac

LinearObserved

POClac

Figura 5. Curvas de regresión de Lactato


1.00.80.60.40.20.0

Observed Cum Prob

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Ex

pe

cte

d C

um

Pro

b

Dependent Variable: POCHb


20.00

15.00

10.00

5.00

20.0015.0010.005.000.00

ABLhb

LinearObserved

POCHb

Figura 6. Curvas de regresión Hb


1.00.80.60.40.20.0

Observed Cum Prob

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Exp

ected

Cu

m P

ro

b

Dependent Variable: POChto


60.00

50.00

40.00

30.00

20.00

10.00

0.00

70.0060.0050.0040.0030.0020.0010.00

ABLhto

LinearObserved

POChto

Figura 7. Curvas de regresión Hto


1.00.80.60.40.20.0

Observed Cum Prob

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Exp

ected

Cu

m P

ro

b

Dependent Variable: POCNa


200.00

150.00

100.00

50.00

0.00

200.00180.00160.00140.00120.00100.0080.00

ABLNa

LinearObserved

POCNa

Figura 8. Curvas de regresión Na


1.00.80.60.40.20.0

Observed Cum Prob

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Exp

ected

Cu

m P

ro

b

Dependent Variable: POCk


10.00

8.00

6.00

4.00

2.00

50.0040.0030.0020.0010.000.00

ABLk

LinearObserved

POCk

Figura 9. Curvas de regresión K


1.00.80.60.40.20.0

Observed Cum Prob

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Exp

ecte

d C

um

Pro

b

Dependent Variable: POCCa


3.00

2.50

2.00

1.50

1.00

0.50

0.00

4.003.002.001.000.00

ABLCa

LinearObserved

POCCa

Figura 10. Curvas de regresión Cai


1.00.80.60.40.20.0

Observed Cum Prob

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Exp

ected

Cu

m P

ro

b

Dependent Variable: POCCl


125.00

120.00

115.00

110.00

105.00

100.00

95.00

130.00120.00110.00100.0090.00

ABLCl

LinearObserved

POCCl

Figura 11. Curvas de regresión Cl


1.00.80.60.40.20.0

Observed Cum Prob

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Exp

ected

Cu

m P

ro

b

Dependent Variable: POCgluc


400.00

300.00

200.00

100.00

0.00

400.00300.00200.00100.000.00

ABLgluc

LinearObserved

POCgluc

Figura 12. Curvas de regresión Glucosa


14. ANEXOS

HOSPITAL INFANTIL DE MEXICO Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica

Hoja de recolección de datos No.________ Nombre:________________________________________Edad:_________Registro:________________ Terapia Medica O Terapia Quirugica O Hospitalización O Diagnosticos:__________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Tipo de muestra: Arterial O , Venosa central O . Diferencia de tiempo de procesamiento de la muestra Simultanea O , < de 1 minuto O , > de 1 minuto O . Explique si es > de 1 minuto. O Stat en calibración a 1 punto. O Stat en calibración a 2 puntos. O Cartucho poct no disponible O Lector no disponible. O Muestra previa en procesamiento. O Uso de mas de un cartucho para el procesamiento de la muestra Excluido para comparación : Si No Equipo fuera de operación por desperfecto: Si No Otros:________________________________________________________________________________________ Tiempo de procesamiento de resultados en equipo POCT : _______Segundos. Tiempo de procesamiento de resultados en equipo STAT : _______ Segundos. Tipo de perfil de muestra: G3 O , CG4 O , EG7 O , CG8 O , Errores en procesamiento de la muestra POCT: ______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Errores en procesamiento de la muestra en equipo STAT : ______________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Resultados clinicos validos para el médico: Si No EQUIPO POCT EQUIPO STAT Parámetro Resultado Parámetro Resultado pH __________ pH __________ PaO2 __________ PaO2 __________ PaCo2 __________ PaCo2 __________ EB __________ EB __________ HCo3 __________ HcO3 __________ Tco2 __________ TcO2 __________ So2 __________ So2 __________ Lactato __________ Lactato __________ Hb/hto __________ Hb/Hto __________ Glucosa __________ Glucosa __________ Na+ __________ Na+ __________ K+ __________ K + __________ Ca++ __________ Ca ++ __________

Observaciones:_________________________________________________________________________

HOSPITAL INFANTIL DE MEXICO UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA

HOJA DE REGISTRIO DIARIO DE FUNCIONAMIENTO DEL GASOMETRO AVL 700 Fecha:__________________ Día: L M Mi J V S D Estado del equipo al iniciar Turno Matutino: Calibrado: O Descalibrado: O Parámetros descalibrados: Ph O PaO2 O PaCo2 O EB O HCO3 O TCO2 O SO2 O Lactato O Hb/Hto O Na O K O Ca O Glucosa O Otros:________________________________________________ Falta de suministros: Papel de impresión O Solución de lavado O Recipiente de desechos O Reactivos de calibración O Cuales __________________________________________________________ Reposición de suministrios: Si O No O Tiempo de reposición de suministros:______________ Se reporto desperfecto: Si O No O Hora:____ Se reparo desperfecto: Si O No O Hora:______ Causa del desperfecto:_______________________________________________________________________ Observaciones:_____________________________________________________________________________ Estado del equipo durante el transcurso de la guardia: Calibrado: O Descalibrado: O Turno en que presento la falla: TM O Hora:_______ a _______ TV O Hora:________ a ________TN O Hora:________a_______ Parámetros descalibrados: Ph O PaO2 O PaCo2 O EB O HCO3 O TCO2 O SO2 O Lactato O Hb/Hto O Na O K O Ca O Glucosa O Otros:________________________________________________ Falta de suministros: Papel de impresión O Solución de lavado O Recipiente de desechos O Reactivos de calibración O Cuales __________________________________________________________ Reposición de suministrios: Si O No O Tiempo de reposición de suministros:______________ Se reporto desperfecto: Si O No O Hora:____ Se reparo desperfecto: Si O No O Hora:______ Causa del desperfecto:_______________________________________________________________________ Observaciones:_____________________________________________________________________________ Tiempo total inoperante del equipo al finalizar la guardia.:______________ Se dio mantenimiento periódico del equipo: Si O No O Numero de veces al día que se dio mantenimiento al equipo por día. 1 vez O 2 veces O 3 veces O Ninguna O Observaciones:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RESIDENTE____________________________

GASOMETRIA A LA CABECERA DEL PACIENTE (POCT) VS...

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