HOSPITAL DE SUBA II NIVEL ESE

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL DIAGNSTICO Y

TRATAMIENTO DE LA CETOACIDOSIS DIABTICA

ACTUALIZADA POR: Ivn Mauricio Villamil Morales

Residente de medicina interna Universidad Nacional de Colombia

SUPERVISADA POR: Omar Javier Bernal Ramrez

Coordinador Unidad de Cuidados Intensivos Adultos

BOGOT D.C. DICIEMBRE DE 2014

CONCEPTOS GENERALES La cetoacidosis diabtica (CAD) es una complicacin metablica aguda y potencialmente fatal de la diabetes, caracterizada por un dficit absoluto o relativo de insulina de tal magnitud que es imposible frenar la liplisis y la consecuente cetognesis [1]. Es la causa ms importante de morbilidad y mortalidad en los nios y adultos jvenes con diabetes mellitus tipo I, quienes representan la mayora de individuos afectados; no obstante, los pacientes con diabetes tipo II tambin tienen riesgo de padecer esta complicacin, especialmente durante eventos estresantes agudos como las infecciones, las cirugas, el trauma o el infarto agudo de miocardio [2]. La insulina es la principal hormona en regulacin de la glucemia, y sus funciones incluyen la captacin de la glucosa, su transporte intracelular y la formacin de depsitos de glicgeno y de grasa. Cuando se presenta un dficit absoluto de insulina, la captacin perifrica de glucosa se ve disminuida, lo cual lleva a la hiperglucemia. Adems, los niveles de hormonas contrarreguladoras (glucagn, cortisol, hormona de crecimiento y catecolaminas) se incrementan, lo cual induce un estado hipercatablico que amplifica la hiperglucemia va gluconeognesis, debido a la mayor disponibilidad de sustratos para la sntesis de glucosa. Finalmente, la liplisis desreprimida conduce a una mayor cetognesis heptica va beta-oxidacin de cidos grasos, que luego de sobrepasar la capacidad amortiguadora de la sangre, puede conducir a la acidemia metablica caracterstica de esta enfermedad [1]. En la tabla 1 se presentan los factores que con mayor frecuencia predisponen a una crisis hiperglicmica como la CAD. Tabla 1: Factores predisponentes [1] [3] Infeccin (30-50%) Mala adherencia al tratamiento (20-40%) Infarto agudo de miocardio (3-6%) Otras enfermedades agudas: ACV, pancreatitis, TEP Diabetes mellitus de novo Frmacos: Corticosteroides, tiazdicos, dobutamina, terbutalina, antipsicticos atpicos, cocana, entre otros. EPIDEMIOLOGA La CAD corresponde al 55% de las crisis hiperglicmicas y puede hacer parte de los estado mixtos en un 30% de los casos [4]. En los ltimos 30 aos, la incidencia de esta complicacin ha disminuido y actualmente se encuentra entre 4 y 8 casos por cada 1000 admisiones de diabticos al ao. Lo anterior representa para el sistema de salud un alto costo, que ha sido estimado en alrededor de 17500 dlares por hospitalizacin [1]. A pesar de ser ms comn que el estado hiperosmolar hiperglicmico (EHH), la CAD tiene una mortalidad menor al 5%, lo cual contrasta con la tasa de mortalidad de el EHH que puede alcanzar el 40% [2]. Esta mortalidad se relaciona con la edad, con falla o retraso en el diagnstico, con las complicaciones asociadas al tratamiento, tales como trastornos electrolticos (fundamentalmente del potasio) y con factores desencadenantes como la sepsis.

PRESENTACIN CLNICA Las manifestaciones clnicas de la CAD son consecuencia de las rpidas alteraciones funcionales que ocurren en el metabolismo energtico. A diferencia del EHH que suele ser de curso insidioso, la CAD generalmente se presenta con una clnica aguda. La hiperglucemia produce diuresis osmtica, con prdida de un promedio de 100 cc/Kg de agua corporal total en el momento del diagnstico [5]. Contribuyen a este cuadro de deshidratacin el vmito y la respiracin de Kussmaul, que es la hiperventilacin como mecanismo compensatorio de la acidosis. El paciente puede presentar sntomas clsicos de hiperglucemia como la poliuria y polidipsia y es caracterstico el olor frutal del aliento del paciente, el cual es producido por la acetona. Es importante recordar que el paciente con CAD puede presentarse con un dolor abdominal intenso que puede ser confundido con abdomen agudo en el 50 a 75% de los casos, y que aun en presencia de infeccin como predisponente, la CAD puede cursar sin hipertermia por vasodilatacin perifrica secundaria a la acidosis [1]. Por lo anterior, es importante que el clnico tenga un alto ndice de sospecha para llegar a un diagnstico oportuno tanto de la crisis hiperglucmica, como de su causa. En la tabla 2 se clasifican los sntomas ms frecuentes. Tabla 2: Sntomas ms frecuentes Sntomas de hiperglucemia: Poliuria, polidipsia, prdida de peso Sntomas de acidosis y deshidratacin: Dolor abdominal, hiperventilacin, dolor muscular y calambres, alteracin del sensorio (coma en el 10% de los casos) Otros sntomas: Vmito, proceso intercurrente (v.g. clnica irritativa urinaria, clnica respiratoria alta, entre otras), astenia y adinamia ALTERACIONES PARACLNICAS Glucosa sangunea: El valor tomado como criterio diagnstico es una glucemia mayor o igual a 250 mg/dL. Su determinacin por glucometra debe efectuarse con una frecuencia de al menos una vez cada hora. Al respecto es importante resaltar que puede existir CAD euglucmica en el 10% de los casos, particularmente en pacientes en quienes fue administrada insulina prehospitalaria o se encuentran privados de alimento [1]. Gases arteriales: Son imprescindibles para el diagnstico y el seguimiento. En la tabla 3 se anotan algunos valores tiles en la clasificacin de la CAD. Potasio: inicialmente los niveles de potasio son altos a pesar de un dficit corporal total de 3 a 5 mEq/Kg [5]. Esto se debe a que la protelisis, la insulinopenia y la acidosis, que saca el potasio de las clulas e incrementa la kaliemia a razn de 0,3 mEq/L por cada descenso de 0,1 unidades de pH arterial [6]. La insulina lleva el potasio de nuevo al espacio intracelular al activar la bomba Na+K+/ATPasa, hecho que puede disminuir rpidamente los niveles sanguneos de este ion. Por otra parte, la normo o hipocaliemia como manifestacin inicial indica gran deplecin corporal por prdidas renales, por lo cual siempre se debe suplir el dficit de potasio. Durante las primeras horas de instaurado el tratamiento es mandatario determinar los niveles de este electrolito en forma horaria y hacer monitorizacin electrocardiogrfica del paciente [2]. Sodio: el sodio se encuentra usualmente bajo debido no slo al efecto dilucional

osmtico de la hiperglucemia, sino a una prdida inicial real de este ion de alrededor de 7 a 10 mEq/Kg [5]. De tal manera que la normo- o hipernatremia iniciales indican una gran prdida renal de agua libre [1]. Hemograma: usualmente se observa entre 10000 a 15000 leucocitos/uL, incluso en ausencia de infeccin. Conteos mayores a 25000 sugieren compromiso infeccioso [2]. Uroanlisis: El mtodo del nitroprusiato (detecta acetato y acetona en orina) no se recomienda para diagnstico ni para seguimiento por dos razones: 1) La mayor proporcin de cuerpos cetnicos corresponde a betahidroxibutirato (relacin 10:1) y 2) En el seguimiento de una CAD en resolucin, el betahidroxibutirato se oxida a acetoacetato y acetona, dando la falsa impresin de empeoramiento metablico [7]. Amilasa: Puede existir hiperamilasemia en el 16-25% de los casos. Al respecto, hay que mencionar que aun no se ha definido un punto de corte diagnstico para pancreatitis en poblacin diabtica, pero se cree que debe ser mayor al punto actual de 3-5 veces el lmite superior del rango de referencia local. Por lo anterior, se requiere alta sospecha clnica para el diagnstico de pancreatitis como desencadenante de CAD [8]. Fosfato, Calcio y Magnesio: estos electrolitos se ven invariablemente disminuidos, pero carecen de una clara significancia clnica. Tabla 3: Clasificacin de la CAD [2]

Leve Moderada Grave pH 7,25 7,30 7,00 7,25 > 7,0 HCO3- (mEq/L) 15 - 18 10 - 14 < 10 Brecha aninica calculada: Na Cl HCO3- (mEq/L)

> 10 > 12 > 12

Estado mental Alerta Alerta/somnoliento Estupor/Coma ELECTROCARDIOGRAMA Es importante para monitorizar la repercusin cardaca de los niveles sanguneos de potasio [9]. 1. Cambios caractersticos de hipocaliemia:

Depresin de segmento ST. Onda T plana o bifsica. Onda U prominente Pseudoprolongacin del intervalo QTc.

2. Cambios caractersticos de hipercaliemia: Ondas T picudas con QTc corto. Ensanchamiento progresivo del complejo QRS e intervalo PR. Desaparicin de ondas P.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Estado hiperosmolar hiperglicmico: Son criterios objetivos para su diferenciacin una osmolaridad srica > 320 mOsm/Kg, glucemia > 600 mg/dL y pH arterial > 7,30, todos los cuales se presentan en el EHH [2]. Otras acidosis metablicas: Lactacidemia, acidosis metablica hiperclormica, intoxicacin por salicilatos, acidosis urmica, intoxicacin por etilenglicol o metanol, rabdomiolisis, entre otras [1]. Otros estados cetsicos: Cetosis alcohlica, intoxicacin por alcohol isoproplico, hipermesis, entre otras [1]. ESTRATIFICACIN DEL RIESGO El score PHD (Predicting Hyperglycemic crises Death) es una herramienta til para predecir mortalidad por CAD en el servicio de urgencias. Consiste en una escala de 0 a 7 puntos basados en aspectos clnicos y paraclnicos del paciente, lo cual permite clasificar a los pacientes con CAD en tres grupos de mortalidad: alta, intermedia y baja [10]. El score pronstico, que puede ser recordado mediante el acrnimo CHICA2, tiene un rea bajo la curva ROC de 0,925, la cual indica una buena precisin para discriminar los tres grupos de mortalidad. Por lo anterior, y a pesar de no encontrarse validado en nuestro medio, el score PHD podra ser usado para definir el nivel de complejidad en el que debe ser manejado el paciente (figura 1).

Figura 1: Score PHD para la estratificacin del riesgo de mortalidad en el servicio de urgencias [modificado de referencia 10].

TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son los siguientes:

Corregir la deshidratacin Controlar la hiperglicemia Corregir los desequilibrios electrolticos Identificar y tratar la causa desencadenante de la CAD

Al igual que para todas las condiciones crticas, lo primero es ejecutar el ABC de la resucitacin, especialmente si el paciente se encuentra en shock o est en coma. PROCEDIMIENTOS Insertar una lnea venosa con aguja calibre 20 o 18 para el aporte rpido de lquidos e insulina. Puede instalarse otra lnea venosa para la toma de muestras. Insertar una sonda nasogstrica si el paciente est inconsciente o hay vmito. En pacientes con prdida de la conciencia es conveniente poner una sonda uretral para cuantificar la diuresis. LQUIDOS ENDOVENOSOS Adems de expandir el volumen intravascular, la funcin de la terapia con cristaloides es disminuir la glicemia al aumentar la glucosuria y tambin por efecto dilucional disminuir la concentracin de hormonas contrarreguladoras, con lo cual se aumenta la sensibilidad a la insulina. Inicialmente la tasa de infusin de solucin salina normal debe ser de 15-20 cc/Kg/hora hasta corregir la hipovolemia y posteriormente se debe dirigir la terapia segn la monitora hemodinmica y electroltica, con tasas de infusin entre 250 500 cc/hora de una solucin isotnica o hipotnica, dependiendo del valor de ingreso del sodio corregido [2]. Luego de un promedio de 6 horas de infusin de cristaloides, debe verificarse el cumplimiento de un nivel de glucosa 200 mg/dL, en cuyo caso se recomienda iniciar dextrosa al 5% en solucin salina al medio a 150 250 cc/hora por va endovenosa para evitar la hipoglucemia mientras se alcanza los criterios de resolucin de la CAD, lo cual tarda en promedio 12 horas desde el inicio de la terapia (figura 2). INSULINOTERAPIA La insulina revierte la cetognesis, la gluconeognesis e inhibe la liplisis, pero si se inicia antes de una adecuada reposicin del volumen intravascular, su uso puede ocasionar mayor deshidratacin y colapso circulatorio. Se utiliza insulina cristalina administrada a dosis bajas por va endovenosa a una tasa de infusin de acuerdo al peso corporal (figura 3). La primera meta es lograr un descenso del 10% de la glucemia inicial luego de la primera hora de insulinoterapia, si lo anterior no se cumple se recomienda administrar un bolo de 0,14 U/Kg y continuar a la tasa de infusin previa. La segunda meta es lograr una glucemia 200 mg/dL, momento en el cual se recomienda disminuir la velocidad de infusin de insulina y continuar la titulacin para mantener la glucemia entre 150 200 mg/dL mientras se alcanzan los criterios de resolucin de la CAD. Para el paso de infusin endovenosa a esquema bolo-basal de insulina debe esperarse 1 2 horas luego de la primera aplicacin de insulina subcutnea antes de suspender la insulina IV, con el fin de evitar la hiperglucemia de rebote [2].

MANEJO DEL POTASIO Los pacientes con CAD siempre exhiben un dficit total de potasio y, durante el tratamiento, tanto la insulinoterapia, la resolucin de la acidosis como tambin la expansin volumtrica bajan aun ms los niveles sricos de este electrolito [1]. Se pueden seguir los parmetros de la figura 4 para su adecuada reposicin, la cual debe iniciarse luego de verificar un adecuado gasto urinario, un ECG normal y la ausencia de hipercalemia. UTILIDAD DEL BICARBONATO DE SODIO A pesar de la ausencia de ensayos clnicos controlados que evalen el uso del HCO3- en pacientes con CAD y pH arterial < 6,9, se recomienda en esta poblacin especfica el uso de una solucin endovenosa de 100 mEq de HCO3- + 20 mEq KCl en 400 cc de agua destilada durante 2 horas, con el fin de evitar la depresin miocrdica, vasodilatacin cerebral y la refractariedad a los adrenrgicos como consecuencia de la academia grave. La infusin puede repetirse cada 2 horas hasta alcanzar un pH arterial > 7,0 [2].

Figura 2: Manejo de los lquidos endovenosos [modificado de referencia 2]

CRITERIOS DE RESOLUCIN DE LA CAD Antes de intentar la suspenin de la infusin de insulina deben verificarse [2]:

Glucemia < 200 mg/dL HCO3- 15 mEq/L pH > 7,3 Brecha aninica calculada 12 mEq/L

COMPLICACIONES Una complicacin frecuente asociada al tratamiento de la CAD es la hipoglucemia pero tambin es conocida la acidosis metablica hiperclormica iatrognica por uso intensivo de solucin salina normal. Otras complicaciones no asociadas al tratamiento incluyen la pancreatitis en el 10-15% de los casos, la cual es secundaria a hipertrigliceridemia > 1000 mg/dL en al menos la mitad de estos casos. La rabdomiolisis ocurre en el 17% de los pacientes con crisis hiperglicmica y puede llegar a incrementar la mortalidad hasta en cuatro veces el valor estimado para pacientes sin esta complicacin [11]. El edema cerebral, por su parte, es de rara presentacin en adultos, con una ocurrencia del 0,4% en los pacientes con diabetes mellitus ya establecida y

Figura 3: Manejo Insulinoterapia en CAD [modificado de referencia 2]

1,2% de las diabetes de novo que debutan con CAD. No obstante, la tasa de mortalidad es de 25-30% por lo cual es importante la evaluacin neurolgica frecuente para detectar la aparicin de signos como cefalea intensa, confusin, deterioro del estado de conciencia, vmito, dilatacin pupilar, papiledema, respiracin irregular y bradicardia. Por ltimo, el sndrome de dificultad respiratoria del adulto es infrecuente pero de mayor ocurrencia en pacientes jvenes. La taquipnea y la cianosis son los sntomas guas; cursa con hipoxia, infiltrados difusos y bilaterales en la radiografa de trax, pero su deteccin precoz se hace mediante la medicin de gases arteriales. Precisa tratamiento en una unidad de cuidados intensivos y su pronstico es reservado [12]. REFERENCIAS

1. Kitabchi AE, Nyenwe EA. Endocrinol Metab Clin N Am. 2006; 35: 725751

2. Kitabchi AE, Miles JM, Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2009; 32: 13351343

3. Goldman L, Schafer AI. Goldmans Cecil Medicine 24th ed, 2012. Elsevier Saunders

4. MacIsaac RJ, Lee LY, McNeil KJ, et al. Intern Med J. 2002; 32: 37985

5. Nugent BW. Emerg Med Clin N Am. 2005; 23: 629648

6. Unwin RJ, Luft FC, Shirley DG. Nat. Rev. Nephrol. 2011; 7: 7584

7. Taboulet P, Haas L, Porcher R, et al. Eur J Emerg Med. 2004;11: 251-258

8. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, et al. Am J Gastroenterol. 2013; 108:14001415

9. Chawla R, Todi S. ICU Protocols: A stepwise approach 1st ed. 2012. Springer India

10. Huang CC, Kuo SC, Chien TW, et al. Am J Emerg Med. 2013; 31: 830834

11. Gaglia JL, Wyckoff J, Abrahamson MJ. Med Clin N Am. 2004; 88: 10631084

12. Moreno S, Pavon I, Vega B, et al. Endocrinologa. 1999; 46: 55-59

Figura 4: Manejo del potasio en CAD [modificado de referencia 2]