Guía de procedimiento para la ESPIROMETRÍA en...

Guiacutea de procedimiento para la ESPIROMETRIacuteAen Atencioacuten Primaria

GdT de Enfermedades Respiratorias de la semFYC

Guiacutea de procedimiento para la ESPIROMETRIacuteA en Atencioacuten PrimariaGdT de Enfermedades Respiratorias de la semFYC

copy 2016 Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria Diputacioacute 320 08009 Barcelona wwwsemfyces

Queda prohibida la reproduccioacuten parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento comprendidos la reprografiacutea y el tratamiento informaacutetico sin la autorizacioacuten por escrito del titular del copyright

Coordinacioacuten y direccioacuten editorial

Carrer del Pi 11 2ordf planta of 1308002 Barcelonaedicionessemfyces

Foto de la portada Wellcome Library London

Disentildeo Glograveria Garcia Falcoacute

ISBN 978-84-15037-63-7

Printed in Spain

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Autores

CoordinadorJuan Enrique Cimas HernandoEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS Contrueces-Vega Gijoacuten (Asturias)

AutoresEduardo Calvo Corbella Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS Pozuelo Estacioacuten Pozuelo de Alarcoacuten (Madrid)

Araceli Fernaacutendez Revuelta Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS Delicias Sur Zaragoza

Jaime Gonzaacutelvez Rey Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS Matamaacute Vigo (Pontevedra)

Miguel Aacutengel Lobo Aacutelvarez Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS Gandhi Madrid

Enrique Mascaroacutes Balaguer Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS Fuente de San Luis Valencia

Jesuacutes Molina Pariacutes Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS Francia Fuenlabrada (Madrid)

Daniel Ocantildea Rodriacuteguez Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS Norte Algeciras (Caacutediz)

Javier Peacuterez Fernaacutendez Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS La Calzada II Gijoacuten (Asturias)

Manuel Pimentel Leal Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS Torito Madrid

Miguel Romaacuten Rodriacuteguez Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS Son Pisaacute Palma de Mallorca (Baleares)

Gabriel Romero de Aacutevila Cabezoacuten Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS de A Guarda Pontevedra

Pere Simonet Aineto Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria EAP Viladecans 2 Gavaacute (Barcelona)

Rosario Timiraos Carrasco Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS Acea da Ma Culleredo (A Coruntildea)

Cristoacutebal Trillo Fernaacutendez Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS Puerta Blanca Maacutelaga

Ana Ureacutendez Ruiz Enfermera Urgencias Atencioacuten Primaria 061 Baleares

En representacioacuten del GdT Enfermedades Respiratorias de la semFYC

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Iacutendice

INTRODUCCIOacuteN 6

INSTALACIONES CONDICIONES AMBIENTALES Y ESPACIO FIacuteSICO 7

TIPOS DE ESPIROacuteMETROS 8

FORMACIOacuteN DE LOS PROFESIONALES Y ASPECTOS ORGANIZATIVOS 11

PREPARACIOacuteN DE LA PRUEBA 13Preparacioacuten del paciente 13Preparacioacuten del equipo 14

TEacuteCNICA DE LA MANIOBRA DE ESPIROMETRIacuteA FORZADA 16Antes de comenzar la maniobra 16Durante la maniobra 17Despueacutes de la maniobra 17

PRINCIPALES MEDIDAS ESPIROMEacuteTRICAS 18Principales variables 18bullensp Capacidadenspvitalenspforzadaensp(FVC)ensp 18

bullensp Volumenenspespiratorioenspforzadoenspenenspelenspprimerenspsegundoensp(FEV1)ensp 18

bullensp RelacioacutenenspFEV1FVCensp(FEV1)ensp 18

bullensp Volumenenspespiratorioenspforzadoenspenenspelenspsextoenspsegundoensp(FEV6)ensp 19

bullensp Flujoenspespiratorioenspforzadoenspentreenspelensp25enspyenspelensp75enspdeensplaenspFVCensp(FEF25-75)ensp 19

bullensp Flujoenspespiratorioenspmaacuteximoensp(FEM)enspoensppicoenspdeenspflujoenspespiratorioensp(PEF)ensp 19

bullensp Volumenenspextrapoladoensp(VextenspEVenspoenspBEVenspback extrapolated volume)ensp 20

bullensp Tiempoenspdeenspespiracioacutenenspforzadaensp(FETenspforced expiratory time)ensp 20

bullensp Edadensppulmonarenspestimadaensp(ELAenspestimated lung age)ensp 20

Otrasenspvariablesensp 20Lecturaenspdeensplasenspmedidasenspobtenidasenspseguacutenensplasenspcondicionesenspambientalesensp 20

VALORES NORMALES Y VALORES DE REFERENCIA 21

TIPOS DE CURVAS 23Curvasenspdeenspvolumenndashtiempoensp 23Curvasenspdeenspflujondashvolumenensp 23

Iacutendice

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CALIDAD DE LA ESPIROMETRIacuteA ACEPTABILIDAD Y REPRODUCIBILIDAD 25Criteriosenspdeenspaceptabilidadensp 25Criteriosenspdeenspreproducibilidadensp 29Mensajesenspdeenspcalidadensp 29

PATRONES ESPIROMEacuteTRICOS 32Patroacuten normal 32Patroacuten obstructivo 33Patroacuten restrictivo 33Patroacutenenspmixtoensp 34Resumenenspdeensppatronesenspespiromeacutetricosensp 35

INTERPRETACIOacuteN DE LA ESPIROMETRIacuteA 36

PRUEBA BRONCODILATADORA 38Realizacioacutenensp 38Contraindicacionesensp 38Conceptoenspdeenspreversibilidadensp 38Ensayoenspterapeacuteuticoensp 39

MANTENIMIENTO DEL ESPIROacuteMETRO 40Calibracioacutenensp 40Limpiezaensp 41

BIBLIOGRAFIacuteA 43

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Introduccioacuten

En ocasiones sucede en medicina que por una extrantildea confluencia de circunstancias una in-novacioacuten o un procedimiento tarda en ser adop-tado por el comuacuten de los profesionales A veces esta adopcioacuten tardiacutea afecta a la mayoriacutea de los profesionales y en otras ocasiones solo a un grupo determinado de ellos Los motivos son muacuteltiples resistencia al cambio desconfianza respecto a la innovacioacuten temor a la dificultad de la prueba simple rechazo por el esfuerzo su-plementario etc

Ciento setenta antildeos despueacutes de que John Hut-chinson diese a conocer el primer espiroacutemetro moderno1 y 70 antildeos despueacutes de la publicacioacuten de los primeros trabajos de Robert Tiffeneau2 la espirometriacutea se sigue viendo como una praacutectica compleja y difiacutecil por buena parte de los profe-sionales de la Atencioacuten Primaria (AP) A pesar de los esfuerzos que se han hecho desde hace maacutes de 20 antildeos para su difusioacuten en el primer nivel3-7 lo cierto es que su implantacioacuten es escasa e irre-gular Una de las alegaciones cuando se pregun-ta por queacute razoacuten no se realiza es que se trata de una teacutecnica difiacutecil que requiere mucha forma-cioacuten y que consume mucho tiempo8

Esta idea viene alimentada desde algunos aacutem-bitos profesionales por la insistencia en situar la espirometriacutea como un arcano que solo los elegidos y formados maacutes o menos exhaustiva-mente pueden llegar a utilizar con destreza Por fortuna esta situacioacuten comenzoacute a cambiar raacutepi-damente hace unos antildeos La publicacioacuten de la guiacutea GOLD (Global Initiative for Chronic Obs-tructive Lung Disease)910 puso de manifiesto la necesidad de que la espirometriacutea sea una herra-mienta de uso comuacuten en el primer nivel de atencioacuten para poder garantizar una atencioacuten de calidad a pacientes con enfermedades de alta prevalencia como la enfermedad pulmo-nar obstructiva croacutenica (EPOC) o el asma

En realidad la espirometriacutea es una prueba alta-mente accesible faacutecil de usar e interpretar y de gran rendimiento cliacutenico Solo deben cumplirse dos condiciones saber usarla y querer usarla

Este es el motivo de la publicacioacuten de la presen-te Guiacutea de procedimiento para la espirometriacutea en Atencioacuten Primaria Supone un esfuerzo de siacutente-sis rigor metodoloacutegico y espiacuteritu docente para facilitar la praacutectica de esta teacutecnica en todos los centros de salud En sus diferentes apartados define las necesidades de infraestructura y equipamiento la forma de realizar la prueba y de asegurar una calidad suficiente las bases de su interpretacioacuten y coacutemo mantener y cuidar los aparatos En definitiva aporta de una forma sencilla y clara toda la informacioacuten necesaria para poder hacer espirometriacuteas de calidad en el aacutembito de la AP definiendo al mismo tiempo las normas y procedimientos que deben seguirse en este nivel asistencial

En esta guiacutea solo se describe la realizacioacuten e in-terpretacioacuten de la maniobra de espirometriacutea forzada sin entrar en la realizacioacuten del bucle completo con la rama inspiratoria Creemos que en este momento es necesario promover la realizacioacuten de la maniobra maacutes simple y uacutetil y solo a medida que la espirometriacutea forzada ten-ga una buena implantacioacuten en toda la AP se deben empezar a introducir otros aspectos de la teacutecnica Tal vez en futuras ediciones de esta guiacutea aparezca la realizacioacuten de la teacutecnica com-pleta espiratoria e inspiratoria

Es obvio que la teacutecnica en siacute tiene unos requeri-mientos y procedimientos que no dependen del nivel asistencial sin embargo las caracteriacutesti-cas de organizacioacuten distribucioacuten del trabajo y abordaje de la enfermedad en AP son completa-mente diferentes de los de otros niveles por lo que las normativas existentes1112 en ocasiones son de difiacutecil seguimiento en nuestro aacutembito Por este motivo decidimos realizar una guiacutea es-peciacutefica que aclarase dudas y facilitase la gene-ralizacioacuten de la prueba en todos los centros de salud

En definitiva pretendemos aportar el saber y abrir la puerta (si puede ser de par en par) a que todos los profesionales de AP sientan que quieren utilizar la espirometriacutea

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Instalaciones condiciones ambientales y espacio fiacutesico

Actualmente para realizar una espirometriacutea en los centros de salud no se necesitan las estrictas condiciones de un laboratorio de funcioacuten pul-monar13-16 La simplificacioacuten y portabilidad de los equipos actuales permite hacer espirome-triacuteas no solo en el centro de salud sino tambieacuten en el domicilio del paciente

La sala donde se ubique el espiroacutemetro debe tener un tamantildeo que permita realizar una espi-rometriacutea de calidad con comodidad para el pa-ciente y para el personal que hace la prueba5712 Dadas las condiciones existentes en la mayor parte de los centros de salud no es necesario que se trate de una sala especiacutefica (aunque esto seriacutea lo ideal) la zona de espirometriacutea se puede situar en la sala de teacutecnicas u otro lugar similar de cada centro si bien es importante que el es-piroacutemetro tenga un espacio propio y especiacutefico Seriacutea deseable que las caracteriacutesticas de la sala y su uso permitiesen realizar la teacutecnica sin in-terrupciones Las medidas de la puerta deben permitir la entrada de un paciente en silla de ruedas

Es recomendable cierto grado de aislamiento acuacutestico para que las oacuterdenes emitidas durante la maniobra no molesten al resto de personal o a los pacientes del centro

La sala debe contar con una mesa para colocar el espiroacutemetro el ordenador y la impresora si son necesarios con una toma de corriente cer-cana y al menos una silla de respaldo recto y sin brazos para el paciente dejando suficiente espacio para que el teacutecnico que realiza la espi-rometriacutea se situacutee a su lado

En caso de que sea posible la integracioacuten auto-maacutetica de la espirometriacutea en la historia electroacute-nica del paciente debe disponerse de una cone-xioacuten a la red informaacutetica del centro cercana al espiroacutemetro En todo caso siempre hay que in-tentar que el resultado de la espirometriacutea se integre en la historia electroacutenica aunque sea como archivo PDF

Se debe disponer en la misma sala o en una zona proacutexima de talliacutemetro y baacutescula El mate-rial complementario (boquillas guantes caacutema-ras pinzas jeringa de calibracioacuten etc) ha de guardarse en un lugar mdasharmario o estanteriacuteamdash de faacutecil acceso

Deben medirse las condiciones de presioacuten hu-medad y temperatura de la sala mediante una estacioacuten meteoroloacutegica portaacutetil si bien con al-gunos modelos de espiroacutemetro no es necesario puesto que la llevan incorporada

En cada centro de salud debe haber un cuader-no de mantenimiento o un registro informaacutetico para anotar todas las incidencias referidas al espiroacutemetro asiacute como las fechas de calibracioacuten

En la tabla 1 se resume todo el material del que se debe disponer para realizar espirometriacuteas en un centro de salud

Tabla 1enspInventario del equipo

1 Espiroacutemetroenspconensplibroenspdeenspmantenimientoenspyenspprocedimientoenspconenspanexos

2 Mesaenspparaenspcolocarenspelenspequipo

3 Silla para el paciente

4 Jeringaenspdeenspcalibracioacuten

5 Pinzasenspnasalesensp(sienspsoloenspseenspvaenspaensphacerenspespirometriacuteaenspforzadaenspnoenspsonenspnecesarias)

6 Boquillasenspindeformablesenspdesechablesenspoenspsensoresenspdesechables

7 Estacioacuten meteoroloacutegicaensptermoacutemetroenspbaroacutemetroenspeensphigroacutemetro (puedeenspllevarloenspincorporadoenspelensppropioenspespiroacutemetro)

8 Baacutesculaenspyensptalliacutemetro

9 Inhaladorenspdeenspcartuchoensppresurizadoenspconenspbeta-2-agonistaenspdeenspaccioacuten corta

10 Caacutemarasenspespaciadorasenspcompatibles

11 Jaboacutenenspenzimaacuteticoenspyenspaguaenspbidestiladaenspparaensplimpieza

12 Desinfectanteenspdeenspaltoenspnivelenspcomoenspaacutecidoenspperaceacuteticoenspuenspotroenspproductoenspsimilarenspparaenspdesinfeccioacutenenspsienspesenspnecesario

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Tipos de espiroacutemetros

Baacutesicamente existen dos tipos de espiroacutemetros cerrados o volumeacutetricos y abiertos o por sensor de flujo En la tabla 2 pueden verse los sistemas maacutes empleados5

Los espiroacutemetros cerrados o volumeacutetricos se basan en el principio de que al entrar aire en un circuito cerrado se produce un desplazamiento del mecanismo (campana fuelle etc) que se puede registrar en una graacutefica relacionaacutendolo con el tiempo transcurrido Se obtienen asiacute cur-vas de volumen-tiempo

En los espiroacutemetros abiertos o por sensor de flujo el paciente respira en un dispositivo abier-to en el que hay un cabezal con un sensor que determina el flujo de aire que pasa por eacutel en cada instante El flujo obtenido puede relacio-narse con el tiempo y mediante integracioacuten que realiza un microprocesador permite obte-

ner los voluacutemenes Asiacute se pueden representar tanto las curvas de flujo-volumen como las de volumen-tiempo

Los maacutes usados en AP por su tamantildeo y facilidad de uso son los espiroacutemetros abiertos A la hora de elegir un espiroacutemetro debe considerarse si tie-ne suficiente calidad teacutecnica1112 y si se adapta a las necesidades previamente establecidas En la tabla 3 se indican las caracteriacutesticas y condi-ciones baacutesicas que debe reunir un espiroacutemetro adecuado para AP

Existen pequentildeos equipos laquode cribadoraquo (COPD6reg Piko-6reg etc)1718 que son en realidad espiroacuteme-tros con las funciones reducidas al miacutenimo ya que solo muestran el volumen espiratorio forza-do en el sexto segundo (FEV6) volumen espira-torio forzado en el primer segundo (FEV1) y re-lacioacuten FEV1FEV6 y sin posibilidad de ver las

Tabla 2enspTipos de espiroacutemetros

Cerrados o de volumen

Deenspagua De campana Elenspaireenspmueveenspunaenspcampanaenspselladaenspenenspaguaenspelenspdesplazamientoenspdeensplaenspmismaenspseenspregistraenspenensppapel

SecosDeenspfuelle Elenspaireenspmueveenspunenspfuelleenspcuyoenspmovimientoenspseenspregistraenspenensppapel

De pistoacuten Elenspaireenspmueveenspunensppistoacutenenspenenspunenspcilindroenspcerradoenspregistraacutendoseenspelenspdesplazamiento del mismo en papel

Abiertos o de flujo

NeumotacoacutegrafosDeenspFleisch

SeenspmideensplaenspdiferenciaenspdeensppresionesenspenensplosenspdosenspextremosenspdeenspunaenspresistenciaenspdeenspmuacuteltiplesensptubosenspparalelosenspUnenspmicroprocesadorenspcalculaensp elenspflujo

DeenspLillyensp SeenspmideensplaenspdiferenciaenspdeensppresionesenspenensplosenspdosenspextremosenspdeenspunaenspresistenciaenspdeenspmallaenspUnenspmicroprocesadorenspcalculaenspelenspflujo

De turbina Elenspaireensphaceenspgirarenspunaensppequentildeaenspheacuteliceenspcuyoenspmovimientoenspesenspdetectadoensp por un sensor oacuteptico

De ultrasonidosLosenspultrasonidosenspqueenspvanenspenenspelenspmismoenspsentidoenspqueenspelenspflujoensptardanenspmenosenspenenspllegarenspalenspreceptorenspqueenspaquellosenspqueenspvanenspenenspsentidoenspcontrarioenspalenspdelenspflujoenspEstaenspdiferenciaenspdeensptiempoenspesensptantoenspmayorenspcuantoenspmayorenspseaenspelenspflujo

De tubo de Pitot DiferenciaenspdeensppresionesenspmedidaenspmedianteenspelensptuboenspdeenspPitot

DeenspVenturi DiferenciaenspdeensppresionesenspenenspunenspestrechamientoenspdelensptuboenspseguacutenenspelenspprincipioenspdeenspBernouilli

Deensphiloenspcaliente(Termistor)

Unaenspresistenciaenspdeenspplatinoenspseenspmantieneenspconstanteenspaensp220degenspalensppasarensp elenspflujoenspdeenspaireenspporenspelenspsensorenspseenspenfriacuteaensp(maacutesenspcuantoenspmayorenspseaenspelenspflujo)ensp por lo que debe aumentarse la corriente eleacutectrica para mantener la temperaturaenspconstanteenspLaenspcorrienteenspconsumidaenspsirveenspparaenspcalcularensp elenspflujo


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curvas o imprimir los resultados Estos no per-miten pues verificar la calidad de la prueba Si bien pueden ser uacutetiles para una primera aproxi-macioacuten en algunos contextos como oficinas de

farmacia o consultas con escasa dotacioacuten no se recomiendan como herramienta diagnoacutestica en AP donde siempre ha de realizarse una espiro-metriacutea completa con un equipo adecuado

Tabla 3 Caracteriacutesticas de un espiroacutemetro para Atencioacuten Primaria

CARACTERIacuteSTICAS COMENTARIOS

Caracteriacutesticas baacutesicas de la teacutecnica12

Rangoenspdeenspvolumenensp 0enspaensp8ensplitrosensp(+-ensp3enspoensp50enspml)

Rangoenspdeenspflujoensp -14enspaensp+14ensplsensp(+-ensp5enspoensp02enspls)ensp

Resistenciaensp aensp14ensplsensplt15enspcmenspH2Ols

Registroenspdeensptiempoenspenensplaenspespiracioacutenenspforzada

Alenspmenosensp15enspsegundos

Hardware

Portaacutetilsobremesaensp PreferibleenspunenspdispositivoenspportaacutetilenspoenspdeenspsobremesaenspligeroenspLosenspportaacutetilesenspsonenspinvariablementeensp de tipo abierto

Alimentacioacuten PreferiblementeenspaensptraveacutesenspdeensplaenspredenspeleacutectricaenspconvencionalenspoenspconenspbateriacuteaensprecargableenspAlgunosenspfuncionanenspconensppilasenspdeensplargaenspduracioacuten

Sensor

Losenspespiroacutemetrosenspdeenspvolumenensp(cerrados)enspdisponenenspdeenspsensoresenspmecaacutenicosenspqueenspregistranenspelenspvolumenenspdirectamenteenspLosenspespiroacutemetrosenspdeenspflujoensp(abiertos)enspestaacutenenspdisponiblesenspconenspdiversosensptiposenspdeenspsensoresenspdeensppresioacutenensp(neumotacoacutegrafosenspmdashdeenspFleischenspdeenspLillymdash)enspporenspultrasonidosenspdeensptuboenspdeenspPitotenspdeenspturbinaenspdeenspefectoenspVenturienspetcenspActualmenteensptodosenspellosenspgarantizanenspunaenspbuenaenspcalidadensp deensplaenspespirometriacuteaensp

NecesidadenspdeenspPCensp

LaenspmayorenspparteenspdeensplosenspespiroacutemetrosenspseensppuedenensputilizarenspindependientementeenspsinenspnecesidadenspdeenspserenspconectadosenspaenspunenspPCMuchosenspdeensplosenspdispositivosenspactualesensppuedenenspconectarseenspaenspunenspPCenspdeenspmaneraenspopcionalenspDeenspesteenspmodoenspincrementanenspsuensppotenciaensppermitiendoenspelenspalmacenamientoenspdeenspunenspnuacutemeroenspinfinitoenspdeenspregistrosenspoenspconectaacutendoseenspaenspunenspsoftwareenspqueensppermitaenspdeterminarenspparaacutemetrosenspespecialesenspoenspintegrarenspelenspresultadoenspdeensplaenspespirometriacuteaenspenensplaensphistoriaenspcliacutenicaenspelectroacutenicaenspdelenspcentroenspsanitarioPorenspuacuteltimoenspparaenspabaratarensppreciosenspalgunosenspespiroacutemetrosenspsoloensppuedenenspoperarenspconectaacutendoseensp aenspunenspPCensp

Pantalla

Sonensppreferiblesensplosenspespiroacutemetrosenspqueenspposeanenspunaensppantallaenspdeensptamantildeoenspadecuadoenspyenspvisibleenspduranteensplaenspmaniobraenspyenspqueensppresentenenspenensptiempoensprealensplaenspcurvaenspdeenspflujo-volumenenspqueenspesteacuteensprealizandoenspelensppacienteenspparaensppoderenspverenspinstantaacuteneamenteensplaenspcalidadenspdeensplaensppruebaSienspnoenspposeenensppantallaenspoenspestaenspesenspdemasiadoensppequentildeaenspoenspnoenspesenspaccesibleenspduranteensplaenspmaniobraenspesenspimprescindible que se puedan conectar en tiempo real con el ordenador para ver la curva en la pantalla de este mientras se realiza la maniobra

Impresora

MuchosenspespiroacutemetrosenspdisponenenspdeenspunaensppequentildeaenspimpresoraenspintegradaenspqueensppermiteenspobtenerenspelenspregistroenspdelenspresultadoenspdeensplaenspespirometriacuteaenspenenspelenspmomentoenspyensplugarenspdondeenspseensprealizaenspLaenspposibilidadensp deenspconexioacutenenspdelenspespiroacutemetroenspaenspunenspPCensphaceenspposibleenspentreenspotrasenspventajasenspevitarensplosenspgastosenspcorrespondientesenspaensplaenspimpresoraenspdelenspdispositivoenspasiacuteenspcomoensplosenspconsumiblesenspespeciacuteficosenspcorrespondientesensp(rollosenspdeensppapelensptermosensibleenspesteenspademaacutesenspseenspborraenspconenspelensptiempo)ensp

GarantiacuteaenspEsenspimportanteenspasegurarseenspdeenspqueenspelenspfabricanteenspyenspelenspdistribuidorenspdisponenenspdeenspservicioenspestableenspenenspEspantildeaenspyenspqueenspdanenspunaenspgarantiacuteaenspmiacutenimaenspdeensp2enspantildeosenspTambieacutenenspesenspimportanteenspqueenspelenspservicioenspteacutecnicoenspofrezcaenspaccesibilidadenspparaenspelenspasesoramientoenspoensplaenspsolucioacutenenspdeenspproblemasensp

Precio

Del espiroacutemetro

ElenspprecioensppresupuestadoenspdebeenspincluirensptodoenspelenspequipoenspnecesarioenspparaenspobtenerensplasenspprestacionesenspqueenspseenspconsiderenenspimprescindiblesenspSienspseenspoptaenspporenspunenspequipoenspconenspconexioacutenenspaenspordenadorenspseenspdebeenspincluirenspenenspelenspprecioensptodoensploenspnecesarioenspparaenspconseguirenspdichaenspconexioacutenenspparaenspsuenspplenoenspfuncionamientoensp(cablesenspsoftwareenspetc)ensp

De los consumibles

LaenspmayorenspparteenspdeensplosenspespiroacutemetrosensppermitenenspelenspusoenspdeenspboquillasenspdeenspcartoacutenenspbaratasenspyenspfaacutecilesenspdeenspconseguirenspAlgunosensprequierenenspboquillasenspespecialesenspmaacutesenspcarasenspyenspenenspocasionesenspnoenspaccesiblesenspaensptraveacutesenspdelenspservicioenspdeenspsuministrosenspdelenspsistemaensppuacuteblicoenspdeenspsaludenspSinenspembargoenspalenspserenspdesechablesenspsuelenenspevitarenspproblemasenspdeensptransmisioacutenenspdeenspinfeccionesensp

De otras piezas del equipo

AdemaacutesenspdelenspespiroacutemetroenspsonenspnecesariasensplaenspjeringaenspdeenspcalibracioacutenenspconenspelenspmaterialenspdeenspconexioacutenenspprecisoenspparaenspelenspespiroacutemetroenspdeenspqueenspseenspdispongaenspyensplaenspestacioacutenenspmeteoroloacutegicaenspAlgunosenspespiroacutemetrosenspllevanenspincorporadosenspsensoresenspdeensptemperaturaensppresioacutenenspatmosfeacutericaenspyensphumedadensprelativaenspenenspestosenspcasosenspnoenspseensprequiereenspestacioacutenenspmeteoroloacutegicaenspexternaensp

(Continuacutea)


10



Software

Capacidadenspdeenspalmacenamientoensp LosenspespiroacutemetrosenspactualesensppermitenenspelenspalmacenamientoenspdeenspmuacuteltiplesenspregistrosenspEstaenspcapacidadenspseensppuedeenspincrementarenspdeenspmaneraenspinfinitaenspcuandoenspesenspposibleensplaenspconexioacutenenspaenspunenspordenadorensp

BaseenspdeenspdatosenspLaenspmayorenspparteenspdeensplosenspespiroacutemetrosenspconenspconexioacutenenspaenspordenadorensppermitenenspelenspalmacenamientoenspenenspsistemasenspcompatiblesenspconenspSQLenspoenspAccessenspaenspsuenspvezenspcompatiblesenspconensplaenspmayorenspparteenspdeenspsistemasenspdeenspalmacenamientoenspdeenspregistrosensp

Conexioacutenenspconensplaensphistoriaenspcliacutenicaenspelectroacutenica

LaenspintegracioacutenenspdirectaenspdeensplaenspespirometriacuteaensprealizadaenspenenspelenspsistemaenspdeensphistoriaenspcliacutenicaenspelectroacutenicaenspdelenspcentroenspsanitarioenspesenspfundamentalenspporensploenspqueenspdeberiacuteaenspsoportarenspalguacutenenspprotocoloenspdeenspconexioacutenenspdeenspdatosenspparaenspaparatosenspbiomeacutedicosenspcomoenspDICOMenspyenspHL7

Indicador de calidad de la prueba Muchosenspespiroacutemetrosenspactualesenspclasificanensplaenspcalidadenspdeenspcadaensppruebaenspindividualensp(aceptabilidad)ensp yenspdelenspconjuntoenspdeensplasensptresenspmaniobrasenspaceptablesensp(reproducibilidad)enspEstoensppuedeenspserenspdeenspayudaensp para el teacutecnico

Caracteriacutesticas generales del aparato

Iacutendices medidos ActualmenteensptodosensplosenspespiroacutemetrosenspdelenspmercadoenspmidenenspalenspmenosenspFEV1enspFVCenspFEV1FVCenspyenspPEFenspTambieacutenenspesenspconvenienteenspasegurarseenspdeenspqueenspdisponenenspdeenspunaenspfuncioacutenenspqueensppermitaenspelenspcaacutelculoenspautomaacuteticoenspdeensplaensppruebaenspbroncodilatadora

Configuracioacutenenspposibleenspdelenspresultadoenspimpreso

Debeenspvalorarseensplaenspposibilidadenspdeenspconfigurarensplosenspparaacutemetrosenspqueenspseenspimprimiraacutenenspenenspelenspregistroenspdeensplaensppruebaenspespiromeacutetricaenspasiacuteenspcomoenspsuenspordenenspenensplaensptablaenspdeenspvaloresenspyenspsienspseenspdeseaenspoenspnoenspqueenspseenspimprimanensplosenspvaloresenspdeenspreferencia

Necesidad de calibracioacuten

EnensptodosensplosenspespiroacutemetrosenspesenspnecesarioenspcomprobarenspperioacutedicamenteenspsuenspadecuadaenspcalibracioacutenenspParaenspelloenspseenspdebeensputilizarenspunaenspjeringaenspcertificadaensp(preferentementeenspdeensp3enspl)AlgunosenspfabricantesenspdeclaranenspqueenspsusenspespiroacutemetrosenspnoensprequierenenspcalibracioacutenenspespecialmenteensplosenspdeenspturbinaenspNoenspobstanteenspdebeenspcomprobarseenspperioacutedicamenteensplaenspexactitudenspdeensplaenspmedicioacutenenspyenspanteenspcualquier discordancia enviar el espiroacutemetro al servicio teacutecnico para recalibrar

CurvasenspenensptiempoensprealenspDebe poder representar en tiempo realensplaenspcurvaenspdeenspflujo-volumenensp(eenspidealmenteensptambieacutenensplaenspdeenspvolumen-tiempo)enspbienenspenensplaensppantallaenspdelensppropioenspdispositivoenspoenspenensplaensppantallaenspdelenspordenadorenspconectado al mismo

Impresioacuten de ambas curvas Todosensplosenspdispositivosenspactualesensppermitenensplaenspimpresioacutenenspdeensplasenspdosenspcurvasensp(flujo-volumenenspyenspvolumen-tiempo)

MedidasenspcontraensplaenspinfeccioacutenenspAunqueensplaenspmaniobraenspexclusivamenteenspespiratoriaenspminimizaenspelenspriesgoenspdeenspcontagioensploenspidealenspesenspdisponerenspdeenspfiltrosenspoenspdeensptransductoresenspdesechablesenspqueensppermitanenspdisponerenspdeenspunenspcircuitoensplimpioensppara cada nuevo paciente sin necesidad de lavar el espiroacutemetro

ManualenspdeenspusuarioenspLoenspidealenspesenspqueenspelenspfabricanteenspfaciliteenspunenspmanualenspdetalladoenspqueenspincluyaenspsoporteenspparaenspelenspregistroenspdeensplasenspactividadesenspdeenspmantenimientoensp(libretaenspoensptablaenspdeenspmantenimiento)enspasiacuteenspcomoenspunenspbreveenspmanualensp deenspusoenspraacutepido

FEV1enspvolumenenspespiratorioenspforzadoenspenenspelenspprimerenspsegundoenspFVCenspcapacidadenspvitalenspforzadaenspPEFensppicoenspdeenspflujoenspespiratorio

(Cont)

11

Formacioacuten de los profesionales y aspectos organizativos

Tanto los meacutedicos como el personal de enfer-meriacutea de los centros de AP deben conocer coacutemo se realiza una espirometriacutea de calidad y ser ca-paces de evaluarla e interpretarla

La formacioacuten de los profesionales es uno de los pilares baacutesicos para la normalizacioacuten de esta teacutecnica en los centros de salud y debe cumplir los siguientes requisitos1216

Conocimientos baacutesicos de fisiologiacutea pulmo-nar

Indicaciones y contraindicaciones de la prueba

Conocimientos sobre las medidas necesa-rias para conseguir maniobras correctas

Reconocer los errores de la teacutecnica y saber coacutemo evitarlos

Valoracioacuten de las curvas realizadas y elec-cioacuten de la maacutes adecuada seguacuten criterios de aceptabilidad y reproducibilidad

Conocimientos para interpretar los patro-nes espiromeacutetricos

Capacidad para evaluar las circunstancias del paciente fiacutesicas o intelectuales que mo-difiquen los requerimientos teacutecnicos de la maniobra tales como pacientes en silla de ruedas problemas mentales etc

Aspectos organizativos

Se debe promover la formacioacuten en espirometriacutea entre el personal de enfermeriacutea de cada centro de salud e integrar esta teacutecnica en el conjunto de todas las que se realizan en el centro aseguran-do que no haya tiempos de espera despropor-cionados

Si bien la mayoriacutea de las espirometriacuteas se reali-zan de forma programada no es raro que sea necesario llevar a cabo una durante la visita de un paciente por ello se debe asegurar en cada centro la disponibilidad de realizar una espi-rometriacutea tanto si es de forma programada

(un plazo razonable seriacutea 1 semana) como si es en el mismo diacutea

Desde las guiacuteas basadas en el aacutembito hospitala-rio12 se ha propuesto que en los centros de salud haya una persona bien formada con una rota-cioacuten miacutenima de 3 meses en un servicio de funcioacuten pulmonar encargada de realizar todas las espi-rometriacuteas de su centro a semejanza de lo que ocurre en los servicios de neumologiacutea Sin em-bargo este modelo no es eficiente en AP dada la distribucioacuten de tareas por cupos y la multiplici-dad de labores que debe realizar cada profesio-nal Por tanto debe existir en cada centro de sa-lud un grupo maacutes o menos numeroso de personal de enfermeriacutea (idealmente todo aquel que haya en el centro) que sepan realizar correctamente la teacutecnica y llevarla a cabo sin esperas

No obstante es recomendable que en cada equipo haya una o dos personas de referencia para todo lo relacionado con la espirometriacutea siendo lo ideal que cada una sea de un estamen-to un especialista en Medicina y otro en enfer-meriacutea Estas personas tendriacutean una mayor for-macioacuten en la teacutecnica y seriacutean los referentes en su centro para resolver dudas o dificultades a la hora de realizarla o interpretarla Tambieacuten se-riacutean los responsables del cuidado y manteni-miento del espiroacutemetro y sus accesorios

La formacioacuten en espirometriacutea para su uso en AP no requiere de largas rotaciones en servicios de funcioacuten pulmonar En la mayoriacutea de paiacuteses se ha optado por el aprendizaje mediante cursos y talleres acreditados1419-21 de entre 5 y 12 horas de duracioacuten que capacitan para realizar ade-cuadamente esta teacutecnica en el centro de salud donde la mayoriacutea de las veces solo se llevan a cabo espirometriacuteas forzadas con un espiroacuteme-tro computadorizado En este sentido se han puesto en marcha iniciativas para la acredita-cioacuten de laquoespirometristasraquo tanto en el aacutembito internacional (Spirometry Driving Licence de la European Respiratory Society [ERS])22 como nacional (Curso de Capacitacioacuten en Espirome-


12

triacutea de la Sociedad Espantildeola de Medicina Fami-liar y Comunitaria [semFYC] y Federacioacuten de Asociaciones de Enfermeriacutea Comunitaria y Atencioacuten Primaria [FAECAP])

Como con cualquier otra teacutecnica debe garanti-zarse el adecuado reciclaje y mantenimiento de las habilidades mediante la realizacioacuten perioacute-dica de cursos o talleres1923

Un buen ejemplo de formacioacuten integral en espi-rometriacutea en AP es el Programa Balear de Espiro-metriacutea en Atencioacuten Primaria donde se estable-cieron algunas claves para la implantacioacuten de la espirometriacutea (tabla 4)

Este Programa surgioacute por iniciativa de un grupo de profesionales de AP meacutedicos y personal de

enfermeriacutea y contoacute con el apoyo institucional de la Gerencia de AP de Mallorca y del Gabine- te de Funcioacuten Pulmonar del Hospital Son Du-reta de Palma de Mallorca Comenzoacute su implan-tacioacuten en la Comunidad Balear el antildeo 2000 Desde entonces se ha conse guido una clara me-jora tanto en aspectos relacionados con el pro-ceso (dotacioacuten de espiroacutemetros implantacioacuten del programa de formacioacuten continuada cone-xioacuten con los responsables de los centros planes de mantenimiento de los dispositivos) como de resultado (incremento del nuacutemero de espiro-metriacuteas en todos los centros de la proporcioacuten de pacientes diagnosticados de asma y EPOC con espirometriacutea y de la proporcioacuten de espiro-metriacuteas de calidad)

Tabla 4 Claves del programa de implantacioacuten de la espirometriacutea en Atencioacuten Primaria

Existenciaenspdeenspunenspequipo coordinadorenspdeenspresponsablesenspdelenspprogramaenspqueenspaseguranensplaenspcontinuidadenspdelenspproyecto

Existenciaenspdeenspunenspplan formativoenspespeciacuteficoenspoperativoenspbasadoenspenensplaenspparticipacioacutenenspyenspenensplosenspaspectosensppraacutecticosenspdeensplaensprealizacioacutenenspyensplaenspinterpretacioacutenenspdeensplaenspespirometriacutea

Designacioacutenenspdeenspresponsables-referentesensp(meacutedicoenspyensppersonalenspdeenspenfermeriacutea)enspenensplosenspcentrosenspdeenspAPenspparaenspelenspmantenimientoenspdeensplosenspaparatosensplaenspformacioacutenenspespeciacuteficaenspyensplaenspcoordinacioacutenenspenensplaensprealizacioacutenenspdeensplaenspprueba

Existenciaenspenenspcadaenspcentroenspdeensplaenspinfraestructuraenspnecesariaenspparaensphacerenspdeenspformaenspadecuadaensplaenspespirometriacuteaenspyenspfavorecerenspsuenspintegracioacutenensp enensplaenspactividadenspasistencialenspdeensplosenspequiposenspdeenspAP

Integracioacuten digitalenspdeensplaenspinformacioacutenenspyensplosenspparaacutemetrosenspfuncionalesenspenensplaensphistoriaenspcliacutenicaenspelectroacutenica

Incentivacioacutenenspenensplaensprealizacioacutenenspdeenspespirometriacuteaenspdeenspcalidadenspyenspelenspdiagnoacutesticoenspadecuadoenspdeenspenfermedadesensprespiratoriasenspcroacutenicas

Formacioacuten y evaluacioacuten continuadas

Jornadas formativas anualesenspdeenspespirometriacuteaenspparaensptodosensplosenspresponsables-referentesenspdeensplosenspdiferentesenspcentrosenspdeenspAPenspparaensplaensppuestaensp enenspcomuacutenenspyensplaensprealizacioacutenenspdeenspdiversasenspactividadesenspdocentes

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Preparacioacuten de la prueba

Preparacioacuten del paciente

Para la correcta realizacioacuten de la espirometriacutea es fundamental la participacioacuten activa del pa-ciente por lo que es necesario darle una infor-macioacuten clara y efectuar una buena preparacioacuten previa

Hay que asegurarse de que el paciente no tiene ninguna patologiacutea o problema que contraindi-que la espirometriacutea1216 (tabla 5)

En el mismo momento en que se solicita la prueba debe explicarse al paciente la razoacuten del estudio y en queacute consiste la maniobra Es reco-mendable facilitar la informacioacuten por escrito (ver instrucciones al final del capiacutetulo) Debe utilizarse un lenguaje claro y sencillo evitando tecnicismos Por ejemplo se le podriacutea decir laquoVamos a medir coacutemo funcionan sus pulmones y para ello necesitamos que haga todo el esfuer-

zo que le sea posible soplando lo maacutes fuerte y raacutepido que pueda desde el principio hasta que ya no pueda maacutesraquo Ademaacutes es importante ase-gurarnos de que lo comprende y responder a sus dudas o temores en relacioacuten con la teacutecnica

Para hacer una espirometriacutea no es necesario soli-citar el consentimiento informado por escrito

Hay que tener en cuenta algunas situaciones faacutermacos o sustancias que puedan interferir en la prueba

Faacutermacos cualquier faacutermaco que altere la dinaacutemica bronquial puede modificar los valores que se obtengan en la prueba Los maacutes importantes que debemos tener en cuenta por su accioacuten sobre el muacutesculo liso son los broncodilatadores En la tabla 6 se resentildea cuaacutento tiempo debe transcurrir des-

Tabla 5enspContraindicaciones de la espirometriacutea

ABSOLUTAS

Cualquierenspsituacioacutenenspqueensppongaenspenenspgraveenspriesgoensplaenspsaludenspdelensppacienteenspalensprealizarenspunenspesfuerzoenspimportanteenspporenspejemplo Hemoptisisenspimportanteenspdeensporigenenspdesconocido NeumotoacuteraxenspactivoenspoensprecienteenspHaberensptenidoenspunenspneumotoacuteraxenspenenspelensp

pasadoenspnoenspcontraindicaensplaenspespirometriacutea Enfermedadenspcardiovascularenspinestableensp(aacutengorenspinestableenspinfartoenspdeensp

miocardioensprecienteenspoensptromboembolismoensppulmonar) Aneurismasenspcerebralesensptoraacutecicosenspoenspabdominales Desprendimientoenspdeenspretinaensprecienteenspoenspcirugiacuteaenspdelenspojoensprecienteensp

(cataratas) Cirugiacuteaensprecienteenspdeensptoacuteraxenspoenspabdomen

RELATIVAS

Situaciones que no permiten obtener trazados de una calidad miacutenimamenteenspaceptableenspperoenspenenspalgunosenspcasosenspyenspenenspsituacionesenspcontroladasensp(serviciosenspdeenspfuncioacutenensppulmonar)ensppodriacuteaenspllevarseenspaenspcaboensplaenspespirometriacutea Noenspcomprenderenspbienensplaenspmaniobraensp(nintildeosenspmenoresenspdeensp5-6enspantildeosensp

deterioroensppsiacutequicoenspalgunosenspancianosenspetc) Estadoenspfiacutesicoenspmuyenspdeterioradoensp(caquexiaenspetc) PresenciaenspdeensptraqueotomiacuteaenspSienspseenspconsideraenspnecesarioensprealizarenspunaensp

espirometriacuteaenspaenspunenspportadorenspdeensptraqueotomiacuteaenspdebeenspderivarseenspaenspunenspservicioenspdeenspfuncioacutenensppulmonar

Problemasenspbucalesenspyoenspfacialesenspqueenspimpidanenspelenspcorrectoenspselladoenspdeensplaenspboca alrededor de la boquilla

Paraacutelisisenspfacial Naacuteuseasenspincontrolablesenspalenspintroducirensplaenspboquilla Faltaenspdeenspcolaboracioacuten

Tabla 6enspTiempo miacutenimo entre la toma de faacutermacos y una espirometriacutea

FAacuteRMACO TIEMPO DE ABSTINENCIA MIacuteNIMO ADMISIBLE

SalbutamolTerbutalina ensp 6ensphoras

FormoterolSalmeterol 12ensphoras

IndacaterolOlodaterolVilanterol

24ensphoras

Ipratropio ensp 6ensphoras

Aclidinio 12ensphoras

TiotropioGlicopirronioUmeclidinio

24ensphoras

Teofilinas de accioacuten corta ensp 8ensphoras

Teofilinas de liberacioacuten sostenida 12ensphoras

Cromonas 24ensphoras


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de la uacuteltima toma de cada inhalador hasta la realizacioacuten de la espirometriacutea programa-da512Se instruiraacute al paciente de forma oral y por escrito sobre queacute tipo de medicacioacuten no puede tomar y desde cuaacutento tiempo antes es necesaria la abstencioacuten Para evitar com-plicaciones al paciente podriacutea ser uacutetil expli-carle que simplemente debe dejar de tomar la uacuteltima dosis previa de cada uno de sus faacutermacos dado que el tiempo de abstinen-cia necesario coincide aproximadamente con la vida media de cada faacutermaco Para trabajos de investigacioacuten sin embargo se debe ser muy estricto con los tiempos de abstinenciaNo es necesario retirar otro tipo de medica-mentos que no actuacuteen a este nivel como los antiinflamatorios inhalados u orales

Alimentacioacuten no es preciso ayunar antes de una espirometriacutea aunque siacute se reco-mienda evitar comidas copiosas

Bebidas es aconsejable no ingerir bebidas que contengan cafeiacutena en las horas previas dado su ligero efecto broncodilatador No obstante el grado de broncodilatacioacuten que produce la cafeiacutena de un cafeacute es tan escaso que praacutecticamente no interfiere en la valo-racioacuten de la prueba salvo que se precise una gran exactitud como en trabajos de investigacioacuten

Tabaco debe evitarse su uso al menos 1 hora antes de prueba11 dado que es un potente irritante y puede provocar broncoconstric-cioacuten

Ejercicio es recomendable que el paciente permanezca unos 15 minutos en reposo an-tes de realizar la maniobra basta con que esteacute ese tiempo sentado en la sala de espera

Ropa el paciente debe acudir a la prueba con ropa no excesivamente ajustada

Preparacioacuten del equipo

Debe comprobarse que la calibracioacuten o verifica-cioacuten del aparato se ha realizado correctamente seguacuten la frecuencia establecida

Se anotaraacuten en el espiroacutemetro los datos del pa-ciente nombre yo clave de identificacioacuten sexo edad talla y peso y si es necesario co-rreccioacuten eacutetnica

En caso de que este no lleve incorporada una estacioacuten meteoroloacutegica propia deben introdu-cirse manualmente los datos de temperatura presioacuten atmosfeacuterica y en algunos espiroacutemetros humedad relativa del aire

Se seleccionaraacute a continuacioacuten el tipo de prue-ba que se va a realizar que habitualmente es la maniobra de capacidad vital forzada (FVC) y se colocaraacute la boquilla en el dispositivo


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INSTRUCCIONES PREVIAS A UNA ESPIROMETRIacuteA

iquestQUEacute ES LA ESPIROMETRIacuteA

Esenspunaensppruebaenspqueenspsirveenspparaenspconocerenspcoacutemoenspfuncionanenspsusenspbronquiosenspyenspsusensppulmones

Noenspesensppeligrosaenspyaenspqueenspconsisteenspbaacutesicamenteenspenenspsoplarenspporenspunensptubo

Paraenspsuenspcorrectaensprealizacioacutenenspesenspnecesarioenspqueenspusted

ensp enspSopleensploenspmaacutesenspfuerteenspyenspraacutepidoenspqueensppuedaenspyenspduranteensptodoenspelensptiempoenspqueenspaguanteensphastaenspquedarseenspsinenspaireenspenenspelensppechoenspCualquierenspotraenspmaniobraensp(soplidoenspdeacutebilenspcortoenspoenspconensptosenspentreenspmedias)enspnoenspseraacuteenspuacutetilenspyensphabraacuteenspqueensprepetirensplaenspprueba

ensp enspenspRealiceenspunenspesfuerzoenspparaenspqueensplosenspresultadosenspseanenspvaacutelidosenspPorenspelloenspduranteensplaensppruebaenspseenspleenspdaraacutenenspindicacionesenspdeenspvivaenspvozenspyenspseenspleenspanimaraacuteenspparaenspqueenspcontinuacuteeenspsoplandoenspconenspfuerza

CONDICIONES ADECUADAS

ensp enspenspNoenspfumeenspalenspmenosensp1ensphoraenspantesenspdeensplaenspprueba

ensp enspenspDeberaacuteenspacudirenspconenspropaenspligeraenspqueenspnoenspleenspaprieteenspevitandoenspcorbatasenspoenspfajasenspconenspelenspfinenspdeenspqueensppuedaensprespirarenspyenspmoverseenspconenspnaturalidad

ensp enspSienspllevaenspustedenspproacutetesisenspdentalenspcomuniacutequeloenspantesenspdeensprealizarensplaenspespirometriacutea

ensp enspEsenspconvenienteenspqueensphagaensplaensppruebaensphabiendoenspestadoenspenenspreposoenspalenspmenosensp15enspminutosenspantesenspporenspelloenspintenteenspevitarensphacerenspejercicioenspantesenspdeenspacudirenspyensppreseacutenteseenspconenspantelacioacutenenspsuficienteenspparaensppermanecerenspunenspratoenspsentadoenspantesenspdeensprealizarensplaenspprueba

ensp enspNoenspesenspprecisoenspacudirenspenenspayunasenspparaenspsoplarenspperoenspprocureenspevitarenspcomidasenspabundantesenspantesenspdeensplaenspespirometriacutea

ensp enspEviteenspenensploenspposibleenspelenspconsumoenspdeenspsustanciasenspcomoenspalcoholenspcafeiacutenaenspoenspteiacutenaenspasiacuteenspcomoenspdeenspfaacutermacosensptranquilizantesenspcomoenspmiacutenimoensp4ensphorasenspantesenspdeensplaenspprueba

ensp enspSiensputilizaenspalguacutenensptratamientoenspparaenspsusensppulmonesenspconenspunoenspoenspvariosenspinhaladoresenspoensppastillasenspsuspendaensplaenspmedicacioacutenenspantesenspdeensplaenspespirometriacuteaenspnoensptomandoensplaenspuacuteltimaenspdosisenspqueenspleenspcorresponderiacuteaenspdeenspcadaenspunoenspdeenspellosenspantesenspdeensplaensppruebaenspEnenspcasoenspdeensphaberenspnecesitadoenspusarenspalguacutenenspinhaladorenspporenspaparicioacutenenspdeenspahogoensptosenspetcenspdiacutegaseloenspaensplaensppersonaenspqueenspleensprealizaraacuteenspesta

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Teacutecnica de la maniobra de espirometriacutea forzada

Antes de comenzar la maniobra

Asegurarse de que el paciente no tiene nin-guacuten problema que contraindique la espiro-metriacutea

Asegurarse de que no ha tomado medica-cioacuten broncodilatadora durante las horas previas a la prueba ni ha fumado en la uacutelti-ma hora y si es asiacute registrarlo

Verificar que no lleva ninguna prenda de ropa que comprima el toacuterax y que pueda interferir en la expansioacuten forzada de la caja toraacutecica

Preguntar si lleva proacutetesis dental En caso de que la lleve hay que asegurarse de que encaja bien y que no va a interferir en la salida del aire por la boca si se cree que va a interferir hay que retirarla

Pesar y medir al paciente y anotar todos los datos en el espiroacutemetro Si no se puede ta-llar al paciente (por ejemplo una persona en silla de ruedas) puede usarse como al-ternativa la envergadura24 Para medirla se pide al paciente que extienda completa-mente los brazos en el plano frontal (ab-duccioacuten) formando un aacutengulo de 90ordm con el tronco se mide entonces la distancia en-tre la punta del tercer dedo de la mano iz-quierda y la punta del tercer dedo de la mano derecha Esta medida equivale apro-ximadamente a la altura de la persona por lo que se anotaraacute en el apartado laquotallaraquo

Si el paciente es de etnia negra o asiaacutetica hay que tenerlo en cuenta a la hora de apli-car las correcciones oportunas en el espiroacute-metro para ajustar los valores teoacutericos

Explicar la maniobra

Es muy importante explicar bien la prueba antes de comenzar pues no hay que olvidar que la espirometriacutea es una maniobra forza-da en la que el paciente tiene un papel acti-vo y por tanto si entiende lo que tiene que hacer y los objetivos lo haraacute mejor

Explicar primero que se realizaraacute una espi-rometriacutea basal con al menos tres maniobras correctas despueacutes inhalaraacute el broncodilata-dor y tendraacute que esperar unos 15-20 minu-tos para realizar otra espirometriacutea con al menos tres maniobras correctas maacutes para poder valorar los cambios tras la broncodi-latacioacuten

Advertirle que durante la prueba se le ani-maraacute eneacutergicamente para que realice el ma-yor esfuerzo posible

Realizacioacuten de la maniobra111216

Sentar al paciente en una silla con la espal-da apoyada en el respaldo y con los dos pies colocados en el suelo sin cruzar se le indi-caraacute que no debe inclinarse hacia delante mientras sopla

Si solo se va a realizar la maniobra de espi-racioacuten forzada no es necesario utilizar la pinza nasal25-27 Pero si se va a hacer el re-gistro de la capacidad vital lenta del volu-men corriente o de la fase inspiratoria del asa espiromeacutetrica siempre debe usarse pin-za nasal

Dar al paciente el espiroacutemetro con la boqui-lla desechable puesta para que lo tenga en sus manos y pueda practicar durante la ex-plicacioacuten El profesional debe tener otra bo-quilla para mostrarle visualmente coacutemo ponerla en la boca y coacutemo soplar No obs-tante justo antes de iniciar la prueba el transductor debe estar apoyado en la mesa sin moverse o con la boquilla tapa-da para evitar flujos involuntarios que afec-ten a la liacutenea de base del registro

Es fundamental hacer una explicacioacuten sen-cilla en el orden cronoloacutegico en el que se va a realizar la prueba usando palabras que el paciente entienda faacutecilmente

Debe explicarse de manera sistemaacutetica y re-petir siempre la misma explicacioacuten para no olvidar ninguacuten paso Un ejemplo es el si-guiente


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laquoVamos a medir cuaacutento aire le cabe en los pul-mones y cuaacutenta fuerza tiene usted para so-plar Por eso es muy importante que cuando yo le diga que tome aire tome todo el aire que pueda y cuando yo le diga iexclsople sople con todas sus fuerzasNo se preocupe no tiene que memorizar nada yo le avisareacute de todo Primero le direacute que tome aire y usted tome todo el aire que pueda (ha-cer una inspiracioacuten profunda para que el paciente lo vea a modo de ejemplo) despueacutes le direacute que se ponga el medidor en la boca asiacute (poner la boquilla de prueba en la boca para que el paciente vea coacutemo ha de hacerlo) tiene que sujetar la boquilla con los dientes dejando la lengua debajo de la boquilla para que no estorbe la salida del aire y sellar la boquilla cerrando los labios alrededor de ellaEntonces le direacute que sople con todas sus fuer-zas Tiene que soplar desde el principio lo maacutes fuerte y raacutepido que pueda y luego sin coger aire seguir soplando lo maacutes fuerte que pueda hasta que ya no le quede nada de aire en los pulmones o yo le man-de parar Hasta que yo no se lo diga no se quite el medidor de la boca ni respire Tiene que ser un solo soplido fuerte y mantenido Muy importante dentro del medidor no se respira solo se soplaraquo

Despueacutes de la explicacioacuten mostrar al pa-ciente coacutemo realizar la maniobra completa con nuestra boquilla (una imagen vale maacutes que mil palabras)

Durante la maniobra

El profesional debe colocarse al lado del paciente con la mano en su hombro para evitar que se incline hacia delante mientras sopla y de forma que pueda ver la pantalla del espiroacutemetro

Se le indicaraacute al paciente que tome todo el aire que pueda hasta llenar sus pulmones es en ese momento cuando debe colocarse la boquilla en la boca y comenzar a soplar cuando se le ordene

Debe darse al paciente una orden eneacutergica y tajante para que inicie la espiracioacuten forzada No debe pasar maacutes de 1 segundo entre el fi-

nal de la inspiracioacuten y el comienzo de la ma-niobra de espiracioacuten forzada (fase de apnea)

Debe observarse la curva flujo-volumen en la pantalla en todo momento por si se de-tecta cualquier artefacto en la curva que la invalide si esto ocurre debe detenerse la prueba

Animar eneacutergicamente al paciente duran-te toda la maniobra con expresiones insis-tentes y en voz alta como laquoiexclSiga sigaraquo o laquoiexclSople sopleraquo

Controlar el tiempo que dura la maniobra para asegurarse de que tiene una duracioacuten correcta esta debe ser de al menos 6 segun-dos en adultos y de 3 segundos en nintildeos me-nores de 10 antildeos No obstante al observar la curva puede decidirse si una maniobra de menor duracioacuten es vaacutelida siempre que cum-pla el resto de los criterios de aceptabilidad

La prueba debe repetirse hasta conseguir tres curvas aceptables y reproducibles sin exceder de ocho maniobras ya que podriacutean agotar al paciente Si con este nuacutemero no se consiguen las tres maniobras correctas se citaraacute al paciente para otro momento

Es importante sentildealar que en un 10-20 de los casos seraacute imposible obtener una ma-niobra correcta a pesar de que el teacutecnico actuacutee perfectamente y consiga una buena colaboracioacuten por parte del paciente12

Despueacutes de la maniobra

Una vez que se hayan conseguido tres ma-niobras correctas se seleccionaraacute la mejor que seraacute aquella en la que siendo la curva aceptable sea mayor la suma de los valores de FVC y FEV1 y debe memorizarse en el espiroacutemetro como laquomaniobra preraquo para despueacutes poder compararla con la maniobra posbroncodilatador si se realiza esta

Debe anotarse cualquier incidencia ocurri-da durante la prueba como esfuerzo in-completo aparicioacuten de tos esfuerzo sub-maacuteximo etc

Si se va a realizar una prueba broncodilata-dora deben aplicarse a la espirometriacutea pos-broncodilatacioacuten las mismas condiciones explicadas anteriormente

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Principales medidas espiromeacutetricas

Aunque los espiroacutemetros modernos ofrecen re-sultados de multitud de variables habitual-mente se usan solo tres FVC FEV1 y la relacioacuten entre ambas (FEV1FVC)5111216 ya que estas son suficientes para poder interpretar una espi-rometriacutea forzada

En la tabla 7 se muestran las equivalencias en espantildeol e ingleacutes de las abreviaturas maacutes frecuen-tes utilizadas en espirometriacutea Se recomienda internacionalmente el uso de las siglas inglesas

Principales variables

Capacidad vital forzada (FVC) volumen de aire exhalado durante una espiracioacuten tan raacutepida y tan completa como sea posible partiendo desde una situacioacuten de inspiracioacuten maacuteximaEs una medida de capacidad pulmonar Se ex-presa en litros con al menos dos decimales Se considera normal cuando es igual o mayor del 80 de su valor teoacuterico o igual o mayor que el liacutemite inferior de la normalidad (LIN)Se selecciona la mayor FVC obtenida entre to-das las maniobras aceptables aunque no co-rresponda a la mejor maniobra1112

Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) volumen de aire exhalado du-rante el primer segundo de la maniobra de espira-cioacuten forzada

Es una medida de flujo Se mide en litros con al menos dos decimales Se considera normal cuando es igual o mayor del 80 de su valor teoacuterico o es igual o mayor que el LIN

Se selecciona el mayor FEV1 obtenido entre to-das las maniobras aceptables aunque no co-rresponda a la mejor maniobra1112

En nintildeos preescolares que no suelen soplar maacutes de 1 segundo se ha propuesto sustituir el FEV1 por el FEV05 Sin embargo la utilidad real del FEV05 no estaacute bien documen tada1112

El FEV1 es una de las medidas maacutes adecuadas para valorar el pronoacutestico y para seguir la evo-lucioacuten de las enfermedades obstructivas

Relacioacuten FEV1FVC (FEV1) porcentaje de la FVC que se espira durante el primer segundo de la maniobra de espiracioacuten forzada

En ocasiones se denomina en ingleacutes forced expi-ratory ratio (FER)

Tabla 7enspAbreviaturas y siacutembolos de uso habitual en espirometriacutea

CASTELLANO INGLEacuteS

Capacidad vital forzada CVF FVC

Volumen espiratorio forzado en el primer segundo VEMS FEV1

Volumen espiratorio forzado en el sexto segundo VEF6 FEV6

Relacioacuten FEV1FVC VEMSCVF FEV1FVCenspoenspFEV1enspoenspFER

Flujo espiratorio forzado entre el 25-75 de la FVC FEF25-75 FEF25-75

Flujo espiratorio maacuteximo FEM PEF

Volumen extrapolado VextenspoenspVE VextenspoenspEVenspoenspBEV

Tiempo de espiracioacuten forzada - FET

Edad pulmonar estimada - ELA

Liacutemite inferior de la normalidad LIN LLN


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Se representa dependiendo del espiroacutemetro utilizado como FEV1 o FEV1FVC y se calcula seguacuten la siguiente foacutermula

FEV1 FEV1 = 100 FVC

Si el iacutendice estaacute disminuido significa que existe obstruccioacuten

Se selecciona el FEV1FVC obtenido de la mejor curva de todas las maniobras aceptables1112 es decir aquella en la que siendo teacutecnicamente aceptable la suma de los valores de FVC y FEV1 sea mayor11

En condiciones normales durante el primer se-gundo de la espiracioacuten forzada se expulsa maacutes del 70 de la FVC Si el FEV1 es menor de ese porcentaje significa que existe una obstruccioacuten al flujo espiratorio En ocasiones se ex-presa como proporcioacuten y no como porcentaje 07 equivale al 70

La relacioacuten FEV1FVC variacutea con la edad28-30 siendo mayor en personas joacutevenes que en eda-des maacutes avanzadas Por ello se ha postulado que el uso del 70 como valor liacutemite para valo-rar si existe obstruccioacuten en todas podriacutea no ser adecuado ya que en joacutevenes este valor es ma-yor y por tanto habriacutea infradiagnoacutestico y en ancianos es menor del 70 lo que condu ciriacutea a sobrediagnoacutestico31 Para evitarlo se ha propues-to el uso del LIN que evitariacutea este problema3233 no obstante este valor no estaacute actual mente dis-ponible en casi ninguacuten software de espirome-triacutea y por otro lado se han descrito algunos problemas de infradiagnoacutestico de obstruccioacuten con su uso34 Por todo ello para poder manejar-nos coacutemodamente consideraremos que existe obstruccioacuten cuando el FEV1 es menor del 70 aunque siempre tendremos en cuenta que en nintildeos y joacutevenes los valores normales son muy superiores y en ancianos mayores de 70 antildeos son inferiores

Si el LIN estaacute disponible se recomienda su uso para establecer si existe o no obstruc-cioacuten

Es importante resentildear que esta relacioacuten FEV1FVC no es el iacutendice de Tiffeneau este uacuteltimo se calcula usando la capacidad vital lenta (SVC o VC) en vez de la FVC de hecho Tiffeneau la describioacute usando la capacidad vital inspiratoria (IVC)2

En la tabla 8 pueden verse las ecuaciones para calcular el LIN de la relacioacuten FEV1FVC en los valores de referencia maacutes utilizados en Espantildea

Volumen espiratorio forzado en el sexto segundo (FEV6) volumen de aire que se expulsa en los primeros 6 segundos de la maniobra de es-piracioacuten forzadaSe ha propuesto esta variable como sustitutiva de la FVC para permitir una maniobra maacutes coacute-moda a los pacientes siendo ademaacutes maacutes re-producible que la FVC35Tambieacuten se sustituiriacutea el iacutendice FEV1FVC por el iacutendice FEV1FEV63637 cuyo punto de corte debe ser algo mayor (073-080) si se usa con los pe-quentildeos dispositivos dirigidos a realizar cribados para detectar obstruccioacuten (COPD6reg Piko-6reg etc)1718

Flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75 de la FVC (FEF25-75) flujo de aire expulsa-do entre el 25 y el 75 de la FVCSe expresa en litrossegundo y como porcentaje del valor teoacuterico de referenciaEl FEF25-75 refleja el estado de las pequentildeas viacuteas aeacutereas (aquellas con un diaacutemetro inferior a 2 mm) que son las que antes se ven afectadas en la enfermedad obstructivaSin embargo su interpretacioacuten cuando la FVC es anormal es complicada1112 y en cualquier caso tiene una gran variabilidad3839 lo que di-ficulta el establecimiento de liacutemites de normali-dad Casi no se usa en la praacutectica

Flujo espiratorio maacuteximo (FEM) o pico de flujo espiratorio (PEF) maacuteximo flujo alcanza-do durante la maniobra de espiracioacuten forzada

Tabla 8enspEcuaciones para el caacutelculo del LIN de la relacioacuten FEV1FVC seguacuten los valores de referencia utilizados

VALORES DE REFERENCIA LIN PARA FEV1FVC

Roca50 Mujeres ndashensp0244enspEenspndashensp01126enspPensp+ensp8614505

Hombres ndashensp01902enspEensp+ensp767628

Garciacutea-Riacuteo53 Mujeres ndashensp0155enspTenspndashensp0184enspEensp+ensp107052777

Hombres ndashensp00198enspE2ensp+ensp788102525

ParaenspcalcularenspelenspLINenspdeensplasenspecuacionesenspdeenspRocaenspseensphaensputilizadoenspelensperrorenspestaacutendarenspdeensplaenspestimacioacutenensp(SEE)enspyenspparaensplasenspdeenspGarciacutea-Riacuteoensplaenspdesviacioacutenenspestaacutendarensp(SD)

EenspedadenspFEV1enspvolumenenspespiratorioenspforzadoenspenenspelenspprimerenspsegundo FVCenspcapacidadenspvitalenspforzadaenspLINenspliacutemiteenspinferiorenspdeensplaenspnormalidadensp PensppesoenspTensptalla


20

Se mide en litrossegundo y como porcentaje del valor teoacuterico de referencia Normalmente se alcanza antes de 120 ms1240-42 y antes de haber expulsado el 20 de la FVC4344Se trata de un paraacutemetro muy condicionado por el esfuerzo pero una vez realizada una ma-niobra correcta tiene menos variabilidad que otros paraacutemetros no esfuerzo-dependientesSu medida no requiere hacer la maniobra espi-ratoria completa

Volumen extrapolado (Vext EV o BEV back extrapolated volume) volumen de aire que se desecha de la maniobra de espiracioacuten forzada por el inicio lento de la maniobraPara que la maniobra sea vaacutelida el Vext debe ser menor de 150 ml o menor del 5 de la FVC (lo que sea mayor)11 En nintildeos preescolares debe ser menor de 80 ml o del 125 de la FVC12Un Vext maacutes elevado indica un inicio demasiado lento y afecta a la medida del FEV1 por lo que la maniobra no seriacutea aceptableEn la mayor parte de los espiroacutemetros actuales el caacutelculo del Vext lo hace automaacuteticamente el propio aparato La forma de calcular el Vext por extra-polacioacuten retroacutegrada se explica maacutes adelante en el apartado de aceptabilidad de la maniobra

Tiempo de espiracioacuten forzada (FET forced expiratory time) tiempo que permanece el pa-ciente expulsando aire durante la maniobra de espiracioacuten forzada Se mide en segundosUn FET mayor de 6 segundos o de 3 segundos en menores de 10 antildeos1112 constituye uno de los paraacutemetros para establecer la correcta fina-lizacioacuten de la prueba no obstante trabajos re-cientes45 abogan por reconsiderar su utilidad a este respecto ya que obliga a desechar por tiempo insuficiente maniobras cuyos valores variariacutean muy poco con un FET mayor

Edad pulmonar estimada (ELA estimated lung age) Es un paraacutemetro que ofrecen algu-nos espiroacutemetros que consiste en que a partir

del FEV1 obtenido por el paciente se calcula mediante determinadas ecuaciones a queacute edad corresponderiacutea en condiciones normales ese FEV1 seguacuten los valores de referencia46Se ha propuesto su uso como herramienta mo-tivacional para dejar de fumar4647 Fuera de esa circunstancia tiene muy escasas aplicaciones48

Otras variablesSe han descrito multitud de variables para ana-lizar la espiracioacuten forzada Aunque pueden te-ner intereacutes en investigacioacuten o en estudios fisio-loacutegicos en la praacutectica cliacutenica su relevancia es escasa o nula por lo que no se utilizan

Lectura de las medidas obtenidas seguacuten las condiciones ambientales

El aire en los pulmones tiene unas condiciones de presioacuten temperatura y saturacioacuten determi-nadas y diferentes de las del aire ambiente Al soplar en el espiroacutemetro el aire se enfriacutea y la diferencia de condiciones fiacutesicas hace que la medicioacuten del volumen obtenido en el dispositivo sea menor que la exhalada desde los pulmones A las condiciones atmosfeacutericas se les denomina ATPS (ambient temperature and pressure-satu-rated) y a las corporales BTPS (body tempera-ture and pressure-saturated)

Tras obtener una medida de volumen en el espi-roacutemetro hay que transformarla a BTPS1112 La mayor parte de los espiroacutemetros modernos ha-cen directamente la conversioacuten de forma que las medidas que ofrecen ya se resentildean en BTPS Para ello algunos espiroacutemetros solicitan que se anote mediante el teclado la temperatura la presioacuten baromeacutetrica e incluso en ciertos mode-los el grado de humedad relativa del aire por lo que se debe contar con una pequentildea estacioacuten meteoroloacutegica junto al espiroacutemetro Otros apa-ratos incorporan una estacioacuten meteoroloacutegica interna y no haraacute falta introducir ninguacuten dato manualmente

21

Valores normales y valores de referencia

Los resultados obtenidos en la espirometriacutea de-ben ponerse en relacioacuten con el valor que debe-riacutea presentar una persona sana que fuera del mismo sexo que el paciente y tuviese las mis-mas caracteriacutesticas de talla peso y edad es lo que se conoce como valores teoacutericos o valores de referencia5111249

Para obtener esos valores teoacutericos se estudia una poblacioacuten de referencia compuesta de per-sonas sanas no fumadoras y se elaboran ecua-ciones de prediccioacuten en las que el paraacutemetro espiromeacutetrico es la variable dependiente y el peso la edad y la talla son las variables indepen-dientes

De esta manera se obtiene una tabla de valores teoacutericos que sirven de referencia a aquellos ob-tenidos en la espirometriacutea de un paciente con-creto El valor obtenido en cada paciente se compara con el teoacuterico para su edad sexo talla y peso y se expresa en porcentaje del valor ob-servado respecto del teoacuterico es decir se divide el valor observado por el teoacuterico y se multiplica por 100 Un valor del 100 implica que el paraacute-metro observado es igual al teoacuterico

Para la FVC y el FEV1 se considera normal un valor igual o superior al 80 del teoacuterico y se considera patoloacutegico cuando es menor del 80

El establecimiento del LIN en el 80 del valor teoacuterico es coacutemodo pero no tiene base estadiacutesti-ca pudiendo sobreestimar o infraestimar los resultados del paciente en algunos casos49 Se han propuesto diversos meacutetodos estadiacutesticos para establecer con mayor precisioacuten el LIN (percentil 5 z-score)12 aunque actualmente no estaacuten recogidos en la mayor parte de los valores de referencia ni en el software de los espiroacute-metros A medida que vaya estando disponi-ble el LIN por estos meacutetodos se recomienda su uso Hasta entonces por cuestiones de sim-plicidad se puede seguir utilizando como LIN el 80 del valor teoacuterico siempre teniendo en cuenta sus limitaciones

Se deben escoger tablas de valores teoacutericos ob-tenidos de una poblacioacuten lo maacutes similar posible a aquella a la que pertenece el paciente que se estaacute estudiando En Espantildea se utilizan las tablas de Roca J y col50 adoptadas por la Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica (SEPAR) Estas tablas obtenidas inicialmente en personas sanas de Barcelona fueron poste-riormente validadas para el conjunto de la po-blacioacuten espantildeola51 Sin embargo las ecuaciones de referencia de Roca J y col solo son vaacutelidas en teoriacutea para el rango de edad en el que fueron obtenidas es decir de 20 a 70 antildeos Para la po-blacioacuten espantildeola de 6 a 20 antildeos pueden usarse los valores obtenidos mediante las ecuaciones de Casaacuten P y col52 y para mayores de 65 antildeos los de Garciacutea-Riacuteo F y col53

Recientemente la Global Lung Function Ini-tiative ha creado unas ecuaciones de referencia multieacutetnicas y para un rango de edad de 3 a 95 antildeos denominadas GLI-201254 realizadas a partir de los datos de funcioacuten pulmonar de 74187 individuos blancos europeos afroame-ricanos y asiaacuteticos Se recomienda su uso una vez que se validen estas ecuaciones para las di-ferentes poblaciones pues permitiraacuten simplifi-car y unificar la interpretacioacuten de la espirome-triacutea independientemente del origen eacutetnico y de la edad

Hoy en diacutea la mayor parte de los espiroacutemetros computadorizados permiten escoger la tabla de valores de referencia y calculan automaacutetica-mente los valores teoacutericos para cada paciente en funcioacuten de las tablas seleccionadas Tambieacuten expresan en los resultados el porcentaje del va-lor observado respecto al teoacuterico Para alguna serie de valores de referencia se recoge igual-mente el LIN

Si nuestro espiroacutemetro permite estos ajustes deberiacutean elegirse los valores de referencia GLI-2012 una vez que esteacuten validados para la po-blacioacuten espantildeola Si no estaacuten implementados en el espiroacutemetro en Espantildea se recomienda escoger las siguientes tablas12


22

De 6-20 antildeos Casaacuten De 20-65 antildeos SEPAR (denominada tam-

bieacuten como Roca o Barcelona) Mayores de 65 antildeos Garciacutea-Riacuteo

Sin embargo en el software de muchos espiroacute-metros no estaacuten disponibles tampoco todas es-tas ecuaciones por lo que de no ser asiacute aconse-jamos escoger la combinacioacuten de valores SEPAR (Roca) para adultos y las que esteacuten disponibles para nintildeos generalmente las de Quanjer PH55 Polgar G56 o Zapletal A57

En algunos espiroacutemetros se solicita la introduc-cioacuten de un factor de correccioacuten seguacuten la etnia del paciente tomando como 100 a los cauca-sianos Ello se debe a que se ha comprobado que otras etnias tienen valores ligeramente maacutes bajos que seguacuten diferentes trabajos4958-60 se-riacutean

Negros ndash15 Se debe poner en el espiroacute-metro 85

Asiaacuteticos ndash6 Se debe poner en el espiroacute-metro 94

Si bien antiguamente se antildeadiacutea como etnia di-ferenciada a la poblacioacuten hispana (personas procedentes de Centroameacuterica y determinados paiacuteses de Ameacuterica del Sur) la mayor parte de trabajos no encuentran diferencias entre este grupo y los caucasianos5461

Algunos investigadores62 han sentildealado que las diferencias entre etnias no se explicariacutean solo por factores eacutetnicos y que probablemente sean tanto o maacutes importantes los factores socioeconoacutemicosque no suelen estudiarse en este tipo de trabajos

Las ecuaciones GLI-2012 tambieacuten constatan di-ferencias eacutetnicas54 en su caso los caucasianos son quienes tienen los valores maacutes altos e iden-tifican cinco agrupaciones de etnias

Caucasianos incluye Europa Israel Aus-tralia Estados Unidos Canadaacute Meacutexico (in-cluyendo los estadounidenses de origen mexicano) Brasil Chile Uruguay Venezue-la y paiacuteses aacuterabes (Argelia y Tuacutenez)

Negros (afroamericanos) Asiaacuteticos del sureste asiaacutetico Tailandia Tai-

waacuten y China (incluyendo Hong Kong) Asiaacuteticos del noreste asiaacutetico Corea y norte

de China Otras etnias mestizajes y etnias sin estu-

diar todaviacutea

El software del GLI-2012 solicita para el caacutelculo de valores teoacutericos el sexo del paciente la edad la altura y el grupo eacutetnico al que pertenece y establece el LIN para FEV1 FVC y FEV1FVC Puede descargarse libremente enhttpwwwers-educationorgguidelinesglo bal-lung-function-initiativetoolsexcel-indivi dual-calculatoraspx

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Tipos de curvas

Los espiroacutemetros actuales registran dos tipos de curvas curvas de volumen-tiempo (V-T) y cur-vas de flujo-volumen (F-V)

Curvas de volumen-tiempo

El volumen se mide en litros en el eje de orde-nadas (vertical) y el tiempo en segundos en el eje de abscisas (horizontal) (figura 1)

Una curva de V-T normal tiene un ascenso raacutepi-do ya que se expulsa maacutes del 70 de todo el aire en el primer segundo posteriormente la pendiente se va haciendo cada vez menos pro-nunciada hasta que se aplana y llega al maacuteximo volumen (FVC) El volumen de aire expulsado en el primer segundo es el FEV1

Curvas de flujo-volumen

En este tipo de curva el flujo se mide en litrossegundo en el eje de ordenadas (vertical) y el

volumen en litros en el eje de abscisas (hori-zontal) (figura 2)

La curva de F-V normal tiene un ascenso muy raacutepido cercano al eje de ordenadas (flujo) has-ta alcanzar un pico (PEF) A partir de ahiacute des-ciende en liacutenea maacutes o menos recta con una pendiente menos pronunciada que el ascenso hasta acabar contactando de forma asintoacutetica con el eje de abscisas (volumen) marcando asiacute la FVC

En la figura 3 podemos ver la relacioacuten entre am-bos tipos de curvas representadas unidas por el eje que comparten el de volumen Se puede observar en queacute zona de la curva F-V se encuen-tra el FEV1

Ambos tipos de curvas son complementarios y aportan informacioacuten uacutetil se recomienda tener en pantalla en tiempo real los dos tipos Si solo se puede tener una recomendamos que sea la curva de F-V ya que es la que maacutes informacioacuten aporta acerca de la calidad de la prueba reali-zada especialmente durante el primer segundo de la maniobra

Figura 1 Curva de volumen-tiempoEnenspelenspejeenspdeenspabscisasenspseensprepresentaenspelensptiempoensptranscurridoensp(enenspsegundos)enspyenspenenspelenspdeenspordenadasenspelenspvolumenenspespiradoensp(enensplitros)enspElensppuntoenspmaacutesenspaltoenspdeensplaenspcurvaenspindicaensplaenspFVCenspyenspelenspvolumenenspespiradoenspenenspelenspprimerenspsegundoenspesenspelenspFEV1

Figura 2 Curva de flujo-volumenEnenspelenspejeenspdeenspabscisasenspseensprepresentaenspelenspvolumenenspespiradoensp(enensplitros)enspyenspenenspelenspdeenspordenadasenspelenspflujoensp(enensplitrossegundo)enspElensppuntoenspmaacutesenspaltoensprepresentaenspelenspPEFenspyenspelensplugarenspdondeensplaenspcurvaensptocaenspelenspejeenspdeenspvolumenenspsentildealaensplaenspFVC

Tipos de curvas

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Figura 3 Curvas volumen-tiempo y flujo-volumen unidas por el eje de volumenSeenspveenspcoacutemoensplaenspFVCenspcoincideenspenenspambasenspyensplaenspformaenspdeenspaveriguarenspdoacutendeenspestaacuteenspelenspFEV1enspenensplaenspcurvaenspdeenspF-V

En la curva de F-V pueden verse algunas varian-tes de la normalidad5 (figura 4)

A laquoHombroraquo o laquojorobaraquo aparece generalmen-te en joacutevenes sobre todo en mujeres y se produce por tener mesoflujos altos Se pue-de confundir con una maniobra incorrecta por esfuerzo variable pero las dudas se des-pejan cuando todas las curvas que se reali-zan presentan el mismo trazado

B Convexidad de la parte descendente es una variedad del caso anterior pero con meso-flujos menos elevados Suele darse tambieacuten en joacutevenes

C laquoCapuchoacutenraquo en la parte del PEF se aprecia una elevacioacuten marcada que simulariacutea un capuchoacuten de boliacutegrafo Se da en hombres joacutevenes y con bastante fuerza muscular como el PEF depende en parte de ello al-canza valores muy altos Una vez que la curva deja la fase maacutes dependiente del es-fuerzo y comienza la fase dependiente de la elasticidad pulmonar (lo que sucede cuan-do queda por espirar aproximadamente el 70 de la FVC) la curva se normaliza

Figura 4 Variantes de la normalidad en la curva flujo-volumenAensplaquoHombroraquoenspoensplaquojorobaraquoenspBenspConvexidadenspdeensplaenspparteenspdescendenteenspCensplaquoCapuchoacutenraquo

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Calidad de la espirometriacutea aceptabilidad y reproducibilidad

Criterios de aceptabilidad

La calidad de la espirometriacutea se determina por el anaacutelisis de la curva realizada debiendo valo-rar siempre el inicio la morfologiacutea y la finaliza-cioacuten de la misma1112

Inicio de la maniobra Debe ser tan raacutepido como sea posible evitando un comienzo lento o con vacilaciones que arte-facte a la medida del FEV1

Se determina por el Vext que debe ser inferior a 150 ml o menor del 5 de la FVC (lo que sea mayor)11 Los espiroacutemetros computadori-zados calculan automaacuteticamente el Vext

En la figura 5 se expone la forma de calcular el Vext mediante el meacutetodo de la extrapolacioacuten re-troacutegrada (back extrapolation)

Otro criterio accesorio es la observacioacuten del PEF en la curva F-V Este debe conseguirse de forma muy temprana tras el inicio de la espiracioacuten forzada (en un tiempo inferior a los 120 ms generalmente antes de haber expulsado el 20 de la FVC)114144

En la figura 6 se muestran las dos curvas cuan-do hay un inicio lento de la maniobra de espira-cioacuten forzada

Figura 5 Caacutelculo del Vext con el meacutetodo de la extrapolacioacuten retroacutegradaCuandoenspseenspiniciaensplaenspespiracioacutenenspseensphaceenspprogresivamenteenspmaacutesenspraacutepidaensphastaensplograrenspelenspmaacuteximoenspesfuerzoensp(maacuteximaensppendiente)enspParaenspaveriguarenspelensppuntoenspteoacutericoenspdondeensphubieseenspempezadoenspaenspsoplarenspelensppacienteenspsienspfueseenspcapazenspdeensplograrenspelenspmaacuteximoenspesfuerzoenspinstantaacuteneamenteensptrazamosenspunaenspliacuteneaenspqueenspprolongueensphaciaenspabajoensplaenspmaacuteximaensppendienteenspdeensplaenspcurvaenspyensplaenspllevamosensphastaenspelenspejeenspdeensptiempoenspelensppuntoenspdondeenspcortaenspdichoenspejeenspesenspel tiempo ceroenspSinenspembargoenspenensplaensprealidadenspenenspeseensptiempoenspceroenspelensppacienteensp yaensphaenspsopladoenspunaenspciertaenspcantidadenspdeenspaireenspelenspVextenspqueenspseraacuteenspmayorenspcuantoenspmaacutesensphayaensptardadoenspelensppacienteenspenensplograrenspelenspmaacuteximoenspesfuerzo

Morfologiacutea de la curvaLa inspeccioacuten de la curva F-V nos informa sobre el esfuerzo realizado y la presencia de artefac-tos que afecten la calidad de la maniobra espe-

Figura 6 Inicio lento de la maniobra de espiracioacuten forzadaEnensplaenspcurvaenspF-Venspseenspobservaenspqueensp elensppicoenspdeenspflujoenspseenspalcanzaenspdeenspformaensptardiacuteaenspporensploenspqueensplaensp curvaenspadquiereensplaensptiacutepicaenspformaensp deenspcampanaenspEnensplaenspcurvaenspV-Tensp seenspapreciaenspunaenspformaenspsinusoidalenspen el inicio lo que da a la curva aspectoenspdeensplaquoSraquo


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cialmente durante el primer segundo de la espi-racioacuten forzada no obstante es conveniente valorar ambas curvas ya que se complementan y lo que se ve mal en una puede verse mucho mejor en la otra

En la curva de F-V debe observarse la existencia de un PEF que aparece precozmente antes del 20 de la FVC y que debe ser uacutenico a partir de eacutel la curva debe tener un descenso suave sin artefactosLas alteraciones maacutes tiacutepicas son51163 Tos en el primer segundo la presencia de

esta interfiere en la medicioacuten del FEV1 e in-valida la lectura de la espirometriacutea111263 Para su deteccioacuten se debe analizar la curva F-V donde se observariacutea una o maacutes espiacutecu-las en la parte descendente de la curva (fi-

gura 7) Si la tos aparece despueacutes del pri-mer segundo de la maniobra de espiracioacuten podriacutea realizarse la lectura de la espirome-triacutea en ciertas ocasiones

Esfuerzo insuficiente el paciente realiza un esfuerzo submaacuteximo durante la maniobra en este caso no se alcanza el PEF que es el valor maacutes condicionado por el esfuerzo Se visualiza en la curva F-V como una curva apla- nada sin el pico caracteriacutestico563 (figura 8)

Esfuerzo variable el paciente en vez de realizar un maacuteximo esfuerzo continuo y mantenido desde el inicio de la prueba has-ta su finalizacioacuten efectuacutea varios esfuerzos submaacuteximos de distinta intensidad Se ob-serva en la curva F-V como varias ondula-ciones o picos sucesivos563 (figura 9)

Figura 7 Tos en el primer segundo de la espiracioacuten forzadaEnensplaenspcurvaenspF-Venspesenspmuyenspevidente mientras que en la deenspV-Tenspseenspaprecianensppequentildeasenspmuescasenspmenosenspvisibles

Figura 8 Esfuerzo insuficienteEnensplaenspcurvaenspdeenspF-VenspnoensphayensppicoenspdeenspflujoenspLaenspcurvaenspV-Tensppuedeenspserenspaparentementeenspnormal

Figura 9 Esfuerzo variableSeenspapreciaenspunenspdobleenspesfuerzoenspenensplaenspcurvaenspF-VenspmientrasenspqueensplaenspcurvaenspV-Tensppuedeenspaparentarenspnormalidad


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Cierre de glotis se produce al realizar una maniobra de Valsalva o un cierre de glotis durante la espiracioacuten forzada En la curva V-T se ve una planicie perfecta que forma un aacutengulo con la parte ascendente de la curva mientras que en la de F-V se ve una caiacuteda brusca al final de la curva111263 (fi gura 10)

Peacuterdida de volumen se da casi exclusiv a-mente en espiroacutemetros cerrados (o volumeacute-tricos) Ocurre cuando se produce una peacuterdi-da de aire por el sistema (fuelle tubuladuras mala oclusioacuten labial etc) durante una ma-niobra realizada correctamente En la curva V-T se ve una caiacuteda lenta de la curva tras al-canzar la fase de meseta y en la curva F-V una caiacuteda en la parte final des cendente se-guida de un retroceso1163 (figura 11)

Error de laquopunto ceroraquo o de laquoliacutenea de baseraquo este tipo de error63 solo se produce en espiroacute-metros abiertos con sensor de flujo Estos apa-ratos calculan previamente a la prueba el punto de laquono flujoraquo (punto cero o liacutenea de base) Algunos lo hacen antes de cada esfuer-zo del paciente y otros al inicio de la primera prueba Si por cualquier circunstancia hay flujo en ese momento de la medicioacuten por respirar el paciente en el sensor o simplemen-te por moverlo el aparato no calcularaacute bien el punto cero y puede dar este tipo de error

Puede ser de dos tipos (figura 12)

ndash Error de punto cero positivo en la cur-va V-T se ve coacutemo al sobrepasar el primer segundo la curva sigue subiendo de for-ma lineal incluso aunque el paciente deje de soplar

ndash Error de punto cero negativo en la curva V-T se ve coacutemo al sobrepasar el primer segundo la curva comienza a ba-jar de forma lineal incluso aunque el paciente deje de soplar El trazado re-sultante es similar al que se veriacutea en la peacuterdida de volumen en un espiroacutemetro cerrado

Para evitar este error el teacutecnico debe tapar la boquilla o dejar el sensor apoyado sin moverlo para impedir el flujo cuando el aparato mide el punto cero

Finalizacioacuten de la maniobra Criterio de duracioacuten de la maniobra1112 Debe durar como miacutenimo 6 segundos aun-

que se debe animar hasta que se haya espira-do todo el aire posible Los joacutevenes suelen espirar todo el aire en menos de 6 segun-dos en estos casos debe comprobarse que la finalizacioacuten de la curva F-V sea asintoacutetica

Figura 10 Cierre de glotisSeenspproduceenspalenspcerrarensplaenspglotisenspmientrasenspelensppacienteenspsigueenspsoplandoenspenenspeseenspmomentoenspdejaenspdeenspexpulsarseenspvolumen

Figura 11 Peacuterdida de volumen


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En nintildeos menores de 6 antildeos (preescolares) como miacutenimo 1 segundo12

En nintildeos de 6 a 8 antildeos como miacutenimo 2 se-gundos12


Criterios de finalizacioacuten de la maniobra (figura 13) En la curva F-V la finalizacioacuten de la curva

debe ser progresiva de forma que la liacutenea del trazado descendente se acerque de ma-nera asintoacutetica al eje de volumen Esto ocu-rre cuando el flujo espiratorio es menor de 0025 ls1112 En este caso la curva es acep-table independientemente de la duracioacuten de la maniobra

En la curva V-T se ve una meseta estable Este criterio se basa en la ausencia de cam-

bio en el volumen (menos de 0025 litros) durante al menos 1 segundo1112

En la figura 14 se ven ambos tipos de curvas en un caso de finalizacioacuten precoz de la maniobra

Hay que sentildealar que actualmente comienza a ponerse en cuestioacuten el criterio del tiempo de es-piracioacuten forzada (FET) dado que las normativas actuales obligan a rechazar muchas espirome-triacuteas por otra parte aceptables que no mostra-riacutean variaciones de importancia si hubiesen com-pletado el tiempo establecido45 por ejemplo los pacientes joacutevenes frecuentemente llegan a ex-pulsar toda su FVC en apenas 4 segundos mien-tras que los pacientes con obstruccioacuten grave pue-den tardar hasta 14-15 segundos en espirar todo el aire No se debe prolongar la espiracioacuten maacutes allaacute de los 15 segundos pues el volumen espira-do apenas variacutea de ahiacute en adelante12

Figura 12 Error de punto cero positivo (A) y error de punto cero negativo (B) visibles en la curva de V-T

Figura 13 Criterios de finalizacioacuten correcta de la maniobra espiratoria

Figura 14 Finalizacioacuten precoz de la espiracioacutenEnensplaenspcurvaenspV-Tenspseenspapreciaenspqueenspnoenspllegaenspaensplosensp6enspsegundosenspyenspenensplaenspcurvaenspF-Venspseenspobservaenspunaenspcaiacutedaenspbruscaenspalenspfinalensp(finalizacioacutenenspnoenspasintoacutetica)


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Criterios de reproducibilidad

La segunda condicioacuten que debe cumplir una espirometriacutea es ser reproducible es decir el pa-ciente ha de realizar al menos dos maniobras muy similares entre siacute Para ello se requieren tres curvas aceptables de ellas las dos mejores FVC no deben diferir entre siacute maacutes de 150 ml y la diferencia entre los dos mejores FEV1 no debe ser tampoco mayor de 150 ml1112 (figura 15) En pacientes con una FVC menor de 1 l se reco-mienda que estas diferencias no sean mayores de 100 ml12

En nintildeos se consideran reproducibles dos ma-niobras cuando la diferencia en la FVC y el FEV1 sean menores del 10 o menor de 100 ml12

La mayoriacutea de los espiroacutemetros calculan este dato de forma automaacutetica En caso contrario es tarea del teacutecnico que realiza la prueba el calcu-lar esta variacioacuten

Mensajes de calidad

Los equipos pueden mostrar mensajes de adver-tencia sobre el cumplimiento o incumplimiento de los criterios de aceptabilidad y reproducibili-dad de maniobras Esas advertencias pueden verse bien en la pantalla bien en el informe impreso o bien en ambos que es lo ideal

En la tabla 9 se expone un resumen de los crite-rios de aceptabilidad y reproducibilidad

Algunos espiroacutemetros presentan los resultados junto con una gradacioacuten de la calidad de la es-pirometriacutea111264 basada en la reproducibilidad

Figura 15 Curvas no reproducibles (A y B) y curvas reproducibles (C y D)

Tabla 9enspResumen de los criterios de aceptabilidad y reproducibilidad

ACEPTABILIDAD

Buen inicio

Vextenspltensp150enspmlenspoenspltensp5enspdeensplaenspFVC

Buena morfologiacutea de la curva de flujo-volumen

Presenciaenspdeenspunenspsoloensppicoenspinicialenspyenspprecozensp(PEF) enspAusenciaenspdeenspartefactosensp

Buena finalizacioacuten de la maniobra

Debeenspcumplirenspalenspmenosenspunoenspdeensplosenspsiguientesenspcriterios Duracioacutenenspdeensplaenspcurvaenspdeenspvolumen-tiempoenspdeenspalenspmenosensp6enspsegundosensp

(3enspsegundosenspenenspnintildeosenspltensp10enspantildeos) Presenciaenspdeenspunaenspmesetaenspdeenspmaacutesenspdeensp1enspsegundoenspdeenspduracioacutenenspenensplaensp

curvaenspdeenspvolumen-tiempo enspFinalizacioacutenenspasintoacuteticaenspdeensplaenspcurvaenspdeenspflujo-volumenensptocandoenspelenspejeensp

deenspvolumenenspindependientementeenspdelensptiempoensptranscurrido

REPRODUCIBILIDAD

Laenspdiferenciaenspdeenspvaloresenspentreensplasenspdosenspmejoresenspcurvasensp(deenspalenspmenosensptresensprealizadasenspqueenspcumplanenspcriteriosenspdeenspaceptabilidad)enspdebeenspserenspmenorenspdeensp150enspmlensptantoenspparaensplaenspFVCenspcomoenspparaenspelenspFEV1

FEV1enspvolumenenspespiratorioenspforzadoenspenenspelenspprimerenspsegundoensp FVCenspcapacidadenspvitalenspforzadaenspPEFensppicoenspdeenspflujoenspespiratorioensp Vextenspvolumenenspextrapolado


30

que ha mostrado ser uacutetil en algunos estudios Es una forma simple de evaluar la calidad y puede ser de ayuda para la valoracioacuten de la prueba Se puede ver la clasificacioacuten en la tabla 10

En la tabla 11 se resumen los principales erro-res y la manera de evitarlos63 Una forma de comprobar que todo se hace correctamente puede ser utilizar una lista de comprobacioacuten (ver ejemplo maacutes abajo)

Hay que sentildealar que hasta en un 10-20 de los casos no es posible obtener una maniobra con buena calidad a pesar de que el teacutecnico haga todo correctamente y de que el paciente colabo-re bien12

Lista de comprobacioacuten del teacutecnico de espirometriacutea

ensp enspRealizadaenspcalibracioacutenenspoenspverificacioacutenenspdeenspmedidaenspdelenspespiroacutemetro (seguacutenenspmodeloenspdeenspespiroacutemetroenspyenspprotocoloenspdelenspcentro)

ensp enspRecogidasensppresioacutenenspatmosfeacutericaenspyensptemperatura (noenspesenspnecesarioenspsienspelenspespiroacutemetroensptieneenspestacioacutenenspmeteoroloacutegicaenspinterna)

ensp enspComprobadasenspcontraindicacionesenspenenspelensppaciente

ensp enspComprobadaensppreparacioacutenenspdelensppaciente (abstinenciaenspdeenspfaacutermacosenspinhaladoresenspejercicioenspnoensphaberenspfumadoenspenensplaensphoraenspprevia)

ensp Hechaensplaenspexplicacioacutenenspdeensplaenspmaniobraenspalensppaciente

ensp enspBuenenspinicio (Vextenspltensp150enspmlenspoenspdelensp5enspdeensplaenspFVC)

ensp enspBuenenspesfuerzo (presenciaenspdeenspPEFenspprecoz)

ensp enspAusenciaenspdeenspartefactos (tosenspenenspelenspprimerenspsegundoenspesfuerzoenspvariableenspcierreenspdeenspglotisensperrorenspdeensppuntoenspcero)

ensp enspFinalizacioacutenenspcorrectaenspdeensplaenspmaniobra (laenspcurvaenspflujo-volumenenspterminaenspasintoacuteticaenspespiracioacutenenspdeenspmaacutesenspdeensp6enspsegundosenspenenspadultosenspoensp3enspsegundosenspenenspmenoresenspdeensp10enspantildeosenspoensppresenciaenspdeenspunaenspmesetaenspdeenspmaacutesenspdeensp1enspsegundoenspenensplaenspcurvaenspdeenspvolumen-tiempo)

ensp Realizadasenspalenspmenosensptresenspmaniobrasenspaceptables

ensp LosenspdosenspmejoresenspFEV1enspyensplasenspdosenspmejoresenspFVCenspdifierenenspmenosenspdeensp150enspmlenspentreenspsiacute

COMENTARIOS

Tabla 10enspGrados de calidad de la espirometriacutea forzada

GRADO DESCRIPCIOacuteN CALIDAD

ATresenspmaniobrasenspaceptablesensp(sinensperrores)enspyenspentreensplasenspdosenspmejoresenspFVCenspyenspFEV1 una diferenciaenspigualenspoenspinferiorenspaensp015enspl

Buenaenspcalidad

BTresenspmaniobrasenspaceptablesensp(sinensperrores)enspyenspentreensplasenspdosenspmejoresenspFVCenspyenspFEV1 una diferenciaenspigualenspoenspinferiorenspaensp02enspl

CDosenspmaniobrasenspaceptablesensp(sinensperrores)enspyenspentreensplasenspdosenspmejoresenspFVCenspyenspFEV1 una diferenciaenspigualenspoenspinferiorenspaensp02enspl

Calidadenspsuficiente

DDosenspoensptresenspmaniobrasenspaceptablesensp(sinensperrores)enspyenspentreensplasenspdosenspmejoresenspFVCenspyenspFEV1enspunaenspdiferenciaenspigualenspoenspinferiorenspaensp025enspl Noenspvaacutelidasensp

para la interpretacioacutenE Unaenspmaniobraenspaceptableensp(sinensperrores)

F Ningunaenspmaniobraenspaceptableensp(sinensperrores)

FEV1enspvolumenenspespiratorioenspforzadoenspenenspelenspprimerenspsegundoensp FVCenspcapacidadenspvitalenspforzadaenspPEFensppicoenspdeenspflujoenspespiratorio


31

Tabla 11 Principales errores en la espirometriacutea y coacutemo solucionarlos

FASE EN QUE SE PRODUCE ERROR CONSECUENCIA SOLUCIOacuteN

Previa a la espirometriacutea

Noenspcalibracioacutenverificacioacuten Medidasenspincorrectas Calibracioacutenenspoenspverificacioacutenenspseguacutenenspnormativa

Malaensppreparacioacutenenspdelensppacienteensp(abstinenciaenspdeenspfaacutermacosensptabacoenspreposo)

Medicionesenspalteradas Entregarenspsiempreensplaensphojaenspdeenspinformacioacutenenspeenspinstrucciones previas al paciente

Instruccionesenspdeficientesenspdelenspteacutecnico

Maniobraenspnoenspaceptableenspoenspmedidasenspalteradas Formacioacutenenspadecuadaenspdelenspteacutecnicoenspinstruccionesenspnormalizadas

Previa al inicio de la maniobra de espiracioacuten forzada

Obstruccioacuten parcial de la boquillaensp(malaenspcolocacioacutenenspinterposicioacuten de dientes o lengua)

ErroresenspdiversosenspenenspambosensptiposenspdeenspcurvasenspAlteracioacutenenspdeenspFVCenspyenspFEV1

FijarenspoenspretirarenspdentaduraensppostizaColocarensplaenspboquillaenspsujetaacutendolaenspconensplosenspdientesensp (sinenspmorder)enspporenspencimaenspdeensplaensplenguaenspyenspcerrarensp los labios a su alrededor para sellarla

Llenadoenspincompletoenspdelenspvolumen pulmonar (inspiracioacutenenspincompleta)

ValoresenspdeenspFVCenspyenspFEV1enspfalsamenteenspreducidos Insistir al paciente en que debe llenar completamenteenspsusensppulmonesenspyenspcomprobarenspvisualmenteenspqueensploensphace

Durante la maniobra de espiracioacuten forzada

Inclinacioacutenenspexcesivaenspdelensptroncoensphaciaenspdelante

AumentoenspdeensplaensppresioacutenenspabdominalenspqueenspactuacuteaenspsobreenspelenspdiafragmaensploenspqueenspincrementaenspelenspflujoenspyenspporensptantoenspelenspFEV1

Ademaacutesenspdeenspexplicarenspalensppacienteenspqueenspnoenspdebeenspinclinarseenspelenspteacutecnicoenspdebeenspsujetarleenspelensphombroenspsuavemente

Inicio lento o titubeante de la espiracioacutenenspforzada

Vextenspgtensp150enspmlenspoenspdelensp5enspdeensplaenspFVCFEV1 reducidoPicoenspdeenspflujoensptardiacuteoenspenensplaenspcurvaenspdeenspflujo-volumenTrazadoenspsigmoideoenspenenspelenspinicioenspdeensplaenspcurvaenspdeenspvolumen-tiempo

DarenspunaenspordenensptajanteenspparaenspqueenspelensppacienteenspinicieensplaenspespiracioacutenenspIndicarleenspqueenspdebeenspintentarenspexpulsarensptodoenspelenspaireenspdeenspgolpeenspalenspprincipioenspyenspconensplaenspmaacuteximaenspfuerzaenspposible

Esfuerzoenspinsuficiente FEV1 disminuidoFEV1FVCenspdisminuidoAusenciaenspdeensppicoenspdeenspflujoenspenensplaenspcurvaenspdeenspflujo-volumen

InsistirenspalensppacienteenspenenspqueenspdebeenspsoplarensploenspmaacutesenspfuerteenspyenspraacutepidoenspqueensppuedaenspAnimarleenspeneacutergicamenteenspdurante toda la maniobra

Esfuerzoenspvariable FEV1 alteradoFEV1FVCenspalteradoVariosensppicosenspenensplaenspcurvaenspdeenspflujo-volumenenspporenspesfuerzosenspsubmaacuteximosenspdeenspdistintaenspintensidad

Recordarenspalensppacienteenspqueenspdebeensphacerenspunaenspsolaenspespiracioacutenenspfuerteenspyenspraacutepidaenspyenspqueensphaenspdeenspmantenerensp elenspesfuerzoenspduranteensptodaensplaenspmaniobra

Tosenspenenspelenspprimerenspsegundoenspdeensplaenspespiracioacutenenspforzada

FEV1 alteradoFEV1FVCenspalteradoEspiacuteculasenspenensplaenspparteenspdescendenteenspdeensplaenspcurvaenspdeenspflujo-volumenMuescasenspenensplaenspcurvaenspdeenspvolumen-tiempo

DifiacutecilenspdeenspremediarenspTratarenspdeensptranquilizarenspalensppacienteenspdarleenspaguaenspesperarenspunensptiempoenspetcenspTratarenspdeenspqueenspsopleenspfuerteenspperoensprelajadamente

CierreenspdeenspglotisenspoenspmaniobraenspdeenspValsalva

DisminucioacutenenspdeensplaenspFVCAlteracioacutenenspdelenspFEV1FVCEnensplaenspcurvaenspdeenspflujo-volumenenspcaiacutedaenspbruscaensp(terminacioacutenenspnoenspasintoacutetica)Enensplaenspcurvaenspdeenspvolumen-tiempoenspseenspproduceenspdeenspformaenspbruscaenspunaenspmesetaenspperfecta

SueleenspserenspinvoluntarioDifiacutecilenspdeenspsolucionarTratarenspdeenspqueenspelensppacienteenspesteacuteenspcalmadoenspdarleensptiempoInsistirenspenenspqueenspdebeenspsoplarensphastaenspqueenspleenspmandemosensppararenspoenspyaenspnoensppuedaenspmaacutes

Peacuterdida de volumen Soloenspapareceenspconenspespiroacutemetrosenspcerradosensp(deenspvolumen)Hayensppeacuterdidaenspdeenspaireenspporensplasenspconexionesensplasensptubuladuras o la boquillaEnensplaenspcurvaenspdeenspflujo-volumenenspseenspveenspunaenspcaiacutedaenspbruscaenspcon un retrocesoEnensplaenspcurvaenspdeenspvolumen-tiempoenspseenspapreciaenspcoacutemoensptrasenspalcanzarensplaenspfaseenspdeenspmesetaenspcomienzaenspaenspcaer

Revisarensplaenspcolocacioacutenenspdeensplaenspboquillaensplasenspconexionesensplasensptubuladurasenspyenspelenspmecanismoenspdeenspdesplazamientoensp(fuelleensppistoacutenenspcampanaenspetc)

Errorenspdeensppuntoenspceroenspoenspdeenspliacuteneaenspde base

SoloenspapareceenspconenspsensoresenspdeenspflujoPuedeenspserenspdeensptipoensppositivoensp(laenspcurvaenspdeenspvolumen-tiempo asciende continuamente aunque el paciente dejeenspdeenspsoplar)enspoenspnegativoensp(laenspcurvaenspdeenspvolumen-tiempoenspdesciendeenspcontinuamente)

Mantenerenspelenspsensorenspdeenspflujoenspapoyadoenspyenspsinenspmoverloenspantes de empezar la maniobra mientras detecta elenspflujoenspceroOtraenspopcioacutenenspesensptaparenspambosenspextremosenspdeensplaenspboquillaenspparaenspqueenspnoensphayaenspflujo

Finalizacioacutenenspprecoz FVCenspdisminuidoAlteracioacutenenspdeenspFEV1FVCEnensplaenspcurvaenspdeenspflujo-volumenenspcaiacutedaenspbruscaenspalenspfinalensp(terminacioacutenenspnoenspasintoacutetica)Laenspcurvaenspdeenspvolumen-tiempoenspnoenspalcanzaenspelensptiempoensprequeridoensp(6enspsegundosenspenenspadultosensp3enspsegundosenspenenspmenoresenspdeensp10enspantildeos)enspyenspnoensptieneenspmeseta

InsistirenspalensppacienteenspenenspqueenspdebeenspsoplarensphastaenspqueenspleenspmandemosensppararenspoenspyaenspnoensppuedaenspmaacutesAnimarleenspeneacutergicamenteenspduranteensptodaensplaenspmaniobraenspparaenspqueenspnoenspdejeenspdeenspsoplar

Despueacutes de la maniobra de espiracioacuten forzada

Menosenspdeensptresenspmaniobrasenspaceptables

No se cumple la normativa de reproducibilidad Aunque en ocasiones se pueden admitir solo dos maniobrasenspaceptablesenspenenspcasoenspnecesarioensphayenspqueensphacerenspvolverenspalensppacienteenspenenspotroenspmomentoenspparaensprepetirensplaenspespirometriacutea

LosenspdosenspmejoresenspFEV1enspyoensplasenspdosenspmejoresenspFVCenspdifierenenspentreenspsiacuteenspmaacutesenspdeensp150enspml

No se cumple la normativa de reproducibilidad Aunqueenspenenspocasionesenspseensppuedaenspadmitirensphastaensp 200enspmlenspseenspdebeenspseguirensphaciendoenspmaniobrasensphastaenspqueensplaenspdiferenciaenspseaenspmenorenspdeensp150enspmlensp(conenspunenspmaacuteximoenspdeensp8enspesfuerzos)

FEV1enspvolumenenspespiratorioenspforzadoenspenenspelenspprimerenspsegundoenspFVCenspcapacidadenspvitalenspforzadaenspVextenspvolumenenspextrapolado

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Patrones espiromeacutetricos

Es importante recordar que la espirometriacutea por siacute sola no diagnostica nada solamente apoya (o no) un diagnoacutestico de presuncioacuten previo Por tanto encontrar una alteracioacuten espiromeacutetrica no equivale a un diagnoacutestico ya que este ven-draacute dado ademaacutes de por la misma prueba por otra serie de datos cliacutenicos

Sin embargo la espirometriacutea siacute proporciona pistas importantes y el anaacutelisis de sus datos permite clasificarla en cuatro patrones espiro-meacutetricos4964 normal obstructivo restrictivo y mixto

Si bien algunos autores12 defienden que solo puede hablarse de patroacuten normal patroacuten obs-tructivo y patroacuten no obstructivo esa clasifica-cioacuten se hace sin tener en cuenta la diferencia entre laquopatroacutenraquo y laquodiagnoacutesticoraquo Un patroacuten es una forma determinada de presentar los datos que se puede dar en varias circunstancias mientras que un diagnoacutestico es el estableci-miento de la presencia de una enfermedad o condicioacuten concreta Por tanto hablar de laquopa-troacuten restrictivoraquo en espirometriacutea no significa diagnosticar una laquopatologiacutea restrictivaraquo

Ademaacutes existe un argumento epidemioloacutegico para hablar de patroacuten espiromeacutetrico restrictivo Es tan prevalente en la poblacioacuten general como el patroacuten obstructivo6566 Ademaacutes la presencia de un patroacuten restrictivo en la espirometriacutea inclu-so en ausencia de otras pruebas de voluacutemenes pulmonares (capacidad vital y capacidad pulmo-nar total) se ha relacionado con la existencia de siacutendrome metaboacutelico diabetes e inflamacioacuten sis-teacutemica no siendo un simple marcador de obesi-dad tambieacuten estaacute asociado a diversos eventos cardiovasculares y a un incremento de mortali-dad6566 Todo ello lleva a que haya aumentado el intereacutes por su estudio y caracterizacioacuten

Patroacuten normal

Patroacuten que se da en una persona con funcioacuten pulmonar normal donde todos los paraacuteme-

tros espiromeacutetricos estaacuten dentro de la norma-lidad

FEV1FVC ge 70 (o ge que el LIN) El FEV1FVC se considera normal si es ma-

yor del 70 si hablamos de adultos Dado que es un paraacutemetro que disminuye con la edad normalmente es mayor del 80-90 en nintildeos y menor del 70 en personas ma-yores estas son circunstancias que se deben tener en cuenta Todo ello puede obviarse si utilizamos el LIN

FVC ge 80 del teoacuterico (o ge LIN) FEV1 ge 80 del teoacuterico (o ge LIN)

Curva de flujo-volumen curva de inicio raacutepi-do con un ascenso cercano al eje de flujo hasta alcanzar el PEF luego un descenso maacutes o menos rectiliacuteneo con una pendiente menos pronunciada que el ascenso hasta terminar de forma asintoacutetica tocando al eje de volumen marcando asiacute la FVC (figura 16)

Curva de volumen-tiempo curva de inicio raacute-pido ascenso igualmente raacutepido con una pen-diente muy marcada hasta sobrepasar el primer segundo para posteriormente irse aplanando hasta llegar al punto maacutes alto que corresponde a la FVC (figura 17)

Figura 16 Curva de flujo-volumen en el patroacuten normal


33

Patroacuten obstructivo

Patroacuten que se da en una persona con funcioacuten pulmonar alterada por un problema de tipo obstructivo En caso de una obstruccioacuten el flujo disminuye y existe un vaciamiento prolongado ya que el paciente tarda maacutes tiempo en expul-sar el aire

El paraacutemetro que sentildeala la existencia de obs-truccioacuten es el FEV1FVC disminuido

FEV1FVC lt 70 (o menor que el LIN) FVC ge 80 del teoacuterico (o ge LIN) FEV1 lt 80 del teoacuterico (o lt LIN) En obs-

trucciones muy leves el FEV1 puede ser normal

Curva de flujo-volumen curva de inicio raacutepi-do con un ascenso proacuteximo al eje de flujo hasta alcanzar el PEF que suele ser menor de lo normal luego un descenso que presenta una concavidad hacia arriba y hacia la dere-cha Esta concavidad es tanto maacutes acusada cuanto mayor sea el grado de obstruccioacuten Ter-mina de forma asintoacutetica tocando al eje de vo-lumen marcando asiacute la FVC que tendraacute un valor normal o proacuteximo a la normalidad (figu-ra 18)

Curva de volumen-tiempo curva de inicio raacute-pido pero la pendiente de ascenso es menos pronunciada que en la curva normal (es decir estaacute maacutes tumbada hacia la derecha) y general-mente se mantiene ascendente hasta alcanzar la FVC (figura 19) si bien esto sucede maacutes tar-de que en la curva normal (vaciamiento prolon-gado)

Patroacuten restrictivo

Patroacuten que se da en una persona con una fun-cioacuten pulmonar alterada por un problema de tipo restrictivo El patroacuten restrictivo se caracte-riza por la FVC disminuida dado que el flujo es dependiente del volumen el FEV1 estaraacute dismi-nuido de forma maacutes o menos proporcional a la peacuterdida de volumen por lo que la relacioacuten FEV1FVC permanece normal

FEV1FVC ge 70 (o ge LIN) FVC lt 80 del teoacuterico (o lt LIN) FEV1 lt 80 del teoacuterico (o lt LIN)

Curva de flujo-volumen curva de inicio raacutepi-do con un ascenso cercano al eje de flujo hasta alcanzar el PEF luego un descenso maacutes o menos rectiliacuteneo con una pendiente menos

Figura 17 Curva volumen-tiempo en el patroacuten normal

Figura 19 Curva volumen-tiempo en el patroacuten obstructivoSeensppuedeenspverenspsuensptiacutepicaenspformaenspascendenteenspalcanzandoensplaenspFVCenspdeenspformaensptardiacutea

Figura 18 Curva flujo-volumen en el patroacuten obstructivoSeenspapreciaenspsuenspcaracteriacutesticaenspconcavidadenspenensplaenspparteenspdescendente


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pronunciada que el ascenso hasta terminar de forma asintoacutetica tocando al eje de volumen marcando asiacute la FVC Al estar la FVC disminui-da la curva seraacute maacutes estrecha que una normal (figura 20)

Curva de volumen-tiempo curva de inicio raacutepi-do con una fuerte pendiente de ascenso alcanza raacutepidamente una meseta que representa la FVC con valores maacutes bajos de lo normal (figura 21)

El hallazgo de un patroacuten restrictivo no significa necesariamente que el paciente presente un pro-blema de tipo restrictivo para poder afirmarlo con seguridad se deberiacutean medir los voluacutemenes completos y muy especialmente el volumen re-sidual y la capacidad pulmonar total Estas me-didas no se pueden hacer con el espiroacutemetro y requieren realizar una pletismografiacutea o una prueba de dilucioacuten de gases con helio

Patroacuten mixto

Patroacuten que combina las caracteriacutesticas de los patrones obstructivo y restrictivo Este se da en personas que presentan un problema res-trictivo (por ejemplo una neumoconiosis con fibrosis) y ademaacutes un problema obstructivo (por ejemplo una EPOC) Sin embargo el caso maacutes frecuente de patroacuten mixto se debe a la obstruccioacuten con atrapamiento aeacutereo Asiacute el aire atrapado se comporta como volumen resi-dual y por tanto hace que disminuya la capa-cidad vital Como en el espiroacutemetro no pode-mos medir el volumen residual solo vemos una FVC disminuida por lo que apreciamos un patroacuten restrictivo ademaacutes del obstructivo Para determinar si existe o no restriccioacuten debe realizarse un estudio de voluacutemenes completos

mediante pletismografiacutea o dilucioacuten de gases con helio

En el patroacuten mixto tanto la FVC como el FEV1 estaacuten disminuidos pero el FEV1 es mucho me-nor de lo que le corresponderiacutea por la peacuterdida de volumen perdiendo pues la proporcionali-dad entre ambos esto conlleva que la relacioacuten FEV1FVC esteacute igualmente disminuida

FEV1FVC lt 70 (o menor que el LIN) FVC lt 80 del teoacuterico (o lt LIN) FEV1 lt 80 del teoacuterico (o lt LIN)Curva de flujo-volumen curva de inicio raacutepi-do con un ascenso proacuteximo al eje de flujo has-ta alcanzar el PEF luego un descenso con una concavidad maacutes pronunciada cuanto mayor sea el grado de obstruccioacuten hasta terminar de forma asintoacutetica tocando al eje de volumen marcando asiacute la FVC Al estar la FVC disminui-da la curva seraacute maacutes estrecha que una normal Es por tanto coacutencava y estrecha (figura 22)

Figura 21 Curva volumen-tiempo en el patroacuten restrictivoSuenspformaensprecuerdaenspaensplaenspnormalenspperoenspesenspmaacutesensppequentildea

Figura 20 Curva flujo-volumen en el patroacuten restrictivoSuenspformaenspseenspasemejaenspaensplaenspdelensppatroacutenenspnormalenspperoenspesenspmaacutesenspestrecha

Figura 22 Curva flujo-volumen en el patroacuten mixtoSuenspformaenspesenspcoacutencavaenspyenspestrecha


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Curva de volumen-tiempo curva de inicio raacute-pido con una pendiente disminuida el trazado se mantiene ascendente hasta alcanzar la FVC que es menor de lo normal Se trata por tanto de una curva ascendente y que alcanza valores de FVC bajos (figura 23)

Resumen de patrones espiromeacutetricos

En la tabla 12 se resumen de una forma esque-maacutetica las caracteriacutesticas de cada patroacuten en funcioacuten de los tres principales paraacutemetros espi-ratorios Uacutenicamente se resentildea si el valor de la variable es normal o bajo pues se considera a efectos praacutecticos que no tiene intereacutes el que esteacute por encima de lo normal

Por motivos de simplificacioacuten se indica una sola posibilidad por casilla (normal o bajo) es im-portante sentildealar que en obstrucciones leves el FEV1 puede ser normal o bajo

Figura 23 Curva volumen-tiempo en el patroacuten mixtoSeensptrataenspdeenspunaenspcurvaensppequentildeaenspyenspascendente

Tabla 12enspResumen de patrones espiromeacutetricos

TIPO FEV1FVC FVC FEV1

Patroacuten normal Normal Normal Normal

Patroacuten obstructivo Normal a

Patroacuten restrictivo Normal

Patroacuten mixto

aenspEnenspobstruccioacutenenspmuyenspleveenspelenspFEV1ensppuedeenspserenspnormalenspFEV1enspvolumenenspespiratorioenspforzadoenspenenspelenspprimerenspsegundoenspFVCenspcapacidadenspvitalenspforzada

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Interpretacioacuten de la espirometriacutea

A la hora de interpretar una espirometriacutea debe seguirse siempre el siguiente meacutetodo

Comprobar si las curvas son aceptables Comprobar si las curvas son reproducibles Observar la forma de las curvas Leer los valores en el siguiente orden

1 FEV1FVC2 FVC3 FEV1

La relacioacuten FEV1FVC nos informa de si existe o no obstruccioacuten la FVC nos dice si hay o no una

posible restriccioacuten y nos informa de su grave-dad por uacuteltimo el FEV1 nos informa de la gra-vedad de la obstruccioacuten en caso de que esta exista

Algunos espiroacutemetros presentan un resultado de forma automaacutetica basaacutendose en el llamado cuadrante de Miller67 (figura 24) aconsejamos desactivar esta caracteriacutestica ya que se calcula tomando en cuenta solo los valores espiromeacutetri-cos sin considerar la calidad de la prueba

En la figura 25 se presenta el algoritmo recomen-dado para la interpretacioacuten de la espirometriacutea5

Patroacuten obstructivo Normal

Patroacutenmixto

Patroacutenrestrictivo

FEV1 FVC

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

120

100

80

60

40

20

0

FVC

( d

el te

oacuteri

co)

Figura 24 Cuadrante de Miller para determinar el patroacuten espiromeacutetrico


37

SIacute

SIacute

NO

NO

Repetir ESPIROMETRIacuteA

Sospecha cliacutenica

gt 70 (o gt LIN)

gt 80 (o gt LIN) gt 80 (o gt LIN)

lt 70 (o lt LIN)

lt 80 (o lt LIN) lt 80 (o lt LIN)

NO OBSTRUCCIOacuteN OBSTRUCCIOacuteN

NORMAL

Patroacuten

NORMAL

Patroacuten

RESTRICTIVO

Patroacuten

OBSTRUCTIVO

Patroacuten

MIXTO

NORMALBAJO BAJO

iquestCurva aceptable

iquestCurva reproducible

FEV1 FVC

FVC FVC

Figura 25 Algoritmo para determinar el patroacuten de una espirometriacuteaFEV1enspvolumenenspespiratorioenspforzadoenspenenspelenspprimerenspsegundoenspFVCenspcapacidadenspvitalenspforzadaenspLINenspliacutemiteenspinferiorenspdeensplaenspnormalidad

ModificadaenspdeenspCimasenspJEenspPeacuterezenspJenspTeacutecnicaenspeenspinterpretacioacutenenspdeensplaenspespirometriacuteaenspenenspatencioacutenenspprimariaensp[Internet]enspIDEAPenspMadridensp Luzaacutenensp5ensp2003

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Prueba broncodilatadora

La prueba broncodilatadora (PBD) aporta in-formacioacuten sobre la reversibilidad de la obs-truccioacuten bronquial111249 Se considera impres-cindible en toda espirometriacutea diagnoacutestica y altamente recomendable en las de seguimien-to en todos los pacientes con patologiacutea respira-toria fundamentalmente en aquellos con sos-pecha cliacutenica de asma o EPOC1249

Realizacioacuten

1 Espirometriacutea forzada basal tambieacuten deno-minada prebroncodilatacioacuten

2 Administrar un broncodilatador de accioacuten raacutepida Generalmente se usa salbutamol en dosis de 400 microg cuatro disparos de 100 microg mediante cartucho presurizado separados cada uno de ellos por un intervalo de 30 se-gundos aproximadamente siendo recomen-dable el uso de una caacutemara de inhalacioacuten y realizando una inspiracioacuten profunda despueacutes de cada disparo En caso de que no se pueda utilizar salbutamol usaremos bromuro de ipratropio a dosis de 160 microg ocho disparos de 20 microg mediante cartucho presurizado en caacutemara seguacuten la misma secuencia que en el caso del salbutamol

3 Debe esperarse 15-20 minutos antes de rea-lizar la prueba posbroncodilatacioacuten (30-40 minutos en caso de que se utilice bromuro de ipratropio) ya que es el tiempo que tarda el faacutermaco en alcanzar su maacuteximo efecto

4 Realizar una segunda espirometriacutea forzada llamada posbroncodilatacioacuten que cumpla los mismos criterios de aceptabilidad y reprodu-cibilidad que cualquier otra espirometriacutea

5 Anaacutelisis de la respuesta en la praacutectica aun-que son varios los paraacutemetros que se pueden evaluar el maacutes aceptado por ser el maacutes re-producible es el cambio en el FEV1 y tam-bieacuten en la FVC sobre todo en pacientes con enfisema e hiperinsuflacioacuten68

6 Se considera que la prueba es positiva cuan-do cumple estos dos criterios (debe cumplir los dos)1249 Se produce un incremento del FEV1 de

al menos un 12 Para su caacutelculo se aconseja emplear el denominado porcen-taje ponde rado

times 100FEV pos minus FEV1 pre (FEV pos + FEV1 pre) 2

1

1

Dicho aumento debe ser ademaacutes ge 200 ml

FEV1 pos ndash FEV1 pre

En pacientes con enfisema y atrapamiento aeacute-reo es maacutes adecuado valorar la reversibilidad de la FVC con los mismos criterios mejoriacutea de maacutes del 12 y maacutes de 200 ml ya que se corre-laciona mejor con los cambios que se producen en estos pacientes (hiperinsuflacioacuten por atrapa-miento aeacutereo)1268

Contraindicaciones

Son las mismas que las de cualquier espirome-triacutea basal y ademaacutes las propias del faacutermaco usado para la broncodilatacioacuten

Concepto de reversibilidad

Si bien se habla de reversibilidad para referirse a la broncodilatacioacuten obtenida en la PBD es un concepto que lleva a confusioacuten Recomendamos hablar de PBD positiva o negativa y reservar el teacutermino de reversibilidad completa para comunicar si un patroacuten obstructivo deja de ser-lo o no asiacute una espirometriacutea completamente reversible seriacutea aquella que tuviera un patroacuten obstructivo o mixto en la basal y que tras la PBD mostrase un patroacuten no obstructivo Por


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tanto ante un patroacuten obstructivo en la espiro-metriacutea basal podriacutean darse las siguientes cir-cunstancias tras realizar la espirometriacutea pos-broncodilatacioacuten

PBD negativa no reversible PBD negativa (el FEV1 no llega a mejorar el

12 y 200 ml) pero reversible (el patroacuten deja de ser obstructivo)

PBD positiva no completamente reversible (persiste el patroacuten obstructivo posbroncodi-latacioacuten)

PBD positiva completamente reversible (el patroacuten posbroncodilatacioacuten deja de ser obs-tructivo)

Ensayo terapeacuteutico

En el caso de encontrar una espirometriacutea obs-tructiva no reversible es decir que siga siendo obstructiva tras la PBD o si queremos valorar la maacutexima broncodilatacioacuten que podemos obte-ner se puede hacer un ensayo con corticoides orales69 30 mg diarios por la mantildeana de pred-nisona oral durante 10-14 diacuteas sin hacer pauta descendente y repetir la espirometriacutea con PBD Se compara entonces la obtenida tras el ciclo de corticoides con la obtenida antes de eacutel valoran-do la PBD y la reversibilidad del patroacuten

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Mantenimiento del espiroacutemetro

El mantenimiento del espiroacutemetro es uno de los aspectos clave para tener el sistema en perfecto estado de funcionamiento

Es recomendable que las personas que se encar-guen de realizar la espirometriacutea tengan instruc-ciones concretas de queacute tipo de procedimientos deben seguir1112 En primer lugar es convenien-te que la sala donde se realiza la prueba dispon-ga del manual de funcionamiento del espiroacuteme-tro que permita consultar y resolver dudas propias de su funcionamiento (definidas en las instrucciones del fabricante) asiacute como determi-nar las actuaciones recomendadas por el mismo para su mantenimiento

Ademaacutes es importante disponer de una libre-ta de mantenimiento disentildeada por los usua-rios del espiroacutemetro donde se realicen anota-ciones con fechas sobre cualquier incidencia con el espiroacutemetro y las acciones llevadas a cabo relacionadas con cada incidencia Esta libreta se puede sustituir por un registro infor-maacutetico

La libreta de mantenimiento o el registro infor-maacutetico en su caso debe incluir al menos los si-guientes aspectos

Instrucciones teacutecnicas sobre coacutemo realizar cada una de las maniobras

Registro de la calibracioacuten y de las fechas en las que se ha realizado

Registro de las operaciones de limpieza y desinfeccioacuten del aparato

Incidencias sobre la aparicioacuten de errores o deficiencias en su funcionamiento

La periodicidad con fechas de manteni-miento del aparato

Las personas encargadas del mantenimiento del espiroacutemetro deben estar perfectamente identificadas y con sus tareas y obligaciones bien delimitadas

Calibracioacuten

Para calibrar el sistema es necesario aplicar de forma externa voluacutemenes de aire mediante una jeringa con una capacidad conocida y certifica-da siendo las maacutes recomendables las de 3 li-tros y comprobar con ella la exactitud de la medicioacuten del espiroacutemetro1112

Debe comprobarse la linealidad de la medicioacuten del espiroacutemetro es decir que el volumen medido sea igual cuando se introduce a diferentes flujos Para ello se debe vaciar el volumen de la jeringa de calibracioacuten varias veces aplicando cada vez distinta velocidad al eacutembolo y comprobar que el aparato siempre mide el mismo volumen

La mayor parte de los espiroacutemetros modernos incorporan una funcioacuten de calibracioacuten automa-tizada que va dando instrucciones sobre lo que hay que hacer en cada momento y que una vez vaciada la jeringa dos o tres veces corrige auto-maacuteticamente la calibracioacuten

La jeringa que se vaya a usar se debe mantener en las mismas condiciones de humedad y tem-peratura del lugar donde se va a realizar la cali-bracioacuten Igualmente es necesario comprobar de forma perioacutedica que la jeringa no tiene fugas en su estructura

Siempre debe anotarse en la libreta de manteni-miento la fecha en que se realiza la calibracioacuten si bien la mayoriacutea de los espiroacutemetros computa-dorizados registra este dato en su memoria y la sentildeala en el informe escrito

Se recomienda calibrar el espiroacutemetro cada diacutea antes de comenzar su uso Si esto no fuese posi-ble hacerlo al menos semanalmente

En espiroacutemetros que no precisen calibracioacuten se-guacuten su fabricante mdashpor lo general espiroacuteme-tros de turbina y otro tipo de transductoresmdash es aconsejable comprobar perioacutedicamente el funcionamiento del aparato mediante una me-dicioacuten usando una jeringa de volumen conoci-do para evitar que errores del sistema lleven a


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realizar interpretaciones incorrectas Si no mide correctamente debe remitirse al fabrican-te para que sea calibrado de nuevo

Limpieza

La espirometriacutea es una praacutectica muy segura y es muy raro que se produzcan contagios de en-fermedades por su realizacioacuten especialmente con equipos abiertos70 no obstante es impor-tante evitar riesgos potenciales mediante un lavado cuidadoso y posterior desinfeccioacuten de cada una de las partes expuestas a secreciones o en contacto con el paciente si se sospecha posi-ble contaminacioacuten 1271

Antes de hacer la prueba el meacutedico debe valorar a cada paciente y determinar si es sospechoso de padecer alguna infeccioacuten respiratoria en cuyo caso se debe evitar su realizacioacuten Pero si es es-trictamente necesaria puede realizarse al final de la jornada e inmediatamente despueacutes limpiar y desinfectar el sistema para evitar que lo use ninguacuten otro paciente Por el contrario las espiro-metriacuteas a pacientes inmunocomprometidos de-ben programarse a primera hora del diacutea y con un equipo recieacuten sometido a alta desinfeccioacuten12

Si se trata de pacientes con sospecha de tuber-culosis activa se desaconseja hacer la espiro-metriacutea en caso de que por alguacuten motivo sea imprescindible realizarla debe comprobarse previamente que tienen baciloscopia negativa en el esputo

El personal que realice la espirometriacutea se debe lavar cuidadosamente las manos antes de mani-pular el sistema y siempre que exista contacto con secreciones del paciente durante el desa-rrollo de la prueba

Limpieza y desinfeccioacuten de las diferentes partes del espiroacutemetro72 Carcasa y partes externas se recomienda

seguir las instrucciones del fabricante En general basta con limpiar con un pantildeo hu-medecido

Boquillas como norma se aconseja la uti-lizacioacuten de boquillas desechables de un solo uso para cada paciente o de transductores desechables

Filtros antibacterianos y antiviacutericos cuando se utilizan filtros estos deben ser desechables Si la espirometriacutea se realiza con los filtros instalados la calibracioacuten pre-via debe haberse hecho con ellos tambieacuten colocados para evitar errores en la medida

de la funcioacuten pulmonar12 El uso de filtros no es necesario en el caso de los transducto-res desechables de un solo uso

Tubos y conexiones (espiroacutemetros de vo-lumen) se aconseja la limpieza de cada una de estas piezas con agua y detergente al menos una vez por semana Es recomenda-ble si se han hecho varias espirometriacuteas dejar desmontadas estas partes al final de la jornada para que se elimine el vapor de agua acumulado

Pinzas nasales en caso de que sea preciso su uso (maniobra de capacidad vital lenta o realizacioacuten de la fase inspiratoria) se pue-den utilizar pinzas desechables Si no son de este tipo se aconseja colocar una gasa o un trozo de papel entre la almohadilla y la piel y de forma perioacutedica proceder a su la-vado con agua y detergente

Cabezal de flujo se trata de una pieza muy delicada y sensible y se debe manipular con mucho cuidado para su limpieza tanto si es cabezal de neumotacoacutegrafo como un cabezal de turbina o de otro tipo

Para la limpieza del cabezal del neumo-tacoacutegrafo o del espiroacutemetro de turbina deben seguirse escrupulosamente las ins-trucciones del fabricante en general se recomienda un ligero cepillado para reti-rar las partiacuteculas maacutes gruesas seguido de una limpieza con agua y jaboacuten enzimaacutetico manteniendo el cabezal en remojo en esa solucioacuten durante 10 minutos para desin-crustar la suciedad Posteriormente se debe aclarar con agua destilada para evitar el depoacutesito de sales en el cabezal Despueacutes se deja secar por siacute solo al aire o se puede acelerar el secado usando un secador eleacutec-trico normal

Aunque con un uso normal en AP raramente es necesario en caso de desear desinfectarlo requiere una laquoalta desinfeccioacutenraquo7172 espe-cialmente si se realiza la fase inspiratoria Tras sacar el cabezal del jaboacuten enzimaacutetico y aclararlo lo sumergimos en una solucioacuten de desinfectante de alto poder como aacutecido pera-ceacutetico agua electrolizada aacutecida o similares (se desaconseja el uso de glutaraldehiacutedo por los riesgos de su manipulacioacuten) durante el tiempo requerido para una alta desinfeccioacuten que dependiendo del producto utilizado pue-de ser unos 20 minutos Posteriormente se saca se aclara con agua abundante (mejor destilada) y se deja secar por siacute solo o usando un secador


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Loacutegicamente los espiroacutemetros con trans-ductor desechable no requieren ninguacuten tipo de cuidado del cabezal

Debe sentildealarse que en sistemas abiertos si solo se realiza la maniobra espiratoria (no la inspira-toria) el riesgo de contaminacioacuten es praacutectica-mente nulo70 por lo que solo seriacutea necesario el cambio de boquilla para cada paciente y una limpieza perioacutedica del sistema Si se hace ade-maacutes la maniobra inspiratoria seriacutea conveniente una desinfeccioacuten dependiendo del tipo de ca-bezal

En AP se recomienda desmontar y limpiar al menos una vez a la semana el espiroacutemetro En caso de poco uso puede ampliarse algo este periodo En cuanto a la desinfeccioacuten si esta fuese necesaria no se ha establecido con queacute frecuencia debe realizarse aunque lo maacutes praacutectico posiblemente sea hacerlo a la vez que se limpia el cabezal y en cualquier caso siem-pre que se sospeche una posible contamina-cioacuten

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Guiacutea de procedimiento para la ESPIROMETRIacuteA en Atencioacuten PrimariaGdT de Enfermedades Respiratorias de la semFYC







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120

100

80

60

40

20

0

FVC

( d

el te

oacuteri

co)



37

SIacute

SIacute

NO

NO



gt 70 (o gt LIN)


lt 70 (o lt LIN)



NORMAL

Patroacuten

NORMAL

Patroacuten

RESTRICTIVO

Patroacuten

OBSTRUCTIVO

Patroacuten

MIXTO

NORMALBAJO BAJO



FEV1 FVC

FVC FVC



38



Realizacioacuten









1

1




Contraindicaciones





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Calibracioacuten









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Limpieza
















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Bibliografiacutea




















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Patroacuten normal










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Patroacuten mixto









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Patroacuten mixto


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Patroacutenmixto


FEV1 FVC

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

120

100

80

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0

FVC

( d

el te

oacuteri

co)



37

SIacute

SIacute

NO

NO



gt 70 (o gt LIN)


lt 70 (o lt LIN)



NORMAL

Patroacuten

NORMAL

Patroacuten

RESTRICTIVO

Patroacuten

OBSTRUCTIVO

Patroacuten

MIXTO

NORMALBAJO BAJO



FEV1 FVC

FVC FVC



38



Realizacioacuten









1

1




Contraindicaciones





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Calibracioacuten









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Limpieza
















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Bibliografiacutea




















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Bibliografiacutea

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Patroacuten normal










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Patroacuten mixto









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Patroacuten mixto


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Patroacutenmixto


FEV1 FVC

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

120

100

80

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0

FVC

( d

el te

oacuteri

co)



37

SIacute

SIacute

NO

NO



gt 70 (o gt LIN)


lt 70 (o lt LIN)



NORMAL

Patroacuten

NORMAL

Patroacuten

RESTRICTIVO

Patroacuten

OBSTRUCTIVO

Patroacuten

MIXTO

NORMALBAJO BAJO



FEV1 FVC

FVC FVC



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Realizacioacuten









1

1




Contraindicaciones





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Calibracioacuten









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Limpieza
















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Patroacutenmixto


FEV1 FVC

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

120

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0

FVC

( d

el te

oacuteri

co)



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SIacute

SIacute

NO

NO



gt 70 (o gt LIN)


lt 70 (o lt LIN)



NORMAL

Patroacuten

NORMAL

Patroacuten

RESTRICTIVO

Patroacuten

OBSTRUCTIVO

Patroacuten

MIXTO

NORMALBAJO BAJO



FEV1 FVC

FVC FVC



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Realizacioacuten









1

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Contraindicaciones





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Calibracioacuten









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FEV1 FVC

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

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( d

el te

oacuteri

co)



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NO

NO



gt 70 (o gt LIN)


lt 70 (o lt LIN)



NORMAL

Patroacuten

NORMAL

Patroacuten

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Patroacuten

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Patroacuten

MIXTO

NORMALBAJO BAJO



FEV1 FVC

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Realizacioacuten









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( d

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oacuteri

co)



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SIacute

SIacute

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gt 70 (o gt LIN)


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OBSTRUCTIVO

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NORMALBAJO BAJO



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co)



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FEV1 FVC

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lt 70 (o lt LIN)



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RESTRICTIVO

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OBSTRUCTIVO

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MIXTO

NORMALBAJO BAJO



FEV1 FVC

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Realizacioacuten









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