Guía de Tratamiento Farmacologico Para El Control de La Has 2009

Volumen 20, Nmero 2Abril - Junio 2009pp 55 - 104

Artculo especial

Gua de Tratamiento Farmacolgico parael Control de la Hipertensin Arterial 2009.

Addendum a la NOM 030

Dr. Mauricio Hernndez vila PhD1,Dr. Miguel ngel Lezama Fernndez2,

Dr. Jorge Oseguera Moguel3,Dr. Luis Alcocer Daz Barreiro4,Dr. Csar Rodrguez Gilabert5,

Dra. Margarita Fernndez Lpez6,Dr. Ernesto Germn Cardona Muoz7,

Dr. Juan Verdejo Paris8,Dr. Jos Z. Parra Carrillo9,

Dr. Francisco Javier Guerrero Martnez10,Dr. Jorge Armando Barriguete-Melndez11,

Dr. Guillermo Ceballos12,Dr. Juan Carlos Necoechea Alva13,

Dr. Simn Barquera PhD14,Dr. Carlos A. Aguilar Salinas, M Esp15,

Dr. Antonio Gonzlez Chvez16,Dr. Jos Gonzlez Pliego17,Dr. Agustn Lara Esqueda18,

Dr. Hugo Ricardo Hernndez Garca19

Hernndez M y cols. Gua de Tratamiento Farmacolgico para el Control de la Hipertensin Arterial 2009

Rev Mex Cardiol 2009; 20 (2): 55-10456

1. Subsecretara de Promocin y Prevencin de la Salud.2. Director General del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Con-

trol de Enfermedades. Secretara de Salud.3. Jefe del Departamento de Cardiologa del Instituto Nacional de Ciencias

Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Ex presidente de la Revista deInvestigacin Clnica Sociedad de Hipertensin Arterial de Mxico. Profe-sor del Curso de Ecocardiografa UNAM.

4. Jefe de Servicio del Hospital General de Mxico, Profesor de Cardiologa,Licenciatura y Postgrado, Facultad de Medicina, UNAM.

5. FACC, Ex presidente Asociacin Nacional de Cardilogos de Mxico,Miembro Honorario Sociedad Mexicana de Cardiologa.

6. Clnica de Hipertensin, Departamento de Cardiologa del Instituto Nacio-nal de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.

7. Jefe del Departamento de Fisiologa, Centro Universitario de Ciencias dela Salud. Universidad de Guadalajara.

8. Subdirector de Especialidades Mdico-Quirrgicas, Instituto Nacional deCardiologa Ignacio Chvez.

9. Director del Instituto de Investigacin Cardiovascular, Hospital Civil Dr.Juan I. Menchaca. Jefe del Departamento de Clnicas Mdicas, CUCSUniversidad de Guadalajara.

10. Facultad de Medicina de la Universidad de Guanajuato.11. Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn,

Fundacin Franco-Mexicana para la Medicina IAP.12. Escuela Superior de Medicina, Instituto Politcnico Nacional.13. Comisin Coordinadora Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de

Alta Especialidad.14. Instituto Nacional de Salud Pblica.15. Departamento de Endocrinologa y Metabolismo del Instituto Nacional de

Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn, Mxico, D.F.16. Hospital General de Mxico, Secretara de Salud17. Jefe del Departamento de Cardiologa, Hospital de Especialidades Centro

Mdico Nacional de Occidente. UMAE. Guadalajara, Jal.18. Programa de Salud del Adulto y del Anciano del CENAVECE, Secretara

de Salud, Jefe del Departamento de Cardiologa del Instituto Nacional deCiencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Ex presidente de la Re-vista de Investigacin Clnica Sociedad de Hipertensin Arterial de Mxi-co. Profesor del Curso de Ecocardiografa, UNAM.

19. Coordinador general de la Gua de Tratamiento Farmacolgico para elControl de la Hipertensin Arterial 2009. Addendum a la NOM 030, Jefede la Divisin Cardiologa y Trax, Hospital de Especialidades Centro M-dico Nacional de Occidente UMAE. Guadalajara, Jal


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MAURICIO HERNNDEZ VILA, Presidente delComit Consultivo Nacional de Normalizacin dePrevencin y Control de Enfermedades, con funda-mento en los artculos 39 de la Ley Orgnica de laAdministracin Pblica Federal; 3, fracciones II yXVI, 13 apartado A), fraccin I, 158, 159, 160 y 161de la Ley General de Salud; 3, fraccin XI, 38, frac-cin II, 40, fracciones III y XI, 46 y 47 de la Ley Fe-deral sobre Metrologa y Normalizacin; 28 y 33 delReglamento de la Ley Federal sobre Metrologa yNormalizacin; 6, fraccin XVII, y 34, fraccin VI,del Reglamento Interior de la Secretara de Salud,me permito ordenar la publicacin en el Diario Ofi-cial de la Federacin el Proyecto de Modificacin dela Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-030-SSA2-2007, para la Prevencin, Deteccin, Diagnstico,Tratamiento y Control de la Hipertensin ArterialSistmica.

El presente Proyecto de Modificacin Norma Ofi-cial Mexicana, se publica a efecto de que los interesa-dos dentro de los 60 das naturales contados a partirde su publicacin, presenten sus comentarios ante elComit Consultivo Nacional de Normalizacin dePrevencin y Control de Enfermedades, sito en LiejaNo. 7, Primer piso, Colonia Jurez, Cdigo Postal06696, Mxico, D.F., Telfono y fax: 55-53-70-56, co-rreo electrnico: [email protected]

Durante el plazo mencionado, los anlisis que sir-vieron de base para la elaboracin del Proyecto deModificacin de la Norma Oficial Mexicana estarn adisposicin del pblico en general, en el domicilio delmencionado Comit para su consulta.

PREFACIO

En la elaboracin de este Manual participaron lasUnidades Administrativas e Instituciones siguientes:

SECRETARA DE SALUD

Secretaras de Salud de los Estados de: Aguascalien-tes, Baja California, Baja California Sur, Campeche,

SECRETARA DE SALUD

Gua de Tratamiento Farmacolgico para el Controlde la Hipertensin Arterial 2009.

Addendum a la nom 030

Coahuila, Colima, Chiapas, Chihuahua, Distrito Fe-deral, Durango, Guanajuato, Guerrero, Hidalgo, Ja-lisco, Mxico, Michoacn, Morelos, Nayarit, NuevoLen, Oaxaca, Puebla, Quertaro, Quintana Roo,San Luis Potos, Sinaloa, Sonora, Tabasco, Tamauli-pas, Tlaxcala, Veracruz, Yucatn y Zacatecas.

Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Con-trol de EnfermedadesDireccin General de Regulacin de los Servicios deSaludDireccin General Adjunta de EpidemiologaDireccin General de Salud ReproductivaDireccin General de Promocin a la SaludDireccin General de Comunicacin SocialInstituto Nacional de Diagnstico y Referencia Epi-demiolgicosSecretariado del Consejo Nacional de Salud

COORDINACIN DE INSTITUTOSNACIONALES DE SALUD

Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y NutricinSalvador ZubirnInstituto Nacional de Cardiologa Dr. IgnacioChvezHospital General de Mxico

SECRETARA DE LA DEFENSA NACIONAL

Direccin General de Sanidad Militar

SECRETARA DE MARINA

Direccin General de Sanidad Naval

SECRETARA DE COMUNICACIONESY TRANSPORTES

Direccin General de Proteccin y Medicina Preven-tiva en el Transporte


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PETRLEOS MEXICANOS

Gerencia de Servicios Mdicos

ORGANIZACIN PANAMERICANA DELA SALUD

Programa de Enfermedades no Transmisibles y Pro-mocin de la Salud OPS/MEX

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

Coordinacin de Salud ComunitariaCoordinacin de Salud ReproductivaCoordinacin de Salud en el TrabajoCoordinacin de Atencin MdicaCoordinacin de Planeacin e Infraestructura MdicaCoordinacin de Educacin MdicaCoordinacin de Investigacin MdicaCoordinacin de Prestaciones Econmicas y SocialesCoordinacin General del Programa IMSS-Solidaridad

INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOSSOCIALES DE LOS TRABAJADORES

DEL ESTADO

SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLOINTEGRAL DE LA FAMILIA

Grupo Mexicano de HipertensinAsociacin Mexicana para la Prevencin de la Ate-rosclerosis y sus ComplicacionesAsociacin Nacional de Cardilogos de los Trabajado-res del EstadoAsociacin Nacional de Cardilogos de MxicoClnica de Prevencin del Riesgo CoronarioColegio de Medicina Interna de MxicoEscuela Superior de Medicina del IPNSociedad Mexicana de Nefrologa PeditricaSociedad de Hipertensin Arterial de MxicoSociedad Mexicana de CardiologaFundacin Mexicana para la Salud


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Introduccin 61

Bases fisiopatolgicas del tratamiento de la hipertensinarterial esencial 61

Justificacin 61Concepto 61Fisiopatologa de la hipertensin arterial esencial 61

Tratamiento del enfermo hipertenso 64A quin tratar 65Recomendaciones generales 66Combinacin de medicamentos 66

Combinaciones recomendadas 67Combinaciones no recomendadas 67

Uso racional de las combinaciones 67Hipertensin arterial y situaciones especiales 67

Farmacologa de antihipertensivos 67Calcioantagonistas 67

Seguridad 69Combinaciones de calcioantagonistas y antagonistas de los receptores de AT1 71Antagonistas de los receptores AT1 (ARA II) 71

Seguridad 72Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 73

Seguridad 73Inhibidores directos de renina (IDR) 74

Seguridad 74Diurticos 75

Seguridad 75Betabloqueadores 75

Seguridad 76

Interacciones farmacolgicas 76Condiciones especiales 76

Tratamiento de la hipertensin arterial en el paciente con resistenciaa la insulina y disglucemias 76

Hipertensin arterial y diabetes mellitus 76Retinopata diabtica 80

Conclusiones 81Hipertensin arterial en obesidad y sndrome metablico 81

ndice


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Fisiopatologa 82Consideraciones clnicas 82Implicaciones teraputicas 82

Tratamiento de hipertensin arterial en insuficiencia renal ymicroalbuminuria 83

Fisiopatologa de la nefropata hipertensiva 84Tratamiento 85Inhibicin del sistema de renina-angiotensina (sra) 85Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina 85Antagonistas de receptores tipo 1 de angiotensina II (ARA) 85Diurticos 85Calcioantagonistas 86Betabloqueadores 86Alfabloqueadores 86Algoritmo de tratamiento sugerido 86

Tratamiento de la hipertensin arterial e insuficiencia cardiaca 86Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 89Antagonistas de los receptores de angiotensina II 89Diurticos 89Betabloqueadores 90Recomendaciones 90

Hipertensin sistlica aislada 90Definicin y trascendencia epidemiolgica 91Fisiopatologa 92Diagnstico diferencial 92Importancia del tratamiento de la HSA 92Beneficios del tratamiento farmacolgico 92Modificaciones conductuales 92Tratamiento farmacolgico 92Combinacin de medicamentos 94Tratamiento en condiciones asociadas con la HSA 94Factores de riesgo del tratamiento farmacolgico 94

Adherencia al tratamiento de la hipertensin arterial 95Lineamientos generales de tratamiento 96Tratamiento de la HAS 96

Anexo 1. Tratamiento de HAS con patologas especficas e indicacionespreferenciales 98

Referencias bibliogrficas 99


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INTRODUCCIN

La hipertensin arterial es una de las enfermedadescrnicas de mayor prevalencia en Mxico, ya que afectaal 30.8 % de la poblacin de entre 20 y 69 aos de edad.

A pesar de la facilidad que se tiene para su diag-nstico, cerca del 60% de los individuos afectados loignoran, y de los que reciben tratamiento slo un m-nimo porcentaje estn en control.

La hipertensin arterial sistmica (HAS) es unimportante factor de riesgo para el desarrollo de en-fermedades cardiovasculares y renales. La mortali-dad por estas complicaciones ha mostrado un incre-mento sostenido durante las ltimas dcadas.

El objetivo del tratamiento es la recuperacin dela esperanza y calidad de vida de los hipertensos, re-cordando que no se tratan las cifras de presin arte-rial, sino el riesgo que ellas representan.

El costo econmico del tratamiento de esta enfer-medad es alto, pero mayor lo es el de sus complica-ciones. El costo de no tratar la hipertensin es ma-yor que el de su tratamiento correcto.

Esta Gua, acorde con la Norma Mexicana para laPrevencin, Deteccin, Diagnstico, Tratamiento yControl de la Hipertensin Arterial Sistmica, buscaofrecer al mdico mexicano una forma prctica y tilpara el tratamiento farmacolgico de estos enfermos,basada en la informacin cientfica nacional e inter-nacional, ms reciente y aplicable a nuestra realidad.

BASES FISIOPATOLGICAS DELTRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN

ARTERIAL ESENCIAL

Justificacin

La hipertensin arterial es una patologa muy im-portante por su capacidad para reducir sustancial-mente la duracin y calidad de vida de quien la sufrey generar complicaciones propias, principalmentecardiacas, renales y del sistema nervioso central, alser un factor de riesgo y de aceleracin de la ateros-clerosis.

Concepto

La hipertensin arterial sistmica esencial o primaria(HAS) comprende ms de 90% de los casos de hiperten-sin y debe concebirse como una enfermedad multifac-torial y progresiva con tendencia familiar, cuya expre-sin o evolucin puede ser favorecida por conductas in-apropiadas o estilos de vida.

Se han implicado mltiples factores fisiopatolgicosen el origen de la HAS: incremento del tono del simp-tico, quizs relacionado con una respuesta al estrspsicosocial; sobreproduccin de hormonas retenedorasde sodio y vasoconstrictoras; ingesta excesiva y pro-longada de sodio, as como un aporte inadecuado decalcio y potasio en la dieta; secrecin de renina incre-mentada o inapropiada, con la resultante sobrepro-duccin de angiotensina II y aldosterona; produccindeficitaria de sustancias vasodilatadoras tales comoprostaciclinas y xido ntrico (ON) y de pptidos na-triurticos; alteraciones en la expresin del sistema delas calicrenas-cininas que afectan el tono vascular y laregulacin renal del sodio; anormalidades en la resis-tencia vascular, incluyendo lesiones selectivas en lamicrovasculatura renal; diabetes mellitus (DM); resis-tencia a la insulina; obesidad; actividad incrementadade factores de crecimiento vascular; alteraciones enlos receptores adrenrgicos que afectan el cronotropis-mo, inotropismo y el tono vascular y alteraciones en eltransporte inico celular.1

El incremento de la presin arterial (PA) es slouna de las manifestaciones ms obvias de la enferme-dad, el principal indicador de riesgo y el ms fcil dedeterminar en el paciente hipertenso es la magnituddel incremento de la presin arterial y su duracin;sin embargo, la importancia del dao orgnico depen-de no slo de este factor, sino tambin de la presenciade otros factores de riesgo.

La HAS primaria, o esencial, es llamada as por eldesconocimiento de su causalidad; es un reto para lacomunidad cientfica y mdica. De ser una entidadpoco diagnosticada a principios del siglo XX, pas a serun verdadero problema de salud mundial y ubicarseen los primeros lugares de morbimortalidad en la po-blacin adulta, y sin duda la principal causa de consul-ta mdica, sobre todo si se asocia con otras patologasrelacionadas fisiopatolgicamente con ella, como laDM, las dislipidemias y la aterosclerosis, con sus com-plicaciones terminales como son la cardiopata isqu-mica, la enfermedad arterial perifrica, los eventosvasculares cerebrales y el dao renal crnico.2-5

Fisiopatologa de la hipertensinarterial esencial

Resulta difcil hablar de fisiopatologa de una enfer-medad de la cual se desconoce su etiologa y los meca-nismos responsables de su desarrollo; sin embargo,existen varias teoras que tratan de explicar el proce-so fisiopatolgico de la HAS, mismas que se descri-ben a continuacin.


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a) Hiperactividad simptica. El incremento de laactividad del sistema nervioso simptico incre-menta la presin arterial y contribuye al desarro-llo y mantenimiento de la hipertensin a travsde la estimulacin del corazn, la vasculatura pe-rifrica y del rin, lo que causa un aumento delgasto cardiaco, de la resistencia vascular y la re-tencin hdrica. Asimismo, existe un desequili-brio autonmico (incremento del tono simptico

con reduccin del tono parasimptico), asociado adisturbios metablicos, hemodinmicos y trficosque resultan en un incremento de la morbimorta-lidad cardiovascular.1 Numerosos estudios en hu-manos y modelos animales han demostrado unaumento de la actividad simptica en la HAS. Sinembargo, no est claro si esta hiperactividad sim-ptica es causa o consecuencia de la enfermedad,6ya que como ha sugerido Ferrario, un aumento en

Primaria o esencial: 95% de HAS

Se desconoce la causa de la HAS, pero se hadescrito la participacin de alteraciones en lafuncin vascular, renal, metablica, y de lossistemas renina-angiotensina-aldosterona y neurovegetativo.

RenalesGlomerulonefritis, lupus eritematoso sistmico,insuficiencia renal, tumores, malformaciones,estenosis de arteria renal, pielonefritis.

CardiovascularesCoartacin de aorta, hipoplasia de aortaabdominal, arteritis

EndocrinasHiperplasia adrenal, hiperaldosteronismo,feocromocitoma, hipertiroidismo,hiperparatiroidismo/hipercalcemia

Secundaria: 5% de HASNeurolgicasTumores, infecciones, distona autonmica, apneadel sueo

Por frmacosAnticonceptivos, eritropoyetina, glucocorticoides,inhibidores de la mono amino-oxidasa,ciclosporina, simpaticomimticos, antihistamnicos,calcitonina, cocana, orozus, plomo.

AmbientalesRuido, estrs emocional sostenido, dieta rica ensodio (> 6 g/da de sal)

GestacinPreeclampsia, eclampsia e hipertensin inducidapor embarazo


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la actividad de la renina-angiotensina cerebral seacompaa de un aumento de estmulos simpti-cos;7 por otro lado, se ha observado que los vasosarteriales del paciente hipertenso son hiperreac-tores a las catecolaminas por la influencia de neu-ropptidos locales, que al actuar en forma endo-crina, autocrina y paracrina condicionan respues-tas aumentadas a las mismas.8 Asimismo, se hademostrado que la presin diastlica se relacionams con la resistencia vascular que con la fun-cin cardiaca, lo que sugiere que un aumento deltono simptico puede incrementar esta variablepor efecto trfico en la musculatura lisa vasculary en la remodelacin vascular resultante.1

Otras condiciones que aumentan el tono simpti-co son la hiperinsulinemia, DM, y el sndrome meta-blico, que, dada su gran prevalencia en el pacientecon HAS, se analizan por separado.

b) Alteracin de la curva de relacin presin/diuresis. En individuos normales, la PA guardauna relacin directa con la eliminacin de sodio yagua por el rin, de tal manera que si las cifrastensionales aumentan, se excretan ms agua ysodio en forma compensadora para reducirla asus niveles normales. Si esta relacin se altera,de tal forma que disminuye el mecanismo protec-tor, pueden perpetuarse las cifras tensionales ele-vadas.9

Se cree que la prdida de este mecanismo compen-sador se debe a un defecto congnito que reduce latasa de filtracin, ya sea por una disminucin anat-mica o por disfuncin glomerular.10 Por otro lado,en modelos animales, la estimulacin de los nerviosrenales induce una reabsorcin tubular de sodio yagua y reduce su excrecin urinaria, lo que resultaen una expansin del volumen intravascular e incre-mento de la PA.1

c) Teora metablica. Esta teora postula queexiste un defecto gentico de fondo, responsablede modular el metabolismo de lpidos, carbohi-dratos y cido rico, entre otros, y que es el res-ponsable fisiopatolgico de la resistencia a la in-sulina, definida como una respuesta subnormalde los tejidos a una concentracin determinadade insulina, mediada por hipofuncin de los re-ceptores tisulares cuya expresin es la hiperinsu-linemia, y es este quiz el punto clave de la enfer-medad, ya que la hiperinsulinemia es slo una de

las respuestas compensatorias a la baja sensibili-dad a la insulina de algunos tejidos; mas el au-mento de la insulina no es el factor ms impor-tante que condiciona la enfermedad cardiovascu-lar. La hiperinsulinemia ejerce mltiples efectos:1) retencin de Na+, 2) acmulo de Ca++, 3) acti-vidad simptica aumentada y 4) expresin de pro-to-oncogenes que condicionan hipertensin arte-rial, hipertrofia, fibrosis y disfuncin tisular.11Es importante aclarar que gran parte del proble-ma cardiovascular que genera la resistencia a lainsulina se debe a que esta alteracin no es homo-gnea, ya que existen tejidos insulinorresistentes,que por su volumen (tejido adiposo y muscular)impactan la concentracin srica de insulina yotros insulinosensibles, y que por su capacidadpara producir hormonas y agentes neurohumora-les (rin e hgado) impactan la funcin cardio-vascular, los procesos trficos y la respuesta infla-matoria.

Este conjunto de alteraciones metablicas y fun-cionales se conoce como sndrome metablico ypostula que la hipertensin arterial, la diabetes me-llitus tipo 2, la obesidad y las dislipidemias tienen unorigen fisiopatolgico similar, condicionado gentica-mente, y que la expresin fenotpica primaria varade acuerdo con los estmulos ambientales.

Sin duda, las dos entidades ms relacionadas conel desarrollo de la patologa cardiovascular son el sn-drome metablico y la disfuncin endotelial; an estpendiente definir si ambas patologas son una causade la otra, si simplemente coexisten, o bien si sonuna misma enfermedad con diferente expresin feno-tpica durante su desarrollo.

La hiperuricemia ha sido claramente asociada conhipertensin y enfermedad cardiovascular en huma-nos; sin embargo, no ha sido aclarado si sta consti-tuye un factor de riesgo independiente o solamenteun marcador asociado al resto de los factores de ries-go cardiovasculares. La hiperuricemia en humanosha sido asociada con vasoconstriccin y correlacionapositivamente con la actividad de la renina plasmti-ca en hipertensos, lo que sugiere que el cido ricopodra tener efectos adversos mediados por una so-breactivacin del sistema renina-angiotensina-aldos-terona. Adems, la hiperuricemia secundaria a la te-rapia con diurticos ha sido implicada como un factorde riesgo cardiovascular. En modelos animales (roe-dores), el cido rico estimula la arteriolopata afe-rente y la enfermedad tubulointersticial, conducien-do al desarrollo de hipertensin.1


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d) Teora de la disfuncin endotelial. La disfun-cin endotelial debe concebirse como un procesonosolgico que disminuye o elimina la respuestavasodilatadora inducida por el endotelio, ya seapor deficiencia absoluta o relativa en la disponibi-lidad local de xido ntrico (ON), con importanterepercusin en los procesos de gnesis o acelera-cin de la aterosclerosis.12 Cuando el endoteliodisfunciona se altera la cadena oxidativa, gene-rndose radicales libres de oxgeno en exceso; sepierde el equilibrio entre agentes vasopresores yvasodilatadores; se activa la expresin de agentesneurohumorales que producen remodelacin, fi-brosis e hipertrofia, produciendo, la enfermedad.

La falta de disponibilidad de ON en un momento ysitio determinados, no significa obligadamente queexista disfuncin endotelial, ya que la disminucindel ON puede estar condicionada por alteraciones endiferentes niveles del proceso de su sntesis o degra-dacin.13 Se ha demostrado que en pacientes hiper-tensos existe una disminucin en la relajacin vascu-lar asociada al ON. La observacin in vivo muestraque la actividad de la dismutasa de superxido (unaenzima que reduce el superxido a perxido de hidr-geno) reduce la presin arterial y restaura la bioacti-vidad del ON y proporciona evidencia sobre la con-tribucin que tiene el estrs oxidativo a lainactivacin del ON y al desarrollo de disfuncin en-dotelial en modelos hipertensivos. Adems, se sugie-re que la angiotensina II incrementa la formacin delanin superxido a concentraciones que afectan lapresin arterial. Por lo tanto, el incremento del es-trs oxidativo y la disfuncin endotelial pueden pre-disponer al desarrollo de hipertensin. Tambin, ladisfuncin endotelial puede contribuir al endureci-miento de las arterias.1 An no se sabe si la hiper-tensin arterial, al aumentar el estrs de rozamien-to, es la causa o la consecuencia de la disfuncinendotelial.14

e) Teora gentica. La HAS es una enfermedad fami-liar, polignica. Las evidencias sugieren que unaalteracin en la informacin gentica, al recibirestmulos especficos del medio ambiente, permi-te su expresin fenotpica y manifiesta la enfer-medad. Hasta la fecha, se han descrito mutacio-nes en 10 genes, lo que causa formas mendelianasde hipertensin en humanos. Estas alteracionesinterfieren con la presin arterial al alterar la re-gulacin renal de sodio, reforzando la teora deque el desarrollo de hipertensin depende de la

disfuncin renal determinada genticamente conla resultante retencin hdrica y de sodio.1 Elcandidato ms fuerte para explicar buena partedel fenmeno hipertensivo es el gen del angioten-singeno y quiz el ms relacionado con sus com-plicaciones, mismo que se ha asociado con incre-mento de los niveles circulantes de angiotensin-geno y de la presin arterial. En la interrelacinaterosclerosis/hipertensin es el polimorfismo delgen de la enzima convertidora de angiotensina(ECA) el que tiene una relacin ms estrecha. Lacausa de hipertensin monognica mejor estudia-da es el sndrome de Liddle, una alteracin en laque la activacin de los canales de sodio epitelia-les predispone al desarrollo de hipertensin gravey resistente al tratamiento. Esto se ha ligado amutaciones en las subunidades beta y gamma delcanal, lo que resulta en una retencin inapropia-da de sodio a nivel del tbulo colector renal. Lospacientes con sndrome de Liddle tpicamente sepresentan con hipertensin volumen-dependien-te, renina y aldosterona bajas.1 La importanciade esta teora reside en que la manipulacin detales genes abre un potencial horizonte teraputi-co para la hipertensin arterial y sus complicacio-nes.

TRATAMIENTO DEL ENFERMO HIPERTENSO

El objetivo principal del tratamiento del paciente conhipertensin arterial es la recuperacin de su espe-ranza y calidad de vida, las que son afectadas profun-damente por la enfermedad no controlada. Este obje-tivo se logra a travs de la prevencin en el desarro-llo de HAS, control de las cifras de presin arterial alos niveles considerados como meta y la regresintanto de las complicaciones directas de la hiperten-sin, como de la aterosclerosis; esta ltima es msfrecuente y acelerada en el hipertenso arterial, enquien, adems, la frecuencia de otros factores deriesgo para la aterosclerosis como la dislipidemia y laresistencia a la insulina es mucho mayor que en lapoblacin general.15 El indicador clnico ms tilpara medir el alcance del objetivo principal es lograry mantener las metas de presin arterial, diseadasde acuerdo al riesgo de cada paciente.

A quin tratar

Deber tratarse farmacolgicamente de primera in-tencin a todos los pacientes de HAS con riesgo altoy muy alto, y a aqullos con riesgo bajo y medio que


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no hayan logrado el control de la PA, adems de ha-ber realizado los cambios pertinentes al estilo devida.

En la actualidad se utilizan siete familias de fr-macos para el control de la hipertensin:

1) Diurticos2) Alfabloqueadores3) Betabloqueadores4) Bloqueadores de canales de calcio o calcioantago-

nistas5) IECA (inhibidores de la enzima convertidora de

angiotensina)6) ARA II (antagonistas del receptor AT1 de la an-

giotensina II).7) Bloqueadores directos de renina

La eleccin del tratamiento farmacolgico se sus-tenta en el anlisis individual de hipertensin, lagravedad y el tiempo de evolucin, as como de lascondiciones clnicas asociadas, tales como ndice demasa corporal, valoracin del metabolismo de carbo-hidratos y lpidos, funcin renal, disfuncin erctil ymicroalbuminuria.16,17

Recomendaciones generales

1. Siempre recomendar cambios conductuales (estilode vida saludable).

2. Reducir las cifras de PA lo ms pronto posible has-ta alcanzar los valores ptimos de acuerdo con elnivel de riesgo de cada paciente.

3. Utilizar dosis teraputicas de frmacos que per-mitan alcanzar el efecto ptimo y reducir al mxi-mo sus efectos colaterales.

4. Esperar un mnimo de cuatro semanas para eva-luar la respuesta teraputica efectiva antes demodificar la terapia antihipertensiva.

5. Si no se logra el objetivo teraputico, pero s hayrespuesta, es preferible combinar con otro frma-co, en lugar de aumentar la dosis del primero, yaque esto ltimo impacta en su efecto teraputicoe incrementa sus efectos indeseables.

6. Si no hay respuesta teraputica o no fue toleradoel medicamento, cambiar a otro grupo farmacol-gico.

7. Si no se logra el control con dos medicamentos de-ber agregarse un tercero (siempre incluir undiurtico a dosis bajas).

8. Utilizar preferentemente medicamentos de accinprolongada con efectos cercanos o mayores a las

24 horas para favorecer la adherencia al trata-miento y evitar la variabilidad de la PA.

9. Prescribir el medicamento antihipertensivo quepor sus efectos farmacolgicos adicionales a la re-duccin de la presin arterial, beneficie ms acada paciente en particular.

Los lineamientos de la Sociedad Britnica de Hi-pertensin Arterial en su versin actualizada de2006 recomiendan iniciar con un bloqueador del sis-tema renina-angiotensina en la poblacin menor de55 aos, a menos que se trate de afroamericanos, enlos cuales, al igual que en los mayores de 55 aos, serecomienda iniciar con diurticos o calcioantagonis-tas; despus se eliminan los betabloqueadores comomedicamentos de inicio, y aunque en casos como elJNC-7 se siguen manteniendo, debemos individuali-zar la teraputica, sobre todo en aquellos grupos depacientes con caractersticas especiales.18

Cuando no existe ninguna condicionante especialque obligue a utilizar un grupo farmacolgico en par-ticular, resulta til considerar el algoritmo de la So-ciedad Britnica de Hipertensin Arterial, que pro-pone un esquema sencillo denominado ABCD, encuatro pasos, como se esquematiza en la figura 1.19

En caso de pacientes de riesgo medio y alto, debe-rn considerarse los factores de riesgo asociados, encuyo caso existen indicaciones preferenciales:

IECA (o ARA*) + BCC oIECA ( o ARA*) + diurtico tipo tiazdico

BCC o diurticotipo tiazdicoIECA (o ARA*)

< 55 aos

IECA (o ARA*) + BCC + diurtico

55 aosAfroamericanos

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Agregue diurtico, -bloqueador, o -bloqueador.Considere evaluacin por especialista

Paso 4

Adaptado de NICE ClinicalGuideline for Hypertension, 2006A= IECA o ARA-IIB= BetabloqueadorC=CalcioantagonistasD= Diurticos tiazdicos

Figura 1. Manejo de la hipertensin sistlica aislada (HSA)


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1. IECA o ARA II en pacientes con sndrome meta-blico o diabetes mellitus; previenen la expresinclnica de nuevos casos de diabetes.20,22,37

2. IECA o ARA II en pacientes con proteinuria odao renal; reducen progresin de dao y retra-san la necesidad de dilisis.22,28-32

3. IECA o ARA II en los pacientes con disfuncinventricular sistlica an asintomtica.28-30

4. IECA o ARA II en hipertrofia ventricular izquier-da (aunque todos los grupos farmacolgicos handemostrado regresin de hipertrofia ventricular,los IECA y ARA II son los que tienen mayor gra-do de regresin en menor tiempo).31-35

5. Betabloqueadores en pacientes con HAS y cardio-pata isqumica e infarto al miocardio con eleva-cin del segmento ST.

6. Calcioantagonistas (dihidropiridinas de accinprolongada) en poblacin hipertensa afroamerica-na y pacientes de la tercera edad.

7. Antagonistas alfaadrenrgicos en pacientes conHAS e hipertrofia prosttica.

8. Diurticos en poblacin hipertensa afroamerica-na, pacientes de la tercera edad y poblacin queno pueda garantizar la adherencia a otras tera-pias caras.

Combinacin de medicamentos

Es necesario usarlas con ms frecuencia si se quierellegar al control estricto de todo paciente hipertenso.En promedio 2 de cada 3 pacientes requieren combi-nacin de frmacos. La ms efectiva es aquella quecombina medicamentos a dosis teraputicas con dife-rente mecanismo de accin. Esto permite tener si-nergia en su efecto antihipertensivo, reducir los me-canismos homeostticos capaces de bloquear el efec-to de frmacos individuales y minimizar los efectosindeseables.

Combinaciones recomendadas (Figura 2)

1. Se sugiere el inicio con IECA, ARA II o calcioan-tagonista del tipo dihidropiridina de accin pro-longada.

2. Adicionar diurtico a dosis bajas a un IECA, ARAII, calcioantagonista dihidropiridnicos de accinprolongada.

3. Betabloqueadores + calcio antagonistas dihidro-piridnicos de accin prolongada.

4. Cuando se utilizan tres o ms frmacos, se debeconsiderar el uso de otros grupos, como el caso de

IECA ARA II

DTiazidas

DHPAccin

prolongada

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Bloqueadoresde

ALDOSTERONA B

BCCDiltiazem

Verapamilo

Otros

+

++

+

La lnea continua sugiere la posibilidad de una combinacin inicial, til, demostrada y fcil de realizar. En lnea punteada se muestra la posibilidad de combinaciones que no han mostrado utilidad en el tratamiento de la hipertensin arterial En la porcin central se identifican los grupos de frmacos con los que se sugiere iniciar el tratamiento y en el crculo central se ubican los diurticos por

su participacin como, combinacin. En la periferia del tringulo se identifican grupos de frmacos con los que se pueden aadir en condiciones especiales.

Figura 2. Combinaciones de antihipertensivos para lograr el control de la presin arterial.


Rev Mex Cardiol 2009; 20 (2): 55-104

los diurticos, betabloqueadores, alfabloqueado-res, bloqueadores de aldosterona y, segn el caso,de bloqueadores de canales de calcio no dihidropi-ridnicos y otros a dosis teraputicas.

Combinaciones no recomendadas

Para no proporcionar un efecto sinrgico, o por la po-sibilidad de generar efectos indeseables no se reco-miendan:

1. Betabloqueadores + verapamilo.2. Dihidropiridinas de corta accin o alfabloqueado-

res + vasodilatadores directos como la hidralazina.3. IECA o ARA II + diurticos ahorradores de potasio.4. Dos medicamentos con mecanismos de accin se-

mejante.

Uso racional de las combinaciones

El uso temprano de las combinaciones de frmacosdebe aplicarse en pacientes con alto riesgo cardiovas-cular, y en todos los pacientes para alcanzar las ci-fras meta y reducir el riesgo.

Los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona han demostrado su perfil de eficacia ysus beneficios en rgano proteccin; de esta forma seposicionan junto con los calcioantagonistas como me-dicamentos de primera eleccin en monoterapia y te-rapia combinada.

El diurtico tiene un buen perfil de tolerabilidad enla combinacin con ARA, IECA o calcioantagonista.

Hipertensin arterial y situacionesespeciales

Es de llamar la atencin el comportamiento de la re-sistencia a la insulina, la diabetes, el sndrome meta-blico y la obesidad, particularmente en la poblacinmexicana, con el uso de un diurtico tipo tiazida,pues, usado como monoterapia, puede tener un efec-to negativo sobre el perfil metablico de los carbohi-dratos y de los lpidos, similar a lo que pasa con losbetabloqueadores.

La utilidad del grupo de los betabloqueadores estdirigida sobre todo al tratamiento de la hipertensincon comorbilidades como IAM o ICC; su uso comoprimera eleccin debe ser ms selectivo.

Es importante mencionar que los estudios y losresultados con combinaciones libres y fijas (una solatableta) tienen un beneficio en adherencia a favor deestas ltimas.

El enfoque actual, la perspectiva y tratamiento dela HAS, va ms all de las cifras de presin; evala lapresencia de enfermedades cardiovasculares infartoagudo del miocardio (IAM), insuficiencia cardiaca con-gestiva (ICC), diabetes mellitus tipo 2 (DM2) dao argano blanco, o la presencia de factores de riesgo.

En la figura 3, se muestra una de las opcionesque existen para la estratificacin del riesgo enunin con factores para enfermedad cardiovascular.En la columna de la izquierda observamos, de laporcin superior a la inferior, el incremento delriesgo con base en el aumento de los factores quepodemos obtener segn el historial clnico de cadapaciente; estos factores son: obesidad, DM, taba-quismo, sedentarismo, dislipidemia, etc. En la filasuperior el riesgo se encuentra relacionado princi-palmente con el nivel de las cifras de presin arte-rial. En la porcin central existe una lnea puntea-da, sta describe la variabilidad que existe en elriesgo cardiovascular de cada persona. Como resul-tado de esta evaluacin, obtenemos una importanteGua que permite al clnico el inicio de tratamientooportuno para evitar complicaciones:

En los diferentes periodos de tratamiento de laHAS se plantea el algoritmo de la European Societyof Cardiology (Figura 4), el cual contempla el iniciotemprano de terapia farmacolgica con monoterapiay el uso de combinaciones desde etapas tempranas,adems de un seguimiento estrecho de las metas enel control y alternativas de tratamiento.

En los cuadros I y II se describen las indicacionespor patologas especficas de los antihipertensivosms comunes y las caracteristicas principales de losagentes antihipertensivos ms utilizados.

FARMACOLOGA DE ANTIHIPERTENSIVOS

Calcioantagonistas

Ejercen su accin a travs del bloqueo de los canaleslentos de calcio, lo que disminuye la reactividad delmsculo liso; por consiguiente, se realiza la vaso-constriccin, mecanismos de regulacin y control dela presin arterial.

Se subdividen en dos grandes grupos:

a) Dihidropiridnicos: nifedipino de accin prolonga-da, amlodipino, felodipino, etc.

b) No dihidropiridnicos: diltiazem y verapamilo

El primer grupo tiene evidencia de una adecuadareduccin de las cifras de presin arterial y beneficios


Rev Mex Cardiol 2009; 20 (2): 55-10468

de organoproteccin ms all de la reduccin demmHg de presin arterial. Las cifras de T/A no desa-rrollan un efecto negativo en el perfil metablico delos lpidos ni de carbohidratos (a diferencia de losbetabloqueadores y de los diurticos). Tienen un ex-celente perfil de seguridad y una eficacia aditivacuando se combinan con IECA o ARA.

De acuerdo con el estudio ALLHAT, se observ unamayor incidencia de enfermedad vascular cerebral(EVC), enfermedad cardiovascular combinada, san-grado gastrointestinal y angioedema en el grupo de li-sinopril versus el grupo de amlodipino, que mostrmayor incidencia de insuficiencia cardiaca. Aunque nose considera a los calcioantagonistas como nefropro-

Adaptada de las Guas ESH/ESC de Hipertensin, 2007ESC: European Society of Cardiology; ESH: European Society of Hypertension;DOB: Dao a rgano blanco; SM: Sndrome metablico; CV: Cardiovascular;PAS: Presin arterial sistlica; PAD: Presin arterial diastlica.

Riesgoagregadomuy alto

EnfermedadCV o renalestablecida

Riesgo altoRiesgo alto

Tres o msfactores deriesgo, SM,

DOB odiabetes

RiesgomoderadoRiesgo bajo

Uno a dosfactores de

riesgo

Riesgo altoRiesgopromedioSin otros

factores deriesgo

HipertensinGrado 1 PAS130 - 139 oPAD 85 - 89

Normal AltaPAS 130 - 139 o

PAD 85 - 89

Normal PAS120 - 129 oPAD 80-84

Otros factoresde riesgo,

DOB opatologaasociada

Presin arterialESC / ESH





Riesgomoderado

Riesgomoderado

Riesgomoderado

Riesgomuy alto

Riesgomuy altoRiesgo alto

Riesgo bajo

Riesgo bajoRiesgopromedio

HipertensinGrado 2 PAS160 - 179 o

PAD 100 - 109

HipertensinGrado 3 PAS

180 o PAD110

Figura 3. Estratificacin del riesgo car-diovascular global. La lnea punteadaindica que la definicin de hipertensinpuede ser variable, dependiendo delnivel del riesgo cardiovascular total.

Figura 4. Estrategia de inicio del trata-miento en monoterapia o en combina-ciones. Evaluacin integral del riesgocardiovascular para tomar la decisin.

Combinaciones dosis teraputica

Escoja entre:

Monoterapia a dosis teraputicas

Si no se logra la meta teraputica

Agentes previosa dosis plenas

Cambie a otroagente a dosisteraputicas

Combinacinprevia a dosis

plenas

Agregue untercer agente a

dosis teraputica

23 frmacosa dosis plenas

Combinacin de3 frmacos a dosis

plenas

Monoterapia adosis plenas

Elevacin leve de la PA Bajo o moderado riesgo CV Metas teraputicas

convencionales

Elevacin importante de la PA Alto o muy alto riesgo CV Metas teraputicas en pacientes

de alto riesgo

Si no se logra la meta teraputica


Rev Mex Cardiol 2009; 20 (2): 55-104

tectores, en este mismo estudio el grupo de amlodipi-no tuvo la progresin ms lenta del dao renal.

Es vasta la evidencia que soporta los beneficios delos calcioantagonistas; en el estudio VALUE, los pa-cientes que cuya presin arterial sistlica (PAS) seredujo en 10 mmHg durante las primeras cuatro se-manas, presentaron una reduccin de 10% en lamortalidad, de 12% en los eventos cardiovasculares yde 17% en el riesgo de EVC. Se observ una reduc-cin de 4 mmHg en la PAS ms temprana en el gru-po de amlodipino contra el grupo comparador. Seconfirma que los calcioantagonistas de larga dura-cin dihidropiridnicos tienen un efecto protector si-miliar a los bloqueadores del sistema renina-angio-tensina-aldosterona (SRAA).

Los resultados del estudio INSIGHT mostraron alfinal una reduccin de entre 35 y 17 mmHg de re-duccin de la presin arterial sistlica y diastlicarespectivamente.

En el estudio CAMELOT que compara amlodipinoversus enalapril en pacientes normotensos con enfer-medad arterial coronaria, se observ una reduccinde 31% en cualquier evento cardiovascular versuscon placebo. Comparado con enalapril, amlodipinodisminuye en 41% el nmero de hospitalizaciones re-lacionadas con angina.

De acuerdo con el estudio ASCOT que comparamlodipino y perindopril, y el uso de diurticos y be-tabloqueadores, se observ que se requiere de meno-res dosis de diurtico o betabloqueador para evitarcomprometer el perfil metablico, lo que sacrifica suefecto antihipertensivo.

Seguridad

Se han relacionado eventos isqumicos miocrdi-cos con el uso de agentes potentes del tipo dihidro-piridnicos como nifedipino (de corta accin), pro-

Cuadro I. Indicaciones por patologas especficas de los antihipertensivos comunes

Grupo farmacolgico Indicacin absoluta Indicacin dudosa Contraindicacin formal

Diurticos ICC Diabetes GotaPacientes ancianos DislipidemiaHipertensin sistlica aislada Disfuncin erctil

Betabloqueadores Angina ICC AsmaPost.-IAM Embarazo EPOCTaquiarritmias Diabetes Trastornos del ritmo cardiaco

Dislipidemias del tipo bloqueo aurculoEnfermedad vascular ventricularperifricaPersonas con actividadfsicaDisfuncin erctil

IECA ICC EmbarazoDisfuncin ventricular Estenosis renal bilateralPost-IAM HipercaliemiaDao renalDiabetes mellitus

Calcioantagonistas Angina Enfermedad vascular (No dihidropiridnicos)Pacientes ancianos perifrica Trastornos del ritmo cardiacoHipertensin sistlica aislada ICC (excepto amlodipina) del tipo bloqueo aurculo

ventricular

Bloqueadores alfa Hipertrofia prosttica Intolerancia a la glucosaDislipidemiaHipotensin ortosttica

ARA II Intolerancia a IECA EmbarazoICC, nefroproteccin Estenosis renal bilateral

Hipercaliemia


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bablemente por la vasodilatacin, la disminucinde la presin de perfusin y la taquicardia refleja,por lo que no se recomienda su uso como trata-miento antihipertensivo. Las urgencias hiperten-sivas deben ser manejadas estrictamente en mediohospitalario; as las dihidropiridinas de accin pro-longada han mostrado su utilidad en el tratamien-to del paciente con hipertensin arterial ms angi-na crnica estable.

Los calcioantagonistas dihidropiridnicos de ac-cin prolongada muestran un perfil excelente en lareduccin de presin arterial en diversas poblacio-nes, efectos antiaterosclerticos, efecto neutral enangina y en el perfil metablico, con beneficios en hi-pertensin sistlica aislada, angor pectoris estable,hipertrofia del ventrculo izquierdo (HVI), ateroscle-rosis carotdea y/o coronaria, embarazo y en afro-americanos.37-39 Adems de que tienen efectos aditi-vos y son seguros en la combinacin con ARA, IECA,betabloqueadores y diurticos.

Tambin son usados como antihipertensivos otroscalcioantagonistas como los derivados de la papaveri-na y benzodiazepinas con buenos resultados. En elcuadro III se presenta una descripcin de los calcio-antagonistas, destacando sus efectos en el organis-

mo, su nombre genrico, presentacin, nombre co-mercial y dosis recomendada.

Combinaciones de calcioantagonistas yantagonistas de los receptores de AT1

La combinacin de un calcioantagonista y un ARA IIparece ser una de las mejores; las evidencias de am-bos grupos antihipertensivos hacen suponer que lasuma de sus efectos y beneficios tiene un impacto im-portante en el control de la presin arterial y en laorganoproteccin. 40-42

En el cuadro IV se presentan combinaciones decalcioantagonistas con otros antihipertensivos.

Antagonistas de los receptores AT1 (ARA II)

Los antagonistas o bloqueadores de los receptoresAT1 de angiotensina II son un grupo farmacolgicoreciente; se han posicionado como terapia de primeralnea tanto en monoterapia como en terapia combi-nada, debido a que han mostrado ser eficaces en elcontrol y reduccin de la PA, con un buen perfil deseguridad y menor incidencia de eventos adversos,comodidad de posologa (una vez al da) y el respaldo

Cuadro III. Grupo de calcioantagonistas.

Efectos observados Nombre genrico Presentacin Nombre comercial Dosis recomendada

Efecto sobre el miocardio Diltiazem 30, 60 mg Tilazem, Angiotrofin 30 mg cada 8 h

Diltiazem accin 90, 120, 180, 240, Angiotrofin AP Dosis cada 24 hprolongada 300 mg Angiotrofin retard

Verapamilo 40, 80 mg Dilacoran 40 mg cada 8 h

Verapamilo accin 120 y 180 mg Dilacoran retard 120 mg c/24 hprolongada 180 y 240 mg Cronovera 180 mg/24 h

Efecto preferentemente Amlodipino 5 mg Norvas 5 y 10 mg/24 hvascular Amlibon

Felodipino 5 mg Munobal, Plendil 5 mg/24 h

Isradipino 2.5 mg (5 mg) Dynacirc, Dynacirc SRO 2.5 y 5 mg/12 h

Lacidipino 2 y 4 mg Lacipil 2 mg/24 h

Lercadipino 10 mg Evipress, Zanipid 10 mg/24 h

Nifedipino 10 mg Adalat de corta 10 mg/8 h20 mg accin 20 mg /24 haccin prolongada Adalat retard 30 mg a 60 mg /24 h30 mg Adalat CC,

Adalat oros


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cientfico que muestra beneficios en organoprotec-cin y como coadyuvante en el control de factores deriesgo asociados.

Tres estudios con grandes poblaciones de pacientes,VALUE (valsartn), LIFE (losartn) y SCOPE (cande-sartn) han demostrado reducciones significativas de laPA desde la semana 2 de iniciado el tratamiento.

En el estudio VALUE los pacientes se distribuye-ron de forma aleatoria entre valsartn y amlodipino;en el grupo tratado con valsartn se observ una di-ferencia favorable en el resultado de nuevos casos dediabetes.

En el estudio LIFE se compar losartn versusatenolol y la diferencia en nuevos casos de diabetestambin favoreci a losartn.

En el estudio SCOPE con pacientes ancianos, paraevaluar la cognicin se distribuyeron los pacientespara recibir candesartn o placebo; se observ reduc-cin estadsticamente significativa en la aparicin deEVC no fatal; el beneficio se extendi en aquellospacientes con EVC previo con el uso de candesartn.

Particularmente, con los ARA II se han desarro-llado estudios, como ELITE, Val-HeFT, CHARM,que muestran los beneficios en insuficiencia cardia-ca, evidencia que se observa en la terapia con losar-tn, valsartn y candesartn, respectivamente, efica-cia similar a la ofrecida por los IECA.

En el caso de enfermedad arterial coronaria, conel estudio OnTarget los resultados fueron de no infe-rioridad con el uso de telmisartn en comparacincon ramipril.

El beneficio de los ARA en la evaluacin del puntofinal primario de EVC (AIT, hemorrgico o isqumi-co) favorece su uso, pues se observan reducciones deeste punto de morbimortalidad en estudios como AC-CESS, MOSES y JIKEI con candesartn, eprosartny valsartn, respectivamente.

Seguridad

Los ARA II inhiben la liberacin de aldosterona ycon ello disminuye el intercambio de Na+-K+ en eltbulo contorneado distal y por lo tanto, al igual quelos IECA, puede presentarse retencin de potasio ehiperkalemia; por lo que se deber tener precaucinen el uso concomitante con ahorradores de potasio oen estados de hiperkalemia.

Por esto, los ARA II son una excelente opcin detratamiento de la HAS, ya sea como monoterapia(Cuadro V) o en terapia combinada (Cuadro VI); nose ha logrado determinar si los resultados de los es-tudios con ciertos principios activos son extrapola-bles al resto de la clase debido a que existen peque-as diferencias, lo que otorga beneficios de unos

Cuadro IV. Combinaciones de calcioantagonistas con otros antihipertensivos.

Calcioantagonistas con antagonistas de receptores AT1

Nombre genrico Presentacin Nombre comercial Dosis recomendada

Valsartn+ Amlodipino 160 mg+5, 10 mg Exforge 160 mg + 5 y 10 mg/24 h

Combinaciones de calcioantagonistas y betabloqueadores


Felodipino+Metoprolol Tableta de 5 mg 50 mg Logimax 5 + 50 mg/24 hNifedipino+Atenolol Tableta 20 mg 50 mg Plenacor LP 20 + 50 mg/12 24 h

Combinaciones de calcioantagonistas ms IECA


Felodipino+Ramipril Grageas 2.5 y 5 mg Triacor 2.5 y 5 mg + 2.5 y 5 mg/24 hGrageas 2.5 y 5 mg


Verapamilo+ Trandolapril Comprimido180 mg 2 mg Tarka 180 + 2 mg/24 h


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sobre otros, como la reduccin de cido rico, la dis-minucin de nuevos casos de diabetes y en marcado-res de inflamacin endotelial; los beneficios tambinse extienden en patologas como insuficiencia cardia-ca, estado postinfarto al miocardio, nefropata diab-tica, proteinuria/microalbuminuria, hipertrofia ven-tricular izquierda, fibrilacin auricular, sndromemetablico e intolerancia a IECA por tos.39,43,44

Inhibidores de la enzima convertidora deangiotensina

Los inhibidores de la enzima convertidora de angio-tensina (IECA) fueron los primeros antihipertensi-vos que lograron el bloqueo del SRAA con eficacia yseguridad.

Los IECA son ms efectivos y seguros que los diu-rticos y los betabloqueadores en la reduccin de lapresin arterial y reduccin del riesgo cardiovascular.

En el estudio CAPPP que compar la terapia concaptopril versus terapia convencional como diurticoo betabloqueador, el IECA redujo el riesgo relativo denuevos casos de diabetes en 14%, y tambin redujo elriesgo cardiovascular en los pacientes diabticos.

El estudio STOP-2 mostr una reduccin de lapresin arterial similar en todos los grupos de anti-hipertensivos (diurtico, betabloqueador, calcioanta-gonista y IECA) con una diferencia importante a fa-

vor de IECA versus calcioantagonistas para IAM le-tal y no letal e insuficiencia cardiaca.

En el estudio para prevenir desenlaces cardiovas-culares HOPE se evalu el tratamiento con ramiprilversus placebo en pacientes con ms de dos factoresde riesgo cardiovascular, mostrando los beneficios delos IECA con reducciones significativas del riesgo re-lativo en el punto final primario, en todas las causasde mortalidad, en insuficiencia cardiaca, en complica-ciones por diabetes y en cualquier enfermedad cere-brovascular.

En el estudio CONSENSUS, que evalu la eficaciade enalapril en proteccin cardiovascular, se observuna importante reduccin de morbilidad u hospitali-zaciones asociadas a insuficiencia cardiaca con el usode los IECA.

La evidencia de los IECA en neuroproteccin seestablece en el estudio PROGRESS, donde se compa-r con perindopril y se present una significativa re-duccin en el riesgo relativo de EVC.

Seguridad

Al igual que con todos los bloqueadores del sistemareninaangiotensina-aldosterona, los IECA inhibenla liberacin de aldosterona y por lo tanto disminu-yen el intercambio de Na+-K+ en el tbulo contor-neado distal y al igual que con los ARA II e inhibido-

Cuadro V. Antagonistas de los receptores de angiotensina II.


Candesartn 8,16 mg Atacand, Blopress 8 y 16 mg/24 hIrbesartn 75, 150, 300 mg Aprovel, Avapro 150 y 300 mg/24 hLosartn 50, 100 mg Cozaar 50 y 100 mg/12 hOlmesartn 20, 40 mg Almetec 20 y 40 mg/24 hTelmisartn 40, 80 mg Micardis, Predxal 40 y 80 mg/24 hValsartn 40, 80, 160, 320 mg Diovan 80, 160 y 320 mg/24 h

Cuadro VI. Combinaciones de antagonistas de los receptores at1 y diurtico


Candesartn+Hidroclorotiazida 8, 16 mg 12.5 mg Atacand plus Blopress plus 8 y 16 mg/24 hIrbesartn+Hidroclorotiazida 75, 150, 300 mg 12.5 mg Coaprovel Avalide 150 y 300 mg/24 hLosartn+Hidroclorotiazida 50, 100 mg 12.5, 25 mg Hyzaar 50 y 100 mg/12 hTelmisartn+Hidroclorotiazida 40, 80 mg 12.5 mg Micardis plus 40 y 80 mg/24 hValsartn+ Hidroclorotiazida 80, 160 mg 12.5, 25 mg Co Diovan 80 y 160 mg/24 hOlmesartn+Hidroclorotiazida 20, 40 mg 12.5 y 25 mg Almetec Co 20 y 40 mg/24 h


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res directos de renina puede presentarse retencinde potasio e hiperkalemia; por lo que se deber tenerprecaucin en el uso concomitante de los grupos defrmacos antes mencionados. Los IECA han mostra-do beneficios en el tratamiento de la falla cardiaca,disfuncin ventricular izquierda, remodelacin car-diaca, estado postinfarto al miocardio, nefropatadiabtica, nefropata no diabtica, HVI, aterosclero-sis carotdea, proteinuria/microalbuminuria, FA ysndrome metablico.39,42,45

En el cuadro VII se describen diversos IECA comomonoterapia y en el cuadro VIII en combinacin conun diurtico.

Inhibidores directos de renina (IDR)

Durante muchos aos se ha intentado bloquear tem-pranamente o suprimir la activacin del sistema re-

nina-angiotensina-aldosterona. Aliskiren es el pri-mer inhibidor directo de renina que ha demostradoser tan eficaz en la reduccin de la presin arterialcomo un IECA o un ARA. Recientemente ha sidoaprobado en Mxico. En el cuadro IX se muestran lapresentacin, el nombre comercial, y la dosis reco-mendada de tal frmaco.

Seguridad

Al igual que con todos los bloqueadores del SRAA,Aliskiren inhibe la liberacin de aldosterona y por lotanto disminuye el intercambio de Na+-K+ en el t-bulo contorneado distal; del mismo modo que con losIECA y ARA, puede presentarse retencin de potasioe hiperkalemia, por lo que se deber tener precau-cin en el uso concomitante con ahorradores de pota-sio, IECA, ARA o en estados de hipercaliemia.39,46

Cuadro VIII. Combinaciones de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y diurtico.


Captopril+Hidroclorotiazida 25, 50 mg 12.5, 25 mg Co Captral Capozide 25 mg/8 hEnalapril+Hidroclorotiazida 5, 10, 20 mg 12.5, 25 mg Co Renitec 10 y 20 mg/12 hLisinopril+ Hidroclorotiazida 5, 10, 20 mg 12.5 mg Zestoretic, Prinzide 10 y 20 mg/24 hPerindopril+ Indapamida 4 mg 0.625, 1.25 mg Preterax 2 y 4 mg/24 hRamipril+ Hidroclorotiazida 2.5, 5, 10 mg 12.5, 25 mg Tritazide 5 y 10 mg/24 h

Cuadro VII. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.


Benazepril 10, 20 mg Lotensin 5 a 10 mg/24 hCaptopril 25, 50 mg Capotena, Caporal 25 mg/8 hCilazapril 1, 2.5, 5 mg Inhibace 1 y 2.5 mg /24 hEnalapril 5, 10, 20 mg Glioten, Renitec 10 y 20 mg/12 hFosinopril 10, 20 mg Monopril 10 y 20 mg/24 hLisinopril 5, 10, 20 mg PrinivilZestril 10 y 20 mg/24 hMoexipril 7.5, 15 mg Renoprotec 7.5 y 15 mg/24 hPerindopril 4 mg Coversyl 4 mg/24 hQuinapril 10, 20 mg Acupril 10 mg/24 hRamipril 2.5, 5, 10 mg Tritace 5 y 10 mg/24 h

Cuadro IX. Inhibidores directos de renina


Aliskiren 150-300 mg Rasilles 150 y 300 mg/24 h


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Diurticos

Cuando las guas del tratamiento de la hipertensinms importantes como el JNC7 y ESH/ESC se publi-caron, los resultados del estudio ALLHAT y del estu-dio ANBP eran contradictorios con respecto a losdiurticos versus bloqueadores del SRAA.

Las dosis bajas de diurtico han demostrado unaexcelente eficacia antihipertensiva con pocos cam-bios en el perfil hormonal o metablico; en relacincon el perfil metablico, los diurticos son los agen-tes asociados con ms frecuencia a nuevos casos dediabetes. Con base en estas observaciones y la evi-dencia relativa de mayores beneficios en la propor-cin del riesgo de dosis bajas de diurtico, se reco-mienda indicar dosis mnimas de diurticos versusdosis altas.

El estudio ALLHAT report que clortalidona eratan efectivo como los IECA y los calcioantagonistasen la prevencin de eventos cardiovasculares, sin di-ferencia en el punto final primario y mejor en la pre-vencin de EVC y falla cardiaca; estos beneficios sevieron limitados en pacientes afroamericanos.

INVEST compar verapamil y trandolapril versusatenolol e hidroclorotiazida, en hipertensos con en-fermedad coronaria conocida; ambas estrategias fue-ron equivalentes en reduccin de presin arterial yen la prevencin de eventos cardiovasculares.

La comparacin de dos regmenes de tratamientobasados en atenolol y bendroflumetiazida versusamlodipino y perindopril se realiz en el estudio AS-COT-BPLA. Dicho estudio tuvo que ser suspendidotempranamente debido a la superioridad del rgimencon amlodipino y perindopril para reducir el riesgode mortalidad por todas las causas, as como en IAM,EVC y todos los eventos cardiovasculares.

Seguridad

Se debe tener precaucin en pacientes con alteracio-nes de la funcin renal, hipokalemia, hiponatremia,hipercalcemia e hiperuricemia.

El rgimen recomendado es una posologa de unavez al da con un diurtico que provea una coberturaa lo largo de 24 horas (Cuadro X). Las evidencias quese van obteniendo no han podido sustentar la posi-cin de los diurticos como monoterapia en el algorit-mo de tratamiento antihipertensivo; se siguen consi-derando como medicamentos de primera eleccinjunto con ARA, IECA y calcioantagonistas. Se reco-miendan los diurticos en hipertensin sistlica ais-lada, falla cardiaca, hipertensin en negros, estadopost-infarto e insuficiencia cardiaca y los diurticosde asa en la insuficiencia renal terminal.39,47,48

.Betabloqueadores

Este grupo en particular tiene diferentes posiciona-mientos en el algoritmo del tratamiento. Actualmen-te los betabloqueadores se recomiendan en el manejodel paciente hipertenso con cuadros de angina, en elestado postinfarto y en la falla cardiaca.

Los betabloqueadores son menos efectivos queotros antihipertensivos en la prevencin de desenla-ces cardiovasculares.

Una de las grandes enseanzas del estudio AS-COT-BPLA, es que los pacientes con betabloqueado-res o diurticos deben ser monitoreados para vigilarcambios en el perfil metablico.

Dos metaanlisis, Carlberg y Lindholm, mostra-ron que atenolol es inferior en reducir EVC y morta-lidad versus otros antihipertensivos o placebo.

En el estudio CIBIS-II, se evalu el tratamiento

Cuadro X. Diurticos.

Subgrupo Nombre genrico Presentacin Nombre comercial Dosis recomendada

Tiazidas Clortalidonahidroclorotiazida 50 mg 25 mg Higroton 50 12.5 y 25 mg/24-48 hDiclotride, Rofucal 12.5-25 mg/24 h

Indapamida 1.5 mg Natrilix SR 1.5 mg /24 hAhorradores Espironolactona 25, 100 mg Aldactone 25 mg/12-24 hde potasio Amilorida+HCTZ asociacin Moduretic 5 mg/24 h

Triamtereno+HCTZ 50 mg Dyazide 50 mg/24 hasociacin50 mg

De asa Furosemide Bumetanida 20, 40 mg 1 mg Lasix Miccil 20-40 mg/24 h 0.5-1 mg/24 h


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con bisoprolol en insuficiencia cardiaca; los resulta-dos fueron satisfactorios en cuanto a la eficacia condicha terapia, mostrando reduccin significativa enla mortalidad total. El bisoprolol no se ha utilizadocomo antihipertensivo aislado y se ha asociado a laterapia convencional de insuficiencia cardiaca porcardiopata isqumica.

La evidencia de metoprolol se hace patente en elestudio MERIT-HF, por la reduccin en la mortali-dad total y cardiovascular, en la muerte sbita y enla muerte por falla cardiaca. Una eficacia importantetambin se observ para carvedilol en el estudio CO-PERNICUS con una reduccin en la mortalidad to-tal, as como en el nmero de hospitalizaciones.

Seguridad

Se debe tener precaucin en pacientes con trastornosdel ritmo y de la conduccin cardiaca; no se reco-mienda su uso en la enfermedad arterial perifrica ychoque cardiognico.

Las actuales Guas Internacionales (NICE -2006 yESH/ESC -2007) no posicionan a los betabloqueado-res como terapias de primera lnea en el tratamientode la hipertensin arterial. Tienen beneficios com-probados en estados de angina, estado postinfarto,insuficiencia cardiaca, taquiarritmias, glaucoma y enhipertensin asociada al embarazo.39,49

En el cuadro XI se muestran diversos Betablo-queadores.

En el cuadro XII se muestran grupos farmacolgi-cos diversos que se sitan como antihipertensivos,habitualmente como terapia combinada. Se describe

el grupo, dosificacin, nombre comercial y dosis reco-mendada.

INTERACCIONES FARMACOLGICAS

Especial importancia reviste el conocimiento de lasinteracciones farmacolgicas.

La finalidad es clara: obtener el mayor beneficiocon la dosis teraputica recomendada. Inicialmentese describe el grupo farmacolgico; en la segunda co-lumna se destacan sus interacciones ms frecuentes,el mecanismo a travs del cual se desencadenan y lasconsecuencias manifiestas como los efectos secunda-rios (Cuadro XIII).

De vital importancia es ubicar los frmacos quepor necesidad se usan en otro tipo de patologas, peroque interactan desfavorablemente en el desarrollode la hipertensin arterial, pudiendo con ello exacer-bar las complicaciones (Cuadro XIV).

CONDICIONES ESPECIALES

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTE-RIAL EN EL PACIENTE CON RESISTENCIA A

LA INSULINA Y DISGLUCEMIAS

Hipertensin Arterial y Diabetes Mellitus

La coexistencia de hipertensin arterial (HAS) y dia-betes mellitus (DM) representa un importante incre-mento en el riesgo cardiovascular de desarrollarcomplicaciones macro y microvasculares, incluyendoenfermedad coronaria, enfermedad vascular cere-

Cuadro XI. Betabloqueadores


Cardioselectivos Atenolol 50, 100 mg Tenormin, Blotex 25-200 mg/24 hBisoprolol 1.25, 2.5, 5, 10 mg Concor 5-10 mg/24 hMetoprolol 95, 100 mg Lopresor, 50-200 mg/24 h

Seloken Zok 95 mg / 24 hNo cardioselectivos Nadolol 40, 80 mg Corgard 20-80 mg/24 h

Pindolol 5 mg Visken 5-10 mg/24 hPropranolol 10, 40, 80 mg Inderalici 10-40 mg/8 h

Betabloqueadores con efecto vasodilatador

Nombre genrico Presentacin Nombre comercial Dosis recomendadaCarvedilol 25 mg Dilatrend 25 mg/24 h


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bral, enfermedad vascular perifrica, as como nefro-pata, neuropata y retinopata.50,51 Estas complica-ciones ocurren en igual proporcin en hombres ymujeres, lo que traduce la prdida de proteccincardiovascular inherente a la mujer; el aumento enel riesgo se observa incluso en sujetos con diagnsti-co reciente de DM.52

En la poblacin hipertensa no diabtica existe re-lacin directa con el incremento de las cifras de pre-sin arterial y mayor mortalidad cardiovascular. Elriesgo en el paciente diabtico parte de niveles basa-les ms altos y con una pendiente ms pronunciada,lo que le confiere an mayor riesgo.53,54 Asimismo,la hipertensin est involucrada en la progresin yen el inicio de la nefropata diabtica, causa impor-tante de morbimortalidad en el paciente diabtico.Existe una relacin directa entre los niveles de pre-sin arterial y el deterioro de la funcin renal, tantoen individuos con normoalbuminuria como en los pa-cientes con microalbuminuria.55 La microalbuminu-ria es un marcador temprano importante de dao re-nal y un predictor de mortalidad cardiovascular, supresencia es mayor en el paciente hipertenso diabti-co que en el hipertenso no diabtico.56

La concurrencia de HAS y DM en el mismo indivi-duo es muy frecuente y tiene influencia bidireccionalsobre la prevalencia de ellas mismas, as el pacientecon hipertensin arterial tiene 2 a 2.5 veces mayor

riesgo de desarrollar diabetes que los sujetos con pre-sin normal; por el contrario, el paciente diabticotiene de 1.5 a 3 veces mayor riesgo de ser hipertensoque el no diabtico.56

En Mxico, los resultados de la Encuesta Nacionalde Salud del 2000 revelaron que en los pacientes conHAS la prevalencia de DM fue de 16.4%, mientrasque entre la poblacin no hipertensa fue de 8.2%, loque representa un riesgo dos veces mayor de ser dia-btico en los sujetos hipertensos. En el caso de la po-blacin diabtica, la prevalencia de HAS fue de42.6%, mientras que en los no diabticos fue de28.1%, lo que constituye un riesgo 1.6 veces mayor deser hipertenso cuando se tiene diabetes.57

En vista de lo anterior, y de que las complicacionescardiovasculares y renales son responsables de la granmayora de la morbimortalidad de los sujetos con DMe hipertensin, resalta la importancia del control es-tricto de la presin arterial. El manejo de estos pacien-tes requiere de un planteamiento muy claro. El trata-miento se debe iniciar en forma temprana y enrgica,con una estrategia integral: a) optimizando el controlglucmico, b) manteniendo las cifras de presin arte-rial en niveles ptimos, c) interviniendo en los otrosfactores de riesgo reversibles como dislipidemia, so-brepeso, tabaquismo y sedentarismo, as como el ma-nejo adecuado de cualquier otra condicin clnica aso-ciada que est presente.

Cuadro XII. Bloqueadores alfa1


Doxazosina 2, 4 mg Cardura 1 mg/24 hPrazosina 1, 2 mg Minipres 1 mg/ 8-12 hTerazosina 2, 5 mg Hytrin 1 mg/24 h

Agentes con accin en el sistema nervioso


Central Clonidina alfa metildopa 0.1 mg 250, 500 mg Catapresan Aldomet En desuso 250 mg/8-12 hPerifrico Guanetidina 10, 25 mg Ismelin En desusoMixto Reserpina+ Clortalidona Asociacin 0.25 mg Higroton-res En desuso

Vasodilatadores directos


Hidralazina 10, 50 mg Apresolina En desuso


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Cuadro XIII. Interacciones farmacolgicas y efectos secundarios de los diferentes antihipertensivos.

CLASE INTERACCIN CON: MECANISMO EFECTO

beta- Verapamilo, Diltiazem Efectos aditivos Conduccin A-V alteradabloqueadores Riesgo de bloqueo A-V

Antidiabticos orales Bloqueo del receptor beta 2 Se suprimen los sntomas dee insulina hipoglucemiaAgentes broncodilatadores Bloqueo del receptor beta 2 Supresin del efecto broncodilatadoresDobutamina Antagonismo del receptor beta 1 Accin inotrpica de dobutamina

inhibidaDiurticos Digoxina Hipokalemia Incremento en la toxicidad de digoxinatiazdicos (arritmognica)

Iones de litio Alteracin en la eliminacin renal Acumulacin de iones de litiode iones de litio

Calcioantagonistas

Verapamilo, Betabloqueadores Efecto aditivo Conduccin A-V alteradadiltiazem Riesgo de bloqueo A-V

Digoxina Excrecin renal de digoxina Digoxina puede acumularse,alterada efecto arritmognico

Inhibidores de proteasas Inhibicin de degradacin heptica Acumulacin de verapamilo o diltiazemCimetidina Inhibicin de degradacin heptica Acumulacin de cimetidina

Dihidropiridnicos Betabloqueadores Bloqueo de receptor beta Taquicardia refleja suprimida(efecto favorable)

Felodipino Jugo de toronja Inhibicin enzimtica Acumulacin de felodipino(sistema citocromo P450)

CLASE INTERACCIN CON: MECANISMO EFECTO

Inhibidores ECA Diurticos tiazdicos Efecto aditivo Accin hipotensiva fuerteDiurticos ahorradores de Excrecin renal de potasio Hiperkalemiapotasio disminuidaAntiinflamatorios no esteroideos Retencin de sodio y agua Efectos antihipertensivos disminuidos(incluyendo grandes dosis deaspirina)Iones litio Excrecin de iones de litio disminuida Acumulacin de iones de litio

Antagonistas de Mismos que IECA Mismos que IECA Mismos que IECAreceptores AT-1

Antihipertensivos centrales

Alfa metildopa Iones Fe2+ Alteracin en la absorcin Accin antihipertensiva reducidade metildopa

Clonidina Antidepresivos tricclicos Antagonismo de alfa 2-adrenoceptoresBetabloqueadores Desconocido Desconocido

Clonidina y Agentes depresivos Efecto aditivo, no especfico Sedacin, fatigaalfa metildopa de accin central

(hipnticos, tranquilizantes,neurolpticos, antiepilpticos,alcohol)


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Diversos estudios en los que se utilizaron diferen-tes antihipertensivos mostraron los beneficios decontrolar adecuadamente la presin arterial, al redu-cir el riesgo de complicaciones macro y microvascu-lares en pacientes con diabetes e hipertensin. ElUnited Kingdom Prospective Diabetes Study (UKP-DS) demostr que cada 10 mmHg de descenso de lapresin arterial sistlica se traduce en una reduccinde 12% en el riesgo de complicaciones relacionadascon la diabetes, de 15% para muertes relacionadascon la diabetes, de 11% para infarto del miocardio yde 13% para complicaciones microvasculares.58

Como ocurre en el hipertenso no diabtico, las es-trategias no farmacolgicas como bajar de peso, in-crementar la actividad fsica, disminuir el aporte die-ttico de sodio, suspender el hbito tabquico yregular el consumo de bebidas alcohlicas estn indi-cadas en el paciente hipertenso diabtico.59 Existenpocos estudios en relacin con el efecto de modificarnicamente el estilo de vida sobre la presin arterialen los pacientes con diabetes e hipertensin; sin em-bargo, es de suponerse que se obtengan mayores be-neficios que el paciente sin diabetes, ya que favore-cen el control glucmico, la dislipidemia, el controldel peso y mejoran la resistencia a la insulina.

En todo paciente hipertenso, la decisin de iniciartratamiento farmacolgico se basa tanto en el nivelde las cifras de presin arterial como en la estratifi-cacin de riesgo cardiovascular. El paciente diabticotiene mayor riesgo que el no diabtico y esto se haceevidente desde cifras de presin arterial mayores a130/80 mmHg. As que, aquellos sujetos con cifraspor arriba de 130/80 mmHg y diabetes, muestran

riesgo cardiovascular alto y, por lo tanto, es necesa-rio implementar urgentemente el tratamiento farma-colgico para disminuir los eventos cardiovascularesfatales y no fatales.60,61

As pues, los individuos con diabetes y cualquiergrado de hipertensin deben recibir tratamiento far-macolgico en cuanto se establezca el diagnsticopara disminuir el riesgo de complicaciones.

Para alcanzar el mximo de proteccin cardiovas-cular en el paciente diabtico hipertenso, con base enlos resultados de los estudios HOT16 y UKPDS,58 serecomienda tratamiento ms intenso con metas msrestringidas; esto implica llevar al paciente a cifraspor debajo de 130/80 mmHg.39,62 En aquellos pacien-tes que cursan adems con incremento en la excre-cin urinaria de protenas, la reduccin de la presinarterial a niveles ms bajos (< 125/75 mmHg) se aso-cia con disminucin de la microalbuminuria o de laproteinuria.39,63,66

No se debe olvidar la importancia de la disminu-cin en los valores de lpidos; el estudio CARDS de-mostr su beneficio en los pacientes diabticos.39

Alcanzar y sostener las metas antes mencionadasen el hipertenso diabtico es difcil, con mayores re-tos para reducir la sistlica en comparacin con ladiastlica.64 por lo que la mayora de los pacientes re-quiere de dos o ms agentes antihipertensivos paralograr estas metas.

Mltiples estudios que suman un gran nmero depacientes tratados con diversas clases de antihiper-tensivos como diurticos tiazdicos, betabloqueado-res, calcioantagonistas dihidropiridnicos y no dihi-dropiridnicos, IECA y ARA II han demostrado ser

Cuadro XIV. Efecto de frmacos sobre presin arterial.

Incremento Interferenciaen presin con efectos

Frmaco Mecanismo de accin arterial Antihipertensivos

Simpaticomimticos Descongestivos nasales S NoAlcaloides ergotamina Frmacos antimigraa S NoAntiinflamatorios no Retencin de sodio, inhibicin de prostaglandinas vasodilatadoras S SesteroideosAnticonceptivos orales Estrgenos, progestgenos S NoCorticosteroides Retencin de sodio S SPsicotrpicos Cloropromazina, tricclicos, inhibidores MAO S NoEritropoyetina Incremento en la viscosidad sangunea S NoCiclosporina Hipottico (va xido ntrico) S NoResinas Inhibicin de absorcin gastrointestinal de frmacos antihipertensivos S SEsteroides anablicos Retencin de sodio S No


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efectivos en disminuir la presin arterial y reducirlos eventos cardiovasculares y las complicaciones mi-crovasculares, considerando con ello que la simplereduccin de la presin arterial, independientementedel frmaco, tiene efectos benficos como la disminu-cin de la mortalidad; por tal motivo, la decisin te-raputica debe ser individualizada, con base en lascaractersticas clnicas del paciente, incluyendo lascondiciones clnicas asociadas, la tolerabilidad, laspreferencias personales y el costo.39,66.

Existen estudios que se han enfocado a compararlas diferentes clases de frmacos para comprobar sialgn agente antihipertensivo en particular es msefectivo en reducir la enfermedad cardiovascular olas complicaciones renales, independientemente desu capacidad de disminuir la presin arterial.65 Estosestudios generalmente se basan en un rgimen ini-cial de tratamiento y la mayora de los sujetos re-quiere terapia combinada.

Los diurticos y betabloqueadores, si bien han pro-bado su eficacia como antihipertensivos, no son consi-derados como frmacos de primera lnea en estos pa-cientes debido al efecto negativo sobre el metabolismode los carbohidratos. Los diurticos aumentan enaproximadamente 28% el riesgo de desarrollar diabe-tes,39 tambin provocan incremento en la resistenciaa la insulina, haciendo ms complicado el control de laglucemia.39 Los diurticos reducen el riesgo de insufi-ciencia cardiaca66 y los betabloqueadores son de utili-dad en sujetos con infarto del miocardio previo, al re-ducir la mortalidad;67 sin embargo, no se recomiendautilizarlos como nica terapia, pero s en combinacincon otros antihipertensivos.

No se recomienda el uso de alfabloqueadores comomonoterapia en el paciente hipertenso diabtico.Hay que tener presente la posibilidad de hipotensinortosttica que puede ser frecuente y ms intensa enestos pacientes por las alteraciones de la neuropatavegetativa.

Los calcioantagonistas dihidropiridnicos y no di-hidropiridnicos reducen los eventos cardiovascula-res prcticamente al mismo nivel que otros antihi-pertensivos.65 Los calcioantagonistas nodihidropiridnicos (diltiazem y verapamilo) reducenla albuminuria y retardan el desarrollo de la enfer-medad renal;68 sin embargo, su efecto antihiperten-sivo es menor que otros con estas caractersticas. Enrelacin a los calcio-antagonistas dihidropiridnicos(amlodipino, nifedipino de accin prolongada), es im-portante mencionar los alentadores resultados deltratamiento con nifedipino de accin prolongada enla preservacin de la funcin renal (INSIGHT); sin

embargo, los resultados sobre albuminuria son in-consistentes y menos efectivos que los inhibidoresdel sistema renina-angiotensina en disminuir la pro-gresin a nefropata diabtica;68 pueden ser de granutilidad al combinarse con los IECA o los ARA II.

El beneficio del bloqueo del SRAA se fundamentaen retardar el desarrollo y progresin de la nefropa-ta diabtica aplazando la aparicin de insuficienciarenal,,9,70 por lo que tanto la National Kidney Foun-dation como las diferentes Guas Internacionales deHipertensin los recomiendan como frmacos de pri-mera lnea en el tratamiento del paciente con hiper-tensin y diabetes.39,62,71 La prevencin o el retrasoen la aparicin de DM con el bloqueo del SRAA sedocumentaron en estudios como HOPE, CAPPP,ANBP-2, SOLVD, VALUE, ALLHAT, LIFE,CHARM, PEACE con una reduccin en la aparicinde nuevos casos de diabetes de 20 a 30%.73,74 Porotro lado, los estudios MICRO-HOPE y LIFE35,61

claramente demuestran el efecto cardioprotector deestos antihipertensivos al reducir los eventos cardio-vasculares en un importante nmero de diabticoshipertensos. La diabetes mellitus produce algunasalteraciones funcionales a nivel cardiaco y se ha aso-ciado con disminucin en la funcin ventricular iz-quierda, con hipertrofia ventricular izquierda y unafuncin diastlica alterada. El estudio RENAAL evi-dencia que el bloqueo de los receptores de angioten-sina II tiene un impacto positivo en la disminucinde hipertrofia ventricular izquierda en pacientes dia-bticos.73

Por ltimo, resulta tericamente atractiva la com-binacin de IECA y ARA II al bloquear la incompletasupresin de angiotensina II observada con los IECAy preservando la inhibicin de la degradacin de bra-diquinina, que juega un importante papel en la tole-rancia a la glucosa; sin embargo, los beneficios nohan sido completamente documentados.72 Se ha ob-servado mayor reduccin de la albuminuria con tera-pia combinada de IECA ms ARA II, de 30 a 40%, encomparacin a la monoterapia con cualquiera de losfrmacos, pero no se observa un efecto aditivo sobrela presin arterial.

Retinopata diabtica

Existe poca evidencia sobre estudios que demuestrenel beneficio de bloquear el SRAA como prevencin delavance de la retinopata diabtica; el EURODIAB, es-tudio controlado de lisinopril en pacientes con diabe-tes mellitus insulinodependiente (EUCLID), demos-tr la reduccin de la progresin de retinopata diab-


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tica con lisinopril en 50% y de la progresin de retino-pata diabtica proliferativa en 80%.75

Conclusiones

1. La coexistencia de hipertensin arterial y diabe-tes mellitus incrementa el riesgo de desarrollarcomplicaciones macro y microvasculares, inclu-yendo enfermedad coronaria, enfermedad cere-brovascular, enfermedad vascular perifrica, ascomo nefropata, neuropata y retinopata.

2. Las complicaciones cardiovasculares ocurren enigual proporcin en hombres y mujeres.

3. El incremento en la mortalidad cardiovascularest en relacin directa con los niveles de presintanto sistlicos como diastlicos.

4. La hipertensin est involucrada en la progre-sin y, quiz, en el inicio de la nefropata diabti-ca, encontrndose una relacin directa entre losniveles de presin arterial y el deterioro de lafuncin renal, tanto en individuos con normoal-buminuria como en microalbuminuria, por lo quela meta teraputica debe ser llevar al paciente acifras por debajo de 130/80 mmHg.

5. La presencia de diabetes e hipertensin en elmismo individuo es muy frecuente e influye deforma bidireccional sobre la prevalencia de estasentidades.

6. La Encuesta Nacional de Salud del 2000 revelque el porcentaje de complicaciones es mayor enel hipertenso diabtico que en el hipertenso sindiabetes.

7. Las complicaciones cardiovasculares y renalesson responsables en su gran mayora de la morbi-mortalidad de los sujetos con DM e hipertensin,por lo que es muy importante el control estrictode la presin arterial. El tratamiento se debe ini-ciar en forma temprana y enrgica, con una es-trategia multifactorial optimizando el controlglucmico, controlando la presin arterial en for-ma rigurosa e interviniendo en los otros factoresde riesgo.

8. Controlar adecuadamente la presin reduce sig-nificativamente el riesgo de complicaciones ma-cro y microvasculares. Por cada 10 mmHg de des-censo de la presin arterial sistlica se reduce12% el riesgo de complicaciones relacionadas condiabetes, 15% las muertes relacionadas con dia-betes, 11% el infarto de miocardio y 13% las com-plicaciones microvasculares.

9. Las estrategias no farmacolgicas estn indicadasen todo paciente hipertenso diabtico, ya que fa-

vorecen el control glucmico, la dislipidemia, elcontrol de peso y mejoran la resistencia a la insu-lina.

10.La decisin de iniciar tratamiento farmacolgicose basa en el resultado de la medicin de las cifrasde presin arterial y en la estratificacin de riesgocardiovascular.

11.El tratamiento debe ser ms intenso que en el delpaciente no diabtico, con metas ms rigurosas:llevar al paciente a cifras por debajo de 130/80mmHg.

12.La mayora de los pacientes requiere de dos o msagentes antihipertensivos.

13.Los diurticos y betabloqueadores no son conside-rados como frmacos de primera lnea. Se reco-mienda utilizarlos en combinacin.

14.No se recomienda emplear los alfabloqueadorescomo monoterapia.

15.Los calcioantagonistas dihidropiridnicos y no di-hidropiridnicos reducen los eventos cardiovascu-lares.

16.Los IECA

Guía de Tratamiento Farmacologico Para El Control de La Has 2009

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