HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO.

GENERALIDADESGENERALIDADES

Dx oportuno antes de sangrado significativo 4-6 unidades.

Síntoma inicial 1/3 de los pacientes 70% sin historia de sangrado previo 80% cederá espontáneamente 20% reto diagnóstico y terapéutico Pérdida súbita 10-15% vol. Intravascular

• Pérdida de sangre intraluminal que se origina en la porción del sistema gastrointestinal comprendida entre el esófago y el ligamento de Treitz.

• Puede manifestarse por

o Hematemesis (fresca vs pozos de café)

o Hematobilia

o Melanemesis

o Melena (desde 60 ml sangrado; 5-7 días)

o Constituye 75-85% de los casos de los casos de hemorragia aguda del tubo digestivo.

SANGRADO TUBO DIGESTIVO ALTO.SANGRADO TUBO DIGESTIVO ALTO.

CAUSAS DE HEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO ALTO

ULCERAS, EROSIONES O ENFERMEDADES INFLAMATORIAS.

TRAUMÁTICAS. LESIONES VASCULARES. TUMORES.

PRINCIPALES CAUSAS DE HTDA

Mayores de 60 años 60%; mortalidad 20-25% Menores de 60 años mortalidad menor 4% ULCERA PEPTICA 40%. ULCERAS POR STRESS (Curling vs Cushing) EROSIONES GÁSTRICAS 15-25%. ESOFAGITIS GRADOS II-III VARICES ESOFÁGICAS O GÁSTRICAS 10%;

CIRROSIS 50-75% SINDROME DE MALLORY WEISS 15 – 20%

SINDROME DE SINDROME DE MALLORY-WEISSMALLORY-WEISS

• Las hemorragias del tubo digestivo alto se pueden categorizar como varicosas y no varicosas.

• Las varices esofágicas o gástricas son vasos colaterales grandes que se dilatan como consecuencia de hipertensión porta.

• La hemorragia no variceal resulta de la lesión de la mucosa esofágica o gástrica por úlceras o erosiones, sobre un vaso sanguíneo.

Varices esofágicas.

•Reanimación y estabilización del paciente.

•Evaluación del inicio y gravedad

•Localización del sitio de sangrado

•Determinanción de las causas probables

•Preparación de endoscopia para urgencia

•Control de hemorragia activa o tratamiento de lesiones con alto riesgo de recidiva de HTDA por endoscopía terapéutica.

• Reducir complicaciones relacionadas con el tratamiento

•Manejo de la recidiva de hemorragia de tubo digestivo alto.

EVALUACIÓN Y MANEJO DEL PACIENTE EVALUACIÓN Y MANEJO DEL PACIENTE CON HTDA:CON HTDA:

ABC

Insertarse dos catéteres periféricos (18 Fr o mayor) para iniciarse la reposición del volumen.

Los pacientes de alto riesgo(tercera edad, con cirrosis hepática o enfermedad coronaria) deben recibir paquetes globulares para mantener el hematócrito alrededor del 30% y en los pacientes jóvenes sin compromiso físico del 20%

Los pacientes con coagulopatía o trombocitopenia deben ser transfundidos con plasma fresco y concentrados plaquetarios, respectivamente.

REANIMACIÓN Y ESTABLIZACIÓN DEL REANIMACIÓN Y ESTABLIZACIÓN DEL PACIENTE.PACIENTE.

• Pérdida de sangre aguda o crónica

• Hemorragia crónica: debilidad, astenia, palidez y hemorragia gastrointestinal oculta y anemia por deficiencia de hierro

• Hemorragia aguda: hematemesis, melanemesis, melena o hematoquezia.

•La exploración física debe incluir tacto rectal, aspirado por sonda nasogástrica y búsqueda de estigmas de enfermedad hepática crónica.

Evaluación del inicio y la gravedad.Evaluación del inicio y la gravedad.

El Aspirado por sonda nasogástrica es útil para evaluar la actividad de la hemorragia y corroborar si tuvo origen en el tubo digestivo alto.

Además ayuda a retirar restos de alimento, sangre fresca y coágulos facilitando la realización de la endoscopia y disminuyendo el riesgo de aspiración masiva.

Localización del sitio de sangrado.Localización del sitio de sangrado.

• Historia clínica.

• Dolor abdominal previo es sugestivo de enfermedad ácido-péptica.

•El desgarro de Mallory Weiss considerarse en pacientes con hematemesis e historia de vómito o arqueo repetido.

•La tercera y cuarta porción del duodeno son los sitios más frecuentes para la formación de fístulas, seguidas de yeyuno e íleon.

•La hemobilia se presenta como HTDA acompañada de cólico biliar e ictericia

Determinación de la causa.Determinación de la causa.

No olvidar estudios de laboratorio:No olvidar estudios de laboratorio:BH, QS, PFH, ES tipificación y cruce de BH, QS, PFH, ES tipificación y cruce de

sangresangre..

Certeza 74-96%

Puede ser diagnóstica o terapéutica.

Debe realizarse dentro de las primeras 12 a 24 hrs de iniciada la hemorragia; puede estratificar las lesiones según el riesgo de sangrado.

Los estigmas de hemorragia reciente por úlceras incluyen la hemorragia en chorro, vaso visible o coágulos adherentes.

Los tratamientos endoscópicos incluyen termocoagulación , inyección de agentes vasoactivos y la terapeútica de combinación.

ENDOSCOPIA

CONTROL DE LA HEMORRAGIA ACTIVA

• Causa de muerte en 33% de los pacientes con cirrosis hepática.

• Tratamiento farmacológico:

•Administración IV de vasopresina y nitroglicerina

•Somatostatina

•Octreótide

• Tratamiento endoscópico:

•Escleroterapia endoscópica

•Ligadura de várices

•Técnicas radiológicas (embolización venosa y colocación de cortocircuitos portosistémicos intrahepáticos transyugulares TIPS)

•Tratamiento quirúrgico( derivaciones portosistémicas, transección y devascularización esofágica y el transplante hepático

VARICES ESOFÁGICAS Y GASTRICAS.

LIGADURA DE VÁRICES ESOFÁGICAS

• Termocoagulación, consiste en la aplicación de una sonda caliente

• Inyección de adrenalina

• Omeprazol es útil a un pH mayor de 6, mientras que un pH menor de 5 se relaciona con lisis del coágulo.

• Omeprazol 8 mg/hr infusión continua Sol. Fisiológica

ULCERA PÉPTICA.

La causa de los angiomas en el tubo digestivo superior es desconocida.

El tratamiento endoscópico con coagulación térmica o argón plasma es la terapéutica de elección.

La hormonoterapia con estrógenos y progestágenos combinados tienen resultados controversiales.

La cirugía se reserva para los casos de falla al tratamiento médico y endoscópico.

ANGIODISPLASIAS DE TUBO DIGESTIVO

LESIÓN DE DIEULAFOYLESIÓN DE DIEULAFOY

Se trata de un vaso dilatado submucoso aberrante que erosiona el epitelio subyacente y no se asocia con una úlcera primaria. La hemostasia endoscópica con electrocoagulación multipolar o coagulación con sonda caliente son los tratamientos de elección.

ESTÓMAGO EN SANDÍAESTÓMAGO EN SANDÍA

Estómago en sandía o las ectasias gástricas vasculares antrales se caracterizan endoscópicamente por la presencia de líneas eritematosas radiadas que van del píloro al antro.

En la actualidad se emplean dos tipos de sondas de este tipo: la de Sengstaken-Blakemore de tres luces y la sonda de cuatro luces de Minnesota, cuya luz adicional es para aspiración esofágica.

SONDA CON GLOBOS

INDICACIONES Cuando tratamiento

endoscopico o infusion de análogos de somatostatina resultan ineficaces o no estén disponibles.

Controla la hemorragia varicosa hasta en 80% de los casos.

COMPLICACIONES Neumonitis por

aspiración es la complicación más frecuente y el riesgo puede disminuirse con un lavado gástrico previo.

HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO BAJO.

Se define como aquella que proviene de un sitio distal al ligamento de Treitz.

Los pacientes con HTDB por lo común evacúan sangre fresca por el recto y el 85% tiene accesos de hemorragia aguda que ceden por sí solos, sólo el 15% de los casos son graves y prolongados.

Rectorragia, excreción de sangre fresca por el recto, es la presentación clínica más frecuente de la HTDB, sugiere que el sitio de la hemorragia se encuentra en colon izquierdo.

Hematoquezia o evacuación de sangre color rojo vinoso, suele indicar que la hemorragia se origina en colon derecho.

Melena es la presencia de evacuaciones negras, alquitranadas y fétidas, y ocurre cuando la Hb es degradada a hematina y otros derivados por su degradación a cargo de las bacterias intestinales en un período no menor de 14 hrs.

FRECUENCIA DE CAUSAS DE HTDB

Diverticulosis colónica 42% Cáncer colorrectal 9% Colitis isquémica 9% Colitis aguda de causa desconocida 5% Hemorroides 5%, hemorragia

pospolipectomía 4%, angiodisplasias colónicas 3%

Enfermedad de Crohn 2% Causas desconocidas 11%

LA EXPLORACIÓN FÍSICA DEBE LA EXPLORACIÓN FÍSICA DEBE INCLUIR:INCLUIR:

Valorar signos vitales Palpar el abdomen en busca de

hipersensibilidad o tumores Evaluar el color de las heces con el exámen

rectal y realizar prueba de guayaco Realizar anoscopia en busca de hemorragia

activa por hemorroides internas. Realizar lavado por sonda nasogástrica.

• Si el paciente tiene menos de 50 años, tiene antecedente de hemorragia característica de hemorroides internas y tiene un hematócrito normal, debe realizarse una sigmoidoscopía flexible para confirmar la presencia de hemorroides y excluir la posibilidad de cáncer o pólipo en rectosigmoides.

• Si el paciente tiene menos de 50 años debe hacerse colonoscopia completa.

ANOSCOPIAANOSCOPIA

Para el diagnóstico de lesiones hemorrágicas del conducto anal, como fisuras, úlceras o hemorroides internas.

SIGMOIDOSCOPIA FLEXIBLESIGMOIDOSCOPIA FLEXIBLE

Se utiliza un instrumento que mide 65 cm, para evaluación de pacientes menores de 50 años que presentan hemorragia leve

COLONOSCOPIACOLONOSCOPIA

En los pacientes con hemorragia aguda, después de su reanimación y la limpieza de colon con 4 lt de polietilenglicol administrados por vía oral en un lapso de 3 a 4 hrs.

OBSTRUCCION OBSTRUCCION INTESTINAL.INTESTINAL.

DR. RAFAEL HERNANDEZ MORTERA.DR. RAFAEL HERNANDEZ MORTERA.

ETIOLOGIA.ETIOLOGIA.

20% atención quirúrgica urgencias. Extraluminales, intraluminales e intramurales. Dividir en previamente quirúrgicos (60%

delgado) vs no Cx previa. Hernias 15-20% Tumores 10-15% (>extramurales) Colon: Cancer 60%, diverticulitis 15%,

Vólvulus. Postqx 4-5 días.

OBSTRUCCION PARCIAL.OBSTRUCCION PARCIAL.

Nausea crónica y vómito, distensión. Causasmiopáticas o mioentéricas. Presentación espontánea o postoperatoria. Ataques recurrentes Bridas vs adherencias Confunde con ileo. Obstipación constipación

OBSTRUCCION MECANICA.OBSTRUCCION MECANICA.

Acumulación de gas y fluido por encima del sitio de obstrucción.

Progresivo. Inversión de la relación secresión – absorción Edema de pared intestinal Líquido peritoneal Nausea y vómito Transmigración bacteriana sepsis Hiperperistalsis-ileo

OBSTRUCCION OBSTRUCCION ESTRANGULADA.ESTRANGULADA.

Oclusión del aporte sanguíneo + obstrucción mecánica.

Obstrucción venosa = edema e hiperhemia Obstrucción arterial = necrosis Toxemia por disrupción mucosa y

transmigración bacteriana Absorción de toxinas intestinales

OBSTRUCCION DE ASAS OBSTRUCCION DE ASAS CERRADA.CERRADA.

Ambos extremos del asa obstruidos. Forman un rizo o loop Rápida progresión a estrangulación. Daño más rápido que tiempo de aparición de

síntomas.

OBSTRUCCION COLONICA.OBSTRUCCION COLONICA.

Menos dramática que la de delgado. Excepto por vólvulo, colon no se estrangula. Poca o nula función absortiva o secretora. Menos secuestro de líquidos Distensión progresiva válvula permeable

reflujo a ileon Distensión progresiva = ruptura ciego.

MANIFESTACIONES CLNICAS.MANIFESTACIONES CLNICAS.

Tiempo de inicio, tiempo de incio y vómito, cólico y su frecuencia. Delgado proximal 3-5 minutos Distal 10-15 minutos

COLICO, NAUSEA Y VOMITO, OBSTIPACION Y DISTENSION.

Viabilidad comprometida: rrebote, fiebre, taquicardia, leucocitosis.

Leucocitosis, amilasemia, DHE y metabóico

TRATAMIENTO.TRATAMIENTO.

Descompresión Resucitación – reanimación Enema baritado 10 -20% obsrucciones parciales son

quirúrgicas Descompresión hasta 4-6 días En neoplasias 3 días.

Mecánicas: no mas de 24 hrs Cirugía

CIRUGIA. CIRUGIA.

Sin apertura intestinal: lisis, manipulación.reducción, taxis.

Enterotomía Resección con anastomosis primaria Anastomosis circuito corto Estomas