HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 2015 + VIDEOS

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

MEDICINA INTERNA II

Dr. Jerónimo Aybar MainoEspecialista en Clínica Medica

Docente Adjunto de Medicina Interna

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011

“Sangrado ubicado entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de treitz o ángulo duodenoyeyunal”

ORIGINADO:

- LESIONES UBICADAS EN DICHA EXTENSION.- PATOLOGIAS ADYACENTES QUE VIERTEN SU CONTENIDO


HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – AGOSTO 2015

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011* INTERNATIONAL CONSENSUS RECOMM OF MANAG NONVARICEAL UGB – ANNAL OF INTERNAL MEDICINE - 2010

EPIDEMIOLOGIA

EMERGENCIA MEDICA FRECUENTE

INCIDENCIA 50-150 CASOS POR 100.000

URGENCIA GASTROENTEROLOGIA + FRECUENTE




HEMATEMESISDEFINICION: VOMITO DE SANGRE- ROJA BRILLANTE EXCLUSIVA DE HDA- ROJA NEGRUZCA INVESTIGAR OTRAS CAUSAS

HEMATOQUECIADEFINICION: HECES SANGUINOLENTAS INDICA HDB o HDA* PARA QUE SEA HDA MAYOR A >1litro EN < 1HORA.

MELENADEFINICION: HECES NEGRAS, PEGAJOSAS, FETIDAS, PASTOSAS

POR LA SANGRE DIGERIDA. HABITUALMENTE HDA MINIMO (50-100ml) Y PERMANCENCIA >8hs P OXIDACION


• ULCERA GASTRODUODENAL• FARMACOS ( AINES – CTC –

ACO )• QUEMADURAS EXTENSAS• COAGULOPATIAS• CIRROSIS• SEPSIS• SINDROME UREMICO – IR• COLONIZACION POR H.PYLORI• INTERNACION EN UTI• EPISODIOS PREVIOS DE HD

FACTORES DE RIESGO


INTERROGAR



VALORACION DE LA PERDIDA SANGUINEA

TILT TEST

POSITIVODECUBITO A

BIPEDESTACION TAS 20 MMHG

FC 20 LPM



- HDA NO ASOCIADA A HT PORTAL

- HDA ASOCIADA A HT PORTAL

- HDA ASOCIADA A INTERNACION

CLASIFICACION




ETIOLOGIA

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHDA NO ASOCIADA A HT

PORTAL


MORTALIDAD


PORTAL


HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011MANEJO DE LA HDA EN URGENCIAS – FJ MONTERO 2002

CAUSAS UREA AUMENTADA- REABSORCION INTESTINAL DE PRODUCTOS NITROGENADOS- DERIVADOS DE LA DIGESTION Y METABOLISMO DE LA SANGRE - HIPOPERFUSION RENAL

LABORATORIO

ENZIMAS CARDIACA EN HIPOPERFUSION


PORTAL



SONDA NASO

GASTRICA

CONFIRMA PRESENCIA DE SANGRE GASTRICA

DETERMINAR TIPO DE SANGRADO POR

CARACTERISTICAS DEL MISMO

LIMPIAR FONDO GASTRICO

MEJOR VISUALIZACION VEDA

PREVIENE ASPIRACION DEL CONTENIDO

GASTRICO


PORTAL



VEDA

PRINCIPAL HERRAMIENTA DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA

ESTABLECER EL SITIO DE SANGRADO Y LA ETIOLOGIA DEL MISMO 90% CASOS

DEBE REALIZARSE APENAS SE ESTABILIZA HEMODINAMICAMENTE

DEBERIA REALIZARSE

DENTRO DE LAS PRIMERAS 12

HORAS


PORTAL


HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011MANAGEMENT OF ACUTE BLEEDING FROM A PEPTIC ULCER - NEJM 2006

FORREST


- EDAD: >60 AÑOS

- COMORBILIDADES ( ICC-DBTS-CIRROSIS-IRC-EPOC-ETC )

- SHOCK HIPOVOLEMICO – Hb < 10g/dl- RECIDIVA PRECOZ ( PRICIPAL FACTOR PRONOSTICO DE MORTALIDAD ) - TIPO DE LESION SANGRANTE:- LOCALIZACION DE LA ULCERA:* CURVATURA < GASTRICA y CARA POST DUODENO: ALTA RECIDIVA

- TAMAÑO DE LA ULCERA: > 2 cm

- SIGNOS ENDOSCOPICOS ESCALA DE FORREST

(PRINCIPAL FACTOR PRONOSTICO DE RECIDIVA)

FACTORES PRONOSTICO


PORTAL


PRONOSTICO Y ESTRATIFICACION

DE GRUPOS DE RIESGO

LA IDENTIFICACION:• BAJO RIESGO: ALTA PRECOZ• ALTO RIESGO: TRANSF Y

UTI

TIENE GRAN IMPORTANCIA YA QUE ADECUAMOS LA

ASISTENCIA Y LA ESTANCIA HOSPITALARIA


SCORE DE ROCKALL : TIENE EN CUENTA: - 3 VARIABLES CLINICAS ( EDAD - ESTADO CIRCULAT - COMORB) - 2 VARIABLES ENDOSCOPICAS ( DIAGN – ESTIMAS SANGRAD

RECIENT)

HERRAMIENTA DE ESTRATIFICACION DE RIESGO MAS FRECUENTEMENTE UTILIZADA

SCORE DE ROCKALL

SCORE DE BLATCHFORD:

IDENTIFICA PACIENTES QUE REQUIEREN ADMISION PARA TRATAMIENTO - TRANSFUSION- INTERVENSION ( ENDOSCOP-CX)

SCORE DE BLATCHFORD


PORTAL


SCORE ROCKALL


SCORE BLATCHFORD


PORTAL


1. COLOCACION EN DECUBITO 2. OXIGENO MASCARILLA3. MEDICION DE SIGNOS VITALES4. EXTRACCION DE SANGRE VENOSA PARA

LABORATORIO

5. COLOCACION DE 2 VIAS CORTAS Y GRUESAS ( ABOCATH

N°14)

6. SOL FISIOLOGICA O RINGER LACTATO A CHORRO 7. SONDA NASOGASTRICA A SACHET ASPIRATIVO8. TACTO RECTAL9. SONDA VESICAL – MEDICION DIURESIS

(0,5ml/kg/hora)10. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO11. TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

ACTITUD TERAPEUTICA

ORGANIZAR TRABAJO

EN EQUIPO


PORTAL


TRATAMIENTO


PORTAL

SUPRESION GASTRICA

ENDOSCOPICOQUIRURGICO


OMEPRAZOL ( 1 AMPOLLA = 40 mg )

BOLO: 2 AMPOLLAS DE OMEPRAZOL ( total 80mg)

CONTINUO: 5 AMPOLLAS EN 500ml SF EN 24 hs (8 mg/h)

AUMENTO PH INTRAGASTRICO PARA OPTIMIZAR HEMOSTASIS

FAVORECE EL ESTABILIZACION DEL COAGULO Y DISMINUYE LA POSIBILIDAD DE RESANGRADO

SUPRESION

GASTRICA

CONSEGUIR HEMOSTASIA Y PREVENIR RECIDIVA

FRENTE A 2° INTENTO DE HEMOSTASIA ENDOSCOPICA SE

DEBE INDICAR CIRUGIA

EN CASO DE RESANGRADO POST A TTO ENDOSCOPICO (5-20%) SE REALIZARA

2° ENDOSCOPIA

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHDA NO ASOCIADA A HT PORTAL

ENDOSCOPICO

LA REVISION ENDOSCOPIA A LAS 24-34 HS DE TTO HEMOSTATICO NORECOMENDADA

ESTIGMAS DE HEMORRAGIA EN VEDA DIAGNOSTICA

NEOPLASIA CON HEMORRAGIA ACTIVA

INDICADO


SU USO HA DISMINUIDO POR EL AVANCE DE LA VEDA

TERAPEUTICA


PORTAL

QUIRURGICO

VALORAR INDICACION QUIRURGICA TEMPRANA EN PACIENTES SIN POSIBILIDAD DE TRANSFUSIONES

HEMORRAGIA MASIVA CON DESCOMPENSACION HEMODINAMICA

FRACASO EN EL CONTROL DE LA HEMORRAGIA CON LA ENDOSCOPIA

FISTULA AORTO-ENTERICA

HEMORRAGIA RECURENTE LUEGO DE 2° INTENTO DE HEMOSTASIA CON VEDA

INDICACIONES


- HDA ASOCIADA A HT PORTAL

HDA ASOCIADA A HT PORTAL




• ANTECEDENTES DE INGESTA CRONICA ALCOHOL

• ESTIGMAS DE HEPATOPATIA CRONICA• PACIENTE ENCEFALOPATICO • PACIENTE CIRROTICO CONOCIDO

¿ CUANDO SOSPECHAR QUE EL ORIGEN DEL SANGRADO ES POR

HT PORTAL ?





INTRODUCCION

LA HEMORRAGIA VARICEAL ES UNA DE LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES DE HT PORTAL 2° A CIRROSIS

25-30% DE LOS SANGRADOS SON FATALES

50% DETIENE EL SANGRADO ESPONTANEAMENTE

ELEVADO RIESGO DE RECURRENCIA DENTRO DE LAS 48 – 72 HS





FACTORES DE RIESGO PARA

EL SANGRADO

PRESION PORTAL > 12 MMHG

PEQUEÑAS: mínima elevación de venas por encima de mucosaMEDIANAS: venas tortuosas que ocupan <1/3 de la luz esofágicaGRANDES: ocupan más de >1/3 de la luz esofágica

LAS VARICES SE CLASIFICAN:

INSUFICIENCIA HEPATICA AVANZADA (CHILD C)

SIGNOS ROJOS O MANCHAS ROJAS EN VARICES

VARICES MEDIANAS O GRANDES





MANEJO AGUDO DEL SANGRADO

VARICEAL

CORREGIR HIPOVEMIA

PREVENIR COMPLICACIONES

EVITAR RESANGRADO

TRANSFUSION: 2 – 8 u

MANTENER Hb 9-10 g/dl

COAGULOPATIA: • PLASMA FRESCO

CONGELADO• VITAMINA K • PLAQUETAS





COMPLICACIONES MAS VISTAS

INSUFICIENCIA RENAL:• ORIGEN MULTIFACTORIAL• PREDICTOR DE MORTALIDAD HOSPITALARIA• ADECUADA REANIMACION, EVITAR

NEFROTOXICOS

INFECCIONES BACTERIANAS SEVERAS:

• SE RECOMIENDA PROFILAXIS ATB A TODO CIRROTICO ADMITIDO CON H.VARICEAL

• CIPROFLOXACINA 1 G/ dia MAS EFECTIVA QUE NORFLOXACINA EN PREVENSION





TRATAMIENTO

FARMACOLOGICO

ENDOSCOPICO





TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

VASOPRESINATERLIPRESINA

SOMATOSTATINAANALOGOS

BETABLOQUEANTES

FACILMENTE APLICABLES Y PUEDEN INICIARSE AUN ANTES DE LA REALIZACION DE

VEDA DIAGNOSTICA

BETABLOQUEANTES: NO RECOMENDADOS EN PERIODO AGUDO YA QUE INDUCEN DESCENSOS DE LA T.A






VASOPRESINA: POTENTE VASOCONSTRICTOR ESPLACNICOREDUCE FLUJO PORTAL = REDUCE PRESION PORTALADVERSOS: isquemia cardiaca y periférica, arritmias

}TERLIPRESINA ANALOGO

VASOPRESINA BOLO: 2mg C/ 4 hs LAS 1° 48h CONTINUO: 1 mg C/4 HS x 5

DIASVIDA MEDIA PROLONGADA Y MENOS EFECTOS ADVERSOS“UNICO FARMACO EN COMPARACION CON PLACEBO, QUE

REDUJO LA MORTALIDAD”






SOMATOSTATINA: INHIBE HORMONA DE CRECIMIENTO (GH) (ACROMEGALIA)(-) SECRECION HCL y PEPSINA, REDUCE FLUJO ESPLACNICO Y P.PORTAL

(HD VARICEAL)(-) SECRECION INSULINA,GLUCAGON,GASTRINA ,CCQ, PIG, PP,MOTILINA,

(TUMORES)DISMINUYE MOTILIDAD Y OTROS (DIARREA) (-) SECRECIONES PANCREATICAS (PANCREATITIS)

OCTREOTIDE (1 AMPOLLA =50 ug)

BOLO: 2 AMP (100 ug) CONTINUO: 1 AMP (50 ug) x hora x 3-5 días

VIAS ADMINISTRACION: IV CONT – BOLO – SCCONSENSO DE (BAVENO IV) RECOMIENDA USOVIDA MEDIA DE 120 MINUTOS



TRATAMIENTO

ENDOSCOPICO LA VEDA DIAGNOSTICA Y

EVENTUALMENTE TERAPEUTICA

DEBE SER REALIZADA

INMEDIATAMENTE AL INGRESO

ESCLEROTERAPIA Y COLOCACION DE BANDAS

SON MUY EFECTIVAS PARA CONTROL AGUDO DEL

SANGRADO Y PREVENIR RE-SANGRADO

80% LOGRAN HEMOSTASIA






PORTAL



REANIMACION CON VOLUMEN

HDA VARICEAL

ATB + OCTREOTIDE O TERLIPRESINA

ENDOSCOPIA

LIGADURA CON BANDAS O ESCLEROTERAPIA

HEMOSTASIA

COMPLETAR 5 DIAS OCTREOTIDECOMPLETAR 7 DIAS ATBVEDA ANTES DEL ALTA

SISONDA BALONDERIVACION PORTO-SIST QUIRURGICO

NO


MUCHAS GRACIAS


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