hepatitis virales cr nicas. focuss 2015 - · PDF filefocuss Unidad de Gastroenterología...

focuss

Unidad de Gastroenterología y HepatologíaHospital San Jorge Huesca

Dr. Luis Cortés García

Hepatitis virales crónicas: Marcadores serológicos, protocolo de derivación y

manejo de los efectos secundarios

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Unidad de Gastroenterología y Hepatología

Objetivos

1. Concienciar de la importancia del diagnóstico y control de las hepatitis crónicas virales para evitar el desarrollo de Cirrosis hepática

2. Ayudar al médico práctico a interpretar las patrones serológicos más habituales de VHB y VHC

3. Informar al médico de atención primaria de los principales efectos secundarios del tratamiento antiviral y su manejo en atención primaria

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Esquema de “trabajo”

� Introducción

� Hepatitis crónica VHB

1. Epidemiología e Historia natural

2. Diagnóstico

3. Tratamiento

� Hepatitis crónica VHC


2. Diagnóstico

3. Esquemas terapéuticos habituales

4. Efectos secundarios del tratamiento

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� Introducción



2. Diagnóstico

3. Tratamiento



2. Diagnóstico



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Introducción

� Hepatitis Crónica:

� Lesión inflamatoria del hígado >6 meses

� Manifestaciones clínicas poco importantes

� Aumento de ALT permanente u oscilante

� Fenómenos inflamatorios en la biopsia

Etiología Hepatitis Crónica

Viral (90%): VHC (70%), VHB, VHD

Autoinmune

Medicamentosa

Enf ermedad de Wilson

Criptogenética (probablemente v irales)

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Introducción

� Hepatitis Crónica:

� Lesión inflamatoria del hígado >6 meses

� Manifestaciones clínicas poco importantes

� Aumento de ALT permanente u oscilante

� Fenómenos inflamatorios en la biopsia

Etiología Hepatitis Crónica

Viral (90%): VHC (70%), VHB, VHD

Autoinmune

Medicamentosa

Enf ermedad de Wilson

Criptogenética (probablemente v irales)

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� Introducción



2. Diagnóstico

3. Tratamiento



2. Diagnóstico



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Infección por VHB

� Distribución mundial heterogénea.

� Transmisión vertical, sexual, perinatal

Frecuente co-infección con VIH.

� Historia natural cambiante, con posibles reactivaciones provocadas o espontáneas.

� Tratamiento para inhib ir replicación (curación “rara”).

Posibilidad de Resistencias.

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Virus de la hepatitis B

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Epidemiología VHB

La hepatitis B continúa siendo un problema de salud públicamundial, a pesar de la educación, screening y vacun ación

2 billones de personasSerología infección VHB (30% población mundial)

350 millones con infeccióncrónica por HBV

25%- 40% muere por cirrosis o

HCC

El VHB es el responsable del 80% de los HCC. 300,000 casos/año

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Prevalencia HBsAg

≥8% - Alta: Infecci ón edad temprana, riesgo infección a lo largo de la vi da 60%2-7% - Intermedia: Infección en todas las edades, riesgo infección a lo largo de la vida 20%-60%<2% - Baja: infección adultos, riesgo infecci ón a lo l argo de l a vida <20%

80.000 personasen España

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Factores de riesgo de la Hepatitis BFactores de riesgo de la Hepatitis B

Fuente: CDC Sentinel Countries Study of Viral Hepatitis

Heterosexual*

(41%)

Actividad homosexual (9%)

Contacto hogareño (2%)

Trabajadores de la salud (1%)

Otros (1%)Desconocido (31%)

Drogadicción

endovenosa

(15%)

* Incluye contacto sexual con

casos agudos, portadores, y

parejas multiples.

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¿A Quiénes se les debe realizar screening Hepatitis B?

Lok ASF, McMahon BJ. Hepatology.2001;34:1225-41. CDC 2008.

Contacto familiar/hogar

Mujeres embarazadas

Pacientes infectados por VIH

Pacientes en diálisis

Adictos a drogas vía parenteral

Hombres homosexuales

Heterosexuales con parejas múltiplesPersonas de áreas endémicas

Pacientes en tto inmunosupresor

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Diagnóstico Serológico

� HBs Ag – marcador general de infección.

� Anti-HBs – recuperación y/o inmunidad.

� IgM Anti-HBc – marcador de infección aguda.

� IgG Anti-HBc – infección pasada o crónica.

� HBeAg – replicación del virus

� Anti-HBe – indica que el virus ya no se replica.

� mutante pre-core del VHB: no tienen la capacidad de producir el HBeAg: los pacientes que padezcan infección crónica por estas cepas mostrarán patrones serológicos con HBeAg(–), anti-HBe(±) y presencia de DNA-VHB

� DNA-VHB - indica replicación del virus, de forma más segura que el Ag HBe sobre todo en el caso de mutantes precore. Se usa sobre todo para la monitorización del tratamiento.

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Diagnóstico Serológico

� HBs Ag – marcador general de infección.

� Anti-HBs – recuperación y/o inmunidad.

� IgM Anti-HBc – marcador de infección aguda.

� IgG Anti-HBc – infección pasada o crónica.

� HBeAg – replicación del virus

� Anti-HBe – indica que el virus ya no se replica.

� mutante pre-core del VHB: no tienen la capacidad de producir el HBeAg: los pacientes que padezcan infección crónica por estas cepas mostrarán patrones serológicos con HBeAg(–), anti-HBe(±) y presencia de DNA-VHB

� DNA-VHB - indica replicación del virus, de forma más segura que el Ag HBe sobre todo en el caso de mutantes precore. Se usa sobre todo para la monitorización del tratamiento.

HBsAg + = Virus preSente

AntiHBc + = Contacto Virus

HBeAg + = rEplicación

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Patrones serológicos VHB


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Progresión de la enfermedad por HBV

Cirrosis

Cirrosis hepática descompensada

24% se descompensan 5 años después de desarrollar cirrosis 2

5%-10% de los infectados crónicos 1

>30% de lasHC HBV 1

HCC

1. Torresi J, Locarnini. Gastroenterology 2000.

2. Fattovich G et al. Hepatol ogy 1995

Infección aguda

• >90% de los niños

• <5% de los adultos 1

Infeccióncrónica

Trasplante hepático

muerte

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Historia natural Hepatitis Crónica VHB

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Fase de Inmunotolerancia

� No hay “ataque” inmune al VHB

� Carga viral muy alta� VHB DNA > 1010 copies/mL

� HBeAg-positivo

� Niveles ALT normales

� Biopsia Hepática � No inflamación

� No fibrosis

� Tratamiento - NO

HBeAg

HBV DNA

ALT

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Inmunoaclaramiento (o Inmunoeliminación)

� “Ataque inmune” contra VHB

� Reducción carga viral� HBV DNA 10(4)5-10 copies/mL

� HBeAg-positivo a negativo

� Niveles ALT altos

� Biopsia Hepática� Inflamación

� Fibrosis progresiva

� Tratamiento - SI

HBeAg

HBV DNA

ALT

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Portador inactivo

� Control inmunológico

� Viral load low� HBV DNA <10(4)5 copies/mL

� HBeAg negative

� Niveles ALT normales

� Biopsia Hepática� No Inflamación

� Fibrosis establecida

� Tratamiento - No

HBeAg

HBV DNA

ALT

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Reactivación

� Pérdida del control inmune

� Carga viral fluctuante o alta� HBV DNA <10(4)5 to >10(4)5-10

� HBeAg negative

� Niveles de ALT fluctutantes

� Biopsia Hepática� Inflamación

� Aumento deFibrosis

� Tratamiento - SI

HBeAg

HBV DNA

ALT

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Historia natural Hepatitis Crónica VHB

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� Suele darse en portadores inactivos de muchos años de evolución cuyo

sistema inmune elimina HBsAg

� Persiste DNA circulante a niveles escasos o detectable sólo en tejido

hepático (DNAccc)

� No suelen tener lesión histológica significativa

� Perfil serológico:

� HBsAg negativo +/- anti-HBs

� Ac antiHBc positivo

� DNA + ó – (DNAccc)

Hepatitis B “oculta” o fase de HBsAg negativo

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Evaluación inicial del paciente HBsAg+

� Historia y Exploración Físisca

� Evaluar factores de riesgo

(coinfección)

� Uso de Alcohol

� Historia familiar de HBV y HCC

� Signos de cirrosis

Lok AS, et al. Hepatolog y 2001;34:122 5-1241.Tsai NC. Sem Liver Dis. 2004;24(suppl 1):71 -76.

InvestigarInvestigar

l Actividad de la enfermedad hepática

l Marcadores serológicos y virológicos

l Screening de HCC (AFP y ultrasonido)

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Objetivos de la Terapia Antiviral

Objetivos AL T

Normal

Mejoria Histológica

HBV DNA no detectable

Seroconversión a anti-HBe

Negativización del HBeAg

Aclaramiento delcccDN A

Eliminación del HBsAg

Mejorar la calidad de vida

• Prevenir progresión a CH

• Prevenir descompensación de Cirrosis establecida

• Prevenir Hepatocarcinoma

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Guía EASL: Indicaciones de tratamiento

27

TRATAR

TOD AS HCB(HBeAg + y HBeAg -)

DNA VHB > 2000 UI/mL+

ALT > LSN+

HISTOLOG ÍA (+)*

+

+


ALT > LSN+

HISTOLOG ÍA (+)*

+

+ALT valor normal


ALT > x2 LSN+

HISTOLOG ÍA

+

HISTOLOG ÍA (no necesaria)

(*) HISTOLOGÍA (+): Necroinflamación moderada - severa y /ó fibrosis moderada

(**) ALT persistentemente normal: ALT normal en determinaciones cada 3 meses durante mínimo 1 año

Posible tratamiento

recomendable procedimientono invas ivo p ara desc artar cirrosis

TRATAR



ALT > LSN+

HISTOLOG ÍA (+)*

+

+


ALT > LSN+

HISTOLOG ÍA (+)*

+

+ALT valor normal

HISTOLOG ÍA (+)*Lesión hepática

Leve (A1F1)

Guía AEEH: Indicaciones de tratamiento

Seguimiento obligatorio

Se puede considerar el tto

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¿Medir la Fibrosis?

Fibroscan

Indoloro, reproducible.Mide Fibrosis, no Activ idad

Discrimina muy bien v alores extremos F01 y F4

Validado en: VHC>>VHB>>>>>>resto patologias

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Tratamientos disponibles VHB

PEG-Interferón Nucleos(t)idos

Ventajas Duración limitada (48 semanas)No resistencias> Tasa de seroconversión y pérdida de HBsAg

Acción antiviral potenteBuena toleranciaAdministración oral

Inconvenientes Efecto antiviral moderadoPeor toleranciaInyección sbc

Duración indefinidaRiesgo de resistencias< Tasa de seroconversión y pérdida de HBsAg

� Valorar si

� factores predictores de respuesta: DNA bajo, ALT alto, Genotipo A,B

� Pcte jóven con hepatopatía no avanzada

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Efectividad tratamiento con Nucleos(t)idos

� Curación VHB = pérdida HBsAg. � En HBeAg+ : 2-3% en 1er año

� En HBeAg- : 0% en 1er año

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32

TRATAR



ALT > LSN+

HISTOLOG ÍA (+)*

+

+


ALT > LSN+

HISTOLOG ÍA (+)*

+

+ALT valor normal


ALT > x2 LSN+

HISTOLOG ÍA

+




Posible tratamiento


TRATAR



ALT > LSN+

HISTOLOG ÍA (+)*

+

+


ALT > LSN+

HISTOLOG ÍA (+)*

+

+ALT valor normal


Leve (A1F1)




• Cirrosis establecida• Recurrencia Post- TOH• Tto reactivación• Profilaxis reactivación

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33

TRATAR



ALT > LSN+

HISTOLOG ÍA (+)*

+

+


ALT > LSN+

HISTOLOG ÍA (+)*

+

+ALT valor normal


ALT > x2 LSN+

HISTOLOG ÍA

+




Posible tratamiento


TRATAR



ALT > LSN+

HISTOLOG ÍA (+)*

+

+


ALT > LSN+

HISTOLOG ÍA (+)*

+

+ALT valor normal


Leve (A1F1)




• Cirrosis establecida• Recurrencia Post- TOH• Tto reactivación• Profilaxis reactivación

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� Estado de portador inactivo

� VHB oculto

� Hepatitis B “pasada” (Anti Hbc + , HBsAg -, Ac HBs +)

Escenarios de riesgo de reactivación:

Wursthorn K et al. Gut. 2010 ;59(10):1430-45 Unidad de Gastroenterología y Hepatología

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Reactivación VHB en pacientes en tto. QMT

� Epidemiología: 50% en portadores inactivos. 6 % Anti- HBc+

� Relevancia:� Retraso de tto con QMT: aumento morbi/mortalidad por tumor� Hepatitis asintomática Fallo hepático agudo (hasta 1

año después de suspender tratamiento quimioterápico) (entre 4-60 %)

� Tratamiento reactivación VHB:A) ¿Suspender QMT?B) Tratamiento antiviral:

� Los fármacos y objetivos de tto. deben ser los mismos empleados para el tratamiento de la hepatitis crónica VHB: Tenofovir y Entecavir

EASL Clinical practice guideline: management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2012

LockA, McMahon B. Chronic hepatitis B:update 2009. AASLD PG. H epatolog y2009

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Pero qué se hace en España

� Población en riesgo de reactivación VHB: 89.053 personas nuevas al año1

1. Al var ez Suárez B, et al. Hepatitis B reacti vation and current clinical i mpac t. Rev Esp Enferm Dig.2010;102:542–52.

García-Bengoechea M, et al. Prácticas de cribado del virus de la hepatitis B previo a l as ter apias de riesgo de reacti vación ví �rica en diferentes especialidades médicas. Proyec to HEBRA. Med Clin (Barc). 2012;139(11):498–501

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focussPaciente candidato a QMT o Inmunosupresión

Serología VHB

HBs Ag (+)Anti HBc (+)

HBs Ag (-)Anti HBc (-)

>2000 UI/mL <2000 UI/mL

Tratamiento Antiviral Profiláctico

¿ADN VHB?Vacunar

Gopal K, et al. Cu rrent Hepatit is Reports 2010; 9(3): 178-86

Lubel JS, et al. J Gastroentero l Hepato l 2010; 25(5): 864-71

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Serología VHB



HBs Ag (-)Anti HBc (+)

>2000 UI/mL <2000 UI/mL+

Tratamiento Antiviral Profiláctico

¿ADN VHB?¿ADN VHB? Vacunar



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Serología VHB



HBs Ag (-)Anti HBc (+)

>2000 UI/mL <2000 UI/mL+

-

Tratamiento Antiviral Profiláctico Monitorización ADN y ALT

¿ADN VHB?¿ADN VHB? Vacunar

Tratamiento de ALTO RIESGO

(TMO, ri tuximab, estero ides + QT)

NoSí



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� Introducción



2. Diagnóstico

3. Tratamiento



2. Diagnóstico



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Epidemiología VHC

� Amplia d istribución mundial� Prevalencia: 170- 210 millones personas infectados (2-3% población mundial)

� Incidencia: 3-4 millones personas/año

� Mortalidad: 350.000 personas/año

UK

<1.0%1 .0 –1.9%2 .0 –2.9%>2.9%Not studied

Prevalence ofHCV infection

Argenti na

Finland

Egypt

Colombia

China

Chile

Canada

Belgium

Aust ralia

Brazi l

Vietnam

USA

Turkey

Thailand

Taiwan

Syria

Spain

Saudi Arabia

Portugal

Pakistan

Norway

Mexico

Japan

Italy

India

Greece

Germany

France

G1G1aG1bG2G3G4G5G6Mixed or othe r

Genotyp esVenezuela

Sweden

South Africa

Poland

Republ icof Korea

Russia

Hajarizadeh B, Epidemiology and natural histor y of HCV i nfecti on. Nat. Rev. Gas troenterol. H epatol. 2013; 10(9):553-62

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Epidemiología VHC: España

� Prevalencia >25 años: 2-3%

� ≈ 800.000 infectados

� Causa principal de:§ Enfermedad hepática crónica§ Cirrosis

§ Cáncer de hígado§ Trasplante hepático

Bruggmann P. Journ al of Viral Hepatitis; 2014:21 (S uppl. 1), 5–33

Razavi H. Journal of Viral H epatitis; 2014:21 (Supp l. 1), 34–59

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focuss

Razavi H. Journal of Viral H epatitis; 2014:21 (Supp l. 1), 34–59

En España:Máximo pico incidencia de CH y complicaciones en

2030

Epidemiología VHC: España

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Vías transmisión VHC

Exposición a sangre o fluidos contaminados

� Transmisión vertical: madre-recién nacido� Depende de la carga viral (> 2 x 10 6 copias/ml) y estado

de inmunosupresión materna (VIH): Muy poco frecuente� No relacionado con Lactancia materna

� Transmisión horizontal: exposición percutánea o de las membranas mucosas al material infectado

V ertical2-5%

Percutánea90-50%

Intrafamiliar0-2%

Desconocido 10%


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Múltiples ParejasProstituciónGay sC oinfección VIH

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¿A Quiénes se les debe realizar screening Hepatitis C?

AGA technical review management HCV 2006

Hijos de madres VHC

Exposición ocupacional

Inmigrantes países con alta prevalencia

Pacientes con Hipertransaminasemia

Exposición parenteral frecuente (Hemodiálisis, QMT prolongadas)

Piercing y tatuajes (potencialmente)

Adictos a drogas vía parenteral

Transfusión Hemoderivados antes de 1992

Múltiples parejas sexuales

Contacto familiar/hogar pcte con VHC+

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focuss

Infección aguda

Hepatitis crónica

Cirrosis compensada

Cirrosis descompensada

Hepatocarcinoma

Hemorragia

por varices

Encefalopatía

hepática

Ascitis

Trasplante

Fallecimiento

Historia Natural VHC

Garcia-Tsao G, He patology 2010

80% 20% 25%

4%

Hoofna gle JH. Hepa tol ogy. 1 997

6 meses 1-2 años hasta 10-20 años 20 – 30 años

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focussFactores que pueden influir en la historia

natural de la Hepatitis VHC

VirusCarga ViralGenotipo

Quasiespecies

Huésped Sexo, edad, raza

Estadío de fibrosis

Genética, IL28B

Respuesta Immune

IMC, Esteatosis

Resistencia insulina

Factores externosAlcoholVHB, VIHFármacos

DietaTabaco, cannabisTRATAMIENTO

Alberti , J of Hepatolog y, 1999

Po ynard T. Lancet. 1997

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focuss

Manns MP. J Hepatol. 1999; 31 (Suppl 1) : 39-42

Alberti A. J Hepatol. 1999;31 (Suppl 1):17-24

Zampino R. World J Hepatol. 2013; 5(10): 528-40.

Manifestaciones Extrahepáticas VHCHematologicas• Crioglobulinemia mixta• Anemia aplásica• Trombocitopenia• Linfoma No-Hodgkin céls-β

Dermatológicas• Porfiria cutánea tarda• Liquen Plano• Vasculitis necrotizante

cutánea

Renal• Glomerulonefritis• Síndrome Nefrótico

Endocrinas• Hipo/Hipertiroidismo• Diabetes mellitus

Salivar• Sialadenitis

Ocular• Úlcera Corneal• Uveitis

Vascular• Vasculitis Necrotizante• Poliarteritis Nodosa

Neuromuscular• Debilidad/mialgia• Neuropatía Periférica• Artritis/artralgia

FenómenosAutoimmunes• Síndrome CREST

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Diagnóstico de Laboratorio

� Anticuerpo Anti-VHC

� Indica exposición VHC pero no diferencia entre infección aguda, crónica o resuelta

� Utilidad para screening

� Falsos negativos: Inmunodeprimidos, hemodiálisis, receptorestrasplantes, periodo ventana infección aguda (4 semanas)

� Cuantificación RNA-VHC

� Confirmación infección

� Monitorización tratamiento

� Genotipos

� Predicción respuesta tratamiento y elección de tto.


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focuss

Obtener una curación VHC se traduce enun claro beneficio clínico

� Erradicación del VHC

� Mejoría Histológica hepática

� Previene progresión a Cirrosis y a Hepatocarcinoma

� Disminuye eventos de descompensación hepática

� Disminuye el número de trasplantes hepáticos

� Mejoría de las manifestaciones extrahepáticas

� Disminuye la mortalidad global y de causa hepática

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focuss

SV

R (

%)

IFN6 mos

PegIFN/ RBV

12 mos

IFN12 mos

IFN/RBV12 mos

PegIFN12 mos

2001

1998

2011

StandardIFN

RBV

PegIFN

1991

DAAs

PegIFN/RBV/DAA

IFN/RBV6 mos

6

16

3442 39

55

70+

0

20

40

60

80

100

DAA + RBV

± PegIFN

90+

2013

¡Buenas noticias!

Adapted from the US Food and Drug Administration, Anti viral Drugs Advisor y Committee Meeting, April 27-28, 2011, Silver Spring, MD.

Preclinical

Phase I

Phase II

Phase III

Filed

Telaprevir

Boceprevir

Alisporivir

SCY635

IDN6556

(Caspase)

Vaniprevir

Danoprevir

TMC435

BI201335

Asunaprevir

VX985

MK5172

IDX320

GSK2336805

Daclatasvir

BMS824393

AZD7259MericitabineGS7977

Filibuvir

Tegobuvir

BI201127

BI201335BI201127

Mericitabine Danoprevir

GS9190 GS9256

DaclatasvirAsunaprevir

The Hurricane of HCV Drug Development

GS5885

GS9620

(TLR7)

ACH1625

GS9256

ABT450

ABT267

PPI461

IDX184

GS9669

GS938

VX222

ABT333

ANA598

GSK2485852

PEG-IFN-λλλλ

NIM811ITX5061

Clemizole

Narlaprevir

GS9451ABT450ABT333

VX222 Telaprevir

GS5885

Tegobuvir

GS9451GS7977 + RBV, Dacla-

tasvir or TMC435

INX189

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Repercusión Mundial cientifica

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1. Kowdley K, et al. EASL 2013. Abstract 3. 2. Lawitz E, et al. AASLD 2013. Abstract 215. 3. Everson GT, et al. AASLD 2013. Abstract LB-1. 4. Lawitz E, et al. AASLD 2013. Abstract 76.

Daclatasvir + Asunaprevir +BMS-791325

for 12 wks

77

100

80

60

40

20

0

10096

89

25 27 13

MK-5172 + MK-8742 20 mg + RBV

MK-5172 + MK-8742 50 mg + RBV

MK-5172 + MK-8742 50 mg

C-WORTHY[4 ]:

100

80

60

40

20

0

92100

80

60

40

20

0

9595100

20 21 19

SOF/LDV FDC 8 wks

SOF/LDV + RBV 8 wks

SOF/LDV FDC 12 wks

LONESTAR[2] :

100

80

60

40

20

0

9690

79 80

12 wks

ABT-450/RTV + ABT-333 + ABT-267 + RBV

SV

R12

/24

(%)

24 wks

n =

AI443-014[3]:AVIATOR[1]:

Eficacia de los regímenes libres de IFN

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Repercusión Mundial prensa y sociedad

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Tratamiento en pacientes con HC VHC

North CS Gen H osp Psyq 2013

25% Contraindicación tratamiento

56% Negativa paciente, restricciones,

espera nuevos tratamientos

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Carga económica de la epidemia del VHC

Plan EstratPlan Estratéégico para el gico para el Abordaje de la Hepatitis C Abordaje de la Hepatitis C en el Sistema Nacional de en el Sistema Nacional de

Salud Salud

OBJETIVO GENERAL

Disminuir la morbimortalidad causada por el virus de la

hepatitis C (VHC) en la población española. abordando

eficientemente la prevención. el diagnóstico. el tratamiento

y el seguimiento de los pacientes

Líneas Estratégicas

1. Cuantificar la magnitud del problema. describir las características epidemiológicas de los pacientes con infección por hepatitis C y establecerlas medidas de prevención.

2. Definir los criterios científico-clínicos que permitan establecer la

adecuada estrategia terapéutica considerando el uso de antivirales de acción directa para el tratamiento de la hepatitis C

en el SNS.

3.Establecer mecanismos de coordinación para implementar

adecuadamente la estrategia para el abordaje de la hepatitis C en el SNS

4.Fomentar el avance en el conocimiento de la prevención. diagnóstico y tratamiento de la hepatitis C en el SNS mediante actuaciones en I+D+i

LÍNEA ESTRATÉGICA 2. Estrategia Terapéutica

Grupos de pacientes prioritarios para tratamiento con antivirales orales de acción directa

Pacientes con una fibrosis hepática significativa (F2 - F4), independientemente de la existencia o no de complicaciones previas de la hepatopatía

1.Pacientes en lista de espera de trasplante hepático

2.Pacientes trasplantados hepáticos con recidiva de la infección en el injerto

hepático, independientemente de la existencia o no de complicaciones y del es tadio

de fibrosis

3.Pacientes que no han respondido a triple terapia con inhibidores de la proteasa de

primera generación

4.Pacientes trasplantados no hepáticos con una hepati tis C, independiente del

es tadio de fibrosis hepática

5.Pacientes con hepati tis C con manifestaciones extrahepáticas cl ínicamente

relevantes del VHC, independiente del es tadio de fibrosis hepática

En estos pacientes el régimen terapéutico debe ser libre de interferon

LÍNEA ESTRATÉGICA 2. Estrategia Terapéutica

Criterios generales de la estrategia terapéutica

•En los pacientes con fibrosis F0-F1, el tratamiento se puede diferi r y considerar

su indicación individualmente. Es tos pacientes deberán monitorizarse de

manera estrecha y recibi r tratamiento si se producen cambios relevantes en su

evolución o en la progresión de su enfermedad

•En cualquier caso y con independencia del grado de fibrosis se debe indicar

tratamiento en:

- Pacientes con riesgo elevado de trasmisión de la infección

- Mujeres en edad fértil con deseo de embarazo

Sofosbuvir

Inhibidor Polimerasa Análogo nu cleótido

400 mg/24 horasPangenotípicoBarrera alta

Inhibidor Proteasa 150 mg/24 horasGenotipos 1 y 4

Barrera baja

Inhibidor NS5A 60 mg/24 horasPangenotípicoBarrera baja

Inhibidor Polimerasa e Inhibidor NS5A

400/90 mg/24 horas

Simeprevir Daclatasvir SofosbuvirLedipasvir

Inhibidor Proteasa + Inhibidor NS5A

Inhibidor Polimerasa

Paritaprevir/r+ Ombitasvir

Dasabuvir

LÍNEA ESTRATÉGICA 2. Estrategia Terapéutica Nuevos ADDs aprobados

SanJORGE

focuss

Cambio de Paradigma en elTratamiento de la Hepatitis C

La composición del régimen determina:• La potencia

• La cobertura genotípica

• El riesgo de resistencia

• La seguridad y la tolerabilidad

• Las interacciones f armacológicas

Schaefer EAK, et al. Gastroen terology 2012;142 :1340-1350.

Regímenes

P/R + AADs

Regímenes ORALES⁻1, 2 o 3 AADs + RBV

⁻2 o 3 AADs

Dianas del Huésped

• Monoterapia

• Combinaciones con AAD

EvoluciónEvolución

SanJORGE

focuss


“Take Home messages”

� Las hepatitis virales crónicas constituyen la causa más frecuente de

cirrosis hepática, hepatocarcinoma y Trasplante hepático en nuestro

medio

� Importancia del cribado de las hepatitis crónicas en pacientes de riesgo

así como la interpretación correcta de los marcadores serológicos

� El tratamiento de las hepatitis virales crónicas puede:

� «Frenar» la historia natural del VHB

� Curar la hepatitis C: Ttos libres de Interferón. Escasos efectos 2os.

� Posibilidad erradicar VHC “facilmente”

� Papel del médico de familia:

� Reactivación VHB

� Interacciones Farmacológicas con Antivirales VHC

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