Implementación de la vacuna contra el VPH: Revisión de ... · de la capacitación varió de

Implementación de la vacuna contra el VPH: Revisión de siete temas claves para tomadores de decisiones

Lecciones aprendidas de vacunación contra el VPH

Septiembre 2016

PATH/David Jacobs

Lecciones aprendidas de vacunación contra el VPH | www.rho.org/HPVlessons2

Objetivos del estudio1. Reunir y sintetizar lecciones de proyectos demostrativos y

programas nacionales de vacunación contra el VPH que han sido completados.• Explorar las razones por las que algunos países no han solicitado

apoyo de Gavi, la Alianza Global para las Vacunas y la Inmunización

2. Generar ideas sintetizadas y recomendaciones sobre la forma en que la distribución de vacunas contra el VPH puede integrarse exitosamente con los programas nacionales de inmunización y sobre los principales factores de costo.

3. Usar mecanismos creativos para difundir la síntesis de las lecciones/ideas y mejores prácticas para los proyectos demostrativos y los programas nacionales de vacunación contra el VPH.

http://www.rho.org/HPVlessons


Apoyo para la vacuna contra el VPH• Merck & Co., Inc.: Financió el Programa de Acceso de

GARDASIL® y donaciones directas de la vacuna (ej. Ruanda)

• Programa de Acceso de GARDASIL® (GAP): 3 millones de dosis de la vacuna disponibles gratuitamente con excepción de fondos para costos de operación

• Gavi, la Alianza para las Vacunas: Proveyó vacunas y apoyo financiero para implementar proyectos demostrativos y copago por vacuna y subvención de un año para la introducción de la vacuna en programas nacionales

• Australian Cervical Cancer Foundation: La ONG compró vacunas o recaudó fondos para comprar vacunas en países y apoyó costos de implementación a Nepal, Kiribati, Vanuatu

• PATH (financiada a través de la Fundación Bill y Melinda Gates): Proveyó vacunas gratis y costos de operación para que cuatro países condujeran proyectos demostrativos

PATH/Amynah Janmohamed



Métodos de estudioEsta revisión incluyó :

• 46 países selectos después del ejercicio de mapeo

• 3 enfoques de recolección de datos: o Revisión sistemática (61 artículos, 11 resúmenes de

conferencias).o Revisión de bibliografía no publicada (188

informes)

o Entrevistas con informantes claves (56 entrevistas)

• La extracción de datos se basó en las directrices de la OMS para introducir nuevas vacunas

• 9 países que no solicitaron apoyo de Gavi fueron incluidos (5 entrevistas)

• Aprobados por el Comité de Ética de la London Schoolof Hygiene & Tropical Medicine

Nota: Proyecto demostrativo; GAP=Programa de Acceso de GARDASIL® ; Gavi=Gavi, Alianza Global para las Vacunas y la Inmunización; Nacional=programa nacional.

Demo-GAP Demo-GAP y Gavi Demo-Gavi Demo-PATH Demo-otro

Nacional después de demo GAPNacional después de demo PATH/otro

Demo-PATH y GAP

Nacional sin demo

BRAZIL

PERU

BOLIVIA

HONDURAS

GUYANA

TUNISIA

MALINIGER

UGANDAGHANA

CAMEROON

KENYA

TANZANIA

ZAMBIA

BOTSWANA

SOUTH AFRICA

MADAGASCAR

GEORGIAUZBEKISTAN

INDIA

NEPAL

THAILAND

SRI

LANKA

MONGOLIA

LAOS

VIETNAMPHILIPPINES

PAPUA

NEW

GUINEA

BHUTAN

CAMBODIA

HAITI

MOLDAVIA

LESOTHO

MALAWI

SIERRA

LEONE


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Países

Programas/proyectos

Experiencias de distribución

Países con proyectos demostrativos o programas nacionales: 46

Solo experiencia con proyecto demostrativo:

34

Experiencia con proyecto

demostrativo + ≥1 año de lanzamiento

nacional:10

Lanzamiento nacional sin

proyecto demostrativo:

2

66 proyectos demostrativos definidos por donante e

implementador12 programas nacionales ≥ 1

por año

15 experiencias de distribución77 experiencias de distribución

92 experiencias de distribución 1

5

El estudio en cifras• Datos de 46 países (18 PBI, 22 PBMI, 5 PIMA, 1 PIA)*

12 introducciones a nivel nacional

66 proyectos demostrativos

• 92 Experiencias únicas de distribución de vacunas

• 120 años de experiencia acumulada en vacunación

• >1,750,000 niñas alcanzadas

• >1,400,000 niñas con vacunas completas

92 experiencias de distribución: definidas por el sitio de vacunación y la población objetivo dentro de un programa/proyecto específico

1Se recibieron datos de 3 países que planeaban la ampliación a un lanzamiento nacional por etapas a partir de su proyecto demostrativo en 2015–2016; y otros 4 programas que habían planificado cambiar de estrategia de distribución en 2015–2016.

*Países de bajos ingresos (PBI) / Países de bajos y medianos ingresos (PBMI) / Países de ingresos medios altos (PIMA) / Países de ingresos altos (PIA)


Nota: ACCF=Australian Cervical Cancer Foundation; GAP= Programa de Acceso de GARDASIL®; Gavi=Gavi, la Alianza Global para las Vacunas; MdS, Ministerio de Salud.

Países y fuentes de financiamiento

País Tipo de financiamiento País Tipo de financiamiento País Tipo de financiamiento

1 Bután GAP y nacional (donación) 17 India PATH 32 Filipinas Jhpiego

2 Bolivia GAP 18 Kenia GAP y demos Gavi 33 Ruanda Introducción nacional

(donación y Gavi)

3 Botsuana Banco Mundial, Demos

MdS y nacional (MOH)

19 Kiribati GAP/ACCF 34 Senegal Gavi

4 Brasil GAP, Demos MdS y

nacional (MdS)

20 RDP Lao Gavi 35 Sierra Leona Gavi

5 Burkina Faso Gavi 21 Lesoto GAP y nacional 36 Islas Salomón Gavi

6 Camboya GAP 22 Madagascar Gavi 37 Sudáfrica Donaciones y nacional

7 Camerún GAP y Demos Gavi 23 Malaui Gavi 38 Tanzania GAP y Gavi

8 Chile Nacional (MdS) 24 Mali GAP y demos Gavi 39 Tailandia Jhpiego

9 Costa de

Marfil

Gavi 25 Moldavia GAP 40 Togo Gavi

10 Etiopía Gavi 26 Mongolia GAP 41 Uganda PATH, GAP, demos Merck y

nacional (Gavi)

11 Gambia Gavi 27 Mozambique Gavi 42 Uzbekistán GAP

12 Georgia GAP 28 Nepal GAP/ACCF 43 Vanuatu ACCF y nacional

13 Ghana GAP y Demos Gavi 29 Níger Gavi 44 Vietnam PATH

14 Guyana GAP y nacional 30 Papúa Nueva

Guinea

GAP 45 Zambia GAP

15 Haití GAP/PIH 31 Perú PATH y nacional 46 Zimbabue Gavi

16 Honduras Demos GAP y nacional


Temas claves: hallazgos, lecciones, recomendacionesUna descripción de 4 páginas y una colección de resúmenes de dos páginas detallan los hallazgos, lecciones aprendidas y recomendaciones para tomadores de decisiones en siete temas:

• Preparación

• Comunicación

• Distribución

• Logros

• Sostenibilidad

• Dificultades

• Valor

7



Toma de decisiones y liderazgoHallazgos

• Motivadores para los países: enormes cargas de cáncer a nivel nacional, vacunas gratuitas / financiamiento, implementación exitosa en otros países

• Asegurar la voluntad política es esencial para conseguir apoyo a nivel regional y distrital

• Lo más usual fue que el Ministerio de Salud (MdS) fuera el principal tomador de decisiones institucionales

• La colaboración del Ministerio de Educación (MdE) fue importante para las iniciativas basadas en la escuela. La del Ministerio de Finanzas (MdF) para los programas nacionales

Lecciones aprendidas

• La planificación oportuna a través de los sectores (salud, educación, finanzas) es esencial para la correcta implementación y sostenibilidad

PATH/David Jacobs



Planificación nacional/local, integración con programa nacional de inmunizaciónHallazgos

• 33 de 46 países formaron comités de coordinación de planificación (a nivel nacional y subnacional)

• Los comités subnacionales eran responsables de la microplanificación y solicitudes de fondos

• Los esfuerzos de microplanificación más efectivos estuvieron marcados por la participación de los sectores salud y educación

• La vacunación contra el VPH típicamente se distribuyó a través del programa nacional de inmunización y compartió estructuras y recursos

• Los procesos de microplanificación, comunicación, movilización social, capacitación, logística fueron similares a los del programa nacional de inmunización (o Programa Ampliado de Inmunización [PAI])

• Varios países reportaron que la vacunación contra el VPH requirió una más ‘intensa’ movilización de recursos y preparación


• La cooperación entre los representantes locales de los sectores salud y educación facilitó la microplanificación efectiva

• Donde el Programa Ampliado de Inmunización condujo proyectos demostrativos de vacunación contra el VPH, la integración con actividades de rutina fue generalmente sólida y se utilizó la infraestructura existente




• El enfoque de cascada fue el método más usual para capacitación y supervisión del personal. La supervisión de la capacitación fue fundamental para preparar a los equipos de vacunación

• Cuando se combinó la capacitación sobre la vacuna contra el VPH con la capacitación para otra vacuna, un énfasis inadecuado en cada vacuna puso en riesgo la calidad

• Las asignaciones para el personal y el transporte a las escuelas tendieron a ser caras; esos costos fueron una consideración clave en la planificación.

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Capacidad del personal, capacitación, remuneración y carga de trabajoHallazgos

• Tamaño del equipo: En 29 países, el tamaño más usual del equipo de vacunación fue 3 o 4 personas.

• Capacitación del personal: 26 de 30 países usaron un enfoque de capacitación de ‘cascada’ y un modelo de supervisión. La duración de la capacitación varió de <1 día a 3 días y cubrió todos los aspectos de la inmunización rutinaria con temas específicos de VIH

• Impacto en la provisión de servicios rutinarios: 10 países no reportaron impacto (5 tenían operando estrategias de mitigación) mientras que 10 países sí reportaron impacto

• Asignaciones: 29 de 32 proyectos/programas usaron asignaciones para pagar a los trabajadores sanitarios por su movilización o por otras actividades fuera de los centros de salud, lo cual planteó retos en los proyectos demostrativos no integrados con las actividades rutinarias



Manejo de las vacunasHallazgos

• En 49 experiencias a través de 35 países los sistemas del programa de inmunización rutinaria se usaron para transportar la vacuna contra el VPH

• Se hicieron arreglos de transporte separado para las vacunas contra el VPH en los proyectos donde los cronogramas eran diferentes de otras vacunas


• La coordinación del transporte de las vacunas contra el VPH con las vacunas rutinarias redujo retos logísticos y costos




Lecciones aprendidas adicionales• Para los proyectos demostrativos, fue difícil integrar los de

escala pequeña con los proyectos rutinarios del PAI; aquellos conducidos por grupos distintos al MdS mostraron mínima o nula integración con los servicios rutinarios; produjeron lecciones limitadas sobre adaptabilidad

• Varios países intentaron probar la vacunación contra el VPH combinada con otras intervenciones; pero pocas lo han implementado y ninguna ha sido evaluada formalmente

• Los trabajadores sanitarios y maestros deben ser capacitados en temas sobre la vacuna contra el VPH, cáncer del cuello uterino y elegibilidad para poder responder a las preguntas de la comunidad y movilizar a las niñas

• Los aspectos innovadores de las vacunas contra el VPH requieren una capacitación específica; en el futuro podrían integrarse en el programa de inmunización nacional

London School of Hygiene & Tropical Medicine



Recomendaciones1. Procurar que el proceso de planificación nacional incluya el

liderazgo/aval de los ministerios de salud, educación y finanzas. Considerar al menos 9 meses

2. Procurar que el programa de inmunización nacional se apropie y se involucre en cada etapa

3. Conducir una evaluación de la capacidad de los recursos humanos para determinar el tamaño del equipo de vacunación

4. Procurar una adecuada supervisión al añadir la vacuna contra el VPH en la capacitación y carga de trabajo de los trabajadores sanitarios

5. Considerar cuidadosamente durante la planificación si asignar o no recursos para el personal y cuándo hacerlo

6. Planificar el manejo de la vacuna contra el VPH de manera estrecha y con suficiente anticipación con el sistema más amplio de inmunización nacional

7. Conducir la capacitación de todos los trabajadores sanitarios al menos dos meses antes de la distribución

PATH/Mike Wang



Países que todavía no han solicitado apoyo de Gavi para la vacuna contra el VPH• Representantes del equipo nacional de inmunización de 5

(de 9) países estuvieron disponibles para entrevista• Los 5 consideraron que el cáncer del cuello uterino era un

problema de salud pública y tenían conocimiento del financiamiento de Gavi para introducir la vacuna contra el VPH

• 2 países pretendían presentar solicitudes de financiamiento dentro del próximo año

• 2 países dieron prioridad a la introducción de otras nuevas vacunas; se pensó en solicitar apoyo para la vacuna contra el VPH en algún momento en el futuro

• 1 país consideró que no había suficientes datos específicos del país sobre la epidemiología del VPH o financiamiento para garantizar el comienzo de un proyecto/programa de vacunación contra el VPH

País Clasificación de la economía nacional

por el Banco Mundial1

Recolección

de datos

Comoras PBI No disponible

RD Congo PBI No disponible

Yibuti PBMI No disponible

Eritrea PBI Entrevista

Guinea-Bisáu PBI Entrevista

Kirguistán PBI Entrevista

Mauritania PBI Entrevista

Nicaragua PBMI No disponible

Nigeria PBMI Entrevista1Clasificación del Banco Mundial 2014.

Note: PBI=Países de bajos ingresos; PBMI=Países de bajos y medianos ingresos.



Investigación formativa y mensajesHallazgos

• El conocimiento sobre el VPH y la vacuna fue generalmente bajo en los países del estudio

• Casi todos los países emitieron mensajes sobre la vacuna presentándola como auxiliar para prevenir el cáncer más que las infecciones de transmisión sexual

• Mensajes secundarios: la seguridad y eficacia de la vacuna, dónde y cómo sería distribuida, información sobre consentimiento y mensajes contra los rumores

• El tipo de rumores se limitó a supuestos efectos sobre la fecundidad o eventos adversos

• Mitigación de rumores: Mensajes hechos a la medida, aval de funcionarios y difusión de las declaraciones de la OMS o nacionales sobre seguridad


Lección aprendida

• Mensajes clave: La vacuna contra el VPH previene el cáncer del cuello uterino, es segura, no dañará la fecundidad futura y está avalada por el gobierno y la OMS



Materiales y tácticasHallazgos

• Métodos interactivos comunes: reuniones en persona, contacto directo con maestros o trabajadores sanitarios

• Tácticas no interactivas: folletos, carteles, radio, televisión, anuncios comunitarios, medios sociales

• La comunicación más efectiva fue de ‘personas influyentes con credibilidad’: trabajadores sanitarios, maestros, líderes comunitarios y religiosos

• La mayoría de los padres de familia reportaron haber tenido un primer conocimiento de la vacuna en comunicaciones en persona y reuniones


• La interacción cara a cara fue la forma más efectiva de movilizar a padres de familia y comunidad, especialmente si estaban expuestos a rumores anti vacunación

• Personas influyentes más efectivas: trabajadores sanitarios, maestros, líderes comunitarios




Oportunidad y secuencia de la movilización socialHallazgos

• La mayoría de los países iniciaron actividades al menos un mes antes de la vacunación

• Los más grandes éxitos se reportaron cuando las actividades se coordinaron con líderes de salud, educación y de la comunidad

• Los proyectos que reportaron retrasos también reportaron dificultades adicionales con la movilización social


• Las actividades de sensibilización y movilización de la comunidad conducidas al menos un mes previo a la vacunación fueron más efectivas




• 71 de 92 experiencias de distribución reportaron procedimientos de consentimiento • Cerca del 50% usaron ‘consentimiento explícito• 27% usaron ‘consentimiento implícito’• 15% usaron una combinación de explícito e implícito• 10% cambiaron de explícito a implícito


• Retos logísticos (falta de conocimiento de la disponibilidad de la vacuna y ausentismo o transferencias escolares) fueron razones comunes para no recibir o completar la vacunación

• Las preocupaciones por la seguridad de la vacuna, los rumores y asistir a escuela privada estuvieron asociados con no vacunarse

• El consentimiento explícito (donde no era una práctica estándar) aumentó los rumores

• Los procedimientos de consentimiento prolongados disminuyeron la aceptación

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Aceptabilidad y consentimientoHallazgos

• Razones que los padres de familia aceptaron: las vacunas son vistas como buenas para la salud y para proteger a la niña de infección/enfermedad relacionada con el cáncer

• La sensibilización persistente a través de personas influyentes de la comunidad aumentó la aceptabilidad de la vacuna

• 37 experiencias de distribución en 28 países reportaron información relacionada con la aceptación o rechazo

• Unos cuantos proyectos experimentaron rechazos de instituciones o grupos: escuelas privadas (8 proyectos), grupos religiosos/opositores a la vacunación (7 proyectos), trabajadores sanitarios (4 proyectos)

• Razones por las que los padres de familia no aceptaron: temor a efectos adversos, falta de conocimiento del programa, ausentismo



Lecciones aprendidas adicionales• La investigación formativa adicional puede no ser

necesaria debido a la consistencia en los mensajes a través de los proyectos de amplia cobertura

• La capacitación de partes interesadas/voceros influyentes y de los trabajadores sanitarios es necesaria a todos los niveles

• Las actividades de movilización social pueden reducirse después de los primeros años de un programa nacional conforme la vacuna se ‘normaliza’

• Los padres de familia de las escuelas urbanas y privadas con frecuencia requieren más información y tiempo para considerar el uso de la vacuna en comparación con otras personas PATH/Amynah Janmohamed



Recomendaciones1. Desarrollar un plan de comunicaciones que sirva de base para la

movilización social2. Relacionarse tempranamente con grupos comunitarios, incluidas

las escuelas (públicas y privadas) y las iglesias3. Enfocar los mensajes en la prevención del cáncer de cuello

uterino, seguridad y eficacia de las vacunas, aval del gobierno, así como en los momentos y lugares para la distribución

4. Hacer frente, tan pronto como sea posible, a los rumores que surjan

5. Comenzar la movilización social al menos un mes antes de la vacunación

6. Asegurar la consistencia con la política de consentimiento existente y, en donde sea posible, usar consentimiento implícito. Determinar si se necesita modificar el proceso de consentimiento para las escuelas privadas





• Las estrategias de distribución con componente en escuelas fueron efectivas para captar a la mayoría de las niñas de 9 a 13 años pero fueron intensivas en recursos

• Involucrar a los trabajadores sanitarios de la comunidad aumentó la aceptación y ayudó a identificar a niñas que perdieron su dosis o que no asistían a la escuela

• La estrategia de distribución basada en el grado escolar es más fácil de implementar en días de vacunación. La basada en la edad es más fácil de explicar pero planteó retos y podría causar mayores complicaciones en la escuela

• La estimación de la población objetivo para los proyectos demostrativos planteó retos

• Alcance de las actividades de ‘barrido’ determinado por factores específicos de cada país como ausentismo y recursos

• La microplanificación incluyó el establecimiento de registros confiables validados durante la distribución de la primera dosis

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Estrategia de distribución y selección de la poblaciónHallazgos

• Estrategia de distribución más usual: las que usan escuelas, más centros de salud /movilización para niñas que no asisten a la escuela (87%); requirieron recursos adicionales

• Algunos países emplearon trabajadores sanitarios de la comunidad y reportaron un mejor contacto con grupos de difícil acceso y reducción en la carga laboral de esos trabajadores

• Criterios de selección de distritos: condiciones que constituyen distritos ‘típicos’, conveniencia y practicidad, condiciones variables, retos que requerían pruebas adicionales

• Definición de población en estrategias basadas en escuelas: 52% por edad, 31% por grado, 17% por edad dentro de grado

• Métodos de enumeración: registros escolares, datos de matriculación del MdE, censos o estimaciones de encuestas

• La mayoría de países hizo un recuento de las niñas elegibles antes de la distribución de la vacuna/durante la primera dosis para ajustar las estimaciones



DuraciónHallazgos

• 1 semana fue la duración más usual para cada dosis• Estrategias usuales para el seguimiento de niñas que perdieron su

dosis inicial: dirigirlas al centro de salud, regresar a las escuelas por una segunda dosis, iniciar dosis 1 en el momento de la dosis 2, o visitar a las niñas en su domicilio


• Alcance de las actividades de seguimiento determinado por factores específicos de cada país como ausentismo escolar, cobertura percibida como ‘adecuada’ y recursos disponibles

• La distribución de todas las dosis dentro de 1 año escolar minimizó las pérdidas de seguimiento y facilitó el rastreo de todas las dosis

• Cuando lo permitieron los recursos, la segunda oportunidad permitió llegar a niñas/padres que rechazaron la vacuna inicialmente

• El plan de dos dosis es más fácil y económico que el de 3 dosis

PATH/Robin Biellik



Eventos adversos post vacunación (EAPV)Hallazgos

• La mayoría de los eventos adversos post vacunación fueron menores y temporales, requirieron observación pero un mínimo o ningún tratamiento

• La mayoría de los países indicó la disponibilidad de directrices para la seguridad de inyecciones y/o los procedimientos de capacitación

• Padres y maestros fueron de gran utilidad en el monitoreo y reporte de EAPV.


• La capacitación, monitoreo y procedimientos de respuesta relacionados con los eventos adversos fueron aceptables y consistentes con los de otras vacunas




Lecciones aprendidas adicionales• La distribución de cada dosis en dos etapas puede

llegar a las niñas que inicialmente la rechazaron, pero proveer la primera dosis a niñas no vacunadas durante la distribución de la segunda dosis puede crear retos en el rastreo y la generación de reportes

• Fue difícil evaluar las estrategias para llegar a niñas que no asisten a la escuela sin contar con datos específicos de cobertura




Recomendaciones1. Enfocarse en escuelas como forma efectiva de llegar a la mayoría de

niñas de 9 a 13 años de edad2. Considerar una variedad de factores, como el costo y sostenibilidad

cuando se selecciona una estrategia de distribución3. Definir con claridad las poblaciones elegibles4. Implementar una estrategia específica de movilización para niñas

que no asisten a la escuela5. Implementar un plan de vacunación de 2 dosis, ya que su

implementación es más fácil que la del plan de 3 dosis6. Analizar la relación costo-efectividad de las actividades de

seguimiento como las visitas de regreso a las escuelas con bajas tasas de cobertura

7. Vacunar a todas las niñas de 9 a 13 años en el primer año del lanzamiento nacional puede funcionar para ponerse al día

8. Contar con directrices nacionales y capacitación estandarizadas para reportar/responder a eventos adversos

PATH/Scott LaMontagne



Cobertura de la vacunaHallazgos

• Datos de cobertura disponibles en 60 de 92 experiencias distintas.

• 50 usaron un plan de 3 dosis, 10 usaron uno de 2 dosis

• 83% de las experiencias de distribución reportaron coberturas del 70% o mayores

• Datos mínimos sobre estrategias basadas solo en centros de salud


• Es factible lograr una alta cobertura de la vacuna contra el VPH en países de bajos ingresos y de bajos y medianos ingresos

• En general, las estrategias con un componente basado en escuelas lograron una alta cobertura

• Se contó con datos insuficientes de estrategias que no incluyeron escuelas para derivar lecciones claves




Aceptación y pérdida de seguimientoHallazgos

• En 56 experiencias, la cobertura de la primera dosis varió de 64% a >100%.

• En 31 de 54 experiencias de distribución, la tasa de pérdida de seguimiento fue 10% o menos.

• Factores reportados para reducir la pérdida de seguimiento: registros de vacunación, tarjeta o carnet de inmunización, relaciones con el personal escolar, recordatorios a través de trabajadores sanitarios, iglesias y foros comunitarios


• Los registros de vacunación, la tarjeta o carnet de inmunización y los miembros de la comunidad facilitaron el rastreo con el propósito de que todas las dosis se completaran




Factores correlacionados con una alta/baja coberturaFactores correlacionados con una alta cobertura:

• Estrategias basadas en escuelas y en la colaboración con el sector educativo a nivel nacional y local

• Programas y proyectos liderados por el programa nacional de inmunización

• Inclusión de enfoques para también incorporar a niñas que no asisten a la escuela

• Amplia movilización social, incluido el uso de ‘personas influyentes con credibilidad’

• Uso de registros y tarjetas/carnets de vacunación

• Ambos esquemas, de 2 y 3 dosis, lograron una cobertura alta similar, pero el esquema de 2 dosis fue más fácil de iimplementar.

Factores correlacionados con una baja cobertura :

• Estrategias de distribución basadas en centros de salud

• Coordinación y planificación inefectiva con las escuelas

• Rumores que causaron que las escuelas rechazaran al personal de vacunación

• Áreas urbanas (más exposición a negatividad de los medios, mayor movilidad poblacional, dificultad en la enumeración en comparación con las áreas rurales)

• Otros factores: Retraso en la recepción de fondos para la movilización social y la distribución en escuelas, no ofrecer una segunda oportunidad a las niñas que se perdieron la primera dosis



CaracterísticaNúmero de experiencias con datos

Número (%) con cobertura de dosis final :

≥90% 70%–89% 50%–69%

Todas las experiencias de distribución 60 25 (42) 25 (42) 10 (17)

Grupo de ingreso del país

Países de bajos ingresos 19 7 (37) 9 (47) 3 (16)

Países de bajos y medianos ingresos 28 14 (50) 9 (32) 5 (18)

Países de ingresos medios altos 12 4 (33) 6 (50) 2 (17)

Países de ingresos altos 1 0 1 (100) 0

Tipo de programa

Nacional 9 6 (67) 2 922) 1 (11)

Proyecto demostrativo – Programa de Acceso de GARDASIL® o Merck 22 11 (50) 8 (36) 3 (14)

Proyecto demostrativo – Gavi, Alianza Global para las Vacunas 12 3 (25) 6 (50) 3 (24)

Proyecto demostrativo – Otros 17 5 (29) 9 (53) 3 (18)

Estrategia de distribución

Solo basada en escuelas 20 8 (40) 11 (55) 1 (5)

Centro de salud +/- solo movilización 5 2 (40) 1 (20) 2 (40)

Escuela + centro de salud +/- movilización 35 15 (43) 13 (37) 7 (20)

Cobertura de dosis final de la vacuna contra el VPH



Recolección de datos e informes de cobertura de la vacuna contra el VPHHallazgos

• La exactitud de los datos sobre cobertura fue variable y solo 60 de 92 experiencias de distribución reportaron datos

• La comprensión de los criterios de elegibilidad por parte de los trabajadores sanitarios, maestros y padres de familia, influyó en la calidad de los datos

• Solo 17 experiencias de distribución en 13 países reportaron datos de cobertura a partir de encuestas de población

• Dificultades para reportar: población específica, rastreo de múltiples dosis, carencia de formularios estandarizados y armonizados, dificultades para captar y registrar la edad, requerimientos variables de donantes para datos sobre grado y edad


• La recolección y exactitud de los datos planteó retos basados en una variedad de factores específicos a la vacunación contra el VPH




Lecciones aprendidas adicionales• Se necesitan estrategias específicas para identificar y

movilizar a las niñas que no asisten a la escuela

• La distribución simultánea con otro servicio de salud no pareció afectar las tasas de cobertura (solo 6 proyectos/programas con distribución conjunta y datos de cobertura)

• Sistemas electrónicos de monitoreo y reportes redujeron errores y simplificaron el registro

• No proporcionar una capacitación completa sobre la recolección de datos a trabajadores sanitarios causó dificultades en oportunidad y exactitud

Australian Department of Foreign Affairs and Trade/Jacinta Isaacs



Recomendaciones1. Conducir una planificación conjunta en colaboración con el

programa nacional de inmunización y el sector educativo a nivel nacional y local

2. Distribuir tempranamente los fondos para las actividades de planificación, movilización e implementación

3. Ofrecer vacunación en las escuelas porque es probable que maximice la cobertura

4. Definir con claridad los criterios de elegibilidad para una distribución eficiente en las escuelas: con la elegibilidad basada en el grado escolar se facilita la implementación; con la elegibilidad basada en la edad es más fácil calcular la cobertura

5. Involucrar a maestros, trabajadores sanitarios de la comunidad y a la propia comunidad para identificar a las niñas que no asisten a la escuela y darles seguimiento entre dosis

6. Monitorear y evaluar cuidadosamente la cobertura, incluidos los números meta, las dosis distribuidas y edad de la niña




Financiamiento y costosHallazgos

• 66 proyectos demostrativos en 44 países tuvieron costos de distribución financiados parcial o totalmente por donantes

• El financiamiento primario para los programas nacionales fue provisto por una variedad de donantes o gobiernos nacionales

• Costos financieros de la distribución en los primeros proyectos piloto: US$1.11 a $2.10 por dosis.

• Costo promedio de distribución en siete pilotos GAP: US$2.74 por dosis.

• Costos financieros de la distribución en seis proyectos financiados por Gavi: US$2.24 a $9.21 por dosis.


• Los costos financieros fueron percibidos como altos por los implementadores e impulsados por las asignaciones y costos de transporte para trabajadores sanitarios, supervisores y movilización social

• El financiamiento provisto para la implementación cubrió algunos costos de distribución, aunque muchos países reportaron que fue inadecuado

• Los costos anualizados de puesta en marcha representaron en promedio 50% de los costos financieros y económicos; y fue difícil financiarlos

• Subestimar los costos de puesta en marcha condujo a la alteración de las actividades



Factores que influyen en la ampliaciónHallazgos

• La información sobre los factores de costo influyó en los países. De 34 países, 10 ampliaron a nivel nacional, 11 no planean ampliar debido a costos percibidos del programa (distribución + vacuna), 13 planean solicitar subvención de Gavi para vacunación contra el VPH a nivel nacional

• De 10 países que ampliaron, para 6 la experiencia de los proyectos demostrativos produjo ideas importantes

• La incertidumbre del financiamiento siguió siendo una preocupación para los países


• Los costos de puesta en marcha y distribución causaron preocupación sobre obtención de fondos para ampliación

• El costo de las vacunas se consideró significativo para la sostenibilidad en países actualmente elegibles o graduándose del apoyo de Gavi

• Estimar costos de distribución es clave para planificar la obtención de recursos financieros para la introducción

Nota: Gavi=Gavi, la Alianza Global para las Vacunas ; INB pc=ingreso nacional bruto per cápita; BM=Banco Mundial.

Cómo aumenta el co-financiamiento de la vacuna al crecer las economías de los países



Recomendaciones1. Usar las herramientas disponibles en la modelación de

los costos de diferentes estrategias para la ampliación nacional

2. Compartir costos de operación con el programa nacional de inmunización para reducir costos de implementación

3. Explorar opciones sostenibles de financiamiento y expandir el financiamiento base más allá de Gavi

4. Requerir y facilitar investigación adicional sobre experiencias en ampliación

5. Probar diferentes estrategias de distribución si se implementa un proyecto demostrativo, con el fin de comparar costos de implementación e identificar una opción sostenible




Experiencia obtenida de los proyectos demostrativosHallazgos

• Los países reportan beneficios del ‘aprendizaje con la práctica’ obtenido durante los proyectos demostrativos

• Experiencia obtenida en: planificación/presupuestación, cadena de frío y transporte, enumeración de la población, procedimientos de consentimiento, trabajo con el Ministerio de Educación, desarrollo de materiales

• Las barreras para la integración de la vacuna contra el VPH con otros servicios fueron: financiamiento (vertical y/o incierto), falta de una plataforma para el programa de salud escolar, complejidad para coordinar la distribución de distintas intervenciones, complicación en la escuela, compromiso de partes interesadas a nivel nacional con diferentes prioridades


• Lecciones de 9 años de experiencia consistente obtenida en proyectos demostrativos a través de los países y del tiempo

• Los proyectos demostrativos bien diseñados evaluaron estrategias de distribución; probaron formas de lograr una alta cobertura en poblaciones y áreas difíciles; y se enfocaron en la integración con los sistemas nacionales

• La integración de la distribución con otros servicios fue difícil desde el punto de vista operacional



Limitaciones de los proyectos demostrativosHallazgos

• La naturaleza de los proyectos demostrativos ha significado que no siempre son representativos a nivel nacional

• Su limitada escala dificultó que algunos países analizaran el impacto en la cadena de frío, en la atención primaria a la salud y en la integración con las inmunizaciones rutinarias

• Las estrategias de distribución intensivas en recursos usadas en los proyectos demostrativos pueden no ser sostenibles financieramente a nivel nacional

• Algunos países reportaron ‘pérdida de impulso’ y la percepción de altos costos de los proyectos demostrativos pueden haber disuadido a tomadores de decisiones para emprender una ampliación nacional


• El tamaño limitado de los proyectos demostrativos limitó el aprendizaje sobre la cadena de frío, el impacto en la atención primaria a la salud y la integración con la inmunización rutinaria para la ampliación nacional

• Los proyectos demostrativos que usaron estrategias intensivas en recursos generaron preocupaciones acerca de la sostenibilidad de un programa nacional

• Los proyectos demostrativos tuvieron influencia tanto positiva como negativa en la introducción a nivel nacional. En algunos países, aumentaron la confianza de los implementadores nacionales; mientras que, en otros, disuadieron de la ampliación a los encargados de formular las políticas



Cómo aumentar el valor de los proyectos demostrativosHallazgos

El valor puede aumentarse:

• Probando diferentes estrategias de distribución para identificar enfoques sostenibles

• Probar la distribución de intervenciones combinadas con la vacuna contra el VPH –vacuna de toxoide tetánico, desparasitación o suplementos con vitamina A


• Los países todavía no han aprovechado plenamente las oportunidades para probar diferentes combinaciones de sitios de vacunación, calendarización, criterios de elegibilidad en diferentes poblaciones y co-distribución con otras intervenciones de salud

PATH/Will Boase



Un nuevo futuro para los proyectos demostrativosHallazgos

• Datos de 46 países sugieren que el valor de los proyectos demostrativos ha disminuido

• Los países deben considerar la posibilidad de un lanzamiento nacional por etapas en lugar de proyectos demostrativos; esto, debido a la creciente disponibilidad de vacunas y el acceso a lecciones aprendidas

• Un lanzamiento por etapas podría permitir una introducción nacional más rápida, proporcionar experiencia en movilización social e integración, así como evitar su distanciamiento del programa nacional de inmunización

PATH/Robin Biellik



Recomendaciones para financiadores1. Reevaluar con regularidad la política en torno al apoyo

para que los países obtengan experiencia en la vacuna contra el VPH y procurar que esa política sea tan flexible como sea posible

2. Considerar una inversión inicial más alta para los costos de la puesta en marcha del programa nacional, con el fin de posibilitar el desarrollo y evaluación de la integración con otro servicio, así como la prueba/evaluación de estrategias de distribución

3. Convertir los proyectos demostrativos en un lanzamiento nacional por etapas, lo cual podría acelerar la toma de decisiones para la introducción nacional

Australian Department of Foreign Affairs and Trade/Jacinta Isaacs



Recomendaciones para tomadores de decisiones1. Traducir las lecciones aprendidas para fundamentar un

lanzamiento nacional por etapas como el mejor método para obtener experiencia en la introducción de la vacuna contra el VPH.

2. Estar conscientes de que introducir una nueva vacuna a través de un proyecto demostrativo crea distorsiones debido a la proporcionalmente alta inversión hecha en el desarrollo, implementación y evaluación del proyecto

3. Planificar y diseñar cuidadosamente el lanzamiento nacional por etapas, con el fin de obtener lecciones relevantes para la introducción

4. Durante el diseño del lanzamiento nacional por etapas, anticipar áreas que podrían presentar retos como las asignaciones para el personal o el suministro de vacunas contra el VPH conjuntamente con otras vacunas.




Planificación y coordinaciónHallazgos

• La falta de compromiso político produjo retrasos en la importación de las vacunas y el desembolso de fondos

• La falta de involucramiento inicial de los sectores salud y educación creó dificultades en la planificación e implementación

• La falta de una sólida participación del programa nacional de inmunización causó problemas con los sistemas, transporte y recursos humanos

• Una débil supervisión de la capacitación propició retos y resultó en una inadecuada transferencia de conocimientos

• La asignación insuficiente de tiempo para la planificación, planteó un reto para la implementación


• La falta de compromiso político temprano en el proceso causó retrasos posteriores en el programa

• No coordinar tempranamente con el personal del programa nacional de inmunización, del MdE y MdF, condujo a problemas de planificación, movilización social y distribución

• No asignar suficiente tiempo para la planificación condujo a una deficiente toma de decisiones, falta de disponibilidad de fondos y desembolsos fuera de tiempo



Comunicación y movilización socialHallazgos

• Las brechas en la capacitación en comunicaciones para el personal escolar, maestros y líderes de la comunidad dio lugar a que algunos rumores ganaran en importancia cuando las preguntas no pudieron responderse

• Algunos países subestimaron el poder de la exposición negativa a los medios, incluidos los medios sociales

• Varios países enfrentaron retos con la aceptación de la vacuna contra el VPH en escuelas privadas si no fueron involucradas tempranamente en la movilización social


• No relacionarse o hacerlo demasiado tarde con los líderes comunitarios locales, en algunos casos estropeó los esfuerzos de movilización social

• Una capacitación insuficiente del personal escolar/maestros y la falta de un plan de comunicaciones para situaciones de crisis, perpetuó la propagación de rumores

• No relacionarse de manera suficiente o tempranamente con las escuelas privadas condujo a resistencia por parte de los líderes escolares y padres de familia



DistribuciónHallazgos

• Se necesitan estrategias específicas para movilizar a las niñas que no asisten a la escuela y quienes carecieron de esas estrategias con frecuencia observaron una baja cobertura en este grupo

• Las estrategias que no definieron con claridad, implementaron o capacitaron a los trabajadores sanitarios en criterios de elegibilidad, enfrentaron retos en la enumeración y cálculo de la cobertura


• Un enfoque limitado en las estrategias para distribuir la vacuna contra el VPH a niñas que no asisten a la escuela condujo a una baja cobertura en ese grupo

• No comprender y no implementar criterios de elegibilidad durante la enumeración y la distribución de vacunas, creó dificultades en la estimación de la cobertura

PATH/Le Thi Nga



Recomendaciones1. Asegurar el compromiso político temprano en el proceso de

planificación2. Llevar a cabo una coordinación estrecha de la planificación y

distribución con el programa nacional de inmunización, escuelas, ministerios de educación y ministerio de finanzas

3. Capacitar a maestros y líderes de la comunidad para responder a preguntas y combatir rumores

4. Desarrollar un plan de comunicaciones para situaciones de crisis dirigido a abordar los rumores en las comunidades y los medios

5. Asignar suficiente tiempo para coordinar con escuelas privadas6. Desarrollar estrategias adicionales para movilizar a niñas que no

asisten a la escuela7. Definir claramente y con anticipación los criterios de elegibilidad8. Asegurar tiempo, capacidad y financiamiento adecuados para

conducir una enumeración apropiada9. Asegurar suficientes fondos para la distribución de la vacuna




AgradecimientosAgradecemos a las siguientes entidades por su contribución a este proyecto y la distribución de vacunas contra el VPH a más de un millón y medio de niñas en países de bajos recursos:

• Gobiernos, ministerios de salud, ministerios de educación, departamentos nacionales y otros departamentos gubernamentales

• Todos los programas, organizaciones no gubernamentales y socios que implementaron los pilotos de vacunas contra el VPH, proyectos demostrativos y otras introducciones nacionales

• Todas las agencias que proporcionaron apoyo financiero y/o vacunas, en particular Axios International y Gavi, la Alianza Global para las Vacunas

• Todos los socios técnicos y agencias internacionales que apoyaron y asesoraron a los países en aspectos fundamentales de la planificación, implementación y evaluación

• La Fundación Bill y Melinda Gates por el apoyo financiero para este estudio.

Las opiniones expresadas aquí son de los autores y no reflejan necesariamente las opiniones de PATH; la London School of Hygiene & Tropical Medicine; Axios International; Gavi, la Alianza Global para las Vacunas y la Inmunización; o de la Fundación Bill & Melinda Gates.



Para mayor informaciónDra. Deborah Watson-JonesLondon School of Hygiene & Tropical [email protected]

Dra. D. Scott [email protected] | [email protected]

Recursos en línea sobre Lecciones Aprendidas de Vacunación contra el VPHwww.rho.org/HPVlessons PATH/Doune Porte


mailto:[email protected]

http://www.lshtm.ac.uk/


http://www.path.org/



Gracias

PATH/Le Thi Nga

Implementación de la vacuna contra el VPH: Revisión de ... · de la capacitación varió de

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