Importancia de las terapias de soporte en la calidad de vida del paciente oncológico y su entorno:...

Importancia de las terapias de soporte en la calidad de vida del paciente oncológico y su

entorno: foco en náuseas y vómito

Mauricio Lema Medina MD

Clínica de Oncología Astorga / Clínica SOMA - Medellín, ColombiaMedellín – 25.06.2016

@ONCONERD

Taste Chan

ge

Sun C et al. Support Care Cancer. 2005

Thrombocytopenia

0.00

0.10

0.20

0.30

0.40

0.50

0.60

0.70

0.80

0.90

1.00

Med

ian

VAS

Scor

es

Remission

CINV 1

Current H

ealth

Alopecia

Depression

Ototoxicity

Weight G

ain

Sexu

al Dysf

unction

Memory loss

Constipati

on

Leg p

ain

Fatigu

e Flu

Peripheral N

europathy

Diarrhea

Dysuria

CINV 4CINV 6

CINV 5Death

Perfect

HealthCINV 2

Mucositi

s

CINV 3

Febrile

Neutropenia

Complete Control

Mucositis

Death

Moderate Delayed NauseaPoorly Controlled Acute & Delayed CINV

Chemotherapy Experienced Patients Rank Severe CINV Near Death

¿Qué es calidad de vida?

Concepto multidimensional que considera el impacto del cáncer y su

tratamiento en los componentes físicos, psicológicos y sociales en el

paciente.

ASCO, 1995

Impact of chemotherapy-induced nausea and vomiting on health-related quality of life and resource utilization: A systematic review. Sommariva S, Pongiglione B, Tarricone R. Crit Rev Oncol Hematol. 2016 Mar; 99:13-36.

“Evidence supports the notion that CINV continues to have a negative impact on HRQoL of patients, even for those receiving moderately emetic chemotherapy”

Por qué controlar las náuseas y el vómito asociados a la quimioterapia

• Calidad de vida• Adherencia• Intensidad de dosis• Hospitalización• Ruptura del círculo vicioso: vómito anticipa vómito

Tipos de CINV

• Aguda (postratamiento)– Ocurre dentro de las primeras 24 horas

• Retardada– Ocurre entre 24 y 120 horas después del tratamiento

• Anticipatoria– Aprendida o condicionada por experiencias previas

• Rebose (Breakthrough)– Ocurre pese a la profilaxis, requiere rescate

• Refractaria– Ocurre en ciclos subsecuentes a pesar de profilaxis y rescates

adecuados

Schwartzberg L. J Support Oncol. 2006;4(suppl 1):3.

Perception vs Reality in Patients Receiving Moderately or Highly Emetogenic Chemotherapy

0102030405060

AcuteNausea

AcuteVomiting

DelayedNausea

DelayedVomiting

Patie

nts

(%)

MD/RN predictionPatient experience

01020304050

60

AcuteNausea

AcuteVomiting

DelayedNausea

DelayedVomiting

MD/RN predictionPatient experience

Moderately EmetogenicChemotherapy

Highly EmetogenicChemotherapy

Mecanismos de las Náuseas y Vómito inducidos por la quimioterapia

Quimioterapia

Central

Periférica

Navari RM, Aapro M, NEJM, 2016


C. Enterocromafín

Liberación de serotonina

Quimioterapia

Periférica



C. Enterocromafín

Liberación de Serotonina

Aferentes vagales receptores de 5-HT3

Quimioterapia

Periférica


Quimioterapia


Complejo Dorsal Vagal – área

postrema

Periférica

Central

C. Enterocromafín




Quimioterapia


ReceptoresNK1 de Sustancia P

Periférica

Central Complejo Dorsal Vagal – área

postrema

C. Enterocromafín




Postcisplatin: Differential Involvement of Neurotransmitters Over Time

Hesketh PJ et al Eur J Cancer 2003;39:1074–1080.

0 8 2412 120

Hours after cisplatin

Substance P–dependent mechanisms

(central)

DELAYED (Days 2–5)ACUTE (Day 1)

Serotonin-dependent

mechanisms(peripheral)

Factores de riesgo paciente-específicos para CINV

• Menores de 50 años• Sexo femenino• Historia de poca ingesta alcohólica• Previo vómito con quimioterapias anteriores• Otros

– Cinetosis– Hiperemesis gravídica– Ansiedad

ASHP. Am J Health Syst Pharm. 1999:56:729-764; Balfour and Goa. Drugs. 1997:54:273-298.

CINV: Las drogas

Fosaprepitant

Aprepitant

Palonosetròn

Ondansetrón

Dexametasona

De eficacia limitada (ie, metoclopramida)

1970Metochlopramide

1978Cisplatin

1981Dexamethasone

1991Ondansetron

1997Granisetron

2003AprepitantPalonosetron

2007Fosaprepitant

2013Netupitant

2014Olanzapine

2015Rolapitant

Grado 1 2 3 4

Nauseas Pérdida del apetito sin alteración de los hábitos alimentarios.

Disminución de la ingesta oral sin pérdida significativa de peso, deshidratación o desnutrición; e indica la administración de líquidos IV < de 24 horas.

Consumo calórico oral o líquidoinadecuado; indica la administración de liquidos IV, alimentación por SNG o TPN ≥ 24 horas.

Consecuencias potencialmente mortales.

Vómitos 1 episodio en 24 horas.

2-5 episodios en 24 horas; e indica la administración de liquidos IV < 24 horas.

≥6 episodios en 24 horas, e indica la administración de liquidos IV o TPN ≥24 horas.

Consecuencias potencialmente mortales

Gradación de la emesisNCI Common Terminology Criteria for Adverse Events CTCAE v3.0

Fármaco ASCO NCCN MASCC-ESMO SEOMCisplatino Si >50mg/m2 Si Si

Ciclofosfamida >1500mg/m2 ≥ > ≥ >

Dacarbacina Si Si Si Si

Estreptozotocina Si Si Si Si

Carmustina Si >250 Si Si

Mecloretamina Si Si Si Si

Otros Dactinomicina

Doxo>604EPI >90

IFOS >10g/m2

Hexametil-melamina vo

Procarbacina vo

Hexametil-melamina

Procarbacina

Fármacos altamente emetógenos: diferencias entre las distintas guías

Fármaco ASCO NCCN MASCC-ESMO SEOMOxaliplatino Si Si Si Si

Carboplatino Si Si Si Si

Ciclofosfamida <1500mg/m2 < ≤ < ≤

Ifosfamida Si < 10 Si SiDoxorrubicina Si ≤ 60 Si SiEpirrubicina Si ≤ 90 Si SiIrinotecan Si Si Si Si

Otros Temozolamida

Etoposido voTemozolamida vo

Vinorelbina voImatinib vo

Fármacos moderadamente emetógenos: diferencias entre las distintas guías

CINV rates of frequently used chemotherapy regimens

RegimenTumortype

Nausea(all grades)

Vomiting(all grades) Reference

TAC Breast 80.5% 44.5% Martin M et al. N Engl J Med. 2005;352:2302-2313.

AC Breast 82% 42% Jones SE et al. J Clin Oncol. 2006;24:5381-5387.

FOLFOX6 Colorectal 67% 42% Tournigand C et al. J Clin Oncol. 2004;22:229-237.

XELOX Colorectal 62% 43% Cassidy J et al. J Clin Oncol. 2008;26:2006-2012.

TPF Head and neck

76% 56% Posner MR et al. N Engl J Med. 2007;357:1705-1715. Appendix.

Gemcitabine/cisplatin NSCLC 58% 48% Ohe Y et al. Ann Oncol. 2007;18:317-323.

Docetaxel/carboplatin NSCLC 62% 42% Booton R et al. Ann Oncol. 2006;17:1111-1119.

Docetaxel/carboplatin Ovarian 78% 37% Vasey PA et al. J Natl Cancer Inst. 2004;96:1682-1691.

Docetaxel/oxaliplatin Ovarian 63% 37% Ferrandina G et al. Ann Oncol. 2007;18:1348-1353.

TAC=docetaxel/doxorubicin/cyclophosphamide; AC=doxorubicin/cyclophosphamide; FOLFOX6=5-fluorouracil/leucovorin/oxaliplatin; XELOX=capecitabine/oxaliplatin; TPF=docetaxel/cisplatin/5-fluorouracil.

Chemotherapy-Induced Nausea / Vomiting

N = 32276%

Nausea

43% Acute

39% Acute & Delayed

73% Delayed

30% Vomiting

11% Acute

7% Acute & Delayed

25% Delayed

Hickok, JT, et al. Cancer 2003;97:2880-6

Emetogenicidad de esquemas comunes en oncología

• CHOP (y similares): 4• ABVD: 5• ICE: 5• DHAP/ESHAP: 5• AC: 5• FAC: 5• TC: 4• FOLFOX: 4• FOLFIRI: 4• EP: 5• Carbo/Paclitaxel: 5• Cisplatino + Cualquier cosa: 5• Fluoruracilo: 1• Capecitabina: 1• Paclitaxel (o Docetaxel): 2

Nivel1: CINV no esperada2: Riesgo bajo (10%) de CINV3: Riesgo moderado (30-60%) de CINV4: Riesgo alto (60-80%) de CINV5: Riesgo muy alto (90-100%) de CINV

“Setrones”

“Setrones” de primera generación

• Antagonistas de los receptores 5-HT3• Ondansetrón, Dolasetrón, Granisetrón• Introducidos en los 1990’s• Se combinan con esteroides (ie, Dexametasona)• En el POS

– Ondansetrón

1st Generation 5HT3 RAs Are Therapeutically Equivalent

MODERATELY EMETOGENIC CHEMOTHERAPY(N=1,085)

59.0 60.071.0

58.0 58.0

72.0

Total Nausea Emesis

Oral granisetron 2 mgIV ondansetron 32 mg

Com

plet

e C

ontro

l (%

)

•Highest Level Evidence & Not Debated

•MASCC 2004•NCCN 2009•ASCO 2006

•1st Generation Agents are Therapeutically Equivalent

•Dolasetron•Ondansetron•Granisetron

•1st Generation oral and IV doses equally effective

Perez et al. J Clin Oncol 1998;16:754

Despite Compliance w/ Guidelines Problems Remain: Better Antiemetics Needed

DeMoor C et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2003. Abstract 2924.

20304050607080

% o

f Pts

w/ D

elay

ed C

INV

Noncompliance w/ Guidelines010

10090

Compliance w/ GuidelinesEven when physicians follow guidelines (using 1st generation 5HT3 RAs), 50% of pts experience delayed CINV

•Age•Gender•Emetogenic Potential•Presence of Acute CINV

After Adjustment For Prognostic Factors For Delayed CINV

Aún cuando se aplica profilaxis con “setrones” de primera generación,

vomitan más de la mitad de los pacientes con quimioterapia de alta

emetogenicidad.

DeMoor C et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2003. Abstract 2924.

“Setrones” de segunda generación

• Palonosetrón• Introducidos en el 2003• Se combinan con esteroides (ie, Dexametasona)• No POS

Palonosetron vs. 1st gen HT-3RA:Complete Response on Day of Chemo & Beyond

Palonosetron 0.25 mg (n=378)Ondansetron/Dolasetron 32/100 mg (n=376)

46.8 42.0

*57.7

*64.0

*72.0

60.6

0

20

40

60

80

100

Time (hr)

Acute: 0-24(Day 1)

Delayed: 24-120(Days 2-5)

Overall: 0-120(Days 1-5)

Com

plet

e R

espo

nse

(CR

)(%

of P

atie

nts)

*p<0.025 for pairwise difference (2-sided Fisher’s exact test) between palonosetron and ondansetron/dolasetron.

Gralla R et al. Ann Oncol. 2003; Eisenberg P et al. Cancer. 2003.Rubenstein EB et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2003. Abstract 2932.

CR = no emetic episodes or use of rescue medications

Acute (0–24 h) Delayed (24–120 h) Overall (0-120 h)0

20

40

60

80

100

64.7

42.0 40.7

62.7

41.335.3

55.8

28.6 25.2

Palonosetron 0.25 mg + dex Palonosetron 0.75 mg + dexOndansetron 32 mg + dex

Com

plet

e re

spon

se (%

)

p < 0.05 Aapro M Support Care Cancer 2003:11:391

Palonosetron vs Ondansetron High Emetic Risk Chemotherapy Patients Also Receiving Dexamethasone

* *

N=447(67%)

Aprepitant (y Fosaprepitant)

Aprepitant

• Antagonistas de los receptores NK1• Aprepitant (oral)• Fosaprepitant (venoso)• Introducidos en 2003 y 2007, respectivamente• Se combinan con setrones y esteroides (ie,

Dexametasona)• NO POS

5-[[(2R,3S)-2-[(1R)-1-[3,5-bis(trifluoromethyl)phenyl]ethoxy]-3-(4-fluorophenyl)-4-morpholinyl]methyl]-1,2-dihydro-3H-1,2,4-triazol-3-one

Aprepitant

40

Aprepitant Blocks Brain NK1 Receptorsin Humans

Binding of PET tracer to NK1 receptors prior to aprepitant dosing

Low High

Tracer Binding

41

Aprepitant Blocks Brain NK1 Receptorsin Humans

Binding of PET tracer to NK1 receptors prior to aprepitant dosing

Blockade of NK1 receptorsafter aprepitant dosing

Low High

Tracer Binding

Patients treated with best therapy available today

Many Patients Still Experience Nausea andVomiting After Highly Emetogenic Chemotherapy

Protocol 052 Protocol 054100

90

80

70

60

50

400

Per

cent

of P

atie

nts

0 12 24 36 48 60 72 1081209684

10090

80

70

60

50

400

Per

cent

of P

atie

nts

0 12 24 36 48 60 72 1081209684

Hours Hours

Time to First Emesis or Use of Rescue

ControlControl

N=260 N=263

10090

80

70

60

50

400

Per

cent

of P

atie

nts

0 12 24 36 48 60 72 1081209684

10090

80

70

60

50

400

Per

cent

of P

atie

nts

0 12 24 36 48 60 72 1081209684

Protocol 052 Protocol 054

Hours Hours

APR 125/80 Regimen APR 125/80 Regimen

Time to First Emesis or Use of Rescue Therapy

More Patients Benefit with Aprepitant

Control Control

APR N=260 Control N=260

APR N=260 Control N=263

Steven Grunberg et al. JCO 2011;29:1495-1501

©2011 by American Society of Clinical Oncology

MASC

ASCO

NCCN

5-HT3-RA (ie, Ondansetron)Dexamethasone

NK1-RA (ie, fosaprepitant)

Guideline recommendations for acute CINV in Highly Emetogenic Chemotherapy (including AC)

Olanzapine – Palonosetron – Dexamethasone

(alternative)


MASC

ASCO

NCCN

Palonosetron + Dexamethasone

Guideline recommendations for acute CINV in Moderately Emetogenic Chemotherapy

Dexamethasone

(If NEPA usede for Acute CINV prevention)

5-HT3-RA: 5-HT3 receptor antagonist (ie, Ondansetron)NK1-RA: NK1 receptor antagonist (ie, Fosaprepitant)NEPA: Netupitant + Palonosetron

5-HT3-RA + Dexamethasone +

NK1-RA

NEPA + Dexamethasone (alternative)

Olanzapine – Palonosetron – Dexamethasone

(alternative)


MASC

ASCO

NCCN

Dexamethasone

Guideline recommendations for acute CINV in Low Emetogenic Chemotherapy

5-HT3-RA: 5-HT3 receptor antagonist (ie, Ondansetron)DA-RA: Dopamine receptor antagonist (ie, Metochlopramide)

5-HT3-RA or DA-RA


Profilaxis de CINVProfilaxis primaria

Día 1 Nivel 5 (HEC) Nivel 4 (MEC 60-90%)Ondansetrón 24 mg IV 0.15 mg/kg IVDexametasona 12 mg IV 20 mg IVFosaprepitant 150 mg IV 150 mg IV

Días >1 Nivel 5 Nivel 4

Ondansetrón 8 mg cada 12h PO días 2-4 8 mg cada 12h PO días 2-4

Prednisona 100 mg/d PO días 2-4 -

Profilaxis secundaria (CINV grado ≥3 o 2 con hidratación parenteral)

Se administra protocolo de Nivel 5Alternativa razonable, basado en: Navari PM, N Engl J Med 2016

Profilaxis de CINVProfilaxis primaria

Día 1 Nivel 5 (HEC) Nivel 4 (MEC 60-90%)Ondansetrón 24 mg IV 0.15 mg/kg IVDexametasona 12 mg IV 20 mg IVAprepitant 125 mg PO -

Días >1 Nivel 5 Nivel 4Ondansetrón - 8 mg PO q12h días 2-3Prednisona 100 mg/d PO días 2-4 100 mg/d PO días 2-3Aprepitant 80 mg/d PO días 2 y 3 -


Se administra protocolo de Nivel 5Patrón de práctica del conferenciasta, basado en: Navari PM, N Engl J Med 2016

Fosaprepitant para la prevención de la emesis en quimioterapia de alto y moderado potencial emetogénico: experiencia de un servicio ambulatorio en Medellín, Colombia

Clínica de Oncología Astorga, Medellín, Colombia – Marzo 2015

Mauricio Lema Medina MDMedicina Interna, Hematología, Oncología clínicaDirector médicoClínica de Oncología AstorgaMedellín, Colombia

Perfil de uso de ondansetrón: 2012

Clínica de oncología Astorga, Medellín

315 (683) /mes

62 + 10 = 72 (23%)

243 (611 inf)

Ondansetrón: 100%

2.3 infusiones por paciente, aprox. Cisplatino 70 mg/m2, o más en todos.

Doxorrubicina 60 mg/m2, o más en todas.

Ondansetrón 32 mg en QT de alto potencial emetogénico.

Infusiones (infusiones) Cisplatino + AC Antieméticos

Ondansetrón: 87%Otras quimioterapias

Perfil de uso aprepitant: 2012

Clínica de oncología Astorga, Medellín

315 (683) /mes

62 + 10 = 72

243 (611 inf)

Aprepitant 34%

Aprepitant 2%

Aprepitant utilizado en sólo 34% de los pacientes con quimioterapia de alto potencial emetogénico.

Aprepitant en quimioterapias de menor potencial emetogénico sólo para rescate

Pacientes (Infusiones) Cisplatino + AC Antieméticos

CINV grado 4: 2012Clínica de oncología Astorga, Medellín

315 (683)/mes

62 + 10 = 72 (23%)

243 (77%)Urgencias:8%

Hospitalizaciones: 3%

También se incluyen hidrataciones en sala de quimioterapia no inicialmente planeadas

3 pacientes hospitalizados son en quimioterapia altamente emetizante son pacientes con quimiorradiación en cabeza y cuello, y recibieron aprepitant

Pacientes (infusiones) Cisplatino + AC Urgencias / Hosp

Urgencias: 16%

Hospitalizaciones: 14%

30% de los pacientes con quimioterapias de alto potencial emetogénico consultan a urgencias o

se hospitalizan cuando no se utiliza profilaxis sistemática para la CINV

Qué pasa si se prescribe Aprepitant al 100% de los pacientes que tienen indicación?Mauricio Lema Medina – Clínica Astorga 01.11.2011 a 02.05.2012

12 (46)

10 pts (40 infusiones)

2 pts (6 infusiones) 0

Pacientes (infusiones) HEC* Hospitalización por CINV(1)

10%

Non-HEC

HEC (Highly emetogenic chemotherapy): Quimioterapia con alto potencial emetogénico.

Non-HEC: Profilaxis secundaria en quimioterapia SIN alto potencial emetogénico.

10% de los pacientes con quimioterapias de alto potencial emetogénico consultan a urgencias o

se hospitalizan cuando seutiliza profilaxis sistemática para la CINV

Estancia hospitalaria 4 días

Profilaxis primaria

Día 1 Nivel 5 (HEC)Ondansetrón 24-32 mg IV Dexametasona 12 mg IVFosaprepitant 150 mg IV

Días >1 Nivel 5Ondansetrón 8 mg PO q12h días 2-5*Prednisona 100 mg/d PO días 2-5*


Se administra protocolo de Nivel 5* Las guías internacionales no recomiendan anti 5-HT3 en días 2-5, y tampoco recomiendan Prednisona*

Fosaprepitant en CINV

Materiales y métodos Análisis retrospectivo (chart review)

Se incluyeron todos los pacientes del autor que recibieron fosaprepitant en la Clínica de Oncología Astorga en entre 20/03/2014 y 20/03/2015

Se documentó el sexo, sitio del tumor, protocolo de quimioterapia, número de ciclos, grado máximo de náusea por ciclo, grado máximo de vómito por ciclo, hospitalización por emesis o deshidratación

Se hace análisis de todo el grupo, de los grupos que recibieron cisplatino, antraciclinas y carboplatino, así como el grupo que recibió fosaprepitant por breakthrough emesis

Lema, M - 2015

Valoración de grado de CINV* Grado 0: No náuseas / No vómito

Grado 1: Náuseas / Vómito que no impiden ingesta oral

Grado 2: Náuseas / Vómito que impiden ingesta oral +/- requieren rescate IV corto (<24 horas)

Grado 3: Náuseas / Vómito que requieren hospitalización

Grado 4: Náuseas / Vómito potencialmente fatales

*Con pequeñas diferencias a las definiciones exactas de CTC

Lema, M - 2015

Resultados

*Se incluyeron el 100% de los pacientes que satisficieron el criterio de inclusión.

Variable Resultados

Número de pacientes 61

Número de ciclos de quimioterapia 283 (promedio: 4.2/paciente)

Masculino:Femenino 7:54 (11.5%:88.5%)

Sitio del tumor Mama – 40 (65.5%)NSCLC – 6 (9.8%) Ovario – 4 (6.5%)Testículo – 3 (4.9%)Urotelial – 2 (3.3%)Cabeza y cuello – 2 (3.3%)Otros – 4 (6.5%)

Lema, M - 2015

Resultados

*Se incluyeron el 100% de los pacientes que satisficieron el criterio de inclusión.

Protocolos de quimioterapia n de ciclos (%)AC o EC 100 (35.3%)FAC o FEC 45 (15.9%)Otras antraciclinas 16 (5.6%)Cisplatino + Gemcitabina 16 (5.6%)

BEP 8 (2.8%)

Cisplatino + RT (cabeza y cuello) 5 (1.8%)

Cisplatino + Vinorelbina 4 (1.4%)

Otros cisplatino 16 (5.6%)

Carboplatino + Paclitaxel 62 (21.9%)

Otros carboplatino 6 (2.1%)

Breakthrough CINV 5 (1.8%)

Lema, M - 2015

Grado de CINV - todos

# total de ciclos: 283

Lema, M - 2015

Grado de CINV

# de

cic

los

93% 95%

Grado de CINV - Antraciclinas


Lema, M - 2015

Grado de CINV

# de

cic

los

91% 94%

Grado de CINV - Cisplatino


Lema, M - 2015

Grado de CINV

# de

cic

los

92% 94%

Grado de CINV - Carboplatino


Lema, M - 2015

Grado de CINV

# de

cic

los

98% 100%

Discusión Debilidades

– Análisis retrospectivo, no estructurado

– Definición idiosincrática de grados de CINV

– Protocolo de profilaxis de CINV con “leves” diferencias al recomendado en las guías.

– Difícil de comparar con la evidencia publicada

Discusión Fortalezas

– Un solo operador con un estándar igual

– Documentación de CINV en la historias clínicas

– Se incluye el universo de pacientes

Conclusiones La administración sistemática de fosaprepitant (+

Ondansetrón + Esteroides) es altamente eficaz para la prevención primaria de CINV resultando en un control superior al 90% en todos los grupos de pacientes en la cohorte observada.

Con esta estrategia las visitas a urgencias y hospitalizaciones por emesis ocurren en menos de 1% de los pacientes tratados con quimioterapia altamente emetizante.

Aunque no se puede hacer una comparación formal con la evidencia publicada, estos hallazgos son consistentes con lo observado en la literatura.

Lema, M - 2015

Conclusiones

• La CINV es una barrera para el bienestar del paciente oncológico• Afecta la calidad de vida, adherencia al tratamiento oncológico• Los avances tecnológicos mejoran dramáticamente la CINV

– Esteroides– 5-HT3 antagonistas– NK1r antagonistas

• El adecuado control de la CINV en quimioterapia altamente emetizante requiere de la integración de TODAS las tecnologías

• Hay una tendencia cada vez mayor a incorporar TODAS las tecnologías en quimioterapias de menor potencial emetogénico

http://www.asco.org/research-progress/cancer-progress/top-5-advances-modern-oncology

http://www.asco.org/research-progress/cancer-progress/top-5-advances-modern-oncology

@ONCONERD

Importancia de las terapias de soporte en la calidad de vida del paciente oncológico y su entorno:...

Health & Medicine

Transcript of Importancia de las terapias de soporte en la calidad de vida del paciente oncológico y su entorno:...