Infecciones Respiratorias Agudas Infecciones Respiratorias Agudas BajasBajas

(IRAB)(IRAB)

Las infecciones de las vias respiratorias Las infecciones de las vias respiratorias inferiores son una de las causas mas inferiores son una de las causas mas

frecuentes de hospitalizacion en pediatriafrecuentes de hospitalizacion en pediatria

El grupo de edad mas afectado es el de los El grupo de edad mas afectado es el de los menores de un año, seguido del de uno a menores de un año, seguido del de uno a

cuatro añoscuatro años

Factores de riesgo para IRABFactores de riesgo para IRAB

Del huesped:Del huesped:

PrematurezPrematurez

Bajo peso al nacerBajo peso al nacer

DesnutricionDesnutricion

Falta de lactancia maternaFalta de lactancia materna

Vacunacion incompletaVacunacion incompleta

Del medio:Del medio:

Contaminacion ambientalContaminacion ambiental

Contaminacion Contaminacion domiciliariadomiciliaria

HacinamientoHacinamiento

Epoca invernalEpoca invernal

Madre adolescenteMadre adolescente

Muy mal medio socio Muy mal medio socio enconomicoenconomico

Factores de riesgo para IRAB Factores de riesgo para IRAB gravegrave

Edad menor de 3 mesesEdad menor de 3 meses Prematurez Prematurez Desnutricion Desnutricion Cardiopatias congenitasCardiopatias congenitas Enfermedades pulmonares cronicasEnfermedades pulmonares cronicas inmunodeficienciasinmunodeficiencias

BronquiolitisBronquiolitis

Inflamacion difusa y aguda de las vias aereas Inflamacion difusa y aguda de las vias aereas inferiores , de naturaleza infecciosa , inferiores , de naturaleza infecciosa ,

expresada clinicamente por la obstruccion expresada clinicamente por la obstruccion de la via aerea pequeña.de la via aerea pequeña.

EpidemiologiaEpidemiologia

Frecuente en lactantes menores de 6 mesesFrecuente en lactantes menores de 6 meses Otoño- inviernoOtoño- invierno Menos del 3% requieren internacion Menos del 3% requieren internacion Mas frecuentes en varonesMas frecuentes en varones Mortalidad de un 3Internacion de un 45% en Mortalidad de un 3Internacion de un 45% en

prematuros con displasia broncopulmonarprematuros con displasia broncopulmonar

Factores de riesgo para Factores de riesgo para bronquiolitisbronquiolitis

Sexo masculinoSexo masculino Edad entre 2 y 6 mesesEdad entre 2 y 6 meses No alimentacion con leche maternaNo alimentacion con leche materna Madre fumadoraMadre fumadora HacinamientoHacinamiento Asistencia a guarderiasAsistencia a guarderias

Agentes etiologicos mas Agentes etiologicos mas frecuentesfrecuentes

Virus sincicial respiratorio ( 70 % )Virus sincicial respiratorio ( 70 % ) InfluenzaInfluenza ParainfluenzaParainfluenza AdenovirusAdenovirus rinovirusrinovirus

FisiopatologiaFisiopatologia

agresion viral

inflamacionedema-necrosis

descamacion del epitelio

obstruccion de la via aerea pequeña

areas de altelectasias hiperinsuflacion

aumento de resistencia en via aereadisminucion de la compliance

anormalidad mecanica

alteracion del intercambio gaseoso

desigualdad V/Q hipoventilacion

hipoxemiahipoxemia

hipercapnia

ClinicaClinica

Sintomas de infeccion Sintomas de infeccion respiratoria altarespiratoria alta

RinorreaRinorrea CongestionCongestion Tos Tos fiebrefiebre

Sintomas de obstruccion Sintomas de obstruccion bronquialbronquial

TaquipneaTaquipnea RetraccionRetraccion Espiracion prolongadaEspiracion prolongada SibilanciasSibilancias ralesrales

Puntaje clinico de gravedad en obstruccion Puntaje clinico de gravedad en obstruccion bronquial ( bronquial ( TalTal y col. ) y col. )

4 puntos o menos: 4 puntos o menos: leveleve5 a 8 puntos: 5 a 8 puntos: moderadamoderada9 puntos o mas: 9 puntos o mas: gravegrave

Frec. Frec. cardiacacardiaca

Frec.Frec.

Respir.Respir.

sibilanciassibilancias Uso de Uso de accesacces

puntospuntos

< 120< 120 < 30< 30 nono nono 00

120 -140120 -140 30-4530-45 Fin Fin espiracionespiracion

Leve Leve intercostalintercostal

11

140-160140-160 45-6045-60 Inspir. Inspir. espir.espir.

Tiraje Tiraje generalizadgeneralizadoo

22

> 160> 160 > 60> 60 Sin Sin estetoscopioestetoscopio

Tiraje + Tiraje + aleteo nasalaleteo nasal

33

La medicion de la saturacion de oxigeno La medicion de la saturacion de oxigeno con el oximetro de pulso evalua severidad y con el oximetro de pulso evalua severidad y evolución:evolución:

Leve..................................................> 95%Leve..................................................> 95% Moderada.....................................92 a 95 %Moderada.....................................92 a 95 % Grave.................................................< 90 %Grave.................................................< 90 %

Criterios de gravedadCriterios de gravedad

Presencia de factor de riesgo para IRAB Presencia de factor de riesgo para IRAB gravegrave

ApneasApneas CianosisCianosis 9 puntos en la escala clinica de Tal9 puntos en la escala clinica de Tal Falta de respuesta al tratamiento Falta de respuesta al tratamiento Imposibilidad para alimentarseImposibilidad para alimentarse

Criterios de internacionCriterios de internacion

Todos los pacientes con criterios de gravedadTodos los pacientes con criterios de gravedad

Eventualmente aquellos con factores de riesgo de Eventualmente aquellos con factores de riesgo de medio que impidan un adecuado control del niño:medio que impidan un adecuado control del niño:

Madre adolescenteMadre adolescente

Madre analfabeta funcionalMadre analfabeta funcional

Domicilio alejado del centro de atencionDomicilio alejado del centro de atencion

No comprension de las indicacionesNo comprension de las indicaciones

Muy mal medio socio- economicoMuy mal medio socio- economico

Examenes complementariosExamenes complementarios

HemogramaHemograma

Gases en sangreGases en sangre

RadiologiaRadiologia

Pesquisa etiologicaPesquisa etiologica

Tratamiento de sostenTratamiento de sosten

Hidratacion:Hidratacion: Paciente ambulatorio (liquido Paciente ambulatorio (liquido por boca ) por boca )

Paciente internado ( evaluar Paciente internado ( evaluar método de hidratacion) método de hidratacion)

Alimentacion:Alimentacion: lactancia – sondalactancia – sonda

Kinesioterapia:Kinesioterapia: aspiracion secreciones, posicion etcaspiracion secreciones, posicion etc

Oxigenoterapia:Oxigenoterapia: todos los niños que requieran todos los niños que requieran internacion deben ser considerados internacion deben ser considerados

potencialmente hipoxemicospotencialmente hipoxemicos..

Tratamiento de la obstruccion Tratamiento de la obstruccion bronquialbronquial

Broncodilatadores adrenergicosBroncodilatadores adrenergicos: existe suficiente : existe suficiente evidencia que justifica su empleo.evidencia que justifica su empleo.

Salbutamol 0.15 a 0,25 mg/kg /dosis en 3 ml de solucion Salbutamol 0.15 a 0,25 mg/kg /dosis en 3 ml de solucion fisiologica nebulizado durante 15 minutos, se deben fisiologica nebulizado durante 15 minutos, se deben realizar con oxigeno al 100% con un flujo de 6 a 7 l/min.realizar con oxigeno al 100% con un flujo de 6 a 7 l/min.

Actualmente se recomineda usar aerosoles presurizados Actualmente se recomineda usar aerosoles presurizados con aerocamaras con mascara facial.con aerocamaras con mascara facial.Teofilina:Teofilina: no existen estudios bien controlados con no existen estudios bien controlados con relación a su usorelación a su usoCorticoidesCorticoides: no demostraron beneficios: no demostraron beneficiosAntiviralesAntivirales: ( rivabirina ) tiene contraindicaciones : ( rivabirina ) tiene contraindicaciones especificas y no esta disponible en el pais.especificas y no esta disponible en el pais.

Criterios de altaCriterios de alta

En pacientes ambulatorios: control a las 48 En pacientes ambulatorios: control a las 48 hs según evolución. Alta definitiva Tal = 0hs según evolución. Alta definitiva Tal = 0

Pacientes internados : altas con puntaje Pacientes internados : altas con puntaje clinico entre 0 y 3 y / o saturacion de O2 clinico entre 0 y 3 y / o saturacion de O2 > 95 %. Alta definitiva con Tal = 0> 95 %. Alta definitiva con Tal = 0

NeumoniaNeumonia

Lesion inflamatoria del parenquima Lesion inflamatoria del parenquima pulmonar con signos clinicos de pulmonar con signos clinicos de ocupacion alveolar y radiologicos de ocupacion alveolar y radiologicos de opacidad , con extension variable de los opacidad , con extension variable de los espacios alveolares , via aerea central espacios alveolares , via aerea central ( bronquiolos terminales y respiratorios ) , ( bronquiolos terminales y respiratorios ) , y el instersticio circundantey el instersticio circundante

EtiologiaEtiologia

Según grupo de edad:Según grupo de edad:

recien nacidosrecien nacidos: : ( < de 1 mes ) strep. Beta, enterobacterias, ( < de 1 mes ) strep. Beta, enterobacterias, S. aureusS. aureus

3 semamas a cuatro meses3 semamas a cuatro meses: : C. tracomatis, VSR, C. tracomatis, VSR, parainfluenza, ureaplasma urealitycumparainfluenza, ureaplasma urealitycum

4 meses a 5 años4 meses a 5 años:: VSR, parainfluenza 1, 3, adenovirus, VSR, parainfluenza 1, 3, adenovirus, influenza, streptococus neumoniae, haemophilus influenza, streptococus neumoniae, haemophilus influenzae tipo b, S. Aureus ( menos frecuente )influenzae tipo b, S. Aureus ( menos frecuente )

5 años a 15 años5 años a 15 años:: streptococus neumoniae, mycoplasma streptococus neumoniae, mycoplasma neumoniae, S. aureusneumoniae, S. aureus

Dentro de las bacterias, las mas Dentro de las bacterias, las mas frecuentemente aisladas corresponden a frecuentemente aisladas corresponden a streptococus neumoniae y haemophilus streptococus neumoniae y haemophilus influenzae tipo b.influenzae tipo b. Son las responsables de Son las responsables de causar neumonia severa en niños en paises causar neumonia severa en niños en paises en vias de desarrollo.en vias de desarrollo.

El virus sinsicial respiratorio ( VSR ) es la El virus sinsicial respiratorio ( VSR ) es la causa mas común de neumonia en lactantes causa mas común de neumonia en lactantes compartiendo la edad de mayor incidencia y compartiendo la edad de mayor incidencia y el pico estacional con la broquiolitis.el pico estacional con la broquiolitis.

Las neumonias bacterianas son mucho Las neumonias bacterianas son mucho menos frecuentes , ocurren durante todo el menos frecuentes , ocurren durante todo el año, pero con mayor incidencia durante el año, pero con mayor incidencia durante el invierno.invierno.

Neumonia neonatal según via de Neumonia neonatal según via de adquisicionadquisicion

Congenita:Congenita: citomegalovirus, herpes, rubeola, citomegalovirus, herpes, rubeola, toxoplasma gondii, enterobacteriastoxoplasma gondii, enterobacterias

Intrrauterina y paso por canal de parto:Intrrauterina y paso por canal de parto: enterobacterias, str. Grupo b, listeria enterobacterias, str. Grupo b, listeria monocytogenes.monocytogenes.

Postnatal comunitariaPostnatal comunitaria: VSR, influenza A, : VSR, influenza A, parainfluenzaparainfluenza

NosocomialNosocomial: enterobacterias, pseudomona : enterobacterias, pseudomona aeruginosa, stafilo aureus.aeruginosa, stafilo aureus.

La neunonia se puede clasificar en:La neunonia se puede clasificar en:

Neumonia primariaNeumonia primaria

Neumonia secundariaNeumonia secundaria

Neumonia hematogenaNeumonia hematogena

Neumonia por aspiracionNeumonia por aspiracion

ClinicaClinica

Taquipnea Taquipnea Tos Tos FiebreFiebre Estertores crepitantesEstertores crepitantes Disminucion del murmullo vesicularDisminucion del murmullo vesicular Disminucion de las vibraciones vocalesDisminucion de las vibraciones vocales Matidez percutoria variableMatidez percutoria variable BroncofoniaBroncofonia Pectoriloquia afonaPectoriloquia afona

Es importante determinar si el cuadro es Es importante determinar si el cuadro es viral o bacteriano a fin de decidir la viral o bacteriano a fin de decidir la administracion de tratamiento antibiotico o administracion de tratamiento antibiotico o nono

Diferencias entre neumonia Diferencias entre neumonia bacteriana y viralbacteriana y viral

Neumonia bacterianaNeumonia bacteriana Inicio suFacies toxicaInicio suFacies toxica Tos productivaTos productiva temperatura 39-40 °Ctemperatura 39-40 °C Derrame frecuenteDerrame frecuente Leucocitosis > 15000 x mm3Leucocitosis > 15000 x mm3 Rx torax, zonas de consolidacion, opacidad Rx torax, zonas de consolidacion, opacidad

homogenea , cisura limitadahomogenea , cisura limitada

ViralViral Comienzo gradualComienzo gradual Tos no productivaTos no productiva Fiebre moderada, < 39 °cFiebre moderada, < 39 °c Raramente producen derrame Raramente producen derrame Leucocitos < 15000Leucocitos < 15000 Rx difuso, bilateral, no respetan segmentacion Rx difuso, bilateral, no respetan segmentacion

pulmonarpulmonar

Criterios de gravedadCriterios de gravedad

Presencia de algun factor de riesgo para IRAB Presencia de algun factor de riesgo para IRAB gravegrave

Signos de sepsisSignos de sepsis Falta de respuesta el tto en 48 –72 hsFalta de respuesta el tto en 48 –72 hs Insuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoria Neumonia multifocalNeumonia multifocal Cianosis-quejidoCianosis-quejido Neumonia con derrameNeumonia con derrame Factores de riesgo del medio que impidan un Factores de riesgo del medio que impidan un

adecuado control del niñoadecuado control del niño

Criterios de internacionCriterios de internacion

Lo requieren todos los pacientes con Lo requieren todos los pacientes con criterios de gravedad criterios de gravedadPacientes menores de 1 año ( para Pacientes menores de 1 año ( para tto endovenoso)tto endovenoso)

Examenes complementariosExamenes complementarios

HemogramaHemograma Reactantes de fase agudaReactantes de fase aguda RadiologiaRadiologia Pesquisa etiologica Pesquisa etiologica ( no es necesaria en pacientes ( no es necesaria en pacientes

ambulatorios )ambulatorios )

Inmunofluorescencia en aspirado nasofaringeoInmunofluorescencia en aspirado nasofaringeoHemocultivoHemocultivoCultivo de esputoCultivo de esputoLavado broncoalveolarLavado broncoalveolarPuncion transtraquealPuncion transtraquealbiopsiasbiopsias

Tratamiento de sostenTratamiento de sosten

HidratacionHidratacion AlimentacionAlimentacion KinesioterapiaKinesioterapia OxigenoterapiaOxigenoterapia

Tratamiento Tratamiento antibioticoantibiotico

En mayores de 3 meses sin factores de riesgo : En mayores de 3 meses sin factores de riesgo : amoxicilina o amoxicilina o ampicilinaampicilina por 10 dias para las bacterias mas frecuentes ( s. por 10 dias para las bacterias mas frecuentes ( s. Neumoniae, h. Influenzae tipo b )Neumoniae, h. Influenzae tipo b )

En menores de 3 meses internados: En menores de 3 meses internados: cefotaximecefotaxime o o ceftriaxonaceftriaxona por 10 por 10 dias.Como alternativa dias.Como alternativa ampicilina –gentamincinaampicilina –gentamincina

En mayores de 3 meses con factores de riesgo: En mayores de 3 meses con factores de riesgo: cefuroximecefuroxime por 10 por 10 dias. Si la evolucion clinica es desfavorable : dias. Si la evolucion clinica es desfavorable : cefotaxime o cefotaxime o ceftriaxona.ceftriaxona.

Cuando se sospecha neumonia por chlamydia, mycoplasma o Cuando se sospecha neumonia por chlamydia, mycoplasma o brodetella, se debe administrar brodetella, se debe administrar eritromicinaeritromicina

Pacientes con mala evolucion clinica Pacientes con mala evolucion clinica tratados con cefalosporinas de 3 generacion tratados con cefalosporinas de 3 generacion o con strepto pneumoniae resistente: o con strepto pneumoniae resistente: vancomicina + rifampicina o imipenemvancomicina + rifampicina o imipenem

Criterios de altaCriterios de alta

Alta de internacionAlta de internacion: niño en buen estado : niño en buen estado general y una vez finalizado el tratamiento general y una vez finalizado el tratamiento antibiotico. antibiotico.

Alta definitivaAlta definitiva: sin signos focales a la : sin signos focales a la auscultacion y rx de torax normal a los 30 auscultacion y rx de torax normal a los 30 dias de finalizado el tto. dias de finalizado el tto.

PronosticoPronostico

Son muy poco frecuentes las complicaciones de Son muy poco frecuentes las complicaciones de neumonias bacterianas a esta edad. Como neumonias bacterianas a esta edad. Como secuelas pueden quedar atelectasias persistentes o secuelas pueden quedar atelectasias persistentes o bronquiectasias.bronquiectasias.

Las complicaciones mas frecuentes por neumonia Las complicaciones mas frecuentes por neumonia viral son las bronquiectasias.viral son las bronquiectasias.

La muerte ocurre casi exclusivamente en niños La muerte ocurre casi exclusivamente en niños con riesgo de IRAB gravecon riesgo de IRAB grave

BibliografiaBibliografia

IRAB en niños ( pronap 1998)IRAB en niños ( pronap 1998) www.sap.org.ar www.api.org.ar www.drscope.comwww.drscope.com