Infecciones respiratorias agudas dra. contreras

Infecciones respiratorias agudas

Dra. Ilse Contreras E.

Pediatra BroncopulmonarProfesor Asociado Adjunto Facultad de Medicina UDD

Curso IRA 2015

6-8 de Mayo

Temario

• Generalidades IRA alta y baja

• IRA altas (IRAa) más comunes, etiologías

• Rinofaringitis aguda

• Faringoamigdalitis aguda

• Otitis media aguda (OMA) y otitis media con efusión

(OME)

• Sinusitis aguda

• Conclusiones

IRA alta:

Nariz a región subglótica

Generalidades I

• IRA: principal causa de consulta pediátrica (> en

invierno)

• 80% infecciones período invierno son virales y no

requieren uso de antibióticos

• Principal causa de ausentismo escolar y

hospitalización. 50% de las infecciones del tracto respiratorio

inferior (IRAB) se hospitalizan

• VRS causa 70 % de estos ingresos Bronquiolitis

• USA, VRS: 91.000 ingresos/ año ($ 300 mill)

• Europa,VRS: 45% de los ingresos por IRAB < 2 años.

• IRA: gatillantes de asma y crisis asmáticas.

Generalidades II

• Agentes etiológicos en orden de frecuencia son: rinovirus, adenovirus (ADV) (subtipos 3, 7 y 21),

Influenza, Parainfluenza, enterovirus, mycoplasmapneumoniae y chlamydia.

• Existe gran cantidad de tratamientos no acordes a su etiología y evolución

• Tratamiento es discutible con efectos adversos y potencialmente deletéreos

• Evolución depende de diversos factores:

Edad, estado inmulógico y nutricional previo, virus, tabaco, enfermedad de base

Epidemias/Pandemias

• Epidemias: son brotes confinados a

ciudades o países.

Cíclicas y ocurren cada 1-3 años

Se caracterizan por:

• Altas tasas de ataque

• Incremento en el número de hospitalizaciones y

muertes

• Aparecen después de un drift antigénico

Epidemias/Pandemias

• Pandemias: son epidemias en el mundo que aparecen aproximadamente cada 30 años1580 primera documentada

1918 (gripe española) por H1N1 de origen aviar

1957 (H2N2)

1967 (H3N2) penúltima

2009 (H1N1)

• Resulta de:Emergencia de una nueva cepa de virus contra la cual la

población general no tiene inmunidad

Rápida diseminación

trasmisión sostenida del virus de persona a persona, en diversos países de distintos continentes en todo el mundo

• Prospectivo, 2 años

• Estudio CSM 2005-2007

• 229 pacientes

155 causa conocida (68%)

Etiología viral 53%

Etiología bacteriana 15%

Sin causa 32% (74 pac.)

Etiología mixta 10% (9 pac.)

VRS

63,8%

hMPV

17,4%

PI 10,9%

ADV 6,5%

Influenza A 3,6%

Rinofaringitis aguda (Resfrío)

• Infección más común

• 5-8 episodios por año

• Período de incubación corto (horas-3 días)

• Duración: 3-7 días (hasta 10 días)

• síntomas

Rinorrea, obstrucción nasal, estornudos

Fiebre no muy alta (variable)

odinofagia

Tos

• Agentes má comunes:

Rinovirus (>100 serotipos)

Coronavirus, VRS


• Transmisión: inhalatoria

• Localización: mucosa nasal-rinofaringe

• Patogenia:

Inflamación local, edema y vasodilatación

Aumento producción secreciones

Infiltración MNN y luego PMN

Descamación epitelio afectado


Cuadro clínico (depende de la edad)

• Lactantes

Ruidos nasales, obstrucción nasal, estornudos

Irritabilidad, fiebre no muy alta (variable, 3 días)

Rinorrea mucosa que pasa a mucopurulenta

Deposiciones más frecuentes

• Lactantes > y Preescolares:

Congestión nasal, estornudoz, coriza

Compromiso estado general

Mialgias, cefalea, tos

Rinofaringitis aguda (Resfrío)• Diagnóstico diferencial

Rinitis alérgica y vasomotora

Bronquiolitis

Laringitis

• Complicaciones: Sospechar

– prolongación o reaparición de fiebre,

– Etapa purulenta más de 7 días, tos en aumento

Sobreinfección bacteriana

Otitis media aguda

Adenoiditis aguda (pre-escolares)

Sinusitis aguda (escolares)

Bronquiolitis

Neumonia


• Tratamiento

Principalmente sintomático

Hidratación abundante

Aseo nasal con suero fisiológico según necesidad

Antipiréticos (Paracetamol 15 mg /k/dosis cada 6 h,

Ibuprofeno 10 mg/k/dosis c/ 8 h SOS)

Descongestionantes, controversial, NO en menores de 2

años

Vasoconstrictores locales: no de rutina, sólo en escolares

(con mucha congestión nasal)

Antitusivos: contraindicados los efecto central, indicación

mínima los de efectos periférico (levodropropizina)

Antibióticos: sin indicación, contraindicados


• Tratamiento en sobreinfección/adenoiditis

Amoxicilina 50-75 mg/k/día por 7 días

Alergia Amoxicilina: Claritromicina, Azitromicina

Faringoamigdalitis aguda

• Inflamación –infección de faringe y amígdalas

• Causas virales o bacterianas

• < 3 años principalmente virales

Rinovirus (resfrío común)

Adenovirus (fiebrefaringoconjuntival)

Epstain Barr (Mononucleosis infecciosa)

Herpes (gingivo-estomatitis)

Influenza (gripe o Influenza)

Coronavirus (resfrío común)

Citomegalovirus (Sd mononucleósico)

Enterovirus (herpangina)


• Causas bacterianas

Estreptococo betahemolítico del grupo A (EBHA,

pyogenes)

Estreptococo betahemolítico del grupo C

Mycoplasma

Otros esreptococo

• Cuadro clínico

Inicio agudo de síntomas

Ausencia síntomas catarrales

Odinofagia intensa, dolor abdominal, cefalea

Enantema y petequias en paladar blando

Adenopatía submaxilar


• Diagnóstico

Anamnesis

Examen físico

Certificación etiológica

• Certificación etiológica

Cultivo: gold standar

Test- pack (aglutinación de látex)

S 90 % E 95%

Faringoamigdalitis: complicaciones

Supurativas

• Linfoadenitis cervical

• Absceso periamigdalino

• Absceso retrofaringeo

• OMA

• Sinusitis

No supurativas

• Enfermedad reumática

• Glomerulonefritis aguda

El inicio del tratamiento puede retardarse

hasta 9 días posterior al inicio de los

síntomas y aún prevenir la fiebre reumática.

• Sintomático

Hidratación

Antipirético, analgésicos (Paracetamol,

Ibuprofeno)

• Erradicación

No hay resistencia descrita del S pyogenes a

la PNC

Las PNC son el tratamiento de elección.

Faringoamigdalitis aguda:

tratamiento

Faringoamigdalitis aguda: tratamiento

Medicamento Dosis mg/k/día Duración (días)

Penicilina benzatina IM < 3 años contraindicada >3 años

<27 K: 600.000

>27 K: 1,2 mill

Amoxicilina 50

(máx. 500 mg c/ 12 h)

10

Cefadroxilo 30 (2 veces/Día) 10

Claritromicina 15 (2 veces/Día) 10

Azitromicina 10 (1 veces/Día) 5

Clindamicina 20 (3 veces/Día) 10

Eritromicina 50 (4 veces/Día) 10

• Infección aguda del oído medio que se

caracteriza por la presencia de líquido y

cambios inflamatorios

• Causa frecuente de consulta y uso de

antibiótico

• Mayor prevalencia entre 6 m y 2 años de edad

• 70-80% de los niños ha presentado 1 OMA 20-50% 3 o más

Otitis media aguda: OMA

Neumol Pediatr 2013;8:121-123

• Factores de riesgo Edad

Género masculino

Historia familiar de OMA

Lactancia materna ausente o < 3 meses

Uso chupete

Alimentación por fórmula (posición supina al

alimentarse)

Tabaquismo

Asistencia a sala cuna

Raza, nivel socio-económico

Anomalías craneofaciales

Atopia

Otitis media aguda: OMA


Inmadurez inmunológica (ac anti agentes

capsulados)

Trompa de Eustaquio (corta, horizontal, menos

funcional)

Colonización agentes patógenos: 50% a los 4 m, 70-

80% al año

Punción: bacterias 55%, Bacterias y Virus: 15%

S pneumoniae, H Influenzae no tipificable, M

catharralis. (Chile: 40%, 29% y 4% respectivamente;

S pyogenes: 7%)

PCR: virus en 48-72% en OMA

VRS, VPI, VI, Enterovirus y ADV (de > a < frec.)

OMA: etiopatogenia


• 3 días de IRAa viral Otalgia (ocasionalmente otorrea brusca)

Fiebre (ocasionalmente fiebre persistente)

Hipoacusia intermitente (“oído tapado”)

• lactantes: Irritabilidad, Llanto persistente

Rechazo alimentario

Alteración del sueño, vómitos ocasionales

• Examen: Tímpano opaco, eritematoso, abombado, bulas

Perforación: otorrea purulenta y alivio de síntomas

Otoscopía neumática: movilidad disminuída o abolida

Punción dg y terapeútica: fracaso de tto 48-72 hrs

OMA: manifestaciones clínicas


• AAP 2004 Todo menor de 6 meses (aún con dg dudoso)

6m - 2 años con dg clínico certero

• 2013: Elección entre terapia y observación (6m-2 años):

OMA unilateral con síntomas leves

Evidencia en la seguridad de observar o postergar

inicio antibiótico

Se ha descrito resolución espontánea en infección

bacteriana

> 2 años: OMA uni o bilateral sin otorrea AB u Observación

OMA: tratamiento


1. Amoxicilina 80-90 mg/k/día: En 2-3 dosis según publicaciones

10 días en lactantes, pre-escolares o signos de

severidad

>6 años OMA leve a moderada podría ser 7 días

2. Amoxicilina/Ac Clavulánico 50 mg/k/día: En sospecha de resistencia (AB >30 días, sala cuna)

En 2 dosis, por 10 días

3. Alergia Amoxicilina: No hipersensibilidad tipo I: Cefuroximo 30 mg/k/día c/12

Hipersensibilidad tipo I: Claritromicina por 10 días

Azitromicina 5 días

4. Vómitos: Ceftriaxona 50 mg/k/día, 1 dosis x 3 días

Otitis media aguda: tratamiento

Lieberthal A. Pediatr 2013; 131: e964-99

1. Fracaso: Ceftriaxona 50 mg/k/día, 1 dosis x 3 días

Timpanocentesis diagnóstica y terapeútica

2. Manejo del dolor: 24-48 hrs Ibuprofeno

Paracetamol

3. Descongestionantes y antialérgicos: No indicados

No disminuyen días de síntomas

No previenen cirugía ni complicaciones

Alto riesgo de efectos adversos

4. Evolución: Mejoría de símtomas 48-72 h

Efusión (OME): presente a las 2 sem, al mes un 40%, a

los 3 meses: 10-25%

Otitis media aguda: tratamiento

Lieberthal A. Pediatr 2013; 131: e964-99

Otitis Media con efusión (OME)

• Presencia de líquido seroso o mucoso en el oído medio sin signos de infección aguda

• Puede ser asintomática, hipoacusia, oído tapado

• 20% a los 2 años, 3-8% a los 7 años

• Diagnóstico clínico-Impedanciometría:

Hipoacusia de conducción

Retraso del lenguaje

OME post OMA no tratada desaparece en un 74% a los 3 m

OME de etiología desconocida desaparece en un 28% a los 3 m y en un 42% a los 6 m

Pacientes de riesgo: alterción craneo faciales, trastornos del desarrollo, del habla, RDPM, fisura palatina

Mayoría es autolimitada

Neumol Pediatr 2006; 1: 6-10

OME/OMA

Normal

OMA

OME

OME/OMA

Enfoque OME

la actitud expectante

es la más costo-

efectiva para la mayoría

de los pacientes

OMA: complicaciones

• Perforación timpánica 5%

• OME

• Complicaciones graves muy raras

Otomastoiditis (30-50% por S pneumoniae)

Laberintitis

Meningitis

Encefalitis focal

Absceso cerebral subdural o extradural

Parálisis facial

Sinusitis aguda

Sinusitis aguda:

• Tienen sinusitis 5-10% de los niños con

IRAa

• Diagnóstico preferentemente clínico

• Factores desencadenantes

IRAa

Rinitis alérgica

Cuerpos extraños intranasales

• Etiología igual a la OMA

Rev Chilena Infectol 2007,24:377-383.

Neumología Pediátrica 2009; 4(1): 1-40

Factores asociados y predisponentes para la aparición de

sinusitis

Rev Ped Aten Primaria. 2013:15:213-18

Sinusitis: manifestaciones clínicas

• Persistentes: Síntomas de IRAa más allá de 10 días sin

mejoría

congestión o descarga nasal

tos diurna y nocturna.

Menos frecuente: halitosis, cefalea o dolor

facial.

• Severos e inicio brusco: Fiebre ( permanentemente >39 º) con

descarga nasal purulenta.

• Empeoramiento de los síntomas: 6-7 día

Sinusitis aguda: examen físico

Hallazgos poco específicos como:

• mucosa nasal eritematosa (IRAa viral) o

violácea (rinitis alérgica)

• descarga mucopurulenta en el meato medio

• edema periorbitario

• sensibilidad sinusal

• descarga faríngea posterior, eritema faríngeo

• OMA

• Halitosis.


Sinusitis aguda: imágenes

• En lactantes < 1 añocarece de especificidad (alterado aún en

ausencia de sinusitis)

• > 1 añopara apoyar el diagnóstico

opacificación completa,

engrosamiento de mucosa mayor a 3 mm

presencia de nivel hidroaéreo.

• reservarse para casos específicos como

presentación clínica atípicas, grave,

refractariedad a tratamiento y otros.

Sinusitis aguda: imágenes

Sinusitis aguda: tratamiento

• Síntomas se resuelven a las 2 sem 70-80% de los no tratados

85% de los tratados

• 15% presentan síntomas más de 2 semanas

con o sin AB

• Incidencia muy baja de complicaciones graves

o cronicidad

• Uso de AB no ha demostrado reducción: Complicaciones

Recurrencias o recidivas

Cronicidad

Sinusitis ag: tratamiento médico s/AB• Analgesia: recomendado (IA). Ibuprofeno o paracetamol. El ibuprofeno

muestra un perfil de actuación mejor debido a su doble acción analgésica y

antiinflamatoria.

• Lavados con suero salino: prueba terapéutica recomendada (IIB).

Tratamiento barato e inocuo que en algunos estudios se ha mostrado eficaz.

• Corticoterapia intranasal: recomendado en niños con base de rinitis

alérgica (IIIC); prueba terapéutica en niños sin base alérgica (IIIC), sobre todo

en la opción observación sin antibióticos.

• Mucolíticos, descongestivos y antihistamínicos: no recomendados (IA).

• Observación sin antibióticos: se recomienda no iniciar antibioterapia en los

niños que, a pesar de tener sintomatología durante más de 10 días, presentan

una clara evolución favorable.

• Si requiere AB, usar el mismo que para OMA por 10-14 días


Sinusitis aguda: complicaciones

• En el 3,7-11% de las sinusitis agudas bacterianas

• Se dividen en:

Orbitarias (60-70%), Celulitis periorbitarias, orbitarias

Intracraneales (15-20%)

Óseas (5-10%)

• Compromiso orbitario es más frecuentemente entre

los 3 - 6 años

• Las complicaciones intracraneales son más

habituales en la adolescencia

• La complicación más frecuente de la rinosinusitis

aguda es la celulitis periorbitaria.


Conclusiones

• La mayoría de las IRAa (80%) no requieren de uso antibiótico.

• El uso de descongestionantes, antihistamínicos no están indicados en forma rutinaria por su > riesgo de efectos adversos

• El uso de antitusivo está contraindicado en lactantes, pudieran tener un rol los de acción periférica en > de 2 años en Rinofaringitis o faringitis aguda

• En relación a OMA las sugerencias actuales en niños > 2 años es una conducta de observación ante el uso de antibióticos

• En relación a sinusitis aguda, la medida más efectiva es el aseo nasal

• Vacuna influenza disminuye la tasa de complicaciones

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