INFORME FINAL DE RESULTADOS DE LA … · AIEPI Nut: Atención Integral de las Enfermedades ... a...

SOCIOS PARA EL DESARROLLO

Jorge Leaño Brinckhaus, MD Consultor en Salud

INFORME FINAL DE RESULTADOS DE LA ESTRATEGIA DE USAID 2005 A 2010

Implementación de Redes Integrales/Funcionales de Salud, con énfasis en Salud Materna y Neonatal, tomado en cuenta los Componentes de Servicios Médicos, Gestión Municipal y Empoderamiento y Movilización Comunitaria en las Redes de

los Departamentos de San

Jorge Leaño Brinckhaus, MD. Consultor en Salud – [email protected]

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Lista de acrónimos y abreviaciones

ABC: Auditoria Basada en Criterios FPLM: Family Planning Logistics Management ACS : Agente Comunitario en Salud FSN: Fondo Solidario Nacional AIEPI: Atención Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia

GBER: Gerencia Basada en Estándares y Reconocimiento

AIEPI Nut: Atención Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia, componente Nutricional

GCS: Gestión de Calidad en Salud

ALC: Americalatina y el Caribe GMS: Gestión Municipal en Salud ALS: Autoridad Local en Salud GPMS: Gestión Participativa Municipal en Salud AMEU: Aspiración Manual Endo Uterina GU: Georgetown University APA: Atención Post Aborto HASS: Higiene, Agua Segura y Saneamiento BN: Beni IEC: Información Educación Comunicación BOL: Bolivia INE: Instituto Nacional de Estadística CAI: Comité de Análisis de la Información IRA: Infección Respiratorio Aguda CC: Comité de Calidad ITS: Infección de Transmisión Sexual CDC: Centro de Desarrollo de Competencias JSI: John Snow Inc. CIES: ONG MATEP: Manejo Activo de la Tercera Etapa del Parto CH: Chuquisaca MCC: Mejora Continua de la Calidad CLS: Comité Local de Salud MCHIP: Maternal and Child Health Integrated Program CMB: Colegio Médico de Bolivia MELA: Método de Lactancia Materna COE: Cuidados Obstétricos de Emergencia MN: Materno-Neonatal COEm: Cuidados Obstétricos de Emergencia MSD: Ministerio de Salud y Deportes CONE: Cuidados Obstétricos y Neonatales NCPE: Nueva Constitución Política del Estado COPE: Cliente Orientado Proveedor Eficiente NNUU: Naciones Unidas CPC: Centro para Programas de Comunicación nv: nacidos vivos CS: Centro de Salud ODM: Objetivos de Desarrollo del Milenio CSS: Componente de Servicios de Salud OMS: Organización Mundial de la Salud CSD: Consejo de Salud Departamental ONG: Organización No Gubernamental CSM: Consejo de Salud Municipal ONU: Organización de Naciones Unidas CSN: Consejo de Salud nacional OPS: Organización Panamericana de la Salud DILOS: Directorio Local de Salud OTB: Organización Territorial de Base DINAMED: Dirección Nacional de Medicamentos y Tecnología en Salud

PAC: Participación Comunitaria

DIU: Dispositivo Intra Uterino PAI: Plan Ampliado de Inmunizaciones DOTS: Directly Observed Treatment Short-course (Tratamiento Acortado Directamente Observado)

PCI: Project Concern International

DOTSC: Tratamiento Acortado Directamente Observado Comunitario

PDS: Plan de Desarrollo Sectorial

Dx.: Diagnóstico PMS: Planificación Municipal en Salud EDA: Enfermedad Diarreica Aguda PF: Planificación Familiar EEUU: Estados Unidos PND: Plan Nacional de Desarrollo EH: EngenderHealth POA: Programación Operativa Anual ENDSA: Encuesta Nacional de Demografía y Salud POAM: Programación Operativa Anual Municipal ES: Establecimiento de Salud POA-PPTO: Programación Operativa Anual y

Presupuesto EUPG-UMSS: Escuela Universitaria de Post-grado de la Universidad de San Simón

PPTO: Presupuesto

FAM: Federación de Asociaciones Municipales SINCON: Sistema de Información y Contabilidad FAM-IRH: Fertility Awareness-Based Methods - Institute Reproductive Health

PROCOSI: Programa de Coordinación en Salud Integral

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PROSIN: Programa de Salud Integral SMN: Seguro de Maternidad y Niñez PS: Puesto de Salud SNIS: Sistema Nacional de Información en Salud PSC: Proyecto de Salud Comunitaria SNMN: Seguro Nacional de Maternidad y Niñez PSFC: Programa de Salud Familiar Comunitaria SpD: Socios para el Desarrollo RN: Recien Nacido SSR: Salud Sexual y Reproductiva RRHH: Recursos Humanos SUMI: Seguro Universal Materno Infantil SAFCI: Salud Familiar Comunitaria e Intercultural SUNS: Sistema Único Nacional de Salud SALMI: Subsistema de Administración y Logística de Medicamentos e Insumos

SVEN: Sistema de Vigilancia Epidemiológica Nacional

SBS: Seguro Básico de Salud TB: Tuberculosis SCZ: Santa Cruz TDR: Términos de Referencia SDM: Standard Days Method TJ: Tarija SEDES: Servicio Departamental de Salud USAID: United States Agency for International

Development (Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional)

SF: Supervisión Facilitadora USS: Unidad de Servicios de Salud SIAL: Sistema de Información y Administración Logística VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana SIDA: Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida


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ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN Página 4

1.1 Términos de referencia Página 4

1.2 Descripción metodológica Página 5

2. CONTEXTO Página 7

2.1 Análisis del sector salud en el período 2000-2004 Página 7

2.2 Hitos que orientaron la implementación de la Estrategia USAID Página 9

3. ORIENTACIÓN DEL PRESENTE TRABAJO Página 14

3.1 Salud actual en Bolivia Página 14 3.2 Justificación de la acción Página 16

4. MARCO DE LA ESTRATEGIA Página 17

4.1 El marco de la Estrategia de USAID Página 17

4.2 Componentes de la estrategia Página 18

4.3 Ámbito de implementación Página 21

4.4 Ejecutores de la acción Página 24

5. PRESENTACIÓN DE LOS PROCESOS Página 32

5.1 Resumen cronológico Página 32

5.2 Descripción de los procesos desarrollados Página 36

5.3 Descripción de pasos tomados para lograr los objetivos Página 39 5.4 Descripción de pasos tomados para la integración de los tres componentes Página 40

6. PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS Página 41

6.1 Descripción de los avances y resultados por componente Página 41

6.2 Presentación de ejemplos por redes Página 48

7. CONCLUSIONES Página 51

ANEXOS Página 55


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1. INTRODUCCIÓN

Marco de orientación del trabajo

Este apartado describe el marco de orientación del estudio, en términos de objetivos y actividades principales; por otra parte describe el desarrollo metodológico de la investigación.

1.1 Términos de referencia

Los términos de referencia representan el mandato que ha delimitado los alcances del estudio.

Antecedentes: USAID Bolivia, ha dado origen al Proyecto SpD, que tiene como fin apoyar a mejorar la calidad de vida de los bolivianos, mediante la ejecución de proyectos y programas de salud. Por otra parte USAID, el MSD y su USS, han decidido para mejorar la salud materna y neonatal y acorde a los ODM y al PND Bolivia Digna; implementar un Modelo Integral de Salud Materna, Neonatal, Salud Reproductiva y APA; fortaleciendo así, las estrategias para reducir la mortalidad materna y neonatal en áreas priorizadas y mejorar la utilización, el acceso, la calidad y la articulación entre la comunidad y los ES. Por tal razón se identificó como una necesidad dar a conocer los resultados de la Estrategia de USAID 2005 a 2010 en las redes de 4 departamentos priorizados.

Objetivo del presente estudio: Presentar los resultados consolidados de la Estrategia de USAID 2005 a 2010, logrados por los socios implementadores de USAID, en las redes de los departamentos de SCZ, BN, TJ y CH.

Actividades principales: Para la obtención de los resultados se planteó la necesidad de realizar la revisión de los siguientes elementos:

� Estrategia propuesta de USAID para las redes integrales. � Informes anuales de los proyectos de salud que implementaron ese componente de la estrategia (Acquire1,

PSC2, GCS3, CC-GMS4, FAM-IRH5 y ENLACE6).

� Revisión de reportes de autoridades municipales y de salud, de personal de salud y de personas de la comunidad capacitadas en temas de SSR, promoción de la salud, gestión municipal, y otros relacionados a la implementación de redes funcionales de salud7.

� Entrevistas con actores claves en la implementación del proyecto, tanto a nivel nacional como departamental y local8.

1 EngenderHealth 2 PROCOSI 3 JSI 4 SpD 5 Georgetown University 6 CARE y los otros socios implementadores 7 Esta actividad no se ha realizado para el presente estudio 8 Esta actividad ha consistido exclusivamente de entrevistas parciales con los responsables de las instituciones ejecutoras


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1.2 Descripción metodológica

El desarrollo metodológico del estudio comprendió la realización de las siguientes acciones principales:

Coordinación inicial: Se sostuvo reuniones de coordinación con SpD y USAID, con la finalidad de precisar el alcance del trabajo. Por otra parte se establecieron los canales de interacción con los responsables de las instituciones implementadoras, quienes facilitarían el proceso de captura de la documentación sustentadora. Se precisó la necesidad de priorizar el enfoque de “intervención macro de USAID”, evitando enfatizar aspectos y comportamientos institucionales individuales.

Elaboración de instrumentos de apoyo9: Se elaboró una guía de orientación, sobre los objetivos del estudio, lo que permitió precisar la selección de información a recolectar.

Trabajo técnico con los socios: Se sostuvieron reuniones de trabajo técnico con los responsables y equipos de apoyo de 4 de los 6 socios implementadores10, quienes expusieron los siguientes aspectos principales acerca de sus experiencias:

� Cómo se organizó la intervención institucional � Cómo están conformados los equipos interventores � Que aspectos han sido relevantes en el proceso de implementación de la Estrategia de USAID

Recolección de documentación: A partir del trabajo técnico con los socios implementadores, se procedió a recolectar documentación que sustenta los avances y resultados logrados a septiembre de 201011.

Ordenamiento y procesamiento de la documentación capturada: Una vez concluido el proceso de recolección de la documentación facilitada por todos los socios implementadores, se procedió a su ordenamiento por institución y componente de la Estrategia de USAID a la cual contribuyó.

Organización de documentos por componente

Componente Comunitario Componente Servicios Gestión Municipal en Salud

35 54 26

Organización de documentos por socio implementador

CARE EH PROCOSI JSI SpD GU

5 46 34 2 27 1

De un total de 115 documentos digitales capturados, 35 corresponden al Componente Comunitario, 54 al de Servicios y 26 a Gestión Municipal en Salud.

9 Se adjunta la Guía de orientación en formato digital 10 MCHIP (quienes facilitaron información sobre la experiencia de EngenderHealth); GMS; CC; y PROCOSI 11 Se adjunta la documentación recolectada cómo Segundo Producto en formato digital


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Presentación de información parcial: De acuerdo a lo estipulado en los TDR se entregó un primer producto correspondiente al Resumen Inicial de Resultados12.

Retroalimentación13: Se realizaron reuniones de trabajo para la retroalimentación en base a la entrega del primer producto con SpD y USAID, cuya finalidad fue establecer observaciones pertinentes para la elaboración del presente informe final.

Elaboración de productos finales: En cumplimiento a lo establecido en los TDR se elaboraron los siguientes productos finales:

� Informe Final de consultoría14 � Resumen de Resultados en formato publicable � Presentación de resultados en formato PPT

12 Se adjunta el Primer Producto en formato digital 13 Se adjunta Resumen Inicial de Resultados versión revisada, en formato digital 14 El presente documento


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2. CONTEXTO

Situación de salud previa a la estrategia

Este apartado describe la situación sanitaria previa a la implementación de la Estrategia, en términos de organización y marco de las políticas públicas en salud y por otra parte destaca los principales hitos que definieron las acciones.

2.1 Análisis del sector salud en el período 2000-2004

Este análisis remarca los aspectos más relevantes del sector salud, tanto políticos como de organización del sistema.

Políticas de salud: El Ministerio de Salud ha ido incorporando las siguientes políticas de aseguramiento público destinadas a responder a los principales problemas sanitarios del país:

� Seguro Nacional de Maternidad y Niñez: Para mitigar las elevadas tasas de mortalidad, tanto la materna como la infantil, se promulgó en 1996, el SNMN, el cual planteaba la provisión de una serie de servicios gratuitos para las madres gestases, los recién nacidos y los niños menores de cinco años. El objetivo fundamental de esta política era incrementar la cobertura médica en la población objetivo, para así reducir los índices de mortalidad materna e infantil. El SNMN promovía que cada municipio debía destinar del monto asignado para la inversión municipal el 3,2% para financiar el seguro; transfiriendo estos recursos a los ES en forma de reembolsos, los cuales servían para cubrir medicamentos, insumos, hospitalización y otros.

� Seguro Básico de Salud: El SBS, empezó a operar desde 1999, cuyo objetivo fue reducir la mortalidad en la niñez y la materna, pero también se dirigió a reducir el riesgo, la duración y la severidad de las principales causas de enfermedad y muerte en toda la población (SSR, cólera, malaria y TB). La definición de las prestaciones se basó en distintos indicadores existentes, además del cálculo de costos, procesos administrativos y otros datos. El SBS fue una estrategia importante del país para cumplir los requisitos (en el área de salud) que imponía la comunidad internacional para eximir a Bolivia de su deuda a cambio de un proceso de mejora de la salud de sus habitantes (reflejada en indicadores específicos de salud).

� Seguro Universal materno Infantil SUMI: El SUMI, creado el 2003, retuvo el objetivo de reducir la mortalidad materna e infantil aumentando la utilización de servicios de salud a través de la eliminación de las barreras económicas. Incorporó servicios materno-infantiles de alta complejidad al conjunto de prestaciones provisto, distinguiéndose así de los programas previos que se concentraban principalmente en cuidados básicos de salud. Con el fin de proveer cuidados de nivel complejo, esta política extendió su conjunto de beneficios a todos los servicios de salud institucionales existentes y los hizo disponibles para todas las mujeres embarazadas y hasta 6 meses después del parto y para los menores de 5 años. Este grupo recibía cuidados de salud en los tres niveles de atención del sistema público, seguro social y en privados designados como proveedores, todos ellos organizados en redes de salud de nivel municipal. Sin embargo el SUMI restringió la cobertura del programa, excluyendo del esquema a la población general y a las mujeres en edad reproductiva.


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Cuadro comparativo entre los tres seguros públicos de salud15

SNMS SBS SUMI

Población objetivo Mujeres embarazadas y niños menores de 5 años

Mujeres embarazadas, menores de 5 años y población general para intervenciones específicas

Mujeres embarazadas hasta 6 meses después del parto y menores de 5 años

Conjunto de beneficios (riesgos cubiertos)

32 intervenciones correspondientes al primer y segundo nivel de atención

92 intervenciones correspondientes al primer y segundo nivel de servicios

Universal, con pocas exclusiones. Incluye servicios complejos y dentales

Financiamiento 2,7% de transferencias de ingresos por impuestos del gobierno central a municipalidades (3,2% del 85% de fondos de “coparticipación”)

5,4% de transferencias de ingresos por impuestos del gobierno central a municipalidades (6,4% de 85% de fondos de coparticipación)

10% de transferencias de ingresos por impuestos del gobierno central + 10% de la Cuenta del Diálogo Nacional para el Fondo Solidario Nacional -FSN

Distribución de los fondos Distribución per cápita a municipalidades

Distribución per cápita a municipalidades

Distribución per cápita de transferencias de impuestos centrales + acceso basado en la demanda al FSN para cubrir los déficit

Mecanismo de pago Reembolso de pago por servicios. Tarifas se establecen en forma centralizada

Reembolso de pago por servicios. Tarifas se establecen en forma centralizada

Reembolso de pago por servicios. Tarifas se establecen en forma centralizada

Administración Municipalidad reembolsa a los establecimientos de salud

Municipalidad paga al distrito de salud, el cual consolida información de los establecimientos de salud

Municipalidad paga a la Administradora de la red de salud con aprobación previa del Directorio Local de Salud

Tarifas de los reembolsos Basadas en costos variables (fármacos y otros insumos) + incentivos por partos y otros servicios prioritarios

Basadas en costos variables (fármacos y otros insumos) + incentivos por partos y otros servicios prioritarios

Basadas en costos variables y frecuencia estimada de casos; diferenciadas según niveles de complejidad de los establecimientos

Uso de fondos excedentes Prohibido; se otorgaban excepciones específicas por una sola vez

Prohibido; se otorgaban excepciones específicas por una sola vez

Uso regular permitido para inversiones en salud

15 Fuente: Banco Mundial 2003


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2.2 Hitos que orientaron la implementación de la Estrategia USAID

Presentación de los hechos internacionales, nacionales e institucionales más relevantes que impulsaron las acciones.

Marco internacional: La mejoría de la salud materna, neonatal e infantil ha dejado de ser un mero objeto de consideraciones técnicas y se ha convertido en un imperativo ético y político. Esto se debe al hecho que, a pesar de los avances impresionantes en la reducción de la mortalidad materna e infantil desde los años 50, la inequidad entre países y entre distintos grupos de población al interior de los países, especialmente la brecha entre ricos y pobres, ha aumentado en los últimos veinte años, produciendo un estancamiento y, en algunos casos, un retroceso en el progreso logrado en las condiciones de salud de estas poblaciones16. Adicionalmente, tres factores han afectado de manera negativa los patrones de morbilidad y mortalidad materno-infantil en la Región de ALC:

� Las crisis económicas de la década del 80 y finales de la década de los 90, que redundaron en un crecimiento económico lento y volátil, altos niveles de inflación y desempleo y una disminución en la capacidad del sector público para proveer servicios de salud esenciales

� Las crisis sociales producidas por el aumento del desempleo y de la actividad económica informal, la distribución altamente desigual de los ingresos y la presencia reducida del Estado en áreas tales como educación y salud

� La epidemia de VIH/SIDA17

Por otra parte la IV Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo18 y la Conferencia Internacional sobre la Mujer19, marcan un hito en el ámbito de programas de salud incluyendo la SSR, donde los Estados firmantes se comprometen a respetar y promover el ejercicio de los derechos humanos en sus respectivos países, los que incluyen los derechos sexuales y reproductivos y derechos de usuarios de servicios de salud. En el paso al nuevo milenio, los Jefes de Estado reunidos en las Naciones Unidas20, asumieron el compromiso del cumplimiento de los ODM, donde los Objetivos 4 y 5 buscan reducir la mortalidad infantil, mejorar la salud materna y lograr el acceso universal a la salud reproductiva para el año 2015.

16 OMS, 2005 17 OMS, 2005; Levcovitz, E., Acuña, C., 2003; CEPAL, 2005 18 Cairo 1994 19 Beijing 1995 20 NNUU, 2000


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10 Datos sobre salud materna21: La OMS ha definido los siguientes enunciados como los de mayor relevancia en relación a la salud materna en el mundo:

1. Cada día mueren 1.000 mujeres de complicaciones del embarazo y el parto, lo cual significa hasta 358.000 muertes al año. En los países en desarrollo, los trastornos relacionados con el embarazo y el parto son la segunda causa de muerte de las mujeres en edad de procrear (tras la infección por el VIH/SIDA).

2. Cuatro causas son responsables de un 70% de las muertes maternas: hemorragias graves, infecciones, abortos peligrosos, trastornos hipertensivos de la gestación (preeclampsia y eclampsia) y parto obstruido. Una hemorragia puerperal no atendida en una mujer sana puede matarla en dos horas. Casi todas estas muertes son evitables.

3. Cada año se producen más de 136 millones de partos, de los cuales unos 20 millones presentan complicaciones posteriores relacionadas con el embarazo. 4. Cada año se registran aproximadamente 16 millones de partos en niñas de 15 a 19 años (más del 10% de la totalidad de los partos). En el mundo en desarrollo, cerca del 90% de los partos de adolescentes tienen lugar en el matrimonio. En muchos países el riesgo de muerte materna es dos veces mayor en las adolescentes que en otras embarazadas.

5. El estado de salud materna refleja las diferencias entre ricos y pobres. De todas las muertes maternas, solo el 1% corresponde a los países de ingresos elevados. Por término medio, el riesgo de muerte a lo largo de la vida por complicaciones del embarazo y el parto es de 1 en 120 en los países en desarrollo y de 1 en 44.300 en los países desarrollados. La mortalidad materna también es más elevada en las zonas rurales y en las comunidades más pobres y con menor nivel educativo. De las 1.000 defunciones maternas que suceden cada día, 570 corresponden al África subsahariana, 300 al Sur de Asia y 5 a países con ingresos elevados.

6. La mayoría de las muertes maternas pueden evitarse con una atención especializada al parto y acceso a la atención obstétrica de urgencia. En el África subsahariana, donde se registran las razones de mortalidad materna más elevadas, sólo el 46% de las mujeres son atendidas durante el parto por personal cualificado (parteros, enfermeros o médicos).

7. En los países en desarrollo, el porcentaje de mujeres que acuden a un mínimo de cuatro consultas prenatales durante el embarazo oscila entre un 34% para las mujeres de las zonas rurales y el 67% para las de zonas urbanas. Las mujeres que no reciben los controles necesarios pierden la oportunidad de detectar problemas y recibir la atención y el tratamiento apropiados, en especial las vacunas y la prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH/SIDA.

8. En los países en desarrollo se realizan aproximadamente 18 millones de abortos peligrosos anuales que producen 46.000 muertes maternas. Muchas de esas muertes podrían evitarse si hubiera información sobre la planificación familiar y los anticonceptivos y se aplicaran las medidas pertinentes.

9. Una de las metas de los ODM es la reducción de la razón de mortalidad materna en tres cuartas partes entre 1990 y 2015. Los progresos realizados hasta ahora han sido lentos. Desde 1990, dicho indicador solo ha disminuido un 2,3% anual en vez del 5,5% necesario para cumplir el ODM5, que apunta a mejorar la salud materna.

10. El principal obstáculo que impide avanzar hacia una mejora de la salud materna es la falta de atención especializada, que se ve agravada por la escasez mundial de profesionales sanitarios cualificados. Para 2015 se necesitarán 330.000 parteras más para alcanzar la cobertura universal de la atención especializada al parto.

21 /www.who.int/features/factfiles/maternal_health/maternal_health_facts/es/index9.html


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10 datos sobre salud infantil22: La OMS ha definido los siguientes enunciados como los de mayor relevancia en relación a la salud infantil en el mundo:

1. El riesgo de muerte es más elevado en el primer mes de vida, en el que son esenciales un parto seguro y cuidados neonatales eficaces. La mayoría de las muertes infantiles son debidas a partos prematuros, asfixias del parto e infecciones. Entre el mes y los cinco años, las principales causas de muerte son la neumonía, la diarrea, el paludismo, el sarampión y la infección por VIH. La malnutrición contribuye a más de la mitad de las muertes.

2. La vida del recién nacido es frágil. Cada año mueren aproximadamente 4 millones de niños antes de cumplir un mes. Los peligros para la salud de los recién nacidos se pueden reducir mediante: � Una atención de calidad durante el embarazo � Un parto seguro atendido por asistentes de partería cualificados � Una buena atención neonatal: atención inmediata a la respiración y al calor, manipulación higiénica del cordón umbilical y la piel,

y lactancia exclusivamente materna 3. La neumonía es la principal causa de muerte en menores de cinco años. De los 154 millones de casos que se producen

cada año, cerca del 75% se registran en tan sólo 15 países. Para prevenir la neumonía es imprescindible la vacunación y el combate a los principales factores de riesgo, en particular la malnutrición y la contaminación del aire. Los antibióticos y el oxígeno son fundamentales para el tratamiento.

4. Las enfermedades diarreicas son una de las principales causas de enfermedad y muerte en niños de los países en desarrollo. La lactancia exclusivamente materna contribuye a prevenir la diarrea en los niños pequeños. El tratamiento con sales de rehidratación oral y suplementos de zinc es seguro, costo-eficaz y puede salvar la vida. Gracias a las sales de rehidratación oral, en los últimos 25 años se ha salvado la vida de más de 50 millones de niños.

5. Cada 30 segundos muere un niño africano debido al paludismo, que es la principal causa de muerte de menores de cinco años en la Región de África. Los mosquiteros tratados con insecticidas evitan la transmisión y aumentan la supervivencia de los niños. El tratamiento rápido con antipalúdicos también salva vidas.

6. Más del 90% de los niños infectados por el VIH adquieren la infección por transmisión maternoinfantil, que es prevenible con el uso de antirretrovíricos y con prácticas obstétricas y alimentarias seguras. Se calcula que hay 2,3 millones de menores de 15 años infectados, y cada día se infectan otros 1.400. En ausencia de tratamiento, más de la mitad de los niños infectados mueren antes de cumplir dos años. El tratamiento antirretrovírico mejora mucho la supervivencia y la calidad de vida de los niños infectados.

7. En todo el mundo hay cerca de 20 millones de menores de cinco años con malnutrición grave, que los hace más vulnerables a las enfermedades y a la muerte. Cerca de tres cuartas partes de estos niños pueden tratarse con "alimentos terapéuticos listos para el consumo". Estos alimentos muy enriquecidos y energéticos proporcionan nutrientes suficientes para que los niños malnutridos de más de seis meses puedan ser tratados en su casa; además no necesitan refrigeración y pueden consumirse incluso en ausencia de condiciones higiénicas ideales.

8. La tasa de supervivencia infantil presenta grandes variaciones geográficas. Tres cuartas partes de las muertes infantiles se registran en África y Asia Sudoriental. En los diferentes países, la mortalidad es más elevada en las zonas rurales y en las familias más pobres y con menor nivel educativo.

9. La salud infantil está mejorando, pero todavía quedan grandes obstáculos para alcanzar el objetivo de reducir la mortalidad mundial, a pesar de que aproximadamente dos tercios de las muertes infantiles son prevenibles si hay acceso a intervenciones prácticas de bajo costo y atención primaria eficaz hasta los cinco años de edad. Para mejorar el acceso a la atención y la prevención son imprescindibles sistemas de salud más sólidos.

10. El aumento de la inversión es clave para alcanzar la meta 5 del Cuarto ODM: "Reducir en dos terceras partes, entre 1990 y 2015, la mortalidad de los niños menores de cinco años". Para lograr este objetivo ambicioso, pero alcanzable, es necesario que los asociados públicos y privados cubran el déficit financiero existente, de aproximadamente 50.000 millones de dólares. La creación de la Alianza Sanitaria Internacional, la Campaña mundial en pro de los ODM relacionados con la salud y el anuncio en los últimos meses de varias promesas de financiación cuantiosas por parte de donantes bilaterales representan pasos importantes en la buena dirección.

22 www.who.int/features/factfiles/child_health2/photo_story/es/index.html


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Nueva visión política en Bolivia: Bolivia está pasando de un Estado centralista a un Estado autonómico, acompañado con una nueva configuración del sistema político donde el nivel regional pugna por emerger con lógicas de poder propias, sobre todo en los departamentos con la conformación de gobiernos autónomos en los nueve departamentos, lo que se expresa por los siguientes aspectos:

� El protagonismo político como única centralidad de poder por parte del Gobierno está garantizado y consolidado.

� El proceso de convalidación de la NCPE ha sido superado. Después de varios desencuentros, rupturas y negociaciones se ha logrado enhebrar acuerdos políticos entre el oficialismo y la oposición para darle vida a este tan valioso cuerpo legal. ¡Está vigente la NCPE!

� El proceso autonómico se encuentra en plena ebullición ya que la puesta en marcha en sus cuatro diferentes niveles: regionales, departamentales, municipales e indígenas requiere de vastos acuerdos políticos para materializarse. Esto también trae nuevas búsquedas de representación política y complejiza la vinculación entre el poder político central y los demás actores de la política nacional.

Por otra parte dando continuidad a las políticas de Estado, Bolivia ha incorporado en la NCPE el espíritu de los ODM, ratificando la obligatoriedad de garantizar el acceso universal a la salud, sin exclusión ni discriminación alguna, en un marco de derechos y bajo un modelo participativo, solidario, intercultural, corresponsable y eficiente. En este contexto el MSD lleva adelante una Política orientada a evitar toda muerte materna, perinatal y neonatal, como un acto de justicia social y de fiel cumplimiento de estos principios, derechos y valores, y en respuesta a las aún elevadas tasas de mortalidad y las tendencias observadas en el último quinquenio.

Continuidad del marco de protección en salud: El MSD busca un sistema único intercultural y comunitario de servicios de salud que promueva hábitos saludables en individuos, familias y la comunidad. El PDS reconoce e incluye a las diferentes culturas y grupos de interés para lograr la equidad de oportunidades, el acceso general a la salud y la incorporación de la medicina tradicional dentro de los servicios públicos. Bajo estos conceptos, el PDS cuenta con un modelo denominado SAFCI23 que incluye las políticas de servicios de salud público., que modifica el modelo de gestión de la Ley 2426 del SUMI. Tiene como estrategia la Promoción de la Salud, un proceso continuo, en el cual el equipo de salud se involucra en la comunidad facilitando la organización y movilización social para responder a la problemática de salud y sus determinantes, a través de la abogacía, las alianzas estratégicas y la información-comunicación-educación en salud; Así, la salud familiar comunitaria intercultural se constituye en la nueva forma de hacer salud en el “Sistema Nacional de Salud”. En esta nueva forma de hacer salud el equipo de salud, la comunidad y sus organizaciones implementan la Gestión Compartida de la Salud y la Atención de la Salud en el establecimiento, en el domicilio y en la comunidad.

23 Decreto Supremo Nº 29601 Implantación del Modelo Sanitario SAFCI


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Plataforma institucional de protección a la madre y al neonato: La comunidad internacional24 en el movimiento mundial por una maternidad sin riesgos, ha reafirmado su compromiso con la reducción de la morbimortalidad materna y neonatal. Inicialmente se aplicó esta iniciativa en 10 países con alta mortalidad materna y con compromiso y apoyo político evidente para su reducción. Bolivia fue el primer país de la Región de las Américas25, involucrado en su ejecución desde el 2001. Las áreas de trabajo comprenden:

� Abogacía y construcción de alianzas estratégicas

� Mejora de la capacidad técnica y gerencial del país

� Establecimiento de normas e instrumentos técnicos para facilitar la ejecución de prestaciones en los servicios

� Difusión de investigaciones

� Vigilancia epidemiológica y evaluación

Entre los avances registrados en Bolivia se destacan:

� La maternidad segura y la necesidad de reducir la elevada morbimortalidad materna y neonatal ocupa hoy un lugar de relevancia en la agenda técnica y política, con alto compromiso de autoridades de diversos sectores, ONG y agencias de cooperación.

� Las Instituciones han adquirido conciencia de la seriedad de la morbimortalidad materno-neonatal y de la urgencia de adoptar medidas costo-efectivas basadas en evidencias.

� Se ha impulsado y consolidado la organización, capacitación y desempeño de recursos humanos comunitarios voluntarios (manzaneras, defensores de la salud, promotores, ACS, etc.) y los diálogos comunitarios como mecanismos para conocer necesidades de salud y promover el auto cuidado y la utilización adecuada de servicios.

� Se vienen desarrollado procesos de mejoramiento de la capacidad técnica y gerencial del sistema de salud y la capacidad resolutiva con la elaboración, impresión, difusión, aplicación de Normas Técnicas, Normas de Supervisión Gerencial y Clínica y capacitación del personal.

� Se está apoyando el relevamiento de la situación de la red obstétrica y neonatal para la resolución de emergencias materno-neonatales y desarrollo de CONE en los 9 Departamentos. Se identificaron cómo áreas criticas la escasa disponibilidad de recursos humanos para atención las 24 horas del día, obsolescencia o insuficiencia de equipos e instrumentales básicos y de algunos insumos.

En Bolivia, la Iniciativa no fue aplicada como un proyecto específico y aislado, sino como propuesta estratégica que promueve acciones-clave para desencadenar y potenciar diversos emprendimientos que incorporan acciones que según la evidencia son efectivas para disminuir la mortalidad materna y neonatal. Estas acciones fueron integradas en su momento al Plan Nacional Materno Neonatal, al SBS de Salud y al SUMI26.

24 Liderizada por Making Pregnancy Safer, iniciativa de la OMS 25 Etiopía, Indonesia, Laos, Mauritania, Maldova, Mozambique, Nigeria, Sudán y Uganda a nivel mundial 26 Roberto Kriskovich, 2001


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3. ORIENTACIÓN DEL PRESENTE TRABAJO

La problemática de salud materno neonatal

Este apartado describe los datos más relevantes sobre la decisión sanitaria vigente, la realidad de la salud materna y neonatal en Bolivia, y cómo esta problemática justifica la acción

3.1 Salud actual en Bolivia

Descripción de la programación estratégica y proyección del MSD en el presente mandato.

Políticas y programas estratégicos: La Política de Salud sigue dos lineamientos:

El primero reconoce las atribuciones el Qué hacer del Sistema Único Nacional de Salud a saber27:

� Promoción de la Salud, mediante la participación comunitaria y la movilización social, la información y educación y la reorientación de los establecimientos de salud, para fomentar las prácticas saludables y prevenir enfermedades no transmisibles.

� Prevención de Riesgos, fundamentalmente en áreas de cultura de salud ambiental y el PAI. � Control de Enfermedades, agrupadas bajo el Escudo epidemiológico como la Malaria, Dengue, Leishmaniasis,

Rabia, Chagas , Tuberculosis, SIDA y las que comprometen la SSR, la salud materna e infantil, por ser éstas las que muestran el avance o retraso de la situación del país y por estar claramente identificadas con las Metas del Milenio a alcanzar.

� Rehabilitación de Discapacidades. � Fortalecimiento de la Rectoría:

En la gestión del SUNS, con miras al Aseguramiento universal, la separación de roles en la descentralización, y para garantizar que sea sostenible, efectivo y eficiente.

En la gestión intersectorial, porque es indispensable sumar esfuerzos para el logro de las metas del milenio, que son objetivos comprometidos por todo el Estado Boliviano y no solo el sector Salud, y también porque existen experiencias de trabajo intersectorial positivas que deben profundizarse.

En este ámbito el rol será de articulador, sensibilizador y promotor del esfuerzo intersectorial y algunos de los sectores de mayor importancia en el proceso serán Educación, Saneamiento Básico, Asuntos Indígenas y Pueblos Originarios, Asuntos Campesinos y Agropecuarios y los sectores productivos bajo la premisa de alcanzar Municipios Saludables y Productivos.

En la Gestión internacional, porque Bolivia forma parte de la globalización y de los procesos de integración americanos y requiere normas que regulen los aspectos sanitarios en los tratados comerciales y de integración regional.

Esta atribución es fundamental en el proceso de reforma sectorial considerando: la Descentralización del Estado, la fragmentación y segmentación inadecuadas del actual Sistema de Salud y el desarrollo todavía insuficiente de las Funciones esenciales de salud pública identificado en el país.

27 MSD: www.sns.gob.bo


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El segundo plantea la organización sistematizada de las Políticas específicas y las estrategias necesarias para dar cumplimiento a las atribuciones señaladas; en adelante se denominan Programas Estratégicos Sectoriales. La Política Nacional de Salud se canalizará mediante las siguientes Políticas específicas y sus respectivos Programas estratégicos sectoriales, a saber:

Extensión de la Protección Social en Salud

� Gestión de la calidad de la atención � Regulación de la entrega de servicios

De Salud ambiental De Salud intercultural

� Fortalecimiento de Redes de salud Desarrollo de los Recursos Humanos Disponibilidad y equidad en el acceso a medicamentos Desarrollo de la capacidad física de producción de servicios Desarrollo de la capacidad de gestión

� Medicina tradicional � Acreditación de Médicos tradicionales � Productos de la Medicina tradicional

Gestión Institucional

� Vigilancia y control de Medicamentos � Gestión Tecnológica en Salud � Inteligencia Sanitaria � Control Social � Gestión Administrativa Financiera y Profundización de la Descentralización

Gestión Administrativa Aseguramiento Inversión y gasto en Salud

Deporte y Salud

Fortalecimiento de redes de salud: Este programa es compartido entre el MSD, los Gobiernos Departamentales y los Gobiernos Municipales, pues a estos últimos les corresponde desarrollar la infraestructura de salud, y a los Gobiernos Departamentales la gestión de los RRHH y al ámbito ministerial, la normativa y regulación del conjunto. El propósito fundamental es crear una capacidad física de producción de servicios de salud, equitativa en los nueve departamentos del país, complementada con recursos humanos idóneos y comprometidos con los enfoques sectoriales de respeto a la vida, el derecho a la salud y la seguridad humana y con ello mejorar la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud organizados en redes de salud de diferente nivel de complejidad, integrados mediante un sistema de referencia efectivo.


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3.2 Justificación de la acción28

Se describen los datos sobre salud materna y neonatal que justifican la acción.

Las elevadas tasas de mortalidad materna- neonatal y los compromisos establecidos nacional e internacionalmente por Bolivia, determinan la prioridad en establecer estrategias para reducir su morbimortalidad en el marco del Sistema Único de Salud, principalmente a través del de las redes obstétricas y neonatales de emergencia CONE. En el marco de la SAFCI las determinantes de la salud para la mortalidad materna y neonatal son la pobreza, los bajos ingresos, el lugar de residencia y el bajo nivel educativo.

� La mortalidad materna en Bolivia es una de las más altas de América Latina. Según la ENDSA, la razón de mortalidad materna para el periodo 1998-2003 fue de 229 por 100.000 nv29.La Encuesta Post censal de la mortalidad materna realizada en el año 2002, refiere que el 80% de las muertes maternas se producen durante el parto y la primera semana del postparto. Las causas directas de estas muertes son: hemorragia (33%), infección (17%), aborto (9%) y eclampsia (5%)30.

� La mortalidad neonatal en Bolivia es de 27 por 1000 nv (promedio para Latino América 14.3 por 1000 nv OPS/OMS) y la mortalidad perinatal es de 29 por 1000 nv, (promedio para Latino América 21.3 por 1000 nv OPS/OMS). La mortalidad neonatal representa más del 50% de la mortalidad infantil (muertes en menores de 1 año) y más del 40% de la mortalidad de menores de 5 años. Si bien en los últimos 15 años la tasa de mortalidad neonatal ha mostrado una tendencia decreciente, en el periodo 2003 -2008 no se han reportado cambios significativos en la misma31. Las principales causas directas de muerte neonatal son: sepsis (32%), prematurez (bajo peso al nacer) (30%), asfixia (22%) y malformaciones (8%)32 33.

En respuesta a este panorama preocupante y ante la importancia de fortalecer las redes de servicio y dar una respuesta adecuada a las elevadas tasas de mortalidad materna y neonatal, USAID viene apoyando los esfuerzos de Bolivia a través de su Estrategia en Salud; la misma que se ha ido alineando y adecuando a las diferentes políticas directrices del sector salud. Actualmente en apoyo a la implementación de las Redes Integrales de la SAFCI, a través de la salud materna neonatal (SMN), respondiendo a las políticas y normas nacionales; esta medida refuerza la rectoría del MSD en todos sus niveles y apoya las intervenciones a nivel de los gobiernos municipales y la comunidad, en los espacios establecidos en la SAFCI.

“Siendo que la mayoría de muertes maternas son causadas por complicaciones obstétricas directas, las mismas que no se pueden predecir o prevenir, es esencial tener una buena calidad de atención obstétrica para emergencias, mediante la capacitación de proveedores de servicios del primer y segundo nivel de atención, cuidados obstétricos esenciales y la preparación del sitio de trabajo: Contar con proveedores capacitados y Redes Obstétricas constituidas para resolver el problema de la emergencia y la prevención de complicaciones a través de la preparación para el parto (plan del parto y preparación para las complicaciones) incluida la atención prenatal servicios para el parto limpio y seguro y manejo de las complicaciones del embarazo, el parto, el período postparto y del recién nacido”.

28 Guía de implementación de redes integrales de la SAFCI. Salud materna y neonatal. “Enlace en salud”. Septiembre 2010 29 INE; Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDSA 2008) 30 INE. Encuesta postcensal de mortalidad materna Bolivia 2002 31 INE; Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDSA 2008) 32 . MSD; Plan Estratégico Nacional para Mejorar la Salud Materna, Perinatal y Neonatal. 2009 33 Plan Nacional de Salud Integral para el Niño y la Niña menor de 5 años. Bolivia, 2005-2008


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4. MARCO DE LA ESTRATEGIA

La Estrategia de salud de USAID en Bolivia

Este apartado describe el marco de la acción, sus componentes, el ámbito de implementación y sus principales ejecutores

4.1 El marco de la Estrategia de USAID34

Presentación del mandato institucional en salud de USAID en Bolivia.

Mejor Salud para los Bolivianos: USAID apoya la salud comunitaria como el elemento clave para mejorar la calidad de vida de la población en mayor desventaja, en colaboración estrecha con el MSD y organismos locales e internacionales, buscando mejorar la calidad de los servicios de salud, sobre todo en las áreas rurales y peri urbanas; alineados al PND.

USAID busca lograr tres resultados clave:

� Incrementar la capacidad de los individuos, las familias y las comunidades para tomar las acciones para mejorar la salud: En alineamiento a la política SAFCI, las intervenciones de USAID a nivel de la comunidad se concentran en las poblaciones rurales y buscan ayudar a los individuos, las familias y comunidades a que reconozcan el valor de hacer de su propia salud una prioridad. Las actividades buscan mejorar el acceso a servicios de salud materno-infantil, y la calidad de respuesta frente a complicaciones durante embarazos. Las actividades que contribuyen a este resultado son potenciadas a través de la promoción de comportamientos saludables, brindando servicios básicos mediante ACS y fortaleciendo la capacidad de la comunidad para identificar, priorizar y desarrollar soluciones innovadoras a problemas locales de salud.

� Ampliar la entrega de servicios de salud de calidad y alto impacto a través de redes de salud comunitarias y privadas: Para incrementar el acceso a servicios preventivos y curativos para los pobres, USAID está fortaleciendo la entrega y administración de los servicios de salud, proporcionando capacitación a los trabajadores en salud del sector público y las ONG que trabajan en salud materno-infantil, salud reproductiva, planificación familiar, y control de enfermedades infecciosas. Además, se proporciona asistencia técnica para mejorar los procedimientos de supervisión, clínicos, de bioseguridad, y la calidad y eficiencia de los servicios, y al mismo tiempo mejorar la capacidad de los proveedores de atención en salud para tratar las necesidades de salud de la comunidad.

� Fortalecer la capacidad institucional de administración del servicio de salud dentro de las instituciones objetivo: Para fortalecer, mantener, replicar y sostener las mejoras en el sistema de salud, USAID brinda asistencia técnica, apoyando la capacidad administrativa de las autoridades a nivel nacional, regional y local. Además, USAID brinda apoyo al SNIS, al SIAL, a la red del laboratorio de referencia y el SVEN, lo que permite mejorar la capacidad para recolectar y usar la información y planificar intervenciones apropiadas. También se apoya a ONG bolivianas clave, en sus esfuerzos para lograr la sostenibilidad financiera, de manera que puedan continuar brindando servicios de salud a las poblaciones menos atendidas a lo largo del país.

34 www.bolivia.usaid.gov/salud


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4.2 Componentes de la estrategia35

Descripción de los componentes principales de la Estrategia de USAID.

Redes de Salud Integrales: La Estrategia de USAID se sustenta a través de 3 elementos principales que son el Componente Comunitario el cual debe generar un incremento en la demanda informada en salud, el Componente de Servicios de Salud el que debe a su vez ofertar servicios de salud materna y neonatal de calidad; ambos integrados al tercer componente de Gestión Municipal en Salud, que promueve la respuesta responsable de los Gobiernos Municipales disponiendo de recursos demandados tanto por los servicios de salud como por la comunidad.

Componente Comunitario: Este componente está enmarcado en la actualidad a la Política SAFCI, y recoge la experiencia desarrollada por Proyectos ejecutados por organizaciones como el PSC (PROCOSI), PROSIN, SpD, y CIES. Tiene como finalidad promover la participación de la comunidad en acciones de salud en corresponsabilidad con los ES y su empoderamiento para la defensa del derecho a la salud. Las 3 principales intervenciones que desarrolla este componente son:

� Promoción del autocuidado de la salud en la persona, la familia y la comunidad y la prevención de enfermedades a nivel comunitario: Esta intervención comprende a su vez: � El desarrollo de capacidades de ACS, quienes promueven la salud de las personas � La construcción de Redes de Atención Oportuna a la Emergencia asociada al embarazo y parto

� Fortalecimiento y profundización de la participación comunitaria para la toma de decisiones en la gestión sanitaria y el ejercicio del control social en el marco de la SAFCI: Esta intervención comprende: � La conformación y el funcionamiento de CLS � Desarrollo de los CAI Comunitarios � Promoción de las Mesas Municipales de Salud

� Empoderamiento de mujeres y hombres de la comunidad, a través de sus organizaciones sociales: Esta intervención implica: � Autodiagnóstico � Elaboración de materiales educativos, incorporando el enfoque de género en todas las capacitaciones � Proyectos comunitarios educativos

35 Guía de implementación de redes integrales de la SAFCI. Salud materna y neonatal. “Enlace en salud”, septiembre 2010


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Componente de Servicios de Salud: Aporta procesos de mejora continua de la calidad, con el propósito de fortalecer el funcionamiento de las redes para la prestación de servicios preventivos y resolutivos de acuerdo al nivel de atención, utilizando el sistema de referencia y retorno, de acuerdo a la caracterización y acreditación de los servicios. Los pilares que sustentan este Componente son:

� Calidad de servicios de salud: Este pilar comprende: � Tecnologías: Metodología de los Ciclos Cortos, Metodología de Auditoría Basada en Criterios, y Gerenciamiento Basado

en Estándares y Reconocimientos � Logística de medicamentos � Fortalecimiento: De los Centros de Desarrollo de Competencias � Asistencia técnica a las Intervenciones Preventivas por ejes temáticos de Salud Materna (prenatal y atención de parto),

Salud Neonatal (atención del recién nacido), Planificación Familiar, Prevención de Infecciones y Logística de medicamentos)

Actividades preventivas Objetivo Contenidos y comentarios

Orientación: En el marco de los derechos sexuales y reproductivos

� Fortalecer la oferta y calidad de los servicios

� Responder a las necesidades de los usuarios

� Aprovechar todas las oportunidades de asistencia a las usuarios en el ES

� Abordaje integral � Contenidos: nutrición y señales de peligro durante el

embarazo, prácticas recomendadas en el parto, lactancia materna, señales de peligro del RN y neonato, salud oral y anticoncepción

Atención prenatal � Promover Control Prenatal � Prevención y detección oportuna de

preeclampsia, ITU, anemia, sífilis y VIH

� 4 controles prenatales y laboratorio � Plan de parto - “Planeando mi parto” - elaborado por la

gestante y su familia, con el apoyo de ACS y proveedores de salud, para que estén preparadas para el parto y en caso de complicaciones y accedan a una atención calificada y oportuna

Atención del parto � Atención calificada del parto � Atención calificada del recién nacido � Adecuación del parto

(interculturalidad)

� Partograma (monitoreo del trabajo del parto e indicativo del estado del feto)

� Implementación de prácticas perinatales basadas en evidencia (manejo activo del alumbramiento, pinzamiento tardío del cordón umbilical, apego precoz y lactancia materna inmediata)

� Cuidados esenciales del RN � Incorporar prácticas interculturales (posición del parto,

devolución placenta, etc.) Atención continuum madre- neonato

� Seguimiento a la mujer puérpera (entre los días 3 y 40)

� Seguimiento al neonato de hasta los 7 días de edad

� Seguimiento al neonato de 7 a 28 días de edad

� Mujer puérpera: detectar señales de peligro y proveer orientación sobre espaciamiento intergenésico (PF)

� Seguimiento al neonato hasta los 7 días de edad (lactancia materna, cuidados y señales de peligro)

� Seguimiento al neonatal de 7 y 28 días (AIEPI- neonatal), con énfasis en lactancia materna y cuidados del neonato, identificación de señales de peligro e inmunizaciones

Anticoncepción � Reducción de la mortalidad materna � Espaciamiento intergenésico � Oferta de métodos anticonceptivos

temporales y permanentes � Orientación para facilitar la libre

elección de un método anticonceptivo, desde la perspectiva de respeto a los derechos sexuales y reproductivos

� Libre elección de un método anticonceptivo por la mujer � Oferta de métodos anticonceptivos (naturales, temporales

y permanentes) � Disponer en el servicio de salud de al menos 4 métodos

modernos, en cumplimiento de la norma nacional del manejo logístico de anticoncepción (disponibilidad de los insumos anticonceptivos).

Extensión comunitaria � Articular el trabajo entre el personal de salud de primer nivel y el ACS

� Contribuir a la identificación de las demoras para la atención materna neonatal

� Lograr una referencia oportuna

� Control de la gestante � Atención de parto domiciliario � Control postparto y del recién nació/ neonato � Orientación integral (nutrición materna, lactancia

materna, señales de peligro, cuidados esenciales post-parto y del neonato)


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� Asistencia técnica a las intervenciones Resolutivas por ejes temáticos de Salud Materna (atención de las emergencias obstétricas y APA), y Salud Neonatal (atención de las emergencias neonatales)

� Caracterización y acreditación de los servicios: A través de una evaluación periódica de procesos, de resultados de la atención a pacientes y la gestión de los establecimientos en base a estándares definidos, que buscan promover la calidad en la oferta de servicios

� Sistema de referencia y retorno: Apoya el establecimiento y fortalecimiento de los mecanismos que articulan a los diferentes ES de la red municipal, la red de servicios y las instancias comunitarias para garantizar la atención oportuna de pacientes con emergencias obstétricas o neonatales. Los resultados esperados son: � Atención médica integral, oportuna y adecuada � Continuidad en la atención en la red de servicios y la red municipal � Red de servicios integrada, permanente y continua � Efectividad del uso de recursos materiales y humanos

Componente de Gestión Municipal en Salud: La GMS a cargo de los actores responsables de la misma a nivel local, implica procesos de planificación, ejecución y control de las actividades en salud, con la participación de autoridades municipales, sector salud y comunidad organizada, traducidos en el cumplimiento de los objetivos y metas en el marco de las políticas de salud. Este componente efectiviza la participación de la comunidad y de los sectores involucrados en salud del municipio. Como producto se obtiene el Plan Municipal de Salud que refleja la problemática, las potencialidades, limitaciones, objetivos, programas, proyectos y la demanda social priorizada de las acciones en salud del municipio. Las principales actividades bajo este componente como parte fundamental de la Gestión Municipal Participativa, son:

� Formulación de Plan Municipal en Salud - PMS: Orienta las acciones y formas de intervención a través de la definición de la Visión Estratégica en Salud del municipio traducida en vocaciones priorizadas, objetivos, estrategias y prioridades del desarrollo priorizando la demanda social.

� Elaboración de la Programación Operativa Anual - POA municipal de salud: Brinda asistencia técnica en la programación, ejecución/ administración y seguimiento/evaluación/ ajuste.


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4.3 Ámbito de implementación

Descripción de las áreas priorizadas donde se implementó la Estrategia de USAID.

Apuntes previos: Si bien USAID viene apoyando hace casi 50 años, bajo diferentes directrices y a través de muchos actores y socios al Ministerio de Salud de Bolivia en todo el territorio nacional, a continuación se describen las 10 redes de salud que han sido priorizadas por la Estrategia de Salud de USAID en los últimos 5 años (2005-2010). El ámbito geográfico priorizado objeto del presente estudio, comprende 27 municipios distribuidos en 10 Redes de Salud de 4 Departamentos. En estos 4 departamentos, USAID ha brindado capacitación, asistencia técnica y donado equipo médico para mejorar la calidad de los servicios relacionados con la salud materno-infantil y para la prevención, tratamiento y el control de enfermedades infecciosas, incluyendo el VIH; de la misma forma, ha trabajado para incrementar la capacidad de las autoridades regionales y municipales para administrar adecuadamente el sistema de salud; y ha contribuido para mejorar las capacidades de organización frente a las emergencias de la comunidad.

Indicadores de salud del área priorizada: En la siguiente tabla se sintetizan los principales datos e indicadores relacionados a las áreas de intervención priorizadas:

INDICADOR TARIJA CHUQUISACA BENI SANTA CRUZ

Población 509.708 habitantes 531.522 habitantes 437.636 habitantes 2.706.465 habitantes Tasa Bruta de Natalidad estimada

25,07 nacimientos por cada mil habitantes




Tasa Global de Fecundidad

3,07 hijos o hijas por mujer



3,27 hijos o hijas por mujer,

Tasa de mortalidad infantil

35,45 muertes de menores de un año de edad por cada mil nacidos vivos,

43,98 muertes de menores de un año de edad por cada mil nacidos vivos



Esperanza de Vida al Nacer

68,69 años 65,49 años 67,22 años 68,44 años

Nº de ES 201 404 174 528 Nº de Partos atendidos 8.466 11.743 10.760 50.443 Partos atendidos en domicilio

385 (sobre 8.466) 1.697 (sobre 11.743 partos)

500 sobre10.760 partos 645 (sobre 50.443 partos)

Casos con bajo peso al nacer

386, equivalente a 4,74% del total a nivel nacional.

605, equivalente a 7,52% del total a nivel nacional.

373, equivalente al 4,49%a nivel nacional

1.535 equivalente a 18,47% del total a nivel nacional


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Presentación de las 10 Redes de Salud priorizadas: Se describen a continuación las 10 Redes de salud priorizadas por la Estrategia de USAID:

Redes de Salud priorizadas en Beni

X Red de Salud Ballivián: Se estiman poco más de 20 mil mujeres en edad fértil, casi 3 mil nacimientos y un número

aproximado de 2.800 menores de 1 año. La capacidad instalada de esta Red comprende 12 Puestos de Salud, 13 Centros de Salud y 1 Hospital Básico; más de 250 proveedores de salud (5 médicos especialistas, 30 médicos generales, 12 Lic. Enfermeras, 77 auxiliares de enfermería, 9 odontólogos y otros 120 funcionarios); reporta casi 3 mil mujeres embarazadas atendidas como nuevos controles prenatales; su cobertura de partos institucionales supera los 1.500 partos; y se benefician casi 2.500 usuarios de métodos de planificación familiar modernos. Esta Red abarca los municipios de Reyes; Rurrenabaque; San Borja y Santa Rosa. Tiene una población aproximada de 86 mil habitantes.

Y Red de Salud Trinidad: Se estiman casi 30 mil mujeres en edad fértil, casi 4 mil nacimientos y un número aproximado

de 2.800 menores de 1 año. La capacidad instalada de esta Red comprende 21 Puestos de Salud, 28 Centros de Salud, 3 Hospitales Básicos y 1 Hospital General; más de 825 proveedores de salud (35 médicos especialistas, 134 médicos generales, 95 Lic. Enfermeras, 247 auxiliares de enfermería, 16 odontólogos y otros 298 funcionarios); reporta casi 5 mil mujeres embarazadas atendidas como nuevos controles prenatales; su cobertura de partos institucionales supera los 3 mil partos; y se benefician casi 3 mil usuarios de métodos de planificación familiar modernos. Esta Red abarca los municipios de: Loreto; San Andrés; San Javier y Trinidad.

Redes de Salud priorizadas en Santa Cruz

Z Red de Salud Guarayos: Se estiman casi 8.300 mujeres en edad fértil, poco más de 800 nacimientos y un número

aproximado de 1.500 menores de 1 año. La capacidad instalada de esta Red comprende 14 Puestos de Salud, 3 Centros de Salud y 1 Hospital Básico; más de 68 proveedores de salud (14 médicos generales, 5 Lic. Enfermeras, 32 auxiliares de enfermería, 3 odontólogos y otros 14 funcionarios); reporta más de 1.500 mujeres embarazadas atendidas como nuevos controles prenatales; su cobertura de partos institucionales alcanza casi mil partos; y se benefician más de mil usuarios de métodos de planificación familiar modernos. Esta Red abarca los municipios de Ascensión de Guarayos, El Puente y Urubichá. Tiene una población aproximada de 44 mil habitantes.

[ Red de Salud Chiquitos: Se estiman casi 17 mil mujeres en edad fértil, poco más de 1.700 nacimientos y un número

aproximado de 1.500 menores de 1 año. La capacidad instalada de esta Red comprende 10 Puestos de Salud, 9 Centros de Salud y 3 Hospitales Básicos; más de 75 proveedores de salud (7 médicos especialistas, 14 médicos generales, 5 Lic. Enfermeras, 37 auxiliares de enfermería, 2 odontólogos y otros 10 funcionarios); reporta casi 2 mil mujeres embarazadas atendidas como nuevos controles prenatales; su cobertura de partos institucionales supera los mil partos; y se benefician casi 700 usuarios de métodos de planificación familiar modernos. Esta Red abarca los municipios de Pailón, Roboré y San José de Chiquitos. Tiene una población aproximada de 49 mil habitantes.

\Red de Salud Velasco: Se estiman poco más de 7 mil mujeres en edad fértil, poco más de 700 nacimientos y un

número aproximado de 1.100 menores de 1 año. La capacidad instalada de esta Red comprende 12 Puestos de Salud, 12 Centros de Salud y 2 Hospitales Básicos; más de 34 proveedores de salud (6 médicos generales, 2 Lic. Enfermeras, 19 auxiliares de enfermería, 1 odontólogo y otros 6 funcionarios); reporta casi 500 mujeres embarazadas atendidas como nuevos controles prenatales; su cobertura de partos institucionales alcanza casi 300 partos; y se benefician más de 300 usuarios de métodos de planificación familiar modernos. Esta Red abarca los municipios de San Ignacio de Velasco, San Miguel de Velasco y San Rafael. Tiene una población aproximada de 69 mil habitantes.


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Redes de Salud priorizadas en Chuquisaca

] Red de Salud Sucre: Se estiman casi 90 mil mujeres en edad fértil, poco más de 10 mil nacimientos y un número

aproximado de 7.500 menores de 1 año. La capacidad instalada de esta Red comprende 23 Puestos de Salud, 116 Centros de Salud y 7 Hospitales Básicos, 2 Hospitales Generales y 4 Institutos Especializados; casi 1.500 proveedores de salud (265 médicos especialistas, 181 médicos generales, 346 Lic. Enfermeras, 237 auxiliares de enfermería, 43 odontólogo y otros 728 funcionarios); reporta más de 12 mil mujeres embarazadas atendidas como nuevos controles prenatales; su cobertura de partos institucionales alcanza casi 6.500 partos; y se benefician más de 6.500 usuarios de métodos de planificación familiar modernos. Esta Red abarca los municipios de Sucre y Poroma. Tiene una población aproximada de 46 mil habitantes (Sucre Rural-Poroma).

^ Red de Salud Monteagudo: Se estiman casi 13 mil mujeres en edad fértil, poco más de 1.500 nacimientos y un

número aproximado de casi 1.900 menores de 1 año. La capacidad instalada de esta Red comprende 37 Puestos de Salud, 27 Centros de Salud y 1 Hospitales Básicos; 225 proveedores de salud (12 médicos especialistas, 41 médicos generales, 18 Lic. Enfermeras, 71 auxiliares de enfermería, 10 odontólogo y otros 73 funcionarios); reporta más de 1.500 mujeres embarazadas atendidas como nuevos controles prenatales; su cobertura de partos institucionales alcanza casi mil partos; y se benefician más de 2 mil usuarios de métodos de planificación familiar modernos. Esta Red abarca los municipios de Huacareta, Huacaya, Macharetí, Villa Vaca Guzmán y Monteagudo. Tiene una población aproximada de 64 mil habitantes.

Redes de Salud priorizadas en Tarija

_ Red de Salud Entre Ríos: Se estiman casi 13 mil mujeres en edad fértil, poco más de 1.500 nacimientos y un número

aproximado de casi 1.900 menores de 1 año. La capacidad instalada de esta Red comprende 24 Puestos de Salud y 5 Centros de Salud; casi 150 proveedores de salud (14 médicos especialistas, 17 médicos generales, 30 Lic. Enfermeras, 21 auxiliares de enfermería, 6 odontólogo y otros 58 funcionarios); reporta más de 1.500 mujeres embarazadas atendidas como nuevos controles prenatales; su cobertura de partos institucionales supera los 500 partos; y se benefician más de mil usuarios de métodos de planificación familiar modernos. Esta Red abarca el municipio de Entre Ríos. Tiene una población aproximada de 22 mil habitantes.

` Red de Salud Villamontes: La capacidad instalada de esta Red comprende 16 Puestos de Salud, 7 Centros de Salud y

1 Hospital Básico; más de 150 proveedores de salud (3 médicos especialistas, 26 médicos generales, 17 Lic. Enfermeras, 59 auxiliares de enfermería, 9 odontólogo y otros 40 funcionarios); reporta más de mil mujeres embarazadas atendidas como nuevos controles prenatales; su cobertura de partos alcanza casi mil partos; y se benefician casi mil usuarios de métodos de planificación familiar modernos. Esta Red abarca el municipio de Villamontes. Tiene una población aproximada de 28 mil habitantes.

a Red de Salud Bermejo: La capacidad instalada de esta Red comprende 2 Puestos de Salud, 9 Centros de Salud y 3

Hospitales Básicos; casi 150 proveedores de salud (14 médicos especialistas, 17 médicos generales, 30 Lic. Enfermeras, 21 auxiliares de enfermería, 6 odontólogo y otros 58 funcionarios); reporta más de mil mujeres embarazadas atendidas como nuevos controles prenatales; su cobertura de partos alcanza casi 700 partos; y se benefician casi 400 usuarios de métodos de planificación familiar modernos. Esta Red abarca el municipio de Bermejo. Tiene una población aproximada de 40 mil habitantes.


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4.4 Ejecutores de la acción

Presentación de los socios implementadores que ejecutaron la Estrategia de USAID en el período de 2005 a 2010.

CARE Internacional en Bolivia: En el año 1956 CARE Internacional envía alimentos a Bolivia en

respuesta a una emergencia ocurrida, a raíz de una inundación, en el departamento de Beni. En 1976 firma un convenio de cooperación con el Gobierno de Bolivia y enfoca su trabajo hacia la construcción de sistemas de agua rural e incorpora la construcción de letrinas, realizando en forma simultánea proyectos de educación en salud e higiene y proyectos de generación de ingresos y

manejo de recursos naturales. A partir de 1980, inició proyectos integrados de agricultura, manejo de recursos naturales, al igual que APS rural, como también, proyectos que incluían componentes de SSR, cuidados maternos, neonatales, prevención de la expansión del VIH/SIDA en poblaciones de riesgo y proyectos de prevención de la enfermedad de Chagas basado en el mejoramiento de viviendas y educación e información a las comunidades. A partir de 1990, CARE en Bolivia expandió su cartera de programas para introducir microfinanzas rurales, fortalecimiento municipal, saneamiento básico, letrinización, organización comunitaria, agronutrición y seguridad alimentaria e inicia el primer proyecto rural de salud reproductiva a nivel nacional. Inicia un programa de educación a partir del año 2000 asumiendo así, la necesidad de enfrentar la pobreza y la exclusión social. Después de 31 años transcurridos, CARE ha contribuido y respondido a las necesidades prioritarias de Bolivia, interviniendo y reinvirtiendo su conocimiento y experiencia previa, asistiendo en las áreas de agua y saneamiento básico, salud, seguridad alimentaría, educación, agricultura, recursos naturales, generación de ingresos y asistencia a atención de emergencias.

Los principios programáticos de CARE Internacional en Bolivia son: Promover el empoderamiento; Trabajar en asocio con otros; Asegurar la rendición de cuentas y promover la responsabilidad; Oposición a la discriminación; Promover la solución no violenta de conflictos; y Buscar resultados sostenibles

CARE Internacional en Bolivia participó en la ejecución del proyecto Acquire de EngenderHealth36 en la estrategia COE (desde marzo 2007 hasta septiembre 2008); y actualmente trabaja en asocio en los proyectos PSC (liderizado por PROCOSI) y Enlace.

CARE internacional Bolivia como socio implementador de la Estrategia de USAID contribuye al Componente de Servicios de Salud, específicamente en las intervenciones resolutivas del área de Salud Materna.

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COMPONENTE DE SERVICIOS

DE SALUD

Salud Materna

Intervenciones resolutivas

Cuidados obstétricos

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Georgetown University (FAM-IRH)37: La Universidad de Georgetown es una de las

principales instituciones académicas y de investigación del mundo. Fundada en 1789, GU es la más universidad católica y jesuita más antigua de EEUU. La GU trabaja en Bolivia a través de su Instituto de Salud Reproductiva IRH, implementando el Proyecto FAM

(Fertility Awareness-Based Methods) de USAID. Bolivia ha sido identificado como uno de los países que tuvo éxito en la implementación de procesos de investigación y práctica del Método de Días Fijos (Standard Days Method® SDM), con un inicio eficiente de integración de este método a los servicios de Planificación Familiar públicos y privados a en todo el país.

Desde el 2006 el IRH ha trabajo con organizaciones internacionales (EngenderHealth, CARE) y locales (PROSALUD, CIES, SpD) como socios del MSD, transfiriendo capacidades para el soporte e integración del SDM en los servicios y programas de SSR. Recientemente el IRH también ha trabajado con PROSALUD para incluir el SDM como oferta social en salud.

Bajo el Programa ENLACE apoyado por USAID (2009-2010), en base a las distintas experiencias institucionales, se esta contribuyendo a construir capacidades locales para el manejo apropiado de los Métodos de Planificación Familiar Naturales FAM, reconociendo el liderazgo y coordinación del MSD y con la participación de otras organizaciones locales, a través de procesos de abogacía con líderes, y brindando entrenamiento para la integración de indicadores de monitoreo y evaluación de los Métodos Naturales a los servicios de SSR. El IRH ha colaborado también a la Escuela de Enfermeras de la Universidad Autónoma Gabriel René Moreno de Santa Cruz.

GU-IRH a través de su Proyecto FAM como socio implementador de la Estrategia de USAID contribuye al Componente de Servicios de Salud, específicamente en las intervenciones preventivas del área de Planificación Familiar.

37 www.georgetownuniversity.edu


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John Snow inc. (GCS)38: La Organización JSI apoya a Bolivia en relación a la temática del

presente estudio a través de los siguientes dos proyectos principales:

� Proyecto DELIVER: Este proyecto inició sus actividades apoyando la Gestión de la Cadena de Suministro para la Respuesta ante Brotes Epidémicos. DELIVER ha mejorado de manera esencial la cadena de suministro de medicamentos e insumos en el Bolivia, mediante el fortalecimiento de los sistemas de información y gestión logística, la racionalización de los sistemas de distribución, la identificación de recursos financieros para el funcionamiento de la cadena de adquisiciones y suministros, y la mejora de la previsión y planificación de las adquisiciones. El proyecto ha animado a los políticos y los donantes para apoyar la logística como un factor crítico en el éxito general de sus mandatos de atención de salud.

� Gestión y Calidad en Salud (2005 - 2009): En 2005, USAID otorgó a JSI un contrato para el Proyecto de Gestión y la Calidad en Salud GCS en La Paz, Bolivia. El proyecto esta orientado a mejorar la salud de los bolivianos a través del trabajo en los ES a nivel municipal y departamental, para el logro de este propósito se realizan acciones destinadas a: � Mejorar la capacidad de gestión de servicios locales de salud � Aumentar la cobertura y calidad de los servicios incluidos en un paquete básico � Mejorar la gestión local de salud a través de la disponibilidad de los fondos municipales � La compra de equipos esenciales de salud � Prestar apoyo logístico a los socios locales. Este proyecto es implementado por JSI, en colaboración con PCI y CARE Bolivia. Otros socios son el MSD, SEDES y ES locales. JSI trabaja con 65 municipios en toda Bolivia.

JSI a través de su Proyecto GCS como socio implementador de la Estrategia de USAID contribuye al Componente de Servicios de Salud, específicamente en las intervenciones preventivas del área de Logística de Medicamentos y en las intervenciones preventivas y resolutivas del área de Salud Neonatal.

38 www.jsi.com


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EngenderHealth (Acquire)39: Durante más de 20 años EngenderHealth trabajó en Bolivia

para mejorar la disponibilidad y calidad de los servicios de salud reproductiva, a través principalmente de las siguientes estrategias:

� Ampliación de las opciones anticonceptivas: A través del Proyecto Acquire, financiado por USAID, EngenderHealth ha trabajado para mejorar la disponibilidad y la calidad de una amplia gama de métodos anticonceptivos. Los elementos más destacados de esta estrategia son: � Prestación de asistencia técnica al Ministerio de Salud de Bolivia en el desarrollo y actualización de normas, protocolos

y estándares para servicios de planificación familiar � Desarrollo de planes de estudios médicos sobre los métodos de planificación familiar y asesoramiento sobre los

derechos de los clientes � Trabajo con socios locales para proporcionar capacitación técnica a las redes de atención de salud en las tierras bajas

orientales de Bolivia � Capacitación de los trabajadores de la salud como parte de la Maestría de Salud Pública de la Universidad NUR

� Contribuyendo a hacer que la maternidad sea segura: EngenderHealth ha trabajado con socios para asegurar que la atención obstétrica de emergencia está disponible cuando sea necesario y que las redes de referencia están funcionando bien. Para garantizar la mejor atención de salud materna, las actividades de EH incluían: � La movilización y participación de la comunidad en el cuidado de la salud y el fomento de las familias a prepararse

mejor para los nacimientos normales, reconocer los signos de alerta durante el embarazo, y el uso de recursos locales para transportar a las mujeres a los servicios de salud

� Mejora de las competencias básicas de los proveedores para la atención obstétrica de emergencia � Para mejorar el acceso de las mujeres a la atención postaborto, EH ha entrenado médicos y parteras en centros de

salud de seis distritos, para proporcionar servicios integrales de postaborto. También alentó la integración de la atención postaborto en la rutina de los servicios de atención materna.

� Involucrando a los hombres como socios: Los hombres como aliados® es un programa conocido como "masculinidad" en América Latina, que orienta las normas de género, para promover la salud sexual y reproductiva. Se capacitó a proveedores de atención de salud para introducir los servicios de salud reproductiva para los hombres. Además de fortalecer los servicios de salud para satisfacer las necesidades de salud reproductiva de los hombres, también se realizaron talleres en las comunidades sobre la salud sexual masculina y femenina, roles de género, el VIH y otras infecciones de transmisión sexual, las relaciones y la violencia sexual y doméstica.

� Aplicando técnicas de gestión que conducen a la mejora de los servicios: Para la Mejora de la Calidad de Atención en Salud Reproductiva, EH aplicó enfoques integrados orientados a mejorar la calidad en el sistema de salud de Bolivia. Estos talleres de formación local para proveedores de atención médica, utilizó la herramienta COPE® y la metodología de Supervisión Facilitadora, ambas herramientas destinadas a la mejora de calidad, las cuales ayudan al personal de atención de salud a identificar y resolver problemas por sí mismos. También EH trabajó con los proveedores en las clínicas de todo el país para garantizar los derechos de los clientes, en términos de respeto, dignidad y confidencialidad.

EH a través de su Proyecto Acquire como socio implementador de la Estrategia de USAID contribuye al Componente de Servicios de Salud, específicamente en el área de Planificación Familiar, ofertando Métodos Modernos y Naturales de Anticoncepción; también aporta al área de APA. Aporta también al área de Calidad de los Servicios de SSR y Prevención de Infecciones. Finalmente ha contribuido a apoyar el área de salud materna en asocio con CARE.

39 www.engenderhealth.org.our-countries/recent/bolivia.php


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PROCOSI (PSC)40: El Programa de Coordinación en Salud Integral PROCOSI, fue fundado en 1988 con el

objetivo de generar un impacto cualitativo en supervivencia infantil, desde entonces, PROCOSI ha ampliado su enfoque con la orientación de fortalecer en Bolivia el concepto integral de la salud. PROCOSI está constituida por 31 organizaciones miembros nacionales e internacionales

que conforman Ia Red de ONG en salud integral y desarrollo más grande de Bolivia. La Red PROCOSI tiene presencia en los nueve departamentos de Bolivia y ha llegado a constituir vínculo importante entre los niveles nacional, departamental y municipal, trabajando efectivamente con los MSD, Educación, Medio Ambiente y Agua, y Obras Públicas Servicios y Viviendas; además con los Gobiernos Departamentales, Gobiernos Municipales, organizaciones de la sociedad civil y comunidades. PROCOSI contribuye a mejorar la salud de la población boliviana con proyectos integrales en salud materna, nutrición, salud infantil, enfermedades infecciosas (Malaria, Tuberculosis, Chagas, VIH/SIDA), género, ejercicio de derechos, liderazgo juvenil, agua y saneamiento, mejoramiento de viviendas y gestión de riesgos. Sus principales mandatos son:

� Dedicación a la salud y desarrollo, con intervenciones integrales e intersectoriales � Aplicación de un enfoque territorial en sus intervenciones � Generación de sinergias entre ONG nacionales e internacionales al interior de la Red � Generación de sinergias con actores sociales públicos y privados � Crear valor público e incidir en sistemas de gestión y políticas públicas, a través de la generación de aprendizajes � Visibilización de la Red como parte de la sociedad civil

Proyecto de Salud Comunitaria: El PSC esta siendo implementado desde el 2005, en coordinación con el Centro para Programas de Comunicación (CPC), con la asistencia técnica de Manoff Group y en coordinación con el MSD y los gobiernos departamentales y municipales. El PSC es una iniciativa que forma parte de la Estrategia de Salud de USAID en apoyo al sector salud de Bolivia, misma que se encuadra en las políticas nacionales vigentes. Específicamente, las acciones del PSC se desarrollan en el marco del Modelo SAFCI, a través del desarrollo de estrategias de comunicación para el cambio social, el fortalecimiento de la participación comunitaria, la mejora de la capacidad de gestión local de las organizaciones comunitarias y el establecimiento de alianzas estratégicas público-privadas.

PROCOSI a través de su Proyecto de Salud Comunitaria como socio implementador de la Estrategia de USAID contribuye al Componente Comunitario.

40 www.procosi.org.bo


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Socios para el Desarrollo (CC-GMS)41: A mediados de 2002, USAID Bolivia facultó a

PROSALUD a llevar a cabo el proyecto SpD. PROSALUD es una organización no gubernamental boliviana sin fines de lucro que provee servicios de salud y que, a la vez, administra el proyecto "Socios para el Desarrollo". PROSALUD cuenta con una red de establecimientos de salud en seis departamentos, siendo la ONG en salud más grande del país.

El Programa Enlace en Salud tiene el objetivo de contribuir a las acciones del MSD a través de la Unidad de Servicios de Salud y Calidad y SEDES en la mejora de la salud de las familias bolivianas. Este Programa está llevando adelante la implementación de un modelo integral y único de redes funcionales e integrales de SAFCI. El Programa abarca las temáticas de SSR, salud materna y neonatal, PF y atención a las emergencias obstétricas y neonatales (incluyendo APA). Las redes seleccionadas para la implementación se encuentran en los departamentos del Beni, Santa Cruz, Tarija y Chuquisaca. Los socios implementadores del Programa Enlace en Salud son JHPIEGO que brinda asistencia técnica en PF y APA; JSI/GCS asistencia en cuidados de emergencias neonatales, PROCOSI trabaja en el componente comunitario y SpD en la asistencia técnica en gestión municipal en salud y la comunidad. Desde octubre de 2010, SpD está a cargo de la coordinación general nacional y regional del programa. Los principales objetivos específicos son:

� Contribuir a definir la implementación de Redes Funcionales e Integrales de la SAFCI - Salud Materna y Neonatal que se desarrollará de manera conjunta con el MSD, los socios implementadores y USAID Bolivia

� Apoyar a través de la estrategia de participación comunitaria en el empoderamiento de las mujeres en conocimiento y ejercicio de sus derechos en temáticas de salud materna y neonatal, planificación familiar y emergencias obstétricas y neonatales y su relación con el Plan Nacional y Sectorial de Desarrollo, a través del pilar Bolivia Digna

� Sensibilizar a la comunidad y autoridades locales sobre los impactos de la mortalidad materna a nivel familiar, particularmente en los casos prevenibles

� Capacitación comunitaria en el modelo de gestión de la SAFCI � Generación de espacios de diálogo, reflexión y discusión sobre situación de salud y ejercicio de derechos a nivel local

El Programa de Salud Familiar y Comunitaria En el marco de la política nacional de salud dirigida a lograr la universalización del acceso al sistema único, intercultural y comunitario de salud mediante un modelo nacional de Salud Familiar, Intercultural y Comunitaria (modelo SAFCI); el Programa de Salud Familiar Comunitaria (PSFC), implementado por el Colegio Médico de Bolivia (CMB) y la EUPG-UMSS con la cooperación técnica y financiera de USAID Bolivia a través de Prosalud-Socios para el Desarrollo (SpD), tuvo como objetivo contribuir a la implementación de la Política Nacional de Salud a través de la formación de médicos con la Maestría de Salud Familiar y Comunitaria, que al integrarse al Sistema Público de Salud fortalezcan la atención en salud de la población boliviana. Sus principales objetivos específicos fueron:

� Mejorar el acceso de la población a los servicios de salud en el área rural y peri urbana en zonas priorizadas que se encuentran en el ámbito en el que USAID Bolivia implementa sus actividades de salud

� Contribuir al fortalecimiento de los Programas de Salud del Ministerio de Salud y Deportes en cumplimiento con las Políticas Nacionales de Salud

� Desarrollar alianzas estratégicas para la sustentabilidad del Programa a largo plazo � Contribuir a mejorar los conocimientos y habilidades de un grupo de médicos bolivianos en Salud Familiar y Comunitaria � Desarrollar la capacidad institucional del Colegio Médico para apoyar el trabajo de médicos bolivianos en el área rural y

peri urbana en los departamentos seleccionados

41 www. Sociosparaeldesarrollo.org.bo


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Este programa contempló tres componentes principales:

� Programa académico con nivel de maestría, sistema modular (8 módulos) con sesiones semipresenciales, que faciliten la integración a los servicios

� Actividad en servicios de salud y comunidad. Atención en servicios de salud y actividades preventivas y de promoción de salud en las comunidades

� Fortalecimiento institucional del CMB. Apoyo técnico a los procesos administrativos del CMB y desarrollo de alianzas con instancias del sistema público de salud a nivel departamental y de los municipios

Los resultados aportados por este Programa son:

� El Programa inició la primera fase en Diciembre del 2006, con el proceso de convocatoria y selección de los 103 médicos becarios (alumnos) que cursarían un programa académico de Maestría y la contratación de servicios de tercerización docente de la Escuela Universitaria de Post-grado de la Universidad de San Simón (EUPG/UMSS) de Cochabamba, para desarrollar el curso en base al formato de módulos semipresenciales, con 8 módulos en total, los cuales se iniciaron en el mes de junio del 2007 y concluyeron en mayo de 2008

� El modelo académico y el desarrollo del contenido programático estuvieron a cargo de la EUPG/UMSS la cual elaboró la curricula acorde con los objetivos del Ministerio de Salud y Deportes. El modelo educativo incluyó varios elementos esenciales en la formación académica de postgrado caracterizada

� El contenido curricular incluyó los temas esenciales de la Salud familiar y comunitaria dirigidos a desarrollar capacidades de los profesionales médicos en la atención de salud en el individuo, la familia y la comunidad

� El Programa se implementó en 37 municipios del país, que fueron priorizados en coordinación con el financiador. Del total de municipios seleccionados, 4 corresponden a Chuquisaca, 24 a Santa Cruz y 9 al departamento de Tarija. Dentro de cada municipio priorizado, se designaron los servicios de salud que fueron beneficiados. Los 103 médicos becarios fueron asignados a 90 establecimientos, en 18 redes de salud: el 45 % eran Puestos de salud, el 31% eran Centros de salud y el 24% eran Hospitales Básicos, es decir que en algunos casos, fueron establecimientos de segundo nivel

� El trabajo de campo permitió extender la cobertura asistencial tanto en los establecimientos de salud como en el domicilio. Durante la actividad del Programa fueron atendidas más de 138 mil personas en las áreas de intervención, lo que representa un promedio de atención de 6 pacientes/día por becario. De estas atenciones, más de 46 mil se realizaron en domicilio. En concordancia con la mayor cantidad de municipios y áreas de salud intervenidas casi dos tercios de todas las atenciones (64,1%) se registraron en Santa Cruz

� También durante la gestión 2008 se realizaron más de 3.000 sesiones de capacitación en la que participaron casi 44 mil personas de la comunidad en temas de salud preventiva (dengue, malaria, SSR y PF, medidas preventivas sanitarias, y otros temas relevantes para la comunidad). Durante todo el programa se registraron más de 62 mil personas en 5.394 sesiones educativas

En resumen se logró:

� Mejoramiento de coberturas de atención de salud en servicios y en la comunidad � Trabajo coordinado con SEDES y Redes de salud en los 37 municipios intervenidos � Diseño de un programa académico de maestría en salud familiar y comunitaria � Formación de 103 médicos en Salud Familiar y Comunitaria � 26 profesionales graduados en el Programa fueron contratados por los SEDES: 6 en Santa Cruz y 20 en Tarija


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Gestión Municipal en Salud SpD, a través del equipo de especialistas y técnicos de GMS, realiza procesos de abogacía, sensibilización, negociación y asistencia técnica; orientados a los actores responsables de la GMS para contar con una programación presupuestaria municipal en salud inscrita en el POA DILOS y POA Municipal y realizar seguimiento a su ejecución para facilitar la implementación del Modelo Integrado, PF y Empoderamiento Comunitario, considerando actividades de Salud Materna Infantil y Enfermedades Infecciosas, facilitando el funcionamiento de las redes municipales de salud SAFCI.

Sus principales objetivos son:

� Planificar, coordinar e implementar las actividades de GMS con los socios implementadores del modelo integrado MN/PF/PAC de USAID/B con el propósito de facilitar el desarrollo de dicho modelo

� Fortalecer las capacidades de los actores responsables locales de salud (autoridades municipales, sector salud y comunidades organizadas) en la gestión municipal en salud y en procesos de Planificación Participativa Municipal en Salud, para contar con una programación físico-financiera municipal en salud inscrita en el POA DILOS y POA Municipal y su correspondiente ejecución, fomentando el control social y sectorial para una gestión de calidad basada en criterios de eficacia y transparencia, y facilitando la implementación del Modelo Integrado

� Promover el concurso ciudadano en la gestión municipal de salud, para efectivizar su participación en los procesos de planificación, como apoyo al ejercicio pleno de sus derechos y competencias en el marco de la GMS

� Desarrollar capacidades administrativo-financieras en los actores locales para el fortalecimiento de la GMS (cierres contables, reformulaciones presupuestarias, SABS, Sistema Integrado de Contabilidad SINCON, y otros)

� Fortalecer a la estructura social en salud a través de su institucionalidad, como apoyo a la GMS � Fortalecer la gestión de los DILOS para que asuma su liderazgo en las acciones locales en salud, impulsando la

articulación con otros actores en salud a nivel local, para generar proyectos de salud y actividades que faciliten la implementación del Modelo Integrado y beneficien al fortalecimiento de las redes municipales SAFCI y a la mayor parte de la población

� Apoyar y fortalecer a la FAM Bolivia a través del sistema asociativo municipal en gestión municipal participativa en salud y transferir el modelo de planificación participativo municipal en salud para coadyuvar la ejecución presupuestaria en salud


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5. PRESENTACIÓN DE LOS PROCESOS

Construyendo las condiciones para generar impacto

Este apartado describe los elementos más relevantes que se vienen desarrollando y que están encaminados a potenciar las capacidades y condiciones tanto a nivel de los servicios de salud, cómo de las comunidades organizadas y los gobiernos municipales; para responder a la realidad de la salud materna-neonatal en las áreas de priorización; lo que orientará la réplica de prácticas exitosas en otros ámbitos del país

5.1 Resumen cronológico

Breve resumen de las intervenciones en el marco de la Estrategia de USAID de mayor relevancia.

Desde antes del 2005 se fueron implementando una serie de acciones orientadas a mejorar la capacidad de resolución de los servicios de salud (incluyendo su capacidad instalada), involucrando y promoviendo la organización comunitaria y facilitando información útil a las comunidades; y finalmente impulsando la mejor y mayor participación de los gobiernos municipales en la temática de salud. Todo este esfuerzo destinado a contribuir principalmente a disminuir la morbimortalidad materno-neonatal. Estas experiencias han permitido decidir la integración de los tres componentes (CC, CSS y GMS) para la construcción de Redes Integrales Materno-Neonatales (incluida PF), como un aporte y alineamiento a la evolución de las políticas de salud en Bolivia, que se siguen desarrollando más allá del 2010.


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…2000

� La asistencia técnica en logística de medicamentos e insumos para Bolivia, se remonta a fines de la década de los ochenta, cuando el año 1989, el proyecto Family Planning Logistics Management (FPLM), predecesor de JSI/Deliver, que inicia sus actividades introduciendo el Sistema de Administración Logística para programas de Planificación Familiar en ONG, a través de consultorías, aplicando instrumentos para el registro de datos que generan la información logística y las proyecciones de necesidades. A partir del año 1996, este proyecto extendió la asistencia técnica al Ministerio de Salud, dentro del componente de Anticoncepción del Programa de SSR.

� Hacia el año 2000, se crea el proyecto JSI/Deliver que amplió la asistencia técnica al Ministerio de Salud a través de la actual Dirección Nacional de Medicamentos y Tecnología en Salud (DINAMED) que a partir del año 2000, inicia el proceso de integración de medicamentos e insumos, incluyendo la lista de medicamentos esenciales del Seguro Básico de Salud al Sistema de Administración Logística (SIAL).

� El MSD, a través de DINAMED, asume la importancia del SIAL convirtiéndolo en norma nacional en diciembre del 2002, a través de gestiones para la promulgación del DS № 26873 que crea el Sistema Nacional Único de Suministro (SNUS) como marco normativo para la administración logística de medicamentos e insumos y que incluye como parte de su estructura al Subsistema de Administración Logística de Medicamentos e Insumos (SALMI) y al Sistema de Información para la Administración Logística (SIAL), emitiendo por su parte, la RM № 0735 que lo reglamenta.

� Desde el año fiscal 2001 EngenderHealth ha trabajado en Bolivia por el mandato de USAID prestando apoyo al Ministerio de Salud a nivel nacional apara fortalecer la mejora continua de la calidad de servicios de SSR que respondan a las necesidades de la población, incorporando los enfoques de género, equidad e interculturalidad.

2003-2004

� Desde el año 2003 las actividades de ACQUIRE se han expandido a los nueve departamentos de Bolivia incluyendo monitoreo médico, desarrollo y diseminación de normas nacionales, introducción de procesos de la mejora de la calidad (COPE y Supervisión facilitadora) en Redes de Salud y hospitales, capacitación y actualización en tecnología anticonceptiva, involucramiento de los hombres en la salud reproductiva, orientación y elección informada y también prevención de infecciones dentro de las más relevantes. EH dentro de la asistencia para el programa de SSR interviene en Anticoncepción, Orientación, Calidad, Servicios Integrales para Hombres, Cáncer Cérvico-Uterino y Prevención de infecciones. En estos componentes el apoyo técnico en diferentes actividades es de capacitación a proveedores de salud, desarrollo de instrumentos, de capacitación y de Material de IEC, donación de instrumental quirúrgico y otros.

� El 2004 también dio inicio a la Estrategia de Participación Comunitaria (actualmente Empoderamiento Comunitario), dirigido a la autoafirmación y capacitación a las mujeres y hombres, reforzar sus organizaciones comunitarias de base, generando la demanda de los servicios de salud desde las comunidades, respetando su diversidad cultural, para mejorar su SSR y promover el ejercicio de sus derechos a una vida sana, en el marco de las políticas nacionales; además de empoderar a las organizaciones sociales de las comunidades en el ejercicio de derechos a la salud y contribuir en la disminución de la mortalidad materna.

� El 2004 Socios en Salud (actual SpD) inició acciones en el marco de la GMS a través del desarrollo de capacidades a los actores locales (autoridades municipales, sector salud y comunidad organizada), en los departamentos de CBBA, SCZ y TJ.


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2005

� EngenderHealth trabajó con las Redes Obstétricas COE. � Se inicia la implementación del Proyecto de Salud Comunitaria, cuya estrategia principal esta basada en los ACS, que son

personas voluntarias elegidas por su comunidad, capacitadas y organizadas para brindar servicios de salud a su comunidad. Existen dos clases de ACS, los materno-infantiles que tienen mayor responsabilidad para visitas domiciliarias y sesiones educacionales sobre los temas de la mujer, neonato y niño; y los ACS vigilantes, que tienen mayor responsabilidad para los asuntos de tuberculosis, higiene y control de Chagas. Los ACS de cada comunidad son capacitados y supervisados por un facilitador de la ONG implementadora.

� Este año también inicia su implementación el Proyecto de Gestión de Calidad en Salud, que inicialmente abarcó 30 redes de salud (131 municipios), debiendo complementar las actividades de PROSIN II del nivel central en el nivel operativo; que esta basado en la Mejora Continua de la Calidad de los Servicios de salud.

� GMS inicia sus acciones apoyando únicamente la elaboración de los POA municipales en salud en los municipios del Valle Alto del departamento de Cochabamba.

2006

� El 2006 se pone en marcha el Proyecto de Salud Reproductiva y Planificación Familiar (Acquire), destinado a apoyar al personal de salud dependiente del MSD y de ONG, a través de la estrategia de mejoramiento de las competencias y capacidades resolutivas con calidad, para la atención materna neonatal, anticoncepción y atención de las hemorragias de la primera mitad del Embarazo

� Este año también EH inició sus actividades con el proyecto de salud rural de USAID. � Ambos proyectos, entre los años 2006 y 2008, contribuyeron en la disminución de las tasas de mortalidad materna y

neonatal en ocho de los nueve departamentos de Bolivia a través de tres acciones: Capacitación técnica y gerencial en salud materna y SSR al personal de salud y gerentes de estas organizaciones; Asistencia técnica para el mejoramiento de la calidad de los servicios; e Implementación de actividades de proyección comunitaria de características preventivas de SSR con grupos de lideres adolescentes y jóvenes.

� Este año también se inicia el fortalecimiento de la Red Obstétrica a nivel de Sucre. � GMS comienza un proceso de expansión de sus actividades a los demás departamentos del país (Oruro, Potosí, La Paz, y

Chuquisaca).

2007

� Se comienza a apoyar la implementación de Redes COEM en Ballivián y Trinidad. � Se fortalecen las Redes Obstétricas-Neonatales con el involucramiento de autoridades municipales y locales. � Las actividades desarrolladas de las redes obstétricas están dirigidas a fortalecer los conocimientos, habilidades y

destrezas del personal de salud de los centros COEm completo y básico. � GMS intensifica sus acciones en los municipios del Valle Alto de CBBA, y la Red Ballivian, incorporando el Sistema de

Presupuesto SP, en la elaboración de POA en salud; apoyo en la implementación del Sistema de Organización Administrativo, a través de la elaboración de Manuales de Puestos y Funciones en los ES de primer nivel de atención.


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� Conformación de 9 redes obstétricas con la metodología FEMME en las redes de salud San Ignacio, Chiquitos, Guarayos, Ballivián, Trinidad, Bermejo, Villamontes, Entre Ríos y Monteagudo, lo que permitió también su adaptación a las normas bolivianas.

� Se continúa fortaleciendo a la Red Obstétrica-Neonatal de Sucre con una metodología diferente a las otras redes. � Se impulsa el manejo estandarizado en los tres componentes principales de asistencia técnica Salud Materna,

Anticoncepción y Hemorragias de la primera mitad del embarazo por el personal de los ES; y Se intensifica la implementación de procesos de mejora contínua de la calidad utilizando herramientas como HMC42, COPE y SF haciendo énfasis en la conformación de comités de calidad.

� Capacitación en Prevención de infecciones y asistencia técnica en la elaboración de manuales y conformación de comités, en hospitales de 2 y 3 nivel de atención; Promoción para la implementación de servicios de orientación integrados con el manejo de elección informada y consentimiento informado tanto verbal como escrito; y Promoción de la participación de los hombres como compañeros en SSR.

� Implementación del Método de Días Fijos, como transferencia del Método de Días Fijos (MDF) de la Universidad de Georgetown a EngenderHealth en el año 2006, se ha logrado integrar este método en el tema de Orientación, Elección/ Consentimiento Informado y Métodos Temporales de Planificación Familiar, capacitando a 1402 (47%) de los 3.000 (100%) proveedores meta que corresponden a 252 (58%) de los 437 (100%) establecimientos meta.

� GMS amplía sus acciones a la Red Trinidad en el BN; y a las Redes Poopó y Azanaque de Oruro.

2009

� Durante esta gestión se completaron las capacitaciones de ACS, se completo la implementación del paquete básico del PSC; se desarrollaron actividades de la gestión compartida en salud y concretaron alianzas para garantizar la continuidad de las acciones del ACS en el ámbito local.

� GMS enfoca sus acciones de articulación del Modelo Integral, en apoyo al fortalecimiento de las Redes Obstétricas y Neonatales, incorporando este componente dentro de los POA-PPTO municipales en salud, intensificando sus acciones en las Redes de OR, BN, SCZ y CBBA.

2010

� Durante esta gestión se fortalecieron las acciones de la Gestión Municipal en Salud y se han impulsado la elaboración de POA Municipales de Salud y fortalecimiento de la Gestión Administrativa Financiera; priorizando sus acciones en las Redes de TJ (Bermejo), BN (Trinidad y Ballivian), CH (Monteagudo) y SCZ (Chiquitos, Velasco y Guarayos).

� Se han iniciado las acciones de transferencia tecnológica de las Redes Integrales Materno-neonatales.

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5.2 Descripción de los procesos desarrollados

Descripción de los principales procesos que se han ido implementando y que han permitido la integración posterior de los componentes.

Proceso de Mejora Continua de la Calidad: Este proceso ha puesto en práctica cuatro estrategias para

aumentar el acceso a un conjunto integral de servicios43 y para ayudar a las instituciones bolivianas a proveer servicios de PF y SR de calidad por su propia cuenta44:

� Establecimiento de redes de atención obstétrica de emergencia y atención neonatal dentro del sistema del Ministerio de Salud.

� Implementación de una currícula de capacitación modular de 16 temas, que tratan los temas del Modelo Integrado y facilitan la adopción de prácticas modernas en las instalaciones de salud.

� Promoción de acciones para el mejoramiento de calidad en las instalaciones de salud mediante acompañamiento y asistencia técnica in situ. � Fortalecimiento de ambientes que permiten Apoyar la implementación de normas nacionales a nivel de SEDES y de

hospitales, además de aumentar su uso en los sectores privados y los ONG; Mejorar el acceso a servicios integrados de alta calidad, IEC y orientación culturalmente sensible y el consentimiento/ elección informado; Reducir la mortalidad materna que resulta de abortos o emergencias obstétricas peligrosas; y Aumentar la participación masculina en temas de salud reproductiva de mujeres y sus parejas.

Proceso de implementación de tecnologías en los servicios de salud: Con la implementación de

procesos participativos de MCC basados en estándares integrales, se viene impulsando un proceso creativo de cambio, con el fin de ofertar servicios que respondan a las necesidades de las personas tanto al interior del servicio como de los usuarios, con la participación del personal municipal, de salud y de la comunidad. El uso de la metodología de “Gerencia Basada en Estándares y Reconocimiento” (GBER) conduce este proceso y orienta a los gerentes y personal de los establecimientos de salud sobre las áreas que deben ser reforzadas y mejoradas, con el objetivo de lograr la “excelencia”. GBER consiste en la utilización sistemática, consistente y efectiva de estándares operacionales de desempeño como base de la organización y funcionamiento de los servicios. Las características más relevantes de esta metodología son, Parámetros clínicos y atención de salud basados en evidencia; Enfoque de atención de salud más preventivo e integral; Mayor énfasis en el rol activo de usuarios y comunidades; Mayor énfasis en la calidad, regulación y confiabilidad, en un ambiente de eficiencia y control de costos; y Descentralización de las funciones gerenciales, aumentando así el poder de la toma de decisiones locales.

Procesos de fortalecimiento de la capacidad de respuesta de los servicios: Estos procesos están

enfocados a dos contingencias, las intervenciones preventivas y las resolutivas.

Intervenciones PREVENTIVAS del continuum madre- niño: Estas enfatizan la promoción y uso de las mejores prácticas recomendadas en base a la evidencia así como restricción-eliminación de prácticas no recomendadas, en las áreas de Anticoncepción; Atención prenatal; y Atención calificada del parto-post-parto y del recién nacido-neonato. Todas ellas orientadas a disminuir el riesgo de complicaciones maternas y neonatales. Se promueve el correcto llenado de todos los registros (Historia Clínica Perinatal, el Carnet Perinatal, Partograma) y el manejo adecuado y/o referencia oportuna en caso de complicaciones obstétricas y neonatales.

43 Resultado 1 de USAID 44 Resultados 2 y 3 de USAID


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Intervenciones RESOLUTIVAS del continuum madre- niño: Estas intervenciones se enfocan en mejorar las prácticas, conocimientos y destrezas de los proveedores de salud, para resolver satisfactoriamente las necesidades de salud de los usuarios, principalmente en términos de emergencias obstétricas y neonatales.

Proceso de legitimización participativa en espacios interinstitucionales (Mesa por una Maternidad y Nacimiento Seguros): Este proceso permite fortalecer la legitimización de la adopción y adecuación de

nuevas tecnologías; y a su vez de la construcción de políticas y normativas en los tres niveles de gestión (nacional, departamental y municipal).

� A nivel nacional: Como parte de la programación y apoyo de la Mesa al MSD se realizaron eventos por la Reducción de la Mortalidad Materna con poblaciones indígenas, donde se analizó la temática y se elaboraron planes de acción. Finalmente, se apoyó en el Comité Editorial para la elaboración del Boletín de la Mesa y un DVD interactivo con información técnica importante para los departamentos. Este Boletín y el DVD serán insumos de trabajo en los talleres departamentales de lanzamiento de los Planes y Normas del MSD.

� Con respecto a los SEDES: Se realizan actividades departamentales, donde se evalúan los avances en SSR y disminución de la mortalidad materna y neonatal. Por otra parte se toman acciones para actualizar a los equipos técnicos y de la comunidad sobre el modelo de vigilancia de la morbilidad y mortalidad materna y neonatal vigente e Incorporar la vigilancia epidemiológica de la mortalidad neonatal y reforzar el concepto de morbilidad obstétrica severa materna y neonatal.

Proceso de Fortalecimiento de las Redes de Salud Integrales de la SAFCI: Este proceso se lleva a cabo,

principalmente mediante la asistencia técnica a la implementación de intervenciones de salud materno neonatal. Este fortalecimiento es impulsado a través de la articulación de los diferentes sistemas que componen el sistema sanitario con un enfoque gerencial de calidad basado en estándares integrales del ES y la red de servicios, la gestión municipal participativa en salud y la participación comunitaria alineados en la política SAFCI. La prevención y promoción de la salud en la comunidad y en los servicios de salud, y el manejo de las complicaciones a través de la aplicación de las normas clínicas actualmente vigentes (CONE), así como el establecimiento de los mecanismos que permitan la referencia desde la comunidad hasta el mayor nivel resolutivo de atención y su retorno son los pilares para evitar y prevenir la mortalidad materna y neonatal.

Sus principales objetivos son Fomentar el autocuidado de la salud a nivel comunitario y la participación ciudadana en acciones de promoción y prevención de la salud, en corresponsabilidad con los proveedores de salud, a fin de facilitar procesos de gestión local participativa en salud desde la comunidad y el establecimiento hasta el municipio en el ejercicio de los derechos en salud y control social; Fortalecer la gestión de redes de servicios integrales de salud materna y neonatal para la prestación de servicios de calidad que aseguren el continuum madre-neonato, la prevención y resolución de emergencias obstétrico neonatales a través del sistema de referencia y retorno desde la comunidad hasta el mayor nivel resolutivo de atención, con participación e inclusión de las necesidades y derechos de la comunidad; y Fortalecer la gestión municipal participativa en salud para optimizar la administración de sus recursos en respuesta a la demanda de la comunidad y las necesidades de los establecimientos de salud.

Este proceso se articula con el primero a través de la gestión de redes de salud integrales, ya que se enmarca en los principios de procesos de mejora continua de la calidad, cuyo fin es el de fortalecer el funcionamiento de las redes de servicio para la prestación de servicios preventivos y resolutivos de acuerdo al nivel de atención, utilizando el sistema de referencia y retorno en observancia de las políticas y normas nacionales, de acuerdo a la caracterización y acreditación de los servicios.


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Proceso de Fortalecimiento en Planificación Participativa Municipal en Salud: Este proceso se lleva a

cabo en el marco de las políticas vigentes de salud; a través del desarrollo de capacidades de los actores locales, concientización sobre la situación de salud, derechos y obligaciones. Esto se traduce en la preparación y realización de eventos participativos (con el concurso de autoridades municipales: ejecutivo y concejo; sectoriales: personal de salud y coordinadores de Red; y comunidad organizada: comité de vigilancia, consejo social municipal de salud y comités locales de salud), que por una parte permiten definir las necesidades comunitarias y sectoriales en salud, priorizan las mismas de acuerdo a la capacidad financiera del gobierno municipal y se elaboran los POA-PPTO municipal en salud, en el marco de las políticas municipales, departamentales y nacionales en salud. La culminación de este proceso se ve reflejada en una resolución del DILOS que legitimiza las actividades participativas y consensuadas de este proceso.

Este proceso aporta las condiciones legítimas que permiten la elaboración y posterior inserción del POA-PPTO municipal en salud dentro del POA-PPTO municipal general, para mejorar la calidad de los servicios de la Red Municipal SAFCI.

Proceso de Fortalecimiento en la Administración y Finanzas Municipales en Salud: Previamente se

realizan diagnósticos administrativo-contables que orientan la asistencia técnica expresada en el apoyo a la realización de Cierres Contables en ES y en la Administración Municipal; elaboración Técnica de Presupuestos y Reformulaciones Presupuestarias; Implementación de Sistemas Informáticos (SINCON, Sistemas de Recaudaciones y Sistema de Activos Fijos y Almacenes - FIM); Implementación de Sistemas Administrativos (SABS, Reglamentos para Desembolsos SUMI; SOA: Organigramas Funcionales y Manuales como el de Puestos y Funciones, SAP: Reglamentos Internos).

Estas acciones están permitiendo agilizar la ejecución presupuestaria municipal en salud, a través de la organización e implementación del marco normativo vigente, de acuerdo al proceso de planificación participativa municipal, y a través der acciones de seguimiento y control social.

Ambos procesos están intrínsecamente articulados ya que contribuyen al fortalecimiento de la GMS.


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5.3 Descripción de pasos tomados para lograr los objetivos

A manera de ejemplos, se describen algunos elementos que han coadyuvado a lograr avances y la consecución de objetivos marco.

� Por ejemplo, el Proyecto Acquire durante su ejecución, concentró su accionar en tres pilares que facilitaron el logro de los resultados alcanzados: � La construcción continúa de capacidades destinada a los profesionales de salud, permitió mejorar la calidad de los

servicios de salud reproductiva. � La facilitación de tecnologías y herramientas de facilitación, impulsaron la apropiación de los procesos de mejora de

calidad en la atención y la gestión, tanto en los SEDES como en los ES. � La conformación y fortalecimiento de las redes obstétricas, ha motivado el comportamiento de mejoramiento de

indicadores priorizados.

� Creatividad metodológica: Las experiencias evidenciaron la utilización de una gran variedad de metodologías y técnicas de investigación, entre las más frecuente se encontraban: grupos focales, entrevistas en profundidad, revisión documental y bibliográfica, grupos de discusión, entrevistas semiestructuradas a informantes clave, análisis interpretativo del discurso narrativo, código vivo, autodiagnóstico, árbol de problemas, método etnográfico, encuestas, estrategias lúdicas (títeres, sociodramas), bandera de la salud, autopsias verbales, entre otras. Esta gran variedad de métodos, demuestra la creatividad de las instituciones que, ajustándose a las necesidades específicas de cada investigación y a las posibilidades que les brinda el contexto, han utilizado, adecuado y creado, modos más eficaces y culturalmente apropiados para obtener la información requerida.

� USAID, junto a sus asocios implementadores, demostró una elevada capacidad de coordinación, adaptación y alineamiento a los requerimientos de las políticas públicas del MSD; por ejemplo en el caso de la política SAFCI, los ACS se constituyen en verdaderos operadores e integradores de la comunidad a los servicios de salud, con amplía participación de la GMS.

� USAID por otra parte, a través de sus socios implementadores, viene históricamente apoyando al sector salud a través del fortalecimiento de la oferta sanitaria y promoviendo la optimización de la demanda organizada de los mismos por parte de la población sobretodo con desventaja socioeconómica; en tal sentido todas sus intervenciones han demostrado su flexibilidad para adaptarse y readecuarse a los cambios de los modelos de atención y gestión, que ha sufrido el país; tratando permanentemente de armonizar los mismos objetivos de país con los institucionales; en el marco de mejorar la calidad de vida de la población a través del uso oportuno de sus derechos sanitarios.

� En el ámbito comunitario, por ejemplo, se distinguen como factores positivos los siguientes: la alineación con la política sectorial de salud (SAFCI), las relaciones con los SEDES y los Gobiernos Municipales, apoyo al MSD en la implementación del Programa Desnutrición Cero, la producción de material educativo enmarcado en las políticas, y la definición del rol de los ACS.


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5.4 Descripción de pasos tomados para la integración de los tres componentes

Enunciación de algunos hechos que han contribuido a la integración de los tres componentes de la Estrategia de USAID.

1) Paralelismo entre la oferta de servicios, la demanda de los usuarios y el presupuesto municipal en salud: Una de las razones por las que se impulso la integración de los tres componentes de la Estrategia de USAID, ha consistido en que tanto los servicios de salud como las comunidades han trabajado en sus ofertas y demandas descontextualizados del quehacer y los procedimientos normativos de los Gobiernos Municipales, lo que se ha traducido en incumplimientos y dificultades para la ejecución de acciones.

2) Necesidad de encarar soluciones integrales a problemáticas complejas: La multicausalidad de la morbimortalidad materno-neonatal, comprendiendo la misma que responde a contingencias no solamente sanitarias (riesgo-complicación-ocurrencia patológica), sino también a aspectos relacionados al descuido y negligencia con la propia salud, barreras estructurales y débil rol de responsabilidad de la autoridad municipal en salud. Este complejo panorama requiere un abordaje integral e interrelacionado entre los diferentes ámbitos y actores clave; los mismos que están adecuadamente representados por los componentes de la Estrategia de USAID, la misma que inicialmente los fortalecía pero de una manera focalizada y no integral.

3) Utilización de tecnologías y experiencias probadas en base a metodología basada en evidencia: Bolivia no puede abstraerse del entorno internacional y de la diversidad nacional, por tal razón la Estrategia de USAID ha sabido interpretar la necesidad de ser lo suficientemente flexible en su aplicación, al mismo tiempo que constante en su focalización sobre el mejor uso de la evidencia internacional; por ello se han priorizado elementos que orientan la suficiencia de la respuesta sanitaria en base a los adelantos científicos (por ejemplo Indicadores ONU, etc.); los mismos que no buscan únicamente mejorar las condiciones de los ES, ni las capacidades de los proveedores de salud, sino también inculcan conocimientos y aptitudes positivas y proactivas a las personas, y confieren responsabilidades e involucramientos a las autoridades, en este caso municipales y locales.


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6. PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS

Presentación de los avances, logros y resultados de la Estrategia de USAID 2005-2010

Este apartado enuncia las acciones que se van construyendo a través del esfuerzo institucional e interinstitucional, ordenadas por componentes y por otra parte presenta a manera de ejemplo algunos hechos destacados del proceso de apropiación de algunas Redes priorizadas

6.1 Descripción de los avances y resultados por componente

Enunciación sintética de los avances y resultados, presentados por componente.

Componente Comunitario

Cómo se describió en apartados anteriores, este componente comprende los ámbitos de autocuidado, participación comunitaria y empoderamiento; y se añade la temática de vivienda.

Autocuidado

� Se han realizado acciones permanentes de promoción para el autocuidado de la salud en la persona, la familia y la comunidad y la prevención de enfermedades a nivel comunitario

� Se han promocionado en las comunidades las siguientes áreas de salud: Salud Materna, Anticoncepción e ITS; Salud Integral y Nutrición del menor de 5 años; Enfermedades Infecciosas (Tuberculosis y Chagas); e Higiene, Agua Segura y Saneamiento (HASS)

� Se han capacitado a mujeres y hombres en temas de salud sexual y reproductiva con pruebas de entrada y salida que muestran el incremento y aumento de conocimientos

� Se han elaborado los Módulos Embarazo y parto saludable; Módulo Cómo cuidarnos para tener los hijos que deseamos; y Módulo ITS

Materiales producidos:

� Se ha producido el documento AIEPI Nut para la familia y la comunidad � Se ha producido el documento AIEPI Materno-Neonatal � Se ha producido el instrumento Registro (vigilancia comunitaria) � Se ha elaborado el Módulo de Tuberculosis � Se ha elaborado el Módulo sobre Higiene, Agua Segura y Saneamiento (HASS) � Se han elaborado Metodologías innovadoras, como la de imágenes que hablan, etnografía desde adentro”

(investigaciones comunitarias), y la capitalización del conocimiento desde la experiencia

Acción directa de los ACS:

� Casi 13 mil niños menores de 5 años con diarrea fueron atendidos por ACS � Casi 20 mil niños menores de 5 años con IRA fueron atendidos por ACS � Más de 400 recién nacidos fueron referidos por ACS a los ES por alguna señal de peligro � Más de 3 mil menores de 5 años fueron referidos por ACS a los ES por alguna señal de peligro � Más de 700 niños menores de 5 años identificados con desnutrición grave o anemia grave fueron referidos por ACS


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� Los ACS refirieron a los ES a más de mil mujeres por presentar alguna señal de peligro durante el embarazo, parto o postparto

� Casi 3 mil SR fueron referidos por ACS � Se capacitaron más de 2 mil ACS en AIEPI Neonatal Comunitario � Se capacitaron casi 2 mil ACS en HASS � Se capacitaron casi 1.500 ACS en ITS y PF � Se capacitaron casi 1.500 ACS en AIEPI Nut para la familia y la comunidad � Se capacitaron más de 2 mil ACS en DOTSC � Más de 700 mujeres en edad fértil fueron capacitadas en SSR � Casi 11.500 estudiantes de nivel primario fueron capacitados en prácticas saludables de HASS � Más de mil maestros fueron capacitados en prácticas saludables de HASS

Participación comunitaria

� Se ha realizado acciones permanentes de fortalecimiento y profundización de la participación comunitaria para la toma de decisiones en la gestión sanitaria y el ejercicio del control social

� Más de 200 sectores de salud cuentan con CLS capacitados en gestión participativa local en el marco de la política SAFCI � Apoyo a la conformación de 9 Comités Locales de Salud en la Red Bermejo:

PS Naranjitos; PS Barredero; PS San José; PS Azucarero; PS 21 de Diciembre; y PS Candado Grande CS Campo Grande; y CS Colonia Linares Hospital Virgen de Chaguaya 12 municipios cuentan con Consejos Sociales Municipales capacitados en gestión participativa local en el marco de la

política SAFCI � Se conformaron 18 CSM45

Empoderamiento

� Se ha realizado acciones permanentes que han apoyado el empoderamiento de mujeres y hombres de la comunidad en temas de salud, a través de sus organizaciones sociales

� Más de 800 comunidades cuentan con ALS capacitadas en gestión participativa local en el marco de la política SAFCI

Adicionalmente a estos tres elementos, el componente comunitario a través del PSC, ha desarrollado acciones de mejoramiento de las viviendas, como un factor positivo para mejorar las condiciones de salud de las comunidades; razón por lo que se sintetizan sus principales logros a continuación:

Vivienda

Las acciones de mejoramiento de viviendas, se ha desarrollado en 8 municipios de los departamentos de TJ, CH y SCZ, incluyen: mejoramiento de viviendas; IEC y capacitación en relación a prácticas saludables en higiene, uso y mantenimiento de los ambientes mejorados y vigilancia epidemiológica para Chagas, IRA y EDA. Comprendió el mejoramiento de 800 viviendas en 15 comunidades. Se implementó en dos fases. En la primera, 2005 a 2007, participaron 354 familias, periodo en el que el Viceministerio de Vivienda y Urbanismo se sumó como uno de los financiadores. En la segunda fase, 2007 a 2008, participaron otras 446 familias en el mejoramiento de sus viviendas. Las acciones constructivas comprenden la mejora de dormitorios, construcción de baños (eliminan la defecación al aire libre y la contaminación ambiental), y la construcción de cocinas con fogones Lorena o similares (donde no se cocina con gas, para evitar la contaminación por el humo al interior del ambiente). Las acciones educativas y de salud comprenden procesos educativos de prevención para la aplicación de mejores prácticas de uso, ordenamiento e higiene, que respaldan los mensajes de prevención en salud. Se han beneficiado de mejoramiento de viviendas, más de 5 mil familias; Más de 4 mil viviendas fueron mejoradas o construidas; y Casi 4.500 familias fueron capacitadas en mantenimiento y uso de la vivienda.

45 Consejos de Salud Municipal


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Componente de Servicios de Salud

Cómo se describió en apartados anteriores, este componente comprende los ámbitos de salud materna (que comprende a su vez intervenciones preventivas y resolutivas), salud neonatal (que comprende a su vez intervenciones preventivas y resolutivas), planificación familiar, calidad, prevención de infecciones y logística de medicamentos.

Salud materna

Esta área comprende las siguientes temáticas:

� Intervenciones preventivas: Las intervenciones preventivas comprenden: � Atención prenatal � Atención del parto, postparto y puerperio � Atención continuum madre-neonato

� Intervenciones resolutivas: � Atención de las principales emergencias obstétricas (hemorragias posaborto, anteparto y posparto; parto prolongado-

obstruido; sepsis posaborto y posparto; preeclampsia-eclampsia; embarazo extrauterino; y rotura uterina) � Cesárea � Transfusión sanguínea

Salud Materna y APA:

Apoyo a la gestión y calidad de la oferta del servicio

� Se ha apoyado el mejoramiento de la oferta de servicios, centrando los esfuerzos en la competencia técnica (teórica y práctica), destrezas de gestión y de supervisión de los proveedores de salud

� Se ha apoyado la actualización de normas de atención, el manejo de herramientas de calidad y la conformación de redes obstétricas.

Estudios e investigaciones

� Estudio cualitativo que permitió conocer la percepción de los usuarios de servicios de salud respecto a la atención de emergencias obstétricas y neonatales.

Reproducción y difusión de documentos

� Fueron reproducidas y difundidas 110 Normas Nacionales de Vigilancia de la mortalidad materna. � Fueron reproducidas y difundidas 650 Normas Nacionales de Referencia y Retorno (además se capacitaron 147

proveedores de salud sobre el manejo de Referencia y Retorno y 72 proveedores de salud sobre caracterización de ES de primer nivel).

Asistencia técnica para la implementación de los CDC y desarrollo de guía de manejo clínico de las emergencias obstétricas y neonatales

� Apoyo a la actualización de la Guía de Práctica Clínica por niveles de Atención en CONE � Implementación adaptada de los 8 Módulos del Modelo FEMME (Gestión y planificación de la capacitación por

competencias; Indicadores de Proceso ONU; Uso de registros estandarizados ABC; Implementación Monitoreo y Evaluación; Prevención de Infecciones; Sistema de Referencia y Retorno; Manejo Estandarizado de los Cuidados Obstétricos y Neonatales de Emergencia; y PF e Interculturalidad y Derechos)

� Implementación adaptada de la Guía de Atención Clínica para el Manejo de las Emergencias Obstétricas y Neonatales


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� Implementación adaptada de la Metodología e Instrumentos de autoevaluación y evaluación, para la calificación de CDC Departamentales y para Docentes de Capacitación bajo la modalidad de Pasantías en CONE, PF y APA

� Se ha aplicado la herramienta de autoevaluación de potenciales CDC en Tarija y Sucre � Se ha acompañado y se ha realizado seguimiento a los planes de trabajo de los Hospitales candidatos a CDC: Hospital San

Pedro Claver; Hospital Gineco Obstétrico “Jaime Sánchez Porcel”; y Hospital General San Juan de Dios de Tarija.

Salud neonatal


� Intervenciones preventivas: Las intervenciones preventivas comprenden: � Atención inmediata del recién nacido

� Intervenciones resolutivas: Las intervenciones resolutivas comprenden: � Atención de las principales emergencias neonatales (asfixia severa neonatal; dificultad respiratoria neonatal; sepsis

neonatal; y prematurez-bajo peso al nacer) � Reanimación neonatal

� Se han implementado prácticas perinatales esenciales (MATEP, ligadura tardía del cordón umbilical y Apego precoz y lactancia materna inmediata); en 9 hospitales

� Se ha apoyado la estandarización del manejo clínico de las principales complicaciones neonatales asociadas a muertes del recién nacido (Asfixia neonatal, Sepsis neonatal, Prematurez y Dificultad respiratoria)

� Se ha apoyado la formación y consolidación de un programa de entrenamiento en reanimación neonatal � Se ha apoyado el proceso de Acreditación Internacional en Reanimación Neonatal � Se ha apoyado la expansión de las prácticas de reanimación neonatal y fortalecimiento de los CDC Departamentales � Se ha apoyado la implementación de las tiras rápidas para el diagnóstico de la sífilis congénita � Se ha apoyado la estandarización de los procesos de diagnóstico y tratamiento de las infecciones neonatales

Planificación familiar


� Orientación � Oferta de Métodos anticonceptivos (modernos y naturales)

� Se apoyó la actualización de casi 2.500 personas entre proveedores de salud y líderes comunitarios, en el manejo de

diferentes métodos anticonceptivos temporales y permanentes (Orientación en Anticoncepción; Elección Informada; Consentimiento informado; MELA ; Métodos de Abstinencia Periódica (Ritmo y Días Fijos); Método de Barrera (Condón Masculino y Femenino, Tableta Vaginal); DIU ; Métodos Hormonales (Orales Combinados, Inyectables Combinados, Inyectables de solo Progestágeno); Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria Femenina (Oclusión Tubárica Bilateral); y Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria Masculina (Vasectomía)

Materiales producidos para anticoncepción/orientación

� Se han producido y distribuido casi 3 mil Afiches sobre Métodos Anticonceptivos � Se han producido y distribuido más de mil ejemplares del Manual de Procedimientos Técnicos en Anticoncepción � Se han producido y distribuido casi 100 Módulos de Autoaprendizaje “Guía del Tutor” � Se han producido y distribuido más de mil Manuales de Procedimientos Técnicos para la Prevención de Infecciones en

Servicios de Salud Sexual y Reproductiva � Se han producido y distribuido casi 700 Normas, Reglas y Protocolos en Anticoncepción � Se han producido y distribuido casi 400 Muestrarios de Métodos Anticonceptivos � Se ha apoyado la conformación de 3 CENIS


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� Se han producido y distribuido 100 Videos Jeringa SoloShot � Se han producido y distribuido casi 2 mil Cartillas Jeringa SoloShot � Se han producido y distribuido casi 100 Módulos de Autoaprendizaje II � Se han distribuido más de 20 mil Folletos Saber para Decidir, producidos por el MSD/PROSIN.

Resultados estadísticos en PF

� Se produjeron más de 6 mil nuevas orientaciones en PF durante el período 2005 � Se notificaron más de mil nuevas usuarias de píldoras anticonceptivas en el período 2005 � Se notificaron casi 4 mil nuevas usuarias de inyectables anticonceptivos en el período 2005 � Se notificaron más de mil nuevas usuarias de DIU en el período 2005 � Se ha distribuido condones masculinos a casi 3 mil nuevas usuarias en el período 2005.

PF Métodos naturales

� Se han donado 16 mil collares de ciclo como insumo para la oferta de MDF, al proyecto de mercadeo social de PROSALUD, estableciendo de esta manera un fondo rotatorio

� Se ha apoyado la incorporación a la currícula de la carrera de enfermería de la Universidad Autónoma Gabriel René Moreno de Santa Cruz los contenidos de MDF y MELA

� Se ha produjo Disco para criterios médicos de elegibilidad de la OMS para el uso de métodos anticonceptivos

Calidad


� Mejora continua de la calidad: Esta área comprende las siguientes tecnologías: � COPE � Supervisión Facilitadora � Ciclos cortos � ABC � Estándares

� Se concluyo el Proyecto de “Fortalecimiento de las practicas saludables en SSR y acceso a servicios de salud en

comunidades rurales de Bolivia” en los departamentos de Chuquisaca, Santa Cruz y Potosí. Cuyos resultados relevantes son 80% de los servicios han realizado actividades de planificación participativa, al menos 40% de los establecimientos ya tienen constituidos o en proceso servicios de orientación en anticoncepción, capacitación a los proveedores no solo prevención de infecciones, cuidados obstétricos esenciales y de emergencia, sistema de referencia y contrarreferencia, prevención de infecciones, diagnóstico situacional comunitario denominado LLacctanchick, herramienta de calidad COPE en hospitales de segundo nivel, también se cuenta con un documento de Dx. situacional para COEm

� Se cuenta con un paquete básico elaborado conjuntamente con Gestión y Calidad JSI, DELIVER, PROCOSI y PROSIN II, cuyo resultado es un esfuerzo de trabajo en equipos con el MSD. La finalidad de este producto ha sido el de identificar y seleccionar las actividades de asistencia técnica en la nueva estrategia USAID con responsabilidades ya definidas

� Uso del consentimiento informado para OTB en hospitales de maternidad seleccionados y control de calidad de la información fueron actividades priorizadas para el equipo del proyecto, de tal manera que se realizo un despliegue del equipo técnico, resultados del mismo existe un diagnostico situacional al respecto así como un plan de acciones inmediatas

� El Proyecto Acquire ha desarrollado un Modelo Integral para la implementación de la mejora de la calidad, el mismo que fue implementado en hospitales de maternidad departamentales y en redes de salud

� En ES de PROSALUD a nivel nacional, CIES en La Paz, El Alto y Cochabamba se cuenta con comités de calidad (CC); así como también en los Hospitales de Maternidades en los departamentos de La Paz, Chuquisaca (Hospital de Maternidad Gineco obstétrico) Santa Cruz (Percy Boland y Boliviano Japonés)


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Prevención de infecciones

� Se dotaron de Manuales de Prevención de Infecciones a proveedores de salud para fortalecer sus destrezas y habilidades � Se capacitaron más de 200 proveedores de salud de San Ignacio, Campamento, San Miguel, San Rafael y San Matías de

Santa Cruz, de Bermejo en Tarija y de Tupiza en Potosí; sobre el manejo de estándares en la prevención y control de infecciones intrahospitalarias en SSR

� e capacitaron casi 100 estudiantes de enfermería en Santa Cruz

Logística de medicamentos

� Se han diseñado e implementado instrumentos tales como el SIAL y el SALMI, los cuales a través de un proceso de asistencia técnica y facilitación se han convertido en normas nacionales, que están permitiendo el manejo sistémico y gerencial de insumos y medicamentos en el sector salud

� Se ha apoyado y fortalecido la creación, instalación e implementación de FIM en más de 340 ES en 59 municipios de 5 departamentos del país

� Se han diseñado e implementado cajas DOTS para el fortalecimiento del Programa de Tuberculosis

Componente de Gestión Municipal en Salud

Cómo se describió en apartados anteriores, este componente comprende los ámbitos de formulación de PMS y elaboración de POA municipal de salud.

� Se ha contribuido a la elaboración de POA-PPTO municipal en salud, en 39 municipios de los departamentos del BN, SCZ, TJ, PT, OR, CBBA y CH

� Se ha apoyado en la elaboración de estados financieros (cierres contables) en 21 municipios incluidos sus ES, de los departamentos TJ, CH, BN y SCZ

� Se ha contribuido a la reformulación del POA-PPTO municipal en salud, con la inscripción de la actividad de fortalecimiento a las Redes Obstétricas y Neonatales, en 19 municipios de las Redes de Salud de Ballivian, Monteagudo, Bermejo, Chiquitos, Velasco, Guarayos y Trinidad; que representan un monto casi de 2 millones de Bs.

� Se ha elaborado el documento de Sistematizaciones y lecciones aprendidas y experiencias con los DILOS � Se ha fortalecido los procesos administrativo contables en 35 municipios, lo que se traduce en la implementación de

instrumentos tales como Manuales, Reglamentos, Sistemas Informáticos y otros � Se ha implementado el Software de Recaudaciones para los ES de Roboré, y Monteagudo � Se ha logrado el 2011 un incremento de presupuesto de los servicios de salud en un 35% con respecto a la gestión 2010,

correspondiente a 13 municipios, traducidos en un monto global de poco más de 31 millones de Bs. � Se han desarrollado eventos de capacitación que han beneficiado a 238 municipios (autoridades y funcionarios

municipales; personal de salud y comunidad organizada) � Se realizaron apoyos en la elaboración de reglamentos (SABS, desembolso y rendición de cuentas; SUMI, activos fijos y

recursos propios); beneficiando a 13 municipios � Se realizaron acciones de seguimiento sobre la ejecución presupuestaria en 13 municipios (Rurrenabaque, Reyes, San

Borja, Santa Rosa, Monteagudo, Macharetí, Villa Vaca Guzman, Huacareta, Pailón, Roboré, San José de Chiquitos, Loreto y Bermejo)

� En las 10 Redes priorizadas se han conformado Consejos Sociales Municipales en Salud

Últimos avances y logros de la intervención integral:

� Se ha diseñado y se esta transfiriendo Modelo Integral, el que ha sido reconocido por las autoridades municipales y de salud, como una contribución que permite la articulación de los ES al interior de las redes,


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asegurando la continuidad de la atención de la mujer y recién nacido; donde la comunidad y los municipios se convierten en actores principales para su sostenibilidad

� Se ha diseñado una tecnología para la organización y funcionamiento de los Centros de desarrollo competencias, con Autoevaluaciones para Hospitales, además de instrumentos de seguimiento a planes de acción, módulos y guías de práctica clínica

� Como efectos complementarios al proceso de diseño e implementación del modelo, se logró los siguientes hechos relevantes: � Visibilizar el problema de mortalidad materna y neonatal en los ES y asumir responsabilidad frente a las causas evitables

al interior de los mismos � Despertar la conciencia de los proveedores respecto a estos eventos, las oportunidades perdidas para mejorar la

atención y las carencias existentes para asegurar una atención adecuada � Despertar la conciencia de la propia comunidad sobre la importancia de la atención materna y neonatal y el rol de la

organización social en la prevención de eventos críticos � La inclusión como necesidad sentida en la comunidad del continuo de la atención materna y neonatal, teniendo como

prioridades la planificación familiar, el control prenatal, la atención del parto y puerperio � La aprehensión por parte de los proveedores y gestores públicos como un modelo propio, gracias a la metodología de

implementación que permitió asumir la propuesta y desarrollarla en Bolivia


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6.2 Presentación de ejemplos por redes

A manera de ejemplos se presentan algunos aspectos que caracterizan el grado de aplicación de la las tecnologías implementadas en redes priorizadas.

Red de Salud Ballivián

� El área de empoderamiento comunitario está desarrollando acciones en Reyes con la organización social de mujeres de El Cozar, con quien se están beneficiando a 350 mujeres y 175 hombres.

� En San Borja se está trabajando con la organización social de AARTEGAL de Galilea, organización social de mujeres de Yucumo, con ambos proyectos se llega a 700 mujeres en diferentes comunidades.

� En Santa Rosa, se está trabajando con la organización social de mujeres de Pueblo Nuevo y se está atendiendo a 350 mujeres y 175 hombres.

� En Rurrenabaque, se esta trabajando con la organización social de mujeres de Santa Isabel ubicada en Rurrenabaque y la organización social 27 de mayo de Piedras Blancas, con ambas organizaciones sociales se atendió a 700 mujeres y 350 hombres en las capacitaciones de dos módulos.

� En los años 2003 a 2005 se ejecutaron acciones en San Borja, San Ignacio, Rurrenabaque en la que se capacitaron 2.150 mujeres.

� GMS ha contribuido al incremento de la asignación presupuestaria municipal en salud (sin tomar en cuenta los seguros públicos ni equipamiento), lo que se traduce en presupuesto para actividades y programas de salud, de acuerdo al siguiente detalle: � En el municipio de Reyes se ha incrementado en un 29% el presupuesto del 2011 (601.364) en relación al

2010 (466.158) � En el municipio de Rurrenabaque se ha incrementado en un 52% el presupuesto del 2011 (1.290.054) en

relación al 2010 (850.905) � En el municipio de San Borja se ha incrementado en un 124% el presupuesto del 2011 (3.575.640) en

relación al 2010 (1.598.237) � En el municipio de Santas Rosa se ha incrementado en un 64% el presupuesto del 2011 (916.000) en

relación al 2010 (557.000)

Red de Salud Trinidad

� En San Javier, se esta trabajando con un comité de defensoras y una red de promotoras que atiende a todas las comunidades del municipio de san Andrés y se logró capacitar a 700 mujeres y 350 hombres. San Andrés, actualmente estamos trabajando con un comité de defensoras y una red de promotoras que atiende a todas las comunidades del municipio de san Andrés y se logró capacitar a 700 mujeres y 350 hombres.


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Red de Salud Sucre

� En Sucre Rural, se está ejecutando el empoderamiento comunitario en Chuqui Chuqui, Potolo y Surima, en cada una de ellas hay una organización social que capacita a 1.050 mujeres y 525 hombres. El 2003 al 2005 se ejecutaron acciones en Tomoroco, Icla, Choromomo, Pororma, Mandinga, Yacambe, Redención y se capacitó a 2.900 mujeres.

� Se cuenta con una red de ambulancias fortalecidas, por SEDES a través de la dirección municipal de salud y plan local de desastres naturales.

� El personal de salud está capacitado basado en competencias, en la atención de calidad y preparados para responder a las emergencias obstétricas.

� El personal de salud fue entrenado en la aplicación las normas vigentes, manejo de la H.C. materno neonatal, manejo del partograma modificado de la OMS, parto normatizado, de ligadura tardía de cordón umbilical, apego precoz y alumbramiento activo. El personal de salud conoce flujogramas y esta listo para cualquier emergencia en la prevención de complicaciones.

� Se cuenta con una Historia clínica maternoneonatal única que se aplica en todos los niveles de atención, elaborada validada, por el comité y miembros de la sociedad de Ginecología y Obstétrica de Sucre

� Se ha implantado la ABC para emergencias obstétricas., y se ha mejorado la calidad de los registros y clasificación de diagnósticos de acuerdo al CIE -10, en las emergencias obstétricas.

� Se ha incorporado de manera gradual los indicadores ONU en los CAI de los establecimientos. � Se cuenta con ambientes de capacitación en dos hospitales de referencia (Gineco-obstétrico y San Pedro

Claver) � Los servicios de atención de parto, cuenta con un área para la recepción y resolución de las emergencias

obstétricas, con equipamiento, insumos y medicamentos disponibles. � Se logro vincular organizaciones sociales comunitarias de nivel local, que trabajan en coordinación con la

Gerencia de red y los servicios de salud, son las organizaciones sociales gestoras municipales a nivel departamental en SEDES, que apoyar el proceso de gestión en dirección a la sostenibilidad de la red, implementando actividades de vigilancia comunitaria de salud y la mejora de los servicios.

� Se cuenta con flujogramas de atención materno neonatales para la resolución y referencia de las emergencias obstétricas

� La capacitación de mujeres y hombres en temas de SSR con pruebas de entrada y salida, están sustentadas por la implementación de los siguientes módulos: El Módulo Embarazo y parto saludable desarrolla procesos reproductivos menstruación, embarazo, parto, post parto, cuidados, complicaciones y cómo organizar un parto, atención del recién nacido; y coordinación con los servicios de salud en el control y atención de un embarazo, parto y post parto. El Módulo cómo cuidarnos para tener los hijos que deseamos, en sus contenidos desarrolla todos los métodos de anticoncepción, en qué casos qué métodos se debe usar y que cuidados tener, como elegir y decidir qué métodos usar; en coordinación con los servicios de salud en la atención en la demanda de métodos de anticoncepción. El Módulo Infecciones de transmisión sexual, desarrolla temas de ITS, VIH SIDA, negociación con los servicios de salud en la atención a personas con ITS, VIH SIDA.


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Red Bermejo

� La red de salud Bermejo se ha reorganizado totalmente como resultado del apoyo a los servicios CONE y han sido acreditado por SEDES.

� La prefectura de Tarija ha contratado a instalaciones de salud móviles para poder proveer asistencia médica a las 11 redes de salud en el departamento, dando apoyo específico a actividades CONE y usando materiales de asistencia técnica.

� GMS ha contribuido al incremento de la asignación presupuestaria municipal en salud (sin tomar en cuenta los seguros públicos, equipamiento ni construcciones), lo que se traduce en presupuesto para actividades y programas de salud, de acuerdo al siguiente detalle:

� En el municipio de Bermejo se ha incrementado en un 155% el presupuesto del 2011 (4.329.646) en relación al 2010 (2.790.255)

� En Bermejo, los resultados de la evaluación de CONE resultaron en una petición formal y la asignación de fondos de parte del gobierno municipal para apoyar a los recursos humanos, el mejoramiento de la infraestructura, el equipo y las provisiones necesarias.

� La implementación del modelo SAFCI y la Gestión Participativa en la Red de Bermejo, ha realizado el proceso organizado de toma de decisiones entre la comunidad o barrio, sus representantes (ALS, CLS, CSMS, CSDS y CSNS), el sector salud en sus diferentes niveles de Gestión (Local, municipal, departamental y nacional), donde cada uno de los actores participa en mutua corresponsabilidad en la planificación, ejecución-administración, seguimiento-control de las acciones de salud y además estructura el enlace entre la comunidad, sociedad civil, los servicios de salud y autoridades tanto municipales y de gobernación; centrando el trabajo en base a la coordinación y planificación liderado por las Gerencias /Coordinadores de Red.

� Como parte del trabajo comunitario en el marco de la SAFCI, el cumplimiento y logro de resultados del proyecto se realizó la Capacitación a mujeres y hombres de la comunidad en las tres demoras en el Municipio de Bermejo, en la cual participaron más de 50 personas entre hombres y mujeres del Municipio.


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7. CONCLUSIONES

Presentación de las conclusiones de la implementación de la Estrategia de USAID 2005-2010

Este apartado describe las principales conclusiones en relación a los resultados generados por la implementación de la Estrategia de USAID 2005-2010

1) Se están dirigiendo las acciones hacia el impacto socio-sanitario

Resultad difícil medir si se esta avanzando hacia el logro de los impactos sociales y sanitarios buscados, por la diversidad de procesos implementados, la diferencia en los tiempos de ejecución, en la interacción en muchos casos indirecta con la generación regular de información sanitaria medible; o por que el análisis sobre el comportamiento evolutivo de las redes donde se ha implementado la estrategia, no refleja apropiadamente el peso específico que corresponde a acciones concretas apoyadas por la misma, ya que el marco de actuación involucra a muchos actores, competencias y factores externos ajenos al accionar de esta estrategia.

Sin embargo hay elementos que revelan que los procesos se están encaminando a lograr el impacto socio-sanitario deseado, por ejemplo es indiscutible que se va generalizando la adopción de prácticas clínicas que están dando resultados adecuados a nivel internacional y que se sustentan en la evidencia médica; este marco ha determinado que la Estrategia focalice su esfuerzo hacia la facilitación de estos conocimientos, prácticas y destrezas; acompañados por tecnologías e instrumentos apropiados, que además son adaptados por los propios actores para su empoderamiento posterior.

En este aspecto sin duda convergen muchas contingencias que determinan también el comportamiento de la capacidad de resolución de los servicios de salud, tales cómo las condicionantes formativas, laborales, remunerativas, regulatorias, etc.

Por otra parte el trabajo dirigido a lograr niveles óptimos de uso y disfrute de los marcos legales, sin duda representa un aspecto sostenible que generará resultados concretos, por ejemplo pese a que existe la definición de roles y competencias por parte de las autoridades municipales, recién a través de procesos continuos de abogacía y facilitación de asistencia técnica se esta logrando que por una parte los proveedores de salud definan sus demandas sanitarias a través de análisis técnicos epidemiológicos apropiados y utilicen para tal efecto la instrumentalización propia de los municipios, a esto se acompaña también la demanda social organizada, previamente orientada y empoderada sobre la identificación correcta y priorizada de sus necesidades en salud y haciendo uso pleno de sus derechos.


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Este marco justifica la continuación de los esfuerzos y la profundización de las acciones, que se están expresando en la elaboración de POA municipales en salud.

2) Las acciones están orientadas hacia la consolidación de procesos virtuosos

La Estrategia de USAID se ha caracterizado por la implementación de procesos continuos que han rescatado nuevas tecnologías, herramientas, prácticas y experiencias exitosas; y que además a tenido la virtud de adecuarlas y adaptarlas a las necesidades del país a través de un trabajo permanente de construcción participativa con los principales actores del cambio, es decir autoridades sanitarias, proveedores de salud, usuarios y representantes comunitarios.

Esta Estrategia orienta sus acciones hacia la consolidación de condiciones integrales que respondan y generen respuestas suficientes a la problemática de la salud materna y neonatal, para ello se sintetiza el esfuerzo en los siguientes puntos:

� A nivel de los servicios de salud: Los procesos están orientados a mejorar el desempeño de los servicios en los siguientes extremos: � Capacidad resolutiva: Contribuyendo a mejorar el conocimiento, la actualización, las destrezas y

habilidades de los proveedores de salud y personal auxiliar; a través de ofertar tecnologías, herramientas e instrumentos de gestión-atención, todas ellas probadas y adecuadas previamente a las características propias de cada región. Motivando cambios de actitud y aptitud frente a la problemática de salud materna y neonatal; y sensibilizando su involucramiento desde un enfoque interdisciplinario.

� Capacidad instalada: Ayudando a reconocer sus potencialidades y limitaciones, e impulsando decisiones para fortalecer sus condiciones en términos de infraestructura, equipamiento e insumos; desde un comportamiento de búsqueda de soluciones sustentables y sostenibles.

� A nivel de la comunidad: Acompañando los procesos de organización de las comunidades para una demanda plena de sus derechos en salud, a través de facilitarles el acceso al conocimiento útil y práctico sobre cómo cuidarse y ser responsables con la propia salud y la de su entorno; apoyando los procesos de construcción de liderazgos y organizar acciones de apoyo directo frente a contingencias de salud y promoviendo la participación permanente en pro de la salud de sus comunidades.

� A nivel de los gobiernos municipales: Sensibilizando la adopción de mayores niveles de involucramiento por parte de las autoridades municipales en su rol de velar por la salud de sus comunidades; a través de la facilitación de espacios de encuentro y trabajo interinstitucional e intersectorial que esta permitiendo dar respuestas sostenibles a las demandas en salud en los municipios.

� A nivel de las redes integrales de SMN: Se están aunando los esfuerzos para continuar con los procesos de integración de los tres componentes de la Estrategia, con el enfoque de lograr modelos geográficos-administrativos-sociales que identifiquen conjuntamente como abordar y responder frente a la problemática de salud materna y neonatal a través del concurso organizado de todos los actores.


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3) Los esfuerzos son aún insuficientes frente a la compleja problemática multidimensional

Desde antes del período de implementación de la Estrategia, es decir antes incluso del año 2000, USAID viene apoyando una serie de acciones orientadas a disminuir la mortalidad materno-neonatal en Bolivia, entendiendo como una de las metas más importantes, ya que se trata de responder adecuadamente al indicador más sensible en salud de cualquier país. En este marco se ha explorado exhaustivamente cuales son las principales causas por las que Bolivia sigue manteniendo cifras alarmantes, pese a los esfuerzos del propio Estado y la ayuda de la cooperación internacional. El resultado ineludible muestra la complejidad del abordaje en razón a la multidimensionalidad de las causas, ligadas a condicionantes tales como pobreza, dispersión demográfica en áreas geográficas extensas, usos y costumbres multiculturales, aspectos educativos, de comunicación, intercambio, derechos y producción; inciden también de manera directa e indirecta en la consecución de impactos a nivel de salud.

Por tal razón resulta importante establecer que se requieren de mayor esfuerzos destinados a promover verdaderos cambios estructurales y ha consolidar políticas públicas en verdaderas decisiones de Estado.

4) Se están construyendo espacios de acción y entendimiento intercultural e intersectorial

El accionar de USAID ha promovido permanentemente la actuación de todos los actores involucrados en los procesos de mejora de su desempeño, por ejemplo en el caso de los servicios de salud, no se ha discriminado a ningún funcionario y privilegiado como muchas otras experiencias únicamente al personal médico y paramédico; esto se expresa por la participación de personal de limpieza, administrativo y otros en un sin número de eventos de capacitación, actualización, etc., además se han elaborado incluso manuales y otros instrumentos propios de este personal no médico.

Por otra parte se han promovido y potenciado espacios de discusión y entendimiento permanentes para lograr la interacción respetuosa e integradora de sectores como salud, municipio y comunidad; orientados por objetivos comunes, en este caso a favor de la salud de las madres y de los niños.

5) Se ha consolidado el enfoque sectorial de USAID en Bolivia

La Estrategia de USAID, refleja una práctica plena del enfoque sectorial, es decir siempre ha buscado y ha estado alineada a las políticas públicas de salud y ha hecho esfuerzos para armonizar sus propios procesos técnico-administrativos a los de las instancias sanitarias en los diferentes niveles (nacional, departamental y municipal).

Estos elementos se expresan por las muestras de flexibilización que han tenido los procesos para adecuarse a los cambios políticos y normativos que se han ido presentando en los últimos 5 años; además los propios procesos de construcción participativa están logrando que las tecnologías e instrumentos ofertados sean empoderados por los actores del sector, a través de la elaboración de sus propios marcos normativos y protocolos de acción.


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6) Los procesos implementados son resultado de procesos de legitimización

Quizás uno de los elementos que ha permitido lograr niveles adecuados de apropiación de los procesos implementados por la Estrategia de USAID, por parte de los actores tanto de los servicios de salud como de los gobiernos municipales y de las comunidades; consiste en la realización de eventos de legitimización de las acciones.

Esto quiere decir que de manera institucional por una parte, se ha respetado y reconocido el liderazgo de las autoridades de todos los sectores, por otro lado se ha impulsado de manera permanente la construcción participativa de las decisiones para la operación de acciones, ya sea a través de normas, planes, protocolos u otros instrumentos que han logrado la apropiación de los diseños, tecnologías y herramientas ofertados por la estrategia.

Además se ha ayudado a identificar y consolidar liderazgos naturales y se ha respetado la estructuración de los diferentes niveles de representatividad comunitaria, lo que se traduce en reconocimiento por parte de las comunidades de los actores y de las acciones generadas.

Este panorama, representa procesos de legitimización del accionar como parte de la implementación de la Estrategia de USAID.

7) Existen condiciones para la réplica y la profundización de las acciones

A lo largo de este período de implementación (2005-2010) se han ido consolidando escenarios de sostenibilidad para la continuación de las acciones, como ejemplos se puede citar el enrolamiento a las estructuras departamentales y municipales de ACS, por otra parte la implementación de una serie de instrumentos normativos y de gestión que han sido apropiados por las diferentes instancias del sistema de salud; o la incorporación de los POAM en salud; todos estos ejemplos sintetizan las condiciones y experiencias que pueden representar modelos a seguir.

Esto se explica por que dadas las condiciones de dificultad que tiene por ejemplo el sistema de salud de llegar a algunas comunidades lejanas, podría fortalecer su presencia a través de personal comunitario sensibilizado y capacitado; para esto el Modelo de los ACS se constituye en un ejemplo a seguir.

Otro elemento se expresa a través de la observación sobre cómo se ha ido construyendo con el apoyo y asistencia técnica de GMS, un Modelo de Participación de Gestión Municipal Participativo en Salud el que está fortaleciendo a los actores locales en la gestión en salud, apoyando la modernización y mejoramiento de la GMPS a nivel municipal, enfocando su accionar en los aspectos de planificación, ejecución, administración, evaluación, seguimiento y control social; lo que orienta las acciones a mejorar la gestión municipal y sectorial de salud. Este elemento se traduce en la apropiación por parte de los diferentes actores del quehacer organizado intersectorial que trabaja en busca de objetivos comunes; lo que representa un “modelo a seguir” para su implementación a nivel nacional.


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ANEXOS

Todos los anexos se presentan en formato digital adjunto.

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