DOCENTE: DR. Rufo Mercado Phuno INTEGRANTES :Luz Nlida Morales Concha 114283

CUSCO-PERSEMESTRE 2014 - II

FACULTAD DE MEDICINACARRERA PROFESIONAL DEMEDICINA HUMANA

1.- DEFINICION 1. Nefrologa al da. Sociedad Espaola de Nefrologa. Pg. 309-333.Sitio Web: www.senefro.org2. Rozman, Farreras. Medicina Interna. Pg. Decimostima Edicin. ElSevier, Madrid, 2012. Pg.. 809- 816.3. HARRISON. Principios de medicina interna. Dieciochoava edicin. Volumen 2. Pg. 2293 2304.

2.- INCIDENCIA

3.- CLASIFICACION FUNCIONAL

RIFLE3.- CLASIFICACION FUNCIONAL

ESTADIO/CRITERIOINCREMENTO DE CRDESCENSO DE FGDIURESISR (riesgo)Cr x 1,5 veces>25%50%4 mg/dlcon aumento agudo >0,5 mg/dl>75% 1mesE (Final)Enfermedad Renal terminal - dilisis > 3meses

AKIN3.- CLASIFICACION FUNCIONAL

ESTADIO/CRITERIO INCREMENTO DE CRDISMINUCIN DE DIURESIS1Cr 0,3 mg/dl o Cr hasta 0 200% 200% - 300% 300% o Cr 4 mg/dl conAumento 0,5 mg/dl

4.- CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA

IRA PRERRENAL5.- ETIOLOGIA

HipovolemiaReduccin del volumen circulante: Hemorragia, prdida digestiva, renal o cutnea, drenajes quirrgicos.Redistribucin del LEC: Hipoalbuminemia grave, traumatismos, quemaduras, pancreatitis, peritonitis.Bajo GCIC, arritmias, infarto de miocardio, embolia pulmonar, valvulopatias, HT pulmonar.Vasodilatacin perifricaSepsis, fistula arteriovenosa, anafilaxia, cirrosis con ascitis, frmacos hipertensivos, anestesia.Vasoconstriccin renalNoradrenalina, adrenalina, hipercalcemia, ciclosporina, anfotericina B, contrastes yodados.Interferencia con autorregulacin renalAINE, IECA, ARA II; inhibidor de la COX 2.

FISIOPATOLOGA IRA PRERRENALP arterialPerfusin miocrdica y cerebral

Volumen intravascularBarorreceptores arteriales y cardiacosSistema Nervioso SimpticoSistema Renina-angiotensina- aldosteronaJunto con la liberacin deADH

FISIOPATOLOGA IRA PRERRENAL

Arteriola aferenteArteriola eferenteAngiotensina IIProstaglandin E2 y prostaciclinaFraccin de filtracin.Mantener la Filtracin glomerular

IRA INTRNSECA

5.- ETIOLOGIA

FISIOPATOLOGA IRA INTRNSECA

FISIOPATOLOGA IRA INTRNSECA

1.- Fase de iniciacin:El flujo del filtrado dentro de los tbulos queda obstruido por clulas epiteliales desprendidas y restos necrticosHay un flujo retrogrado del filtrado glomerular a travs del epitelio tubular lesionadoLa lesin renal se puede frenar si se restaura la corriente de irrigacin en este lapso.Descenso del flujo renal provoca disminucin de ATP.Lesin de la clula tubular epitelial

2.- Fase de extensin:

3.- Fase de mantenimiento:UreaPotasioSulfatoLa TFG llega a su punto mas bajo 5 a 10 ml/minLa reduccin del volumen urinario es mayor y se pueden desarrollar las complicaciones del estado urmico.La macula densa detecta el aumento del sodio filtrado estimulando la contraccin de la AA y as empeorando la filtracin y aun mas la TFG.

4.- Fase de recuperacin:UreaPotasioSulfatoSe mantiene la diferenciacin celular y se restablece la polaridad epitelial.

IRA POSRENAL

5.- ETIOLOGIA

FISIOPATOLOGA IRA POSRENALInterrupcin del flujo de la orina a nivel de los clices renales hasta la uretra.Como solo hay un rin funcionante IRALa obstruccin debe estar a nivel del cuello vesical y el meato uretral.Ambos urteres.En un urter en caso de que un solo rin funcione.Pacientes con ERC preexistente.Fase inicial la tasa FG se mantiene aumento en la p intraluminal cerca a la obstruccin dilatacin de las vas urinarias que alcanza a los clices renales.Vasoconstriccin a nivel renal disminuya la tasa FG

Depende de sus complicaciones:Sd. Urmico,Alteraciones hidroelectroliticas.Alteraciones de equilibrio acido base.Sindrome uremico si la velocidad de deterioro de la funcin renal fue muy rpida (asterixis, confusin y alteraciones mentales que a veces llega a convulsiones y coma)Volumen del LECDeplecin de volumen: prdida del 10% - 20% del LECHipotensin. Taquicardia. Sequedad de mucosas.5.- MANIFESTACIONES CLINICAS

5.- MANIFESTACIONES CLINICAS

Historia Clnica:AnamnesisRevisar el balance hdrico previos a la IRA IRA prerrenalEvolucin de la diuresis y alteraciones en la miccin IRA posrenal.Antecedentes de frmacosAntecedentes de ERC, HTA, diabetes.5.-DIAGNOSTICO

Exmenes laboratoriales Elevacin de creatinina (24 48 hrs despus de la isquemia renal) Elevacin del BUN plasmtico.Hemograma trombopenia, eosinofilia.Calcemia.Uricemia.Sedimento de orina: clulas, cilindros y cristales.IRA prerrenal normal o cilindros hialinos, cristales de . rico.IRA posrenal hematuria o leucocituriaProteinuria 1g/da IRA isqumica o nefrotxica.5.-DIAGNOSTICO

BIOMARCADORES EN INJURIA RENAL AGUDADEFINICIN:

Los biomarcadores que utilizado por primera vez en 1989.Hace referencia a un indicador medible de una condicin biolgica y un proceso de enfermedad especifica.Para el 2001, es una caracterstica medible que evala un proceso biolgico normal y la respuesta farmacolgica de una intervencin teraputica. Identifica varios subgrupos de genes sometidos a la regulacin del alza rpida en cuestin de horas de lesin inicial renal .

BIOMARCADORES EN INJURIA RENAL AGUDALA URGENTE NECESIDAD DE BIOMARCADORES:

Se podra identificar pacientes de elevado riesgo de una manera rpida.Se permitira una intervencin temprana.Establecer prediccin de la injuria renal aguda .

Biomarcador Ideal para AKI debe ser:

Biomarcador Ideal para AKI debe ser:

No invasivaFcilmente detectable en muestras accesibles como suero u orinaAltamente sensible y especfica para la lesin renal agudaCapaz de deteccin precozCapaz de dar una idea de la etiologa, la naturaleza y la duracin de la injuriaPredictor de severidad y reversibilidad de IRAtil en curso de vigilancia y la respuesta a las intervencionesNo se ve afectado por otras variables biolgicasBarato

BIOMARCADORES EN INJURIA RENAL AGUDALa creatinina srica ha sido el marcador de la funcin renal en la prctica clnica desde hace ms de medio siglo y sus limitaciones estn bien documentados. La filtracin glomerular puede disminuir ms del 50% ante un aumento de la creatinina srica.La creatinina es insensible a pequeas pero significativas reducciones de la tasa de filtracin glomerular.La concentracin de creatinina se ve influida por la masa muscular y sus cambios, y requiere un dao tisular renal avanzado para manifestarse; ese aumento sobreviene despus de 48 horas de la lesin y es influida por factores extra renales como: peso, raza, edad, sexo, entre otros.

BIOMARCADORES:Cistatina C (cys C).Lipocalina asociada a gelatinasa de neutrfilos (NGAL).Molcula de lesin renal tipo 1 (KIM-1) Interleukina-18N-acetyl--d-glucosaminidase(NAG)

BIOMARCADORES:Cistatina C: Protena que se sintetiza y se libera a la sangre de forma constante por todas las clulas nucleadas. Se filtra libremente en el glomrulo, se reabsorbe y catabolizada completamente en el tbulo proximal pero no se secretada, por lo tanto poco o nada aparece en la orina.Los niveles de cistatina no estn modificados por la edad, sexo, raza o masa muscular. Es mejor predictor de funcin glomerular que la creatinina srica en pacientes con enfermedad renal crnica. TVM 2 horasValor normal: 0.53 0.95 mg/L.

BIOMARCADORES:Cistatina C: Tiene un incremento mas precoz de sus valores que la Creatinina En pacientes de cuidados crticos, la cistatina C-permiti un diagnstico de IRA 1,5 das antes de la creatinina plasmtica. Un estudio en ciruga cardiaca de adultos : se eleva pasada las 12 horas (sensibilidad 77%, especificidad 86%).En sujetos sometidos a nefrectoma se vio que incremento de cistatina C se produca con una media de 35 horas antes del incremento de creatinina Pctes expuestos a sustancias nefrotxicas el incremento de la Cistatina C se elevo 1-2 das antes que la creatininaSegn el estudio Cardiovascular Health : concentraciones elevadas de Cistatina C predice mortalida en ancianos

La concentracin de cistatina se correlaciona muy bien con el aclaramiento de la creatinina.Los valores de cistatina C se alteran con:Tabaquismo, hipertensin, enfermedad coronaria, PCR, pacientes en hemodilisis .

Para usar la Cistatina C se debe conocer la funcin tiroidea, porque esta altera la concentracin de la cistatina C.

El costo : 100 veces mas cara que la creatinina.

INTERLEUCINA-18Se sintetiza como forma inactiva precursor de varios tejidos como monocitos, macrfagos y clulas epiteliales tubulares proximales.Estudios en animal indican que la IL-18 es un mediador de necrosis tubular aguda.Los estudios transversales indican que los niveles urinarios de IL-18 estn muy elevados en pacientes con necrosis tubular aguda en comparacin con controles sanos y una variedad de patologas renal , incluyendo la infeccin del tracto urinario, insuficiencia renal crnica.

INTERLEUCINA-18La asociacin entre la IL-18 y AKI su utilidad diagnstica era justo 24 horas antes del aumento de la creatinina con sensibilidad y especificidad del 74% y 66%.No se entienden completamente su verdadero papel puede ser como un mediador especfico de subtipos de lesiones, ms que como un marcador de lesin.

LESION RENAL MOLECULA-1Kidney Injury Molecule (KIM-1):Es una glicoprotena transmembrana tipo 1 perteneciente a la familia de las inmunoglobulinas.Altamente expresada en las clulas del tbulo proximal tras el dao isqumico o txico. No es detectable en tejido sano. Su papel principal esta en el diagnstico diferencial de la necrosis tubular aguda de origen isqumico y secundaria a determinados txicos como el cis-platino frente a otros tipos de insuficiencia renal aguda (prerrenal, nefropata por contraste) o enfermedad renal crnica, dada su localizacin especfica. Su uso puede venir limitado porque tarda 2-24 horas en detectarse en orina tras la agresin.Una ventaja de KIM-1 sobre NGAL es que tiene mayor especificidad para dao renal nefrotxico o isqumico y no se afecta significativamente por enfermedad renal crnica o infeccin de vas urinarias, y su reciente disponibilidad de una prueba de orina con tira reactiva rpida para KIM-1 facilitar su evaluacin, pero los datos publicados en humanos son escasos hasta la fecha.

N-ACETIL-B-D-GLUCOSAMINIDASAEs la ms investigada. Enzima lisosomal, presente en clulas epiteliales tubulares y su tamao relativamente grande (130 kDa) lo que impide la filtracin glomerular.NAG fue utilizado extensivamente a travs de la dcada de 1990 por los anestesilogos para la investigacin de la nefrotoxicidad a un producto de degradacin de sevoflurano.Se ha encontrado que aumenta posterior a la exposicin a varias sustancias txicas, como plomo y cadmio, disolventes, medios de contraste, antibiticos aminoglucsidos y frmacos nefrotxicos.

Gelatinasa asociada con lipocalina del neutrfilo (NGAL):Es una protena de 25 kD conocida como siderocalina o lipocalina.Se expresa a niveles bajos en varios tejidos humanos como rin, pulmn, estmago y colon.Su expresin est inducida por el dao epitelial. Deteccin precoz de lesin renal aguda tanto isqumica como txica, por su rpida expresin y deteccin en orina. La medicin de N-GAL esta influida por numerosas variables, como la enfermedad renal previa e infecciones sistmicas y del tracto urinario.Adems, las concentraciones de NGAL parecen predecir con mejor precisin la lesin renal aguda en los nios que en los adultos, que constituyen la gran mayora de los pacientes. Otra limitacin es que en la mayor parte de los estudios clnicos de NGAL se excluy a pacientes con enfermedad renal crnica, que es un factor de riesgo importante de lesin renal aguda.

OTROS BIOMARCADORESPptido natriurtico atrial, neutrfilos CD11b y la IL-6, -8, -10 y en el suero, as como de la matriz metaloproteinasa-9, las formas mltiples de glutatin-S-transferasa, microglobulinas, protena de unin a retinol, y recientemente el hgado graso cido protenas de unin en la orina. Sin embargo, los estudios existentes son pequeas y se desconoce el papel que pueden desempear en la deteccin y el seguimiento futuro en el AKI.

PERSPECTIVA CLINICA Y DIRECTRICES FUTURASBiomarcadores para deteccin temprana de AKI es un rea de intensa investigacin.Los biomarcadores, que estn siendo investigados siguen en fase experimental y an no estn listos para ser utilizados en la prctica mdica.

PERSPECTIVA CLINICA Y DIRECTRICES FUTURASAunque los ensayos clnicos de las intervenciones para prevenir o reducir AKI por lo general han sido decepcionantes.Necesitamos un diagnstico precoz de AKI para permitir una intervencin eficaz y oportuna y segn la respuesta se permite proporcionar informacin pronstico.

BIOMARCADORES:CONCLUSIONES:Sirven niveles sricos y urinarios adecuadamente.Tiene valor pronostico en terapia de reemplazo renal y mortalidad.til en predecir injuria renal aguda.Todos han demostrado gran beneficio en el pronstico y desenlace clnico, pues ponen tempranamente de manifiesto datos de insuficiencia renal, con la consiguiente ventaja que esto implica para el tratamiento; no obstante, aunque son herramientas poderosas, estn limitadas por el alto costo, necesidad de equipo especializado y experiencia, y otras dificultades tcnicas que restringen su aplicacin a gran escala.

1. Nefrologa al da. Sociedad Espaola de Nefrologa. Pg. 309-333.Sitio Web: www.senefro.org2. Rozman, Farreras. Medicina Interna. Pg. Decimostima Edicin. ElSevier, Madrid, 2012. Pg.. 809- 816.3. HARRISON. Principios de medicina interna. Dieciochoava edicin. Volumen 2. Pg. 2293 2304.

*Biomarcador Ideal para AKI debe ser:1 No invasiva2 Fcilmente detectable en muestras accesibles como suero u orina3 Altamente sensible y especfica para la lesin renal aguda4 Rpida y fiable forma de medir5 Capaz de deteccin precoz6 Capaz de dar una idea de la etiologa, la naturaleza y la duracin de la injuria7 Un marcador de la lesin, adems de marcador de la funcin8 Predictor de severidad y reversibilidad de AKI9 til en curso de vigilancia y la respuesta a las intervenciones10 No se ve afectado por otras variables biolgicas11 Barato

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