Introduccin de abdomenDesde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras que estn contenidas en l y la forma de reconocerlas: su ubicacin, tamao y las alteraciones que pueden presentar. En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, estmago, intestino, hgado, vescula, pncreas; los riones y estructuras urolgicas; las glndulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y tero. Cada una de estas estructuras tiene una ubicacin y tamao, desempea funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatoma y fisiopatologa. El abdomen se separa del trax por el msculo diafragma y en la superficie por una lnea que pasa a nivel del 6to espacio intercostal. En su extremidad inferior se confunde sin lmites con la regin pelviana. Tiene forma de cilindro aplanado por lo que podemos encontrar una cara anterior, una lateral y una posterior. Un techo formado por el diafragma y una base que corresponde al piso pelviano o perin. La cara anterior del abdomen se divide topogrficamente en 9 regiones, por 2 lneas verticales que corresponden a la prolongacin de las lneas medio claviculares o tambin la que parte del punto medio del ligamento inguinal en forma vertical hacia arriba y 2 horizontales, una superior tangencial al reborde costal y una inferior que une ambas espinas ilacas antero-superiores.En cada una de estas regiones se representa el grupo de rganos correspondientes y se presentar en ella las manifestaciones semiolgicas de su patologa.

2.2.1 localizacin de puntos dolorosos abdominalesPUNTOS DOLOROSOSSon reas donde se irradia el dolor de los procesos inflamatorios a lapared anterior del abdomen. Cabe recordar que el dolor abdominal no es preciso y que, por ejemplo, en la apendicitis aguda el dolor se debe a la inflamacion delperitoneorelacionado con la pared anterior.TRIANGULO APENDICULAR(formado por los puntos de Mc Burney, Morris y Lanz)Punto Mc BurneyUbicado entre el 1/3 medio y 1/3 externo de la lnea que va desde el ombligo hastalaespina iliaca antero superior.Punto de MorrisUbicado entre el 1/3 interno y 1/3 mediolnea desde el ombligo hasta la espinailiaca antero superior.Punto de LanzEn la interseccin de la lnea transtubercular y el borde delrecto mayor delabdomen.

-Los puntos ureterales: el punto superior corresponde a la interseccin de la lnea vertical del punto medio de la arcada inguinal con una horizontal trazada desde el ombligo. El medio punto de Hall, parece ser. Dolor en ms de uno es signo de pielonefritis y pieloureteritis.-Punto anexial: Situado a tres o cuatro traveses de dedo por debajo del punto medio ureteral. En caso de anexitis; inflamacin de las trompas y los ovarios.

PUNTOS DOLOROSOS: 1-de Cope: punto situado en el medio de una lnea que va de la espina iliaca anterosuperior derecha al ombligo. 2- de Jalaguier: punto en el centro de una lnea trazada desde la espina iliaca anterosuperior derecha a la snfisis del pubis. 3- de Lanz: punto situado en la unin del tercio derecho con el tercio medio de una lnea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores 4- de Lenzmann: punto sensible a 5 - 6 centmetros de la espina iliaca anterosuperior derecha, en la lnea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores. 5- de Lothlissen: punto sensible a 5 centmetros por debajo del punto de McBurney. 6- de McBurney: punto situado a unos tres traveses de dedo por encima de la espina iliaca anterosuperior derecha, en la lnea que une a esta con el ombligo. Algunos dicen en la unin del tercio externo con el tercio medio de esta lnea. 7- de Monro: punto situado en el punto medio de una lnea que une la espina iliaca anterosuperior derecha con el ombligo. 8- de Morris: punto situado a unos 4 centmetros por debajo del ombligo, en una lnea que va de este a la espina iliaca anterosuperior derecha. 9- de Sonnerburg: punto situado en la interseccin de la lnea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores, con el msculo recto anterior derecho

2.3 inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin superficial y profunda.Inspeccin dinmica Se observa el abdomen mientras que el explorado realiza esfuerzos, como respirar profundamente, pujar, toser o tratar de incorporarse de la cama, con estas maniobras es fcil hacer ostensible cualquier procidencia y pone en evidencia la distasis de los msculos rectos abdominales, as como hernias que no fueron percibidas en la inspeccin pasiva. Durante la respiracin profunda suelen ser ms ostensible el crecimiento de rganos abdominales, sobre todo en pacientes delgados. La maniobra ms utilizada para que el paciente contraiga los msculos abdominales es solicitndole se incorpore de la cama levantando el tronco y la cabeza, el procedimiento permite diferenciar los tumores de la pared abdominal de los intrabdominales, estos ltimos desaparecen o se observan poco durante el procedimiento, los de la pared abdominal se hacen ms notorios.Estado de la superficie y movimientos abdominales Los movimientos respiratorios se transmiten mejor a la parte superior del abdomen, en la inspiracin se produce un ligero abombamiento al descender el diafragma que presiona y empuja las vsceras.El abdomen se deprime durante la inspiracin en caso de parlisis diafragmtica en vez del abombamiento normal, al ser impulsado el diafragma hacia arriba por la presin negativa intratorcica, a ello se le denomina respiracin paradjica. En la parte superior del abdomen, en particular en epigastrio, se puede observar en personas delgadas el latido transmitido de la aorta descendente.Las estras abdominales son reas irregulares de piel que se asemejan a bandas, franjas o lneas y se observan cuando una persona por cualquier motivo se le distiende el abdomen, como al aumentar de peso, embarazo, ascitis, entre otras; a las que aparecen en el embarazo se les denominan estras gravdicas o marcas por estiramiento; tambin aparecen en los grandes tumores abdominales y en nios y nias durante el crecimiento rpido en la pubertad.Son comunes en la piel de las glndulas mamarias, caderas, muslos, glteos, el abdomen y costados.Durante la fase de estiramiento de la piel las estras aparecen como lneas paralelas de piel rojiza, brillantes y delgadas y se denominan vvices, que despus de algn tiempo se tornan blancuzcas nacaradas y con apariencia de cicatriz. Las vvices pueden ser ligeramente profundas y tener una textura diferente de la piel normal.Las estras tambin pueden estar asociadas con el uso prolongado de corticosteroides, en la enfermedad de Cushing por exceso de cortisol y en la diabetes.Una coloracin similar azulada aparece en las regiones lumbares y flancos, es el signo de Grey-Turner, es consecuencia de sangrado en el retroperitoneo, se sucede en la pancreatitis hemorrgica, en el infarto intestinal y en la ruptura de un aneurisma artico; el color es variable desde el azul rojizo al verde pardo y depende de la degradacin de la hemoglobina.La distribucin del vello pbico es diferente en el hombre y la mujer; en el varn es romboidal y puede llegar hasta el ombligo; en la mujer es triangular y sin vello hacia el ombligo. La distribucin del vello pbico se altera en entidades patolgicas feminizantes en el hombre o virilizantes en la mujer, que se asocian con cambios hormonales. Fascies, constitucin y posiciones. En los pacientes con divertculos esofgicos se puede observar cuando ingieren alimentos un bulto a nivel del cuello, que incluso puede borrar el contorno del msculo esternoclenomastoideo por la detencin del alimento.Los movimientos respiratorios. Normalmente el abdomen se moviliza en forma rtmica con la respiracin. La movilidad es mas marcada en el hombre que en la mujer. Se aprecian en la parte alta del abdomen. Lo normal es que con la inspiracin se produzca un abombamiento de esta zona debido al descenso del diafragma que presiona y empuja las vsceras. En casos de insuficiencia respiratoria o parlisis diafragmtica, en vez de un abombamiento puede ocurrir una depresin si el diafragma es arrastrado hacia arriba por la presin negativa que se genera dentro del trax (respiracin paradojal). En la parte alta del abdomen se puede observar, especialmente en personas delgadas, un latido transmitido desde la aorta descendente. La observacin de la movilidad debe hacerse primero con la inspiracin tranquila y luego con forzada. Si el medico hace inspirar profundo a un paciente con compromiso peritoneo, pleural o diafragmtico, este interrumpir la inspiracin.Caractersticas de la pared Debe ponerse atencin en la piel, el ombligo, el vello. En personas delgadas se observa un latido epigastrico transmitido por la aorta abdominal. No debe confundirse con el aneurisma de aorta que se plantea cuando hay un aumento de volumen palpable y pulstil.Esquemticamente debemos observar: 1.- Configuracin general: segn el ngulo que forma el reborde costal a nivel del cartlago xifoideo; Recto: normolineo; agudo: longilineo; obtuso: brevilineo. 2.- Deformaciones: que pueden ser generalizadas como un abdomen distendido o excavado, etc. o localizadas como ser la presencia de una tumoracin (Colecistitis), vlvulo, etc. 3.- Piel: describiremos el aspecto de la misma, su coloracin, la presencia de nevus manchas, etc. observaremos la presencia de cicatrices operatorias o accidentales. Segn su direccin se las clasifica en a) verticales, b) horizontales y c) oblicuas. Segn su relacin con el ombligo sern supra, infra o supra-infra umbilicales y en relacin a la lnea media pueden ser medianas o paramedianas, izquierdas o derechas. Tambin referiremos la presencia o no de circulacin colateral y sus variantes: centrfugas ascendentes o descendentes. 4.- Ombligo: pondremos atencin en observar su ubicacin (normalmente equidistante del pubis y apndice xifoideo), su forma, presencia de secreciones o tumoraciones, etc. 5.- Movimientos: se pueden encontrar: a) Latidos relacionados con el pulso arterial artico, normal o patolgicos (aneurismas) y con la distole cardaca que se manifiesta como un latido negativo en epigastrio. b) Movimientos respiratorios (muy importante, ya que su ausencia nos hace sospechar la presencia de un abdomen agudo). c) Movimientos intestinales que corresponden al peristaltismo intestinal que se observa en caso de oclusin intestinal o emaciacin extrema con adelgazamiento de la pared abdominal.d) Movimientos fetales en caso de embarazo. No debe olvidarse de observar la regin posterior o lumbar donde podemos observar deformidades de la columna lumbar (escoliosis, lordosis o xifosis), tumoraciones de los tejidos (lipomas miomas etc.) o tumoraciones herniarias. Debe realizarse una inspeccin activa pidindole al enfermo que intente incorporarse y oponernos a ello con una mano en la frente. De esa manera lograr un aumento de tensin del contenido abdominal que se traduce en la aparicin de tumoraciones herniarias que de otra manera pasan desapercibidas o la desaparicin de tumoraciones previamente observadas y que de esta manera nos hace sospechar que corresponden a tumoraciones del contenido abdominal.Auscultacin. Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efecta antes de la percusin y la palpacin, ya que stas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroareos. La auscultacin debe ser metdica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen. Mediante la prctica, es necesario familiarizarse con las caractersticas de los ruidos normales para poder distinguir cundo estn aumentados y cundo disminuidos. Como todos los sonidos, se puede distinguir frecuencia, intensidad, tono y timbre. Se realiza con el sujeto en decubito dorsal. Se auscultan estos ruidos que son consecuencia de la contraccin de la musculatura intestinal y de la movilizacin de su contenido. Son ruidos suaves, continuos, abundantes y separados por pausas regulares. Lo normal es escuchar como clics o gorgoteos regulares, entre 5 a 35 por minuto. Si el intestino contiene liquido y gas , se pueden auscultar ruidos de tono alto intestino delgado- o cuando el gorgoteo es prolongado y de tono mas grave se habla de borborigmo ("gruidos gstricos, ruidos de tripas") del colon En las diarreas los ruidos intestinales o hidroareos estn aumentados en frecuencia e intensidad.Se puede auscultar en la regin epigstrica un bazuqueo gstrico (ruidos de tono alto semejantes a los que se escuchan al agitar un tonel parcialmente lleno de lquido) cuando el estmago est distendido con lquido. Esta distensin puede producirse por una obstruccin a nivel del ploro (sndrome pilrico) o por gran ingesta de agua previamente. Para encontrar el bazuqueo, el examinador debe sacudir con las manos la aparte media del epigastrio Los ruidos del abdomen pueden ser exageracin de los normales o patolgicos y se pueden generar en el estomago, intestino, peritoneo o ser de origen vascular. Palpacin superficial La palpacin superficial inicia la exploracin para evaluar el grado de depresibilidad de la pared y si hay puntos dolorosos; la resistencia de la pared abdominal puede ser voluntaria o involuntaria, la voluntaria puede ser por tensin nerviosa, ansiedad, temor o por dolor, fro o cosquillas, y por ello debe tranquilizase al paciente y explicar previamente lo que se va a hacer. La resistencia involuntaria obedece a patologas definidas, el abdomen aparece rgido y poco o nada depresible, la rigidez de la pared puede ser difusa o localizada, la difusa es comn en la peritonitis generalizada, la localizada aparece en entidades inflamatorias circunscritas como en la apendicitis aguda, diverticulosis y colecistitis aguda. Al realizar la palpacin superficial se recomienda explorar primero la piel y el tejido celular subcutneo, posteriormente investigar por puntos dolorosos o hiperestesia cutnea. La hiperestesia cutnea o hiperalgesia es un dolor que se despierta en la piel por estmulos que de ordinario no lo producen; se explora frotando suavemente la piel con los dedos, con un algodn o con cualquier otro objeto, al mismo tiempo que se pregunta al enfermo si hay dolor y/o se observa la cara del paciente en busca de expresiones de dolor; la hiperalgesia o hiperestesia cutnea se presenta en caso de inflamacin del peritoneo parietal que estimula los receptores somticos, por lo que significa peritonitis; el dato puede ser localizado a una regin o generalizado a todo el abdomen.

Palpacin profunda La palpacin profunda permite identificar en detalle las estructuras intrabdominales, incluye tambin la exploracin de los anillos inguinales, crurales y umbilical, as como la existencia de hernias postincisionales, distasis de la pared abdominal y hernias epigstricas. Es comn que la palpacin profunda despierte alguna molestia sobre todo sobre el ciego, colon sigmoides, aorta o lnea media justo por abajo del apndice xifoides, para obviarla se requiere primero explicar al paciente lo que se va a hacer y palpar con cuidado y gentileza la pared abdominal. Son objetivos investigar sobre posibles masas o tumores abdominales, rganos crecidos o puntos dolorosos. Algunos rganos son palpables normalmente en un individuo sano y con la pared abdominal relajada, es el caso de hgado, rin derecho, ciego, primera porcin del colon ascendente, colon descendente, sigmoides y aorta terminal; por excepcin puede palparse el estmago y el intestino delgado; normalmente no son palpables la vescula biliar, pncreas, colon transverso y bazo (son palpables cuando estn crecidos o distendidos). En toda masa o tumoracin abdominal se precisa su localizacin, tamao, forma, consistencia, sensibilidad, pulsacin, movilidad sobre los planos superficiales o profundos, y si acompaa o no a los movimientos respiratorios; se precisan sus bordes o contorno y su relacin con los rganos abdominales y con la pared abdominal. Algunas masas o tumoraciones abdominales crecen del hipogastrio hacia arriba, es el caso de la vejiga urinaria distendida, tumores ovricos, tero miomatoso y tero grvido; otras masas o tumoraciones abdominales tienen una localizacin diferente segn procedan de la apndice cecal, colon, ganglios retroperitoneales, aorta, pncreas, estmago, vescula biliar, hgado, entre otras. Si la palpacin despierta o provoca dolor en alguna rea se precisa su localizacin, irradiacin y las maniobras que lo provocan, aumenten o disminuyen. Algunas afecciones patolgicas producen dolor en sitios especficos: la apendicitis aguda en el punto de McBurney, la colecistitis aguda bajo el reborde costal derecho y la diverticulitis de colon izquierdo en el cuadrante inferior izquierdo, entre otras. La palpacin profunda puede ser monomanual o bimanual, esta ultima se realiza con ambas manos colocadas una sobre la otra, o una mano al lado de la otra, de modo que se ejerza presin; est tcnica es til en obesos. Es recomendable estimar la temperatura de la piel abdominal con el dorso de los dedos o de la mano comparando con regiones supuestamente normales.La exploracin abdominal incluye las regiones inguinales y las supraclaviculares, la primera porque es una extensin anatmica del abdomen y asiento frecuente de hernias que pueden o no estrangularse y dar sintomatologa de abdomen agudo. Las regiones supraclaviculares forman parte de la exploracin abdominal por ser lugar frecuente de metstasis ganglionares procedentes de las vsceras abdominales o torcicas. El ganglio de Virchow es ms frecuente en la regin supraclavicular izquierda que en la derecha (debido al drenaje linftico del conducto torcico en la vena subclavia izquierda) y secundario a patologa maligna de vsceras abdominales, es duro, no doloroso y de tamao variable, con frecuencia entre 2 cm y 4 cm de dimetro; es comn que la metstasis ganglionar aparezca antes que la sintomatologa de los rganos que la originaron. Otros padecimientos que ocasionan el ganglio de Virchow son linfomas, cncer de mama, cncer de pulmn o infecciones de las reas circundantes, como brazo izquierdo y cuello. Al ganglio de Virchow tambin se le conoce con el nombre de signo de Troisier.Percusin Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo.La percusin debe ser suave. Apoyamos el dedo indice o medio de la mano izquierda sobre la pared abdominal, percutiendo con la mano derecha. Se comienza desde epigastrio y se desciende percutiendo en forma radiada. El ruido fisiolgico es el timpanismo, siendo timpanismo mas grave en el estomago, mas agudo en ciego y colon y agudo a nivel del intestino delgado.Frente a un abdomen distendido, la percusin puede ayudar a diferenciar si la distensin es por acumulacin de gas (meteorismo), lquido en el peritoneo (ascitis) o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, tero miomatoso, etc.). Si el problema es acumulacin de gas, se escucha una hipertimpanismo o un timpanismo.

2.4 inspeccin: forma, tamao, volumen, estado de la superficie y movimientos

La inspeccin abdominal proporciona informacin sobre forma, volumen, estado de la superficie y movimientos abdominales. Forma y volumen El abdomen del adulto normal tiene forma de cilindro aplanado de delante a atrs, en el las regiones comparables son simtricas en contorno y apariencia; la forma del abdomen puede ser diferente dependiendo de la edad, de la conformacin de la persona, de alteraciones o patologa que puedan existir, como tumores, ascitis, meteorismo, obesidad, entre otros. En personas delgadas y en decbito dorsal el abdomen es excavado, se denomina abdomen escafoideo o cncavo. En los nios pequeos o en adultos obesos el abdomen es abultado, se denomina globoso o prominente.Un abdomen que se rebasa hacia los lados cuando el paciente est en decbito, se le llama en alforjas, es comn en pacientes obesos o con ascitis. Si estando el individuo en posicin de pie se aprecia un gran pliegue que cuelga del abdomen inferior, se llama abdomen en delantal, es frecuente en los obesos. El aumento del dimetro transversal del abdomen da lugar al vientre en batracio, con la parte media hundida y las laterales abombadas, se observa en obesos con abdomen flcido y en la ascitis no muy abundante.La disminucin del dimetro anteroposterior del abdomen ocasiona un abdomen cncavo, se denomina vientre en batea, se observa en personas muy delgadas o caqucticas.En entidades patolgicas que cursan con crecimiento de la vsceras slidas y/ o con tumores abdominales se aprecia aumento de volumen y deformaciones localizadas o generalizadas; en el embarazo, que es una condicin fisiolgica, el abdomen cambia de forma y aumenta de volumen, sobre todo despus del primer trimestre.La vejiga urinaria distendida, en la retencin urinaria, ocasiona un globo abdominal en hipogastrio, llamado globo vesical, que puede ser visible o palpable en el abdomen inferior; el crecimiento excesivo del hgado o del bazo ocasionan abultamientos en sus respectivos cuadrantes. Para detectar con precisin los abultamientos abdominales es necesario contar con iluminacin adecuada y tangencial; al mismo tiempo se solicita al explorado que respire profundamente para que al descender el diafragma protruya el contenido sobre la pared.

Tamao y forma: La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relacin entre el peso y la talla, de la constitucin del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo .Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoides o cncavo). Si se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decbito supino el abdomen impresiona que se sale hacia los lados se le llama en alforjas si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal. La presencia de tumores o masas es otra importante observacin. El aumento de volumen por un tero grvido es unas situaciones bien conocidas. La caracterstica principal es el crecimiento desde el hipogastrio hacia arriba, con una convexidad superior. Algo parecido ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical). Una gran esplenomegalia podr dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo una hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho. Con frecuencia, para detectar estos abultamientos es necesario fijarse bien, contar con una iluminacin algo tangencial para que las curvaturas en la superficie del abdomen se dibujen mejor, y solicitar al paciente que respire profundo, de modo que al bajar el diafragma las vsceras protruyan. El ombligo normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe ascitis se puede verse que protruye hacia afuera. Si existen hernias (umbilical, inguinal, crural), se hacen ms evidentes cuando la persona puja. Una eventracin es la protrusin de tejidos intraabdominales a travs de zonas dbiles de la musculatura abdominal en cicatrices quirrgicas, pero contenidas por la piel. Movimientos Los movimientos respiratorios se aprecian en la parte alta del abdomen. Lo normal es que con la inspiracin se produzca un abombamiento de esta zona debido al descenso del diafragma que presiona y empuja las vsceras. En la parte alta del abdomen se puede observar, especialmente en personas delgada, un latido transmitido desde la aorta descendente En personas muy delgadas es posible ver movimientos peristlticos de asas intestinales. Esto es ms evidente cuando existe una obstruccin intestinal aguda que se asocia a distensin del intestino y aumento del peristaltismo. Estado de la superficie En ocasiones se ven unas estras de distensin que corresponden a rotura de fibras elsticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Son de color blanco y ocurren en mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso. Cuando tienen una coloracin prpura se asocian a un exceso de glucocorticoides