JPA Sousa,JP Baptista, L Martins, J Pimentel Original Article · abdominal trauma. This diagnosis...

R E V I S T A P O R T U G U E S A D E P N E U M O L O G I A

Vol XII N.º 3 Maio/Junho 2006

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Hérnias diafragmáticas traumáticas: revisão casuísticaJPA Sousa, JP Baptista, L Martins, J Pimentel

Hérnias diafragmáticas traumáticas: Revisão casuística

Traumatic diaphragmatic hernias: Retrospective analysis

JPA Sousa1

JP Baptista2

L Martins3

J Pimentel4

ResumoResumoResumoResumoResumoObjectivos: Os autores propuseram-se realizar umarevisão e caracterização dos casos de hérniasdiafragmáticas (HD) traumáticas internados noServiço de Medicina Intensiva dos Hospitais daUniversidade de Coimbra (SMI-HUC) de 1990 a2004.Material e métodos: Análise retrospectiva de 34casos de HD traumática, tendo em atenção alocalização anatómica, o local e o momento dodiagnóstico, os exames complementares quepermitiram o diagnóstico, os órgãos herniados, ostraumatismos associados, a morbilidade e amortalidade.

Artigo OriginalOriginal Article

AbstractAbstractAbstractAbstractAbstractAims: This study classifies cases of traumaticdiaphragmatic hernias (TDH) in patients admit-ted to the Intensive Care Unit (ICU) of theCoimbra University Hospitals (HUC) from 1990to 2004.Methods: Retrospective analysis of 34 cases ofTDH, studying anatomical location, place and timeof diagnosis, complementary tests aiding diagno-sis, herniated organs, associated traumatism, mor-bidity and mortality.Results: Twenty-eight male and six female patientswith an average age of 40.5 years ± 20.5, averageSAPS score 38.8. Average lenght of stay was 19.1

1 Assistente Hospitalar Graduado/Graduate Hospital Assistant2 Assistente Hospitalar/Hospital Assistant3 Interno Complementar de Cirurgia Geral/General Surgery Intern4 Director de Serviço/Head of Department

Serviço de Medicina Intensiva – Hospitais da Universidade de Coimbra. (Director: Prof. Dr. Jorge Pimentel)

Recebido para publicação/received for publication: 06.02.01Aceite para publicação/accepted for publication: 06.03.31



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± 13.6 days, all suffered from closed traumatismand were put on artificial ventilation. The left-sidediaphragm was more frequently affected (94.1%)then the right. Diagnosis in 19 cases was made upin the first six hours following the diagnosis oftraumatism, in four cases within 12 hours and inthe remaining cases between 48 hours and 16 yearsafter traumatism. In 13 patients the diagnosis wasestablished intra-operatively. The stomach wastypically one of the herniated organs. The mostfrequently associated lesions at the thoracic levelwere pulmonary contusion, haemothorax andpneumothorax, and at the abdominal level, hae-moperitoneum and splenic lesion. The rates forcomplications and mortality were 55.8% and 11.7%respectively.Conclusions: TDH mainly occurs on the left sidethrough closed thoraco-abdominal trauma follow-ing road traffic accidents. This group of patients,on average younger than others admitted to ICU,presents a longer average hospitalisation period,but has lower rates of mortality and lower SAPSseverity scores. The most commonly herniated or-gan was the stomach and the most frequently en-countered lesions were cranial-encephalic, splenicand pleural traumatisms. Pre-operative diagnosisof diaphragmatic injuries is difficult and a highindex of clinical suspicion is needed after thoraco-abdominal trauma. This diagnosis should alwaysbe considered a possibility in cases of closedthoraco-abdominal traumas.

Rev Port Pneumol 2006; XII (3): 225-240

Key-words: Blunt trauma, trauma, chest trauma,rupture of diaphragm, abdominal trauma, penetra-ting trauma, visceral herniation, mechanical ven-tilation.

Resultados: Vinte e oito doentes eram do sexomasculino e 6 do feminino, com média de idadesde 40,2 ± 20,5 anos; o valor médio do SAPS foi de38,8. A duração média de internamento foi de 19,1± 13,6 dias, todos sofreram traumatismo fechadoe foram submetidos a ventilação artificial. A hérnialocalizava-se à esquerda em 94,1% dos casos. Odiagnóstico em 19 dos casos foi efectuado até 6 horasapós o traumatismo, em 4 casos até às 12 horas, eos restantes entre 48 horas e 16 anos após otraumatismo. Em 13 doentes o diagnóstico foi in-tra-operatório. Dos órgãos herniados, o estômagoestava presente na maioria da situações. As lesõesassociadas mais frequentes foram, a nível torácico,a contusão pulmonar, o hemotórax e o pneu-motórax, e a nível abdominal o hemoperitoneu e alesão esplénica. A taxa de complicações e demortalidade foi 55,8 % e de 11,7 %, respectiva-mente.Conclusões: A HD ocorreu maioritariamente àesquerda por traumatismo toraco-abdominalfechado na sequência de acidente de viação. Estegrupo de doentes, em relação aos valores médiosdo Serviço, era mais jovem, apresentava maiorduração média de internamento, apresentando, noentanto, menores taxa de mortalidade e índice degravidade (SAPS). O órgão herniado mais frequentefoi o estômago, e as lesões associadas mais encon-tradas foram os traumatismos crânio-encefálico,esplénico e pleuro-costal. A dificuldade de diag-nóstico pré-operatória continua a requerer elevadograu de suspeição, exigindo-se sempre a colocaçãodesta hipótese de diagnóstico no contexto detraumatismos toraco-abdominais fechados.

Rev Port Pneumol 2006; XII (3): 225-240

Palavras-chave: Trauma, trauma torácico,trauma abdominal, ruptura diafragmática,traumatismo fechado, traumatismo aberto, hérniadiafragmática, ventilação mecânica.



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IntrIntrIntrIntrIntroduçãooduçãooduçãooduçãooduçãoAs lesões diafragmáticas traumáticas nãosão frequentes. Em Portugal, surgem,habitualmente, no contexto de trauma-tismos toraco-abdominais fechados poracidentes de viação, e raramente por trau-matismos abertos. Dada a elevada sinis-tralidade rodoviária em Portugal ecorrespondente morbilidade, deve-se tersempre presente a probabilidade doaparecimento desta patologia. No nossopaís, ao contrário de outros, as lesõespenetrantes do diafragma são poucofrequentes, dada a baixa incidência deagressões com armas brancas e/ou de fogo.As hérnias diafragmáticas traumáticas(HDT) resultam da entrada de vísceras nacavidade torácica, após ruptura do dia-fragma na sequência de traumatismostoraco-abdominais, abertos ou fechados,do tórax e/ou do abdómen.Calcula-se que as lesões do diafragmaocorram em 2 a 3% de todos os trau-matismos torácicos fechados1; segundoalguns autores, estes valores podemduplicar em vitimas de acidente de viaçãocom múltiplos traumatismos2. Contudo,a partir da literatura, é difícil estabelecercom rigor a incidência das lesões diafra-gmáticas traumáticas; uma revisão de seteséries de doentes estima uma incidênciade 3% do total das lesões abdominaistraumáticas3. Do mesmo modo, é difícilestabelecer a incidência de acordo com otipo de traumatismo ou mesmo o ratio en-tre traumatismos abertos e fechados, já quehá variações de série para série, depen-dentes também das realidades e diferentescasuísticas locais. O diafragma, dada a sua situação anató-mica e a sua função dinâmica, raramente

IntroductionTraumatic diaphragmatic hernias are notfrequent. They are usually seen in Portu-gal in cases of closed thoraco-abdominaltraumas resulting from road traffic acci-dents, and are rarely caused by penetra-ting traumas. The appearance of this pa-thology in Portugal is highly likely, dueto the large incidence of road accidents andconsequent morbidity. In our country,and unlike other parts of the world, pe-netrating lesions of the diaphragm are raredue to the low numbers of assaults withblades and/or firearms. Traumaticdiaphragmatic hernias (TDH) are the re-sult of the entry of viscera into the tho-racic cavity after rupture of the diaphragmfollowing closed and penetrating thoraco-abdominal traumatisms of the thorax and/or abdomen.It is calculated that lesions to the dia-phragm occur in 2 to 3% of all closed tho-racic traumas1. According to some au-thors, these numbers can double in roadtraffic accident victims with multipletraumatisms2. It is difficult, however, torigorously establish the incidence of trau-matic diaphragmatic lesions from earlierstudies: a review of seven sets of patientscalculated a rate of 3% of total traumaticabdominal lesions3. Equally so, it is diffi-cult to establish the incidence accordingto the type of traumatism or even the ra-tio between closed and penetrating trau-mas, as there are group variations depen-ding on different local circumstances andcauses.Given its anatomical location and dy-namic function, the diaphragm is rarelyaffected in isolation. In closed traumatismsthere are generally severe associated tho-

É difícil estabelecercom rigor aincidência das lesõesdiafragmáticastraumáticas



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é atingido isoladamente; nos traumatismosfechados, em regra, há ocorrência de lesõesgraves associadas, torácicas e abdominais,registando-se elevada mortalidade nestespolitraumatizados3. Pode afirmar-se que apresença de lesão do diafragma é geral-mente indicador da existência de lesõesgraves associadas, e no caso de trauma-tismos fechados em geral coexistemmúltiplos traumatismos4-7.Sabe-se que as lesões do diafragma es-querdo ocorrem com maior frequência doque as do diafragma direito, verificando-seque a incidência daquele lado ocorre cercade três vezes mais frequentemente que dolado direito3; a menor frequência das HDTà direita é explicada pelos efeitos decontenção e protecção do fígado rela-tivamente ao hemidiafragma homolateral.Alguns autores constataram que as lesõesdo diafragma, no contexto de acidentes deviação, surgem mais vezes na sequência deimpactos laterais do que nas colisõesfrontais8.Pelas dificuldades de diagnóstico de quepor vezes se reveste, é clássico referir-seque o diagnóstico das lesões traumáticasdo diafragma requer um enorme grau desuspeita. O seu correcto diagnóstico émuitas vezes efectuado tardiamente, paraalém das 24/48 horas, ou mesmo anos,após o traumatismo, conforme a literaturadocumenta9-19. Estas dificuldades conti-nuam a levar numerosos autores a debru-çarem-se sobre a sua experiência, regis-tando-se diferenças nas análises dosresultados de várias séries publicadas,porque muitas vezes são diferentes os tiposde traumatismo nos casos estudados.

racic and abdominal lesions with a highmortality rate registered in these poly-traumatized patients3. It can be seen thatthe presence of diaphragmatic lesion ge-nerally indicates the existence of seriousassociated lesions, and in the case of closedtraumas there are normally parallel mul-tiple traumatisms. 4-7

It is known that left diaphragm lesionsoccur more frequently than right dia-phragm lesions and it has been shown thatleft-side incidence is about three timesmore common that right-side incidence 3.The reduced rate of TDH on the right isexplained by the containing and protec-tive effects of the liver in relation to thehomolateral hemidiaphragm. Some stud-ies have shown that diaphragm lesionssustained in road accidents occur moreoften after lateral impacts than as a resultof head on collisions.8

Due to diagnostic difficulties that aresometimes present, it is normal to statethat diagnosis of traumatic lesions to thediaphragm require a high index of clini-cal suspicion. Correct diagnosis is oftenmade late, 24-48 hours or even years afterthe traumatism, according to documentedstudies9-19. These difficulties continue tolead many researchers to analyse their ownstudies, noting differences in various pub-lished studies, as the types of traumatismin the cases in question are often very dif-ferent.

Material and methodsA retrospective study was carried out onthe case studies of 34 patients admitted toICU-HUC with a diagnosis of post-trau-matic TDH over a 15-year period (Janua-ry 1990 to December 2004), taking into

A presença de lesãodo diafragma égeralmenteindicadora daexistência de lesõesgraves associadas

As lesões dodiafragma esquerdoocorrem com maiorfrequência do que asdo diafragma direito

O diagnóstico daslesões traumáticasdo diafragma requerum enorme grau desuspeita



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Material e métodosProcedeu-se à análise retrospectiva de 34processos de doentes que estiveram in-ternados no SMI-HUC com o diagnósticode HD pós-traumática num período de15 anos (Janeiro de 1990 a Dezembro de2004), tendo em atenção: a sua localizaçãoanatómica, o local e o momento dodiagnóstico, os exames complementaresque permitiram o diagnóstico e a locali-zação da hérnia, os órgãos herniados, ostraumatismos associados, a morbilidade emortalidade. Neste estudo não incluímosoutras lesões traumáticas do diafragma(lacerações ou rupturas) em que não existiaherniação visceral.Para a análise estatística foram aplicadoso teste t de student, para um intervalo deconfiança de 95%, e o teste exacto deFisher; foram considerados significativosvalores de p inferior a 0,05.

ResultadosResultadosResultadosResultadosResultadosDos 34 doentes estudados, 28 eram do sexomasculino e 6 do feminino, com média deidades de 40,2 ± 20,5 anos (máximo - 90,mínimo - 14);. A demora média foi de 19,1± 13,6 dias (máximo - 54, mínimo - 1).Todos os doentes estiveram com suporteventilatório, sendo a média do tempo deventilação de 15,7 ± 10,5 dias (máximo - 54,mínimo - 1); o valor médio do SAPS erade 38,8 (de acordo com os registos exis-tentes desde 1994).Todos os 34 doentes sofreram trau-matismo fechado na sequência de acidentede viação.A hérnia localizava-se maioritariamente àesquerda em 32 doentes (94,1% dos casos),registando-se 2 casos de hérnia diafrag-mática à direita (5,9%).

account anatomical location, time andplace of diagnosis, complementary examsthat allowed the diagnosis and location ofhernia to be made, the herniated organs,associated hernias, morbidity and morta-lity. The study did not include other trau-matic lesions of the diaphragm (lacerationsor ruptures) where there was no visceralherniation.The Student’s t-test with a 95% confidencelevel was used for statistical analysis inaddition to the Fisher test. In the latter, pvalues lower than 0.05 were consideredsignificant.

ResultsOf the 34 patients studied, 28 were maleand 6 female with an average age of 40.2± 20.5 years (maximum – 90, minimum– 14). The average delay was 19.1 ± 13.6days (maximum – 54, minimum – 1). Allthe subjects were on mechanical ventila-tion, with an average period of 15.7 ± 10.5days (maximum – 54, minimum – 1), me-dian SAPS score was 38.8 (according torecords existing since 1994).All 34 patients had closed traumatism fol-lowing road traffic accidents. In mostcases, the hernia was located on the left(32 subjects, or 94.1%), with 2 cases (5.9%)of right-side diaphragmatic hernia.Seventeen cases (50%) were diagnosed inthe Casualty Department of the HUC,nine (26.4%) in the hospital of origin withsubsequent post-operative transfer toHUC, 6 (17.6%) in the ICU and 2 in theadmission ward of the HUC. Diagnosisin 19 cases (55.8%) was made within 6hours of the traumatism, in 4 (11.7%) be-tween 6 and 12 hours of the traumatism,in 1 case between 24 and 48 hours of the

A hérnialocalizava-semaioritariamente àesquerda



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O local de diagnóstico foi, em 17 casos(50%), o Serviço de Urgência dos HUC,em 9 (26,4%) o hospital de origem (composterior transferência para os HUC nopós-operatório) , 6 no SMI (17.6%) e 2 naenfermaria de internamento nos HUC. Odiagnóstico em 19 casos (55.8%) foiefectuado até 6 horas após o traumatismo;em 4 (11,7%) entre 6 a 12 horas, num casoentre 24 e 48 horas, e em 9 casos (26,4%)mais de 48 horas (Fig. 1); neste ultimogrupo está incluído um caso em que odiagnóstico foi feito 16 anos após o trau-matismo, e outros variando entre 3 e 6meses; em 1 caso era desconhecida aocasião do diagnóstico.Em 13 doentes (38,2%) a detecção dehérnia foi feita intra-operatoriamente, em7 (20,6%) pela telerradiografia do tórax, 5(14,7%) por ecografia torácica e/ou ab-dominal, e em 6 (17,6%) por TAC torá-cica (sendo um deles com introdução deproduto de contraste pela sonda naso-gástrica); em 4 doentes não foi avaliável ométodo de diagnóstico (Fig. 2).Dos órgãos herniados (Fig. 3), o estômagoestava presente em 21 casos, corres-pondendo a 61,7% dos doentes, o baço em11 casos, o cólon e o epíplon em 9 cada, ointestino delgado 8 vezes, o rim e o fígadoem 2 situações, e, finalmente, o mesentérioem 1 situação; não havia menção aosórgãos herniados em 7 doentes (20,5%).Somente 13 doentes (38,2%) apresentavamoutras lesões intra-abdominais, num totalde 22 diferentes lesões, destacando-se 7doentes com traumatismo do baço, 5 comlesão de víscera oca e 5 casos com hema-toma retroperitoneal .A nível torácico, as lesões associadas maisfrequentemente encontradas (Fig. 4) foram

traumatism, and in 9 cases (26.4%) aftermore than 48 hours (Fig. 1). Included inthe latter group is a case which was diag-nosed 16 years after traumatism, andothers varying between 3 and 6 months.Time of diagnosis was unknown in onecase.In 13 patients (38.2%) the detection ofhernia was made during surgery, in 7(20.6%) by thorax teleradiography, five(14.7%) by thorax and/or abdominalecography, and in 6 cases (17.6%) by tho-rax CT scan (in one case with use of na-sal-gastric probe with contrast product)and in 4 patients it was not possible toascertain the diagnosis method (Fig. 2).Among the herniated organs (Fig. 3) thestomach was affected in 21 cases, corres-ponding to 67.7% of patients, the spleenin 11 cases, the colon and epicolon in 9cases respectively, the small intestine in 8cases, the kidney and liver in 2 cases andthe mesenterium in 1 case. There was norecord of herniated organs in 7 patients(20.5%). Only 13 patients (38.2%) pre-sented other intra-abdominal lesions andamong a total of 22 different lesions, 7patients had traumatism of the retroperi-toneal haematoma of the spleen, 5 patientshad lesions of the stomach and intestineand another 5 had retroperitoneal hae-matoma.Turning to the thorax, the most com-monly found lesions (Fig. 4) were fracturesto the homolateral ribs, haemothorax, uni-lateral pneumothorax and pulmonarycontusion. In addition to those to the tho-rax and abdomen, others were associated,namely cranioencephalic traumatism in 21patients (61.7%), traumatism of the spinein 4 cases (11.7%), traumatism of the limbs



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as fracturas de costelas homolaterais, ohemotórax, o pneumotórax unilateral e acontusão pulmonar. Associadamente,estavam presentes outros trauma- tismospara além do tórax e abdómen, designa-damente traumatismo crânio-encefálicoem 21 doentes (61,7%), traumatismo dacoluna em 4 doentes (11,7%) traumatismosdos membros em 17 doentes (50%), e dabacia em 8 (23,5%) – Fig. 5.No decorrer do internamento registaram--se complicações em 19 doentes (55,8%):pneumonia8, derrame pleural/hemotó-rax5, atelectasia4, infecção do local deinserção do dreno torácico1, empiemapleural1, celulite da parede torácica1 erabdomiólise/insuficiência renal aguda1.Foram traqueotomizados 6 doentes(17,6%).Faleceram quatro doentes no SMI, o quecorresponde a uma mortalidade de 11,7%.

DiscussãoDiscussãoDiscussãoDiscussãoDiscussãoNa nossa casuística não existe nenhumcaso por traumatismo aberto, o que estáde acordo com uma baixa incidência, en-

in 17 patients (50%) and traumatism ofthe pelvis in 8 subjects (23.5%) (Fig. 5).Following hospital admission, complica-tions occurred in 19 patients (55.8%):pneumonia8, pleural effusion5, alveolaratelectasis4, local infection after insertionof thoracic drainage1, pyothorax1, pleuralempyema1 and rhabdomyolysis/acute re-nal insufficiency1. Six patients were givensubjected to tracheotomy (17.6%). Fourpatients died in ICU, corresponding to amortality rate of 11.7%

DiscussionDue to the low numbers of firearm andknife assaults in Portugal, there are nocases of open trauma in our study. Thegroup of 34 patients presented an averagelower age (40.2 versus 52.4 years;p=0.0007), and a average upper delay (19versus 14 days; p=0.03) when comparedwith the respective average numbers andtotal number of patients admitted in thesame period (15 years); the average SAPSwas 38.8, significantly lower than the over-all median department score (SAPS - 40;

Fig. 1 – Momento do diagnóstico.

Fig. 2 – Exame complementar ou procedimento diagnóstico.

Fig. 1 – Time of diagnosis.

Fig. 2 – Complementary test or diagnostic procedure.

TACRx TóraxEcografiaLaparotomiaDesconhecido

CT scanThorax X-RayEcographyLaparotomyUnknow

Desconhecido Unknown



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tre nós de agressões por armas brancas oude fogo.Este grupo de 34 doentes apresentava umaidade média inferior (40,2 versus 52,4 anos;p= 0,0007), e uma demora média supe-rior (19 versus 14 dias; p = 0,03) quandocomparados com os respectivos valoresmédios do total dos doentes internados nomesmo período (15 anos); a média doSAPS era de 38,8, significativamente infe-rior ao valor médio global do Serviço(SAPS - 40; p = 0,03).A incidência de hérnia diafragmática foicerca de dezasseis vezes maior à esquerdado que à direita, o que é francamente su-perior ao habitualmente descrito3. Nosnossos doentes 55,8% dos casos foramdiagnosticados até às 6 horas, enquanto11,7% entre as 6 e 12 horas após o aci-dente, o que perfaz 67,5% de diagnósticos

p=0.03).The incidence of diaphragmatic herniawas nearly sixteen times more on the leftthan the right side, which is undoubtedlyhigher than usually noted3. In our study55.8% of cases were diagnosed within 6hours, compared to 11.7% between 6 and12 hours after the accident, accounting for67.5% of diagnosis within 12 hours. The(pre-op) diagnosis of this type of lesion isoften difficult and late, particularly in pa-tients with closed traumatisms who haveother associated traumas. In such circums-tances immediate diagnosis cannot bemade. 9-17 This fact was confirmed amongour group and in other studies by theexistence of 9 cases (26.4%) whose correctdiagnosis was made after 48 hours andwith a case of retrospective diagnosis andoperation (16 years later) in which was

Fig. 3 – Número absoluto de órgãos herniados.

Fig. 4 – Lesões torácicas associadas.

Fig. 3 – Total number of herniated organs.

Fig. 4 – Associated thoracic lesions.

A incidência dehérnia diafragmáticafoi cerca dedezasseis vezesmaior à esquerda

Mesentério

Fígado

Rim

I. delgado

Epíplon

Cólon

Baço

Estômago

Mesenterium

Liver

Kidney

Small intestine

Omentum

Colon

Spleen

Stomach

Costais homolateraisCostais bilateraisVollet costalContusão pulmonarPneumotórax unilateralPneumotórax bilateralHemotóraxHemopneumotórax

Homolateral ribsBilateral ribsRibPulmonary contusionUnilateral pneumothoraxBilateral pneumothoraxHaemothoraxHaemopneumothorax



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até às 12 horas. O diagnóstico (pré--operatório) deste tipo de lesões é muitasvezes difícil e tardio, particularmente emdoentes com traumatismos fechadosportadores de outros traumatismosassociados; em tais circunstâncias, odiagnóstico pode não ser feito de ime-diato9-17. Este facto comprova-se na nossasérie, e noutras, pela existência de 9 casos(26,4%) cujo diagnóstico correcto foiefectuado para além das 48 horas e ondese inclui um caso diagnosticado e operadotardiamente (16 anos depois) em que haviaantecedentes conhecidos de traumatismotorácico; este doente foi submetido acorrecção cirúrgica electiva da situação:hérnia do estômago, baço, epíplon e cólon.Nos politraumatizados com solução decontinuidade do diafragma, a ventilaçãomecânica instituída precocemente podeatrasar o diagnóstico, porque a pressãointratorácica positiva consequente evita aherniação de vísceras abdominais, tor-nando-se aparente apenas quando o doenteinicia ventilação espontânea, quando apressão intratorácica volta a ser inferior àpressão intra-abdominal. Nos nossosdoentes não pudemos confirmar a exis-tência de algum caso relacionado com estefacto.

known previous thoracic traumatism.This patient underwent corrective surgeryfor hernia of the stomach, spleen, omen-tum and colon.Premature mechanical ventilation inpolytraumatized patients with diaphragmrupture can delay diagnosis, as consequentpositive intrathoracic pressure preventsthe herniation of abdominal viscera be-coming apparent. It only becomes moreevident when the patient begins sponta-neous ventilation when intrathoracic pres-sure falls below intra-abdominal pressure.Among our patients we could not con-firm the existence of any case related tothis fact.In most previous studies only one her-niated organ is found, with the stomachinvolved in over half of the cases. Despitea lack of reference to herniated organs in7 cases in our study, the stomach is alsothe organ that is most frequently in-volved2.Despite it not being possible to evaluatethe diagnosis method in 4 patients, it isrelevant that in 13 examples (38.2%) thediagnosis was made by surgery, whichproves the difficulty of diagnosis. Inshould be noted that in the pre-operationdiagnosis, 7 patients (20.5%) were diag-

Fig. 5 – Traumatismos associados (valores absolutos). Fig. 5 – Associated Traumas (total values).

O diagnóstico(pré-operatório)deste tipo de lesõesé muitas vezes difícile tardio

Nospolitraumatizadoscom solução decontinuidade dodiafragma, aventilação mecânicainstituídaprecocemente podeatrasar o diagnóstico

Bacia Membros Coluna TCE Pelvis Limbs Spine Craneoencephalic trauma



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Na maior parte das séries publicadas sóum órgão se encontrava herniado, estandoo estômago envolvido em mais de metadedas vezes; no nosso estudo, apesar de nãose ter encontrado referência aos órgãosherniados em sete casos, o estômago étambém o órgão que mais vezes surgecomo tal2.Apesar de não ter sido possível avaliar ométodo de diagnóstico em 4 doentes, érelevante que em 13 (38,2%) o diagnósticotenha sido feito per-operatoriamente, oque comprova a dificuldade de diagnós-tico. Dos diagnósticos pré-operatórios, éde assinalar que em 7 doentes (20,5%) odiagnóstico foi feito por telerradiografiado tórax, um exame de fácil acessibilidade.O grande interesse da ecografia e da TACno diagnóstico desta situação é conhecido,e na nossa série forneceu o diagnóstico em,respectivamente, 14,7% e 17,6% dosdoentes; contudo, enquanto a primeira éhoje um exame de acesso facilitado emgrande parte dos nossos serviços deurgência, o mesmo não se passa com aTAC, que só está disponível para o serviçode urgência em alguns hospitais; a suaexecução é de ponderar na confirmaçãodo diagnóstico em doentes politrau-matizados, desde que exista estabilidadeventilatória e hemodinâmica; este será umexame de todo o interesse no terminus da“cascata diagnóstica” (telerradiografia dotórax – ecografia - TAC) 18-22. Apesar de sóter sido utilizado num caso exame radio-lógico com produto de contraste admi-nistrado através de sonda nasogástrica, afacilidade da técnica aconselha a suautilização na suspeita de hérnia diafrag-mática à esquerda (Figs. 6 e 7). A pro-pósito, releva-se a importância que

nosed through thorax teleradiography, aneasily accessible test. The major signifi-cance of ecography and CT scan in diag-nosis in this situation is well documentedand in our study these tests provided thediagnosis in 14.7% and 17.6% of cases re-spectively. However, while the first testis an easy procedure to administer nowa-days in most casualty departments, thesame does not apply to CT scan, which isonly available in a limited number of hos-pitals. Carrying out a CT scan procedurehas to be carefully considered for confir-mation of diagnosis in polytraumatizedpatients, since if there is ventilatory andhaemodynamic stability, this will be a keytest at the end of the “diagnostic cascade”(thorax teleradiography – ecography- CTscan.18-22 Despite having only being usedin radiology exams with contrast productadministered through the nasal-gastricprobe, the ease of the method means itcan be recommended when there are sus-pected left-side diaphragmatic hernias(Figs. 6 and 7). It also shows the impor-tance of sometimes using a simple local-ised radiology test at the end of the nasal-gastric probe. This can confirm suspectedDH in cases of intrathoracic stomach her-niation.The appearance of traumatic DH, nor-mally in the context of multiple and seri-ous traumatisms, generally results in caseswith severe acute respiratory insuffi-ciency, sometimes with major haemody-namic instability and often associated withhaemodynamic shock, requiring promptsurgical treatment in this “acute phase”.On the other hand, if the symptoms arenot suggestive and if the diagnosis is notmade at this point, the “latent phase” is



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Fig. 6 – Politraumatizado, de 29 anos, vítima de acidentede viação, com traumatismo torácico (fractura do 2.º ao 9.ºarcos costais esquerdos, contusão pulmonar e hemo-pneumotórax homolateral) – inderfinição da hemicúpuladiafragmática esquerda

Fig. 6 – Polytraumatized patient of 29 years, victim of roadaccident with thoracic traumatism (fracture of 2nd to 9thleft ribs, pulmonary contusion and homolateral haemopneu-mothorax)

Fig. 7 – TAC torácica com constraste iodadoda sonda nasogástrica do mesmo doente,que revela ruptura diafragmática comhierniação intra-torácica do estômago, comextravasamento de contraste para acavidade pleural.

Fig. 7 – Thorax CT scan with contrast by na-sal-gastric probe in the same patient, whichshows diaphragmatic rupture with intra-tho-racic herniation of the stomach, with ex-panded contrast in the pleural cavity



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algumas vezes pode ter a simples loca-lização radiológica da extremidade dasonda nasogástrica, que nos pode fazersuspeitar de HD no caso de herniação doestômago, em localização intratorácica.O aparecimento das HD traumáticas,geralmente num contexto de múltiplos egraves traumatismos, constituem geral-mente casos de grande urgência cominsuficiência respiratória aguda grave, porvezes com grande instabilidade hemodinâ-mica, muitas vezes no contexto de choquehemorrágico, exigindo tratamento (cirúr-gico) definitivo rápido nesta “fase aguda”;por outro lado, se a clínica não for suges-tiva e se o diagnóstico não é efectuadoneste período, entra-se na “fase latente”,podendo a fase “obstrutiva” ocorrer sema-nas ou mesmo anos após o traumatismoinicial, quando os órgãos abdominaisficam encarcerados23; num doente da nossaamostra, o diagnóstico tardio foi efectuadoapós desenvolvimento de um quadrooclusivo na enfermaria, 48 horas após otraumatismo.Daqui advém o grande interesse da rápidaacessibilidade aos exames complementarespara o diagnóstico em tempo útil destassituações e a “obrigatoriedade” da suapresença nas salas de emergência dosserviços de urgência; referimo-nos à eco-grafia e à telerradiografia do tórax. É deboa norma suspeitar-se, até prova emcontrário, do atingimento do diafragmaem todas vítimas de traumatismos torá-cicos e/ou abdominais abertos ou fe-chados, designadamente a nível do epigas-tro e base do tórax, sobretudo seacompanhado de insuficiência respiratóriae choque; do mesmo modo, essa suspeitadeve existir nos doentes com anomalias

begun and this can lead to an “obstruc-tive” stage weeks or even years after theinitial traumatism, when the abdominalorgans were isolated. 23 A patient in ourstudy was only diagnosed after the deve-lopment of a shaded radiology test 48hours after the traumatism.This is the reason behind the major inte-rest in speedy access to complementarytests for prompt diagnosis in these situa-tions and the very real need for such testsin casualty departments and emergencyrooms. Here we are referring to thoraxecography and teleradiography. Untilthere is enough evidence to the contrary,it is a good rule of thumb not to rule outthe reaching of the diaphragm in all vic-tims of thoracic and/or open and closedabdominal traumatisms, specifically at theepigastric level and base of the thorax,particularly if accompanied by respiratoryinsufficiency and shock. In the same man-ner this suspicion must exist in all caseswith radiological anomalies of the dia-phragms or the lower pulmonary areas7.

As predicted, abdominal and thoracic le-sions (rib fractures, pulmonary contu-sions, pneumothorax, haemothorax) wereplentiful in our study. In addition to dia-phragm rupture there were 22 other dif-ferent intra-abdominal lesions in 13 pa-tients (38.2%), with traumatic lesions tothe spleen, viscera oca and retroperitonealhaematoma being the main associated ab-dominal lesions. Nearly all of these pa-tients presented multiple associated trau-mas, more than proving their severity. Ofnote were 61.7% of patients withcranioencephalic trauma and 85.2% withorthopaedic lesions (spine, spleen andlimbs).



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radiológicas do diafragma ou nos campospulmonares inferiores7.Tal como seria de esperar, sobressaem aslesões torácicas (fracturas de costelas,contusão pulmonar, pneumotóraces,hemotóraces) e abdominais; na nossa sériepara além da ruptura do diafragma,existiam 22 outras diferentes lesões intra--abdominais em 13 dos doentes (38,2%),sendo as lesões traumáticas do baço, devísceras ocas e o hematoma retroperito-neal as principais lesões associadasabdominais. A quase totalidade destesdoentes apresentava múltiplos trauma-tismos associados, o que comprova a suagravidade, destacando-se 61,7% com trau-matismo crânio-encefálico e 85,2% comlesões ortopédicas (coluna, bacia, mem-bros).Todos os 34 doentes estudados foramsubmetidos a laparotomia com rafia dodiafragma, para além de outros procedi-mentos cirúrgicos concomitantes.A mortalidade registada na nossa amostra(11,7%) foi claramente menor do que amortalidade total global do Serviço nomesmo período de 15 anos (23,2%),embora sem significado estatístico(p= 0,07), dada a pequena dimensão daamostra com um número absoluto deóbitos reduzido (quatro). Dois doentescom traumatismo crânio-encefálicofaleceram pelas lesões encefálicas, outrofaleceu na sequência de falência múltiplade orgãos, e o restante por hemotórax“fulminante”. Outras séries publicadas derupturas do diafragma com ou sempresença de HD apresentam uma maiormortalidade, variando entre 12.5 e27%4-6,24-27.

All 34 patients in the study underwentlaparotomy with raffia of the diaphragmin addition to other concomitant surgicalprocedures.The mortality rate recorded in our study(11.7%) was clearly less than the overallmortality in the department over the same15-year period (23.2%), although withoutstatistical significance (p=0.07) given thesmall scale of the sample with an absolutetotal of reduced deaths (four). Two pa-tients with cranioencephalic traumas diedfrom encephalic lesions and another diedfollowing multiple organ failure and theremainder due to sudden haemothorax.Other studies on diaphragm rupture withor without DH present a greater morta-lity, varying from 12.5% to 27% 4-6, 24-27

Conclusions- Our study was composed of a group

of 34 patients who presented a higheraverage delay in admission in relationto other patients in the departmentover the same period, despite the groupbeing younger and having lower mor-tality rates.

- The SAPS score was lower among oursample than the average departmentscore, in apparent harmony with thelower mortality rate of these patients.

- Most of the TDH were located on theleft, which tallies with the thoracic-ab-dominal anatomy and with the reviewof previous studies.

- Over a third of patients with TDHwere diagnosed via surgery.

- In 55% of patients the diagnosis wasmade using procedures that are notconsidered routine (CT scan, explora-tory laparotomy), which strengthens



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ConclusõesConclusõesConclusõesConclusõesConclusões- A presente amostra consistia num

grupo de 34 doentes que, em relaçãoao total de doentes do Serviço nomesmo período, apresentava umademora média de internamento superior,apesar de constituir um grupo mais joveme com menor mortalidade.

- O valor do SAPS foi inferior na nossaamostra, face ao valor médio do ser-viço, em aparente sintonia com amenor mortalidade destes doentes.

- A grande maioria das HDT localizou--se à esquerda, o que está de acordo coma anatomia toraco-abdominal e com arevisão de literatura efectuada;

- Mais de um terço dos doentes comHDT foi diagnosticado per-operatoria-mente;

- Em 55% dos doentes o diagnóstico foiefectuado com recurso a meios que nãosão considerados “de rotina” (TAC,laparotomia exploradora), o que re-força o alto índice de suspeita clínicanecessário para a identificação precocedas HDT;

- O estômago foi o órgão herniado maisfrequentemente encontrado, e o maisraramente foi o fígado.

- As lesões associadas mais frequentesforam, por ordem decrescente, o trau-matismo crânio-encefálico, o trauma-tismo esplénico e o hemotórax homo-lateral com fracturas costais;

- A presença de lesão diafragmáticaindica, com grande probabilidade, aexistência de outras lesões gravessubjacentes;

- Perante traumatismos tóraco-abdo-minais fechados graves, a hipótese deHDT deve sempre ser colocada.

the high degree of clinical suspicionneeded for early identification of TDH.

- The stomach was the most frequentlyfound herniated organ. The liver wasthe rarest.

- Counting down, the most commonlyassociated lesions were cranial-en-cephalic traumatisms, splenic trauma-tisms and homolateral haemothoraxwith fractured ribs.

- Diaphragmatic lesions are a strong in-dicator of the existence of other severeunderlying lesions.

- In severe closed thoraco-abdominaltraumatisms the possibility of TDHmust always be considered.



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