La hemostasia consiste en una serie de mecanismosdestinados a detener la pérdida desangre de los vasos sanguíneos dañados. Lahemostasia tiene tres pasos principales:1. Vasoconstricción2. Adherencia o activación plaquetaria,3. Formación de fibrina.

Luego las plaquetas se adhieren al colágeno vascular, se agregan unas a otras y forman un coágulo de fibrina.

Es la detención espontánea de las hemorragias por un vaso sanguíneo dañado. En condiciones normales el endotelio no es trombogénico.

La respuesta inmediata luego de la injuria endotelial es la vasoconstricción.

Proceso de desintegración o lisis del coágulo de fibrina por acción de la plasmina.

Depende del activador tisular del plasminógeno

(t-PA).

Los fármacos fibrinolíticos aceleran el proceso endógeno de fibrinolisis efecto tiempo

dependiente.

•Proceso patológico por el cual se ocluye la luz del vaso sanguíneo.

• Trombos arteriales: predominan los agregados de plaquetas que predisponen a IAM, y ACV.

• Trombos venosos: predominan las colas de fibrina unidas a la masa del trombo y se pueden generar embolias. TEP, TVP.

•La trombosis es el proceso patológico donde la sangre pasa de su estado líquido a solido pero lo hace en el momento, lugar y tiempo equivocados.

•En Estados Unidos cada año se afectan 4.000.000 de personas por trombosis, el 50% fallecen por sus complicaciones.

•Los trombos venosos se originan en las cúspides de las válvulas de las venas profundas de la pantorrilla o en los senos venosos musculares, desde donde son desencadenados por la estasis.

•Los eventos venosos se asocian a embarazo, cirugía, trauma, cáncer, inmovilidad, sepsis, insuficiencia cardiaca, obesidad, síndrome nefrótico, insuficiencia venosa y al uso de anticonceptivos orales.

Harrison, Principios de Medicina Interna, 17a Edición. Trombosis venosa

Inhibidores de Tromboxanos

Reducen la formación de TXA2 por inhibirla COX-1 plaquetaria.

El prototipo es el ASA 100mg.

Uso principal: profilaxis primaria del IAM y del ACV.

Toxicidad principalmente

Gástrica por hemorragia de TGI.

Inhibidores de ADP

inhiben en forma selectiva la unión del fibrinógeno al receptor plaquetario IIB/IIIA, inducida por el ADP.

Usos: prevención secundaria de ACV e IAM, reducción de complicaciones en pacientes con angioplastia coronaria- stent.

Inhibidores de la Glicoproteína IIb/IIIa

Prototipo: Abciximab, tirobifan,lamibifan

Antagonistas del receptor plaquetario IIB/IIIA e impiden

la unión del fibrinógeno

IV en pacientes con angioplastias

coronarias reducen la incidencia de

eventos isquémicos agudos.

•Mezcla heterogénea de mucopolisacáridos sulfatados quecontiene residuos de D-glucosamina y ácido D-glucurónico.

•Se une a las superficies de las células endoteliales .

•Su actividad depende del inhibidor Antitrombina III.

•Los pesos moleculares varían entre 12000 y 15000 daltons.

•Prototipo: Heparina Sc.

La heparina acelera la velocidad de reacción de la

ATIII con la trombina y otros factores de la coagulación.

La HNF tiene mas efecto anticoagulante que

antitrombótico.

Acelera 1000 veces la reacción

entre ATIII y factor IIa.

•Variante de las heparinas.

•Se caracteriza por tener menor cantidad de enlaces glucosídicos en su molécula.

•Tienen mayor afinidad por el Factor Xa, inhibiéndolo.

•Prototipos•Enoxaparina, Dalteparina•Son de aplicación subcutánea únicamente.

•Las heparinas son moléculas ácidas eHidrosolubles.

• Las HBPM tienen mejor Bd por vía s.c(87%) que las HNF (solo uso i.v).

• El tiempo de vida media plasmática esmayor para las HBPM ( 12-24h).• Las HNF por vía i.v tienen inicio rápido y efecto corto.

•El metabolismo de las HNF es hepático, mientras las HBPM es renal.

•Se administran en forma Subtcutánea (HBPM) o Intravenosa (HNF)

•La dosis de las heparinas está dada en Unidades Internacionales (U).

•Las HBPM NO NECESITAN MONITOREO, al ser más seguras por su unión al Factor Xa.

•Las HNF NECESITAN MONITOREO CON TPT (TTPA) al unirse potentemente a la ATIII.

•Hemorragias (10-30%), mayor riesgo enancianos, alcohólicos crónicos.• Trombocitopenia (25%) reversible,transitoria y menor con las HBPM.• Osteoporosis, relación con dosis y tiempo• Reacciones alérgicas cutáneas• Resistencia a la heparina

Tener en cuenta que..1.Estos Efectos Adversos son más comunes con las HNF.2.En IRC no están indicadas las HBPM, pero si las HNF.

•Profilaxis de TVP en pacientes con cirugíasortopédicas, hospitalizados, inmovilizados.

• Tratamiento de la TVP con o sin emboliaPulmonar.

• Profilaxis de tromboembolismo en caso de fibrilación auricular, angina inestable, en angioplastias coronarias.

• Para anticoagulación en embarazadas.

• En circuitos extracorpóreos: hemodiálisis,máquinas de derivación cardiopulmonar

•Prototipo principal Warfarina

•Descubierto en veneno para ratas.

•Utilizado principalmente para la anticoagulación crónica (post evento trombótico venoso o arterial).

•Tiene efectos solo “in vivo”•Necesita Monitoreo constante con INR (TP) entre 2 y 3.

Inhibidor competitivo de la vitamina K, se une a la enzima vitamina K epóxido reductasa.

Inhibe la activación (carboxilación) de los factores II, VII, IX y X de la coagulación y de las proteínas C y S

•Tiene bajo peso molecular, muy liposoluble.

• Absorción gastrointestinal completa.

• Alta unión a la albúmina plasmática.

• El efecto anticoagulante de la warfarina

demora entre 3 a 7 días en manifestarse.

• Existen numerosas interaccionesfarmacológicas que afectan la Bd y el

tiempo de vida media de la warfarina.

•No se utiliza en eventos trombóticos agudos.

•En presencia de otros fármacos, se comporta como Inductor e Inhibidor

enzimático, interfiriendo con el metabolismo.

•Algunas interacciones: ASA, Cefalosporinas, Amiodarona,

Fluconazol.

•Hemorragias• Necrosis cutáneas• Teratogenicidad:

malformaciones óseas

•Profilaxis y tratamiento detromboembolismo venoso: uso de

heparina (SC/IV) al inicio, luego seguircon warfarina (INR 2-3).

• Para anticoagulación crónica en pacientesde alto riesgo: con fibrilación auricular ,con angioplastia coronaria, con anginainestable, válvulas cardíacas mecánicas

posterior a IAM.

•Recordar que hay que monitorizarlo con INR.

•Útil en patologías autoinmumes que cursan con trastornos trombóticos:

Síndrome antifosfolípido.

En caso de usar warfarina- iniciar con 5 mg/d x 3 días. Control al cuarto día.- En mayores de 80 años, iniciar con 3mg/día y control el tercer díaRecomendaciones de ajuste de pauta sucesiva• Si al 4º día INR 1,3 - 1,6, mantener la misma dosis 4 a 5 días más yobservar si se va aproximando al nivel terapéutico, introduciendo aquípequeños incrementos o reducciones ajustando semanalmente.• Si al 4º día, el nivel está entre 1,7 – 1,9 continuar 4-5 días más alternando2,5 y 5 mg.• Si al 4º día, el INR es >2, suprimir la administración durante 1 o 2 días(dependiendo de la prolongación), y continuar con dosis de 2 mg o menordurante 4 -5 días introduciendo aquí pequeños incrementos o reduccionesajustando semanalmente.• Si al 4º día, el INR es < 1,3; aumentar a 7,5 mg/d durante 4-5 díasintroduciendo aquí pequeños incrementos o reducciones ajustandosemanalmente.

En pacientes con Eventos Venosos previos, se recomienda que la dosis de los antagonistas orales de la vitamina K, sea ajustada para mantener un INR de 2,5 (rango, 2,0 a 3,0) para todos los períodos de tratamiento (Grado 1A).En pacientes con eventos venosos no provocados, debe determinarse el INR frecuentemente para monitorizar el tratamiento, después de los primeros 3 meses de anticoagulación convencional con INR, 2,0 a 3,0.No se recomienda antagonistas orales de la vitamina k de alta intensidad en pacientes con INR 3,1 a 4,0 en comparación con un INR de 2,0 a 3,0 (Grado 1A). Prevention of Venous Thromboembolism American College of

Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) 2008.

Prototipos: Estreptoquinasa,

Uroquinasa y alteplasa (t-PA).

Son enzimas proteolíticas, que activan la conversión

de plasminógeno a plasmina.

Uso: vía IV en pacientes con IAM reciente, embolia

pulmonar y trombosis

Bloquea el punto de enlace de la plasmina a la fibrina. De este modo se bloquea el efecto normal de la plasmina, la disolución

de coágulos (fibrinólisis).

Indicaciones•Extracción dental o hemorragias en

las encías en caso de hemofilia. •Hiperfibrinólisis generalizada o local.

•Antídoto para fibrinolíticos.

Efectos adversos•Reacciones alérgicas•Formación de trombos.•Fibrilación auricular.•Trastornos visuales.

Conjunto de medidas farmacológicas y no farmacológicas que tienen como objetivo prevenir la trombosis venosa y arterial. La aplicación insuficiente de estas medidas lleva al desarrollo de eventos potencialmente letales como el TEP, ECV Isquémica, e IAM.

•Pacientes con hemorragia activa.• Antecedentes de alergias a los medicamentos.•Creatinina > 2.5 en ellos es preferible el uso de HNF. •El uso de profilaxis mecánica (no farmacológica) debe restringirse para pacientes en los cuales el uso de anticoagulantes está contraindicado. (Grado 1C).

Harrison, Principios de Medicina Interna, 17a Edición. Trombosis venosa

MEDICAMENTO DOSIS UI ANTI XA

ANTI XA ANTI - IIA RELACIÓN ANTI XA/ IIA

HNF 5000 193 193 1

ENOXAPARINA 4000 98 25 3.9

NADROPARINA 3075 95 27 3.5

DELTAPARINA 5000 130 58 2.2

Las heparinas son semejantes pero no iguales de tal forma que es importante considerar cada fármaco de forma

individual y no como miembros intercambiables de un mismo grupo terapéutico.

En caso de hemorragia el sulfato de protamina es útil en las primeras 8 horas de haber administrado la última dosis de HBPM. La dosis es de un 1mg de protamina por cada 100ui de anti factor Xa aplicadas.

En caso de sospechar trombocitopenia por heparina esta se debe suspender de inmediato solicitar anticuerpos contra el factor IV plaquetario e iniciar de forma inmediata antagonistas de la trombina. Están contraindicados los concentrados de plaquetas.

Prevention of Venous Thromboembolism American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) 2008.

Indicación Duración de anticoagulación según 8th ACCP Guidelines

Duración de anticoagulación según

8th BTS GuidelinesPrimer episodio de TEV secundaria a un factor de riesgo transitorio.

3 meses (Grado 1A) Entre 4 a 6 semanas (Grado A)

Primer episodio de TEV idiopático ( no

provocado)

Por lo menos 3 meses (Grado 1A) Después de

3 meses, evaluar el riesgo-beneficio del tratamiento a largo plazo (Grado 1C). En

caso de riesgo-beneficio favorable, el

tratamiento será a largo plazo (Grado 1A).

3 meses (Grado A)

Otras causas (Cáncer, Eventos venosos

recurrentes

Tratamiento a largo plazo (Grado 1A).

Por lo menos 6 meses(Grado C)

American Society of Hematology, Duration of Anticoagulation Therapy for Venous Thromboembolism, 2008

Situación Recomendación Nivel de evidenciaEn pacientes médicos

agudamente enfermos de riesgo moderado

Con enfermedad aguda de riesgo moderado, se recomienda profilaxis farmacológica con una HNF a dosis de 5.000 Unidades cada ocho horas o una HBPM, enoxaparina a dosis de 40 mg cada 24 horas o deltaparina a

dosis de 5.000 unidades cada 24 horas, todas por vía subcutánea

1A

En pacientes con enfermedad aguda de riesgo moderado a alto

(cáncer, insuficiencia cardíaca congestiva clase funcional III o IV, accidente cerebro vascular no hemorrágico o antecedente

de TEV previo)

Se recomienda el uso de HBPM, enoxaparina a dosis de 40 mg

cada 24 horas por vía subcutánea, sobre dosis baja de

HSF)

1B

En pacientes en los cuales el uso de anticoagulantes está

contraindicado

Se recomienda el uso de profilaxis mecánica (no farmacológica) y debe

restringirse este manejo a este tipo de pacientes

1C

En todo grupo de pacientes Se recomienda obviar el uso de Aspirina® u otros antiagregantes plaquetarios para la profilaxis de

TEV

1A

Prevention of Venous Thromboembolism American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) 2008.

Grupo de riesgo Profilaxis Dosis Nivel de EvidenciaPacientes

quirúrgicosBajo: Cirugías

menores, <40 años, sin factores de

riesgo

Deambulación precoz

1A

Moderado: Cirugías menores con

factores de riesgo; 40-60 años, sin

factores de riesgo; cirugías mayores en

< de 40 años, sin factores de riesgo

DalteparinaEnoxaparina

HNFNadroparina

2500 U SC/día40 mg SC/día5000 U SC/día2850 U SC/día

1A

Alto: Cirugías mayores en > 40

años, o con factores de riesgo

DalteparinaEnoxaparina

HNF

5000 U SC/día40 mg SC/día5000 U SC/día

1A

Muy alto: Múltiples factores de riesgo

DalteparinaEnoxaparinaHNF + MCE

5000 U SC / día40 mg SC/día

5000 U cada 8 horas

1C

Prevention of Venous Thromboembolism American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

(8th Edition) 2008.

Grupo de riesgo Profilaxis Dosis Nivel de EvidenciaOrtopedia

Reemplazo total de cadera o rodilla

EnoxaparinaFondaparinuxNadroparina

Warfarina (INR 2-3)

40 mg SC/día2.5 mgr SC / día

38 U.I.A Xa/kg/díaPor 3 días

57 U.I.A X a/kg/díaDesde el 4º. Día

POP

1A

Cirugía por fractura de cadera

DalteparinaEnoxaparina

FondaparinuxHNF + MCE

NadroparinaWarfarina (NR 2-3)

5000 U SC/día40 mg SC /día2.5 mgr SC/día5000 U SC /día2850 U SC/día

1A

Lesión aguda de médula espinal

Enoxaparina 40 mgr SC /día 1A

TraumaCon factores para TEV identificables

Enoxaparina 40 mgr SC /día 1A

Prevention of Venous Thromboembolism American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

(8th Edition) 2008.

Paciente de 20 años que acaba de salir de cirugía ortopédica, por sufrir fractura de tibia y fíbula en accidente automovilístico . Debido al absoluto reposo en cama de este paciente, el anticoagulante que se debe utilizar como profilaxis de evento trombótico es:a. Warfarinab. Heparina de bajo peso molecular (Dalteparina)c. Estreptoquinasad.Clopidrogel

El antídoto para la sobredosis por warfarina es:a.Sulfato de protaminab.Vitamina K o Plasma fresco congeladoc.Heparinad.Naloxona

Una de las siguientes relaciones es incorrecta con respecto a la anticoagulación:a.Warfarina se monitoriza con TP (INR)b.Heparinas de bajo peso molecular se monitorizan con TPT (TTPA)c.Heparinas no fraccionadas se monitorizan con TTPAd.Heparinas de bajo peso molecular no se monitorizan

Paciente de 60 años de edad, ingresa al servicio de urgencias por presentar dolor retroesternal opresivo, que se irradia a mandíbula y brazo izquierdo, disnea, diaforesis intensa y una PA: 160/110. Se le ordena un EKG y se diagnostica IAM con elevación del segmento ST. El medicamento que se podría agregar a este paciente para destruir el coágulo que está obstruyendo la arteria coronaria es:a.Estreptoquinasab.Warfarinac.Heparinad.ASA

Mujer de 45 años de edad quien ingresa al servicio de urgencias por cuadro clínico de 6 horas de evolución de dolor en miembro inferior izquierdo, acompañado de rubor, edema completo de la extremidad (Grado 4), sensación de calor y limitación en los arcos de movimiento. El médico de turno ordena un Eco dúplex venoso que muestra trombosis distal del sistema venoso profundo izquierdo. Responda las siguientes preguntas:

•Dalteparina, Enoxaparina•Afinidad por el factor Xa•No necesitan monitoreo•Menos sangrados y trombocitopenia

•Heparina•Se monitorizan con TTPA (TPT)•Acelera la unión de ATIII con trombina.•Sangrados y trombocitopenia

•Warfarina•Útil en anticoagulación crónica ( FA, valvulopatía, angina, post IAM)•Se monitoriza con TP (INR)•Produce sangrados, teratogénico (NO EN EMBARAZO

•Indicado en pacientes con Cx

ortopédica, hospitalizados,

inmovilizados para profilaxis de

TVP,TEP.•IAM