La parcela quirúrgica en el tratamiento de la endocarditis.

•Sociedad VascoNavarra de Cardiología.•Pamplona 25/X1/2006

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA

ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN GIPUZKOA

2003 - 2006

(Grupo GEEIGI. Policlínica Gipuzkoa - Hospital Donostia)

Policlínica Gipuzkoa. Donostia.

Parcela quirúrgica de la endocarditis

• Búsqueda avanzada en Google Scholar (endocarditis) 2006.

»2310 referencias

• Búsqueda avanzada en Google Scholar (endocarditis + surgical treatment) 2006.

»901 referencias

Indicaciones quirúrgicas en endocarditis sobre válvula nativa.

• Insuficiencia cardiaca.• Fiebre y bacteriemias > 7 días con tratamiento

antibiótico adecuado.• Extensión perivalvular.• Organismos difíciles de tratar.• Vegetaciones mayores de 10 mm• Obstrucción valvular.

Indicaciones quirúrgicas en endocarditis protésica.

• Precoz < 2 meses post-cirugía.• Disfunción protésica.• Obstrucción mecánica.• Alteración hemodinámica importante por la

disfunción valvular.• Extensión perivalvular.• Persistencia de la fiebre > 7días• Embolismos de repetición.• Organismos con pobre respuesta a los

antibióticos.

Resumiendo: ......

• La cirugía es el fracaso de la medicina.

• Se recomienda la operación cuando no se puede ofrecer nada más.

Tratamiento quirúrgico de la endocarditis.

The greatest risk is not taking one.

El mayor riesgo es no correr ninguno.

EuroScore

Permite la predicción del riesgo quirúrgico.

Facilita la toma de decisiones terapéuticas.

Permite valorar resultados.

Tratamiento quirúrgico

• Resección completa y amplia de todo el tejido infectado.

• Restablecimiento de la funcionalidad valvular y perivalvular.

• Recambio valvular con prótesis mecánica o biológica.

• Cirugía de conservación es posible sobre casos ya “curados”.

Tratamiento quirúrgico de la endocarditis.

Tendencia actual a procedimientos mucho más agresivos. Reconstrucción de la raíz aórtica. (homoinjertos). Resección y reconstrucción de la continuidad mitro-aórtica. Esplenectomía. Transplante cardiaco!!

E.I . Operadas en 2003

Activa

No activa

Fallecidos

Inicio del GEEIGI

38,9%

Año 2003

2003

63,56 31,66 28

64,50 26,41 24

14,26 25,28 18,46

81 75,73 63

Mean

Median

Std. Deviation

Maximum

Edad (años)EuroSCORE

(%)Parsonnet(puntos)

80%Fallecidos

Estable SDMO

Mortalidad Hospitalaria de E.I. Operdas

11

7

18

38,9%

No

Si

Falecidos

Total

2003

C. H. DONOSTIA

U.E.I.

U.C.I.

Cardiología

Microbiología

GEEIGIGrupo de Estudio de la Endocarditis Infecciosa en Gipuzkoa

Protocolo de actuación multidisciplinar e inter-hospitalario

para el manejo de las endocarditis infecciosas

POLICLÍNICA GIPUZKOA:

U.C.I.

Cirugía Cardíaca

Cardiología

Radiología

Microbiología

Prest Inform

www.geeigi.net

GRUPO DE TRABAJO

+

PROTOCOLO ACTUACIÓN

• Revisión bibliográfica

• Estudio de todas la EI (H.D. y P.G.)

• Detección.

• Diagnóstico + Estratificación de riesgo

• Tratamiento.

• Seguimiento.

• Detección de complicaciones.

• Indicación quirúrgica

• Seguimiento postoperatorio - Recidivas

Inicio del GEEIGI Año 2003

GRUPO DE TRABAJO

+

PROTOCOLO ACTUACIÓN

GEEIGI

• Detección.

• Diagnóstico + Perfiles de riesgo

• Tratamiento.

• Seguimiento.

• Seguimiento postoperatorio

• Recidivas

U.E.I.

U.C.I.

• URGENCIAS

• CARDIOLOGÍA

• MICROBIOLOGÍA

• Indicación quirúrgica

• Postoperatorio inmediato

U.C.I.

• ANATOMÍA PAT.

C.H.D.

w.w.w.geeigi.net

• MICROBIOLOGÍA

• RADIOLOGÍA

• CARDIOLOGÍA

•CIRUGÍA CARDIACA

INGRESO

ALTA

RESULTADOS

Situación actual 2006

.001Cirugía Urgente

pMortalidad

Cirugía en fase aguda / Activa

28 34 62

96,6% 64,2% 75,6%

1 19 20

3,4% 35,8% 24,4%

No

Si

Mortalidad HospitalariaNo activa Activa

Endocarditis

Total

35%

65%

No activa

Activa

Lo “ideal” sería operar las válvulas con la E.I. curada, pero solo se ha podido en un 35%.

Cirugía en fase aguda / Activa

Motivo de cirugía en fase activa

0 20 40 60 80

ICC

Infección no controlada

Enfermedad perivalvular

Disfunción Val. Severa

Vegetaciones alto riesgo

Variables p Variables p

Pre-operatorio: I.R.A. con V. Mecánica Shock

.05

.001

Peri-operatorio: FRA Sepsis

.001

.05

Factores asociados a una mayor mortalidad

Cirugía en fase aguda / Activa

IOT SHOCK FRA SEPSIS

Vivo Fallecido

Situación de disfunción multiorgánica

Mortalidad Hospitalaria: 73 %

Cirugía en fase aguda / Activa

Situación de disfunción multiorgánica+

Absceso valvular

Mortalidad Hospitalaria: 86 %

Fundamental el estado clínico pre-operatorio: “ANTES DEL SHOCK”

Cirugía en fase aguda / ActivaCirugía en fase aguda 30-40%

Argumentos a favor de IQ en las de alto riesgo: (NO ESTUDIOS) Alta incidencia de colonización válvular a pesar de tto. adecuado. El aumento de la duración del tto. médico no mejora los resultados No aumenta de riesgo de infección residual.

Mejores condiciones locales. Mejor situación general. Menor morbilidad. Erradicación completa de la infección.

Riesgos de demorar la IQ en pacientes de alto riesgo: Complicaciones graves ya establecidas en el momento de la cirugía. Shock séptico (focos a distancia). Si llega en SDMO “ES TARDE”.

Agresivos / Gran potencial destructor S. Aureus

Tipo de Microorganismo

Los no curables con tratamiento médico:

Hongos Brucella Coxiella B. (Legionella, Clamydia ...)

Indicación de cirugía “urgente”:

0 10 20 30

SA

ECN

Estreptococo

E. Faecalis

BGN

Otros

Negativo / Desconocido

Vivos Fallecidos

Mortalidad p

E.I. Por Staf. Aureus .001

Tipo de Microorganismo

Fallecidos

65%

20%

5%

5%

5%

SA

ECN

Estrep. Bovis

Estrep. Oralis

Enteroc. Faecalis

Mortalidad por microorganismo

Tipo de Microorganismo

E.I.Activa operadas: S. Aureus

E.I. No activa operadas: Estreptococo

E.I. Nosocomial: Se espera E. Faecalis y BGN

33% 2%

4% 45%

11% 18%

48% 21%

6%

6%

2%

4% 6%

Negativo / Desconocido

SA

ECN

Estreptococo

Enterc.Faecalis

BGN

Abiotrophia defectiva

Gemella Morbillorum

MicroorganismoNo activa Activa

Endocarditis

Cirugía Urgente por microorganismo

SDMO: 40 % de los SA (75% del total)

FRA: 60% de los SA (50% del total)

Sepsis: 60% de los SA (53% del total)

Factores asociados a una mayor mortalidad

IOT SHOCK FRA SEPSIS

Vivo Fallecido

Global

Tipo de Microorganismo

Repercusión sistémica por microorganismo

Tipo de Microorganismo

El 60% de la E.I. Operadas por SA tenían absceso El 55% de todos los abscesos ha sido por SA

10 15 25

40,0% 60,0% 100,0%

18,2% 55,6% 30,5%

8 5 13

61,5% 38,5% 100,0%

14,5% 18,5% 15,9%

37 7 44

84,1% 15,9% 100,0%

67,3% 25,9% 53,7%

55 27 82

67,1% 32,9% 100,0%

100,0% 100,0% 100,0%

StatisticsCount

% within Hemocultivos

% within Absceso

Count

% within Hemocultivos

% within Absceso

Count

% within Hemocultivos

% within Absceso

Count

% within Hemocultivos

% within Absceso

SA

ECN

Otros

Total

No Si

Absceso

Total

Absceso

Enfermedad perivalvular por microorganismo

Tipo de Microorganismo

Mortalidad 65%

Cirugía de Urgencia 45%

SDMO 40 %

FRA 60%

Sepsis 60%

Enf ermedad perivalvular 60%

Agresivos / Gran potencial destructor S. Aureus

Complicaciones locales

Indicación de cirugía CLASE I:Alta mortalidad

Emergencia (< 24 h.) Rotura a pericardio Fístula a cavidades derechas

Urgencia (24 - 48 h.) Abscesos Pseudoaneurismas / aneurismas Otras fístulas Perforaciones

.001Enfermedad peri-valvular

pMortalidad

Complicaciones locales

48 7

77,4% 35,0%

14 13

22,6% 65,0%

Count

% within fallecidos

Count

% within fallecidos

No

Si

AbscesoNo Si

Fallecidos

Absceso: 33 % de los pacientes operados60% de los SA operados tenían absceso

56%

20%

4%

4%

4%

8%

4%

SA

ECN

Estrep. Agalactie

Estrep. Bovis

Strep. B-hemol. "C"

E. Coli

Enter. Faecalis

Si

Absceso

Streptoccocus

Complicaciones locales

Vegetaciones

Alto riesgo - Indicación quirúrgica

V. Mitral Velo anterior Móviles > 10-15 mm.

V. Aórtica Efecto kissing.

Aumento de tamaños a pesar de tto. Médico. Vegetaciones obstructivas Embolias recurrentes veg. persistentes

Vegetaciones

Embolismo Sistémico

V. Mitral 25% Si valva anterior > 50%.

V. Aórtica 10%.

El tamaño parece estar relacionado con las embolias sobre todo en los Estreptococos

21%EstreptococoActiva

Endocarditis

Streptoccocus

Vegetaciones

Streptoccocus

Vegetaciones

Válvula Nativa vs Protésica

SIEMPRE que se considere necesario una corrección quirúrgica CONSULTA PRECOZ con CIRUGÍA

Conocer al paciente. “Planificar la cirugía” (retirar AAS, anticoag...) Posibilidad de una Cirugía Urgente Información al paciente y familiares. Consentimiento informado.

Las E.I. de ALTO RIESGO deberían estar ingresadas en el Centro Terciario - Posibilidad de cirugía urgente

Válvula Nativa vs Protésica

15%

27% 33% 50%

8% 67% 40%

41% 10%

2%

2%

5%

Negativo

SA

ECN

Estreptococo

Gemella Morbillorum

Abiotrophia defectiva

BGN

MicroorganismosNativa

ProtésicaPrecoz

ProtésicaTardía

Tipo de válvula

15% 67% 60% 24,4%FallecidosMortalidad HospitalariaNativa

ProtésicaTemprana

ProtésicaTardía

Tipo de válvula

Total

.005E.I. Protésica

pMortalidad

Resultados

Fallecidos

24,4%

No Sí

Mortalidad Global

62,87 30,15 29,40

64,00 22,08 25,00

12,19 25,85 19,74

33,00 ,88 5,00

83,00 90,00 83,00

Mean

Median

Std. Deviation

Minimum

Maximum

Edad (años)

EuroSCORE(%)

Parsonnet(puntos)

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

EuroSCORE (%)

Fre

qu

en

cy

14

12

10

8

6

4

2

0

Mortalidad Hospitalaria

11 22 16 13 62

7 7 3 3 20

18 29 19 16 82

38,9% 24,1% 15,8% 18,8% 24,4%% Fallecidos

No

Si

Falecidos

Total

2003 2004 2005 2006

Año de I.Q.

Total

Resultados

0

10

20

30

40

50

2003 2004 2005 2006

Media EuroS.

Mediana EuroS.

Mortalidad

EuroSCORE / Mortalidad

GEEIGI

En nuestros estudio las EI que se asociaron a una mayor mortalidad fueron:

Las producidas por SA

Las EI protésicas

La cirugía de las EI activas

Los pacientes con enfermedad evolucionada: Enfermedad peri-valvular

Infección no controlada

Descompensación hemodinámica

Conclusiones

La creación de GEEIGI ha permitido:

Trabajar en equipo unificando criterios.

Crear perfiles de riesgo.

Adecuar las pruebas diagnósticas, seguimiento, tratamiento y

detección precoz de complicaciones.

Coordinar la cirugía con tiempos de respuesta inmediatos.

Reducir la morbi-mortalidad.

Conclusiones

Tratamiento de la endocarditis.

La endocarditis es una condición clínica que debe ser tratada de forma coordinada por un equipo multiespecialista.