TEMA 13. Determinaciones en el metabolismo de lpidos

Los lpidos abarcan un amplio espectro de compuestos orgnicos que difieren en gran medida en sus propiedades qumicas y en sus funciones fisiolgicas. Son sustancias insolubles en agua pero solubles en solventes orgnicos como alcohol, cloroformo, ter, acetona, hexano y benceno. Comprenden una gran diversidad de sustancias tales como cidos grasos, esteroles, triacilglicridos, compuestos fosforados, vitaminas liposolubles, cidos biliares, ceras y otras grasas complejas.

Clasificacin lpidos

Esterificacin y saponificacin

LPIDOS SAPONIFICABLES:

Son steres, por lo que su hidrlisis produce un alcohol y un cido carboxlico. A esta reaccin de hidrlisis de steres es a la que llamamos saponificacin. En los seres vivos se produce por una enzima llamada lipasa.

Pero puede realizarse esta reaccin aadiendo una base (KOH, NaOH) a los cidos grasos, obteniendo el alcohol y la sal conjugada del cido carboxlico, este proceso es el de la obtencin de jabn (del latn Sapo) de donde toma su nombre la reaccin (Saponificacin).

Clasificacin de los lpidos

Simples: Grasas neutras. Son mezclas de steres de cidos grasos y de colesterol: triglicridos y colesterina.

Conjugados:

Fosfolpidos. Base: c.fosfrico, base nitrogenada y otros Lecitinas. Colina (La fosfatidilcolina es uno de los principales constituyentes de las bicapas lipdicas de las membranas celulares. Adems es un componente de mayor relevancia en la lecitina, y en algunos contextos, los trminos se usan como sinnimos. Sin embargo, el extracto de lecitina consiste de una mezcla de fosfatidilcolina y otros compuestos). Cefalinas. Colamina. Plasmalgenos EsfingolpidosDerivados: c.grasos, alcoholes, esteroides, cidos biliares, hidrocarburos alifticos y cclicos, vitaminas, y complejos como los sulfolpidos, aminolpidos y lipoprotenas

1. SIMPLES: GRASAS NEUTRAS: Son mezclas de steres de cidos grasos y de colesterol o glicerol: colesterina y triglicridos. No tienen carga y las de la dieta contienen cidos grasos con n de carbonos par. Algunos cidos grasos que forman esos triglicridos son el palmtico, esterico y oleico. La frmula general es: 2. CONJUGADOS: FOSFOLIPIDOS: Son steres de cidos grasos que contienen otros grupos qumicos, adems de un grupo alcohol y un cido graso. Base: c.fosfatdico, cidos grasos, base nitrogenada. El cido fosfatdico es un intermediario de la sntesis de triglicridos y fosfolpidos.

Plasmalgenos. Forman el 10% de fosfolpidos de membranas de nervios y msculos. Tambin se encuentran en el hgado y otros rganos.

Esfingolpidos. La base nitrogenada es la esfingosina. Son las esfingomielinas, los cerebrsidos, los sulftidos y los ganglisidos.

CEFALINAS: la base nitrogenada es la colina, serina y el inositol. Son la fosfatidilcolina, fosfatidilserina y el fosfatidilinositol. Son parecidas a las lecitinas, y se encuentran en las plantas y los animales superiores.

LECITINAS: se encuentran en gran cantidad en hgado y cerebro. Se encuentran en las membranas celulares de tejidos animales igual que el colesterol y en las lipoprotenas. Son precursores de la sustancia tensioactiva pulmonar, o sustancia surfactante. Forman compuestos hidrosolubles con los c. Biliares y esterifican el colesterol libre

Lalecitinaes un complejo de fosfolpidos que producimos de forma natural en el hgado y que se puede obtener en ciertos productos alimenticios como la soja o la yema del huevo.Lecitinaes el nombre comn que usamos para referirnos a la fosfatidilcolina, fundamental para la digestin.

El gran poder emulsionante de la bilis depende directamente de lalecitina, es decir, lalecitinaes el detergente que segrega nuestro cuerpo para acabar con las grasas.

Nos ayuda a proteger los rganos y las arterias de la acumulacin de grasa, lo que facilita la absorcin de algunas vitaminas (como la A y la B), y nos ayuda a reducir el nivel de colesterol ytriglicridosen la sangre.

El extracto de lecitina est compuesto por una mezcla de fosfatidilcolina y otras sustancias.

Lpidos derivados: cidos grasos

Alcoholes.

Esteroides.

cidos biliares.

Hidrocarburos alifticos y cclicos

Vitaminas D y E, liposolubles.

Terpenos, prostaglandinas.

Otros lpidos: sulfolpidos, aminolpidos y lipoprotenas1. PROSTANGLANDINAS:Se encuentran en la mayor parte de los tejidos animales. Se forman por ciclacin de cidos grasos poliinsaturados como el cido araquidnico. Sus funciones son muy variadas, estimulan la agregacin de las plaquetas, activan las respuestas inflamatorias de los tejidos en la dilatacin de los capilares, provocan la subida de la temperatura corporal y controlan el descenso de presin arterial en la eliminacin de sustancias del rin. Intervienen en la contraccin uterina , en la produccin del mucus estomacal y regulan la secrecin de cido clorhdrico en este. Otras llevan a cabo la modulacin hormonal2. ACIDOS GRASOS:

Son cidos carboxlicos formados por largas cadenas hidrocarbonadas ( a partir de doce carbonos) presentndose siempre los carbonos en nmero par. Son de cadena recta, saturados e insaturados y constituyen unas 100 variedades entre animales, plantas y microorganismos.

Todos estn formados por un hidrocarburo de cadena lineal y un carboxilo terminal predominan los insaturados en las grasas neutras de animales de sangre fra que viven a temperaturas bajas y casi todos con n par de C. En la mayora de insaturados de organismos superiores hay C = C entre carbonos 9 y 10.

Configuracin cis y trans (ac.oleico cis y ac.eladico trans)Muchos cidos grasos pueden ser sintetizados pero otros no, estos son los cidos grasos esenciales, que deben incorporarse a la dieta.

cidos grasos esenciales

Las dos familias de cidos grasos esenciales (AGE) son los omega 3 y los omega 6. La distincin entre estos dos cidos grasos corresponde a la posicin del doble enlace del cido graso, la cual determina su estructura en el espacio.

Los omega 3: los ms comunes son: el ALA (cido alfalinolnico) el EPA (cido eicosapentaenoico) el DHA (cido docosahexaenoico)

El ALA es un cido graso presente principalmente en ciertos alimentos y especialmente en la verdolaga (especie de berro que se consume mucho en las orillas del Mediterrneo), las nueces, el colza y las semillas de lino.El EPA y el DHA estn presentes sobre todo en el pescado, especialmente en los peces de mares fros. Tambin se encuentran en los productos derivados (huevos, carne, leche, etc.) de animales cuya alimentacin incluye semillas de lino. Los omega 6: los ms comunes son: el LA (cido linoleico) el GLA (cido gamma-linolnico) el AA (cido araquindico). Los omega 6 estn presentes en los aceites vegetales ms comunes (aceites de girasol, de palma, de maz) y en los productos animales cuando el ganado ha sido alimentado con granos ricos en omega 6 (como el maz y la soja).

Ambas clases de cidos grasos esenciales siguen vas metablicas distintas y cumplen funciones fisiolgicas opuestas: antiinflamatoria y antiagregante en el caso de los omega 3 y proinflamatoria y proagregante en el de los omega 6. Por esta razn, es importante alcanzar el equilibrio entre ambos cidos grasos.

cidos grasos fisiolgicamente importantesSmbolo NumricoNombre comn y EstructuraFunciones

14:0cido mirsticofrecuentemente unido al N-terminal de protenas asociadas a la membrana citoplasmtica

16:0cido Palmticoproducto final de la sntesis de cidos grasos en mamferos

16:19 cido Palmitoleico

18:0cido Esterico

18:19 cido Oleicoel omega-9 en cidos grasos monoinsaturados

18:29,12 cido Linoleicocido graso esencialel omega-6 cidos grasos poliinsaturados

18:39,12,15 cido linolnico (ALA)cido graso esencialel omega-3 cidos grasos poliinsaturados

20:45,8,11,14 cido araquidnicoel omega-6 cidos grasos poliinsaturadosPrecursor de lasntesis

HYPERLINK "http://themedicalbiochemistrypage.org/es/eicosanoids-sp.php" de

HYPERLINK "http://themedicalbiochemistrypage.org/es/eicosanoids-sp.php" eicosanoides

20:55,8,11,14,17 cidos eicosapentaenoic (EPA)el omega-3 cidos grasos poliinsaturadosenriquecido en los aceites de pescado

22:64,7,10,13,16,19 cidos docosahexaenoic (DHA)el omega-3 cidos grasos poliinsaturadosenriquecido en los aceites de pescado

3. ALCOHOLES:De cadena recta o cclicos. Los cclicos son derivados de la molcula de ciclopentanoperhidrofenantreno que se sintetiza a partir de molculas ms sencillas: isoterpenos.

Se encuentran en animales y en vegetales libres o esterificados.

Son: esteroles, cidos biliares, hormonas sexuales, adrenocorticoides y vitaminas D (hidroxicolecalciferol) y E, el tocoferol.

4. ESTEROIDES:El ms conocido es el colesterol que forma parte del subgrupo de esteroles, est presente en todas las clulas animales y sobre todo en hgado y tejido nervioso. Se encuentra en grasas animales donde es precursor de otros esteroides, los cidos biliares, andrgenos, estrgenos, progestgenos y adrenocorticoides.

Se encuentran como alcoholes libres o bien esterificados en el carbono 3, son slidos a T ambiente, funden a 150 y no son solubles en agua pero fcilmente extrables en ter o cloroformo.

Son semejantes los fitosteroles, micosteroles y el ergosterol

COLESTEROL

El colesterol es la mlecula que ms premios Nobel ha producido (13), esta molcula ha sido estudiada en profundidad desde que se aisl por primera vez en 1784 a partir de clculos biliares. Es una molcula imprescindible para la formacin de las membranas celulares animales y como precursor de otros lpidos, aunque se considera tambien el principal causante de las enfermedades cardiovasculares, este hecho guarda relacin con el consumo de grasas de origen animal que caracteriza las dietas de paises con alto nivel de desarrollo.El colesterol circula por la sangre unido a ciertas proteinas plasmticas. Las lipoproteinas as constituidas son de varias clases:

- LDL:(Low density lipoprotein): tiene tendencia a depositarse en la cara interna de los vasos sanguneos, pudiendo llegar a provocar su obstruccin, lo que produce ciertas enfermedades como la ateroesclerosis , trombosis, arterioesclerosis etc... todas ellas muy graves.- HDL:(High density lipoprotein): es otra lipoproteina encargada de retirar el colesterol sanguneo y conducirlo al hgado desde donde puede ser eliminado por via biliar.

Dado que estas lipoproteinas tienen efectos opuestos sobre el deposito de colesterol arterial y por tanto sobre el desencadenamiento de las citadas enfermedades, se ha dado en llamar Colesterol "malo" al LDL y colesterol "bueno" al HDL aunque en realidad lo nico que varia son las protenas a las se encuentra asociado a l.

El origen del colesterol en el organismo tiene dos fuentes, la externa y el que produce el propio organismo. Debido a que el organismo puede producir su propio colesterol, existe la posibilidad de que personas que no consuman colesterol, tengan niveles sanguneos elevados por tener algn desorden gentico-metablico que conlleva a dicha elevacin. Estos desordenes son ms comunes de lo que se cree y son la principal causa de ateroma y de enfermedades vasculares, entre ellas el infarto agudo al miocardio. Por esto la importancia de determinar en forma precoz los niveles elevados de colesterol en los pacientes.

Los alimentos derivados de animales son ricos en colesterol especialmente huevos, lcteos y las carnes. La mayora de este est en forma esterificada. El organismo absorbe aproximadamente la mitad del colesterol contenido en la dieta. Los esteroles vegetales son escasamente absorbidos por el organismo.

El colesterol es sintetizado prcticamente por todas las clulas nucleadas del organismo. El hgado es el principal rgano productor (10 % del total), siendo otros rganos importantes en la produccin el intestino, corteza suprarrenal, testes y ovario. La sntesis del colesterol se halla regulada sobre todo por la ingesta de colesterol en la dieta.

El colesterol por ser una grasa es poco soluble en agua, por lo que si se transportara libre por la sangre sera en forma de gotas de colesterol y se vera en nuestra sangre como gotas de grasa. Pero el caso, es que la naturaleza ha ideado una manera de hacer soluble en agua al colesterol y transportarlo por la sangre y esto es por medio de lipoprotenas. El consumo de grasas saturadas favorece la formacin de LDL, por el contrario el consumo de poliinsaturadas favorece la retirada de colesterol sanguneo ya que favorecen la formacin de HDL. De este modo las dietas ricas en grasa saturadas son menos recomendables que las ricas en grasas insaturadas como los aceites vegetales y sus derivados, el pescado azul, etc... Parece ser que otro factor que incrementa el nivel de HDL en la sangre es la practica deportiva.

5. CIDOS BILIARES: Son esteroides de 24 C que componen la bilis promoviendo su accin digestiva ya que son tensioactivos, disminuyen la tensin superficial produciendo una emulsin y micelas. Activan las lipasas gastrointestinales favoreciendo la digestin y absorcin de grasas intestinales

Los principales son el clico y el quenodesoxiclico, se forman en el hgado por degradacin enzimtica de los C carbonos terminales del colesterol formando producto final de su metabolismo.

Forman el 50-60% de todos los esteroles excretados, el resto son neutros como el colesterol p. ej.

METABOLISMO DE LOS LPIDOS

FASES

Digestin

Absorcin Intraluminal. En el lumen intestinal: yeyuno. Celular: en la clula de las vellosidades intestinales

Transporte

Postabsortiva: transporte lipdico.

En las clulas: beta- oxidacin de cidos grasos

Digestin, absorcin y transporte

La mayor parte de las grasas alimentarias se suministran en forma de triacilglicridos, que se deben hidrolizar para dar cidos grasos y monoacilglicridos antes de ser absorbidos. En nios y en adultos, la digestin de las grasas se produce de forma eficaz y casi completa en el intestino delgado. En los recin nacidos, la secrecin pancretica de lipasas es baja. En los bebs, la digestin de las grasas mejora gracias a las lipasas segregadas por las glndulas de la lengua (lipasa de la lengua) y una lipasa presente en la leche materna. El estmago interviene en el proceso de digestin de las grasas debido a su accin agitadora, que ayuda a crear emulsiones. Las grasas que entran en el intestino se mezclan con la bilis y posteriormente se emulsionan. La emulsin es entonces tratada por las lipasas segregadas por el pncreas. La lipasa pancretica cataliza la hidrlisis de los cidos grasos de las posiciones 1 y 3, generando 2-monoacilglicridos (Tso, 1985). Los fosfolpidos son hidrolizados por la fosfolipasa A2, y los principales productos son lisofosfolpidos y cidos grasos libres (Borgstrom, 1974). Los steres del colesterol son hidrolizados por la hidrolasa de steres de colesterol pancretica.

DIGESTIN, ABSORCIN Y METABOLISMO DE LOS LPIDOS

Las lipoprotenas son partculas formadas por un ncleo graso de triglicridos y esteres de colesterol rodeados de una capa de fosfolpidos en la que se insertan molculas de colesterol libre. La partcula formada es soluble en agua dado el carcter polar de la capa de fosfolpidos. Algunas protenas, denominadas apoprotenas se insertan en la capa de fosfolpidos.

La funcin de las lipoprotenas es el transporte de los lpidos por la circulacin general.

Transporte de lpidos. Lipoprotenas.

Las lipoprotenas son partculas esfricas formadas por protena y lpidos: colesterol libre y esterificado, triglicridos y fosfolpidos, cuya funcin es transportar colesterol y triglicrido en la sangre. Se distinguen unas de otras de acuerdo a su densidad, la cual vara segn la proporcin de sus componentes. Y no son estticas, sino que van transformndose unas en otras segn si van perdiendo o adquiriendo alguno de estos componentes.

Las lipoprotenas transportan lpidos por el plasma y los vehiculizan. Se dividen tradicionalmente, en funcin de su densidad (tanto mayor cuanto mayor es su contenido en protenas y menor su contenido en lpidos) en quilomicrones, VLDL, LDL, HDL. Algunas de las apolipoprotenas se encuentran entre los polipptidos ms grandes conocidos y no se conoce su estructura tridimensional (salvo la de alguno de sus dominios solubles de unin a receptor).

Composicin de una lipoprotenaLa lipoprotena de menor densidad es llamada quilomicrn. Contiene un 80% de triglicridos. Se forma en el intestino, a partir de los triglicridos y colesterol de la dieta. En la pared de los vasos sanguneos de los tejidos, principalmente adiposo y muscular, los triglicridos por accin de una enzima, la lipasa lipoproteica (LPL), son disgregados en sus componentes cidos grasos y glicerol, los que penetran a las clulas. Los remanentes de quilomicrones, con proporcionalmente menos triglicridos, son captados por el hgado y metabolizados all.

Las VLDL o lipoprotenas de muy baja densidad, que se forman en el hgado, contienen un 52% de triglicrido y un 22% de colesterol libre y esterificado. Al igual que los quilomicrones, en la pared de los vasos sanguneos de los tejidos adiposo y muscular, liberan triglicridos. Una porcin de los remanentes de VLDL (IDL) son captados por el hgado. La otra parte sigue descomponiendo sus triglicridos, transformndose en LDL.

Metabolismo de lipoprotenas

Transporte reverso de colesterol: las HDL van y vienen removiendo el colesterol "libre" de los tejidos perifricos, devolvindolo al hgado para su eliminacin. AI; A II; A IV; C II; CIII; B48; B100; Apolipoprotenas o Apoprotenas.

Las lipoprotenas de baja densidad o LDL contienen un 47% de colesterol. Se forman de las VLDL que liberan triglicridos y pierden protena. Son el principal transportador de colesterol hacia los tejidos. Las LDL se pueden oxidar transformndose en agentes dainos capaces de iniciar la lesin ateroesclertica. Por esto, niveles elevados de LDL son inconvenientes en cuanto representan una mayor probabilidad de generar partculas LDL oxidadas potencialmente dainas.

Las lipoprotenas de alta densidad HDL, contienen proporcionalmente ms protena, un 50%, y un 19% de colesterol mayoritariamente esterificado. Son heterogneas, se han descrito varias subclases, segn su densidad y composicin proteica. Se forman en el hgado y en el intestino como partculas pequeas, ricas en protenas, que contienen relativamente poco colesterol. Despus de liberarse al torrente sanguneo, las HDL nacientes recolectan colesterol libre, fosfolpidos y apoprotenas de otras lipoproteinas como quilomicrones y VLDL. Se unen a la superficie de las clulas de tejidos perifricos e inducen el traspaso de colesterol libre desde la clula hacia la partcula. As, las HDL nacientes se convierten en HDL maduras, ricas en colesterol, las que entregan el colesterol al hgado, y a los tejidos esteroidognicos (glndula suprarrenal, ovarios y testculos). En el hgado el colesterol se utiliza principalmente para la secrecin biliar, tanto como colesterol libre o como sales biliares.

El colesterol movilizado por las HDL desde los tejidos perifricos hacia el hgado constituye el fenmeno denominado transporte reverso de colesterol. El efecto benfico de niveles elevados de colesterol-HDL deriva de la capacidad de las HDL de remover el exceso de colesterol de los tejidos perifricos y devolverlo al hgado para su eliminacin.

LDL. Estructura

Metabolismo lipoproteico

A la VLDL naciente se une la apo E, apo CII y apo CIII provenientes de la HDL, para formar VLDL madura, posteriormente la VLDL dona la apo CII y la apo CIII a las HDL nacientes para formar IDL, esta IDL dona la apo E a la HDL y se forma la LDL.

Efecto del alcohol sobre la lipoprotena (a)

La lipoprotena (a) o Lp(a), es una lipoprotena que comparte similitud estructural con la LDL en cuanto a su composicin lipdica y a la presencia de apoprotena B100 (apo B100), pero la Lp(a) contiene una apoprotena extra, la apo (a) unida a la apoprotena B100 por puentes disulfuro(35). La Lp (a), compite con el plasmingeno (zimgeno de la plasmina) por sus receptores celulares, provocando una disminucin de la actividad fibrinoltica y por ende un mayor riesgo antitromboltico(56). Se puede sugerir, que una reduccin de sta podra ser un factor favorable para la disminucin de la morbimortalidad cardiovascular por aterotrombosis coronaria. En un estudio de Huang y cols. se demostr que los niveles plasmticos de Lp(a) aumentan rpidamente despus de la suspensin del consumo de etanol, lo cual indica que el etanol puede disminuir los niveles sricos de Lp(a)(56). El etanol puede interferir la sntesis de la Lp(a) en los hepatocitos o escindir los puentes disulfuros entre la apo(a) y la apo B-100(2).

Alteracin en el metabolismo de los carbohidratos, lpidos y protenas, mediada por la accin del etanol

Aumento de la sntesis de cido grasos (AGL) y de la secrecin de lipoprotenas, lo que produce acumulacin de los mismos en el hgado. Disminucin del transporte y sntesis de aminocidos. Disminucin de la gluconeognesis. POSTABSORCIN: Beta-oxidacin de cidos grasos

Aqu vemos cmo una molcula de un cido graso, unida a la coenzima A, en varios pasos termina por perder, como acetil CoA, un fragmento de dos tomos de carbono. El proceso tiene las siguientes caractersticas:

Es un ciclo que se repite; partiendo de un cido graso de, por ejemplo, 18 tomos de carbono, en la primera vuelta termina en uno de 16, pero en otra da uno de 14 y as sucesivamente, hasta que todo el cido graso se convierte en fragmentos de acetil CoA, de dos tomos de carbono.

El proceso completo se lleva a cabo en la mitocondria.

En cada vuelta de este ciclo la clula recoge en dos molculas especiales, el FAD y el NAD, que se convierten en FADH2 y NADH, dos pares de hidrgenos, que representan una forma de energa que se utiliza en la cadena respiratoria para sintetizar ATP.

Alteraciones del metabolismo lipdico: Patrones de elevacin de lipoprotenas plasmticas

Hiperlipoproteinemias primarias

Hiperlipoproteinemias secundarias

Situaciones fisiolgicas: mujeres menopausicas

Tratamiento farmacolgico

Factores de riesgo cardiovascular

Recomendaciones dietticas

Clasificacin simplificada de las hiperlipidemias por sus implicaciones teraputicas:

Hipercolesterolemia lmite: colesterol total 200-249 mg/dl (5.17-6.45 mmol/l) y triglicridos < 200 mg/dl (2.26 mmol/l)

Hipercolesterolemia definida: colesterol total > 250 mg/dl (6.45 mmol/l) y triglicridos < 200 mg/dl (2.26 mmol/l). En prevencin secundaria y en pacientes diabticos hablamos de hipercolesterolemia definida para valores de colesterol > 200 mg/dl (5.17 mmol/l).

Hipertrigliceridemia: colesterol total < 200 mg/dl (5.17 mmol/l) y triglicridos > 200 mg/dl (2.26 mmol/l). En prevencin secundaria y en pacientes diabticos hablamos de hipertrigliceridemia para valores > 150 mg/dl (1.69 mmol/l).

Hiperlipidemia mixta: colesterol total > 200 mg/dl (5.17 mmol/l) y triglicridos > 200 mg/dl (2.26 mmol/l)

Tipos de hiperlipoproteinemias

Factores de riesgo a considerar Edad y sexo

Historia familiar, en parientes de primer grado, de enfermedad cardiovascular prematura: menos de 55 aos en el varn, menos de 65 aos en la mujer

Consumo de tabaco

Hipertensin arterial

Elevacin de colesterol total (o cLDL)

Descenso de cHDL

Diabetes mellitus Factores de riesgo de enfermedad coronaria:

Edad:Hombre 45 aosMujer 55 aos o menopusica sin tratamiento de reemplazo hormonal

Fumador

Diabetes mellitus

Historia familiar de enfermedad coronaria

Hipertensin > 140/90 o tratamiento con anti-hipertensivos

HDL-colesterol < 35 mg/dl

Relacin Colesterol total/HDLOtro dato muy til para analizar en conjunto los valores obtenidos es la relacin colesterol total/HDL, conocido como ndice de Castelli o ndice aterognico. Est relacin nos muestra, por decirlo as, si los niveles de HDL son suficientes para "manejar" la carga total de colesterol y directamente nos seala la concentracin de LDL y VLDL. Esto es til cuando el HDL parece ser el adecuado pero el colesterol total est muy alto. Diferentes estudios han demostrado que las mujeres manejan niveles de HDL mayores que el hombre pero con el mismo riesgo. Por lo tanto, a la hora de valorar a las mujeres sus niveles de HDL deseables deben ser mayores a 35 mg/dl, por eso la relacin colesterol total/HDL colesterol deseable para mujeres es menorHiperlipoproteinemias primarias

Hiperlipoproteinemias secundarias

HipertrigliceridemiasUna fraccin significativa de los pacientes que presentan enfermedad vascular en general y enfermedad coronaria en particular, padecen hipertrigliceridemia. Se ha estimado que cerca de 15% de los casos de enfermedad coronaria prematura presentan dislipidemia familiar combinada, la cual cursa con elevacin plasmtica de partculas ricas en triglicridos y, en muchos casos, de colesterol LDL (lipoprotenas de baja densidad, por la sigla Low Density Lipoprotein). Por lo tanto, en los ltimos aos ha sido dedicado un gran potencial investigador al estudio de las partculas ricas en triglicridos y de su impacto, con frecuencia subestimado, sobre la enfermedad humana.

Produccin de la placa aterosclertica

La acumulacin de lipoprotenas de baja densidad (LDL) en la ntima arterial, trae como consecuencia la interaccin de estas con los radicales libres de oxgeno (RLO), su posterior oxidacin y diversas modificaciones que culminan con la formacin de una lesin aterosclertica, que al final llevan a la disfuncin endotelial.

En la mujer en edad de menopausia

Sntomas o signos de dislipemias

Xantelasmas y xantomas papularesXantomas papularesXantomas tuberosos

Manifestaciones drmicas por dislipemiasARCO CORNEALXANTOMASXANTELASMASXantomas en tendones de aquiles de varnObesidad.

Es el trastorno nutricional ms frecuente en los pases desarrollados durante la infancia y la adolescencia. La obesidad es un incremento excesivo del peso corporal, realizado a expensas del tejido adiposo y en menor proporcin del tejido muscular y masa esqueltica. Representa un incremento del peso corporal, asociado a un desequilibrio en las proporciones de los diferentes componentes del organismo.

En ambos sexos se produce un incremento de peso desde el nacimiento hasta el final de la adolescencia, por tanto es necesario para valorar la obesidad tener en cuenta adems del peso, la talla, el sexo y el estado puberal, debiendo de disponer de tablas adecuadas para poblacin espaola (Tablas de Hernndez y col.).

El ndice de masa corporal (IMC) es el parmetro que mejor define la obesidad en la infancia y la adolescencia, definindose como sobrepeso cuando el IMC se encuentra entre +1 desviacin estndar (DE) y +2 DE, y obesidad cuando este ndice es superior a + 2DE por encima de la media para la edad y sexo.

Utilizando los pliegues cutneos, la obesidad se define como la suma de los cuatro pliegues cutneos superior a ms de 2 DE de la media para la edad y sexo.

Clasificacin obesidad:Desde el punto de vista etiolgico se distinguen dos tipos de obesidad:

Obesidad exgena o simple, responsable del 95% de los casos de obesidad

Obesidad asociada a: Sndromes dismrficos. Lesiones del sistema nervioso central (SNC). EndocrinopatasLos sndromes dismrficos que se asocian con obesidad son: Prader Willi, Laurence Moon Bield, Carpenter, Alstrom, entre otros.Las lesiones del SNC que afectan a la regin hipotalmica pueden cursar con obesidad, ya sean secundarias a traumatismos, a tumores (gliomas, hamartomas, disgerminomas), a secuelas de infecciones o a cierto grado de hipertensin endocraneal crnica compensada (portadores de vlvulas de derivacin en las hidrocefalias)Las endocrinopatas que cursan con obesidad son el hipercortisolismo endgeno (sndrome de Cushing) o secundario al uso teraputico de glucocorticoides; el hipotiroidismo; el dficit de hormona de crecimiento (GH) y el hiperinsulinismo, entre otros.

Desde el punto de vista de distribucin de la grasa, existen tres tipos:

Distribucin androide o en forma de "manzana", donde la grasa se acumula en la regin abdominal, y se asocia con insulinorresistencia, tendencia a la diabetes mellitus tipo 2, hipertensin arterial, accidentes cardiovasculares, y a un alto grado de morbilidad y mortalidad en la edad adulta.

Distribucin ginoide o en forma de "pera", donde la grasa se acumula en las caderas y miembros inferiores, presentan una menor morbilidad y mortalidad en la vida adulta.

Distribucin generalizada, es la forma ms frecuente en la infancia. La grasa est mas o menos uniformemente repartida.

Valoracin de la adiposidad

En la prctica clnica los mtodos ms utilizados son los antropomtricos. La simple inspeccin discrimina si el exceso de peso se debe a un acmulo de grasa o a un aumento de otros tejidos, como el tejido muscular u seo, entre otros; o si es una obesidad androide, ginoide o generalizada.

La relacin lineal peso-talla compara el peso real del nio con su peso ideal. Se considera que un nio es obeso cuando su peso se encuentra por encima del percentil 95 de peso que corresponde a un nio de su misma talla y sexo o cuando su peso real es superior al 120% del peso ideal para su talla.

El IMC, se obtiene del cociente: peso expresado en kilogramos / talla al cuadrado en metros. Su valor no es constante durante la infancia y la adolescencia, y vara con la edad siendo necesario disponer de tablas de referencia. Se produce un aumento de este ndice durante el primer ao de vida, para luego descender y volver a incrementarse hacia los 6 aos de edad. Valores superiores a 2 DE para la edad y sexo indicara obesidad y valores entre +1 y +2 DE sobrepeso.

En adultos, su valor es relativamente constante, as cuando es superior a 25 se puede hablar de obesidad. En el recin nacido se utiliza mas comnmente el ndice ponderal (IP), que representa el peso en kilogramos por la talla al cubo en metros.

Los pliegues cutneos representan aproximadamente el 50% de la grasa total del organismo, y reflejan el grado de adiposidad total de una persona.

En general, se miden con compases de espesor y pueden determinarse en diferentes zonas anatmicas: tricipital, subescapular, suprailaco, bicipital, entre otros.

Para tener una idea de la distribucin de la grasa conviene efectuar al menos una medicin en una extremidad (pliegue tricipital izquierdo) y otra en el tronco (pliegue subescapular izquierdo).

El espesor del pliegue cutneo es un buen indicador del estado nutricional y de la composicin corporal, pero la tcnica de medicin requiere mucho entrenamiento y cuidado para ser precisa, por lo que su reproducibilidad es escasa.

En general, se considera que un nio es obeso cuando el espesor del pliegue tricipital es superior al percentil 95 o superior a 2 DE de la media.Valoracin de la distribucin regional de la grasa

El cociente cintura / cadera (relacin entre el permetro de la circunferencia abdominal y el permetro de las caderas superior); si este cociente es superior a 0,9 en varones y a 1 en mujeres, se asocia con mayor morbilidad y mortalidad, definiendo la obesidad androide; mientras que una relacin inferior a 0,85 en varones y a 0,75 en mujeres, define la obesidad ginoide. En los nios y adolescentes Moreno et al han observado que dicho ndice disminuye con la edad, en varones, el cociente medio vara desde 0,896 a los 4,5 aos a 0,834 a los 13,5 aos; y en las mujeres, vara entre 0,877 a los 4,5 aos y 0,756 a los 14,5 aos.

Otras tcnicas que valoren la masa grasa y los componentes muscular, visceral y esqueltico del organismo son: la absorciometra dual con energa de rayos X fotnica (DXA), la bioimpedancia elctrica, y la resonancia nuclear magntica. Estos mtodos precisan una cualificacin tcnica y son del alto coste, por tanto su uso no es generalizado en la evaluacin de la obesidad

Prevencin de obesidad

Debe comenzar en la primera poca de la vida, identificando los sujetos de riesgo a partir de una historia clnica detallada, en la que se consideran fundamentales los antecedentes familiares. Como medidas preventivas, es importante fomentar la lactancia materna, retrasar la introduccin de alimentos lcteos en la dieta del lactante, promover campaas de educacin sanitaria con informacin diettica en la infancia y la adolescencia, y por ltimo fomentar la actividad fsica.

Las estrategias de la prevencin de la obesidad se basan en la iniciacin de la prevencin a travs de los cuidados en atencin primaria, con programas dirigidos al ambiente familiar del nio con riesgo de obesidad y a programas desarrollados en el medio escolar. Hay que evitar que una dieta restrictiva pueda dar paso a un trastorno del comportamiento alimentario, sobre todo en los adolescentes.

Es conveniente sensibilizar a la opinin pblica y al personal sanitario que la obesidad puede llegar a ser imposible de curar, y la identificacin precoz de los nios obesos y su correcto tratamiento puede al menos reducir la intensidad de este trastorno.

Diagnstico

Relacin dislipemia-diabetes

Existen evidencias de que los AGL constituyen un vnculo importante entre la obesidad, la resistencia a la insulina y la diabetes mellitus no insulino-dependiente (DMNID). Primero, los niveles de AGL en plasma se encuentran elevados en la mayora de los obesos. Segundo, las elevaciones fisiolgicas de los niveles de AGL inhiben la entrada de glucosa a las clulas estimuladas por la insulina de manera dosis-dependiente en controles y pacientes de DMNID. Existen 2 mecanismos posibles para explicar este fenmeno: 1) la inhibicin del transporte o la fosforilacin de glucosa mediado por las grasas, lo cual ocurre de 3 a 4 h despus de una infusin de grasas y 2) la disminucin de la actividad de la glucgeno sintasa, que ocurre de 4 a 6 h despus de una infusin de grasas.

Mecanismos involucrados en la conversin del obeso en diabtico tipo 2.

Relacion metabolismo glucdico-lipdico

En obesos, la resistencia a la insulina a nivel de los adipocitos ocurre en una fase inicial, provocando el aumento de la hidrlisis intracelular de los triglicridos (TG) y por consiguiente la disminucin de la internalizacin de AGL por los adipocitos.

Se ha postulado, por consiguiente, que la insulina regula los niveles de AGL, los cuales son los precursores fundamentales para la sntesis heptica de TG y estimulan la secrecin de apolipoprotena B (apo B) por el hgado. En cultivos de clulas de ratas, ante la presencia de glucosa e insulina se ha observado que los niveles de actividad del ARNm de la cido graso sintasa se encuentran aumentados.

Tratamiento farmacolgico: Clasificacin

Hipolipemiantes:Los que disminuyen LDL: resinas de intercambio inico, inhibidores de la HMGCoA reductasa, cido nicotnico, probucol y clofibratos(los ms utilizados y desarrollados).Los que disminuyen la VLDL: c. Nicotnico, clofibratos

Fibratos:

Aumentan la actividad de la lipoproteinlipasa LpL

Aumentan la sntesis de HDL (APOI y APO II)

Producen, a veces, intolerancia digestiva, erupciones cutneas, eosinofilia y colestasis biliar.

cido nicotnico:

Accin antilipoltica con descenso de la concentracin plasmtica de c. Grasos libres lo que disminuye la sntesis heptica de TG, VLDL y LDL y aumenta la de HDL.

Produce, a veces, sofocos, cefalea, hiperglucemia, alteracin de las pruebas de funcin heptica.

Resinas de intercambio inico

Son polmeros insolubles en agua, resistentes a las enzimas digestivas y con accin hipocolesterolemiantes

Son la colestiramina y el colestipol.

Se combinan de forma irreversible con los cidos biliares en el trnsito intestinal aumentado la excrecin de colesterol y c biliares entre 3 y 15 veces la normal.

Impiden la absorcin intestinal completa de las grasas de la dieta por falta de sales biliares.

Mecanismo accin: interrumpe el ciclo enteroheptico de los c biliares cuya sntesis aumenta en hgado para compensar la prdida fecal y necesita ms aporte de colesterol a la clula aumentando los receptores para LDL.

Tratamiento Resinas de intercambio inico

Pueden elevar las HDL

Efectos secundarios: dispepsias, esteatorrea, no absorcin de vitaminas y frmacos liposolubles

Inhibidores de la HGM CoA reductasa

Reducen la sntesis de colesterol en los tejidos : lovastatinas, pravastatinas, etc, sobre todo en hgado

Efectos secundarios: molestias gastrointestinales y elevaciones reversibles de transaminasas y CPK.

Factores de riesgo cardiovascular: Evitables Hipercolesterolemia Tabaquismo Hipertensin arterial Sedentarismo Obesidad Diabetes mellitus Alcohol

Inevitables. Edad, sexo y antecentes familiares RCV positivo si col.total/HDLcol > 4,5

Tratamiento de las dislipemiasSe basa en tres elementos fundamentales: El manejo de la dieta, frmacos y ejercicio fsico.

Hbitos dietticos

Control de la hipertensin

Control de la obesidad Control de la resistencia insulnicaLa estrategia teraputica general se clasifica:

Protocolo de actuacin teraputica para dislipemias

Dieta individualizada

Diagnstico de laboratorio

Cualquier alteracin en los niveles de colesterol o triglicridos debe confirmarse, al menos una vez, con otra determinacin en un periodo de 2 a 8 semanas; en caso de que la diferencia sea superior al 25% para el colesterol o 65% para los triglicridos se harn sucesivas determinaciones hasta obtener dos consecutivas con diferencia inferior a la citada, utilizando entonces la media para decidir. La determinacin de colesterol LDL (cLDL) no suele hacerse de manera directa, se calcula mediante la frmula de Friedewald

cLDL = Colesterol Total = HDL-C + LDL-C + VLDL-C

Pruebas para determinar lpidos en el laboratorio.

Colesterol total: tcnicas enzimticas colorimtricas

Triglicridos: idem

HDL- colesterol: la ms fcil de medir. Se precipitan VLDL y LDL previamente. Tcnicas enzimticas colorimtricas.

LDL- colesterol

VLDL- colesterol

Frmula de Friedwald: 1/5 TG y VLDL. Restando del colesterol total la suma de las otras fracciones se obtiene la LDL col. No hay correlacin cuando los TG superan 250 mg/dL.

Actualmente se determina LDL por inmunoseparacin

Inmunoelectroforesis.

PERFIL LIPDICO Comprende determinacin de Lpido/ Mtodo para: Colesterol total Enzimtico (Manual o Automtico)

Triglicridos Enzimtico (Manual Automtico)

HDL colesterol Directo (S.Homogneo) . Con precipitacin

LDL colesterol Calculado: Friedwald. Directo(revisin)

No HDL colesterol Calculado siTG>=200 mg/dl. igual LDL+VLDL

Algunos incluyen : Col/HDL y LDL/HDL

Frmula de Friedwald: LDL= CT-(TG/5 +HDL). VLDL=TG/5

IMPORTANCIA : Determinacin del Riesgo Coronario.CC: 1causa de muerte en el mundo. Colesterol elevado (LDL) es causa de aterognesis

Determinaciones analticas para diagnstico de hipoalfalipoproteinemia

Determinacin de las concentraciones de ct, tg y c-HDL

Separacin y cuantificacin de subpoblaciones de HDL

Determinacin de lpidos en las fracciones lipoproteicas separadas por ultracentrifugacin

Determinacin de apo AI y B

Determinacin de lipopartculas de HDL en sangre

Estudio funcional de HDL.

Diagnstico molecular

Determinaciones analticas para diagnstico de hipercolesterolemia

Determinacin de las concentraciones de CT, TG, y colesterol HDL

Determinacin del colesterol LDL mediante la frmula o por ultracentribufacin

Determinacin de la Lp(a) y su fenotipo

Determinacin de apolipoprotenas AI y B

Determinacin de actividad enzimtica de las enzimas reguladoras del metabolismo del colesterol

Determinacin de la actividad de receptores LDL (capacidad de unin e internalizacin celular)

Diagnstico molecular

Determinaciones analticas para el diagnstico de hipertrigliceridemia

Determinacin de las concentraciones de CT, TG, y colesterol HDL

Determinacin y separacin de quilomicrones y VLDL

Determinacin de lpidos en las fracciones lipoproteicas separadas por ultracentrifugacin

Isoelectroenfoque de Apo-VLDL para fenotipo de apo E y visualizacin de apo C

Determinacin de actividad de LpL y pruebas de inhibicin

Pruebas de sobrecarga oral grasa o lipidemia postprandial

Diagnstico molecular

Determinaciones analticas para el diagnstico de hiperlipemia mixta

Determinacin de las concentraciones de CT, TG, y colesterol HDL

Determinacin y separacin de quilomicrones y VLDL

Determinacin de lpidos en las fracciones lipoproticas separadas por ultracentrifugacin

Clculo del cociente colesterol VLDL/TG < 0,65 mmol/l

Fenotipo de apo E. Diagnstico molecular

Para los individuos de la poblacin general, se debe mantener los niveles:

Ctotal: 200 (mg/dl)

Ejercicios1. Radicales libres. Estructuramolecular. Metabolismo. Significado e importancia clnicos.

2. Obesidad. Investiga los sntomas ms importantes de los siguientes sndromes dismrficos que se asocian con obesidad: Prader Willi, Laurence Moon Bield, Carpenter, Alstrom, entre otros.

3. Leptina. Definicin y significado clnico

4. Tratamiento: busca en el Vademecum o en Internet, especialidades farmacuticas de los compuestos utilizados en el tratamiento de dislipemias.

5. cido graso esencial: definicin, ejemplos

6. Estudio Framingham de riesgo cardiovascular. Defnelo.

cidos grasos saturados e insaturados

Triglicridos

cidos grasos

Metabolismo cidos grasos

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