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SALUS KEDOS No. 10 Noviembre de 2005.Manual de Capacitacin interna que circula entre losprofesionales de la salud del Grupo SaludCoop.

COMIT EDITORIALCarlos Gustavo Palacino Anta, Ana Mara Pieros Ricardo,Alberto Castro Cantillo, Mara Antonina Roman Ochoa.

DIRECTORAlberto Castro CantilloVicepresidente Cientfico

DIAGRAMACINLina Marcela Rojas Gutirrez

AVAL ACDEMICOFundacin Universitaria Juan N. Corpas

AGRADECIMIENTOSCLINICA SALUDCOOP JORGE PIEROS CORPASCLINICA JUAN N. CORPAS

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EDITORIAL

CARLOS GUSTAVO PALACINO ANTIAPresidente Ejecutivo

Cordialmente,

Estimados Colaboradores:

Al iniciar este ao, en cada uno de los eventos de calidad, planteamos los que seran nuestrosretos y prioridades a trabajar:

1.Fortalecer nuestra imagen institucional2.Unificar la cultura empresarial3.Recuperar la mstica organizacional4.Consolidar el cambio tecnolgico5.Unificar procesos y estructuras de personal6.Controlar el gasto asistencial7.Fortalecer nuestros estndares de calidad8.Mejorar el suministro de medicamentos9.Reducir el inventario de medicamentos10.Mejorar el proceso de recaudo y Compensacin11.Establecer informes de productividad12.Fortalecer el ambiente laboral.

Desde que iniciamos operaciones, tuvimos la conviccin de que slo brindar servicios de excelentecalidad dirigidos a beneficiar a la sociedad, nos hara diferentes. Este es un trabajo arduo, peroestamos convencidos de que vale la pena. Estamos superando situaciones difciles en cuanto altema de medicamentos; de igual manera, hemos priorizado otros procesos que consideramosque impactan sensiblemente la satisfaccin de nuestros usuarios. Es as, que como parte denuestra Poltica de Mejoramiento Continuo estamos trabajando intensamente en mejorar lacalidad de nuestros servicios de urgencias; y pensando en nuestro cliente interno: Ustedes, se

han abierto canales de comunicacin como el Icono TeEscuchamos, el peridico Gente, que entr en circulacin ellunes 8 de agosto y la revista Contacto para todos losfuncionarios del Grupo.

As mismo, estamos avanzado en la consolidacin del cambiotecnolgico y se han implementado nuevas estrategias enbusca de brindar siempre la mejor atencin a nuestros usuariosy el mayor bienestar a ustedes, nuestros colaboradores.

Sea esta la oportunidad de recordarles que a pesar de loslogros conseguidos hasta el momento, todava tenemos muchocamino por recorrer y mientras ms claridad tengamos encuanto a nuestros objetivos y metas, ser mucho ms fcilalcanzarlos .

Tengamos siempre presente hacia donde vamos: Ser el GrupoEmpresarial de mayor reconocimiento por su funcin ycompromiso social con Colombia y cual es nuestra razn deser: el bienestar de nuestros usuarios y la sociedad

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AUTORES

Fabiola Camargo.Enfermera. Profesora instructora. Pontifica UniversidadJaveriana. Facultad de Enfermera, Departamento deEnfermera Clnica.

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CONTENIDO

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS 7

LECTURAS RECOMENDADAS 51

ANEXOSConsulte estas lecturas sugeridas

Control de lquidos administrados y eliminados

Fluido terapia introvenosa

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CAPTULO II: CONTROL DE LQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS

CARACTERSTICAS DELOS LQUIDOS CORPORALES

El agua es el componente ms abundantedel cuerpo; se distribuye a travs de lasclulas, lquidos extracelulares y las estructu-ras de sostn. El agua representa un porcen-taje variable entre individuos (60%, 70% yhasta 80%) del peso corporal, dependiendode la edad, el sexo y el contenido de grasacorporal. Las mujeres tienen una cantidad deagua corporal total correspondiente a alrede-dor del 60% del peso corporal, los hombresdel 70% y los nios del 80%.

El agua corporal total est distribuida comoagua intracelular, en un 5058%, el aguaextracelular (plasma y lquido intersticial comolinfa y ceflorraqudeo) 3846% y una peque-a fraccin de agua transcelular 2,5%(secreciones y excreciones).

Con base en el peso corporal, los requerimien-tos usuales diarios de agua para adultos nor-males varan entre 21 y 43 mL/kg; el prome-dio es de 32 mL/kg y los nios requierenaproximadamente de 100 a 150 mL/kg da.

El balance de agua y electrolitos est deter-minado por el volumen de agua ingerida y elvolumen de agua excretado. Las fuentes deingesta de agua incluyen el agua consumida,los alimentos ricos en agua, como las frutas,

as como el agua que genera el metabolismooxidativo.

Las fuentes de excrecin de agua son la ori-na, el sudor, las secreciones gastrointestinalesy vapor en el aire espirado. Las prdidas in-sensibles en nios son de 30 a 50 mL/kg/da 500 mL/m2 de superficie corporal/da, lasprdidas fecales de 8 a 10 mL/kg/da 100mL/m2 de superficie corporal/da; en adultosson de 300 a 500 mL/m2 de superficie corpo-ral, las prdidas fecales de 200 mL/da.

Los electrolitos son aquellas sustancias quese hallan disueltas en los lquidos del orga-nismo: potasio, sodio, cloro, calcio, bicarbo-nato sdico, magnesio y fosfato. La concen-tracin de estos electrolitos debe mantenersedentro de un rango muy estrecho correspon-diente a la normalidad; mltiples enfermeda-des, trastornos y medicamentos pueden pro-vocar desequilibrios.

El equilibrio acidobsico es mantenido me-diante la regulacin de la concentracin dehidrogeniones en los lquidos del organismo;se emplea el trmino pH para representar di-cha concentracin. El rango normal del pHplasmtico es de 7,35 a 7,45. En la medidaque se incrementa la concentracin de

CAPTULO II

Control de lquidos administradosy eliminados

Sandra Piedad Rivera Castro, Enf.

Clnica Fundacin Valle del Lili, Cali.

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

1348

hidrogeniones se reduce el pH, provocandoacidosis y, cuando se reduce la concentracin,asciende el pH, lo cual significa alcalosis.

Los sistemas biolgicos para la autorregula-cin de la homeostasia tienen el objetivo fun-damental de enfrentarse al estrs conservan-do, relativamente constante, las siguientesvariables fsicas o qumicas, entre otras:

Las concentraciones de los elementos san-guneos.

Las caractersticas de los lquidos del cuer-po (por ejemplo, tensin o presin parcialdel oxgeno molecular, glucosa, sodio,potasio, bicarbonato, cido clorhdrico, en-tre otros).

El volumen y pH de los lquidos corpora-les.

La temperatura del cuerpo. La presin arterial. La frecuencia cardiaca.

INDICACIONES PARA ELCONTROL DE LQUIDOS

Pacientes en estado crtico por enferme-dad aguda, con traumatismos graves ograndes quemaduras.

Pacientes en estado postoperatorio de ci-ruga mayor.

Pacientes con enfermedades crnicas, ta-les como, falla cardiaca congestiva, diabe-

tes, enfermedad pulmonar obstructiva cr-nica, ascitis, cncer.

Pacientes con drenajes masivos, comoileostomas o fstulas enterocutneas, o as-piracin gastrointestinal, por ejemplo, suc-cin gstrica.

Pacientes con prdidas excesivas de lqui-dos y requerimientos aumentados (diarreay fiebre, entre otros).

PROCEDIMIENTO

El control de lquidos en un servicio de urgen-cias es un procedimiento enfocado al eventoy al momento. Por lo tanto, no se puede es-perar un periodo largo de tiempo para valorarla efectividad del tratamiento instaurado. Lassiguientes recomendaciones son esencialespara el control de lquidos y el mantenimientode la estabilidad hemodinmica.

En lo posible, todo paciente que ingresa alservicio de urgencias debe ser pesado parapermitir un clculo ms exacto de sus ne-cesidades de lquidos.

La administracin de lquidos se hace porclculos segn la patologa y la condicinclnica individual del paciente.

La valoracin clnica del paciente debe serorientada a detectar signos de hipovolemiao hipervolemia (Tabla 1). Se entiende porhipovolemia el dficit de volumen de lqui-do circulatorio y por hipervolemia el exce-so de volumen circulatorio.

1349

CAPTULO II: CONTROL DE LQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS

ACTIVIDADES

a. Cuantificacin y registro de las prdidasurinarias, drenajes (sondas y tubos), he-morragias, vmito y diarrea. Las aprecia-ciones deben reservarse para aquellos l-quidos que no pueden medirse directamen-te; sin embargo, es preferible formular unaapreciacin a no hacer alguna anotacinde la cantidad.

b. Medicin de la Presin Venosa Central(PVC), si la condicin del paciente loamerita. Permite una estimacin del esta-do del volumen de retorno al corazn de-recho. El rango normal es de 3-10 cm deH2O. Es importante observar no slo losvalores absolutos sino, especialmente, lasvariaciones y tendencias de la PVC.

c. Administracin y registro de componentessanguneos. Identificar tempranamentecualquier tipo de reaccin adversa.

d. Uso de una hoja de evolucin de enferme-ra, diseada especialmente para el servi-

cio de urgencias, que permita la visualiza-cin completa del estado del paciente (sig-nos vitales, medicacin y balance de lqui-dos). En la figura 1 se presenta un modeloque rene estos parmetros.

e. El balance se realiza segn necesidad; seresta la cantidad de lquidos eliminados ala cantidad de lquidos administrados. Elbalance normal debe ser 0. El balancees positivo cuando la cantidad de lquidoadministrado por va exgena es mayor quela cantidad de lquido eliminado por el or-ganismo y es negativo cuando la cantidadde lquido eliminado por el organismo esmayor a la cantidad de lquido administra-do por va exgena.

f. Las irrigaciones o lquido de lavado gstri-co no se contabilizan en el balance; su con-trol se realiza aparte en una hoja de evolu-cin, anotando la hora, el volumen admi-nistrado de solucin de irrigacin y el dre-naje obtenido. La diferencia entre el dre-naje y la irrigacin corresponde a la canti-dad de lquido corporal eliminado.

TABLA 1. SIGNOS Y SNTOMAS DE HIPOVOLEMIA E HIPERVOLEMIA

SISTEMA HIPOVOLEMIA HIPERVOLEMIA

Neuromuscular Apata, intranquilidad, desorientacin, Prdida de atencin, confusin y afasia;letargia, debilidad muscular, hormigueo puede seguirse de convulsiones,en las extremidades. coma y muerte.

Gastrointestinal Anorexia, nusea y vmito, diarrea, estreimiento, Anorexia, nuseas y vomito,calambres y distensin abdominal, sed. estreimiento y sed.

Respiratorio Ninguno. Disnea, ortopnea, crepitantes,tos productiva.

Cardiovascular Hipotensin (hipotensin sistlica postural), Signos de edema pulmonar (disnea,taquicardia, colapso de las venas cervicales, ortopnea, tos, cianosis), taquipnea, edema,disminucin de la Presin Venosa Central (PVC) distensin de las venas cervicales,

incremento de la PVC, auscultacin de S3.

Piel y mucosas Escasa turgencia cutnea, piel ruborizada, Piel caliente hmeda y ruborizada.sequedad de las mucosas, surcos linguales.

Renal Oliguria, orina concentrada. Oliguria.

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

1350

FIGURA 1. HOJA DE REGISTROS DE ENFERMERA EN URGENCIAS

EVOLUCIN DE ENFERMERA

NOMBRENOMBRE 1er.APELLIDO 2do.APELLIDO Ao Mes Da

SIGNOS VITALES

HORA:TAFCFRTCSaO2

SIGNOS VITALES

HORA:TAFCFRTCSaO2

MEDICACIN

HORA:DROGADosisVaSitioFIRMA

MEDICACIN

HORA:DROGADosisVaSitioFIRMA

BALANCE DE LQUIDOSADMINISTRADOS:HORA:CLASEIVOralTOTAL:ELIMINADOS:HORA:OrinaVmitoSNGDeposicinOtrosTOTALBALANCE

1351

CAPTULO II: CONTROL DE LQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS

para mantener la estabilidad hemodin-mica, aunque en una medida, los lquidosadministrados tambin se desplazan des-de el espacio vascular hacia el rea inters-ticial. El uso de coloides naturales y sint-ticos (por ejemplo, albmina y almidn)puede ayudar a que los lquidos se movili-cen desde el rea intersticial hacia el es-pacio vascular; como resultado del paso delquidos de nuevo hacia el espacio vascular,en presencia de insuficiencia cardiaca con-gestiva, puede producirse edema pulmonaragudo.

La necesidad de administrar lquidos no tie-ne prelacin sobre la va area y la respi-racin. Los esfuerzos para canalizar unavena no deben interferir con los procedi-mientos para corregir problemas de la vaarea o de la respiracin, los cuales sonprioritarios.

Una vez iniciado el suministro de lquidosendovenosos, se debe medir la respuestaa travs de los signos vitales, estado deconciencia y diuresis.

REANIMACIN CON LQUIDOS

Instaurar dos vas venosas perifricas decalibre grueso (14 16Ga para adultos y22Ga, o superior, para nios) con el lqui-do IV apropiado (Tabla 2). Obtener unamuestra de sangre para hemograma com-pleto, estudios de coagulacin, concentra-ciones de electrolitos y posible hemoclasi-ficacin y pruebas cruzadas.

Considerar la aplicacin de una va intra-sea en un nio en quien no puede lograrseel acceso venoso. Se pueden administrarcoloides, cristaloides y medicamentos.

Administracin de derivados sanguneos.Usar un calentador de sangre y un dispo-sitivo de infusin rpida.

En aquellas condiciones clnicas en que laintegridad de la membrana celular est al-terada (sepsis, quemaduras), se producendesplazamientos masivos de lquidos ha-cia el intersticio (tercer espacio) que dis-minuyen el volumen sanguneo circulante.La administracin de lquidos es necesaria

TABLA 2. SOLUCIONES INTRAVENOSAS UTILIZADAS EN URGENCIAS

EFECTOS SECUNDARIOS

Puede producir sobrecarga de lquidos. 25% del volumen administrado permanece en el

espacio vascular.

Disminuye la viscosidad sangunea. Puede provocar la hipovolemia. Puede favorecer el edema cerebral.

Por cada 100 mL infundidos 7,5 mL permane-cen en el espacio vascular.

Inadecuada para la reanimacin con lquidos.

Puede producir sobrecarga de lquidos. Puede favorecer la acidosis lctica en la

hipoperfusin prolongada con reduccin de lafuncin heptica.

El lactato se metaboliza a acetato, puedeproducir alcalosis metablica cuando setransfunden volmenes grandes.

CRISTALOIDES

Solucin salina normal0,9% (SSN)

Solucin salina 0,45%

Dextrosa al 5% en aguadestilada (DAD 5%)

Solucin de Lactatode Ringer

DESCRIPCIN /ACCIONES

Isotnica

Hipotnica. Mueve lquido desde elespacio vascular hacia el intersticial y elintracelular.

Hipotnica.

Isotnica.Contiene mltiples electrolitos y lactato.

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

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EFECTOS SECUNDARIOS

Requiere cantidades ms pequeas pararestaurar el volumen sanguneo.

Aumenta el oxgeno cerebral mediante elaumento de la PIC.

Puede provocar hipernatremia. Puede provocar deshidratacin intracelular. Puede provocar diuresis osmtica.

EFECTOS SECUNDARIOS

Se asocia con anafilaxia. Reduce el factor VIII, las plaquetas y la fusin

del fibringeno de manera que incrementa eltiempo de sangrado.

Puede interferir con las pruebas cruzadas de lasangre y la hemoclasificacin, los niveles desedimentacin globular y la glucosa.

Riesgo de sobrecarga de lquidos.

Puede aumentar los niveles sricos de amilasa. Se asocia con coagulopata. Riesgo de sobrecarga de lquidos.

EFECTOS SECUNDARIOS

Potencialmente puede transmitir infeccioneshematgenas.

Puede producir reaccin de hipersensibilidad. Expansor del volumen sanguneo.

Puede producir reaccin de hipersensibilidad. Si se infunde muy rpido, puede producir

hipotensin. Expansor del volumen sanguneo.

Preferido como expansor de volumen cuandohay riesgo de producir edema intersticial.

Hipocalcemia.

Hipercalemia, hipotermia e hipocalcemia. Puede requerir una cantidad mayor que los

glbulos rojos concentrados para aumentar lacapacidad de transporte de oxgeno de lasangre.

Se usa rara vez, no es efectiva segn costos.

Deficiente en 2,3-difosfoglicerato, de maneraque puede incrementar la afinidad del oxgenopor la hemoglobina, y puede disminuir laentrega de oxgeno a los tejidos.

Hipotermia, hipercalemia e hipocalcemia.

CRISTALOIDES

Solucin salinahipertnica (7,5%)

COLOIDES SINTTICOS

Dextran

Heta-almidn

COLOIDES NATURALES

Plasma frescocongelado.

Fraccin de la protenaplasmtica(Plasmanate)

Albmina

Sangre total

Glbulos rojosconcentrados

DESCRIPCIN /ACCIONES

Hipertnica.Empuja el lquido desde elespacio intersticial e intracelular hacia elvascular.

DESCRIPCIN /ACCIONES

Se presenta en peso molecular de 40,70, 75 daltons.

DESCRIPCIN /ACCIONES

Contiene todos los factores decoagulacin.

No contiene factores de coagulacin.

5% isoonctica2,5% hiperonctica bajaen sal.

Puede administrarse sin solucin salinanormal; reduce la exposicin al donante.

Se diluyen en solucin salina normal.

1353

CAPTULO II: CONTROL DE LQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS

RECURSOS NECESARIOS

La calidad del control de los lquidos adminis-trados y eliminados que realiza la enfermeraest relacionada con el conocimiento y lasayudas tecnolgicas de las cuales disponepara ejecutar el procedimiento (frmulas declculo de lquidos a administrar y de prdi-das, bombas de infusin, sistemas de drena-jes, etc.).

DISPOSITIVOS PARA LA INFUSIN DELQUIDOS INTRAVENOSOS

Hoy en da la enfermera dispone de tecnolo-ga y equipos que facilitan la administracinde lquidos en forma segura y permiten lacuantificacin exacta. En nuestro medio seencuentran disponibles:

Dispositivos no volumtricos: administranla solucin en gotas/min (los equipos demicrogoteo, macrogoteo, extensin deanestesia y equipos para transfusin).

Dispositivos volumtricos: administran unvolumen especfico en un tiempo dado enmL/hora como el Buretrol.

Bombas de infusin: aplican presin posi-tiva a la va para superar al flujo; estn di-seadas con mandos de ajuste calibradosen mL/hora. Comercialmente se conocenlas bombas Life-Care, XL3 de labora-torios Abbott y las bombas Flo-Gard,Damby de laboratorios Baxter, entreotras.

Infusor similar al manguito de un tensi-metro para comprimir la bolsa de infusinendovenosa.

Infusor con bomba neumtica electrome-cnica permite obtener infusin rpida y desoluciones tibias.

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

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ELEMENTOS PARA LA MEDICINDE LQUIDOS ELIMINADOS

Recipiente para medir (gramurio). Drenaje cerrado para tubo de trax (Pleuro-

Gard). Sistema cerrado para aspiracin gstrica

(Receptal, Medivac). Bscula (peso de paales, apsitos, etc.). Sistema de recoleccin de drenaje urina-

rio (Cistoflo, bolsa de pierna). Sistema cerrado de drenaje de sangre

(Hemovac, Jackson Pratt).

FRMULAS PARA EL CLCULO DE LASNECESIDADES CORPORALES DE LQUIDOS

Los requerimientos diarios teniendo encuenta la superficie corporal son de 1500-2000 mL/m2 de superficie corporal/da. Latabla 3 muestra una gua general.

Superficie corporal = (peso en kg + estaturaen cm 60) / 100

TABLA 3. CLCULO DE LQUIDOS BASALES

PESO DEL PACIENTE (kg) VOLUMEN A ADMINISTRAR

Hasta 10 100 mL/kg/24 h

11 20 50 mL/kg/24 h + 100mL/kg para los primeros 10 kg

Mayor de 20 20 25 mL/kg/24 h + 50 mL/kg por cada kgde los 11 20 kg + 100 mL/kg por los primeros 10 kg

Reposicin de volumen con cristaloides:administrar 3 mL de solucin por cada mLde lquido corporal perdido.

Reposicin de volumen con coloides: ad-ministrar 1 mL por cada mL de lquido cor-poral perdido.

REPOSICIN DE VOLUMEN PARALAS PRDIDAS MEDIDAS

Prdidas gstricas: reponer 1 mL por cadamL perdido cada 4 horas. Usar DSS 5%ms 30 mEq de cloruro de potasio por litro.

Prdidas intestinales: reponer 1 mL porcada mL perdido cada 4 horas. Usar lactatode Ringer.

FRMULAS PARA EL CLCULODE LA VELOCIDAD DE GOTEO IV

Al iniciar la reposicin de lquidos se suminis-tran de 1000 a 2000 mL en el adulto y 20 mL/kg de peso en el paciente peditrico a granvelocidad sin riesgo significativo. En unpaciente adulto en shock hipovolmico, sinenfermedad cardiopulmonar previa, corres-ponde a un tercio de la volemia estimada, esdecir, el equivalente a la prdida capaz deproducir shock.

1355

CAPTULO II: CONTROL DE LQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS

Frmula para clculo de goteo

Volumen en mililitros x factor goteo del equipo = gotas x minutoTiempo en minutos (horas x 60)

Factor de goteo de los equipos: las casas comerciales tienen estandarizado el factor goteo delos equipos de infusin (N de gotas/mL):

Equipo de microgoteo = 60 gotas/mL (uso peditrico). Equipo de macrogoteo = 10 gotas/mL. Equipo de normogoteo = 20 gotas/mL. Equipo de transfusin de sangre = 15 gotas/mL

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Proelh JA, Wood T. Emergency NursingProcedures. Second edition. WB Saunders.Philadelphia, 1999.

2. Emergency Nurses Asociation. Enfermera de Ur-gencias. McGraw Hill. Madrid, 2001.

3. Lopategui E. Mecanismo de control homeosttico.www. Saludmed.com. 2001.

4. Patio JF. Lquidos y electrolitos en la prcticamdica. Trib Med 1989; 80:1-14.

5. Patio JF. Lquidos y electrolitos en ciruga. En:Lecciones de Ciruga. Por JF Patio. EditorialMdica Panamericana. Buenos Aires-Bogot,2001.

6. Tucker S, Canobbio M. Diagnsticos bsicos deenfermera. Necesidades especiales yequipamiento. En: Normas de Cuidados del Pa-ciente. Sexta edicin. Harcourt Ocano. Barcelo-na, 2002.

lmrojasgArchivo adjuntoControl_de_liquidos_administrados_y_eliminados.pdf

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FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Autores:

Miguel ngel Muoz Alonso () Luis F. Jaime Montalvn () Adela Prez Garca () Garca Burgos Antonio () Aurelio Gmez Luque ()

() Mdico Adjunto Servicio de Urgencias. Clnica N S del Pilar de Mlaga. Clnica Sanatorio Dr. Glvez de Mlaga. Centro Asistencial Castilla de Mlaga

() Mdico Residente del Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Hospital Clnico-Universitario de Mlaga

()Mdico Adjunto del Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Hospital Clnico-Universitario de Mlaga

() FEA del Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Hospital Clnico-Universitario de Mlaga. Profesor Titular de Farmacologa de la Facultad de Medicina de Mlaga

Correspondencia a:

Aurelio Gmez Luque

Departamento de Farmacologa.

Campus de Teatinos s/n

29080 Mlaga

e-mail: jagomez@uma.es

Telfono 952131570

Fax 952131568

2

NDICE

I. INTRODUCCIN.

II. DISTRIBUCIN DEL AGUA EN EL ORGANISMO

III. NECESIDADES Y PRDIDAS DIARIAS DE AGUA

IV. MONITORIZACIN EN FLUIDOTERAPIA I.V.

V. INDICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA I.V.

VI. COMPLICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA I.V.

VII. NORMAS GENERALES PARA EL USO DE FLUIDOTERAPIA I.V.

VIII. TIPOS DE SOLUCIONES. CARACTERSTICAS Y CLASIFICACIN

IX. PROTOCOLOS ESPECFICOS DE FLUIDOTERAPIA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS

1. URGENCIAS DIABTICAS

A. CETOACIDOSIS DIABTICA (CAD).

B. SITUACIN HIPERGLUCMICA HIPEROSMOLAR NO CETSICA (SHHNC).

C. URGENCIAS DIABTICAS (II).

D. HIPOGLUCEMIA.

2. SHOCK HIPOVOLMICO.

3. H.D.A.

4. QUEMADURAS.

5. HIPONATREMIA.

6. HIPERNATREMIA.

7. GASTROENTERITIS AGUDA (GEA)

8. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV).

9. FLUIDOTERAPIA I.V. EN PEDIATRA.

X. ANEXOS.

XI. BIBLIOGRAFA.

3

I. INTRODUCCIN.

La Fluidoterapia intravenosa constituye una de las medidas teraputicas ms importantes y frecuentemente utilizada en Medicina de Urgencias y Emergencias. Su objetivo primordial consiste en la correccin del equilibrio hidroelectroltico alterado, hecho habitual en pacientes crticos. Su utilizacin constituye un arsenal teraputico de vital importancia en Cuidados Crticos, siendo tradicionalmente mal conocida e infravalorada a pesar de que el manejo de este tipo de tratamiento requiere unos conocimientos precisos sobre la distribucin de lquidos corporales y la fisiopatologa de los desequilibrios hidroelectrolticos y cido-bsico. El conocimiento de estos fundamentos permitir adoptar las medidas oportunas en cada circunstancia eligiendo de forma correcta el tipo de solucin intravenosa y el ritmo de administracin adecuados para cada circunstancia.

II. DISTRIBUCIN DEL AGUA EN EL ORGANISMO:

El agua y electroltos del organismo se encuentran distribuidos en distintos compartimentos en constante equilibrio (Fig 1). El agua corporal total es aproximadamente de 600 mL/Kg con variaciones individuales, disminuyendo con la edad y el contenido adiposo.

El mayor volumen se encuentra en el lquido intracelular (VLIC) (400-450 mL/Kg), mientras que el volumen de lquido extracelular (VLEC) abarca 150-200 mL/ Kg. De ellos, 60-65 mL/Kg representan el volumen sanguneo (volemia), distribuido un 15% en el sistema arterial y el 85% en el sistema venoso (capacitancia) siendo el volumen plasmtico alrededor de 30-35 ml / Kg. El resto constituye el volumen del lquido intersticial (VLI) que se sita entre 120-160 ml/Kg.

Todos los compartimentos mencionados permanecen en estrecha relacin e interdependencia, teniendo un vnculo especial con los sistemas digestivo, respiratorio, urinario y la piel, a travs de los cuales se realizan los aportes y prdidas fundamentales de agua diariamente.

III. NECESIDADES Y PRDIDAS DIARIAS DE AGUA.

Las necesidades de agua del organismo varan con la edad, la actividad fsica, la temperatura corporal o el estado de salud y son proporcionales a la tasa metablica. El aporte bsico de agua al organismo se realiza mediante su ingesta a travs del mecanismo de la sed.

Se requiere aproximadamente 1mlLde agua por cada kilocalora consumida. La tasa metablica est relacionada a su vez con la superficie corporal, siendo en reposo de 1000 kcal/ m2/ da. En general los requerimientos diarios de agua pueden calcularse mediante la regla 4-2-1, que est basada en la relacin peso corporal/ tasa metablica:

Peso Corporal Lquido mL/Kg/h

Entre 0-10 Kg 4

Entre 11-20 Kg 2

Ms de 1 Kg 1

En un caso hipottico de un paciente de 65 Kg se derebran administrar 40 mL/h por los 10 primeros Kg de peso ms 20 mL/h por los siguientes 10 Kg de peso y 45 mL/h por los 45 Kg restantes hasta alcanzar el peso total. En total 105 mL/h (40 + 20 + 65). Trabajando con adultos esta frmula se podra resumir: Se requieren 6 mL/Kg/h hasta 20 kg ms 1 mL/Kg/h por cada Kg de peso superior a 20.

4

Las prdidas de agua se realizan a travs de los sistemas digestivo, urinario, sudor ( prdidas sensibles), y por el sistema respiratorio y la piel ( prdidas insensibles). Por las heces se pierden alrededor de 100 ml/da en condiciones normales, pudiendo alcanzar cifras muy elevadas en caso de diarrea. Las prdidas urinarias son la va fundamental de eliminacin de agua, abarcando entre 1-2 mL/Kg/ h en condiciones normales. A travs del sudor se pierde una cantidad de agua variable, en un rango entre 1 a 2 L/da en la mayora de los pacientes ingresados, hasta 1 L/h en situaciones de ejercicio mximo. Las prdidas insensibles de agua son de un 25- 30 % de la total. Mediante la respiracin se eliminan alrededor de 5mL/Kg/da, variando segn la humedad del gas inspirado, el volumen minuto y la temperatura corporal. Las prdidas cutneas representan tambin un valor aproximado de 5mL/Kg/da.

Es conveniente sealar que en la fisiologa del agua intervienen adems innumerables factores hormonales, nerviosos, vasculares, psicolgicos, etc. cuya descripcin en profundidad excede los objetivos de este captulo, pero que deben tenerse presente siempre en la valoracin integral del paciente que requiera fluidoterapia.

IV. MONITORIZACIN EN FLUIDOTERAPIA

El empleo de soluciones intravenosas implica riesgos importantes por lo que se requiere una continua evaluacin de la situacin hemodinmica del enfermo valorando especialmente la aparicin de signos de sobreaporte de agua o electrolitos.

En la prctica, la monitorizacin puede efectuarse con tres elementos de juicio: Signos clnicos, datos de Laboratorio y datos de monitorizacin invasiva.

IV.1 SIGNOS CLNICOS

Monitorizar en todos los pacientes cada cierto tiempo dependiendo de la severidad del estado clnico (frecuencia horaria, cada 2 4 horas, etc.)

- Diuresis

- Frecuencia cardaca

- Presin arterial

- Frecuencia respiratoria

- Temperatura

- Nivel del estado de alerta

- Son signos de hipervolemia:

- ingurgitacin yugular

- crepitantes basales

- aparicin de tercer ruido cardaco

- edemas, etc.

- Son signos de hipovolemia:

- sequedad de piel y mucosas

- pliegue cutneo (+)

- ausencia / debilidad pulsos distales, etc.

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IV.2 DATOS DE LABORATORIO

- Concentracin plasmtica de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro

- Gasometra arterial

- Relacin N ureico / creatinina

- Osmolaridad plasmtica

Los datos de ms valor son los iones sricos y la osmolaridad.

IV.3 MONITORIZACIN INVASIVA: PARMETROS HEMODINMICOS

Los ms utilizados:

- Presin venosa central (PVC)

- Presin capilar pulmonar de enclavamiento (PCP)

- Saturacin de Hemoglobina de sangre venosa mixta SO2vm

- Gasto cardiaco

- Aporte de oxgeno (DO2)

- Consumo de oxgeno (VO2), etc.

En la prctica clnica, el parmetro mas facil de obtener es la PVC. Este parmetro nos informa sobre la precarga ventricular derecha. Su valor normal oscila entre 3 7 cm de H2O. Para la medicin de la PVC no se precisan grandes y sofisticados medios. Basta la canalizacin con catter tipo drum y un sistema de medicin PVC. La determinacin de la precarga ventricular derecha va a ser de gran utilidad para tomar decisiones referentes a la fluidoterapia intravenosa.

En lneas generales, podemos guiarnos por las recomendaciones que se exponen en la siguiente tabla:

La descripcin detallada de los parmetros hemodinmicos escapa de la finalidad de este captulo. Recordar, simplemente, la importancia de evaluar clnica, analtica y hemodinmicamente a todo enfermo crtico que es subsidiario de fluidoterapia IV, tomando la actitud necesaria en cada caso, con la correcta seleccin del fluido segn su patologa y estado hemodinmico.

V. INDICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA

Las indicaciones de la fluidoterapia IV van a ser todas aquellas situaciones en las que existe una severa alteracin de la volemia, del equilibrio hifroelectroltico o ambos, y que

Tabla 1. Reglas para la reposicin de fluidos en base a los cambios en la PVC

Variacin de PVC ( Medir cada 10`)

ACTITUD

< 3 mm Hg Continuar perfusin 3 5 mm Hg Interrumpir perfusin (reevaluar a los 10`) > 5 mm Hg Detener perfusin

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requieren medidas de actuacin urgentes encaminadas a restaurar la volemia y el equilibrio H-E alterado. De forma sindrmica se recogen en la siguiente tabla:

VI. COMPLICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA.

La utilizacin de fluidos IV no est exenta de complicaciones. Segn su origen se distinguen dos tipos:

VI.1. COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA TCNICA

- Flebitis

- Irritativa

- Sptica

- Extravasacin

- Embolismo gaseoso

- Puncin arterial accidental; hematomas

- Neumotrax

- Hemotrax, etc.

Tabla 2. Indicaciones de la Fluidoterapia intravenosa

Indicaciones Shock Hipovolmico Hemorrgico No hemorrgico (quemaduras, deshidratacin, 3er espacio) Deplecin de lquido extracelular Vmitos Diarreas Fstulas Ascitis (3er espacio) leo Trastornos renales Deplecin Acuosa Reduccin ingesta: coma Aumento de prdidas

Sudoracin excesiva, Diabetes inspida, Ventilacin mecnica, etc.

Deplecin Salina Diurticos Nefropatas Prdidas digestivas Insuficiencia suprarrenal aguda Hipernatremia Causas renales Causas extrarrenales Diabetes inspida

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VI.2 COMPLICACIONES DERIVADAS DEL VOLUMEN PERFUNDIDO

- Insuficiencia cardiaca

- Edema agudo de pulmn

- Edema cerebral

Estas complicaciones pueden evitarse mediante el recambio adecuado de catteres, la aplicacin de tcnica depurada y la correcta seleccin del fluido, monitorizando al paciente y adecuando los lquidos al contexto clnico del enfermo.

VII. NORMAS GENERALES PARA EL USO DE FLUIDOTERAPIA IV

- No existe un protocolo general exacto de fluidoterapia IV, para cada cuadro clnico.

- Las pautas de fluidos deben ser ajustadas a cada caso individualmente.

- Pautar lquidos en funcin de los dficit calculados.

- Ajustar especialmente en situaciones de insuficiencia orgnica (insuficiencia cardaca, insuficiencia renal aguda, insuficiencia heptica).

- Seleccionar adecuadamente el fluido para cada situacin clnica.

- Balance diario de lquidos, ajustando segn aporte y prdidas.

- Evitar soluciones hipotnicas en situaciones de hipovolemia por incrementar el volumen extravascular.

- Evitar soluciones glucosados en enfermos neurolgicos. Se comportan como hipotnicos y pueden favorecer la aparicin de edema cerebral.

- Monitorizar hemodinmicamente en enfermos crnicos sometidos a fluidoterapia intensiva: presin arterial, diuresis/hora, FC, PVC, ionograma, osmolaridad, etc.

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VIII. TIPOS DE SOLUCIONES. CARACTERSTICAS Y CLASIFICACIN

VIII.1. SOLUCIONES CRISTALOIDES

Son soluciones electrolticas y/o azucaradas que permiten mantener el equilibrio hidroelectroltico, expandir el volumen intravascular y en caso de contener azcares aportar energa. Pueden ser hipo, iso o hipertnica respecto del plasma. Su capacidad de expandir volumen esta relacionada de forma directa con las concentraciones de sodio. El 50% del volumen infundido de una solucin cristaloide tarda como promedio unos 15 min en abandonar el espacio intravascular.

A- CRISTALOIDES HIPOTNICAS

1- HIPOSALINO AL 0,45%

Aporta la mitad del contenido de ClNa que la solucin fisiolgica. Ideal para el aporte de agua libre exenta de glucosa.

B- CRISTALOIDES ISOOSMTICAS

Se distribuyen fundamentalmente en el lquido extracelular, permaneciendo a la hora slo el 20% del volumen infundido en el espacio intravascular. Se distinguen varios tipos

1- SOLUCIN FISIOLGICA AL 0,9%.

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Indicada para reponer lquidos y electrolitos especialmente en situaciones de prdidas importantes de cloro (ej: estados hiperemticos) ya que en la solucin fisiolgica la proporcin cloro:sodio es 1:1 mientras que en el lquido extracelular es de 2:3. Se requiere infundir de 3-4 veces el volumen de prdidas calculado para normalizar parmetros hemodinmicos. Debido a su elevado contenido en sodio y en cloro, su administracin en exceso puede dar lugar a edemas y acidosis hiperclormica por lo que no se indica de entrada en cardipatas ni hipertensos.

2- SOLUCIN DE RINGER.

Solucin electroltica balanceada en la que parte del sodio de la solucin salina isotnica es sustituida por calcio y potasio. Su indicacin principal radica en la reposicin de perdidas hidroelectrolticas con deplecin del espacio extravascular.

3- SOLUCIN DE RINGER LACTATO

Similar a la solucin anterior, contiene adems lactato que tiene un efecto buffer ya que primero es transformado en piruvato y luego en bicarbonato durante el metabolismo como parte del ciclo de Cori. La vida media del lactato plasmtico es de 20 min aproximadamente y puede llegar a 4-6 horas en pacientes en estado de schock. Los preparados disponibles contienen una mezcla de D-lactato y L-lactato. El D-lactato tiene una velocidad de aclaramiento un 30% mas lenta que la forma levgira. En condiciones fisiolgicas existe en plasma una concentracin de D-lactato inferior a 0,02 mmol/L, concentraciones superiores a 3 mmol/l pueden dar lugar a encefalopata. La presencia de hepatopatas o bien una disminucin de la perfusin heptica disminuira el aclaramiento de lactato y por tanto aumentara el riesgo de dao cerebral, por lo que se debe usar con precaucin en estos casos.

4- SOLUCIN GLUCOSADA AL 5%.

Sus indicaciones principales son como solucin para mantener va, en las deshidrataciones hipertnicas (por falta de ingesta de lquidos, intensa sudoracin etc) y para proporcionar energa durante un periodo corto de tiempo. Se contraindica en la enfermedad de Adisson ya que pueden provocar crisis adissonianas.

5- SOLUCION GLUCOSALINA ISOTNICA.

Eficaz como hidratante, para cubrir la demanda de agua y electrolitos.

C- CRISTALOIDES HIPERTNICAS

1- SOLUCION SALINA HIPERTNICA.

Se recomienda al 7,5% con una osmolaridad de 2400mOsm/L. Es aconsejable monitorizar los niveles de sodio plasmtico y la osmolaridad para que no rebasen el dintel de 160 mEq/L y de 350 mOsm/L respectivamente.

2- SOLUCIONES GLUCOSADAS AL 10%, 20% Y 40%.

Aportan energa y movilizan sodio desde la clula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto. La glucosa producira una deshidratacin celular, atrapando agua en el espacio intravascular.

D- SOLUCIONES ALCALINIZANTES

Indicadas en caso de acidosis metablica.

1- BICARBONATO SODICO 1/6M (1,4%).

Solucin ligeramente hipertnica. Es la ms usada habitualmente para corregir la acidosis metablica. Supone un aporte de 166mEq/L de bicarbonato sdico.

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2- BICARBONATO SODICO 1M (8,4%).

Solucin hipertnica (2000 mOsm/L) de eleccin para la correccin de acidosis

metablica aguda severas. Eleva de forma considerable la produccin de CO2.

3- SOLUCIN DE LACTATO SDICO.

Ya comentada anteriormente

E- SOLUCIONES ACIDIFICANTES

1- CLORURO AMNICO 1/6M.

Solucin isotnica. Se indica en la alcalosis hipoclormica como por ejemplo los casos de alcalosis grave por vmitos no corregida con otro tipo de soluciones. En el hgado el in amonio se convierte en urea, proceso en el que se generan protones. La correccin de la alcalosis con cloruro amnico debe realizarse lentamente (infusin de 150mL/h mxmo) para evitar mioclonias, alteraciones del ritmo cardiaco y respiratorias. Est contraindicada en caso de insuficiencia renal y/o heptica.

VIII.2. SOLUCIONES COLOIDES

Son soluciones que contienen partculas de alto peso molecular en suspensin por lo que actan como expansores plasmticos. Estas partculas aumentan la osmolaridad plasmtica por lo que se retiene agua en el espacio intravascular, esto produce expansin del volumen plasmtico y al mismo tiempo una hemodilucin, que mejora las propiedades reolgicas sanguneas, favorecindose la perfusin tisular. Los efectos hemodinmicos son ms duraderos y rpidos que los de las soluciones cristaloides. Estn indicadas en caso de sangrado activo, prdidas proticas importantes o bien cuando el uso de soluciones cristaloides no consigue una expansin plasmtica adecuada. En situacines de hipovolemia suelen asociarse a los cristaloides en una proporcin aproximada de 3 unidades de cristaloides por 1 de coloide. Existen coloides naturales y artificiales

A- COLOIDES NATURALES

Tabla 3. Caractersticas generales del bicarbonato 1.- CARACTERSTICAS - Solucin Alcalinizante - Presentaciones 1 M y 1/6 M

1 amp. 1 M = 10 ml = 10 mEq 1 Frasco 1 M = 100 ml = 100 mEq (1 ml = 1 mEq) 1 Frasco 1/6 M = 250 ml = 41,5 mEq (6 ml = 1 mEq)

2.- INDICACIONES 2.1- ACIDOSIS METABOLICA SEVERA - Si pH < 7,10 - Dficit CO3H = 0,3 x peso en Kg x (CO3H deseado CO3H actual) - Ritmo de Perfusin : (100 ml / hora)

- 1 hora : 1/6 del dficit calculado - 12 horas : del dficit calculado

2.2- HIPERPOTASEMIA SEVERA (K > 7,5 mEq /l) - Ritmo de Perfusin : 50 100 mEq IV en 30` - 60` (1 M) 2.3- PCR - No indicado de inicio en maniobras de RCP avanzada - Considerar tras 3 ciclos de RCP en FV / TVSP y DEM

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1- ALBMINA

Protena oncticamente activa, cada gramo de albmina es capaz de fijar 18 ml de agua libre en el espacio intravascular. Se comercializa en soluciones de salino a diferentes concentraciones (5, 20y 25 %). Las soluciones de albmina contienen citrato, que tiene la capacidad de captar calcio srico y dar lugar a hipocalcemia con el consiguiente riesgo de alteracin de la funcin cardiaca y renal. La alteracin de la agregabilidad plaquetaria y la dilucin de los factores de la coagulacin aumentan el riesgo de sangrado. A pesar de ser sometida a un proceso de pasteurizacin que logra destruir los virus de la inmunodeficiencia humana y de la hepatitis A, B y C, las soluciones de albmina pueden ser portadoras de

pirgenos y bacterias constituyendo un riesgo de infeccin. Asimismo en el proceso de pasteurizacin pueden formarse polmeros de albmina muy alergnicos. Por todo ello se prefiere el uso de coloides artificiales, ms baratos e igual de potentes oncticamente donde estos riesgos estn minimizados, reservndose su uso a estados edematosos severos y en paracentesis de evacuacin asociando frecuentemente diurticos tipo furosemida.

2- DEXTRANOS.

Son polisacridos de sntesis bacteriana .Se comercializan 2 tipos de dextranos, el dextrano 40 o Rheomacrodex y el dextrano 70 o Macrodex. El Rheomacrodex es un polisacrido de peso molecular 40.000 Da y de 2-3 h de vida media, se comercializa en solucin al 6% de suero fisiolgico y al 6% de glucosado. No debe administrare ms de 20 mL/kg/da. El Macrodex tiene un peso molecular de 70.000 y una capacidad expansora plasmtica mayor a la albmina, con vida media aproximada de 12 h. Se presenta en solucin al 10% bien en solucin fisiolgica o glucosada. La dosis mxima de infusin es de 15 mL/kg/da. Tanto el Macrodex como el Rheomacrodex deben ser administrados junto a soluciones cristaloides. A los dextranos se les adjudica un efecto antitrombtico; debido a esto y a la hemodilucin que producen parecen mejorar el flujo sanguneo a nivel de la microcirculacin, esto hace que estn indicados en estados de hiperviscosidad para prevenir fenmenos trombticos y tromboemblicos as como en estados de schock. Como efectos adversos destaca el riesgo de anafilaxia en pacientes atpicos, la induccin de fallo renal cuando son administrados a altas dosis as como la aparicin de diuresis osmtica. Dan lugar a errores en la medicin de la glucemia y a falso tipaje de grupo sanguneo por alteraciones en la superficie eritrocitaria.

Tabla 4. Caractersticas generales de la albmina 1.- CARACTERSTICAS - Solucin Coloide natural - Gran expansin volumen plasmtico - (25 gr : Volemia 400 cc) - A los 2` alcanza espacio intravascular - Vida media 4 - 16 horas - Carece de factores de coagulacin - Presentacin: Albmina 20 % 50 cc. 200 mg / ml 2.- INDICACIONES - Situaciones de Hipovolemia: Shock, quemaduras,etc. - Situaciones de Hipoproteinemia: ascitis, malnutricin, etc.

* Protocolo de Paracentesis: 50 cc Albmina 20 % por cada 1.000 2.000 cc evacuados

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B- COLOIDES ARTIFICIALES

1- HIDROXIETILALMIDN (HEA).

Bajo este epgrafe se incluyen molculas de diferente peso molecular obtenidas a partir del almidn de maz. Desarrollan una presin isooncotica respecto del plasma (25-30 mmHg). Los HEAs ms recientes son molculas de unos 200.000 Da de peso molecular. Se comercializan en soluciones al 6% de solucin fisiolgica (Hesteril 6%, Elohes 6%) y presentan como ventaja frente a los primeros almidones comercializados (que tenan mayor peso molecular) que no alterar la hemostasia ni se acumulan en tejidos a las dosis recomendadas de 20mL/kg/da. Son los preparados menos alergenizantes en comparacin con los coloides habituales (albmina gelatinas y dextranos). La propiedades expansoras del HEA son similares a las de las soluciones de albmina al 5%, variando el tiempo de eficacia volmica sostenida del coloide en plasma segn las propiedades fisicoqumicas de la molcula comercializada (de 6h para Hesteril 6% y 12h para Elohes 6% aproximadamente).

2- DERIVADOS DE LA GELATINA.

Son soluciones de polipptidos de mayor poder expansor que la albminaa y con una eficiencia volmica sostenida de 1-2 h aproximadamente. Las ms usadas son las gelatina modificadas, obtenidas a partir de colgeno bovino como Hemoc al 3,5% que supone una fuente de nitrgeno a tener en cuenta en pacientes con alteracin severa de la funcin renal. Tiene un alto contenido en sodio y calcio por lo que no se puede infundir con sangre. A dosis habituales no altera la hemostasia siendo el efecto adverso ms importante el fenmeno de anafilaxia.

3- MANITOL

Tabla 5. Caractersticas generales del manitol 1.- CARACTERSTICAS - Diurtico Osmtico - Favorece el paso de agua desde el tejido cerebral al espacio vascular - Efectos aparecen en 15` y duran varias horas - Presentacin:

Manitol 20 % Solucin 250 ml 2.- INDICACIONES - H.I.C. (Hipertensin Intracraneal). TCE

Pauta : 0,5 1,5 gr / Kg IV en 30` (250 ml Manitol 20 % en 30`) Mantenimiento: 0,25 0,50 gr / Kg / 6 horas

3 - PRECAUCIONES : - Vigilar Na, K, Glucemia y TA. - Vigilar Osmolaridad - Vigilar Fc y diuresis - Puede producir HIC por Volemia, flujo cerebral y efecto rebote. 4.- CONTRAINDICACIONES: - Shock Hipovolmico

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IX. PROTOCOLOS ESPECFICOS DE FLUIDOTERAPIA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS

A continuacin se describen de forma prctica las principales entidades clnicas donde se hace necesario el empleo de fluidos IV, comentando los protocolos de fluidoterapia ms aceptados

IX.1 URGENCIAS DIABTICAS

A/ CETOACIDOSIS DIABTICA (CAD)

A.1/ CRITERIOS DIAGNSTICOS

- Hiperglucemia 300 600 mg /dl

* ancianos > 600

* embarazadas < 200

- Acidosis Metablica con anin GAP ( P < 7,25; CO3H < 15 mEq / litro)

- Cetonemia y Cetonuria intensas

A.2/ OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

- Corregir el trastorno hidroelctrico mediante reposicin de lquidos e iones

- Corregir el trastorno metablico mediante reposicin de Insulina

- Tratar los factores desencadenantes: infeccin, traumatismo, ACV, IAM, error administracin de insulina, etc.

A.3/ DFICIT PROMEDIO DE LQUIDOS

- 50 100 ml / Kg peso

(5 10 % peso corporal).

A.4/ TRATAMIENTO

a) FLUIDOTERAPIA

- Objetivo: corregir hipovolemia y trastornos hidroelectrolticos (precede a la adm. de insulina)

- Dficit promedio de lquidos: 50 100 ml / kg peso (5 10 % peso corporal)

- Fluido de eleccin: S. Fisiolgico 0,9 % (Salino 0,9 %).

Excepto si: * Shock o Hipotensin COLOIDES * Osmolaridad > 340 mOsm / litro o Na > 145 mEq S. SALINO HIPOTNICO 0,45 % (HIPOSALINO)

* Glucemia < 300 mg /dl S. GLUCOSADO 5%

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- Protocolo de Fluidoterapia: Ritmo de Perfusin

Primeros 30`: 1.000 ml Primera hora: 1.000 ml 4 horas siguientes: 500 ml / hora 8 horas siguientes: 250 ml / hora

Aproximadamente, 6 litros en 12 horas.

(Posteriormente, 500 ml / 4 6 horas)

Durante la perfusin de volumen debe monitorizarse glucemia, electrolitos, osmolaridad (ver frmulas en apndices), diuresis, PVC, nivel de alerta, signos clnicos de sobrecarga de volumen (crepitantes basales, ingurgitacin yugular, etc.).

Pasar a S. Glucosdo 5 % cuando glucemias < 300 mg / dl, utilizando Hiposalino o coloides en situaciones anteriormente mencionadas

b) INSULINOTERAPIA

- Objetivo: correccin de la acidosis (ms lento que correccin de glucemia)

- Insulina: Insulina rpida va I.V.

- Protocolo de Insulina

Bolo inicial 10 UI va IV (opcional) 0,1 UI / Kg / hora (6 8 UI / hora). Para ello:

- 50 UI Insulina rpida en 250 cc. S.F. a 10 gotas / minutos.

Con dicha pauta se obtienen descensos de glucemia de 60 80 mg / hora Cuando glucemia < 300, diluir 6 8 UI en 500 cc. S. Glucosado / 5 % / 4 6 horas

c) POTASIO

- Perfusin: de K: 10 30 mEq / hora slo si:

K < 6 mEq / litro Diuresis > 40 ml / hora Monitorizacin EKG

OJO!! NUNCA EN BOLO, NUNCA A VELOCIDADES > 20 mEq / hora

NI DILUCIONES > 60 mEq / litro

d) BICARBONATO

- Uso controvertido (la acidosis se corrige con aporte de Insulina)

- Usar Bicarbonato a dosis de 50 100 mEq / litro en 1 2 horas

Slo si: - pH < 7,1

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- pH < 7,2 + Hipotensin severa, coma profundo, fallo ventricular izqdo. o cambios EKG

- CO3H < 9 mEq

El objetivo es conseguir pH > 7,2

B/ SITUACIN HIPERGLUCMICA HIPEROSMOLAR NO CETSICA (SHHNC) (COMA HIPEROSMOLAR)

B.1/ CRITERIOS DIAGNSTICOS

- Hiperglucemia > 600 mg / dl

- Osmolaridad > 350 mOsm / litro - Deshidratacin intensa

- Ausencia de cetoacidosis (pH > 7,20)

- Alteracin variable del nivel de conciencia (confusin a coma)

B.2/ OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

- Corregir el trastorno hidroelectroltico mediante adecuada reposicin de lquidos e iones (deshidratacin > que en CAD)

- Corregir el trastorno metablico mediante la administracin de Inslulina (la normalizacin de la glucemia NO ES el 1er objetivo teraputico

- Tratar los factores desencadenantes: infecciones (50 %). ACV, IAM, pancreatitis, interaccin de frmacos, etc.

- Prevenir las complicaciones secundarias: TEP, CID, Shock (ms frecuentes que en CAD)

B.3/ DFICIT PROMEDIO DE LQUIDOS

* 150 200 ml / Kg peso

B.4/ TRATAMIENTO

a) FLUIDOTERAPIA

- Objetivo: corregir la intensa deshidratacin. Es la piedra angular del tratamiento (la correccin de la deshidratacin disminuye la hiperglucemia, por prdidas de glucosa en orina y niveles de hormonas contrarreguladoras).

- Debe iniciarse antes de la administracin de Insulina

- Dficit promedio de lquidos: 150 200 ml / Kg peso

- Fluido de eleccin:

S. HIPOSALINO 0,45 % si:

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- Na > 145 mEq / litro

- Normotensin

S. FISIOLGICO 0,9 % si: - Na < 145 mEq / litro

- Hipotensin

S. GLUCOSALINO si: - glucemias < 250 mg / dl

(independientemente de Na y TA)

Evitar coloides, pues viscosidad sangunea (slo utilizar en situacin de Shock) - Protocolo de Fluidoterapia

- Primeras 2 horas: 1.000 ml / hora

- 10 horas siguientes: 500 ml / hora

- 12 horas siguientes: 250 ml / hora

Aproximadamente, 10 litros en 24 horas

En general, se aconseja, tras las 2 primeras horas, calcular el dficit de agua libre, administrando el 50 % en las 12 horas restantes.

Dficit de Agua = 0,6 x Kg de peso x ( 1 - [140 / Na srico] ) Por su mayor incidencia en ancianos, cardipatas, nefropatas, vigilar ritmo de perfusin.

Por tanto, MONITORIZAR:

- PVC

- PA

- Diuresis / hora

(Diuresis / hora ideal: > 40 ml / hora o 0,5 ml / Kg / hora)

b) INSULINOTERAPIA

- Terapia adicional a la reposicin de fluidos (1 medida)

- Protocolo similar a CAD

- NO administrar bolo inicial

Protocolo de Insulina:

- 0,1 UI / Kg / hora. Para ello:

- 50 UI en 250 cc SF a 10 gotas / minuto

- Cuando glucemia < 300 mg / dl pautar dilucin en S. Glucosalino segn necesidades

c) POTASIO

- Existen menos requerimientos de K

- Administracin de 20 mEq / litro las primeras 2 horas slo si normo o hipopotasemia

- Posteriormente 60 100 mEq / 24 horas segn funcin renal

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d) BICARBONATO

- No suele ser utilizado

- Slo utilizar si:

pH < 7,2 + Acidosis Lctica Shock establecido

Dficit Bicarbonato = 0,3 x Kg peso x Exceso de bases

El 50 % del dficit en 30`en forma 1 M

e) HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR

- Profilaxis fenmenos tromboemblicos

C/ HIPOGLUCEMIA

Es la urgencia metablica ms frecuente

C.1/ CRITERIOS DIAGNSTICOS

Trada clsica:

- Signos y sntomas compatibles con hipoglucemia

- Glucemia < 50 mg / dl

- Desaparicin de la clnica al corregir glucemia

Clnica:

- Sntomas Adrenrgicos:

- Palpitaciones, taquicardia, ansiedad, temblor, sudoracin , hambre, etc.

- Sntomas Centrales por Neuroglucopenia:

- Cefalea, confusin, irritabilidad, bradipsiquia, letargia, convulsiones, coma.

C.2/ TRATAMIENTO

- Glucosa Hipertnica IV: 50 ml de glucosa al 50 % en 5`

Si no hay respuesta:

- Glucagn 1 mg IM

o

- Hidrocortisona 100 mg IV

o

- Adrenalina s.c. 1 mg al 1/1.000

OJO! Diabticos pueden presentar clnica de hipoglucemia con cifras normales para poblacin sana (70 80 mg / dl)

D/ SHOCK HIPOVOLMICO (Hemorrgico, No Hemorrgico)

D.1/ SOPORTE VITAL: A B C

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D.2/ MONITORIZACIN HEMODINMICA

- PVC (3 - 7 cm H2O).

- PCP (< 18 mm Hg).

- PA (PAS > 90 mm Hg).

- DIURESIS / HORA ( 40 ml / hora).

- FC (monitor EKG)

D.3/ MANEJO DE LQUIDOS

- El tipo de fluidos debe ser cuidadosamente seleccionado.

- No utilizar soluciones hipotnicas por favorecer incremento del volumen extravascular.

- Administrar sangre si hematocrito < 30 %.

- Controversias en la eleccin de fluido inicial (cristaloides / coloides).

a) COLOIDES

- Albmina: - Expansor ms eficaz

- 25 gr administrados rpidamente: volemia 400 cc. - A los 2` alcanza espacio intravascular

- Vida media de 4 - 16 horas.

- Dextranos:

- Importante expansin de volemia por peso molecular. - Efectos persisten de 8 a 12 horas.

- Efectos antiagregantes plaquetarios.

- Toxicidad renal dosis dependiente.

- Anafilaxia y efecto inmunosupresor.

b) CRISTALOIDES

- Solucin fisiolgica 0,9 % (SL) y Ringer Lactato (RL). - Expansores fundamentalmente del espacio intersticial.

- Velocidad de desaparicin del torrente circulatorio muy rpida (a los 60` de la perfusin menos del

- 20 % permanece en espacio intravascular).

- Necesidad de alto aporte y riesgo de sobrecarga del espacio intersticial (Edemas, ICC).

- No utilizar soluciones hipotnicas (S. Glucosado 5% o Hiposalino 0,45 %, desaparecen ms rpidamente y no tienen capacidad expansora).

D.4/ PROTOCOLO DE FLUIDOTERAPIA

El protocolo ms aceptado sera:

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- Canalizar 2 vas perifricas

- Iniciar perfusin con cristaloides (SF o RL)

- 500 ml SF en 20`

- Valorar respuesta hemodinmica (TA, FC, PVC, Diuresis)

- mejora TA con PVC < 3 mm Hg: continuar perfusin - no mejora hemodinmica y PVC > 5 mm Hg: suspender perfusin - Si no respuesta a cristaloides, iniciar COLOIDES (ALBMINA, HEMOCE)

- Frmacos vasoactivos si se precisa (DOPAMINA, DOBUTAMINA: Va Central)

- Sangre si Hematocrito < 30 %

- (En politraumatizados carga inicial 1.000 2.000 ml cristaloides)

3. SALINO HIPERTNICO

- Mayor indicacin en TCE

- Requiere menor volumen a administrar

- Complicaciones graves ( Na y Osmolaridad, Deshidratacin cerebral) - NO SE RECOMIENDA su uso de forma generalizada

E/ HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (H.D.A.)

E.1/ CRITERIOS DE GRAVEDAD

- PAS < 100 mm Hg

- FC > 100 lpm

- Diuresis horaria < 40 ml / hora

- Hipotensin ortosttica

- Hipoperfusin perifrica (frialdad, cianosis)

- No til: (en primeras horas)

- Hb.

- Hto.

Permanecen estables las primeras 4 horas

E.2/ CLCULO ESTIMADO DE PRDIDAS

- Un Hto. 3 4 puntos = prdida 500 ml. E.3/ REPOSICIN DE LA VOLEMIA

a) H.D.A. LEVE (no criterios de gravedad)

- Soluciones cristaloides: RINGER LACTATO o S.F. 0,9 %

- Ritmo de Perfusin: 1.000 2.000 ml / hora

- Precaucin en Insuficiencia Cardaca, Renal o Heptica

- No utilizar Soluciones Hipotnicas (S. Glucosado 5 %)

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- Sangre si Hto. < 30 %

- Endoscopia digestiva urgente preferente.

b) H.D.A. GRAVE ( Criterios de gravedad)

- Cristaloides + Coloides (ALBUMINA, HEMOCE).

- Sangre si Hto. < 30 %

- Concentrado de Hemates

- Sangre total

- Por cada unidad de sangre: Hto. 3 4 % y Hb 1 gr / dl - Transfusin de plaquetas si < 50.000

E.4/ SIGNOS DE REPOSICIN EFICAZ DE LA VOLEMIA

- No taquicardia ni Hipotensin

- PVC (evitar PVC > 10 cm de H2O en varices esofgicas) - Diuresis horaria > 40 ml / hora

- No signos de hipoperfusin tisular

- Endoscopia digestiva: diferir si inestabilidad hemodinmica.

F/ QUEMADURAS

F.1/ CRITERIOS DE INGRESO

- Quemaduras de 2 grado > 15 % SCQ (> 10 % nios y > 5 % en ancianos)

- Quemaduras de tercer grado > 5 % SCQ

- Afectacin de cara, cuello, manos, pies, axilas, perin, genitales o reas de flexin

- Lesiones concomitantes graves

- Sndrome de inhalacin

- Quemaduras elctricas o qumicas

- Patologa previa grave

F.2/ MONITORIZACIN

- PA

- FC

- FR

- Temperatura

- Saturacin arterial O2

- EKG

- PVC

- Diuresis horaria

20

- Laboratorio (Hemograma, Coagulacin, Gasometra, Bioqumica: GUCI)

F.3/ TRATAMIENTO

- Soporte vital: ABC. Valorar IOT.

- Fluidoterapia: Protocolo de PARKLAND

- Analgesia. Sedacin

- Profilaxis antitetnica

- Antibioterapia: No rutinaria

- Ranitidina IV

- Tto. local

- Existen diversos protocolos. El ms utilizado es el de PARKLAND.

a) PAUTA DE FLUIDOS: PROTOCOLO DE PARKLAND.

- Primer da

- Cristaloides: ringer lactato (4 ml / kg peso / % scq en adultos)

(3 ml / kg peso / % scq en nios)

- La mitad en primeras 8 horas

- Resto en 16 horas siguientes

- Segundo da

- Cristaloides + coloides

- Cristaloides (glucosado 5 %) 30 40 % del primer da en funcin de diuresis

- Coloides (Albmina o plasma fresco congelado) 0,3 0,5 ml / Kg peso corporal / % SCQ

(Incrementar pauta en quemaduras elctricas)

- Tercer da

- Cristaloides: glucosado 5 % + prdidas inicas

- La pauta de fluidos debe ser ajustada a la diuresis / hora. Por tanto monitorizar diuresis horaria para alcanzar los siguientes objetivos

- Adultos Diuresis / horaria 50 ml / h.

- Nios > 2 aos Diuresis / horaria 25 ml / h

- Nios < 2 aos Diuresis / horaria 1 ml / Kg / h

G/ HIPONATREMIA

G.1/ MODERADA (Na : 120 125 mEq / litro)

- Pauta de Fluidos

- Tratamiento etiolgico: correccin de la causa

- Restriccin de lquidos totales a 500 1.000 ml / da. (S. FISIOLGICO)

21

- Si SIADH: Demeclociclina 600 1.200 mg / da

En general, no se produce sintomatologa hasta cifras < 125 mEq / litro. Valorar volumen extracelular para conocer etiologa.

G.2/ SEVERA (Na < 115 mEq / litro)

- Pauta de Fluidos

- Tratamiento Etiolgico

- S. Salino Hipertnico 3 %

- Clculo de dficit de Na = 0,6 x peso en Kg x (Na deseado Na actual).

- Ritmo de perfusin lento:

- Mitad de mEq calculados en 12 horas

- Resto en siguientes 24 36 horas

- Objetivo: conseguir concentraciones seguras de Na (125 130 mEq / litro)

- Si insuficiencia cardiaca aadir diurticos de asa e inotrpicos

- Si depleccin de volumen, perfundir Salino Isotnico hasta VEC normal.

H/ HIPERNATREMIA (Na > 150 mEq / litro)

- Pauta de Fluidos:

- Diagnstico Etiolgico y Tratamiento Etiolgico (Valorar volemia y VEC)

- Tratamiento dirigido a correccin del dficit de agua

- Normalizar situaciones de depleccin o sobreexpansin de volumen

- Clculo del dficit de agua:

- Dficit de agua = 0,6 x peso Kg x [1 (Na deseado / Na actual)] - Ritmo de perfusin lento para evitar Edema Cerebral

- Mitad de dficit en primeras 12 24 horas

- Resto en 24 36 horas siguientes

- Fluido de eleccin agua libre de Na oral o S. Glucosado 5 % IV

- Si depleccin de volumen, Salino Hipotnico o Isotnico simultneamente

- Si expansin de volumen, diurticos IV o dilisis si Insuficiencia Renal Severa

I/ GASTROENTERITIS AGUDA (GEA)

- Pauta de fluidos:

- Requerimientos diarios + prdidas estimadas

- 2.000 3.000 cc S. Glucosalino + 40 mEq ClK + prdidas

- 1.500 cc S. Fisiolgico 0,9 % + 1.500 cc S. Glucosado 5 % + 20 mEq ClK + prdidas

22

J/ ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV)

- Pauta de fluidos:

- NO utilizar S. Glucosado 5 % (Por su baja Osmolaridad Edema Cerebral Dficit neurolgico).

- Utilizar preferentemente S. Fisiolgico 0,9 % (o Glucosalino)

- Mantener cifras TA discretamente - (OJO!! : NO intentar TA) K/ FLUIDOTERAPIA I.V. EN PEDIATRA

K.1/ NECESIDADES BASALES

a) AGUA

- Hasta 10 Kg peso corporal .......... 100 cc / Kg / da

- De 11 a 20 Kg peso corporal ....... 1.000 cc + 50 cc / Kg por cada Kg > 10 Kg

- Ms de 20 Kg peso corporal ........ 500 cc + 20 cc / Kg por cada Kg > 20 Kg

- O bien .......................................... 1.500 1.800 cc / m2 b) IONES

- Na .................................................3 mEq / 100 cc 60 mEq / m2 / da. - K ...................................................2 / 2,5 mEq / 100 cc 40 mEq / m2 / da

23

ANEXO I

FRMULAS DE INTERS EN FLUIDOTERAPIA I.V.

OSMOLARIDAD Osmolaridad = 2 x (Na + K) + (glucemia / 18) + (urea / 2,8)

DFICIT DE AGUA Dficit de Agua = 0,6 x peso (Kg) x (1 - [Na deseado / Na actual]) DFICIT DE SODIO Dficit de Na = 0,6 % x peso (Kg) x (Na deseado Na actual)

DFICIT DE BICARBONATO Dficit de CO3H- = 0,3 x peso (Kg) x ( CO3H deseado Co3H actual)

CO3H deseado CO3H actual = Exceso de bases

ANIN GAP AG = Na (Cl + CO3H)

VN: 8 14 mEq / litro

ACLARAMIENTO DE CREATININA Ccr = (140 edad) x peso Kg / crp x 72

Ccr: Aclaramiento de creatinina

Crp: creatinina plasmtica

En mujeres multiplicar resultado x 0,85

FRACCIN DE EXCRECIN DE SODIO EF Na = [Na (o) x Cr (p) / Na (p) x Cr (o)] x 100 Na (o): Na orina Na (p): Na plasmtico

Cr (p): creatinina plasmtica Cr (o): creatinina orina

24

ANEXO II

RITMO DE PERFUSIN DE FLUIDOS I.V.

RITMO DE LAS INFUSIONES INTRAVENOSAS

Horas ml Gotas / minuto

1 500 166=500ml

2 500 83=250ml

3 500 55=166ml

4 500 41=125ml

5 500 33=100ml

6 500 27=83ml

7 500 23=71ml

8 500 20=62,5ml

9 500 18=55,5ml

10 500 16=50ml

11 500 15=45ml

12 500 13=41ml

RITMO DE PERFUSIN.

EQUIVALENCIAS A CONOCER..

Para un adecuado manejo de frmacos en perfusin es preciso conocer las siguientes

equivalencias:

- 1 ml = 20 gotas (gt) = 60 microgotas (mcgt).

- 1 gota = 3 microgotas = 0,05 ml.

25

- 1 mcgt / minuto = 1 ml / hora.

- 1 ml / hora = gotas / minuto x 3.

CLCULO DE LA VELOCIDAD DE PERFUSIN (GOTAS / MINUTO).

Existen dos frmulas para calcular la velocidad de perfusin:

N de gotas en 1 ml x volumen total a administrar (ml) Tiempo (minutos)

Ejemplo: Supongamos que queremos administrar 4 sueros de 500 cc al da.

4 frascos de 500 cc = 2.000 cc = 2.000 x 20 gotas = 40.000 gotas.

24 horas x 60 minutos = 1.440 minutos.

Gotas / minuto = 40.000 28 gotas / minuto. 1.440

N de frascos de 500 cc a administrar x 7

(Si la perfusin es de 24 horas).

Ejemplo: Segn el ejemplo anterior, 2.000 cc en 24 horas.

Gotas / minuto = 4 ( N frascos) x 7 = 28 gotas / minuto.

26

PERFUSION EN MICROGOTAS / MINUTO.

Para el clculo de la perfusin en microgotas / minuto no se precisa frmula previa,

puesto que este tipo de perfusiones se utilizan en sistema de bomba que trae incorporado

teclado donde se prescribe la pauta decidida. Por tanto, tan slo se precisan conocer los

protocolos especficos para cada frmaco.

Ejemplo: Nitroglicerina en crisis de ngor.

25 mg en 250 cc de S.Glucosado 5 % a 21 mcgt / minuto (Ritmo inicial).

Por tanto, teclearamos la correspondiente pauta en el sistema de la bomba

de perfusin.

27

ANEXO III COMPOSICIN DE LOS FLUIDOS IV MS UTILIZADOS

Fluidos Na

K

Cl Ca Lactato glucosa Protenas osm. kcal.

Glucosado 5% 5 278 200 Fisiolgico 0,9% 154 154 308 Hiposalino 0,45 % 76,5 76,5 153 Glucosalino 51,3 51,3 3,3 2,86 132 Ringer Lactato 129 4 11 1,8 27 2,73 Glucosado 10 % 10 555 400 Hemoce 145 5,1 145 12,5 4 Elhoes C03Hna 1M C03HNa 1/6 M Manitol Salino Hipertnico 3 % 513 513 1.026 Salino Hipertnico 7,5 % 1.283 1.283 2.567

Iones en meq / L; glucosa y protenas en g / L; osmolaridad en mosm / mL

28

ANEXO IV INDICACIONES GENERALES DE LOS FLUIDOS IV MS UTILIZADOS

FLUIDO INDICACIONES

COLOIDES ARTIFICIALES

( DEXTRANOS, HEMOCE (R)

Reposicin de volumen en hipovolemia

COLOIDES NATURALES ( ALBUMINA )

Quemados ( s.c. > 50 % ) Ascitis cirrtica Sndrome nefrtico Situaciones de 3 espacio ( Alb. < 2,5

gr / l )

SOLUCIN FISIOLGICO 9 % Reposicin de volumen Deplecin acuosa Deplecin lquido extracelular Shock hipovolmico Hipocloremia

SOLUCIN HIPOSALINA SOLUCIN GLUCOSALINA

Deshidratacin con hipernatremia Postoperatorio inmediato

SALINO HIPERTNICO Shock hemorrgico Grandes quemados TCE grave

RINGER LACTATO Reposicin de volumen Deplecin acuosa Deplecin de lquido extracelular Shock hipovolmico

GLUCOSADO 5 % Deshidratacin hipertnica Deplecin acuosa Hipernatremia

29

ANEXO V ESTIMACIN DE PRDIDAS SANGUNEAS SEGN SIGNOS CLNICOS

(American College of Surgeons)

DATOS CLNICOS CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV Prdida de

Sangre ( ml ) < 750 750 1.500 1.500 2.000 > 2.000

% Sangre perdida

40 %

Frecuencia Cardaca

( l. p. m. )

140

P A Normal Normal Disminuida Disminuida

Presin del Pulso Normal o aumentada

Disminuida Disminuida Disminuida

Frecuencia Respiratoria ( r. p. m. )

14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 40

Estado Mental Ansioso Ansioso Ansioso / Confuso Confuso / Letrgico

Fluidos a

reemplazar Cristaloides Cristaloides Cristaloides +

sangre Cristaloides +

sangre

30

BIBLIOGRAFA

1. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. F. Gutirrez Rodero y J.D. Garca Daz.

Hospital 12 de Octubre. 2 Ed. 1990.

2. Manual de Medicina Clnica, Diagnstica y Teraputica. B. Muoz y L.F. Villa. Clnica

Puerta de Hierro. Edt. Daz de Santos. 2 ed. 1993.

3. Manual del Mdico de Guardia. J.C. Garca - Monc Carra. Edt. Daz de Santos. 2 Ed.

1988.

4. Manual Prctico de Urgencias Quirrgicas. J. A. Benavides Buleje et al. Hospital 12 de

Octubre. 1998.

5. Manual de Soporte Vital Avanzado. Comit Espaol de RCP. M. Ruano y N. Perales.

Edt. Masn S.A. 1996.

6. Manual de Cuidados Intensivos. James M. Rippe. Edt. Salvat 2 Ed. 1991.

7. Manual Prctico de Tcnicas de Inyeccin y Perfusin. N. Hildebrand. Edt. JIMS. 1 Ed.

1993.

8. Protocolos de Actuacin en Medicina de Urgencias. L. Jimnez Murillo, F. J. Montero

Prez. Hospital Reina Sofa. Edt. Mosby, 1996.

9. Introduccin a las Emergencias. Centro de Formacin e Investigacin. EPES, 1998.

10. Gua Prctica de Cuidados Intensivos. F. Martn Serrano, P. Cobo Castellano et al.

Hospital 12 de Octubre. Edt. Cirsa, 1998.

11. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos. F. Barranco Ruiz, J. Blasco

Morilla et.al. Edt. Alhulia, 1999.

12. Manual de Medicina Intensiva. J. C. Montejo, A. Garca de Lorenzo et. al. Edt. Harcourt,

2000.

Ttulo

Autores

Indice

Introduccin

Distribucin del Agua en el Organismo

Necesidades y Prdidas Diarias de Agua

Monitorizacin en Fluidoterapia

Indicaciones de la Fluidoterapia Intravenosa

Complicaciones de la Fluidoterapia

Normas Generales para el Uso de Fluidoterapia IV

Tipos de Soluciones. Caractersticas y Clasificacin

Soluciones Cristaloides

Soluciones Coloides

Protocolos Especficos de Fluidoterapia en Urgencias y Emergencias

Cetoacidosis Diabtica (CAD)

Situacin Hiperglucmica Hiperosmolar No Cetsica (SHHNC) (Coma Hiperosmolar)

Hipoglucemia

Shock Hipovolmico

Quemaduras

Hiponatremia

Hipernatremia

Gastroenteritis Aguda (GEA)

Accidente Cerebrovascular (ACV)

Fluidoterapia en I.V. en Pediatra

Anexo I. Frmulas de Inters en Fluidoterapia I.V.

Anexo II. Ritmo de Perfusin de Fluidos I.V.

Anexo III. Composicin de los Fluidos IV Ms Utilizados

Anexo IV. Indicaciones Generales de los Fluidos IV Ms Utilizados

Anexo V. Estimacin de Prdidas Sanguneas Segn Signos Clnicos

Bibliografa

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77777

Introduccin

Durante la prctica clnica y en la atencin a la comunidad, encontramos que el conocimiento del manejo de los lquidos y electrolitos en el paciente cobra granimportancia, debido a que el equilibrio hidroelectroltico se altera con gran facilidad, con patologas como enfermedad diarreica aguda, insuficiencia renal, quema-duras y otras veces por frmacos y/ o iatrogenia.

Para brindar una atencin adecuada es necesario tener un conocimiento de los mecanismos y factores que controlan el equilibrio hidroelectroltico y el equilibriocido bsico.

En esta revisin, se encuentran conceptos claros que abarcan desde la definicin de ambiente interno hasta el cuidado de enfermera en las diferentes alteracioneshidroelectrolticas, con lo que se espera brindar a los profesionales de Enfermera elementos tericos que les permitan: Reconocer los diferentes compartimientos delquidos en el organismo; explicar los mecanismos de regulacin de lquidos; describir el balance hdrico normal; Identificar los electrolitos ms importantes, sufuncin fisiolgica y signos de alteracin; Explicar los mecanismos que contribuyen al equilibrio cido bsico; Reconocer las alteraciones del equilibrio hidroelectrolticoy cido bsico y las actividades prcticas de enfermera.

LQUIDOS Y ELECTROLITOS

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Glosario

cido: Es una molcula o in que en solucin es capaz de donar protones= [ H+].

Base: Es una molcula o in que en solucin es capaz de aceptar protones, quitndolos de las sustancias con las que reacciona.

Coloides: Son sustancias que no conducen corriente elctrica, no disocian en soluciones acuosas, poseen grupos polares (con carga elctrica), sonde alto peso molecular y algunas son insolubles en agua.1

Dispersin, disolucin,solucin: Es la mezcla de dos o ms sustancias que no reaccionan qumicamente entre si.

Electrolitos: Sustancias solubles en agua, capaces de conducir corriente elctrica.

Iones: Cargas elctricas que hay en una solucin. Cuando son de carga positiva se denominan cationes, cuando son de carga negativa sedenominan aniones.

Iones hidrgeno y ph: Los iones hidrgenos libres se encuentran en pequeas cantidades en los lquidos corporales, stos se unen a reguladores, la mayoradentro de la clula muy pocos en la circulacin. El ph expresa la concentracin de los iones hidrgeno libre, por lo cual mide la actividaddel in hidrgeno en una solucin. Tiene un rango fisiolgico entre 7.38 y 7.42.

Lquidos corporales: Son soluciones acuosas que se componen de agua (solvente) y partculas sueltas (los solutos)2

Miliequivalente: Mnima cantidad de materia que es capaz de combinarse con un in hidrgeno o hidrxido.

1 Jaramillo H. Lquidos y electrolticos. Universidad de Antioquia, 1992 pag. 21. -2 Kimsey E y Smith M. Lquidos y electrolitos un enfoque accesible.

99999

Molcula: Es la partcula ms pequea en la cual se puede dividir un compuesto, se componen de grupos de tomos que son elctricamenteneutros.

Mol: Cantidad de materia que contiene un nmero fijo de partculas de cualquier elemento.

No Electroltico: No conducen corriente elctrica, no disocian, permanecen en forma molecular. Ejemplo CHO y Lpido.

Osmolalidad: Es la medida de la capacidad de una solucin para crear presin osmtica y afectar as el movimiento del agua.

Osmolaridad: Nmero de miliosmoles de soluto contenidos en un litro de solucin.

Presin hidrosttica: Presin de los vasos capilares que tienden a excretar agua de los mismos al espacio intersticial.

Presin intersticial: Presin existente en el tejido intersticial que se opone a la salida de lquido del espacio intravascular.

Presin onctica: Es la presin osmtica ejercida por los coloides (protenas) para mantener el agua de la sangre en el espacio intravascular.

Presin osmtica: Presin generada entre dos compartimentos que tienen diferente osmolaridad, separados por una membrana permeable al solventepero no al soluto.

Solvente: Sustancia que se presenta en mayor cantidad. Ejemplo agua.

Soluciones Isotnicas: Osmolaridad igual a la de los lquidos corporales.

Soluciones hipotnicas: Osmolalidad inferior a la de los lquidos corporales. Es una solucin con disminucin de los solutos impermeables.

1010101010

Soluciones hipertnicas: Osmolalidad mayor a la de los lquidos corporales. Es una solucin con aumento en su concentracin de solutos impermeables.

Soluto: Pequeas partculas que pueden ser molculas o fragmentos de stas.

Sustancias no ionizantes: Cuando un minimol es igual a un miliosmol. Ocurre en un compuesto que no se disocia, ejemplo glucosa o urea. La molculapermanece completa.

Sustancias ionizantes: Ocurre en compuestos que se disocian, las molculas se rompern en ms de una partcula.

Tonicidad: Depende del tamao de la partcula del soluto y la permeabilidad de la membrana. Se refiere al efecto que tiene un fluido sobre unvolumen celular. No es sinnimo de osmolaridad. La tonicidad de los lquidos para administracin intravenosa est definida por suconcentracin electroltica. Si la suma de cationes en agua plasmtica (Na y K) excede los 150 mEq/L la solucin es consideradahipertnica si es menor a esta cantidad de mEq/ es hipotnica.

1111111111

Distribucin de Lquidos Corporales

Distribucin

La vida depende del agua y donde no hay agua no existe vida, menciona el doctor Patio3 en su artculo, mostrando la importancia de este lquido que seencuentra en el interior de la clula, en el espacio extracelular y en el plasma.

El volumen de agua corporal cambia con la edad y el sexo. Para la presente revisin se tomar un ejemplo de paciente adulto. Un hombre promedio de 1.75 cm ypeso alrededor de 70 Kg tendr un volumen de agua equivalente al 60% de su peso (42 litros) que se distribuye as:4

3 Liqudos y electrolitos en la prctica clnica. Patio L.T. Revista Tribuna Mdica Vol. 8 Julio 1989.4 Liqudos y electrolitos en la prctica clnica. Patio L.T. Revista Tribuna Mdica Vol. 8 Julio 1989.

1212121212

60%(42 litros)

Lquido Extracelular(fuera de la clula) 20%

Lquido Intracelular (Dentro de la clula)40% (28 litros)

* Liq. TranscelularL.C.R.IntraocularConducto auditivoPleuralPericrdicoPeritonealSinovial

Lquido intersticial 15%Plasma 4%Otros* 1.5%

1313131313

El lquido extracelular se divide en dos espacios bien definidos:5

-Lquido en el intersticio: Este rodea las clulas y su estabilidad depende del mantenimiento de las presiones hidroststicas e intersticial

- Lquido en el espacio intravascular: Se refiere al lquido que se encuentra en el interior de los vasos sanguneos. El volumen sanguneo medio en el adultoes de 5.6 litros aproximadamente, de los cuales 3 litros corresponden al plasma y el resto est constituido por eritrocitos que transportan oxgeno y actancomo importantes buffer corporales; glbulos blancos y plaquetas. con estos componentes, la sangre cumple funciones de transporte de nutrientes yproductos de desecho a los pulmones y riones, tambin libera glucosa y oxgeno a los tejidos, anticuerpos y leucocitos en los lugares de infeccin,transporta hormonas y mantienen el calor corporal.

Cada uno de los compartimientos est separado por membranas semipermeables que permiten el movimiento de agua y de algunos solutos entre ellos, con el fin demantener la cantidad de lquido correspondiente a cada compartimiento y facilitar el desplazamiento de nutrientes desde el plasma hasta la clula y de productos dedesecho de la clula hacia el plasma.

Procesos de transporte a travs de las membranas.

-Difusin: Es el movimiento aleatorio de partculas en todas las direcciones a travs de una solucin o un gas. Las partculas se mueven de una zona de altaconcentracin hasta una de baja concentracin.

-Transporte activo: Depende de la disponibilidad de sustancias transportadoras y necesita energa. Estas sustancias transportadoras pueden sobrecargarseo saturarse, disminuyendo esta actividad. Un ejemplo de saturacin ocurre cuando el azcar en la sangre se aumenta, disminuyendo el transporte activo enel tubulo renal.

-Filtracin: Se refiere al movimiento de agua y de solutos desde un rea de alta presin hidrosttica a un rea de baja presin hidrosttica. Este fenmenoes el que ocurre a nivel renal para filtrar el plasma.

-Osmosis: Movimiento del agua a travs de una membrana semipermeable de una zona de menor concentracin de solutos a una de mayor concentracinde solutos.

5 Salas de Chavez S. Y otros lquidos, electrolitos y equilibrio cido base

1414141414

Medicin de los compartimientos hdricos.

La medicin de la cantidad de agua en los compartimientos se ha intentado hacer usando un mtodo de dilucin con un indicador. Para realizar esta medicin, serianecesario formar varias muestras de plasma a intervalos cronometrados, lo que dificulta su estudio.

Para poder medir el volumen plasmtico se utiliza albmina humana marcada con yodo radioactivo o con el colorante azul de Evans. El compartimiento del lquidoextracelular, depende de la permeabilidad de la membrana celular. Para medirlo se necesita del uso de sustancias que no atraviesen estas membranas hacia el espaciointracelular.

El volumen del lquido intracelular no puede ser medido directamente por lo que se calcula como la diferencia entre el agua total del cuerpo y el agua extracelular. Paracalcular el agua corporal en un hombre y en una mujer se multiplica el peso por el porcentaje correspondiente6

Hombre = 0.6 x peso en KgMujer = 0.5 x peso en Kg

Regulacin de los lquidos corporales

Mantener un balance hidroelectroltico es esencial para mantener el gasto cardaco y la presin arterial, de esta forma se asegura la distribucin adecuada de nutrientesy el funcionamiento de todos los sistemas. Las variaciones en el balance de agua y electrolitos repercuten rpidamente en el paciente.

Regulacin de la osmolalidad plasmtica.

En el hombre normal la osmolalidad, se mantiene constante a pesar de las grandes variaciones en la ingesta y excrecin de agua y solutos. La osmolalidad entre elespacio intracelular y extracelular se mantiene por el paso del agua a travs de las membranas celulares gracias a la presin osmtica.

6 Patio S.F. Artculo Lquidos y electrolitos en la prctica clnica. Tribuna Mdica.

1515151515

El mecanismo de regulacin de la osmolalidad depende7 de:

-Osmoreceptores: Situados en el hipotlamo cerca del ncleo supraptico y paraventricular, y tambin en la cartida, son estimulados por cambiospequeos de osmolalidad plasmtica, incrementando la sntesis y liberacin de la hormona antidiurtica.

-Receptores de volumen o de estiramiento: localizados en las aurculas, los ventrculos, los vasos pulmonares, las desembocaduras de las grandes venas, elseno carotideo y el arco artico, responden a cambios en el volumen sanguneo o en la presin arterial.

-Mecanismo integrador, situado en el eje hipotlamo hipfisis.

-Mecanismo neurosecretor que libera hormona antidiurtica; la cantidad depende de la necesidad de la conservacin hdrica.

-Un rgano efector, situado en el rin, que se encarga de dicha conservacin hdrica.

Mecanismo de la sedSed es la impresin sensorial de la necesidad de ingerir agua al disminuir la secrecin salival con sequedad en la boca y garganta, secundario a un aumento de laosmolalidad en el lquido extracelular o a una reduccin del volumen vascular (donde no se altera la osmolalidad). Cuando hay reduccin del volumen vascular se activael sistema renina angiotensina, se estimulan las reas hipotalmicas posteriores apareciendo la sensacin de sed.

Regulacin del volumen plasmtico.

El volumen plasmtico mantiene la estabilidad circulatoria y el volumen del espacio intersticial, adems protege o mantiene constante el lquido intracelular; esta es larazn para que intervengan numerosos mecanismos para conservar la homeostasis:

-Osmoreceptores localizados en la regin de la mcula densa y en el hgado que identifican los cambios en la concentracin del sodio.

-Receptores de volumen y presin localizados en la arteriola aferente del rin, senos carotideos, arco artico y aurcula derecha, que responde a los cambios depresin a travs a los cambios en el estiramiento de la pared arterial o auricular.

7 Jaramillo H. Lquidos y electrolitos, pg. 125 Editorial de Antioquia.

1616161616

Cuando desciende el volumen intravascular, provoca alteraciones del gasto cardiaco, en la resistencia vascular, y en el manejo renal de sodio y agua, para atender aestos cambios se combinan funciones neurolgicas y hormonales.

Sistema nervioso simptico.

El descenso del lquido intravascular ocasiona:

-Aumento del gasto cardiaco: secundario a un aumento de la contractualidad cardiaca, de la conduccin y de la frecuencia.

-Aumento de la resistencia arterial aumenta presin arterial.

-Aumento de la liberacin de renina por parte de los riones: provoca el aumento de la liberacin de aldosterona por la corteza suprarenal para aumentarla presin arterial y el volumen vascular reteniendo agua y sodio.

-Renina angiotensina: la renina es una enzima proteoltica producida y liberada por el rin en respuesta a un descenso de la perfusin renal o a unaumento de la estimulacin del sistema nervioso simptico, esta enzima actua sobre el angiotensingeno para producir angiotensina I y convertirla enangiotensina II, para ocasionar vasoconstriccin.

-Aldosterona: liberada por la corteza suprarenal, actua sobre la porcin distal del tbulo renal aumentando la reabsorcin de sodio, la secrecin y excrecinde potasio e hidrgeno y reteniendo agua.

-Pptico natriurtico aurcular: se libera en respuesta a un aumento de presin auricular para reducir la presin auricular y el volumen vascular as:

-Aumento de la excrecin de Na y agua por aumento de la filtracin.

-Disminucin de la sntesis de renina y disminucin de la liberacin de aldosterona.-Disminucin de la liberacin de la hormona antidiurtica

-Vasodilatacin directa

-Hormona antidiurtica: (ADH). Es producida por el hipotlamo y secretada a la circulacin general por la hipfisis posterior. Acta sobre el tbulo colectordel rin aumentando la reabsorcin de agua. Es regulada por los cambios en la osmolalidad plasmtica y en el volumen circulante.

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Balance Hdrico

Los cambios en el balance hdrico son muy pequeos y el organismo regula los lquidos corporales de tal manera que las salidas son equivalentes a las entradas,entonces el balance es igual a cero. Puede alterarse este balance y provocar cambios medibles as:

ingresos y prdidas = Balance negativoDeficiencia de lquidos

ingresos y prdidas = Balance positivosAumento de lquido circulante

Para obtener estos datos tenemos unas ganancias que provienen por completo de las sustancias que ingresan alorganismo a travs del tracto gastro intestinal como agua y una produccin endgena por catabolismo de susprotenas, grasas y carbohidratos que comprenden:

- Agua bebida 1.100 - 1.400 ml- Agua liberada de los alimentos 800 - 1.000 ml- Produccin endgena 250 - 300 ml

2.150 - 270 ml

La prdida, eliminacin o excrecin de agua en condiciones normales ocurre a travs del tracto respiratorio, la piel, tracto digestivo y los riones

Tracto respiratorio: (bucal, nasal, pulmonar) 400 mlPiel 500 - 600 mlTracto digestivo 50 - 200 mlRiones 1.200 - 1.500 ml

2.150 2.700 ml /da

1818181818

Los riones son los principales reguladores del equilibrio hidroelectroltico, filtran 180 litros de plasma, de esta cantidad se excreta 1.500 ml de orina / da (62.5 ml /hora) o 1 ml de orina por Kg hora.

Las prdidas por piel pueden ser sensibles o insensibles: las primeras, como el sudor, son importantes para disipar el calor corporal, son hipotnicas y contienen unacantidad importante de electrolitos. Las prdidas insensibles son las que se producen por evaporacin de la piel sin que el sujeto se de cuenta. Estas se modificande forma significativa con la fiebre o las quemaduras. Patio menciona que con alzas trmicas se aumentan las prdidas en 250 ml diarios por cada grado de fiebre,en las quemaduras las prdidas pueden alcanzar los 2000 ml, a 7000 ml /da. Un paciente hiperventilado con una traqueostoma abierta y sin humidificacin alcanzaa perder 1.5 litros /da.

Por los pulmones cada da se producen alrededor de 400 ml de prdidas insensibles de lquidos, que se incrementan con el aumento de la profundidad respiratoriay el clima.

Por el tracto gastrointestinal se producen de 6 8 L /da que se reabsorben y de los cuales se pierden de 100 200 ml/ da. Slo con la aparicin de patologas ocirugas, el tracto gastrointestinal se puede convertir en el principal lugar de prdida de lquido; por encima del ploro las prdidas son isotnicas ricas en sodio,potasio y bicarbonatos. La d