1993-2008QUINCE AÑOSDE INFORMACIÓNINDEPENDIENTE

VOLUMEN 16, Nº 3 SEPTIEMBRE 2008

Manejo del pacientepolitraumatizado en elámbito prehospitalarioCLINT JEAN LOUISa,b

CARLOS BEAUMONT CAMINOSa,b

BERNABÉ FERNÁNDEZ ESAINa,b,c

DIEGO REYERO DÍEZb

TOMÁS BELZUNEGUI OTANOa

(a) MÉDICO DE URGENCIAS, HOSPITAL DE NAVARRA(b) INSTRUCTOR DE PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT (PHTLS)(c) INSTRUCTOR DE ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT (ATLS)

OBJETIVO

Describir los aspectos más relevantes para realizar unaatención adecuada a los pacientes politraumatizadosen el ámbito prehospitalario.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se revisan las fuentes secundarias más relevantes alrespecto como son la base UpToDate (Prehospital careof the adult trauma patient) y las publicaciones delAmerican College of Surgeons (Advanced Trauma LifeSupport Program for doctors, 7th Ed) y del European Re-suscitation Council (Advanced Life Support, 5th Edition).

RESULTADOS

Se describe la sistemática adecuada para la evaluaciónprimaria del paciente, prestando especial atención a laevaluación primaria cuyo objetivo es descartar lesionesque comprometen la vida del paciente. También seaborda la valoración secundaria, la inmovilización y eltraslado del paciente.

CONCLUSIONES

Las actuaciones en el periodo crítico condicionarán lasupervivencia y morbilidad posterior. Hay que priorizarla vida sobre la funcionalidad y ésta sobre la estética. Lavaloración primaria es clave para detectar y tratar las le-siones que amenazan la vida del paciente. El tratamien-to es, casi siempre, hospitalario y no se debe retrasar eltraslado. La ausencia de un diagnóstico definitivo no de-be impedir la aplicación de medidas terapéuticas. El su-frimiento psíquico y el dolor no deben ser desatendidosy siempre se debe tener en cuenta el principio de pri-mum non nocere.

Introducción

Epidemiología del trauma

La Organización Mundial de la Salud (OMS) defi-nió en 1958 el accidente como un acontecimientofortuito provocado por una fuerza externa que ac-túa rápidamente y que ocasiona un daño físico omental. Cada día en el mundo, cerca de 16000personas mueren a causa de todo tipo de trauma-tismos1.

En España, los accidentes suponen la cuarta cau-sa de mortalidad global en la población de todaslas edades y la primera en menores de 45 años. Sihablamos de morbilidad, los accidentes suponenla primera causa de pérdida de años potencialesde vida. El 8% de las incapacidades en la pobla-ción general son debidas a accidentes, siendomás del 50% en los menores de 30 años2.

Mortalidad en el paciente politraumatizado

La distribución de la mortalidad ocasionada portraumatismo, atiende a un patrón trimodal3. En laetapa más precoz, en un 50% de los traumatiza-dos la muerte sobreviene en los primeros segun-dos o minutos después del accidente y, general-mente, es causada por laceraciones cerebrales,de tronco cerebral, de médula espinal alta, lesio-

nes cardiacas, ruptura de aorta y grandes vasos.Muy pocos de estos pacientes sobreviven. Estasmuertes son apenas salvables y ahí radica la im-portancia de la prevención y educación sanitaria.

La segunda fase corresponde a las primeras ho-ras después del incidente como consecuencia dehematomas subdurales o epidurales, hemoneu-motórax, ruptura de bazo, laceración hepática,fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadascon hemorragia grave. En este grupo (30% de lostraumatizados), la muerte puede evitarse con unabuena asistencia prehospitalaria y hospitalaria.Por esta razón la primera persona que evalúa ytrata a un politraumatizado tiene la posibilidad deinfluir positivamente o negativamente en el resul-tado final.

La tercera fase es más tardía. La muerte sobrevie-ne varios días o semanas después del traumatis-mo y suele ser secundaria a sepsis o fallo multior-gánico.

Período crítico

Definimos “hora de oro” como el tiempo que me-dia entre el momento del accidente y los cuidadosdefinitivos. Fue el Dr. Adams Cowley quien desa-rrolló este concepto de la “hora de oro” en los trau-

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Un domingo por la mañana, dos jóvenes deciden tomar una carretera secundaria para evitar un controlde alcoholemia, después de una noche de fiesta en una zona rural. Estando de guardia en el servicio deurgencias rurales de la zona, recibes un aviso a las 6.30 am del centro coordinador para acudir a la esce-na de un accidente de tráfico como primer auxilio sanitario. En la zona del accidente encuentras un co-che empotrado contra un árbol. Hay dos pasajeros. El piloto no se mueve ni responde a órdenes ni respi-ra, parece estar muerto. La copiloto está gravemente herida, está consciente, algo confusa, y se objetivacierta dificultad respiratoria. Está visiblemente sangrando del cuero cabelludo. En breves minutos la pa-ciente se vuelve más confusa y la respiración más jadeante...

¿Cuáles son las primeras medidas que has de tomar ante la escena del accidente? ¿Qué evaluación hasde realizar a la paciente? ¿Qué lesiones pueden poner en peligro la vida de los accidentados? ¿Qué teharía pensar que la paciente está crítica? ¿Cómo debe ser tu manejo y tratamiento inicial de la paciente?¿Cómo se maneja una paciente en shock? ¿La paciente se encuentra en estado crítico o no? ¿Debemosrealizar un traslado urgente? ¿Qué intervenciones se deben aplicar en la escena? Si la paciente no se en-cuentra en estado crítico, ¿cómo debemos proceder? ¿Cómo se debe inmovilizar y trasladar a la pacien-te? ¿Qué opciones tenemos para trasladar a la paciente?

matismos y apuntó que, si no se controla la hemo-rragia ni se restablece la oxigenación de los tejidosen el plazo de una hora tras la lesión, se agotan lasprobabilidades de supervivencia del paciente. Lahora de oro se denomina ahora “periodo crítico”porque algunos pacientes tienen menos de unahora para recibir asistencia, mientras que en otroseste período crucial es más prolongado. Dentrodel periodo crítico, la atención prehospitalaria en elsitio del accidente debe circunscribirse a los pri-meros 10 minutos si el paciente está crítico, lo quealgunos definen como los 10 minutos de platino4.

El objetivo de la presente revisión es exponer, através de una serie de principios fundamentales,una guía para el manejo prehospitalario del pa-ciente politraumatizado. Este manejo se basa enque todos los pacientes críticos se evalúan inicial-mente con la misma sistemática. Esta sistemática,cualquiera que sea la lesión, se fundamenta en unconcepto más amplio de mantener la vida, asegu-rando una correcta oxigenación, ventilación y per-fusión: el ABCDE de la evaluación primaria, reali-zado dentro de un tiempo límite. Esperamosconseguir que el artículo sirva de herramienta atodos los sanitarios que trabajan en el ámbito pre-hospitalario para poder enfrentarse de una formaordenada a este tipo de pacientes.

Fisiopatología de las lesiones. Mecanismo lesional

El conocimiento de la fisiopatología de los trauma-tismos puede ser clave para descubrir o sospecharlesiones que pueden pasar inadvertidas. Los trau-matismos se clasifican en contusos y penetrantes.Un traumatismo único contuso o penetrante puedeafectar a múltiples sistemas. El intercambio de ener-gía en ambos tipos de traumatismos es similar, perose diferencian en la penetración a través de la piel.

Los traumatismos contusos pueden ocurrir en ac-cidentes de tráfico con varios mecanismos lesio-nales (impacto frontal, posterior, lateral, con rota-ción y vueltas de campana o una combinación deellos), caídas, atropellos, accidentes deportivos,etc. Los traumatismos penetrantes incluyen lesio-nes por arma blanca y arma de fuego con orificiode entrada y/o salida.

El mecanismo de lesión puede orientarnos haciaqué órganos o sistemas pueden verse afectadosen la paciente. Tener una orientación sobre el mo-do de impacto nos hace sospechar de lesiones in-ternas cuando posiblemente no se objetivan sig-nos externos. Por ejemplo, tras una caída, elintegrar la fisiopatología en nuestro pensamiento

implica preguntarse sobre factores implicados,como son la altura de la caída, la relación de la ta-lla del paciente y la distancia recorrida, la superfi-cie sobre la que cayó el paciente, qué parte delcuerpo cayó sobre la superficie primero, etc. Todoesto nos haría sospechar la existencia de lesionesinternas o de la columna vertebral y establecerprioridades.

Evaluación del paciente politraumatizado

¿CUÁLES SON LAS PRIMERAS MEDIDAS ATOMAR ANTE LA ESCENA DE UN ACCIDENTE?

Evaluación de la escena. Seguridad y situación

En el momento en que se recibe el aviso, el perso-nal debe analizar la información inicial sobre el in-cidente, complementándola tras la llegada al lu-gar, con una recogida de información sobre elterreno (qué es lo que ha pasado, cuántos heridoshay, qué edad tienen, cuál ha sido el mecanismo,etc.). La suma de toda la información debe servirpara decidir si la escena es segura o no.

La seguridad de la escena es algo que todo inter-viniente debe conocer. El orden de actuación de-be incluir:

Precauciones universales

La utilización de guantes es fundamental para laprotección frente a la transmisión de enfermeda-des infecciosas (VIH, hepatitis). Además de losguantes de nitrilo, existen guantes de kevlar (ma-terial de alta resistencia al corte y al fuego) paraevitar cortes y abrasiones durante el acceso a lasvíctimas, pudiéndose retirar una vez se accede aellas5. Las gafas de protección y las mascarillas omáscaras de protección deberían incluirse siem-

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El objetivo de lavaloración primaria es

detectar (y tratar)lesiones que amenazan la

vida del paciente

pre dentro de las precauciones universales. Elcasco, calzado de suela dura y ropa de interven-ción son elementos que no se deben obviar.

Seguridad en la escena

Para prever las posibles amenazas antes de llegara la escena del siniestro, y en un contexto de posi-ble delito violento, para realizar una intervenciónsegura sería imprescindible contar con la presen-cia de policía.

Los elementos de seguridad pasiva de los vehícu-los como los air-bag que no se hayan detonadotras una colisión, pueden hacerlo mientras se ac-túa dentro del coche, y ocasionar graves lesionesa los que están en su interior. El equipo sanitariodebe ponerse en manos del equipo de rescate(bomberos, etc.).

Seguridad del paciente

Existen pantallas de protección de las víctimas o,en su defecto, una manta puede ser válida. En si-tuaciones críticas como el peligro de incendio ouna posición precaria del vehículo, se debe reali-zar una extricación rápida. Si la víctima está atra-pada, estableceremos con el equipo de salva-mento las prioridades anatómicas de liberación.

¿QUÉ EVALUACIÓN DEBEMOS REALIZAR A LAPACIENTE? ¿QUÉ LESIONES PUEDEN PONER ENPELIGRO LA VIDA DE LOS ACCIDENTADOS?¿CÓMO SE DECIDE SI LA PACIENTE SEENCUENTRA EN ESTADO CRÍTICO O NO?

Evaluación primaria

El objetivo es detectar y tratar las lesiones queamenazan la vida. Esta evaluación primaria sigueel esquema ABCDE del programa ATLS (AdvancedTrauma Life Support) del American College of Sur-geons6,7. Esta breve exploración nos permite de-tectar problemas que amenazan la vida medianteuna evaluación sistemática de la vía aérea (A), laventilación (B, breathing), la circulación (C), la valo-ración de daño neurológico (D, disability) y desnu-dar al paciente (E, exposure). Las lesiones detecta-das en esta primera valoración no pueden esperara ser resueltas y deben ser tratadas conforme noslas vamos encontrando (treat as you go).

Es decir, si en la evaluación primaria detectamosuna obstrucción en la vía aérea (A), debemos tra-tarla antes de seguir adelante con la evaluación

del paciente. Un problema en la vía aérea (A) pue-de matar en segundos, en la ventilación (B), en mi-nutos y en la circulación (C), en horas. De modoque no debemos “distraernos”, por ejemplo, en lareducción de una fractura de una extremidad conuna deformidad muy llamativa si antes no hemosactuado sobre la vía aérea, la ventilación y la cir-culación. La vida prevalece sobre la funcionalidady ésta sobre la estética.

Este esquema ABCDE nos permite identificar alos pacientes como críticos y no críticos. Ante unpaciente crítico se recomienda un tiempo en la es-cena menor de 10 minutos.

AVía aérea con control cervical

Una de las prioridades en el manejo del pacientepolitraumatizado es conseguir una vía aérea (VA)permeable8. Todas nuestras acciones o el empleode cualquier método de control de la vía aérea de-ben ser realizadas bajo estricto control de la esta-bilidad de la columna cervical (inmovilización enposición neutra).

Para evaluar la permeabilidad de la VA, lo primeroes preguntar al paciente cómo está. Un pacienteque habla tiene una VA permeable. En un pacienteinconsciente, que no contesta, debemos evaluar suVA y garantizar la permeabilidad de la misma. Unarespiración ruidosa implica una obstrucción parcialde la vía aérea. Las maniobras esenciales para abriry mantener permeable la vía aérea incluyen:

LIMPIEZA MANUAL DE LA VA

Si se observa cualquier material extraño dentro(dientes, comida, prótesis dentales, etc.), éste de-berá ser retirado con pinzas (de Magill) o con unbarrido digital.

MANIOBRAS MANUALES DE APERTURA DE VA

En los pacientes inconscientes (en decúbito supi-no), la lengua pierde el tono muscular y cae haciala hipofaringe, llegando a obstruir la VA. Reciente-mente se ha demostrado en pacientes anestesia-dos que la causa más frecuente de obstrucción dela VA es por pérdida del tono en paladar blando yepiglotis9. Para evitar esto, disponemos de dostécnicas: desplazamiento mandibular (triple ma-niobra modificada, sin hiperextensión cervical) yelevación del mentón (jaw thrust).

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Ambas técnicas producen un movimiento de lamandíbula hacia arriba que tira de la lengua sepa-rándola de la pared posterior de la faringe, abrien-do así la VA.

ASPIRACIÓN

En ocasiones, la presencia de sangre o vómito esla responsable de la obstrucción de VA. Una aspi-ración vigorosa y prolongada en el tiempo, puedeprovocar hipoxemia. Son preferibles las sondas rí-gidas (Yankauer) a las blandas. Se introduce lasonda en la boca hasta la zona donde se quiereaspirar y se realiza aspiración durante no más de15 segundos mientras se retira la sonda.

USO DE CÁNULAS ORO Y NASOFARÍNGEAS

Ambas evitan la obstrucción de la vía aérea en elpaciente con bajo nivel de conciencia, pero noprevienen la broncoaspiración ya que no sellan lavía aérea. La cánula nasofaríngea está contraindi-cada en pacientes con sospecha de fractura de labase del cráneo.

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

Se considera el patrón adecuado en el manejo yaislamiento de la vía aérea. Está indicada en pa-cientes incapaces de mantener la permeabilidadde su vía aérea, incluidos los que presentan unapuntuación en la escala para el coma de Glasgowde <9 puntos, pacientes con quemadura inhalato-ria, etc.

Es importante comprobar el material (bombilla dellaringoscopio, globo del tubo, etc.) antes de utili-zarlo. En el ámbito del traumatismo, puede ser be-neficioso en pacientes conscientes realizar una“intubación asistida por fármacos” (IAF)10, que in-cluiría el uso de opiáceos y una secuencia rápidade intubación (SRI) para evitar la broncoaspira-ción (tabla 1). Tras preoxigenar al paciente conoxígeno al 100%, se administran fármacos sedan-tes (fundamentalmente etomidato porque es elque menos hipotensión arterial provoca), segui-dos de relajantes neuromusculares (succinilcoli-na), y se coloca el tubo endotraqueal. En caso dedecidir intubar al paciente, es importante conocerla puntuación de la escala de coma de Glasgowantes de administrar los fármacos sedantes (verapartado D, valoración neurológica). Las caracte-rísticas de los principales fármacos sedantes sepueden ver en la tabla 2. El uso de una IAF requie-

re un entrenamiento y sería recomendable quefuera protocolizado según las características delsistema de asistencia prehospitalario10.

Desde el momento en que el paciente pierde la ca-pacidad de proteger su VA, debemos aplicar la ma-niobra de Sellick (presión sobre el cartílago cricoi-des) para evitar el reflujo gástrico. Debemoscomprobar la correcta colocación del tubo, auscul-

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Tabla 1. Intubación Asistida por Fármacos (IAF),incluyendo la Secuencia rápida de intubación (SRI).

PREPARACIÓN

Valoración de la vía aérea y planificación del procedimiento.Indicación, riesgos y alternativas (por si fracasa la técnica).Preparación y comprobación del material.

PREOXIGENACIÓN

Oxígeno al 100% durante 3-5 minutos.4-8 inspiraciones máximas (FiO2: 1).Ventilar únicamente si SatO2 ≤ 90%.

PREMEDICACIÓN

Sedación-Analgesia-Amnesia. Opiáceos: fentanilo (1-2 mcg/kg).Defasciculación: succinilcolina (1-1,5 mg/kg).Opcional: lidocaína (1 mg/kg). Útil en caso de TCE y aumento presión intracraneal).Opcional: atropina (niños).

INDUCCIÓN Y PARÁLISIS

Inductor en bolo (tabla 2).Relajante muscular (succinilcolina: 1-2 mg/kg; rocuronio 0,6-0,9 mg/kg).

PROTECCIÓN

Maniobra de Sellick (presión cricoidea).Colocación correcta del paciente.Ventilación únicamente si SatO2 ≤ 90%.

INTUBACIÓN

Laringoscopia e intubación.Comprobación de la posición del tubo.Balón de neumotaponamiento.

ACTUACIONES POSTINTUBACIÓN

Suspender la maniobra de Sellick. Fijar el tubo. Sedación y relajación adecuadas.

En el manejo de la víaaérea y la ventilación, elobjetivo no es intubar alpaciente sino oxigenarle(y ventilarle, si lo precisa)

tando (en zona apical biaxilar, bases y en epigastrio),monitorizando la EtCO2 (CO2 al final de la espiración)y, sobretodo, habiendo visto que el tubo penetrabala glotis11. En caso de intubación selectiva en bron-quio derecho, se debe retirar el tubo unos 1-2 cm ycomprobar ventilación en ambos hemitórax.

En caso de intubación fallida o no intentada, dis-ponemos de otras posibilidades para mantener laVA permeable (sin aislar completamente) y poderventilar al paciente.

Facilitadores de la intubaciónGuías

Entre las cuales destacamos la de Eschmann® y lade Frova®. Ésta última tiene una luz por la que po-der ventilar al paciente unos minutos. Bajo visióndirecta con el laringoscopio, se introducen a tra-vés de la glotis sin el tubo montado en la guía (lade Eschmann® tiene la punta doblada en 45º, parafacilitar su introducción). Posteriormente, introdu-cimos el tubo endotraqueal a su través.

Laringoscopio óptico (Airtrach®)

Dispositivo de un solo uso que permite una visióndirecta de la glotis. Tiene dos conductos, uno parael sistema óptico y otro para conducir el tubo en-dotraqueal. No es necesaria la movilización de lacolumna cervical, por lo que unido a la facilidadcon que se coloca correctamente el tubo, lo ha-cen muy atractivo como alternativa cuando fraca-sa la intubación estándar (figura 1).

Dispositivos supraglóticos

Cuando está indicada la intubación pero por cual-quier causa no es posible (desconocimiento, fra-caso de la técnica, etc.), disponemos de dispositi-vos alternativos para ventilar al paciente como la

mascarilla laríngea (ProSeal®, FasTrach®), combi-tubo (tubo de doble luz esofagotraqueal) y el tubolaríngeo (figura 2).

Todos ellos lo hacen ofreciendo un flujo de ai-re/oxígeno por encima de la glotis, sin llegar aatravesar las cuerdas vocales. Por tanto, no se eli-mina el riesgo de insuflar el esófago y el paso decontenido gástrico a la vía aérea. En cuanto a lamascarilla laríngea, conviene comprobarla antesde su utilización (hincharla y deshincharla). Hayvarios tipos, además de la clásica:

Mascarilla laríngea ProSeal®

Permite el paso de una sonda nasogástrica paraaspirar contenido gástrico. Permite acoplar uncalzador que facilita su colocación y consigue unmejor sellado de la vía aérea que la mascarilla la-ríngea convencional.

Mascarilla laríngea FasTrach®

Tiene un armazón metálico que facilita su coloca-ción y permite la intubación del paciente a travésde la propia mascarilla (figura 3).

La mascarilla I-GEL

Es un dispositivo novedoso hecho de un polímerotermoplástico no inflable que se adapta a la ana-tomía laríngea permitiendo un sellado casi com-pleto de la via aérea. Además, permite colocar untubo endotraqueal y una sonda nasogástrica a sutravés12,13.

En los casos en que no se puede intubar por inex-periencia, por tratarse de una vía aérea difícil oporque no se dispone de alternativas, se debemantener la ventilación con mascarilla-válvula-bolsa (MVB) hasta que alguien más experimenta-do pueda realizar la intubación.

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MIDAZOLAM (Dormicum®)

Variabilidad de efectos endistintos pacientesEfecto máximo a los tresminutosAbsorción im rápida ypredecible (>80%)Repercusión hemodinámicamoderadaNo es un inductor anestésicoDosis: 0,1-0,4 mg/kg(variabilidad)

ETOMIDATO(Hypnomidate®)

Hipnosis en 30-60 segDuración del efecto: 5-10minutosGran estabilidad cardiovascularNeuroprotecciónMovimientos espontáneos,miocloníasDosis: 0,3 mg/kg

KETAMINA (Ketolar®)

Estado disociativoAnalgesia potenteBroncodilatadorÚtil en asma, quemaduras Aumento la presión intracraneal(PIC)Dosis: 1-2 mg/kg iv., 3 mg/kgi.m.

PROPOFOL(Diprivan®)

Rapidez de acción (60 seg) Duración muy breve (5-10 min.tras bolo)Farmacocinética no afectadapor la insuficiencia renal ohepáticaDisminución de la PICDepresión cardiovascularDosis: 2-2,5 mg/kg

Tabla 2. Principales sedantes utilizados en la intubación

BVentilación y respiración, Breathing

La hipoxia celular se debe a un aporte de oxígenoinsuficiente, por hipoperfusión tisular o porque lasangre arterial no está suficientemente oxigenada.La administración de oxígeno al 100% es absolu-tamente primordial en el paciente traumatizado.

Lo primero debe ser ver si el paciente respira o no.En caso negativo, nos remitimos al algoritmo deparada cardiorrespiratoria. Si respira, vamos aevaluar cómo respira, comprobando la frecuenciarespiratoria, el trabajo respiratorio, tiraje, movi-miento del tórax, uso de musculatura accesoria,etc. En una primera inspección comprobamos sihay heridas o contusiones en cuello y en tórax. Enel cuello se puede objetivar una herida abierta, unenfisema subcutáneo (posible neumotórax subya-cente), una crepitación laríngea (rotura laríngea),una desviación traqueal (neumotórax a tensión) yuna ingurgitación yugular (neumotórax a tensión,taponamiento cardiaco).

En el tórax se objetiva la elevación asimétrica deambos hemitórax y el movimiento torácico para-dójico. Debemos palpar el tórax buscando dolor,

crepitación, enfisema subcutáneo y auscultar pul-mones y corazón (tonos apagados, desplazadosde su sitio teórico, etc.).

Si el paciente ventila por sí mismo, le pondremosuna mascarilla Ventimask® o una con reservorio. Siprecisa apoyo ventilatorio, le ventilaremos con elsistema MVB, el tradicional ambú, conectadosiempre a una fuente de oxígeno al 100%, hastaque podamos conseguir una VA definitiva.

Ventilar con MVB no es tan fácil como pudiera pa-recer. Es importante conseguir un buen sellado dela mascarilla con la cara del paciente para evitarfugas. Si es posible, es mejor realizar la ventilaciónentre dos personas, de manera que una de ellasse encargue de sellar la mascarilla a la cara del pa-ciente y la otra ventile (10-12 insuflaciones por mi-nuto, aproximadamente). En la evaluación de laventilación podemos sospechar o diagnosticar di-versas lesiones potencialmente graves:

TÓRAX INESTABLE O VOLET COSTAL

Se trata de la fractura de dos o más costillas pordos sitios diferentes, de modo que queda una zo-na de la pared torácica libre. Este segmento semueve durante la inspiración y espiración en di-

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Figura 1. Laringoscopio óptico AirtrachFigura 2. Dispositivos supraglóticos (deizquierda a derecha): Combitube,Mascarilla laríngea, tubo laríngeo, ydispositivo I-GELFigura 3. Mascarilla Fastrach

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2

3

rección opuesta al resto del tórax (movimiento pa-radójico). Se produce una disminución de la capa-cidad vital, aumento del trabajo respiratorio, dolory contusión pulmonar subyacente, por lo que pro-bablemente el paciente necesite asistencia venti-latoria con MVB, o intubación precoz.

NEUMOTÓRAX ABIERTO

Se igualan las presiones atmosférica e intratoráci-ca. Si el defecto en la pared torácica tiene al menos2/3 del diámetro de la tráquea, con cada esfuerzoinspiratorio el aire entrará por la herida al espaciopleural. El tratamiento consiste en, además deaportar oxígeno suplementario, ocluir el defectocon un parche o gasa vaselinado. Tres de los cuatrolados del parche se pegan a la piel, dejando un ladolibre. De este modo, el aire no puede entrar por laherida hacia el espacio pleural, mientras que sí po-drá salir hacia el exterior. Existen dispositivos co-mercializados como el sello de Asherman®.

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN (NTAT)

Uno de los hemitórax no ventila nada ya que el es-pacio pleural está lleno de aire con el pulmón to-talmente colapsado. Cuando la presión en el es-pacio pleural supera la atmosférica, el mediastino(corazón y grandes vasos) se desplazan hacia ellado opuesto. La ventilación se hace cada vezmás difícil, aumenta la presión intratorácica, dis-minuye el retorno venoso, el llenado del corazón yel gasto cardiaco, iniciándose una situación deshock. La clínica del NTAT comprende varios sig-nos y síntomas: gran dificultad respiratoria y an-siedad extrema (si está consciente), cianosis, ta-quipnea, taquicardia, ingurgitación yugular (poraumento de presión intratorácica), hipotensión,enfisema subcutáneo y, en la auscultación, ausen-cia de ventilación en un hemitórax. La desviacióntraqueal aparece, en ocasiones, pero de formatardía. Ante la sospecha de NTAT debemos proce-der a su descompresión. Se inserta un catéter ve-noso de gran calibre (12 ó 14) en el segundo espa-cio intercostal (línea medioclavicular), sobre elborde superior de la tercera costilla para evitar elpaquete vasculonervioso14.

HEMOTÓRAX MASIVO

Acumulación de sangre en espacio pleural (hasta2,5-3 l. en cada hemitórax). La clínica se deriva dela hipovolemia y, en menor medida, del colapsopulmonar asociado.

TAPONAMIENTO CARDIACO

Ocurre sobro todo en traumatismos penetrantes.Si el saco pericárdico se llena de sangre (200-300ml son suficientes), al no poder distenderse, au-menta la presión intrapericárdica, lo que dificultael llenado ventricular y origina una situación debajo gasto y shock. Es típica la presencia de pulsoparadójico (caída de la tensión arterial más de 10-15 mm Hg durante la inspiración), la ingurgitaciónyugular y los tonos cardiacos apagados. El trasla-do rápido con medidas de soporte es fundamen-tal, pudiéndose realizar en Urgencias una pericar-diocentesis previa a la reparación definitiva enquirófano.

Como conclusión, en cuanto al manejo de la VA yla ventilación, el objetivo no es intubar al pacientesino oxigenarle (y ventilarle, si lo precisa). Aunquela intubación es la maniobra más eficaz para man-tener y aislar la VA, no debe convertirse en una ob-sesión. Lo que el paciente necesita es ser oxige-nado/ventilado, y esto lo podemos lograr conotras técnicas alternativas que, aunque no aíslanla vía aérea de forma completa, permiten una másque aceptable oxigenación y ventilación.

CCirculación y control de la hemorragia

En el paso “C” de la valoración inicial del pacientepolitraumatizado nuestro objetivo es detectar lahemorragia (externa y evidente o interna y oculta),determinar si el paciente está en shock y, si es po-sible, identificar el tipo de shock (hemorrágico,cardiogénico, etc.) y su gravedad e iniciar el trata-miento lo antes posible.

¿Qué define el shock? El déficit de oxigenacióntisular producido en la mayoría de las situacionespor hipoperfusión tisular. Esto progresa a un esta-do de metabolismo anaerobio con producción depiruvato y ácido láctico, resultando en acidosis yfinalmente en muerte celular.

Identificación del shock. En el ámbito prehospita-lario, la identificación del shock es un diagnósticoclínico: pulso (calidad, frecuencia y regularidad),relleno capilar, piel (aspecto, color y temperatura),frecuencia y trabajo respiratorio y alteración delnivel de conciencia. En la tabla 3 se expone la cla-sificación del shock hemorrágico del ATLS (Ameri-can College of Surgeons)7.

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Tomados de manera individual, estos hallazgosclínicos son poco sensibles y específicos. Sin em-bargo, la sensibilidad y especificidad aumentacon el uso en conjunto. Por ejemplo, un pacienteque toma betabloqueantes que esté en estado deshock puede no mostrar taquicardia, pero sí esta-rá frío, pálido y respirará rápida y superficialmen-te. Así, como norma general, diremos que todopaciente politraumatizado que se encuentra frío,pálido, sudoroso y taquicárdico está en shock.

Todos estos cambios son consecuencia de losmecanismos compensadores que llegan a agotar-se si no se trata de forma adecuada, siendo el ha-llazgo más frecuente la caída de la TA (grado III). Aeste estadio llamaremos shock descompensado,cuyo reconocimiento en ámbito prehospitalariopuede ser la pérdida de pulso radial.

FACTORES DE CONFUSIÓN

Edad

Los ancianos tienen poco poder de compensa-ción por cambios fisiológicos de la vejez o por lamedicación que toman (por ejemplo, betablo-queantes), lo que implica que pueden presentarun descenso de la TA y pérdida de pulso radialcon un sangrado del 15%. Por el contrario, los ni-ños compensan muy bien a expensas de aumen-tar su FC y mantienen la TA normal hasta perderun 45% de su volemia.

Atletas

Presentan mayor poder de compensación y pue-de no aparecer taquicardia en los momentos ini-ciales del shock.

Embarazo

El aumento del gasto cardiaco, la volemia y la FCrelacionado con este estado contribuye a que lossignos de shock no aparezcan hasta una pérdidadel 30%, a pesar de que exista sufrimiento fetal.Además, en el tercer trimestre la compresión delútero grávido sobre los grandes vasos en posiciónde decúbito supino puede resultar en hipotensión.Por tanto, se recomienda mantener la paciente in-clinada en decúbito lateral izquierdo durante eltransporte.

Enfermedades previas

Se puede dar una disminución de reservas cardio-pulmonares en pacientes con EPOC o cardiópatas.

Fármacos y dispositivos

Algunos medicamentos pueden contribuir a undescenso de la TA (antihipertensivos) o favorecerla hemorragia (antiagregantes y anticoagulantes).La existencia de un marcapasos podría interferiren la FC.

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO EN EL ÁMBITO PREHOSPITALARIO 45

Tabla 3. Clasificación del shock hemorrágico (modificado del American College of Surgeons ATLS, 1997)

CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV(descompensado)

Cantidad de sangre perdida (% total) < 750 ml 750-1.500 ml 1.500-2.000 ml > 2.000 ml

(< 15%) (15-30%) (30-40%) (> 40%)

Frecuencia cardiaca (lpm) Normal > 100 > 120 > 140

Frecuencia ventilatoria (rpm) Normal 20-30 30-40 > 35

TAS (mm Hg) Normal Normal Descenso Descenso

Pulso Palpable Radial palpable Radial palpable Radial no palpable Carótideo palpable +/-

Estado neurológico Alerta Ansioso Confuso/Obnubilado Obnubilado

Diuresis (ml/h) Normal 20—30 5-15 Mínima

Todo pacientepolitraumatizado que se

encuentra frío, pálido,sudoroso y taquicárdico

está en shock

Tiempo entre lesión y tratamiento

Durante el tiempo que transcurre entre el acci-dente y la primera asistencia, las lesiones siguensu evolución, de manera que un paciente con unarotura de bazo atendido en los primeros minutostras el impacto probablemente estará aún establehemodinámicamente.

La causa más frecuente de shock es la hemorra-gia (causa de mortalidad temprana en el trauma yevitable), aunque existen otros tipos de shock quetambién debemos considerar y pueden aparecerde manera conjunta en un mismo paciente:

Shock hemorrágico

Refleja una pérdida de sangre cuya estimación sebasa en la clasificación de ATLS (tabla 3). Lo im-portante es identificar la localización de la pérdi-da, pudiendo tratarse de una hemorragia externa(diagnóstico visual) y/o una hemorragia interna enalguna (o varias) de las cuatro cavidades:

· Pleural-torácica. Puede ocasionar un hemotóraxmasivo (ver, auscultar y palpar)

· Peritoneal. En este caso, debemos pensar enuna lesión de víscera maciza. Suele haber escasasintomatología hasta un sangrado de 2.000-3.000ml. La exploración física abdominal tiene poco va-lor. Si nuestro paciente está en shock, debemospensar siempre en una lesión abdominal hastaque la descartemos con una prueba de imagenutilizando una ecografía ECO-FAST (FocussedAbdominal Sonography in Trauma) o un TAC.

· Retroperitoneal-pélvico. Se asocia a fracturasinestables de pelvis, con sangrado arterial o veno-so (más frecuente) de partes blandas y óseo (enestos últimos el 80% disminuyen con el cierre decavidad pélvica). Debemos tener un alto índice desospecha por el mecanismo lesional y la explora-ción física (dolor, equimosis en periné y escroto,deformidad en rotación y acortamiento de la ex-tremidad inferior). Actualmente no se recomien-dan maniobras para comprobar la estabilidad pél-vica, ya que son poco específicas y aumentan laprobabilidad de sangrado. Si se sospecha unafractura de pelvis, hay que “cerrar” (inmovilizar) lapelvis y no retirar la inmovilización hasta realizarun diagnóstico radiológico15,16.

· Huesos largos-partes blandas. Las fracturas defémur pueden producir pérdidas sanguíneas dehasta 1.500 ml17.

Shock cardiógenico

Se produce por una alteración de la bomba car-diaca intrínseca o extrínseca.

Intrínseca. Se debe a un traumatismo cardiacocontuso tras un traumatismo torácico, con altera-ción de la contractilidad, arritmias (que da la sos-pecha diagnóstica) y complicaciones mecánicas(rotura ventricular o valvular).

Extrínseco. Tiene su origen en la imposibilidad dellenado del ventrículo izquierdo por aumento depresión intratóracica o intrapericárdica. Las lesio-nes por este mecanismo incluyen el neumotórax atensión y el taponamiento cardiaco.

Shock neurogénico

Se asocia al trauma raquimedular con lesionescervicales o torácicas altas, desapareciendo lainer vación simpática de los vasos y el corazón.Anulado el estímulo simpático, el resultado es unavasodilatación periférica (signos de hipovolemiarelativa, piel caliente y rosada) y bradicardia (fac-tor de confusión). Un alto índice de sospecha esimportante en este tipo de shock, ya que no sepresenta de inicio, dificulta la valoración del shockhemorrágico (por presencia de bradicardia) y difi-culta la valoración del dolor al explorar la defensaabdominal, pélvica o huesos largos. Ante un trau-ma raquimedular con compromiso neurológico, loprioritario es descartar el sangrado, inmovilizar ytrasladar al paciente de forma precoz.

MANEJO DEL PACIENTE EN SHOCK

El objetivo del tratamiento es conseguir el aportede oxígeno a los tejidos, cambiando el metabolis-mo anaeróbico a aeróbico, siguiendo para ello lassiguientes pautas:

· Garantizar la permeabilidad de la VA y una co-rrecta ventilación en todo momento.

· Controlar la hemorragia. Es la técnica más efi-caz para el manejo adecuado del shock. En casode hemorragia externa, hay que proceder de for-ma escalonada y adecuando el método al lugar desangrado. Así podremos utilizar las siguientes téc-nicas:

- Presión directa sobre el foco hemorrágico conapósito estéril.- Elevación, si el foco está en una extremidad nofracturada.

BOLETÍN DE INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE NAVARRA46

- Presión en un punto proximal que comprime laarteria responsable (axilar, inguinal)- Torniquete.

Si se trata de una hemorragia interna, la mayoría delos pacientes necesitarán control quirúrgico y/o an-giográfico, así como hemoderivados para restable-cer el transporte de oxígeno. El abordaje inicial ten-drá que ver con la localización de la hemorragia:

- En pleura-tórax, se debe realizar un tratamientoagresivo de la vía aérea y ventilación, valorando ladescompresión con tubo torácico en hemotóraxmasivo o con aguja en neumotórax a tensión.- En abdomen, procede el traslado del pacientea un centro útil de forma precoz.- En retroperitoneo-pelvis, hay que disminuir lahemorragia venosa, ósea y de partes blandascon cierre pélvico (tracción de extremidad conrotación interna) mediante la aplicación de algúndispositivo (sábana transversa, Ferno-Ked in-vertido, colchón de vacío o férulas comercialesde cierre pélvico). El cierre pélvico se mantendráhasta la obtención de una radiografía de pelvisque confirme o descarte la lesión15.- En huesos largos, como el fémur, se requiereuna adecuada inmovilización (preferiblementemediante férulas de tracción).

· Hipotermia. Lo más importante es su preven-ción. La hipotermia produce una disfunción mio-cárdica, vasoconstricción, alteraciones electrolíti-cas y coagulopatía, contribuyendo a la tríada fatal(acidosis, hipotermia y coagulopatía), que aumen-ta considerablemente la mortalidad de estos pa-cientes. No debemos olvidar retirar la ropa húme-da y cubrir al paciente, calentar los habitáculos auna temperatura de 29ºC y calentar los fluidos yhemoderivados.

· Reposición de volumen. Actualmente no hay so-luciones capaces de transportar oxígeno (exceptola sangre). Por ello, en el ámbito prehospitalariohablamos de reposición de volumen (sin poderaumentar el transporte de oxígeno a los tejidos).No se debe retrasar el transporte para iniciar lafluidoterapia en la escena del accidente18,19. Tam-poco debemos intentar normalizar las constantesvitales (¿qué constantes son normales para cadapaciente?)17 con una administración excesiva defluidos. El exceso de fluidoterapia conlleva variospeligros como son la generación de una coagulo-patía dilucional, el enmascaramiento del shock(con constantes normalizadas pero transporte deoxígeno precario) y el fenómeno “pop the clot”,con nuevo sangrado interno al “desprenderse elcoágulo”. Se recomienda cada vez más una hipo-tensión permisiva con un límite máximo de TA sis-

tólica de 90 mmHg (con pulso radial palpable) co-mo guía en reposición de fluidos en traumatismocerrado sin afectación craneoencefálica20, 16.

La fluidoterapia se administra preferentemente através de una vía periférica de grueso calibre(ideal mente nº 12-14). Sería razonable realizar dosintentos antes de optar por una vía alternativa co-mo la intraósea. Actualmente se encuentra en dis-cusión el inicio automático de fluidoterapia. Pre-viamente, la tendencia era administrar 2.000 ml decristaloides en 10-15 minutos (ATLS, 1997)7. Se havisto que esta administración vigorosa producíadesprendimiento mecánico de coágulos (fenóme-no pop the clot), hipotermia (sueros almacenadosa temperatura ambiente) y la activación de unarespuesta inflamatoria sistémica. Sin embargo, lacorrección de cifras de TA no asegura una ade-cuada perfusión tisular, sobre todo si no se hacontrolado el sangrado. Hoy en día, la tendenciaen el terreno prehospitalario es titular la fluidotera-pia indistintamente en el traumatismo cerrado ymayormente en el traumatismo penetrante.

Existen diferentes fluidos que pueden ser utiliza-dos, aunque ninguno posee la capacidad detransporte de oxígeno. Se diferencian en la expan-sión de volumen, permanencia en el espacio intra-vascular y en los efectos adversos.

· Cristaloides/Ringer lactato. Es seguro y barato,pero solo permanece un 33% en el compartimentointravascular y se requieren grandes volúmenes. · Coloides. Permanecen más tiempo en el com-partimento intravascular y se requieren menoresvolúmenes. Hoy el más recomendado es HEA 6%(hidroxietil almidon, Voluven®). Dosis máxima dia-ria: 50 ml/kg.· Salino hipertónico 7,5%. Es particularmente be-neficioso en caso de TCE. Mejora la perfusión dis-minuyendo el edema cerebral, la presión intracra-neal, pero en lesiones vasculares puede aumentarel sangrado por ósmosis. · Transportador de oxígeno. Se trata de una hemo-globina artificial purificada de origen bovinoHBOC-20121.· Soluciones con propiedades antiinflamatorias ysolución de piruvato de Ringer (experimentales).

La pérdida sanguínea estimada puede comparar-se con la respuesta del paciente al volumen admi-nistrado. Pueden ocurrir tres situaciones:

· El paciente mejora. Esto sugiere una pérdida dehasta un 30% de la volemia y que el ritmo de infu-sión de fluidos es mayor que la pérdida. Estos pa-cientes pueden necesitar sangre más tarde.

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO EN EL ÁMBITO PREHOSPITALARIO 47

· El paciente inicialmente mejora pero luego se de-teriora. En este caso, se incrementa el ritmo depérdida de sangre o aparece un nuevo foco desangrado o una pérdida de hemostasis en el pun-to originario (fenómeno pop the clot). Esto últimopuede ocurrir por una excesiva fluidoterapia. Lamayoría de estos pacientes requieren cirugía ytransfusiones de sangre.· El paciente no mejora. Esto significa que el pa-ciente pierde más sangre de lo que se le estáaportando o que no solamente sufre de shock he-morrágico. Los primeros habrán perdido más del40% de la volemia (clasificación grado IV) y reque-rirán cirugía o embolización urgente con aporte dehemoderivados.

Actualmente existe un consenso generalizado so-bre los siguientes aspectos:

· El transporte de pacientes en shock no debe re-trasarse por obtener un acceso venoso.· Los cristaloides son el fluido de primera elección. · Según la gravedad del shock, se debe titular conbolos de 500-1.000 ml de cristaloides calienteshasta recuperar el pulso radial.

DValoración neurológica, Disability

Debemos evaluar el nivel de conciencia del pa-ciente, las pupilas y signos de lateralización o fo-calidad grosera. La escala de coma de Glasgow(GCS) nos aporta información sobre la funcióncerebral y el pronóstico (tabla 4). Una puntuaciónentre 14-15 se correlaciona con un traumatismocraneoencefálico (TCE) leve; de 9-13, moderado y<8, TCE grave.

Es conveniente realizar la evaluación neurológicacada 5 minutos para detectar cambios en el nivelde conciencia. Recordemos que un GCS de <9 esindicación de intubación endotraqueal y que unbajo nivel de conciencia puede deberse a proble-mas de oxigenación cerebral, de ventilación y deperfusión, lesiones del sistema nervioso central,intoxicación por drogas o alcohol, o problemasmetabólicos (hipoglucemia, convulsiones).

Así mismo, es importante evaluar el tamaño y re-actividad de las pupilas a la luz y la acomodación.Una pupila dilatada unilateralmente o fija y dilata-da de forma bilateral nos puede indicar herniacióncerebral y requiere una intervención precoz parareducir la presión intracraneal (PIC). La presenciade pupilas anisocóricas en un paciente conscien-te no es indicador de incremento de PIC.

EDesnudar al paciente y control de temperatura corporal, Exposure

Se retira toda la ropa del paciente para detectarmás lesiones. Una vez realizado, se debe cubrir alpaciente de nuevo y conservar el calor corporalcon ropa o material adecuado para evitar la hipo-termia.

¿LA PACIENTE SE ENCUENTRA EN ESTADOCRÍTICO? ¿DEBEMOS TRASLADARLE CONURGENCIA? ¿QUÉ INTERVENCIONES SE DEBENAPLICAR EN LA ESCENA?

La evaluación primaria se realiza habitualmente enla escena (salvo que haya peligro inminente paralos rescatadores), pero las intervenciones sobre laescena deben ser muy limitadas. Durante la reali-zación y al terminar la evaluación primaria, se vanponiendo en marcha medidas de reanimación pri-maria como pueden ser la apertura de la VA, la ad-ministración de oxígeno a concentraciones altas(FiO2 ≥ 0,85), apoyo ventilatorio con un dispositivoMVB, compresión de hemorragias externas y re-posición de volumen. En circunstancias de riesgovital, como un neumotórax a tensión, sería necesa-rio actuar in situ para descomprimir el tórax y evitarla muerte precoz. En el paciente no crítico se pue-de completar la inmovilización de fracturas aisla-das, cura de tejidos blandos y analgésicos, etc.

BOLETÍN DE INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE NAVARRA48

Tabla 4. Escala de Coma de Glasgow (GCS)

RESPUESTA PUNTUACIÓN

Apertura ocularNo apertura 1Apertura al estímulo doloroso 2Apertura al estímulo verbal 3Apertura espontánea 4

Respuesta verbalNo respuesta verbal 1Sonidos incomprensibles 2Palabras inapropiadas 3Paciente confuso 4Paciente orientado 5

Respuesta motoraNo respuesta motora 1Extensión al estímulo doloroso 2Flexión al estímulo doloroso 3Retirada al estímulo doloroso 4El paciente localiza el dolor 5El paciente obedece órdenes 6

Sin embargo, la mayoría de las lesiones vitales ne-cesitarán cuidados hospitalarios y, por tanto, esnecesario reducir el retraso prehospitalario dentrodel periodo crítico para aumentar las probabilida-des de supervivencia del paciente politraumatiza-do. Una vez que se determina que el paciente escrítico, se realiza un traslado precoz al centro sa-nitario útil más cercano. El que haya que cogeruna vía intravenosa en escena no debe retrasar eltraslado del paciente y puede realizarse una vezde camino al hospital.

Idealmente, las actuaciones sobre el terreno nodeben durar más de 10 minutos. En zonas ruraleslejanas los profesionales sanitarios que acuden alugar del accidente con múltiples victimas tendránque realizar un triaje, solicitar más recursos enfunción de los acontecimientos y la gravedad delos implicados. Una vez que se determina la gra-vedad del paciente y se solicitan más recursos pa-ra un traslado, se puede completar la evaluaciónsecundaria y aplicar las primeras medidas tera-péuticas mientras se espera a la llegada de la am-bulancia o el helicóptero para realizar el traslado aun centro hospitalario. Hay una serie de medidasque pueden agilizar la transferencia del pacientedesde el lugar donde se realiza los primeros auxi-lios hasta la llegada al centro útil. Entre estas ac-tuaciones, podemos destacar la reevaluación delpaciente (para detectar cambios en el nivel deconciencia, en su situación clínica o en los signosvitales), la administración de fluidoterapia o la in-movilización de las fracturas.

El traslado puede realizarse desde la escena delaccidente, desde el centro de salud o, incluso,desde un hospital donde no se puede ofrecer untratamiento definitivo. El traslado es, a menudo,un punto débil de la atención, donde se puede ba-jar la guardia. Por eso, durante el transporte sedebe realizar una reevaluación del paciente, secompletará la evaluación secundaria y se aplica-rán las medidas terapéuticas dependiendo deltiempo de traslado.

SI LA PACIENTE NO SE ENCUENTRA ENSITUACIÓN CRÍTICA… ¿CÓMO DEBEMOSPROCEDER?

Valoracion secundaria

Anamnesis y exploración física dirigidas

El profesional de la asistencia prehospitalaria debecompletar la valoración inicial, identificar las lesio-nes potencialmente mortales e iniciar su trata-

miento, valorar la eficacia del mismo y, posterior-mente, realizar la valoración secundaria.

Su objetivo es identificar problemas sin riesgo vi-tal, usando el método de “observar, escuchar ysentir” en todas las regiones corporales desde lacabeza hasta los pies. La valoración secundariase resume en la tabla 5.

¿A DÓNDE TRASLADO A LA PACIENTE? ¿CÓMOSE DEBE INMOVILIZAR?

Inmovilización vertebral según esté indicada

Una vez se accede al paciente traumatizado, sedebe realizar una estabilización de la columnacervical. La razón de esta estabilización estriba enevitar, si no se ha producido ya, la lesión medular.Alinearemos la columna cervical sin tracción ymantendremos esta estabilización manual hastaque un dispositivo nos sustituya.

La colocación del collarín cervical, no exime demantener la estabilización manualmente. Recor-demos que el collarín limita la flexo-extensión ylos movimientos laterales pero ni mucho menos al100%. El collarín no debe interferir con la capaci-dad del paciente de abrir la boca ni con la funciónrespiratoria13.

Las maniobras de extricación deben realizarse conel collarín cervical colocado y realizando la estabili-zación manual. Una vez el herido esté sobre unatabla larga y se le coloque un dispositivo comple-mentario como la Dama de Elche, podremos dejarde realizar dicha estabilización. Hay que recordarque la inmovilización cervical debe complementar-se siempre con la inmovilización vertebral comple-ta, que consiste en inmovilizar desde la cabezahasta la pelvis sobre dicha tabla larga.

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO EN EL ÁMBITO PREHOSPITALARIO 49

La mayoría de laslesiones vitales necesitan

cuidados hospitalarios.Hay que reducir el retraso

prehospitalario dentro del periodo crítico

BOLETÍN DE INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE NAVARRA50

Área anatómica

Cabeza

Cuello

Columna

Tórax

Abdomen

Pelvis

Extremidades

Exploración neurológica

Anamnesis (AMPLE)

Constantes vitales

Notas

Signos de fractura de base de craneo: Tempranos

(hemotimpano, otolicuorrea, rinolicuorrea, hemo-

rragia conjuntival) y tardíos (ojos de mapache, he-

matoma retroauricular o signo de Battle).

Mantener la columna alineada en posición neutra.

Sospechar neumotórax si enfisema subcutáneo.

Si ingurgitación yugular y desviación traqueal,

(sospechar NTAT o taponamiento cardiaco)

Auscultar la parte posterior del tórax.

Para valorar la columna, girar de lado al paciente

en bloque.

Neumotórax abierto.

Neumotórax a tensión.

Taponamiento cardiaco.

Hemotórax.

Signo del cinturón de seguridad: sospecha de le-

siones duodenales y fractura de vértebras lumba-

res. (Fractura de Chance).

La auscultación del abdomen no aporta informa-

ción valiosa para la evaluación del paciente.

Hematoma en expansión.

Si se sospecha fractura de pelvis, no realizar pal-

pación: inmovilizar y esperar hasta confirmar o

descartar la misma por radiología.

Repetir la exploración y comprobar pulso, etc.,

después de cualquier maniobra o inmovilización

del miembro.

Si hay focalidad, sospechar una lesión raquimedu-

lar y realizar empaquetamiento correcto y traslado.

Constantes vitales:

la tensión arterial, frecuencia cardiaca y respirato-

ria, Sat02, color, temperatura, GCS con reevalua-

ciones cada 5-10’ y en menor intervalos si se obje-

tivan cambios.

Signos de sospecha

Valorar cuero cabelludo, heridas abiertas,

sangrado, hundimientos óseos. Palpación

cuidadosa de rebordes óseos.

Dolor, crepitación, deformidad y equimosis,

enfisema en cuello. Ingurgitación yugular.

Auscultar carótidas por posibles soplos (posible

disección).

Heridas abiertas o penetrantes

Equimosis, dolor, crepitación.

Parálisis, parestesias, tono rectal.

Dolor, heridas abiertas, erosiones, deformidad y

movimientos anormales o asimétricos de la pared

torácica, crepitación ósea y/o enfisema

subcutáneo.

Lesiones por cinturón.

Auscultar parte anterior y lateral del tórax.

Hematomas. Distensión, erosiones y equimosis.

Defensa abdominal a la palpación: escasa

sensibilidad y especificidad.

Signos sugestivos de fractura de pelvis: dolor,

distensión abdomino-pélvica e inestabilidad;

hemorragia en meato uretral, hematoma escrotal,

deformidades de extremidad con rotación externa

y acortamiento, palpación de fragmentos óseos

en vagina o recto.

Próstata ascendida

Palidez, pulsos, debilidad o parálisis, sensibilidad.

Escala de Coma de Glasgow.

Pupilas (tamaño, simetría y respuesta a la luz).

Evaluación sensitivo-motora (dermatomos-

miotomos).

Alergias.

Medicamentos: fármacos que tome en la

actualidad.

Antecedentes Personales médico-quirúrgicos:

EPOC, ICC ( disminución de reserva

cardiorrespiratoria).

Última ingesta (Last meal).

Evento: datos relacionados con el suceso.

Tabla 5. Valoración secundaria.

La estabilización de la columna cervical debe ocu-par, en todo momento, a uno de los miembros delequipo. Por ello, ni el médico ni la enfermera de-ben ser los que la realicen. El ATA (Asistente Téc-nico de Ambulancias), debe encargarse de estecometido, dejando así libres al resto del equipopara realizar otras tareas.

En las víctimas de un traumatismo penetrante, lainmovilización cervical se debe realizar si el pa-ciente tiene síntomas neurológicos o se observauna deficiencia motora o sensitiva en la explora-ción física. En un traumatismo cerrado, procede lainmovilización vertebral si el paciente presenta unnivel de conciencia alterado (GCS<15), síntomasneurológicos, dolor a la espinopalpación, una alte-ración anatómica o una deficiencia motora o sensi-tiva identificada en la exploración física22,23. Tam-bién indicaremos la inmovilización de la columnavertebral si el mecanismo de lesión es preocupan-te, si tiene signos de intoxicación por alcohol odrogas, si sufre una lesión que origine distracción(por dolor o por hemorragia copiosa) o si no es po-sible la comunicación con el paciente (por la edado porque hable otra lengua). En cualquier caso, elprofesional de la asistencia prehospitalaria debeaplicar un juicio clínico adecuado y, en caso de du-da, inmovilizar al paciente.

Traslado

En pacientes en estado crítico, el comienzo deltraslado es el aspecto más importante del trata-miento definitivo sobre el terreno. Ninguna técnicaque se pueda realizar debe retrasar el comienzodel traslado del paciente crítico, pudiéndose apli-car las mismas estando ya en ruta.

El traslado de estos pacientes debe realizarse alcentro útil, es decir, aquel que pueda dar solucióna todos los problemas que el accidente haya ge-nerado en el paciente. No siempre el centro útil esel más cercano al lugar del siniestro. La existenciade servicios de neurocirugía, cirugía vascular, ci-rugía torácica, cirugía cardiaca, etc., se antojan,en muchas ocasiones, fundamentales para poderresolver el problema del paciente politraumatiza-do. Por ello, se debe trasladar al paciente a uncentro que disponga de dichas especialidades. Elprofesional de la asistencia prehospitalaria debemanejar los rangos de tiempo junto con el estadodel paciente. Puede ocurrir que un paciente seatrasladado a un centro comarcal que cuente sólocon cirugía general para solucionar una hemorra-gia que podría resultar mortal en pocos minutos.Una vez solucionada se valorará un traslado se-cundario al centro terciario que pueda cubrir to-das las necesidades de ese paciente.

Durante el traslado, tras la valoración primaria y laasistencia inicial, debe continuarse con la monito-rización del paciente, la reevaluación de las cons-tantes vitales y repetir la valoración primaria variasveces durante el traslado o ante cualquier cambioclínico. Dicha reevaluación del ABCDE permitirá,además de detectar trastornos que pueden haberpasado desapercibidos, objetivar cualquier cam-bio relevante en el estado del paciente y así reali-zar las técnicas necesarias para subsanarlo.

Dos aspectos fundamentales en el tratamiento ytraslado de los pacientes politraumatizados, de-ben ser el tratamiento del dolor y apoyo psicológi-co. El poco manejo que se tiene con los derivadosopiáceos y el temor a que puedan empeorar lafunción respiratoria o hemodinámica del paciente,limitan su uso en estos pacientes. Algunos fárma-cos como el tramadol24, el fentanilo o el cloruromórfico, administrados de forma intravenosa y adosis progresivas (por ejemplo, de 2 mg en 2 mghasta 10-15mg de cloruro mórfico), van a producirun alivio del dolor con total seguridad, haciendoque el traslado para la víctima sea mucho más llevadero25.

Una atención profesional, junto con una comuni-cación mantenida con el accidentado, transmiteconfianza y seguridad y permite la colaboracióndel paciente lesionado y sus familiares.

Por último, es imprescindible señalar la importan-cia de la comunicación con el centro receptor. Elprofesional de la asistencia prehospitalaria debeinformar al centro receptor, en cuanto sea posible,tanto de la hora prevista de llegada como del esta-do del paciente. Es fundamental que el equipohospitalario esté preparado para recibir a un pa-ciente crítico.

Una vez en el hospital, se debe transferir al pacien-te tanto verbalmente como por escrito. El informede la atención prehospitalaria es muy importantepara trasmitir el mecanismo lesional y un conoci-miento completo de los sucesos y de los tiempos,

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO EN EL ÁMBITO PREHOSPITALARIO 51

Debemos trasladar alpaciente crítico a un

centro útil que pueda darsolución a todos sus

problemas

BOLETÍN DE INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE NAVARRA52

Acciones prioritarias

Seguridad en la escena

Evaluación Primaria

A Vía aérea

B Ventilación

C Circulación y control

hemorragia.

D Valoración neurológica

E Desnudar y completar

evaluación

Evaluación secundaria

AMPLE

Inmovilización

Traslado

Indicadores de gravedad

Algunas indicaciones de intervención en la vía aérea:

Glasgow < 8

TCE grave

Agitación extrema

Amenaza vía aérea

Inestabilidad hemodinámica

Hipoxia a pesar de oxigeno altos flujos

Fatiga respiratoria

Quemadura inhalatoria

Posibles intervenciones in situ:

Neumotórax a tensión: descompresión con aguja

Neumotórax abierto: vendaje oclusivo (3 lados)

Taponamiento cardiaco: traslado precoz

Hemotórax: reposición de volumen, traslado precoz

Hallazgos que indicarían probabilidad de traumatismo

grave con necesidad de traslado precoz:

Edad y comorbilidad previa

Anátomicos:

Lesión facial (amenaza vía aérea)

Volet costal

Amputación

Sospecha de fractura de pelvis

Focalidad neurológica

Otras lesiones asociadas: quemaduras

TCE moderado-grave

Fisiológicos:

FR < 10 ó > 30

Glasgow < 14

TAS < 90 mmHg

Pérdida del pulso radial

Mecanismo lesional:

Alta energía y velocidad

Eyección del vehículo

Muerte de acompañante

Caída de una altura superior al doble de la talla

del paciente

Extricación complicada

Trauma penetrante

Evaluación

Necesidad de otros recursos

Control de columna cervical, oxigenar

Detectar signos de shock

Glasgow, pupilas, focalidad

Control temperatura

Crítico: reanimación primaria, inmovilización

y traslado precoz

No crítico: valoración secundaria, traslado

Cabeza a pies sin olvidar columna vertebral

Alergias, Medicación, historia Personal,

ultima ingesta (Last meal), Evento (suceso

relacionado con el incidente)

Traslado a centro útil y comunicación previa

Tratamiento del dolor

Reevaluación continua

Tabla 6. Manejo del paciente politraumatizado en el ámbito prehospitalario.

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO EN EL ÁMBITO PREHOSPITALARIO 53

las medidas terapéuticas aplicadas y la respuestaa las mismas. Además, el informe permite un con-trol de calidad del sistema prehospitalario y sirvecomo registro legal de lo que se ha realizado. Con-viene recordar que “si no está en el informe, es co-mo si no se hubiera hecho”.

Nota final

La introducción de los cursos Advanced TraumaLife Support (ATLS) ha sido un marco de referen-cia en la atención del paciente politraumatizado7.Los principios empleados incluyen el tratamientode las lesiones que amenazan la vida y la aplica-ción de medidas terapéuticas al detectar proble-mas en la evolución, sin tener un diagnóstico defi-nitivo. El ATLS ha sido dirigido principalmente porFacultades de Cirugía y los cursos se han imparti-do por todo el mundo. Gran parte de la sistemáti-ca descrita en este artículo se basa en los princi-pios y la metodología del ATLS.

Sin embargo, en los últimos años, se ha cuestiona-do la adaptabilidad de la metodología del ATLS ala estructura sanitaria en países europeos y el restodel mundo, salvo los EEUU26,27. Los críticos opinanque la atención del traumatismo grave en Europaes más multidisciplinario, implicando a diferentesprofesionales desde la atención primaria, unidadesmóviles a nivel prehospitalario, profesionales enurgencias, anestesiología, medicina intensiva, ci-rugía torácica, cirugía general y traumatología. Porlo tanto, se aboga por una colaboración por partede todos los implicados en la elaboración de unametodología en el manejo. Desde el año 2006, laEuropean Resuscitation Council (ERC), en colabo-ración con otras sociedades científicas europeas,ha comenzado el European Trauma Course que in-tenta suplir las deficiencias expuestas28. Aun estápor valorar el impacto del curso a nivel europeo.

De lo que no hay duda, es que una atención siste-matizada, precoz y rápida a nivel prehospitalarioes fundamental en el manejo del paciente politrau-matizado, ya que determina, en gran medida, susupervivencia.

Conclusiones

La atención al paciente politraumatizadodebe guiarse por unos principios, entre loscuales se incluyen:

El conjunto de actuaciones en el periodocrítico es un factor determinante en lasupervivencia a corto y largo plazo, y en lamorbilidad posterior. El tiempo perdidoconsume vidas.

Debemos establecer prioridades en elmanejo. La vida prevalece sobre lafuncionalidad y ésta sobre la estética.

El objetivo de la valoración primaria esdetectar y tratar las lesiones que amenazanla vida del paciente.

El tratamiento del paciente crítico es, casisiempre, hospitalario y no se debe retrasarsu traslado a un centro útil.

La ausencia de un diagnóstico definitivo nodebe impedir la aplicación de medidasterapéuticas.

El sufrimiento psíquico y el dolor no debenser desatendidos.

En todo el manejo, se debe tener en cuentael principio de primum non nocere.

BOLETÍN DE INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE NAVARRA54

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