Manual procedimientos[1]

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

CENTRO DE RESPONSABILIDAD

SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA

HOSPITAL ERNESTO TORRES GALDAMES

IQUIQUE

2010 - 2013

Elaborado Por:

E. U. Julio Ferreira Pizarro

E.U. Mónica González

Valenzuela.

Iquique 2010

Revisado Por:

Oficina de Calidad

Hospital Ernesto

Torres Galdames

Aprobado Por:

Director Hospital

Ernesto Torres

Galdames.

SDGC

SDGM

Fecha: Diciembre 2010 Fecha: Diciembre 2010 Fecha: Diciembre 2010

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS CENTRO DE RESPONSABILIDAD


Código:

Edición: Primera

Fecha: Diciembre 2010

Página: 2 de 284

Vigencia: Diciembre 2013

INDICE

LAVADO DE MANOS ……………………………………………………………… 7

MEDICION DE SIGNOS VITALES………………………………………............. 13

MEDICION DE TEMPERATURA AXILAR………………………………. 14

MEDICION DE PULSO PERIFERICO……………………………………. 16

MEDICION DE PULSO APICAL…………………………………………… 18

OXIMETRIA DE PULSO…………………………………………………… 20

MEDICION DE FRECUENCIA RESPIRATORIA……………………….. 23

MEDICION DE PRESION ARTERIAL…………………………………… 25

CLASIFICACION DE LA PRESION ARTERIAL EN ADULTOS……… 28

CONTROL DE PESO …………………………………………………………….. 29

CONTROL DE TALLA …………………………………………………………… 31

CONFECCION DE CAMA DESOCUPADA O CERRADA …………………... 34

CONFECCION DE CAMA QUIRURGICA……………………………………… 37

CONFECCION DE CAMA PARTIDA …………………………………………… 39

CONFECCION DE CAMA CON PACIENTE…………………………………… 41

BAÑO EN CAMA………………………………………………………………….. 43

LAVADO DE CABELLO…………………………………………………………... 46

ASEO MATINAL……………………………………………………………………. 48

ASEO DE CAVIDADES…………………………………………………………… 50

ASEO OTICO………………………………………………………………... 50

ASEO NASAL……………………………………………………………….. 51

ASEO DE CAVIDAD BUCAL……………………………………………… 53

ASEO GENITAL FEMENINO……………………………………………………... 55

ASEO GENITAL MASCULINO…………………………………………………… 58

RASURADO DE BARBILLA DEL PACIENTE…………………………………. 60

HIGIENE Y CUIDADO DE LAS UÑAS………………………………...………… 62



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Edición: Primera


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CAMBIOS POSTUALES………………………………………………………………63

POSICION DECUBITO LATERAL (DERECHA E IZQUIERDA)………….67

POSICION DECUBITO PRONO………………………………………………69

POSICION DE FOWLER……………………………………………………....71

POSICIONDE TRENDELEMBUG…………………………………………….73

ALIMENTACION ORAL……………………………………………………………….75

ALIMENTACION POR SONDA NASOGASTRICA………………………………..77

INSTALACION DE SONDA NASOGASTRICA…………………………………….79

MANTENCION DE SONDA NASOGASTRICA…………………………………….82

RETIRO DE SONDA NASOGASTRICA…………………………………………….84

INSTALACION DE SONDA NASOYEYUNAL……………………………………..86

MANTENCION DE SONDA NASOYEYUNAL……………………………………..90

RETIRO DE SONDA NASOYEYUNAL……………………………………………..91

INSTALACION DE SONDA SENGSTAKEN BLAKEMORE……………………..93

MANTENCION DE SONDA SENGSTAKEN BLAKEMORE……………………..97

RETIRO DE SONDA SENGSTAKEN BLAKEMORE……………………………..99

ALIMENTACION ENTERAL POR GASTROSTOMIA Y YEYUNOSTOMIA……100

NUTRICION PARENTERAL………………………………………………………….102

ADMINISTRACION DE PROCTOLISIS……………………………………………..105

CUIDADOS DE LA GASTROSTOMIA………………………………………………108

CUIDADOS DE LA COLOSTOMIA E ILEOSTOMIA………………………………112

ASEO DE LA COLOSTOMIA E ILEOSTOMIA……………………………………..116

INMOVILIZACION DE PACIENTE……………………………………………………120

INMOVILIZACION DE GENERO………………………………………………121

INMOVILIZACION CON SABANAS…………………………………………..122

INMOVILIZACION CON TRANSVERSO……………………………………..123

INMOVILIZACION CON VENDA………………………………………………124

INMOVILIZACION DIGITAL……………………………………………………125

PREVENCION DE ESCARAS…………………………………………………………126



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PREPARACION PRE OPERATORIA GENERAL…………………………………………..129

ADMINISTACION DE MEDICAMENTO POR CATETER ENDOVENOSO……………....134

ADMINISTACION DE MEDICAMENTO INYECTABLE POR VIA ENDOVENOSA……..137

ADMINISTACION DE MEDICAMENTO POR VIA INTRAMUSCULAR…………………..140

ADMINISTACION DE MEDICAMENTO POR VIA SUBCUTANEA………………………..143

ADMINISTACION DE MEDICAMENTO POR VIA ORAL…………………………………..146

ADMINISTACION DE MEDICAMENTO POR VIA SUBLINGUAL Y/O BUCAL…………148

ADMINISTACION DE MEDICAMENTO POR VIA TOPICA………………………………..150

ADMINISTRACION POR VIA CUTANEA……………………………………………..151

ADMINISTRACION POR VIA OFTALMICA…………………………………………..153

ADMINISTRACION POR VIA OTICA…………………………………………………..156

ADMINISTRACION ATRAVEZ DE MUCOSA RESPIRATORIA……………………158

USO INHALADOR (PUFF)……………………………………………………..160

USO AEROCAMARA……………………………………………………………161

USO NEBULIZACION…………………………………………………………..162

ADMINISTRACION VIA NASAL……………………………………………….163

INSTILACION POR GOTITAS…………………………………………………163

APLICACIÓN DE SPRAY………………………………………………………164

ADMINISTRACION POR VIA RECTAL……………………………………………………….165

ADMINISTRACION MEDICAMENTOS Y SOLUCIONES POR VIA INTAVENOSA…….168

ADMINISTACION DIRECTA O BOLO………………………………………………….170

ADMINISTRACION INTERMITENTE MEDIANTE MICROGOTEO…………………173

ADMINISTRACION POR GOTEO O PERFUSION CONTINUA…………………….177

ADMINISTRACION CON BOMBA INFUSORA……………………………………….180

ADMINISTRACION DE INSULINA…………………………………………………………….183

VIA SUBCUTANEA CON JERINGA…………………………………………………...185

VIA INTRAVENOSA……………………………………………………………………...186

ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE……………………………187

ADMINISTRACION POR VIA ENDOVENOSA………………………………………..187

ADMINISTRACION POR VIA INTRAVENOSA DIRECTA…………………………..188

ADMINISTRACION POR VIA INTRAVENOSA CONTINUA………………………..189



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ADMINISTRACION POR VIA SUBCUTANEA………………………………………..190

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS E INFUSION ENDOVENOSA………………..192

MATERIAL………………………………………………………………………………...192

PREPARACION DE SOLUCIONES Y MEDICAMENTOS…………………………..192

MANTENCION DEL SISTEMA DE PERFUSION……………………………………..194

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTO POR VIA ENDOVENOSA………………195

CAMBIO DE SOLUCIONES…………………………………………………………….196

PRECAUCION DE MEDICAMENTOS Y SOLUCIONES…………………………….197

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS POR VIA IM, SBC, ID………………………...198

PREPARACION DE MEDICAMENTO………………………………………………….198

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTO………………………………………………199

PRECAUCION DE MEDICAMENTOS………………………………………………….200

ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTES CON DRENAJE…………………………..201

TIPOS DE DRENAJES………………………………………………………………………….203

PENROSE………………………………………………………………………………….203

NELATON………………………………………………………………………………….204

TUBULAR………………………………………………………………………………….205

BABCOCK…………………………………………………………………………………206

KHER O SONDA T………………………………………………………………………..207

REALIZACION DE ELECTROCARDIOGRAMA……………………………………………..208

HEMOGLUCOTEST……………………………………………………………………………..212

RECOGIDA DE ORINA DE 24 HORAS……………………………………………………….214

TOMA DE MUESTRA DE ORINA DESDE SONDA FOLEY………………………………..216

PUNCION ARTERIAL…………………………………………………………………………...218

TEST DE ALLEN…………………………………………………………………………………222

EXTRACCION DE SANGRE PARA HEMOCULTIVO……………………………………….223

PUNCION INTRAVENOSA……………………………………………………………………..229

TOMA DE MUESTRA DE SECRECION INTRATRAQUEAL………………………………233

MIELOGRAFIA…………………………………………………………………………………..236



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OXIGENOTERAPIA……………………………………………………………………………...239

POR NARICERA………………………………………………………………………….241

POR MASCARILLA DE SISTEMA DE VENTURI…………………………………….242

POR MASCARILLA DE RESERVORIO……………………………………………….243

ASPIRACION DE SECRECIONES NASALES Y BUCOFARINGEAS……………………244

ASPIRACION DE VIA AEREA ARTIFICIAL………………………………………………….247

CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMIA………………………………………………………253

ASPIRACION DE SECRECIONES DE CANULA DE TQT…………………………..255

CAMBIO DE CANULA TQT……………………………………………………………...255

LIMPIEZA DE CANULA INTERNA……………………………………………………...256

CAMBIO DE CANULA INTERNA……………………………………………………….257

OXIGENOTERAPIA……………………………………………………………………….258

NEBULIZACION…………………………………………………………………………..259

CURACION DEL ESTOMA………………………………………………………………260

CAMBIO DE CINTA……………………………………………………………………….261

DRENAJE TORACICO………………………………………………………………………….262

DRENAJE BAJO SELLO DE AGUA SIN ASPIRACION……………………………..263

DRENAJE BAJO SELLO DE AGUA CON ASPIRACION……………………………266

DRENAJE BAJO SISTEMA DE 2 FRASCOS…………………………………………267

DRENAJE BAJO SISTEMA DE 3 FRASCOS…………………………………………268

CAMBIO DE FRASCO DE TRAMPA DE AGUA………………………………………269

MANTENCION DEL SISTEMA DE DRENAJE TORACICO………………………….271

RETIRO DE TUBO DE TORACOTOMIA……………………………………………….273

PUNCION LUMBAR……………………………………………………………………………..276

PARACENTESIS…………………………………………………………………………………280



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LAVADO DE MANOS

Son los procedimientos que se efectúan para eliminar de las manos por

medios mecánicos y químicos, la flora microbiana transitoria y reducir la flora

permanente.

TIPOS DE LAVADO DE MANO:

El tipo de lavado de manos depende del tipo de calidad del contacto que se

tendrá con el paciente. Para estos efectos se definen 3 tipos de lavado de manos,

definidos operacionalmente como:

• DOMÉSTICO: Es el lavado de higiene personal de práctica común,

independiente del contacto con enfermos.

• CLÍNICO: Es el que se realiza antes y después de la atención de cada

paciente.

• QUIRÚRGICO: Es el que se realiza antes de un procedimiento que involucra

manipular material estéril que penetra en tejidos, sistema vascular o cavidades

normalmente estériles.



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DEFINICIONES:

FLORA:

• Flora microbiana transitoria o flora contaminante o flora no colonizante:

Microorganismos aislados en la piel que no están en la mayoría de los

individuos. Se pueden transmitir con las manos a menos que se la remueva con la

fricción mecánica con agua y jabón o sea destruida con antisépticos. Incluye

bacilos negativos como E. Coli.

• Flora residente o flora colonizante:

Microorganismos aislados persistentemente de la piel de la mayoría de las

personas. Son considerados residentes permanentes en la piel y no se remueven

fácilmente con la fricción mecánica. Incluye Staphylococcus Coagulasa Negativa,

Corynebacterium, Propionibacterium, Acinetobacter y Enterobacterias.



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LAVADO DE MANOS CLÍNICO:

REQUISITOS ESPECÍFICOS

• El ejecutor debe usar uñas cortas y limpias.

• Antes del lavado se deben retirar todas las joyas de las manos y antebrazos.

• Las mangas deben estar sobre el codo.

• Las áreas de las manos donde se encuentran mayor número de microorganismo

es entre los dedos y bajo las uñas.

El uso de guantes no reemplaza el lavado de manos.

Las manos agrietadas o partidas favorecen la colonización con flora

microbiana transitoria. En presencia de lesiones cutáneas o manos agrietadas, el

lavado de manos no cumplirá su objetivo, por lo tanto el personal de salud debe

abstenerse a la atención directa de pacientes hasta el restablecimiento de la piel.

El uso de lociones o cremas, permiten restablecer las condiciones de acidez y

humedad de la piel y ayuda a evitar la aparición de grietas en las manos, producto

del excesivo número de lavados. Se recomienda uso al final de la jornada.

El lavado de manos clínico, es el más frecuente en la práctica de los

procedimientos, y se utiliza:



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Antes de:

• Comenzar la jornada de trabajo.

• Atender a cada paciente.

• Realizar los procedimientos.

• Manipulación de material clínico.

• Manejar material estéril.

• Comer.

Después de:

• Atender a cada paciente.

• Realizar los procedimientos.

• Contacto con desechos o material contaminado.

• Retirarse los guantes.

• Finalizar jornada de trabajo.

• Ingresar al baño., toser, estornudar, limpiarse la nariz.

Valoración

• Reconozca los elementos con que cuenta para realizar el procedimiento.

• Valore el estado de la piel de sus manos, si hay irritación o dermatitis, notifique y

absténgase de atender pacientes hasta nuevas indicaciones.



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Objetivos

• Prevenir la transmisión de infecciones a través de las manos.

• Prevenir la colonización de las manos.

• Mantener la higiene de las manos.

Equipo

• Agua corriente.

• Jabón líquido antiséptico, según corresponda.

• Toalla de papel.

Ejecución

• Mantener uñas cortas y limpias, retírese anillos, reloj y joyas.

• Descúbrase los brazos hasta el codo.

• Ubíquese en posición cómoda frente al lavamanos, abra la llave del agua sin

tocar el lavamanos y mantenga el chorro corriendo a temperatura aceptable

(agradable para la persona que se lava) hasta finalizar el procedimiento.

• Mójese las manos con agua antes de usar jabón.

• Jabónese las manos formando espuma.

• Junte las manos por palma y dorso y frótelas haciendo movimientos de rotación

(continúe con las muñecas).



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• Entrelace los dedos para frotar los espacios interdigitales, haciendo

movimientos hacia arriba y hacia abajo.

• El tiempo de lavado es entre 15 segundos (mínimo) y 1 minuto.

• Enjuáguese las manos bajo el chorro de agua, colocándolas en forma vertical u

horizontal.

• Séquese las manos y muñecas con toalla de papel.

• Con esta misma toalla cierre las llaves, (si es necesario) antes de eliminarla.

Asegúrese de no tocar el lavamanos con las manos limpias.



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MEDICION DE SIGNOS VITALES

Es la cuantificación de los signos que reflejan el estado fisiológico y el

funcionamiento de los órganos vitales del organismo. Ellos son: temperatura

(axilar), frecuencia cardiaca (periférica y central); respiración y presión arterial.

Valoración

• Determine grado de conocimiento de la persona acerca de los procedimientos

de control de signos vitales.

• Evalúe estado clínico de la persona que pueda limitar la medición de los signos

vitales.

• Valore los factores que influyen en las variaciones de los signos vitales tales

como edad, sexo, ejercicio, hormonas, temperatura ambiental, medicamentos y

fluctuación horaria diurna y nocturna.

Objetivos

• Evaluar el estado hemodinámica de la persona.

• Mantener registro gráfico de los signos vitales en los formularios correspondientes.

• Reconocer y comunicar los cambios en los signos vitales que necesitan atención

médica y/o de enfermería inmediata.



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MEDICIÓN DE TEMPERATURA AXILAR

Es la valoración de la temperatura corporal a través de un instrumento de

medida, el termómetro de mercurio de bulbo alargado que se apoya en el pliegue

axilar.

Evite controlar la temperatura por esta vía a pacientes caquécticos, con

lesiones de la piel en la zona y abundante vello axilar.

Equipo

• Depósito con termómetro de vidrio axilar.

• Depósito con tórulas de algodón.

• Antiséptico.

• Depósito para desechos.

• Lápiz rojo.



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Ejecución

• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.

• Identifíquelo verbalmente, leyendo en la ficha clínica y verifique la indicación

médica.

• Explique el procedimiento al paciente y familia.

• Realizar lavado de manos.

• Asegúrese que el termómetro esté limpio. Seque la región axilar con tórulas de

algodón.

• Bajar el mercurio del termómetro hasta que marque menos de 35 ºC.

• Colocar el termómetro en el centro de la axila, indicando al paciente que ponga

el brazo sobre el pecho. Sujetar el brazo en su lugar si el paciente no puede.

• Mantener el termómetro de 3 a 5 min.

• Retirar el termómetro tomándolo de la punta (no del bulbo). Colóquelo a la

altura de los ojos y lea la temperatura que marca.

• En caso de duda repita el procedimiento.

• Cubra al paciente y déjelo cómodo.

• Limpiar una vez retirado en agua fría y antiséptico.

• Séquelo y guárdelo en depósito para termómetros.


• Anotar en registros de Enfermería el valor de la Tº y en gráfico de signos vitales

dibuje la curva con lápiz rojo y línea continua.



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MEDICIÓN DE FRECUENCIA CARDIACA PERIFÉRICa

Es el procedimiento que permite cuantificar la frecuencia y características

del impulso cardíaco del flujo sanguíneo periférico. Se mide mediante la palpación

de una arteria periférica durante 1 minuto.

Objetivo

• Conocer la frecuencia y el ritmo cardiacos del paciente.

Equipo

• Reloj con segundero.

• Bolígrafo azul.



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Ejecución



médica.


• Verificar factores que pueden alterar la medición.


• Elegir el lugar de palpitación: radial en la zona de la muñeca, carótida, temporal

ó femoral.

• Apoyar la yema de los dedos índice, mediano y anular sobre la arteria

(preferentemente radial) haciendo una ligera presión.

• Contar las pulsaciones durante 1 minuto, identifique ritmo, tensión y llene. Si el

pulso es irregular reconozca el patrón.

• Lávese las manos.

• Anotar en Registros de Enfermería:

a) Número pulsaciones por minuto.

b) Ritmo (regular o irregular).

c) Intensidad (fuerte o débil).

d) Hora.



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MEDICIÓN DE FRECUENCIA CARDIACA APICAL

Procedimiento que permite valorar la frecuencia y ritmo de la actividad

cardiaca; se realiza en la zona torácica en 1 minuto.

Equipo


• Estetoscopio.

• Depósito con tórulas con alcohol.


Ejecución



médica.


• Verificar factores que pueden alterar la medición.




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• Limpie, usando tórula con alcohol, el diafragma y los auriculares del

estetoscopio.

• Deje al paciente en posición decúbito dorsal y descubra el tórax, proteja la

intimidad del paciente.

• Ubique un punto entre el cuarto a quinto espacio intercostal y la línea media

clavicular del lado izquierdo y apoye e diafragma suavemente.

• Contabilice los latidos cardíacos en 60 segundos y valore sus características.

• En forma simultánea mida pulso periférico y compare, la frecuencia y el ritmo.

• Cubra al paciente y déjelo cómodo.

• Limpie el estetoscopio y guárdelo.


• Registre frecuencia y características de ambos pulsos en la hoja de enfermería.



Código:

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OXIMETRÍA DE PULSO

Es un método no invasivo de medición de la saturación de oxígeno (SpO2)

mediante la aplicación de una sonda con un diodo emisor de luz conectado a un

oxímetro.

Valoración

• Valore patrón respiratorio del paciente.

• Identifique las posibles causas de las alteraciones de la saturación de oxígeno

tales como problemas respiratorios, sedación, traumatismo de la pared torácica

y otros.

• Valore signos y síntomas de una anormal saturación de O2 como cianosis,

irritabilidad, patrón respiratorio anormal, bajo nivel de conciencia y otros.

• Valore las zonas de colocación de la sonda del censor (dedos de la mano,

puente de la nariz, pabellón auricular).



Código:

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Objetivos

• Detectar la necesidad de administración de O2 adicional.

• Monitorear la saturación de O2 de la persona y la respuesta a la oxigenoterapia.

• Lograr que la SpO2 de la persona permanezca entre 90% y el 100%.

Equipo

• Oxímetro.

• Algodón o acetona con alcohol si fuese necesario.


Ejecución



médica.



• Si la persona tiene esmalte de uñas retírelo con acetona.

• Verifique le buen estado de la piel del pulpejo del dedo que usará.

• Elija el pabellón auricular o el puente de la nariz si la persona tiene una

enfermedad vascular periférica.



Código:

Edición: Primera


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• Fije la pinza o cinta en la zona elegida.

• Encienda el equipo y observe en la pantalla la onda del pulso y sonido audible.

• Controle la frecuencia del pulso radial y/o apical.

• Correlacione la frecuencia del pulso radial o apical con la frecuencia del pulso

que muestra el oxímetro.

• Lea la SpO2 una vez que el pulso mostrado en la pantalla esté estabilizado y

alcance la intensidad completa.

• Retire el oximetro y apáguelo.

• Deje cómodo al paciente.


• Registre los resultados en el formulario de enfermería: pulso y SpO2 encontrada

y cantidad de O2 que recibe el paciente durante la medición, nombre de l

apersona responsable, fecha y hora.



Código:

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Página: 23 de 284


MEDICIÓN DE FRECUENCIA RESPIRATORIA

Es el procedimiento que permite valorar la frecuencia y las características

de la respiración de la persona en 1 minuto.

Objetivo

• Cuantificar en el paciente el número de respiraciones por minuto, así como las

características de las mismas.

Equipo


• Estetoscopio.

Ejecución


• Acérquese al paciente. No le avise lo que va a hacer. Es útil medir la frecuencia

respiratoria inmediatamente después de controlar el pulso, aún con la punta de

los dedos sobre la muñeca del paciente.



Código:

Edición: Primera


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• Observar y contar las elevaciones del tórax y /o abdomen del paciente durante 1

minuto.

• Poner la mano o fonendoscopio sobre el pecho del paciente, si no se pueden

observar los movimientos torácicos, para contabilizar la frecuencia.

• Observar al mismo tiempo la regularidad, tipo y características de las

respiraciones.


• Registre hora, fecha, ritmo, frecuencia y amplitud de la respiración en formulario

de enfermería y gráfico de signos vitales y nombre de la persona responsable.

OBSERVACIONES

Al valorar la frecuencia respiratoria, comprobar si el paciente tiene hipertermia o

presenta dolor.



Código:

Edición: Primera


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MEDICIÓN DE PRESIÓN ARTERIAL

Es el procedimiento que permite cuantificar la fuerza que ejerce la sangre

en el interior de las arterias, determinando los parámetros de presión arterial a

través de una técnica indirecta.

Valoración

• Determine el nivel de conocimiento del paciente sobre el procedimiento.

• Evalúe si el paciente conoce los valores de su presión arterial.

• Determine patologías preexistentes del paciente, que influyan en el valor de la

presión arterial (obesidad, cardiopatías, hipertensión y otros).

Objetivo

• Conocer y valorar la presión ejercida por la sangre contra las paredes de las

arterias del paciente durante un ciclo cardiaco.

Equipo

• Estetoscopio.

• Esfigmomanómetro (preferentemente de mercurio).

• Tórulas con alcohol.


• Lápiz para registrar valor de la Presión Arterial.

Ejecución



Código:

Edición: Primera


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médica.

• Explique el procedimiento que va a realizar.

• Deje descansar 5 minutos y asegúrese que no ha fumado ni ingerido café por lo

menos en los 30 minutos previos a la medición.

• Revisar el perfecto funcionamiento del equipo.


• Limpie el diafragma y auriculares del estetoscopio con una tórula con alcohol.

• Colocar al paciente sentado o acostado en posición supina.

• El brazo del paciente estará libre de ropa, apoyado en una superficie lisa y con

la fosa anterocubital a nivel del corazón, la palma de la mano hacia arriba.

• Ubique el manómetro a nivel de sus ojos lo suficientemente cerca que permita

leer la escala graduada.

• Ubique la arteria braquial o humeral por palpación en la parte interna del brazo.

• Colocar el manguito del esfigmomanómetro 2,5 cm. por encima de la fosa

anterocubital (pliegue del codo) y rodear el brazo.

• Si el mango no cubre bien el brazo y no dispone de un manguito de obeso,

ubique el mango estándar en el antebrazo y controle en arteria radial.

• Ubique el pulso en la arteria radial.



Código:

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• Determine el nivel máximo de insuflación: coloque los dedos índice y medio

sobre la arteria radial, insufle el mango del manómetro en forma continua y

rítmica hasta que el pulso desaparezca (presión sistólica palpatoria). Al valor

encontrado súmele 30 mmHg. Desinfle totalmente el manguito.

• Espere 30 segundos antes de volver a inflar el mango.

• Palpar la arteria braquial y colocar el estetoscopio encima sin presionar y sin

cubrirlo con el mango.

• Colóquese los auriculares del estetoscopio.

• Cierre la válvula de aire.

• Inflar el manguito hasta el nivel máximo de insuflación.

• Abrir la válvula de salida de aire lentamente a una velocidad aproximada de 2 a

4 mm Hg. por segundo, manteniendo esta velocidad hasta la finalización de la

técnica.

• El primer latido nítido que se escucha indica la presión sistólica o máxima y la

desaparición de latido o su cambio brusco de intensidad indica la presión

diastólica o mínima.

• Si tiene duda repita el procedimiento dejando descansar a la persona durante 2

minutos.

• Retirar el manguito del esfigmomanómetro y el estetoscopio.

• Expulse el aire del manguito, enróllelo y guárdelo, cierre la llave de paso del

mercurio del esfigmomanómetro, asegurando que todo el Hg haya quedado en

el reservorio.



Código:

Edición: Primera


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• Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al

timbre y objetos personales.

• Infórmele su nivel de presión arterial en términos sencillos.


• Anotar en registro de Enfermería las cifras obtenidas, fecha y hora de la toma.

• Si los valores obtenidos están fuera de los rangos de normalidad, actuar según

prescripción médica.

Clasificación de la presión arterial en el adulto de 18 y más años

Categoría Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg)

Óptima < 120 < 80

Normal < 130 < 85

Normal-alta 130-139 85-89

Hipertensión

Etapa 1 140-159 90-99

Etapa 2 160-179 100-109

Etapa 3 ≥ 180 ≥ 110



Código:

Edición: Primera


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CONTROL DE PESO

Es el procedimiento mediante el cual se determina el peso corporal de la

persona en una balanza.

Valoración

• Evalúe estado clínico del paciente para colaborar en el procedimiento.

• Evalúe conocimiento del paciente y familia de su estado nutricional.

• Reconozca en el paciente las variaciones de su peso en relación a la patología,

si corresponde.

Objetivos

• Evaluar estado nutricional de la persona al ingreso y durante la hospitalización.

• Determinar peso exacto para dosificación de drogas, indicación de alimentación,

de medios de contraste y otros.

• Evaluar el aumento o disminución de edemas presentados en algunas

patologías específicas mediante el control diario del peso.

• Obtener un parámetro basal para control posterior.

Equipo

• Pesa o balanza.



Código:

Edición: Primera


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Ejecución


• Lleve la pesa cerca del paciente. Identifíquelo verbalmente, leyendo en la ficha

clínica.

• Calibre la pesa o balanza y póngale el seguro para fijarla.

• Explique al paciente el procedimiento a realizar.

• Solicite y/o ayude al paciente a que se levante.

• Asegúrese que esté con camisa de dormir o ropa liviana y sin zapatos.

• Coloque papel o toalla desechable sobre el área en que pisará el paciente.

• Solicite al paciente que se suba a la pesa sin apoyarse en ninguna parte.

Quítele e seguro a la pesa.

• Mueva la perilla que indica quilos y la perilla que indica gramos, hasta que no

haya oscilación del puntero nivel respecto del puntero fijo (si corresponde).

• Lea el peso exacto.

• Fije la balanza y baje al paciente de la pesa, ayúdelo a acostarse y déjelo

cómodo, si corresponde.


• Limpie y lleve la pesa al lugar donde se guarda.

• Registre el peso, fecha, hora y nombre de la persona responsable en formulario

de enfermería con lápiz azul.

• Observe las variaciones del peso del paciente.



Código:

Edición: Primera


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MEDICIÓN DE TALLA

Es el procedimiento mediante el cual se determina la estatura en

centímetros de una persona en bipedestación.

Valoración

• Valore estado clínico del paciente para colaborar en el procedimiento.

• Evalúe conocimiento del paciente y familia de su talla.

• Reconozca en el paciente las variaciones de su talla en relación a la patología y

etapa del ciclo vital que vive.

Objetivos

• Conocer la talla de la persona.

• Determinar talla exacta para calcular índice de masa corporal (IMC) para evaluar

estado nutricional.

Equipo

• Tallímetro o escalímetro.



Código:

Edición: Primera


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Ejecución

• Lleve al paciente cerca del tallímetro, si sus condiciones lo permiten.


• Explique al paciente el procedimiento a realizar señalando la importancia de

permanecer en la posición que se le indique.

• Asegúrese que esté con poca ropa y sin zapatos.

• Coloque toalla de papel sobre el área en que pisará la persona.

• El paciente debe apoyar los glúteos y la parte alta de la espalda en la tabla

vertical del tallímetro.

• Solicite y/o ayude al paciente que se pare con los talones juntos y apoyados en

el tope posterior del tallímetro formando con el borde interno de los pies un

ángulo de 60º aproximadamente.

• El paciente debe apoyar la cabeza en la tabla vertical del tallímetro, los glúteos y

la parte alta de la espalda y elevar el mentón, solicite que se mantenga lo más

recto posible para facilitar la atención completa de la columna vertebral, mirando

un punto fijo al frente.

• Pida a paciente que realice una inspiración profunda sin levantar la planta de los

pies y manteniendo la posición de la cabeza.

• Los brazos deben estar colgando libremente a ambos lados del cuerpo con las

palmas de las manos hacia los muslos.



Código:

Edición: Primera


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• Se desciende lentamente la plataforma horizontal del tallímetro hasta contactar

con al cabeza de la persona, ejerciendo una presión para minimizar el efecto del

pelo.

• Fije la plataforma del tallímetro, solicite a la persona que se retire de la tabla de

medición y lea los centímetros que marcó.

• Ayúdelo a acostarse o a sentarse y déjelo cómodo.

• Ordene y guarde lo que corresponde.


• Registre la talla, fecha, hora y nombre d el apersona responsable en formulario

de enfermería.



Código:

Edición: Primera


Página: 34 de 284


CONFECCION CAMA DESOCUPADA O CERRADA

Valoración:

• Verificar que haya stock de ropa limpia en el servicio previo al cambio de ropa

de cama.

• Verificar que la unidad se encuentra desocupada, para realizar previamente

aseo de unidad correspondiente.

• Verificar tipo de reposo indicado al paciente.

Objetivos:

• Proveer una cama cómoda, limpia y funcional para el paciente que permanece o

ingresa.

• Mantener ordenada la unidad del paciente.

• Tener disponible la unidad para futuros ingresos.

Equipo:

• 2 sábanas grandes.

• 1 sabanilla.

• 1 funda.

• 2 frazadas.

• 1 cubrecama.

• 1 hule (sólo si da a lugar).

• 1 sabanilla o sábana de tracción.



Código:

Edición: Primera


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Ejecución:

• Lavarse las manos.

• Colocar la ropa limpia en orden a usar en el respaldo de la silla.

• Revisar colchón que esté limpio, dejar almohada sobre la silla.

• Sitúese en un lugar de la cama, derecho o izquierdo.

• Coloque sábana inferior centrándola en la parte media del colchón, con el

extremo abierto alejado del centro de la cama. Enseguida se desdobla la

sábana hasta la cabecera y se centra en el colchón, introduciéndolo debajo de

éste y luego se dobla un extremo en “escuadra” o en “ángulo de seguridad”.

• Haga el ángulo del extremo inferior del colchón.

• Introduzca la sábana en el borde de la cama, por el lado que está trabajando.

• Coloque hule y cubra con la sabanilla si corresponde.

• Coloque la sábana de tracción si es necesario.

• Coloque la sábana superior atravesada en la base cerca de los pies, abra de tal

forma que cubra la mitad inferior de la cama, posteriormente la lleva hacia la

cabecera hasta que su borde quede a nivel del colchón. Céntrela, haga el

ángulo en el extremo inferior de la cama, permaneciendo en el mismo lado.

• Coloque las frazadas y el cubrecama de la misma forma. Una vez que ha echo

la cama completa por un lado, siga con el lado opuesto.



Código:

Edición: Primera


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• Tire la sábana inferior fuertemente para evitar que tenga arrugas. Doble hacia

abajo el cubrecama haciendo puños con las frazadas, doble borde superior de la

sábana hacia afuera.

• Introduzca la ropa a lo largo del costado de la cama, bajo el colchón.

• Coloque funda a la almohada y ubíquela en la cama.

• Deje a mano el equipo que necesitará el enfermo (timbre de llamado).

• Ordene la unidad del paciente. Coloque la silla a un lado de la cama.

• Coloque la mesa de comer al alcance del paciente.

• Registre



Código:

Edición: Primera


Página: 37 de 284


CAMA QUIRURGICA

Preparación de cama destinada a paciente post-operatorio.

Objetivo:

• Proporcionar comodidad y evitar movimientos innecesarios al paciente que

regresa de quirófano.

Materiales:

• Carro de ropa sucia.

• Funda de colchón.

• 2 sábanas.

• 1 transverso.

• 1 funda de almohada.

• 1 frazada s/p.



Código:

Edición: Primera


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Ejecución:

• Ver procedimiento "Hacer cama desocupada".

• Colocar 1 sábana a modo de transverso por si fuera necesario movilizar al

paciente.

• Una vez colocada la sábana encimera, doblar longitudinalmente de manera que

quede toda la ropa a un lado de la cama y quede el otro lado libre para pasa al

paciente desde la camilla.

• Colocar la almohada en la cabecera.

• Retirar carro de ropa sucia.

• Dejar libre el paso hacia la cama para facilitar el paso de la camilla.

• Registrar que la cama está preparada.



Código:

Edición: Primera


Página: 39 de 284


CONFECCION DE CAMA PARTIDA

Objetivos:

• Facilitar la realización de los procedimientos de enfermería, dando comodidad al

paciente y libertad de movimiento al operador.

• Mantener la privacidad del paciente.

Equipo:

• Ropa de cama.

• Bolsa plástica o compresero.

Ejecución:

• Realice lavado clínico de manos.

• Prepare el equipo y llévelo a la unidad del paciente.

• Explique al paciente el procedimiento a realizar.

• Retire cubrecama y primera frazada, ordenar resto de ropa.

• Doble la segunda frazada desde abajo hacia arriba, cubriendo la parte superior

del paciente.

• Doble la sábana de arriba hacia los pies del paciente, cubriendo la parte inferior

de éstos, se desliza sábana por debajo de la segunda frazada.



Código:

Edición: Primera


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• Efectuar el procedimiento para el cual se requirió esta cama.

• Al finalizar, se dobla la sábana de arriba y luego la frazada. Si con el

procedimiento se ensució o mojó la sábana inferior, se procede a cambiarla.

• Colocar la frazada y cubrecama que se sacaron inicialmente y se termina de

hacer la cama, de la misma manera que para el procedimiento de cama

ocupada.


• Registre el procedimiento.




Código:

Edición: Primera


Página: 41 de 284


CONFECCION DE CAMA CON PACIENTE

Objetivo:

• Promocionar comodidad al paciente que está limitado; con el mínimo de

esfuerzo por parte de él.

Equipo:

• 2 sábanas.

• 1 sabanilla.

• 1 funda.

• 1 bolsa o compresero de ropa sucia.

Ejecución:


• Preparar equipo y llevarlo a la unidad del paciente.

• Explicar el procedimiento a realizar al paciente.

• Colocar la ropa limpia en orden a usar en el respaldo de la silla.

• Baje la cabecera de la cama del paciente, si la condición del paciente lo permite.

• Bajar baranda del lado que se iniciará el procedimiento.

• Deje suelta la ropa de cama a los lados y a los pies del colchón.



Código:

Edición: Primera


Página: 42 de 284


• Retire la cubrecama y la primera sábana sin sacudir, a veces es necesario dejar

la segunda frazada.

• Levante la sábana del lado opuesto de la cama y vuelva al paciente hacia ese

lado.

• Enrolle la sábana sucia abajo del paciente en forma de abanico.

• Coloque la sábana limpia sobre el colchón, metiéndola por debajo de la sábana

sucia y de la cabecera sólo por un lado, centrando y haciendo los ángulos

correspondientes. El resto de ésta sábana debe plegarse en forma de abanico

hacia la mitad de la cama, por debajo de la ocupada.

• Levante la baranda.

• Diríjase al lado opuesto de la cama. Baje la baranda y ayude al paciente a darse

vuelta con cuidado.

• Sobre la sábana superior ocupada o frazada según corresponda, coloque la

segunda sábana limpia. Solicite que el paciente afirme la segunda sábana con

sus manos sin soltar, retire la sábana inferior sucia y colóquelo en la bolsa

plástica o compresero de ropa sucia.

• Estire la sábana limpia y colóquela bajo el colchón, realice los ángulos inferiores

correspondientes.

• Ayude al paciente a colocarse en posición cómoda.

• Saque la almohada y cambie la funda.

• Prosiga con los pasos siguientes de confección de cama. Coloque las frazadas,

realice ángulo y fije, coloque cubrecama, realice ángulo y fije.

• Deje cómodo al paciente, suba la cabecera si corresponde.


• Registre en la hoja de enfermería el procedimiento, fecha hora y firma.



Código:

Edición: Primera


Página: 43 de 284


BAÑO EN CAMA

Objetivos:

• Favorecer la eliminación de los productos de desecho de la piel manteniendo la

piel limpia.

• Proporcionar al paciente comodidad y bienestar.

• Mantener hábitos higiénicos.

• Estimula la circulación sanguínea.

• Mantener y observar la integridad de la piel del paciente.

Equipo:

• 1 toalla.

• 1 esponja.

• Jabón.

• Útiles de aseo (colonia, aceite emulsionado, peineta).

• Camisa o pijama.

• Lavatorio agua limpia y tibia.

• Ropa de cama para efectuar el cambio.



Código:

Edición: Primera


Página: 44 de 284


Ejecución:

• Prepare materiales a usar.

• Comunique al paciente el procedimiento a realizar.

• Deje materiales en lugar cómodo (mesa cercana a la cama, lavatorio con agua

tibia, esponja, jabón).

• Confeccione cama partida.

• Retire pijama o camisa.

• Coloque toalla debajo del mentón.

• Colóquese guantes de procedimientos

• Lave, enjuague y seque cara, orejas y cuello.

• Coloque la toalla bajo un brazo y proceda a lavar manos, brazos y axila,

enjuague y seque, repita el procedimiento en el otro brazo.

• Extienda la toalla sobre el pecho y abdomen del paciente, doble la cubierta de la

cama a la altura conveniente. Lave pecho y abdomen del paciente, enjuague y

seque evitando la exposición innecesaria.

• Vuelva al paciente de lado, coloque la toalla a lo largo de la espalda hasta la

región glútea, enjuague, seque y friccione la espalda.

• Colocar camisa o pijama limpio.

• Descubrir el muslo y pierna proteger la región genital con la toalla y proceder a

lavar, enjuagar y secar desde tobillos hacia el muslo.

• Colocar almohada protegida con sabanilla bajo las rodillas para elevar la

extremidad, proteja la cama con la toalla y deje sobre ella el lavatorio.



Código:

Edición: Primera


Página: 45 de 284


• Introduzca el pie dentro del lavatorio con el agua tibia y proceda a lavar y

jabonar el pie.

• Botar el agua y llenar nuevamente el lavatorio con agua tibia para enjuagar.

• Seque bien el pie.

• Repita el mismo procedimiento con la otra extremidad.

• Peine al paciente y déjelo cómodo, termine de hacer la cama, ordene la unidad.

• Retire el equipo y registre el procedimiento.




Código:

Edición: Primera


Página: 46 de 284


LAVADO DE CABELLO

Objetivo:

• Mantener hábitos higiénicos del paciente, dar comodidades y estimular la

circulación.

Equipo:

• Hule o plástico.

• 2 toallas.

• Alfiler de gancho.

• Shampoo y/o bálsamo.

• Tórulas de algodón.

• Peineta.

• Jarro con agua tibia.

• Balde.

Ejecución:

• Lavado de manos.

• Informe al paciente el procedimiento a realizar.

• Prepare el equipo y dispóngalo en la unidad en forma conveniente.

• Siente al paciente si su condición lo permite, colóquele una toalla alrededor del

cuello de tal manera que cubra los hombros y proteja a su vez la almohada.



Código:

Edición: Primera


Página: 47 de 284


• Fije la toalla con un alfiler de gancho por la parte anterior del cuello.

• Coloque algodón en los oídos.

• Acomode al paciente en decúbito dorsal con una almohada bajo los hombros de

tal forma que el cuello y la nuca descansen sobre ella; tratando que la cabeza y

parte del tronco queden al borde de la cama.

• EL hule debe ubicarse bajo la cabeza y su extremo distal terminar dentro del

recipiente.

• Moje el cabello con agua y aplique shampoo aplicando este poco a poco.

• Realice masaje del cuero cabelludo y cabello con la yema de los dedos hasta

desprender materia sebácea, polvo y caspa.

• Enjuague dejando caer agua suavemente sobre el cabello sin dejar de

masajear.

• Repita las veces que sea necesario.

• Si el paciente dispone de bálsamo agregar en el último enjuague.

• Escurra el exceso de agua y retire el hule, envuelva el cabello con la toalla a

modo de turbante.

• Siente al paciente, retire el algodón de los oídos y luego proceda a secar los

oídos, cuello y frente.

• Con la toalla seca sobre los hombros del paciente, seque el cabello.

• Proceda a peinar y dejarlo cómodo.

• Retire el material utilizado y ordene la unidad.

• Lave y guarde el equipo en su lugar.


• Registre en la hoja de enfermería.



Código:

Edición: Primera


Página: 48 de 284


ASEO MATINAL

Objetivos:

• Mantener en buenas condiciones higiénicas al paciente.

• Mantener hábitos de higiene en el paciente.

• Promover la salud.

Equipo:

• Lavatorio y agua tibia.

• Jabón de tocador del paciente.

• Peineta del paciente o cepillo.

• Cepillo de dientes, pasta, vaso con agua.

• Toallas.

• Desodorante, colonia.

• Pijama y/o camisa limpia.

• Ropa de cama limpia si es necesario.

• Compresero para ropa sucia.

• Implementos para el aseo genital, sí es necesario.

Ejecución:


• Reunir el material a utilizar.

• Al entrar a la pieza salude al paciente en forma cortés y amable.



Código:

Edición: Primera


Página: 49 de 284


• Comunique al enfermo el procedimiento.

• Descubra al paciente hasta el abdomen. Proceda a lavar primero la cara,

cuello, si el paciente puede, siente al enfermo proporcione el material para que

lo realice.

• Continuar con brazos y axilas.

• Seque, coloque desodorante y lubrique la piel, coloque camisa limpia.

• Facilite le los implementos para el aseo bucal. Cepillo de dientes, pasta dental,

vaso con agua.

• Péinelo.

• Friccione con colonia.

• Si es dama manicure.

• Efectúe aseo genital, previa colocación de guantes de procedimientos, según

técnica.

• Confeccione la cama con ropa limpia.

• Retire el material, límpielo, guárdelo.

• Lávese las manos, registre el procedimiento.



Código:

Edición: Primera


Página: 50 de 284


ASEO DE CAVIDADES

Es la limpieza de ojos, oído, nariz y boca.

Objetivos:

• Mantener las cavidades libres de secreciones o elementos extraños que

dificulten su normal funcionamiento.

• Evitar infecciones.

• Proporcionar comodidad al paciente.

ASEO OTICO

Objetivos:

• Mantener limpio el conducto auditivo externo.

• Evitar formación de tapones de cerumen.

Equipo:

• Bandeja.

• Tórulas alargadas, limpias.

• Agua corriente o destilada. o suero fisiológico.

• Toalla.

• Riñón limpio.

• Bolso para desechos.



Código:

Edición: Primera


Página: 51 de 284


Ejecución:


• Acudir con el material a la unidad del paciente, informe al paciente el

procedimiento a realizar.

• Traccione suavemente el pabellón de la oreja e introduzca una tórula húmeda,

limpiando con movimientos rotatorios.

• Cambie las tórulas las veces que sea necesario.

• Preceda de la misma forma con el otro oído.

• Retire su material de la unidad.

• Lave sus manos

• Registre procedimiento y observaciones.

ASEO NASAL

Objetivos:

• Mantener limpias las fosas nasales.

• Mantener vía aérea alta despejada.

Equipo:

• Riñón con agua, o destilada, o solución fisiológica.

• Toalla.

• Tórulas limpias, alargadas.

• Guantes limpios o pinzas limpias.

• Bolso para desechos.



Código:

Edición: Primera


Página: 52 de 284


Ejecución:


• Explique al paciente procedimiento a realizar.

• Coloque la toalla sobre el pecho del paciente, .cubriendo el cuello del paciente.

• Con una tórula empapada en la solución indicada a usar, limpie suavemente la

parte externa de las fosas nasales.

• Introduzca con la mano o la pinza, una tórula con un movimiento de rotación

suave en una fosa nasal. Repita las veces necesarias, cambiando tórula cada

vez.

• Repita el procedimiento en la otra fosa nasal.

• Retire y elimine materiales de desecho.

• Lave sus manos.

• Registre.

OBSERVACION:

Siempre se deberá limpiar los restos de secreciones que puedan quedar

pegadas en la superficie de la sonda, con la precaución de no desplazarla. Deberá

quedar fija con tela adhesiva a la nariz y rotulada.



Código:

Edición: Primera


Página: 53 de 284


ASEO CAVIDAD BUCAL

Objetivos:

• Mantener la cavidad bucal en buenas condiciones higiénicas, a fin de prevenir

infecciones.

• Retirar de la cavidad oral secreciones naturales y evitar su acumulo.

• Evitar halitosis.

• Aplicar soluciones y tópicos en caso de lesiones o infecciones.

Equipo:

• Riñón.

• Pinzas.

• Pocillo con agua pura con bicarbonato.

• Solución indicada en caso de lesión o infección.


• Lubricante indicado (vaselina líquida o mantequilla cacao).

• Toalla.

• Aplicador para lubricante.

• Guantes de procedimientos.

• Dispositivos para desechos.



Código:

Edición: Primera


Página: 54 de 284


Ejecución:

• Lave sus manos.

• Informe al paciente lo que va a realizar.

• Coloque al paciente semisentado.

• Coloque una toalla sobre el pecho del paciente.

• Limpie los dientes por fuera y por dentro con la pinza envuelta en algodón

previamente empapado en la solución a usar, cambie las tórulas las veces que

sea necesario.

• Limpie las encías, lengua, paladar y partes blandas de la boca, haga que el

paciente se enjuague la boca si está en condiciones de hacerlo.

• Limpie los labios y lubrique éstos, además de lubricar encías y lengua.

• Si hay dificultad para mantener boca abierta, use baja lengua.

• Limpie pinzas con tórula con la misma solución empleada en el aseo, deseche

las tórulas en la bolsa plástica.

• Lave sus manos.

• Registre.



Código:

Edición: Primera


Página: 55 de 284


ASEO GENITAL FEMENINO

Valoración:

• Estado de conciencia del paciente.

• Estado de higiene del paciente.

• Indicación de algún procedimiento invasivo a vías urinarias.

Objetivos:

• Disminuir la flora bacteriana normal y eliminar la transitoria de la región genital

externa antes de realizar un procedimiento invasivo en la vía urinaria del

paciente.

• Proporcionar comodidad y confort al paciente.

• Ayudar a prevenir infecciones locales.

Equipo:

• Riñón con agua jabonosa, temperada, o solución antiséptica indicada.


• Tórulas de algodón grandes “torulones”.

• Bolsa de desechos.

• Papelero de la sala.



Código:

Edición: Primera


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• 1 jarro mediano con agua tibia.

• Una chata.

• Papel desechable o papel higiénico.

• Hule o plástico y sabanilla.

Ejecución:


• Preparar el material y trasladarlo a la unidad del paciente.

• Explicar el procedimiento al paciente.

• Colocarse los guantes de procedimientos.

• Suelte la ropa de cama, retire cubrecama y primera frazada, colóquelas sobre el

respaldo de la silla.

• Prepare cama partida.

• Coloque hule y sabanilla, si es necesario.

• Colocar un torulón en cada pliegue inguinal, para evitar que el agua escurra

hacia el cuerpo del paciente.

• Vierta sobre la vulva una parte de la solución jabonosa separando los pliegues,

con el fin de arrastrar y reblandecer secreciones.

• Limpie cuidadosamente los pliegues inguinales con torulones, moviendo desde

arriba hacia abajo, utilice la tórula una sola vez, elimínela en la bolsa de

desechos o en papelero de la sala.

• Separe con los dedos índice y pulgar de la mano izquierda los labios mayores y

limpie con la tórula con movimientos suaves y desde arriba hacia abajo,

comience por el lado izquierdo, luego el derecho, para finalizar en la zona

vaginal, el centro.



Código:

Edición: Primera


Página: 57 de 284


• Vierta el resto de la solución sobre la vulva, separando al mismo tiempo los

labios mayores y menores.

• Enjuague con el agua tibia del jarro, retire restos de jabón.

• Seque pliegues inguinales con torulones que tenía en ambos lados.

• Seque muy bien genitales, con toalla desechable o papel higiénico.

• Retire la chata.

• Colocar al paciente en decúbito lateral y secar glúteos, retirar hule y sabanilla,

dejar cómodo al paciente.

• Lavado de manos con guantes.

• Termine de hacer la cama.

• Ordene la unidad del paciente.

• Retire el material, lávelo, guárdelo.





Código:

Edición: Primera


Página: 58 de 284


ASEO GENITAL MASCULINO

Equipo:

• El mismo utilizado en el aseo genital femenino.

Ejecución:


• Preparar el material y trasladarlo a la unidad del paciente.

• Explicar el procedimiento al paciente.

• Colocarse los guantes de procedimientos.

• Suelte la ropa de cama, retire cubrecama y primera frazada, colóquelas sobre el

respaldo de la silla.

• Prepare cama partida.

• Coloque hule y sabanilla, si es necesario.

• Colocar un torulón en cada pliegue inguinal, para evitar que el agua escurra

hacia el cuerpo del paciente.

• Vierta sobre los genitales masculinos una parte solución jabonosa, separando

pliegues.

• Limpie cuidadosamente los pliegues inguinales con torulones, deslizando con

movimiento desde arriba hacia abajo, utilice la tótula una sola vez, elimínela en

la bolsa de desechos o en el papelero de la sala del paciente.



Código:

Edición: Primera


Página: 59 de 284


• Levante pene y limpie la zona inferior haciendo hincapié en los pliegues.

• Levante escroto y limpie zona perianal.

• Tome fuertemente y seguro el pene, retraiga hacia atrás el prepucio, limpiando

con movimiento rotatorio una sola vez, elimine algodón, repita las veces que sea

necesario.

• Vierta el resto de la solución sobre los genitales.

• Enjuague con el agua tibia del jarro, retire restos de jabón.

• Seque ambos pliegues inguinales con torulones que tenía puestos para no

mojar al paciente.

• Continúe secando los genitales, con papel desechable o higiénico.

• Retire la chata, colocar al paciente en decúbito lateral y secar glúteos, retirar

hule y sabanilla, puede masajear zona sacra con algún lubricante.

• Dejar cómodo al paciente.


• Termine de hacer la cama, ordene la unidad.

• Retire el material, lávelo, guárdelo.





Código:

Edición: Primera


Página: 60 de 284


RASURADO DE BARBILLA DEL PACIENTE

Objetivo:

• Retirar barba del paciente para mantener adecuada higiene.

Equipo:

• Máquina de rasurar de uso individual, o desechable.

• Jabón o crema de afeitar.

• Toalla

• Lavatorio, el agua tibia.

• Colonia o loción de afeitar.


Ejecución:


• Informar al paciente la técnica a realizar.

• Preparar el equipo necesario.

• Sentar al paciente y colocar sobre el pecho la toalla.

• Colóquese los guantes de procedimientos.

• Jabone o coloque crema de afeitar en la barba del paciente cuidadosamente.



Código:

Edición: Primera


Página: 61 de 284


• Rasure al paciente.

• Lave la cara y séquela.

• Coloque loción si el paciente lo acostumbra.

• Retire máquina de rasurar y guarde.


• Registre.



Código:

Edición: Primera


Página: 62 de 284


HIGIENE Y CUIDADO DE LAS UÑAS

Aseo, higiene de las uñas del paciente.

Objetivo:

• Higiene.

• Evitar infecciones.

• Auto imagen.

Equipo:

• Riñón.

• Toalla.

• Cepillo de uñas.

• Crema suavizante.

• Jabón.

• Acetona.

• Cortaúñas.

• Algodón.

Ejecución:

• Proteja la cama con una toalla.

• Quitar el esmalte de uñas, si lo hay, aplicando acetona.

• Coloque las manos o pies del paciente en el agua con jabón.



Código:

Edición: Primera


Página: 63 de 284


• Limpie bien las uñas con el cepillo y séquelas con la toalla.

• Corte las uñas y póngale crema suavizante.

• Lave sus manos.

• Registre las incidencias si ha observado alguna anomalía en la piel

Observaciones

• Cortar las uñas en línea recta (pies) y ovalada (manos).

• Evitar cortarlas demasiado.

Recoja, limpie y ordene el material utilizado.



Código:

Edición: Primera


Página: 64 de 284


CAMBIOS POSTURALES

Modificación de la postura del paciente encamado que se practica de forma

regular y periódica.

Objetivo:

• Evitar la aparición de úlceras por presión.

• Mejorar la circulación de las zonas de contacto.

• Proporcionar comodidad al paciente.

Equipo:

• Almohadas.

• Sábanas.

• Barandillas.

• Manivela.

Ejecución:

• Informar al paciente sobre la técnica a realizar.

• Proteger su intimidad.

• Frenar las ruedas de la cama.

• Colocar la cama en posición horizontal.

• Nos colocaremos a ambos lados de la cama.

• Dependiendo del peso del paciente, necesitaremos 1 ó 2 personas a cada lado

y otra que se encargará de sujetar la cabeza del paciente.



Código:

Edición: Primera


Página: 65 de 284


• Una vez que hayamos decidido la nueva postura (Decúbito supino, Decúbito

lateral Derecho. e Izq. son las más usadas):

• Actuar al unísono, tirando de la sábana hasta colocar al paciente en la posición

deseada, evitando tirones y movimientos bruscos.

• En el caso en que la postura adoptada por el paciente sea decúbito lateral, nos

ayudaremos de almohadas que colocaremos bajo la espalda para evitar que el

paciente involuntariamente adopte la posición decúbito supino.

• Así mismo, colocaremos una almohada entre las piernas, que deberán estar

flexionadas, para evitar el roce entre ellas.

• Nos aseguraremos que la sábana esté bien estirada y de que no existen

arrugas.

• Colocar barandillas de seguridad. Incorporar la cama.

• Anotar en la hoja de enfermería la hora del cambio y la postura adoptada en el

mismo.

• Lave sus manos.

• Anotar si ha habido algún incidente o sí ha aparecido alguna zona enrojecida

susceptible de U.P.P.



Código:

Edición: Primera


Página: 66 de 284


Observaciones

• Ajustarse al horario de cambio de postura (generalmente cada 2/4/6 horas)

respetando las horas de sueño.

• Mantener extrema precaución con las vías, cánulas, sondas y oxigenoterapia,

en el caso de que los tuviera, para evitar tirones y arrancamientos.

• Ajustarse a la técnica de ejecución.

• Tener en cuenta diagnóstico y patología del paciente para evitar posturas que

pudieran ser nocivas.

• En algunos casos, el cambio postural nos puede facilitar el drenaje de

secreciones respiratorias.

• El personal que realiza el cambio postural, debe adquirir una postura sana para

evitar lesiones de espalda, flexionando las rodillas, separándolas, manteniendo

la espalda lo más recta posible y el cuerpo lo más cercano posible a la cama

para realizar el menor esfuerzo físico.



Código:

Edición: Primera


Página: 67 de 284


POSICIÓN DECÚBITO LATERAL (DCHO/IZQDO)

Colocar al paciente en decúbito lateral derecho o izquierdo.

Objetivo:

• Proporcionar confort y bienestar necesario.

• Evitar complicaciones.

• Cambios posturales.

Equipo:

• Transverso (sabanilla).

• Almohadas.

• Barandillas.



Código:

Edición: Primera


Página: 68 de 284


Ejecución:

• Retirar las barandillas si las hubiera.

• Asegurar una buena mecánica corporal: colóquese tan cerca de la cama como

sea posible, espalda recta y piernas ligeramente flexionadas.

• Coger firmemente la sábana colocada bajo el enfermo a modo de Transverso y

tirar suavemente hacia nosotros.

• En caso de no existir sábana de tiro se deslizarán las manos con las palmas

hacia arriba por debajo de los hombros del paciente y por debajo de las

caderas.

• Una vez colocado el enfermo en decúbito lateral, se colocará una almohada

longitudinalmente en la espalda del paciente desde el hombro hasta el coxis.

• Se colocará flexionada la rodilla derecha (decúbito lateral izquierdo) o la rodilla

izquierda (decúbito lateral derecho).

• Colocar almohada entre ambas rodillas.

• Se procederá a poner barandilla si fuera necesario.

• Proteger zonas prominentes: hombros, codos, cresta ilíaca, trocánter, rodillas y

maléolos (si existen riesgos de lesión).

• Lave sus manos.

Registrar hora en que se realiza el cambio postural y especificar si el paciente

• queda en decúbito lateral izquierdo o derecho.



Código:

Edición: Primera


Página: 69 de 284


POSICIÓN DECUBITO PRONO

Colocar al paciente en decúbito prono (boca abajo).

Objetivo:

• Proporcionar confort y bienestar necesarios y evitar complicaciones.

Equipo:

• Almohadas.

• Barandillas.

Ejecución:

• Se debe partir de la posición de decúbito lateral.

• Nos colocamos a la espalda del paciente.

• Se retiran las barandillas si las hubiera.



Código:

Edición: Primera


Página: 70 de 284


• Con la ayuda de una sábana colocada a modo de transverso acercamos al

paciente al borde de la cama.

• Nos colocamos a continuación de cara al enfermo.

• El brazo que quede debajo se colocará extendido con la palma hacia arriba.

• Se flexionará la rodilla que queda arriba para facilitar el giro.

• La mano que queda arriba se colocará en el hombro contrario.

• Giramos al enfermo hacia nosotros, colocando la espalda recta y las piernas

ligeramente flexionadas para mantener la dinámica corporal.

• Se colocará la cabeza en posición lateral, el brazo del lado hacia el que mira el

enfermo se colocará flexionado y el brazo del lado contrario se mantendrá

extendido.

• Lave sus manos.

• Registre en hoja de enfermería cualquier anomalía.

Observaciones

• Precaución: se protegerán dedos de los pies, rodillas, genitales (hombres),

mamas (mujeres), mejillas y orejas.

• Posición contraindicada en: pacientes con trastornos respiratorios, cardíacos,

cirugía abdominal reciente o contracturas severas de cadera.



Código:

Edición: Primera


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POSICION DE FOWLER

Colocación del paciente en posición supina con la cabecera de la cama elevada a

45º ó 50º.

Objetivo:

• Proporcionar confort y bienestar necesarios y evitar complicaciones.

Equipo:

• Almohadas.

• Manivela.



Código:

Edición: Primera


Página: 72 de 284


Ejecución:

• Incorporar la cabecera de la cama hasta la posición de 45º ó 50º.

• Colocar almohadas para comodidad del enfermo.

• Registrar posición, hora y medidas de protección tomadas.

Observaciones:

• Precaución en sacro, talones y codos.

• Colocar protección para prevenir decúbito.

• Indicado en pacientes con alteración de las necesidades de intercambio.

Favorece la inspiración y la aplicación de fisioterapia respiratoria.



Código:

Edición: Primera


Página: 73 de 284


POSICIÓN DE TRENDELEMBURG

Colocación del enfermo en decúbito supino con los pies de la cama elevados.

Objetivo:

• Proporcionar confort y bienestar y evitar complicaciones.

Equipo:

• Manivela de la cama.

• Almohadas.

Ejecución:

• Se elevará la zona de los pies de la cama que permanecerá elevada 45º con

respecto al plano horizontal.

• Registrar en hoja de enfermería la hora en la que se realiza el cambio postural.



Código:

Edición: Primera


Página: 74 de 284


Observaciones

• Proteger la cabeza.

• Vigilar estado de conciencia del enfermo.

• Valorar la posibilidad de que aparezcan vómitos.



Código:

Edición: Primera


Página: 75 de 284


ALIMENTACION ORAL, CUIDADOS BÁSICOS

Preparación y ayuda del paciente para su alimentación.

Objetivo:

• Proporcionar al paciente la dieta prescrita y conseguir un buen estado

nutricional

Equipo:

• Mesa auxiliar.

• Bandeja de comida.

• Manivela de cama.

• Material para lavado de manos e higiene de la boca.



Código:

Edición: Primera


Página: 76 de 284


Ejecución:

• Coloque al paciente en posición cómoda para comer.

• Proporciónele el material para el lavado de manos y ayúdele.

• Mantenga una buena iluminación en la habitación.

• Revise la bandeja de comida y compruebe que la dieta recibida coincide con la

solicitada.

• Ayude al paciente a comer.

• Una vez finalizada la comida, compruebe lo que ha comido el paciente.

• Retire la bandeja.

• Proporciónele el material necesario para el lavado de manos y la higiene bucal

y ayúdele.

• Coloque al paciente en posición cómoda.

• Indique cualquier incidencia ocurrida, si el paciente no ha comido o ha comido

mal y por qué.

Observaciones

• Verifique que la dieta servida coincide con la prescrita.

• Revise que la bandeja está completa.

• Procure el tiempo necesario para la ingesta de alimentos.



Código:

Edición: Primera


Página: 77 de 284


ALIMENTACION POR SONDA NASOGASTRICA

Es la técnica que nos permitirá la nutrición e hidratación del paciente,

además de la administración de medicación por vía oral.

Objetivo:

• Nutrir e hidratar al paciente que no puede hacerlo por vía oral.

Equipo:

• Bolsa o jeringa de alimentación.

• Vaso con agua.

• Pinza de Kelly o Kocher.

• Servilleta desechable.

• Guantes desechables.

Ejecución:

• Lávese las manos y colóquese los guantes de procedimientos.

• Informe al paciente del procedimiento.

• Coloque al paciente en posición sentado.

• Prepare la dieta prescrita.

• Pince la S.N.G. y retire el tapón.



Código:

Edición: Primera


Página: 78 de 284


• Conecte la jeringa vacía, despince la sonda y aspire, comprobando que no hay

retención, si el residuo es mayor a 150 ml suspender la alimentación y registrar.

Esperar 2 horas y controlar nuevamente el volumen residual, si es menor a 50

ml, reiniciar la alimentación.

• Pince la sonda y conecte la bolsa o jeringa con la dieta.

• Despince e introduzca el alimento lentamente, si es por jeringa o gradúe el ritmo

de goteo, si es por bolsa.

• Introduzca 20 cc. de agua y coloque el tapón de la sonda.

• Lave sus manos.

• Anote tipo de dieta administrada y cantidad de la misma, así como cualquier tipo

de incidencia ocurrida durante su administración.

Observaciones:

• Antes de administrar la alimentación, compruebe la correcta colocación de la

sonda.

• Mantenga al paciente sentado o incorporado en la cama hasta una hora

después de la administración de la dieta.

• Administre la dieta lentamente para evitar intolerancias y diarrea.

• Evite la existencia de grumos en la dieta y la introducción de aire.

• Administre la dieta a temperatura ambiente.

• Suspenda la administración si hay náuseas y vómitos.



Código:

Edición: Primera


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INSTALACION DE SNG

Es la introducción de una sonda a través del orificio nasal hasta el

estómago con fines diagnósticos o terapéuticos.

Objetivos:

• Descomprimir la cavidad gástrica de su contenido líquido o gaseoso.

• Realizar lavado gástrico.

• Prevenir o aliviar la distensión gástrica.

• Tomar muestra de contenido gástrico para exámenes.

• Administrar alimentación y/o medicamentos al paciente.

• Disminuir ansiedad y temor del paciente durante el procedimiento.

• Prevenir complicaciones derivadas del procedimiento.

Equipo:

• Sonda nasogástrica (SNG)

• Riñón.

• Jeringa de 20ml y/o 50ml.

• Lubricante hidrosoluble.

• Guantes de procedimiento.

• Vaso de agua.

• Fonendoscopio.


• Tela adhesiva



Código:

Edición: Primera


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• Gasas.

• Bolsa colectora.

Ejecución:



médica.

• Explíquele el procedimiento y como puede colaborar.


• Coloque al paciente en decúbito supino, recostado en la cama y ésta en un

ángulo de 45º.

• Mida la distancia de la porción de la sonda que será introducida, extendiéndola

desde la punta de la nariz del paciente hacia el lóbulo de la oreja y de ahí hacia

la parte baja del esternón (apéndice xifoide).

• Marque la sonda.

• Lubrique la punta de la sonda con solución hidrosoluble o agua.

• Levante la cabeza del paciente, hiperextienda el cuello e introduzca suavemente

la sonda por un orificio nasal, cuando la sonda esta a la altura de la faringe,

aparecen náuseas, verifique que la sonda se encuentra en cavidad faríngea y no

enrollada en la boca, en ese momento solicite al paciente que ponga el mentón

sobre el pecho y que trague agua a sorbos, si su condición lo permite.

• En el paciente inconciente o que no coopera, deprima la lengua con baja-lengua

y observe que la sonda esté en la parte posterior de la faringe y no enrollada en

la boca.

• Deje de introducir la sonda al llegar a la señal establecida.



Código:

Edición: Primera


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• Verifique la ubicación de la sonda en el estómago:

o Aspirando el contenido gástrico con una jeringa de 20 ml.

o Introduciendo 20 ml de aire por la sonda, al mismo tiempo que se

ausculta el epigastrio, si la sonda está correctamente colocada,

oiremos un ruido característico.

• Fije la sonda con tela adhesiva a la nariz de forma longitudinal para evitar

escaraciones o use algún sistema prefabricado para tal fin.

• Aspire todo el contenido gástrico y deposítelo en un frasco graduado para medir

la cantidad extraída.

• Realice el procedimiento indicado, sea este administración de alimentos,

medicamentos, lavado gástrico u otros y deje la sonda, según indicación médica,

a caída libre o cerrada.


• Retire el equipo.

• Retírese los guantes y lávese las manos.

• Registre en formulario de enfermería.

Observaciones:

• Utilice la sonda adecuada para cada caso.

• No es necesario emplear una técnica estéril.

• Asegúrese de que el paciente no posee prótesis dentarias.

• En caso de que la sonda pasara a traquea, el paciente tose y aparecen signos

de hipoxia. Retire la sonda rápidamente.



Código:

Edición: Primera


Página: 82 de 284


MANTENCIÓN DE LA SNG

Son los cuidados que se realiza al paciente que tiene una SNG instalada,

para mantener la sonda permeable y en su sitio, lograr su comodidad y evitar

complicaciones.

Ejecución:

• Lávese las manos antes y después de realizar una actividad de mantención.

Póngase los guantes, pechera plástica, mascarilla y antiparras si es necesario.

• Realice aseo de cavidades cada 4 horas según necesidad, utilizando un

aplicador con algodón y agua tibia.

• Mantenga lubricada la fosa nasal que tiene inserta la sonda.

• Limpie diariamente la fosa nasal ocupada por la sonda con suero fisiológico.

• Gire suavemente la sonada para evitar que se adhiera a la pared de la fosa

nasal, cada 24 horas.

• Cambie la fijación de la sonda al menos una vez al día o tantas veces como sea

necesario, fije la sonda de manera de permitir la movilidad del paciente sin

riesgo de desplazamiento de ésta.

• Evite la presión de la sonda contra la pared nasal.

• Observe permanentemente la permeabilidad de la sonda.

• Cambie la sonda cada ocho días como máximo (si la sonda es de silicona, se

puede prolongar más días).

• Mantenga la sonda a caída libre y aspire el contenido gástrico según indicación

o al menos cada 4 horas.

• Mida el contenido drenado según indicación o cada 12 horas.



Código:

Edición: Primera


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• Después de administrar medicamento o alimentación, instile agua tibia (20 ml) y

pince la sonda.

• Cuando administre alimentos por la sonda, mantenga al paciente semisentado,

al menos 1 hora, para evitar reflujo gastroesofágico.

• Para evitar la entrada de aire al estómago, lo cual podría causar distensión,

mantener tapado el extremo proximal de la sonda todo el tiempo, excepto al

revisar la posición de la sonda, cuando alimente a través de ésta, o se efectúe

irrigación.

• Finalizado un procedimiento deje cómodo al paciente.

• Retire el equipo y envíe para su procesamiento.


• Registre en formulario de enfermería: el procedimiento realizado, hora, fecha,

nombre de la persona responsable.



Código:

Edición: Primera


Página: 84 de 284


RETIRO DE LA SONDA NASOGASTRICA

Equipo:


• Jeringa de 20 cc.

• Pinza tipo Nelly.

• Riñón.

• Toalla de papel o personal del paciente.


Ejecución:



médica.



• Colocarse los guantes.

• Colocar toalla de papel o personal en el pecho del paciente.

• Aspirar todo el contenido gástrico con la jeringa, luego pinzar y ocluir la sonda,

así disminuye el riesgo de aspiración.

• Retirar la fijación de la sonda.

• Solicitar al paciente que retenga la respiración unos segundos.

• Retirar la sonda con un movimiento suave y continuo.

• Pasar la toalla de papel al paciente para que se limpie la nariz.

• Realizar aseo de cavidades bucal y nasal.



Código:

Edición: Primera


Página: 85 de 284


• Retire restos de adhesivo de la piel y déjela limpia y seca.


• Retirarse los guantes, lavarse las manos.

• Registrar el procedimiento y las observaciones correspondientes.



Código:

Edición: Primera


Página: 86 de 284


INSTALACIÓN DE LA SONDA NASOYEYUNAL

Es el procedimiento mediante el cual se introduce y se mantiene una sonda

a través de la fosa nasal hasta el lumen intestinal para administrar alimentación

y/o fármacos.

Valoración:

• Evalúe las condiciones clínicas y cognitivas del paciente para cooperar en el

procedimiento.

• Evalúe el conocimiento y experiencia del paciente en relación a la instalación de

la SNY

• Verifique condiciones físicas, características nasales y bucofaríngeas del

paciente que pueden obstaculizar la introducción de la sonda.

Objetivos:

• Administrar soluciones por vía enteral.

• Administrar medicamentos por vía enteral.

• Aspirar contenido intestinal.

• Proteger una anastomosis intestinal.

• Disminuir temor y ansiedad del paciente frente al procedimiento.

• Prevenir complicaciones derivadas del procedimiento.



Código:

Edición: Primera


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Equipo:

• Riñón.

• Sonda nasoyeyunal (SNY) con guía (existen varios tipos).


• Jeringa de 20 ml.


• Tela adhesiva.

• Fonendoscopio.

• Cinta de pH.

• Toallas de papel.


Ejecución:



médica.



• Póngase los guantes.

• Coloque la paciente en posición semisentado, si es necesario realice aseo de

cavidades.

• Protéjale la ropa colocando en el pecho toalla de papel.

• Determine la longitud a introducir de la sonda y marque.

• Lubrique la punta de la sonda con solución hidrosoluble o agua.

• Tenga a mano un vaso o una jeringa de20 ml con agua.



Código:

Edición: Primera


Página: 88 de 284


• Levante la cabeza del paciente, e introduzca suavemente la sonda por la

cavidad nasal.

• Cuando al sonda está a la altura de la faringe aparecen náuseas; en ese

momento solicite al paciente que ponga el mentón sobre el pecho y que trague

agua a sorbos, si sus condiciones clínicas lo permiten.

• En el paciente inconciente o que no coopera, deprima la lengua con baja-lengua

y observe que la sonda esté en la parte posterior de la faringe y no enrollada en

la boca.

• Deje de introducir la sonda al llegar a la señal establecida.

• Verifique la ubicación de la sonda en el estómago aspirando el contenido

gástrico con una jeringa de 20 ml. Introduzca 20 ml de aire por la sonda y

simultáneamente ausculte la zona epigástrica.

• La instalación de la sonda se puede realizar bajo pantalla radiológica y dejarla

ubicada en zona intestinal.

• Coloque al paciente en posición decúbito lateral derecho e introduzca la sonda

15 a 20 cm más. Esta posición del paciente facilita el paso al duodeno.

• Compruebe la ubicación de la sonda en el yeyuno aspirando suavemente el

contenido con una jeringa. Mida el pH y observe características del contenido. El

pH del contenido intestinal es igual o superior a 6, y de aspecto bilioso.

• Controle radiológicamente la ubicación de la sonda, sin retirar la guía.

• Solicite previamente la hora en el servicio de imagenología.

• Si la sonda esta bien ubicada en intestino, y confirmada radiológicamente retire

la guía suavemente sin traccionar la sonda y fíjela con cinta quirúrgica.



Código:

Edición: Primera


Página: 89 de 284


• Si la sonda no ha llegado a intestino deje al paciente en decúbito lateral derecho

al menos por 2 horas manteniendo la sonda con su guía y sin fijar.

• Pasado este tiempo compruebe nuevamente la ubicación de la sonda por el

método descrito y radiológicamente.

• Si al sonda esta en intestino, retire la guía y fíjela.

• Deje cómodo al paciente


• Retírese os guantes y lávese las manos.

• Registre en formulario d enfermería.



Código:

Edición: Primera


Página: 90 de 284


MANTENCIÓN DE LA SNY

Ejecución:

• Lávese las manos antes y después de realizar una actividad de mantención.

• Póngase los guantes, pechera plástica, mascarilla y antiparras si es necesario.

• Realice aseo bucal y nasal cada 4 horas.

• Irrigue la sonda con 30 ml de agua tibia antes y después de administrar

alimentación, medicamentos o cada 8 horas si no se ocupa.

• Mantenga la sonda cerrada o según indicación.

• Al administrar soluciones, hágalo en forma muy lenta para no estimular el

peristaltismo que puede producir diarrea.

• Si es necesario cambie la fijación de la sonda, asegurándola para evitar

desplazamiento.



Código:

Edición: Primera


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RETIRO DE LA SNY

Equipo:



• Pinza tipo Nelly u otras.

• Riñón.

• Toalla de papel o personal del paciente.

• Tijeras.


Ejecución:



médica.



• Colocarse los guantes.

• Solicite al paciente que se siente o al menos mantenga la cabeza en un ángulo

de más de 30º, si su condición lo permite.

• Colocar toalla de papel o personal en el pecho del paciente.

• Aspire suavemente la sonda, y oclúyala con las pinzas.



Código:

Edición: Primera


Página: 92 de 284


• Retirar la fijación de la sonda.

• Solicitar al paciente que retenga la respiración unos segundos.

• Retirar la sonda con un movimiento suave y continuo, hasta extraerla

completamente y deposítela en el riñón.

• Pasar la toalla de papel al paciente para que se limpie la nariz.

• Realizar aseo de cavidades bucal y nasal si es necesario.

• Retire restos de adhesivo de la piel y déjela limpia y seca.


• Retirarse los guantes, lavarse las manos.

• Registrar el procedimiento y las observaciones correspondientes



Código:

Edición: Primera


Página: 93 de 284


INSTALACIÓN DE LA SONDA SENGSTAKEN BLAKEMORE

La sonda Sengstaken Blakemore (SST) es indicada para comprimir en

forma directa várices esofágicas sangrantes y lograr la hemostasia.

La compresión es efectiva en el 90% de los casos y su uso es temporal de

no más de 48 horas.

Esta sonda tiene 3 lúmenes; 2 de ellos para insuflar un balón o cuff gástrico

y el otro esofágico, el tercero es un lumen de aspiración gástrica.

Valoración:

• Valore el conocimiento y experiencia del paciente con la intubación gástrica.

• Verifique condiciones físicas y características naso y bucofaríngeas del paciente

que puedan obstaculizar la introducción de la sonda.

• Valore las condiciones clínicas y cognitivas del paciente para cooperar en el

procedimiento.

• Valore la cantidad de sangramiento, signos vitales, saturación de oxígeno.

• Valore el temor y ansiedad del paciente y familia frente al procedimiento.

Objetivos:

• Instalar una sonda Sengstaken Blakemore (SST) en forma segura para:

o Cohibir sangramiento de las várices esofágicas.

o Eliminar de la cavidad gástrica el contenido hemático.

o Realizar lavado gástrico.



Código:

Edición: Primera


Página: 94 de 284


• Prevenir la broncoaspiración.

• Mejorar las condiciones hemodinámicas del paciente.

• Disminuir ansiedad y temor del paciente durante le procedimiento.

Equipo:

• Sonda Sengstaken Blakemore (SST).

• Sonda nasogástrica.

• Riñón.

• Jeringa de 50 ml punta ancha.


• Manómetro de mercurio o aneroide.

• Tubo en Y.

• Recipiente recolector del contenido gástrico.

• Conexión para el recolector.

• Lubricante hidrosoluble con anestésico.

• Vaso con agua.

• Tela adhesiva.


• Paño protector para el paciente.

• Solución para realizar lavado gástrico.

• Copa o jarro graduado.

• Fonendoscopio.





Código:

Edición: Primera


Página: 95 de 284


Ejecución:

Este procedimiento necesita un colaborador.



médica.



• Póngase los guantes.

• Instale al paciente sentado (si su condición lo permite).

• Mida desde el lóbulo de la oreja hasta la punta de la nariz y luego al apéndice

xifoides.

• Determinar la longitud a introducir de la sonda y márquela.

• Pruebe con aire los dos balones de la sonda (gástrico y esofágico) antes de

instalarla.

• Lubrique la sonda y también el orificio nasal por donde la introducirá, si es

necesario realice aseo de cavidades.

• Proteja la ropa del paciente. Levante la cabeza del paciente, hiperextienda el

cuello e introduzca suavemente la sonda por un orificio nasal rotándola, para

que los balones entren más fácilmente en la fosa nasal.

• Cuando el paciente siente la sonda en la faringe (náuseas) pídale que ponga el

mentón sobre el pecho y que trague agua en sorbos mediante jeringa o vaso,

esto facilita la introducción de la sonda.

• Continúe introduciendo la sonda hasta la medida establecida y un poco más (8 a

10 CM aproximadamente).



Código:

Edición: Primera


Página: 96 de 284


• Verifique la ubicación de la sonda (aproximadamente 75 cm). Se confirma

ubicación aspirando contenido gástrico con una jeringa de 20 ml o insuflando 20

ml de aire con jeringa por el lumen de lavado gástrico y al auscultar epigastrio

se siente la entrada de aire.

• Infle balón gástrico con un volumen de entre 200 a 250 ml de aire, clampee el

lumen del balón y tracciones la sonda hasta que sienta resistencia y fije con un

rodillo de gasa (tapón), tela.

• Conecte el lumen central (de lavado gástrico) a bajada y recolector y deje a

caída libre.

• Conecte el tubo en Y, al lumen del balón esofágico y manómetro.

• Insufle un volumen de aire hasta alcanzar 35 a 40 mmHg.

• Tras conseguir la presión deseada, se clampea el quemen del balón esofágico.

• Instale SNG para realizar aspiración esofágica superior.

• Realice lavado gástrico con jeringa de 50 ml de preferencia con agua fría hasta

que el agua salga clara.

• Mida y registre sangramiento y sus características.

• Realice control de signos vitales del paciente, observación de condiciones

generales, estado de conciencia, patrón respiratorio, cianosis y esté atento a

cualquier cambio.

• Deje la sonda conectada al recolector a caída libre, observe la presencia de

posible sangramiento.

• Deje cómodo al paciente, limpio y seco.

• La SNG que llega al esófago se debe conectar a una aspiración continua suave.

• Controle signos vitales.


• Retírese os guantes y lávese las manos.

• Registre en formulario d enfermería.



Código:

Edición: Primera


Página: 97 de 284


MANTENCIÓN DE LA SONDA SENGSTAKEN BLAKEMORE (SST)

Ejecución:


• Deje la sonda a caída libre, aspire cada 2 horas dentro de las primeras 6 horas

de instalada y realice lavado gástrico si es necesario, luego cada 4 horas, según

las condiciones del paciente.

• Rote zonas de fijación de las sondas en la fosa nasal.

• Realice aseo nasal y lubrique las narinas.

• Mantenga la tracción de la sonda y acomode o cambie el “tapón” que evita el

desplazamiento de la SST hacia el estómago.

• Realice aseo bucal.

• Vigile el desplazamiento de la sonda, marque la salida, debe tener tijeras de

fácil acceso para cortar la sonda en caso que se desplace, porque el balón

esofágico puede provocar asfixia del paciente.

• Controle la presión del balón esofágico cada 6 horas. Si se mantiene en menos

de 40 mmHg no es necesario desinflarlo, de lo contrario desinfle

cuidadosamente hasta 40 mmHg.

• Si al desinflar el balón esofágico, se reinicia la hemorragia, se infla nuevamente

con una presión de 70 a 90 mmHg por 10 a 15 minutos para luego regresar a

los 40 mmHg indicados.

• Cuando el paciente ha dejado de sangran y según indicación médica se inicia

un periodo para preparar el retiro de la SST, desinflando paulatinamente los

balones y observando al paciente al menos 12 horas antes de realizar el retiro

definitivo.



Código:

Edición: Primera


Página: 98 de 284


• Siempre se comienza por el desinflado del balón esofágico y se observa el

paciente por 12 horas.

• Según indicación se puede desinflar en forma paulatina de 10 mmHg cada 1 a 2

horas.

• Confirmado que no hay sangramiento se desinfla el balón gástrico

completamente dejando la SST para eliminar el contenido gástrico. Se retira la

SNG instalada que tracciona la SST y se elimina el tapón.




• Registre en formulario de enfermería: hora, fecha de inicio y de desinflado final

de los balones, retiro de SNG, cuidados realizados, reacción del paciente,

observaciones y nombre de la persona responsable.



Código:

Edición: Primera


Página: 99 de 284


RETIRO DE LA SONDA SENGSTAKEN BLAKEMORE (SST)

Ejecución:

• Lávese las manos y póngase guantes antes de realizar el retiro de la SST de un

paciente.

• Solicite al paciente que permanezca sentado o al menos que mantenga la

cabeza en ángulo de más de 30º, si su condición lo permite.

• Coloque toalla de papel sobre el pecho del paciente, aspire la sonda y luego

pince y oclúyala.

• Para retirar la sonda lubrique la fosa nasal, rote la sonda sin desplazarla y

confirme que no está adherida a la pared de la fosa nasal.

• Retire la fijación de la sonda, solicite al paciente que retenga la respiración unos

segundos.

• Retire la sonda con un movimiento suave y continuo.

• Pase toalla de papel al paciente para que se limpie la nariz.

• Realice aseo de cavidades, observe posibles lesiones en la zona nasal y

trátelas según necesidad.

• Si se va a realizar el tratamiento definitivo al paciente, escleroterapia o ligadura

de las várices (son los tratamientos más comunes), el médico retira la sonda.




• Registre en formulario de enfermería: hora, fecha de retiro de la sonda SST,

reacción del paciente, observaciones y nombre de la persona responsable.



Código:

Edición: Primera


Página: 100 de 284


ALIMENTACION ENTERAL POR GASTROSTOMIA O YEYUNOSTOMíA

Nutrición e hidratación del paciente por vía gástrica o intestinal directa.

Objetivo:

• Proporcionar los nutrientes necesarios en paciente que no puede ser alimentado

por vía oral, accediendo por vía gástrica o intestinal directa.

Equipo:

• Sonda de alimentación enteral.

• Bomba de perfusión.

• Dieta prescrita.


• Pinza de Pean.

• Vaso con agua.




Código:

Edición: Primera


Página: 101 de 284


Ejecución:

• Informar al paciente del procedimiento.


• Póngase los guantes de procedimientos.

• Comprobar que la dieta corresponde a la prescripción.

• Limpiar el sistema y conectarlo a la bomba tras comprobar su correcto

funcionamiento.

• Pinzar la sonda y retirar el tapón.

• Conectar la jeringa vacía a la sonda y despinzar.

• Aspirar comprobando si hay retención.

• Si no hay retención, administrar la dieta muy lentamente o por medio de goteo al

ritmo indicado.

• Una vez introducida la dieta, administrar de 20 a 30 cc. de agua.

• Ocluir la sonda.


• Registre cualquier anomalía.

Observaciones:

• Si al aspirar se comprueba que existe retención, aspirar el contenido y volver a

introducirlo, añadiendo de la nueva dieta hasta completar la cantidad prescrita.



Código:

Edición: Primera


Página: 102 de 284


NUTRICION PARENTERAL

Es el procedimiento mediante el cual suministramos por vía intravenosa,

sustancias nutrientes para lograr o mantener un buen estado metabólico y

energético.

Objetivo:

• Nutrir e hidratar a un paciente que no puede hacerlo por otra vía.

Equipo:

• Material para la canalización de vía venosa central.

• Bolsa de nutrición parenteral.

• Sistema de perfusión.

• Filtro antibacteriano.

• Bomba de perfusión.

• Guantes, mascarilla, bata y campo estéril.

• Gasas y tela adhesiva.

• Antiséptico.



Código:

Edición: Primera


Página: 103 de 284


Ejecución:

• Comprobar el funcionamiento correcto de la bomba de perfusión.

• Póngase los guantes estériles.

• Elegir el sistema adecuado a la bomba de perfusión que vayamos a utilizar.

• Comprobar que la bolsa de perfusión se corresponde con la solicitada al

Servicio de Farmacia.

• Comprobar integridad de la bolsa y características.

• Proteger la bolsa de la luz, si no lo estuviera.

• Si no hay vía canalizada, canalizar según procedimiento correspondiente.

• Conectar el sistema a la bolsa de N.P. y limpiarlo.

• Conectar al catéter del paciente.

• Iniciar perfusión.

• Aislar las conexiones con gasas empapadas en antiséptico.

• Controlar el ritmo de la perfusión, el cual debe ser constante y continuo.

• En caso de interrupción, sustituir por glucosa 10% y comunicar al médico.

• Registrar fecha y hora del comienzo de la perfusión y finalización de la misma.


• Indicar ritmo de la perfusión en la hoja de registro de enfermería.



Código:

Edición: Primera


Página: 104 de 284


Observaciones:

• Administración por prescripción médica.

• Cambiar el sistema de perfusión cada 24h.

• Control de constantes vitales y determinaciones analíticas según prescripción

médica.

• Administrar la solución según indicación medica.

• Mantener 1 ó 2 h. a temperatura ambiente antes de administrarla.

• Mantener conectada a la red la bomba de perfusión siempre que sea posible

para que no se agoten las baterías.



Código:

Edición: Primera


Página: 105 de 284


ADMINISTRACION DE PROCTOCLISIS

Es el procedimiento por el que se introduce un líquido en el colon a través del

recto.

Objetivo:

• Producir una evacuación del contenido del tracto intestinal o para administrar

algún medicamento.

Equipo


• Bata.

• Sonda rectal, recipiente con tubo irrigador o enema preparado, pinza de cierre,

conexión para tubo y sonda, o equipo completo desechable.


• Gasas.

• Bandeja.

• Chata

• Papel higiénico.

• Soporte de gotero.

• Bolsa de plástico para desechos.

•



Código:

Edición: Primera


Página: 106 de 284


Ejecución:

• Preparación del material:

• Elija el calibre adecuado de la sonda rectal (si no usa el equipo completo,

donde este es estándar).

• Póngase los guantes de procedimiento.

• Prepare el tipo de enema prescrito a una temperatura aproximada de 37 grados

centígrados.

• Coloque todo el material descrito en la bandeja y transpórtelo a la habitación

del paciente.

• Coloque la chata debajo del paciente, entre la cintura y la rodilla.

• Coloque apaciente en decúbito lateral con ambas piernas flexionadas.

• Conecte el recipiente con el tubo irrigador a la sonda recta (si no usa el equipo

completo desechable).

• Cuelgue el recipiente a una altura máxima de unos 40 cm. por encima del recto.

• Expulse el aire que contenga el tubo y la sonda.

• Introduzca la sonda en el recto unos 5 o 10 cm, previamente lubricada, y muy

suavemente.

• Advierta al paciente que se relaje y respire profundamente.

• Despince el tubo y haga fluir el líquido lentamente. Regule la velocidad del flujo

según la tolerancia del paciente.

• Indique al paciente que retenga el líquido de 10 a 15 minutos.

• Una vez terminada la administración del enema cierre el tubo y retire

suavemente la sonda, desechándola en la bolsa de plástico.

• En pacientes encamados, colóqueles la cuña, póngales a su alcance el papel

higiénico y el timbre de llamada. Si fuera necesario permanezca junto al

paciente.



Código:

Edición: Primera


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• Advierta que no tire de la cisterna hasta que hayamos evaluado las

deposiciones.

• Limpie y seque al paciente ofreciéndole lo necesario para el lavado de manos.

• Asegúrese de que el paciente quede en posición cómoda y correcta y ordene o

cambie la ropa de la cama si fuera necesario.

• Retire el equipo de la habitación.

• Limpie y desinfecte o deseche el material utilizado.


• Registrar realización del proceso e incidencias del mismo.

• Anotar hora de administración, tipo de dieta, cantidad y si hay retención y

cantidad.



Código:

Edición: Primera


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CUIDADOS DE LA GASTROSTOMIA

Son las actividades que se realizan para mantener permeable, funcional y sin

complicaciones la sonda y el estoma gástrico; que ha sido realizado para

descomprimir la cavidad gástrica o para administrar alimentación.

Valoración:

• Observe la piel alrededor de la sonda y debajo del soporte externo en busca de

signos de filtración del contenido gástrico, irritación, enrojecimiento o infección.

• Pesquise signos de desplazamiento de la sonda.

• Valore molestias del paciente en la zona de la gastrostomía.

• Reconozca el grado de conocimiento del paciente y familia sobre objetivos de la

gastrostomía.

Objetivos:

• Mantener permeable la sonda de gastrostomía.

• Prevenir infiltración del contenido gástrico.

• Prevenir lesión de la piel alrededor de la sonda.

• Mantener la sonda fija en el lugar de inserción.

• Disminuir el temor y ansiedad del paciente.

• Educar al paciente y familia sobre el manejo adecuado de la sonda.



Código:

Edición: Primera


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Equipo:

• Guantes de procedimiento y estériles.

• Riñón.

• Agua tibia.

• Solución fisiológica.



• Equipo de curación.

• Barrera protectora para la pie (placa, pasta, gasa o moltoprén)

• Apósitos absorbentes.

• Tela adhesiva.


Ejecución:




médica.




• Acomode y coloque al paciente en posición decúbito dorsal.

• Retire la protección que tenga la gastrostomía.

• Observe características de la piel alrededor del estoma y el estado de la sonda.



Código:

Edición: Primera


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• Compruebe que el soporte externo está correctamente colocado sin ejercer

presión sobre la piel o estoma.

• Lávese las manos y póngase guantes estériles.

• Arme campo estéril.

• Con tórulas de gasa o algodón humedecidas en solución fisiológica, limpie la

piel alrededor de la ostomía en forma circular de adentro hacia afuera.

• No traccione la sonda.

• Seque bien la piel con gasa o algodón.

• Revise la sonda y marque el sitio de salida del estoma.

• Si la sonda se sale, reinstale otra tan pronto como pueda para evitar el cierre del

estoma.

• Si la piel está erosionada, use apósito hidrocoloide alrededor de la sonda y

cambie cada 2 a 3 días, según las características de las lesiones.

• Si la piel está indemne ponga alrededor de la sonda un trozo de barrera

protectora de la piel, en base a pectina y carboximetil celulosa que se cambia

cada 3 ó 4 días, o apósito absorbente, para mantener protegido el sitio de

inserción.

• Si va administrar alimentación; verifique la permeabilidad de la sonda y proceda

según nutrición por SNG por jeringa o bomba.

• Siempre aspire el contenido gástrico a través de la sonda.

• Siempre antes y después de administrar alimentación o medicamentos instile 30

a 50 ml de agua tibia en la sonda y confirme que no haya filtración por los

bordes de la sonda y que no existe obstrucción de su lumen.

• Si la alimentación es continua limpiar la sonda cada 6 horas con 30 a 50 ml de

agua para evitar obstrucción por depósito de partículas de la fórmula

alimenticia.

• Si no va administrar alimentación deje la sonda ocluida.

• Fije la sonda a la piel para evitar salidas accidentales.



Código:

Edición: Primera


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• Cambie diariamente el sitio de fijación con la tela adhesiva.




• Registre en formulario de enfermería: hora, fecha, observaciones sobre estado

de la piel, de la sonda y de la ostomía, reacción del paciente y nombre de la

persona responsable.



Código:

Edición: Primera


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CUIDADOS DE LA COLOSTOMIA E ILEOSTOMIA

Son los cuidados que se realizan en el paciente que tiene una avocación

quirúrgica de colon o íleon a través de la pared abdominal para la eliminación del

contenido intestinal. Existen varios tipos de ostomía que pueden ser transitorias

(algunos meses) o definitivas.

Valoración:

• Valore el conocimiento del paciente y familia del tipo de ostomía que tiene y su

manejo.

• Identifique tipo y localización de la ostomía.

• Valore el estado de la herida operatoria (si es reciente).

• Valore grado de aceptación de la ostomía por parte del paciente y familia.

• Verifique funcionamiento de la ostomía, cantidad y calidad del efluente.

• Verifique vitalidad del estoma (rojo, húmedo y brillante).

• Identifique posibles complicaciones del estoma y de la piel periostomal.

• Valore las condiciones físicas y cognitivas del paciente para asumir el

autocuidado de la ostomía.

Objetivos:

• Estimular en el paciente y familia la aceptación de su ostomía.

• Promover el autocuidado en el manejo de su ostomía.

• Educar al paciente y familia sobre los cuidados de la ostomía para mantener su

autonomía.



Código:

Edición: Primera


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• Mantener la ostomía en óptimo estado funcional.

• Mantener la ostomía en óptimo estado de vitalidad.

• Prevenir complicaciones precoces o tardías.

Equipo:



• Guantes estériles.

• Riñón con agua tibia o solución fisiológica.

• Jabón suave (por ejemplo glicerina).

• Tórulas de algodón o esponja.


• Dispositivo de ostomía (hay diferentes tipos).

• Barrera protectora de la piel (placa).

• Elementos protectores de piel, opcionales pasta o polvo, según necesidad.

• Tijeras.

• Molde para medir ostomía.

• Pinza para cerrar bolsa.

• Tela adhesiva.




Código:

Edición: Primera


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Curación:

La curación de la ostomía se realiza los primeros días después de la intervención

quirúrgica. Existen diferentes tipos de ostomía.

Mientras la ostomía tenga los puntos de sutura, se realiza curación con técnica

aséptica, luego aseo con agua y jabón.

Ejecución:



médica.





• Retire apósitos, gasas y bolsa recolectora de la ostomía, según corresponda.

• Observe cuidadosamente la coloración y aspecto de la mucosa intestinal y sus

bordes, la sutura, la piel alrededor del estoma, para reconocer complicaciones.

• Retírese los guantes y lávese nuevamente las manos, póngase guantes

estériles.

• Prepare el equipo de curación y arme campo estéril.

• Limpie los bordes del estoma, donde está la sutura y el asa intestinal usando

tórulas con solución fisiológica, sea cuidadosa porque la mucosa intestinal

sangra fácilmente. Limpie y seque minuciosamente la piel usando una gasa.



Código:

Edición: Primera


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• Mida el estoma con los moldes especiales para eso y proceda según tipo de

dispositivo que usa. Evite hacer presión en la pared abdominal ya que la zona

está sensible por la cirugía reciente.




• Registre en formulario de enfermería la curación, fecha, hora, características de

la piel y estoma y nombre de l apersona responsable.



Código:

Edición: Primera


Página: 116 de 284


ASEO DE LA COLOSTOMIA E ILEOSTOMIA

Se realiza cuando los bordes de la ostomía estén cicatrizados y la piel

indemne, por lo general alrededor de los 10 días de postoperado se retiran los

puntos, la piel está sellada con la mucosa del asa intestinal.

Es de suma importancia que el paciente y familia deben participar en el cuidado

para realizarlo sin temor en el domicilio.

Ejecución:



médica.





• Retire la bolsa recolectora que tiene el paciente, comenzando por la parte

superior, con movimiento suave.

• Observe las condiciones del estoma y de la piel alrededor, valore la necesidad

de cambiar la placa protectora si el paciente usa sistema de 2 piezas o sólo

hacer aseo del estoma.



Código:

Edición: Primera


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• Si realiza solo aseo:

o Retire la deposición que cubre el estoma y la piel con gasas

humedecidas.

o Luego con esponja o tórulas humedecidas en agua tibia jabonosa

asee suavemente la zona retirando restos de deposiciones y

secreciones, enjuague y seque minuciosamente.

o Ponga una bolsa recolectora limpia, ajustándola y presionándola bien

en el disco de la placa protectora de la piel. Cierre la parte distal de

la bolsa con pinza sellando completamente.

• Si va a realizar cambio de la placa protectora:

o Lávese las manos y póngase guantes de procedimiento.

o Retire la placa junto con la bolsa recolectora que tiene el paciente,

comenzando por la parte superior, con movimiento suave para

prevenir lesión de la piel.

o Observe las condiciones del estoma y de la piel que la rodea.

o Realice aseo como fue descrito anteriormente.

o Seque bien la piel.

o Mida el estoma con molde especial tanto el largo como el ancho de

la ostomía (para tener la forma).

o Si usa placa recortable, dibuje según el molde y recorte la placa

protectora de la piel 2 a 3 mm más grandes que el estoma.

o Siempre debe quedar placa protectora alrededor del estoma. Es

recomendable utilizar la medida apropiada de placa de acuerdo a la

dimensión del estoma.



Código:

Edición: Primera


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o Si la piel del paciente es lisa y está indemne, ponga pasta alrededor

del estoma, espere que seque, verifíquelo al tacto y pegue la placa

firmemente, presionando alrededor del estoma aproximadamente 1

minuto en forma circular de adentro hacia fuera para retirar las

burbujas.

o Si la piel tiene pliegues o irregularidades; ponga pasta de ostomías

para rellenar y dejar una superficie plana, modele si es necesario con

los dedos húmedos espere que se seque al tacto y sobre esto ponga

la placa con la misma técnica descrita anteriormente.

o Si la piel está lesionada; ponga polvos que absorben la humedad

alrededor del estoma y sobre éstos la pasta; extienda si es necesario

para regular la superficie, espere que seque y luego ponga la palca.

o Además ponga polvos sobre la apasta que quedó alrededor del

estoma una vez puesta la placa, esto permite que se seque

rápidamente haciendo una barrera más duradera.

o Si es necesario asegure los bordes de la placa con cinta adhesiva de

papel.

o Coloque la bolsa recolectora sobre la placa si usa sistema de 2

piezas ajustándola bien en el disco de la placa.

o La ostomía va cambiando de dimensiones a través del tiempo, por lo

que es necesario medir el estoma antes de recortar la placa.

o Cierre la parte distal de la bolsa con pinzas sellando bien la bolsa.

o Si la ostomía está retraída o hundida se debe usar una placa

especial, una placa convexa.

• Acomode al paciente. Eduque sobre cuidados de la ostomía.

• Entregue información sobre la existencia del Policlínico de Ostomía en el

H.E.T.G.



Código:

Edición: Primera


Página: 119 de 284


• Para comodidad del paciente se puede usar otros elementos como

desodorantes en las bolsas recolectoras o bolsas con filtro para los gases o

bolsas antirruido.

• Confirme las condiciones del paciente para participar en el cuidado, reforzando

cada vez lo que sea necesario para que aprenda y adquiera autonomía.




• Registre en formulario de enfermería el procedimiento, fecha, hora,

características de la piel y estoma, características de las deposiciones, tipo de

dispositivo que dejó, elementos casorios que utilizó, reacción del paciente y

nombre de la persona responsable.



Código:

Edición: Primera


Página: 120 de 284


INMOVILIZACION DE PACIENTE

Procedimiento en el cual se realiza contención del paciente, usando

fijaciones en extremidades y dorso del cuerpo, de acuerdo a la necesidad del

paciente, evitando lesiones en esas zonas contenidas.

Objetivos:

- Prevenir lesiones y caídas de la cama del paciente

- Prevenir lesiones en el personal

- Prevenir el autoretiro de sondas, catéteres, drenajes. Etc.

Responsables:

Enfermera (o), Matrón (a), Tecnólogo (a), Médico Clínico y Técnico

Paramédico.

Equipo:

- Inmovilizadotes de género para extremidades

- Sábanas

- Inmovilizador transverso

- Vendas (si existe disponibilidad)

- Algodón

- Tela adhesiva



Código:

Edición: Primera


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Procedimiento:

a. Inmovilización con inmovilizador de género:

Explicar al paciente (si fuese posible) y/o familia la finalidad del procedimiento.


• Reunir el material.

• Instalar el inmovilizador en muñecas y/o tobillos fijando fuertemente, sin

dañar la piel del paciente.

• Colocar la extremidad siguiendo la posición del cuerpo.

• Atar los extremos libres a la armazón de la cama, dejando un límite de

movimiento permisible de 30 o menos centímetros, según el caso lo

permita. Si el paciente está intranquilo o confuso, la atadura deberá

anudarse firmemente al catre, ello impedirá que los movimientos bruscos

aumenten la tirantez y por ende dañe la circulación.

• Registrar razón por la cual se aplicó la inmovilización, hora de colocación,

observaciones específicas (respuesta del paciente al procedimiento,

circulación y características de la piel de la extremidad).

• Se debe realizar cambio periódico de la inmovilización, lo que incluye,

limpieza e hidratación de la piel involucrada, movilidad de articulaciones y

extremidad en general.



Código:

Edición: Primera


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Inmovilización con Sábanas:

• Explicar al paciente (si fuese posible) y/o familiares la finalidad del

procedimiento.


• Reunir material.

• Se colocan dos sábanas dobladas longitudinalmente, una sobre el

abdomen y la otra por debajo de la espalda.

• Los extremos salientes se tuercen de manera de formar un arco ajustado

alrededor del abdomen sin que éste apriete.

• Luego amarrar los extremos firmemente al armazón de la cama.

• Se debe realizar cambio periódico de la inmovilización, valorando estado de

la piel, y procurando cambios de posiciones según sea el caso.

• Registrar la actividad; fecha y hora de colocación, razón de la

inmovilización, respuesta del paciente a ella.



Código:

Edición: Primera


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Inmovilización con transverso:


procedimiento.



• Instalar la inmovilización con el transverso en el tórax del paciente.

• Fije entrecruzado el inmovilizador impidiendo la movilización del transverso.



permita. Si el paciente está tranquilo o confuso, la atadura deberá anudarse

firmemente al catre, ello impedirá que los movimientos bruscos aumenten la

tirantez y por ende dañe la circulación.









Código:

Edición: Primera


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Inmovilización con inmovilizador de género (venda):


procedimiento.

• Lavados de manos.


• Instalar el movilizador en muñecas y/o tobillos fijando fuertemente, sin

dañar la piel del paciente.

• Desenrollar la venda y hacer el nudo bellestrinquel.

• Ajustar firmemente la lazada sobre el algodón de manera que ésta permita

una adecuada circulación.

• Colocar la extremidad siguiendo la posición del cuerpo.














Código:

Edición: Primera


Página: 125 de 284


Inmovilización Digital:


procedimiento.



• Inmovilice dedos índices y medio con tela adhesiva, dejando un espacio de

aproximadamente 1 a 2 centímetros, pasar entre los dedos inmovilizados

una venda doblada y aplicar nudo marinero simple.

• .Colocar la extremidad siguiendo la posición del cuerpo.














Código:

Edición: Primera


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PREVENCION DE ESCARAS

Conjunto de actividades (masajes circulatorios, lubricación, cambio de

posición y ordenamiento, ropa de cama) que permiten mantener la piel del

paciente libre de lesiones por el reposo mantenido en cama.

Objetivos:

- Prevenir la aparición de úlceras por presión.

- Favorecer la comodidad y bienestar del paciente.

- Mantener la integridad de la piel de paciente.

- Pesquisar oportunamente áreas enrojecidas.

- Otorgar una atención eficiente, humana, oportuna y de calidad.

Responsables:

Enfermera (o), Matrón (a), Tecnólogo (a), Médico Clínico y Técnico

Paramédico.

Equipo:

- Colchón antiescaras.

- Cojines.

- Solución emulsionante.

- Bolsas de agua

- Almohadas.



Código:

Edición: Primera


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Procedimiento:

• Informar al paciente el procedimiento a realizar.

• Será el profesional clínico quien indicará las necesidades de prevención

de escaras según norma del Servicio y/o necesidad del paciente.

• Será el Técnico Paramédico y/o auxiliar paramédico de enfermería

quien realice el procedimiento según indicación establecida.

• Deberá realizarse con guantes de polietileno limpios.

• Se hará en horarios establecidos y se efectuará:

- Cambio de posición, rotando de decúbito supino, lateral. Fwler, usando

de apoyo almohadas o cojines, según disponibilidad.

- Masajes con movimientos circulatorios en todas las zonas de

prominencias óseas de la piel sana, evitando las zonas lesionadas,

usando soluciones lubricantes.

- Ordenar la ropa de cama evitando arrugas y presión de ellas.

- Acomodar al paciente, evitando presiones de la piel sobre cables, sondas

y conecciones.

• La utilización de colchón antiescaras será según disponibildad del servicio

y/o paciente.

• Se usará colchón antiescaras e aquellos pacientes de larga permanencia

en cama, de acuerdo a la evaluación de diagnóstico, estado de conciencia,

movilidad, edad, nutrición.



Código:

Edición: Primera


Página: 128 de 284


• Si se dispone de parches protectores, colóquelos en las zonas de mayor

riesgo (zona sacra, talones, codos, con la piel limpia y seca).

• En la entrega y reopción de turno deberá evaluarse la presencia o no de

las lesiones de la piel y zonas de apoyo.

• El profesional clínico y personal deberán efectuar los registros

correspondientes y comunicar a la enfermera de turno la presencia de

lesiones.

• Previa capacitación a los familiares este procedimiento puede ser

compartido, obteniendo cooperación de ellos.



Código:

Edición: Primera


Página: 129 de 284


PREPARACION PRE OPERATORIA GENERAL

Objetivo Preparación de la Piel:

La preparación de la piel se realiza con el objeto de prevenir las infecciones

producidas por la flora normal que se encuentra colonizando nuestra piel. Esta

preparación se realiza removiendo la suciedad, la gras y microorganismos

transitorios que se encuentran en la piel y controlando mediante soluciones

antisépticas los microorganismos residentes (población bacteriana que se

encuentra en los folículos pilosos y que no son removidos con el lavado habitual).

La preparación adecuada de la piel permite reducir la incidencia de infecciones de

la herida operatoria asociadas a procedimientos invasivos, mejorando como

consecuencia la calidad de la atención de los pacientes.

Limpieza de la piel:

1. Todo paciente debe tomar un baño de ducha con jabón triclosán,

si su condición lo permite a la 17:00 hrs. del día de ingreso,

incluye lavado de cabello, haciendo énfasis en el aseo de las

zonas de los pliegues y del ombligo y a la mañana del día de la

Intervención Quirúrgica sólo baño.

2. En caso de paciente dependiente hacer baño en cama.

3. Se debe proporcionar una camisa limpia y colocar ropa de cama

limpia luego que el paciente se duche.

4. Se deben revisar las uñas del paciente, las que se deben cortar

según necesidad, remover esmalte y limpiarlas.



Código:

Edición: Primera


Página: 130 de 284


Corte de vello:

1. Se recomienda dejar el vello en el sitio de la incisión; sin embargo

la necesidad de removerlo dependerá de la cantidad, sitio o

localización de la incisión como también del tipo procedimiento a

realizar.

2. El vello se elimina de la zona operatoria, ya que los

microorganismos se adhieren a él. Su eliminación se debe

realizar dejando un margen amplio.

3. Si fuera necesario remover el vello se debe efectuar a través de

uno de éstos dos procedimientos:

• Recorte de vello de la zona operatoria cuando es necesario,

permite mantener la integridad de la piel y disminuir el riesgo

de erosiones y colonización de la piel. Se recomienda

realizar antes del aseo de la zona operatoria del paciente y

antes que este sea llevado a pabellón. Para este

procedimiento se usa una cortadora de vello eléctrica o a

batería con cabezal desechable o que se pueda desinfectar

entre pacientes, es lo más recomendable, también puede

realizarse con tijeras en buen estado.

• Los agente depilatorios son menos peligrosos que el

rasurado para la piel. Un agente depilatorio debe ser

aplicado antes que el paciente ingrese a pabellón y se

deben seguir las instrucciones del fabricante.



Código:

Edición: Primera


Página: 131 de 284


CORTE DE VELLO

Cráneo Solo a 3 cm. de la incisión

Abdominales Según Norma

Urológicas Según Norma

Vaculares Según Norma

El rasurado: esta práctica de rasurar está obsoleta ya que se ha

comprobado el aumento de infecciones por microtraumatismos y colonización de

la piel. En algunas ocasiones el cirujano solicita el rasurado de la zona operatoria,

siendo éste procedimiento de su exclusiva responsabilidad. El rasurado debe ser

efectuado por personal experto inmediatamente antes de la intervención

quirúrgica, debe realizarse en húmedo, porque con la humedad el vello se vuelve

más suave, disminuyendo la posibilidad de erosionar la superficie de la piel y

permite también controlar las dispersiones por el aire de los vellos desprendidos.

Ayuno Preoperatorio:

El ayuno antes de la anestesia general intenta reducir el volumen y a la

acidez del contenido estomacal durante la cirugía, al mismo tiempo que reduce el

riesgo de regurgitar/aspiración.

El ayuno no garantiza un estómago vacío. La secreción gástrica es de 50 –

100 ml. por hora. La velocidad de vaciamiento gástrico es diferente para líquidos y

sólidos.



Código:

Edición: Primera


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MATERIAL INGERIDO PERIODO DE AYUNO

MINIMO

Líquidos Claros

2 hrs.

Son vaciadas

exponencialmente con

una vida media para su

vaciamiento entre 10 y 20

min.

Leche Materna

4 hrs.

La vida media de

vaciamiento gástrico para

tomas de 32 ml/kg. Fue

de 48 min.

Fórmula Infantil 6 hrs. 78 min. Para fórmulas

Leche no Humana 6 hrs.

Comida Sólida suave

6 hrs.

Vaciamiento equivalente

a 77, 146 y 277 min. Para

300, 900 y 1692 gr. De

comida respectivamente

Comida grasa 8 hrs.

Premedicación oral con

12-20 ml. de agua

Hasta 2 hr. Antes



Código:

Edición: Primera


Página: 133 de 284


1. Estas recomendaciones se aplican a todos los pacientes sanos

que van a procedimientos electivos.

2. Los periodos de ayuno se aplican a todas las edades.

3. Ejemplos de líquidos claros incluyen agua, jugo de fruta sin pulpa,

bebidas carbonatadas, té claro y tinto.

4. La leche no humana es similar a los sólidos en tiempo de

vaciamiento gástrico, la cantidad ingerida no debe considerarse.

5. Una comida liviana típicamente incluye tostadas y líquidos claros.

6. Las comidas que contienen alimentos grasos, fritos o carne

pueden prolongar el tiempo de vaciamiento gástrico y requieren

un ayuno más prolongado.

7. realidad del Servicio de Cirugía: Régimen líquido desde las 17:00

hrs. y cero desde las 21 hrs.



Código:

Edición: Primera


Página: 134 de 284


ADMINISTRACION DE MEDICAMENTO POR

CATETER ENDOVENOSO

OBJETIVO:

Administrar un medicamento directamente en el torrente sanguíneo,

con el fin de provocar una rápida absorción.

EQUIPO:

- Jeringa

- 2 Agujas

- Medicamento

- Ampolla de suero fisiológico para la dilución de medicamentos en caso

necesario o agua bidestilada.

- Riñón

- Bandeja

- Tórulas

- Alcohol 70º

- Microgoteo



Código:

Edición: Primera


Página: 135 de 284


PROCEDIMIENTO:

• Verificar la indicación de la tarjeta con la indicación médica.

• Reúna el medicamento, jeringa y lo que requiera para la administración

y dilución.


• Prepare el medicamento indicado con técnica aséptica.

• Verifique la dilución si se puede pasar en bolo o microgoteo.

• Traslade el equipo a la unidad del paciente.

• Identifique al paciente y explique el procedimiento.

• Retira la tapa de la llave tres pasos, si el medicamento será

administrado directamente. Mantenga técnica aséptica. La tapa debe ser

depositada sobre una superficie limpia protegiendo el interior que está

en contacto con el interior de la llave de tres pasos.

• Si el medicamento será administrado en bolo a través del microgoteo.

Aplicar desinfectante al sitio de punción del equipo, si este ya está

instalado, de no ser así instale un equipo de microgoteo con solución

glucosaza al 5% o suero fisiológico según la indicación de la enfermera,

coloque la fecha de instalación en el matraz y cámbielo cada 72 Hrs.

• Puncionar el punto de administración e introducir la aguja de la jeringa.

• Administrar lentamente el medicamento por las paredes del microgoteo

y agregue la solución glucosaza o fisiológica hasta completar la dilución

indicada y abra el microgoteo según indicación.

• Si la administración del medicamento es directa introduzca el

medicamento lentamente.

• Observe si hay reacciones durante la administración, si es así suspenda

la administración, retire la jeringa, coloque la tapa o ciere el microgoteo,

y avise a médico.



Código:

Edición: Primera


Página: 136 de 284


• Retire la jeringa.

• Colocar con técnica aséptica la tapa del dispositivo.

• Si se usa microgoteo, el extremo conector debe estar permanentemente

conectado al dispositivo que tenga el enfermo y mantenerse en circuito

cerrado.

• Llevar equipo a la clínica, desechar la aguja en safebox o receptáculo

dispuesto para ello y eliminar jeringa y otros en bolsa para desechos

biológicos.


• Informar de cualquier alteración observada en la administración a la

enfermera de turno.

• Observar, informar y registrar cualquier reacción adversa al

medicamento.

• Si presenta reacción adversa la enfermera clínica deberá realizar el

registro correspondiente de notificación obligatoria para estos efectos.

• Registrar el procedimiento y observaciones durante la administración del

medicamento en hoja de enfermería.



Código:

Edición: Primera


Página: 137 de 284


ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS INYECTABLES

VIA ENDOVENOSA

OBJETIVO:

Administrar medicamentos directamente a la vena, ya sea a través

de punción directa o a través de vía canalizada previamente.

EQUIPO:

- Jeringa y agujas desechables

- Riñón

- Frasco con tórulas

- Alcohol 70º

- Guantes

- Ligadura

- Receptáculo para desechos



Código:

Edición: Primera


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PROCEDIMIENTO:

• Leer tarjeta con indicación de medicamento a administrar; dosis, horario y

nombre de paciente

• Reunir medicamento e insumos a utilizar.

• Revisar nombre y fecha de vencimiento del medicamento a utilizar.


• Armar la jeringa respetando el principio de asepsia.

• Dejar jeringa en riñón.

• Preparar el medicamento con técnica aséptica.

• Si el medicamento es en frasco ampolla limpie el tapón de goma con

antiséptico si es necesario, agregue diluyente si requiere y disuelve el

medicamento.

• Cargar la jeringa con medicamento.

• Cambiar la aguja.

• Deje la jeringa cargada en el riñón.

• Trasladar el equipo a la unidad del paciente.

• Identifique al paciente, verificando los cinco correctos.


• Elegir la zona a puncionar que le de seguridad de ser vaso venoso de buen

calibre y ligar el brazo.

• Limpiar la zona a puncionar con antiséptico y esperar 30 segundo mínimo.

• El operador debe colocarse guantes para la realización del procedimiento.

• Puncionar la vena del paciente y esperar reflujo de sangre para verificar de

estar en vena. Introduzca lentamente el medicamento, observando

permanentemente las condiciones y evolución del paciente.

• Una vez administrado el medicamento retire lentamente la aguja y jeringa.

• Presionar zona de punción con tórula por 2 minutos mínimo.



Código:

Edición: Primera


Página: 139 de 284


• Llevar equipo a la clínica, desechar aguja en safebox o receptáculo

dispuesto para ello y eliminar jeringa en bolsa para desechos biológicos.

• Lavarse las manos con guantes, secarse y retirarse los guantes (se utilizan

nuevamente si están indemnes sin contaminar).



enfermera en turno.

• Observar, informar y registrar cualquier reacción adversa al medicamento.

• Si presenta reacción adversa la enfermera clínica deberá realizar el registro

correspondiente de notificación obligatoria para estos efectos.





Código:

Edición: Primera


Página: 140 de 284


ADMINSITRACION DE MEDICAMENTOS INYECTABLES

VIA INTRAMUSCULAR

OBJETIVO:

Introducir una solución medicamentosa en el tejido muscular.

EQUIPO:

Bandeja con:

- Tarjeta de tratamiento

- Jeringa

- Aguja desechable Nº 21

- Aguja desechable Nº 19 para extraer medicamento.

- Riñón estéril

- Frasco con tórulas de algodón con alcohol 70º

- Lima

- Depósito de desechos

- Medicamentos

- Solución de dilución si fuera necesaria.



Código:

Edición: Primera


Página: 141 de 284


PROCEDIMIENTO:


nombre de paciente.









medicamento.







• Ubicar sitio correcto de punción.

Deltoides: En ángulo externo del cuadrante superior externo del

glúteo.

Cuadriceps: Tercio medio, cara externa del muslo.

- Limpiar la zona a puncionar con antiséptico y esperar 30 segundo

mínimo.

- Introducir la aguja en un ángulo de 90º hasta llegar al músculo, aspire si

no refluye sangre. Inyecte el medicamento suavemente y retire la aguja.



Código:

Edición: Primera


Página: 142 de 284


- Presionar zona de punción con tórula por algunos segundos.

- Observar si sangra; si así fuera presione por algunos segundos más, en

caso contrario retire la tórula.

- Llevar equipo a la clínica, desechar aguja en safebox o receptáculo


- Lavarse las manos.

- Informar de cualquier alteración observada en la administración a la

enfermera en turno.

- Observar, informar y registrar cualquier reacción adversa al

medicamento.

- Si presenta reacción adversa la enfermera clínica deberá realizar el

registro correspondiente de notificación obligatoria para estos efectos.

- Registrar el procedimiento y observaciones durante la administración del




Código:

Edición: Primera


Página: 143 de 284


ADMINSITRACION DE MEDICAMENTOS INYECTABLES

VIA SUBCUTANEA

OBJETIVO:

Introducir un medicamento en el tejido celular subcutáneo.

EQUIPO:

- Jeringa desechable de 3 ml.

- Aguja desechable Nº 23 y 19

- Tórulas de algodón

- Alcohol 70º

- Riñón

- Medicamento a administrar

- Tarjeta de tratamiento

PROCEDIMIENTO:


nombre de paciente.








Código:

Edición: Primera


Página: 144 de 284





medicamento.







• Ubicar sitio correcto de punción.

Tercio medio del Brazo: Siguiendo la línea, punto medio en la

intersección con la línea vertical trazada

desde el hombro al codo, en ángulo de 45º.

Recto anterior del muslo: En tercio medio siguiendo la línea media

anterior en ángulo de 45º.

Pared abdominal: En zona peri umbilical a 2 traveses de

dedo del ombligo en ángulo de 45º.

• Limpiar la piel con alcohol antiséptico y espere 30 segundos. Excepto en

administración de vacunas.

• Con su mano izquierda haga un pliegue o estire la piel.

• Insertar la aguja con un movimiento rápido y seguro y en un ángulo de 45º y

aspire, sino refluye sangre, no esta en un vaso sanguíneo, inyecte el

medicamento suavemente y retire la aguja en la misma posición, en caso

de estar en vaso sanguíneo retire la aguja y punciones de nuevo en otro

lugar.



Código:

Edición: Primera


Página: 145 de 284


• Presionar zona de punción con tórula por algunos segundos.

• Observar si sangra; si así fuera presione por algunos segundos más, en

caso contrario retire la tórula.

• Llevar equipo a la clínica, desechar aguja en safebox o receptáculo




enfermera en turno.








Código:

Edición: Primera


Página: 146 de 284


ADMINISTRACION MEDICAMENTOS

POR VIA ORAL

OBJETIVO:

Administrar tratamiento oral, según indicación médica en dosis y

horario indicado.

EQUIPO:

- Medicamento indicado.

- Agua destilada si hay que diluir jarabes en polvo

- Jeringa o cucharita plástica

- Mortero

- Agua o jugo del paciente

- Pocillo

PROCEDIMIENTO:

• Verificar la indicación escrita en la tarjeta de tratamiento, dosis y horario.

• Lavar las manos

• Reunir los medicamentos indicados, si no dispone de ellos comunique a la

enfermera.

• Preparar la dosis del medicamento indicado.

• Trasladar los medicamentos a la unidad del paciente.

• Verificar los cinco correctos del procedimiento.



Código:

Edición: Primera


Página: 147 de 284



• Según estado conciencia del paciente, muélalo y disuélvalo en agua.

• Administrar el medicamento, verificando que se lo ingiera con un poco de

agua.

• Observar las reacciones del paciente y su tolerancia.


enfermera en turno.








Código:

Edición: Primera


Página: 148 de 284


ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA SUBLINGUAL Y/O BUCAL

Es el procedimiento mediante el cual se proporciona al paciente medicamentos

indicados para ser absorbidos por la mucosa bucal.

Equipo:

• Medicamento indicado.

• Aguja intradérmica si el medicamento es en cápsula.

• Tarjetón de indicación.

• Depósito para el medicamento.


• Jeringas, si es necesario.


• Depósito para cortopunzante, si es necesario.

Ejecución:


• Identifíquelo verbalmente y en la ficha clínica.

• Confronte con el tarjetón de indicación, verifique los 5 correctos.

• Explique el procedimiento.

• Lávese las manos y colóquese guantes si es necesario.

• Acomode al paciente de manera de facilitar la administración.

• Verifique que la boca esté permeable, libre de alimentos, secreciones u otros.



Código:

Edición: Primera


Página: 149 de 284


• Vía sublingual:

o Coloque el medicamento indicado bajo la lengua para que allí se

disuelva.

o Si se cápsula, pinche la cápsula con la aguja y colóquela bajo la

lengua, o exprima sólo el líquido y déjelo caer bajo la lengua.

• Vía bucal:

o Coloque la tableta o cápsula previamente pinchada entre la encía y

la mejilla.

o Pídale a la persona que mantenga la tableta o presione la cápsula

con la lengua y mantenga hasta ser exprimida. Luego puede

tragársela.

• Permanezca junto a la persona hasta verificar la disolución del medicamento.



• Registre.



Código:

Edición: Primera


Página: 150 de 284


ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA TÓPICA

Es el procedimiento mediante el cual se proporciona al paciente medicamentos

indicados para ser absorbidos por vía cutánea o mucosa.

La administración tópica se puede efectuar por las siguientes vías:

• Cutánea: aplicada sobre la piel.

• Oftálmica: aplicada en el ojo.

• Ótica: aplicada en el oído.

• Respiratoria: aplicada por vía respiratoria.

• Vaginal: aplicada en la vagina.

• Rectal: aplicada en la mucosa rectal.



Código:

Edición: Primera


Página: 151 de 284


ADMINISTRACIÓN POR VÍA CUTÁNEA

Es el procedimiento mediante el cual se aplican medicamentos en estado

líquido o semisólido para ser absorbidos por la piel.

Equipo:



• Depósito con el medicamento indicado (pomada, gel, loción u otro).


• Tórulas húmedas con agua o con alcohol para limpieza de la piel.


Ejecución:







• Limpie la zona de la piel donde se administrará el medicamento dejándola limpia

y seca.



Código:

Edición: Primera


Página: 152 de 284


• Aplique una capa delgada de crema o loción dando masaje local.

• En caso de flebitis, coloque compresas sobre la aplicación de pomadas o geles.

• Observe efectos secundarios del medicamento y aparición de alergia.



• Registre.



Código:

Edición: Primera


Página: 153 de 284


ADMINISTRACIÓN POR VÍA OFTÁLMICA

Es el procedimiento mediante el cual se aplican medicamentos en forma de

colirios o ungüentos en la conjuntiva del ojo.

Equipo:




• Equipo de aseo ocular.

• Gasa estéril.

• Solución fisiológica en envase plástico.

• Depósito con el medicamento indicado (colirio, ungüento).


Ejecución:





• Temple la solución fisiológica a temperatura ambiente.




Código:

Edición: Primera


Página: 154 de 284



• Incline la cabeza de la persona hacia atrás.

• Realice aseo ocular.

• Indique al paciente que mire hacia arriba y enfoque un punto específico, coloque

el dedo índice en su pómulo y tire suavemente la piel hacia abajo para descubrir

el saco conjuntival inferior.

• Tenga cuidado de no presionar el globo ocular.

Colirios:

• Instile el número prescrito de gotas en el saco conjuntival, no deje caer gotas

sobre la córnea.

• No permita que la punta del frasco entre en contacto con el globo ocular, ni con

las pestañas.

• Suelte la presión sobre el párpado y deje que el paciente parpadee para

distribuir el medicamento por todo el ojo.

• Limpie el exceso de líquido con tórula estéril, desde el ángulo interno al ángulo

externo.



Código:

Edición: Primera


Página: 155 de 284


Ungüentos:

• Exprima una banda de pomada a lo largo del saco conjuntival, comenzando

siempre desde el ángulo interno al ángulo externo.

• No permita que la punta del frasco entre en contacto con el globo ocular, ni con

las pestañas.

• Suelte el párpado inferior y pida al paciente que mantenga por 1 ó 2 minutos los

ojos cerrados moviendo el ojo.

• Retire el exceso de líquido con tórula estéril, desde el ángulo interno al ángulo

externo.



• Registre.



Código:

Edición: Primera


Página: 156 de 284


ADMINISTRACIÓN POR VÍA ÓTICA

Es el procedimiento mediante el cual se aplican medicamentos en forma de

gotas en el oído externo.

Equipo:




• Equipo aseo de cavidades.

• Solución fisiológica en envase plástico.

• Tórulas de algodón alargadas.

• Gotario.

• Riñón

• Toalla de papel desechable.


Ejecución:







Código:

Edición: Primera


Página: 157 de 284


• Entibie el frasco entre las manos por 2 minutos.

• Coloque al paciente sentado o acostado con el oído a instilar hacia arriba.


• Tome el pabellón auricular y tracciónelo suavemente hacia arriba, hacia atrás y

hacia fuera.

• Realice aseo del oído, luego seque el conducto auditivo externo.

• Con el gotario instile el número de gotas indicadas manteniendo fija la cabeza

del paciente.

• Seque las gotas del medicamento que cayeron en el pabellón auditivo externo y

aplique un suave masaje sobre el trago del oído.

• Indique al paciente que permanezca acostado con el oído hacia arriba durante 3

a 5 minutos antes de instilar el segundo oído.



• Registre.



Código:

Edición: Primera


Página: 158 de 284


ADMINISTRACIÓN A TRAVÉS DE LA MUCOSA RESPIRATORIA

Es el procedimiento mediante el cual se proporcionan fármacos a través de

la mucosa respiratoria, en forma de líquido o de microgotas finamente

pulverizadas; por medio de inhalador, nebulizador, instilación nasal o spray nasal.

Valoración:

• Valore el patrón respiratorio del paciente, tipo de respiración y frecuencia.

• Identifique antecedentes de neumonía, asma, disnea, TBC y otras alteraciones

respiratorias.

• Identifique hábito de fumar.

• Valore el grado de conocimiento que tiene el paciente y familia sobre este tipo

de terapia respiratoria.

Objetivos:

• Administrar medicamentos, que se absorben por vía respiratoria.

• Despejar las vías respiratorias a través de la administración de

broncodilatadores, mucolíticos y otros medicamentos.

• Mantener una atmósfera con humedad elevada para fluidificar secreciones y

facilitar su eliminación.

• Educar al paciente y familia sobre el uso del inhalador, resultados esperados y

efectos colaterales.



Código:

Edición: Primera


Página: 159 de 284


Equipo:



• Suero fisiológico en ampolla.



• Inhalador o nebulizador según corresponda.

• Fuente de oxígeno o aire comprimido.


• Equipo de aseo de cavidades.

• Depósito de desechos.

• Depósito de cortopunzantes.



Código:

Edición: Primera


Página: 160 de 284


Ejecución:

A) Uso de inhalador (puff)


• Identifique al paciente verbalmente o leyendo la ficha.

• Verifique la indicación médica.


• Lávese las manos, realice aseo de cavidades si es necesario.

• Coloque al paciente sentado o semisentado, si su condición lo permite.

• Pídale al paciente que tosa, expectore y que se enjuague la boca con agua

fresca.

• Agite el frasco del medicamento y prepárelo según corresponda.

• Pídale al paciente que espire profundamente:

o Coloque la boquilla del inhalador invertido entre los labios del

paciente. Pídale que cierre los labios y presione la boquilla.

o Otro método es situar el inhalador 3 a 6 cm de distancia separado de

la boca (esta posición se considera mejor que la anterior).

• Presione con firmeza el frasco contra la boquilla al momento que el paciente

inspira para dejar pasar una dosis del medicamento.

• Pídale al paciente que continúe inspirando hasta llenar sus pulmones y detenga

la respiración por 10 segundos aproximadamente.

• Retire la boquilla de la boca del paciente.

• Haga que el paciente espire lentamente manteniendo los labios fruncidos.

• Repita el procedimiento si está indicado, esperando a lo menos 1 minuto entre

una y otra inhalación.

• Limpie y guarde el inhalador y su boquilla en el unidad del paciente.



Código:

Edición: Primera


Página: 161 de 284



• Registre en el formulario de enfermería fecha, hora, número de inhalaciones y

respuesta del paciente.

B) Uso de inhalador con aerocámara:

Estos dispositivos mejoran el acceso (80%) del fármaco a los pulmones, ya que no

permanecen en la zona faríngea.

• Reúna el equipo al lado del paciente.

• Identifique al paciente verbalmente o leyendo la ficha .






fresca.

• Agite el frasco del medicamento y prepárelo según corresponda.

• Introduzca la boquilla del inhalador en el extremo distal de la aerocámara.

• Coloque la mascarilla de la aerocámara en nariz y boca del paciente, ajústela.

Pídale al paciente que respire normalmente.

• Presione con firmeza el frasco contra la boquilla para dejar pasar una dosis del

medicamento a la aerocámara.

• Pídale al paciente que respire normalmente 6 a10 veces con la mascarilla de la

aerocámara puesta.

• Retire la mascarilla.

• Si debe repetir la inhalación espere 5 a 10 minutos.

• Limpie y guarde el inhalador y la aerocámara en la unidad del paciente.



Código:

Edición: Primera


Página: 162 de 284



• Registre en hoja de enfermería fecha, hora, número de inhalaciones y respuesta

del paciente.

C) Uso de nebulizador








fresca.

• Prepare el medicamento diluyendo de acuerdo a la indicación de la tarjeta de

tratamiento.

• Introduzca el medicamento diluido en el nebulizador estéril (de uso individual).

• Conecte el nebulizador a la red de administración de oxígeno o aire comprimido

según corresponda.

• Coloque al paciente la mascarilla del nebulizador cubriendo la nariz y la boca y

pídale que respire normalmente mientras dura la nebulización

(aproximadamente 10 minutos).

• Si dispone de nebulizador con boquilla, pida al paciente que ajuste los labios a

la boquilla y respire por la boca mientras dura la nebulización.

• Retire la mascarilla o boquilla del nebulizador, cierre la fuente de oxígeno o de

aire y séquele la cara al paciente con toalla de papel.



Código:

Edición: Primera


Página: 163 de 284


• Guarde en bolsa plástica el nebulizador limpio en la unidad del paciente.


• Registre en formulario de enfermería, hora, fecha, medicamento, reacción del

paciente y persona responsable.

D) Administración por vía nasal






• Coloque al paciente en decúbito dorsal con el cuello en hiperextensión, si el

estado del paciente lo permite.

Instilación de gotas:

• Instile en cada fosa nasal las gotas indicadas del medicamento, dirigiendo la

punta del cuenta gotas hacia el cornete superior, retire y limpie la punta del

gotario.



Código:

Edición: Primera


Página: 164 de 284


Aplicación de spray:

• Introduzca la cánula en uno de los cornetes según indicación médica, ocluyendo

el contrario.

• Pídale al paciente que respire por la boca para evitar que estornude,

manteniendo la cabeza hacia atrás, o lo menos por 5 minutos.

• Limpie con pañuelo de papel el medicamento que escurra de la nariz.


• Guarde el equipo.

• Registre el procedimiento, fecha, hora, persona responsable y las

observaciones en formulario de enfermería.



Código:

Edición: Primera


Página: 165 de 284


ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA RECTAL

Es el procedimiento mediante el cual se introducen medicamentos en forma

de pomada o supositorios en el recto.

Valoración:

• Evalúe el grado de conocimiento que tiene el paciente sobre el procedimiento.

• Verifique características del tránsito intestinal, condiciones de la zona perianal,

obstrucción del recto por deposiciones, lesiones de la mucosa rectal,

hemorroides y otras que pueden contraindicar el uso de la vía rectal.

• Reconozca el tipo de medicamento a administrar, efectos esperados y

colaterales.

Objetivos:

• Administrar fármacos con fines diagnósticos o terapéuticos.

• Respetar la intimidad y pudor del paciente.

• Educar al paciente sobre características del tratamiento, resultados esperados y

efectos colaterales.

• Favorecer la absorción del medicamento por vía rectal.



Código:

Edición: Primera


Página: 166 de 284


Equipo:

• Medicamentos indicados (pomada o supositorio).

• Tarjetón com indicación.

• Guantes (no estériles).

• Lubricantes.

• Tórulas secas de algodón.

• Papel higiénico.


Ejecución:


• Verifique la indicación de identificación del paciente.

• Explíquele el procedimiento.

• Cierre la puerta y corra cortinas para mantener privacidad del paciente.

• Lávese las manos y póngase los guantes.

• Coloque al paciente en posición Simas (decúbito lateral izquierdo, semiprono).



Código:

Edición: Primera


Página: 167 de 284


Administración de supositorios:

• Lubrique el supositorio con vaselina sólida.

• Solicite al paciente que respire profundo.

• Con una mano separe suavemente los glúteos para visualizar el ano.

• Con el dedo índice de la otra mano introduzca suavemente el supositorio en el

recto con la parte cónica hacia delante en dirección al ombligo (5 cm

aproximadamente hasta sobrepasar el esfínter anal interno).

• Mantenga los glúteos apretados o presione el ano con una tórula seca hasta

que ceda la urgencia por obrar.

• Limpie el exceso de lubricante de la zona anal, con papel higiénico.

• Pídale al paciente que retenga el supositorio por 2 a 3 minutos.

Aplicación de pomada rectal:

• Prepare el tubo de pomada con el aplicador cónico lubricado con vaselina

sólida.

• Introduzca suavemente el aplicador en el recto dirección al ombligo (alrededor

de 7 cm).

• Exprima lentamente el tubo para eyectar la pomada.

• Retire suavemente el aplicador y coloque una tórula seca en el ano para

absorver el exceso de pomada.



• Registre en el formulario de enfermería fecha, hora, el medicamento

administrado, persona responsable y respuesta del paciente.



Código:

Edición: Primera


Página: 168 de 284


ADMINSITRACIÓN DE MEDICAMENTOS Y SOLUCIONES

POR VÍA INTRAVENOSA

Es la introducción de una solución, fármacos, sangre o sus derivados

directamente al torrente sanguíneo a través de una cánula intravenosa.

Las formas de administración son:

• Vía directa o bolo.

• Goteo o perfusión continua.

• Sistema intermitente mediante microgoteo.

• Perfusión con bomba infusora.

• Perfusión con bomba infusora por jeringa.

Valoración:

• Valore estado clínico del paciente que permita cooperación y comprensión del

procedimiento.

• Evalúe estado de las venas periféricas y piel del paciente.

• Identifique posibles alergias a los fármacos o soluciones.

• Evalúe estado de hidratación del paciente.

• Reconozca tipos de fármacos y volumen a administrar, efectos deseados y

colaterales.

• Valore conocimiento del paciente del tratamiento que se administra.



Código:

Edición: Primera


Página: 169 de 284


Objetivos:

• Administrar fármacos, sangre y/o soluciones con fines terapéuticos o

diagnósticos respetando los 5 correctos.

• Educar al paciente y familia sobre características del tratamiento, resultados

esperados y efectos colaterales.

• Observar, comunicar y registrar efectos deseados y/o adversos que se

presentan.

• Evitar infección local y sistémica.

• Disminuir temor y ansiedad del paciente o familia.

ADMINISTRACIÓN POR VÍA INTRAVENOSA DIRECTA O BOLO



Código:

Edición: Primera


Página: 170 de 284


La introducción de fármacos o soluciones por vía intravenosa directa se

realiza cuando es necesaria una acción rápida o cuando es incompatible su

mezcla con otros fármacos o soluciones en un matraz.

Equipo:

• Riñón.

• Jeringa con aguja 19 G.

• Catéter periférico, aguja o mariposa.


• Solución antiséptica.

• Ligadura.

• Tela adhesiva.


• Tarjeta de indicación, medicamento y diluyente o solución.


• Depósito par cortopunzantes.



Código:

Edición: Primera


Página: 171 de 284


Ejecución:

• Acuda al lado del paciente con la bandeja preparada.

• Identifique al paciente verbalmente o con ficha clínica y verifique la indicación

médica.

• Explique al paciente el procedimiento.


• Si el paciente no tiene vía venosa disponible proceda según actividades del

procedimiento de punción intravenosa.

• Si al paciente tiene vía venosa con sello de solución fisiológica:

o Pincele con solución antiséptica el conector de la vía, retire si

corresponde.

o Compruebe su permeabilidad aspirando suavemente e inyecte el

medicamento de acuerdo a su indicación.

o Al finalizar, inyecte 1 a 2 mL de solución fisiológica para reponer el

sello.

• Si el paciente tiene una perfusión continua:

o Gire la llave de tres pasos del equipo para cerrar el paso de la

perfusión si es necesario y administre el fármaco de acuerdo a la

indicación.

o Si tiene tapón, retírelo y conecte la jeringa y administre.

o Si tiene tapón con goma pincele con solución antiséptica, puncione y

administre.

o Al finalizar, retire la aguja, abra la llave y reponga el goteo en la

frecuencia prescrita.

• Observe reacción del paciente y déjelo cómodo.



Código:

Edición: Primera


Página: 172 de 284


• Lleve el equipo al área clínica, lave, seque y guarde.

• Archive la tarjeta en el casillero correspondiente al próximo horario.


• Registre en el formulario de enfermería hora, vía, dosis del medicamento

administrado y persona responsable.



Código:

Edición: Primera


Página: 173 de 284


ADMINISTRACIÓN INTERMITENTE MEDIANTE MICROGOTEO

Es el procedimiento que se utiliza para administrar fármacos diluidos en

mayor volumen (hasta 100 mL) y mayor cantidad de tiempo que en la

administración por vía directa o bolo.

Equipo:

• Riñón.

• Equipo de microgoteo.

• Medicamento indicado y tarjeta de indicación.

• Matraz de solución isotónica para dilución del medicamento.



• Tela adhesiva.

• Tijera.

• Conexión de 2 vías o llave de 3 pasos.

• Porta suero.


• Depósito para cortopunzantes.



Código:

Edición: Primera


Página: 174 de 284


Preparación del sistema de microgoteo

Ejecución:


• Cargue dosis indicada del medicamento en una jeringa según procedimiento de

administración por vía parenteral.

• Limpie el gollete del matraz usando tórula con alcohol, deje seca y corte con

tijera.

• Abra el equipo de microgoteo e insértelo en el matraz asegurando que se ajuste

bien.

• Invierta el matraz y llene la cámara del mirogoteo según volumen de dilución

indicada del medicamento, cebe el sistema, retirando todo el aire, evitando que

queden burbujas.

• Limpie usando tórula con antiséptico la tapa de goma de la cámara de

microgoteo e introduzca el medicamento.

• Complete el volumen indicado para diluir el medicamento en la cámara y cierre

la llave del equipo de perfusión, proteja la punta del equipo y colóquelo dentro

del envoltorio.

• Rotule el microgoteo y el matraz con la fecha de instalación.

• Ponga todo en una bandeja para llevar al lado del paciente.



Código:

Edición: Primera


Página: 175 de 284


Administración al paciente

Ejecución:

• Acuda al lado del paciente con la bandeja.

• Identifique al paciente verbalmente o con la ficha clínica y verifique la indicación

médica.

• Explique el procedimiento al paciente, sus efectos esperados y colaterales.


• Si el paciente no tiene instalada vía venosa, proceda según procedimiento

punción intravenosa y conecte el equipo de microgoteo.

• Si el paciente tiene instalada una fleboclisis, coloque una conexión de dos vías o

una llave de tres pasos y conecte el equipo de microgoteo.

• si tiene vía venosa verifique su permeabilidad y conecte el microgoteo mediante

llave de 3 pasos o directamente.

• Abra la llave del equipo y observe el funcionamiento.

• Al finalizar el paso del medicamento, vuelva a llenar la cámara de microgoteo

con 20 a 30 mL de la solución del matraz, enjuague la vía y cierre la llave del

equipo.

• Si el paciente tenía fleboclisis, restablezca el goteo si corresponde.



Código:

Edición: Primera


Página: 176 de 284


• Si el paciente tenía vía venosa sellada vuelva a colocar sello y tape la vía

venosa.

• Proteja la punta del equipo de microgoteo.

• Acomode al paciente.

• Lleve el equipo al área clínica, lave, seque y guarde.

• Archive la tarjeta en el casillero correspondiente al próximo horario.


• Registre en el formulario de enfermería hora, vía, dosis del medicamento

administrado y persona responsable.



Código:

Edición: Primera


Página: 177 de 284


ADMINISTRACIÓN POR GOTEO O PERFUSIÓN CONTINUA

(FLEBOCLISIS)

Se utiliza para mantener el suministro de un fármaco a nivel terapéutico y/o

para restablecer o mantener el equilibrio de líquido y electrólitos.

Equipo:

• Riñón.


• Equipo de perfusión o fleboclisis.

• Solución o medicamento indicado y tarjeta de indicación.

• Aguja o catéter intravenoso periférico.

• Soporte para matraz.

• Tijera.



• Tela adhesiva.

• Ligadura.

• Depósito ara cortopunzantes.




Código:

Edición: Primera


Página: 178 de 284


Preparación del sistema de perfusión continua o fleboclisis

Ejecución:


• Limpie el gollete del matraz usando tórulas con antiséptico, deje secar y corte

con tijera.

• Vacíe 50 a 100 ml de la solución del matraz.

• Si hay indicación de adicionar electrólitos o medicamentos, agréguelos en este

momento.

• Abra el equipo de fleboclisis e inserte uno de los extremos en el matraz

asegurando que se ajuste bien.

• Cebe el sistema, evitando que queden burbujas. Cubra con su capuchón la

punta del equipo.

• Rotule el matraz con:

- Nombre de la solución y cantidad.

- Nombre y dosis de los elementos adicionales.

- Hora de inicio y término de la solución.

- Goteo programado por minuto.

- Nombre del operador.

• Coloque todo en una bandeja.




Código:

Edición: Primera


Página: 179 de 284



Ejecución:

• Acuda a la habitación del paciente con la bandeja preparada.

• Identifique al paciente verbalmente o leyendo el nombre en la ficha. Verifique la

indicación médica.

• Informe al paciente del procedimiento (si su condición lo permite).


• Cuelgue el matraz en el soporte.

• Si el paciente no tiene instalada vía venosa, proceda según instrucciones

básicas de punción intravenosa.

• Si el paciente tiene instalada una vía venosa verifique la permeabilidad de la vía

si corresponde y conecte el equipo de perfusión mediante llave de 3 pasos o

directamente.

• Deje pasar la solución medicamentosa o hidratante y deje el goteo según lo

programado. Quédese un par de minutos al lado del paciente para comprobar

que no hay molestias.

• Asegure la extremidad puncionada si es necesario.


• Lleve el equipo al área limpia, lave, guarde, archive la tarjeta en el casillero del

horario correspondiente e elimínela.


• Registre en hoja de enfermería hora, fecha y persona responsable.

• Informe a la enfermera y/o médico cualquier situación que le cause dudas.



Código:

Edición: Primera


Página: 180 de 284


PERFUSIÓN CON BOMBA INFUSORA

Procedimiento mediante el cual se administran soluciones endovenosas a

una velocidad, volumen y tiempo determinado, en forma continua o intermitente

mediante una bomba de infusión.

Equipo:


• Bomba infusora.

• Un equipo de infusión según modelo de bomba.

• Tarjeta de indicación médica.

• Solución parenteral indicada preparada.

• Soporte para la bomba y matraz de solución.

• Tela adhesiva.



Código:

Edición: Primera


Página: 181 de 284



Ejecución:

• Prepare la solución a infundir en su matraz de acuerdo a procedimientos

descritos anteriormente.

• Conecte el matraz preparado al equipo de infusión correspondiente a la bomba

a utilizar.

• Lleve la solución, equipo y la bomba al lado del paciente.

• Explíquele el procedimiento a realizar.

• Instale la bomba en un soporte, asegurando su fijación al lado de la cama del

paciente.


• Instale el matraz en el soporte y cebe el sistema, elimine toda burbuja.

• Coloque el equipo infusor en la bomba según especificación del modelo usado.

• Encienda la bomba y chequee alarmas.

• Programe el funcionamiento de la bomba:

o Volumen a pasar.

o Velocidad del flujo en mL/h o mL/min o gotas / min según

corresponda.

o Tiempo en que debe pasar el volumen total si corresponde según

tipo de bomba.



Código:

Edición: Primera


Página: 182 de 284


• Conecte el equipo infusor a la vía venosa del paciente.

• Abra las llaves de paso del equipo infusor y oprima el botón que inicia la

infusión.

• Observe el buen funcionamiento de la bomba durante un par de minutos.

• Deje al paciente cómodo.

• Retire el equipo y guárdelo.


• Registre en formulario de enfermería: solución administrada, parámetros

programados de la bomba, vía venosa utilizada y hora de inicio, persona

responsable.



Código:

Edición: Primera


Página: 183 de 284


ADMINISTRACIÓN DE INSULINA

Proceso mediante el cual se inyecta insulina a través de la vía subcutánea o

intravenosa a un paciente.

Equipo:

• Riñón.

• Insulina indicada.

• Tarjeta de indicación.

• Jeringa de insulina.





• Depósito para cortopunzante.




Código:

Edición: Primera


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Preparación del fármaco

Ejecución:


• Reúna el equipo y asegúrese que la insulina se mantenga refrigerada entre 2 y

8ºC o a Tº ambiente si la usa dentro de las 4 semanas.

• Verifique tipo de insulina y fecha de vencimiento, si es un frasco nuevo coloque

la fecha de inicio del uso.

• Abra el envase que contiene la jeringa de insulina y deposítela en el riñón.

• Frote el frasco para homogenizar (NPH).

• Limpie la tapa del frasco.

• Aspire en la jeringa de insulina tanto aire como cantidad de insulina indicada.

• Puncione la tapa e introduzca el aire en el frasco.

• Invierta el frasco y tire el émbolo justo por debajo de la marca equivalente a la

dosis, cargando la insulina en la jeringa.

• Si hay burbujas en la jeringa elimínelas introduciendo la insulina en el frasco y

vuelva a aspirar tirando el émbolo hacia abajo hasta la marca de la dosis

indicada.

• Si no hay burbuja tire el émbolo hasta la marca de la dosis indicada.

• Verifique por segunda vez el tipo de insulina y guarde el frasco.



Código:

Edición: Primera


Página: 185 de 284



Ejecución:

Vía subcutánea con jeringa:






• El sitio de punción va a depender de la zona de rotación establecida por la

enfermera y/o paciente y el esquema de rotación debe estar registrado.

• Proceda a administrar la inyección de acuerdo al procedimiento de

administración por vía subcutánea.


• Retire el equipo y elimine el cortopunzante.





Código:

Edición: Primera


Página: 186 de 284


Vía intravenosa:

• Por vía endovenosa se administra solamente la insulina cristalina.






• Si la administración debe ser en bolo y el paciente tiene una vía venosa

instalada, gire la llave de 3 pasos e inserte la jeringa en la conexión

correspondiente o puncione la goma del tapón, desinfectando previamente con

antiséptico, o en caso contrario instale vía venosa e inyecte en forma directa.

• Si la administración debe ser continua, adicione la insulina a la solución

indicada y rotule el matraz con la dosis y tipo de insulina.

• Administre mediante bomba infusora y prográmela según indicación médica.







Código:

Edición: Primera


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ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

Es la administración de la terapia de anticoagulación por vía oral y/o

parenteral con fines preventivos en personas con factores de riesgo de

enfermedad o con fines terapéuticos en personas con enfermedades

tromboembólicas.

Administración por vía endovenosa

Equipo:

• Riñón.

• Jeringa de 1 ó 5 ml, según dosis a administrar.

• Aguja Nº 18 ó 21.

• Bomba de infusión con equipo de fleboclisis o equipo de fleboclisis con control

de goteo.

• Solución fisiológica (matraz de 250 ml).

• Frasco con heparina.








Código:

Edición: Primera


Página: 188 de 284



Ejecución:

Vía intravenosa directa:

• Prepare una jeringa con la dosis indicada de heparina y una jeringa con 2 a 3 ml

de solución fisiológica y coloque en riñón.






• Si el paciente no tiene vía venosa disponible proceda según procedimiento de

punción venosa y administre la heparina y a continuación introduzca 2 a 3 ml de

solución fisiológica.

• Si el paciente tiene vía venosa instalada, desinfecte el extremo y el tapón,

retírelo o puncione la goma, verifique la permeabilidad de la vía y administre la

heparina, en dosis y velocidad indicada y a continuación introduzca 2 a 3 ml de

solución fisiológica.





Vía intravenosa continúa:



Código:

Edición: Primera


Página: 189 de 284


• Prepare un matraz con la solución indicada a infundir, equipo de fleboclisis y

bomba de infusión.

• Use de preferencia una dilución de 25.000 UI de heparina en 250 ml de solución

fisiológica al 0,9% o solución glucosaza al 5% o según indicación. Cada ml de

esta disolución contiene 100 UI de heparina.






• Si el paciente no tiene vía venosa disponible proceda según procedimiento de

punción venosa.

• Administre con bomba infusora.

• Mantenga constante la velocidad de infusión indicada (ml/h).

• Realice control tiempo parcial de protrombina (TTPK) durante el tratamiento.







Código:

Edición: Primera


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Administración por vía subcutanea:

Equipo:

• Riñón.

• Frasco con heparina.

• Jeringa de 1 y aguja Nº 25 a 27 en caso de heparina no fraccionada.






Ejecución:






• Proceda según procedimiento de inyección subcutánea.

• Aspire la heparina indicada del frasco.



Código:

Edición: Primera


Página: 191 de 284


• Sitios de punción:

o Zona periumbilical.

o Región lateral y posterior del brazo.

o Parte anterior del muslo.

• Pellizque un pliegue de tejido abdominal, e inserte la aguja en un ángulo de 90º

en tejido subcutáneo profundo y sin aspirar inyecte la heparina lentamente.

• Al finalizar la inyección del líquido, cuente hasta 10.

• Retire la aguja y no masajee el sitio de punción.







Código:

Edición: Primera


Página: 192 de 284


ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS E INFUSION ENDOVENOSA

I. Material:

• Los equipos de infusión endovenoso deben ser de calidad tal que

aseguren la mantención del circuito cerrado. Las llaves de paso

que posibilitan los goteos, los deben dar con una relativa

exactitud para evitar accidentes o iatrogenias.

• Los equipos de infusión endovenosa deben poseer un dispositivo

de goma cerca de su inserción para ser utilizados en aquellos

pacientes que requieran administrar soluciones o medicamentos

en forma directa.

• El conector de los equipos de infusión debe ser atornillado al

catéter endovenoso (tipo luer) para impedir su desconección

involuntaria.

II. Preparación de soluciones y medicamentos para uso endovenoso:

• La preparación de las soluciones y medicamentos deben realizarse

siempre con técnica aséptica en el área limpia de la clínica de

enfermería.

• El área de trabajo (mesón y bandeja) que se utilizará debe limpiarse

previamente con detergente y luego aplicar con una toalla

desechable desinfectante.

• Durante la preparación debe restringirse la circulación de personas

por la clínica de enfermería.

• Los matraces deben mantenerse en un lugar limpio, seguro y libre de

polvo.



Código:

Edición: Primera


Página: 193 de 284


• El personal encargado de la preparación siempre debe lavarse las

manos con jabón antiséptico antes de realizar el procedimiento.

• Los matraces de suero deben ser limpiados con solución antiséptica

previo a su corte y utilización.

• Las soluciones con o sin aditivos deben ser preparadas en el

momento de usarse para evitar la contaminación de los fluidos

después de abierto el envase.

• Las tijeras y pinzas a utilizar durante la preparación deben ser de

material inoxidable, las cuales deben ser lavadas con jabón,

mantenidas secas y protegidas en el área limpia de la clínica de

enfermería.

• El gollete del matraz, los frascos de medicamentos y aditivos, las

pinzas y las tijeras a utilizar deben ser desinfectadas en el momento

de la preparación, con tórulas limpias impregnadas con alcohol 70%.

• Los aditivos de las soluciones parenterales deben ser retirados de la

ampolla o frasco con agujas estériles y agregados a través del

gollete del matraz,no deben puncionarse los envases de sueros.

• Las agujas utilizadas en la dilución deben ser cambiadas al

administrar los medicamentos en los pacientes, cuando se realiza en

los tapones de los equipos.

• Todas las soluciones deben ser claramente identificadas en la tarjeta

de identificación del suero con el nombre del paciente, tipo de

solución, aditivos, fecha y hora de instalación, no se debe escribir

directamente sobre el matraz con lápiz que contenga solvente

químico, debido al riesgo de migración del solvente al fluido.



Código:

Edición: Primera


Página: 194 de 284


III. Mantención del Sistema de Perfusión:

• Los equipos de perfusión deben cambiarse cada 72 hrs. Junto con el

catéter periférico, la fecha deberá rotularse con lápiz indeleble. Esto

incluye equipo de fleboclisis, equipos de tratamientos, llaves de tres

pasos, selectores múltiples, alargadores y sistemas de medición de

presión venosa central.

• El sistema de perfusión utilizado debe ser mantenido en circuito

cerrado.

• La administración de medicamentos debe ser realizada por los

dispositivos diseñados para tal efecto, como llaves de tres pasos,

gomas de equipo, sectores múltiples.

• La administración de aditivos al matraz ya instalado será restringida.

• Los equipos de perfusión endovenosa que haya sido utilizados en

administración de productos sanguíneos y lípidos deberán ser

eliminados al término del uso.

• Los equipos de administración de medicamentos y fleboclisis en

espera de ser administrados, deben mantenerse tapados con sello

hermético y protegidos con bolsa de polietileno estéril.



Código:

Edición: Primera


Página: 195 de 284


IV. Administración de Medicamentos por la Vía Endovenosa:

• El personal que administra los medicamentos debe lavarse las manos

con jabón antiséptico antes de realizar el procedimiento.

• Las preparaciones para ser administradas deben realizarse en el

momento, queda prohibido su preparación y almacenamiento listas para

ser administradas, aunque, sean refrigeradas.

• Las jeringas que contienen medicamentos deben ser transportadas

desde la clínica de enfermería a la unidad del paciente en riñones o

bandejas.

• Antes de administrar el medicamento se debe verificar las condiciones

del sitio de punción en la búsqueda de alteraciones como

enrojecimiento, dolor espontáneo o a la palpación, aumento de volumen

local o equímosis, el sitio de punción debe ser cambiado ante la

presencia de alguno de esos signos.

• Debe verificarse la permeabilidad del catéter comprobando que fluye

sangre. No debe administrarse medicamentos a presión en un catéter

por el que no a refluido sangre fácilmente al aspirar.

• Los catéteres que se encuentren tapados deben ser retirados de

inmediato y no se debe intentar destapar por el riesgo de embolia y

trombosis.

• Las tapas de goma de los equipos de infusión deben ser desinfectadas

con tórulas limpias y alcohol 70º antes de ser puncionadas para la

administración de los medicamentos.

• Las tapas de llave de tres pasos, alargadores o selectores múltiples

deben ser manejadas con precaución, manipulación mínima y colocadas

en una superficie estéril mientras dure la administración de

medicamentos para evitar la contaminación del sistema.



Código:

Edición: Primera


Página: 196 de 284


• Para mantener permeable la vía endovenosa y administrar

medicamentos sin colocar fleboclisis de mantención, se debe mantener

con vía con solución de preferencia suero fisiológico.

• Los tapones “luer in” usados para tapar las bránulas, su uso es

controversial, al ser usados debe normarse el procedimiento, capacitado

el personal y posteriormente supervisado.

V. Cambio de Soluciones:

• Las soluciones deben ser cambiadas cada 24 hrs. Después de iniciada

la administración y eliminado el volumen de solución que no haya

pasado y se encuentre en el matraz.

• El cambio debe hacerse con técnica aséptica, pincelando previamente el

lugar de unión del equipo de fleboclisis y el matraz con alcohol 70º.

• Las soluciones que contengan lípidos deben ser cambiadas cada 24 hrs.



Código:

Edición: Primera


Página: 197 de 284


VI. Precauciones con medicamentos y soluciones:

• Las soluciones y medicamentos deben ser revisados prolijamente

buscando alteraciones, cambios de color, turbidez, partículas visibles y

se debe comprobar la vigencia de la solución de acuerdo a la fecha de

expiración del fabricante. Si se encuentra cualquier alteración en el

frasco o matraz debe ser devuelto de inmediato a la farmacia para la

verificación de la serie correspondiente.

• No deben administrarse medicamentos o sueros que tengan sus

etiquetas o envases deteriorados que no permita asegurar

completamente la indemnidad y contenido.

• Los medicamentos de presentación en ampollas deben ser eliminados

luego de abiertos.

• Los frascos de medicamentos de dosis múltiples deben ser guardados

de acuerdo a las instrucciones del fabricante. Los tapones de los frascos

deben mantenerse con cubierta hermética estéril.

• Las diluciones de los medicamentos deben ser normados en los

servicios y estas diluciones deben ser conocidas por todo el personal

involucrado.

• Se debe revisar periódicamente los productos almacenados en los

Servicios Clínicos, incluidos los carros de reanimación y urgencias a fin

de renovar aquellos medicamentos que se encuentren alterados,

vencidos o sin identificación.



Código:

Edición: Primera


Página: 198 de 284


ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS POR VIA IM, SBC, ID

I. Preparación Medicamentos:

• La preparación de las soluciones y medicamentos deben realizarse

siempre con técnica aséptica en el área limpia de la clínica de

enfermería.

• El área de trabajo (mesón y bandeja) que se utilizará debe limpiarse

previamente con detergente y luego aplicar con una toalla desechable

desinfectante.

• Durante la preparación debe restringirse la circulación de personas por

la clínica de enfermería.

• El personal encargado de la preparación siempre debe lavarse las

manos con jabón antiséptico antes de realizar el procedimiento.

• Las tijeras y pinzas a utilizar durante la preparación deben ser de

material inoxidable, las cuales deben ser lavadas con jabón, mantenidas

secas y protegidas en el área limpia de la clínica de enfermería.



Código:

Edición: Primera


Página: 199 de 284


II. Administración de medicamentos:

• El personal que administra los medicamentos deben lavarse las manos

con jabón antiséptico antes de realizar el procedimiento.

• Las preparaciones para ser administradas deben realizarse en el

momento, queda prohibido su preparación y almacenamiento listas para

ser administradas, aunque sean refrigeradas.

• Las jeringas que contienen medicamentos deben ser transportadas

desde la clínica de enfermería a la unidad del paciente en riñones o

bandejas.

• Antes de administrar el medicamento se debe verificar las condiciones

del sitio de punción en la búsqueda de alteraciones como

enrojecimiento, dolor espontáneo o a la palpación, aumento de volumen

local o equímosis, el sitio de punción debe estar indemne libre de

lesiones, si presenta alguno de los signos antes señalado no debe

puncionar el sitio elegido.

• El sitio a puncionar debe limpiarlo previamente con antiséptico.

• Debe verificarse al puncionar que no refluya sangre.

• No debe administrarse el medicamento a presión.



Código:

Edición: Primera


Página: 200 de 284


III. Precauciones con los Medicamentos:

• Los medicamentos deben ser revisados prolijamente buscando

alteraciones, cambios de color, turbidez, partículas visibles y se debe

comprobar la vigencia de la solución de acuerdo a la fecha de expiración

del fabricante. Si se encuentra cualquier alteración en el frasco o matraz

debe ser devuelto de inmediato a la farmacia para la verificación de la serie

correspondiente.

Observaciones:

• Antes de realizar un lavado vesical manual, es necesario cerciorarse de que

realmente la sonda esta obstruida.

o La sonda o catéter y la bolsa colectora no

recogen orina.

o El paciente manifiesta dolor intenso

suprapúbico.

o Presencia de globo vesical.

• Con esto evitaremos manipular la sonda y abrir el circuito cerrado que forma con

la bolsa colectora de forma innecesaria.



Código:

Edición: Primera


Página: 201 de 284


ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTES CON DRENAJE

Es el cuidado de enfermería a un paciente con cualquier tipo de drenaje para

permitir que estos cumplan su objetivo.

Objetivos:

• Lograr que el drenaje cumpla su función.

• Eliminación de sustancias extrañas o nocivas de un lugar determinado.

• Obliteración de espacios muertos.

• Prevenir complicaciones post-operatorias impidiendo la acumulación de líquidos

que se produce como resultado de una intervención quirúrgica.

Equipo:

• Bandeja estéril con apósitos y algodones.


• Soluciones antisépticas, recolector de drenaje.

• Tijera estéril.

• Jeringa estéril.

• Tela adhesiva.

• Copa graduada.



Código:

Edición: Primera


Página: 202 de 284


Ejecución:


• Reúna el equipo necesario.

• Realizar el mismo procedimiento de curación simple.

• Una vez limpia la herida, limpiar el drenaje y su alrededor.

• Corte el apósito por la mitad en forma hendida. Con suavidad se aplica el

apósito hendido cerca de la piel que rodea el drenaje de modo que entre el la

hendidura.

• Cubra la herida.

• Coloque el recolector al drenaje, fije con tela.

• Mida el contenido drenado.

• Retire el material utilizado, lávese las manos y registre el procedimiento.



Código:

Edición: Primera


Página: 203 de 284


TIPOS DE DRENAJE

PENROSE

Conocido también como “dren en cigarrillo”.

Se utiliza cuando se desea drenar líquido del tejido celular subcutáneo.

Cuidados de enfermería:

• Mantener el penrose en su sitio fijándolo con un apósito cortado en V y cubrir

con otro apósito.

• Cuidar que quede sin pliegues para facilitar el drenaje.

• Cambiarlo cada vez que se realice la curación.

• Calcular o medir la cantidad de líquido drenado.



Código:

Edición: Primera


Página: 204 de 284


NELATON

Sonda de caucho. Tiene un extremo abierto y en otro redondeado con un orificio

cercano a la punta. Según los planos anatómicos que atraviese dependerá su uso.


• Conectar la sonda al sistema de aspiración indicado.

• Según el caso puede utilizarse la aspiración central, el drenaje por gravedad o,

al vacío.

• Enseñar al enfermo a movilizarse con el tubo de drenaje para evitar que se

salga.

• Comprobar la permeabilidad de la sonda y de la conexión las veces que sea

necesario, aspirando el dren suavemente con una jeringa estéril.

• Cambiar diariamente la conexión de la sonda.

• Observar la cantidad y calidad del líquido drenado.

• Evitar que se acode ya que esto impediría el buen flujo del líquido y favorecería

la obstrucción de la sonda.



Código:

Edición: Primera


Página: 205 de 284


TUBULAR

Tubo semirígido que tiene en un extremo varias perforaciones. Este dren permite

drenar líquido hemático o purulento de cavidades profundas.


• Comprobar la permeabilidad aspirándolo con una jeringa estéril en el momento

de la curación, o cuando se sospeche que está obstruido.

• Medir el líquido drenado y observar la calidad de este.

• Cambiar la conexión y el recolector de líquidos cada 24 horas, o si es necesario.

• Observar el punto de fijación del tubo para comprobar que esté cumpliendo su

objetivo y evitar que el dren se salga.

• Observar la piel alrededor del tubo para pesquisar signos de inflamación y/o

presencia de exudado.

• Enseñar al enfermo a movilizarse con el tubo de drenaje para evitar que se

salga.

• Para retirarlo se corta el punto que lo fija a la piel.



Código:

Edición: Primera


Página: 206 de 284


BABCOCK

Drenaje aspirativo por excelencia. Se instala en intervenciones quirúrgicas

abdominales cuando cabe esperar después de la intervención, acumulo de

exudado en la zona intervenida.


• Conectarlo a un frasco hermético estéril, y este a la aspiración continua suave, a

través de un tubo de goma.

• El tubular no se moviliza, pero si la sonda nelaton si fuera necesario.

• Permeabilizar drenaje con 20 o 30 cc de suero fisiológico cada 4 o 6 horas y

según sea necesario, vigilando continuamente su permeabilidad.

• Observar la cantidad y calidad del líquido drenado.

• Mantener tubular fijo a la piel para evitar que se salga.

• Observar que la sonda nelaton no se colapse, ni la goma de aspiración del

frasco de aspiración, ya que esto dificulta o impide el drenaje.

• Cuando la cantidad de líquido drenado disminuye, se puede retirar la sonda

nelaton y se transforma en tubular.

• Enseñar al enfermo a movilizarse con el dren para evitar que se salga.

• Anotar la cantidad y calidad del líquido drenado.

• Cambio de frasco recolector estéril cada 24 horas o las veces que sea

necesario.



Código:

Edición: Primera


Página: 207 de 284


DRENAJES KHER O SONDA T

Es una sonda de drenaje biliar que se inserta vía percutanea en el conducto biliar

común para mantener abierto el conducto y poder drenar la bilis. El extremo corto

del tubo se introduce en el conducto biliar común y el extremo largo se lleva a la

superficie a través de una incisión.

El paciente se va de alta con esta sonda que queda instalada aproximadamente

20 días, siendo controlado por colangiografía.


• Sonda T conectado a bolsa recolectora.

• Proteger zona de incisión en la piel y sonda T con gasa.

• Curación diaria.

• Fijar sonda T a zona abdominal.

• Situar drenaje recolector bajo el nivel del conducto biliar.

• Cuidar de no doblar o estirar la sonda T.

• Controlar cantidad y calidad del líquido drenado.

• Registrar.



Código:

Edición: Primera


Página: 208 de 284


REALIZACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMA

Es un examen en que se registra una gráfica de la actividad eléctrica del

corazón en un tiempo dado en una persona en reposo.

Valoración:

• Valore el estado físico y emocional del paciente.

• Identifique si el paciente presenta dolor torácico y sus características.

• Infórmese del conocimiento que la persona tiene del procedimiento.

• Infórmese del objetivo del examen.

• Informe de resultados de EKG anteriores (si corresponde).

Objetivo:

• Obtener un trazado de buena calidad para contribuir al diagnóstico.

Equipo:

• Electrocardiógrafo.

• Placas de extremidades y precordiales.

• Gel para electrodos.


• Utensilios para rasurar, si fuese necesario.




Código:

Edición: Primera


Página: 209 de 284


Ejecución:

• Reúna el equipo de EKG y llévelo al lado del paciente.

• Identifíquelo verbalmente, leyendo en la ficha clínica.

• Informe al paciente y familia del procedimiento.


• Verificar que el aparato esté cargado, (si lo ocupa con batería) que el cable y los

electrodos estén en buenas condiciones.

• Colocar al paciente en decúbito supino, descúbrale la región del tórax, brazos y

piernas donde se instalarán los electrodos.

• Retire joyas u objetos de metal que porte el paciente.

• Marque en el tórax los puntos donde se ubican las derivaciones precodiales.

V1 = 4º espacio intercostal (EIC) paraesternal derecho.

V2 = 4º EIC paraesternal izquierdo.

V3 = Entre V2 y V4

V4 = 5º EIC línea medioclavicular izquierda

V5 = 5º EIC línea axilar anterior izquierda

V6 = 5º EIC línea axilar media izuierda

En caso de infarto de pared inferior, se realiza un EKG de ventrículo derecho,

donde V1 y V2 se colocan igual pero V3, V4, V5 y V6 se ubican en los mismos

sitios anatómicos pero al lado derecho.

• Instale las placas con gel conductor en los puntos marcados en el tórax y

conecte los electrodos.

• Coloque las placas con gel conductor con los electrodos en ambos antebrazos y

en las extremidades inferiores en el tercio distal de la pierna, según los colores o

letras determinados por la marca del electrocardiógrafo.

• Encienda el equipo y verifique estandarización automática.

• Chequee la velocidad estándar requerida del papel.



Código:

Edición: Primera


Página: 210 de 284


• Solicite a la persona que se relaje, que acomode los brazos y las manos

relajados al lado del cuerpo, que respire tranquilo y evite moverse durante la

toma del examen.

• Tiene la posibilidad de tomar el EKG en forma automática o manual.

• Si lo hace en forma manual, registre en cada derivación con 3 ó 4 complejos

movilizando el selector de una a otra derivación.

• Si lo toma en forma automática solo inicie el registro, pasará automáticamente

de una derivación a otra.

• Registre derivaciones bipolares (D1, D2, D3), unipolares de extremidades (AVR,

AVL, AVF) y unipolares precordiales (V1, V2, V3, V4, V5, V6).

• Dependiendo del voltaje de las ondas puede modificar la estandarización a ½ o

a 2 milivolt.

• Verifique que el trazado esté completo y de buena calidad, y apague el

electrocardiógrafo.

• Retire los electrodos al paciente, límpiele la piel, y ayúdelo a vestirse si es

necesario, déjelo cómodo.

• Retire el papel con el trazado EKG del equipo e identifique las 12 derivaciones.

• Complete los datos del paciente: nombre, edad, número de ficha, fecha, hora.

• Retire y limpie el equipo y sus accesorios y colóquelo en su lugar.

• Lávese as manos.




Código:

Edición: Primera


Página: 211 de 284


HEMOGLUCOTEST

Es el método para la determinación del nivel de la glucosa en la sangre

capilar mediante un dispositivo electrónico.

Objetivo:

• Determinar el valor de la glicemia en un paciente.

Equipo:

• Tórulas.

• Glucómetro.

• Tiras reactivas.

• Lanceta o aguja Nº 23.

• Depósito para cortopunzante.




Código:

Edición: Primera


Página: 212 de 284


Ejecución:



• Explíquele el procedimiento.


• Coloque la tira en el glucómetro.

• Limpie la zona a puncionar, preferentemente la zona lateral de dedos.

• Dejar secar unos segundos.

• Puncione el dedo elegido.

• Debe puncionar un dedo diferente cada vez.

• Presione el dedo para que salga la sangre.

• Toque la gota de sangre con la tira reactiva.

• Esperar el tiempo indicado en las instrucciones del medidor.

• Presionar el punto de punción unos segundos con una tórula seca para hacer

hemostasis.

• Lea el resultado de glucosa en sangre en el visor del glucómetro.

• Deje cómodo al paciente y revise el dedo si hay sangramiento o dolor.

• Elimine la tira y elementos punzantes.





Código:

Edición: Primera


Página: 213 de 284


RECOGIDA DE ORINA DE 24 HORAS

Recolección de orina durante 24 h. con fines analíticos.

Objetivo:

• Conseguir una muestra representativa de la diuresis de un día, para evaluar la

presencia de metabolitos, así como su posible cuantificación.

Equipo:


• Recipiente recolector.

• Etiqueta identificatoria.

• Impreso de laboratorio.



Código:

Edición: Primera


Página: 214 de 284


Ejecución:

• Explicar al paciente el procedimiento.

• Descartar la orina recogida en la primera micción de la mañana y efectuar la

recolección durante las 24 h. siguientes incluyendo la primera micción de la

mañana siguiente.

• El recipiente ha de estar en el frigorífico, durante el periodo de recogida, para

evitar el crecimiento de microorganismos o la descomposición de componentes

de la orina.

• Enviar al laboratorio el frasco recolector previa comprobación de datos del

paciente.

• Registrar en formulario de enfermería.

Observaciones:

• El paciente ha de ingerir la cantidad de líquido habitual y no consumir alcohol.

• En la determinación de algunos metabolitos (porfirinas, catecolaminas...) se

utilizan conservantes que pueden ser tóxicos (Carbonato cálcico, ácido

clorhídrico) por lo que se han de extremar las precauciones al abrir el frasco

recolector.



Código:

Edición: Primera


Página: 215 de 284


TOMA DE MUESTRA DE ORINA DESDE SONDA FOLEY

Procedimiento mediante el cual se extrae con técnica aséptica desde una

sonda Folley instalada, una cantidad de orina con fines diagnósticos.

Valoración:

• Verifique el tipo de examen que debe tomar según la indicación.

• Verifique que el circuito Sonda Folley-bolsa recolectora está cerrado y

permeable.

• Valore las condiciones de la zona genital y del meato urinario.

• Valore el grado de experiencia y conocimiento que tiene el paciente y familia del

procedimiento.

Objetivos:

• Obtener una muestra aséptica de orina con fines dignósticos.

Equipo:

• Frasco estéril y rotulado para recibir la muestra.

• Guantes no estériles.

• Jeringa de 5ml con aguja Nº 21.

• Solución antiséptica (alcohol).

• Tórulas.





Código:

Edición: Primera


Página: 216 de 284


Ejecución:



médica.


• Acomode al paciente en posición decúbito dorsal y proteja la privacidad de la

persona.

• Lávese las manos y colóquese los guantes no estériles.

• Desinfecte el extremo distal de la sonda con solución antiséptica.

• Puncione la onda en ángulo de 30º y aspire con la jeringa la cantidad de orina

necesaria para el examen.

• Vacíe la orina al frasco estéril sin tocar los bordes.

• Cierre el frasco y rotule la muestra (si no lo ha tenido preparado) con nombre

completo, servicio clínico, cama, fecha, tipo de examen y envíe al laboratorio.

• Indique en la Hoja de Orden de Examen si el paciente se encuentra en

tratamiento con antibiótico y/o si está sintomático.

• Elimine el cortopunzante, retire el equipo y envíe al área sucia para su

procesamiento.


• Registre en el formulario de enfermería hora, fecha, tipo de examen y nombre

de persona responsable de la toma de muestra.



Código:

Edición: Primera


Página: 217 de 284


PUNCIÓN ARTERIAL

Es la introducción de aguja o catéter en una arteria periférica para tomar una

muestra de sangre o instalar vía con fines diagnósticos y/o evaluación terapéutica.

Valoración:

• Valore condición general y cognitiva del paciente que permita cooperación y

comprensión del procedimiento.

• Valore la indemnidad de la piel y la presión de pulso de las arterias posibles de

puncionar.

• Valore el conocimiento del paciente sobre el procedimiento.

• Identifique el objetivo de la punción (exámenes monitorización).

Objetivos:

• Obtener una muestra de sangre arterial para exámenes del laboratorio.

• Permeabilizar una vía arterial para monitorizar hemodinámica.

• Prevenir complicaciones en el paciente.

Equipo:

• Riñón.

• Jeringa de 3 ml heparinizada.

• Aguja Nº 21 G (corta), mariposa Nº 21 G o cateter periférico (Nº 20 ó 23 G).


• Solución antiséptica (alcohol al 70% solución o sachet y povidona yodada).



Código:

Edición: Primera


Página: 218 de 284


• Tapa para la jeringa (la que se use en el servicio, si corresponde).

• Dispositivo frío para el traslado de la muestra de sangre arterial.

• Guantes no estériles.

• Gasa estéril.

• Tela adhesiva o cinta quirúrgica.

• Termómetro (si corresponde).

• Orden de examen (según corresponda).



• Pechera plástica.

Ejecución:


• Reúna el equipo en una bandeja o carro y llévelo al lado del paciente.

• Identifique al paciente verbalmente, leyendo su nombre en la ficha clínica,

verifique la indicación médica.


• Póngase pechera plástica, lávese las manos y colóquese los guantes no

estériles.

• Acomode al paciente y palpe la arteria a puncionar, según arteria elegida,

busque la que le dé seguridad de acceso. Asegúrese de la indemnidad de los

tejidos de la zona.

• Si ha elegido la arteria radial debe hacer el test de Allen previo a puncionar.

• Si es necesario lave con agua jabonosa, la zona donde va a puncionar, seque

bien.

• Acomode el brazo sobre una almohadilla, si punciona arteria radial ponga la

muñeca en extensión para facilitar la punción.



Código:

Edición: Primera


Página: 219 de 284


• Pincele la piel con antiséptico (mínimo 5cm2) de la zona que puncionará.

Además limpie dos o tres dedos del guante (de la mano no dominante) con

antiséptico, para palpar la arteria sin contaminar la zona.

• Palpe la arteria seleccionada y puncione la piel con la aguja o catéter con el

bisel hacia arriba, en ángulo según la arteria y en dirección hacia donde siente

más intensas las pulsaciones y observe el reflujo de sangre.

• La arteria radial se punciona en ángulo de 30º, con aguja corta Nº 21, la arteria

humeral en 45º con aguja corta Nº 21 y la arteria femoral en 90º con aguja larga

Nº 21.

• La sangre refluye hacia la jeringa en forma pulsátil, sin aspirar, espere tener la

cantidad deseada y retire la aguja en forma rápida y segura. Presione

firmemente sobre la zona puncionada con tórulas de algodón secas durante 5

minutos.

• Si puncionó con mariposa espere que la sangre refluya por el tubo, conecte la

jeringa y aspire muy suavemente si es necesario; una vez tomada la muestra de

sangre arterial, retire la mariposa y presione firmemente con tórulas de algodón

secas durante 5 minutos.

• Después de retirar el dispositivo de punción y luego de presionar sobre el sitio

de punción, selle con gasa estéril y cinta quirúrgica.

• Si tomó una muestra, elimine toda burbuja que pueda tener a jeringa y selle con

la tapa.

• Mover suavemente la jeringa para mezclar la sangre con el anticoagulante.

• Etiquete la muestra y deposítela en el recipiente con frío. Agregar a la orden de

examen la edad del paciente, la temperatura corporal y la concentración de O2

que está recibiendo.

• Deje cómodo al paciente, asegúrese que la cama quede limpia y seca (lo realiza

el colaborador).

• Confirme que el paciente se siente bien.



Código:

Edición: Primera


Página: 220 de 284


• Elimine el cortopunzante, retire el equipo y envíe para su procesamiento.


• Registre el procedimiento en formulario de enfermería: respuesta del paciente,

arteria puncionada, fecha y hora, concentración de O2 y temperatura del

paciente y nombre de la persona responsable.



Código:

Edición: Primera


Página: 221 de 284


TEST DE ALLEN

Es el método para valorar la circulación del arco palmar y entre la arteria cubital y

radial, cuando se desee puncionar arteria radial.

Ejecución:

Indique al paciente cerrar con fuerza la mano que se puncionará y usted comprima

la arteria radial y cubital simultáneamente.

• A continuación indíquele abrir la mano, la palma y los dedos se deben observar

pálidos

• En seguida al soltar la arteria cubital tiene que aparecer el color rosado de la

mano en menos de 10 segundos, o que significa que la circulación cubital es

suficiente para irrigar los tejidos.

• Lo normal son 2 segundos (test de Allen positivo).

• Sobre 15 segundos se considera test de Allen negativo y no se debe puncionar

la arteria radial.



Código:

Edición: Primera


Página: 222 de 284


EXTRACCION DE SANGRE PARA HEMOCULTIVO

Definición

Cultivo microbiológico de la sangre Es un método diagnóstico en medicina

empleado para detectar infecciones que se trasmiten a través de torrente

sanguíneo bacteriemia o septicemias.

Objetivo

• Determinar la presencia de microorganismos en sangre obtenida con

técnica aséptica, mediante la siembra de ésta en un medio de cultivo. En

caso de bacteriemia permite aislar el agente causal.

Condiciones

• Uso de técnica aséptica.

• Evitar la contaminación, al extraer la muestra con la flora microbiana

cutánea del paciente o del operador.

• El retiro de los medios de cultivo en el laboratorio, debe ser realizado en el

momento en que se procederá a realizar la técnica (no dejar en la sala por

tiempo indeterminado, pues la temperatura ambiente altera las condiciones

asépticas del caldo de cultivo)



Código:

Edición: Primera


Página: 223 de 284


Materiales

Bandeja con:

• 2 frascos con caldo de cultivo que se retirarán previamente del laboratorio;

estos deben estar debidamente rotulados.

• 2 jeringas desechables de 10cc.

• 2 pares de guantes estériles.

Bandeja de hemocultivo con:

- CIME

- Tórulas estériles

- Trocar 21 g 4 unidades

- 1 receptáculo para desechos

- 1 frasco con alcohol

- Tela adhesiva

- 1 mascarilla (dependiendo del hospital en que se encuentre y norma del servicio)

- 1 ligadura



Código:

Edición: Primera


Página: 224 de 284


Técnica

• Supervisar que preparen el paciente para la toma de hemocultivo (lavar

ambas extremidades inferiores.

• Lavado de manos clínico

• Informe procedimiento a realizar al paciente.

• Prepare el equipo

• Controle temperatura axilar ( verificando no sea >38C)

• Ligar - Seleccione vena a puncionar

• Colocarse guantes estériles

• Arme jeringa

• Desinfecte tórula con alcohol

• Colocar paño perforado en sitio de punción elegido.

• Realiza punción venosa, extrayendo la cantidad de sangre requerida.

• Retira aguja de la jeringa, cambiando el trocar

• Con frascos al vacío, descontaminar el tapón de goma o retirar protector de

plástico.

• Deposita suavemente la muestra en él frasco, deslizando la sangre por las

paredes, cuidando que la jeringa no toque la boca del frasco.

• Controlar sitio de punción colocar tela.

• Esperar 15 minutos y proceda a realizar el mismo procedimiento en la otra

extremidad inferior.

• Descarta material utilizado en receptáculo

• Retira guantes, los descarta y lava las manos.

• Registra la técnica.



Código:

Edición: Primera


Página: 225 de 284


Consideraciones de la técnica de Hemocultivos

- La preparación de la piel es esencial si se quiere evitar la contaminación de

la muestra.

- Al vaciar la muestra suavemente se evita la hemólisis, ya que su presencia

puede interpretarse como positividad del hemocultivo.

- Si se requieren hemocultivos seriados, se deben tomar las muestras de

diferentes sitios de punción.

- El retirar los frascos en el preciso momento de la realización de la toma de

muestra permite obtener resultados fidedignos.

- La presencia de fiebre en el paciente indica destrucción bacteriana, por lo

tanto no es imprescindible que se tome solo bajo esa condición

- Si el paciente se encuentra en estado de gravedad que señale la posibilidad

de una bacteremia

- No es necesario esperar 15 minutos entre las muestras, ya que es preciso

instaurar terapia de antibióticos precozmente.

- Si el paciente esta con antibioterapia, el hemoculivo debe tomarse antes de

administrar la siguiente dosis y registrarlo en la orden: medicamento, dosis y

hora.

- Si no logra obtener sangre en la primera puncion, se debe cambiar la aguja

utilizada.



Código:

Edición: Primera


Página: 226 de 284


Ejecución:

• Reunir el equipo y llevarlo a la unidad del paciente.

• Identificar al paciente verbalmente y leer en la ficha clínica.


• Colocar al paciente en postura cómoda y con la zona de punción apoyada y

bien visible.

• Colocar la ligadura 10 ó 15 cm por encima del sitio de punción.

• Colocar paño de campo.

• Desinfectar la zona con gasa impregnada en antiséptico realizando

movimientos en espiral de dentro hacia fuera.

• Colocación de guantes estériles y extraer 20 cc de sangre.

• Retirar compresor y presionar sobre el punto de punción.

• Introducir 10 cc de sangre en el frasco de anaerobios y posteriormente los otros

10 cc restantes en el otro frasco.

• Identificar correctamente vales y frascos de las muestras.

• Si no fuera posible, mantener los frascos a temperatura ambiente, no en estufa,

ni frigorífico.

• Cursar al servicio de Microbiología.

• Registrar en formulario de enfermería.



Código:

Edición: Primera


Página: 227 de 284


Observación:

• Extraer si fuera posible, antes de iniciar antibioticoterapia.

• Nunca extraer sangre para hemocultivos de un catéter previamente insertado

en el paciente. Sólo podrá ser válida la extracción si se realiza en momento de

la inserción de dicho catéter.

• Observar la más estricta asepsia en la ejecución de la técnica para evitar

contaminaciones o falsos positivos.

• Sí después de un corto período de tiempo (4-5 días de período febril) y aún a

pesar de tratamiento antibiótico, aparece fiebre está indicada una nueva

extracción de Hemocultivos.

• Siempre que sea posible, lo correcto es extraer un set de hemocultivos, es decir

dos extracciones de 10 o 5 cc. de sangre cada una, separadas

aproximadamente 30 min.

• La enfermera/o responsable del paciente procederá a la extracción de

hemocultivos cuando aparezca estado febril en el contexto de cualquier proceso

o enfermedad de los que se desconozca su origen.

• Se registrará día y turno en que se realiza la extracción, así como la

temperatura del paciente en el momento de la extracción y/o síntomas que

presenta el paciente.



Código:

Edición: Primera


Página: 228 de 284


PUNCIÓN INTRAVENOSA

Es la introducción de una aguja o catéter en el sistema vascular periférico con

fines diagnósticos o terapéuticos.

Valoración:

• Evalúe el estado de las venas piel del paciente.

• Valore estado clínico del paciente que permita cooperación y comprensión del

procedimiento.

• Valore el conocimiento del paciente sobre el procedimiento.

• Determine el objetivo de la punción.

Objetivos:

• Obtener una muestra de sangre para exámenes del laboratorio.

• Introducir un medicamento o solución con fines diagnósticos o terapéuticos.

• Permeabilizar una vía venosa.



Código:

Edición: Primera


Página: 229 de 284


Equipo:

• Riñón o bandeja limpia.

• Jeringa.

• Aguja, mariposa o catéter.

• Catéter periférico.



• Ligadura.


• Tela adhesiva.

• Gasa de 2,5 x 2,5 cm estéril.



• Tubo de examen (según corresponda).



Código:

Edición: Primera


Página: 230 de 284


Ejecución:

• Lleve el equipo al lado del paciente.

• Identifique al paciente verbalmente o en la ficha clínica.

• Explíquele el procedimiento a realizar.

• Lávese las manos y colóquese guantes.

• Acomode al paciente con la extremidad a puncionar sobre la ropa de cama o

superficie adecuada.

• Seleccione el sitio de punción de distal a próximal en la extremidad elegida.

o Red venosa mano: venas cefálica y basílica.

o Antebrazo: venas cefálica y antebraquiales.

o Fosa antecubital: vena basílica, vena cubital y vena cefálica.

o Brazo venas basílica y cefálica.

• La red venosa del pie se usa sólo en caso de emergencia por falta de acceso

venoso en extremidades superiores.

• Coloque la ligadura para la vena se vea y/o palpe con mayor facilidad.

• Desinfecte un área de la piel de 5 cm con solución antiséptica.

• Fije la vena traccionando la piel y solicite al paciente que empuñe y abra la

mano en forma suave.

• Inserte la guja en la piel con el bisel hacia arriba, puncione la vena y observe el

reflujo de sangre.

• Retire la ligadura.

• Si punciona con catéter, retire el conductor antes de inyectar o aspirar.

• Mantenga fija la aguja o catéter. Continúe el procedimiento según se toma la

muestra para examen o administración de medicamentos.

• Si toma exámenes, extraiga la cantidad de sangre necesaria, vierta en los tubos,

suelte la ligadura, retire la vía.



Código:

Edición: Primera


Página: 231 de 284


• Si retira la vía, presione la zona de punción con tórula seca por lo menos 1

minuto y selle con gasa estéril y tela adhesiva.

• Si no instala tratamiento y desea mantener la vía permeable, coloque sello de

solución fisiológica (1 a 2 ml) y cierre la vía con tapa estéril Luer u otro tipo de

tapón (por ejemplo: sistema libre de aguja, clave azul).

• Si va a instalar una perfusión conecte el equipo de perfusión o fleboclisis a la vía

venosa y continúe según procedimiento de administración.


• Lleve el equipo al área limpia, lave, seque, y guarde. Archive la tarjeta en el

casillero correspondiente al próximo horario de administración.


• Registre en el formulario de enfermería, el procedimiento, hora y persona

responsable.

Observaciones:

• Disminuye el riesgo de infección.

• En antebrazo seleccionar una vena del brazo no dominante. En tratamientos a

largo plazo alternar ambas extremidades superiores.

• Elegir venas de grueso calibre para administrar soluciones hipertónicas.

• Para distraer la atención del paciente pídale que inspire profundo.

• Deje sellado el punto de inserción con gasa estéril registrando fecha de

instalación encima de la tela.



Código:

Edición: Primera


Página: 232 de 284


TOMA DE MUESTRA DE SECRECIÓN ENDOTRAQUEAL

Es la obtención de secreción endotraqueal con técnica aséptica, para fines

diagnósticos.

Valoración:

• Evalúe la cantidad y calidad de secreción endotraqueal del paciente.

• Identifique el tipo de vía aérea artificial que tiene instalada el paciente (TET o

TQT).

• Valore sus condiciones físicas y cognitivas para solicitar su cooperación en e

procedimiento.

Objetivo

• Obtener una muestra de secreción endotraqueal en forma aséptica para el

diagnóstico de infecciones de la vía respiratoria baja.



Código:

Edición: Primera


Página: 233 de 284


Equipo:


• Elementos de protección: pechera plástica, mascarilla, antiparras.

• Paño clínico estéril.

• Riñón estéril.

• Agua bidestilada estéril.

• Sonda de aspiración estéril.

• Frasco especial estéril para recolección de la muestra.


Ejecución:

Ese procedimiento requiere de un colaborador.




• Colóquelo en posición decúbito dorsal semisentado.

• Póngase pechera, antiparras y mascarilla, lávese las manos y colóquese

guantes estériles.

• El ayudante presenta campo estéril, la sonda de aspiración y el frasco especial

para la recolección de la muestra.

• Conecte la sonda de aspiración al frasco para recolección y éste al sistema de

aspiración. Compruebe que la tapa del frasco este firme y sellada.



Código:

Edición: Primera


Página: 234 de 284


• Si es necesario desconecte el sistema de oxigenoterapia momentáneamente,

dejándolo en campo estéril.

• Mantenga el frasco en forma vertical y aspire con la sonda el contenido

endotraqueal.

• Obtenida la muestra, desconecte el sistema de aspiración y cierre las salidas del

frasco.

• Si es necesario vuelva a aspirar al paciente.



• Retírese los elementos de protección, los guantes y lávese las manos.

• Etiquete el frasco y envíe de inmediato al laboratorio.




Código:

Edición: Primera


Página: 235 de 284


MIELOGRAFÍA

Procedimiento radiológico invasivo para objetivar características anatómicas

de estructuras radiculares y del saco dural a cualquier nivel raquídeo.

Objetivo:

Determinar la presencia de patología expansiva y compresiva intraraquídea.

Indicaciones:

• Radilucopatías en general.

• Mielopatía.

Personal:

• Tecnólogo Rx.

• Auxiliar Rx.

• Médico.

Tiempo estimado:

• 2 horas.



Código:

Edición: Primera


Página: 236 de 284


Equipo:

• Equipo radiológico.

• Equipo ropa estéril que incluye paños de campo.

• Guantes estériles (dos pares).

• Lidocaína 2%.

• Trocar para punción lumbar N° 22 – 23 (2), equipo punción lumbar.

• Jeringa 5 ml (1).

• Jeringa 10 ml (1).

• Equipo conector.

• Llave de tres vías.

• Material de contraste no iónico (omnipaque).

• Gasas estéril (6 como mínimo).

Ejecución:

• El paciente debe estar hospitalizado.

• Explicación sobre procedimiento.

• Colocar al paciente en posición de decúbito lateral con flexión marcada de

muslos sobre pelvis y piernas.

• Almohada cefálica.

• Aseo de región dorso lumbar.

• Aseo completo de manos con técnica de asepsia y antisépticos.

• Vestimenta mascarilla, delantal estéril y guantes estériles.

• Pincelar con solución yodada región dorso lumbar.



Código:

Edición: Primera


Página: 237 de 284


• Colocar paños de campo estériles alrededor de la zona de punción.

• Realizar infiltración con Lidocaína 2% en región anatómica a puncionar.

• Aspiración para descartar previamente a la infiltración la penetración

intravascular.

• Punción con trocar 23 de punción lumbar estéril hasta el espacio subdural.

• Verificar líquido cefalorraquídeo.

• Colocar conector a extremo distal.

• Introducir más o menos 10 ml de medio de contraste con visión en pantalla de

Rx verificando introducción en el canal raquídeo.

• Extraer aguja y realizar presión más o menos un minuto y verificar área de

punción.

• Colocar al paciente en decúbito dorsal.

• Realizar tomas radiológicas deseadas.

• Evaluar post procedimiento estado clínico y enviar al paciente con indicaciones.

Manejo y controles en sala:

• El paciente se envía y se maneja sentado por 12 horas.

• Recepción del paciente por enfermera (o) o quien verifica el estado clínico y las

indicaciones.

• Control de signos vitales cada 4 horas.

• Suero Ringer 500 cc a pasar en dos horas.

• Analgesia según necesidad e indicaciones médicas.

• Control del sitio de punción a ingreso, cuatro y ocho horas.

• Régimen cero por cuatro horas y luego liviano el día del procedimiento.



Código:

Edición: Primera


Página: 238 de 284


OXIGENOTERAPIA

Es la administración de oxígeno por las vías respiratorias superiores

mediante dispositivos especiales, para prevenir o tratar la hipoxemia y mejorar la

oxigenación tisular.

Valoración:

• Evalúe el estado clínico del paciente y su anamnesis respiratoria.

• Reconozca tipo de respiración y sus características.

• Evalúe la existencia de signos y síntomas de alteraciones respiratorias.

• Valore los gases arteriales y/o saturometría.

Objetivos:

• Proporcionar apoyo respiratorio de manera segura y según indicación.

• Favorecer la fluidificación de secreciones mediante atmósfera húmeda.

• Prevenir complicaciones de oxigenación inadecuada.

• Lograr que el paciente acepte y colabore en su tratamiento.



Código:

Edición: Primera


Página: 239 de 284


Equipo:

• Fuente de oxígeno fija o portátil.

• Bigotera o mascarilla limpia de uso individual.

• Dispositivo para sistema Venturi (si corresponde).


• Pechera plástica.

• Equipo para aseo de cavidades.

• Conexión de oxígeno estéril.

• Humedificador con agua bidestilada (estéril).


Ejecución:





• Verifique el buen funcionamiento de la fuente de oxígeno.

• Instale el humidificador con agua bidestilada hasta la marca indicada.

• Arme el sistema según corresponda (bigotera o mascarilla).

• Ponga el flujómetro de oxígeno al volumen indicado y verifique que el oxígeno

fluya a través del dispositivo a usar.

• Asegúrese que el humidificador burbujee.

• Realice aseo de cavidades bucal y nasal según corresponda.

• Coloque al paciente en posición cómoda, comúnmente Fowler o semisentado.

• Administre oxígeno según sistema indicado.



Código:

Edición: Primera


Página: 240 de 284


Oxigenoterapia por bigotera (o naricera):

• Instale al paciente la bigotera dirigiendo las curvas hacia adentro, siguiendo la

curvatura natural de la fosa nasal. Enséñele a respirar por la nariz con la boca

cerrada.

• Fije las ramas de la bigotera pasándolas por detrás de las orejas y afírmela bajo

la barbilla.

• Proteja las áreas de presión de la bigotera, bajo la nariz y sobre las orejas.

• Realice aseo de cavidad nasal y bucal y lubrique cada 4 horas, cambie la

bigotera cada 24 horas.

• Controle condiciones del paciente, estado de conciencia, saturación de oxígeno,

características de la frecuencia respiratoria y pulso.

• Tome muestra de sangre arterial para gasometría según indicación médica.

• Observe constantemente la reacción del paciente, estado de conciencia,

expresión facial y coloración de piel y mucosas.



Código:

Edición: Primera


Página: 241 de 284


Oxigenoterapia por mascarilla con sistema VenturI (de alto flujo):

• Explique al paciente el procedimiento y tranquilícelo.

• la masacrilla puede causar sensación de sofocación por cubrir la boca y nariz.

• Verifique que el dial que usa con la mascarilla corresponde a la concentración

de oxígeno indicada.

• Ajuste las conexiones entre masacrilla y fuente de O2, abra el paso de O2 con

los litros indicados.

• Coloque la mascarilla sobre la nariz y boca del paciente; ajústela sobre la cara

dejándola cómoda.

• Proteja las áreas de presión de la mascarilla y de las bandas de sujeción.



Código:

Edición: Primera


Página: 242 de 284


Oxigenoterapia por mascarilla con reservorio:

• Su instalación al paciente es igual a la anterior, pero la cantidad de O2

administrada puede variar entre 6 a 10 l/min.

• Realice aseo de cavidades cada 4 horas, lubrique y proteja áreas de presión de

la mascarilla (mejillas, nariz y sobre las orejas).

• Seque y limpie la cara del paciente frecuentemente.

• Nunca rellene el humidificador del O2. Cambie el agua bidestilada las veces que

sea necesario para mantener el nivel indicado.

• El uso del humidificador es individual del paciente, cuando se suspende el

tratamiento debe ser limpiado y desinfectado.

• Cambie el humidificador del equipo de oxigenoterapia cada 24 horas; lave y

descontamine con alcohol al 70%, seque y llene con agua bidestilada estéril.

• Reemplace la mascarilla por naricera cuando el paciente se alimenta por boca,

ajustando la equivalencia en litros por minutos. El O2 se debe administrar en

forma continua.

• Controle condiciones del paciente, estado de conciencia, saturación de oxígeno,

características de la frecuencia respiratoria y pulso.

• Tome muestra de sangre arterial para gasometría según indicación médica.

• Observe constantemente la reacción del paciente, estado de conciencia,

expresión facial y coloración de piel y mucosas.




• Registre.



Código:

Edición: Primera


Página: 243 de 284


ASPIRACIÓN DE SECRECIONES NASALES Y BUCOFARÍNGEAS

Es el procedimiento realizado con técnica aséptica en el cual se eliminan

secreciones de la boca, nariz o faringe por medio de un catéter conectado a una

fuente de aspiración, para mantener permeable la vía aérea superior y prevenir

aspiración traqueal.

Valoración:

• Valore el estado clínico y cognitivo del paciente para cooperar en el

procedimiento.

• Determine el grado de conocimiento del paciente sobre el procedimiento.

• Valore la capacidad del paciente para eliminar secreciones por medio de la tos.

• Determine la frecuencia respiratoria del paciente y las características del patrón

respiratorio.

• Valore la coloración de la piel y mucosas.

Objetivos:

• Mantener las vías respiratorias altas permeables para facilitar la ventilación.

• Aumentar la eficiencia de la eliminación espontáneas de las secreciones

mediante la estimulación de la tos y la respiración profunda.

• Prevenir complicaciones respiratorias, infecciosas, obstructivas por la

acumulación de secreciones.



Código:

Edición: Primera


Página: 244 de 284


Equipo:

• Fuente de aspiración (central o portátil).

• Equipo de aseo de cavidades.

• Catéter o sonda estéril para aspiración.

• Tubo en Y, si es necesario.

• Solución fisiológica o agua bidestilada estéril.

• Guantes estériles o de procedimiento según norma.


• Depósito para desecho.


Ejecución:

Este procedimiento requiere de un operador y un colaborador.




• Infórmele el procedimiento aun cuando se encuentre con alteración de

conciencia.

• Coloque al paciente en posición semisentado, con el cuello hiperextendido.

Proteja la ropa colocando en el pecho una toalla de papel.

• Colóquese los elementos de seguridad, lávese las manos.

• Abra el receptáculo con solución fisiológica o agua estéril, colóquese los

guantes.



Código:

Edición: Primera


Página: 245 de 284


• Conecte el catéter y el conector si es necesario al sistema de aspiración.

• Humedezca la punta del catéter con solución estéril.

• Introduzca el catéter a través de la boca o nariz, sin forzarlo. No aplique

aspiración durante la introducción.

• Aplique la aspiración intermitente mientras retira la sonda con movimiento suave

de rotación. Esto debe durar entre 5 a 10 segundos (no exceder de 15

segundos). Permita al paciente respirar y descansar.

• Si es necesario repita el proceso; solicite al paciente que realice respiraciones

profundas y tosa previamente, si sus condiciones lo permiten.

• Cada vez que retire el catéter, aspire solución fisiológica para limpiarlo.

• Repita la operación hasta que las vías aéreas superiores del paciente estén

limpias.

• Pesquise signos de apnea, hipoxia, dolor torácico o cambios de la frecuencia

cardiaca.

• Elimine el catéter. El equipo a usar en cada procedimiento debe ser de un solo

uso.

• Realice aseo de cavidades, deje a la persona limpia y cómoda, reinstale la

oxigenoterapia si corresponde.




• Registre.



Código:

Edición: Primera


Página: 246 de 284


ASPIRACIÓN DE VIA AEREA ARTIFICIAL

Es el procedimiento mediante el cual se eliminan con técnica aséptica,

secreciones de tráquea o bronquios, por medio de una sonda a través de un tubo

endotraqueal o cánula de traqueostomía para mantener permeable la vía área

artificial.

Las indicaciones de la aspiración son:

• Secreciones dentro del tubo de vía aérea.

• Sospecha de aspiración de secreciones gástricas o de la vía aérea superior

• Auscultación de sonidos respiratorios adventicios sobre la tráquea y bronquios

• Aumento de la frecuencia respiratoria, sostenida o ambas cosas.

• Disminución gradual o súbita de los niveles de oxígeno en la sangre arterial

• Comienzo súbito de dificultad respiratoria.

Objetivos:

• Prevenir Infecciones Intrahospitalarias de Vía Respiratoria Inferior.

• Mantener la vía aérea permeable mediante la eliminación de secreciones, a

través de la cánula de traqueostomía, previniendo a su vez la aparición de

infecciones y atelectasias.

• Retirar del árbol bronquial las secreciones que el paciente no puede eliminar de

forma espontánea.

• Mantener la permeabilidad del tubo endotraqueal, y así permitir Un correcto

intercambio de gases a nivel alveolo-capilar.



Código:

Edición: Primera


Página: 247 de 284


Equipo:

• Sondas de Aspiración estériles..

• Aspiración central o portátil.


• Suero fisiológico o agua bidestilada estéril.

• Ambú con reservorio.

• Ampollas de suero fisiológico.


• Riñón, copela, bandeja o botella estéril.


Técnica de aspiración:

• La aspiración de secreciones debe ser realizada con técnica aséptica y material

estéril.

• El equipo a utilizar; sonda, suero (ampolla), copela o riñón, debe ser de un sólo

uso, NO PUEDE SER USADO EN UNA NUEVA ASPIRACIÓN.

• Los frascos colectores de cada paciente, deben ser vaciados y desinfectados al

menos una vez al día y entre cada paciente.

• Las mangueras conectoras (goma de aspiración) deben ser cambiadas por una

estéril una vez al día y entre cada paciente.



Código:

Edición: Primera


Página: 248 de 284


• Si durante el procedimiento se contamina parte del material, el operador debe

cambiar todos los materiales (guantes, sonda y suero, etc.)

• Mantenga protegida la conexión y goma de aspiración con funda estéril, luego

de realizada la aspiración.

• Se debe aspirar en primer lugar la vía aérea inferior por la cánula de

traqueotomía y al finalizar ésta se procederá a aspirar las secreciones

orofaríngeas.

Preparación del paciente:

• Si el paciente esta conciente. Tranquilizar al paciente y explicarle el

procedimiento. Advertir al paciente que va ser aspirado y que puede

experimentar falta de respiración.

• Colocar al paciente en posición semifowler si no hay contraindicaciones.

Preparación del equipo:

• Previo lavado de manos. Las aspiraciones deben ser asépticas.

• Abrir el envoltorio de la sonda de aspiración (puede colocarse un paño estéril

sobre el pecho del paciente).

• Colocar suero fisiológico en un recipiente.

• Preparar el suero fisiológico en una jeringa de 10cc.

• Colocar el ambú en un lugar conveniente.

• Ponerse los guantes estériles. Mantener estéril la mano dominante y la otra

mano limpia.



Código:

Edición: Primera


Página: 249 de 284


• Con la mano estéril coger la sonda de aspiración. Con la mano limpia coger el

tubo o goma de aspiración.

• Si anteriormente no se ha puesto en marcha el aspirador, poner en marcha el

aspirador con la mano limpia mientras la sonda de aspiración se sujeta con la

mano estéril y regular la presión. Mantener una presión entre 100 y 120 mmHg.

• Antes de comenzar, se oxigenará al paciente previamente y se mantendrá

durante 1 minuto después de la aspiración.

Ejecución:

• Con la mano dominante se procede a introducir la sonda de aspiración, con la

otra mano no estéril se coge la goma o el tubo de aspiración.

• Introducir la sonda pinzándola y por tanto desconectando la presión de

aspiración.

• Para evitar lesionar la mucosa, no realizar movimientos bruscos hacia arriba o

abajo mientras la introduce.

• Cuando la sonda alcance la Carina, se notará resistencia y el paciente toserá,

no avanzar más.

• Mientras se aspira, rotar la sonda suavemente y retirarla en un movimiento

continuo sin volver a introducirla.

• La aspiración no debe ser traumática, debe introducirse lo mas lejos posible

pero sin forzar.

• Entre aspiración y aspiración se darán ventilaciones con ambú y 2cc de suero

fisiológico para movilizar secreciones, cuando el paciente presente secreciones

espesas.

• Una vez que se ha procedido a la aspiración, se introduce la sonda en suero

fisiológico. Para aclarar.



Código:

Edición: Primera


Página: 250 de 284


• En primer lugar se aspiran las secreciones traquéales y posteriormente las

secreciones de la faringe y boca.

• Las aspiraciones deben de ser de corta duración. La aspiración no durará más

de 10 seg. , en caso de Hipoxia no más de 5 seg.

• Se utilizará 1 sonda por cada aspiración.

• En caso de toma de muestra para cultivo se hará pinzando y despinzando el

terminal conectado a aspiración.

• Esta muestra se enviará inmediatamente a su obtención al laboratorio, pasados

15 min. la muestra no es valida para cultivo sobretodo para anaerobios.

• Al finalizar la aspiración de secreciones, se debe lavar con abundante agua

estéril la goma de aspiración para facilitar el drenaje completo de secreciones

hacia el frasco.

• Una vez finalizado el procedimiento se procederá a lavarse las manos.

Vigilar:

• Comprobar la SpO2 mientras dure la aspiración para evitar hipoxias

prolongadas del paciente.

• Si esta conectado a un monitor cardiaco controlar presión arterial, frecuencia

cardiaca, arritmias y bradicardias.

• Observar la coloración de la piel.

• En el caso de que la sonda de aspiración haga tope con algún obstáculo, puede

tratarse de algún tapón de moco.

• Registrar las observaciones:

- Incluyendo los datos de valoración antes y después de la aspiración.

- Hacer constar el color consistencia y cantidad de las secreciones.

- Anotar también las reacciones adversas al realizar la aspiración.



Código:

Edición: Primera


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La frecuencia de las aspiraciones:

La aspiración de secreciones debe ser realizada según necesidad del paciente, la

cual se pesquisa con la auscultación de ambos hemotórax, no deben programarse

aspiraciones en horarios prefijados.

• Aparición de ruidos durante la ventilación, traduciéndose en secreciones

traquéales.

• Tos excesiva durante la fase inspiratoria del respirador.

• Desadaptación del enfermo

• Aparición de importantes estertores bronquiales en la auscultación.

• Intranquilidad y ansiedad.



Código:

Edición: Primera


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CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMIA

Son los cuidados brindados a la persona portadora de una traqueostomía

(TQT), por consiguiente los cuidados realizados con estricta técnica aséptica van

dirigidos a mantener fija y permeable la cánula de traqueostomía, y evitar

infecciones de la vía respiratoria.

Valoración:

• Valore las características del patrón respiratorio del paciente.

• Valore las condiciones físicas del cuello y de la zona de la TQT.

• Valore la cantidad y características de las secreciones traqueobronquiales.

• Valore la tolerancia del paciente a la TQT.

• Valore el grado de comprensión y aceptación de la persona de la TQT y

disposición para cooperar en los procedimientos relacionados.

• Valore el deterioro de la autoimagen del paciente.

Objetivos:

• Mantener la cánula de TQT fija y permeable.

• Prevenir las complicaciones de la TQT.

• Disminuir ansiedad y temor del usuario ante el uso del dispositivo endotraqueal.

• Capacitar a la persona y familia en el autocuidado de su TQT.

• Apoyar al paciente y familia para afrontar su nueva condición e imagen

corporal.



Código:

Edición: Primera


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Equipo:



• Apósitos, gasas u otros elementos de protección.

• Cintas de fijación.

• Equipo para aspiración de secreciones.

• Riñón estéril.

• Paño clínico estéril.



• Pechera plástica, mascarilla, antiparras.

• Medidor de presión de cuff.


• Respirador manual (ambú).

• Cánula de traqueostomía.

Ejecución:

Este procedimiento requiere de un colaborador.



Código:

Edición: Primera


Página: 254 de 284


ASPIRACIÓN DE SECRECIONES DE LA CÁNULA DE TQT:

• Realice aspiración de secreciones endotraqueales (ver procedimientos de

aspiración de vía aérea artificial) cada vez que sea necesario, controlando

saturometría.

• Si es necesario retire el O2 por el menor tiempo posible.

CAMBIO DE CÁNULA DE TQT POR CANULA CON ENDOCÁNULA DE TQT:



médica.


• Lávese las manos y colóquese guantes estériles.

• Ubique al paciente en posición semisentado y realice aspiración de secreciones:

endotraqueales.

• Prepare la cánula nueva que se instalará.

• Cánula externa sin balón con cánula interna (vástago) y cierre. El primer cambio

lo realiza el médico, con estricta técnica aséptica.

• Suelte las cintas y desinfle suavemente el balón de la cánula en uso.

• Se retira la cánula que tiene el paciente.

• El médico lubrica la cánula de recambio con solución fisiológica e inserta la

nueva cánula.

• Fije la cánula externa con las cintas atadas alrededor del cuello del paciente.

• Reinstale el sistema de oxigenoterapia que está usando el paciente.

• Luego de finalizar los cuidados deje cómodo al paciente.


• Retírese los guantes, elementos protectores y lávese las manos.



Código:

Edición: Primera


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LIMPIEZA DE CÁNULA INTERNA (VASTAGO):



médica.


• Póngase pechera, lávese las manos y colóquese guantes estériles.

• Abra el equipo de curaciones.

• Si es necesario retire el O2.

• Quite la cánula interna de la TQT y sumérjala en un riñón estéril en una mezcla

de solución fisiológica y detergente enzimático.

• Límpiela por dentro y por fuera minuciosamente con una gasa.

• Enjuague con solución fisiológica.

• Aspire la cánula externa y reinstale la cánula interna.

• Aplique el cierre para asegurar ambas cánulas.

• Reinstale el sistema de oxigenoterapia que está usando el paciente.





CAMBIO DE CÁNULA INTERNA:



médica.



Código:

Edición: Primera


Página: 256 de 284



• Póngase pechera, lávese las manos y colóquese guantes estériles.

• Realice aspiración de secreciones.

• Cámbiese los guantes estériles y arme el campo estéril.

• Suelte el cierre (girando el dispositivo según el tipo de TQT en uso) para soltar la

cánula interna de la externa.

• Retire la cánula interna y elimínela en el dispositivo de desechos.

• Lubrique la nueva cánula o vástago con solución fisiológica, aspire la cánula

externa e introduzca el vástago.

• Aplique el cierre según tipo de cánula en uso.

• Si es necesario realice curación de estoma.

• Según necesidad cambie las cintas.







Código:

Edición: Primera


Página: 257 de 284


OXIGENOTERAPIA:



médica.



• El equipo que utilice debe ser estéril.

• Se administra oxígeno según indicación, conectado a la cánula con tubo en Y

con sistema Ventura o con mascarilla o collar de TQT con mangueras

corrugadas y termocalefactor para humidificar y temperar O2.

• Elimine en forma constante el condensado de las mangueras corrugadas con

técnica aséptica.







Código:

Edición: Primera


Página: 258 de 284


NEBULIZACIÓN:



médica.



• El equipo utilizado en cada nebulización debe ser estéril.

• Realice nebulización según procedimiento e indicación médica.







Código:

Edición: Primera


Página: 259 de 284


CURACIÓN DEL ESTOMA:



médica.


• Póngase pechera, mascarilla, antiparras, lávese las manos y colóquese guantes

estériles.

• Arme campo estéril.

• Suelte la cinta de la cánula externa, mientras realiza procedimiento, asegure con

la otra mano la posición de la cánula para evitar su expulsión.

• Limpie las secreciones de la piel que rodea el estoma con solución fisiológica,

seque minuciosamente.

• Cubra con gasa o apósito absorbente y aislante la piel alrededor de la cánula y

asegure la cinta mediante un nudo lateral.







Código:

Edición: Primera


Página: 260 de 284


CAMBIO DE LA CINTA:



médica.


• Póngase pechera, lávese las manos y colóquese guantes de procedimiento.

• Se realiza cada vez que sea necesario, si se ensucia o hay presencia de

secreciones.

• Coloque al paciente en posición semisentado si su condición lo permite.

• Suelte las cintas sucias y si es necesario realice aseo de las alas de la cánula y

de estoma.

• Seque prolija y suavemente.

• Pase las cintas limpias por el orificio de las alas de la cánula y anude. Rodee el

cuello con tensión suficiente para evitar presión excesiva sobre la piel. Deje el

nudo en la zona lateral.

• Deje apósito o gasa que evite que la cánula de TQT cause lesión de la piel.







Código:

Edición: Primera


Página: 261 de 284


DRENAJE TORÁCICO

Es la evacuación de aire, líquido y/o sangre de la cavidad pleural a través de un

sistema de drenaje, para permitir la reexpansión del pulmón.

Este procedimiento lo realiza el médico; la enfermera (o) prepara, conecta y

mantiene el sistema.

Valoración:

• Evalúe el patrón respiratorio del paciente: Frecuencia respiratoria, expansión

toráxico bilateral y pulso.

• Valore la coloración de la piel y mucosas del paciente, para pesquisar signos de

hipoxia.

• Verifique la permeabilidad del sistema. y la seguridad de las conexiones.

• Valore el grado de conocimiento del paciente, del procedimiento y disposición

para cooperar.

• Valore signos y síntomas de complicaciones que puedan aparecer.

Objetivos:

• Restaurar y/o mantener la dinámica normal del tórax.

• Facilitar el intercambio gaseoso adecuado a nivel pulmonar.

• Disminuir la ansiedad y temores del paciente.

• Mantener sistema permeable que facilite la salida de aire, sangre y/o líquidos de

la cavidad pleural.

• Prevenir complicaciones pulmonares



Código:

Edición: Primera


Página: 262 de 284


DRENAJE BAJO SELLO DE AGUA, SIN ASPIRACIÖN

Este sistema permite extraer el líquido y el aire de la cavidad pleural mediante la

gravedad y la presión expiratoria positiva del paciente.

Equipo:

• Equipo estéril de drenaje torácico, desechable o frasco de vidrio de 2.000 cc con

tapa y set de conexiones.

• 2 pinzas Kelly.

• Un matraz de 500 cc solución fisiológica estéril.



• Tela adhesiva.

• Cajón protector de frasco torácico.

• Tubo de conexión de silicona estéril.



• Paños clínico estéril.

• Depósito de desecho.



Código:

Edición: Primera


Página: 263 de 284


Ejecución:

(Este procedimiento requiere de un colaborador)


• Identifique al paciente verbalmente o en su ficha.

• Informe el procedimiento a realizar, si su condición lo permite.

• Lávese las manos, póngase los guantes.

• El ayudante presenta el equipo al operador. El operador prepara campo estéril y

ubica el equipo y conexiones en esta área.

• Asegúrese que el tubo de toracotomía que tiene el paciente esté pinzado con

dos pinzas en sentido opuesto.

• El ayudante vierte agua bidestilada en el frasco, 300 ml a 400 ml.

• Asegure que los tubos del equipo estén firmes y herméticos en el lugar

correspondiente.

• Coloque la tapa del frasco y compruebe su hermeticidad, verifique que la varilla

quede sumergida a lo menos 2 cm bajo el agua.

• A la conexión del frasco que va hacia el paciente conéctele el tubo de silicona, y

este se conecta al tubo de toracotomía; despince el tubo.

• Verifique funcionamiento del sistema, pidiendo al paciente que respire profundo

o tosa y observe la oscilación del agua dentro de la varilla que hace sello o

trampa de agua.

• Acomode al paciente, manteniéndolo semisentado, disponga las conexiones de

manera de no obstaculizar los movimientos del paciente. Si es necesario realice

curación en el sitio de inserción del tubo.

• Fije el tubo de silicona a la ropa del paciente con tela adhesiva o pinza., para

evitar la desconexión accidental con sus movimientos.

• Rotule el frasco con la cantidad de agua bidestilada que colocó en él. Deje el

frasco en un cajón para evitar caída accidental.



Código:

Edición: Primera


Página: 264 de 284


• Retire el equipo y guárdelo.

• Retire los guantes y lávese las manos.

• Registre.



Código:

Edición: Primera


Página: 265 de 284


DRENAJE TORÁCICO BAJO SELLO DE AGUA CON ASPIRACIÓN

Este sistema permite extraer el líquido y el aire de la cavidad pleural mediante la

presión positiva del paciente, la gravedad y la aspiración externa.

Equipo:

• Equipo estéril de drenaje torácico, tipo desechable de 2 ó 3 frascos de vidrio de

2.000 cc con las tapas y set de conexiones.

• 1.000 cc solución fisiológica estéril.


• Tela adhesiva.

• Paños clínicos estériles.

• 2 pinzas tipo Kelly.

• Cajón protector de frascos toráxicos.

• Tubos de conexión de silicona estéril.



• Depósito de desechos.

Ejecución:

(Este procedimiento requiere de un colaborador)




• Lávese las manos, póngase los guantes.



Código:

Edición: Primera


Página: 266 de 284


• El ayudante presenta el equipo al operador. El operador prepara campo estéril y

ubica el equipo y conexiones en esta área.

• Asegúrese que el tubo de toracotomía que tiene el paciente esté pinzado con

dos pinzas en sentido opuesto.

Si usa un sistema de 2 frascos:

• El ayudante vierte al primer frasco, 500 ml de agua bidestilada. Coloque la tapa

del frasco, asegure su hermeticidad y verifique que la varilla quede sumergida a

lo menos 2 cm bajo el agua.

• El ayudante vierte al segundo frasco, 1000 ml de agua bidestilada. Coloque la

tapa al frasco, asegure su hermeticidad.

• Conecte el primer frasco con el segundo con la conexión respectiva.

• Conecte el primer frasco con el tubo de toracotomía del paciente, con

alargadores de silicona, y el segundo frasco con el sistema de aspiración.

• En el segundo frasco introduzca la varilla en el agua según la presión de

aspiración indicada. Deje los frascos en un cajón para evitar caídas

accidentales.



Código:

Edición: Primera


Página: 267 de 284


Si usa sistema de 3 frascos:

• Agregue a lo anterior un frasco recolector que se conectará al tubo de

toracotomía.

• Disponga los tubos de manera que no obstaculicen los movimientos del

paciente y no halla desconexiones accidentales. Despince el tubo de

toracotomía.

• Pida al paciente que respire profundo o tosa y observe la oscilación del agua

dentro de la varilla, encienda la aspiración y verifique el funcionamiento del

sistema. Si es necesario realice curación del sitio de inserción del tubo.

• Acomode al paciente, manteniéndolo Semisentado, si su condición lo permite.

Fije el tubo de silicona a la ropa del paciente.

• Retire el equipo, lave, seque y guarde.

• Reitérese los guantes, lávese las manos.

• Pegue una etiqueta en cada frasco registrando la cantidad de agua destilada

que contiene y la fecha.

• Registre en el formulario de enfermería, Fecha, Hora y Persona Responsable.



Código:

Edición: Primera


Página: 268 de 284


CAMBIO DEL FRASCO DE LA TRAMPA DE AGUA

Equipo:

• 1 ó 2 frascos graduados estériles.

• Un matraz de 500 ml. solución fisiológica.

• Un matraz de 1000 ml. solución fisiológica (si cambia 2 frascos).


• Dos pinzas kelly.

Ejecución:

(Este procedimiento necesita un colaborador)

• Cierre la aspiración si la está usando.

• Lávese las manos, colóquese los guantes estériles.

• Vacíe la solución estéril al frasco graduado.

• Pince el drenaje pleural con dos pinzas en sentido opuesto, manténgalas hasta

terminar el procedimiento.

• Proteja la goma del drenaje para evitar daño de éste con las pinzas.

• Retire el tapón del frasco.

• Coloque el tapón en el nuevo frasco y asegure su hermeticidad.

• Verifique que la varilla quede sumergida 2 a 3 cm en la solución del frasco. Si

sólo cambia un frasco despince el drenaje pleural constatando su permeabilidad

por el movimiento de la columna de agua con la respiración.

• Si va a cambiar al segundo frasco no despince el tubo; vacíe 1000 cc de

solución estéril al frasco.



Código:

Edición: Primera


Página: 269 de 284


• Retire la tapa del frasco y colóquela en el nuevo frasco, asegurando su

hermeticidad.

• Deje la varilla que regule presión de aspiración en la medida indicada.

• Fije la conexión del tubo para evitar tracción accidental.

• Despince y abra la aspiración si corresponde.

• Pegue una etiqueta en el frasco indicando la cantidad de solución que puso en

él.


• Retire el equipo, lave y guarde si corresponde.

• Mida el contenido del frasco que cambio, descuente la cantidad que tenía.

• Retírese los guantes, lávese las manos.

• Registre el procedimiento: cantidad de líquido drenado, fecha, hora, persona

responsable, reacciones del paciente.



Código:

Edición: Primera


Página: 270 de 284


MANTENCION DEL SISTEMA DE DRENAJE TORÁCICO

Ejecución:

• Ordeñe los tubos en frecuencia (según protocolo) en forma manual dirigiéndose

desde el paciente hacia el sistema de drenaje, observando las características de

lo drenado y cuidando no movilizar el tubo de toracotomía.

• Verifique con frecuencia la permeabilidad del sistema de drenaje, observando la

continuidad del drenaje y la oscilación del agua.

• Nunca eleve el o los frascos por sobre el nivel del tórax del paciente.

• Mantenga los frascos protegidos para prevenir daños.

• Mantenga dos pinzas kelly en la unidad del paciente, para clampear

rápidamente en caso de desconexión u otra complicación.

• En caso de desplazamiento o salida del tubo, aplique un apósito en el orificio

presionando firmemente con la mano. Avise de inmediato al médico.

• Observe la zona de inserción del tubo de toracotomía en busca de filtración de

aire o secreción.

• Evalúe constantemente signos y síntomas de complicaciones: disnea, cianosis,

aumento de volumen cercano al sitio de inserción en el tórax. De aviso de

inmediato y registre.



Código:

Edición: Primera


Página: 271 de 284


• Cambie el frasco recolector del drenaje cuando este máximo, a ¾ de su

capacidad.

• Cambie el sistema a lo menos cada 24 horas.

• Mida el contenido evacuado.

• Controle signos vitales con frecuencia según indicaciones y condiciones del

paciente.

• Controle saturometría y tome gases arteriales según indicación.

• Administre oxigenoterapia según indicación.

• Mantenga al paciente en posición semisentado cuidando no aplastar, traccionar,

ni acodar las conexiones del sistema.



Código:

Edición: Primera


Página: 272 de 284


RETIRO DEL TUBO DE TORACOTOMIA

Son las actividades que se realizan a un paciente para la extracción del tubo de

toracotomía, cuando hay reexpansión total del pulmón.

Valoración:

• Evalúe las condiciones clínicas y cognitivas generales del paciente y disposición

para cooperar.

• Identifique el calibre del tubo de toracotomía que tiene el paciente.

• Observe el patrón respiratorio y la expansión simétrica del tórax.

• Identifique el sistema de drenaje que utiliza el paciente.

Objetivos:

• Retirar el tubo de toracotomía sin complicaciones.

• Prevenir y/o pesquisar oportunamente complicaciones luego del retiro.

Equipo:




• Elementos de protección como pechera, mascarilla, antiparras.



Código:

Edición: Primera


Página: 273 de 284



• Apósito impregnado con vaselina sólida estéril.

• Apósitos secos.

• 2 pinzas tipo Kelly.

• Tela adhesiva oclusiva.


Ejecución:




• Coloque al paciente en posición Fowler.

• Si el paciente tiene sistema de drenaje con aspiración, cierre la aspiración y

pince el tubo con las 2 pinzas tipo Kelly en sentido puesto.

• Lávese las manos, póngase los guantes estériles.

• Retire las fijaciones (tela adhesiva) que fijan el tubo de toracotomía.

• Arme campo estéril y prepare el apósito impregnado, con gasas grandes

dobladas y abundante vaselina sólida estéril, esto se coloca sobre el apósito

seco.

• Pincele con tórulas con solución fisiológica alrededor del tubo de toracotomía.

• Corte el punto que une la piel con el tubo de toracotomía.

• Solicite al paciente que inspire profundamente y que espire todo el aire y que

retenga la respiración.

• Luego con una rápida maniobra retire el tubo girándolo y con la otra mano

aplique con presión el apósito impregnado en vaselina.



Código:

Edición: Primera


Página: 274 de 284


• Fije con tela oclusiva no porosa, sellando completamente el apósito.

• Observe dinámica respiratoria del paciente y/o aparición de dolor.

• Instale sistema de administración de oxígeno si está indicado.

• Deje cómodo al paciente, controle signos vitales, saturometría, aparición de

enfisema subcutáneo y observe que ventila sin dificultad.

• Retire el equipo, lave y guarde si corresponde.

• Retírese los guantes, lávese las manos.




Código:

Edición: Primera


Página: 275 de 284


PUNCIÓN LUMBAR

Definición

Técnica invasiva que consiste en la introducción de una aguja o trocar en el canal

espinal, a nivel lumbar para obtener una muestra de LCR con fines diagnósticos y

terapéuticos.

Objetivos

• Mitigar la ansiedad del paciente y propiciar su colaboración en el

procedimiento.

• Favorecer la eficacia y la seguridad de la técnica, colaborando con el

facultativo.

• Asegurarse que el paciente ha sido informado de la realización del

procedimiento y de su objetivo.

Material

• Paños estériles.

• Gasas estériles.

• Antiséptico tipo povidona o similar.

• Jeringas de 5cc y de 10cc.

• Agujas SC e IM.

• Anestésico local



Código:

Edición: Primera


Página: 276 de 284


• Trocares de punción lumbar del número 20 y 22G.

• Tubos de recolección de LCR, estériles.

• Manómetro para medir la presión del LCR y llave de tres vías.

• Material para la toma de constantes vitales (TA y Pulsioximetría).

• Apósito estéril.

• Contenedor de objetos punzantes.

Procedimiento

• Lavado clínico de manos Explicar la técnica al paciente, si está consciente,

tranquilizarlo.

• Verificar el consentimiento informado, así como posibles alergias a

medicamentos.

• Colocar al paciente en posición de decúbito lateral derecho o izquierdo,

situado al borde de la cama o camilla donde se realiza la técnica.

• También es de elección, si el paciente lo tolera, la posición de sentado, con

la columna vertebral en hiperextensión, colocando una almohada entre los

brazos. Se consigue máxima apertura de los espacios intervertebrales.

• Preparar el material, cuidando las reglas de máxima asepsia

• Desinfectar el área de punción (L3-L4 o L4-L5) con povidona yodada,

efectuando círculos concéntricos desde dentro hacia fuera.

• Colaborar con el médico en la realización de la técnica, aportándole el

material necesario.



Código:

Edición: Primera


Página: 277 de 284


• Tranquilizar al paciente, dándole apoyo emocional.

• Efectuar la recogida de muestras, en tubos estériles, de unos 5cc de

volumen.

• Una vez retirada la aguja, se hará presión suave directa en el punto de

punción y se colocara un apósito estéril en el mismo.

• Retirar el material, desechando a un contenedor específico todo aquel

material punzante o cortante inmediatamente, a fin de evitar accidentes

biológicos.

• Enviar la primera de las muestras recogidas al laboratorio de microbiología,

el resto, se enviaran a anatomía patológica y /o laboratorios externos,

según se prescriba.

• Anotar la técnica en la historia clínica y en la hoja de evolución, haciendo

referencia explícita a las posibles complicaciones que hayan podido ocurrir.

Cuidados de Enfermería

• El paciente, tras la técnica permanecerá en decúbito supino sin almohada al

menos durante dos horas.

• Medir presión arterial y frecuencia cardiaca cada 30 minutos, durante dos

horas, para detectar hipotensión que pueda producirse por bloqueo

simpático (sobre todo en la anestesia epidural).

• Vigilar el punto de punción, observando la presencia de hemorragia.

• Iniciar tolerancia oral tras la técnica, preferentemente líquidos.

• Valorar signos vitales y neurológicos cada 8 horas, anotándolos en su hoja

de evolución.



Código:

Edición: Primera


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Vigilancia post-punción:

• Forzar la ingesta de líquidos.

• Aparición de cefalea.

• Vómitos.

• Parestesias dolorosas y hormigueos en extremidades inferiores.

• Pérdida de LCR por el punto de punción.

• Alteración del nivel de conciencia.



Código:

Edición: Primera


Página: 279 de 284


PARACENTESIS

Definición

Procedimiento invasivo que cosiste en realizar una punción en la cavidad

abdominal, con técnica estéril, para obtener líquido peritoneal, con fines

diagnósticos o terapéuticos.

Objetivos

• Obtener una pequeña muestra de líquido acumulado en la cavidad

peritoneal para su estudio macroscópico y de laboratorio (análisis

bioquímico, citológico y microbiológico).

• Drenar líquido acumulado en exceso dentro de la cavidad peritoneal, como

método complementario en el tratamiento de la ascitis.

• Facilitar la respiración.

• Disminuir la compresión abdominal.

• Mejorar la movilidad del paciente.

• Mejorar los trastornos circulatorios derivados de la ascitis.

• Prevenir el desarrollo de hernias

Recursos humanos

1 Médico

1 Enfermera(o)



Código:

Edición: Primera


Página: 280 de 284


Material necesario

• Guantes, bata, paños estériles, mascarilla y gafas de protección ocular si se

requiere para quien realice la prueba.

• Guantes limpios y mascarilla para el personal auxiliar.

• Elementos de protección de la cama.

• Antiséptico.

• Gasas estériles.

• Anestésico local.

• Jeringas estériles.

• Agujas.

• Bisturí estéril.

• 2 catéteres estériles.

• Elementos de sutura: pinzas, porta agujas, seda con aguja recta.

• Sistema de drenaje cerrado con recipiente graduado esteril.

• Botellas de vacío si precisa.

• Tubos de ensayo estériles para recogida de muestras.

• Aspirador

• Apósito estéril.

• Cinta métrica y rotulador.

• Rasuradora si es preciso



Código:

Edición: Primera


Página: 281 de 284


Procedimiento

Preparación del Paciente

• Explicar los pasos a seguir si su estado/ edad lo permite, tanto al él como a

su familia.

• Mantenerlo informado mientras se realiza la prueba.

• Pedirle al paciente que orine si no tiene catéter urinario permanente.

• Colocar al paciente en posición semifowler, ligeramente inclinado hacia el

lado izquierdo.

• Valorar signos vitales básicos.

• Medir el perímetro abdominal.

• Identificar posibles alergias.

Realización de la técnica

• Prepare el material

• Explique la técnica al paciente y solicite su colaboración

• Lavado de manos clínico

• Coloque al paciente en posición incorporada a 45° inclinado al lado

izquierdo.

• Preparación de la zona de punción:

• Si hay vello, rasurarlo antes del procedimiento

• Pedirle al personal Paramédico que le realicen lavado en la zona de

punción.



Código:

Edición: Primera


Página: 282 de 284


• El médico que realiza la prueba se lavará las manos, se colocará la

mascarilla, los guantes y la bata.

• Preparación de un campo estéril con paño.

• Mediante el médico realiza el procedimiento, asístalo en lo que necesite

siempre con medidas antisépticas.

• Finalidad diagnóstica: Obtener la muestra aspirando a través de la llave de

3 pasos y depositar en tubos estériles.

• Finalidad terapéutica: Conectar el sistema a aspiración de baja intensidad,

a un sistema de drenaje por gravedad o a un tubo de vacío.

• Mientras dura la evacuación se fijará la cánula con un apósito estéril.

• Se retira la cánula y se efectúa presión manual. Aplicar antiséptico y apósito

compresivo. Se valorará si precisa sutura.

• Etiquetar los tubos y enviarlos inmediatamente al laboratorio.

• Lavarse las manos al finalizar la técnica.

• Registrar procedimiento



Código:

Edición: Primera


Página: 283 de 284


Consideración post punción. Cuidados posteriores a la prueba.

• Valorar el estado del paciente: constantes cada 5 minutos durante la

primera hora.

• Examinar el apósito con frecuencia y cambiarlo si precisa.

• Medir el perímetro abdominal y el peso.

• Reposo en cama durante 24 horas.

• Control de ingresos y pérdidas de líquidos.( Balance hídrico )

Registro de enfermería

Registrar el procedimiento, la cantidad y el aspecto del líquido evacuado. Anotar

también el tipo de pruebas solicitadas. Anotar incidencias durante el

procedimiento.



Código:

Edición: Primera


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Manual procedimientos[1]

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