METABOLISMO DEL CALCIO Y FOSFORO

Dra . Yanissa Venegas Justiniano: Medico Nefrólogo del Servicio de Nefrología Hospital Nacional Arzobispo Loayza

Introducción

o El Ca++ y P participan de numerosos procesos biológicos, existe un sistema de regulación homeostático para mantener sus concentraciones dentro de un límite muy estrecho.

o El mayor depósito de Ca++y P del organismo es el esqueleto.

o En la regulación de la homeostasis mineral intervienen varios órganos y hormonas:

-Principales efectores: Intestino (absorbe), Riñón (elimina), Hueso (retiene)

-Hormonas calciotropas: PTH, 25 OH vitamina D, Calcitonina

Modulan la absorción, eliminación y depósito manteniendo niveles séricos constantes.

Distribución de calcio

98.9% de nuestro cuerpo está lleno de calcio, principalmente en el esqueleto

1.1% tejidos blandos y en el líquido intracelular

Cantidad total de calcio 1000g ACUERDENSE DE ESTO!

El Ca++ interviene en:

Conducción nerviosa

Contractilidad muscular

Secreción y acción hormonal y enzimas citosólicas (en el intracelular parte de la descarga de energias se hace por medio de trasportadores de calcio)

Permeabilidad de la membrana celular

Coagulación sanguínea

Mineralización ósea.

El P forma parte de:

Fosfolípidos de membrana

Nucleótidos ARN ADN

Enlaces de alta energía ATP GTP

Segundos mensajeros AMPc GMPc

Regulador de diversas enzimas

Formas plasmáticas :

El 50% del calcio circula libre

50% del calcio circula ligado:

-40% circula ligado a proteínas

-10% ligado a alguna anion,fosfato,etc

Cualquier alteración en la homeostasis sobre todo en los sistemas acidos base va a alterar los sistemas de intercambio de la células, entonces es importante tener en cuenta que cambios del sistema acido base como alcalosis o acidosis producirán cambios en la concentración de proteínas y por tanto su ligación al calcio.

En estado de alcalosis, aumenta la unión a proteínas, por lo que disminnuye calcio ionico (calio libre)

Acidosi: disminuye la unión a proteínas por lo que aumenta el calcio libre

Corrección del Calcio total

No es lo mismo un valor de calcio que se evidencia en un paciente que está hospitalizado 15 dias, críticamente álgido, hipermetabolico y por lo tanto hipoalbuminemico; que el mismo valor de calcio en un paciente que con una itu 6 dias que salio de alta.

Si el 40% del calcio circula unido a las proteínas (albumina) como será esa variación?

Por cada variación del 0.8 del nivel de proteínas en la sangre, debe de variar para arriba o para abajo el valor del calcio tambiénSiempre deben de hacer esta corrección en los pacientes para que puedan interpretar el valor real de un calcio serico final

Calcio corregido= valor del calcio (mg/dl) + 0.8 (4-albumina g/dl)

Funciones del calcio

Homeostasis del calcio

1. Absorción Intestinal del Ca++

Sitio de absorción: Duodeno y Yeyuno

Capacidad de absorción está condicionada a :

-Biodisponibilidad del calcio dietético (reducido en presencia de fitatos y oxalatos)

-Propia cantidad de calcio ingerida en el alimento (mayor en lácteos por Ej.)

Mecanismos de absorción del calcio:

-Difusión simple paracelular no saturable (escasa cantidad) (entre la células)

-Proceso de absorción transcelular fisiológicamente regulado por la vitamina D (acciones genómicas y no genómicas)

Normalmente se absorbe el 30% del calcio de la dieta. Dieta baja en calcio, déficit de vitamina D, y la falta de respuesta intestinal a la misma (como en el exceso de glucocorticoides, o de hormona tiroidea o malabsorción) son algunas de las causas más frecuentes de déficit de absorción del calcio dietético.

2. Manejo Renal del Calcio: (excreción)

-El 60 % del calcio plasmático, no unido a proteínas (10% ligado a aniones y 50% Ca I), es filtrado por el riñón.

-70% del Ca++ ultrafiltrado se reabsorbe en el túbulo proximal a nivel intercelular por diferencia de concentración y por transporte activo (ATPasa magnesio dependiente e intercambio Na/Ca). pregunta de examen

-20% es reabsorbido en el Asa de Henle por diferencia de potencial que surge del intercambio de la bomba Na/K e intercambio Ca/Na.

Eliminación800 mg

IngestaCa 1000 mg

-Diuréticos del asa disminuyen la absorción de Ca++ al disminuir el potencial positivo transluminal.

-En el túbulo contorneado distal se absorbe aproximadamente el 8% del calcio ultrafiltrado por transporte activo siendo el lugar donde se produce la mayor regulación de la excreción del calcio.

-El principal regulador de la excreción de calcio es la PTH que disminuye la filtración y aumenta la reabsorción tubular. Aunque por sus efectos a otros niveles también puede aumentar la calciuria.

-El calcitriol por su acción en túbulo distal puede aumentar la reabsorción de calcio aunque por su acción en otros órganos aumenta la calciuria.

-La Calcitonina en dosis fisiológica estimula la reabsorción de calcio y en dosis suprafisiológica la inhibe.

3. Balance General del Ca++

Normalmente existe un equilibrio entre la absorción intestinal y las pérdidas renales de Ca++ permaneciendo constante el calcio extracelular, e intercambiándose, con balance CERO, calcio extracelular y calcio óseo.

Intestino Riñón Hueso

*La paratohormona es prodicida por la glandula paratiroides se encarga de:

-hueso: libere calcio y fosforo

-riñon: incremente la formación de calcitriol

Incremente la absorción de ca

Disminuya la absorción de fosporo

Estimulara al hueso e instestino mediante el calcitriol

*calcio serio total: 8.5 -10.2

-Gasomentria : se informa un calcio serico ionico

-La equivalencia entre un calcio seria oinico y el total es 1: 8

Manifestaciones de un paciente con hipocalcemia

Signos de disminución de células musculares: fatiga, cansancio, tetania, signo de trousseau,

Manifestaciones de hipercalcemia: ca 15

Llega una señora y dice que le “duelen las espaldas” fracturas en las costillas, pero que no se ha caído (fracturas patológicas), HB:9 MIELOMA

Paciente varon de 18 años Trastorno del sensorio, esta en estudio de litiasis

Tipos de trastorno del sensorio: encefalopatías metabolica, hepática, hipoglicemia, hiponatramia,hipernatremia, aneurisma, cocainómano,glucosa, hipercalcemia

FOSFORO

se ven mas en pacientes renales con hiperparatiroidismo secundario hacen hipocalcemia con hiperfosfatemia

-VN fosforo en sangre: 2.5 – 3.4; en renales hasta 4.5

-Manifestación de hiperfosfatemia en pacientes renales: prurito

-85% de fosforo: esqueleto

-15% de fosforo : extracelular y tejidos balndos

-P total en el cuerpo: 700g

-Fosfato serico: organico + inorgánico

-También tiene variaciones en cuanto a la acidosis y alcalosis según la proporción de ph que se tenga

Forma plasmática

Funciones del p

Homeostasis del p

1. Absorción

-Su principal función de la absorción esta condicionada por la 1,25 dihidroxivitamina D

-Es similar a la del calcio es estimulada por la vitamina D.

-Fisiológicamente la absorción del P es lineal con el contenido de la dieta.

-Absorción disminuye con los quelantes como el aluminio o el calcio.

(Se les da hidróxido de aluminio en los pacientes con irc para quelar al fosforo que tienen el cuerpo )

2. Manejo Renal del P

-Receptores FGF23 Y KLOTHO donde se produce el estimulo para hacer el intercabio de fosforo a nivel renal

-La fosfaturia depende de forma directa de la ingesta de fosfatos y de la absorción intestinal

-El P eliminado es muy variable pero la fracción excretada = frac. absorbida

FILTRACION GLOMERULAR: la mayoría del P es ultrafiltrable

P ionizado + P-cationes (90%): ultrafiltrable.

P-proteínas plasmáticas (10%): no difunde a través de la membrana.

REABSORCION; el 85% del P filtrado se reabsorbe. El 15% se elimina por la orina.

Tubulo proximal 80% (Co transporte Transporte pasivo Inhibido por P y por PTH)

Túbulo distal 20%

-La PTH es el principal regulador de la eliminación final de fosfatos, inhibiendo la reabsorción tubular; la vitamina D tiene un efecto similar, pero menos marcado.

-Cuando el Cl. Creat. < 25ml/min los incrementos de PTH no son suficientes y la eliminación renal decae produciéndose hiperfosfatemia

Balance General de Fosfatos

-Similar a la del calcio.

-Aunque la principal regulación se establece entre la ingesta y las pérdidas renales.

↑P s:

↑ PTH (↑ su eliminación renal)

Inhiben la 1 α OH lasa renal (↓ la síntesis de calcitriol)

↓ absorción intestinal y reabsorción renal.

-Por sus mecanismos hormonales de regulación la calcemia y la fosfatemia tienden a moverse en sentido opuesto manteniendo un producto constante, excepto cuando existe un déficit en el sistema de la vitamina D (↓Ca y ↓P) o destrucción ósea (↑Ca y ↑P).