Metabolismo Del Calcio(1)

8/10/2019 Metabolismo Del Calcio(1)

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METABOLISMO DEL CALCIO

El presente artculo es una actualizacin al mes de julio del 2006 del Captulo del Dr. Carlos

Lovesio, del Libro Medicina ntensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El !teneo, "uenos !ires #200$%

DISTRIBUCIN EN EL ORGANISMO

El organismo de un adulto contiene aproximadamente 25 mg de calcio por kilo de pesoseco. La mayor parte se encuentra en el esqueleto como fosfato, el 2-3% en los tejidos landos y el!% en el l"quido extracelular #$ala !.

El calcio plasm&tico representa el ','3% del calcio total del organismo, y puede serdi(idido en tres fracciones) a unida a las prote"nas y no filtrale por el ri*+n #'% difusile

pero no ioniada, formando quelatos con los aniones s/ricos) icaronato, fosfato, lactato, sulfato ycitrato #!3% y c ioniada #0%. La fracci+n ioniada es la 1nica fisiol+gicamente acti(a yregulada omeost&ticamente.

$ala !.- istriuci+n del calcio en el organismo #adulto de 0' 4gOrgano Calcio/gramos % del oalueso !.3'' 66

ientes 0 ',7

$ejidos landos 0 ',7

8luido extra(ascular ',35 ','7

9lasma ',35 ','3

$otal !.3!5

DETERMINACIN DEL CALCIO S!RICO

El ni(el de calcio extracelular total se mantiene en (alores de :,0-!', mg;dl. El ni(el decalcio plasm&tico ioniado (ar"a dentro de un rango muy limitado, entre , y 5,3 mg;dl. El factorde correcci+n para expresar los mg;dl en mmol;l es ',5, lo que ace que los (alores s/ricoscorrespondan a 2,2 a 2,0 mmol;l.

Existen dos ni(eles de regulaci+n del calcio extracelular) fisicoqu"mico y ormonal.entro de la circulaci+n, la regulaci+n fisicoqu"mica desempe*a el rol m&s importante, a tra(/s dela interacci+n del calcio con el p y con los ni(eles de al1mina.


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correcci+n, el ni(el de calcio i+nico en los pacientes cr"ticos s+lo se puede conocer correctamente atra(/s de la determinaci+n directa con un electrodo espec"fico.

8ig. !.- >elaci+n ?a total;?a i+nico.

La causa m&s com1n de disminuci+n del calcio total es la ipoaluminemia. En este caso,sin emargo, el calcio i+nico permanece normal. El (alor de calcio corregido en funci+ndel (alor de al1mina se puede estimar con la f+rmula)

?alcio total corregido #mg;dl @ calcio medido #mg;dl A ',: [ - al1mina s/rica #g;dl]

La concentraci+n de calcio i+nico se modifica con el p, el cual altera la uni+n del calcio

a los grupos caroxilo de las prote"nas. La acidosis aguda disminuye la uni+n a prote"nas y aumentael ni(el de calcio ioniado, mientras que la alcalosis aguda aumenta la uni+n del calcio a lasprote"nas, con lo cual disminuye el calcio ioniado. 9or cada ',! de disminuci+n en el p, seproduce un aumento de alrededor de ','5 mmol;l en el calcio ioniado. 9or otra parte, unaiper(entilaci+n suficiente como para aumentar el p de la sangre en ',!-',2 unidades, produce unareducci+n del !'- !5% en la concentraci+n de calcio i+nico.

"OMEOSTASIS DEL CALCIO

La regulaci+n del calcio es cr"tica para el normal funcionamiento celular, la transmisi+nneural, la estailidad de la memrana celular, la estructura del ueso, la coagulaci+n de la sangre yel procesamiento de se*ales intracelulares. Las m1ltiples funciones esenciales de este cati+ni(alente se contin1an estudiando, particularmente en cuanto a sus efectos cardiopulmonares,procesos de muerte celular y apoptosis y en el fen+meno patol+gico de isquemia-reperfusi+n.

El ingreso recomendado de calcio en la dieta para un adulto oscila entre :'' y !.2''mg;d"a. Los alimentos ricos en calcio incluyen la lece, carne, pescado, ostras y mucos (egetales


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de oja #repollo y espinaca. =unque los ni(eles de calcio s/rico pueden ser mantenidos en el rangonormal por la reasorci+n +sea, el ingreso con la dieta es la 1nica fuente por la cual se puedenrecuperar los dep+sitos de calcio en el ueso. El calcio es asorido casi exclusi(amente en elduodeno, yeyuno e ileon. ?ada uno de estos segmentos intestinales tiene una alta capacidad

asorti(a para el calcio. el calcio ingerido se asoren aproximadamente '' mg por el intestinola p/rdida de calcio por las secreciones intestinales alcana a 2'' mg;d"a. 9or lo tanto, la asorci+nneta de calcio alcana a 2'' mg;d"a. ?uando la dieta es escasa en calcio se produce una mayorasorci+n. La !,25 diidroxi(itamina 3 es una ormona reguladora extremadamente importantepara asegurar la asorci+n intestinal de calcio.

ay pocas e(idencias de que el ajo suministro de calcio sea perjudicial para los adultossanos. La situaci+n es diferente durante el crecimiento, la lactancia y la gestaci+n, en que por unaumento de los requerimientos la dieta dee ser rica en este mineral.

El calcio es filtrado en el glom/rulo. B+lo es filtrado el calcio ioniado y el complejado

con fosfatos y citratos. En el t1ulo contorneado proximal y en la ona proximal del asa de enle seproduce una reasorci+n isoosm+tica de calcio, de modo que al final de este sector el 7' al 0'% delcalcio filtrado a sido reasorido. La reasorci+n pasi(a paracelular es responsale de alrededordel :'% de la reasorci+n en este segmento del nefr+n, con el resto dependiente de un mo(imientotranscelular acti(o. Co se produce reasorci+n de calcio en el segmento fino del asa de enle. Elcalcio es reasorido en peque*a cantidad dentro del segmento medular del asa ascendente deenle la calcitonina estimula la reasorci+n en este lugar. El segmento cortical reasore alrededordel 2'% de la cantidad filtrada inicial. En condiciones normales, la mayor parte del calcioreasorido en los segmentos corticales es pasi(a y paracelular, a tra(/s de un gradienteelectroqu"mico fa(orale. El trasporte transcelular acti(o puede ser estimulado tanto por la ormonaparatiroidea #9$ como por la (itamina . En la parte inicial del t1ulo contorneado distal, seproduce un trasporte acti(ado por tiacidas. El t1ulo contorneado distal #$? es el sitio primario

del nefr+n en el cual la reasorci+n de calcio es regulada por la 9$ y la !,25#D 23. =lrededordel !'% del calcio filtrado es reasorido en el $?, con otro 3 a !'% en el t1ulo colector final,por un mecanismo similar al del $?.

Los s"ndromes cl"nicos caracteriados por una alteraci+n del calcio i+nico se deengeneralmente a modificaciones en la asorci+n de calcio intestinal o en el metaolismo +seo delcati+n, de magnitud suficiente como para superar los mecanismos compensatorios normales delri*+n. En cl"nica se pueden comproar ipercalcemias, ipocalcemias y alteraciones delmetaolismo del calcio asociadas con osteomalacia o raquitismo, osteoporosis, osteodistrofiasrenales, enfermedad de 9aget y nefrolitiasis.


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REGULACIN DEL CALCIO S!RICO

Las concentraciones de calcio circulante son mantenidas dentro de l"mites normales atra(/s de los efectos cominados del calcio por s" mismo, a tra(/s de un receptor propio descriptoen !663, y de la ormona paratiroidea #9$ y de la (itamina #8ig. 2. Dtras ormonas)calcitonina, ormona tiroidea, catecolaminas, corticoides, afectan las concentraciones de calcio,aunque no son reguladoras mayores de la omeostasis del cati+n.

8ig. 2.- ?ontrol ormonal del calcio s/rico.

La (itamina entra al organismo con la dieta o es producida en la piel ajo la influenciade la lu ultra(ioleta. La asorci+n gastrointestinal de esta (itamina liposolule requiere de sales

C#l$la arairoidea


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iliares, enimas pancre&ticas y una mucosa del intestino delgado normal. La (itamina entra a lacirculaci+n y es idroxilada en el "gado a 25-idroxi(itamina . lteriormente es idroxiladanue(amente en el ri*+n a !,25 diidroxi(itamina #calcitriol, que es la forma acti(a de la(itamina. El calcitriol estimula la mo(iliaci+n del calcio desde el ueso, la reasorci+n desde los

t1ulos renales y la asorci+n desde el intestino. La s"ntesis de calcitriol es estimulada por laipocalcemia y por la 9$. Es iniida por la ipercalcemia, iperfosfatemia y los ni(eles decalcitriol, en una retroalimentaci+n negati(a.

La ormona paratiroidea es almacenada y secretada como un p/ptido de : amino&cidos.n fragmento sint/tico, la ormona paratiroidea #!-3, es totalmente acti(o las modificaciones enel terminal amino, particularmente en los primeros dos residuos, pueden aolir su acti(idadiol+gica. Los efectos de la ormona paratiroidea sore el metaolismo mineral se inician por launi+n a un receptor ormonal paratiroideo tipo ! en los tejidos sensiles. e este modo la ormonaregula los flujos de calcio a tra(/s del ueso, ri*ones e intestino. El ni(el de la droga en plasma,medida por electroquimioluminiscencia, como 9$ intacta, es de !5 a 75 pg;ml.

La 9$ estimula la reasorci+n de calcio desde el ueso y la reasorci+n desde lost1ulos renales, y la con(ersi+n de la 25-idroxi(itamina a calcitriol en el ri*+n, adem&s de laasorci+n intestinal de calcio y fosfatos. La secreci+n de 9$ es estimulada por la ipocalcemia ypor la ipomagnesemia. En conjunto, estos procesos aumentan la concentraci+n s/rica de calcio. Elrecientemente clonado receptor de sensado de calcio en las gl&ndulas paratiroides detecta loscamios en la concentraci+n de calcio, lo que produce un mecanismo de retroalimentaci+n negati(aque disminuye la producci+n de 9$. La ipomagnesemia se(era tami/n inie la acci+n de la9$ y de la (itamina sore el ueso.

Los efectos coordinados de la 9$ y de la !,25-#D2 determinan los flujos netos decalcio entre los principales +rganos. =unque s+lo peque*as cantidades de calcio entran y salen del

organismo cada d"a, los flujos unidireccionales entre los dep+sitos internos son relati(amentegrandes, lo cual pro(ee la posiilidad de efectos ormonales significati(os. En ausencia de 9$, elni(el de calcio en plasma se mantiene en el rango de 5 a 7 mg;dl, por la cominaci+n de unareasorci+n tuular renal casi completa asociada al equilirio con los grandes dep+sitos del ueso.

na disminuci+n en la concentraci+n de calcio i+nico s/rico r&pidamente estimula lasecreci+n de 9$. El calcio urinario disminuye como consecuencia de la reducci+n de la cargafiltrada y de un aumento en la reasorci+n tuular, con el consiguiente aumento de la excreci+n defosfatos. =l cao de !2 a 2 oras, se produce un aumento de la concentraci+n de !,25-#D2. Bila ipocalcemia persiste por m&s de 2-: oras, la respuesta esquel/tica se ace progresi(amentemayor a medida que m&s osteoclastos son reclutados por la acci+n cominada de la 9$ y la !,25-#D2. Esta 1ltima, por su parte, aumenta la asorci+n de calcio en el intestino, lo cual act1a comomecanismo de retroalimentaci+n para limitar la producci+n de 9$. Esta acci+n tami/n determinaque la responsailidad principal de mantener la concentraci+n de calcio s/rico pase del ueso alintestino. Dtra consecuencia del aumento de la 9$ es el aumento en el clearancede fosfato. Laconsecuencia final de estos efectos ormonales coordinados es la mantenci+n de una concentraci+nde calcio i+nico s/rico adecuada, pero se produce una disminuci+n del fosfato s/rico.


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$ala 2.- ?ausas de ipocalcemiaDe&iciencia de 'ormona paratiroidea( )nin a aniones *uelantes(

?ong/nita)=plasia paratiroidea, B"ndrome de iFeorge

Guir1rgica) $ransitoria) postoperatorio adenoma paratiroideo 9ermanente) postparatiroidectom"a total

?itrato) transfusiones, contraste radiogr&fico Hicaronato8osfatos) ex+genos #oral, rectal, intra(enosos

end+genos) insuficiencia renal,radomiolisis, s"ndrome de lisis tumoral

=cidos grasos lires) pancreatitis Infiltraci+n)

Barcoidosis, emocromatosis, carcinoma metast&sico

Bupresi+n)ipomagnesemia #pancreatitis,

aminogluc+sidos, pentamidina, diur/ticos de asa,

cisplatino, anfotericina H

n'ibicin de la reabsorcin sea(Estr+genos, calcitonina, iofosfonatos, mitramicina

+pida &ormacin sea(B"ndrome de ueso amriento

B"ndrome de tumor amrientoDe&iciencia de vitamina D(

-alta de asorci+n) nutricional, s"ndrome deipermagnesemiarogas) aluminio, asparaginasa, desoxiruina,

cimetidinaEnfermedades cr"ticas

intestino corto, insuficiencia pancre&tica,colestiramina, anticon(ulsi(antes

8alta de metaolismo) enfermedad ep&tica,enfermedad renal, raquitismo dependiente de

Idiop&tica)?omieno preco) s"ndrome autoinmunepoliglandular tipo I?omieno tard"o) espor&dica, s"ndrome de4enny

+esistencia a la 'ormona paratiroidea(

(itamina .+esistencia a la vitamina D( >aquitismo por resistencia a (itamina !umento de calcitonina(

B"ndrome de sock t+xico

9seudoipoparatiroidismo tipo Ia, I, Ic, II!umento de la unin a protenas(

=lcalosis Ele(aci+n de &cidos grasos lires

(ISIO&ATOLOG'A

La ipocalcemia estimula tanto la s"ntesis como la lieraci+n de la ormona paratiroidea.La ipocalcemia por s" y la 9$ aumentan la acti(idad de la enima !-idroxilasa en el t1ulocontorneado proximal del nefr+n, lo que aumenta la s"ntesis de !,25#D23. La 9$ aumenta lareasorci+n de ueso por los osteoclastos. La 9$ y la !,25#D23 aumentan la asorci+nfraccional de calcio de la dieta por el tracto digesti(o. $odos estos mecanismos contriuyen al

retorno del calcio s/rico a lo normal.

CUADRO CL'NICO

La se(eridad de las manifestaciones de la ipocalcemia depende no solamente del ni(elde calcio s/rico, sino de la (elocidad con la cual se produce el descenso desde el (alor normal. n


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descenso relati(amente peque*o pero arupto del calcio i+nico puede producir s"ntomas, mientrasque la ipocalcemia cr+nica moderada generalmente es ien tolerada.

El signo caracter"stico de la ipocalcemia es el aumento de la irritailidad de la

memrana neuronal con el desarrollo de tetania. La tetania e(idente puede (ariar entre el espasmomuscular y las con(ulsiones. La tetania latente puede ser demostrada por los signos de ?(ostek y$rousseau. Los pacientes con ipocalcemia frecuentemente se quejan de calamres musculares yparestesias. La contracci+n de los m1sculos respiratorios puede producir laringoespasmo,roncoespasmo y paro respiratorio. Estas manifestaciones pueden ser particularmente cr"ticas en elposoperatorio de la cirug"a cer(ical.

El signo de ?(ostek se otiene mediante la percusi+n del ner(io facial dos cent"metrospor delante del l+ulo de la oreja. ependiendo del ni(el de calcio se otiene una respuestagraduada) contractura del &ngulo de la oca, seguida por el ala de la nari, p&rpado y todos losm1sculos faciales. El signo de $rousseau se logra insuflando el manguito de presi+n arterial 2' mm

por encima de la presi+n arterial sist+lica, lo cual produce una isquemia de los ner(ios distales. Enpresencia de ipocalcemia se e(idencia un espasmo del carpo.

8ig. 3.- E?F en paciente con ipocalcemia. Be oser(a la prolongaci+n del segmento B$.

La ipocalcemia aguda disminuye la funci+n cardiaca por enlentecimiento de la fase 2 delpotencial de acci+n cardiaco, que resulta en prolongaci+n del segmento B$ y del inter(alo G$ en elelectrocardiograma #8ig. 3. La prolongaci+n del inter(alo G$ es un factor de riesgo independientepara el desarrollo de arritmias y muerte cardiaca. En pacientes con enfermedad cardiaca que seencuentran en tratamiento con loqueantes, la ipocalcemia puede precipitar una insuficienciacardiaca se(era.

En la $ala 3 se citan las distintas manifestaciones de la ipocalcemia.


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$ala 3.-


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$ala .- $ratamiento de la ipocalcemia.Jolumen ?ontenido osaje

reparado de calcio endovenosoFluconato de calcio !'% !' ml 63 mg ?a !' ml en !' min

?loruro de calcio !'% !' ml 202 mg ?a 3 ml en !' min

Flucoeptato de calcio 5-!' ml :' mg;ml o 22' mg;ml 2,5 ml

reparado de calcio oral

Fluconato de calcio !''' mg 62 mg ?a 2- g;d"a

reparado de /itamina D

Ergocalciferol #Jit 2 !-!' mg;d"a

?alcitriol) !,25#D2 ',05-3,' g;d"a

na situaci+n particular plantea el tratamiento de la ipocalcemia en el postoperatorioinmediato de la paratiroidectom"a. Los pacientes deen salir del quir+fano con una ("a centralcolocada para reposici+n de l"quidos y calcio. ica ("a ser& mantenida con 5'' ml de soluci+nfisiol+gica o dextrosa 5% con 6'' mg de gluconato de calcio #!' ampollas de !' ml de gluconato decalcio al !'%. Be deer&n realiar mediciones peri+dicas de la calcemia, cada ora o dos oras, yposteriormente cada seis oras, especialmente en los primeros dos d"as que siguen a la inter(enci+n.En la $ala 5 se indican las normas de tratamiento en funci+n de los ni(eles de calcemia total. na(e que el paciente se a estailiado, la reposici+n del calcio se ar& de acuerdo a los ni(eles decalcemia que ser&n medidos cada seis oras o m&s. En la medida que el paciente pueda ingerir, sesugiere comenar la reposici+n oral con calcio ase y calcitriol. Las dosis indicadas son estimati(as,quedando a criterio del m/dico tratante seg1n la situaci+n cl"nica.

$ala 5.- $ratamiento de la ipocalcemia luego de la paratiroidectom"a.?alcemia total mg;%


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sales. Es preferile utiliar el gluconato de calcio para la suplementaci+n y mantenimiento de rutina,reser(ando el cloruro de calcio para las situaciones de urgencia. En este sentido, se recomiendasiempre ordenar el calcio con el nomre de la sal, y la cantidad a administrar, nunca ajo la formade Kuna ampolla de calcio.

"I&ERCALCEMIA

ETIOLOG'A

La ipercalcemia se produce cuando el ingreso de calcio al espacio extracelular excede lacapacidad de los ri*ones para excretarlo por lo tanto, la ipercalcemia puede ser atriuida a unaumento en el ingreso de calcio o a una disminuci+n en la excreci+n. Las etiolog"as m&s comunesen los pacientes cr"ticos son las enfermedades malignas, la administraci+n de calcio ex+geno, lainmo(iliaci+n y el iperparatiroidismo #$ala 7.

$ala 7.- ?ausas de ipercalcemia.

ipercalcemia asociada con procesos malignos #Jer $ala 0iperparatiroidismo) iperplasia #familiar, neoplasia endocrina m1ltiple =denoma iperparatiroidismo terciarioipercalcemia ipocalci1rica familiar$rastornos endocrinos) ipertiroidismo

8eocromocitoma Insuficiencia suprarrenal =cromegalia9rocesos granulomatosos) Barcoidosis) producci+n de !,25#D23 $uerculosis istoplasmosis, coccidiodomicosisInmo(iliaci+niper(itaminosis y =B"ndrome de lece y &lcali=dministraci+n de diur/ticos tiac"dicos=dministraci+n de litio

>ecuperaci+n de la insuficiencia renal aguda9ostransplante renalEnfermedad de 9aget

El iperparatiroidismo primario es la causa m&s frecuente de ipercalcemia, justificandom&s del 5'% de los casos. Feneralmente se trata de mujeres adultas en las cuales se reconoce un


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adenoma enigno en una gl&ndula paratiroides, en el 5% de los casos se afectan dos gl&ndulas. Laiperplasia paratiroidea afecta a todas las gl&ndulas y es la causa de iperparatiroidismo primario enel !'% de los casos. Be puede asociar con el s"ndrome de neoplasia endocrina m1ltiple #CE


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$ala 0.- $ipos de ipercalcemia asociadas con c&ncer.$ipo 8recuencia

#%


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En contraste, si la causa de la ipercalcemia est& fuera de la gl&ndula paratiroides, existeuna ruptura del sistema omeost&tico, de tal modo que el control del calcio s/rico se altera,produciendo una 'ipercalcemia en dese*uilibrio.

El aumento de la reasorci+n +sea que produce ipercalcemia es mediado en la mayor"ade los casos por el osteoclasto. El osteoclasto es una c/lula altamente diferenciada, que se origina enlos precursores de la m/dula +sea ajo la influencia de ormonas, factores de crecimiento ycitoquinas, incluyendo la 9$, 9$r9, metaolitos de la (itamina , calcitonina, esteroides yprostaglandinas. El osteoclasto tiene la estructura molecular necesaria para reasorer ueso, tantode la fase mineral constituido primariamente por idroxiapatita, como de la fase org&nica,compuesta primariamente por col&geno. La reasorci+n +sea mediada por los osteoclastos inicia unciclo molecular que conduce a la osteolisis. = medida que el osteoclasto reasore la matri +sea, selieran factores de crecimiento que residen en dica matri y que estimulan a1n m&s la reasorci+n.El factor de crecimiento eta #$F8- desempe*a un rol cla(e en este c"rculo (icioso de progresi(aosteolisis +sea. En adici+n a estimular a los osteoclastos en forma directa, el $F8- tami/n

promue(e la producci+n de 9$r9, que mantiene el ciclo reasorti(o estimulando toda("a m&s laosteolisis osteocl&stica.

n aumento primario de la reasorci+n +sea, por cualquier ra+n, tiende a aumentar elcalcio s/rico. Esto, por su parte, aumenta la carga de calcio filtrada a ni(el del nefr+n, con elresultante aumento de la excreci+n urinaria de calcio. 9or otra parte, a medida que el ni(el de calcios/rico aumenta, la secreci+n de 9$ tiende a disminuir. El decremento de la 9$ disminuye lareasorci+n tuular de calcio, aumentando m&s a1n el calcio urinario. En la medida en que estemecanismo pueda manejar la mayor carga filtrada de calcio, el aumento en el calcio s/rico ser&imperceptile. na compensaci+n adicional se produce en el intestino, ya que el disminuido ni(elde 9$ decrece la producci+n renal de calcitriol, lo cual se asocia con una disminuci+n de laasorci+n intestinal de calcio. El ni(el de calcio s/rico permanece controlado asta que el sistema

omeost&tico es superado.

El aumento continuado de la excreci+n de calcio por la orina resulta en una diuresisosm+tica con una tendencia a la depleci+n de (olumen y a una disminuci+n en la filtraci+nglomerular. Bi esto no se corrige, el ri*+n se ace progresi(amente insuficiente para manejar laaumentada carga de calcio filtrado, y se desarrolla la ipercalcemia. ?ualquier aumento ulterior enla reasorci+n +sea agra(a la situaci+n. El aumento de la calcemia contriuye a un mayordecremento de la filtraci+n glomerular y a una mayor ipercalcemia. En este momento el pacientedesarrolla s"ntomas gastrointestinales con nauseas y (+mitos, los cuales contriuyen a lacontracci+n de (olumen, con mayor agra(aci+n de la situaci+n renal. n nue(o aumento del calcios/rico se asocia con s"ntomas encefalop&ticos, y comiena a fracasar el mecanismo de la sed,contriuyendo a una mayor desidrataci+n, disminuci+n de la filtraci+n glomerular y aumento delcalcio s/rico, momento en el cual se e(idencia la crisis ipercalc/mica.


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CUADRO CL'NICO

En la $ala : se indican las manifestaciones cl"nicas de la ipercalcemia. Los s"ntomas dela ipercalcemia est&n relacionados con los efectos del calcio extracelular en la funci+n de mucostejidos, incluyendo el cerero, ner(ios perif/ricos, m1sculo liso (isceral, m1sculo cardiaco yri*ones. Los s"ntomas principales son letargia, dificultad en la ideaci+n, confusi+n, anorexia,nauseas, (+mitos, constipaci+n, poliuria y polidipsia. Los s"ntomas se correlacionan en general conla se(eridad y la duraci+n de la ipercalcemia, y aitualmente responden al tratamiento efecti(o.

$ala :.- Bignos y s"ntomas asociados con ipercalcemia.Fenerales) =norexia, nauseas y (+mitos ?onfusi+n y letargo 9oliuria

?onstipaci+n


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La crisis ipercalc/mica es dificil de definir deido a que los criterios diagn+sticos no ansido ien estalecidos. Los criterios m&s aceptados incluyen un ni(el de calcio s/rico

consideralemente ele(ado #aitualmente M! mg;dl asociado con s"ntomas y signos agudos quere(ierten con la correcci+n de la ipercalcemia. Los allagos cl"nicos siempre incluyen e(idenciasde depleci+n de (olumen, encefalopat"a meta+lica y s"ntomas gastrointestinales. Existen tami/ncamios renales y cardio(asculares independientes de la contracci+n de (olumen.

na serie de otros allagos dependen de la se(eridad de la ipercalcemia y de la rapidedel aumento en el calcio s/rico. =norexia, nauseas, (+mitos y onuilaci+n son todos signosaituales de la crisis ipercalc/mica. La desidrataci+n que siempre est& presente puede produciripotensi+n, pero la ipercalcemia aumenta el tono (ascular, de modo que la presi+n arterial nopuede ser tomada como un indicador de la se(eridad de la contracci+n de (olumen.

La ipercalcemia tiene efectos profundos sore la funci+n card"aca, con di(ersasmanifestaciones cl"nicas. Hradiarritmias, loqueos de rama, loqueo card"aco completo, y a1n parocard"aco son complicaciones documentadas de la ipercalcemia aguda. En la ipercalcemia se(erase puede oser(ar la onda N u onda de Dsorn al final del complejo G>B en el E?F. Laipercalcemia potencia la acci+n de la digoxina sore el cora+n, de tal modo que los efectost+xicos de esta droga pueden acerse e(identes durante la crisis ipercalc/mica.

DIAGNSTICO DI(ERENCIAL

La magnitud de la e(aluaci+n que se requiere depende del grado de ipercalcemia.

?uando el calcio s/rico est& le(emente ele(ado es importante asegurarse de que se est& ante una(erdadera ipercalcemia, y con(iene efectuar el dosaje del calcio ioniado. El calcio s/rico totalpuede modificarse en pacientes que recien tiacidas, fosfato, difenilidantoina, estr+genos oanti&cidos que fijan fosfatos. Biempre que sea posile, ay que suspender su administraci+n enforma temporaria y (ol(er a determinar el calcio s/rico.

En presencia de una ipercalcemia pronunciada se necesitan mayores e(aluaciones #8ig.. Be recomienda la determinaci+n de la 9$ inmunoreacti(a, el calcio urinario de 2 oras y unain(estigaci+n que incluya el f+sforo, la creatinina, el cloro y el p sangu"neo. Be dee descartar unaneoplasia cuando la ipercalcemia supera los ! mg;dl. En ausencia de lesiones osteol"ticas, deensospecarse causas ormonales de una ipercalcemia oncog/nica.

Bi la ipercalcemia es le(e o moderada, se dee insistir en la 1squeda de uniperparatiroidismo primario. La determinaci+n de la 9$ circulante en el suero es la medida m&sdirecta y sensile de la funci+n paratiroidea. El rango normal es de 2 a 7 mol;L. n ni(el de 9$ nosuprimido en presencia de ipercalcemia orienta el diagn+stico acia un iperparatiroidismoprimario. Bi el ni(el de 9$ est& suprimido en presencia de un ni(el de calcio ele(ado, eliperparatiroidismo es improale.


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I9E>?=L?E


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mes de comenar el tratamiento, y el 05% estaan muertos a los tres meses. La ipercalcemiarelacionada con el iperparatiroidismo y otras etiolog"as tiene un uen pron+stico si se trata la causaproductora.

TRATAMIENTO

La ipercalcemia dee ser tratada en funci+n de los tres mecanismos fisiopatol+gicos quela producen. El aumento de la reasorci+n +sea por los osteoclastos es el mecanismo m&s com1n deipercalcemia, pero el aumento de la asorci+n gastrointestinal de calcio y la disminuci+n de laexcreci+n renal del cati+n tami/n la pueden causar. La se(eridad de la ipercalcemia y la urgenciade su tratamiento deen ser estalecidas por los s"ntomas del paciente, la presencia decomplicaciones, y el grado y rapide de la ele(aci+n del calcio s/rico. El umral de ipercalcemiasintom&tico es (ariale, pero en general los s"ntomas aparecen con (alores superiores a !2 mg;dl, ylas complicaciones gra(es, con ni(eles superiores a !-!5 mg;dl #$ala 6.

$ala 6.- $ratamiento de la ipercalcemia.

roga osis ?omieno de acci+n >espuesta Beguridad

Boluci+n salina 2.'''-3.''' ml en 3 a 7 s Inmediato :'% AAA

8ursemida 2'-' mg;2 s, :'-!7' mg;2 s Inmediato 6'% AA

?alcitonina -: ?;4g B? cada 7-!2 s !-2 s 05% AAA


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2'' a 5'' ml por ora, dependiendo de los ni(eles asales de desidrataci+n y la funci+n renal, elestado cardio(ascular del paciente, el grado de deterioro mental y la se(eridad de la ipercalcemia.El ojeti(o del tratamiento es aumentar la filtraci+n glomerular, para poder aumentar la cargafiltrada de calcio y de ese modo aumentar la excreci+n renal del cati+n.

La fursemida facilita la calciuresis disminuyendo la reasorci+n tuular de sodio y calcio,siempre que no se acti(e el mecanismo renal de conser(aci+n de sodio. La droga no dee utiliarsemientras persista la depleci+n de (olumen. La dosis inicial de fursemida es !' a ' mg cada dosoras por ("a intra(enosa. = medida que el calcio disminuye, la dosis de fursemida se reducir&.

La cominaci+n de soluci+n salina y fursemida produce una excreci+n de calcio de 2.'''-.''' mg;2 oras. 9ara que ello ocurra, se requieren altos (ol1menes urinarios, que en el caso delas ipercalcemias gra(es deen alcanar a los ''-5'' ml;ora. Be dee recomponer el mediointerno administrando 2' mEq de potasio y 2 mEq de magnesio por ora.

La terap/utica precedente es inefecti(a en pacientes con insuficiencia renal nodependiente exclusi(amente de desidrataci+n. En estos casos, la terap/utica inicial dee incluir ladi&lisis contra un dialiado con aja o nula concentraci+n de calcio.

na (e que se a instituido la terap/utica inicial precedente, la conducta siguiente esintentar iniir la reasorci+n +sea. Esta metodolog"a es m&s lenta en el comieno de acci+n que laexpansi+n de (olumen, pero la duraci+n de su eficiencia es m&s sostenida.

na serie de drogas disminuyen la reasorci+n de sodio desde el ueso. La calcitoninainie la reasorci+n osteocl&stica del ueso y aumenta el clearancerenal de calcio. Es la droga concomieno de acci+n m&s r&pido de todos los agentes anticalcemiantes. Es 1til en los estados deiperreasorci+n) neoplasias, inmo(iliaci+n, enfermedad de 9aget. El 05-6'% de los pacientes con

ipercalcemia por neoplasias responden ien a la calcitonina. = una dosis de cuatro a ocounidades;4g cada seis a !2 oras, se constata cierto grado de disminuci+n del calcio enaproximadamente el 05% de los pacientes. La droga desarrolla resistencia al cao de : oras deempleo, como resultado de una suregulaci+n. Bu efecto puede ser mantenido por cinco a seis d"ascon la administraci+n de corticoides. Los efectos colaterales de la calcitonina consisten en nauseas,(+mitos, anorexia, enrojecimiento facial, calamres, diarreas y prurito.

La mitramicina inie la reasorci+n +sea y la reasorci+n tuular de calcio, mediante lainiici+n de la s"ntesis del =>C de los osteoclastos. La droga se administra por infusi+nintra(enosa en cuatro a seis oras en una dosis de 25 g;kg;d"a. La misma puede repetirse a las 2 a: oras, dependiendo de la respuesta. El calcio s/rico comiena a disminuir a las !2 oras y larespuesta m&xima se otiene en dos a tres d"as. Esta respuesta no se mantiene por largos per"odos de

tiempo, aitualmente s+lo siete a !' d"as. na (e otenida la respuesta deseada, la droga deesuspenderse, y se puede (ol(er a administrar cuando la cifra de calcio llega a un nue(o nadir, parae(itar la ipocalcemia. Los efectos t+xicos de la mitramicina son m&s e(identes en pacientes coninsuficiencia renal e incluyen tromocitopenia, nefrotoxicidad y epatotoxicidad.

Los glucocorticoides disminuyen la reasorci+n osteocl&stica del ueso, inien la D=8,loquean la s"ntesis de prostaglandinas, inien los efectos de la (itamina sore la asorci+n


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intestinal de calcio, y pueden ser citot+xicos en neoplasias ematol+gicas. La dosis recomendada esde 2'' a 3'' mg de idrocortisona por ("a intra(enosa diariamente, durante tres a cinco d"as. Bon1tiles en el tratamiento de la ipercalcemia de la sarcoidosis, iper(itaminosis = y , mielomam1ltiple, c&ncer de mama y rara (e en el iperparatiroidismo. Los glucocorticoides no deen ser

utiliados como agentes 1nicos en el tratamiento de la ipercalcemia gra(e.

Los fosfatos orales o endo(enosos disminuyen los ni(eles de calcio en todas las formas deipercalcemia, aparentemente precipitando el calcio. Bu empleo a sido suplantado por loscompuestos de iofosfanato recientemente incorporados.

Los iofosfonatos son un grupo de drogas que inien en forma directa la funci+n de lososteoclastos, por uni+n a los cristales de idroxiapatita, iniiendo su disoluci+n. $ami/n loqueanla mineraliaci+n y la formaci+n de ueso por iniici+n del crecimiento de la idroxiapatita. Ladroga de primera l"nea para el tratamiento de la crisis ipercalc/mica es el pamidronato. Eletidronato, el iandronato, el clodronato y el oledronato tami/n an sido aproados para este fin

en distintos pa"ses. eido a que estas drogas son mal asoridas desde el intestino, en el manejo dela crisis ipercalc/mica deen ser utiliados por ("a intra(enosa. ?uando se administran con unapropiado (olumen de fluidos, los iofosfonatos reducen el ni(el de calcio s/rico a (alores normalesen la mayor"a de los pacientes con ipercalcemia por enfermedad maligna. Be a comproado que eluso sistem&tico o aun profil&ctico de los iofosfonatos en pacientes con mieloma y c&ncer de mamano solamente disminuye la incidencia de ipercalcemia, sino que contriuye a ali(iar el dolor ymejorar la calidad de (ida.

La dosis aproada de etidronato para el tratamiento de la ipercalcemia maligna con o sinlesiones osteol"ticas es de 0,5 mg;kg IJ diluido en 25' ml de soluci+n fisiol+gica o dextrosaadministrado en un per"odo de cuatro oras por tres a siete d"as consecuti(os. El pamidronato esm&s potente y menos t+xico que el etidronato. La dosis es de 3', 7' o 6' mg administrados en

perfusi+n intra(enosa en un per"odo de 2 oras. La droga se expende en ampollas de !5 mg y enc&psulas de !'' mg. En algunos centros se administra en per"odos de dos a tres oras. Los efectoscolaterales incluyen ipertermia, trastornos gastrointestinales e ipopotasemia, ipofosfatemia eipomagnesemia de grado le(e. En comparaci+n con el pamidronato, el oledronato tiene la (entajade una administraci+n m&s r&pida y simple, en !5 minutos por infusi+n, mientras que elpamidronato es menos costoso. =unque no existe una comparaci+n directa entre amas drogas,algunos ensayos muestran una mayor eficacia del oledronato, aunque la diferencia en el control dela calcemia es escasa.

El nitrato de galio tiene una acci+n similar a la de los otros agentes antic&lcicos, pero sucomieno de acci+n es m&s lento. El mayor prolema con el uso de este agente es la nefrotoxicidad.El estado de idrataci+n del paciente dee ser controlado estrecamente. La droga se administra eninfusi+n de 2'' mg;m2durante cinco d"as. Esta contraindicada en presencia de insuficiencia renal.

La ipercalcemia asociada con el ipertiroidismo y la insuficiencia renal puede responderal tratamiento con propranolol y corticoides, respecti(amente.

>ecientemente se a tratado a un grupo de pacientes con iperparatiroidismo primario conun esquema de corto tiempo del agonista del receptor de calcio >-57:. El agonista produce una


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iniici+n dosis dependiente de la secreci+n paratiroidea, y en las dosis utiliadas, disminuci+n delcalcio s/rico ioniado. El producto >-57: a sido suplantado por el ?inacalcet ?l, un ligando desegunda generaci+n, que en el a*o 2'' a sido aceptado por la 8= para el tratamiento de laipercalcemia en pacientes con c&ncer paratiroideo o pacientes en di&lisis, pero no a sido aproado

para el tratamiento del iperparatiroidismo primario.

$anto la emodi&lisis como la di&lisis peritoneal pueden ser utiliadas para disminuir losni(eles de calcio s/rico en pacientes con profunda ipercalcemia, que presentan insuficiencia renal,que no responden a otras modalidades terap/uticas o que presentan riesgo de (ida.

En presencia de iperparatiroidismo, el tratamiento se orienta en funci+n de lasmanifestaciones cl"nicas y de ciertos ex&menes de laoratorio. $odos los pacientes sintom&ticosdeen ser sometidos a una paratiroidectom"a, la cual dee ser realiada por un cirujano conexperiencia en este tipo particular de cirug"a. El diagn+stico preoperatorio por im&genes permitelocaliar la gl&ndula patol+gica, permitiendo una resecci+n localiada. El centellograma con

Bestamii

66m

$c, que difunde en las c/lulas y se concentra en las mitocondrias, permite un adecuadoreconocimiento preoperatorio.

En la $ala !' se estalecen las indicaciones espec"ficas para cirug"a en los pacientesasintom&ticos con iperparatiroidismo primario. En los pacientes que no ser&n sometidos a cirug"a,el ni(el de calcio s/rico dee ser e(aluado cada seis meses, no siendo necesario monitoriar laexcreci+n urinaria de calcio en forma regular. La densitometr"a +sea dee ser repetida en formaanual en la ona lumar, la cadera y la parte distal del radio. Los pacientes deen ser instruidos paramantener una adecuada idrataci+n y e(itar la inmo(iliaci+n y los diur/ticos tiac"dicos.

$ala !'.- Indicaciones para la cirug"a en el iperparatiroidismo primario asintom&tico.

eterminaci+n mral para la inter(enci+n quir1rgica

?alcio s/rico !,' mg;dl por encima del rango normal aceptado?alcio urinario de 2 oras >'' mg?learance de creatinina >educci+n de >3'% comparado con controles de la misma edadensidad +sea >educci+n


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Harel .) =cid-ase alance in disorders of calcium metaolism. CeP Qork Btate N


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