Ozono Ulceras

8/13/2019 Ozono Ulceras

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UNIVERSIDAD DE COLIMA

FACULTAD DE MEDICINA

OZONO EN EL TRATAMIENTO DE LA INFECCION Y CICATRIZACIONDE LCERAS EN PIE DIABETICO

Que para obtener el grado de Maestro en Ciencias presenta el Mdico Especialista

Francisco Javier Martnez Rosales

Asesor Clnico:

Dr. BENJAMIN TRUJILLO HERNANDEZDoctor en Ciencias Mdicas

Coordinador de la Unidad de Investigacin del IMSSHospital General de Zona y Medicina Familiar No.1

Asesor Bsico:

DR. JOSE CLEMENTE VASQUEZ JIMENEZDoctor en Ciencias Fisiolgicas

Investigador del CUIB de la Universidad de ColimaColima, Colima Mxico.

Y como investigador asociado:

M en C ENRIQUE HIGAREDA ALMARAZMaestro en Ciencias Medicas

Hospital General de Zona y Medicina Familiar No. 1

Colima, Col. Noviembre del 2007


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AGRADECIMIENTOS

A Dios por haberme permitido existir y poder ofrecer algo para mitigar el dolorhumano.

Con un profundo respecto, amor y dedicacin, a mis Padres Guillermo y Micaela porhaberme dado el don de la vida y hacer de mi un hombre de bien con su apoyo,orientacin y consejos. Mi Madre fallecida que me brindo toda su ternura.

A mi Esposa Luz Maria, compaa y amiga, la cual me acompao durante esta etapade mi formacin con su tiempo, sus desvelos, su paciencia y su tolerancia, todo el amory la confianza que me permitieron seguir adelante en momentos de desaliento, brazofuerte, parte de mi vida.

A mis hijos Carolina Bridget, Alonso Francisco y Sal Alejandro que soportaron conentereza el tiempo que les robe por no estar con ellos, su paciencia y su entrega que me

permitieron demostrar que sueos pueden ser alcanzables.

Al Dr. Jorge Molina Padilla buen amigo que confi en mi y recib de el siempre suapoyo.

Al Dr. Benjamn Trujillo quien soport mi falta de conocimientos, quien mantuvo suesperanza para convertir de m un hombre de ciencia.

Al Dr. Clemente Vsquez Jimnez por su apoyo incesante, sus lecciones y suentrega en mi formacin.

Al Dr. Enrique Higareda Almaraz, seguidor incansable sobre los estudios del ozonoen el ser humano quien gui el inicio de la investigacin, recibiendo un apoyoincondicional siempre, como persona y como amigo.

A mis compaeros que, con sus crticas, su apoyo continuo permitieron completaruna etapa ms de mi formacin.

A Los Residentes de Medicina Familiar, las enfermeras, las pasantes de enfermeraque participaron en el proyecto.

A todos y cada uno de los que de alguna forma participaron durante el inicio y eldesarrollo del proyecto para que este fuera una realidad gracias por siempre.


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INDICE

CONTENIDO PAGINAS

I MARCO TEORICO

a) Antecedentes.. 1b) Justificacin 19c) Hiptesis. 20d) Objetivo general y especficos... 21

II MATERIAL Y METODOS

a) Diseo... 22b) Universo de trabajo... 22c) Tamao de muestra... 22

d) Criterios de inclusin 23e) Criterios de exclusin....... 23f) Criterios de eliminacin 23g) Operacionalizacin de variables... 24h) Anlisis estadstico26i) Metodologa (descripcin general del estudio)................................................ 27h) Consideraciones ticas .29

III RESULTADOS................................................................................................ 30

IV DISCUSION. 33

V CONCLUSIONES.... 35

VI ANEXOS 36

VII REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS... 40

VIII TABLAS Y FIGURAS

a) Figura 1. Fisiopatologa de la diabetes Mellitus 4b) Figura 2. Zonas y porcentajes para el desarrollo de lceras.. 7

c) Cuadro 1. Caractersticas de las lceras..11d) Cuadro 2. Clasificacin de Wagner12e) Figura 3. Mecanismo de produccin de la lcera en el pie del diabtico..13f) Cuadro 3. Tratamiento de las lceras sugerido por Wagner...15h) Figura 4. Produccin del ozono16i) Figura 5. Propiedades del ozono.. 18


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OZONE IN THE TREATMENT OF THE INFECTION AND HEALING OF ULCERSSTILL ON DIABETIC. Martnez Rosales FJ, Trujillo Hernndez B, Vsquez JimnezC, Higareda Almaraz E.SummaryAntecedents. The ulcers in the diabetic foot are a frequent complication of the diabetes

mellitus, frequently accompanies by infection and retardation in the healing, needingmultiple treatments to try to save the extremity.Objective.To evaluate the therapeutic value of ozone being favored the healing andeliminating the infection in the infected diabetic foot.Methods.The present study is a clinical test. Eighty one patients with infected diabeticfoot studied, specified themselves according to severity of the injury according to theclassification of Wagner, divided themselves in two groups; ozone and conventionaltreatment (group A) and I oxygenate and conventional treatment (group B), wasevaluated as far as the size of the injury and the infection presence, was put under 42sessions with local ozone evaluating the injuries to I finish of the treatment.Results.One hundred percents of the patients presented/displayed injury type II, in the

group A To reduced to the ulcer in 1,7 centimeters 2,1 and I eliminate the infection in18 of 43 patients, in group B reduced 0,6 0,6 centimeters and I eliminate the infectionin 6 of 38 patients.Conclusions. The study demonstrated to effects benefits with the ozone use in thehealing of ulcers and elimination of the infection. He is recommendable to makeadditional studies, to confirm these findings.Key words:ozone, diabetic foot, infection, healing.


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OZONO EN EL TRATAMIENTO DE LA INFECCION Y CICATRIZACION DELCERAS EN PIE DIABETICO. Martnez Rosales FJ, Trujillo Hernndez B,Vsquez Jimnez C, Higareda Almaraz E.

ResumenAntecedentes. Las lceras en el pie diabtico son una complicacin frecuente de la

diabetes mellitus, con frecuencia se acompaa de infeccin y retardo en la cicatrizacin,necesitando mltiples tratamientos para intentar salvar la extremidad.Objetivo. Evaluar el valor teraputico del ozono favoreciendo la cicatrizacin yeliminando la infeccin en el pie diabtico infectado.Mtodos. Se realiz un ensayo clnico ciego simple. Se estudiaron 81 pacientes con piediabtico infectado, se especificaron segn severidad de la lesin de acuerdo a laclasificacin de Wagner, se dividieron en dos grupos; ozono y tratamiento convencional(grupo A) y oxigeno y tratamiento convencional (grupo B), fueron evaluados en cuantoal tamao de la lesin y la presencia de infeccin, se sometieron a 42 sesiones conozono local evaluando las lesiones al termino del tratamiento. Los resultados fueronanalizados con Chi cuadrada y U de Mann Witney

Resultados. Cien por ciento de los pacientes presentaron lesin tipo II, en el grupo Ase redujo la lcera en centmetros 1.7 2.1 y se elimino la infeccin en 18 pacientes de43, el grupo B redujo 0.6 0.6 centmetros y se elimino la infeccin en 6 de 38

pacientes.Conclusiones. El estudio demostr efectos beneficios con el uso de ozono en lacicatrizacin de lceras y eliminacin de la infeccin. Es recomendable realizar estudiosadicionales, para confirmar dichos hallazgos.Palabras clave: ozono, pie diabtico, infeccin, cicatrizacin.


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UNIVERSIDAD DE COLIMACENTRO UNIVERSITARIO DE INVESTIGACIONES BIOMEDICAS

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACION ESTATAL COLIMAHOSPITAL GENERAL DE ZONA Y MEDICINA FAMILIAR No. 1

OZONO EN EL TRATAMIENTO DE LA INFECCIN Y CICATRIZACINDE LCERAS EN PIE DIABETICO

Presenta:FRANCISCO JAVIER MARTINEZ ROSALES

ALUMNO DE LA MAESTRA EN CIENCIAS MDICAS

ASESOR CLINICO:

BENJAMIN TRUJILLO HERNANDEZDOCTOR EN CIENCIAS

ENCARGADO DE LA UNIDAD DE INVESTIGACION del IMSSHOSPITAL GENERAL DE ZONA Y MEDICINA FAMILIAR No. 1

ASESOR BASICO:

DR. JOSE CLEMENTE VASQUEZ JIMENEZDOCTOR EN CIENCIAS FISIOLOGICASINVESTIGADOR DEL CUIB DE LA UNIVERSIDAD DE COLIMACOLIMA, COLIMA MEXICO.

INVESTIGADOR ASOCIADO:

M en C ENRIQUE HIGAREDA ALMARAZMAESTRO EN CIENCIAS MEDICASHOSPITAL GENERAL DE ZONA Y MEDICINA FAMILIAR No. 1

El estudio se realizara:INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALCOLIMA, COLIMA, MEXICO.

No. de registro R 2005-0601-19


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INTRODUCCIN

ANTECEDENTES

Por su magnitud y trascendencia la diabetes mellitus (DM) es un grave problema

mundial de salud pblica, se estima que afecta en promedio entre el 15-20% de lapoblacin mundial (1). En Amrica Latina se encuentra dentro de las primeras cinco

causas de morbilidad y mortalidad en la poblacin en edad productiva entre los 15 y los

64 aos. Mxico ocupa el octavo lugar en el mundo de poblacin diabtica, la encuesta

Nacional de Salud del 2001 estimque existan 3.6 millones de mexicanos mayores de

20 aos con DM, con una prevalencia del 7.5% mayor en mujeres que en hombres a

partir de los 50 aos, en Mxico se encuentra dentro de los 3 primeros lugares, adems

el primer lugar en el grupo de edad entre los 55-64 aos (2). Actualmente en nuestropas existen alrededor de 9, 654, 000 diabticos, cifra con incremento anual, que podra

ascender en promedio a 17, 684, 000 para el 2025 (3). A nivel nacional, cada ao se

registran ms de 180 mil casos nuevos y alrededor de 36 mil defunciones (4), por sus

complicaciones, en el instituto mexicano del seguro social (IMSS), mueren diariamente

en promedio 40 pacientes (5,6).

La DM es una enfermedad metablica caracterizada por hiperglucemia, provocada por

alteraciones en la secrecin de insulina, en su respuesta perifrica o en ambas, este

sndrome de hiperglucemia crnica se acompaa de alteraciones en el metabolismo de

los carbohidratos, protenas y lpidos. Se han descrito 4 variedades de la enfermedad (7),

En la DM tipo 1; existe destruccin de las clulas del pncreas y por lo tanto la

produccin de insulina es nula o insuficiente y la tipo 2; donde existe resistencia de los

tejidos perifricos a la accin de la insulina, siendo sta la ms frecuente y donde se

encuentran la mayora de los pacientes (8).

El principal factor de riesgo en la enfermedad es la hiperglucemia crnica sostenida,

frecuentemente asintomtica, que ocasiona complicaciones sistmicas, neuropatcas,

micro y macro vasculares (9), los signos y sntomas que la acompaan en la edad

adulta por lo general aparecen en la tercera dcada de la vida, por lo que las

complicaciones pueden ser agudas o crnicas, de tal forma que cuando los pacientes

buscan atencin, generalmente es por estas mismas, acompandose de dao,

disfuncin o insuficiencia a largo plazo de diversos rganos, en especial corazn, vasos

sanguneos, rin, ojos y nervios.

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De estas complicaciones, una causa frecuente por la que estos pacientes buscan

atencin mdica est relacionada con problemas del pie, donde las alteraciones en la

circulacin y los nervios ocasionan la presencia de lceras, cuya falta de tratamiento

oportuno y apropiado puede llevar a la amputacin del miembro afectado (10). Estudios

realizados sobre DM y pie diabtico, aunque con algunas diferencias, sobresalen las

consecuencias en la calidad de vida, el tiempo de hospitalizacin, la morbi-mortalidad y

el impacto econmico a la sociedad (11), as; presenta una frecuencia entre el 20 y 30%

de los internamientos hospitalarios, acrecienta las defunciones, las intervenciones

quirrgicas y los costos de atencin. Los problemas del pie en estos pacientes se

incrementan con la edad (12). Las alteraciones en inicio neuropticas, no cursan con

problemas vasculares u obstructivos (85%) y fisiolgicamente son provocadas por

neuropata de los nervios perifricos, dando lugar a infeccin,por lo que el tratamiento

est encaminado a la desbridacin extensa, la cobertura antimicrobiana, la

reconstruccin y rehabilitacin. Cuando las lesiones tienen compromiso obstructivo-

isqumico (15%) necesitarn adems, revascularizacin y otras medidas teraputicas,

las cuales a pesar del tratamiento terminarn en amputacin del miembro afectado (13).

Es comn que estas complicaciones estn presentes en pacientes con un mal control

metablico que ha permanecido por lo menos durante 10 aos.

En 1987 se instal en el IMSS a nivel nacional elprograma de atencin integral al

diabtico (PAID), que se fortalece continuamente, y ha demostrado haber disminuido

parcialmente la mortalidad y retardado las complicaciones (14). Con referencia a la

complicacin del pie diabtico no se han logrado disminuir las amputaciones, a pesar de

las estrategias educativas y de programas de atencin multidisciplinarios. Algunas de

las unidades de segundo nivel y en su totalidad las de tercer nivel cuentan con reas

especializadas para el manejo del pie diabtico las que han logrado avances

significativos, como la clnica para pacientes diabticos con lesiones del pie (CPDLP) yel programa de atencin domiciliaria para el paciente diabtico y atencin domiciliaria

de enfermedades crnicas (PADAD y ADEC respectivamente).

Los avances en el tratamiento de las complicaciones de esta enfermedad han logrado

un aumento de vida superior al de hace algunos aos, sin embargo, ha trado como

consecuencia que las complicaciones crnicas y terminales prevalezcan en todas sus

formas (15).

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La letalidad, la estancia hospitalaria y los grandes costos que implica la atencin de

estos pacientes, presentan un incremento desproporcionado comparado con el resto de

los padecimientos a nivel nacional en el IMSS (16). De estas complicaciones, una de las

ms frecuentes por su complejidad es el pie diabtico (17,18).

En el IMSS del 50 al 70% de las amputaciones relacionadas con diabetes, son

precedidas de lceras crnicas (19), este sndrome causa entre el 20-30% de las

admisiones hospitalarias, buscando curacin y no amputacin. (20).

Desafortunadamente los esfuerzos de los programas gubernamentales no han sido de

gran utilidad debido a la falta de conciencia de la poblacin en una cultura de

prevencin, existen factores limitantes y potenciales para prevenir la enfermedad y

limitar el dao, antes de presentarse las complicaciones; la falta de cultura, las

costumbres, los hbitos alimenticios, la educacin, la globalizacin, la carencia de

recursos, la cobertura de los servicios de salud, los altos costos de atencin, la

idiosincrasia y apego al tratamiento y la perspectiva hacia la enfermedad hace difcil el

manejo.Una participacin compartida ha mostrado ser fundamental, logrando reducir

hasta en un 65% las complicaciones y amputaciones en estos pacientes (21). En el

IMSS, especficamente el Hospital General de Zona y Medicina Familiar (HGZMF No.

1) Colima, la DM tipo 2 es uno de los principales motivos de hospitalizacin. De sus

complicaciones, las lesiones del pie y su consecuente amputacin no difieren a otros

estudios en el incremento de la estancia hospitalaria y el costo de atencin, sea por

sepsis, estado inmunolgico comprometido, deterioro general y complicaciones (20).

La hospitalizacin suele prolongarse hasta el control de la infeccin, la evidencia de

granulacin o una complicacin fatal que permita su egreso. La infeccin del pie

diabtico es importante por que es diez veces ms frecuente que en los pacientes no

diabticos incrementando el riesgo de amputacin en un 25-50% (21).

Concientes del problema y basado en estudios sobre los efectos del ozono en elcontrol de la infeccin y la cicatrizacin de lceras, se pretende evaluar su aplicacin

local con bolsa en los derechohabientes del IMSS portadores de DM 2, con afeccin de

pie diabtico con clase I y II de Wagner, como una medida adicional al tratamiento,

seguimiento y control de estos pacientes, limitar el dao e integrarlos en lo posible a los

programas institucionales.

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El manejo y atencin de estos pacientes requieren participacin multidisciplinaria, que

incluye al paciente mismo, su familia y un equipo de salud multidisciplinario integrado

(Internistas, Endocrinlogos, Angilogos, Traumatlogos, Ortopedistas, Cirujanos,

Dietistas, Rehabilitadores, Trabajadoras Sociales, Asistentes Mdicas, Enfermeras,

grupos especiales de ayuda) (22, 23,24).

El pie diabtico se define como la alteracin clnica con base etiopatognica

neuroptica e inducida por la hiperglucemia sostenida, en la que con o sin coexistencia

de isquemia y sin previo desencadenante traumtico, produce lesin y/o ulceracin del

pie (23). Este problema afecta entre el 20 y el 30% de los diabticos tipo 2 (24). Por

lo general y bajo condiciones de descompensacin metablica del paciente, ante la

presencia del proceso ulceroso se ve implicada la infeccin. La incidencia de ulceracin

(68.5 X 1000) e infeccin (35.5 x 1000) por ao se ve reflejada (25).

Existen diferentes estados patolgicos que determinan la presencia y evolucin de las

alteraciones en el pie del diabtico; factoressistmicos (neuropata, macroangiopata,

microangiopata e infeccin), que interactan con factores externos (modo de vida,

higiene local, calzado), yfactoresagravantes que incluyen las alteraciones isqumicas y

la necrosis tisular progresiva (Figura No.1).

Figura No.1. Esquema de la fisiopatologa del pie diabtico(26)

Hiperglucemia

Pie Normal

Factores sistmicos

Predisponentes

Pie de riesgo lesional

Factores externosDesencadenantes

lcera o lesin

Factores agravantes

Lesin crtica (pronstico de la extremidad)

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Factores sistmicos (Predisponentes)

Dan lugar a un pie vulnerable, con alto riesgo de complicacin, primaria (neuropata,

macroangiopata) o secundaria (microangiopata).

NEUROPATA

El termino neuropata diabtica engloba una gran variedad de cuadros clnicos y

compleja sintomatologa. Es la complicacin ms comn de la DM y potencialmente la

ms debilitante, en ms de la mitad de los casos es asintomtica. Aumenta su incidencia

paralela a la duracin de la enfermedad y a la severidad de la hiperglucemia, (siendo

esta el factor de riesgo mas sobresaliente) reflejo de un mal control metablico.

Aproximadamente el 50% de los pacientes con DM presentan deformidad en el pie, de

ellos un 12% tienen una causa directa de la lesin. Los diabticos de ms de 15 aos de

evolucin presentan ya alguna evidencia de neuropata y esta es manifiesta en el 50%

de los pacientes con 25 aos de evolucin. El control estricto de la glucemia, con cifras

ptimas de hemoglobina glucocilada (Hba1c) disminuye hasta en un 50% la incidencia

de neuropata diabtica. La neuropata perifrica es la forma ms comn de neuropata

diabtica con una prevalencia entre el 30-50%, y en nuestro pas del 25-30%.

A pesar de ser una complicacin frecuente, el mdico no suele prestarle demasiada

atencin, ya sea por ser silente, o porque sus manifestaciones son mal interpretadas si

no se conoce a detalle esta complicacin (27).

Existen 3 ejes fisiopatolgicos de la neuropata: la isquemia, las alteraciones

metablicas y la inmunidad.

Isquemia. Los estudios histopatolgicos de los nervios distales muestran alteraciones

estructurales de la microcirculacin (engrosamiento de la membrana basal, hiperplasiade las clulas endoteliales, agregados plaquetarios y oclusin de vasos) que conducen a

una hipoxia tisular y cambios celulares.

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Alteraciones metablicas. Provienen de 4 situaciones:

1.- La hiperglucemia provoca hiperfuncin de la va de los polioles con formacin de

sorbitol en un primer paso (por la accin de la aldosa reductasa) y de fructuosa

posteriormente (por la accin de la sorbitol deshidrogenasa), acumulndose en las

clulas nerviosas, ocasionando dao por un efecto hiperosmolar local o agravando el

dficit de mioinositol intracelular y de taurina que se genera por la hiperglucemia en

si. La carencia de mioinositol provoca disminucin de la fosfatidilinositol y de la

actividad Na-K-ATPasa con aumento de la concentracin intracelular de Na+y

lesin celular por alteracin estructural irreversible, disminuyendo la conduccin

nerviosa en estos casos. Adems el aumento en sodio disminuye ms el mioinositol

intracelular por inhibicin competitiva creando un crculo cerrado perpetuo mientras

no se corrija la hiperglucemia.

2.- Alteracin de la va de las prostaglandinas, especficamente la prostaglandina PG1,

puede producir alteracin de la estructura del nervio y dficit de la L-carnitina,

elemento importante para el mantenimiento funcional del mismo.

3.- Disminucin de los factores neurotrficos; Nerve growth factor (NGF),

Neurotrofina-3 Insulin growth factor (IGF).

4.- Linfocitos T, ya que su presencia en los nervios perifricos sugiere factores de tipo

inmunitario que pueden explicar el proceso neuroptico.

La neuropata diabtica es un grupo heterogneo de alteraciones que se clasifican en

funcin de su distribucin anatmica, dentro de ellas la neuropata perifrica bilateral o

polineuropata distal mixta y simtrica es la mas frecuente, inicialmente hay afeccin

sensitiva (sentido de posicin de los dedos y reflejos intrnsecos) y posteriormente

motora de la fibras cortas y pequeas (sensibilidad tctil, trmica y dolorosa) as como

las largas y de mayor dimetro (vibratoria y propioceptiva), inicia en forma distal y

progresan en sentido ascendente (en calcetn), con atrofia de la musculatura intrnseca

del pie, provocando acortamientos tendinosos y alteracin de la distribucin de las

fuerzas de soporte manifiesta por deformidades (dedos en martillo o garra, prominencia

de cabezas metatarsianas, desplazamiento anterior de la almohadilla grasa plantar

atrofiada) (28).

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Por lo general es silenciosa, donde el paciente manifiesta hipoestesia o anestesia

dando lugar a lesiones inadvertidas incluso en sitios de presin del pie, que progresan a

grandes lesiones, pueden acompaarse de dolor, sensacin quemante e isquemia de

grado variable secundario a macroangiopata. Su exploracin necesita por lo menos de

tres pruebas; para la percepcin sensitiva vibratoria un diapasn de 64-128Hz (hertz) de

frecuencia (Reyder-Seiffer), para el reflejo aquleo el martillo de reflejos y para la

sensibilidad tctil los filamentos de Semmes-Weinstein 5.07-10 g. Como complemento

til es el uso de radiografas convencionales. Existen otras alternativas como la

resonancia magntica, la electromiografa y la biopsia para casos especficos (29).

El diagnstico se realiza al encontrar disminucin de la sensibilidad propioceptiva

vibratoria, abolicin de los reflejos osteotendinosos, rotuliano y aquleo, falta

sensibilidad al calor y al fro, atrofia muscular, deformidad de la bveda plantar, dedos

en martillo, pie varo, sequedad de la piel que ponen de manifiesto un pie de alto riesgo

(27). Existiendo zonas de mayor riesgo en su extensin (Figura No. 2).

Figura No. 2. Zonas y porcentajes para el desarrollo de lcera plantar en el pie con

neuropata(26)

4%

12%

8% 52%

0%

12%

4%

8%

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MACROANGIOPATA

La isquemia es consecuencia de la macroangiopata, afectando vasos de mediano y

grueso calibre produciendo arteriosclerosis, la cual no es diferente en el paciente no

diabtico (depsito de colesterol, calcio, lpidos, plaquetas y clulas de la musculatura

lisa), salvo en una caracterstica, donde en los pacientes diabticos existe calcificacin

de la capa media arterial secundaria a la lesin nerviosa de la vasa vasorum causada por

la neuropata autnoma provocando alteracin de la forma de la onda del pulso

elevando falsamente la presin en las arteriolas tibiales a nivel del tobillo. La

arteriopata muestra predileccin por las arterias infrageniculares de la pierna que tiende

a ser bilateral y multisegmentaria.

La frecuencia de isquemia en las extremidades inferiores causada por la

macroangiopata es 4 veces ms en el hombre y 8 veces ms en la mujer con respecto a

la poblacin general (30).

MICROANGIOPATA

Afecta los capilares, arteriolas y vnulas de todo el organismo, donde la lesin

consiste en la proliferacin de la capa endotelial sin estrechamiento de la luz vascular, la

membrana basal capilar se encuentra engrosada y contiene sustancias PAS positivas

ocasionando alteraciones funcionales. La presencia de microangiopata guarda relacin

con la duracin y control metablico de la enfermedad, la hiperglucemia sostenida es la

responsable de la biosntesis de protenas especficas que integran el engrosamiento de

la membrana basal. En forma errnea se ha pensado que la causa de las lesiones trficas

es fundamentalmente por isquemia aun en presencia de pulsos presentes a nivel del pie,

la gangrena digital en presencia de pulsos distales se interpretaba como secundaria a

microangiopata, pero esta es debida a trombosis de arterias digitales producida por

toxinas necrotizantes liberadas por distintos grmenes sobre todo Staphilococcus

aureus.

De ah que el valor de la revascularizacin consigue los mismos efectos en los

pacientes con o sin microangiopata, esta se implicaba en la patogenia de la lcera

neuroptica, pero las lesiones neuropticas no difieren en personas no diabticas o con

otra patologa en ausencia de microangiopata.

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Aunque en la microcirculacin no hay disminucin de la luz pero s engrosamiento de

la membrana basal y alteraciones funcionales, provoca paso de albmina al intersticio

celular y alteraciones de intercambio de molculas nutrientes, que interfiere en la

cicatrizacin como causa multifactorial (hiperglucemia, susceptibilidad gentica,

alteraciones endoteliales). Las alteraciones hemodinmicas consisten en vasodilatacin

reactiva reducida, reduccin de la respuesta inflamatoria al trauma, infeccin y

vasoconstriccin inducida postural con distribucin deficiente del flujo sanguneo. En

los enfermos con diabetes Mellitus la interaccin de neuropata, macroangiopata y

microangiopata son factores que se combinan para producir pie diabtico (30).

INFECCIN

El factor ms importante que predispone a la infeccin es la prdida de la barrera

cutnea, determinante para el desarrollo de la lcera y relevante en el mantenimiento de

la misma.

La infeccin no es responsable de la lcera, excepto cuando la lesin en la piel es

causada en forma directa por hongos (cndida, dermatofitosis), aunque interviene en la

evolucin de la misma una vez iniciada. El origen de la infeccin en pacientes con

diabetes mellitus es multicausal, entre las mas importantes: la presencia de neuropata

(prdida de sensibilidad al dolor), donde los traumatismos que aunque mnimos

provocan lesiones progresivas difciles de curar y rebeldes al tratamiento (celulitis

extensa o absceso), que permiten el ingreso de microorganismos, la isquemia que se

acompaa con el compromiso en la perfusin tisular e hipoxia incrementando el riesgo,

la hiperglucemia que ocasiona alteracin en los mecanismos inmunitarios ( inmunidad

celular), secundarios a los cambios bioqumicos de la funcin leucocitaria (disminucin

de la capacidad fagocitaria, quimiotctica y citotxica). Los grmenes que

habitualmente crecen en su mayora son saprfitos; cocos grampositivos aerobios(Staphilococcus epidermidis) y bacilos gramnegativos (Staphyilococcus aureus,

Staphyilococcus coagulasa positivo, streptococcus y enterococcus), por lo general son

infecciones poli microbianas, se cultivan en ms del 90% de los casos y como nico

patgeno en el 43%, tambin pueden estar presentes bacilos gramnegativos aerobios y

anaerobios facultativos sobre todo enterobacterias (Klebsiella, Proteus, E. Coli y

Pseudomona) y anaerobios estrictos (Bacteroides, Clostridium), que se cultivan 20% y

bacterias anaerobias en el 13% de los casos (31, 32,33).9


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Los grmenes implicados en la infeccin varan, en infecciones leves no

complicadas, (celulitis, lcera crnica con infeccin aguda, paranoquia, abscesos

superficiales) no ponen en peligro la extremidad, pero favorecidos por las condiciones

hemorriolgicas pueden invadir tejidos profundos progresando a estructuras seas. La

presencia de altas cifras de crecimiento bacteriano y cultivo de 4 o ms especies

diferentes en la herida son causa de retraso en la cicatrizacin de la lcera (32) y

conllevan a un alto porcentaje de amputaciones (33). El diagnstico de infeccin se

establece bajo los criterios de presencia de supuracin y dos o ms signos de

inflamacin (eritema, induracin, dolor, sensibilidad y calor), de no estar presentes no

se justifica el tratamiento con antibiticos hasta obtener cultivo. Las infecciones graves

que ponen en peligro la extremidad generalmente son polimicrobianas (ms de 5

grmenes), en promedio tres aerobios y dos anaerobios, la combinacin de los anteriores

u otras super infecciones.

La presencia de hongos es caracterstica, cuando no se obtiene mejora con un

tratamiento prolongado con antibitico, especialmente Candida sp.

La infeccin en el pie diabtico se ha clasificado de diferentes maneras; ensuperficial

cuando se encuentra limitada a la piel y al tejido celular subcutneo, y profunda al

afectar facia, msculo, articulacin o hueso. Otra clasificacin es la de Karchmer y

Gibbons (34):

Infeccin leve: No pone en riesgo la extremidad, existe celulitis de menos de 2

centmetros de extensin y son lceras superficiales, habitualmente

pueden ser tratadas con rgimen ambulatorio.

Infeccin moderada o grave: Amenazan la extremidad, celulitis ms extensa y profunda,

ameritan ingreso hospitalario, puede o no coexistir osteomielitis.

Infeccin grave: Amenazan la vida del paciente, celulitis masiva, abscesos masivos y

facitis necrosante, se asocian a toxicidad sistmica e inestabilidad

metablica,amerita ciruga de urgencia.


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CLASIFICACIN DE LAS LCERAS

Las lceras y otras lesiones del pie del diabtico pueden clasificarse segn su

etiopatogenia en:

lcera Neuroptica. Ulceracin en un punto de presin o deformacin del pie que

presenta tres localizaciones frecuentes; primero y quinto dedo metatarsiano en sus zonas

acras y calcneo en su extremo posterior. Las ulceraciones son redondeadas, con

callosidad peri ulcerosa e indolora, la perfusin arterial y pulsos perifricos

conservados.

lcera Angioptica (neuro-isqumica).Necrosis inicialmente seca y habitualmente de

localizacin latero-digital, que sueleprogresar de forma rpida a hmeda y supurativa si

existe infeccin sobre-aadida. Generalmente los pulsos tibiales estn abolidos y existe

una neuropata previa asociada (35). Pueden identificarse diferencias entre una lcera

neuroptica y una isqumica, segn sus caractersticas (cuadro No. 1):

CUADRO No. 1 Caractersticas de las lceras (35)

lcera Neuroptica lcera Angioptica

Anamnesis Diabetes mellitus antigua, consumo dealcohol, otras complicaciones diabticas,

elevado HBA1C

Factores de riesgocomplementarios, abuso en

el consumo de nicotina.

Localizacin Plantar, raras veces dorsal Acral (dedos, taln)

Sensibilidad Alteracin de la sensibilidad al calor y a lasvibraciones, reflejos en estado patolgico.

Imperceptible

Dolores Pocos o ninguno Existentes

Inspeccin Pie caliente, voluminoso. Pie en garra Pie fro, piel atrfica.

Pulso en el pie Existente Dficit

Radiografas Ostelisis prematura Estructura sea normal enla zona de la necrosis

11


18/50

Existe otra clasificacin basada en el curso clnico, sucesivo y simultneo que

distinguen tres alteraciones; celulitis superficial, infeccin necrosante y osteomielitis

(35).

a) Celulitis superficial: Causada generalmente por un solo grmen, en general grampositivo (Stafilococo aureus, estreptococo), en un 90% - 95%. Puede ser

autolimitada o progresar a formas ms extensas en funcin de los factores

predisponentes.

b) Infeccin necrotizante: Afecta tejidos blandos, es poli microbiana y forma

abscesos, puede extenderse a compartimentos plantares.

c) Osteomielitis: Se localiza ms frecuentemente en los dedos 1, 2 y 5, puede ser

asintomtica con ausencia de signos inflamatorios, o sintomtica, con dificultad

para establecer diagnstico diferencial con la artropata no sptica. En este

sentido, la exteriorizacin sea en la base de una ulceracin tiene un valor predictivo

del 90%.

Una clasificacin ampliamente aceptada de las lceras es la del Dr. Wagner, basada

en la severidad de la lesin: (gravedad, profundidad de la lcera, grado de infeccin y

gangrena) se explica en el siguiente esquema (35, 36) (Cuadro No. 2):

Cuadro 2.CLASIFICACIN DE WAGNER (36)

Grado Lesin Caractersticas

0 Ninguna, pie de riesgoCallos gruesos, cabezas metatarsianos

prominentes, dedos de garra,deformidades seas, piel normal

I lceras superficiales Destruccin del espesor total de la piel

II lceras profundas Penetra en la piel, grasa, ligamentos

pero sin afectar hueso, infectada

III lceras profundas ms absceso(osteomielitis)

Extensa, profunda, secrecin, mal olor

IV Gangrena limitada Necrosis de parte del pie, dedos, taln,planta

V Gangrena extensa Todo el pie afectado; efectos sistmicos.

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19/50

MECANISMO DE PRODUCCIN DE LA LCERA:

La combinacin de neuropata y enfermedad vascular son factores de riesgo para el pie

diabtico, este no se lcera espontneamente, la lesin es el estadio final donde implica

un factor externo, ambiental (mecnico) y una situacin previa de pie de riesgo, tres

situaciones mecnicas lesionan al pie de riesgo:

1.- Impacto intenso con algn objeto (clavo, chincheta).

2.- Presin ligera y sostenida evolutiva.

3.- Estrs normal o moderado, reiterativo y por periodos prolongados. (Figura No. 3)

Figura No. 3. Mecanismo de produccin de la lcera en el pie diabtico(26)

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Establecida la lcera, la persistencia del apoyo favorece la infeccin y esta a su vez

mayor lesin. Las lceras ms frecuentes son neuropticas en un 45-60%,

neuroisqumicas 25-45% y puramente isqumicas 10-15%, as la neuropata esta

implicada en el 85-90% de las lceras.

TRATAMIENTO DEL PIE DIABTICO

El tratamiento debe orientarse inicialmente contra su causa, concretamente contra la

presin, que se logra con el reposo en cama y evitar apoyar el pie, adems, la lcera

debe desbridarse con regularidad, eliminando todo el callo y el tejido no viable formado

alrededor de la lcera, que facilita una herida con tejido de granulacin sano que cura a

partir de la base y no a partir de los bordes. Ante la evidencia o sospecha clnica de pie

de riesgo (neuropata, macroangiopata y microangiopata) o presencia de lcera, el

paciente debe enviarse a un especialista para su evaluacin. Esto es particularmente

importante en ausencia de signos de curacin al cabo de 6 semanas. Donde se realizarn

radiografas para valorar el pie precozmente y repetirse si estuviera clnicamente

indicado, en ausencia de curacin, presencia de infeccin profunda o detectar afeccin

osteomieltica. La actitud habitual consiste en instaurar tratamiento con antibiticos ante

la mnima sospecha clnica de infeccin. La lcera puede estar colonizada por mltiples

microorganismos, donde algunos son la causa real de una infeccin invasiva, por lo que

los frotis de la herida suelen proporcionar un beneficio escaso. Se requieren antibiticos

de amplio espectro con cobertura aerbica y anaerobia, incluyendo estreptococos y

estafilococos, como amoxicilina-cido clavulnico, clindamicina o ciprofloxacino (este

ltimo posee una cobertura antiestafiloccica deficiente y antiestreptoccica limitada,

pero penetra en los tejidos perfectamente). La hospitalizacin esta indicada cuando no

se consigue reposo del pie, fracaso en la curacin, infeccin grave o descompensacinmetablica seria. En pacientes hospitalizados, el uso de antibiticos es fundamental aun

en ausencia de resultados de cultivos obtenidos por desbridamiento quirrgico o de

hemocultivos, debe considerarse la administracin de metronidazol en combinacin u

otros antibiticos de tercera o cuarta generacin (37). El objetivo de la desbridacin

quirrgica es transformar una lcera crnica en una herida aguda.

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21/50

De acuerdo a la clasificacin el tratamiento sugerido por el Dr. Wagner es

(Cuadro No. 3):

Cuadro No. 3. Tratamiento segn grado de afeccin (Dr. Wagner)(29).

Grado I

lcera superficial

1. Reposo absoluto del pie lesionado, durante 3-4 semanas.

2. Limpieza diaria con suero fisiolgico (a cierta presin).

3. Valorar la lesin cada 2-3 das.

4. El uso de sustancias tpicas es controvertido. Se han propuesto varias,

entre ellas las soluciones antispticas, factores de crecimiento, pero

no existen estudios con diseo adecuado que demuestren su eficacia.

5.

Si se usaran antispticos locales, hay que procurar que sean suaves y queno coloreen la piel.

Grado II

lcera Profunda

1. Reposo absoluto del pie lesionado.

2. Debe sospecharse la posible existencia de infeccin.

3. Se realizar un desbridamiento minucioso, eliminando los tejidosnecrticos, as como la hiperqueratosis que cubre la herida.

4. Se instaurar siempre tratamiento antibitico oral tras la toma de unamuestra de exudado de la lcera para cultivo y antibiograma.

5. Como tratamiento emprico se aconseja la amoxicilina con cido

clavulnico (500 mg c/6-8 h.) o el ciprofloxacino (750 mg c/12 h.); si lalesin presenta tejido necrtico o aspecto ftido se asocia a cualquiera delos anteriores la clindamicina (300 mg c/6-8 h.) o el metronidazol (500mg c/8 h.).

6. Ante una lcera que no sigue una evolucin satisfactoria, se sospechaosteomielitis (hacer siempre radiografas de la zona)

Grado III lcera

Profunda conCelulitis, Abscesou Osteomielitis

Ante zona de celulitis, absceso,osteomielitiso signos de sepsis, el paciente debeser hospitalizado de forma urgente para desbridamiento quirrgico y tratamientocon antibiticos IV.

Grado IVGangrena

de un dedo /dedos del pie

El paciente debe ser hospitalizado para estudiar circulacin perifrica y valorartratamiento quirrgico (by-pass, angioplastia, amputacin)

Grado VGangrena

del Pie

El paciente debe ser hospitalizado para amputacin

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Posee un poder oxidante mayor que el oxgeno, siendo su reaccin con los

compuestos orgnicos mucho ms selectiva. El primer reporte del uso prctico del

ozono data del ao 1891 cuando fue aprobada la efectividad de este agente como

bactericida en la desinfeccin del agua potable contaminada. Actualmente se usa en la

industria y en la medicina. Es reconocido como un agente germicida efectivo, ya que su

espectro incluye no solo bacterias sino tambin virus y protozoos, adems sus residuos

no tienen efectos adversos txicos.

El ozono como estrategia teraputica se aplica en humanos desde principios de siglo

en un gran nmero de enfermedades aparentemente no relacionadas entre s.

Obtenindose resultados favorables pero con desconocimiento de los mecanismos

exactos de accin y sin la conduccin de ensayos clnicos controlados. En los ltimos

40 aos, el empleo del ozono en medicina se ha difundido en diferentes pases,

existiendo actualmente sociedades nacionales de ozonoterapia. (40).

La ozonoterapia consiste en la aplicacin de una micela de oxgeno (O2) y Ozono

(O3) (41). El ozono medicinal es una mezcla de 5% ozono como mximo y 95% de

oxgeno. La dosis utilizada en el campo de la medicina vara de 1 a 100 mg/L de

acuerdo a la va de administracin y la enfermedad.

La vida media del ozono es de 40 minutos a temperatura de 20 C (42). Trabajos

recientes en estudios de laboratorio, han confirmado que luego de una breve exposicin

de sangre al ozono se produce la activacin de monocitos y linfocitos, probablemente

debido a la oxidacin de los componentes de la membrana de estas clulas

mononucleares, y conlleva a la produccin de citocinas reguladoras, tales como:

interferones, factor de crecimiento tumoral, interleucinas (1,2,6,10,11 entre otras), factor

de crecimiento (TGB), factor estimulador de colonias granulocitos-macrfagos (GM-

CSF) y muchos otras funciones del sistema inmune.(43,44,45). Otros mecanismos

teraputicos que ejerce el ozono son; mejorar la oxigenacin del organismo, ayuda aerradicar los productos txicos que se generan en el funcionamiento celular y regular los

mecanismos de defensa inmunolgicos del organismo.

Acta como inmunomodulador en enfermedades auto-inmunes, tiene propiedades

bactericidas, fungicidas, virucidas as como la de estimular la regeneracin de tejidos y

favorecer la cicatrizacin de heridas y lesiones en la piel (40,46). Se ha demostrado que

tiene un poder analgsico, antinflamatorio, mejora el estado anmico y mejora la

circulacin sangunea (49). (Figura No. 5).17


24/50

Figura No. 5.Propiedades del oxgeno-ozono(49).

Germicida

Regulador Modula el estrs

Metablico oxidativo biolgico

Mejora la oxigenacin Disminuye

De los tejidos la inflamacin

Modulador Inmunolgico

Las vas de administracin se pueden dividir en locales y sistmicas, en las primeras

se encuentran los aceites y las cremas ozonizadas, las bolsas plsticas flexibles de vaco

insufladas con este gas e inyecciones intraarticulares y paravertebrales. Por va

sistmica el ozono puede administrarse por inyeccin intramuscular, intravenosa y

subcutnea, intradrmica, insuflacin anal y vaginal, as como auto-hemoterapia. Se ha

utilizado en lceras flebostticas, en neuropata perifrica comparado con los

tratamientos convencionales (49).

18

O

O

O


25/50

JUSTIFICACIN

El pie diabtico es una patologa con alta incidencia y prevalencia, por su

cronicidad y su evolucin natural, comnmente presenta complicaciones que obligan aefectuar tratamientos radicales (amputacin de laextremidad), causando en el paciente

una limitacin fsica, un trastorno emocional con repercusiones en su vida y su entorno,

adems de prdidas econmicas por su prolongada estancia hospitalaria e incapacidad

laboral.

Aunque las medidas de tratamiento estn encaminadas en primer lugar hacia la

prevencin, cuando estas fallan se plantean diferentes alternativas de manejo para su

curacin y reintegrar la salud del paciente, mejorar su calidad de vida, disminuir loscostos de atencin, por lo que cualquier alternativa posible esta plenamente justificada.

El pie diabtico se presenta por lo general en personas mayores de 40 aos, estos

problemas se incrementan con la edad (50), alrededor del 15% de las personas con

diabetes desarrollan problemas del pie, de estos 15-20% requieren amputacin de la

extremidad, y del 70-80% de todas las amputaciones relacionadas con diabetes son

precedidas de lceras crnicas (51,52).

La incidencia de pie diabtico en el HGZ/MF No. 1 en el 2003 fue de 67 casos, que

ameritaron hospitalizacin y amputaciones en diferentes niveles, por lo que causa un

gran impacto social y econmico, tanto Institucional como en los derechohabientes,

siendo de vital importancia el estudio de nuevas alternativas teraputicas que favorezcan

la curacin o remisin de esta enfermedad y mejorar la calidad de vida. La aplicacin de

ozono no ha sido estudiada en nuestro pas, en el extranjero existen estudios que

demuestran su utilidad en lceras flebostticas por lo que resulta atractivo para su

investigacin en el paciente diabtico y la Institucin a la que pertenecemos.

El presente estudio pretende evaluar si el ozono local, favorece el control de la

infeccin y la cicatrizacin de las lceras en los pies diabticos con lesiones tipo I y II

de Wagner. Existen estudios previos realizados en pacientes con lceras por

insuficiencia venosa crnica (59, 63, 64, 65) comparando este mtodo de tratamiento

con el convencional, reportando mejora del 20 por ciento comparado con el grupo

convencional (ozono en lceras flebostticas).

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HIPTESIS GENERAL

El uso de ozono local asociado al tratamiento convencional reduce la infeccin y

favorece la cicatrizacin de lceras en pacientes con pie diabtico con lesin grado I y

II de Wagner.

Hi:

El uso del ozono local asociado al tratamiento convencional es ms efectivo en la

eliminacin de la infeccin y mejora la cicatrizacin de lceras en pacientes con pie

diabtico con lesin grado I y II de Wagner, comparado con el tratamiento convencional

solo.

Ho:

El uso del ozono local asociado al tratamiento convencional es igual de efectivo en laeliminacin de la infeccin y mejorando la cicatrizacin de lceras en pacientes con pie

diabtico con lesin grado I y II de Wagner, comparado con el tratamiento convencional

solo.

20


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OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Evaluar el control de la infeccin y el grado de cicatrizacin con la aplicacin de ozono

local asociado a tratamiento convencional contra el oxigeno (como placebo) asociado a

tratamiento convencional. (Desbridacin radical, control metablico, uso de

antibiticos, reposo) y en el paciente con pie diabtico con lesin grado I y II de

Wagner.

OBJETIVOS ESPECFICOS

1) Determinar si el ozono local elimina los microorganismos presentes en el pie

diabtico con lesin grado I y II de Wagner.

2) Determinar si el ozono local favorece la cicatrizacin de las lceras presentes en

el pie diabtico con lesin grado I y II de Wagner.

3) Comparar el porcentaje de cicatrizacin al aplicar ozono local asociado a

medidas convencionales contra el tratamiento convencional.

4) Comparar el porcentaje de eliminacin de la infeccin al aplicar ozono local

asociado a medidas convencionales contra el tratamiento convencional.

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MATERIAL Y MTODOSDISEO:

Ensayo clnico, ciego simple. (Al investigador), no se modifican los resultados segar al

paciente (el uso de ozono u oxigeno en forma alternativa).

UNIVERSO DE TRABAJO:

Pacientes derechohabientes al IMSS con diagnstico de diabetes Mellitus tipo 2

portadores de pie diabtico con lesin grado I y II de Wagner.

TAMAO DE MUESTRA.

Se realiz bajo la formula de dos proporciones (inicial):

N = (p 1 q 1 + p 2 q 2) (K)

(p 1 p 2)2

p 1 = Pacientes que mejoran con el tratamiento convencional (TX 1)

q 1 = Pacientes que no mejoran con el Tratamiento convencional (TX 1)

p 2 = Pacientes que mejoran con el Tratamiento convencional + ozonoterapia (TX 2)

p 2 = Pacientes que no mejoran con el tratamiento convencional + oxigeno (TX 2)

K = (Z alfa + Z beta)2 = 6.2 para un alfa del 0.05 (1.64) confianza 95%

Beta del 0.20 (20%) poder del 80%

N = 0.7 (0.3) + 0.3 (0.7) (6.2) = 0.21 + 0.21 = 0.42 X 6.2 = 2.604 = 65.1

(0.2)2 = 0.04 0.04 0.04 0.04

Calculando el 10-15% de perdidas por abandono o salida del estudio (65 X .15 = 10

pacientes), con un resultado de 65 + 10 = 77 pacientes para cada grupo estimado.

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CRITERIOS DE INCLUSIN.

- Pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

- Derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social

- Diagnstico de pie diabtico con lesin grado I y II de Wagner.

CRITERIOS DE EXCLUSIN.

- Pacientes con lceras asociadas a lesiones traumticas.

- Pacientes con lceras puras por insuficiencia venosa.

- Pacientes con insuficiencia renal, cardiaca

- Pacientes hospitalizados.

CRITERIOS DE ELIMINACIN.

- Pacientes que no acepten el estudio o que lo abandonen.

- Pacientes embarazadas.

- Pacientes con cncer

- Pacientes en quimioterapia o radioterapia.

- Pacientes con uso actual de drogas o alcohol.

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CONSORT(Diagrama de flujo del progreso de los sujetos a travs de las fases)

Evaluacin para elegibilidad (n= 133)

Reclutamiento

Excluidos (n= 52)

No reunieron los criterios de inclusin(n= 41)

Rehusaron participar (n= 5)

Otras razones (n= 6)

Asignacin

Aleatorizados (n= 96)

Grupo A Grupo B

(Ozono+tratamiento convencional) (Oxgeno+tratamiento convencional)

Asignados a la intervencin (n= 48) Asignados a la intervencin (n= 48)Recibieron la intervencin asignada(n= 43) Recibieron la intervencin asignada (n= 38)

No recibieron la intervencin asignada (n= 5) No recibieron la intervencin asignada (n = 10)

[(Razones: n= 0)] [(Razones: n= 0)]

Seguimiento

Perdidos en el seguimiento [(Razones: n= 2)] Perdidos en el seguimiento [(Razones: n= 1)]

Intervencin suspendida [(Razones: n= 2)] Intervencin suspendida [(Razones: n= 3)]

Anlisis

Analizados (n=43) Analizados (n=38)

Excluidos del anlisis [(razones: n = 5)] Excluidos del anlisis [(razones: n= 10)]

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OPERACIONALIZACIN DE LAS VARIABLES

Ozonoterapia

Definicin conceptual:

Aplicacin de ozono medicinal (O2-O3) al organismo por cualquier va.

Definicin Operacional:

Aplicacin de ozono medicinal (O2-O3) al pie afectado, mediante bolsa plstica con

extraccin de vaco.

Interaccin Variable Independiente

Naturaleza Cualitativa,

Nivel de Medicin Nominal, dicotomica

Indicador 1 Se aplica, 2 No se aplica

Cicatrizacin

Definicin Conceptual: Interrelacin compleja y armnica de varios mediadores

qumicos y celulares (migracin celular en la herida y epitelizacin) que permiten la

regeneracin de tejido para el cierre en una herida.

Definicin Operativa: cierre de la herida en forma secundaria, dividida en mala y buena

de acuerdo al porcentaje de disminucin del tamao o al cierre de la ulcera al termino de

las 6 semanas, utilizando el equipo de medicin VISITRAK digital (Smith & Nephew),

y determinacin del dimetro en cms2y porcentaje de cicatrizacin (53, 54,55).

Interaccin Variable DependienteNaturaleza cuantitativa

Nivel de Medicin contina

Indicador Mala disminucin 0 -33%

Buena disminucin 34 100%

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Eliminacin de Infeccin.

Definicin Conceptual:

Proceso dinmico que implica la eliminacin de microorganismos patgenos de los

tejidos.

Definicin Operativa:

Eliminacin de la colonizacin por microorganismos patgenos en las heridas,

demostradas mediante cultivos.

Interaccin Variable Dependiente

Naturaleza Cualitativa

Nivel de Medicin Nominal

Medicin dicotmica

Indicador: 0 sin infeccin, 1 con infeccin.

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ANLISIS ESTADSTICO

Estadstica Descriptiva: medidas de frecuencia, porcentajes, desviacin estndar, media.

Estadstica Inferencial:

2 para mostrar la diferencia en la eliminacin de la infeccin con la

aplicacin de ozono local y el tratamiento convencional tradicional con el tratamiento

convencional.

U de Mann Witney para evaluar el rea de reduccin al final de tratamiento entre los

grupos.

Asociacin con OR e intervalos de confianza entre cicatrizacin con tratamientoconvencional ms ozonoterapia

Asociacin con OR e intervalos de confianza entre eliminacin de infeccin con

tratamiento convencional ms ozonoterapia.

Reduccin relativa de riesgo (RRR), Reduccin absoluta de riesgo (RAR) y nmero

necesario de paciente a tratar para reducir un evento (NNT).

Se consider como significativo cuando la diferencia sea menor de 0.05

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DESCRIPCIN GENERAL DEL ESTUDIO

1. Fueron identificados pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2, de sexo

indistinto y edad indistinta en los servicios de consulta externa de Medicina

Familiar, Especialidad, urgencias y programa de ADEC considerando

nicamente el diagnstico de Pie diabtico con lesin nica o bilateral grado I y

II de Wagner, del primero de agosto del 2005 al 30 de octubre del 2006.

2. Fueron invitados a participar en el estudio (hoja de consentimiento informado).

3. Los pacientes que aceptaron, se les realiz evaluacin clnica y estatificacin de

las lesiones, toma de radiografas del pie para descartar compromiso seo u otro

grado de lesin. Se determin el tamao de la lcera en centmetros cuadrados

con el equipo VISITRAK digital (Smith & Nephew), la presencia de infeccin

mediante cultivo de la lcera envindola al laboratorio del IMSS y fotografa en

forma inicial, en ambos grupos.

4. Se aleatorizaron y estratificaron, donde fueron asignados en forma ciega al azar,

de acuerdo a su presentacin al servicio de curaciones para la integracin

respectiva de cada grupo y saber a qu grupo perteneci, al de terapia con Ozono

local y tratamiento convencional (Grupo A) o al grupo de tratamiento

convencional ms oxgeno (Grupo B).

5. En ambos grupos, se les explic el procedimiento a seguir. A todos se les

realiz una curacin diaria. Ambos grupos introdujeron el miembro afectado

portador de la lcera en una bolsa plstica de nylon, la cual se sell en su

extremo superior, se extrajo el aire de la misma, mediante aplicacin de

vaco.

6. Al grupo A; se insufl ozono a la concentracin de 80 mg/L durante 10

minutos y se suspendi, posteriormente qued la lesin en contacto directo conel gas durante 10 minutos ms, al trmino, se cubri la lcera con apsitos

estriles y se coloco vendaje mantenindose de esta forma hasta la siguiente

sesin (diaria), por 6 semanas siguiendo su tratamiento convencional.

7. Al Grupo B; se insufl oxigeno a 4 lts por minuto como placebo durante 10

minutos y se suspendi, posteriormente qued la lesin en contacto directo con

el gas durante 10 minutos ms, al trmino se aplic el tratamiento administrado

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Por su mdico tratante, se cubri la lcera con apsitos estriles colocando

vendaje mantenindose de esta forma hasta la prxima sesin (diaria), por 6

semanas siguiendo el tratamiento convencional.

8. Al final del estudio en ambos grupos se midi la herida (cm2) con el equipo

VISITRAK digital (Smith & Nephew), tom cultivo y fotografas.

9. Todos los pacientes siguieron el manejo convencional del paciente diabtico con

pie infectado (medidas generales que consistieron en: desbridacin radical,

curaciones, control metablico, uso de antibiticos, medidas anti-edema,

medidas para disminuir la humedad, reposo y ejercicios para favorecer el retorno

venoso (en caso necesario).

10.Fueron excluidos aquellos pacientes con lceras asociadas a lesiones

traumticas, lceras puras por insuficiencia venosa, pacientes con insuficiencia

renal, cardiaca y pacientes graves, fueron eliminados pacientes que no

aceptaron el estudio o lo abandonaron, embarazadas, con cncer, en

quimioterapia o radioterapia y pacientes con uso actual de drogas o alcohol.

Formando dos grupos, uno de 43 pacientes en el grupo de estudio y otro de 38

pacientes en el grupo control, tanto al inicio como al final del tratamiento.

11. Las variables a estudiar fueron la aplicacin de ozono, la cicatrizacin y la

presencia de infeccin.

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CONSIDERACIONES TICAS

El presente proyecto fue sometido a evaluacin ante el Comit de tica e

Investigacin del Hospital General de Zona y Medicina Familiar No. 1. El estudio se

realiz de acuerdo a las normas y reglamentos de la Ley General de Salud de la

Repblica Mexicana y la Declaracin de Helsinki (1964) enmendada en octubre 2000.

Solicitando al paciente el consentimiento informado y firmado para ser incluido en el

estudio. De acuerdo al artculo 17. Se considera un estudio de riesgo mnimo, en base a

que el ozono en ninguno de los estudios realizados previamente ha mostrado tener

efectos secundarios a las dosis indicadas.

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37/50

RESULTADOS

Se realiz un ensayo clnico, ciego simple donde fueron estudiados un total de

81 pacientes, 43 para el grupo de estudio; ozono y tratamiento convencional (grupo A)

y 38 para el grupo control; tratamiento convencional ms oxgeno (grupo B). El estudio

fue secuencial e individual para ambos grupos (entrada y salida de sujetos al terminar el

tratamiento), con cortes peridicos para determinar el efecto, terminando el mismo al

establecer significancia estadstica. No hubo diferencia estadsticamente significativa

entre los grupos en cuanto a la edad, gnero, evolucin de la lesin, rea de la lesin e

infeccin al inicio del estudio. (Tabla 1). Encontrando diferencia en el tiempo de

evolucin de la diabetes mellitus. El gnero fue en el grupo A, 18 masculinos y 25

femeninos y en el grupo B, 20 masculinos y 18 femeninos, con un valor de p = 0.3. La

edad en aos, en el grupo A fue de 62.711.2 y el grupo B 6113 con una p = 0.5

(Prueba exacta de Fisher). La evolucin de la diabetes en aos en el grupo A fue de

11.8 5.6 y del grupo B 15.68.2, con una p = 0.02 (U de Mann-Whitney). La

evolucin de la lesin en meses fue del grupo A 34.550.3 y del grupo B 20.139.7,

con una p = 0.1 (U de Mann-Whitney). El tamao de la lesin en centmetros del grupo

A fue de 4.63.6 y del grupo B 5.64.8 con una p = 0.3 (U de Mann-Whitney). La

infeccin estuvo presente en 40 pacientes del grupo de estudio y en 38 pacientes del

grupo control p = 0.5. El rea de reduccin del tamao de la herida expresado en

centmetros al final del tratamiento fue en el grupo de estudio 1.72.1 y el grupo control

0.60.6 con un valor de p =0.001 analizados con U de Mann-Whitney. (Tabla 2)

En cuanto al manejo de la infeccin al final de tratamiento; en el grupo de estudio de

43 pacientes en 18 se elimin la infeccin y 25 continuaron con presencia de ella y en el

grupo control de 38 pacientes; en 6 se elimin la infeccin y 32 continuaron con ella

con un valor de p = 0.01 (Tabla 3).

Tabla 3. Evolucin de la infeccin

Tratamiento c/ozono yconvencional

n= 43

Tratamientoconvencional

n= 38Valor de p

Eliminacin deInfeccin

18 6

Continuacin deInfeccin

25 320.01

P = Chi Cuadrada31


38/50

Realizando una comparacin de ambos grupos antes y despus del tratamiento

obtenemos los siguientes datos (Tabla 4):

Tabla 4. Comparacin de los resultados inicial y final entre grupos

Los resultados del nmero necesario de pacientes a tratar para reducir un evento se

expresan de la siguiente manera, respectivamente (tabla 5).

Tabla 5. RR, RRR, RAR, NNT

Cicatrizacin

Expuestos No

expuestos

RR RRR RAR NNT

32 49 1.7 70 30 3.33

Infeccin

Expuestos No

expuestos

RR RRR RAR NNT

24 57 1.7 74 26 3.8

32

Grupo A (03+ Tratamiento Convencional)

Inicial Final

Cicatrizacin 43 23 cicatrizaron (53.4%)

Infeccin 40 18 sin Infeccin (45%)

Grupo B (Tratamiento Convencional)

Inicial Final

Cicatrizacin 38 9 cicatrizaron (23.6%)

Infeccin 36 6 sin Infeccin(16.6%)


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DISCUSIN:

Al observar los resultados del estudio no se puede perder de vista la importancia de

identificar en forma temprana el pie del diabtico en riesgo, la neuropata, la

macroangiopata y la infeccin son una combinacin de factores fisiopatolgicospropios de esta patologa, otros factores se encuentran asociados como los individuales

y en ocasiones del servicio de atencin, que restan al problema la importancia necesaria

(60), cuando las lesiones estn presentes y son del tipo I y II de la clasificacin de

Wagner, es posible obtener efectos reversibles de estas lesiones con la terapia de ozono

local asociado al tratamiento convencional, tal como se a observado en estudios previos

en pacientes con lceras flebostticas (61).

El efecto bactericida del ozono ha sido comprobado por diferentes autores cuyomecanismo de accin se produce ante la reaccin del gas con los cidos grasos

insaturados de la capa fosfolpida presente en las membranas celulares, para dar lugar a

una serie de perxidos de cadena corta y de carcter hidrfilo, la clula infectada

produce como defensa perxido de hidrgeno, de tal forma que no soporta a los

perxidos formados por lo cual se destruye o produce un efecto sinrgico por ozonolisis

(62, 63). En el presente estudio el ozono demostr ser efectivo contra los

microorganismos presentes en los pacientes con lesiones grado II de Wagner, los

resultados obtenidos al lograr cultivos negativos son similares al de estudios realizados

en pacientes con lceras por insuficiencia venosa crnica con similar nmero de

sesiones (64).

Los efectos trficos celulares del ozono que se muestran en el presente estudio de

acuerdo a las sesiones aplicadas para obtener cicatrizacin o disminucin del tamao de

la lcera con formacin de tejido de granulacin satisfactorio, son similares de acuerdo

a lo reportado en la literatura (65), ya que el 43% de los pacientes del grupo de estudio

presentaron resultados satisfactorios, mientras que en el grupo control los cambios se

mostraron en menor porcentaje comparativamente, a pesar de que en ambos grupos se

llevo en forma completa el tratamiento convencional siendo este, el uso de antibiticos,

la desbridacin y las curaciones.

33


40/50

Es importante realizar una evaluacin integral y completa de los pacientes que sern

sometidos a terapia con ozono para poder establecer las posibilidades de curacin de las

lesiones que pueden ser reversibles a tratar de acuerdo con lo reportado en la literatura.

Es fundamental un buen control metablico, el apego a las medidas de tratamiento

de los pacientes diabticos y portadores de lceras para obtener bajo condiciones de

reversibilidad oportuna los efectos del ozono.

El uso del ozono local no sustituye o elimina ninguna de las medias aplicadas y

entendidas para el tratamiento de estos pacientes sino por el contrario, es una

herramienta ms en el manejo de estos pacientes, es necesario realizar estudios

adicionales para confirmar dichos hallazgos al respecto, a pesar de los resultados

obtenidos en el numero necesario de pacientes a tratar dirigidos especficamente por

ms tiempo.

El paso a seguir es determinar en los pacientes diabticos con lesiones grado I y II de

la clasificacin de Wagner el estado circulatorio suficientemente aceptable para obtener

la respuesta de la lesin al tratamiento con ozono, as como la edad y el genero, dado

que quizs los resultados obtenidos pudieran estar influenciados en algunos pacientes

por un estado mas avanzado de macroangiopata, de igual manera, continuar con las

terapias de ozono para determinar el tiempo en el cual se logra cerrar la lesin segn la

clasificacin de Wagner, ya que en este estudio no se contino con dicha terapia.

34


41/50

CONCLUSIONES:

De acuerdo a los objetivos planteados y a los resultados encontrados en este estudio

se obtuvieron las siguientes conclusiones:

1. La aplicacin de ozono local asociado a tratamiento convencional en pacientes

diabticos tipo 2 con lesin grado I y II de la clasificacin de Wagner de este estudio, s

elimina los microorganismos presentes en estas lesiones en un 45%.

2. La aplicacin de ozono local asociado a tratamiento convencional en pacientes

diabticos tipo 2 con lesin grado I y II de la clasificacin de Wagner de este estudio, s

favorece la cicatrizacin de lceras en un 53.4%.

35


42/50

ANEXOS (A)INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIN ESTATAL EN COLIMAHOSPITAL GENERAL DE ZONA Y MEDICINA FAMILIAR No. 1

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo_________________________________________acepto que me hanproporcionado informacin amplia y precisa sobre el estudio que se realizara ha lospacientes que presentan pie diabtico con ulceras infectadas y que ingresan a losservicios de Medicina Familiar, urgencias, Medicina Interna, Ciruga General,Angiologa, Ortopedia y Traumatologa , programa ADEC y curaciones, entiendo ydeclaro lo siguiente:Se me inform ampliamente, antes de aplicarme cualquier tratamiento, que se realizaraun estudio a los pacientes con pie diabtico y ulcera para saber si la aplicacin deozono local es una alternativa ms de tratamiento para esta enfermedad. Se me dio aconocer que los estudios que me realizaran son; cultivo de la ulcera, medicin yfotografa del pie afectado. La aplicacin de ozono local consiste en poner el pie

afectado en contacto con ozono u oxigeno, debiendo introducir el pie una bolsa nylon, lacual se sella en su extremo superior, extrayndole el aire, con vaco, se insufla ozono uoxigeno a concentracin de 80 mg/L durante 10 minutos u oxigeno a 4 litros porminuto, quedando la lesin en contacto directo con el gas durante ese tiempo y 10minutos ms de permanencia, se repetirn sesiones diarias por 6 semanas, se realizarancuraciones y se cubrir la ulcera con gasas y vendaje hasta la prxima sesin. Se

pretende saber si este mtodo ya estudiado en otros pases e Instituciones ayudan aeliminar la infeccin y mejora la cicatrizacin de las ulceras, adems, usted seguir conel tratamiento y manejo convencional que el Instituto proporciona para este tipo de

problemas. Si esta de acuerdo, una vez que estuvieran los resultados obtenidos delestudio se pueden anexar en el estudio para, posteriormente, comunicarlos al rea

mdica en publicaciones y saber ms sobre los tratamientos que ayuden a sanar masrpidamente el pie diabtico. De ser necesario para mi conveniencia podr abandonar elestudio en el momento que yo lo decida libre de coercin. Puedo pertenecer a cualquierade los 2 grupos, al azar, el grupo de ozono o de oxigeno.Por lo anterior es mi decisin libre, consciente e informada aceptar que se me tomen losestudios necesarios y que se aplique el tratamiento mencionado y que los resultados demis estudios puedan ser publicados.

Firmo este CONSENTIMIENTO por mi libre voluntad, en presencia de dos testigosy sin haber estado sujeto (a) a ningn tipo de presin o coercin.

___________________________ _____________________________Acepto (nombre y firma) Lugar y Fecha

_______________________ _________________ _______________________Nombre y firma (huella) No. de Afiliacin U. Mdica de Adscripcin

Testigo Personal que tom el consentimiento Testigo

_______________ _______________________ _________________Nombre y firma Nombre, firma y matrcula Nombre y firma

36


43/50

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS ANEXO B

NOMBRE___________________________________________EDAD________SEXO (M) (F)

AFILIACION______________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: Cardiopata __Diabetes__Hipertensin__Dislipidemias__Obesidad__Cncer___

Madre: Cardiopata__Diabetes__ Hipertensin__Dislipidemias__Obesidad__Cncer___

Hermanos:Cardiopata__Diabetes__Hipertensin__Dislipidemias__Obesidad__

Cncer__

Tos Maternos:Cardiopata__Diabetes__Hipertensin__Dislipidemias__Obesidad__

Cncer__Tos Paternos: Cardiopata__Diabetes__Hipertensin__Dislipidemias__Obesidad__

Cncer__

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Tabaquismo SI ( ) NO ( ) Cantidad/Da 3-5( ) 6-8( )8 - + ( ) Talla_____ Peso______

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Hipertensin: Si ( ) No ( ) Tiempo _____aos. Tratamiento_____________________Tiempo de diabetes: 3 - 5aos ( ) 6 8 aos ( ) 9 - 11 aos ( ) 12 14 aos ( )

Tratamiento: Oral______________________ INSULINA _______________________

PARTICIPA EN EL PROGRAMA DE CONTROL DEL DIABETICO Si ___ No___

Niveles de glicemia (ltimos 3 registros) _____ ______ _____

HEMOGLOBINA GLUCOCILADA SI ____ NO ____Resultado_____________

TIEMPO DE EVOLUCION CON LA LESION EN SU PIE (meses):

1 ____ 2 ____ 3 ____ 4 ____ 5 ____ 6 ____ 7 ____ 8 ____ 9 ____ + DE 10_____

Localizacin: ____________________________Contralateral____________________

TIPO DE TRATAMIENTO (para la lesin)

Ambulatorio ( ) Hospitalizado ( ):

Local______________________________Sistmico___________________________

Cultivo de inicio (Si) (No) resultado________________________________________

_____________________________________________________________________

37


44/50

ANEXO C

PROTOCOLO:

Cultivo de inicio ________________________________________________________

Resultado ______________________________________________________________

Cultivo final ____________________________________________________________

Resultado ______________________________________________________________

CONTROL (TX A) (SI) (NO) CASO (TX B) (SI) (NO)

FECHAS:

1.- ____ /____ / ____ 8.- ____ /____ / ____ 15.- ____ /____ / ____

2.- ____ /____ / ____ 9.- ____ /____ / ____ 16.- ____ /____ / ____

3.- ____ /____ / ____ 10.- ____ /____ / ____ 17.- ____ /____ / ____

4.- ____ /____ / ____ 11.- ____ /____ / ____ 18.- ____ /____ / ____

5.- ____ /____ / ____ 12.- ____ /____ / ____ 19.- ____ /____ / ____

6.- ____ /____ / ____ 13.- ____ /____ / ____ 20.- ____ /____ / ____

7.- ____ /____ / ____ 14.- ____ /____ / ____ 21.- ____ /____ / ____

22.- ____ /____ / ____ 29.- ____ /____ / ____ 36.- ____ /____ / ____

23.- ____ /____ / ____ 30.- ____ /____ / ____ 37.- ____ /____ / ____

24.- ____ /____ / ____ 31.- ____ /____ / ____ 38.- ____ /____ / ____

25.- ____ /____ / ____ 32.- ____ /____ / ____ 39.- ____ /____ / ____

26.- ____ /____ / ____ 33.- ____ /____ / ____ 40.- ____ /____ / ____

27.- ____ /____ / ____ 34.- ____ /____ / ____ 41.- ____ /____ / ____

28.- ____ /____ / ____ 35.- ____ /____ / ____ 42.- ____ /____ / ____

Efectos Secundarios.______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

38


45/50

ANEXO D

CULTIVO INICIAL

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

CULTIVO FINAL

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Tamao de la lcera (centmetros cuadrados)

Ingreso (Inicial): total _________ ancho _________ largo _________ % ___________

Egreso (Final): total _________ ancho _________ largo _________ % ___________

FOTOGRAFIAS:

39


46/50

BIBLIOGRAFIA

1.- Lpez Antuano S, Lpez Antuano F. Diabetes mellitus y lesiones del pie Salud

Publica de Mxico 1998; 40(3); 1-19.

2.- Secretaria de Salud .Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas. Mxico:

Secretaria de Salud. 2000.

3.- Daz Flores M, Balza-Glutman LU, Ibez Hernndez MA, Dascoe-Lira D, Guzmn

Greenfel AM, Kumate Rodrguez J. Aspectos Moleculares del dao tisular inducido

por la hiperglucemia crnica. Gac. Med. Mx.2004; 140 :( 4); 437-447.

4.- Mndez JD, Balderas FG, Corona de la Pea N, Morales ME, Palomar MM, De

Haro HR. La investigacin en Diabetes Mellitus y Ateroesclerosis. Efecto de la L-

arginina y las poliaminas. En Aguirre GH (ed): Actualidades medico quirrgicas

vol. II. Editorial Prado, S.A. de CV. Mxico DF. 2000 pp. 277-298. ISBN- 968-

6899-34-0

5.- Secretaria de Salud, Boletn Estadstico Anual. Distrito Federal, Mxico Secretaria

de Salud 2002.

6.- Instituto Mexicano del Seguro Social, Boletn Estadstico de Mortalidad 1996 de

Mxico Sub- Direccin General Mdica 1996.

7.- Instituto Mexicano del Seguro Social, Boletn Epidemiolgico Anual 1986-1996 de

Mxico, Coordinacin de salud Comunitaria, Direccin de prestaciones Mdicas

1997.

8.- Mendiola-Segura, Martnez de Jess FP, Morbilidad y mortalidad Hospitalaria en la

atencin integral del Diabtico. Rev. Med. IMSS 1996; 36(4)305-308.

9.- Diabetes and hormone e center of the pacific. 1329 lusitana street # 304 Honolulu,

HI 96813-2411 1996 Bauldfitz-Patrick MD.

10.- Lee Raf, Ramrez OJ, Flores BH, Estudio sobre egresos Hospitalarios de la diabetes

mellitus durante 7 aos a nivel Nacional en el IMSS. 1980-1986.11.- Metha SS, Suzuki S, Glick HA, Schulman KA. Determining an episode of care

using claims data: diabetic foot ulcer. Diabetes Care. 1999; 22(17):1110-1115.

12.- Levin ME. Preventing amputation in the patient with diabetes. Diabetes Care

1995; 18(10):1383-1394.

40


47/50

13. - Martnez JFR, Mendiola SI, Trujillo M y Col. Diagnostico situacional de la

Diabetes Mellitus II en el paciente ambulatorio, hospitalizado y Pensionado. Rev.

Med. IMSS (Mex.) 1996; 32:27.31.

14. - Rith Najarian S., Branchaud C., Beauveu O, Gohdes D., Reducing louver

Extremity amputations due to Diabetes. Application of the staged diabetes

management approach in primary care setting. J. Fam. Pract. 1998(2):127-132.

15. - Mason J. OKeeffe C., Macintosh A., Hutchinson A., Booth as Young RJ,

Asistemic review of foot ulcer in patients with types 2 Diabetes Mellitus. Diabet

Med. 1999; 16(10):801-812.

16. - Boulton AK., Connor H., the Diabetic Foot. Diabt Med. 1998; 5:796-798.

17. - Kapplan R., Report of he Expert committee on the diagnosis and classification of

Diabetes Mellitus. Diabetes care 1997:20; 1183-1193.

18. - Lebouitz HE, Type 2 Diabetes; and overview. Clin Chem 1999:45(8 pt 2); 1339-

1345.

19. - Reiber GE, Bokyo EJ, Smith DG. Lower extremity foot ulcers and amputations in

diabetes. In Harris M.I., cowie C.C. Stem, M.P. et al (Eds); Diabetes in America,

Ed. (DHSS Publication No. 95-1468). Washington, DC, US Government Printing

Office, 1995, pp 409-428.

20. - Browniee M., Biochemistry and molecular cel. Biolog. Of diabetic complications

nature 2001; 414(6854); 813-820.

21. - Thurnally PJ, Jahan I, NSR. Suppression of the accumulation of human red blood

cells. During hyperglycemia by thiamine in vitro. J. Blochem 2001; 129:543-549.

22. - Boyko EJ, Lipsky BA. Infection and diabetes mellitus. En: Harris MI, editor.

Diabetes in Amrica. 2nd ed. Diabetes data compiled 1995. Bethesda: National

Institutes of Health. NIH publication 1995; p. 95-1468 y 485-99

23.- Cuidados preventivos de los pies. Carlos Alberto Alcocer Abarca, Escobar PadillaB. Cuidados preventivos de los pies Rev. Med. IMSS 2001; 36(4); 311-317.

24.- American Academy of Ortopedia American surgeons. http://orthoinfo.aaos.

org/Fac./thr_report. Cfm? T hread_ID=369&topcategory=Spanish&all=allF. Javier

Aragn Snchez, Pedro Pablo, Ortiz Remacha. Pie Diabtico. Editorial Masson

edicin 2002 Pg. 11-22 83-97.

41


48/50

25. - SEACV Consenso sobre pie diabtico 1997.

http://www.ulceras.net/complica.htm#Diag

26.- Blanes JI., Lluch I., Morillas C., Nogueira JM., Hernndez A. Etiopatogenia del

pie diabtico. Tratado de pie diabtico, Edit Masson. 2002 ISBN 84-458-1027-;

33-41

27. - Lavery, Lawrence A. Diabetic Foot Syndrome: Evaluating the prevalence and

incidence of foot pathology in Mexican Americans and non-Hispanic whites from

a diabetes disease management cohort. Diabetes Care. Volume 26(5) May 2003 pp

1435-1438.

28. - Mc Neely MJ, Bokyo EJ, Ahroni JH. The independent contributions of diabetic

neuropathy and vasculopathy in foot ulceration: How great are the risks? Diabetes

Care 1995; 18:216-219.

29. - Armstrong DG, Lavery LA, Vela SA, Quebedeaux TL, Fleischli JG. Choosing a

practical screening instrument to identify patients at risk for diabetic foot

ulceration. Arch Intern Med, 1998; 158(3):289.292.

30. - Lehto S, Niskanen L, Suhonen M, Ronnemaa T, Laakso M. Medial artery

calcification: A neglected harbinger of cardiovascular complications in non-

insulin-dependent diabetes mellitus. Arterioscler thromb boil 1996; 16(8):978-

983.

31. - OMeara SM, Cullum NA, Majid M, Sheldon TA. Sistematic review of

antimicrobial agents used for chronic wounds. Bj J Surg 2001; 88; 4-21.

32. - Okitansky, Clinical Considerations and Biochemistay of Ozone Therapy Hospitals

1982.Quiones M, Menndez S, G Gmez M. Ozonoterapia en el tratamiento de

las ulceras de miembros inferiores causadas por insuficiencia venosa crnica. Rev

CNIC Biol 1989; 201(1-3):76-8

33. - Lipsky BA, Osteomyelitis of the foot in diabetic patients. Clin Infect Dis1997; 25:1318-6.

34. - Lipsky BA, Evidence-based antibiotic therapy of diabetic foot infections. FEMS

Immunol Med Microbiol 1999; 26:267-76.

35. - Karchmer AW, Gibbons GW. Foot infections in diabetes: evaluation and

management. Curr Clin Topics inf Dis 1994; 14:1-22

36. -La Ozonoterapia en Cuba Centro de Investigacin del Ozono, Cuba

http://www.Ozono/Cuba Web.CU42


49/50

37. - Warner FW Jr. Classification and treatment program for diabetic, neurophatic, and

dyvascular foot problems. Ins Instruccional Course lectures. St- Louis, CV Mosby,

American Academy of Orthopedic Surgeons, 1979, pp 143-165.

38. - Duplaa RG, Planas GN. La ozonoterapia en el tratamiento de las ulceras crnicas

de las extremidades inferiores. Angiologa 1991; 43:47.

39. - Jimnez JA. Epidemiologa de las enfermedades vasculares perifricas. Angiologa

1993; 2:2-4)

40. - Relling S: H Proceedings Off The eleventh Ozone World Congress. Ozone In

Medicine, San Francisco September 1993.

41. -Llanes CC. Ozono: Diversidad teraputica. Avan Med 1995; 3:30.

42. - Bocci V, Panleau, L., Studies on the biological effects of ozone. L. Introduction of

Interfern gamma on human leukocytes. Hamatologa. 1990:75; 510-5.

43. - Velasco M, Mndez S. Montequin JF. Valor de la ozonoterapia en el tratamiento

del pie Diabtico neuroinfeccioso. Rev. CNIC Biol. 1989; 20(1-3):64-9

44. - Panleau L, Luzzi E., Bocci V. Studies on the biological effects of

ozone.2. Induction of tumor necrosis factor (TNF-y) on human leukocytes.

Lymphokine and Cytosine Research 10 (5):209-412, 1991

45. - Bocci V Ozonization of blood for the therapy of viral diseases and

inmunodeficiencies A hypothesis. Medical Hypothesis Longman Group U.K.,

1992; 39: 30-34.46. - Dr. Matthew John Young Reino Unido.1993 Foro Wound Care

49.- Jimnez JA. Epidemiologa de las enfermedades vasculares perifricas. Angiologa

1993; 22-4.

50. - Blies JC. Una solucin para exposiciones seas post-traumticas, asociacin de

Injerto de epipln mayor con ozonoterapia. Rev Cubana Invest Biomed 1996;

15(2):102-11.51. - Levin ME. Preventing amputation in the patient with diabetes. Diabetes Care

1995; 18(10):1383-1394.

52. - Ollendorf DA, Kotsanos J, James G, Wishner WJ, Friedman M, Cooper T, Bittoni

M, Ester G. Potential economic benefits of lower-extremity amputation strategies

in diabetes. Diabetes Care 1998; 21(8):1240-1245.

43


50/50

53. - Reiber GE, Bokyo EJ, Smith DG, Lower extremity foot ulcers and amputations in

diabetes. In Harris M.I., Cowie G.C. Stem, M.P. et al (eds.): Diabetes in America,

ed (DHHS Publication No. 95-1468). Washington DC, US Government Printing

Office, 1995, 409-428.

54. - Flanagan M. Wound measurement: can it help us to monitor progression to

healing? J Wound Care 2003; 12(5):189-194.

55. - Data on file. Smith & Nephew.

56.- Quines M, Menndez S, Gmez M. Ozonoterapia en el tratamiento de las lceras

de miembros inferiores causadas por insuficiencia venosa crnica. Rev. CNIC

Biol. 1989; 20(1-3):76-8

57.- Rilling S. The possibilities of indical ozone application in the Light of the historial

development of ozone therapy. Ozone Nachrichten 1983; 2:27-42.

58.- Doroszkiewiaz W, Sikorsica J, Jankowskis P. Studies on the influence of ozone on

complement mediated killing of bacteria. Clin Inmunol Med Microbiol 1994;

9(4):281-5

59.- Daz O, Castellanos R. Ozono en ulceras flebostaticas. Rev. Cubana Cir.

2001; 40(2):123-9.

60.- Instituto Mexicano del Seguro Social. Manual de procedimientos para la atencin

integral a derechohabientes con factor de riesgo asociado a Diabetes Mellitus o con

Diabetes Mellitus. Mxico, IMSS, Coordinacin de Salud Comunitaria 2000.

61.- Armstrong DG, Lavery LA. Diabetic foot ulcers: prevention, diagnosis and

classification. Am Fam Physician 1998; 57(6): 1325-32.

62.- Rilling S. The possibilities of indical ozone application in the Light of the historial

development of ozone therapy. Ozone Nachrichten 1983; 2:27-42.

63.- Doroszkiewiaz W, Sikorsica J, Jankowskis P. Studies on the influence of ozone on

complement mediated killing of bacteria. Clin Inmunol Med Microbiol 1994;9(4):281-5

64.- Velasco M, Mndez S. Montequin JF. Valor de la ozonoterapia en el tratamiento

del pie Diabtico neuroinfeccioso. Rev. CNIC Biol. 1989; 20(1-3):64-9.

65.- Quines M, Menndez S, Gmez M. Ozonoterapia en el tratamiento de las lceras

de miembros inferiores causadas por insuficiencia venosa crnica. Rev. CNIC

Ozono Ulceras

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