PAPILOMA DE PLEXO COROIDEO DEL CUARTOVENTRÍCULO CEREBRAL: DIAGNÓSTICO Y TRATA-MIENTO QUIRÚRGICO.

T. Fernández, L. Gómez, A. Ríos. Centro Médico Veterinario.C. Delicias, 3528045 Madrid

RESUMEN.

Se trata de una perra mestiza, de ocho años de edady unos 30 kg de peso, con hemiparesis e inclinaciónde la cabeza hacia el lado izquierdo. Tras realizar unaresonancia magnética nuclear (RMN) se identificó lalesión, compatible con una neoplasia, en fosaposterior a nivel del cuarto ventrículo cerebral. Eltratamiento quirúrgico consistió en una craneotomíasuboccipital que permitió el acceso a la fosa posterior,para poder así extraer el tumor. El resultado obtenidotras la cirugía se puede considerar satisfactorio, sitenemos en cuenta el alto grado de morbilidad quesupone trabajar en esta región.

Palabras clave: Resonancia magnética nuclear(RMN); Cirugía de la fosa posterior; Papiloma delplexo coroideo.

INTRODUCCIÓN.Los tumores intracraneales, que hasta hace

poco eran considerados materia inaccesible enel mundo de la medicina veterinaria, tantodesde el punto de vista diagnóstico como desdeel punto de vista quirúrgico, hoy, aun constitu-yendo todavía un difícil reto, empiezan a serasequibles en un alto porcentaje de casos.La RMN ha mejorado las expectativas diag-

nósticas de las neoplasias intracraneales, con-siguiéndose una fiabilidad superior a la delTAOl). Tanto es así, que con los nuevos apa-ratos de RMN tesla 1,5 se están consiguien-do imágenes con tal grado de definición quese puede predecir, sin demasiado margen deerror, hasta la naturaleza de algunos tumores,basándose en el tipo de patrón visual que seha obtenido. En este sentido, la obtención deimágenes mediante reconstrucción en tresdimensiones (3-D), ha supuesto un avancerevolucionario en cuanto a técnicas de RMN(2)La incorporación de estos procedimientos

diagnósticos a la práctica veterinaria no se hahecho de forma extensiva, debido al altocoste de estas tecnologías. Sin embargo, en

ABSTRACT.

Herein, we report the case of an eight-year-old, 30kg, female mixed-breed dog, with hemiparesis andleft head tilt. Magnetic resonance imaging led toidentify the lession as a tumor in the caudal fossa ofthe fourth ventricle. The surgical treatment consistedof a suboccipital craniotomy, which allowed theaccess to the caudal fossa, and the extirpation of thetumor. A satisfactory result was achieved after thesurgery, if we consider the high sick rate involvedwhen working in this region.

Key words: Magnetic resonance imaging (MRI);Surgery of caudal fossa; Choroid plexus papilloma.

España, al igual que en otros países europeos,ya hay centros privados de diagnóstico porimagen que colaboran con algunos veterina-rios que se dedican de forma especial a laneurología. El resultado de ello es que, en laactualidad, ya se están diagnosticando de'forma sistemática lesiones intracraneales enel perro, algunas de las cuales están siendointervenidas con éxito desde hace un cortoperíodo de tiempo.Sin embargo, el caso que aquí presentamos

no es el de una neoplasia cualquiera, sino quehace referencia a un tumor muy especial(papiloma de plexo coroideo del cuarto ven-trículo), por el hecho de estar situado en unárea de gran dificultad de acceso, la fosa pos-terior y, además, estar íntimamente ligado altronco cerebral. La dificultad quirúrgica queexiste para poder extraer con éxito tumoresen esta región, queda patente si pensamosque en medicina humana, hasta 1974, el índi-ce de mortalidad era cercano al 100%.En veterinaria, algunos autores describen

un alto grado de morbilidad cuando se prac-tica cirugía en fosa posterior'< 4), Y concreta-mente Chrisman'", añade textualmente que

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la región del tronco cerebral es extraordina-riamente difícil de explorar mediante cirugía,no encontrándose descrita ninguna extirpa-ción quirúrgica de tumores de gran inciden-cia, como meningiomas, en la literatura vete-rinaria. En este sentido se pronuncian otrosautores, que dicen no tener suficientes datosacerca de este tipo de cirugía, o, refiriéndoseespecíficamente a los papilomas de plexocoroideo, manifiestan que el tratamiento qui-rúrgico se ha descrito rararnente'ê'.

CASO CLÍNICO.Nos trajeron a consulta una perra mestiza,

de ocho años de edad y unos 30 kg de peso,con un cuadro, según los dueños, de cojeradel miembro posterior izquierdo de origenreciente (el animal había sido operado pornosotros de una fractura supracondilea defémur hacía siete años).El examen físico no reveló ningún tipo de

lesión en el miembro; asimismo, tampoco seapreció manifestación de dolor en la rodillaoperada. Sin embargo, unos días más tarde,el animal' regresó con una debilidad clara delos dos miembros del lado izquierdo (Fig. 1),además de una ligera disminución de la pro-piacepción en el posterior. También existíainclinación de la cabeza hacia ese lado, apre-ciándose nistagmus verticales y un ciertoestrabismo posicional. En ese momento, lasreacciones posturales estaban ya alteradas(sobre todo el hemiwalking). Las radiografíasde cráneo resultaron normales.Según pasaron los días, el déficit neurológi-

ca fue en aumento, apreciándose una hemi-paresis del lado izquierdo y detectándose,además de una alteración vestibular, indiciosde afección de los nervios facial, abducente ytrigémino. En este punto, y no consiguiéndo-se con tratamiento médico a base de Dacor-tin" (1 mg/kg de prednisona al día) una res-puesta suficientemente satisfactoria, sedecidió realizar una RMN.

Diagnóstico por imagen.Para realizar la RMN, en lo que respecta a

la anestesia, se actuó tal y como lo hacemoshabitualmente con otros casos similares. Al

ser todos ellos animales que generalmentepresentan patologías del SNC, procuramossiempre tener un especial cuidado para evitaruna eventual depresión respiratoria durante elprocedimiento, por lo que para la inducciónse utilizó propofol (Díprivanê) vía intravenosaa razón de 3 mg/kg en forma de bolo. Elmantenimiento a lo largo de toda la prueba(20 a 30 minutos), se logró mediante infusióncontinua intravenosa del mismo fármaco, arazón de 0,4 mg/kg/min.Con la RMN se obtuvieron imágenes en

TI y T2 de cortes sagitales, transversos (axia-les) y coronales, de la cabeza del animal,prestando especial atención al área del tron-co cerebral y, muy particularmente, a laregión del mielencéfalo, donde esperábamosencontrar la lesión que, basándonos en lahistoria clínica, parecía que pudiera tratarsede una neoplasia, como así lo demostraronlas imágenes que obtuvimos. Además, paradelimitar los márgenes del tumor, se repitie-ron los cortes axiales, pero esta vez, tras lainyección IV de 6 ml de un contraste para-magnético (Magnograf® - gadopentetato dedimeglumina) .Basándonos en las imágenes conseguidas

(Fig. 2), se determinó que se trataba de unamasa de aproximadamente 1,5 cm de diáme-tro, alojada en fosa posterior, y situada a niveldel cuarto ventrículo, que comprimía desde ellado izquierdo el tronco cerebral dorso lateral-mente, y elevaba ligeramente el parénquimacerebelar. Según estos datos, y en función dela captación del contraste, se realizó un diag-nóstico presuntivo de neurinoma del acústicoo meningioma. Posteriormente, y medianteun complejo programa de ordenador, se obtu-vieron imágenes digitalizadas en tres dimen-siones del área tumoral (Fig. 3), pudiéndosede esta manera asegurar el origen extrapa-renquimatoso de la neoplasia, lo que hacíaposible la extirpación quirúrgica.

Protocolo quirúrgico.La intervención se llevó a cabo unos 10 días

después de realizar la RMN. Durante el tiempopreliminar a la cirugía, se mantuvo al animalcon la misma dosis de prednisona (Dacortin'ê)que antes (0,5 mg/kg/12h). Esta medicaciónfue sustituida durante los dos últimos días pre-vios a la operación por inyecciones intraveno-

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Fig. 1. Imagen delanimal días antes dela intervención, du-

rante la exploraciónneurológica, en laque se aprecia có-mo el perro no sepuede mantener enpie sin ayuda. En lafotografia se vencehacia la izquierda,habiendo tambiénun giro de la cabezahacia el mismolado.

Fig. 3. Imagen de una reconstrucción en tres dimensiones (3-D) del área dela lesión. Se muestran cortes sagitales (a y b) y cortes coronales (e y d). Estatécnica nos permitió confirmar que la masa era extra parenquimatosa.

sas de metilprednisolona (Urbasón"), a razónde unos 2 mg/kg cada 12 horas.El día de la intervención se utilizó como

preanestésico diazepam (Valium"), aplicándo-se 10 mg vía intravenosa, y para la inducciónse volvió a usar propofol, a la dosis anterior-mente mencionada. El mantenimiento se rea-lizó con anestesia gaseosa a base de isofluo-rano y oxígeno.Una vez anestesiado, se colocó al animal en

posición de decúbito prono, pero con la cabe-za flexionada sobre dos sacos o cojines hastaconseguir casi un ángulo recto con las vérte-bras cervicales, lo que permitió elevar la

Fig. 2. Imágenes de resonancia magnética nuclear (RMN): Cortes axíales anivel de fosa posterior:En la serie A se muestran imágenes en TI, en las que se aprecia (sobre todoen Al) la gran dilatación del cuarto ventriculo, debido a la expansión de lamasa (flecha blanca) que se encuentra entre el cerebelo y el tronco cerebral.En la serie B (T2), la masa tumoral aparece lobulada y heterogénea mentehiperintensa, provocando edema a su alrededor.En la serie C (TI +contraste paramagnético), el tumor aparece perfectamentedefinido frente al resto del parénquima nervioso.

Fig. 4. La fotografiamuestra una imagen cau-dal del cráneo de un perro,que corresponde a la re-gión occipital. La marcaroja determina el áreaósea que se va a exponer.Las flechas señalan los lí-mites de la craneotomíaque estará delimitada: late-ralmente, por el senotransverso (ízqdo.), dorsal-mente, por la protuberan-cia occipital, y ventralmen-te, por el foramen mag-numoLos puntos de referenciaóseos son: a. protuberan-cia occipital; b. crestanucal, c. cóndilo del occi-pital; d. apófisis mastoi-dea; e. bulla timpánica; f.foramen magnum.

región suboccipital y cervical cranea!. Una vezpreparada el área quirúrgica, se realizó unaincisión que comenzó en el ángulo interno dela base de la oreja izquierda, y se extendiócaudalmente unos 10 o 12 cm, siguiendo unalínea paralela al ligamento nuca!. Tras separarla grasa subcutánea, se disecó la musculaturacervical, separando ésta de la cresta nucalmediante un periostotomo, y retrayéndolacon unos separadores estáticos de Weitlaner.

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Fig. 5. Imágenes de la intervención quirúrgica. A. La fotografia muestracómo se ha disecado y retraído la musculatura a nivel occipital (fundamental-mente el M. recto dorsal), dejando al descubierto los tres puntos óseos que sir-ven de referencia para realizar la craneotomía (cn. cresta nucal; c. cóndilo deloccipital y po. protuberancia occipital). B. A continuación se procede a fresarcon un motor pe alta velocidad, el área ósea que nos dará el acceso a la fosaposterior. C. Tras eliminar la fina pared del hueso occipital, en los márgenesprevistos (las flechas señalan el borde de la craneotomia), aparece la durama-dre (d), que será incidida posteriormente. A partir de ese momento, el restodel trabajo se realizaría con microscopio quirúrgico.

Una vez expuesta la superficie ósea del áreaoccipital izquierda, y realizada una buenahemostasia con el bisturí eléctrico, se proce-dió al fresado de una ventana dentro de losmárgenes previstos (Fig. 4 - anatomía y Fig. 5- cirugía). En esta zona de la región occipital,el hueso es delgado, por lo que se accediórápidamente a la superficie de la duramadreque, una vez incidida, nos permitiría la entra-da a la fosa posterior. A partir de ese momen-to se continuó el trabajo con un microscopioquirúrgico, marca Zciss", modelo aPMI 99.Para acceder a la masa tumoral, se proce-

dió a retraer y levantar ligeramente el parén-quima cerebelar, ayudándonos para ello de lafina espátula del separador de Layla, que,interponiendo previamente una lentina húme-da (neuroesponja), mantuvo separado el cere-belo durante la intervención, lo que permitiótrabajar en el área caudal del cuarto ventrícu-lo (Fig. 6). La extracción del tumor se fue rea-lizando lenta y meticulosamente mediante

Fig. 6. Fotografia obte-nida a través del micros-copio quirúrgico. Se ob-serva cómo la fina espá-tula del separador deLayla (S) retrae y levan-ta el parénquima cere-belar, interponiendopara ello una lentina hú-meda (L), también lla-mada neuroesponja.Esta delicada maniobrada acceso al cuarto ven-trículo M y, por consi-guiente, nos permite vi-sualizar la masa tumoral(T) (señalada en la ima-gen con flechas).

Fig. 7. La imagen muestra las pinzas de coagulación bipolar utilizadas (conpuntas muy finas).

Fig. 8. En la fotografia aparecen los diferentes agentes hemostáticos que seutilizan habitualmente para realizar cirugia intracraneal: a. Esponjas hemostá-ticas (Surgicel"); b. lentinas o neuroesponjas (pequeñas compresas de algodóncon hilo localizador); c. cera de hueso.

disectores de neurocirugía y unas pinzas decoagulación bipolar (Fig. 7), con las que secontrolaron en todo momento las hemorra-gias que iban surgiendo. Para este fin tambiénse utilizaron esponjas hemostáticas de gelati-na (Surgicel®)(Fig. 8). Durante todo el proce-dimiento se realizó una irrigación constantecon suero fisiológico, a la vez que se mante-nía una aspiración continua, mediante unacánula tipo Frazier de un diámetro muy fino.

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Fig. 9. La fotografía realizada tras acabar la intervención, refleja la posiciónen la que se coloca la cabeza del animal para poder acceder a esta región ana-tómica.

Una vez extraída la masa tumoral, enpequeños fragmentos, se dio por terminadala exploración quirúrgica intracraneal, retirán-dose con suavidad el separador que manteníaelevado el vermis cerebelar y procediendo acerrar por planos. En el defecto óseo se colo-có una malla de colágeno (Vícrçl") para suplirla ausencia de duramadre, que al haberseretraído, no pudo ser suturada. La musculatu-ra cervical se volvió a anclar al borde fibrosode la cresta nucal, con puntos sueltos deDexon" de 2/0. El subcutis se cerró con unasutura continua del mismo material, y la pielcon puntos sueltos de nylon (Fig. 9).En lo que respecta a la medicación que

recibió el animal durante la intervención, hayque decir que a lo largo de la misma se admi-nistraron 250 mi de manitol al 20% (Osmo-fundínav), con el objetivo de disminuir la prc-sión intracraneal. También se inyectaron250 mg de metilprednisolona (aproximada-mente unos 10 mg/kg) y 1 gr de cefazolina(Kcfol") vía intravenosa.

Postoperatorio.Tras la intervención quirúrgica, el animal

estuvo hospitalizado en la clínica durante tressemanas. Después de recuperar la conscien-cia, la perra presentó un cuadro de tetra pare-sis que se prolongó unas 48 horas. Transcu-rrido este tiempo, mejoró, empezando alograr incorporarse, ayudándose para ello delos codos, lo que le permitió también comen-zar a cambiarse sola de posición (Fig. 10).Además, recuperó los movimientos volunta-rios en los miembros del lado derecho, en los

Fig. 10. Las imágenes (A y S) muestran al animal 48 horas después de laintervención quirúrgica, en fase de recuperación. A partir de ese momentoempezó a poder ingerir agua y algo de alimento.

que fue adquiriendo fuerza progresivamente,hasta el punto de que al 50 día de la interven-ción el animal era casi capaz de mantenerseen pie (standing), si se le ayudaba a soportarel peso por el lado izquierdo.Por otra parte, el trastorno vestibular se-

guía siendo muy patente, pese a apreciarseuna ligera mejoría en algunos aspectos (el n is-tagmus fue desapareciendo). Sin embargo, lainclinación de cabeza y la consiguiente pérdi-da de equilibrio, fue probablemente la causaque desencadenó el empeoramiento quesufrió el animal al 60 día, golpeándose contrauna de las paredes de la jaula al intentarincorporarse. A partir de ese momento seagravaría su situación clínica durante los diezdías siguientes, pasando por diferentes fasesde complicaciones, que comenzaron en el ins-tante crítico del accidente, al generarse unahemorragia, probablemente de origen extra-

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Fig. 11. Imágenes a diferentes aumentos del tumor, que histológicamente essimilar al plexo normal.

dural (se creó un gran hematoma en la regiónoccipital). A las dos horas del traumatismo sereanudaron los nistagmus, el animal presen-taba postración, alteración de la consciencia,y un cierto grado de estupor; además, eraincapaz de mover ninguno de los cuatromiembros que, a medida que pasaba el tiem-po, iban adquiriendo rigidez. Horas despuéssurgieron dificultades respiratorias. Hasta esedía (desde el instante de la intervención), lasdosis de corticoides (metilprednisolona) sehabían ido reduciendo (de 10 mg/kg a 0,5mg/kg/12 h), pero a partir de entonces huboque incrementarlas de nuevo (se volvió acomenzar con una dosis puntual de 10 mg/kgIV). Por otro lado, durante el período más cri-tico (las seis primeras horas, tras el accidente)fue necesario administrar manitol al 20%. Elagravamiento del déficit neurológico duróunos cinco días, pero las consecuencias delmismo se prolongaron unos cinco o siete díasmás. La más grave de todas estas consecuen-

cias fue el comienzo de un proceso bronco-neumónico, desencadenado probablementepor la falta de movilidad del animal, que sinduda favoreció la congestión pulmonar. Otroshechos de menor trascendencia fueron algu-na úlcera de decúbito, y una infección urina-ria provocada por los multiples sondajes, queen alguna medida se prolongaron más deltiempo previsto, debido a la regresión neuro-lógica que sufrió el animal.Tras este- período de tiempo, en el que se

interrumpió el proceso lógico de recupera-ción, ésta se reanudó de forma lenta peroprogresiva, consiguiéndose en estas últimassemanas avances importantes, al mejorarnotablemente el trastorno vestibular (menorinclinación de cabeza y desaparición de losnistagmus) y aparecer movimientos volunta-rios en los cuatro miembros. En lo que res-pecta al alimento, éste se administró vía oraldurante todo el postoperatorio (el animal reci-bió una dieta especial para convalecientes, deHílí's"), salvo las 48 primeras horas y el inter-valo en el que se produjo el empeoramientoneurológico, período, este último, en el que lanutrición se tuvo que realizar exclusivamentevía parenteral, debido a una disfagia (por unaprobable afección de los pares craneales IX yX) que sufrió temporalmente el animal, lo quele imposibilitó para la normal deglución delalimento durante esos días. En lo referente ala función gastrointestinal (cuando la alimen-tación pudo realizarse vía oral), ésta se desa-rrolló con cierta normalidad, no habiendo enningún momento vómitos ni diarrea, aunquesí se detectó una falta de regularidad diaria enla defecación. Sin embargo, la función urina-ria estuvo alterada durante todo el posta pera-torio, siendo necesario el sondaje de la vejigade la orina dos veces al día durante un largoperíodo de tiempo.A lo largo del postoperatorio se utilizaron

diferentes antibióticos. Desde el momento dela intervención hasta que aparecieron las pri-meras complicaciones (60 día), se utilizó unacefazolina (Kefol®)a dosis de 1 gr cada 8horas vía 1M (se aplicó IV sólo el primer día).Durante el período en el que se agravó el défi-cit neurológico, se cambió el tipo de cefalos-porina, empezándose a usar una sal sódica decefoxitina (Mefoxitín't), a dosis de 30 mg/kgcada 8 horas vía IV. Este tratamiento se pro-longó durante 10 o 12 días, al cabo de los

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cuales se volvió a sustituir por la primera cefa-zolina usada (Kefol"), y algo. más tarde porenrofloxacina (Baytríl") a dosis de 5 mg/kgcada 24 horas vía subcutánea (durante tressemanas más) con el fin de tratar la infecciónresidual de orina.En lo que respecta a los corticoides, mien-

tras el animal estuvo hospitalizado, se utilizósiempre metilprednisolona (Urbasón'r) vía IVSin embargo, las dosis tuvieron que ser rea-justadas a los seis días de la intervención (tal ycomo hemos mencionado en el texto), debidoa la regresión neurológica sufrida. Tras esteperíodo, se volvió a reducir la cantidad demetilprednisolona durante las dos siguientessemanas, hasta alcanzar dosis de manteni-miento, de aproximadamente, 0,25 mg/kgcada 24 horas vía IV Llegado a este punto, ycon el animal ya en casa, el Urbasón" fue sus-tituido por Dacortín", que se administró POdurante unos días, a dosis únicas de 5 mgcada 24 horas. Debido a la gran duración deltratamiento con corticoides, y a las altas dosisque en momentos puntuales se aplicaron,hubo que incluir en la administración fluidosintravenosos, fármacos antieméticos y pro-tectores de mucosa gastrointestinal. Portanto, se inyectó metoclopramida (Primpe-rán") a dosis de 0,2 mg/kg cada 8 horas víaIV, y cimetidina (Taqamct") a dosis de 10mg/kg cada 8 horas vía IVPor último, y tras enviar el animal a casa, se

prescribió un medicamento que aumentase lacontractibilidad del músculo detrusor de lavejiga (Myoherrnes" - bethanechol), con el finde regularizar la función urinaria, aspecto quehasta la fecha no se ha conseguido de formanormalizada.

DISCUSIÓN.Tal y como hemos dicho en la introducción,

la RMN constituye la principal prueba diag-nóstica para la detección de tumores intracra-neales, tanto en medicina humana comoveterinaria. El procedimiento, básicamente,es el mismo cuando se realiza con personasque cuando se hace con animales; sin embar-go, la posición en la que se sitúa al pacientedentro del gantry difiere: mientras al serhumano se le coloca en posición de decúbitosupino, al perro se le coloca. en decúbitoprono. Por este motivo varía la disposición en

el espacio de la masa encefálica con respectoal eje del cuerpo, en las dos especies anima-les. Esto se traduce en el hecho de que lasimágenes que se obtienen mediante cortestransversos o axiales en el perro, correspon-den a las obtenidas por cortes coronales en elser humano, y viceversa. Tan sólo correspon-den entre sí, las obtenidas mediante cortessagitales. En el perro, la correlación de lasimágenes con los respectivos planos anatómi-cos está descrita por Shorcs'", y hay quetenerla en cuenta a la hora de referirse alesiones detectadas mediante RMN.En nuestro caso, el patrón gráfico del tu-

mor correspondía sólo en parte al descritopor otros autores, es decir, hiperdenso y conlos márgenes bien definldosê', o según Sho-rcs'", lobulado, heterogéneo e hiperintenso.Además, captaba muy bien el contraste para-magnético, pero sin embargo, aún existiendoedema peritumoral, no había indicios clarosde hidrocéfalo (tan sólo estaba aumentado detamaño el cuarto ventrículo). Esta última cir-cunstancia motivó el que se hiciese un diag-nóstico presuntivo de neurinoma del acústicoo meningioma, tumores que se adaptabanmás a las características de la imagen queteníamos.En lo que respecta a la cirugía, no hemos

pretendido dar un enfoque espectacular delcaso, sino por el contrario, ofrecer una visiónrealista de las dificultades que entraña tratarde llevar a buen término una resolución qui-rúrgica de tanta complejidad. No en vano,autores de la talla de Bagley o Kornegay(5)admiten en 1993 haber intentado sin éxito laextirpación de dos de estos tumores. Ademásde estos autores, hay otros como Chrísman'ê'que, tal y como se refleja en la introducción,refiriéndose a tumores de mayor incidencia(meningiomas), dicen no tener referenciaalguna en la literatura veterinaria acerca decirugía ligada a la región del tronco cerebral.Sin embargo, a pesar de todo ello, en un tra-bajo publicado muy recientemente, se dicehaber intervenido con éxito (entre otros) unpapiloma de plexo coroideo del cuarto ven-trículo, aunque no tenemos muchos datosacerca de los pormenores de la cirugía, ni dela evolución postoperatoriaé'.La dificultad para extraer tumores con esta

localización, reside no sólo en la complejidadde la vía de acceso a fosa posterior, sino en

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la proximidad del tronco cerebral, lo queaumenta el riesgo de morbilidad durante elacto operatorio. En lo que respecta al acceso,con el fin de crear el menor trauma posible,se realizó la craneotomía suboccipital sólo porel lado izquierdo, tal y como se practicaría enmedicina humana, a diferencia de como pro-ponen otros autores en veterinaríav- ". Porotro lado, y ya refiriéndonos a la manipula-ción intracraneal, hay que decir que los papi-lomas del plexo coroideo están enormemen-te vascularizados, por lo que el riesgo dehemorragia es alto durante su extracción, loque implicó en nuestro caso la utilización depinzas de coagulación bipolar (sobre todopara pequeñas arterias, ya que las hemorra-gias venosas se pueden controlar con espon-jas hemostátícasê). Estas pinzas sirven ade-más, junto a los disectores de neurocirugía,para la resección de este tipo de masas tumo-rales, evitando manipulaciones bruscas. Eneste sentido, y pese a lo que manifiestan algu-nos autores'< 8), la extracción mediante suc-ción del tejido tumoral en un área tan delica-da y vascularizada, podría implicar. muchoriesgo, por lo que no consideramos estaopción en nuestro caso. En lo referente a ladificultad que entrañaba el trabajo en estaregión, hay que destacar la utilización demicroscopio, que nos permitió movernos enel pequeño campo quirúrgico con más preci-sión, lo que indudablemente debería repercu-tir en un menor índice de morbilidad.Pese a los buenos resultados que cabía

esperar, tras la excelente recuperación de losseis primeros días, la evolución posterior fuelenta y salpicada de problemas. Estos, aunquemayoritariamente ligados al incidente surgidodurante el postoperatorio, no se pueden des-vincular del contexto general del caso, ya queno hay forma de saber hasta qué punto fuedeterminante la regresión neurológica en este

BIBLIOGRAFÍA.1. Shores A. Magnetic resonance imaging. Vet Clin North Am. 1993; 23:

437-459.2. Shores A. New and future advanced imaging techniques. Vet Clin North

Arn. 1993; 23: 461 -469.3. Chrisman ChL Problems in small animal neurology, second ed. Lea &

Febiger, Philadelphia, 1991: 265-294.4. Fernández T, Añor S, Gómez L, Borras D, Ríos A, Pumarola M. Papillary

meningioma in the caudal fossa of a dogo Progress in Veterinary Neuro-logy. 1995; 6: 85-87.

5. Bagley RS, Kornegay JN, Page RL, Thrall DE. Central nervous system.

sentido. De estas complicaciones, la insufi-ciencia respiratoria como consecuencia de labronconeumonía fue la más grave. Pero sinembargo, a medio y largo plazo, constituyóun mayor problema la alteración de la funciónurinaria, debido a una atonía vesical. La ato-nía del reflejo detrusor, según Olivcr''?', puedeestar originada, entre otras causas, por unalesión localizada en el tronco cerebral, lo quepodría vincular este problema a la manipula-ción quirúrgica. Sin embargo, nosotros cree-mos que la dificultad para recuperar el tonode la vejiga se potenció tras la regresión ncu-

rológica que sufrió el animal, situación en laque todo apuntaba a una nueva compresióndel tronco cerebral, esta vez por un hemato-ma. En este sentido, hay que decir que lamedicación empleada para paliar la atonía dela vejiga (bcthanecholl-'?' no se ha mostradosuficientemente efectiva (probablemente .porexistir hiperreflexia del esfínter), por lo querecientemente, se ha intentado reducir eltono uretral con diazepam (Valium®)(10).Hasta la fecha, la supervivencia es de apro-

ximadamente dos meses, apreciándose en elanimal una recuperación progresiva del défi-cit neurológico (mejoría del trastorno vestibu-lar, movimientos voluntarios en los cuatromiembros, aspecto motor casi normal en losdel lado derecho, etc.). Sin embargo, la faltade regularidad en la función urinaria estácreando, de momento, problemas de manejoa los dueños.

AGRADECIMIENTOS.Queremos agradecer a los Dres. Juan

Viaño, Rafael Garcia-Soia y Martí Pumaro-la, su inestimable ayuda, sin cuya colabo-ración este trabajo no habría podido reali-zarse.

En: Slatter (Ed): Textbook of small animal surgery, second ed. SaundersCo. Philadelphia, 1993: 2.137-2.166.

6. Mascort J, Mayal M, Closa JM, Font A. Cirugia de los tumores intracra-neales. Clin Vet de Pequeños Animales. 1996; 16: 21-39.

7. Indrieri R, Simpson S. Intracranial surgery. En: Slatter (Ed): Textbook ofsmall animal surgery. Saunders Co., Phíladelphía, 1985: 1.415-1.429.

8. Oliver JE, Hoerlein BF Cranial surgery. En: Oliver JE, Hoerlein BF, May-hew IG. (Ed): Veterinary neurology. Saunders Co. Philadelphia 1987:470-492. "

9. Niebaner G et al. Evaluation of craniotomy in dogs and cats. J Am VetMed Assoc. 1991; 198: 89-95.

10. Oliver JE. Disorders of miclurition. En: Oliver JE, Hoerlein BF, MayhewIG. (Ed). Veterinary neurology. Saunders Ca. Philadelphia 1987· 342-352. " .

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