POLITRAUMATIZADOPOLITRAUMATIZADO

Es el herido que presenta al mismo Es el herido que presenta al mismo tiempo dos o más lesiones que tiempo dos o más lesiones que

conllevan riesgo vital. La gravedad del conllevan riesgo vital. La gravedad del politraumatizado viene dada por la politraumatizado viene dada por la

suma de sus lesiones. suma de sus lesiones.

Diferencia entre politraumatizado, Diferencia entre politraumatizado, polifracturado y policontundidopolifracturado y policontundido..

La definición que implica violencia, graves La definición que implica violencia, graves lesiones y especialmente riesgo de vida, lesiones y especialmente riesgo de vida, diferencia al politraumatizado del policontundido diferencia al politraumatizado del policontundido y del polifracturado que, aun con lesiones graves, y del polifracturado que, aun con lesiones graves, no lleva implícito un riesgo de vida.no lleva implícito un riesgo de vida.

Lesiones mas frecuentesLesiones mas frecuentes:: Cráneo (60%)Cráneo (60%) Tórax (60%),Tórax (60%), Abdomen (25%),Abdomen (25%), Raquis (6%) Raquis (6%) Miembros (68%). Miembros (68%).

Las más graves son en las que se asocia lesión de Las más graves son en las que se asocia lesión de cráneo y tórax. cráneo y tórax.

Se considera que la muerte en el politraumatizado Se considera que la muerte en el politraumatizado acontece en tres picos claramente delimitados:acontece en tres picos claramente delimitados:

1º. Se produce en los primeros minutos tras la agresión. 1º. Se produce en los primeros minutos tras la agresión. Aparece debido aAparece debido a:: laceraciones cerebrales. laceraciones cerebrales. lesiones en grandes vasos y corazón. lesiones en grandes vasos y corazón. lesiones espinales altas. lesiones espinales altas. Muy pocos de estos enfermos pueden ser salvados. Muy pocos de estos enfermos pueden ser salvados. 2º. 2º. Se produce entre los primeros minutos y las primeras horas, es la Se produce entre los primeros minutos y las primeras horas, es la

llamada "hora de oro“.llamada "hora de oro“.La muerte ocurre por:La muerte ocurre por: Hematomas epidurales y subduralesHematomas epidurales y subdurales HemoneumotóraxHemoneumotórax Rotura esplénica Rotura esplénica Laceración hepática Laceración hepática Fracturas pélvicas Fracturas pélvicas y otras lesiones múltiples asociadas con una pérdida significativa de y otras lesiones múltiples asociadas con una pérdida significativa de

sangresangre

3º.3º. Se produce a los días o semanas después del trauma.Se produce a los días o semanas después del trauma.Debido a:Debido a: Sepsis. Sepsis. fallo multiorgánico.fallo multiorgánico.

Medidas InmediatasMedidas Inmediatas (En el lugar del accidente) (En el lugar del accidente)

Valoración del estado del politraumatizadoValoración del estado del politraumatizado: : Consiste en recoger datos sobre el paciente que puedan ser de Consiste en recoger datos sobre el paciente que puedan ser de utilidad para facilitar la correcta actuación del auxiliador. Ha de utilidad para facilitar la correcta actuación del auxiliador. Ha de ser sistemática y precisa. Existen dos formas complementarias y ser sistemática y precisa. Existen dos formas complementarias y consecutivas de valoración: la primaria y la secundaria. consecutivas de valoración: la primaria y la secundaria.

ABCDE PrehospitalarioABCDE PrehospitalarioValoración PrimariaValoración Primaria

- Requiere pocos minutos y de su realización puede depender la vida - Requiere pocos minutos y de su realización puede depender la vida del accidentado.del accidentado.

- Se inicia con la primera impresión que el auxiliador tiene al ver al - Se inicia con la primera impresión que el auxiliador tiene al ver al herido, que se forma a partir de lo que vemos y oímos, seguida de herido, que se forma a partir de lo que vemos y oímos, seguida de la evaluación primaria propiamente dicha, que consiste en la evaluación primaria propiamente dicha, que consiste en identificar problemas que amenazan la vida del individuo.identificar problemas que amenazan la vida del individuo.

A: Vía aérea con protección A: Vía aérea con protección cervicalcervical

Airway:Airway: Permeabilidad de las vías aéreas, necesaria para que el Permeabilidad de las vías aéreas, necesaria para que el aire llegue a los pulmones. Buscar signos de obstrucción de la vía aire llegue a los pulmones. Buscar signos de obstrucción de la vía aérea como son: la presencia de estridor, la presencia de aérea como son: la presencia de estridor, la presencia de traumatismo maxilofacial severo, traumatismo traqueal, o la traumatismo maxilofacial severo, traumatismo traqueal, o la presencia a la exploración de cuerpos extraños presencia a la exploración de cuerpos extraños

Mantener columna cervical inmovilizada manualmente.Mantener columna cervical inmovilizada manualmente. Permeabilizar Vía Aérea con maniobras básicas, o específicas en Permeabilizar Vía Aérea con maniobras básicas, o específicas en

caso de obstrucción.caso de obstrucción. Cánula Mayo (paciente inconciente).Cánula Mayo (paciente inconciente). Oxigenar con mascarilla de alto flujo con 15 lts/min.Oxigenar con mascarilla de alto flujo con 15 lts/min. En caso necesario, asegurar vía aérea permeable con vía aérea En caso necesario, asegurar vía aérea permeable con vía aérea

avanzada (tubo endotraqueal, máscara laríngea, o combitubo avanzada (tubo endotraqueal, máscara laríngea, o combitubo según disponibilidad y destreza del operador).según disponibilidad y destreza del operador).

Realizar punción cricotiroídea en caso de fracaso de las maniobras Realizar punción cricotiroídea en caso de fracaso de las maniobras anteriores.anteriores.

B: VentilaciónB: Ventilación ۰۰ BreathingBreathing: Existencia de respiración espontánea.: Existencia de respiración espontánea.۰۰ Existen dos escenarios clínicos principales a considerar en el Existen dos escenarios clínicos principales a considerar en el

manejo de la ventilación durante el período prehospitalario:manejo de la ventilación durante el período prehospitalario:a) Paciente mantiene ventilación espontánea efectiva: oxigenara) Paciente mantiene ventilación espontánea efectiva: oxigenarb) Paciente sin ventilación espontánea efectiva, con vía aérea b) Paciente sin ventilación espontánea efectiva, con vía aérea

avanzada: Asistir ventilación a una frecuencia respiratoria ≈ avanzada: Asistir ventilación a una frecuencia respiratoria ≈ 10 /min, evitando hiperinsuflar e hiperventilar.10 /min, evitando hiperinsuflar e hiperventilar.

۰۰ Descartar clínicamente lesiones que requieren tratamiento Descartar clínicamente lesiones que requieren tratamiento inmediato. Ante sospecha de:inmediato. Ante sospecha de:

a) NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Descompresión inmediata por punción a) NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Descompresión inmediata por punción con aguja.con aguja.

b) NEUMOTÓRAX ABIERTO: Aplicar parche de tres puntas, observe b) NEUMOTÓRAX ABIERTO: Aplicar parche de tres puntas, observe evolución hacia neumotórax a tensiónevolución hacia neumotórax a tensión

۰۰ No se recomienda asistir la ventilación con mascarilla y ambú No se recomienda asistir la ventilación con mascarilla y ambú durante el traslado por el riesgo de aspiración asociado. Este durante el traslado por el riesgo de aspiración asociado. Este método de ventilación debe reservarse para situaciones en que método de ventilación debe reservarse para situaciones en que las demás técnicas fracasen. Esta restricción no incluye el uso las demás técnicas fracasen. Esta restricción no incluye el uso de ambú para apoyar la ventilación previa a la intubación en de ambú para apoyar la ventilación previa a la intubación en paciente apneico. En ese caso debe realizarse con maniobra de paciente apneico. En ese caso debe realizarse con maniobra de compresión cricotiroidea.compresión cricotiroidea.

۰۰ Evitar hiperventilar e hiperinsuflar.Evitar hiperventilar e hiperinsuflar.۰۰ No inmovilizar el tórax con vendajesNo inmovilizar el tórax con vendajes. .

C: CirculaciónC: Circulación CirculationCirculation: Existencia de latido cardiaco y ausencia de grandes : Existencia de latido cardiaco y ausencia de grandes

hemorragias. Si no existe latido se iniciarán inmediatamente hemorragias. Si no existe latido se iniciarán inmediatamente maniobras de RCP. La hemorragia es la causa principal de muerte tras maniobras de RCP. La hemorragia es la causa principal de muerte tras un traumatismo, que puede ser tratada de manera efectiva y rápida. un traumatismo, que puede ser tratada de manera efectiva y rápida. La hipotensión tras un traumatismo debe ser considerada por La hipotensión tras un traumatismo debe ser considerada por hipovolemia mientras no se demuestre lo contrario. hipovolemia mientras no se demuestre lo contrario. La alteración de estos tres puntos se da en la parada La alteración de estos tres puntos se da en la parada cardiorespiratoria.cardiorespiratoria.

Evaluar y reponer pérdidas de volumen:Evaluar y reponer pérdidas de volumen:a) 2 Vías venosas de grueso calibrea) 2 Vías venosas de grueso calibreb) Aporte de volumen (suero fisiológico) según condición clínicab) Aporte de volumen (suero fisiológico) según condición clínicac) Considerar criterio de hipotensión permisiva (objetivo terapéutico: c) Considerar criterio de hipotensión permisiva (objetivo terapéutico:

aparición de pulso radial), excepto en TEC y ancianosaparición de pulso radial), excepto en TEC y ancianos Controlar hemorragias externas con compresión directa.Controlar hemorragias externas con compresión directa. Ante sospecha de TAPONAMIENTO CARDIACO: Considere Ante sospecha de TAPONAMIENTO CARDIACO: Considere

Pericardiocentesis sólo como medida de salvataje en paciente agónico.Pericardiocentesis sólo como medida de salvataje en paciente agónico. No usar soluciones hipotónicas (ringer lactato, isotónico) o glucosazasNo usar soluciones hipotónicas (ringer lactato, isotónico) o glucosazas No usar torniquetes salvo en amputaciones traumáticas.No usar torniquetes salvo en amputaciones traumáticas. No usar vías centrales.No usar vías centrales. No usar instrumental para detener hemorragias en lesiones No usar instrumental para detener hemorragias en lesiones

sangrantes.sangrantes.

Valoración SecundariaValoración Secundaria

D: Déficit D: Déficit neurológiconeurológico Determinar nivel de conciencia mediante Determinar nivel de conciencia mediante

escala de Glasgow (GCS)escala de Glasgow (GCS) Evaluar tamaño y respuesta pupilarEvaluar tamaño y respuesta pupilar Prevención de isquemia/aumento de Prevención de isquemia/aumento de

presión intracraneana:presión intracraneana:a) No hiperventilar.a) No hiperventilar.b) No utilizar soluciones con glucosa ni b) No utilizar soluciones con glucosa ni

hipotónicas.hipotónicas.Durante el desarrollo de los procesos Durante el desarrollo de los procesos

anteriores se interrogará al enfermo, si anteriores se interrogará al enfermo, si está consciente, intentando obtener la está consciente, intentando obtener la mayor cantidad de información posible por mayor cantidad de información posible por si dejara de estarlo.si dejara de estarlo.

E: Exposición y examenE: Exposición y examen Exponer tórax, abdomen y extremidades (no es Exponer tórax, abdomen y extremidades (no es

primario, ni necesario siempre)primario, ni necesario siempre) Remover prendas que compriman u oculten sitios Remover prendas que compriman u oculten sitios

lesionados o sangrantes, ropalesionados o sangrantes, ropa mojada o que contenga potenciales contaminantes.mojada o que contenga potenciales contaminantes. Prevenir hipotermia (cristaloides tibios, calefacción Prevenir hipotermia (cristaloides tibios, calefacción

ambiental, abrigo) consiste en la valoración del ambiental, abrigo) consiste en la valoración del estado del accidentado de pies a cabeza, tanto por estado del accidentado de pies a cabeza, tanto por delante, por detrás y por ambos laterales. Se han delante, por detrás y por ambos laterales. Se han de buscar: de buscar:

- fracturas de miembros o de la columna vertebral, fracturas de miembros o de la columna vertebral, - golpes recibidos en la cabeza, tórax, abdomen y/o golpes recibidos en la cabeza, tórax, abdomen y/o

espalda que puedan producir hemorragias internas,espalda que puedan producir hemorragias internas,- lesiones, contusiones, quemaduras, dolor, etc. lesiones, contusiones, quemaduras, dolor, etc.

Posterior a la realización de Posterior a la realización de la valoración se procede a:la valoración se procede a:

Tomar signos vitalesTomar signos vitales: pulso, frecuencia cardiaca y : pulso, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria.frecuencia respiratoria.

Detener la HemorragiaDetener la Hemorragia: presión directa sobre la : presión directa sobre la herida, presión directa sobre la arteria o vena, herida, presión directa sobre la arteria o vena, comprimiendo este con la mano sobre el plano comprimiendo este con la mano sobre el plano óseo del miembro afectado o por compresión óseo del miembro afectado o por compresión mecánica. No hay que apretar en exceso para mecánica. No hay que apretar en exceso para que la piel no se lesione.que la piel no se lesione.

Proteger la heridaProteger la herida: Se procede a examinar la : Se procede a examinar la herida para determinar profundidad, presencia de herida para determinar profundidad, presencia de cuerpos extraños y así determinar gravedad y cuerpos extraños y así determinar gravedad y acción a tomar (aplicar medidas de higiene acción a tomar (aplicar medidas de higiene posible y protegerla mientras se traslada).posible y protegerla mientras se traslada).

Evitar Shock hipovolémicoEvitar Shock hipovolémico: Se acuesta a la : Se acuesta a la víctima en posición Tren de Lemburg, horizontal víctima en posición Tren de Lemburg, horizontal con las piernas elevadas en un ángulo de 45°.con las piernas elevadas en un ángulo de 45°.

Prioridad de trasladoPrioridad de trasladoSe trasladan al hospital más cercano:Se trasladan al hospital más cercano: Los enfermos de mediana gravedad: Los enfermos de mediana gravedad:

fracturados de las extremidades, fracturados de las extremidades, heridos no complicados, etc. heridos no complicados, etc.

Los enfermos con lesiones Los enfermos con lesiones extremadamente graves, que no extremadamente graves, que no admiten demora en llegar a un centro admiten demora en llegar a un centro asistencial; aunque los recursos de asistencial; aunque los recursos de atención sean modestos, pueden ser atención sean modestos, pueden ser efectivos en casos de emergencias que efectivos en casos de emergencias que no admiten dilación. no admiten dilación.

INGRESO Y TRATAMIENTO INGRESO Y TRATAMIENTO EN EL HOSPITALEN EL HOSPITAL

Diagrama funcionalDiagrama funcional

Llegado el paciente al hospital, se realiza una técnica de selección (triage) y clasificación de Llegado el paciente al hospital, se realiza una técnica de selección (triage) y clasificación de pacientes, basado en sus necesidades de tratamiento y en los recursos disponibles en el pacientes, basado en sus necesidades de tratamiento y en los recursos disponibles en el centro de atención. De éste análisis se pueden desprender dos situaciones:centro de atención. De éste análisis se pueden desprender dos situaciones:

• • El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasan la capacidad de El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasan la capacidad de atención de la institución para proporcionar la atención médica necesaria. Primero se atención de la institución para proporcionar la atención médica necesaria. Primero se atiende a los pacientes que presenten riesgo vital y aquellos con lesiones múltiples. atiende a los pacientes que presenten riesgo vital y aquellos con lesiones múltiples.

• • El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasa la capacidad de atención El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasa la capacidad de atención de la institución. Se atiende a aquellos con mayor probabilidad de sobrevida, de la institución. Se atiende a aquellos con mayor probabilidad de sobrevida, racionalizando en función del menor consumo de tiempo, equipo material y personal.racionalizando en función del menor consumo de tiempo, equipo material y personal.

• • Pacientes sin indicación de reanimación y traslado desde el sitio del trauma: Pacientes sin indicación de reanimación y traslado desde el sitio del trauma: pacientes sin pacientes sin signos de vida, es decir, ausencia de movimientos, ausencia de esfuerzo respiratorio, signos de vida, es decir, ausencia de movimientos, ausencia de esfuerzo respiratorio, pupilas dilatadas y no reactivas, ausencia de pulso, ausencia de actividad eléctrica pupilas dilatadas y no reactivas, ausencia de pulso, ausencia de actividad eléctrica cardiaca.cardiaca.

Todos los procedimientos de estudio diagnóstico, y tratamiento son prácticamente Todos los procedimientos de estudio diagnóstico, y tratamiento son prácticamente simultáneos y se expresan aquí como sucesivas, sólo con fines didácticos: simultáneos y se expresan aquí como sucesivas, sólo con fines didácticos:

Evaluación primaria. Evaluación primaria. Resucitación. Resucitación. Evaluación secundaria. Evaluación secundaria. Atención médica definitiva. Atención médica definitiva. Los puntos primero y segundo son realizados en forma casi simultánea y es en éste Los puntos primero y segundo son realizados en forma casi simultánea y es en éste

momento en el que se puede disminuir el porcentaje de mortalidad. La atención en los momento en el que se puede disminuir el porcentaje de mortalidad. La atención en los puntos tercero y cuarto, permite disminuir la mortalidad y la morbilidad en los períodos puntos tercero y cuarto, permite disminuir la mortalidad y la morbilidad en los períodos posteriores a su ingreso. posteriores a su ingreso.

EVALUACIÓN PRIMARIAEVALUACIÓN PRIMARIA Se identifican las condiciones que amenazan la vida, Se identifican las condiciones que amenazan la vida,

iniciándose su tratamiento en forma simultánea iniciándose su tratamiento en forma simultánea ProcedimientoProcedimiento1. 1. Enfermo desprovisto de toda su ropa. Enfermo desprovisto de toda su ropa. 2. 2. Cama dura, en decúbito dorsal, sin almohada. Cama dura, en decúbito dorsal, sin almohada. 3. 3. Registro de valores vitales e inscripción en hoja especial indicando:Registro de valores vitales e inscripción en hoja especial indicando:

Hora exacta de ingreso. Hora exacta de ingreso. Estado general. Estado general. Valores vitalesValores vitales

4. 4. Reconocimiento jerarquizado de las lesiones: Reconocimiento jerarquizado de las lesiones: Función respiratoria, identificando obstrucciones de las vías aéreas Función respiratoria, identificando obstrucciones de las vías aéreas

superiores, alteraciones de la dinámica torácica, existencia de hemotórax, superiores, alteraciones de la dinámica torácica, existencia de hemotórax, neumotórax, heridas torácicas abiertas, etc. neumotórax, heridas torácicas abiertas, etc.

Función cardio -circulatoria: pulso, presión arterial, presión venosa Función cardio -circulatoria: pulso, presión arterial, presión venosa periférica y central, signos de anemia. periférica y central, signos de anemia.

Identificar hemorragias externas o internas. Identificar hemorragias externas o internas. Lesiones raquimedulares: cervicales, dorsales y lumbares sea que ya estén Lesiones raquimedulares: cervicales, dorsales y lumbares sea que ya estén

producidas y especialmente aquellas que se están iniciando o en fase de producidas y especialmente aquellas que se están iniciando o en fase de progresión. progresión.

Lesiones arteriales, especialmente en miembros inferiores: Lesiones arteriales, especialmente en miembros inferiores: Falta de pulso periférico. Falta de pulso periférico. Palidez. Palidez. Enfriamiento. Enfriamiento. Dolor. Dolor. Anestesia "en calcetín", etc. Anestesia "en calcetín", etc. Lesiones viscerales: hígado, bazo, riñones, vejiga, intestino, etc. Lesiones viscerales: hígado, bazo, riñones, vejiga, intestino, etc. Lesiones esqueléticas: expuestas o complicadas.Lesiones esqueléticas: expuestas o complicadas.

RESUCITACIÓNRESUCITACIÓN En ella se realizan de inmediato y en forma prácticamente simultánea En ella se realizan de inmediato y en forma prácticamente simultánea diversos procedimientos, todos los cuales persiguen evitar la muerte diversos procedimientos, todos los cuales persiguen evitar la muerte que, de otra manera, resulta inevitable; todas ellas son medidas de que, de otra manera, resulta inevitable; todas ellas son medidas de

primerísima prioridadprimerísima prioridad..

A)A) Asegurar vía aérea permeable. Asegurar vía aérea permeable. B)B) Elevar las piernas en un ángulo de 45°.Elevar las piernas en un ángulo de 45°.C)C) Reposición de volemia: sangre, plasma o sustitutos, Reposición de volemia: sangre, plasma o sustitutos,

incluso suero glucosalino, Ringer-lactato.incluso suero glucosalino, Ringer-lactato.D)D) Cateterización.Cateterización.E)E) Sonda vesical (Folley). Sonda vesical (Folley). F)F) Sonda nasogástrica.Sonda nasogástrica.G)G) Calmar el dolor.Calmar el dolor.H)H) Asegurar la evacuación de líquido (sangre) o aire de Asegurar la evacuación de líquido (sangre) o aire de

cavidades.cavidades.I)I) Diagnosticar lesiones viscerales asociadas.Diagnosticar lesiones viscerales asociadas.J)J) Diagnosticar heridas torácicas. Diagnosticar heridas torácicas.

EVALUACIÓN SECUNDARIAEVALUACIÓN SECUNDARIA

CabezaCabeza. . Trauma maxilofacial Columna Trauma maxilofacial Columna

cervicalcervical. . Tórax Abdomen RectoTórax Abdomen Recto.. Sistema genitourinarioSistema genitourinario. . FracturasFracturas. . Examen neurológicoExamen neurológico..

Manejo médicoManejo médicoMedidas generalesMedidas generales

Los pacientes politraumatizados deben ser tratados en unidades Los pacientes politraumatizados deben ser tratados en unidades de paciente crítico con capacidad para prevenir y tratar las de paciente crítico con capacidad para prevenir y tratar las múltiples complicaciones potenciales del trauma: infección, múltiples complicaciones potenciales del trauma: infección, insuficiencia renal aguda, trombosis venosa profunda y insuficiencia renal aguda, trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar, falla multiorgánica, coagulopatía, tromboembolismo pulmonar, falla multiorgánica, coagulopatía, distress respiratorio, y complicaciones asociadas a la ventilación distress respiratorio, y complicaciones asociadas a la ventilación mecánica, entre otras.mecánica, entre otras.

Los pacientes PT deben recibir precozmente nutrición, de Los pacientes PT deben recibir precozmente nutrición, de preferencia por vía enteral (por menor morbilidad asociada, preferencia por vía enteral (por menor morbilidad asociada, facilidad de uso y bajo costo), con fórmulas adaptadas a pacientes facilidad de uso y bajo costo), con fórmulas adaptadas a pacientes críticos. En caso de no poder acceder al tubo digestivo, o en caso críticos. En caso de no poder acceder al tubo digestivo, o en caso de que éste no esté funcional se utilizará la vía parenteral.de que éste no esté funcional se utilizará la vía parenteral.

Se recomienda realizar medición de presión intraabdominal (PIA) en Se recomienda realizar medición de presión intraabdominal (PIA) en pacientes con trauma abdominal extenso. pacientes con trauma abdominal extenso.

La analgesia epidural en trauma toráxico severo provee mejor La analgesia epidural en trauma toráxico severo provee mejor analgesia y preservación de función pulmonar, y menor sedación, analgesia y preservación de función pulmonar, y menor sedación, depresión respiratoria y síntomas GI comparada con analgesia a depresión respiratoria y síntomas GI comparada con analgesia a base de narcóticos IV. base de narcóticos IV.

Se recomienda el uso rutinario preventivo de heparina de bajo Se recomienda el uso rutinario preventivo de heparina de bajo peso molecular en pacientes con al menos un factor de riesgo de peso molecular en pacientes con al menos un factor de riesgo de TVP/TEP, apenas se considere seguro hacerlo, siempre que no TVP/TEP, apenas se considere seguro hacerlo, siempre que no exista sangramiento activo o alto riesgo de hemorragia (ej. exista sangramiento activo o alto riesgo de hemorragia (ej. pacientes con TEC y hemorragia intracraneana). Los factores de pacientes con TEC y hemorragia intracraneana). Los factores de riesgo a considerar son:riesgo a considerar son:

CirugíaCirugía Trauma de extremidadesTrauma de extremidades Inmovilidad, paresiaInmovilidad, paresia CáncerCáncer Tratamiento oncológico (hormonal, quimioterapia, o Tratamiento oncológico (hormonal, quimioterapia, o

radioterapia)radioterapia) TVP previaTVP previa Edad avanzadaEdad avanzada Embarazo y período post partoEmbarazo y período post parto Terapia con estrógenos (anticonceptivos, TRH)Terapia con estrógenos (anticonceptivos, TRH) Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (ej. Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (ej.

tamoxifeno)tamoxifeno) Enfermedad médica agudaEnfermedad médica aguda Insuficiencia respiratoria o cardiacaInsuficiencia respiratoria o cardiaca Enfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad inflamatoria intestinal Síndrome nefróticoSíndrome nefrótico Enfermedades mieloproliferativasEnfermedades mieloproliferativas Hemoglobinuria paroxística nocturnaHemoglobinuria paroxística nocturna ObesidadObesidad TabaquismoTabaquismo Venas varicosasVenas varicosas Cateterización venosa centralCateterización venosa central Trombofilia hereditaria o adquiridaTrombofilia hereditaria o adquirida

En caso de contraindicación para el uso de heparina se En caso de contraindicación para el uso de heparina se recomienda utilizar profilaxis mecánica con compresión neumática recomienda utilizar profilaxis mecánica con compresión neumática intermitente o medias de compresión graduada.intermitente o medias de compresión graduada.

Los pacientes deben recibir profilaxis antitetánica según Los pacientes deben recibir profilaxis antitetánica según indicaciones de normas Ministeriales sobre la materia.indicaciones de normas Ministeriales sobre la materia.

Terapia transfusional: los centros de trauma que atienden a estos Terapia transfusional: los centros de trauma que atienden a estos pacientes deben disponer de acceso expedito a:pacientes deben disponer de acceso expedito a:

- GR (inmediato)- GR (inmediato) - Plasma (inmediato)- Plasma (inmediato) - Crioprecipitados- Crioprecipitados - Plaquetas (idealmente antes de 8 hrs.)- Plaquetas (idealmente antes de 8 hrs.) El quipo médico tratante debe estimar las necesidades de El quipo médico tratante debe estimar las necesidades de

transfusión y coordinar con anticipación con el banco de sangre el transfusión y coordinar con anticipación con el banco de sangre el suministro de los hemoderivados.suministro de los hemoderivados.

Se debe realizar profilaxis antibiótica en todos los casos indicados, Se debe realizar profilaxis antibiótica en todos los casos indicados, con esquema adecuado al tipo de lesión. Entre otras, las con esquema adecuado al tipo de lesión. Entre otras, las indicaciones de profilaxis incluyen:indicaciones de profilaxis incluyen:

- Pacientes sometidos a pleurotomía y cirugía torácica en - Pacientes sometidos a pleurotomía y cirugía torácica en general.general.

- Trauma abdominal penetrante y cirugía abdominal en general.- Trauma abdominal penetrante y cirugía abdominal en general. - Toda cirugía contaminada.- Toda cirugía contaminada. - Cirugía vascular.- Cirugía vascular. - Fracturas expuestas. - Fracturas expuestas.

KINESITERAPIAKINESITERAPIA

Los pacientes deben recibir kinesiterapia Los pacientes deben recibir kinesiterapia respiratoria apenas sus condiciones respiratoria apenas sus condiciones generales lo permitan.generales lo permitan.

Debe considerarse además la aplicación Debe considerarse además la aplicación de medidas de prevención de secuelas de medidas de prevención de secuelas asociadas a lesiones específicas asociadas a lesiones específicas (musculoesqueléticas, lesiones (musculoesqueléticas, lesiones maxilofaciales, ej. fracturas de mandíbula, maxilofaciales, ej. fracturas de mandíbula, etc.)etc.)

ÍNDICES DE GRAVEDAD EN ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LOS POLITRAUMATIZADOS.LOS POLITRAUMATIZADOS.

1. Trauma de Score.1. Trauma de Score.

2. Índice de gravedad de lesiones.2. Índice de gravedad de lesiones.

1.1.Trauma de ScoreTrauma de Score: :

Establece un puntaje universalmente Establece un puntaje universalmente conocido correspondiente a las conocido correspondiente a las alteraciones de la función de cinco alteraciones de la función de cinco sistemas considerados como sistemas considerados como fundamentales en la conservación de la fundamentales en la conservación de la vida: vida:

Ritmo respiratorio. Ritmo respiratorio. Expansión respiratoria. Expansión respiratoria. Presión arterial sistólica. Presión arterial sistólica. Llene capilar. Llene capilar. Sistema Nervioso Central (medido según la Sistema Nervioso Central (medido según la

Escala de Glasgow).Escala de Glasgow).

INDICEINDICE

1- Ritmo respiratorio 10 - 24 x min. 41- Ritmo respiratorio 10 - 24 x min. 4 24 - 35 x min. 324 - 35 x min. 3 36 o más 236 o más 2 1- 9 11- 9 1 ninguno 0ninguno 02- Expansión respiratoria normal 1 2- Expansión respiratoria normal 1 retracción 0retracción 03- Presión Arterial Sistólica 90mmhg o más 43- Presión Arterial Sistólica 90mmhg o más 4 70 – 89mmhg 370 – 89mmhg 3 50 – 69mmhg 250 – 69mmhg 2 0 - 49mmhg 10 - 49mmhg 1 sin pulso 0 sin pulso 0 4- Llenado de Capilares normal 24- Llenado de Capilares normal 2 retardado 1retardado 1 no hay 0no hay 05- Sistema Nervioso “ESCALA DE GLASGOW”5- Sistema Nervioso “ESCALA DE GLASGOW” Apertura ocular espontánea 4Apertura ocular espontánea 4 a la voz 3a la voz 3 al dolor 2al dolor 2 ninguna 1ninguna 1 Respuesta verbal orientada 5Respuesta verbal orientada 5 confusa 4confusa 4 palabras inapropiadas 3palabras inapropiadas 3 incoherente 2incoherente 2 ninguna 1ninguna 1 Respuesta motora obedece ordenes 6Respuesta motora obedece ordenes 6 localiza dolor 5 localiza dolor 5 se defiende 4se defiende 4 flexiona al dolor 3flexiona al dolor 3 extiende al dolor 2extiende al dolor 2 no responde 1 no responde 1

En cada parámetro referente al S.N.C., se identifica el En cada parámetro referente al S.N.C., se identifica el puntaje correspondiente al examen; la suma de ellos refleja puntaje correspondiente al examen; la suma de ellos refleja el compromiso neurológico según la tabla:el compromiso neurológico según la tabla:

14 - 15 puntos = 5 puntos 14 - 15 puntos = 5 puntos 11 - 13 puntos = 4 puntos 11 - 13 puntos = 4 puntos 8 - 10 puntos = 3 puntos 8 - 10 puntos = 3 puntos 5 - 7 puntos = 2 puntos 5 - 7 puntos = 2 puntos 3 - 4 punto = 1 puntos3 - 4 punto = 1 puntos La suma de los índices numéricos de cada uno de los cinco La suma de los índices numéricos de cada uno de los cinco

parámetros investigados, nos da un índice que refleja la parámetros investigados, nos da un índice que refleja la magnitud del daño y la posibilidad de sobrevida. magnitud del daño y la posibilidad de sobrevida.

En los servicios de traumatología en los que se ha aplicado En los servicios de traumatología en los que se ha aplicado el índice "Trauma Score", se ha comprobado que el 90% de el índice "Trauma Score", se ha comprobado que el 90% de los pacientes con índice entre 13 y 16 tienen una los pacientes con índice entre 13 y 16 tienen una expectativa de vida superior al 90%; por otro lado, los expectativa de vida superior al 90%; por otro lado, los pacientes con un índice de 6 puntos o menos, tienen un pacientes con un índice de 6 puntos o menos, tienen un 90% de posibilidad de morir. Aquel grupo de pacientes que 90% de posibilidad de morir. Aquel grupo de pacientes que tienen un índice entre 7 y 12 puntos, han sufrido lesiones tienen un índice entre 7 y 12 puntos, han sufrido lesiones graves pero recuperables, siempre que para ellos haya una graves pero recuperables, siempre que para ellos haya una atención rápida, adecuada, inteligente con personal idóneo, atención rápida, adecuada, inteligente con personal idóneo, experimentado y bien entrenado.experimentado y bien entrenado.

2.2. Índice de gravedad de lesionesÍndice de gravedad de lesiones::Según valoración de cinco secciones corporales posiblemente comprometidas en el Según valoración de cinco secciones corporales posiblemente comprometidas en el

accidente. accidente. Está basado sobre el grado de gravedad y extensión de las lesiones, desde un punto Está basado sobre el grado de gravedad y extensión de las lesiones, desde un punto

de vista anatómico.de vista anatómico.Así, se divide el cuerpo en cinco secciones:Así, se divide el cuerpo en cinco secciones: - Tejidos blandos. - Tejidos blandos. - Cabeza y cuello. - Cabeza y cuello. - Tórax. - Tórax. - Abdomen. - Abdomen. - Extremidades y pelvis. - Extremidades y pelvis. A cada una de las cinco secciones señaladas se le adjudican 5 grados de gravedad:A cada una de las cinco secciones señaladas se le adjudican 5 grados de gravedad: 1. Lesión menor.1. Lesión menor. 2. Lesión moderada.2. Lesión moderada. 3. Lesión grave, pero sin amenaza de muerte.3. Lesión grave, pero sin amenaza de muerte. 4. Lesión grave con amenaza de muerte, con sobrevida probable.4. Lesión grave con amenaza de muerte, con sobrevida probable. 5. Lesión muy grave, con sobrevida dudosa.5. Lesión muy grave, con sobrevida dudosa.Para el cálculo del Índice de Gravedad, se escogen los valores más elevados de Para el cálculo del Índice de Gravedad, se escogen los valores más elevados de

aquellos tres sistemas más gravemente comprometidos; cada uno de los aquellos tres sistemas más gravemente comprometidos; cada uno de los índices de gravedad se elevan al cuadrado y la suma de los tres índices así índices de gravedad se elevan al cuadrado y la suma de los tres índices así obtenidos dan el "Índice de Gravedad".obtenidos dan el "Índice de Gravedad".

La experiencia ha demostrado que un índice así obtenido, que sea igual o superior a La experiencia ha demostrado que un índice así obtenido, que sea igual o superior a 25, marca una posibilidad cierta de muerte de más de un 20%; si la cifra 25, marca una posibilidad cierta de muerte de más de un 20%; si la cifra obtenida es de menos de 20 puntos, el riesgo de muerte es de 5%.obtenida es de menos de 20 puntos, el riesgo de muerte es de 5%.

Si se aplican sobre un determinado enfermo ambos índices, se puede predecir con un Si se aplican sobre un determinado enfermo ambos índices, se puede predecir con un 95% de exactitud el pronóstico final. 95% de exactitud el pronóstico final.

La apreciación es tanto más exacta si el enfermo tiene menos de 60 años de edad, no La apreciación es tanto más exacta si el enfermo tiene menos de 60 años de edad, no presenta patologías agregadas previas al accidente, etc. La apreciación se presenta patologías agregadas previas al accidente, etc. La apreciación se distorsiona, en cambio, en enfermos seniles con patologías previas (diabetes, distorsiona, en cambio, en enfermos seniles con patologías previas (diabetes, renales, crónicos, desnutridos, etc.renales, crónicos, desnutridos, etc.

Maniobra de RautekManiobra de Rautek((Retirada del casco)Retirada del casco)

La gran eficacia preventiva del casco en los accidentes, no La gran eficacia preventiva del casco en los accidentes, no resta el peligro que supone su retirada por personal resta el peligro que supone su retirada por personal inexperto. Este peligro es el de producir en los inexperto. Este peligro es el de producir en los accidentados con lesión en columna vertebral, una parálisis accidentados con lesión en columna vertebral, una parálisis definitiva. definitiva.

El casco debe retirarse cuando el accidentado se encuentre en El casco debe retirarse cuando el accidentado se encuentre en parada cardio -respiratoria, y siendo imprescindible para parada cardio -respiratoria, y siendo imprescindible para reanimarlo (según las características del mismo: integral).reanimarlo (según las características del mismo: integral).

Si el socorrista no retira el casco tiene que: Si el socorrista no retira el casco tiene que: - tranquilizar al accidentado, - tranquilizar al accidentado, - decirle que no mueva el cuello, - decirle que no mueva el cuello, - abrir la visera del casco, para facilitarle la respiración, - abrir la visera del casco, para facilitarle la respiración, - colocarle un collarín cervical (homologado o de - colocarle un collarín cervical (homologado o de construcción propia) y construcción propia) y - colocarle un rodillo de tela debajo del cuello, sin moverlo. - colocarle un rodillo de tela debajo del cuello, sin moverlo.

Para iniciar la retirada del casco, es preciso que la víctima Para iniciar la retirada del casco, es preciso que la víctima esté situada en el suelo en decúbito supino y con la cabeza, esté situada en el suelo en decúbito supino y con la cabeza, cuello y tronco alineados. Si para lograr esta posición cuello y tronco alineados. Si para lograr esta posición debemos moverle, un socorrista deberá fijar manualmente debemos moverle, un socorrista deberá fijar manualmente la columna cervical. la columna cervical.

Osificación Heterotópica  Osificación Heterotópica 

(HO)(HO)Osificación PeriarticularOsificación Periarticular

(OPA)(OPA)

DefiniciónDefinición: : La osificación La osificación heterotópica (HO) es el crecimiento heterotópica (HO) es el crecimiento de hueso en lugares anormales como de hueso en lugares anormales como tejido blando. Esto puede ocurrir en tejido blando. Esto puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo. La cualquier parte del cuerpo. La cadera, rodillas, hombros y codos cadera, rodillas, hombros y codos son los lugares más comunes. Esta son los lugares más comunes. Esta condición puede variar de condición puede variar de crecimiento menor a fuerte.crecimiento menor a fuerte.

Mientras más pronto se trate esta Mientras más pronto se trate esta condición, será mejor el resultado. condición, será mejor el resultado.

CausasCausas: : Se desconoce la causa exacta de HO. Se desconoce la causa exacta de HO. Podría haber una relación genética con el Podría haber una relación genética con el desarrollo de esta condición.desarrollo de esta condición.

Factores de RiesgosFactores de Riesgos: : Aunque se desconoce la Aunque se desconoce la causa exacta, existen factores bien conocidos causa exacta, existen factores bien conocidos que incrementan su probabilidad de tener HO.que incrementan su probabilidad de tener HO.

- Lesión cerebral traumática o apoplejía - Lesión cerebral traumática o apoplejía - Lesión en la columna vertebral - Lesión en la columna vertebral

(especialmente reciente, 1-4 meses) (especialmente reciente, 1-4 meses) - Cirugía en la cadera u otra cirugía en - Cirugía en la cadera u otra cirugía en

articulaciones articulaciones - Quemaduras - Quemaduras - Periodo prolongado de inmovilidad - Periodo prolongado de inmovilidad - Infección articular - Infección articular - Trauma en el músculo o tejido blando- Trauma en el músculo o tejido blando

• • SíntomasSíntomas: : Los síntomas varían con base en la severidad y Los síntomas varían con base en la severidad y ubicación del crecimiento óseo. ubicación del crecimiento óseo.

- Rango reducido de movimiento - Rango reducido de movimiento - Inflamación o enrojecimiento en articulación(es) - Inflamación o enrojecimiento en articulación(es) - Dolor - Dolor - Fiebre- Fiebre• • DiagnósticoDiagnóstico: : se basa en el historial clínico. un examen físico. Un se basa en el historial clínico. un examen físico. Un

médico ortopedista se enfoca solamente en problemas de los médico ortopedista se enfoca solamente en problemas de los huesos y articulaciones.huesos y articulaciones.

Exámenes podrían incluir los siguientes:Exámenes podrían incluir los siguientes: Escáner óseoEscáner óseo - un examen que determina la mineralización de los - un examen que determina la mineralización de los

huesos y detecta hueso anormal en el tejido huesos y detecta hueso anormal en el tejido Nivel de fosfatasa alcalina en sueroNivel de fosfatasa alcalina en suero - niveles incrementados de - niveles incrementados de

esta sustancia en la sangre están relacionados con osificación esta sustancia en la sangre están relacionados con osificación heterotópica heterotópica

Se han estudiado varios exámenes para HO. Éstos se usan con Se han estudiado varios exámenes para HO. Éstos se usan con menos frecuencia e incluyen: menos frecuencia e incluyen:

Osteocalcina en suero Osteocalcina en suero Proteína C reactiva Proteína C reactiva Índice de sedimentación de eritrocitos Índice de sedimentación de eritrocitos Quinasa creatina Quinasa creatina Hidroxiprolina, deoxipiridinolina y prostaglandina en la orinaHidroxiprolina, deoxipiridinolina y prostaglandina en la orina

Rayos XRayos X - podrían sólo detectar hueso anormal en fases - podrían sólo detectar hueso anormal en fases posteriores de la enfermedad posteriores de la enfermedad

TratamientoTratamiento: : Las opciones varían con base en el alcance Las opciones varían con base en el alcance de la enfermedad, e incluyen los siguientes:de la enfermedad, e incluyen los siguientes:

Terapia Física (kinesiología)Terapia Física (kinesiología): : La terapia es una parte La terapia es una parte importante del tratamiento. Los ejercicios de rango de importante del tratamiento. Los ejercicios de rango de movimiento ayudarán a mantener la movilidad. También movimiento ayudarán a mantener la movilidad. También pueden ayudar a evitar que la enfermedad empeore. La pueden ayudar a evitar que la enfermedad empeore. La terapia también podría incluir entrenamiento de terapia también podría incluir entrenamiento de estiramiento y refuerzo. estiramiento y refuerzo.

MedicamentosMedicamentos:: - Medicamento de bisfosfonato (p.e., etidronato - Medicamento de bisfosfonato (p.e., etidronato

(Didronel) - para evitar que el calcio se deposite en nuevos (Didronel) - para evitar que el calcio se deposite en nuevos crecimientos óseos crecimientos óseos

- Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos - Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) - para ayudar a prevenir mayor crecimiento óseo (NSAID) - para ayudar a prevenir mayor crecimiento óseo en tejido blandoen tejido blando

RadioterapiaRadioterapia: : La radiación se utiliza para prevenir La radiación se utiliza para prevenir crecimiento óseo anormal, principalmente después de crecimiento óseo anormal, principalmente después de cirugía de la cadera. cirugía de la cadera.

CirugíaCirugía: : Podría usarse cirugía para retirar el hueso Podría usarse cirugía para retirar el hueso anormal e incrementar el rango de movimiento. Con anormal e incrementar el rango de movimiento. Con frecuencia, la radiación y medicamentos se administran frecuencia, la radiación y medicamentos se administran después de la cirugía, debido a que la enfermedad puede después de la cirugía, debido a que la enfermedad puede reaparecer.reaparecer.

ETIDRONATOETIDRONATOEs un análogo sintético del pirofosfato que se utiliza Es un análogo sintético del pirofosfato que se utiliza

en el tratamiento de la enfermedad de Paget en el tratamiento de la enfermedad de Paget moderada o severa, en la osificación heterotópica y moderada o severa, en la osificación heterotópica y en la hipercalcemia asociada a neoplasias maligno.en la hipercalcemia asociada a neoplasias maligno.

Mecanismo de acciónMecanismo de acción: : el etidronato posee una el etidronato posee una acción farmacológica similar a la del pirofosfato, acción farmacológica similar a la del pirofosfato, pero este es resistente a la degradación pero este es resistente a la degradación enzimática. El fármaco reduce la resorción ósea enzimática. El fármaco reduce la resorción ósea normal y anormal, disminuyendo el metabolismo normal y anormal, disminuyendo el metabolismo óseo y frenando el remodelado pagético o óseo y frenando el remodelado pagético o heterotópico del hueso. En la osificación heterotópico del hueso. En la osificación heterotópica, el etidronato actúa absorbiendo los heterotópica, el etidronato actúa absorbiendo los cristales de hidroxiapatita y retardando el cristales de hidroxiapatita y retardando el remodelado del hueso heterotópico.remodelado del hueso heterotópico.

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES: No se han descrito : No se han descrito contraindicaciones absolutas. contraindicaciones absolutas.

¿QUE ES LA RCP?¿QUE ES LA RCP?

REANIMACION CARDIOPULMONARREANIMACION CARDIOPULMONAR Es una técnica manual que permite mantener la Es una técnica manual que permite mantener la

oxigenación de los tejidos cuando el corazón deja oxigenación de los tejidos cuando el corazón deja de funcionar durante un cierto periodo de tiempo. de funcionar durante un cierto periodo de tiempo. Tiempo suficiente, la mayoría de las veces, para Tiempo suficiente, la mayoría de las veces, para que llegue un servicio de emergencias medicas y que llegue un servicio de emergencias medicas y efectué técnicas avanzadas de reanimación. la efectué técnicas avanzadas de reanimación. la técnica consiste en aportar ventilación artificial y técnica consiste en aportar ventilación artificial y compresiones en el pecho para lograr el bombeo compresiones en el pecho para lograr el bombeo de sangre por parte del corazón. de sangre por parte del corazón.

¿QUIEN PUEDE HACER RCP ? ¿QUIEN PUEDE HACER RCP ?

Cualquier persona puede realizarla si se capacita. Cualquier persona puede realizarla si se capacita. los cursos tienen una duración promedio de 4 los cursos tienen una duración promedio de 4 horas y deben ser actualizados anualmente. horas y deben ser actualizados anualmente.

A - A - VIA AEREA (APERTURA) VIA AEREA (APERTURA)

Antes de realizar este paso, se debe verificar el Antes de realizar este paso, se debe verificar el estado de conciencia de la victima. Para ello se estado de conciencia de la victima. Para ello se la toca suavemente de los hombros y se le dice: la toca suavemente de los hombros y se le dice: “Sr. ¿se encuentra bien?" o bien “Sr. me “Sr. ¿se encuentra bien?" o bien “Sr. me escucha?" escucha?" si no responde con un suave toque en los si no responde con un suave toque en los hombros asumiremos que la persona esta hombros asumiremos que la persona esta inconsciente y debemos inconsciente y debemos pedir ayudapedir ayuda. el . el objetivo de este paso es verificar que la vía objetivo de este paso es verificar que la vía aérea permite el paso del aire para que la aérea permite el paso del aire para que la victima pueda respirar. Para esto reclinamos la victima pueda respirar. Para esto reclinamos la cabeza hacia atrás tomando con una mano la cabeza hacia atrás tomando con una mano la frente y empujando hacia abajo, y la otra mano frente y empujando hacia abajo, y la otra mano la colocamos por debajo de la barbilla y la colocamos por debajo de la barbilla y empujamos hacia el lado de la cabeza. empujamos hacia el lado de la cabeza.

En una victima inconciente, la mayor causa de En una victima inconciente, la mayor causa de ahogo es la lengua. esta maniobra permite ahogo es la lengua. esta maniobra permite retraer la lengua y dejar la vía aérea libre. retraer la lengua y dejar la vía aérea libre.

B - B - RESPIRACIONRESPIRACION

Luego de abrir la vía aérea, debemos Luego de abrir la vía aérea, debemos comprobar si la victima respira. para ello comprobar si la victima respira. para ello seguimos la regla mnemotécnica seguimos la regla mnemotécnica M.E.S. : M.E.S. : miro, escucho y siento.miro, escucho y siento. Miramos si el pecho de la victima se Miramos si el pecho de la victima se mueve. escuchamos si respira. y sentimos mueve. escuchamos si respira. y sentimos su aliento sobre nuestra mejilla. su aliento sobre nuestra mejilla. esta maniobra la realizamos durante 10 esta maniobra la realizamos durante 10 segundos. segundos. Si no respira hacemos 2 insuflaciones Si no respira hacemos 2 insuflaciones (boca a mascara) mirando si el pecho se (boca a mascara) mirando si el pecho se eleva. Si no se eleva, repetimos el paso de eleva. Si no se eleva, repetimos el paso de apertura de vía aérea e intentamos 2 apertura de vía aérea e intentamos 2 insuflaciones más insuflaciones más

C - C - CIRCULACIONCIRCULACION

Después de las 2 insuflaciones debemos controlar si la Después de las 2 insuflaciones debemos controlar si la victima tiene pulso. el pulso es nuestro índice de actividad victima tiene pulso. el pulso es nuestro índice de actividad del corazón. del corazón. la maniobra consiste en apoyar el dedo medio y el anular la maniobra consiste en apoyar el dedo medio y el anular sobre el cartílago tiroides (nuez de Adán) de la victima, sobre el cartílago tiroides (nuez de Adán) de la victima, luego deslizamos los dedos hacia un lado y caemos en un luego deslizamos los dedos hacia un lado y caemos en un surco entre dicho cartílago y el músculo surco entre dicho cartílago y el músculo esternocleidomastoideo. Allí debemos localizar la arteria esternocleidomastoideo. Allí debemos localizar la arteria carótida. Verificamos el pulso durante 10 segundos. si no carótida. Verificamos el pulso durante 10 segundos. si no tiene pulso, y solo si no tiene pulso, comenzamos las tiene pulso, y solo si no tiene pulso, comenzamos las compresiones en el tórax. Para ello debemos ubicar el compresiones en el tórax. Para ello debemos ubicar el tercio inferior del esternon siguiendo con 2 dedos la ultima tercio inferior del esternon siguiendo con 2 dedos la ultima costilla y al llegar al apófisis xifoides colocamos 2 dedos de costilla y al llegar al apófisis xifoides colocamos 2 dedos de la otra mano. a continuación colocamos el talón de la otra la otra mano. a continuación colocamos el talón de la otra mano y la mano anterior sobre la otra cruzando los dedos. mano y la mano anterior sobre la otra cruzando los dedos. Allí iniciamos las compresiones. Allí iniciamos las compresiones. Los masajes cardiacos tienen que entrar 100 en un minuto Los masajes cardiacos tienen que entrar 100 en un minuto aproximadamente. el lugar correcto para realizar los aproximadamente. el lugar correcto para realizar los masajes es exactamente entre las dos tetillas. masajes es exactamente entre las dos tetillas. Luego se vuelve a hacer la respiración boca a boca, y los Luego se vuelve a hacer la respiración boca a boca, y los masajes. masajes. así hasta que llega un medico. así hasta que llega un medico.