INSTITUTO POLITECNICO NACIONALENMH

“ASMA”

NEUMOLOGIA

DEFINICION:Trastorno inflamatorio cronico reversible de las

vias aereas, en el cual existe hiperreactividad de estas mismas, se caracteriza por obstruccion del flujo de aire, tapones de moco y aumento de la inflamacion cuando ay contacto con algun factor de riesgo.

Las pricipales respuestas son:

• Estructuras mucosas (secretoras)• Musculares (edematosas y espaticas)• Conjuntivas • Vasculares y linfáticas (vasodilatadoras)• Nerviosas

• EPIDEMILOGIANiños 80-85% (inmunologicos)

Relacion mujer- hombre 1:2 (niños)

Adultos jovenes relacion 1:1

- ETIOLOGIAMultifactorial

CLASIFICACION ATOPICA O EXTRINSECA: es aquella donde se

involucran antecedentes patologicos alergicos (rinitis, urticaria, eccema, reacciones cutaneas de inyeccion intradermica, incremento en los niveles sericos de IgE, y reacciones positivas en inhalaciones de antigenos especificos)

NO ATOPICA O INTRINSECA: es aquella donde no existen antecedentes alergicos pero si de patologias respiratorias o de otro tipo.

FORMAS ESPECIALES DEL ASMA

- ASMA INDUCIDA POR EL EJERCICIO: Algunos pacientes presnetan obstruccion despues de 5 a 20 min de ejercicio fisico debido a por un mecanismo que parece incluir el enfriamiento, la sequedad relativa de la vía aérea secundarios al aumento de la ventilación y la perdida de calor de la vía aérea.

- ASMA OCUPACIONAL: Por la inhalacion de humos o algunas otras sustancias que predominan en el lugar de trabajo desapareciendo los sintomas en lugares ajenos al alergeno.

• PATOGENIALa patogenia del asma se basa directamente a

su etiologia, pero los sintomas son causados principalmente por una hiperreactividad del arbol traqueobronquial como respuesta al estimulo de un antigeno hacia algunas celulas como lo son las celulas cebadas, mastositos, eosinofilos y linfocitos que contienen mediadores quimicos que actuan directamente sobre el tejido muscular y capilares principalmente.

• Existen diversos antigenos q van a estimular el arbol traqueobronquial, se han dividido en 7 grandes grupos los cuales son:

- ALERGENOS- ESTIMULOS FARMACOLOGICOS- CONTAMINANTES AMBIENTALES O DEL AIRE- INFECCIONES- FACTORES LABORALES- EJERCICIO- TENSION EMOCIONAL

ALERGENOS

EXPOCISION

INFLAMACION

TEMPRANA (MIN)

TARDIA (6 HRS)

Mastositos (pared bronquial)

Aumento de IgE en la superficie de los mastocitos

alergeno

-Histamina-Leucotrienos (c4, d4 y e4)-FAP-Prostaglandinas-Factor quimiotactica de Neu y Eos.-IL4,IL5,IL6-FNT

HISTAMINA: Compuesto que induce broncoconstricción, vasodilatación, edema y aumento en la producción de moco peroxidasas, adenosina) que producen la broncoconstricción inicial.

COMPUESTOS DE NOVO: Contribuyen a la respuesta tardia del asma los cuales atraen a los linfoscitos T y a los eosinofilos.

ALERGENOS

EXPOCISION

INFLAMACION

TEMPRANA (MIN)

TARDIA (6 HRS)

Mastositos (pared bronquial)

Aumento de IgE en la superficie de los mastocitos

alergeno

-Histamina-Leucotrienos (c4, d4 y e4)-FAP-Prostaglandinas-Factor quimiotactica de Neu y Eos.-IL4,IL5,IL6-FNT

Predominan linfocitos T los cuales secretan citocinas y atraen Linf. B y eosinofilos (24 hr)

proteasas

-Daño tisular -Desnudacion del epitelio

Produccion de IgE y fijacion al epitelio.

Muerte y desgranulacion celular

- LINF. T: Los cuales producen citocinas q estimulan linf. B y eosinofilos

- CITOCINAS: producidas por linf. T las cuales estimulan la produccion de IgE y su adhesion al epitelio

- EOSINOFILOS: producen proteasas las cuales se fijan la epitelio y prodecen daño celular.

- GRANULOS: como resulatdo de la desgranulacion contienen, proteína básica mayor, la proteína catiónica del eosinófilo, la neurotoxina derivada del eosinófilo y la peroxidasa eosinofílica, leucotrienos y PAF.

- PAF:Genera broncoespasmo e hiperreactividad bronquial, también está relacionado con la respuesta inflamatoria tardía y tiene propiedades quimiotácticas para eosinófilos

LA PROTEÍNA BÁSICA MAYOR, LA TRIPTASA Y LA QUIMASA: Contribuyen a la descamacion epitelial, dejando al descubierto a las termnacion neurovasculares.

LIBERACION de neuropéptidos como sustancia P, neurocinina A y péptido relacionado con el gen de la calcitonina

ESPASMO REFLEJO DEL MUSCULO LISO Y MAYOR OBSTRUCCION

• LINFOCITOS CD4: Se encargan de mediar y perpetuar la inflamacion de la fase tardia.

• PROSTAGLANDINAS Y TROMBOXANOS : Estimulados por el acido araquidonico y fosf. De membrana son potentes broncoconstrictores (PGD2,PGF2a, tromboxano A2).

• LEUCOTRIENOS:Entre estos, LTC4, LCD4 y LTE4 son los más importantes, pues intervienen en fenómenos de broncoconstricción y aumento de la permeabilidad vascular.

FARMACOLOGICOS

CONTAMINANTES AMBIENTALES O DEL AIRE

INFECCIONES

FACTORES LABORALES

TENSION EMOCIONAL O PSICOLOGICA

EJERCICIO

SIGNOS Y SINTOMASLa intensidad de los síntomas es variable

-Sensación de opresión en el tórax. -Dificultad para respirar, con abundantes

sibilancias. -Tos, al principio no productiva; a medida que

avanza el ataque se produce expectoración- Los estadios de agudizacion se caracterizan por q

son repentinos y aparecen en la noche principalmente

Clasificación de la severidad del asma Asma Síntomas Síntomas nocturnos

Severa persistente Síntomas continuos

Limitación de actividad física

Exacerbaciones frecuentes

Frecuentes

 

Moderada persistente

Síntomas diariamente

Uso diario de beta-2 de acción corta

Exacerbaciones afectan actividad

Exacerbaciones más de 2 veces por semana

 

Mas de una vez a la semana

Leve persistente Síntomas más de 2 veces por semana pero menos de 1 vez/día

Exacerbaciones pueden afectar actividad

Más de 2 veces al mes

Leve intermitente Síntomas menos de 2 veces por semana

Asintomático entre exacerbaciones

Exacerbaciones breves de variable intensidad

Más de 2 veces al mes

Gravedad Asma leve Asma moderada Asma grave

Tipo Episódica Persistente Episódica Persistente Persistente

N.o de crisis 1-4/año < 1-2/semana 4-8/año > 1-2/semana Frecuentes/graves

Duración de los episodios Días Breve Días Breve

duraciónHospitalizaciones ocasionales

Intercrisis Asintomático AsintomáticoTos, sibilancias frecuentes

Tos y sibilancias casi diarias

Síntomas nocturnos No < 2/mes No > 2/mes Muy frecuentes

Tolerancia al ejercicio Buena Buena Disminuida Mala

Clasificación del asma infantil.

LABORATORIO- BH, eosinofilia (>250-400cels)- Examen de esputo, abundantes eosinofilos- Niveles sericos de inmunoglobulinas normales

a excepción de la IgE.- PO2 y PCO2 disminuidas; sin embargo, a medida

que la obstrucción progresa se observa elevación de la PCO2 lo cual constituye un signo de mal pronóstico.

- pH sanguíneo permanece normal (o en ocasiones ligeramente alcalótico a consecuencia de la hiperventilación) hasta que se agota la capacidad amortiguadora del plasma y se produce acidosis.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS- Gasometria arterial: hipoxemia- Test cutaneo: Solo se aplica si se sa be cual es

el alergeno, en estadios agudos no se aplica.- Radiografia de torax: No es especifica,

unicamente y en bajo porcentaje en estadios agudo

- Rectificación de arcos costales.- Abatimiento de hemidiafragmas.- Radiolucidez en ambos hemitórax.- Hiperinsuflación.- Hernias pleurales.- Neumotórax.

ESPIROMETRIA

Es la prueba de funcion pulmonar mas utilizada para el diagnostico de asma, revelan un patrón obstructivo, que mejora inmediatamente con los broncodilatadores cuya característica es la disminución del flujo espiratorio

- FEV1: Disminuido- FVC: Disminuida pero en menor medida- FEV1/FVC: Se puede reducir menos del 80%- VR: aumentado- VR/CPT: aumentada

MEDIDOR DE FLUJO MAXIMO (PEAK FLOW)Prueba de funcion pulmonar q mide la cantidad de aire

exhalada (indice de flujo espiratorio maximo) en un paciente con asma.

- No diagnostica asma- Si nesesitan o no asistencia médica de emergencia.- la eficacia del plan de tratamiento y el control del

asma de una persona. - Severidad de la enfermedad

Zonas del medidor del flujo maximo• Zona roja: peligro, por debajo del 50 por ciento de la

mejor medida de flujo máximo personal; alerta médica, buscar ayuda médica inmediatamente.

• Zona amarilla: precaucion, 50 al 79 por ciento de la mejor medida de flujo máximo personal; el asma está empeorando;.

• Zona verde: 80 a 100 por ciento de la mejor medida de flujo máximo personal; el asma está bajo control

ELECTROCARDIOGRAMA: Los hallazgos más frecuentes en el electrocardiograma en los pacientes con asma agudizado son la taquicardia sinusal, la desviación hacia la derecha del eje eléctrico del corazón, la onda P pulmonar, las anomalías de la repolarización ventricular, el bloqueo de rama derecha y la ectopia ventricular

DIAGNOSTICO

- Historia clinica- Signos y sintomas- Laboratorio- Espirometria

CRITERIOS PARA HOSPITALIZAR EN PISO A UN PACIENTE CON ASMA.

a) Presencia de signos de riesgo vital inminenteb) b) FEM inferior al 33% después de la administración inicial de ß2-

adrenérgicos nebulizados.c) Persistencia de obstrucción ventilatoria severa (FEM, flujo máximo

espiratorio < 50%) o respuesta clínica inadecuada a pesar del tratamiento.d) Exacerbación reciente, número elevado de exacerbaciones en el último

año, ingreso previo en UCI, duración de los síntomas superior a una semana o inferior a 2 horas desde el comienzo de la crisis.

e) Imposibilidad de que el paciente sea controlado médicamente en las próximas 24 h.

CRITERIOS PARA EL INGRESO DE UN PACIENTE CON ASMA A LA UCI.

• Deterioro progresivo del grado de conciencia (G-8) • Paro cardíaco • Insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 45

mmHg, pH-7.3) • FEM < 33% o deterioro del estado clínico (agotamiento o

cansancio). • Disminución de la respuesta al dolor • Ausencia de sonidos pulmonares y sibilancia • Evidencia en las radiografías de tórax: neumotórax,

neumomediastino.

TRATAMIENTO• Lograr y mantener la mejoría de los síntomas• Prevenir las exacerbaciones (desde las de intensidad• leve al ataque de asma).• Mantener la función pulmonar, medida por• PEF o VEF1, en el mejor nivel de normalidad• que sea posible.• Permitir realizar actividades normales de la• vida diaria, incluyendo el ejercicio.• Evitar los efectos adversos de los medicamentos.• Prevenir el desarrollo de una obstrucción irreversible• de la vía aérea.• Prevenir las muertes por Asma.

a. Terapia farmacológica del Asma 1) Asma crónica en fase estable 2) Asma aguda, manejo de exacerbaciones

b. Problemas específicos en el manejo del Asma.

c. Inmunoterapia específica.

MEDICAMENTO CONTROLADORES1) Corticoesteroides inhalados (baclametasona,

budesonida)2) β2 agonistas de acción prolongada

(Salmeterol y Formoterol)3) Antileucotrienos (montelukast)4) Corticoides sistemicos5) Teofilinas de accion prolongada6) Anticolinergicos (bromuro de ipatropio)7) Medicamentos controladores (cromoglicato)

MEDICAMENTOS ALIVIADORES1) β2 agonistas de acción corta2) Anticolinérgicos3) Teofilina4) Corticoides sistémicos5) β2 agonistas orales.

Tratamiento del asma aguda

Tratamiento en niños

Tratamiento en mujeres embarazadas

Complicaciones para la madre:- Hiperemesis gravidica- Preclamsia- Placenta previa- Trabajo de parto prematuro- Hemorragia uterina

Complicaciones fetales- RCIU- Bajo peso al nacer- Prematurez- hipoxemia

• • β2 agonistas de acción corta (A)• • Corticoides inhalados (A)• • β2 agonistas de acción larga (A) (*)• • Teofilinas (B)• • Antagonistas de los leucotrienos (B)• • Cromonas (A)• Corticoides orales. (c)