CARLOS BANTARJEFE, SERVICIO CONTROL DE INFECCIONES

HOSP. SAN MARTÍN, PARANÁ

ENDOCARDITIS INFECCIOSACONSIDERACIONES MICROBIOLÓGICAS Y TERAPÉUTICAS

Endocarditis infecciosaAlgunas reflexiones previas

• Patología grave, infrecuente, pero no lo suficiente, por lo que se asiste con relativa asiduidad

• Microbiológicamente variada y compleja• Llega a los especialistas con intentos diagnósticos y

terapéuticos fallidos• Los pacientes «se escapan» de las guías con

frecuencia• Terapia antimicrobiana basada en estudios de

laboratorios especializados• Encrucijada entre manejo clínico y quirúrgico difícil

de resolver• Requiere abordaje interdisciplinario

Casabe JH. MEDICINA (Buenos Aires) 2008; 68: 164-174

5,4

27,7

10,8

30,2

6

6

1,9

4,4

16,4

8,2

5,5

20,5

9,6

28,8

1,42,7

0 10 20 30 40

S. bovis

S. Viridans

Enterococcus sp.

S. aureus

S. Coagulasa negativo

HACEK

Micótica

Polimicrobiana EVPEVN

Hemocultivos positivos: EVN 82,4% vs EVP 81,1%

ESTUDIO EIRA IIEVP vs EVN - Microbiología

%

Casabe JH. MEDICINA (Buenos Aires) 2008; 68: 164-174

ENDOCARDITIS INFECCIOSAIMPORTANCIA DEL CONOCIMIENTO MICROBIOLÓGICO

• CONOCIMIENTO DE LA FUENTE DE INFECCIÓN

• ELECCIÓN E INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

• ELECCIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA

• DURACIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA

• CORRECCIÓN DE LA TERAPIA FRENTE A FALLOS INESPERADOS

• FACTORES PRONÓSTICOS Y COMPLICACIONES

METASTASIS

PREVENCION

INDICACIÓN Qca

PRODUCCIÓN DE DEXTRANOS POR S. grupo viridans RECUPERADOS DE HEMOCULTIVOS

Bantar y col. Infect & Microbiol Clin . Jun 1990

VPP: 86%VPN: 94%

VALORES PREDICTIVOS PARALA PRESENCIA DE ENDOCARDITIS

ENDOCARDITIS INFECCIOSAIMPORTANCIA DEL CONOCIMIENTO MICROBIOLÓGICO

• CONOCIMIENTO DE LA FUENTE DE INFECCIÓN

• ELECCIÓN E INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

• ELECCIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA

• DURACIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA

• CORRECCIÓN DE LA TERAPIA FRENTE A FALLOS INESPERADOS

• FACTORES PRONÓSTICOS Y COMPLICACIONES

METASTASIS

PREVENCION

INDICACIÓN Qca

Recurrent Streptococcus mutans endocarditis.Vose JM, Smith PW, Henry M, Colan D.

Abstract

Recurrent bacterial endocarditis is associated with several risk factors including parenteral drug abuse, past valvular heart disease, and periodontitis. Recurrence rates vary from 2 to 18 percent for a single recurrence, and 1 to 5 percent for two recurrences. An unusual case study of a patient experiencing three episodes of bacterial endocarditis following dental work is described. The episodes occurred at least one year apart and were characterized by biochemically identical strains of Streptococcus mutans.

Am J Med. 1987 Mar 23;82(3 Spec No):630-2.

ENDOCARDITIS INFECCIOSAIMPORTANCIA DEL CONOCIMIENTO MICROBIOLÓGICO

• CONOCIMIENTO DE LA FUENTE DE INFECCIÓN

• ELECCIÓN E INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

• ELECCIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA

• DURACIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA

• CORRECCIÓN DE LA TERAPIA FRENTE A FALLOS INESPERADOS

• FACTORES PRONÓSTICOS Y COMPLICACIONES

METASTASIS

PREVENCION

INDICACIÓN Qca

ENDOCARDITIS INFECCIOSAIMPORTANCIA DEL CONOCIMIENTO MICROBIOLÓGICO

• CONOCIMIENTO DE LA FUENTE DE INFECCIÓN

• ELECCIÓN E INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

• ELECCIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA

• DURACIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA

• CORRECCIÓN DE LA TERAPIA FRENTE A FALLOS INESPERADOS

• FACTORES PRONÓSTICOS Y COMPLICACIONES

METASTASIS

PREVENCION

INDICACIÓN Qca

ENDOCARDITIS INFECCIOSAIMPORTANCIA DEL CONOCIMIENTO MICROBIOLÓGICO

• CONOCIMIENTO DE LA FUENTE DE INFECCIÓN

• ELECCIÓN E INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

• ELECCIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA

• DURACIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA

• CORRECCIÓN DE LA TERAPIA FRENTE A FALLOS INESPERADOS

• FACTORES PRONÓSTICOS Y COMPLICACIONES

METASTASIS

PREVENCION

ENF. de BASE

RESULTADOS DE UN PROGRAMA DE CONTROL

DE CALIDAD Enterococcus faecalis

COBER 2004

ENDOCARDITIS INFECCIOSAIMPORTANCIA DEL CONOCIMIENTO MICROBIOLÓGICO

• CONOCIMIENTO DE LA FUENTE DE INFECCIÓN

• ELECCIÓN E INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

• ELECCIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA

• DURACIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA

• CORRECCIÓN DE LA TERAPIA FRENTE A FALLOS INESPERADOS

• FACTORES PRONÓSTICOS Y COMPLICACIONES

METASTASIS

PREVENCION

ENF. de BASE

ENDOCARDITIS INFECCIOSAIMPORTANCIA DEL CONOCIMIENTO MICROBIOLÓGICO

• CONOCIMIENTO DE LA FUENTE DE INFECCIÓN

• ELECCIÓN E INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

• ELECCIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA

• DURACIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA

• CORRECCIÓN DE LA TERAPIA FRENTE A FALLOS INESPERADOS

• FACTORES PRONÓSTICOS Y COMPLICACIONES

METASTASIS

PREVENCION

ENF. de BASE

TIME-KILL CURVE FOR AN E. faecalis STRAIN DISPLAYING MODERATE MIC (256mg/l) TO STREPTOMYCIN

AND LOW (<32 mg/l) TO GENTAMICIN

Time (h)0

2

4

6

8

10

log

10 cf

u/m

L

PEN (6mg/l)PEN + GEN (3 mg/l)PEN + STR (25 mg/l)Control

Bantar y col. J. Clin. Microbiol. July. 1993

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

0 4 8 12 16 20 24

Sobr

eviv

ient

es (l

og u

fc/m

l)

Tiempo posdosis (h)

CONTROL

PEN

PEN+ESTR

PEN+GEN

CINETICA BACTERICIDA FRENTE A UNA CEPA DE Streptococcus mutans RECUPERADA DE HEMOCULTIVOS DE UN ENFERMO CON ENDOCARDITIS LUEGO DE 3 DIAS DE TRATAMIENTO CON PENICILINA-GENTAMICINA Y

PERSISTENCIA DE CUADRO FEBRIL

Bantar c. (1997, no publicado)

ENDOCARDITIS INFECCIOSAIMPORTANCIA DEL CONOCIMIENTO MICROBIOLÓGICO

• CONOCIMIENTO DE LA FUENTE DE INFECCIÓN

• ELECCIÓN E INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

• ELECCIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA

• DURACIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA

• CORRECCIÓN DE LA TERAPIA FRENTE A FALLOS INESPERADOS

• FACTORES PRONÓSTICOS Y COMPLICACIONES

METASTASIS

PREVENCION

ENF. de BASE

Staphylococcus aureus

CASO CLÍNICO Endocarditis de válvula tricuspidea por

Staphylococcus aureus• Varón de 16 años. Fiebre, soplo, vegetación en válvula tricuspidea y hemocultivos 3/3 para

S. aureus Meti-s (SAMS)

• Cefalotina 2g/4h Afebril FIEBRE + HEMO 2/2 SAMS

• Vancomicina 1g/12h Afebril FIEBRE + HEMO SAMS + VEGETACION EN PISO DE VD

• Discusión interdisciplinaria de conducta quirúrgica frente a uso de Daptomicina

• Daptomicina 6mg/kg/día por 6 semanas CURA CLÍNICA Y ALTA

Endocarditis

48h

48h

96h

72h

48h

0

2

4

6

8

10

0 2 4 6 8 24

Sob

revi

vien

tes

(log1

0 uf

c/m

l)

Tiempo de incubación (hs)

VELOCIDAD BACTERICIDA DE VANCOMICINA Y CEFAZOLINA FRENTE A 10 CEPAS DE SAMS

CONTROL

VAN 4 CIM

VAN CIM

CEF 4 CIM

CEF CIM

Herrera-Bantar y col. In press. Curr Clin Pharmacol. 2012

BACTERIEMIA PERSISTENTE POR SAMR EN ENSAYO COMPARATIVO

DAPTOMICINA/VANCOMICINA

9,6

17

05

101520253035404550

%

DAPTO VANCO

N= 115

Fowler et al. NEJM, August 2006.

CIM: 54,5%CIM: 44,4%

N= 53

Bantar et al. Agosto 2008 (no publicado)

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

9,00

10,00

0 2 4 6 8 24

log1

0 uf

c/m

l pos

t-inc

ubac

ion

Tiempo de incubacion (hs)

VELOCIDAD BACTERICIDA DE 3 ATB FRENTE A CEPA 109041 DE Staphylococcus aureus

CONTROL

CEF 4 CIM

VAN 4 CIM

DAP 4 CIM

ACTIVIDAD COMPARATIVA DE 3 ANTIMICOBIANOS UTILIZADOSPARA EL TRATAMIENTO DE UN PACIENTE CON ENDOCARDITIS POR SAMS

Penetración de los ATB en las vegetaciones

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VegetaciónPatron de gradiente

Colonias bacterianas

Aminoglucósidos Quinolonas Rifampicina Daptomicina

Patron homogéneo

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Concentración de los Antibióticos

Patron periférico

Vancomicina Teicoplanina

β-Lactams

Cremieux AC et al. J Infect Dis 1989;159:938–944Caron F et al. Antimicrob Agents Chemother 1989;36:2611–2616Gentileza F. Nacinovich

Do We Still Need Aminoglycosides and

Rifampicin?

Sara Cosgrove, MD, MSJohns Hopkins University School of Medicine

Comparative Trials of β-lactam vs. β-lactam Plus Aminoglycosides

Clinical Cure All-Cause Mortality

Falagas ME et al. J Antimicrob Chemother. 2006;57:639-47.

EndocarditisS. aureus y aminoglucósidos

Recomendaciones AHA EI (2005)

Adición de 3-5 días de una dosis baja inicial de gentamicina es opcional para EI SAMS y no recomendada para EI SAMR

Baddour LM et al. Circulation. 2005;111:e394-434.

COMPILANDO…• S. gallolyticus y S. infantarius EI + CA colon

• S. grupo milleri(EI rara, piógena)

• S. mutans PEN+ AMG (ESTR?) -- EI recurrente post-trabajo dental

• S. sanguis – S. mitis FOCO ODONT --- PEN o CTX

• Lactobacillus spp FALLO TERAPÉUTICO CIRUGÍA PRECOZ?

• Enterococo Descartar E. faecium y R moderada a AMG

• Fallo de cefalotina?

• S. aureus Fallo de vancomicina ? ASOCIACIACIÓN GEN o RIF SOLO EVP•

Uso de daptomicina

S. anginosus S. intermedius

Foco abdominal

Absceso SNC o hepáticoFoco odont

3-5 días pte hemodinámicamente inestable en EVN

?

"Convensansen eto no e pa cualquiera". ...