Procedimientos de enfermeria

UNIVERSIDAD VERACRUZANA

Facultad de Enfermería

Campus Xalapa

Fundamentos de enfermería

Procedimientos.

Asesora:

Emperatriz Carmona

Estudiante:

Frida Paulina Morales Revuelta

ENEMA EVACUANTE

CONCEPTO

Es la instalación de una solución dentro del recto y colon sigmoide.

VALORACIÓN

Valorar cuando el paciente defeco por última vez y la cantidad, el color y consistencia de heces

Presencia de distención abdominal (el abdomen distendido aparece hinchado y firme, en lugar de blando con palpación)

Si el paciente presenta control de esfínteres

Si el paciente es capaz de usar el WC, O debe permanecer en cama y usar una cómodo

CATEGORÍAS DIAGNOSTICAS RELACIONADAS

• Incontinencia fecal

• Estreñimiento

• Estreñimiento colónico

• Riego de estreñimiento

• Estreñimiento subjetivo

• Diarrea

OBJETIVO

• Fomentar la defecación por medio de la estimulación del peristaltismo

• Mejorar en forma temporal el estreñimiento

• Evacuar el contenido intestinal con fines diagnósticos o terapéuticos

• Introducir soluciones con fines terapéuticos

EQUIPO Y MATERIAL

• Charola con equipo comercial de enema desechable o irrigador con tubo de

conexión reutilizable

• Adaptador

• Sonda Nelaton calibre 12 a 18 Fr para niños o 22 a 30 Fr para adultos

• Lubricante

• Pinza hemostática

• Gasas

• Bandeja de riñón

• Papel higiénico

• Guantes limpios

• Cinta adherible para fijación de sonda rectal en caso de ser necesario

• Cómodo

• Protector de hule

• Solución prescrita a temperatura de37 a 40 °C

• Tripeé

• Bata

• Cubre bocas

INTERVENCIÓN FUNDAMENTACIÓN1)Lavado de manos La utilización de medidas de asepsia y

antisepsia reducirá el riesgo de infecciones cruzadas nosocomiales

2) Informar al paciente cobre el procedimiento

La actitud del personal de enfermería influye en la actitud del paciente para obtener su colaboración

3) Preparar el equipo en el cuarto de trabajo y trasladarlo a la unidad clínica

La preparación del equipo previa al procedimiento, ahorra tiempo y esfuerzo al personal de enfermería

4) En caso de no contar con un equipo comercial, adaptar tubo de conexión y sonda al irrigador y purgarla.Pinzar para cerrar el tubo

• La presión de los gases contra las paredes intestinales provoca dolor y molestias al paciente.

• El aire introducido en el recto causa una distensión innecesaria

5)Doblar la colcha y cobertor hacia la piecera, retirar la almohada y colocar al paciente en posición de Sims izquierdo, poniendo un protector de hule por debajo de la región glútea

• Un mínimo de ropa sobre el paciente facilita las maniobras durante el procedimiento

• La disposición anatómica del recto favorece el paso de la solución, por gravedad

• El paso de solución al intestino en contra de la gravedad, origina irritación en las paredes rectales

• La humedad en la ropa de cama favorece la aparición de ulceras por presión

6) Separar los glúteos e introducir el extremo proximal del equipo comercial o bien lubricar la sonda e introducir de 7.5 a 10 cm lentamente en el recto en dirección del cicatriz umbilical. Abrir la pinza para permitir que el líquido fluya por declive o comprimir el envase del equipo comercial

• La inserción lenta evita el espasmo del esfínter

• La eficiencia del procedimiento depende de la tranquilidad y reposo del paciente

• La irritación al tejido muscular puede provocar contracción, lesiones y malestar físico

• El recto es una cavidad séptica de 18 a 20 cm de largo, en el que se realiza procesos que liberan gases

• La última etapa de transformación del residuo de la digestión se efectúa en el colon

• Ciertos fármacos y el reposo prolongado inhiben temporalmente la peristalsis

7) Administrar lentamente la solución, colocándola a una altura de 30 a 45 cm para un enema alto y 30 cm para un enema normal y 7.5 cm para un enema bajo

• A mayor altura, mayor presión en solución

• Las variaciones de temperatura en el recto estimulan el peristaltismo

8)Controlar la salida de la solución contenida en el equipo comercial o

• La presencia de dolor o malestar está determinada por el espasmo muscular

Cateterismo vesical

• Es la inserción de una sonda estéril en la vejiga para drenar la orina

Valoración

• Historia de enfermería, que comprende una revisión de los patrones de eliminación del paciente y los signos y síntomas urinarios

• Valoración física, proporciona a la enfermera la presencia de datos objetivos y subjetivos y la gravedad o no del problema de eliminación urinaria del paciente

Objetivos

• Obtener una muestra de orina exenta de contaminación para investigar la presencia de gérmenes patógenos

• Vaciar la vejiga en caso de retención urinaria

• Preparar al paciente para intervenciones quirúrgicas

• Evitar micciones involuntarias en pacientes inconscientes o con problemas neurológicos

• Facilitar la eliminación urinaria en pacientes inmovilizados

• Facilitar la eliminación urinaria en el posoperatorio o posparto con edema uretral y heridas quirúrgicas más dolorosas

Diagnósticos

• Alteración de la eliminación urinaria: trastornos de la eliminación de orina

• Incontinencia urinaria funcional

• Incontinencia urinaria refleja

• Incontinencia urinaria total

• Incontinencia urinaria de urgencia

• Retención urinaria

• Deterioro de la integridad cutánea

• Dolor

• Trastorno de la imagen corporal

Material y equipo

• Charola con equipo para aseo de genitales

• Sonda Foley o Nelaton calibre 8 a 10 Fr para niños y 12 a 16 r para adultos

• Gasas y torundas estériles

• Solución antiséptica

• Pinzas hemostáticas y guantes limpios y estériles

• Jeringa estéril de 5 a 10ml

• Ampolletas de agua estéril

• Bandeja riñón

• Cómodo

• Lámpara de pie o de exploración

• Guantes, cubreboca y bata estériles

• Lubricante hidrosoluble

Intervención FundamentaciónLavado de manos La utilización de medidas de asepsia y


1) Trasladar equipo a la unidad clínica y colocarlo en la mesa de noche. Lavado de manos

• Un equipo integrado evita esfuerzos innecesarios a la enfermera

• La utilización de medidas de asepsia y antisepsia reducirá el riesgo de infecciones cruzadas nosocomiales

2) Explicar al paciente el procedimiento

• La explicación de este procedimiento invasivo permitirá que el paciente con problemas urológicos lo acepte o adapte a sus necesidades

3) Aislarlo y colocar en posición litotómica o ginecológica cubriendo con una sábana en instalar el cómodo

• Cubrir correcta y adecuadamente al paciente asegura una colaboración máxima durante el procedimiento

• La esterilización del cómodo previene de contaminación a la vías urinarias

• Una pelvis elevada del paciente permite una

mayor visión del meato urinario y reduce el riesgo de contaminación de la sonda

4) Colocar una lámpara encendida que permita iluminar el campo

• Una buena iluminación permite la mejor visualización del meato urinario y previene la contaminación

5) Realizar el aseo de genitales externos con solución antiséptica y guantes limpios

• Seguir las normas de asepsia limita la entrada de microrganismos patógenas a la piel y mucosas

• Lavar y secar la zona genital reduce el riesgo de irritación cutánea y escoriación

6) Disponer el equipo que va a utilizarse según el caso. Abrir paquetes con gasas, jeringas, pinzas, sonda vesical, ampolletas, solución antiséptica, recipiente colector, campos

• La mucosa que cubre las vías urinarias es un tejido propicio para la propagación de las bacterias.

• El uso de equipo estéril y técnica aséptica previene de infecciones ascendentes del aparato urinario

7)Colocarse los guantes estériles, cubreboca, y bata estéril

• Los guantes estériles son una barrera protectora para el paciente

8) Probar la permeabilidad de la sonda

• A mayor calibre de la sonda, mayor rapidez en la eliminación de orina por vejiga

• El tamaño de la sonda se mide por el diámetro de la luz, que se gradúa con la escala de French

Cambiarse el par de guantes estériles

• Una superficie limpia se contamina con una sucia

• En el ambiente existen microrganismos patógenos

• Los guantes sirven como barrera para el medio

9) Proceder a instalar la sondaEn paciente femenino:

• Con una mano separar y levantar ligeramente los labios menores para localizar el meato.

• Colocar gasas entre los labios mayores y menores para evitar que estos se cierren , tomar la sonda en introducirla de 5 a 7 cm hasta que empiece

• Una sensación de vaciamiento de la vejiga se ocasiona cuando ésta contiene de 300 a 500 mL de orina.

• Manteniendo los labios menores abiertos se evitan los riesgos de contaminación del meato urinario

• Un error en la localización del meato urinario favorece la contaminación del catéter

• Aliviar la tensión del paciente facilita la inserción de la sonda ya que favorece la relajación de los esfínteres urinarios

• La uretra femenina mide 4 a 8 cm de longitud

a fluir la orinaEn paciente masculino:

• Con una mano protegida con gasa para tomar el pene y colocarlo en posición erecta, colocar gasas a su alrededor para evitar que la posición de este cambie

• Retirar el prepucio y localizar la uretra

• Introducir el catéter de 15 a 20 cm aplicando presión suave y continua; bajar el pene para que por gravedad fluya la orna hasta el exterior.

En ambos sexos, lubricar la sonda antes de introducirla

• El drenaje de grandes cantidades de orina y demasiado rápido induce a un estancamiento de los vasos sanguíneos pélvicos y a un choque hipovolémico

• La erección del pene presenta de una manera refleja por la estimulación de receptores nerviosas sensitivas, que a su vez ocasionan aumento en la vascularización de los cuerpos cavernosos.

• La longitud de la uretra masculina es de 16 a 23 cm

• Elevando el pene a una posición perpendicular al cuerpo, se endereza la curvatura hacia debajo de la uretra cavernosa

• La orina está constituida por 95% de agua y sustancias orgánicas e inorgánicas en las que van los productos de desecho de metabolismo.

• Los líquidos influyen en un área de mayor presión a una de menor presión, y el volumen que fluye guarda relación directa con el gradiente entre las presiones

• La presión forzada contra la uretra puede producir traumas

• Las respiraciones profundas ayudan a relajar el esfínter externo

• La buena lubricación del meato urinario, facilita la inserción de la sonda y reduce las molestias que pueda tener el paciente

10) Al terminar de fluir la orina, ocluir el catéter y extraerlo con movimiento lento y suave. Hacer anotaciones sobre cantidad y características de la orina

• La zona actúa como canal para vaciar la vejiga

• La urea forma aproximadamente 50% de la materia orgánica sólida en la orina

• El cloruro de sodio es la sustancia inorgánica más abundante en la orina

• Los signos y síntomas de la retención urinaria son: anuria, vejiga palpable, dolor, inquietud, diaforesis, entre otros.

Cateterismo vesical a permanencia

• Es la inserción de una sonda estéril en la vejiga para drenar continuamente la orina

Valoración

• Historia de enfermería, que comprende una revisión de los patrones de eliminación del paciente y los signos y síntomas urinarios

• Valoración física, proporciona a la enfermera la presencia de datos objetivos y subjetivos y la gravedad o no del problema de eliminación urinaria del paciente

Objetivos

• Vaciar la vejiga en pacientes con vejiga neurogénica

Diagnósticos

• Alteración de la eliminación urinaria: trastornos de la eliminación de orina

• Incontinencia urinaria funcional

• Incontinencia urinaria refleja

• Incontinencia urinaria total

• Incontinencia urinaria de urgencia

• Retención urinaria

• Deterioro de la integridad cutánea

• Dolor

• Trastorno de la imagen corporal

Equipo y material








• Bandeja riñón

• Cómodo


• Bolsa colectora

• Cinta adhesiva hipoalergénica y tubo de derivación








• Bandeja riñón

• Cómodo


• Bolsa colectora

• Cinta adhesiva hipoalergénica y tubo de derivación

• Guantes, bata y cubreboca estériles

• Lubricante hidrosoluble

Intervención FundamentaciónLavado de manos • La utilización de asepsia y


1) Trasladar equipo a la unidad • Un equipo integrado evita esfuerzos

clínica y colocarlo en la mesa de noche. Lavado de manos

innecesarios a la enfermera• La utilización de medidas de

asepsia y antisepsia reducirá el riesgo de infecciones cruzadas nosocomiales

2) Explicar al paciente el procedimiento

• La explicación de este procedimiento invasivo permitirá que el paciente con problemas urológicos lo acepte o adapte a sus necesidades

3) Aislarlo y colocar en posición litotómica o ginecológica cubriendo con una sábana en instalar el cómodo

• Cubrir correcta y adecuadamente al paciente asegura una colaboración máxima durante el procedimiento

• La esterilización del cómodo previene de contaminación a la vías urinarias

• Una pelvis elevada del paciente permite una mayor visión del meato urinario y reduce el riesgo de contaminación de la sonda

4) Colocar una lámpara encendida que permita iluminar el campo

• Una buena iluminación permite la mejor visualización del meato urinario y previene la contaminación

5) Realizar el aseo de genitales externos con solución antiséptica y guantes limpios

• Seguir las normas de asepsia limita la entrada de microrganismos patógenas a la piel y mucosas

• Lavar y secar la zona genital reduce el riesgo de irritación cutánea y escoriación

6) Disponer el equipo que va a utilizarse según el caso. Abrir paquetes con gasas, jeringas, pinzas, sonda vesical, ampolletas, solución antiséptica, recipiente colector, campos

• La mucosa que cubre las vías urinarias es un tejido propicio para la propagación de las bacterias.

• El uso de equipo estéril y técnica aséptica previene de infecciones ascendentes del aparato urinario

7)Colocarse los guantes estériles, batas y cubrebocas estéril

• Los guantes estériles son una barrera protectora para el paciente

8) Probar la permeabilidad de la sonda

• A mayor calibre de la sonda, mayor rapidez en la eliminación de orina por vejiga

• El tamaño de la sonda se mide por el diámetro de la luz, que se gradúa con la escala de French

Cambiarse el par de guantes estériles

• Una superficie limpia se contamina con una sucia

• En el ambiente existen microrganismos patógenos

• Los guantes sirven como barrera para el medio

9) Proceder a instalar la sondaEn paciente femenino:

• Con una mano separar y levantar ligeramente los labios menores para localizar el meato.

• Colocar gasas entre los labios mayores y menores para evitar que estos se cierren , tomar la sonda en introducirla de 5 a 7 cm hasta que empiece a fluir la orina

En paciente masculino:• Con una mano protegida con

gasa para tomar el pene y colocarlo en posición erecta, colocar gasas a su alrededor para evitar que la posición de este cambie

• Retirar el prepucio y localizar la uretra

• Introducir el catéter de 15 a 20 cm aplicando presión suave y continua; bajar el pene para que por gravedad fluya la orna hasta el exterior.

En ambos sexos, lubricar la sonda

• Una sensación de vaciamiento de la vejiga se ocasiona cuando ésta contiene de 300 a 500 mL de orina.

• Manteniendo los labios menores abiertos se evitan los riesgos de contaminación del meato urinario

• Un error en la localización del meato urinario favorece la contaminación del catéter

• Aliviar la tensión del paciente facilita la inserción de la sonda ya que favorece la relajación de los esfínteres urinarios

• La uretra femenina mide 4 a 8 cm de longitud

• El drenaje de grandes cantidades de orina y demasiado rápido induce a un estancamiento de los vasos sanguíneos pélvicos y a un choque hipovolémico

• La erección del pene presenta de una manera refleja por la estimulación de receptores nerviosas sensitivas, que a su vez ocasionan aumento en la vascularización de los cuerpos cavernosos.

• La longitud de la uretra masculina es de 16 a 23 cm

• Elevando el pene a una posición perpendicular al cuerpo, se endereza la curvatura hacia debajo de la uretra cavernosa

• La orina está constituida por 95% de agua y sustancias orgánicas e inorgánicas en las que van los productos de desecho de metabolismo.

• Los líquidos influyen en un área de mayor presión a una de menor presión, y el volumen que fluye

guarda relación directa con el gradiente entre las presiones

• La presión forzada contra la uretra puede producir traumas

• Las respiraciones profundas ayudan a relajar el esfínter externo

• La buena lubricación del meato urinario, facilita la inserción de la sonda y reduce las molestias que pueda tener el paciente

10) Tomar solución estéril con la jeringa

• El uso de agua estéril previene de infecciones en las vías urinarias

• El uso de medidas estériles previene de infecciones generalizadas

11) Una vez introducida la sonda, pasar la solución estéril el globo según su capacidad

• La capacidad de globo de una sonda es de 5 a 10 mL

12) Fijar la sonda en la cara interna de la parte proximal del miembro superior

• El uso de material de fijación de la sonada a la piel previene de lesiones a ésta

13) Obturar el tubo, por donde se introdujo el liquido, al globo si es necesario

• El deseo de orinar es producto de la presión que ejerce la orina acumulada, por la composición química de ésta y la estimulación refleja dentro de la vejiga

14) Conectar el extremo libre de la sonda con el tubo de derivación y el extremo libre de éste al frasco o bolsa colectora

• El uso de frascos o bolsas graduadas en mililitros facilita la cuantificación de la orina por parte del personal de enfermería

• La altura de la bolsa colectora por encima del nivel de la vejiga, evita reflujo de orina y, por ende de infecciones

• La bolsa para drenaje urinario con válvula antirreflujo reduce la posibilidad de infecciones en las vías urinarias

• La torsión del tubo de conexión evita el flujo de orina en dirección descendente y la acumulación de ésta, ocasionando infecciones urinarias.

• Son microrganismo que desencadenan infecciones en vías

urinarias: Escherichia Coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas auroginosas, especies de enterobacter ssp, Estafilococos coagulasa-negativos y Candida abdicans, sobre todo cuando los pacientes tienen sonda a permanencia

15)evitar en el equipo manipulación y desconexión innecesarias

• El uso de medidas asépticas y conocimiento del funcionamiento del cateterismo vesical disminuye riesgo de infecciones o lesiones en el aparato genitourinario

16) Vigilar condiciones de funcionamiento y esterilidad del equipo de cateterismo vesical

• Son medidas de protección y seguridad para el paciente: el uso de material estéril, rotación periódica de la sonda, cambio diario de la bolsa colectora y cambio de la sonda de 7 a 10 días

17) Vigilar el estado del paciente • El uso prolongado de la sonda vesical propicia bacteriuria e incrementa el riesgo de infección. La incidencia es aproximadamente de 5% por cada día de permanencia en la sonda.

• La hipertermia, disuria y dolor en regiones hipogástrica, lumbar o flacos son manifestaciones clínicas de infecciones urinarias por la instalación prolongado de la sonda.

18) Retirar sondaje vesical solo por prescripción medica

• El uso prolongado de la sonda vesical origina retención urinaria o infecciones

INTUBACIÓN NASOGÁSTRICA

Concepto: Es el procedimiento por el cual se introduce una sonda nasogástrica por nariz o boca a la cavidad gástrica.

Objetivos:

• Suministrar alimentos a la cavidad gástrica del paciente para nutrirlo.

• Administrar medicamentos a la cavidad gástrica con fines terapéuticos.

• Eliminar líquidos y gases por descomposición del tracto digestivo alto.

• Determinar la cantidad de presión y actividad motora en el tubo digestivo.

• Tratar pacientes con obstruccion mecánica y con hemorragia en el tubo

digestivo.

• Obtener muestra de contenido gástrico.

Equipo:

Charola con:

• Sonda nasogastrica (Levin) calibre 12 a 18 F, preferentemente desechable.

• Vasija con agua fría o trozos pequeños de hielo.

• Vaso con solución fisiológica o lubricante hidrosoluble.

• Pinzas hemostáticas.

• Bandeja en forma de riñón para vomito.

• Cinta hipo alergénica de 2.5 a 3 cm.

• Hisopos, gasas.

• Toallas o compresas.

• Cojín de hule o plástico.

• Pañuelos desechables.

• Guantes.

• Estetoscopio.

• Abate lenguas.

Técnica:

Intervención Fundamentación 1) Lavarse las manos • El agua y el jabón sirven de

arrastre mecánico a los

gérmenes patógenos.2) Preparar el equipo y

trasladarlo a la unidad clínica, dejando la sonda en un recipiente con hielo

• La acción del frio sobre el material de hule es endurecerlo, situación que facilita el paso de la sonda, reducir la fricción y disminuir la irritación de la mucosa.

• Las sondas están hechas de silicona, huele o poliuretano, son de diámetros pequeños y muy flexibles lo cual reduce la irritación bucofaríngea y del esófago distal, necrosis por presión sobre la pared traqueoesofagica y el malestar durante la deglusion.

• La comprobación de la permeabilidad de la sonda evita las complicaciones en el paciente asi como perdida de tiempo esfuerzo y material.

3) Identificar al paciente, explicarle el procedimiento y colocarle en posición sedente o de fowler o semi-fowler

• La rectitud anatomica del tracto digestivo facilita la deglución y, por ende, el paso de la sonda

4) Asear narinas o boca con hisopos o gasas con abatelengua , dependiendo del tipo de intubacion

• La nariz o boca son cavidades que comunican con el tubo digestivo

• Una cavidad libre de moco, liquidos o exudados, se encuentran permeable

5) Proteger la parte anterior del torax con el hule y toalla, y colocar debajo del mentón la bandeja-riñon

• Las medidas de protección previenen de lesiones en algunos órganos del cuerpo

6) Intubar de la forma siguiente:

• Calzarse los guantes • Extraer la sonda del hielo

para medir la parte que se va a introducir

• Humedecer la sonda con solución fisiológica

• Introducir lentamente la

• La longitud de la sonda, desde la punta de la nariz al lóbulo de la oreja y de esta al apéndice xifoides, asegura la distancia hasta el estomago (56 a 66 cm) de un adulto de estatura promedio

• Algunas sondas poseen marcas en las distancias apropiadas para introducirlas a

sonda a nasofaringe posterior, por la nariz del paciente y pedirle que degluta sorbos de agua para facilitar su avance

• Indicar al paciente flexionar el cuello sobre el tórax y respirar profundamente una vez pasados de 7 a 8 cm de longitud de la sonda

• En caso de que no pueda intubarse, retirar la sonda y probar en narina contraria

• Comprobar que la sonda se encuentre en estomago.

estomago, duodeno o yeyuno.• Las sondas están provistas de

marcas radiopacas y de un revestimiento activado por agua que proporciona una superficie lubricada.

• La lubricación reduce la friccion entre mucosas y sonda

• La integridad de las mucosas evita la introducción de agentes patógenos

• La introducción de materias oleosos en la traquea pueden desarrolla neumonía lipoide

• El conocimiento anatomofisiologico del tubo digestivo favorece la maniobra para pasar la sonda

• Un estimulo en la faringe y uvula produce el reflejo nauseoso

• Las maniobras bruscas o aplicación e fuerza en la instalación de la sonda producen contracción muscular y dificultad en su paso

• La presencia de tos, jadeo o cianosis determina el retiro inmediato de la sonda

• El conducto nasolagrimal va del saco lagrimal a la nariz

• La irritación de la mucosa nasal o estados emocionales causan la obstruccion de los conductos nasolagrimales, produciendo la salida de las lagrimas

• Un tiempo de descanso favorece la adaptación del paciente a la sonda y, asimismo superar la sensación de nauseas producida durante la intubación

• Por acción de la gravedad, la sonda es atraída al estomago

• La respiración profunda

previene la aspiración de la sonda a la traquea

• La deglución ayuda a impulsar la sonda hacia la cavidad gástrica

• Un sondeo nasogastrico o manipulación prolongada pueden originar erosion nasal, esofagitis e infección pulmonar

• La aspiración de contenido gástrico indica la ubicación de la sonda en el estomago

• Los paroxismos de tos indican la ubicación de la sonda en la traquea

7) Fijar la sonda al paciente con cinta hipoalergenica

• La fijación adecuada de la sonda impide su retiro del estomago

8) Realizar el procedimiento de acuerdo con el objetivo deseado

• El cumplimiento de los objetivos previene de traumas fisiológicos y emocionales al paciente, asi mismo, se cumple con un tratamiento y cuidado integral

9) Vigilar el estado del paciente, la permeabilidad de la sonda y la velocidad del flujo

• El aseo bucal frecuentemente y la aplicación de una mezcla de limón y glicerina mantienen limpias las mucosas y, permeables las glándulas salivales, favoreciendo la salivación

• Una irrigación frecuente a la sonda con pequeñas cantidades de solución salina asegura su permeabilidad constante

• Sensación de plenitud, meteorismo, nauseas, vomito, diarrea o estreñimiento, son aspectos que deben vigilarse durante la administración de alimentos o medicamentos

10)Logrados los objetivos, se retira la sonda con una pinza o toalla, previa explicación al

• La respiración profunda y espiración lenta ayudan a prevenir la aspiración de

paciente y retiro de las cintas de fijación

liquidos o inhalación de la sonda

• Un movimiento rápido, continuo y seguro durante la inspiración facilita la extracción a la sonda

• La intubación prolongada puede producir erosiones de la piel a nivel del orificio nasal, sinusitis, esofagitis, fistula esofagotraqueal, ulcera gástrica e infección pulmonar o bucal

11)Desechar la sonda o lavarla con agua corriente para su esterilización, dependiendo del tipo de material usado

• El uso de material desechable previene de infecciones nosocomiales

Alimentación por sonda nasogástrica

Concepto: Procedimiento que permite introducir alimentos líquidos a la cavidad gástrica mediante una sonda nasogástrica.

Objetivos:

• Mantener el estado nutricional y el metabolismo basal del paciente

Equipo:

Charola con equipó para intubación nasogástrica (si es necesario), alimentación prescrita (comercial o preparada), trípode y frasco vacío de 1000 ml con equipo de venoclisis, jeringa asepto de 50 ml, guantes, pinza hemostática.

1) Solicitar la formula preescrita y calentarla

• La temperatura de la formula (37 a 38ºC) corresponde a la temperatura corporal y no produce coagulación de los alimentos

• El calor puede cuajar la formula cambiando su composición química

• La mayor parte de los microorganismos patógenos son mesofilicos

• La dietoterapia consiste en adaptar, complementar o sustituir nutrimentos para cubrir las necesidades adicionales originadas por procesos patologicos

2) Colocar al paciente en posición sedente o fowler

La relajación del cardias por la presencia de una sonda puede originar incapacidad para utilizar los mecanismos normales y prevenir la aspiración de líquidos

3) Colocarse los guantes y vaciar la fórmula en un recipiente adecuado según la técnica, con previa adaptación a la sonda

• La alimentación forzada requiere la introducción de alimentos líquidos por medio de una jeringa asepto

• La gastroclisis requiere la introducción de alimentos gota a gota a la cavidad gástrica, por medio de una sonda

4) Regular el flujo de la alimentación hasta su término

• Una cantidad de 200 a 300 ml de forma líquida por gastroclisis pasa en un tiempo de 30 a 45 min.

• El paso de la fórmula a más de 4 a 6 hr prolifera el crecimiento bacteriano

• El flujo rápido ocasiona una

sensación desagradable en la nasofaringe y distención abdominal por hiperperistalismo

• La aparición de molestias abdominales u obstrucción determina la suspensión de la alimentación

• La homogeneización de la mezcla evita obstrucciones en la sonda

5) Introducir por sonda aproximadamente 20 ml. De agua o solución fisiológica al terminar de pasar la cantidad de alimento prescrita

• El ingreso de aire al estómago produce distensión abdominal y meteorismo

• La introducción de agua en la sonda evita su obstrucción y la mantiene limpia

6) Retirar jeringa asepto o pinzar tubo de derivación del frasco, obturar la luz de la sonda nasográstica y fijarla cubriendo su extremo con gasa

• Una sonda mal instalada en el sitio correcto favorece el regreso del contenido gástrico

• La utilización de material aséptico mantiene la limpieza de la sonda

• La fijación correcta de la sonda impide retirarla del estómago

7) Dejar cómodo y limpio al paciente, evitarle movimientos bruscos

• El reposo posterior al procedimiento ayuda a prevenir la aspiración del contenido gástrico o vómito

• El líquido tarda de 40 a 60 min. En dejar la cavidad gástrica

• La movilización del paciente encarnado favorece la circulación sanguínea y aumenta el peristaltismo intestinal

8) Retirar el equipo para asearlo y anotar en la hoja correspondiente fecha, hora, tipo y cantidad de alimento y reacciones del paciente

• Toda sustancia ingerida produce reacciones positivas o negativas en el organismo.

Obtención de muestra de sangre

Concepto:

Serie de maniobras para obtener sangre a través de una venopunción.

Objetivos:

• Valorar las características físicas y los componentes sanguíneos.

• Detectar elementos anormales de la sangre.

Categorías diagnosticas:

• Ansiedad o temor

• Deterioro de la movilidad física

• Déficit de conocimientos, relacionado con los conceptos erróneos recibidos

sobre el proceso de prueba.

Equipo:

Charola de canastilla con jeringas de 5, 10, 20 y 50 mL; agujas hipodérmicas calibre 19 a 23 con longitud de 2.5 a 3.8 cm; tubo y agujas para muestra; hojas de Bard Parker núm. 11 o lancetas hematológicas; tubos de ensayo con tapón y conteniendo anticoagulante; compresa o protector de hule; ligadura y frasco con torundas impregnadas con alcohol.

Procedimiento

Intervención Fundamentación1) Lavado de manos • La utilización de medidas de

asepsia y antisepsia reducirá el riesgo de infecciones cruzadas nosocomiales.

2) Explicar al paciente sobre la realización del procedimiento en estado de ayuno y la selección del punto de punción.

• El examen de sangre determina el tipo de sangre capilar, venosa o arterial.

• La ingestión de alimento en las 3 h anteriores a la extracción de sangre altera o modifica los caracteres físicos y componentes sanguíneos.

• El tipo de muestra sanguínea determina el tipo de punción.

• La revisión del sitio de punción sobre un plano resistente y no sensible, facilita la sensibilidad y palpación del vaso sanguíneo.

• La aplicación local del calor húmedo produce vasodilatación y, tanto, el llenado venoso.

• En la piel abundan terminaciones nerviosas y sensitivas al dolor.

• La ligadura o compresión del sitio seleccionado incrementa la detención de la circulación venosa retrograda.

• La sangre capilar se obtiene fácilmente en los pulpejos de los falanges.

• La obtención de la sangre venosa se obtiene fácilmente

de la venas media, cefálica o basílica del pliegue de la articulación humero cubital o dorso de la parte distal del miembro superior y parte distal de los miembros inferiores; de sangre arterial, de arterias humeral, radial, y femoral.

• El uso frecuente de las venas de los miembros inferiores aumenta el riesgo de tromboflebitis.

3) Realizar la asepsia del sitio de puncion.

• La punción es un acto quirúrgico que requiere ambiente y condiciones que garanticen seguridad, bienestar y respeto.

4) Puncionar el vaso sanguíneo seleccionado con geringa y aguja hipodérmica, equipo Vacutainer o lanceta hematológica.

• El pivote excéntrico de la jeringa disminuye el traumatismo a la punción y facilita la extracción de sangre.

• El sistema vacutainer, de recolección de muestras de sangre elimina la necesidad de repara reactivos, reduce al mínimo la hemolisis y asegura una proporción exacta de sangre aditivo.

• Los tubos del sistema vacutainer, tienen diferente capacidad, de 2 a 50 mL, así como diferentes colores de tapón de acuerdo con el tipo de estudio: tubo aspirador, portatubos y aguja desechable.- Tapón Rojo: tubos con o sin

recubrimiento de silicón. Estudio en suero.

- Tapón rosa: estudios serológicos críticos.

- Tapón negro (oxalo de sodio): determinación del tiempo protrombina y otros procedimientos de coagulación.

- Tapón azul (citrato de sodio):

igual que el anterior.- Tapón amarillo (acido-citrato-

dextrosa): determinación del tiempo de coagulación activado (tierra silicia). Para estudios microbiológicos y de banco de sangre.

- Tapón lila: determinación de hematología y química en plasma o sangre total (oxalato de potasio o litio)

• Las lancetas hematológicas tiene un afilado que permite precisión y seguridad a la punción.

• La presencia de humedad o sustancias en el material y equipo, y región seleccionada, son factores que influyen en la hemolisis.

• Hemolisis es el proceso que se refiere a la destrucción eritrocítica por la hemolisina, sustancias, agua o enfriamiento.

• La sujeción del miembro superior o de la región a puncionar evita roturas innecesarias de paredes vasculares y facilita su canalización.

• La tensión de la piel hacia abajo del sitio de punción facilita la entrada de la aguja hipodérmica en la dirección que sigue el vaso sanguíneo.

• La lesión de la pared vascular produce vasoconstricción refleja inmediata y temporal.

• Las plaquetas liberan serotonina que causa vasoconstricción prolongada.

5) Obtener el volumen de sangre requerido para los estudios hematológicos solicitados:

• Biometría hematina• Bacteriológico• Inmunológico

• La aspiración suave de la muestra evita la hemolisis.

• La determinación de la hemoglobina, recuento celular, tipificación de grupos sanguíneos, determinación de

• Parasicológico• Químico

tiempo de coagulación y sangrado, y determinación macroquímica requieren muestra de sangre capilar.

• El recuento hemático, pruebas serológicas y química sanguínea requieren sangre venosa.

• La determinación de gases y pH sanguíneo requieren sangre venosa o arterial sin contacto con el aire.

• El uso de anticoagulantes en recipientes en recipientes específicos previene la aglutinación de las plaquetas y no modifica significativamente los eritrocitos.

6) Suspender la ligadura o compresión.

• La presión circulatoria impulsa la sangre al exterior por el orificio de punción.

7) Retirar con firmeza la aguja hipodérmica del vaso sanguíneo previa colocación de torunda, ejerciendo ligera presión; si es posible, elevar ligeramente el brazo.

• La compresión sobre el sitio puncionado evita la extravasación sanguínea en tejidos subyacentes.

• La elevación de la extremidad evita la extravasación sanguínea por el sitio de punción.

8) Pasar suavemente la sangre al tubo de ensayo en caso de haber utilizado jeringa hipodérmica.

• La presión, fuerza o fricción alteran la integridad celular sanguínea.

9) Enviar la muestra al laboratorio clínico, rotulada y con la solicitud correspondiente.

• El tipo de estudio determina las condiciones del envió de la muestra (sangre con anticoagulantes, en hielo entre otros).

• Existen exámenes en la sangre que deben realizarse inmediatamente después de su extracción.

10)Atender al paciente. • La vigilancia estrecha del individuo que se le ah extraído sangre, permite detectar y solucionar oportunamente problemas relacionados con

necesidades básicas y signos vitales.

11)Comparar los datos obtenidos con los valores normales preestablecidos.

• La alteración en número, caracteres físicos y componentes de los diversos elementos sanguíneos, causan trastornos hematológicos.

• Los problemas más frecuentes con trastornos hematológicos son fatiga, tendencia hemorrágica, disnea, osteoartralgias, lesiones cutáneas, fiebre, prurito y ansiedad.

12)Lavado de manos. • Mantener hábitos higiénicos evita o disminuye la transmisión de microorganismos.

OXIGENOTERAPIA

Concepto: Procedimiento para administrar oxígeno en concentraciones terapéuticas al individuo a través de las vías respiratorias cuando aparece hipoxemia respiratoria, cardiaca incremento de las funciones metabólicas

Objetivo: Incrementar la oxigenación del paciente en caso de hipoxemia

Etiquetas diagnosticas:

• Limpieza ineficaz de las vías aéreas

• Patrón respiratorio ineficaz

• Deterioro del intercambio gaseoso

Valoración: • Historia de enfermería

• Problemas respiratorios actuales o pasados

• Estilos de vida

• Dolor

• La presencia de tos y esputo

• Exploración física

• Frecuencia, profundidad, ritmo y calidad de la respiración

Equipo básico.

• Fuente de oxígeno, que puede ser parte de un servidor general con distribución a las unidades clínicas , o bien un deposito generalmente de 200 pies cúbicos conteniendo 600 L de oxígeno a 2000 lb de presión por pulgada cuadrada

• Regulador de oxigeno que disminuye la presión de 2000 lb a 20(las toleradas por el paciente), y que asegure un flujo suave y suficiente al ritmo deseado

• Dispositivo humidificador de cristal o plástico estéril conteniendo 2/3 partes de agua destilada

• Tubo de derivación, adaptadores de cristal o plástico, cinta adhesiva ,gasas o hisopos, bandeja en forma de riñón y pañuelos desechables

• Sistema apropiado para administrar oxigeno;

• cánula nasal,

• mascarilla simple,

• mascarilla Venturi,

• mascarilla provista de aerosol,

• mascarilla con reinhalacion parcial,

• o mascarilla son reinhalacion para concentraciones de oxigeno de bajo flujo variable,

• capucha o campana para concentraciones de oxigeno con flujo elevado o especifico

• Letreros con leyenda

«PRECAUCION»

«OXIGENO»

«NO FUMAR»

CANULA NASAL

CONCEPTO: método para administrar oxígeno a través de las fosas nasales

OBJETIVO: administrar oxigeno de bajo o moderada concentración (20 a 40%) de 1 a 2 L/min.

VALORACION:

• Presencia de signos clínicos de hipoxemia: taquicardia, inquietud,

disnea, cianosis y confusión

• Presencia de signos clínicos de hipercapnia: inquietud, hipertensión,

cefalea y letargia

• Presencia de signos clínicos de toxicidad por el oxígeno: irritación

traqueal y tos, disnea y disminución de la ventilación pulmonar

ETIQUETAS DIAGNOSTICAS:

• Limpieza ineficaz de las vías aéreas

• Patrón respiratorio ineficaz

• Deterioro del intercambio gaseoso

• Intolerancia a la actividad

• Ansiedad o temor

EQUIPO Y MATERIAL: equipo básico de oxigenoterapia y cánula nasal

Técnica Fundamentación1) Lavado de manos Las medidas de asepsia y antisepsia

reducen el riesgo de infecciones cruzadas nosocomiales

2) inspeccionar el cuarto del paciente en cuanto a dispositivos eléctricos y colocar un letrero con la leyenda «NO FUMAR» y «PRECAUCION OXIGENO

• el conocimiento sobre las precauciones y prácticas en el empleo del equipo de O2 incrementa la seguridad personal

• el oxígeno facilita la combustión, y las pequeñas chispas causan un incendio

• la presencia de sustancias alcoholadas u oleosas, material flamables o aparatos eléctricos a cortas distancias de la fuente de O2 incrementan la posibilidad de estimular la combustión

3) evaluar las condiciones del paciente e informarle la razón de administrarle oxigeno

• la explicación sobre las ventajas de la oxigenoterapia y la participación esperada del paciente disminuye su estado tensional

• la expresión de reacciones emocionales esta estrechamente relacionada con la respiración, provocando constricción de los músculos lisos

• la actividad física, procesos patológicos y reacciones emocionales son factores que modifican el metabolismo basal

4) Conectar el medidor al humificador y éste a la toma de oxígeno, conectar el tubo de derivación a la cánula de plástico

• Los conocimientos del personal de enfermería sobre el funcionamiento del equipo de oxígeno, el abastecimiento suficiente de este gas, un regulador que garantice el flujo

de cantidad fija, un aparato en buenas condiciones de uso, son requerimientos básicos para su eficaz administración

5) asear las narinas antes del procedimiento y posteriormente de acuerdo con las necesidades del paciente

• la liberación de secreciones u otro tipo de obstrucción basal, incrementa el flujo de oxigeno hacia el aparato respiratorio

• las vías respiratorias se encuentran recubiertas por una mucosa de epitelio ciliado, el cual detiene polvo, bacterias y las expulsa con movimientos vibrátiles

• la permeabilidad de las vías respiratorias aseguran un buen tratamiento con oxigeno

6) colocar las puntas de la cánula a una distancia no mayor a 1.25 cm aproximadamente en los orificios nasales del paciente

• el flujo proporcionado por cánulas nasales es de 1 a 6 L/min y la FIO2 es de 22 a 40%

• la mucosa nasal tiene una rica irrigación y sangra con facilidad

• la obstrucción de las salidas de los senos por la vía área nasal favorece la presencia de sinusitis

• la vía aérea superior calienta, filtra y humidifica el aire inspirado

7) iniciar lentamente la corriente de O2 y ajustar el flujo de 1 a 6 L/min.

• Existe una concentración variable de O2 ya que el aire atmosférico se mezcla con a concentración prescrita de dicho gas

• La concentración fraccionaria o porcentaje de O2inspirado (FIO2) variará según el flujo:FIO2: 24 a 38% flujo: 1 a 2 LFIO2: 30 a 35% flujo:3 a 4 LFIO2: 38 a 44% flujo: 5 a 6 L

• Flujos de O2 por arriba de 6L/min, irrita las mucosas nasales, provoca deglución de aire y distención abdominal

8) ajustar el tubo a la cabeza del paciente y fijarlo en la almohada o ropa de cama, si es que éste permanece en reposo

• la observación de la piel laceraciones o puntos de presión del dispositivo de administración de O2

• una fijación correcta de la sonda

evita de desplazamiento• la necesidad de O2 en el

organismo guarda relación con el metabolismo celular

• la administración de O2 restablece la concentración normal de la sangre

• las sustancias volátiles son inhaladas y atreves del endotelio pulmonar o mucosas del aparato respiratorio pasan rápidamente a la sangre

• la difusión de CO2 desde la sangre a los alveolos se efectúa por diferencia de presión entre ambos gases

• una cantidad mayor de O2 aumenta la frecuencia respiratoria y produce cianosis

• la mecánica de la respiración esta sujeta a la presión atmosférica y a la presión intrapeural

• el aire contiene 79% de N, 20% de O2 y 1% de otros gases

• el nitrógeno tiene un peso molecular de 28, y el O2 de 36 y el helio de 4, lo que facilita la respiración, disminuyendo el trabajo respiratorio del paciente

9) dejar cómodo al paciente y vigilar continuamente el funcionamiento del equipo, signos vitales y la respuesta del paciente a la oxigenoterapia

• el paciente con depresión de reflejos o parálisis de la glotis, el O2 tiende a dirigirse al esófago, ocasionando distensión gástrica

• la observación y palpación del epigastrio permite la detección de distensión abdominal por administración de O2

• la vigilancia continua del nivel de agua en el humificador evita la deshidratación de O2

• los efectos potenciales por este método son disminución de frecuencia respiratorias y cardiaca, mejora la colocación de la piel y las funciones del sistema nervioso central

10) utilizar oximetría de pulso una vez estabilizado el paciente

• la tecnología de la oximetría de pulso permite la vigilancia continua de la saturación de oxigeno arterial (Sa O2)

• los sensores de oximetría contienen diodos emisores de luz (DEL) tanto rija como infrarroja, y un fotodetector que registra la luz que pasa atreves del lecho vascular, que es la base para la administración del microprocesador de la saturación de oxigeno

• los pacientes con alcalosis o con cifras bajas de CO2 presentan oxigenación tisular inadecuada, aun con valores altos de saturación, permitiendo que la hemoglobina se fije más fácilmente con el oxígeno en estas condiciones

• la administración más de 2 L/min de O2 pacientes con neuropatías crónica pueden conducir a paro respiratorio, ya que el estímulo respiratorio depende de un estado de hipercapnia e hipoxia

11) proporcionar cuidados a las narinas cada 4 a 6 h

• la humedad, el caucho o látex aumenta la posibilidad de formación de úlceras de la mucosas

• la oxigenoterapia continua tiende a proporcionar infecciones respiratorias

12) valorar el funcionamiento del equipo y observar con frecuencia al paciente

• La vigilancia continua del paciente y del funcionamiento del equipo permiten la detección oportuna de trastornos mentales, descenso del nivel de conciencia, aumento de la frecuencia cardiaca, arritmias, intranquilidad, disnea, bostezos o aleteo nasal, cianosis, diaforesis y otros signos de alarma

ASPIRACION DE SECRECIONES

Concepto: son las maniobras que se realizan para retirar secreciones de la cavidad buconasofaringre mediante un catéter o sonda.

Objetivos:

• Mantener permeable una vía aérea para una oxigenación óptima.

• Liberar de secreciones las vías respiratorias en pacientes inconscientes,

intubados o debilitados.

• Estimular los pacientes que presentan disminución o ausencia de reflejo

tusígeno.

Valoración:

• Estado respiratorio del paciente

• Nivel de conciencia del paciente

• Valorar la necesidad de aspiración

• Signos vitales

• Nivel de conocimientos

Equipo y material:

• Aspirador empotrado o portátil con frasco para recolección.

• Tubo conector

• Catéter estéril para aspiración o sonda números 12 y 14 Fr para adultos, 8

o 10 Fr para niños o sonda pediátrica para alimentación K731 o K732.

• Recipiente con solución al 0.9 % de cloruro de sodio o agua estéril.

• Recipiente con solución antiséptica

• Guantes estériles o desechables

• Gasa estériles o limpias

• Bolsa para desechos

• Cánula de Guede

Etiquetas Diagnosticas:

• Riesgo de ASFIXIA

• Riesgo de ASPIRACION

• Respuesta disfuncional al DESTETE DEL VENTILADOR (RDDV)

• LIMPIEZA ineficaz DE LAS VIAS AEREAS

Nota: en el mercado existen estuches que constan de catéter o sonda estéril, recipiente desechable y guantes estériles.

Intervención Fundamentación1) Lavado de manos El uso de medidas de asepsia y

antisepsia reducirán el riesgo de enfermedades cruzadas nosocomiales.

2) Antes de iniciar el procedimiento, valorar la necesidad de aspiración, así como signos vitales, estado respiratorio y nivel de conciencia del paciente.

La valoración precisa evita riesgos y mayor compromiso respiratorio al pacienteLa limpieza de vías respiratorias se mantiene por movimiento ciliar, tos y filtración de las vías respiratorias superiores.

3) Integrar el equipo seleccionado a un catéter que tenga el diámetro adecuado de acuerdo con la edad del paciente.

Los catéteres más grandes del orificio nasas ocluyen la luz de la narina, interrumpiendo el paso de Oxigeno a vías respiratorias.

4) Ajustar el regulador al nivel del control de vacío de la aspiración.

Los limites normales para aspiración son: 80 a 120 mm Hg para niños y 120 a 150 mm Hg para adultos.El establecimiento del regulador en los mm de Hg correcto protege al tejido respiratorio sensible.

5) Abrir el paquete del catéter dejando la cubierta protectora e insertarla al tubo y conectar el aparato de aspiración.

Debe haber una longitud máxima de 3 m de la tubería para garantizar la capacidad de aspiración.

6) Lavarse las manos y explicar el La angustia en el paciente incrementa

procedimiento al paciente aunque no responda a los estímulos

el consumo de oxigeno.Una información adecuada reduce al mínimo la angustia y el temor del paciente.

7) Colocar al paciente en posición semifowler, Fowler o en decúbito dorsal con la cabeza girada hacia un lado.

La posición Fowler o semifowler incrementan la expansión pulmonar y la tos productiva.

8) Colocarse mascarilla y gafas La mascarilla o gafas protegen de secreciones contaminantes.

9) Encender el aparato de pared o portátil ajustando la presión indicada.

Las presiones altas causan traumatismo excesivo sin aumentar la expulsión de secreciones.El establecimiento del regulador protege al tejido respiratorio sensible. Tanto el aparato portátil de aspiración como el dispositivo empotrado en la pared se miden en milímetros de mercurio

10)Abrir el equipo con el catéter de aspiración estéril, recipiente y guantes. Colocarse los guantes y considerar estéril la mano dominante y la no dominante no estéril. Verter agua estéril o NaCl en el recipiente y lubricar el catéter.

La técnica con dos guantes, uno estéril y otro no, se usa para evitar la contaminación con microrganismos patógenos.El lubricante facilita el paso del catéter durante la aspiración nasofaríngea.La lubricación del catéter evita lesionar tejidos y mucosas.

11)Conectar el catéter al tubo de aspiración para controlar la válvula aspiradora.

Una presión de vacío excesiva produce traumatismo de la mucosa, arrancamiento del tejido y hemorragia.

12)Pedir al paciente que tosa y respire lenta y profundamente varias veces antes de que se inicie la aspiración

La tos ayuda a movilizar secreciones en la faringe.La tos desprende secreciones y reduce la intensidad de aspiración necesaria, en tanto que la respiración profunda reduce al mínimo y evita la hipoxia.

13)Inicial la apsiración de secreciones primero en la cavidad nasal y posteriormente en la cavidad bucal de la siguiente manera:

• Para la aspiración nasal, introducir el catéter ocluido por una de las narina aproximadamente de 13 a 15 cm hasta

La oclusión del catéter evita la adhesión a la mucosa nasofaríngea.La aspiración de la vía aérea nasofaríngea o bucofaringea reduce la lesión traumática y favorece la permeabilidad de la vía aérea.La “depresión” de la lengua con una cánula permite la visualización posterio de la faringe y evita que el paciente muerda el catéter.El tiempo de aspiraciones de 10 seg es

alcanzar las secreciones acumuladas o hasta que el paciente empiece a toser e iniciar la aspiración de 5 a 10 segundos y retirar el catéter con movimientos rotatorios.

• Para la aspiración bucal, introducir el catéter de 8 a 10 cm hasta alcanzar las secreciones y aspirar ambos laso en la boca y la región faríngea. Retirar la sonda con movimiento rotatorio.

el tiempo máximo para evitar hipoxemia o atelectasia.Los movimientos rotatorios evitan que el catéter tire de los tejidos provocando un traumatismo.

14)Continuar aspirando cuantas veces sea necesario permitiendo que el paciente recupere la respiración o administrar oxigeno si es necesario.

La frecuencia y la duración de las secreciones depende de la tolerancia del paciente para el procedimiento y para las complicaciones.La aspiración frecuente incrementa la disnea causada por hipoxia y angustia.

15)Pasar agua en el catéter y los tubos cuantas veces sea necesario para liberarlos de secreciones

Las secreciones contaminan el sistema y obstruyen la salida de vacío.

16)Al terminar el procedimiento desactivar el aparato de succión, lavar el catéter y cubrir el tubo conecto con gasa estéril.

La contaminación del equipo de aspiración provoca infecciones pulmonares.

17)Desechar el catéter; si se va a utilizar nuevamente, enjuagarlo con solución antiséptica y salina y colocarlo en el frasco exprofeso para ello.

El uso de material estéril previene complicaciones respiratorias.

18)Retirar los guantes, colocar al paciente en posición cómoda y examinar ruidos respiratorios para detectar cambios.

La auscultación de campos pulmonares permite evaluar la eficacia de un procedimiento.

19)Hacer anotaciones en la hoja de registros sobre cantidad, color, consistencia y olor de las secreciones.

Un registro del estado respiratorio del paciente previene de complicaciones cardiorrespiratorias y metabólicas.

LIMPIEZA DE UN TUBO DE TRAQUEOSTOMÍA DE DOBLE CÁNULA

Concepto: es la limpieza que se le realiza a los tubos de traqueostomía de doble cánula siempre que sea necesario, pero al menos una vez por turno.

Valoración:

- Presencia de excesivas secreciones alrededor de la estoma o en el tubo, o suciedad en los apósitos o cintas de la traqueostomía.

- Trabajo respiratorio indicativo de una disminución del flujo de aire por el tubo de traqueostomía.

Etiquetas Diagnosticas

- Patrón respiratorio ineficaz- Deterioro del intercambio gaseoso- Alto riesgo de aspiración- Limpieza ineficaz de vías aéreas- Ansiedad- Intolerancia a la actividad - Fatiga- Temor- Impotencia- Deterioro del patrón del sueño- Aislamiento social

Objetivos:- Mantener la limpieza y evitar la infección del punto de traqueostomía - Mantener la vía aérea permeable - Evitar la erosión de la piel alrededor de la estoma de traqueostomía.

Material:- Batea estéril- Guantes estériles ( 1 par y 1 guante ó 2 pares)- Guante limpio no estéril- Cubre bocas - Agua oxigenada y suero fisiológico estéril- Escobilla estéril de nailon o limpiador de pipas- Gasas cuadradas estériles o bastoncillos de algodón estériles

PROCEDIMIENTO

INTERVENCIÓN FUNDAMENTACIÓN1.- Lavado de manos • Las medidas de asepsia y

antisepsia reducen el riesgo de infecciones cruzadas nosocomiales.

2.- Póngase los guantes (el no estéril en la mano no dominante y el estéril en la dominante) y aspire el tubo de traqueostomía. Aspire toda la longitud de la cánula interna antes de quitarla para retirar las secreciones y asegurar la permeabilidad de la vía aérea

• Los guantes protegen las manos de la exposición a contaminantes

3.- Retire y sumerja la cánula internaCon la mano dominante abrir la cánula interna girando la traba unos 90º n sentido inverso a las agujas del reloj.Con la mano no dominante, retire la cánula interna tirando suavemente de ella hacia usted según su curvatura.Sumerja la cánula interna en la solución de agua oxigenada durante varios minutos

• La mano no dominante se utiliza para manejar la placa de la cánula, que no es estéril.

• Un objeto limpio se contamina con un sucio.

• Al sumergir la cánula en el agua oxigenada empapa despega las secreciones secas.

4.- Cambie de guantes y limpie la cánula

• Para mantener una técnica estéril, ambas manos deben de llevar guantes

5.- Retirar la cánula de la solución6.- Limpiar la superficie y el interior de la cánula completamente, utilizando el limpia pipa, humedecida en suero fisiológico estéril

• A mayor cantidad de microorganismos mayor cantidad de agente destructor

7.-Agite la cánula durante varios segundos en el suero estéril

• Esto aclara completamente la cánula y proporciona una fina película de humedad para lubrificar la inserción

8.- inspeccione la cánula manteniéndola al nivel de los ojos y mirando a su través hacia la luz. Si existen restos , repita los pasos anteriores

9.- Después de aclarar la cánula, golpee suavemente con ella el borde interno de la batea con la solución estéril.

• Esto elimina el exceso de líquido de la cánula y evita su posible aspiración por el cliente

10.- Secar el interior de la cánula.Utilice 2 ó 3 limpiadores de pipa enroscados para secar el interior de la cánula. No secar la superficie externa

• Esta fina película de humedad en la superficie externa actúa como lubricante para la inserción

11.- Expire la cánula interna. • Se deben eliminar las secreciones para evitar que se adhieran los dos tubos cuando se inserta la cánula interna.

12.- Inserte la cánula interna limpia y fíjelaAgarre la placa de la cánula en la dirección de su curvaturaFije la cánula interna en su sitio girando la traba unos 90º en el sentido de las manecillas del reloj hasta una posición hacia arriba.Tire suavemente la cánula interna para cerciorarse de que la posición es segura.

13.- limpie la placa de la cánula externa si es necesarioUtilice los bastoncillos de algodón limpios, o las gasas, sumergidos en suero fisiológico estéril para limpiar la placa

• A mayor cantidad de microorganismos mayor cantidad de agente destructor

14.- Documente los datos relevantes

Procedimientos de enfermeria

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