Manual de Procedimientos y Técnicas de Enfermeria 2013

GCL 1.2

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Y TECNICAS DE ENFERMERIA

UNIDAD DE CALIDAD Y

SEGURIDAD DEL PACIENTE

Código Versión Fecha Vigencia Páginas

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CONTENIDOS Y ESPECIFICACIONES

1. Introducción ------------------------------------------------------------ 1

2. Objetivo -------------------------------------------------------------------- 1

3. Ingreso de Enfermería ------------------------------------------------ 5

4. Control de signos vitales -------------------------------------------- 7

3.1Temperatura corporal --------------------------------------------- 7

3.2 Frecuencia cardiaca y pulso ----------------------------------- 10

3.3 Presión arterial no invasiva ------------------------------------ 12

3.4 Frecuencia respiratoria ----------------------------------------- 13

3.5 Valoración del Dolor ---------------------------------------------- 16

5. Administración de Medicamentos vía oral y sublingual ---- 19

6. Administración de Medicamentos vía oftálmica ---------------- 20

7. Administración de Medicamentos vía ótica ---------------------- 22

8. Administración de Medicamentos vía nasal --------------------- 24

8. Administración de Medicamentos vía vaginal- ------------------ 25

9. Administración de Medicamentos vía rectal --------------------- 26

10. Instalación de Vía Venosa Periférica (VVP) --------------------- 27

11. Mantención de Vía Venosa Periférica (VVP) -------------------- 28

12. Retiro de Vía Venosa Periférica (VVP) ---------------------------- 29

13. Normas Generales de Preparación y/o --------------------------- 30

Administración de medicamentos.

14. Preparación y administración de Medicamentos EV -------- 32

14.1 Administración por punción directa ------------------------ 34

14.2 Administración por Catéter Venoso Periférico -------- 35

15. Inyección Subcutánea 37

16. Administración de Insulina 39

UNIDAD DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE


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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA

17. Inyección Intradérmica ------------------------------------------- 40

18. Inyección Intramuscular ------------------------------------------ 42

19. Toma Muestra de exámenes de Venosa -------------------- 43

20. Toma Muestra de exámenes para Hemocultivos --------- 44

21. Punción Arterial ------------------------------------------------------ 47

22. Hemoglucotest ------------------------------------------------------ 51

23. Instalación de Sonda Nasogastrica (SNG) ----------------- 53

24. Mantención de la Sonda Nasogástrica( SNG) -------------- 56

25. Retiro de la SNG ----------------------------------------------------- 57

27. Lavado Gástrico ----------------------------------------------------- 59

28. Aseo Genital ---------------------------------------------------------- 60

29. Instalación de Catéter urinario Permanente (CUP) ----- 62

30. Mantención de Catéter urinario Permanente (CUP) ---- 64

31. Retiro de Catéter urinario Permanente (CUP) o

Sonda Foley ---------------------------------------------------------- 65

32. Sondeo Vesical Intermitente ------------------------------------- 66

33. Oxigenoterapia ------------------------------------------------------- 68

34. Nebulizaciones -------------------------------------------------------- 71

35. Administración por medicamentos por Vía Inahalatoria 73

36. Aspiración de Secreciones --------------------------------------- 74

37. Aspiraciones de Secreciones con Traqueotomía --------- 77

38. Mantención y manejo de Traqueotomía ------------------------ 78



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37. Higiene de Manos ---------------------------------------------------- 79

38. Higiene de Manos Clínico ----------------------------------------- 80

39. Higiene de Manos con Alcohol Gel ---------------------------- 81

40. Higiene de Manos Quirúrgico ------------------------------------ 83

41. Toma de Electrocardiograma -------------------------------------- 86

42. Baño en cama ----------------------------------------------------------- 92

43. Postura y sacada de chatas ---------------------------------------- 94

45. Instalación de Pato Urinario ---------------------------------------- 96

46. Cambio de Posiciones del Paciente ----------------------------- 97

47. Corte de Uñas ----------------------------------------------------------- 100

48. Aseo Matinal ------------------------------------------------------------- 102

49. Confección de Cama -------------------------------------------------- 104

50. Aseo Ocular -------------------------------------------------------------- 107

51. Asistencia Alimentación --------------------------------------------- 108

52. Lavado de Pelo --------------------------------------------------------- 109

53. Levantar a Silla --------------------------------------------------------- 111

54. Manejo de Catéter Venoso Central (CVC) --------------------- 113

55. Retiro de Catéter venoso Central --------------------------------- 115

56. Anexos --------------------------------------------------------------------- 116

57. Distribución -------------------------------------------------------------- 119

58. Modificaciones del Documento ------------------------------------ 120



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1. INTRODUCCIÓN Los procedimientos de enfermería constituyen uno de los pilares básicos, que de alguna manera determinan, el compromiso que los profesionales tienen en el desarrollo de los cuidados, en nuestro Complejo Hospitalario por lo cual es necesario poner al día estos procedimientos, y ofrecer así, una guía que mejorase la variabilidad en la práctica clínica, adecuándose a los nuevos escenarios del Plan de Atención Continua y que sirviera de horizonte a todos aquellos profesionales que se enfrentan de distinta forma, al difícil arte de brindar atención en salud. El presente manual de normas técnico procedimientos de enfermería se ha elaborado en el marco del mejoramiento de la calidad de la atención usuaria. Está destinado a todo el personal del CHSJM y está diseñado en sistema de archivo, que permite la actualización permanente de los contenidos como también la incorporación de nuevos temas. En este contexto, el presente Manual es un material de consulta clave, elaborado considerando las recomendaciones centrales del Ministerio de Salud, la revisión bibliográfica actualizada, realizada por la Unidad de IIH del Complejo Hospitalario San José de Maipo

2. OBJETIVO

Unificar criterios técnicos y de procedimientos aplicados por el personal del Complejo Hospitalario San José De Maipo

Contar con un texto de consulta permanente y de apoyo a las actividades que debe realizar el personal del Complejo Hospitalario.

Normar procedimientos de atención de Enfermería que se ejecutan en las diferentes unidades del CHSJM.



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INGRESO DE ENFERMERÍA AL INGRESO OBJETIVOS

Conseguir la adaptación del paciente y/o familia al medio hospitalario en el menor tiempo posible, con un trato personalizado y humano.

Ofrecer la información que precise el paciente y/o familia.

Identificar las necesidades de cuidados del paciente, para iniciar el Plan de Cuidados individualizado, y en especial aquellos que requieran cuidados avanzados por su dependencia y/o riesgo (caídas, deterioro, malnutrición,... ).

PERSONAL

Enfermera/o.

Auxiliar de enfermería. MATERIAL

Historia completa.

Hoja de valoración inicial de Enfermería del Hospital.

Brazaletes de identificación del paciente

Impreso de petición de medicamentos a farmacia.

Registros de enfermería.

INFORMACIÓN: normas de la unidad (boletín informativo).

Esponja.

Pañales.

Papel higiénico.

Pastilla de jabón.

Peine.

Vaso de uso personal.

Pasta dental.

Cama cerrada.

Shampoo

Ropa: pijama o camisón, toalla.



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PROCEDIMIENTO

Acompañar y acomodar al paciente y familia en la habitación, confirmando identidad.

Presentarse al paciente y /o familia.

Entregar el boletín informativo de la unidad, aclarando posibles dudas tanto al paciente como a la familia.

Mostrar el medio físico al paciente y enseñarle su correcta utilización.

Proporcionar utensilios de aseo personal y pijama o camisón.

Confeccionar la historia del paciente según protocolo de la unidad.

Anotar en el libro de registro: fecha, hora, nombre completo, unidad de procedencia, especialidad a la que se destine y nº de historia

Facilitarle la camisa o pijama, pedir que se desvista si puede, de lo contrario ayudarlo.

Poner pulsera de identificación

Examen físico

Control signos vitales.

Examen general.

Examen segmentario.

Toma de exámenes si corresponde.

Clasificación en relación a nivel de dependencia.

Realizar diagnóstico de enfermería

Elaboración plan cuidados.

Confección tarjetas de medicamentos.

Entrega de derechos y deberes del paciente, a él y/o familia.

Informar al personal el plan de cuidados y prioridades del paciente

Registrar en la hoja de evolución de Enfermería el cumplimiento de este procedimiento.



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CONTROL DE SIGNOS VITALES

Es la medición del estado que reflejan el estado fisiológico del organismo Los signos vitales incluyen:

1) Temperatura 2) Frecuencia cardiaca y pulso 3) Presión arterial no invasiva 4) Frecuencia respiratoria 5) Dolor

OBJETIVOS

Evaluar el estado hemodinámico del paciente

Generar una hoja de curva de signos vitales que reflejen las tendencias hemodinámicas del paciente. La enfermera deberá interpretar, detectar y evaluar los problemas y actuar en forma eficaz.

Reconocer eficazmente las alteraciones hemodinámicas del paciente y generar cuidados de enfermería y tratamiento médico adecuado.

1) TEMPERATURA

a. CONTROL DE TEMPERATURA AXILAR.

Es la valoración de la temperatura corporal a través de un termómetro digital o de mercurio de bulbo alargado que se coloca en el pliegue axilar.

OBJETIVO: Obtener el dato de la temperatura corporal en un momento determinado Hacer diagnósticos diferencial de alguna patología abdominal Evaluar respuestas a tratamiento. RESPONSABLE

Enfermera

Ejecutores: Técnico Paramédico y/o Enfermera(o) MATERIALES Y EQUIPO

Termómetro digital o de mercurio de bulbo alargado

Tórulas de algodón

Alcohol

Depósito de desechos

Hoja de curva de signos vitales



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PROCEDIMIENTO TEMPERATURA AXILAR: Reúna el material, llévelo a la unidad del paciente, identifíquelo verbalmente y/o lea

el brazalete de identificación y su nombre en la unidad correspondiente

Realice lavado de manos clínico o con alcohol gel.

En caso de paciente consciente avisar el procedimiento Ubicar posición adecuada del paciente.

Seque el pliegue axilar del paciente con tórulas de algodón y sacuda el termómetro hasta que marque menos de 35°C.

Aplicar el termómetro en el centro, bajar el brazo sobre el termómetro y colocarlo pegado al tórax

Mantener el termómetro durante 3 minutos Retirar el termómetro

Leer el termómetro colocándolo a la altura de los ojos

Limpiar con gasa, la limpieza se realiza en sentido rotatorio desde la zona de los dedos hacia ampolla

Informar al paciente el resultado de la medición

Lavar y guardar el termómetro en envase protector de la unidad del paciente Registrar en hoja de enfermería

b. CONTROL DE TEMPERATURA RECTAL O INGUINAL Es la valoración de la temperatura corporal a través de un termómetro digital o de mercurio de bulbo alargado que se coloca en el pliegue inguinal o se coloca en el recto. Es un procedimiento que se realiza con indicación y con el objetivo específico de obtener un diagnóstico diferencial. MATERIALES Y EQUIPO

Termómetro de mercurio de bulbo redondo y aplanado.

Tórulas de algodón.

Alcohol al 70%.

Guantes de procedimiento.

Toalla higiénica o de papel.

Depósito para desechos.

Vaselina líquida.

Hoja de curva de signos vitales.

1



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RESPONSABLES

Enfermera/o

Ejecutores: Técnico Paramédico y/o Enfermera(o) PROCEDIMIENTO EN CONTROL DE TEMPERATURA RECTAL O INGUINAL

Lavarse las manos

Colocarse guantes

En caso de paciente consciente avisar el procedimiento

Humedecer extremo distal con agua

Separar las nalgas e introducir suavemente el termómetro más menos 3 cm. En el ano y mantenerlo por 1 minuto o Instale el termómetro en el pliegue inguinal del paciente y flecte el muslo sobre la otra pierna. Mantenga por entre 3 y 5 minutos

Retirar el termómetro

Limpiar con gasa en forma rotatoria

Colocar a nivel de los ojos, leer

Lavar con agua y jabón, secar y guardar en el en protector y dejar en unidad del paciente

Informar al paciente la medición

Registrar en hoja de enfermería

Lavarse las manos

RECOMENDACIONES La temperatura inguinal o rectal se toma en caso de pacientes hipotérmico

caquécticos

La temperatura rectal también se utiliza para hacer diagnóstico diferencial en cuadros abdominales o shock



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2) FRECUENCIA CARDIACA

a. CONTROL DE PULSO PERIFÉRICO

DEFINICIÓN: Procedimiento de la valoración de la frecuencia cardiaca y características del impulso cardíaco reflejados en el flujo sanguíneo periférico. Se lleva a cabo mediante la palpación superficial de una arteria periférica durante 1 minuto. OBJETIVO:

Determinar la cantidad y la calidad de veces que el corazón manifiesta sus latidos.

RESPONSABLES

Enfermeras

Ejecutores: Técnico Paramédico y/o Enfermera(o) MATERIALES

Hoja de curva de signos vitales

Reloj con secundario. PROCEDIMIENTO

Reúna el material, llévelo a la unidad del paciente, identifíquelo verbalmente y/o lea el brazalete de identificación y su nombre en la unidad correspondiente.

Explique el procedimiento al paciente.

Realice higiene de manos clínico o con alcohol gel y colóquese guantes de procedimiento

Asegúrese que el paciente haya permanecido en reposo por al menos 5 minutos.

Presione suavemente con sus dedos índice medio y anular la arteria a palpar

Valore la presencia de dolor y/o ansiedad. Rangos normales de frecuencia cardíaca

Recién nacido: 140 -180 pm

Lactante menor: 120 – 140 por min

Lactante mayor: 100 – 110 por min

Preescolar: 90 – 100 por min

Escolar: 80 – 90 por min

Adultos: 70 – 90 por min Avise inmediatamente si encuentra una alteración en la frecuencia y/o características del pulso periférico.



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b. CONTROL DE OXIMETRÍA DE PULSO Es la valoración de la saturación de oxígeno a través de la instalación de un sensor emisor de luz conectado a un oxímetro. Este sensor emite una luz que mide las porciones de luz absorbidas y/o transmitidas por parte de la hemoglobina. MATERIALES Y EQUIPO

Oxímetro de pulso

Acetona (si corresponde)

Tórulas de algodón (si corresponde)

Depósito para desechos

Hoja de curva de signos vitales. RESPONSABLES

Enfermera/o

Ejecutores: Técnico Paramédico y/o Enfermera(o)

PROCEDIMIENTO

Reúna el material, llévelo a la unidad del paciente, identifíquelo verbalmente y/o lea el brazalete de identificación y su nombre en la unidad correspondiente.

Explique el procedimiento al paciente.

Realice higiene de manos clínico o con alcohol gel

Si la persona tiene esmalte de uñas retírelo con tórula embebida en acetona.

No realice la oximetría de pulso en dedos hipotérmicos, con edema ni cianóticos, porque la vasoconstricción entrega valores falsos de la SatO2.

En personas con estas alteraciones o con patología vascular periférica elija el pabellón auricular o el puente de la nariz.

Asegúrese que la persona esté cómoda, apoye su antebrazo e instale el sensor en uno de los dedos del paciente

Lea la Saturación de O2 una vez que el pulso mostrado en la pantalla esté estabilizado y alcance una intensidad completa.

Si requiere realizar monitorización continua de la Saturación de O2, rote el sitio de inserción del sensor cada 4 horas.

Retire el sensor del dedo del paciente.

Registre en hoja de curva de signos vitales el valor del pulso y la Saturación de O2, y la cantidad de oxígeno que recibe el paciente en el momento del control.



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3) CONTROL DE PRESION ARTERIAL NO INVASIVA

Es el procedimiento que permite cuantificar la fuerza que ejerce la sangre contra la pared de las arterias, determinando los parámetros de presión arterial a través de una técnica indirecta. OBJETIVO Determinar la Presión Sanguínea de un paciente en un momento determinado RESPONSABLES

Enfermera/o

Ejecutores: Técnico Paramédico y/o Enfermera(o) MATERIALES Y EQUIPO

Esfigmomanómetro.

Fonendoscopio.


Alcohol.

Depósito para desechos.

Hoja de curva de signos vitales. PROCEDIMIENTO:

Si es posible pida al paciente que se siente con la extremidad superior extendida, a la altura del corazón y apoyada en cojín o similar.

Coloque el manómetro al nivel de los ojos del examinador y de la aurícula derecha del examinado, lo suficientemente cerca que permita leer la columna

de mercurio.

Ubique la arteria braquial o humeral por palpación en el lado interno del pliegue del codo.

Envuelva el manguito alrededor del brazo, ajustado y firme. Su borde inferior debe quedar a 2.5 cms. (2 traveces de dedo) sobre el pliegue del codo. Si el manguito fue bien colocado los tubos de conexión quedarán sobre el trayecto de la arteria humeral.

Ubique la arteria radial por palpación.

Determine el nivel máximo de insuflación: Para ello insufle lentamente aire al manguito y observe en el manómetro el nivel en que deja de palparse el pulso radial (presión sistólica por palpación).A este valor súmele 30 mmHg.

Desinfle el manguito en forma rápida y espere 30 segundos antes de reinflar.



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Coloque el diafragma del estetoscopio sobre la arteria humeral ubicada por palpación. Este debe ser aplicado con una presión suave, asegurando que esté en contacto la piel en todo momento. Una presión excesiva puede distorsionar los sonidos y alterar la medición.

Infle el manguito en forma rápida y continua, hasta el nivel de insuflación máxima ya determinado.

Libere el aire de la cámara a una velocidad aproximada de 2 a 4 mmHg por segundo. El nivel de presión arterial se determina a través de los ruidos que se producen cuando la sangre comienza a fluir a través de la arteria al abrir la válvula de la pera de insuflación.

A medida que la presión del manguito va disminuyendo las características del ruido van cambiando. Los ruidos desaparecen cuando la presión ejercida por el manguito es menor a la presión dentro de la arteria. La presión sistólica se identifica al escuchar los dos primeros latidos consecutivos. La presión diastólica en los adultos se identifica por la cesación de los ruidos.

Registre la presión arterial en números pares e indique en que brazo efectuó la medición.

Retire el equipo de la unidad y realice limpieza de auriculares y diafragma del fonendoscopio con tórula con alcohol.

4) FRECUENCIA RESPIRATORIA DEFINICIÓN Procedimiento de observación y palpación de la mecánica respiratoria, mediante el cual se producen la entrada de aire necesario para el intercambio de gases con la atmósfera, toma este oxigeno y elimina el dióxido carbónico (C02) OBJETIVO

Determinar la frecuencia respiratoria, profundidad y ritmo de la respiración RESPONSABLE

Enfermera/o.

Ejecuta : Técnico Paramédico - Enfermera/o



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MATERIALES

Reloj con secundario

Hoja de curva de signos vitales PROCEDIMIENTO

Lavarse las manos

Tratar de ejecutar el control sin conocimiento del paciente

Descubrir tórax del paciente

Conectar electrodos del paciente

Palpar los movimientos respiratorios con la mano del operador sobre la parte superior del abdomen del paciente

Palpar y observar el ciclo respiratorio completo

Centrar la atención en el segundero del reloj y contabilizar la frecuencia respiratoria en 1 minuto

Avisar en caso de valores anormales

RECOMENDACIONES

Tener presente los valores normales de la frecuencia respiratoria Adultos 12 -20 por minuto, adolescentes, 16 -20 por minuto

Tomar la frecuencia respiratoria junto con la frecuencia cardiaca para evitar que el paciente altere su ritmo.



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Figura 1. Posición de Sims

Figura 2. Clasificación de la presión arterial en el adulto de 18 años y más

Categoría Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg) Óptima < 120 y < 80 Normal < 130 y < 85 Normal-alta 130 – 139 y 85 – 89 Hipertensión Etapa 1 140 – 159 o 90 – 99 Etapa 2 160 – 179 o 100 – 109 Etapa 3 ≥ 180 o ≥ 110

(Fuente: Minsal, 2005) Figura 3. Valores normales de presión arterial en menores de 18 años

Edad (años) Presión sistólica (mmHg)

Presión diastólica (mmHg)

0 – 5 70 – 90 40 – 50 6 – 10 9 – 110 50 – 70 11 – 17 100 – 120 60 – 80

(Fuente: UC, 2004)



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5) VALORACION DEL DOLOR El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociad al daño tisular existente o potencial prescritas en términos de dicho daño, también se considera un factor importante en la valoración de los signos vitales ,puesto que el dolor altera la hemodinamia del paciente CLASIFICACIÓN

Según tiempo de evolución

Agudo

Crónico SEGÚN ORIGEN

Somática: hueso, cartílago, ligamento, músculos.

Visceral: viseras y es provocado por la distensión neuropatica de las fibras nerviosas

SEGÚN INTENSIDAD

Leve

Moderado

Severo RESPONSABLES Enfermera/o Ejecutores: Técnico paramédico, enfermera/o MATERIALES Y EQUIPO

Escala de valoración del dolor según edad del paciente (CHIPPS, Caritas, EVA)

Hoja de curva de signos vitales. RANGO DE DOLOR Leve : 0-3 Moderado : 4-6 Severo : 7-10



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PROCEDIMIENTO Acercarse al paciente Explicarle que si cero lo considera sin dolor y 10 como máximo de dolor,

cuanto es lo que en ese momento está sintiendo Registrar en hoja de enfermería lo que el paciente refiere.

RECOMENDACIONES

Todo paciente se debe valorar el dolor independiente de su patología De acuerdo a lo referido por el paciente hacer plan a seguir de valoración Informar al médico o enfermera, cuando exista dolor, este en aumento o se

mantenga a pesar del tratamiento.

Figura Escala de valoración del dolor de CHIPPS



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Figura Escala de valoración del dolor de caritas



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ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS VIA ORAL/ SUBLINGUAL DEFINICION Procedimiento mediante el cual se administran fármacos por boca con fines diagnósticos, terapéuticos o preventivos para que sean absorbidos por la mucosa gastrointestinal. OBJETIVOS

Administrar un medicamento a un paciente con fines terapéuticos o diagnostico por vía oral, o sublingual para la absorción rápida.

RESPONSABLE

Enfermera/o.

Ejecuta : Técnico Paramédico y/o Enfermera(o) EQUIPO

Guantes de procedimientos

Vaso con agua

Toalla de papel

Medicamento según indicación

Mortero, jeringa, bombillas (si precisa) PROCEDIMIENTO

Valorar el nivel de conciencia y capacidad, para determinar forma de administración.

Informar al paciente el procedimiento a realizar

Lavar manos y poner guantes desechables.

Pedir la colaboración en cuanto a la necesidad de colocarle en una posición que facilite la deglución (posición de Fowler

Indicar la correcta administración del tratamiento y asegurar la ingesta del mismo, si la vía es sublingual y el medicamento indicado es una tableta entréguela al paciente para que éste la coloque bajo la lengua. Infórmele que allí se disolverá por lo que no debe tragarla.

Recoger el material utilizado.

Sacar guantes.

Lavar manos.

Registrar



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ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS VIA OFTALMICA DEFINICION Procedimiento mediante el cual se aplican medicamentos intraoculares, manteniendo la esterilidad del mismo. OBJETIVOS

Administrar un medicamento a un paciente con fines terapéuticos o diagnostico.

RESPONSABLE

Enfermera(o).

Ejecuta : Técnico Paramédico y/o Enfermera(o) CONDICIONES PREVIAS

Informar al paciente el procedimiento a realizar.

Realizar aseo ocular previo si procede. EQUIPOS:


Colirio o ungüento indicado. PROCEDIMIENTO:

Lavado de manos

Ponerse guantes de procedimiento

Coloque al paciente sentado o en decúbito supino, con el cuello en leve hiperextensión. De esta manera, además de acceder fácilmente al ojo, se reduce el drenaje del medicamento a través del conducto lacrimal.

Si hay costras o secreciones, límpielas suavemente con una gasa impregnada en suero fisiológico. Limpie siempre desde el canto interno al canto externo del ojo, para no introducir microorganismos en el conducto lacrimal. Utilice una gasa nueva para cada pasada.

Abra el recipiente que contiene el medicamento y deje la tapa boca arriba, para evitar la contaminación de los bordes.

Coja una gasa limpia y colóquela sobre el pómulo del paciente (si parte del medicamento se rebosa, lo absorberemos con la gasa).

Con el dedo índice de su mano no dominante apoyado en la gasa presione suavemente hacia abajo, de tal manera que quede expuesto el saco conjuntival (la retracción contra el pómulo previene la presión y el traumatismo del globo ocular e impide que los dedos toquen el ojo).

Pídale al paciente que mire hacia arriba (con ello se reduce el parpadeo



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INSTILACIÓN DE GOTAS OFTÁLMICAS

Con la mano dominante descansando sobre la frente del paciente, sostenga el cuentagotas o el frasco con el medicamento 1-2 cm. por encima del saco conjuntival. Al tener la mano apoyada y el recipiente a esa distancia, se previenen tanto los traumatismos como las infecciones. Si en algún momento se toca el ojo con el aplicador del medicamento, hay que considerarlo contaminado y desecharlo.

Instile el medicamento en el centro del fondo del saco conjuntival.

Con una gasa apriete firmemente sobre el conducto lacrimal durante 1-2 minutos. Con ello se previene el rebosamiento hacia las vías nasales y la faringe y la absorción a la circulación sistémica. ADMINISTRACIÓN DE UNGÜENTO OFTÁLMICO

Deseche la primera porción del ungüento.

Con la mano dominante aplique una tira fina y uniforme de pomada en el saco conjuntival, yendo desde el canto interno al canto externo del ojo. Mantenga una distancia de 1-2 cm. entre el tubo y el saco conjuntival, con el fin de evitar los traumatismos y las infecciones. Si en algún momento se toca el ojo con el aplicador del medicamento, hay que considerarlo contaminado y desecharlo.

Al llegar al canto externo, gire levemente el tubo en sentido contrario. Con ello se facilita el desprendimiento de la pomada.

Pídale al paciente que cierre los párpados con suavidad, sin apretarlos. Así el medicamento se distribuirá uniformemente por el ojo.

Si se rebosa medicamento, límpielo con la gasa que tenía en la mano no dominante (siempre desde el lado interno al lado externo del ojo).

Cierre el recipiente que contiene el medicamento. ASEO OCULAR

Informar al paciente

Disponer de luz adecuada

Poner al paciente en decúbito dorsal con la cabeza hacia el lado afectado, colocar un riñón en ese mismo lado.

Lavar los parpados y las pestañas con solución salina. Mirando el paciente hacia arriba, invertir el saco conjuntival inferior sin ejercer nunca presión sobre el globo ocular.



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Irrigar permitiendo que el liquido de irrigación fluya del canto interno al externo del ojo a lo largo del saco conjuntival

Usar solo la fuerza suficiente para el lavado, no tocar el parpado, pestañas o globo ocular con el instrumento de irrigación.

Solicitar al paciente que cierre los ojos varias veces.

Secar la cara del paciente

Poner parche ocular si es indicado (gasa fija con tela) RECOMENDACIONES

El periodo de caducidad una vez abiertos es de un mes.

Cuando el tratamiento es múltiple, con diferentes colirios, la administración de uno de ellos debe realizarse al menos con un intervalo de 5 minutos.

ADMINISTRACION MEDICAMENTOS VIA OTICA.

DEFINICION Procedimiento mediante el cual se realiza Instilación de medicamentos al interior del oído. OBJETIVOS

Administrar un medicamento a un paciente con fines terapéuticos o diagnostico. .RESPONSABLE

Enfermera/o.


Informar al paciente el procedimiento a realizar EQUIPO


Suero fisiológico.

Medicamento según indicación.



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PROCEDIMIENTO

Lavado de manos


Ayude al paciente a colocarse en la posición adecuada: sentado o en decúbito y con la cabeza girada o inclinada hacia el lado que no se va a tratar.

Limpiar suavemente el pabellón auricular y el conducto auditivo externo con una gasa impregnada en suero fisiológico. Así se evita que cualquier supuración penetre en el conducto auditivo.

Temperar el envase frotándolo entre las manos o introduciéndolo en agua tibia durante unos minutos. La medicación debe administrarse a la temperatura corporal ya que de lo contrario actuaría como un estímulo térmico sobre el laberinto y provocaría un episodio de vértigo agudo.

Abrir el envase que contiene el fármaco y dejar la tapa boca arriba (evitar que se contaminen sus bordes).

Con los dedos índice y pulgar de su mano no dominante coja la parte superior y posterior del pabellón auricular y tire suavemente de ella hacia arriba y hacia atrás en los pacientes adultos, hacia atrás en los niños y hacia atrás y hacia abajo en los lactantes. Con ello se consigue ensanchar el diámetro y alinear el conducto auditivo externo.

. Mientras tira del pabellón auricular, instile el número de gotas prescrito, de tal manera que caigan sobre la pared lateral del conducto auditivo externo. No aplique las gotas dentro del conducto ya que, según cuál sea el proceso de base, se puede producir dolor.

Para evitar contaminación, procure que el extremo del recipiente no toque la piel del paciente.

Presionar suavemente en el trago para facilitar que el medicamento avance por el conducto auditivo externo.

Pídale al paciente que permanezca en la posición adoptada otros cinco minutos más. Con ello se evita la salida del medicamento y se favorece que el oído externo se impregne adecuadamente.

Transcurrido este tiempo, el paciente ya puede abandonar la postura indicada. Tenga la precaución de informarle de que, una vez administrado el tratamiento, no debe de colocarse gasas o algodones en el conducto. Si lo hiciera, estos apósitos absorberían por capilaridad parte de la medicación, con lo cual disminuirá su eficacia



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ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS VÍA NASAL

DEFINICION Es el proceso mediante el cual se proporciona al paciente medicamentos indicados y que serán absorbidos por la mucosa nasal. OBJETIVOS

Administrar un medicamento a un paciente con fines terapéuticos o diagnóstico. RESPONSABLE

Enfermera/o.


Informar al paciente el procedimiento a realizar. EQUIPO

Guantes de procedimiento

Medicamento según indicación

Tórulas de algodón secas PROCEDIMIENTO

Lavado de manos

Ponerse guantes de procedimientos

Previo aseo de cavidad nasal (si procede) coloque al paciente con el cuello en hiperextensión.

Tome el frasco del medicamento y dirija la punta hacia la fosa nasal cuidando no entrar en contacto con ella. Instile las gotas indicadas.

Pídale al paciente que respire por la boca para evitar que estornude y mantenga la cabeza hacia atrás por lo menos durante 5 minutos.

Limpie con toalla de papel o tórulas de algodón secas restos de medicamento que escurran por la nariz.

Ordenar material utilizado

Registrar.



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ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS VÍA VAGINAL. DEFINICION Proceso mediante el cual se proporciona al paciente medicamentos indicados para ser absorbidos por la mucosa vaginal. OBJETIVOS

Administrar un medicamento a un paciente con fines terapéuticos o diagnostico. RESPONSABLE

Enfermera/o.

Ejecuta : Enfermera(o) y/o Técnico Paramédico(por delegación) .CONDICIONES PREVIAS

Informar al paciente el procedimiento a realizar. EQUIPO


Apósito.

Medicamento según indicación. PROCEDIMIENTO

Lavado de manos

Colóquese los guantes.

Si el medicamento viene presentado en forma de óvulo o tableta vaginal, separe los labios mayores e introdúzcalo suavemente por la pared posterior de la vagina.

Si el medicamento se presenta como pomada introduzca suavemente el aplicador (aproximadamente 5 centímetros) en dirección al sacro, presione el tubo, retire suavemente y limpie residuos de crema.

Coloque apósito vaginal y pida a la paciente que mantenga posición horizontal al menos 15 minutos. Retírese los guantes y elimínelos en el dispositivo para desechos.

Registre de acuerdo a normas establecidas.



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ADMINISTRACION MEDICAMENTOS VIA RECTAL.

DEFINICION Procedimiento mediante es cual se administran sustancias medicamentosas en el interior del recto, a través del ano OBJETIVOS:

Administrar un medicamento a un paciente con fines terapéuticos o diagnostico. RESPONSABLE

Enfermera/o.



Mantener al paciente cómodo y en un ambiente de privacidad.

Preguntar al paciente si tiene ganas de defecar, para que lo haga antes del procedimiento. EQUIPO


Supositorio según indicación

Sabanilla. PROCEDIMIENTO

Lavado de manos


Informar al paciente del procedimiento que va a realizar y solicitar su colaboración.

Poner al paciente en decúbito lateral izquierdo, con la pierna derecha flexionada por encima de la izquierda, hacia delante. Con esta postura el ano se expone más fácilmente y se favorece la relajación del esfínter externo.

Cubrir al paciente con la sábana, de tal modo que solo queden expuestas las nalgas.

Separar la nalga que no se apoya en la cama y observe el ano. Compruebe que la zona está limpia.

Verificar la consistencia del supositorio. Si es correcta, retirar el envoltorio. Si está muy blando se debe poner unos minutos en el refrigerador o bajo un chorro de agua helada.



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. Indicar al paciente que realice varias respiraciones lentas y profundas por la boca. Con ello se favorece la relajación del esfínter anal y se disminuye la ansiedad del enfermo.

Separar la nalga que no se apoya en la cama con la mano no dominante. Con el dedo índice de la mano dominante introducir el supositorio por su parte cónica, imprimiéndole una dirección hacia el ombligo.

Mantener apretadas las nalgas del paciente hasta que ceda el tenesmo rectal (dos o tres minutos).

Lo ideal es que el paciente permanezca acostado en decúbito lateral o supino durante unos diez o quince minutos, que es el tiempo que tarda en absorberse el medicamento. Estas posturas favorecen la retención del supositorio.

INSTALACION VIA VENOSA PERIFERICA DEFINICION Es la colocación de un acceso venoso mediante la canulación de una vena periférica. El manejo de la vía venosa periférica para fines operativos se divide en instalación, mantención y retiro de la vía venosa. OBJETIVOS

Administrar soluciones por vía endovenosa.

Administración suplemento nutricional.

Administrar fármacos.

Disponer de acceso fácil en caso de emergencia RESPONSABLE

Enfermera/o.

Ejecuta: Enfermera(o). Asiste y colabora: Técnico Paramédico MATERIALES

Bandeja.

Tórulas de algodón humedecidas con alcohol al 70%.

Ligadura.


Teflón.

Jeringa estéril con suero fisiológico.

Tela de fijación y gasa estéril

Líneas de conexión y adaptadores.

Solución o medicamentos a perfundir según necesidad.

Contenedor de objetos corto punzantes, cortantes y bolsa para material de desecho.



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PROCEDIMIENTO

Lavarse las manos.

Proveer ambiente adecuado.

Identificar vena a puncionar.

Seleccionar teflón o venoflex de acuerdo a la vena, al volumen y tipo de solución a administrar.

Colocar ligadura.

Limpiar piel, primero con agua y jabón posteriormente pincelar con tórula de algodón con alcohol.

Colocarse los guantes de procedimiento.

Realizar la punción según técnica.

Soltar ligadura.

Eliminar mandril (si corresponde) en contenedor de objetos corto punzantes.

Conectar Alargador o llave 3 pasos y verificar permeabilidad inyectando suero fisiológico y posteriormente administrar la infusión indicada.

Retirarse los guantes.

Colocar gasa estéril y parche (fixomull) o fijar con tela si es sin parche.

Registrar en el parche fecha de instalación, número de teflón e iniciales del responsable.

Dejar al paciente cómodo.

Ordenar el material.

Lavarse las manos.

Registrar en hoja de enfermería sitio de inserción, lumen del teflón y número total de punciones

MANTENCION VIA VENOSA PERIFERICA RESPONSABLE

Técnico Paramédico y/o Enfermera(o) PROCEDIMIENTO

Valorar permanentemente el sitio de punción a través de palpación (si existe dolor) o inspección visual.

En caso de aparición de los signos de flebitis o extravasión avisar a la enfermera.

El teflon se debe cambiar cada 96 horas. .



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Cada vez que se cambie el teflon, se debe cambiar el equipo de fleboclisis.

Curar sitio de inserción y reemplazar parche cuando esté sucio, húmedo o despegado

Inyectar 5cc SF por llave 3 pasos después de administrar medicamento IV si no está con infusión continúa.

En la administración de sangre y hemoderivados la responsabilidad será de la Enfermera a cargo del paciente, a la cual deberá dirigirse el funcionario del Banco de Sangre para su administración.

Registrar días de mantención del teflon en ficha de enfermería.

RETIRO DE LA VIA VENOSA PERIFERICA RESPONSABLE

Técnico Paramèdico y/o Enfermera MATERIALES

Tórulas de algodón secas y con alcohol al 70%.

Guantes de procedimientos.

Tela adhesiva.

Bolsa de desechos y caja de cortopunzante si procede PROCEDIMIENTO

Lavarse las manos y Colocación de guantes.

Soltar tela o parche transparente.

Colocar tórula con alcohol sobre el sitio de punción y retirar el teflon con movimiento rápido y firme.

Comprimir sitio de inserción por 1 minuto, en caso de paciente con TAC comprimir más y comprobar el cese del sangramiento.

Eliminar el venoflex en caja de material cortopunzante.

Fijar tórula seca con tela en sitio de inserción.

Retirarse los guantes


Ordenar material.

Lavarse las manos y registra



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NORMAS GENERALES DE PREPARACION Y/O ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

Las medidas de prevención de los procedimientos para la aplicación de prácticas seguras en la administración de medicamentos serán de acuerdo a los potenciales riesgos: PRESCRIPCIÓN MÉDICA Las acciones prevenibles del proceso son las siguientes:

Letra legible

Indicación médica clara

No usar abreviaturas

Dosis y horarios claros

Vía de administración escrita

No se permitirá órdenes verbales salvo situaciones de urgencia en que igualmente deberá existir debido registro médico y de enfermería posterior.

DISPENSACIÓN Las acciones prevenibles del proceso son las siguientes:

Receta con datos completos y letra legible

Dosis y frecuencia de administración claras

Vía de administración y presentación clara del medicamento

Revisión e interpretación correcta de la receta médica

Cálculo correcto de unidades totales a dispensar

Gavetas individuales rotuladas por paciente para entrega de medicamentos en Dosis Unitaria

TRANSCRIPCIÓN Las acciones prevenibles del proceso son las siguientes:

Tarjetero con letra legible, en donde aplique

Horarios y dosis claras

Vía de administración clara

Registrar en la tarjeta diluciones especiales

Registrar en la tarjeta tiempos de infusión especiales

Confección de tarjetas de tratamiento de las indicaciones médicas, debe ser confeccionada con letra clara y legible o impresa.



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Esta debe contener:

Nombre y apellidos del paciente

Sala y número de cama del paciente

Nombre del medicamento

Presentación del medicamento,

Dosis a administrar

Dilución a administrar

Tiempo de administración, cuando corresponda,

Vía de administración,

Horario de administración ADMINISTRACIÓN DEL MEDICAMENTO Las acciones prevenibles del proceso son las siguientes:

Aplicar el concepto de "6 correctos"

Paciente correcto

Medicamento correcto

Dosis correcta

Vía de administración correcta

Horario de administración correcto

Registro correcto Asegurar que los equipos e insumos funcionen adecuadamente Asegurar que la preparación sea correcta Asegurar la técnica de administración. Asegurar las normativas de IAAS Verificar presencia de alergias al fármaco a administrar La delegación en la administración de medicamentos por las diferentes vías de administración, deberá estar definido y normado en cada Servicio o unidad según su realidad. El ejecutor en la preparación del medicamento deberá ser el mismo quien lo administre. Verificar paciente correcto en este orden con :

Brazalete de identificación institucional

Verbalmente si las condiciones del paciente o familiar responsable

Documento o ficha



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El personal de enfermería antes de administrar un medicamento debe siempre informar al paciente (según estado de conciencia) y/o a los familiares responsables presentes. No se deben administrar medicamentos que estén sin etiqueta o que no sea legible Las soluciones en matraces deben contar con la rotulación del nombre de o los fármacos que contiene, hora y fecha de preparación Preparar los medicamentos cercanos a la hora de su administración, máximo dos horas previa a la administración El tratamiento vía oral debe ser administrado directamente al paciente, no dejar en el velador o delegarlo al paciente o acompañante La detección y notificación de errores en la administración de medicamento o en cualquiera de sus etapas, deberá ser realizada según flujograma y medidas dispuestas en el Programa de Prevención y Notificación de Eventos Adversos del Complejo PREPARACIÓN Y ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS ENDOVENOSOS Y

SOLUCIONES (FLEBOCLISIS)

DEFINICION Es la introducción de un medicamento y/o solución al torrente sanguíneo a través de un acceso venoso o por punción directa realizado en forma aséptica. OBJETIVO

Restituir líquidos corporales, administrar elementos nutritivos, terapéuticos y/o restablecer volumen sanguíneo.

RESPONSABLE

Enfermera/o.

Ejecutores : Enfermera y/o Técnico Paramédico (según delegación) MATERIALES

Riñón o bandeja estéril.

Jeringas y agujas estériles.

Medicamento o solución indicada, aditivos.



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Equipo de fleboclisis.

Tijera.

Tela adhesiva.

Tórulas con alcohol.

Ligadura.

Atril para suero.

Caja material cortopunzante.


Gasas estériles.

Material para registrar fecha instalación equipo de fleboclisis.

Marcador para etiquetar matraz.

Bolsa de desecho.

Carro de dosis unitaria PROCEDIMIENTO

Preparación De Medicamento Y Soluciones:

Verificar indicación médica.

Reunir medicamentos, soluciones, aditivos y materiales necesarios.

Colocar atril del suero al lado que se instalará fleboclisis si corresponde.

Lavarse las manos.

Extraer con técnica aséptica la dosis indicada.

En caso de punción directa, colocar a la jeringa una aguja estéril protegida con la cápsula.

Dejar jeringa en riñón o bandeja estéril. En Caso De Administración Por Fleboclisis:

Abrir el equipo sin sacarlo.

Limpiar el gollete del matraz de suero con tórula con alcohol y cortar la punta con tijera limpia y desinfectada.

Agregar inmediatamente los aditivos al suero a través del gollete.

Introducir el equipo de fleboclisis al envase de suero, con la llave de paso cerrada.

Colocar el envase en el atril.

Abrir la llave de paso y dejar pasar la solución para que salga el aire acumulado.

Recibir el líquido en un riñan y cerrar la llave de paso.

Instalar fleboclisis al paciente



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.

Fijar con tela a la piel.

Lavarse las manos.

Registrar en el envase de suero, tipo y cantidad de aditivo y hora de comienzo.

Registrar en el equipo de fleboclisis fecha de instalación, debajo del cuenta gotas.

Registrar el procedimiento. ADMINISTRACION POR PUNCION DIRECTA RESPONSABLE

Enfermera/o.

Ejecuta: Enfermera/o.

Asiste y colabora: Técnico Paramédico

CONDICIONES PREVIAS

Preparación psíquica del paciente. Informarle

Preparación física del paciente: ubicar vena de buen calibre, acomodar al

paciente, asear zona de punción si es necesario.

Mantener al paciente cómodo y en un ambiente de privacidad PROCEDIMIENTO

Lavarse las manos.

Elegir sitio de punción.

Colocar ligadura.

Colocarse guantes.

Limpiar con tórula con alcohol.

Puncionar vena y verificar salida de sangre.

Soltar ligadura.

Administrar el medicamento en forma lenta.

Observar al paciente.

Retirar aguja y eliminar en cortopunzante.

Comprimir sitio de punción.


Lavarse las manos.

Registrar



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ADMINISTRACION POR CATETER VENOSO O FLEBOCLISIS INTRAVENOSA.

DEFINICIÓN Es la introducción de una determinada solución al torrente sanguíneo, utilizando catéter periférico. CONDICIONES PREVIAS:

Preparación psíquica del paciente. Informarle

Preparación física del paciente: ubicar vena de buen calibre, acomodar al paciente, asear zona de punción si es necesario.

Mantener al paciente cómodo y en un ambiente de privacidad. RESPONSABLE

Enfermera/o.

Ejecuta : Enfermera/o o Técnico Paramédico (por delegación) EQUIPO

Bandeja con:


Jeringa con medicamento indicado

Suero según indicación.

Bajadas de suero.

Ligadura.

Guantes.

Pinza.

Torulero y desinfectante de uso habitual.

Depósito cortopunzante.

Bolsa de desechos.

Material de registro. PROCEDIMIENTO

Lavarse las manos prolijamente.

Verificar indicación y medicamento a inyectar.

Preparar el equipo.

Si hay indicación de medicamento: Cargar la jeringa con el medicamento a inyectar. Para ello agitar y golpear previamente en forma leve el cuello de la ampolla para homogeneizar y nivelar el contenido.

Limpiar con un trozo de algodón el cuello de la ampolla y disponer de este en el lado opuesto al que se va ha quebrar.



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Introducir la aguja en la ampolla y aspirar el líquido indicado, retirar.

Expulsar el aire de la jeringa, cambiar la aguja y dejarla en la bandeja o riñón.

Seleccionar suero según indicación, cortar gollete previa desinfección con alcohol. Si existe indicación de medicamento, introducirlo al suero sin tocar bordes.

Conectar la bajada de suero al suero y permeabilizar la conexión.

Llevar la bandeja hasta el paciente.

Colocarse los guantes.

Ubicar vena a puncionar.

Limpiar el sitio de punción con tórula con alcohol.

Ligar el sitio próximo a la punción

Retirar funda protectora de la bránula con la mano no dominante.

Con la mano dominante sostener el catéter con dedo índice y pulgar e introducir la bránula en la vena seleccionada con bisel hacia arriba en un

ángulo de 30 a 40 grados con la piel, observar si retorna sangre a la cámara trasera del catéter, disminuir el ángulo de la aguja dejándola casi paralela a la superficie cutánea

Soltar la ligadura.

Con movimiento coordinado de ambas manos canalizar la vena, la mano no dominante va introduciendo el catéter, mientras que la mano dominante va retirando el mandril.

Conectar directamente el equipo de perfusión. Si existe la necesidad conectar llave de tres pasos.

Abrir la llave del sistema de perfusión y ajustar la velocidad de infusión

Fijar bránula con tela adhesiva.

Desechar el material según normas.

Dejar cómodo al paciente.

Retirar los guantes y lavarse las manos.

Registrar. IMPORTANTE: El catéter venoso debe cambiarse cada 72 horas El cálculo de la velocidad de perfusión: 1 ml = 1 cc = 20 gotas = 60 microgotas



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Número de microgotas por minuto = volumen a administrar en cc x 60 Microgotas / Tiempo en el que tiene que pasar la perfusión expresado en minutos.

Número de gotas por minuto = volumen a administrar en cc x 20 gotas / Tiempo en el que tiene que pasar la perfusión expresado en minutos.

Número de gotas por minuto = 100 cc x 20 gotas/30 minutos = 66’6. PRECAUCIONES Y NORMAS

No mezclar medicamentos.

El equipo a utilizar debe estar con fecha vigente de uso.

Mantener las normas de asepsia y precauciones estándar.

La preparación debe hacerse inmediatamente antes de su uso.

La infusión de soluciones no debe mantenerse por más de 24 horas, después de preparadas.

Los equipos utilizados para la administración intermitente de medicamentos diluidos, se mantienen conectados a llave 3 pasos, en circuito cerrado.

No debe puncionarse con aguja el matraz de suero.

INYECCIÓN SUBCUTANEA

DEFINICIÓN: Es la introducción de una determinada solución o vacuna en el tejido celular subcutáneo, por medio de una jeringa y aguja adecuada. Ejemplo: INSULINA OBJETIVO

Proporcionar al paciente la administración de medicamentos en forma segura, oportuna e informada.

Reducir el potencial riesgo de incidentes relacionados con la administración de medicamentos en nuestros usuarios

RESPONSABLE

Enfermera/o.

Ejecuta : Enfermera(o) y/o Técnico Paramédico (por delegación) CONDICIONES PREVIAS:


Mantener al paciente cómodo y en un ambiente de privacidad



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EQUIPO

Aguja estéril Nro. G 23 x 1.

Aguja estéril adicional para aspirar.

Depósito con tórulas de algodón.

Depósito de desinfectante alcohol.

Carro dosis unitaria.

Depósito para eliminar desechos.

Material de registro.

Bandeja estéril.

Medicamento o vacuna a inyectar. PROCEDIMIENTO

Trasladar carro dosis unitaria a la unidad del paciente.

Lavarse las manos.

Preparar el equipo (reunir material a utilizar).

Verificar indicación, medicamento a inyectar.

Informar al paciente, llamándolo por su nombre , el procedimiento a realizar, medicamento que se le administrará y por qué, solicitar su cooperación.

Lavarse las manos nuevamente.

Cargar la jeringa con el medicamento e inyectar.

Para ello agitar y golpear previamente en forma leve el cuello de la ampolla para homogeneizar y nivelar el contenido.

Limpiar con un trozo de algodón el cuello de la ampolla y disponer éste en el lado opuesto y luego ayudarse a quebrarla.

Aspirar con la jeringa la cantidad de solución indicada; retirar y sacar el aire que pudiera haber.

Si es frasco limpiar la goma con algodón con desinfectante (alcohol), luego retirar el contenido deseado.

Aspirar aire con la jeringa, tirando el émbolo hacia atrás, hasta la cantidad de dosis requerida.

Presionar la goma, introducir el aire, aspirar el contenido.

Cambiar la aguja y ubicar la jeringa en la bandeja.

Solicitar y ayudar al paciente a colocarse en la posición requerida y preparar el área a inyectar, limpiar la piel con alcohol.

Con el índice y pulgar de la mano libre sujetar la piel y de una sola vez introducir la aguja en un solo movimiento firme en un ángulo de 45°.



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Aspirar para cerciorarse que no se ha caído en un vaso sanguíneo y luego inyectar lentamente la solución.

Una vez inyectado el medicamento, retirar la aguja con un movimiento rápido, presionar sobre el área con una tórula de algodón, para luego realizar una leve presión sobre el sitio de punción.

Desechar material cortopunzante en el receptáculo para tal destino.

Acomodar al paciente.

Responder a sus preguntas.

Retirar el equipo, asear prolijamente y reintegrarlo a su sitio.

Lavarse las manos.

Registrar: medicamentos, dosis, vía administración, hora y nombre del funcionario que realiza el procedimiento.

ADMINISTRACION DE INSULINA

Aspirar aire en la jeringa, tirando el embolo hacia atrás, hasta la cantidad de dosis requerida.

Pinchar con la aguja el tapón de goma del frasco e introducir todo el aire en el mismo.

Poner el frasco de insulina con la jeringa y aguja clavada, vertical hacia abajo, tirar el embolo lentamente hasta cargar las unidades requeridas y algo más.

Eliminar las burbujas de aire golpeando con el dedo la jeringa, luego dejar las unidades exactas a inyectarse, introduciendo el resto en el frasco. Retirar la jeringa del frasco.

Plegar entre los dedos la piel del sitio de inyección, el ángulo de inyección varía de 45 a 90° (90° si la persona es obesa).

Las zonas de inyección, deberán rotarse por cada punción, teniendo la precaución de separar las punciones, aproximadamente 1 cm. entre ellas a fin que la insulina se absorba bien y evite así, la aparición de deformaciones en los sitios de inyección (lipodistrofias) planificar en cuadro de sitios de punción.



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INYECCIÓN INTRADÉRMICA. DEFINICIÓN Procedimiento mediante es cual se introducción de una determinada cantidad de líquido medicamentoso, en el tejido intradérmico, a través de jeringa y aguja adecuada. OBJETIVOS


Reducir el potencial riesgo de incidentes relacionados con la administración de medicamentos en nuestros usuarios.

RESPONSABLE

Enfermera/o.

Ejecuta : Enfermera(o) y/o Técnico Paramédico (por delegación) CONDICIONES PREVIAS

Revisar brazalete de identificación

Preparar el equipo.


Mantener al paciente cómodo y en un ambiente de privacidad. EQUIPO Bandeja con:


Jeringa estéril de tuberculina o de 1 cc milimetrada.

Aguja intradérmica N° 25.

Aguja adicional para aspirar.

Pinza.

Solución a inyectar.



Bolsa de desechos.




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PROCEDIMIENTO

Lavarse las manos prolijamente.

Verificar indicación y medicamento a inyectar.

Armar la jeringa y conectar la aguja con la que se extraerá la solución medicamentosa. Dejarla en la bandeja estéril.

Abrir la ampolla, previamente protegida con algodón.

Introducir la aguja en la ampolla y aspirar el líquido. Si el envase es un frasco con tapa de goma cerrada herméticamente, proceder como sigue:

Desinfectar el tapón de goma con alcohol.

Aspirar en la jeringa tanto aire como líquido debe extraer.

Introducir la aguja en el tapón e inyectar el aire dentro del frasco y aspirar la cantidad de solución medicamentosa que se va a inyectar. Retirar.

Expulsar el aire de la jeringa, cambiar la aguja y dejarla en la bandeja o riñón.

Llevar la bandeja hasta el paciente.

Lavar con agua y jabón si es necesario.

Limpiar la piel con una tórula de algodón con alcohol puro.

Tomar la jeringa e inyectar en cara externa del antebrazo, teniendo la precaución de que en bisel de la aguja quede hacia arriba y paralelo a la piel.

Observar posibles reacciones en el paciente.

Retirar el material.

Lavarse las manos.

Dar indicaciones.

Registrar. RECOMENDACIONES

Observar reacciones adversas.

Retirar equipo y descontaminar según normas.

Desechar jeringa y aguja según norma.

Ordenar y guardar el resto del equipo.



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INYECCIÓN INTRAMUSCULAR. DEFINICIÓN Es la introducción de una determinada solución en el tejido muscular, por medio de una jeringa y aguja adecuada. OBJETIVOS

Administrar fármacos que irriten el tejido subcutáneo y las venas, o sea, todos los fármacos que no se pueden administrar por estas vías lo administramos en forma intramuscular

RESPONSABLE

Enfermera/o.

Ejecuta : Enfermera(o) y/o Técnico Paramédico (por delegación) CONDICIONES PREVIAS

Preparar el equipo.


Mantener al paciente cómodo y en un ambiente de privacidad. EQUIPO Bandeja con:


Jeringa estéril Nº 21.

Aguja adicional estéril para aspirar.

Pinza.

Solución a inyectar.



Bolsa de desechos.




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TOMA DE MUESTRA EXAMENES DE SANGRE VENOSA

DEFINICION Obtención de muestra de sangre venosa de un paciente, para examen solicitado por el médico. RESPONSABLE

Enfermera/o.

Ejecuta: Enfermera(o).

Asiste y colabora: Técnico Paramédico

MATERIAL Preparar carro de procedimientos o bandeja que contenga:

Ordenes de exámenes solicitadas y escritas en forma legible y completa por el médico tratante.

Tubo de exámenes etiquetados con el nombre del paciente, tipo de examen, servicio, sala ficha.


Alcohol puro.

Ligadura.

Jeringas y Agujas estériles.

Depósito para cortopunzantes.

Depósito para basuras.

Tela adhesiva.

Guantes.

PROCEDIMIENTO

Reunir material.

Lavado de manos, colocación de guantes de procedimientos.

Comunicar al paciente el procedimiento, verificar si el paciente cumple con los

requisitos del examen. Ej.: ayunas.

Si el paciente está consciente pedir su colaboración.

Elegir vena a puncionar, colocar brazo o mano bien apoyada.



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Colocar ligadura por sobre la vena a puncionar.

Solicitar al paciente que apuñe la mano.

Limpiar con alcohol al 70% la zona a puncionar, esperar 30 segundos.

Puncionar la vena en forma suave con la aguja con el bisel hacia arriba, si la aguja está introducida en la vena, aspirar suavemente la cantidad de sangre necesaria, no intentar canalizar más de 3 veces. Si no puede, solicite ayuda a otra enfermera.

Al terminar de aspirar la sangre solicitar al paciente que suelte el puño, soltar la ligadura.

Retirar suavemente la jeringa, presionar el sitio de punción con tórula de algodón seca.

Vaciar la sangre a los tubos correspondientes al paciente

Eliminar desechos.

Verificar si la zona de punción dejó de sangrar.

Dejar al paciente cómodo, avisar si puede suspender ayuno.

Retirar material, retirarse los guantes.

Lavarse las manos.

Registrar.

Enviar exámenes al laboratorio a través del auxiliar de apoyo.

TOMA DE MUESTRA DE SANGRE PARA HEMOCULTIVOS

DEFINICION Toma de una muestra de sangre con técnica aséptica. OBJETIVO

Estudio microbiológico de la sangre. RESPONSABLE

Enfermera

Ejecuta : Enfermera/o

Asiste y Colabora : Técnico Paramédico



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MATERIALES Para la preparación:

Termómetro.


Apósito estéril.

Agua y clorhexidina

Guantes desechables 1 par.

Ligadura.

Etiquetas para rótulos de los frascos.

Frascos con caldo de cultivo 2 ó 3, según indicación médica.

Para el procedimiento:

Solución antiséptico para la piel: (clorohexidina o povidona).

Jeringas estéril de 10 cc con aguja Nº 21.

Guantes estériles.

Gasas y apósito estéril.

Mascarilla Rol Operador

Tomar muestra de sangre con técnica aséptica.

Depositar muestra de sangre en frascos con caldos de cultivo, conservando técnica aséptica.

Supervisar envío de las muestras a laboratorio. Rol Ayudante

Preparar el material y conducirlo a la unidad del paciente.

Lavar el sitio de punción con agua jabonosa, y secar con gasa estéril.

Ayudar a la enfermera a preparar campo estéril.

Colaborar a la enfermera a la punción con técnica aséptica.

Controlar la temperatura del paciente en cada punción.

Comprimir sitio de punción, durante más o menos 2 minutos.

Rotular los frascos y enviarlos al laboratorio.



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PROCEDIMIENTO

Preparar el material y conducirlo a la unidad del paciente.

Informar al paciente lo que se le va a hacer y solicitar su colaboración

Colóquese mascarilla

Lávese las manos (lavado clínico de manos).

Colóquese guantes desechables.

Elija el sitio de punción.

Efectuar un lavado amplio y extenso de la zona a puncionar con agua jabonosa, lugar del brazo a puncionar.

Colocarse guantes estériles.

Pincelar la zona a puncionar con antiséptico, dejar actuar por 30 segundos.

Ayudante, destapar el frasco con el caldo de cultivo, aplicar alcohol en tapón.

Realizar la punción en forma cuidadosa, sin transgredir la técnica aséptica.

Presionar la zona de punción con una gasa estéril por dos minutos aproximadamente.

Puncionar el tapón de goma del frasco, previa desinfección con alcohol y depositar entre 5 -10 cc de sangre (según norma del laboratorio).

Identificar los frascos con: Nombre, Temperatura Axilar, Hora, Fecha y Número de Muestra (1,2 ó 3, etc.).

Enviar frascos a laboratorio.

Repetir el procedimiento a los 30 minutos (volver a realizar lo descrito, de acuerdo al número de muestras).

Recoger material, eliminar agujas en contenedores para cortopunzantes.

Guantes y tórulas eliminarlos en bolsa plástica o de papel.

Lavarse las manos.

Dejar cómodo al paciente.

Registrar en la hoja de enfermería el procedimiento efectuado.



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PUNCIÓN ARTERIAL

DEFINICIÓN La extracción de sangre de una arteria permite analizar los gases en sangre (O2 y CO2), determinar el grado de acidez o alcalinidad de la misma y por lo tanto, conocer el estado del equilibrio ácido base del organismo. Por lo previamente mencionado se puede concluir que este examen describe a todos los mecanismos buffer del organismo y por lo tanto determinar si existen o no alteraciones ventilatorias y/o metabólicas en el paciente. OBJETIVOS

Canalizar la vía arterial con fines diagnósticos.

Obtener muestras de sangre arterial para exámenes de laboratorio principalmente aquellos que evalúan la función ventilatoria del paciente

Obtener muestra sanguínea arterial en caso de intentos fallidos de extracciones sanguíneas venosas.

VALORACIÓN

Valorar el conocimiento del paciente sobre el procedimiento.

Valorar el estado general, de conciencia y cognitivo del paciente que faciliten u obstaculicen la comprensión del procedimiento.

Valorar la indemnidad de la piel y de los pulsos periféricos de las posibles arterias a puncionar.

Valorar el objetivo real de la punción.

RESPONSABLE

Enfermera


Asiste y Colabora : Técnico Paramédico



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MATERIALES Y EQUIPO

Riñón estéril

Jeringa de gases arteriales (si no se cuenta con una se puede embeber una jeringa de 3 cc con 0.1 cc de heparina sódica, eliminando los excedentes).


Alcohol al 70%

Tapa roja para la jeringa


Unidad refrigerante

Tela adhesiva

Termómetro (si corresponde)


Caja de residuos cortopunzantes

Registros de enfermería

PROCEDIMIENTO a) Preparación del paciente:

Informe al paciente de la técnica a realizar

Tranquilizar al paciente si es necesario.

Coloque al paciente en la posición adecuada dependiendo de la arteria seleccionada:

Radial-humeral: decúbito supino con el brazo en rotación externa y la muñeca en hiperextensión sobre una superficie plana.

b) Ejecución:

Reunir y preparar el material a usar.

Identificar los tubos o jeringas heparinizadas, según acuerdos de exámenes extendidos por el médico.

Lavado de manos según técnica.

Colocación de guantes estériles.

Ubicar la arteria a puncionar con el brazo del paciente apoyado sobre un rollito, realizando el test de Allen.

Preparar la piel sobre la arteria, limpiando con algodón con alcohol 702, con movimientos circulares desde sitio de punción a la periferia, repetir este procedimiento con 2- tórula embebida en alcohol, dejar secar.



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Pincelar con alcohol dedos índice y medio del operador, ya que con ellos ubicará el pulso, entre el tendón del músculo palmar mayor y la apófisis estiloides del radio.

Chequear el funcionamiento de la jeringa.

Puncionar la piel sobre el área de pulsación y penetrar la arteria con el bisel hacia arriba y la aguja dirigida en sentido proximal:

45° en la arteria radial-cubital

60° en la arteria cubital

Realice la punción en un solo movimiento siguiendo la dirección de la arteria.

Observe la aparición de flujo sanguíneo retrógrado aspirando suavemente.

Obtener la muestra de sangre y retirar la aguja suavemente.

Comprimir el sitio de punción con una tórula seca hasta lograr completa hemostasis.

Radial-cubital: 5-10 min.

Humeral: 7-15 min.

Verificar la existencia de un adecuado flujo sanguíneo periférico después de la punción, observando el color de la piel de la extremidad puncionada hacia distal.

La muestra debe venir en anaerobiosis (sin burbujas y sellada la punta de la jeringa con una tapa roja). NO enviar con la aguja.

Colocar muestra de sangre en hielo. El transporte de la muestra al laboratorio debe hacerse de inmediato.

Registrar cantidad de Oxigeno indicado, edad y temperatura en la solicitud de examen.

Observar nuevamente el sitio de punción.

Eliminar desechos.

Eliminar guantes de procedimiento.

Lavado de manos.

Registrar exámenes tomados, cantidad de sangre, sitio de punción en hoja de enfermería.



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CONTRAINDICACIONES

Defectos de coagulación.

Compromiso circulatorio de la extremidad.

Puncionar arteria femoral, ya que es la única rama colateral del flujo arterial para la extremidad inferior.

Colaterales inadecuadas al practicar Test de Allen.

Infección local o hematomas en sitio de punción.

Cuando la canulación del vaso puede ser necesaria para toma de muestras frecuentes.

DEFINICION TEST DE ALLEN

Es el método que permite valorar la circulación arterial en el arco palmar, dado por las arterias radial y cubital.

Indique al paciente abrir y cerrar la mano mientras usted comprime las arterias radial y cubital en forma simultánea (Fig. 1 a)

Indique al paciente que abra su mano, que se apreciará pálida (Fig 1 b).

Soltar la arteria cubital, posterior a esto la palma de la mano debe retomar su color rosado en menos de 10 segundos, lo que significa que la circulación cubital es suficiente para irrigar los tejidos distales de la mano Fig. 1 c).

El tiempo normal para un test de Allen positivo es de 2 segundos, si el tiempo es mayor a 15 segundos se considera test de Allen negativo y no debe puncionarse la arteria radial, por riesgo de isquemia y necrosis de la extremidad (ver figura 1).



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HEMOGLUCOTEST. DEFINICION Es la determinación fiable, rápida y cómoda de los niveles de glicemia que se obtiene de una gota de sangre por punción percutánea. OBJETIVOS

Determinar nivel de glucosa con el fin de orientar el diagnóstico médico en forma rápida y fiable.

RESPONSABLE

Enfermera

Ejecuta : Técnico de Enfermería EQUIPO

Maquina para tomar glicemia capilar

Tira reactiva.

Aguja o lanceta.

Guantes.

Tórulas de algodón seco.

Contenedor de cortopunzantes

Hoja de registros MATERIALES

Máquina de hemoglucotest.

Tiras reactivas.

Aguja o lanceta.

Tórula de algodón con alcohol y secas.

Caja cortopunzante y bolsa de desechos.




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PROCEDIMIENTO

Preparar material.

Informar al paciente.

Lavarse las manos.

Colocarse guantes de procedimiento.

Preparar máquina de hemoglucotest.

Presionar tecla ON/OFF.

Verificar que el código del frasco de tiras reactivas coincida con el N° de código de la pantalla.

Colocar tira reactiva en máquina.

Limpiar sitio de punción con tórula con alcohol, esperar 15 segundos a que se evapore el alcohol.

Puncionar la cara lateral de la yema del dedo o lóbulo de la oreja con lanceta o aguja.

Colocar una gran gota de sangre en la zona de teste de la tira reactiva.

Eliminar lanceta en caja corto punzante.

Presionar sitio de punción con tórula seca.

Esperar el tiempo necesario hasta que aparezca el resultado en la pantalla.

Eliminar tira reactiva en bolsa de desechos.


Lavarse las manos.

Registrar resultado e informar al paciente.

Guardar máquina de hemoglucotest y tiras reactivas en un lugar fresco y seguro.



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INSTALACIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA

DEFINICIÓN Colocación de una sonda flexible que se introduce a través del orificio nasal del paciente, hasta llegar a la cavidad gástrica. OBJETIVO

Lograr drenaje gástrico por gravedad o presión negativa (intermitente o continua), para descomprimir la cavidad gástrica cuando se encuentra distendida con líquidos o aire que produzcan vómitos a repetición.

Realizar lavado gástrico en caso de intoxicaciones


Reducir el potencial riesgo de incidentes relacionados con la administración de medicamentos en nuestros usuarios.

Tomar muestras de exámenes. VALORACIÓN



Valorar las características del complejo naso-oro-faríngeo del paciente previo al procedimiento.

Valorar la necesidad de apoyo humano extra para la instalación de la sonda. RESPONSABLE

Enfermera (o)

Ejecutor: Enfermera (o)

Asiste y colabora : Técnico Paramédico (velar por la fijación y mantención)



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MATERIALES

Bandeja.

Sonda nasogástrica de calibre y flexibilidad variable, según uso y tolerancia.

Jeringa desechable de 20 cc.

Parche o tela para fijación de sonda nasogástrica.

Riñón.

Tijeras.

Toalla desechable.

Agua o suero fisiológico para lubricar la sonda.

1 Par de guantes de procedimiento.

Fonendoscopio.

Llave 3 pasos para cerrar, alargadas de silicón, botella de drenaje, según la función de la sonda.

PROCEDIMIENTO

Preparar el material necesario, colocar en una bandeja.

Dirigirse al paciente por su nombre y explicar la técnica y la importancia de su colaboración, según capacidad de comprensión.

Colocar al paciente en posición semisentado, si debe permanecer en decúbito supino, inclinar la cabeza hacia la parte anterior del tórax.

Limpiar las fosas nasales.

Lavarse las manos.

Ponerse los guantes de procedimiento.

Medir longitud de sonda. El extremo distal apoyar en la punta de la nariz al lóbulo de la oreja y de ahí, a los apéndices xifoides y marcar.

Lubricar la punta de la sonde con agua.

Introducir la sonda por un orificio nasal e ir avanzando suavemente a través de los cornetes.

Pedir al paciente que trague saliva, cuando se llegue a la laringe para favorecer su paso hacia el estómago, darle agua con la jeringa.

Comprobar la correcta posición de la sonda por alguno de los siguientes métodos:

Salida del contenido gástrico por gravedad.

Aspiración de contenido gástrico con una jeringa.

Auscultación del epigástrico al tiempo que se introducen unos 20 cc de aire por la sonda, mediante una jeringa, debe oírse el ruido del aire al entrar en el estómago.

Introducir el extremo de la sonda en un recipiente con agua; si salen burbujas, está en el árbol respiratorio.



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Dirigir el catéter hacia abajo unos 3 cms y luego doblar en circular hacia la mejilla correspondiente y fijar con parche de sonda nasogástrica o tela.

Anotar fecha.

Adaptar en extremo, llave 3 pasos o tapar el extremo de la sonda con un tapón.

Conector al sistema correspondiente, según esté indicado.

Colocar cómodamente al paciente.

Reforzar información al paciente de los cuidados y de la necesidad de su uso.

Lavar el material y guardar donde corresponda.

Lavarse las manos.

Registrar características y cantidad del contenido.

Método de la medición de la sonda Nasogastrica



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MANTENCIÓN DE LA SONDA NASOGÁSTRICA DEFINICION Son los cuidados asociados al paciente con sonda nasogástrica in situ, con el objetivo de mantenerla permeable y en su sitio, conservando la comodidad del paciente y previniendo complicaciones. RESPONSABLE

Enfermera

Ejecutores: Enfermera(o) y/o Técnico Paramédico PROCEDIMIENTO

Higienice sus manos y utilice guantes cuando vaya a realizar cualquier cuidado asociado al paciente con sonda nasogástrica

Realice aseo de cavidades cada 8 horas o según necesidad del paciente.

Mantener lubricada la fosa nasal que tiene insertada la sonda.

Cambie el sitio de fijación de la sonda cada 24 horas.

Evite que la sonda presione la pared nasal. Impide la aparición de UPP y de necrosis del tabique nasal.

Aspire contenido gástrico al menos cada 8 horas o según indicación médica. Previene la aparición de vómitos por retención de contenido gástrico.

Mida residuo gástrico cada 14 horas o según indicación médica y/o enfermería

Lave la sonda antes y después de administrar medicamentos o cuando corte la alimentación enteral con 20 cc de agua. Evita la oclusión de la sonda.

Si corta alimentación enteral mantenga al paciente en posición semisentado por al menos 1 hora. Previene la aparición de reflujo gastroesofágico.

Retírese los guantes e higienice sus manos con alcohol gel o mediante lavado clínico.

Registre en hoja de enfermería el procedimiento realizado, la fecha, hora y nombre de la persona responsable.



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RECOMENDACIONES:

Nunca se debe presionar más de lo debido, ya que puede haber algún tipo de obstrucción y podría causar alguna lesión.

Retirar a la brevedad si observamos al paciente con algún signo de dificultad respiratoria.

RETIRO DE LA SONDA NASOGÁSTRICA

DEFINICION Es el procedimiento mediante el cual se retira una sonda nasogástrica al finalizar su indicación. OBJETIVO

Restablecer la deglución

Disminuir el riesgo de complicaciones postoperatorias

RESPONSABLE

Enfermera

Ejecutores: Enfermera(o) y/o Técnico Paramédico

MATERIALES Y EQUIPO


Jeringa de 20 cc

Pinza Kelly

Riñón


Bolsa para residuo

Toallas desechables

Material para higiene bucal.



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PROCEDIMIENTO

Reúna el material y llévelo al lado de la unidad del paciente, identifíquelo verbalmente y/o lea su brazalete de identificación. Asegura la correcta identificación del paciente

Explique el procedimiento al paciente, indíquele que requiere de su colaboración

Preservar la intimidad del paciente

Colocar al paciente en posición semi-Fowler.

Colocarse los guantes Desconectar la sonda

Introducir 10cc de aire o agua por la sonda para que no tenga contenido gástrico al retirarla.

Retirar telas y sujeciones a la nariz

Pinzar la sonda doblándola con la mano

Pedir al paciente que retenga la respiración para cerrar la epiglotis.

Retirar la sonda suavemente, limpiándola con toallas desechables a medida que se retira.

Recoger el material y depositarlo en bolsa de residuos

Acomodar al paciente y dejarlo semisentado por 30 minutos para prevenir aspiración

Retírese los guantes e higienice sus manos con alcohol gel o mediante lavado clínico.

Registre en hoja de enfermería el procedimiento realizado, la fecha, hora y nombre de la persona responsable.



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LAVADO GÁSTRICO DEFINICION Introducción de una sonda hueca, de calibre grueso y multiperforada en su extremo distal, que se llevará hasta el estómago para evacuar sangre, tóxicos o cualquier otro tipo de sustancia mediante la irrigación y aspiración de pequeños volúmenes de líquido. CONDICIONES PREVIAS

Preparación física y psíquica del paciente.

Preparación de ambiente que permita tranquilidad al paciente.

Preparar equipo. RESPONSABLE

Enfermera (o)

Ejecutor: Enfermera (o)

Asiste y colabora : Técnico Paramédico EQUIPO

Sonda nasogástrica calibre dependiendo de la edad del paciente.

Guantes.

Agua para lubricar la sonda o suero fisiológico.

Solución a instilar según indicación médica.

Un riñón.

Toalla o pañuelos desechables.

Cinta adhesiva PROCEDIMIENTO

Realizar instalación de sonda nasogástrica según procedimiento 3.19.

El lavado gástrico se inicia una vez comprobada la correcta colocación de la sonda gástrica.

Introducción de la cantidad apropiada de líquido (solución salina isotónica) a temperatura templada 37ºC, para evitar hipotermia.

Si la instilación del líquido se realiza por el sistema pasivo se clampará la rama de conexión a la bolsa de drenaje y se dejará infundir la bolsa irrigación. Si el líquido se introduce mediante sistema activo, se infundirá directamente con la jeringa conectada a la sonda gástrica.



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Aspiración suave del líquido instilado mediante jeringa (sistema activo) o drenaje por gravedad (cerrando la conexión a la bolsa de fluido y abriendo la bolsa de drenaje mediante sistema pasivo). Se puede usar también el método de sifón bajando la sonda por debajo del nivel del estómago y dejándola refluir a un recipiente. La cantidad de líquido drenado ha de ser aproximadamente igual al líquido irrigado para evitar dilatación gástrica o el pase de tóxicos hacia duodeno.

La eficacia del lavado se puede complementar con la adición de soluciones especiales (carbón activado, catárticos, sustancias para el control del sangrado) si estuviera indicado.

Realizar el lavado hasta que el contenido gástrico sea claro.

Registrar procedimiento.

ASEO GENITAL. DEFINICION Es el aseo de los genitales externos masculino o femenino. OBJETIVO

Descomprimir la vejiga por alguna obstrucción que provoque globo vesical.

Vaciar por completo el contenido de la vejiga en forma permanente.

Obtener una muestra estéril de orina. CONDICIONES PREVIAS


Preparación de ambiente que permita tranquilidad y privacidad al paciente.

Preparar equipo

RESPONSABLE

Enfermera (o)

Ejecuta: Técnico Paramédico



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EQUIPO Bandeja con:

Riñón o bandeja con agua jabonosa tibia.

Frasco con tórulas grandes de algodón.

Jarro pequeño (500 cc) con agua tibia.


Sabanilla y trozo de plástico u otro material impermeable.

Papel higiénico o toalla desechable.

Dispositivo para desechos. Nota: Si el paciente está en condiciones de hacerse este aseo, proporciónele el equipo e indíquele cómo hacerlo. PROCEDIMIENTO Aseo Genital Femenino

Informar a la paciente en relación a la actividad a realizar.

Preparar el equipo.

Colocar sabanilla bajo la pelvis.

Ayude a la paciente a adoptar la posición ginecológica.

Ubique sobre la sabanilla el riñón con agua jabonosa y el dispositivo para desechos. Colóquese los guantes.

Vacíe sobre la vulva parte del agua jabonosa con el objetivo de arrastrar las secreciones acumuladas .Limpie pliegues inguinales con tórulas humedecidas en agua jabonosa, con movimientos de arrastre en un solo sentido (desde el pubis hacia el ano). Utilice las tórulas una sola vez y luego elimínelas en el dispositivo para desechos.

Separe grandes labios y limpie con movimientos de arrastre, suaves y seguros de la forma ya descrita. A continuación, separe los labios menores y repita lo indicado. Vierta el resto del agua jabonosa sobre la vulva.

Elimine el jabón vaciando suavemente agua tibia sobre la vulva, seque con toalla desechable.

Cubra de inmediato a la paciente.

Registre la atención proporcionada.

Retire equipo utilizado



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Aseo genital del varón:

En general se deben cumplir las mismas etapas ya descritas. Para que se logre asear prolijamente la región, es importante, retraer suavemente el prepucio para limpiar el glande y pliegue balanoprepucial con movimientos circulares. Finalmente limpie la bolsa escrotal con movimientos de arrastre

INSTALACIÓN CATÉTER URINARIO PERMANENTE (CUP) DEFINICIÓN Es el procedimiento que consiste en introducir una sonda Foley que va de la uretra a la vejiga urinaria se realiza evacuación de la orina. OBJETIVOS

Evacuación continua de orina de pacientes con incontinencia urinaria o Inconsciente

Permitir la medición de diuresis horaria en pacientes críticos.

Realizar exámenes con técnica estéril.

Controlar de forma continua la excreción urinaria.

Lavados vesicales. RESPONSABLE

Enfermera (o)

Asiste y colabora: Técnico de Enfermería CONDICIONES PREVIAS



Preparar equipo.

Solicitar ayudante.



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EQUIPO Bandeja con:

Sonda Foley estéril, según edad del paciente.

Guantes estériles y de procedimiento.

Delantal y mascarilla.

Jeringa estéril de 5 – 10 cc.

Set de recolección de orina estéril.

Paño perforado estéril.

3 tórulas grandes con jabón.

Agua destilada, 2 ampollas de 5cc.

Suero fisiológico.

Tela adhesiva

Chata o riñón.

Deposito para desechos. PROCEDIMIENTO

Explicar el procedimiento al paciente

Realizar aseo genital, según técnica establecida.

Lavarse las manos, quirúrgicamente.

Colocarse delantal y mascarilla.

Colocarse los guantes estériles

Solicitar ayuda para dejar caer suero fisiológico en genitales.

Armar jeringa y cargar con agua bidestilada.

Verificar indemnidad del balón de la sonda, introduciendo y retirando 5 cc de agua bidestilada.

Preparar área con paño perforado estéril

Introducir la sonda humedecida con agua bidestilada suavemente por la uretra.

Varón: ponga una gasa estéril en círculo alrededor del pene.

Mujer: separar labios mayores con gasa estéril, utilizando los dedos índice y pulgar.

Si se toma muestra de orina: recolectar en un frasco estéril rotulado la cantidad adecuada.



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Dejar escurrir la orina directamente al set recolector, previamente conectado con la válvula de salida cerrada; introducir agua bidestilada al balón de la sonda, a través del tapón de goma o válvula.

Traccionar suavemente la sonda para comprobar si esta fija en la vejiga.

Adaptar la sonda Foley a la bolsa recolectora de orina.

Fijar la sonda al paciente con tela adhesiva

Retirar el equipo y dejar cómodo al paciente

Medir cantidad de orina extraída, recolectarla o eliminarla según indicación medica.

Desechar el material, según normas de precaución universal.

Lavarse las manos.

Registrar la actividad.

MANTENCIÓN DEL CATETER URINARIO PERMANENTE (CUP)

Uso de precauciones estándar(uso de guantes procedimientos)

Lavado de manos antes y después de manipular la bolsa recolectora.

Utilizar receptáculos limpios y desinfectados.

Los receptáculos deben ser de uso individual.

El circuito debe mantenerse permanentemente cerrado.

En caso de requerir irrigación vesical debe hacerse según la Norma Irrigación Vesical.

La zona genital debe mantenerse limpia realizando aseo genital 2 veces al día y cada vez que sea necesario .Registrar el procedimiento en hoja de enfermería.

La bolsa recolectora debe permanecer siempre bajo el nivel de la vejiga.

El catéter y las conexiones deben mantenerse libre de acodaduras.

No pinzar el catéter para reeducación vesical.

Vaciar la bolsa cuando este 2/3 de su capacidad y/o según requerimientos de cada paciente.

Evitar movilización del CUP, fijación a la piel del paciente.

Valorar las características de la orina: cantidad, olor, transparencia y color.

Registrar en hoja de enfermería el N° de días de instalación del catéter urinario.

En caso de ser necesario el cambio de bolsa recolectara, debe hacerse con técnica aséptica, usando una bolsa estéril.



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RETIRO DE CATETER URINARIO PERMANENTE. DEFINICIÓN Es el procedimiento que consiste en retirar de la vejiga una sonda. RESPONSABLE

Enfermera

Ejecuta: Técnico de Enfermería CONDICIONES PREVIAS



Preparar equipo. EQUIPO Bandeja con:


Jeringa estéril de 5 – 10 cc.

Deposito para desechos.

Material de registro PROCEDIMIENTO

Explicar el procedimiento al paciente.

Lavado de manos.

Colocación de guantes de procedimiento.

Vaciar la bolsa recolectora.

Desinflar el balón con la jeringa.

Traccionar suavemente la sonda hasta retirarla totalmente

Eliminar los desechos.

Registrar.

RECOMENDACIONES

Se debe controlar la diuresis posterior al retiro de la sonda



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SONDEO VESICAL INTERMITENTE

DEFINICION Introducción de un catéter urinario a través del meato, hasta la vejiga con retiro de éste, luego de la salida de orina. OBJETIVOS

Disminuir el riesgo de infección que se produce con el CUP.

Realizar vaciamiento vesical.

Evaluar el contenido de la vejiga.

Obtener muestra de orina estéril.

Determinar orina residual después de la micción.

Descomprimir o aliviar las molestias producidas por la retención de orina.

RESPONSABLE

Enfermera.


Asiste y colabora: Técnico Paramédico MATERIALES

Equipo para aseo genital.

Guantes estériles.

Bandeja o riñón estéril.

Paño perforado.

Sonda nelaton.

Agua bidestilada.

Copa para medir orina.

Biombo.



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PROCEDIMIENTO

Preparar el equipo.

Comunicar al paciente el procedimiento y solicitar su colaboración.

Poner biombo.

Lavarse las manos.

Hacer cama partida.

Realizar aseo genital según técnica.

Lavarse las manos.

Ponerse guantes estériles.

Preparar equipo estéril.

Poner campo, paño perforado.

Lubricar sonda.

Introducir sonda suavemente hasta que refluya orina.

Dejar extremo proximal en bandeja hasta que termine de salir orina.

Retirar sonda.


Sacar equipo.

Lavarse las manos.

Registrar procedimiento, cantidad y calidad de orina.



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OXIGENOTERAPIA

DEFINICION Consiste en proporcionar a los tejidos con déficit de oxigenación a nivel alveolar el oxigeno necesario en el aire inspirado y ofrecer una mayor disponibilidad de oxigeno a los tejidos con el objetivo de tratar la hipoxemia. OBJETIVOS

Mejorar la oxigenación del paciente

Administrar oxigeno a baja concentración. RESPONSABLE

Enfermera

Ejecuta: Técnico de Enfermería EQUIPO

Naricera, mascarilla de oxigeno , mascarilla de alto flujo, mascarilla con Reservorio, tubo T, etc.

Conexiones.

Agua bidestilada

Red de Oxigeno de lo contrario, Balón de oxigeno, manómetro, flujómetro.

Humidificador PROCEDIMIENTO

Reunir material, según indicación médica de oxigenoterapia.

Explicar al paciente el procedimiento y pedir su colaboración.

Lavado de manos.

Colocar agua bidestilada estéril en vaso humidificador, hasta nivel indicado.

Comprobar salida de oxígeno.

Armar el equipo BIGOTERA

Abrir envoltorio procurando no contaminar.

Conectar a la salida de 02 del humidificador.

Abrir O2 según litros indicados.

Colocar al paciente teniendo la precaución de que las salidas quede en cada orificio nasal, sin lesionar la mucosa.



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Pasar los fijadores por detrás de las orejas , llevar bajo el mentón y ajustar a la medida del paciente.

Preguntar al paciente como se siente.

Registrar.

Lavarse las manos. MASCARILLA CAMBELL

Sacar la mascarilla del envoltorio, procurando no contaminar.

Verificar indicación del médico.

Seleccionar el dosificador de acuerdo a concentración de oxígeno indicado.

Armar la mascarilla.

Conectar a la salida de oxígeno del humidificador.

Abrir el flujómetro y verificar salida de 02 por mascarilla.

Ajustar los litros de 02 de acuerdo a concentración indicada.

Colocar mascarilla al paciente ajustándola al rostro, cubriendo nariz y boca.

Fijarlo con banda elástica, detrás de la oreja cuidando que no lesione.

Preguntar al paciente como se siente

Dejar fijo el dosificador sobrante a la conexión de oxigeno.

Registrar fecha instalación en dispositivo, registrar en la hoja de enfermería.

Lavarse las manos. MASCARILLA CON BOLSA DE RESERVORIO

Sacar mascarilla del envoltorio, procurando no contaminar.

Verificar indicación del médico.

Armar la mascarilla con el reservorio, si corresponde.

Conectar a la salida del oxígeno del humidificador.

Abrir el flujómetro y verificar salida de oxígeno por mascarilla y llenado del reservorio, ajustar el flujómetro a 15 Lt.

Colocar mascarilla al paciente y ajustar al rostro cubriendo nariz y boca.

Fijarlo con banda elástica detrás de la nuca, cuidando que no lesione.



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TUBO T

Abrir envoltorios, procurando no contaminar.

Verificar indicación médica.

Conectar el dosificador de la mascarilla al tubo T de acuerdo a indicaciones de concentración de 0xigeno.

Conectar el corrugado al otro extremo del tubo T.

Conectar a salida de 0xigeno del humidificador y regular los litros, según concentración de 0xigeno.

Conectar al extremo distal del tubo endotraquial.


Registrar fecha en dispositivo.

Registrar en hoja de enfermería.

Lavarse las manos. NORMAS

El cambio de los dispositivos de oxigenoterapia se hace cada 24 horas, posterior a la visita médica, este procedimiento lo hará la Auxiliar Paramèdico

Cuando el humidificador esté con poco agua, eliminar el excedente y aplicar agua bidestilada hasta nivel indicado, no rellenar los humidificadores.

Si se cae al suelo la mascarilla o bigotera, instalar otro limpio.

Registrar fecha de instalación de los dispositivos en lugar visible.

Los pacientes que se encuentren con mascarilla, cuando se alimenten dejarlos con bigotera a 3 Lt. X min.

Al terminar indicación de oxigenoterapia retirar equipo, incluido humidificador y enviar a esterilización para su procesamiento.

Todos los elementos de oxigenoterapia no invasivos, se les realizará desinfección de nivel intermedio y será procesada en esterilización.

Realizar aseo de cavidades nasales cada 12 horas a pacientes con oxigenoterapia.

RECOMENDACIONES

Evite lesiones en la mucosa nasal. Evite la fricción ya que la mucosa puede obstruir los orificios y reducir el flujo de oxigeno.

Fijar la naricera y que no se deslice por movimientos.



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NEBULIZACIONES

DEFINICION La nebulización permite la administración terapéutica de partículas de agua o medicamento mediante la presión de Oxigeno o aire en forma de vapor. OBJETIVOS:

Administrar medicamentos para producir broncodilatación.

Humidificar secreciones y facilitar expectoración. RESPONSABLE:

Enfermera

Ejecuta Técnico de Enfermería EQUIPO Bandeja con:

Jeringa de 5cc

Medicamento indicado

Ampolla de Suero Fisiológico,

Mascarilla nebulizadora.

Niple

Balón de oxigeno, manómetro, flujómetro

Conexión de Oxigeno

Oximetro de Pulso

Set de Nebulización



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PROCEDIMIENTO

Lavarse las manos.

Reunir material.

Comunicar al paciente el procedimiento, si es posible solicitar su cooperación.

Controlar pulso.

Colocar al paciente en posición semisentado.

Revisar indicación de medicamentos y preparar su dilución.

Colocar nebulizador a conexión de aire comprimido u oxígeno.

Verificar si el equipo nebuliza y colocar al paciente.

Observar tolerancia.

Retirar equipo y dejar protegido en ambiente limpio.

Lavarse las manos.

Registrar. RECOMENDACIONES Y NORMAS

El equipo debe ser individual y estéril.

Debe cambiarse cada 12 horas.

Mantener equipo en bandeja estéril tapada o bolsa cerrada en el velador del paciente.

Al preparar la dilución se debe extraer primero el medicamento y luego el suero fisiológico.

La nebulización debe ser preparada en el momento de usar, ya que los medicamentos se inactivan con la luz y el tiempo.

El tiempo de la nebulización no debe ser mayor a 10 minutos

Eliminar resto de solución del nebulizador al terminar la nebulización



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ADMINISTRACION DE MEDICAMENTO POR VIA INHALATORIA. DEFINICION Administración de fármacos por vía inhalatoria con fines terapéuticos. OBJETIVO

Producir efecto local de broncodilatación. RESPONSABLE

Enfermera

Ejecuta Técnico de Enfermería EQUIPO

Inhalador o Aerosol según indicación médica. indicado

Aerocamara pediátrica o de adulto.

Agua tibia.

Toalla desechable. PROCEDIMIENTO

Verificar indicación médica con tarjeta y paciente

Lavar las manos.

Informar al paciente del procedimiento a realizar, pidiendo su colaboración.

Colocar al paciente en posición de Fowler.

Agitar el inhalador fuertemente y en posición vertical.

Ajustar el inhalador al orificio de la aerocamara.

Acoplar el orificio de la cámara a la boca y nariz del paciente indicándole que debe mantener ésta en posición horizontal.

Presionar el inhalador para liberar una dosis del fármaco.

Indicar al paciente que debe inspirar y espirar lenta y profundamente por la boca (10 segundos).

Si se han prescrito 2 inhalaciones, esperar 5 -10 minutos entre inhalaciones

Retirar el inhalador y taparlo adecuadamente al finalizar.

Lavar y secar.

Indicar al paciente que enjuague la boca al finalizar.


Lavarse las manos.

Registrar.



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ASPIRACION DE SECRECIONES. DEFINICION La aspiración de secreciones es un procedimiento que consiste en la extracción de secreciones traqueobronquiales a nivel orofaringeo que ocasiona una obstrucción de las vías respiratorias y por ende del proceso de ventilación externa. OBJETIVOS

Eliminar las secreciones de las vías respiratorias a través de las cavidades oro traqueal y naso traqueal, y en la Traqueostomía.

Mantener las vías respiratorias permeables.

Prevenir infecciones respiratorias. RESPONSABLES

Enfermera(o)

Kinesiólogo

Asiste y colabora : Técnico Paramédico

MATERIALES Sonda de aspiración (transparente con válvula de cerrado con orificios

laterales).

Guantes estériles.

Copela o bandeja.

Suero fisiológico en matraz o ampolla.

Máquina de aspiración, o frasco con conexión aspiración central.

Conección de aspiración

Mascarilla

Delantal



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CONSIDERACIONES INICIALES

Edad del paciente: determina el tamaño y grosor de la sonda de aspiración que se ha de utilizar

Nivel de conciencia: nos orienta sobre el grado de participación y colaboración que podrá mostrar el paciente. Permite elegir la vía de acceso.

Estado de salud: las personas con problemas respiratorios o cardíacos pueden no tolerar una aspiración cuya duración exceda de 10 segundos.

Aspecto y cantidad de las mucosidades: determina la frecuencia de las aspiraciones.

Patrón respiratorio: permite conocer el tipo, características, ritmo y frecuencia de la respiración del paciente indicando la necesidad de aspiración.

Posición adecuada en paciente conciente:

Semifowler con hiperextensión cervical para la aspiración nasotraqueal.

Semifowler con la cabeza ladeada para la aspiración orotraqueal.

Fowler para la aspiración por Traqueostomía.

Posición adecuada en paciente inconsciente: decúbito lateral. Facilita el drenaje de las secreciones de la faringe y evita la caída de la lengua hacia atrás.

Entorno: puertas y ventanas cerradas. Si la habitación es compartida, aisle al paciente mediante cortina o biombo. Mantener privacidad del paciente.

PROCEDIMIENTO

Reunir material.

Lavarse las manos.

Colocarse delantal y mascarilla.

Colocarse guantes estériles.

Explicar el procedimiento al paciente, solicitar su cooperación si es posible.

Colocar al paciente en posición semifowler con hiperextensión cervical para la aspiración nasotraqueal.

Conectar la sonda a máquina de aspiración o aspiración central.

Verificar si aspira, aspirando suero y regule la presión del sistema.

Colocar la tolla o pañuelos de papel sobre el tórax del paciente.

Indique al paciente que inspire al tiempo que introduce la sonda de aspiración. (Facilita la inserción en la tráquea)

Con la sonda sin aspirar introducir suavemente por la nariz a lo largo de la cavidad nasal.

Ocluir el orificio distal de la sonda y aspire de forma intermitente durante 10 a 15 segundos, con movimientos rotatorios suaves, a la vez que va retirando la sonda.

Aspirar suero fisiológico.



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OBSERVAR CURVA DE SATURACION

Volver a introducir la sonda hasta la laringe y retirar aspirando.

Indicar al paciente que tosa y respire profundamente entre cada aspiración (Si es capaz).

Repetir hasta que salgan secreciones.

Dejar descansar al paciente entre una aspiración y otra, colocando O2, s i está indicado.

Al finalizar se debe aspirar la cavidad bucal.


Retirar el material.


Lavarse las manos.

Registrar el procedimiento, tipo y cantidad de secreciones aspiradas.

PRECAUCIONES Y NORMAS

Usar suero fisiológico en ampollas y vaciar a la bandeja.

Si usa suero fisiológico en matraz, mantener tapado y de uso exclusivo del paciente.

Todo el equipo de aspiración debe ser de un sólo uso.

Se debe terminar el procedimiento si el paciente presenta cianosis, disnea o Taquicardia.

Colocar dispositivo de oxígeno si es que fue retirado durante el procedimiento.



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ASPIRACIÓN SECRECIONES CON TRAQUEOSTOMIA (TQT)

DEFINICIÓN Eliminación de secreciones desde la vía área baja a través del Tubo Endotraqueal en forma aséptica. OBJETIVO

Eliminar secreciones de la vía área baja a través del Tubo Endotraqueal para facilitar la entrada de aire.

Impedir la obstrucción del Tubo Endotraqueal por acúmulo de secreciones. RESPONSABLE

Enfermera con Ayudante.

Kinesiólogo con Ayudante

Asiste y colabora : Técnico Paramédico MATERIALES

Sonda de aspiración transparente con válvula de cerrado con orificios laterales.

Guantes estériles.

Suero fisiológico.

Campo estéril.

Conección de aspiración.

Mascarilla.

Delantal o pechera. PROCEDIMIENTO

Ventilar previo al procedimiento 3 minutos con una Fi02 100%.

En paciente con 0xigenon en tubo T, elevar la Fi02 por 3 minutos.

Reunir material.

Lavarse las manos.

Colocarse delantal y mascarilla

Colocarse guantes estériles en ambas manos.

Conectar la sonda a conexión de aspiración.



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Solicitar al ayudante que desconecte la Conección en T

Introducir la sonda suavemente hasta 1 a 2 cms., más abajo que el largo del tubo, retirar aspirando en forma circular.

Conectar tubo T, dejar ventilando al paciente 1 - 2 veces antes de volver a aspirar.

Repetir el procedimiento, éste no debe durar más de 5 minutos y siempre entre una aspiración y otra, el paciente o el ventilador debe respirar.

Terminado el procedimiento, retirar material.

Eliminar sondas y guantes.

Registrar.

Volver a colocar paciente en Fi02 inicial

Observar al paciente.

MANTENCIÓN Y MANEJO TRAQUEOSTOMÍA

Usar técnica aséptica.

El manejo deberá hacerse con guantes y el cambio de cánula TQM, se realizará según indicación médica por mal funcionamiento o que esté obstruido.

Se deberá cambiar la fijación y rotación del Tubo Endotraqueal cada 24 horas y SOS, con una cinta alrededor del cuello.

La presión del cuffómetro del Tubo Endotraqueal, cánula Traqueostomía, se deberá monitorizar cada 8 horas.

Se debe realizar aspiración de de secreciones nasofaríngea u orofaringea previo al cambio de la cánula, manipulación y medición de la presión del manguito.

La piel que rodea al traqueostoma deberá permanecer limpia y seca. Se puede utilizar gasa, apósitos, espumas u otros productos comerciales con ese fin.

Las frecuencia de las curaciones del traqueostoma, debe establecerse según evaluación diaria de enfermería, registrando características del estoma, piel circundante y materiales utilizados para la curación.

La frecuencia de aspiraciones se debe efectuar según necesidad de cada paciente, siempre con técnica aséptica y a cuatro manos, según protocolo de aspiración de secreciones.



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HIGIENE DE MANOS ( LAVADO DE MANOS ) DEFINICION Procedimiento mediante el cual se elimina por medios químicos y mecánicos la flora microbiana transitoria y se disminuye la flora microbiana residente. OBJETIVOS

Prevenir la colonización de las manos con microorganismos ajenos a la flora residente saprofita.

Prevenir la transmisión de infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS).

Favorecer la higiene continua de las manos manteniendo manos seguras.

Asegurar estándares de calidad y seguridad en la atención de personas. VALORACIÓN

Valorar el tipo de antiséptico necesario para la realización de la higiene de manos según los recursos disponibles en el servicio.

Valorar el tipo de lavado a realizar dependiendo de las necesidades reales tanto del paciente como del equipo de salud.

La higiene de manos es la medida básica más importante en la prevención de la transmisión de infecciones intrahospitalarias y debe ser incorporada en la rutina de trabajo entre el equipo de salud y acompañantes y familiares de los pacientes.

INDICACIONES Según la OMS se debe realizar higiene de manos:

Realizar higiene de manos con agua y jabón cuando las manos estén visiblemente sucias o contaminadas, manchadas con sangre u otros fluidos orgánicos, después de ir al baño.

Antes y después del contacto directo con pacientes.

Antes de manipular material invasivo (jeringas, agujas, teflones, etc.) aunque se usen guantes de procedimiento o estériles.

Después de entrar en contacto con secreciones corporales de piel no intacta, o vendajes de heridas o úlceras.



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Al atender a un paciente, cuando se pase de un área del cuerpo contaminada a una limpia.

Después de entrar en contacto con objetos inanimados.

Antes de preparar y administrar medicamentos o alimentos a los pacientes.

Antes y después de utilizar guantes estériles o de procedimientos (su uso no reemplaza la higiene de manos).

Antes de realizar registros.

Previo al comienzo de la jornada de trabajo y al terminar la misma.

HIGIENE DE MANOS CLÍNICO Se puede realizar mediante el uso de fricción con una solución jabonosa cosmética, o bien a través de lavado de manos con agua y jabón antiséptico, que generalmente es en base a clorhexidina o triclosán. MATERIALES Y EQUIPO

Agua corriente.

Jabón líquido cosmético, según corresponda.

Jabón líquido antiséptico, según corresponda.

Toalla de papel. RESPONSABLES

Médicos, enfermeras, odontólogos, matronas, tecnólogos médicos, kinesiólogos, nutricionistas, terapeutas ocupacionales, fonoaudiólogos, técnicos auxiliares de profesionales, auxiliares de servicio.

Ejecutores:

Médicos, enfermeras, odontólogos, matronas, tecnólogos médicos, kinesiólogos, nutricionistas, terapeutas ocupacionales, fonoaudiólogos, técnicos auxiliares de profesionales, auxiliares de servicio, familiares y acompañantes de pacientes.



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PROCEDIMIENTO (Tiempo de lavado: 30 segundos)

Mantener uñas cortas y limpias, sin esmalte, joyas o reloj. Evita la proliferación microbiana, que se ve favorecida por el uso de joyas, accesorios y esmalte de uñas.

Descubrir los antebrazos completamente, hasta los codos.

Adoptar una posición cómoda frente al lavamanos, abra la llave del agua sin tocar la superficie.

Mójese las manos con agua previo a la utilización del jabón.

Friccionar las manos, especialmente los dedos. Lavar hasta la muñeca.

Enjuagar prolijamente, dejando escurrir de distal a proximal.

Secar con toalla desechable.

Cerrar la llave, sin tocar con las manos ya lavadas, usando los codos o la toalla de papel

HIGIENE DE MANOS CON ALCOHOL GEL

Es el procedimiento que se realiza antes y después de atender a los pacientes con el objetivo de prevenir la transmisión de IAAS. Las soluciones alcohólicas utilizadas en los preparados jabonosos son en base a alcohol propílico, isopropanol o alcohol al 70%, y por lo mismo son soluciones inflamables que no deben ser expuestas a fuentes de calor o poner en contacto directo con el fuego. La higienización de las manos con alcohol gel se utiliza cuando:

Las manos estén visiblemente limpias.

Se realicen procedimientos no invasivos o invasivos menores.

No exista presencia de material orgánica en las manos. La higienización con alcohol gel no reemplaza el lavado clínico de las manos al comenzar la jornada de trabajo, asimismo, estudios randomizados controlados recomiendan no realizar más allá de 4 lavados de manos con alcohol gel sin higienizar clínicamente las manos con agua y jabón. MATERIALES Y EQUIPO

Dispensador con alcohol gel.



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RESPONSABLES

Médicos, enfermeras, odontólogos, matronas, tecnólogos médicos, kinesiólogos, nutricionistas, terapeutas ocupacionales, fonoaudiólogos, técnicos auxiliares de profesionales, auxiliares de servicio.

Ejecutores:

Médicos, enfermeras, odontólogos, matronas, tecnólogos médicos, kinesiólogos, nutricionistas, terapeutas ocupacionales, fonoaudiólogos, técnicos auxiliares de profesionales, auxiliares de servicio, familiares y acompañantes de pacientes.

PROCEDIMIENTO


Aplicar una dosis de alcohol gel sobre las palmas de las manos limpias y secas. No utilizar alcohol gel sobre manos contaminadas con secreciones orgánicas o fluidos corporales de alto y bajo riesgo.

Frote y friccione sus manos durante 20 segundos incluir espacios interdigitales y luego muñecas hasta que se evapore completamente el producto.

No enjuagar las manos después de aplicar alcohol gel.

Realizar lavado clínico de manos después de 4 a 5 aplicaciones de alcohol gel.

Realizar lavado clínico antiséptico siempre que contamine sus manos con materia orgánica, o bien previo a la realización de un procedimiento estéril o invasivo mayor.

No rellenar dispensadores de alcohol gel.

Esperar finalizar la solución previo a rellenar los dispensadores, registrando en el envase la fecha de adición de la solución alcohólica.



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HIGIENE QUIRÚRGICO DE MANOS Es el procedimiento mediante el cual se disminuye al máximo la flora microbiana residente de las manos, que debe realizarse previo a una intervención quirúrgica o un procedimiento invasivo mayor, con un agente antiséptico en vehículo detergente en base a clorhexidina, povidona yodada o triclosán al 0.5%. La higienización de manos quirúrgica se realiza previo a:

Intervenciones quirúrgicas mayores y menores.

Procedimientos invasivos mayores:

Instalación de catéter venoso central.

Punción lumbar.

Punción pleural.

Punción peritoneal.

Instalación de línea arterial.

MATERIALES Y EQUIPO

Agua corriente.

Jabón líquido antiséptico

Compresa estéril

Escobilla limpia y seca o dispositivo para limpieza de uñas. RESPONSABLES

Médicos, enfermeras, odontólogos, matronas.

Ejecutores: Médicos, enfermeras, odontólogos, matronas.

Asiste y Colabora: Técnico paramédico.



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PROCEDIMIENTO


Descubrir los antebrazos completamente, hasta los codos.

Adoptar una posición cómoda frente al lavamanos, abra la llave del agua sin tocar la superficie.

Mójese las manos con agua previo a la utilización del jabón.

Junte las manos, frótelas con movimientos de rotación, continuar con los antebrazos y finalmente los codos. Entrelazar los dedos para favorecer el contacto de la espuma con los espacios interdigitales con movimientos hacia arriba y abajo.

Entrelace los dedos para frotar los espacios interdigitales hacia arriba y abajo, ya que la fricción favorece la remoción de bacterias adheridas a la superficie de la piel.

Limpie sus uñas con una espátula para limpiar sus uñas.

Tomar una segunda porción de jabón del dispensador, produciendo abundante espuma.

Enjuagar las manos con abundante agua corriente, colocándolas en forma vertical u horizontal.

Permitir el contacto del jabón antiséptico con la piel por el tiempo recomendado. El jabón debe permanecer en contacto con la piel por al menos 2 minutos.

Enjuagar con agua corriente manteniendo en alto las manos en relación a los codos, primero una mano y después la otra.

Asegúrese de no tocar la superficie de la llave o del lavamanos.

El tiempo de lavado de manos quirúrgico es de entre 3 y 6 minutos.

Asegúrese de no volver a tomar contacto con el lavamanos. Si toma contacto accidentalmente con la superficie del lavamanos, repita la higienización de las mismas.

Cerrar la llave de agua con el codo o pie, de acuerdo al tipo de lavamanos.

Séquese las manos con compresas estériles desde las manos a los codos.



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Medidas recomendadas para prevenir reacciones alérgicas

Educar al personal de los riesgos de hacer reacciones alérgicas a los productos de higiene de manos, si estos productos se utilizan en forma incorrecta.

Realizar higiene de manos eliminando el agua caliente, hacer un enjuague correcto y secado eficiente.

Realice lubricación e hidratación de la piel de las manos y antebrazos posterior a la atención de pacientes. Esta puede ser efectuada varias veces por turno siempre y cuando no tenga que atender pacientes.

Medidas recomendadas en personas alérgicas

Avise a la enfermera supervisora del servicio de inmediato, el cual deberá evaluar la higiene de manos, y la eventual referencia a la Unidad de Salud Ocupacional si el problema persiste.

Evaluación del procedimiento de higiene de manos, enjuague y secado de manos. Puede encontrarse en alguno de los pasos algún error en el procedimiento; de no ser así utilice la siguiente recomendación, hasta que se confirme en la Unidad de Salud Ocupacional su problema.

Lávese las manos con jabón neutro de glicerina, según procedimiento de higiene de manos clínico.

Enjuáguese las manos con abundante agua corriente y así retirar el jabón.

Séquese las manos con toalla desechable.

Utilice alcohol gel posterior al lavado si realizara procedimiento invasivo.



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TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA

Es un examen no invasivo que permite determinar gráficamente el estado de la actividad eléctrica del corazón en un tiempo dado en una persona en reposo El electrocardiograma (ECG) estándar consta de 12 derivaciones, que son diferentes fotos o vistas de las diferentes ramas eléctricas del corazón que son recogidas por electrodos ubicados en la superficie de la piel. OBJETIVOS

Conocer el estado eléctrico del corazón.

Valorar la presencia o ausencia de una patología cardiovascular en un paciente, como arritmias, infarto, entre otras, para fundamentar los cuidados de enfermería individualizados según necesidad del paciente.

Realizar una evaluación preoperatorio de un paciente, o previo a la realización de un procedimiento invasivo.

Conocer el estado de un marcapasos implantado.

Valorar la eficacia de algunos fármacos de acción cardiovascular.

Monitorear la actividad cardiaca en el tiempo.

VALORACIÓN



Valorar la indemnidad de la piel y la presencia de objetos que pudieran interferir en la transmisión eléctrica del ECG.

Valorar la presencia de dolor torácico y sus características.

Informarse sobre el objetivo del examen y la fundamentación del mismo.

Recoger información sobre antecedentes cardiovasculares previos y la presencia de ECG anteriores.



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MATERIALES Y EQUIPO

Electrocardiógrafo

Placas de las extremidades y electrodos precordiales.

Gel conductor

Toalla de papel


Papel de registro electrocardiográfico.

Registros de enfermería

Depósito de desechos. RESPONSABLE

Enfermera/o

Ejecutor: Enfermera/o, Técnico paramédico con entrenamiento previo.

Asiste: Técnico paramédico

PROCEDIMIENTO

Realizar higiene de manos clínico Evita la transmisión de microorganismos y asegura la asepsia en el procedimiento.

Reúna el equipo de ECG e insumos necesarios y acérquelo a la unidad del paciente. Preparar un ambiente tranquilo, evitando la entrada y salida de personas a la sala, si es posible no interrumpir horarios de comida.

Asegurar iluminación adecuada.

Identifique al paciente verbalmente y lea la ficha clínica y/o brazalete de identificación.

Explique el procedimiento.

Favorece el respeto por la autonomía del paciente.

Este procedimiento requiere de la colaboración del paciente, aclare sus dudas y disminuya su ansiedad, si las condiciones cognitivas y de conciencia del paciente no permiten explicarle, solicite ayuda a un colaborador.

Póngase los guantes de procedimiento.

Preserve siempre la intimidad del paciente. Este procedimiento requiere descubrir completamente el tórax, por lo que se debe velar por mantener un ambiente cerrado, con el mínimo de personas en el interior, informando siempre al paciente de la necesidad de retirarse la vestimenta del tronco.

Solicitar al paciente que se tienda en una cama o camilla en decúbito supino y descubra el tórax, brazos y piernas.



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El paciente debe estar cómodo y tranquilo.

Mantener al paciente en un ángulo de 180° ya que disminuye la resistencia muscular del tórax, aplacando la interferencia eléctrica en el registro electrocardiográfico

Si el paciente presenta alguna alteración ventilatoria valorar la necesidad de mantener cierta inclinación en ángulo de Fowler 30°.

Conecte el electrocardiógrafo y verifique que se encuentre cargado y que el cable y los electrodos estén en buenas condiciones.

Retire joyas, relojes y objetos de metal que porte el paciente.

Valore el estado de la piel del tórax.

Si el paciente está sudoroso limpie el tórax con una tórula embebida en alcohol.

Si el paciente presenta exceso de vello en el tórax recórtelo con una tijera, previo consentimiento del paciente.

Instale los electrodos y conecte las derivaciones, evitando que los electrodos de las extremidades estén en contacto con superficies óseas.

ECG de 12 derivaciones estándar: Precordiales estándar (ver Fig. 1): V1: Cuarto espacio intercostal, borde esternal derecho. V2: Cuarto espacio intercostal, borde esternal izquierdo. V3: Entre V2 y V4. V4: Quinto espacio intercostal, línea media clavicular izquierda. V5: Quinto espacio intercostal, línea axilar anterior izquierda. V6: Quinto espacio intercostal, línea axilar media izquierda. Precordiales derechas (derivaciones derechas)

Tomar en caso de sospecha de infarto de corazón derecho. V1D: Cuarto espacio intercostal, línea esternal derecha. V2D: Cuarto espacio intercostal, línea esteral izquierda. V3D: Entre V2D y V4D. V4D: Quinto espacio intercostal, línea media clavicular derecha. V5D: Quinto espacio intercostal, línea axilar anterior derecha. V6D: Quinto espacio intercostal, línea axilar media derecha.



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Precordiales con derivación posterior

Tomar en caso de sospecha de infarto de pared lateral izquierda y/o posterior.

Retirar derivaciones V1, V2 y V3 de las precordiales estándar y ubicarlas a continuación de V6.

V7: Quinto espacio intercostal, línea axilar posterior izquierda. V8: Quinto espacio intercostal, línea escapular media izquierda. V9: Quinto espacio intercostal, línea escapular interna izquierda. Extremidades:

R (rojo): Muñeca derecha.

A (amarillo): Muñeca izquierda.

N (negro): Tobillo derecho.

V (verde): Tobillo izquierdo.

La superficie muscular es buena conductora de la electricidad.

Encienda el equipo y verifique estandarización automática.

Solicite al paciente que se relaje, acomode los brazos al costado del cuerpo respire tranquilo y que evite moverse o hablar durante el examen.

Valore la necesidad de posponer el examen en caso de taquipnea, agitación psicomotora, estados nauseosos o vómitos reiterados, debido a que éstos no permiten que se logre un trazado adecuado, informe de estas situaciones al médico tratante.

Efectuar el trazado en forma automática o manual según corresponda.

Verifique que el trazado esté complejo y de buena calidad.

Retire los electrodos y el exceso de gel de la piel del paciente.

Ayude al paciente a vestirse si es necesario.

Deje al paciente cómodo, con sus barandas en alto, verificando que su cama, ropa y objetos personales estén limpios y secos.

Confirmar que el paciente se sienta bien.

Retirar el material de desecho y elimínelo en el depósito correspondiente.

Retírese los guantes e higienice sus manos

Registre en la hoja del trazado electrocardiográfico la fecha, hora, nombre del paciente, edad y unidad y servicio de estadía.

Registre el procedimiento en la hoja de curva de enfermería

Retire y limpie el equipo y sus accesorios y ordénelo en su lugar para la eventual toma de un ECG de emergencia.



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Figura 1. Derivaciones precordiales estándar



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Figura 2. Derivaciones precordiales derechas



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BAÑO EN CAMA

DEFINICIÓN

Método por el cual se obtiene la higiene completa del paciente OBJETIVOS

Proteger al paciente de posibles infecciones.

Activar la circulación del paciente.

Proteger y fortalecer su piel.

Proporcionar comodidad al paciente.

Asear la piel del paciente. RESPONSABLES

Técnico Paramèdico.

Colabora: Auxiliar de Apoyo MATERIALES

Lavatorio con agua tibia.

Jarro de 2 litros

Toalla individual o esponja.

Jabón del paciente.

Jabón antiséptico

Peineta del paciente.

Colonia.

Desodorante.

Toallas.

Ropa de cama.

Pijama.

Biombo

Crema hidratante.



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PROCEDIMIENTO

Lavado de manos con agua y jabón

Colocarse guantes de un solo uso

Preparar el material y llevarlo junto al paciente, explicándole lo que se le va a hacer;

Evitar que en la habitación haya corriente de aire. Que la habitación esté lo suficientemente caliente;

Preservar la intimidad del paciente aislándolo de su entorno (mediante biombo o cortina) y manteniéndolo desnudo el menor tiempo posible;

El tiempo del aseo constituye un buen momento para observar al paciente;

Colocar al paciente en Decúbito Supino;

Desnudar al paciente procurando que esté cubierto por toalla o sábana;

Si tiene camisa se retira primero por la cabeza;

El Orden de Lavado es el siguiente: 1s Ojos; 2- Cara; 3S Cuello y hombros; 42 Brazos, manos y axilas; 52 Tórax y mamas; 6S Abdomen; 1- Piernas y pies; 82 Espalda y nalgas; 92 Región genital;

Los ojos y la cara los lavaremos con agua sin jabón, luego los secaremos;

Lavar con agua y jabón cuello, orejas, brazos y axilas. Enjuagar y secar;

Acercaremos el lavatorio a la cama para que el paciente pueda lavarse las manos, luego se las secaremos;

Seguir luego lavando el tórax y el abdomen, enjuagar y secar. Poner especial cuidado en la zona submamaria de las mujeres.

Lavaremos las extremidades inferiores prestando mucha atención a los pliegues interdigitales. Enjuagar y secar.

Ahora colocaremos al paciente en decúbito lateral para lavar la parte posterior del cuello, hombros, espalda y nalgas. Enjuagar y secar;

Cambiamos el agua, jabón y la esponja y colocamos de nuevo al paciente en decúbito supino;

Por último, procederemos a lavar la región genital. La higiene de los genitales la realizaremos desde la región genital a la anal (así evitaremos el arrastre de gérmenes del ano a los genitales); utilizaremos agua y un antiséptico no irritante en vez de jabón. Enjuagar y secar bien;

Si el paciente tiene colocada una sonda vesical, la limpiaremos con un antiséptico desde el meato urinario hasta su extremo.

Secar bien toda la piel, poniendo especial atención a los pliegues cutáneos;

Después del baño se le cambia la camisa;



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Peinar al paciente permitiéndole el uso de los artículos de aseo personal (desodorante, colonia, etc.);

Comprobar el estado de las uñas, limpiándolas y cortándolas si fuera necesario;

Ahora procederemos a cambiar la ropa de cama del paciente;

Recoger materiales.

Registrar.

POSTURA Y SACADA DE CHATAS

DEFINICION Colocación y sacado de chata en pacientes imposibilitado de valerse por sí mismo. OBJETIVO

Facilitar la evacuación de fecas y orina. RESPONSABLE

Técnico Paramèdico y/o Auxiliar de Apoyo MATERIALES

Chata.

Guantes.

Papel higiénico.

Lavatorio con agua.

Toalla.



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PROCEDIMIENTO

Lavado de manos y colocar un poco de agua y papel en la chata para facilitar su limpieza posterior.

En enfermos encamados, la eliminación mejora, si se eleva la cabecera de la cama, buscando la posición fisiológica de evacuación, siempre que no esté contraindicado.

El paciente dobla la rodilla y eleva las caderas, sino puede levantar la cadera, se voltea hacia un lado, colocándose sobre la chata y sosteniéndola hasta que el paciente se acueste sobre ella.

Se puede poner un pequeño apoyo debajo de la curva sacro lumbar para aumentar la comodidad y disminuir el esfuerzo de la defecación.

Colocar la chata con la seguridad de que queda fija y bien situada.

Cubrir al paciente con una sábana.

Dejar al paciente durante un tiempo prudente o hasta que avise.

Facilitar el papel higiénico. Si es preciso realizar la limpieza.

Ponerse guantes.

Retirar chata.

Eliminar en baño de la habitación, lavar y dejar en la unidad del paciente.

Retirarse los guantes y lavarse las manos.

Acomodar al paciente verificando que no se haya ensuciado la ropa, si es así cambiar la ropa de cama.

Facilitar lavatorio con agua para que se lave las manos.

Registrar características y cantidad aproximada, informar alteraciones.



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INSTALACIÓN PATO URINARIO

DEFINICION Colocación correcta del urinario. OBJETIVO

Facilitar la micción de los pacientes. RESPONSABLE

Técnico Paramèdico. MATERIALES

Urinario.

Papel higiénico.

PROCEDIMIENTO

Lavado de manos.

Comprobar que el urinario esté limpio y seco.

Tener material a mano y preparado.

Pasar o colocar el urinario al paciente.

Asegurarse que el pene esté bien colocado en la boquilla del urinario.

Cubrir al paciente con sábana.

Dejar al paciente con discreción un tiempo prudencial o hasta que llame a través del timbre.

Facilitar papel higiénico.

Retirar urinario.

Comprobar el estado de la ropa de cama y del paciente por si se ha ensuciado.

Observar el contenido de urinario, informar ante la duda, no tirar el contenido.

Si el paciente recoge orina de 12-24 horas. Vaciar en un recipiente identificado.

Lavar el urinario en el baño de la habitación y dejarlo en la unidad del paciente.

Lavado de manos.

Registrar cantidad y características de la orina.



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CAMBIO DE POSICIONES DEL PACIENTE

DEFINICIÓN Colocación de los pacientes con una adecuada alineación corporal. OBJETIVOS

Disminuir el riesgo de contracturas, anomalías posturales y úlceras por presión.

Mejorar la ventilación.

Evitar las aspiraciones.

Proporcionar comodidad. RESPONSABLE

Técnico Paramèdico MATERIALES


Almohada.

Rollo para el trocánter.

Saco arena.

Rollo para mano.

Sabanilla. PROCEDIMIENTO

Valorar la alineación del paciente y grado de comodidad. Preparar el equipo necesario.

Explicar el procedimiento al paciente y solicitar su colaboración cuando se pueda.

Lavarse las manos.

Colocar cama en posición horizontal.

Bajar barandilla lateral.

Retirar almohada y depósitos puestos anteriormente.

Desplazar el paciente hasta la cabecera de la cama con la sabanilla.



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COLOCAR PACIENTE POSICION SEMISENTADO

Elevar la cabecera de la cama de 45-60 grados. Reposar cabeza sobre colchón o almohada pequeña. Apoyar brazos y manos en almohada.

Colocar cabeza con la barbilla ligeramente inclinada hacia adelante.

Colocar almohada en región lumbar.

Colocar almohada o un rodillo bajo los muslos.

Colocar una almohada baja o un rollo bajo los tobillos.

Colocar botas en los pies del paciente o saco arena, para sostener los pies en dorsoflexión.

POSICIÓN DECÚBITO DORSAL

Colocar al paciente tendido sobre la espalda con la cabecera de la cama abajo. Colocar una toalla pequeña bajo la región lumbar, los hombros, cuello, cabeza y tobillos.

Colocar almohada bajo antebrazos en pronación manteniendo los brazos paralelos al cuerpo. Colocar rollo en las manos.

DECÚBITO PRONO

Colocar una almohada pequeña sobre el abdomen por debajo del diafragma. Dar vuelta al paciente sobre el brazo pegado al cuerpo, con el codo extendido y la mano bajo la cadera.

Colocarlo extendido sobre el abdomen en el centro de la cama con la cabecera baja.

Girar la cabeza del paciente hacia un lado y apoyarla sobre una almohada baja.

Sujetar los brazos en posición de flexión a la altura de los hombros. Apoyar la parte inferior de las piernas sobre almohada para así elevar los dedos de los pies.

POSICIÓN LATERAL

Bajar por completo la cabecera de la cama.

Situar al paciente a un lado de la cama, guiar al paciente sobre el lado, flexionar sus rodillas de modo que no queden pegadas al colchón.

Colocar una mano sobre la cadera y la otra sobre el hombro.

Dar la vuelta al paciente sobre el lado.

Colocar una almohada bajo la cabeza y el cuello, asegurándose que el pabellón auricular no quede doblado.



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Adelantar el omóplato.

Colocar los brazos ligeramente flexionados, la parte alta del brazo se apoya sobre una almohada al nivel del hombro, el resto del brazo se apoya en el colchón.

Colocar una almohada reforzada a lo largo de la espalda (confeccionar la almohada doblándola en toda su longitud).

Colocar una almohada debajo de la pierna semiflexionada que quede arriba, desde la ingle hasta el pie.

Colocar un saco de arena paralelamente a la superficie plantar del pie que está más abajo.

Lavarse las manos.

Levantar las barandas laterales.

Observar la posición de alineación corporal del paciente, su grado de comodidad y posibles puntos de presión.

RECOMENDACIONES Y NORMAS

Cada vez que se pueda, realizar el procedimiento con ayuda.

Informar siempre el procedimiento al paciente y pedir su colaboración.

Piense antes en todos los pasos para dar seguridad, tanto al paciente como para el operador.

Subir la baranda del lado opuesto del operador para evitar que el enfermo se caiga, cuando lo hace sin ayudante.

Colocar la cama a una altura cómoda y segura.

Terminado el cambio de posición, valorar la alineación y las áreas de presión.

No olvidar subir la baranda terminado el procedimiento.

Los cambios serán cada 2 horas, excepto indicación de enfermería.



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CORTE UÑAS

DEFINICIÓN Es el corte programado y atraumàtico de uñas de manos y/o pies. OBJETIVO

Evitar transmisión de infecciones.

Educar sobre hábitos de higiene.

Lograr presentación estética de uñas. RESPONSABLE

Técnico Paramèdico de Sector

Colabora: Auxiliar de Apoyo MATERIALES

Bandeja.

Tijeras (puntas redondeadas).

Lima.

Tórulas.

Lavatorio.

Agua tibia

Jabón.

Bolsa de papel.

Paño para secar.

Alcohol. PROCEDIMIENTO

Lavado de manos.

Colocar en la bandeja las tórulas de algodón, tijeras y lima.

Confeccionar bolsa de papel.

Llevar a la unidad del paciente.

Explicar al paciente el procedimiento a realizar.

Colocar agua tibia en lavatorio.

Lavar las manos o pies con agua tibia y jabón, teniendo especial cuidado entre los dedos.

Secar.



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Aquellas uñas gruesas y duras, dejar remojar en agua tibia por 10 min.

Proteger bordes de uñas con tórulas y proceder a cortarlas en forma circular, si son de manos y en forma recta, si son de pies.

Limar en caso de engrasamiento de la uña y en paciente diabético.

Desechar uñas en bolsa de papel.

Limpiar con alcohol tijeras y lima utilizadas.

Pasar algodón con alcohol por todos los dedos.

Limpiar y guardar los materiales.

Lavado de manos.

Registrar procedimiento.



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ASEO MATINAL

DEFINICIÓN Actividad matinal que considera lavado de mano, cara, dental y axilar. OBJETIVO

Conseguir limpieza y bienestar físico. RESPONSABLE

Técnico Paramèdico MATERIALES

Agua tibia.

Vaso.

Lavatorio.

Pasta dental.

Desodorante.

Jabón.

Cepillo dental.

Toalla pequeña.

Toalla personal.

Peineta y/o cepillo.



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PROCEDIMIENTO PACIENTE EN CAMA

Recolectar material a utilizar.

Despertar con tono de voz suave y esperar que el paciente, se despierte.

Dirigirse al paciente por su nombre e informarle el procedimiento a realizar.

Lavarse las manos.

Facilitar o colocar en posición semisentado.

Acercar lavatorio con agua tibia y jabón.

Paciente deberá lavarse, primero las manos y cara. Luego zona axilar con un paño de toalla húmedo con jabón y enjuagar. De no poder realizar su baño matinal por sí solo, lo realizará el Auxiliar de Sala.

Posteriormente, secarse con paño seco; desechar agua del lavatorio.

Colocar desodorante en zona axilar, la camisa, abrigar y peinar.

Facilitar vaso con agua tibia, cepillo de dientes y pasta dental.

Cepillado de dientes o placa dental, según corresponda.

Facilitar lavatorio limpio como receptáculo de enjuagar.

Secar boca y cepillo de dientes, con toalla nova.

Retirar el material utilizado y guardar, donde corresponda.

Lavarse las manos.

Registrar. EVALUACIÓN AL PACIENTE

Tranquilo.

Manos, caras y axilas limpias.

Aliento bucal agradable, dientes limpios. EDUCACIÓN

Importancia lavado de dientes.



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CONFECCION DE CAMA

DEFINICION Es la confección de cama con o sin paciente, cambiando ropa sucia por ropa limpia. OBJETIVO

Proveer una cama cómoda y segura para el paciente. RESPONSABLE

Técnico Paramèdico y/o Auxiliar de Apoyo MATERIALES

Ropa de cama completa para cambio diario (2 sábanas, y una funda).

Agregar después del aseo terminal el cambio de colcha.

Bolsa de ropa sucia.

Paño húmedo. PROCEDIMIENTO “SIN PACIENTE”

Lavarse las manos.

Retirar mesa paciente.

Soltar, sacar y doblar en tres, colcha y frazadas y dejarlas sobre la mesa.

Retirar sábanas, doblarlas y colocarlas en la bolsa de ropa sucia.

Limpiar colchón con paño húmedo si es necesario.

Colocar la ropa en el orden a usar en la mesa del paciente.

Colocar cama en posición horizontal.

Colocar una de las sábanas sobre el colchón, observando los siguientes puntos:

Medir la mitad en el extremo superior.

Dejar las sábanas del largo adecuado.

Fijar sábana inferior a los pies de la cama.

Fijar sábana a la cabecera, luego fijarla a lo largo del colchón.

Colocar la sábana superior con el doblez hacia arriba y fijarla a los pies.

Colocar la primera frazada lo suficientemente alta para que cubra los hombros del paciente.

Colocar la segunda frazada más baja que la primera y fijarla a los pies.

Colocar la colcha sobre la cama, dejándola más arriba que las frazadas.

Doblar la colcha hacia el interior de las frazadas.



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Doblar sábana hacia arriba.

Fijar la colcha a los pies de la cama.

Colocar funda a la almohada y dejar en la cabecera.

Acostar al paciente.

Lavarse las manos.

Registrar. PROCEDIMIENTO “CON PACIENTE”

Lavarse las manos.

Retirar mesa paciente.

Colocar ropa limpia en mesa paciente.

Solicitar al paciente su cooperación e informarle el procedimiento.

Retirar almohada, cambiar funda, dejarla en mesa paciente.

Soltar ropa de cama.

Doblar colcha y una frazada en tres y dejarlas sobre mesa paciente.

En caso que paciente tenga solo una frazada, retirar solo la colcha.

Colocar sobre la frazada la sábana limpia y la otra frazada que se había retirado.

Fijar sábana y frazada en hombros del paciente.

Ir a los pies y retirar sábana sucia y frazada.

Colocar sábana sucia en bolsa y la frazada en la cama.

Correr al paciente a un lado de la cama.

Enrollar sábana sucia inferior hacia el paciente.

Limpiar colchón con paño húmedo si es necesario.

Colocar la sábana limpia en la mitad de la cama, fijar, el resto enrollarlo bajo el paciente.

Girar o ayudar al paciente a pasarse al otro lado de la cama.

Ir al lado contrario doblar ropa superior sobre el paciente.

Retirar la sábana sucia y limpiar el colchón con paño húmedo.

Estirar sábana limpia y fijar.

Correr paciente al centro de la cama, acomodarlo bien, colocar la almohada.

Colocar colcha y fijar ropa a los pies.

Lavarse las manos.

Registrar.



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PROCEDIMIENTO CAMA PARTIDA

Soltar ropa de los pies.

Doblar colcha y una frazada hacia los pies.

Doblar la otra frazada y sábana hacia el paciente.

Después de realizado el procedimiento volver ropa a su lugar.

Acomodar al paciente

PRECAUCIONES Y NORMAS

Se deben soltar los nudos de la ropa, antes de colocarla en la bolsa.

Colocar bolsa de ropa sucia en el respaldo de la silla para introducir la ropa que se retire de la sala.

No se sacudirán las sábanas.

No se tirará ropa al suelo.

La ropa sucia debe quedar en carro de ropa sucia.

El carro de ropa sucia debe permanecer en el área sucia.



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ASEO OCULAR

DEFINICION Limpieza por arrastre destinada a eliminar la secreción de los ojos. OBJETIVO

Mantener el, o los ojos libre de secreciones. RESPONSABLE


Copela estéril.

Tórulas estériles.

Suero fisiológico = 1 ampolla de 10 cc.

Guantes de procedimiento. PROCEDIMIENTO

Lavarse las manos (lavado clínico de manos).

Explicar al paciente y a la familia lo que se le va hacer.


Abrir la ampolla del suero fisiológico y aplíquelo a la tórula, sin tocarla con la ampolla.

Deslice la tórula húmeda desde el epicanto externo hacia dentro, por una sola vez y elimine la tórula.

Repita este procedimiento en un ojo, dos o tres veces hasta eliminar la secreción. Hacer lo mismo con el otro ojo.

Elimine las tórulas sucias en una bolsa plástica o de papel.

Elimine la ampolla de suero fisiológico, vacía, en el recipiente destinado a vidrios.

Acomode al paciente e infórmele que el procedimiento ya concluyó.

Infórmele además, que repetirá el procedimiento en 4, 6 u 8 horas más, según la indicación.

Registrar en la hoja de enfermería.

Conducir la bandeja a la clínica.

Lávese las manos.



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ASISTENCIA ALIMENTACIÓN

DEFINICIÓN Ayuda que se realiza al paciente durante la alimentación. OBJETIVO

Aportar alimentación al paciente que se encuentra imposibilitado de hacerlo por sí solo.

RESPONSABLE

Auxiliar Paramèdico. MATERIALES

Bandeja con alimentación, servicio, servilleta, lavatorio con agua. PROCEDIMIENTO

Lavado de manos.

Adecuar implementos.

Comunicar al paciente.

Colocar al paciente semisentado según tolerancia, con servilleta o toalla en el pecho.

Constatar la temperatura de los alimentos.

Alimentar en forma lenta al paciente. Hablarle mientras lo alimenta.

Al paciente que puede tomar el servicio, acomodarlo y ayudar a cortar los alimentos si es necesario.

Al finalizar retirar la bandeja.

Realizar aseo bucal.

Lavarse las manos.

Registrar.



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LAVADO DE PELO

DEFINICIÓN Aseo al cuero cabelludo con agua y shampoo. OBJETIVOS

Dar comodidad al paciente y levantar su estado de ánimo.

Prevenir pediculosis e infecciones del cuero cabelludo.

Fomentar hábitos de higiene. RESPONSABLE



Shampoo y peineta del paciente.

1 Jarro con agua tibia.

2 Tórulas.

1 Toalla.

1 Bolsa de plástico transparente.

1 Lavatorio.

1 Biombo.

1 Silla.

1 Secador de pelo eléctrico manual.



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PROCEDIMIENTO

Explicar el procedimiento al paciente y solicitar su aprobación y colaboración.

Aislar la unidad con el biombo.

Lavarse las manos.

Colocar al paciente en decúbito dorsal, retirar respaldo de la cama, colocar una almohada bajo los hombros, dejando la cabeza del paciente en nivel inferior al cuerpo.

Colocar la bolsa sobre la toalla alrededor del cuello, enganchando en el mentón, prolongando la bolsa hasta el lavatorio y éste sobre la silla.

Colocar tórulas en los oídos.

Mojar el pelo y aplicar shampoo friccionando con la yema de los dedos.

Preguntar cómo se siente.

Enjuagar con agua tibia, varias veces.

Desprender bolsa, dejarla en el lavatorio.

Colocar toalla alrededor de la cabeza como turbante y sentar al paciente.

Secar bien el pelo, si es necesario utilizar secador y peinar.


Limpiar y guardar el material.

Lavarse las manos

Registrar la actividad y las observaciones.



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LEVANTAR A SILLA

DEFINICIÓN Transferencia correcta de la cama a la silla en pacientes que no lo pueden hacer por sí mismos. OBJETIVOS

Evitar reposo en cama prolongado y complicaciones debido a la inmovilidad. RESPONSABLE


Silla de rueda o asiento.

Zapatillas.

Sábana o Sabanilla. PROCEDIMIENTO

Lavarse las manos.

Verificar la prescripción médica.

Evaluar condiciones del paciente.

Preparar el material.

Preguntar por necesidad de orinar.

Explicar el procedimiento al paciente y solicitar su colaboración.

Evaluar parámetros psíquicos y fisiológicos del paciente.

Escuchar sus temores.

Colocar la silla con la sabanilla paralelo a la cama y frenarla.

Aproximar al enfermo al borde de la cama.

Dirigir los pies del paciente hacia abajo a la vez que se incorpora, quedando sentando y con los pies en el suelo.

Evaluar color, pulso y respiración.

Colocar las zapatillas de levantarse.

Colocar las rodillas y los pies del paciente frente a las rodillas y pies del operador que deben estar flectadas, de manera que el paciente no se deslice.

Colocar las manos en las caderas del paciente.

Contar hasta tres con el enfermo, dar un impulso para levantar las nalgas a la vez que se gira dejándolo sentado en la silla.



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Alinear el cuerpo del paciente y acomodar los brazos.

Cubrir los pies con sabanilla.

Comprobar que el paciente se encuentre cómodo.

De la silla a cama, los mismos pasos a considerar en forma inversa.

Limpiar y guardar el material.

EDUCACIÓN A ENTREGAR A PACIENTE Y FAMILIA

Importancia de la movilización para evitar complicaciones.

Importancia de la prevención de caídas. NORMAS

Paciente que no tenga indicación de reposo absoluto, levantar todos los días a lo menos 30 minutos, respetándole la preferencia de horario del paciente



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CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL CATÉTER

VENOSO CENTRAL (CVC)

OBJETIVOS

Prevención de complicaciones asociadas a:

En caso Irritación

Deterioro del catéter

Reflujo a través del punto de punción

Transmisión de infecciones

RESPONSABLE

Enfermera.

CUIDADOS GENERALES:

Higiene de manos: lavado higiénico de manos con agua y jabón y posteriormente solución hidroalcohólica.

Manipular lo mínimo indispensable el catéter

Ponerse guantes estériles para cada manipulación.

Posición adecuada y cómoda del paciente y del personal.

MATERIAL

Mesa auxiliar

Paños estériles

Gasas estériles

Solución antiséptica: povidona yodada, clorhexidina acuosa al 2%, clorhexidina alcohólica al 0,5% y alcohol al 70%.

Apósito estéril, transparente semipermeable o de gasa

Solución heparínica según preparado comercial

Bolsa y contenedor de residuos

Guantes estériles

Suero salino y jeringa.



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PROCEDIMIENTO

Valorar en forma diaria, realizando palpación del sitio de punción a través del parche, previo lavado de manos.

En caso de dolor u otra sospecha de infección del sitio de inserción, se debe descubrir la zona y realizar inspección visual en busca de: edema, signos de infección, enfisema y desplazamiento de catéter.

En caso de aparición de los signos antes mencionados, avisar al médico para que evalúe indicación de retiro del Catéter Venoso Central.

Se debe realizar curación del sitio de salida del Catéter Venoso Central, cuando el parche esté sucio, húmedo o despegado y cada 72 horas.

La curación debe realizarse con técnica estéril y siempre con el mismo antiséptico, previo aseo con Suero Fisiológico

Las conecciones, alargadores o llaves de tres pasos se deben cambiar cada 96 horas (lunes y jueves turno de noche)

El Catéter Venoso Central de nutrición parenteral y de hemodiálisis, no utilizarlo para otros fines.

Swan Ganz exclusivo para valoración hemodinámica.



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RETIRO CATETER VENOSO CENTRAL

RESPONSABLE

Enfermera. MATERIALES

Antiséptico.

Suero fisiológico.

Bisturí.

Guantes de procedimientos y estériles.

Gasa estéril.

Tela adhesiva.

Caja de cortopunzante y bolsa de desecho.

Equipo de curación. PROCEDIMIENTO

Lavarse las manos.


Abrir equipo de curación.

Colocar antiséptico en tórula del equipo.

Cortar llave de paso del suero.

Soltar y retirar parche

Pincelar sitio de inserción.

Cortar punto de fijación con tijera estéril o bisturí.

Colocar gasa estéril sobre sitio de punción y retirar el Catéter Venoso Central.

Comprimir sitio de inserción por un minuto, en caso de paciente con TAC, comprimir más tiempo y comprobar el cese del sangramiento, especialmente con el catéter de diálisis.

Eliminar catéter en bolsa de desechos.

Fijar gasa con tela adhesiva.


Dejar al paciente cómodo y limpio.

Ordenar material.

Lavarse las manos.

Registrar.



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ANEXOS PAUTA DE EVALUACIÓN (Según Normas de IAAS)

1) INSTALACION DE CATETER URINARIO PERMANENTE

(CUP) ( Página 62)

Procedimiento Sí No

1. Se justifica la mantención de CUP..

2. Se mantiene el circuito cerrado y libre de acodaduras

3. Se mantiene bolsa recolectora bajo el del paciente

4. Se encuentra la bolsa recolectora 2/3 de su capacidad

5. Se encuentra fijo el CUP a la piel del paciente

6. Porcentaje de cumplimiento de la pauta

7. Registró instalación y fecha en hoja de enfermería

Comentarios:



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PAUTA DE EVALUACIÓN (Según Normas de IAAS) MANEJO Y MANTENCION DE CVC (Página 113)

Uso exclusivo para los fines indicados. Si No

Registra revisión diaria que incluye sitio de punción, mezcla, goteo. Hoja Registro Enfermería.

Realiza curación del sitio de punción según necesidad

Mantiene el circuito cerrado.

Verifica permeabilidad de catéter durante el día.

Mantiene el catéter sellado y fijo

Mantiene fecha en llave de paso de equipo de infusión

Cambio las conecciones y llaves de 3 vías a las 72 horas

MANEJO Y MANTENCION DE CANULAS DE TRAQUESTOMIA (Página 78)

Procedimiento Sí No

1. La fijación se encuentra con cinta alrededor del cuello

2. Existe registro de monitorización de la presión según rutina local con previa aspiración de secreciones nasofaríngeas u orofaringeas.

3. La piel que rodea al traquestoma se mantiene limpia y seca.

4. Existe registro de las características del estoma y materiales utilizados en la curación si procede



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PAUTA DE EVALUACIÓN (Según Normas de IAAS) INSTALACIÓN DE CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO (Página 27)

SI NO

1. Mantiene el circuito cerrado

2. Registra revisión diaria (Hoja Registro Enfermería).

3. Fecha de vigencia menor de 72 horas

4. Mantiene gasa estéril y en sitio de punción.

5. Mantiene la fecha en el sitio de punción.

6. Mantiene el catéter inmovilizado y fijo

7. Mantiene fecha en llave de paso equipo de infusión

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS ENDOVENOSOS (Página 32)

PROCEDIMIENTOS SI NO

1. Verifica paciente correcto *

2. Verifica medicamento correcto en tarjeta o ficha clínica (FC)

3. Verifica dosis correcta en tarjeta o ficha clínica (FC)

4. Verifica medicamento por vía correcta en tarjeta o ficha clínica (FC)

5. Verifica hora correcta y registra en ficha clínica (FC) después de administrar el medicamento

Criterios aplicación:

* Con el brazalete de identificación



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COLABORADORES Y REVISORES Enfermera Clínica Servicio de Urgencia (Hospital Comunitario) Carola Sepúlveda. Enfermera encargada Unidad de IAAS Maritza Navarrete R. Enfermera Coordinadora Centro Atención Cerrada Amelia Toro.

DISTRIBUCION

Este manual debe permanecer en :

Pabellón Central

Casa de Salud

Pabellón Roosevelt

ACE

Unidad de Infectología

Unidad de Socio Sanitario

Hospital Comunitario

Unidad de Emergencia

Unidad de Calidad y Seguridad de Paciente

Coordinación de Centro de Responsabilidad



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MODIFICACIONES DEL DOCUMENTO Modificaciones principales realizadas al Documento por nueva revisión

COD Fecha de Elaboración

Fecha de Modificación

Modificado por Puntos a modificar

Descripción Breve CHSJM GCL-1.2

Abril/2010 Abril/2012 Jeannette Alarcón (EU Calidad)

Formato, nombre y formula.

CHSJM GCL-1.2

Abril/2010 Abril/2012 Jeannette Alarcón (EU Calidad)

Pautas de Supervisión según Normas de IAAS.

CHSJM GCL-1.2

Agosto 2013 Jeannette Alarcón (EU Calidad)

Mantención de la Sonda Nasogástrica (SNG),

Mantención de Catéter Urinario permanente (CUP), Aspiraciones de Secreciones con Traqueotomía.



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TOMA CONOCIMIENTO DE LOS PROCEDIMIENTOS DE

ENFERMERIA

NOMBRE

ESTAMENTO

FIRMA

FECHA

Manual de Procedimientos y Técnicas de Enfermeria 2013

Documents

Transcript of Manual de Procedimientos y Técnicas de Enfermeria 2013