Guia de Procedimientos de Enfermeria

GUIA TECNICA DE PROCEDIMIENTOS BASICOS DE ENFERMERIA DE LOS SEGUROS DE SALUD

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MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

Dr. Ramiro Tapia S.MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES

Dr. Juan Alberto Nogales RocabadoVICEMINISTRO DE SALUD

I N S T I T U T O N A C I O N A L D E S E G U R O S D E S A L U D

Dr. Romel Rivero HerbasDIRECTOR GENERAL EJECUTIVO INASES

Dr. Edgar Cáceres VegaJEFE DE DEPARTAMENTO TÉCNICO DE SALUD


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Guía Técnica de

Procedimientos Básicos

de Enfermería de los

Seguros de Salud

2008


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Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES) - Departamento Técnico de Salud. Gestión 2008.

Depósito Legal: 4 - 1 - 2350 - 08 P.O.ISBN:

Esta publicación es propiedad del Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES), siendo autorizada su reproducción total o parcial a condición de citar la fuente y la propiedad.

AUTORES:

SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO LA PAZLic. Jahél Vidaurre P.Lic. Palmira Maldonado CAJA DE SALUD CORDESLic. Ketty Rosa Calle Alba

CAJA BANCARIA ESTATAL DE SALUD Lic. M.Elena Urquidi S.

INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUDDra. Debbye Macias Quiroga

CO-AUTORES:

CAJA DE SALUD DE LA BANCA PRIVADALic. Guadalupe Nina

CORPORACION DEL SEGURO SOCIAL MILITARLic. Daisy Rodriguez

CAJA NACIONAL DE SALUDLic. Delia Rojas

EDICION:DEPARTAMENTO TÉCNICO DE SALUD - INASESDr. Edgar Cáceres VegaDra. Debbye Ivonne Macias QuirogaSEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO LA PAZLic. Palmira Maldonado ChacónLic. Jahél Vidaurre PrietoCORRECIÓN DE ESTILO Y FOTOGRAFÍASLic. Karlo Dante Ledezma D.Comunicación Relaciones Públicas y Difusión - INASES

INSTITUCIONES PARTICIPANTES:Ministerio de Salud y Deportes (MSD)Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES)Caja Nacional de Salud (CNS)Caja Bancaria Estatal de Salud (CBES)Seguro Social Universitario (SSU)Caja de Salud de CORDES (CORDES)Corporación del Seguro Social Militar (COSSMIL)


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I N D I C E

I ADMISIÓN

1. Atención de Enfermería en Admisión al Paciente ..................................................... 32. Traslado del Paciente a otra Unidad ......................................................................... 53. Traslado del Paciente a Gabinete de Exámenes complementarios .......................... 64. Recepción del Paciente después de cirugía ............................................................. 75. Alta de Paciente ........................................................................................................ 96. Alta solicitada .......................................................................................................... 107. Egreso por fuga ....................................................................................................... 118. Transferencia del paciente ...................................................................................... 129. Cuidados Post Mortem ............................................................................................ 14

II HIGIENE Y SEGURIDAD DE LA PIEL

10. Cambio de Ropa de cama ....................................................................................... 1911. Cama Cerrada ......................................................................................................... 2112. Aseo matinal de Paciente en Cama ........................................................................ 2213. Aseo de Genitales ................................................................................................... 2414. Cambio de ropa de cama con Paciente .................................................................. 2615. Lavado cabeza en Cama ......................................................................................... 2816. Higiene Bucal .......................................................................................................... 3017. Higiene de los ojos .................................................................................................. 32

III ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN

18. Alimentación oral ..................................................................................................... 3519. Sonda nasogástrica ................................................................................................. 3620. Sonda naso yeyunal para alimentación ................................................................... 3821. Alimentación enteral por sonda nasogástrica .......................................................... 4022. Retiro de la sonda nasogástrica y naso yeyunal ..................................................... 4223. Alimentación por gastrostomía y yeyunostomia ...................................................... 4424. Alimentación parenteral total ................................................................................... 46

IV OXIGENACIÓN

25. Oxigenoterapia ........................................................................................................ 5126. Administración de oxígeno por mascarilla ............................................................... 5227. Administración de oxígeno mediante Puntos Nasales ............................................ 5328. Administración de oxígeno mediante carpa ............................................................ 5429. Administración de oxígeno por traqueotomía .......................................................... 5530. Cuidados respiratorios ............................................................................................. 5631. Respiración diafragmática ....................................................................................... 5732. Tos asistida .............................................................................................................. 5833. Drenaje postural ...................................................................................................... 5934. Clapping drenaje por percusión ............................................................................... 6135. Espirometría incentivada ......................................................................................... 63


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36. Aspiración oro faríngea / nasofaríngea ................................................................... 6537. Aspiración de secreciones por traqueotomía .......................................................... 6738. Cuidados de traqueotomía ...................................................................................... 69

V ELIMINACIÓN

39. Medición de diuresis ................................................................................................ 7340. Colocación y retiro de orinal .................................................................................... 7441. Colocación y retiro de chata .................................................................................... 7642. Intervención de enfermería en cateterismo vesical en paciente varón ................... 7843. Cateterismovesicalenpacientevarónconfinesdediagnostico ............................ 8044. Colocación de sonda vesical en paciente mujer ..................................................... 8245. Cateterismovesicalenpacientemujerparafinesdediagnostico ........................... 8446. Cuidados y mantenimiento de la sonda vesical ...................................................... 8647. Retiro de sonda vesical ........................................................................................... 8848. Sondaje rectal .......................................................................................................... 8949. Enema de limpieza o evacuante ............................................................................ 9150. Proctoclisis .............................................................................................................. 9351. Enema de retención ................................................................................................ 9552. Eliminación fecal ...................................................................................................... 9753. Aspiración gástrica continua .................................................................................... 9854. Balance del equilibrio de líquidos ............................................................................ 9955. Cuidados del paciente ostomizado ........................................................................ 101

VI TERMOREGULACIÓN

56. Cuidado al paciente con hipotermia ...................................................................... 10557. Cuidado al paciente con hipertermia ..................................................................... 107

VII MOVILIZACIÓN

58. Valoraciónyplanificacióndelanecesidaddeactividadyejercicio ........................11159. Movilización del paciente ....................................................................................... 11260. Posición del paciente en cama de cúbito-supino .................................................. 11461. Posición del paciente en cama prono .................................................................... 11662. Posición de decúbito lateral ................................................................................... 11763. Posición Fowler ..................................................................................................... 11964. Posición de trendelemburg .................................................................................... 12065. Posición de Sims ................................................................................................... 12166. Posición de litotomía ............................................................................................. 12267. Posición genupectoral ........................................................................................... 123

VIII SEGURIDAD

68. Sujeción del paciente ............................................................................................ 12769. Sujeción del tronco ................................................................................................ 12970. Sujeción de extremidades ..................................................................................... 13071. Intervención de enfermería en la prevención de las caídas .................................. 13272. Cuidados de enfermería en las caídas .................................................................. 13373. Prevención de las úlceras por presión .................................................................. 134


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74. Tratamiento de las úlceras por presión ................................................................. 13675. Prevención de infecciones ..................................................................................... 13876. Valoración del dolor ............................................................................................... 140

IX REPOSO Y SUEÑO

77. Valoración del patrón sueño .................................................................................. 14578. Atención al paciente en la necesidad de reposo / sueño ...................................... 146

X COMUNICACIÓN

76. Valoración de la comunicación verbal y no verbal ................................................. 14977. Comunicación Enfermera - Paciente ..................................................................... 15078. Información al paciente ......................................................................................... 152

XI REQUERIMIENTOS DIAGNOSTICOS

79. Pulso arterial .......................................................................................................... 15580. Frecuencia respiratoria .......................................................................................... 15681. Temperatura oral ................................................................................................... 15782. Temperatura rectal ................................................................................................. 15983. Presión arterial ...................................................................................................... 16184. Presión venosa central .......................................................................................... 16285. Extracción de sangre de una vena periférica ........................................................ 16486. Glucemia capilar .................................................................................................... 16687. Obtención de muestra por punción capilar ............................................................ 16788. Gasometría arterial ................................................................................................ 16889. Test de Allen .......................................................................................................... 17090. Valoración del nivel de conciencia ......................................................................... 17191. Electrocardiograma ............................................................................................... 17392. Asistencia en la realización de una punción lumbar .............................................. 17593. Obtención de muestra de orina para urocultivo ..................................................... 177

XII REQUERIMIENTOS TERAPEUTICOS

94. Normas generales de preparación y administración de medicamentos ................ 18195. Administración de medicación vía oral .................................................................. 18396. Administración de medicación por vía sublingual .................................................. 18497. Administración de medicación por sonda nasogástrica ........................................ 18698. Administración de medicación por vía rectal ......................................................... 18899. Administración de medicación por vía cutánea ..................................................... 190100. Administración de medicación por vía oftalmica ................................................... 192101. Administración de medicación por vía ótica .......................................................... 194102. Administración de medicación por vía respiratoria ................................................ 195103. Administración de medicación por vía inhalatoria ................................................. 197104. Administración de aerosoles ................................................................................. 199105. Administración de medicación por vía vaginal ...................................................... 201106. Administración de medicación por vía intradérmica .............................................. 203107. Administración de medicación por vía subcutánea ............................................... 205108. Administración de medicación por vía intramuscular ............................................ 207


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109. Administración de medicación por vía intravenosa ............................................... 209110. Inserción de catéteres periféricos ......................................................................... 212111. Cuidado y mantenimiento de catéteres periféricos ............................................... 214112. Técnica para retirar catéteres periféricos .............................................................. 216113. Técnica de inserción de catéter venoso central de acceso periférico ................... 218114. Cuidado y mantenimiento de un catéter venoso central ....................................... 220115. Técnica para retirar catéter venoso central ........................................................... 222116. Asistencia en la inserción de catéter venoso central ............................................. 224117. Administración de soluciones por vía intravenosa ................................................ 226118. Transfusión sanguínea y hemoderivados .............................................................. 228119. Manejo de la Bomba de Infusión ........................................................................... 230120. Intervención y cuidados de Enfermería en la realización de paracentesis ........... 231121. Intervención y cuidados de Enfermería en la realización de toracocentesis ........ 233122. Curación de heridas .............................................................................................. 235123. Control y cuidados de drenajes quirúrgicos .......................................................... 237124. Retiro de suturas quirúrgicas ................................................................................ 239125. Preparación del carro de curación ........................................................................ 241126. Limpieza del carro de curaciones ......................................................................... 242127. Limpieza y descontaminación del instrumental ..................................................... 243

XIII EMERGENCIAS

128. Hemorragia aguda ............................................................................................... 247129. Reanimación cardiopulmonar del adulto básico y avanzado ................................ 249130.Desfibrilación ......................................................................................................... 252131. Preparación del carro de paro cardíaco ................................................................ 254132. Colocación de tubo de mayo ................................................................................. 257133. Ventilación con bolsa mascarilla (AMBU) ............................................................. 259134. Cuidados de Enfermería en paciente con convulsiones ....................................... 261135. Dolor precordial cuidados de Enfermería .............................................................. 263136.Reaccionesanafilácticasagudas .......................................................................... 265137. Shock cuidados de Enfermería ............................................................................. 267


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GUÍA TÉCNICA DE PROCEDIMIENTOS BÁSICOS DE ENFERMERÍA DE LOS SEGUROS DE SALUD

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ADMISIÓN


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ATENCIÓN DE ENFERMERÍAEN ADMISIÓN DEL PACIENTE

I. Definición

Admisiónalpacienteesunaseriedeactividadesquesucedendesdequeelpacienteingresa al Hospital, la recepción cordial de personal creando un ambiente deconfianza.

II. Objetivo

Lograr la adaptación oportuna al paciente/usuario familia que será admitido en elhospital, ofreciendo un trato personalizado con calidez y calidad, brindando la información referente sobre las normas del hospital durante su rehabilitación.

III. Material

• Registros técnico administrativos de Enfermería.• Identificador del paciente en su unidad.• Equipo de control de signos vitales.• Ropa de cama.• Bata, pijama o camisón. • Material de aseo (Champú, jabón de tocador, papel higiénico).• Toalla.• Expediente clínico.

IV. Equipo

• Cama cerrada.• Mobiliario hospitalario de la pieza.• Mesa Auxiliar.• Pato o Chata.• Trípode.• Riñonera.• Balón de oxigeno y/o oxigeno central.• Bigotera o mascarilla de Oxigeno terapia.

V.Procedimiento

• Lavado de manos.• Asignar la pieza al paciente (equipado).• Acompañar al paciente/usuario y familia a la pieza asignada.• Orientar al paciente sobre las Normas y los servicios del Hospital.• Brindar al paciente el material de aseo personal y pijama o camisón.• Preservar su intimidad del paciente.• Realizar la identificación del paciente con letra clara y disponer en la cabecera del

catre.• Solicitar al servicio de Nutrición y dietética la dieta del paciente indicada por el

medico tratante.


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• Solicitar a farmacia la medicación prescrita por su medico tratante.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con

fecha, firma, sello, hora y observaciones de quien realiza el mismo.

VI. Recomendaciones

Elregistroenlosinstrumentostécnicosadministrativosdeenfermeríadebeserconletra clara con firma y sello.

Dirigirse al paciente por su nombre, hacerle conocer nuestro nombre y la función que

cumplimos en el Hospital.


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TRASLADO DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD

I. Definición

Es la transferencia de un paciente de una unidad a otra previa coordinación y comunicación del pretraslado entre médicos y/o enfermeras acerca de la enfermedad y tratamiento del paciente.

II. Objetivo

Trasladaralpacienteinternadoencondicionesdeseguridad,tomandoencuentasuestado de salud.

III. Material

• Orden escrita de traslado de servicio o exámenes de gabinete por su medicotratante.

• Ropa de cama.• Equipo de oxigeno terapia (si precisa).• Equipo de suero terapia (si precisa).• Camilla, silla de ruedas o incubadora (dependiendo al estado de salud del

paciente).• Expediente clínico.

IV. Procedimiento

• Lavado de manos.• Comunicar al paciente sobre el objetivo de su traslado.• Valorar el estado de salud del paciente para determinar el medio de traslado.• Coordinar con la persona responsable del servicio antes del traslado al paciente.• Trasladar al paciente en condiciones de seguridad.• Llevar al servicio a ser trasladado al paciente con su expediente clínico completo y

asegurarsequeesténcompletostodossusinformesdeexámenescomplementarios(Laboratorios y Gabinete).

• Entregar el Expediente Clínico a la persona responsable del servicio que fuetrasladado el paciente.

• Recoger y limpiar la unidad del paciente.• Comunicar a la unidad de admisión la disponibilidad de cama.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con

fecha, firma sello, hora y observaciones de quien realiza el mismo.

V. Recomendaciones

Valorar el estado general del paciente antes del traslado.

Verificar drenajes, sondas y otros si tuviera antes de traslado al paciente a otra unidad.


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TRASLADO DEL PACIENTE A GABINETES DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

I. Definición

Es el traslado del paciente de su unidad a uno de los servicios auxiliares previacoordinación y por indicación médica escrita.

II. Objetivo

Efectivizar los exámenes complementarios solicitados en condiciones de seguridad.

III. Material

• Orden de examen solicitado por el medico tratante.• ExpedienteClínico

IV. Equipo

• Silladeruedasocamilla,dependiendodelestadodesaluddelpaciente• Equipodeoxigenoterapia,siprecisa

V. Procedimiento

• Lavadodemanos• Comunicaralpacientesobreelobjetivodesutrasladoalgabinetedeexámenes

complementarios• Preparar al paciente con anticipación para su estudio a realizarse de acuerdo a

cadaestudioeindicaciónmédica• Coordinar con el servicio o gabinete de exámenes complementarios antes del

trasladoalpaciente• Valorarelestadodesaluddelpacienteparadeterminarelmediodetraslado• Trasladaralpacienteencondicionesdeseguridad• Llevar al gabinete al paciente con su Expediente Clínico completo y asegurarse

queesténcompletos sus informesdeexámenescomplementarios si esque losolicitan

• Entregar el Expediente Clínico a la persona responsable del servicio que fuetrasladadoelpaciente

• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con fecha, firma sello, hora y observaciones de la persona responsable.

VI. Recomendaciones

Coordinar con anticipación con el gabinete de exámenes complementarios sobrealgunas indicaciones para el estudio y que los mismos se cumpla.

Verificar drenajes, sondas y otros antes de traslado al paciente a otra unidad y colocar el suero en un trípode que garantice el ritmo de perfusión, si tuviera.


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RECEPCIÓN DEL PACIENTE DESPUES DE CIRUGÍA

I. Definición

Eslarecepcióndelpacientedespuésdeunaintervenciónquirúrgicatomandotodaslas precauciones del caso para evitar complicaciones postoperatorias.

II. Objetivo

Recepcionar al paciente post operado tomando en cuenta la continuidad de sutratamiento.

III. Material

• Bandeja con material de control de signos vitales.• Soporte de drenajes si precisa.• Guantes descartables.• Expediente clínico.

IV. Equipo

• Equipo de oxigeno terapia.• Equipo de suero terapia.• Equipo de aspiración si precisa.• Equipo de control de signos vitales.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Recepcionar al paciente.• Verificar datos de identificación del paciente.• Acompañar al paciente a su pieza e instalarle de acuerdo a Norma.• Conservar su individualidad.• Solicitaralosfamiliaressobrelaesperaeneláreadelmismomientrasseinstale

al paciente.• Verificar la correcta disposición de los drenajes, sondas, sueros y otros dispositivos

terapéuticos.• Realizar la valoración pertinente de enfermería (P.A.E.) Proceso de Atención de

Enfermería.• Controlar los signos vitales de acuerdo a indicación medica.• Controlar si presenta diuresis el paciente.• Registrarenlosinstrumentostécnicosadministrativosdeenfermeríaeldébitode

los drenajes si hubiera. Con hora, fecha y firma.• Revisar el Expediente clínico, actualizar el Kardex de Enfermería y realizar las

tarjetas de tratamiento.• Cumplir el tratamiento indicado en forma escrita por el médico tratante.• Controlar el ingreso racional de las visitas en la pieza del paciente.


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• Coordinar con la unidad de Nutrición y Dietética sobre la dieta indicada por el médico.

• Coordinarconelserviciodefarmaciaparaladispensacióndemedicamentosparael paciente.


VI. Recomendaciones

No administrar ningún medicamento sin prescripción medica escrita.


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ALTA DE PACIENTE

I. Definición

Eselretornoasudomiciliodespuésdehaberrecibidoatenciónmédicaenuncentrohospitalario.

II. Objetivo

Reincorporar al paciente a su medio habitual, procurando la continuidad de sutratamiento para su restablecimiento de su salud.

III. Material

• Indicación de alta médica por su medico tratante.• Formulario de satisfacción del paciente.• Silla de ruedas.• Bolsa de ropa de sucia.• Material de desinfección terminal.• Libro de registro de ingresos y egresos de pacientes.• Expediente Clínico.

IV. Equipo

• Equipo de cama cerrada .• Equipo de limpieza.

V.Procedimiento

• Informar al paciente y familiares sobre la alta médica indicada por su médico tratante.• Solicitar al paciente el llenado del formulario de satisfacción del paciente.• Orientar al paciente sobre los cuidados y tratamiento a seguir.• Entregar su medicación si precisa el paciente para dar continuidad de su tratamiento.• Acompañar al paciente hasta el atrio del hospital en silla de ruedas.• RegistrarenlosInstrumentosTécnicosAdministrativosdeEnfermeríafecha,hora

y condiciones de alta del paciente.• Enviar al la Unidad de Admisión el parte de Alta del paciente y la disponibilidad de

la cama.• Registrar hora y fecha de egreso en el libro de ingresos y egresos de pacientes.• Recoger el Expediente clínico del Paciente y entregar a la unidad de Archivo,

previa verificación que el mismo este completo.• Comunicar al servicio de Farmacia y Nutrición sobre el Alta del paciente.• Recoger la ropa de cama.• Coordinar con el personal de limpieza, la realización de la desinfección terminal.• Prepara la pieza con cama cerrada.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos con fecha, firma

sello, hora y observaciones de la persona responsable.

VI. Recomendaciones

En pacientes de pediatría y servicios especiales el familiar debe identificarse y firmar la salida del paciente.


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ALTA SOLICITADA

I. Definición

Eslasalidadelpacientedeunestablecimientodesaludencontradelasindicacionesmédicas. Solicitada por el paciente, familiar o tutor.

II. Objetivo

Facilitaralpacienteladocumentaciónlegalnecesariaparasusalidadelestablecimientode salud cuando este demande el alta.

III. Materialyequipo

• Formulario impreso de alta solicitada.• Ropa del paciente.• Silla de ruedas.• Camilla (opcional).• Bolsa de ropa sucia.• Equipo de cama cerrada.• Libro de registro de ingresos y egresos de paciente.• Expediente clínico.

V.Procedimiento

• Comunicar al médico tratante o de guardia, la solicitud de alta del paciente.• Orientar al paciente, familiares o tutores sobre el formulario del alta solicitada,

efectivizando la firma.• Informar al paciente, familia o tutor sobre las indicaciones médicas a seguir.• Registrar en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería, las

condiciones de salud en las que el paciente fue externado, la fecha, hora, firma y sello de quien realiza.

• Registrar hora y fecha de egreso en el libro de ingresos y egresos.• Efectivizar la desinfección terminal de la unidad del paciente.

VI.Recomendaciones

Verificar que el paciente firme en el expediente clínico su alta solicitada previa al conocimiento de su médico tratante.


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EGRESO POR FUGA

I. Definición

Es la salida del paciente de la institución de salud, sin autorización médica y sin el conocimiento del personal.

II. Objetivos

ProporcionaralpersonaldeEnfermería laorientaciónnecesariasobre lospasosaseguir en caso de FUGA.

III. Equipoymaterial

• Expediente clínico.

IV.Procedimiento

• Identificar de inmediato el nombre del paciente que se fuga.• Notificar al inmediato superior y/o medico del servicio y medico tratante.• Notificar a los departamentos correspondientes, como servicio social, contabilidad

y otros de acuerdo a normas de la institución.• Registrar en la hoja de enfermería.

➢ Hora del ultimo control o visita que se realizo al paciente.➢ Condiciones y actitud del paciente en esa visita.➢ Fecha y hora probable de FUGA.➢ Departamento y/o persona a quienes se comunico de la FUGA del paciente.

• Ordenar, foliar y llenar el expediente clínico de acuerdo a Normas de la Institución para su devolución a la unidad de archivo, bajo registro correspondiente.

V. Recomendaciones

Asegurarse que el médico realice las anotaciones pertinentes en el expedienteclínico.

Realizar desinfección terminal de la unidad de acuerdo a normas de la institución.

Si el paciente dejo alguna pertenencia, identifique con nombres y apellidos completos y enviar a la sección que corresponde.


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TRANSFERENCIA DEL PACIENTE

I. Definición

Es el traslado del paciente de un servicio a otro, o de un hospital a otro centrohospitalario.

II. Objetivos

Facilitar el traslado del paciente para la continuidad de su tratamiento médico.

III. EquipoyMaterial

• Expediente clínico completo.• Ropa y pertenencias del paciente.• Silla de ruedas o camilla ( opcional ).

IV. Procedimiento

• Lavado de manos.• Verificar el traslado del paciente con orden médica.• Notificar a los departamentos correspondientes como admisión, servicio social y

otros.• Preparar todos los documentos del paciente, los que queden en el servicio y

hospital y los que se llevara con el paciente.• Identificar al paciente correctamente y explicarle el procedimiento a seguir.• Explicar los tramites e identificaciones médicas y de Enfermería a seguir.• Tomar los signos vitales y peso.• Ayudar a vestirse, asegurarse que no queden pertenencias del paciente para

resguardo de la institución.• Asegurarsedeque leentreguensusobjetosdevaloropertenenciassidejoen

resguardo de la institución.• Recomendar el cumplimiento de las indicaciones médicas y de enfermería.• Registrar en la hoja de enfermería fecha, hora, condiciones del paciente

como:

➢ Nivel de conciencia.➢ Signos vitales peso.➢ Medicación recibida.➢ Venoclisis.➢ Sonda Foley – SNG y otros.➢ Actividades o limitaciones.➢ Documentos que lleva el paciente.

• Asegurar que el médico tratante llene los formularios correspondientes para eltraslado (resumen de evolución y tratamiento del paciente).


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• Notificar al servicio u hospital nuevo del traslado del paciente.• Trasladar al paciente en silla de ruedas o camilla si esta imposibilitado para

hacerlo por si mismo hasta el servicio correspondiente u hospital, adjuntandodocumentación necesaria.

• Saludar y presentar a la jefe del nuevo servicio y hospital, un informe detallado de la evolución del paciente en el servicio o centro anterior.

• Dejar al paciente bajo responsabilidad del nuevo servicio.• Registrar en notas de enfermería fecha y hora. Condiciones del paciente en la que

fue trasladado, con firma y sello de la persona que realizó.

V. Recomendaciones

Asegurarse que el material y equipo que se utilizó en el traslado, como ser ropa de cama, silla de ruedas retornen a la institución.


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CUIDADOS POST MORTEM

I. Definición

Eselcuidadoquesebrindaalcuerpodespuésdeconstatarporelmédicoelcesedelas funciones vitales.

II. Objetivo

Realizar los cuidados en el cadáver para mantener la integridad del mismo y brindar el apoyo a la familia hasta su traslado de la morgue.

III. Material

• Guantes descartables.• Barbijo.• Algodón.• Vendas de gasa.• Tela adhesiva.• Bata.• Sudario o ropa mortuoria, si tiene.• Jeringa de 10cc o 20cc.• Riñonera.• Hule.• Bañador.• Expediente clínico.

IV. Equipo

• Pinzas.• Tijeras.• Biombo.• Camilla.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• CoordinarconelpersonaldeenfermeríaparaeldesarrollodelprocedimientoPost

Mortem.• Trasladar al paciente que comparte la habitación del difunto a otra pieza o aislar

con un biombo (si es que hubiera).• Solicitar a la familia que aguarden en la sala de espera, brindarle el apoyo

necesario.• Portar bata guantes y barbijo antes de realizar el procedimiento.• Realizar la limpieza del paciente, retirar drenajes, sondas, catéteres y otros.• Realizar un buen taponamiento de orificios naturales y de heridas si es que

tuviera.


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• Cubrir al paciente según Normas del Hospital. Si la familia solicita se le vestirá con la ropa mortuoria.

• Recoger las pertenencias del paciente y entregar a la familia bajo un registro.• Recoger el Expediente Clínico para la entrega al servicio de Archivo, verificando

que el mismo este completo de acuerdo a Norma del Hospital.• Comunicar a farmacia, nutrición sobre el fallecimiento del paciente.• Comunicar a la unidad de admisión sobre la disponibilidad de cama.• Recoger la habitación.• Realizar desinfección terminal de acuerdo a Normas.• Prepara la pieza y equipar con cama cerrada.• Retirarse los guantes.• Lavarse las manos al concluir el procedimiento.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos con fecha, firma


VI. Recomendaciones

Si el paciente cursaba con una enfermedad infecciosa debe realizarse la desinfección de acuerdo a Norma de Bioseguridad para el mismo.

Si la familia solicita autopsia no retirar sondas, drenajes, catéteres y otros.


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HIGIENEY SEGURIDAD

DE LA PIEL


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CAMBIO DE ROPA DE CAMA

I. Definición

Es el cambio de sábanas a las camas ocupadas, realizada en forma diaria o por requerimiento necesario (PRN), en algunas situaciones especiales.

II. Objetivo

Proporcionarconforalpaciente,dotándoledeunacamalimpiaconcambioderopafrecuente durante el tiempo de su estadía en el Hospital.

III. Equipo

• Guantes descartables (si se requiere).• Ropa de cama completo (sábana superior, inferior, funda).• Sabanilla de tela y hule (si es necesario).• Frazadas.• Cubrecama (edredón).• Bolsa roja (si se requiere).

IV. Procedimiento

• Lavado de manos.• Preparar el material a utilizar en el procedimiento y llevar a la unidad del paciente.• Colocar la silla al lado de la cama con el respaldo a los pies y con espacio suficiente

entre la cama y silla para circular (puede usar la mesa de mayo).• Aflojar la ropa de cama comenzando de la cabecera a los pies dando vuelta a la

cama completa.• Doblar el edredón y las frazadas si se van a volver a usar, y poner en la silla.• Envolver las sábanas y colocar en la funda o hacer un paquete con la sábana

superior amarrando las cuatro puntas o simplemente uniéndolas.• Voltee el colchón si es necesario, con mecánica corporal adecuada.• Lavarse las manos antes de poner la ropa limpia, para evitar contaminarla.• Extender lasábana inferiorsobre lamitadbajadelcolchón,hacia lacabecera,

sujetar correctamente las esquinas de la parte lateral debajo el colchón. Proceda delmismomodoconlasábanasuperior,sujetandoestaenlaparteinferiorconeldobles en cartera (triangular), dejar la parte superior libre.

• Después de la sábana inferior se coloca la sabanilla.• Jalar al lado contrario de la cama y realizar la misma operación anterior, de modo

que quede libre de arrugas.• La cabecera se completa doblando la sábana superior encima los cobertores.• Al final se coloca la funda a la almohada y ésta en su lugar.• Arreglar la unidad (timbre, sillas, mesa de noche).• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos con fecha, firma



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V. Recomendaciones

Verificar que la ropa a ser cambiada este limpia y libre de pliegues.

Enviaralserviciodelavanderíaenbolsarojasilaropaesdepacienteaislado,labolsadebe tener en la etiqueta Ropa Contaminada con fecha y servicio correspondiente y se debe manipular de acuerdo a norma.


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CAMA CERRADA

I. Definición

Es la cama desocupada que está preparada para admitir a un paciente.

II. Objetivo

Preparar la cama del paciente en condiciones de higiene y seguridad para su internación correspondiente.

III. Material

• Juego de sabanas.• Funda.• Frazadas.• Cubrecamas, colcha o edredón.• Cubierta de colchón.

IV. Equipo

• Cama hospitalaria.• Cuna.• Almohadas.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Prepara el material y llevar a la unidad del paciente.• Comprobar el estado del material a utilizar.• Acomodar la cama en posición horizontal.• Colocar la cubierta del colchón sujetando las cuatro esquinas.• Colocarlassabanainferiorajustandolascuatroesquinascuidandoquenotengan

pliegues (arrugas).• Colocar la sábana superior, con el doblez hacia arriba, plegando las esquinas

inferiores. • Colocar frazada con el mismo procedimiento de la sábana superior.• Colocar la colcha o edredón y sujetar con el mismo procedimiento de la sabana

superior, con el borde superior por encima de esta.• Colocar la funda a la almohada y disponerla en la cabecera de la cama.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos con fecha, firma



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ASEO MATINAL DEL PACIENTE EN CAMA

I. Definición

Es el aseo de la cara, boca, dientes, manos y cabellos del paciente en su unidad durante las primeras horas de la mañana.

II. Objetivo

Satisfacersusnecesidadesdehigienealpacientevelandoporlahidratacióndelapiely su confort durante su estadía del paciente en el Hospital.

III. Material

• Guantes descartables.• Artículos de higiene personal.• Esponja de aseo.• Toallas.• Pijama o camisón.• Jabón de tocador.• Champú de acuerdo a preferencia del paciente.• Hule.• Peine.• Vaselina líquida o aceite de almendras.• Papel higiénico.• Recipiente para residuos.• Expediente Clínico.

IV. Equipo

• Bañador.• Balde.• Pocillo.• Corta-úñas.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Calzarse los guantes.• Disponer el material al lado del paciente antes de iniciar el procedimiento.• Explicar al paciente sobre el objetivo del procedimiento a realizar.• Colocar al paciente en posición decúbito supino.• Desarropar al paciente de acuerdo al área que se realizará el aseo.• Mantener su individualidad.• Tomarlaesponjadeaseoeiniciarporlacaradelpaciente,continuarelaseopor

el cuello, orejas, brazos y axilas, enjuagar y secar gentilmente.• Disponer el bañador al borde de la cama sobre una toalla y solicitar al paciente que

se realice el lavado de sus manos y secarle (si puede).


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• Cambiar el agua cuantas veces sea necesario.• Evitar enfriamiento innecesarios en el paciente.• Encasodepacientemujer,ponerénfasisenelaseodelaregiónmamaria,continuar

con la región abdominal.• Continuar el aseo por los miembros inferiores.• Observando cuidadosamente las uñas de los pies y cortarlas si es necesario y

lubricar con vaselina líquida.• Secar bien la piel, teniendo cuidado en los pliegues cutáneos.• Lavar la espalda y friccionar con aceite de almendra o vaselina líquida (si no es

alérgica la paciente a los mismos).• Lavar los genitales y la zona anal y enjuagar.• Retirarse los guantes.• Vestir al paciente con pijama, camisón.• Disponerunatoallasobresushombrosdelpacienteparaprocederasucepillado

y peinado correspondiente.• Proporcionaralpacienteelusodeartículosdeaseocomodesodorante,lociónde

acuerdo a su preferencia, si tiene.• Dejar al paciente en su pieza en posición cómoda, con el timbre a su alcance. • Recoger el material que fue utilizado para el procedimiento.• Lavarse las manos.• Convocar al personal de limpieza para el aseo de la pieza si se hubiese derramado

agua en el piso.• Registraren los instrumentostécnicosadministrativosdeenfermeríaconfecha,

firma sello, hora y observaciones de la persona responsable.

VI. Recomendaciones

Si el paciente requiere del servicio del barbero se coordinara para el serviciocorrespondiente.

En pacientes que tienen vía venosa, desvestir al paciente por el brazo sin vía y vestir por el lado donde cuenta con vía.

Enviaralserviciodelavanderíaenbolsarojasilaropaesdepacienteaislado,labolsadebe tener en la etiqueta Ropa contaminada con fecha y servicio correspondiente.


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ASEO DE GENITALES

I. Definición

Es el procedimiento que se realiza para asear los genitales con técnica aséptica.

II. Objetivo

Satisfacer las necesidades de higiene y confort del paciente, mantener limpio los genitales y prevenir posibles infecciones.

III. Material

• Guantes descartables.• Jaboncillo de preferencia si tiene el paciente.• Esponja de aseo o paño.• Bolsa para residuos.• Hule.• Papel higiénico.• Chata.• Bañador.• Toalla.• Algodón.• Soluciones antisépticas.• Jarra.• Expediente Clínico.

IV. Equipo

• Equipo de aseo perineal.• Pinza aro.• Riñonera.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Disponer el material al lado del paciente antes de iniciar el procedimiento.• Explicar al paciente sobre el objetivo del procedimiento a realizar.• Preparar el agua a temperatura adecuada.• Calzarse los guantes.• Colocar al paciente en posición decúbito supino.• Descubrir al paciente el área de los genitales, cubriendo con una sábana.• Retirar el pañal del paciente, si tiene.• Mantener la individualidad del paciente.• Evitar enfriamiento y corrientes de aire innecesarios.• Concluida el aseo retirarse los guantes.

Pacientevarón

• Colocar el hule y la chata debajo de la región glútea.


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• Sutilmente dejar caer un chorro fino entre la parte interna de la pierna de paciente para verificar que la temperatura de la misma sea adecuada.

• Proceder al aseo retrayendo el prepucio del pene, lavar el glande y enjuagar.• Colocar el prepucio a su lugar a fin de prevenir edemas.• Lavar el escroto y parte superior del pubis, enjuagar y secar.• Lavar la región anal y secar.• Colocar pañal si utiliza el paciente.• Retirar todo el material utilizado.• Retirase los guantes.• Lavarse las manos.

Pacientemujer

• Colocar el hule y la chata debajo de la región glútea.• Solicitar a la paciente que flexione las rodillas y separe las piernas, si no puede

ayudarle.• Dejar caer un chorro fino del agua entre la parte interna de la pierna de la paciente,

verificar que la temperatura de la misma sea adecuada.• Separar los labios mayores con una mano y con la otra realizar la limpieza con la

pinza aro con torundas de algodón para aseo perineal de adelante hacia atrás. • Lavar la región anal desde la vagina hasta el ano con un solo movimiento.• Enjuagar y secar con toques suaves.• Colocar el pañal al paciente si utiliza.• Dejar al paciente en posición cómoda con el timbre a su alcance.• Retirar todo el material utilizado.• Retirarse los guantes.• Lavarse las manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con

fecha, firma sello, hora y observaciones de la persona responsable.

VI. Recomendaciones

Verificar si el paciente no es alérgico al antiséptico a ser utilizado en su aseo perineal.

Disponer los residuos de acuerdo a normas de bioseguridad.


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CAMBIO DE ROPA DE CAMA CON PACIENTE

I. Definición

Es el cambio de ropa de cama que alberga a un paciente durante su hospitalización.

II. Objetivo

Satisfacer las necesidades de higiene y confort del paciente durante su estadía en el Hospital.

III. Material

• Guantes descartables.• Bolsa de ropa sucia.• Juego de sabanas.• Fundas.• Frazadas.• Cubrecama o colcha , si requiere.• Hule.• Funda de colchón.• Sabanilla.• Paño de limpieza.• Expediente clínico.

IV. Equipo

• Cama.• Almohada.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Prepara el material y llevar a la unidad del paciente.• Comprobar el estado del material a utilizar.• Comunicar al paciente el objetivo del procedimiento.• Preservar la individualidad del paciente.• Calzarse lo guantes.• Acomodar la cama en posición horizontal, de acuerdo al estado de salud del

paciente.• Aflojar la ropa de cama del paciente.• Quitar la colcha y frazadas, verificando si las mismas deben ser cambiadas y

disponer lo sucio en bolsa de ropa sucia.• Dejar al paciente con la sabana superior, cuidando su individualidad.• Pedir al paciente que se ponga en posición decúbito lateral.• Retirar la sabana enrollando hacia el centro de la cama.• Colocar las sabana inferior hasta el centro y fijando las esquinas cuidando que no

tengan pliegues (arrugas).


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• Colocar de la misma manera el hule y sabanilla, si requiere el paciente.• Colocar al paciente hacia el lado de la sábana superior limpia.• Retirar la ropa de cama sucia y disponer la ropa limpia con el mismo procedimiento

con que se inicio la sabana inferior.• Poner al paciente en posición decúbito supino.• Poner las frazadas y la colcha.• Extender la sabana superior y doblar la parte superior por encima de la colcha.• Cambiar la funda y colocar en la cabecera de la cama.• Dejar al paciente en su pieza, cómodo con el timbre a su alcance.• Recoger todo el material.• Retirarse los guantes.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos con fecha, firma


VI. Recomendaciones

Evitar caídas en el paciente durante el procedimiento.

Es importante valorar el estado de salud del paciente para evitar movilizarle y decidir el procedimiento recomendado para este caso.

Enviaralserviciodelavanderíaenbolsarojasilaropaesdepacienteaislado,labolsadebe tener en la etiqueta Ropa Contaminada con fecha y servicio correspondiente.

Evitar accidentes de caídas en el paciente.

Evitar enfriamientos y cruce de aire innecesarios.


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LAVADO DE CABEZA EN CAMA

I. Definición

Es la limpieza que se hace del cabello y cuero cabelludo del paciente imposibilitado.

II. Objetivo

Satisfacer las necesidades de higiene y confor durante su internación en el hospital.

III.Material

• Guantes descartables.• Algodon.• Bolsa para ropa sucia.• Champú.• Crema de enjuague.• Toalla.• Peine.• Hule.• Torundas de algodón.• Hule.• Jarra.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Balde.• Bañador.• Pocillo.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Preparar el material necesario para el procedimiento y llevar a la pieza del

paciente.• Explicar al paciente sobre el objetivo del procedimiento.• Mantener la individualidad del paciente.• Evitar corriente de aire.• Calzarse los guantes.• Poner al paciente en posición decúbito supino si tolera.• Retirar la almohada.• Colocar el hule por debajo de los hombros del paciente.• Colocar la toalla sobre los hombros del paciente.• Colocar torundas pequeñas en los oídos del paciente a fin de evitar el ingreso de

agua a los oídos.• Colocar el bañador encima del hule debajo de la cabeza del paciente y proceder

al lavado del cabello.


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• Enjuagar el cabello con abundante agua y aplicar crema de enjuague si requiere el paciente.

• Enjuagar nuevamente, secar el cabello y peinar.• Dejar cómodo al paciente con el timbre a su alcance.• Recoger todo el material utilizado.• Retirarse los guantes.• Convocar al personal de limpieza si se hubiera mojado el piso para su limpieza

correspondiente.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de Enfermería con


VI. Recomendaciones

Es importante valorar el estado de salud del paciente para evitar movilizarle y decidir el procedimiento recomendado para este caso.


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HIGIENE BUCAL

I. Definición

Es la higiene de la cavidad bucal y el cepillado de los dientes del paciente para contribuir la conservación de la salud oral durante su estadía en el hospital.

II. Objetivo

Satisfacer las necesidades de higiene y confort evitando sequedad, halitosis e infecciones.

III.Material

• Guantes descartables.• Vaso.• Cepillo denta .• Pasta dental.• Papel higiénico.• Toalla.• Depresor lingual, si requiere el paciente.• Solución antiséptica.• Enjuague Bucal, si tiene el paciente.• Expediente clínico.

IV.Equipo

• Equipo de aspiración, si requiere el paciente.• Sonda de aspiración.• Riñonera.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Preparar el material necesario para el procedimiento y llevar a la unidad del

paciente.• Explicar al paciente sobre el objetivo del procedimiento.

Pacientesconcientesqueprecisenayuda

• Calzarse los guantes• Poner al paciente en posición fowler o semifowler.• Disponer la toalla alrededor del cuello.• Cepillar los dientes superiores e inferiores, lengua, si el paciente tolera.• Enjuagar con antiséptico o enjuague bucal, si tiene el paciente.• Ofrecer la riñonera para evacuar la solución al enjuagar.• Secar la región peri bucal con toques suaves con la toalla.


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Pacientesconconcienciadisminuida

• Colocar la cabeza en posición lateral, del lado a realizarse el aseo.• Colocar la toalla alrededor del cuello.• Aplicar un depresor lingual, previamente envuelto con gasa y embebido en solución

antiséptica. (en forma de Hisopo).• Limpiar con el depresor lingual con suavidad la cavidad bucal.• Enjuagar con el mismo procedimiento.• Secar con toque suaves la cavidad peri bucal.• Colocar vaselina liquida si precisa el paciente.• Dejar cómodo al paciente con el timbre a su alcance.• Recoger todo el material utilizado.• Retirarse los guantes.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos con fecha, firma


VI.Recomendaciones

Antes de realizar el procedimiento es importante valorar el estado de salud del paciente para determinar el procedimiento a seguir.

Valorar si el paciente tiene prótesis. Si tuviera retirar la prótesis, limpiar y disponer la misma en un recipiente con agua fría para su utilización posterior.


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HIGIENE DE LOS OJOS

I. Definición

Es la limpieza de la región de los ojos durante las primeras horas de la mañana durante su estadía en el hospital.

II. Objetivo Satisfacer las necesidades de higiene y confort al paciente, previniendo posibles

infecciones oculares.

III. Material

• Guantes descartables.• Jeringa de 10cc y 20cc.• Solución salina.• Gasas estériles. • Expediente Clínico.

IV. Equipo

• Riñonera.

V. Procedimiento


paciente.• Explicar al paciente sobre el objetivo del procedimiento.• Calzarse los guantes.• Colocar al paciente en posición Fowler.• Disponer en la jeringa la solución salina.• Abrir con una mano el ojo a limpiarse y con la otra mano realizar la limpieza.• Sutilmente instilar con la solución el ojo desde el canal lacrimal hasta la parte

externa una por vez.• Secar la región peri ocular con toques suaves con una gasa estéril.• Recoger todo el material utilizado.• Retirarse los guantes.• Lavado las manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI. Recomendaciones

Utilizar jeringas estériles para el aseo de los ojos.

Utilizar gasas estériles para la limpieza de los ojos.


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ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN


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ALIMENTACIÓN ORAL

I. Definición

Proporcionaralimentospreparadosespecialmenteparacadapacientequecubrasusnecesidades de acuerdo a indicación médica escrita de su médico tratante.

II. Objetivo

Asistir en su alimentación al paciente satisfaciendo sus necesidades alimenticias.

III. Material

• Dieta indicada por su medico tratante.• Servilleta.• Bañador.• Jabón neutro.• Toalla.• Expediente Clínico.

IV. Equipo

• Bandeja.• Cubiertos.• Mesa de mayo.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Verificar la dieta indicada por su médico tratante con la tarjeta.• Preparar el material necesario para el procedimiento y llevar a la pieza del paciente.• Explicar al paciente sobre el objetivo del procedimiento.• Colocar al paciente en posición Fowler.• Solicitar al paciente que se lave las manos, si no puede movilizarse ayudar al paciente.• Disponer la mesa de mayo con la bandeja en posición cómoda para el paciente

(ofrecer un bañador con agua).• Acomodar al paciente para que se sirva su dieta.• Retirar la bandeja.• Recoger todo el material utilizado.• Lavado las manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con

fecha, firma sello, hora y observaciones, de la persona responsable.

Pacientesquerequierenasistencia

• Cubrir el pecho del paciente con una servilleta.• Asistir a pacientes en su dieta administrando pequeñas porciones.• Ofrecer líquidos a tolerancia durante la ingesta de sus alimentos.• Estimular a la ingesta, creando un clima agradable.

VI. Recomendaciones

Valorar la masticación, deglución y fatiga.

Registrar cantidad de su dieta que se sirvió el paciente.


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SONDA NASO GÁSTRICA

I. Definición

Inserción de la sonda nasogástrica en el paciente con fines de diagnóstico, terapéutico o alimentación.

II. Objetivo

Suministrar nutrientes y descomprimir el abdomen con la finalidad de contribuir a la mejora de la salud del paciente.

III. Material

• Guantes descartables.• Riñonera.• Vaso.• Jeringas de 10cc, 20 cc o 50cc estéril.• Gasas.• Lubricante hidrosoluble.• Tela adhesiva.• Sonda nasogástrica según indicación para el procedimiento (Salem o levin).• Bolsa colectora.• Expediente Clínico.

IV. Equipo

• Estetoscopio (fonendoscopio).• Pinza Clamp.• Aspiradora, si requiere el paciente.

V. Procedimiento


paciente.• Explicar al paciente sobre el objetivo del procedimiento y solicitar su colaboración• Colocar al paciente en posición Fowler.• Colocar la toalla en la región toráxico del paciente.• Calzarse los guantes.• Comprobar permeabilidad de la sonda.• Determinar la medida de la sonda, tomando en cuenta desde la punta de la nariz, al

lóbulo de la oreja y apéndice xifoide y marcar con tela adhesiva antes de introducir la sonda.

• Lubricar la sonda con solución hidrosoluble.• Solicitar que el paciente incline la cabeza hacia atrás e insertar la sonda a través

de las fosa nasal, mientras se realiza esta maniobra solicitar al paciente que degluta.


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• Flexionar la cabeza hacia el tórax del paciente una vez que la sonda ingresó a la región nasofaringe.

• Ofrecerunvasoconaguaparafacilitarquelasondaingresealestómago,sinoesposible insistir que el paciente respire por la boca.

• Introducir la sonda hasta la parte señalada (marca), sutilmente sin forzar, si el paciente tose, se ahoga y presenta cianosis retirar la sonda.

• Comprobar la adecuada inserción de la sonda, a través de las siguientesmaniobras:

• Aspirarconlajeringaelcontenidogástrico,siexistecontenidolasondaestaenelsitio correcto.

• Introducir en la jeringa 200cc de aire, a través de la sonda y auscultar con el fonendoscopioenlaregióndelepigastrio,sinoexisteelruidonoestaenelsitioadecuado.

• Confirmar la correcta colocación por Rx, si se requiere.• Fijar la Sonda con tela adhesiva, cuidando que el mismo sea en forma estética.• Colocarelextremodelasondaalabolsacolectoraoalequipodealimentación

según indicación.• Pinzar la sonda según indicación médica.• Dejar al paciente en su pieza en posición cómoda, con el timbre a su alcance. • Recoger el material que fue utilizado para el procedimiento.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI. Recomendaciones

Siduranteelprocedimientoelpacienteseponecianóticosuspenderdeinmediatolamaniobra y comunicar al médico.

Depositar los residuos en el recipiente correspondiente de acuerdo a normas debioseguridad y clasificación de residuos.


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SONDA NASO YEYUNAL PARA ALIMENTACIÓN

I. Definición

Es la inserción de un tubo enteral para tener acceso al tracto gastrointestinal.

II. Objetivo

Proporcionarle una dieta equilibrada por la sonda de alimentación instalada en elintestino delgado del paciente.

III.Material

• Guantes descartables.• Riñonera.• Vaso.• Toalla.• Jeringas de 50cc estéril.• Gasas.• Depresor lingual.• Lubricante hidrosoluble.• Tela adhesiva.• Sonda naso yeyunal.• Bolsa de nutrición enteral.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Bomba de infusión enteral, si se tiene.• Equipo de nutrición enteral.• Trípode.• Estetoscopio (fonendoscopio).• Pinza Clamp.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Explicar al paciente el objetivo del procedimiento a realizar.• Seguirelprocedimientodelainsercióndelasondanasogástricaparalainserción

delasondanasointestinaltomandoencuentalosiguiente:• Colocar al paciente en posición decúbito lateral derecho, una vez introducida la

sonda para facilitar el paso al duodeno.• Confirmar la inserción de la sonda mediante RX.• Administrar la alimentación por la sonda nasogástrica intestinal a goteo continuo.• Una vez concluida la dieta permeabilizar la sonda con mate de anís o solución

fisiológica.• Pinzar o cerrar la Sonda hasta la próxima alimentación.


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• Dejar al paciente en su unidad en posición cómoda, con el timbre a su alcance.• Recoger el material que fue utilizado en el procedimiento.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativo de enfermería con


VI. Recomendaciones

Comprobar si la sonda no tiene desperfectos y es permeable antes a su inserción.

Determinar el número de sonda a insertar al paciente en función a su edad.

Depositar los residuos en el recipiente correspondiente de acuerdo a normas debioseguridad y clasificación de residuos.


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ALIMENTACIÓN ENTERAL POR SONDA NASOGÁSTRICA

I. Definición

Es el suministro del apoyo nutricional a través de la sonda nasogástrica.

II. Objetivo

Administrar nutrientes a través de la sonda nasogástrica de acuerdo a indicaciónmedica al paciente internado.

III. Material

• Guantes descartables.• Riñonera.• Vaso.• Toalla.• Jeringas de 50cc estéril.• Gasas.• Bolsa de nutrición enteral.• Expediente Clínico.

IV. Equipo

• Bomba de infusión enteral, si se tiene.• Equipo de nutrición enteral.• Trípode.• Estetoscopio.• Pinza.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Preparar todo le material y trasladar a la unidad del paciente.• Comunicar al paciente el objetivo del procedimiento y solicitar su colaboración.• Colocar al paciente en posición Fowler.• Calzarse los guantes.• Pasar la dieta o preparado nutricional por la sonda y que la misma caiga por

gravedad.• Introducir con una jeringa a la sonda mate de anís o solución fisiológica, para

mantener permeable la sonda de alimentación.• Pinzar o cerrar la Sonda hasta la próxima alimentación.

Administraciónenteraladebitocontinúo

• Pinzar la sonda.


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• Conectar a la bomba de infusión el extremo distal de la SNG y programar el goteo indicado por el médico.

• Permeabilizar la misma con solución fisiológica o mate de anís, para su próxima dieta o medicación.

VI.Recomendaciones

Cambiar el sistema de la bolsa y el equipo cada 24 horas.


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RETIRO DE LA SONDA NASOGÁSTRICA Y NASO YEYUNAL

I. Definición

Es el retiro de la inserción de la sonda nasogástrica y yeyunal al paciente internado con técnicas asépticas de acuerdo a indicación médica escrita.

II. Objetivo

Retirargentilmentelasondaporindicacióndesumedicotratante,evitandoposiblescomplicaciones.

III. Material

• Guantes descartables.• Riñonera.• Material para aseo bucal.• Gasas.• Papel higiénico.• Toalla.• Expediente Clínico.

IV. Equipo

• Pinza.• Aspiradora, si requiere el paciente.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Preparar todo le material y trasladar a la unidad del paciente.• Comunicar al paciente sobre el objetivo del procedimiento y solicitar su

colaboración.• Colocar al paciente en posición Fowler.• Disponer la toalla al rededor del tórax de paciente.• Calzarse los guantes.• Desconectarlasondadelabombadeinfusiónosistemadeaspiración,sitieneel

paciente.• Administrar 10cc de agua con la jeringa en la sonda, a fin de que la misma no

cuente con contenido gástrico al ser retirada.• Sutilmente retirar la tela adhesiva que esta fijada en la piel del paciente con la

sonda.• Pinzar la sonda.• Solicitar al paciente que sostenga la respiración mientras se realiza la maniobra y

que permita el cierre de la epiglotis.• Retirar la sonda sin pausa, limpiando con la gasa a medida que la misma va

saliendo.


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• Disponer la sonda en el recipiente correspondiente.• Limpiar la región peri oral del paciente.• Dejar al paciente en su pieza en posición cómoda, con el timbre a su alcance.• Recoger el material que fue utilizado durante el procedimiento.• Retirase los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI. Recomendaciones

Depositar los residuos en el recipiente correspondiente de acuerdo a normas.


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ALIMENTACIÓN POR GASTROSTOMíA Y YEYUNOSTOMIA

I. Definición

Eslaadministracióndenutrientesnecesariaparacubrirlasdemandasmetabólicasatravés de la gastrostomía ó yeyunostomía.

II. Objetivo

Proporcionar apoyo nutricional a largo plazo y reducir el riesgo de aspiración.

III. Material

• Guantes descartables.• Guantes estériles.• Riñonera.• Gasas estériles.• Tela adhesiva.• Bolsa de nutrición.• Dieta.• Papel higiénico.• Toalla.• Expediente Clínico.

IV. Equipo

• Pinza.• Bomba de infusión.• Equipo de infusión.• Soporte.• Fonendoscopio (si se requiere).

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Preparar todo le material y trasladar a la unidad del paciente.• Comunicar al paciente sobre el objetivo del procedimiento y solicitar su

colaboración.• Colocar al paciente en posición Fowler.• Calzarse los guantes.• Seguir el mismo procedimiento que la alimentación enteral.• Programar la bomba de infusión de acuerdo a indicación médica.• Administrar la alimentación a goteo continuo para lograr una buena absorción.• Cubrir con técnica aséptica el estoma, evitando contaminaciones.• Fijar con tela adhesiva la sonda al abdomen del paciente.• Dejar al paciente en su pieza en posición cómoda, con el timbre a su alcance.• Recoger el material que fue utilizado para el procedimiento.


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• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI. Recomendaciones

Antesdeiniciarlanutriciónporelestomaauscultarlosruidosaéreos,silosmismosestán ausentes comunicar a su médico tratante.

Administrar la nutrición considerando las medidas de bioseguridad.


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ALIMENTACIÓN PARENTERAL TOTAL

I. Definición

Infusión intravenosa de una solución hiperosmolar a través de un catéter de grancalibre con técnica aséptica.

II. Objetivo

Proporcionar los nutrientes esenciales y proporcionar calorías para las demandas metabólicas.

III. Material

• Guantes estériles.• Jeringas estériles 5cc,10cc y 20.• Llave de tres vías.• Bolsa de nutrición parenteral.• Antisépticos.• Medicación prescrita.• Soluciones según prescripción médica.• Campos estériles.• Gasas estériles.• Hilo seda.• Bata.• Gorro.• Barbijo.• Expediente Clínico.

IV. Equipo

• Pinza de traspaso.• Tijeras.• Bomba de infusión volumétrica.• Equipo de bomba de infusión.• Soporte o trípode.• Mesa de mayo.

V. Procedimiento

Preparacióndelanutriciónparenteral

• Lavado de manos.• Colocarse turbante, barbijo y botas.• Lavado de manos quirúrgico.• Solicitaralaasistentequecolaboreenlaaperturadelpaquetederopaestérilcon

técnica aséptica.


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• Secarse las manos con paño estéril.• Vestirse la bata estéril.• Calzarse lo guantes estéril.• Disponer los campos estériles sobre la mesa de mayo.• Prepara la nutrición según prescripción médica escrita.• Limpiar el trípode con antiséptico, con la ayuda de la asistente.• Limpiarlostaponesoboquilladelassoluciones,ampollasconantiséptico(alcohol

Yodado).• Colocarlassolucioneseneltrípode,paraqueelcontenidoseviertaenlabolsade

nutrición y cerrar el sistema.• Administrar los medicamentos indicados en la bolsa de nutrición parenteral.• Concluida la preparación de la nutrición parenteral, mezclar cuidadosamente para

obtener una solución homogénea y cerrar el sistema.• Cubrir con una gasa estéril embebida de alcohol yodado los sitios de inyección y

sujetar con hilo de seda los mismos.• Rotular la bolsa de nutrición registrando los medicamentos, y soluciones que

contiene inicio, conclusión y nombre de la responsable de la preparación.• Envolver la bolsa de nutrición parenteral en los campos estériles hasta su

administración en el paciente.• Recoger el material utilizado y disponer de acuerdo a normas de bioseguridad los

residuos hospitalarios.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


Administracióndelanutrición

• Lavado de manos.• Trasladaralaunidaddelpacientetodoelmaterialnecesarioparalaadministración

de la nutrición parenteral.• Explicar el objetivo del procedimiento al paciente y solicitar su colaboración, si

esta conciente el paciente.• Abrir el paquete de la bolsa con nutrición parenteral y disponer la misma en la

bomba volumétrica de infusión.• Realizar la asepsia estricta de la vía central donde se insertara el equipo de

nutrición parenteral.• Graduar el sistema de goteo según indicación medica.• Retirar de la pieza el material utilizado.• Dejar al paciente cómodo, con el timbre a su disposición.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI. Recomendaciones

Realizar la preparación de la nutrición parenteral en un ambiente adecuado para este fin, flujo laminar o quirófano, siguiendo las normas estrictas de bioseguridad.


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Administrar los medicamentos, siguiendo las indicaciones médicas escritas por elespecialista y cumpliendo los principios de administración de medicamentos.

Depositar los residuos en el recipiente correspondiente de acuerdo a normas.


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OXIGENACIÓN


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OXIGENOTERAPIA

I. Definición

Administración terapéutica de oxigeno a través del tracto respiratorio.

II. Objetivo

Proporcionar al paciente la suficiente concentración de oxígeno para mantener el intercambio gaseoso adecuado.

III. Material

• Material de oxigenoterapia.• Gasa estériles.• Tela adhesiva.• Mascarilla, puntas nasales (adulto/ pediátrico).• Lubricante hidrosoluble.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Equipo de oxígeno terapia.• Tubo de Oxígeno.• Conectores de oxígeno.• Flujometro o manometro.• Humidificador con solución (agua destilada).• Equipo de control de signos vitales.• Oximetro de pulso (si se dispone).

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Explicar al paciente el objetivo del procedimiento y solicitar su colaboración.• Colocar al paciente en posición cómoda, elevar la cabecera de la cama.• Iniciar oxigenoterapia con humidificador con mascarilla o puntas nasales con la

concentración de oxígeno indicada por el médico tratante.• Fijar en la nariz estéticamente, si es puntas nasales, fijar en la cara del paciente.• Controlar el nivel de conciencia, frecuencia respiratoria, coloración de piel y mucosas • Controlar gasometría arterial, si se tiene indicada.• Controlar la saturación de oxígeno con el oximetro de pulso si se dispone.• Realizar higiene oral y nasal cada dos o cuatro horas.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

Observaralpacienteparadetectarunaposibledistensiónabdominal,encasodeusode catéter nasal.


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ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO POR MASCARILLA

I. Definición

Es la administración de oxígeno de bajo flujo que se adapta a la nariz y la boca.

II. Objetivo

Corregiroprevenirlahipoxemia,disminuireltrabajorespiratorio

III. Material

• Material de oxigenoterapia.• Gasa Estériles.• Tela adhesiva.• Mascarilla (pediátrico o adulto).• Tubo de oxigeno, u oxigeno central si se tiene.• Flujometro.• Humidificador.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Equipo de oxígeno terapia, equipo de signos vitales.• Oximetro de pulso (si se dispone).

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Explicar al paciente el objetivo del procedimiento y solicitar su colaboración.• Colocar al paciente en posición cómoda, elevar la cabecera de la cama.• Disponer la mascarilla sobre la boca y la nariz del paciente, evitando presiones

posteriores, iniciar oxigenoterapia con humidificador con mascarilla con la concentración de oxígeno indicada por el médico tratante.

• Controlar el nivel de conciencia, frecuencia respiratoria, coloración de piel y mucosas.

• Controlar la saturación de oxígeno con el oximetro de pulso si se dispone.• Realizar la higiene de la mascarilla diariamente y PRN.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

Evitar fuga de oxigeno hacia los ojos para prevenir conjuntivitis.


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ADMINISTRACIÓN DE OXIGENOTERAPIAMEDIANTE PUNTAS NASALES

I. Definición

Es la administración de oxígeno de baja concentración y bajo flujo para el intercambio gaseoso adecuado.

II. Objetivo

Proporcionar al paciente oxígeno en concentración indicada por su médico.

III. Material

• Material de oxigenoterapia.• Gasas Estériles.• Tela adhesiva.• Gafas nasales. • Flujometro ó manometro.• Humidificador.• Tubo de oxígeno, u oxigeno central si se tiene.• Expediente Clínico.

IV. Equipo

• Equipo de oxígeno terapia.• Equipo de signos vitales.• Oximetro de pulso (si se dispone).

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Explicar al paciente el objetivo del procedimiento y solicitar su colaboración.• Colocar al paciente en posición cómoda, elevar la cabecera de la cama.• Aplicar el procedimiento según la norma de oxigenoterapia.• Comprobar la salida del oxígeno de las puntas nasales.• Aplicar la bigotera en los orificios nasales, evitando irritaciones de las mucosas de la piel.• Controlar el nivel de conciencia, frecuencia respiratoria, coloración de piel y mucosas. • Controlar la saturación de oxigeno si se dispone del equipo.• Realizar la higiene y humidificar la nariz del paciente si precisa.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI. Recomendaciones

Vigilar al paciente que respire por la nariz y no por la boca.

No administrar en flujos altos.


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ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO TERAPIAMEDIANTE CARPA

I. Definición

Eslaadministracióndeoxígenoalpacienteporcarpa,(parafacilitarel intercambiogaseoso adecuado).

II. Objetivo

Proporcionaralpacienteoxígenoadicionalmediantecarpaenconcentraciónindicadapor su médico.

III. Material

• (Material de oxigenoterapia).• Gasas Estériles.• Tela adhesiva.• Carpa de oxígeno (pediátrico o adulto).• Humidificador.• Tubo de oxigeno, u oxígeno central si se tiene.• Expediente Clínico.

IV. Equipo

• Equipo de oxígeno terapia.• Equipo de signos vitales.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Explicar al paciente el objetivo del procedimiento y solicitar su colaboración.• Colocar al paciente en posición cómoda, elevar la cabecera de la cama.• Aplicar el procedimiento según la norma de oxigeno terapia.• Disponer la carpa de oxigeno cubriendo la cabeza.• Colocar el extremo del tubo dentro de la carpa y fijar la misma dentro de la carpa

con tela adhesiva en forma segura.• Abrir las ventanas de la carpa para evitar el acumulo de anhídrido carbónico.• Administrar el oxígeno comprobando la concentración indicada.• Controlar el nivel de conciencia, frecuencia respiratoria, coloración de piel y

mucosas.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI. Recomendaciones

Evitar que el flujo de oxígeno llegue directamente a los ojos del niño para evitar irritaciones y sequedad en los ojos.


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ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENOPOR TRAQUEOSTOMÍA

I. Definición

Eslaadministracióndeoxígenoenelpacienteportraqueotomía,paramantenerlavía aérea permeable.

II. Objetivo

Mantener la vía aérea permeable.

III. Material

• Guantes estériles.• (Material de oxigenoterapia).• Gasas Estériles.• Tela adhesiva.• Tubuladora para administrar oxígeno (pediátrico o adulto).• Conexión Traqueal (filtro).• Flujometro.• Humidificador.• Tubo de oxígeno, u oxígeno central si se tiene.• Sonda de aspiración.• Expediente Clínico.• Frasco con agua esteril.

IV. Equipo

• Equipo de oxígeno terapia.• Equipo de signos vitales.• Equipo de aspiración.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Explicar al paciente el objetivo del procedimiento y solicitar su colaboración.• Colocar al paciente en posición cómoda, elevar la cabecera de la cama.• Aplicar el procedimiento según la norma de oxigeno terapia.• Colocar el filtro en la traqueotomía, ajustando el mismo a la traqueotomía.• Administrar el oxígeno comprobando la concentración indicada.• Controlar el nivel de conciencia, frecuencia respiratoria, coloración de piel y mucosas. • Aspirar las secreciones del paciente con una sonda por requerimiento o indicación médica.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

Cambiar el filtro cuando este sucio por las secreciones.

Evitar tracción en la traqueotomía.


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CUIDADOS RESPIRATORIOS

I. Definición

Son los cuidados que se realiza en el paciente con el propósito de prevenir los trastornos respiratorios en el paciente.

II. Objetivo

Orientar al paciente a realizar ejercicios respiratorios que contribuyan a la expectoración de secreciones, disminución de la disnea y prevenir posibles complicaciones.

III. Material

• Globos.• Papel higiénico.• Riñonera.• Expediente clínico.

IV.Equipo

• Espirómetro.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Prepara el material y llevar a la unidad del paciente.• Explicar al paciente y/o familia sobre el objetivo del procedimiento a realizarse y

solicitar su colaboración.• Solicitaralpacientequerespirelentamenteporlabocaquesostengalarespiración

el doble de tiempo de la inspiración.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería

con fecha, firma sello, hora y observaciones de la persona responsable.

VI. Recomendaciones

Antes de iniciar los ejercicios respiratorios es importante verificar la permeabilidad de las fosas nasales.


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RESPIRACIÓN DIAFRAGMÁTICA

I. Definición

Respiración caracterizada donde el diafragma realiza la mayor parte del trabajo respiratorio.

II. Objetivo

Enseñar al paciente el uso del diafragma para su respiración.

III. Material

• Almohadillas o almohadas.• Linterna.• Expediente Clínico.

IV. Equipo

• Equipo de control de signos vitales.

V. Procedimiento


solicitar su colaboración.• Comprobar la permeabilidad de fosas nasales.• Colocar al paciente en posición supino con las rodillas ligeramente flexionadas,

con una mano, en la parte superior del abdomen y la otra en la región toráxico. • Solicitar al paciente que inspire lenta y profundamente por la nariz de manera

quelamanoqueestaenelabdomensientaladistensióndelmismohastallegaral máximo. En dicho momento empezara a liberar el aire con la boca ligeramente abierta.

• Solicitar al paciente que exhale lentamente por la boca (como empañando uncristal), hasta advertir que el abdomen este vacío.

• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos con fecha, firma


VI. Recomendaciones

Controlar signos vitales, si requiere el paciente.


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TOS ASISTIDA

I. Definición

Tratamiento que ayuda a la eliminación de secreciones bronquiales mediante el estímulo de la tos.

II. Objetivo

Enseñar al paciente provocar la expectoración mediante el estímulo previo a la tos.

III. Material

• Guantes.• Riñonera.• Bolsa para la riñonera.• Papel higiénico.• Almohadillas o almohadas.• Expediente Clínico.

IV. Equipo

• Equipo de control de signos vitales, si se requiere.

V. Procedimiento


solicitar su colaboración.• Calzarse los guantes.• Colocaralpacienteenposiciónsentadaconelcuerpoligeramenteinclinadohacia

delante.• Solicitar al paciente que inspire lenta y profundamente por la nariz dos o tres veces,

expulsando el aire por la boca dos veces y a la tercera deberá toser.• Solicitar al paciente que repita el procedimiento hasta que se produzca la tos en

forma efectiva.• Retirarse los guantes.• Lavarselasmanos• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos con fecha, firma


VI. Recomendaciones

Controlar signos vitales, si requiere el paciente.


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DRENAJE POSTURAL

I. Definición

Tratamiento que ayuda a eliminar las secreciones de las paredes bronquiales por gravedad.

II. Objetivo

Facilitar que las secrecionespulmonaresdrenenpasivamentehacia losbronquiosprincipales y traquea para que el paciente pueda expulsar a través de la tos manteniendo permeable las vías aéreas.

III. Material

• Guantes.• Riñonera.• Bolsa para la riñonera.• Papel higiénico.• Expediente clínico.

IV.Equipo

• Equipo de signos vitales si se requiere.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Prepara el material y llevar a la unidad del paciente.• Explicar al paciente y o familia sobre el objetivo del procedimiento a realizarse y

solicitar su colaboración.• Colocar al paciente en posición según segmento a drenar, donde se localiza las

bronquiectasias (zona dilatadas de las paredes donde se acumula el material purulento).

• Posición recomendada: paciente acostada bajo boca con la almohada bajo elabdomen, el tórax inclinado, la cabeza colgada fuera del borde de la cama y las manos apoyada.

• Estimular al paciente que respire profundamente.• Calzarse los guantes.• Aplicar procedimiento de percusión y/o vibraciones. (palmaditas con las manos en

la etapa de la espiración en el segmento que será drenado).• Realizar el procedimiento de 5 a 10 minutos durante tres veces al día.• Proporcionar al paciente papel higiénico para su limpieza de la boca durante la

expectoración.• Acomodar al paciente en su cama en la posición normal una ves concluido el

tratamiento. Y dejar cómodo al paciente en su unidad.• Lavado de las manos.• Recoger el material utilizado.


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• Retirarse los guantes.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI. Recomendaciones

Verificar que exista indicación médica escrita.

La posición deTrendelemburg puede estar contraindicada en algunas situaciones(Hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, distensión abdominal, patologíaintracraneano).


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CLAPPING DRENAJE POR PERCUSIÓN

I. Definición

Tratamiento que ayuda a eliminar las secreciones de las paredes bronquiales por gravedad.

II. Objetivo

Apoyar al paciente con el desprendimiento mecánicamente de las secreciones adheridas a las paredes de los bronquios para removerlas y expulsarlas.

III.Material

• Guantes.• Riñonera.• Bolsa para la riñonera.• Almohada y/o almohadillas.• Sabanilla.• Papel higiénico.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Equipo de control de signos vitales.

V. Procedimiento


solicitar su colaboración.• Colocar al paciente en posición según segmento a drenar, donde se localiza las

bronquiectasias (zona dilatadas de las paredes donde se acumula el material purulento).

• Colocar la sabanilla en la zona a tratar para no efectuar el clapping sobre la piel del paciente.

• Calzarse lo guantes.• Colocar las manos del paciente en posición ahuecada con los dedos flexionados y

unidos.• Realizar la percusión en forma rítmica sobre el área deseada con movimientos de

las manos en la base de los pulmones.• Realizar este procedimiento durante 3 a 4 minutos, descansar y repetir cuantas

veces sea necesario la misma.• Controlar signos vitales.• Estimular al paciente que respire profundamente.• Realizar el procedimiento de 5 a 10 minutos durante tres veces al día.


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• Proporcionar al paciente papel higiénico para su limpieza de la boca durante la expectoración.

• Acomodar al paciente en su cama en la posición normal una ves concluido eltratamiento. Y dejar cómodo al paciente en su unidad.

• Recoger el material utilizado.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones


Evitar la percusión sobre la columna, área renal, hígado y zonas de lesión cutánea o fracturas.

Esteprocedimientoestacontraindicadaen:Cirugíacardiaca,cirugíatoráxica,derramepleural, las primeras 24 horas de fibrobroncoscopia.


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ESPIROMETRÍA INCENTIVADA

I. Definición

Es la valoración de la frecuencia del ciclo respiratorio del paciente a través delespirómetro.

II. Objetivo

Aumentar la capacidad pulmonar del paciente y evitar posibles complicaciones.

III.Material

• Guantes.• Toalla facial.• Riñonera.• Mesa de mayo.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Equipo de control de signos vitales.• Espirómetro.

V. Procedimiento


solicitar su colaboración.• Colocar al paciente en posición Fowler.• Explicar al paciente sobre el uso y funcionamiento del espirómetro.• Solicitar al paciente que tome aire por la boquilla del espirómetro, realizando una

inspiración lo más profundamente. • Conseguirqueelmarcadordelespirómetroseelevealinspirarhastaqueselogre

el tope superior debiendo permanecer en dicho ligar el mayor tiempo posible.• Explicar al paciente que una ves realizada la inspiración debe soltar la boquilla del

espirómetro y se expulsara el aire en forma lentamente a través de la boca o de la nariz.

• Explicar al paciente que debe realizar este procedimiento 2 a 4 veces seguidas y descansar con pequeñas pausas entre cada una.

• Valorar la frecuencia del ciclo según estado del paciente.• Controlar signos vitales.• Acomodar al paciente en su cama en la posición normal una ves concluido el

tratamiento y dejar cómodo al paciente en su unidad.• Recoger el material utilizado durante el procedimiento.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.


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VI. Recomendaciones


Este procedimiento esta contraindicada en: Bullas Enfisematosas, Hemoptisis, Neumotórax.


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ASPIRACIÓN ORO FARÍNGEA NASOFARINGEA

I. Definición

Es el procedimiento que permite evacuar las secreciones de la boca y nariz del paciente para permitir la permeabilidad de los mismos.

II. Objetivo

Eliminar el exceso de secreciones orales y nasales.

III.Material

• Guantes estériles.• Toalla.• Gasas estériles.• Riñonera.• Bolsa para riñonera.• Material para aspiración.• Sondadeaspiración,numerodependiendodelaedaddelpaciente• Expediente Clínico.• Frasco con agua esteril.

IV.Equipo

• Equipo aspiración.

V. Procedimiento


solicitar su colaboración.• Colocar al paciente en posición Fowler.• Disponer la sonda de aspiración en la aspiradora sin sacar de su envoltura.• Encender la aspiradora y regular la misma antes de su funcionamiento.• Hiperoxigenar e hiperventilar.• Calzarse los guantes.• Verificar el funcionamiento con una pequeña cantidad de solución esteril.• Introducirlasondaalacavidadoralonasalconlavalvuladeaireasondaabierta• Aspiración gentil de aspiraciones.• Retirar suavemente la sonda de aspiración rotando con los dedos pulgar e indice.• Enjuagar la sonda y la tubuladora con agua esteril.• Acomodar al paciente en su cama en la posición normal una ves concluido el

tratamiento dejar cómodo al paciente en su unidad.• Recoger el material utilizado.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.


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• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con fecha, firma, sello, hora y observaciones de la persona responsable.

VI. Recomendaciones

• Desechar los frascos, sondas de aspiración cada 24 horas.

Este procedimiento esta contraindicada en: Bulas Enfisematosas, Hemoptisis, Neumotórax.


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ASPIRACIÓN DE SECRECIONES POR TRAQUEOSTOMÍA

I. Definición

Eselprocedimientoquepermiteevacuarlassecrecionesdelpacientepormediodela traqueotomía para permitir la permeabilidad de la misma.

II. Objetivo

Mantener la permeabilidad de la vía aérea del paciente a fin de evitar complicaciones posteriores.

III.Material

• Guantes estériles.• Gasas estériles.• Riñonera.• Bolsa para riñonera.• Material para aspiración.• Sonda de aspiración, numero dependiendo de la edad del paciente.• Expediente Clínico.• Frasco con agua esteril.• Barbijo.

IV.Equipo

• Equipo aspiración.

V. Procedimiento


solicitar su colaboración.• Colocar al paciente en posición Semifowler.• Disponer la sonda de aspiración en la aspiradora sin sacar de su envoltura.• Encender la aspiradora y regular la misma antes de su funcionamiento con el paciente.• Hiperoxigenar e hiperventilar.• Calzarse las guantes.• Instilar 3 a 5 cc de solución fisiológico, si las secreciones son espesas para proceder

a humidificar y estimular la tos que permitan la eliminación de las secreciones.• Iniciarlaaspiración,enlatraqueotomía,quitarlasondaconmovimientossuaves

y ligera rotación de la misma.• Acomodar al paciente en su cama en la posición normal una ves concluido el

procedimiento, dejar cómodo al paciente en su unidad.• Recoger el material utilizado.• Desechar el material descartable.• Retirase los guantes.


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• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI. Recomendaciones

Este procedimiento esta contraindicada después de que el paciente se sirva su dieta.


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CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMÍA

I. Definición

Son los cuidados que se desarrollan de la estoma a fin de mantener permeable, en condiciones óptimas y evitar infecciones en el paciente con traqueotomía.

II. Objetivo

Prevenir la infección del estoma, manteniendo la integridad cutanea.

III.Material

• Guantes descartables.• Guantes estériles.• Bata de un solo uso.• Gasas estériles.• Cánula de traqueotomía estéril.• Cinta para fijar la cánula.• Jeringa de 5cc o 10cc.• Solución antiséptica.• Solución fisiológica lo necesario.• Tela adhesiva.• Cepillo de limpieza.• Riñonera.• Bolsa para riñonera.• Toalla.• Barbijo.• Expediente Clínico.

IV. Equipo

• Equipo de curación.• Equipo de aspiración.

V. Procedimiento


solicitar su colaboración.• Colocar al paciente en posición Semifowler.• Colocar la toalla sobre el pecho del paciente.• Calzarse las guantes.• Limpiar alrededor del estoma y de la cánula.• Calzarse los guantes estériles.• Disponer el campo estéril sobre el pecho del paciente.• Con una mano fijar la cánula traqueostomía y con la mano dominante retirar la

cánula interna y sustituirla por la cánula estéril.


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• Curar el estoma con técnica aséptica, limpiar con solución fisiológica y secar con gasa estériles.

• Colocar con gasa estériles alrededor de la cánula.• Acomodar al paciente en su cama en la posición normal una ves concluido el

procedimiento, dejar cómodo al paciente en su unidad.• Recoger el material utilizado.• Desechar el material descartable de acuerdo a normas de residuos sólidos y

bioseguridad.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI. Recomendaciones

Cambiarlacánulacompletacada7días,losprimerosdíasdelaintervencióncambiarcada tres días de acuerdo a indicación médica escrita.

Cambiar diariamente la cánula, si hay infección, enviar a cultivo y antibiograma.


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ELIMINACIÓN


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MEDICIÓN DE DIURESIS

I. Definición

Procedimientoquepermiteestablecerelcontroldeladiuresiseliminadoporelpacientedurante un periodo determinado.

II. Objetivo

Realizar la medición de la diuresis con la finalidad de conocer la cantidad y características de orina eliminada por el paciente durante un tiempo determinado.

III. Material

• Guantes.• Bolsa colectora de orina, dependiendo la edad del paciente.• Pañal(adulto/pediátrico)• Recipiente graduado (medidores).• Chata o pato (orinal).• Expediente Clínico.

IV. Equipo

• Equipo de cateterismo vesical.V. Procedimiento


solicitar su colaboración.• Calzarse lo guantes.• Vaciar la orina del paciente en el recipiente graduado y medir la misma.• Acomodar al paciente en su cama en la posición normal una ves concluido el

procedimiento, dejar cómodo al paciente en su unidad.• Desechar el material descartable utilizado, de acuerdo a normas.• Recoger el material utilizado.• Retirarse los guantes.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

Tomar en cuenta la importancia de tamizar la orina en caso de que el paciente curse litiasis renal.

En caso de que el paciente use pañal, pesar en seco para luego descontar elexcedente.


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COLOCACIÓN Y RETIRO DE ORINAL (PATO)

I. Definición

Asistiralpacienteimposibilitadoproporcionandoelpatoparasatisfacersunecesidadde eliminación, ayudando a retirar a la conclusión.

II. Objetivo

Brindar al paciente el orinal para la satisfacción de la eliminación de la diuresis.

III.Material

• Guantes.• Orinal (Pato).• Papel higiénico.• Hule.• Jabón neutro.• Agua corriente.• Toalla de mano.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Bañador.• Biombo.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Preparar el orinal y llevar a la unidad del paciente.• Explicar al paciente y/o familia sobre el uso del orinal y solicitar su colaboración• Calzarse lo guantes.• Acomodar al paciente en su cama en posición adecuada, preservando su

intimidad.• Disponer el hule en la cama del paciente.• Colocar el orinal en caso de que el paciente necesite ayuda.• A la conclusión de la micción ofrecer al paciente papel higiénico, bañador con

agua, jabón y toalla para la limpieza de las manos.• Llevar el orinal al sitio correspondiente para su limpieza pertinente.• Realizar la medición de la diuresis (Según Protocolo).• Dejaralpacienteensuunidadenposicióncómodaensuunidadunaveconcluido

el procedimiento.• Recoger el material utilizado.• Lavado de manos.• Retirase los guantes.


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• Desechar el material descartable utilizado de acuerdo a norma.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI. Recomendaciones

Sujetar el orinal hasta la conclusión de la micción en pacientes geriátricos y pediátricos a fin de evitar que se derrame la orina en su cama.


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COLOCACIÓN Y RETIRO DE LA CHATA

I.Definición

Asistiralpacientefacilitandolachataparasatisfacersusnecesidadesdeeliminacióncuando este lo solicite.

II. Objetivo

Brindar a la paciente la chata para satisfacer sus necesidades de eliminación.

III. Material

• Guantes.• Chata.• Papel higiénico.• Hule.• Jabón neutro.• Agua corriente.• Toalla de mano.• Expediente Clínico.

IV. Equipo

• Bañador.• Biombo.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Preparar el material y llevar a la unidad del paciente.• Explicar al paciente y/o familia sobre el uso de la chata y solicitar su colaboración.• Calzarse lo guantes.• Acomodar al paciente en su cama en posición adecuada, preservando su intimidad.• Disponer el hule en la cama del paciente.

Pacientesquesemovilizan:

• Poner al paciente en posición decúbito supino, elevar la cabecera de la cama.• Retirar la ropa de cama y dejar solo con la sábana superior, preservando su intimidad.• Solicitar al paciente que flexione ambos miembros inferiores.• Colocar la chata debajo de los glúteos asegurándose que la misma este bien

colocada para evitar que se moje el paciente.

Pacientesquenosemovilizan:

• Poner la cama del paciente en posición horizontal.• Retirar la ropa de cama y dejar solo con la sábana superior, preservando su

intimidad.


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• Colocar al paciente en posición decúbito lateral.• Colocar la chata debajo de los glúteos asegurándose que la misma este bien

colocada de manera que las nalgas apoyen el lateral de la cama.• Ayudar al paciente y girarlo sobre su espalda tomando en cuenta que la chata este

firmemente colocada en los glúteos.• Elevar la cabecera del paciente, si no hay contraindicación.• Aguardar el tiempo necesario para que el paciente concluya sus necesidades

de eliminación, disponiendo el timbre a su alcance para la comunicacióncorrespondiente.

• Calzarse los guantes para retirar la chata.• A la conclusión del procedimiento en ambos casos (paciente con movilidad y sin

movilidad)desusnecesidadesofreceralpaciente:papelhigiénico,bañadorconagua, jabón y toalla para la limpieza de las manos, si requiere ayudar al paciente.

• Llevar la chata al sitio correspondiente para su limpieza pertinente.• Si es necesario colaborar en la higiene de los genitales del paciente.• Dejar al paciente en su unidad en posición cómoda una ves concluido el

procedimiento.• Si es necesario cambiar la ropa de cama.• Recoger el material utilizado durante el procedimiento.• Desechar el material descartable utilizado.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI. Recomendaciones

Valorar la seguridad del paciente y aplicar las medidas necesarias para evitar accidentes innecesarios.


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INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN CATETERISMOVESICAL EN PACIENTE VARÓN

I. Definición

Eslaintroduccióndeunasondaenlavejigaporlauretraquepermitalasalidadelaorina.

II. Objetivo

Instalar sonda vesical en el paciente varón con fines terapéuticos o diagnósticos de acuerdo a indicación médica.

III. Material

• Guantes no estériles.• Guantes estériles.• Gasas estériles.• Material para aseo perineal.• Sonda Foley.• Bolsa colectora de orina.• Chata.• Solución antiséptica.• Agua destilada.• Tela adhesiva.• Jeringas de 5cc,10cc.• Xilocaina en Gel.• Expediente Clínico.

IV. Equipo

• Equipo de cateterismo vesical.• Pinza Nelly recta.

V. Procedimiento


solicitar su colaboración.• Colocaralpacienteenposiciónsupina,conlacabeceradelacamaligeramente

elevada, facilitando la comodidad del paciente.• Retirar la ropa de cama preservando la intimidad e individualidad del paciente.• Dejar cubierto al paciente con la sábana superior.• Calzarse los guantes no estéril.• Realizar el aseo de genitales con solución antiséptica indicada, de acuerdo a

protocolo.• Concluido el aseo de los genitales, calzarse los guantes estériles para realizar la

instalación de la sonda vesical.


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• Lubricarlasondavesicalconxilocainaengelaproximadamente5cm,delaparteproximal de la sonda.

• Sujetarelmiembroconlamanonodominanteeinsertarconlaotramanolasondavesical en el meato urinario.

• Comprobar que la sonda se encuentre en la vejiga, verificando la salida de la orina.

• Pinzar la sonda para conectar a la bolsa colectora de orina.• Insuflar la sonda vesical con agua destilada con jeringa (15cc o 10cc) para realizar

el globo de seguridad.• Sujetarlasondavesicalcontelaadhesivaenlaparteanteriordelmuslo,tomando

en cuenta el cuidado del mismo.• Colaborar al paciente para colocar su pantalón del pijama en caso necesario.• Acomodaralpacienteensucamaen laposiciónnormalunasvesconcluidoel

procedimiento. Y dejar cómodo al paciente en su unidad.• Recoger el material utilizado durante el procedimiento.• Retirarse lo guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI. Recomendaciones

Identificar con fecha, hora y persona que realizó el procedimiento.

Cambiar la sonda vesical y cada siete días, y enviar la punta de la sonda a cultivo y antibiograma.

Vigilar signos de infecciones.

Cambiar la bolsa colectora en caso necesario.

Realizar el aseo perineal estricto por turno, con medidas de asepsia y antisepsia.


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CATETERISMO VESICAL EN PACIENTE VARÓN PARA FINES DE DIAGNÓSTICO

I. Definición

Es la obtención de la muestra de orina de la vejiga a través de la sonda.

II. Objetivo

Instalar la Sonda vesical para obtener muestra de orina del paciente.

III. Material

• Guantes no estériles.• Guantes estériles.• Gasas estériles.• Material para aseo perineal.• Sonda Nelaton.• Chata.• Frasco para recolección de la muestra de orina.• Solución antiséptica.• Xilocaina en Gel.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Equipo de cateterismo vesical.• Pinza kelly recta.

V. Procedimiento



elevada, facilitando la comodidad del paciente.• Retirarlaropadecamapreservandolaintimidadeindividualidaddelpaciente• Dejar cubierto al paciente con la Sábana superior.• Calzarse los guantes no estéril.• Realizar el aseo de genitales con solución antiséptica indicada de acuerdo a

protocolo.• Concluido el aseo de los genitales.• Calzarse los guantes estériles para realizar la instalación de la sonda vesical.• Lubricarlasondavesicalconxilocainaengelaproximadamente5cm,delaparte

proximal de la sonda.• Sujetarelmiembroconlamanonodominanteeinsertarconlaotramanolasonda

vesical en el meato urinario.


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• Recolectarlamuestraparalaboratorioenfrascoestérildeacuerdoasolicitud• Retiro gentil de la sonda vesical y desechar la misma.• Colaborar al paciente para colocar su pantalón del pijama en caso necesario.• Acomodar al paciente en su cama, concluido el procedimiento.• Recoger el material utilizado.• Retirarse los guantes.• Lavarse las manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI. Recomendaciones

La muestra de orina debe ser enviada a laboratorio una vez obtenida para su procesamiento previa identificación con los datos personales del paciente con fecha y hora.


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CATETERISMO VESICAL EN PACIENTE MUJER

I. Definición

Eslaintroduccióndeunasondaenlavejigaporlauretraquepermitalasalidadelaorina.

II. Objetivo

Instalar sonda vesical en la paciente con fines terapéuticos o diagnósticos de acuerdo a indicación médica.

III.Material

• Guantes no estériles.• Guantes estériles.• Gasas estériles.• Material para aseo perineal.• Sonda Foley.• Bolsa colectora de orina.• Chata.• Solución antiséptica.• Agua destilada.• Tela adhesiva.• Jeringas de 5cc,10cc.• Xilocaina en Gel.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Equipo de cateterismo vesical.• Pinza Nelly recta.

V. Procedimiento



elevada, facilitando la comodidad del paciente.• Retirar la ropa de cama preservando la intimidad e individualidad del paciente.• Dejar cubierto al paciente con la sábana superior.• Calzarse los guantes no estéril.• Realizar el aseo de genitales con solución antiséptica indicada de acuerdo a

protocolo.• Calzarse los guantes estériles para realizar la instalación de la sonda vesical.


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• Lubricarlasondavesicalconxilocainaengelaproximadamente5cm,delaparteproximal de la sonda.

• Con la mano no dominante separar los labios mayores y con la otra mano la sonda, instalar la sonda vesical en el meato urinario de la paciente.

• Comprobar que la sonda se encuentre en la vejiga, verificando la salida de la orina.

• Pinzar la sonda para conectar a la bolsa colectora de orina.• Insuflar la sonda vesical con agua destilada con jeringa (15cc o 10cc) para realizar

el globo de seguridad. • Sujetarlasondavesicalcontelaadhesivaenlaparteanteriordelmuslo,tomando

en cuenta el cuidado del mismo.• Acomodar al paciente en su cama en la posición normal una ves concluido el

procedimiento. Y dejar cómodo a la paciente en su unidad.• Recoger el material utilizado durante el procedimiento.• Retirase los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI. Recomendaciones

Identificar la sonda con fecha, hora, Nº de sonda y persona que realizó el procedimiento.

Cambiar la sonda vesical y cada siete días, y enviar la punta de la sonda a cultivo y antibiograma.

Vigilar signos de infecciones.


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CATETERISMO VESICAL EN PACIENTEMUJER PARA DIAGNÓSTICO

I. Definición

Sonlasaccionesdeenfermeríaparalaobtencióndelamuestradeorinaatravésdela sonda vesical con fines de diagnostico.

II. Objetivo

Instalar la Sonda vesical para obtener muestra de orina de la paciente.

III.Material

• Guantes no estériles.• Guantes estériles.• Gasas estériles.• Material para aseo perineal.• Sonda Nelaton.• Chata.• Frasco para recolección de la muestra de orina.• Solución antiséptica.• Xilocaina en Gel.• Frasco para la muestra de orina.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Equipo de cateterismo vesical.• Pinza kelly recta.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Prepara el material y llevar a la unidad de la paciente.• Explicar a la paciente y/o familia sobre el objetivo del procedimiento a realizarse y


elevada, facilitando la comodidad del paciente.• Retirar la ropa de cama preservando la intimidad e individualidad de la paciente.• Dejar cubierto a la paciente con la sábana superior.• Calzarse los guantes no estéril.• Realizar el aseo de genitales con solución antiséptica indicada de acuerdo a

protocolo.• Calzarse los guantes estériles para realizar la instalación de la sonda vesical.• Lubricarlasondavesicalconxilocainaengelaproximadamente5cm,delaparte

proximal de la sonda.


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• Con la mano no dominante separar los labios mayores y con la otra mano la sonda, instalar la sonda vesical en el meato urinario de la paciente.

• Recolectar la muestra para laboratorio en frasco estéril de acuerdo a solicitud.• Retiro gentil de la sonda vesical y desechar la misma.• Acomodar a la paciente en su cama una ves concluido el procedimiento. Y dejar

cómoda en su unidad.• Recoger el material utilizado.• Retirarse los guantes.• Lavarse las manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI. Recomendaciones

Identificar la sonda con fecha, hora, Nº de sonda y persona que realizó el procedimiento.

La muestra de orina debe ser enviada a laboratorio una vez obtenida para su

procesamiento previa identificación con los datos personales del paciente con fecha y hora.


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CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE LA SONDA VESICAL

I. Definición

Acciones de enfermería para mantener permeable la sonda con la finalidad de evitar infecciones y complicaciones futuras en el paciente.

II. Objetivo

Vigilar signos, síntomas de infecciones y permeabilidad de la sonda.

III.Material

• Guantes no estériles.• Guantes estériles.• Gasas estériles.• Material para aseo perineal.• Chata.• Solución antiséptica indicada.• Solución fisiológica.• Jeringas de 10cc,20cc o 50cc (dependiendo la edad del paciente).• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Equipo de aseo perineal.• Pinza.

V. Procedimiento



elevada, facilitando la comodidad del paciente.• Retirar la ropa de cama preservando la intimidad e individualidad de la paciente.• Dejar cubierto a la paciente con la sábana superior.• Calzarse los guantes no estéril.• Realizar el aseo de genitales (perineal) en forma diaria, con solución antiséptica

indicada de acuerdo a protocolo.• Concluido el aseo de los genitales, calzarse los guantes estériles para cambiar el

equipo de drenaje tomando en cuenta la asepsia y antisepsia de la misma en la aplicación.

• Pinzar la Sonda para cambiar el equipo de la bolsa colectora de orina.• Realizar la limpieza de la parte externa de la sonda vesical con antiséptico indicado

y secar con gasa estéril.


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• En caso de obstrucción de la sonda, realizar lavado vesical con solución fisiológica aproximadamente 30 a 50cc en una jeringa para adultos y en niños 10 a 15cc.

• Aspirar gentilmente la sonda y conectar a la bolsa colectora comprobando previamente la permeabilidad de la misma.

• Acomodar a la paciente en su cama una ves concluido el procedimiento.• Recoger el material utilizado y desechar el material descartable.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

Cambiar la sonda vesical cada 7 días y el equipo colector de orina frecuentemente evaluando las condiciones de la misma aplicando las normas de bioseguridad.


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RETIRO DE LA SONDA VESICAL

I. Definición

Accionesdeenfermeríaparadesarrollarelprocedimientoasépticoenelretirodelasonda del paciente.

II. Objetivo

Retirar gentilmente la sonda vesical en el paciente de acuerdo a indicación médica.

III.Material

• Guantes no estériles.• Gasas.• Material para aseo perineal.• Chata.• Hule o sabanilla.• Solución antiséptica.• Jeringa 10cc.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Equipo de aseo perineal.

V. Procedimiento


solicitar su colaboración.• Colocar al paciente en posición supina, con los pies separados si es mujer.• Retirar la ropa de cama preservando la intimidad e individualidad de la paciente.• Dejar cubierto al paciente con la sábana superior.• Colocar el hule o sabanilla debajo de los glúteos del paciente.• Calzarse los guantes.• Realizar aseo perineal con solución antiséptica de acuerdo a protocolo.• Retirar con la jeringa la solución del globo de seguridad de la sonda.• Sujetar la sonda con la gasa y proceder a retirar gentilmente y desechar la misma

de acuerdo a normas de residuos sólidos.• Acomodaralpacienteensucamaen laposiciónnormalunasvesconcluidoel

procedimiento.• Recoger el material utilizado.• Retirarse los guantes.• Lavarse las manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos deenfermeríacon


VI.Recomendaciones

Valorar en el paciente signos y síntomas de retención de orina después de retirar la sonda durante 6 a 8 horas y comunicar al médico tratante.


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SONDAJE RECTAL

I. Definición

Procedimiento aséptico para la inserción de la sonda rectal en el recto con fines terapéuticos.

II. Objetivo

Insertar en el recto del paciente la sonda con la finalidad de evacuar gases y heces fecales de acuerdo a indicación médica.

III.Material

• Guantes no estériles.• Gasas.• Sonda rectal (Nº adecuado al paciente).• Material para aseo perineal (si se requiere).• Chata.• Hule o sabanilla.• Lubricante.• Papel higiénico.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Equipo de aseo perineal.• Irrigador.• Pinza.

V. Procedimiento


solicitar su colaboración.• Retirar la ropa de cama preservando la intimidad e individualidad del paciente.• Colocar al paciente en posición decúbito lateral izquierda (Sims izquierdo).• Dejar cubierto al paciente con la sábana superior.• Colocar el hule o sabanilla debajo de los glúteos del paciente.• Calzarse los guantes.• Realizar el aseo perineal con solución antiséptica indicada de acuerdo a

protocolo.• Lubricar la punta de la sonda con vaselina líquida o xilocaina en gel.• Con la mano no dominante separar los glúteos del paciente.• Solicitar al paciente que inspire profundamente y con la mano dominante introducir

lasondagentilmenteendirecciónalombligoaproximadamente10cm(adultos),5 cm (niños).


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• Sujetar la sonda con la gasa y proceder a retirar gentilmente concluido el objetivo• Desechar la misma de acuerdo a normas.• Limpiar la zona anal del paciente, en caso necesario realizar el aseo perineal

según protocolo.• Acomodar al paciente en su cama una ves concluido el procedimiento.• Recoger el material utilizado.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

Comunicaralmédicotratanteencasodequelasondanopuedaserinsertadaporresistencia del paciente o cualquier observación durante el procedimiento.


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ENEMA DE LIMPIEZA O EVACUANTE

I. Definición

Es la inyección de líquido en el recto con fines de limpieza.

II. Objetivo

Facilitar vaciar o ablandar las heces del recto y el colon al paciente en caso de que requiera.

III. Material

• Guantes.• Irrigador.• Soporte.• Sonda rectal.• Lubricante.• Hule o sabanilla.• Papel Higiénico.• Chata.• Material de aseo.• Expediente clínico.• Solución indicada por el médico.

IV.Equipo

• Equipo de irrigación completo.• Pinza.

V. Procedimiento


solicitar su colaboración.• Retirar la ropa de cama preservando la intimidad e individualidad del paciente.• Colocar al paciente en posición decúbito lateral izquierda (Sims) • Dejar cubierto al paciente con la sábana superior.• Colocar el hule o sabanilla debajo de los glúteos del paciente.• Disponer el irrigador en el soporte con la solución indicada, a una altura de 35cm

de altura del recto del paciente.• Calzarse los guantes.• Conectar la sonda rectal al irrigador.• Purgar y pinzar el sistema de irrigador.• Lubricar la punta de la sonda y proceder a la inserción de la sonda según

protocolo.


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• Abrir la llave de paso o la pinza reguladora del sistema del irrigador y administrar la solución lentamente.

• Pinzar y retirar la sonda gentilmente concluido el objetivo de la instilación de la solución en el recto.

• Orientaralpacientequedeberetenerlairrigación10a15minutosantesdeevacuarel intestino.

• Coloquealpacienteenposicióndecúbitosupino,parafavorecelaretención• Ayudarle al paciente presionando ambas nalgas entre sí, si tiene dificultades para

retener la solución.• Facilitar al paciente al acceso al baño, si el paciente no puede movilizarse colocar

la chata según protocolo.• Limpiar la zona anal del paciente, en caso necesario realizar el aseo perineal

según protocolo si el paciente no puede movilizarse.• Acomodar al paciente en su cama una ves concluido el procedimiento.• Recoger el material utilizado.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

Sienlaadministracióndelenemasehacemáslenta,realiceunaligerarotacióndelasonda para desprender cualquier material fecal que pueda estar obstruyendo alguno de sus orificios.

Si el paciente refiere sensación de plenitud o de calambres, cerrar la llave de paso o pinzar durante 30 segundos o descender ligeramente el irrigador para disminuir la velocidad de flujo.

Ante cualquier indicativo de reacción vagal (sudoración, malestar, palidez facial, palpitaciones, etc.), detenga la infusión.


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PROCTOCLISIS

I. Definición

Es la inyección lenta de líquido por vía rectal gota a gota.

II. Objetivo

Facilitar la limpieza del intestino del paciente a través de la administración lenta del enema de gran volumen en el recto, gota a gota.

III.Material

• Guantes.• Lubricante.• Recipiente para la solución del enema.• Sonda rectal.• Hule y sabanilla.• Tela adhesiva.• Papel higiénico.• Chata.• Soporte.• Expediente Cínico.

IV.Equipo

• Equipo de irrigación completo.

V.Procedimiento


solicitar su colaboración.• Retirar la ropa de cama preservando la intimidad e individualidad del paciente.• Colocar al paciente en posición decúbito lateral izquierda (Sims). • Dejar cubierto al paciente con la sábana superior.• Colocar el hule o sabanilla debajo de los glúteos del paciente.• Calzarse los guantes.• Conectarelirrigadoralasondarectal,laalturadelamismanodebeexcederde

1 metro sobre la cama del paciente.• Insertar la sonda rectal según protocolo.• Fijar la sonda en uno de los glúteos del paciente con tela adhesiva.• Abrir la llave del irrigador y calcular el goteo de la solución de acuerdo a indicación

médica.• Explicaralpacientequedebecomunicaraenfermeríacuandosientadeseosde

evacuar el intestino.


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• Colocarchatao llevarloalbaño, retirando lasonda,para luego reinstalarsiesnecesario

• Cerrar la llave del equipo y retirar la sonda gentilmente concluido el objetivo de la instilación de la solución en el recto.

• Facilitar al paciente al acceso al baño, si el paciente no puede movilizarse colocar la chata según protocolo.

• Limpiar la zona anal del paciente, en caso necesario realizar el aseo perineal según protocolo si el paciente no puede movilizarse.

• Acomodar al paciente en su cama una ves concluido el procedimiento.• Recoger el material utilizado.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

Sienlaadministracióndelenemasehacemáslenta,realiceunaligerarotacióndelasonda para desprender cualquier material fecal que pueda estar obstruyendo alguno de sus orificios.


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ENEMA DE RETENCIÓN

I. Definición

Instilar al paciente solución administrada a través de un enema con la finalidad de ablandar las heces fecales.

II. Objetivo

Conseguirefectorápidodeabsorcióndelosmedicamentosadministradosporlavíarectal de acuerdo a indicación médica.

III.Material

• Guantes.• Material de los procedimientos (higiene genital), (sonda rectal), (enema limpieza).• Solución a irrigar.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Equipo de los procedimientos (higiene genital), (sonda rectal), (Enema limpieza).

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Preparar la solución prescrita a temperatura templada.• Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente.• Explicar al paciente sobre el objetivo del procedimiento a realizar.• Preservar la intimidad del paciente.• Calzarse los guantes.• Colocar al paciente en posición de Sims.• Realizar higiene de los genitales y de la zona anal si es necesario.• Colocar el sistema de enema sobre el soporte a una altura de 35 cm por encima

del ano.• Colocar el hule debajo de las caderas y nalgas del paciente.• Conectar la sonda rectal al sistema de irrigación.• Purgar y pinzar el sistema.• Realizar la técnica de sondaje rectal.• Despinzar el sistema y administrar la solución.• Pinzar y retirar la sonda cuando se haya instilado la solución.• Informar al paciente que debe retener la irrigación durante el tiempo indicado.• Facilitarelaccesoalcuartodebañoocolocarlelachata• Observar el aspecto de las heces.• Ayudar al paciente a realizar el aseo de la zona anal, si es necesario.• Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al

timbre y objetos personales.


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• Recoger el material.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI. RECOMENDACIONES

Administrarlosmedicamentoscumpliendolas10reglasdeoroenlaadministraciónde medicamentos.


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ELIMINACIÓN FECAL

I. Definición

Acción y efecto de la evacuación natural o artificial de sustancia de desecho o patológicas del recto.

II. Objetivo

Facilitar al paciente la evacuación intestinal diaria, con medidas higiénico dietéticas.

III.Material

• Guantes no estériles.• Material procedimiento (higiene genital).• Papel higiénico.• Chata.• Toalla.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Equipo de aseo perineal.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Proporcionar dietas ricas en fibra y líquidos abundantes, si no está contraindicado.• Incentivar al paciente para que camine o se mueva en la cama.• Preservar la intimidad y facilitar el acceso al cuarto de baño.• Colocar al paciente la chata, si está en cama.• Ayudar al paciente a realizar el aseo de la zona anal al concluir su evacuación si

es necesario.• Retirarse los guantes.• Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al

timbre y objetos personales.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

Encasodenoserefectivasestasmedidashigiénico-dietéticas,comunicarloalmédicotratante.

Registrar características y cantidad de la evacuación de heces.


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ASPIRACIÓN GÁSTRICA CONTINUA

I. Definición

Eslaaspiracióndecontenidogástricoogasesenformacontinuaenelpacientedeacuerdo a indicación médica escrita.

II. Objetivo

Vaciar o descomprimir el estómago del paciente mediante aspiración suave o porgravedad de gases o contenido gástrico.

III.Material

• Solución fisiológica.• Bolsa para sistema aspiración.• Guantes no estériles.• Jeringa de 50 cc.• Material del procedimiento (sondas naso gástrico).• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Aspirador eléctrico intermitente.• Equipo del procedimiento (sondas nasogástrica).

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Prepara el material y llevar a la unidad del paciente.• Explicar al paciente el objetivo del procedimiento.• Realizar el procedimiento del sondaje nasogástrico.• Calzarse los guantes.• Ajustar la presión adecuada, en caso de que se utilice aspirador.• Conectar la sonda al equipo de aspiración o a bolsa de caída libre.• Vigilar la permeabilidad de la sonda: el líquido fluye lentamente por la sonda.• Movilizar en caso de detectar obstrucción por posibles adherencias o acodamientos.• Hacer lavados de la sonda en caso de obstrucción con solución fisiológica.• Comprobar la permeabilidad de la sonda con la jeringa.• Recoger el material.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

Sielcontenidogástricoaspiradopresentaaspectoporraceosecomunicaráalmédicode inmediato.


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BALANCE DEL EQUILIBRIO DE LÍQUIDOS

I. Definición

Es la observación y registro de la cantidad de líquidos administrados y eliminados en el paciente durante 24 horas.

II. Objetivo

Conocer la cantidad de líquidos administrados (ingeridos e intravenosos) y eliminados por el paciente, en un tiempo determinado, para la valoración del equilibriohidroelectrolítico.

III.Material

• Guantes.• Material del procedimiento de medición diuresis.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Equipo del procedimiento medición diuresis.• Bascula.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Explicar al paciente sobre objetivo del procedimiento a realizar.• Calzarse los guantes.• Medir y registrar todas los ingresos de líquido: con las comidas, medicación oral,

líquidos parenterales, intravenosos y hemoderivados.• Medir y registrar todas las salidas, orina, drenajes, deposiciones líquidas, sudor,

vómitos, aspiración gástrica.• Retirarse los guantes.• Pesaralpacienteparavalorarpérdidasinsensibles,sisuestadolopermitecada

24 horas.• Añadir como salidas las pérdidas insensibles. Estas se calcularán según la fórmula

siguiente:

P.I.=PesoxNºdehoras 2

• Restar las salidas a las entradas y anotar en la gráfica. Al cerrar balance, contabilizar la cantidad perfundida y la que queda por prefundir.

• Retirar el material utilizado.


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• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Registraren los instrumentostécnicosadministrativosdeenfermeríaconfecha,

hora las observaciones y características de los líquidos ingeridos y eliminados que presenta el paciente, con firma y sello de quien realiza el procedimiento.

VI. Recomendaciones

Como norma general, el balance se hará en un tiempo de 24 horas. Cualquier signo de alarma en el paciente comunicar a su médico tratante.


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CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO

I. Definición

Cuidado y mantenimiento de la abertura quirúrgica que permite el paso de heces desde el intestino.

II. Objetivo

Mantener el estoma en condiciones de higiene y la integridad de la piel periestomal en el paciente ostomizado.

III.Material

• Bolsas para drenaje de ostomÍa.• Riñonera.• Bolsa para riñonera.• Guantes.• Hule.• Toalla.• Gasas.• Guantes estériles y no estériles.• Jabón neutro.• expediente clínico.

IV.Equipo

• Carro de curación.• Bañador.• Tijeras.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Preparar el material y llevar a la unidad del paciente.• Mantener la individualidad del paciente.• Explicar al paciente sobre el procedimiento a realizar.• Colocar al paciente en decúbito supino con el abdomen descubierto.• Calzarse los guantes.• Proteger la ropa de la cama con hule y sabanilla.• Retirarsuavementelabolsadecolostomíausada(evitandotraccionesdelapiel),

desde la parte superior a la inferior (para evitar derrames).• Retirar los restos de heces con una gasa humedecida en agua.• Limpiar el estoma y la zona circundante con agua templada y si es necesario

utilizar un jabón neutro suave.• Secar bien el estoma y la piel circundante.• Observar el aspecto del estoma y la zona de alrededor. Éste debe estar rosada y

húmeda.


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• Seleccionar la bolsa apropiada a las características de la ostomía (abiertas,cerradas, de dos piezas).

• Dejar 2 o 3 mm. entre la barra del estoma y la bolsa.• Pegar la bolsa pegando el adhesivo desde la parte inferior a la superior.• Descalzarse los guantes.• Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada permitiendo el fácil acceso al

timbre y objetos personales.• Retirar el material utilizado.• Retirase los guantes.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

En la ileostomía se tendrá especial cuidado de la piel circundante. Se podrá utilizar pomada protectora.

Las bolsas se cambiaran cuantas veces sea necesario cuando presenten fugas.


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TERMOREGULACIÓN


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CUIDADOS AL PACIENTE CON HIPOTERMIA

I. Definición

Estado anormal en que la temperatura del cuerpo desciende debajo de los 35° C habitualmente a causa de una exposición excesiva al frío.

II. Objetivo

Aplicar medios físicos y/o administrar medicación para conseguir que la temperatura del paciente se eleve hasta su valor normal.

III. Material

• Bebidas calientes.• Compresas.• Medicación prescrita.• Pañales.• Manta.• Ropa de cama.• Bolsa de agua caliente.• Expediente Clínico.

IV. Equipo

• Lámpara o foco de calor.• Manta térmica.• Termómetros oral y rectal.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Preparar material y llevar a la unidad del paciente.• Explicar al paciente sobre el objetivo del procedimiento a realizar.• Mantener la individualidad del paciente.• Tomar temperatura para confirmar la hipotermia.• Mantener la ropa de cama limpia y seca.• Cambiar y mantener secos los apósitos, vendajes, pañales y otros.

Aplicarmediosfísicosexternos:

➢ Frazada, manta eléctrica si la hubiera.➢ Foco o flexo de calor.➢ Compresas calientes.➢ Bolsa de agua caliente.➢ Aumentar la temperatura ambiente.➢ Cubrir las extremidades con manoplas, calcetines, vendajes con algodón.


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• Mantener una buena ingesta de líquidos para evitar la deshidratación y por tanto lapérdidadecalor,proporcionandobebidascalientesricasenhidratosdecarbonoque no contengan alcohol ni cafeína.

• Administrarlamedicaciónprescrita,quepuedeincluirprefundirlíquidosporvíaIVtemplados.

• Vigilar la perfusión tisular de las zonas distales.• Controlar la Tº, FC, FR, P.A. y Diuresis cada hora.• Recoger el material utilizado durante el procedimiento.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos con fecha, firma


VI. Recomendaciones

Noseaplicaránlosmediosfísicosdirectamentesobrelapiel,sepondráropadecamaentre éstos.

Controlar el tiempo de exposición a los medios físicos eléctricos para evitarquemaduras.


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CUIDADOS AL PACIENTECON HIPERTERMIA

I. Definición

Trastorno de causa desconocida caracterizada por la elevación de la temperatura corporal de forma regular o intermitente.

II. Objetivo

Aplicar medios físicos y/o administrar medicación para conseguir que la temperatura del paciente disminuya hasta su valor normal.

III.Material

• Líquidos.• Compresas.• Hule.• Hielo.• Medicación prescrita.• Pañales.• Registros.

IV.Equipo

• Bandeja.• Bolsa para hielo.• Bañador.• Ropa de cama.• Termómetro oral y rectal.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Preparar material y llevar a la unidad del paciente.• Explicar al paciente sobre el procedimiento a realizar.• Mantener la individualidad del paciente.• Tomar temperatura para confirmar la hipertermia.• Destapar al paciente.

Aplicarmediosfísicosexternos:

➢ Compresas frías en axilas, frente, ingles, huecos poplíteos, flexura del codo.➢ Baño con esponja.➢ Bolsa con hielo.➢ Mantener la temperatura ambiente aproximadamente entre 20º y 22º C.

• Administrar la medicación prescrita.


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• Mantenerunabuenaingestadelíquidosparaevitarladeshidrataciónprocurandoque no contengan hidratos de carbono.

• Vigilar la Tº, FC, FR, P.A., Diuresis y nivel de conciencia cada hora.• Mantener la ropa de cama, apósitos, vendajes, pañales, etc., limpios y secos.• Retirar el material utilizado durante el procedimiento.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

Enpacientespediátricoslahipertermiapuedeproducirconvulsionesporlotantodebecontrolarse la temperatura.

Evitar descensos bruscos en la temperatura éstos puede provocar el mismo efecto.

Noaplicar lasbolsasdehielodirectamentesobre lapiel,cubrirconropadecamay no permanecerán más de 30 minutos en la misma zona para evitar quemaduras posteriores.


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MOVILIZACIÓN


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VALORACIÓN Y PLANIFICACIÓN DE LA NECESIDADDE ACTIVIDAD – EJERCICIO

I. Definición

Realización de actividad física asistida como medio terapéutico para restablecer el estado de salud.

II. Objetivo

Prestar los cuidados adecuados en el paciente con alteración de la actividad y ejercicio.

III.Material

• Expediente clínico.

IV.Equipo

• Andador.• Bastón.• Muletas.

V. Procedimiento

• Conservar la intimidad del paciente.• Crear un ambiente adecuado para realizar la valoración.• Observar las limitaciones de la actividad-ejercicio del paciente.• Planificar los cuidados necesarios de las alteraciones detectadas considerando:

➢ Fomentar el ejercicio en el paciente considerando sus limitaciones.➢ Instruiralpacienteparaquerealicelasactividadesapropiadasenfunciónde

su estado físico o de su salud.➢ Prestar ayuda al paciente para conseguir el nivel de actividad-ejercicio

adecuado.➢ Advertiralpacientedelospeligrosexistentesalsobrestimarsusposibilidades

(riesgo de mareos, inestabilidad, limitación funcional).➢ Proporcionar los dispositivos de ayuda disponibles para facilitar la actividad-

ejercicio (andador, muletas, bastón).

• Hacer partícipe a la familia en los cuidados.• Coordinar con el servicio de Fisioterapia si está indicado por su médico tratante.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería

con fecha, firma sello, hora y observaciones, de la persona responsable.


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MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE

I. Definición

Es la asistencia al paciente para ayudar a movilizarse con la ayuda de muletas o andador.

II. Objetivo

Movilizar al paciente para prevenir posibles complicaciones (úlceras por presión, deformidades, pérdida del tono muscular, trastornos circulatorios).

III.Material

• Guantes no estériles.• Expediente clínico.

IV.Equipo

• Almohadas según necesidades.• Arco.• Cama articulada.• Manivela de cama.• Sabanilla o salea.• Sillón.• Trapecio.

V.Procedimiento

• Lavado de manos.• Explicar al paciente y/o familia sobre el objetivo del procedimiento a realizarse y

solicitar su colaboración.• Preservar la intimidad e individualidad del paciente.• Pedir colaboración al paciente si su estado lo permite.• Calzarse los guantes.• Colocar la cama en posición adecuada.• Movilizar al paciente a la posición seleccionada evitando fricciones y sacudidas

repentinas o bruscas.• Proteger las vías, drenajes y dispositivos que pudiera tener el paciente al

movilizarlo.• Evitar la presión prolongada sobre la misma zona.• Aplicar medidas preventivas de seguridad.• Dejar al paciente cómodo y facilitarle el acceso al timbre y objetos personales.• Retirar el material.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.


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VI.Recomendaciones

Valorar la necesidad de participación de uno o varios colaboradores para la movilización del paciente.

El personal que intervenga en la movilización del paciente deberá utilizar técnicas preventivas de mecánica corporal.


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POSICIÓN DEL PACIENTE EN CAMADECÚBITO - SUPINO

I. Definición

Es la posición corporal acostadobocaarriba conel cuello enposiciónneutra, losmiembros superiores extendidos pegados al tronco y con las palmas de las manos hacia arriba y las extremidades inferiores también extendidas con pies en flexión neutra y punta de los dedos gordos hacia arriba.

II. Objetivo

Disponer al paciente en la posición indicada para favorecer su comodidad, realizarle algún cuidado y/o prevenir complicaciones (úlceras por presión, deformidades, perdida del tono muscular, trastornos circulatorios).

III.Material


IV.Equipo

• Almohadas.• Cama articulada.• Manivela de cama.• Sabanilla o salea.

V. Procedimiento


solicitar su colaboración.• Preservar la intimidad del paciente.• Pedir colaboración al paciente si su estado lo permite.• Colocar la cama en posición horizontal asegurándonos que esté frenada.• Colocar al paciente tendido sobre su espalda con las piernas extendidas y los

brazos alineados, guardando el eje longitudinal.• Colocar la almohada bajo la cabeza.• Cuandoelpacientesedesplaceporgravedadhacialospiesdelacama,subirlo

hacialacabeceradelasiguientemanera(2personas):

➢ Colocar una mano bajo los muslos y otra bajo los hombros.➢ Pedir al paciente que doble las rodillas y apoye los pies sobre la cama.➢ Indicar al paciente que colabore ejerciendo presión con los pies a la vez que lo

desplazamos hacia la cabecera.


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Enlospacientesquenopuedancolaborar:

• Colocarunasábanadobladaamododeentremetidadebajodelpacientedesdelos hombros hasta los muslos.

• El personal se situará a cada lado del paciente y, con la ayuda de la sábana, se desplazará al paciente hacia la cabecera de la cama, evitando movimientos de fricción.

• Elevar la cabecera de la cama según necesidad y comodidad del paciente.• Retirar el material.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de Enfermería


VI.Recomendaciones

Utilizar medidas preventivas según procedimiento y utilizar la mecánica corporal para movilizar al paciente.


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POSICIÓN DEL PACIENTEEN CAMA – PRONO

I. Definición

Es la posición en la que el paciente se encuentra tendido sobre el pecho y el abdomen, con la cabeza girada hacia un lado y los miembros superiores e inferiores extendidos.

II. Objetivo

Disponer al paciente en la posición indicada para favorecer su comodidad, realizarle algún cuidado y/o prevenir complicaciones (úlceras por presión, deformidades, perdida del tono muscular, trastornos circulatorios).

III.Material


IV.Equipo


V. Procedimiento


solicitar su colaboración.• Preservar la intimidad e individualidad del paciente.• Pedir colaboración al paciente si su estado lo permite.• Colocar la cama en posición horizontal asegurándonos que esté frenada.• Colocar al paciente en posición extendida sobre el tórax y abdomen con la cabeza

apoyada sobre una almohada pequeña.• Colocarunaalmohadapequeñadebajodelabdomendelpacientepordebajodel

diafragma.• Apoyar los brazos en posición flexionada a la altura de los hombros.• Apoyar las piernas sobre almohadas para elevar los dedos de los pies.• Retirar el material.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI. Recomendaciones

Utilizar medidas preventivas según procedimiento.


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POSICIÓN DE DECUBITO LATERAL

I. Definición

Posicióndecostadoqueadoptaelpacienteencamadoparaaliviar lapresiónqueejerce el peso de su cuerpo sobre el sacro, los talones u otras zonas vulnerables a las úlceras por decúbito.

II. Objetivo Disponer al paciente en la posición indicada para favorecer su comodidad, realizarle

algún cuidado y/o prevenir complicaciones (úlceras por presión, deformidades, perdida del tono muscular, trastornos circulatorios).

III.Material


IV.Equipo


V. Procedimiento


solicitar su colaboración.• Preservar la intimidad e individualidad del paciente.• Pedir colaboración al paciente si su estado lo permite.• Colocar la cama en posición horizontal asegurándonos que esté frenada.• Colocar al paciente en posición extendida sobre el lado derecho o izquierdo.

Para ello se desplazará al paciente hacia el lado de la cama contrario al decúbito deseado, para que al girarlo quede el paciente en el centro de la cama.

• Colocar almohada bajo cabeza y cuello.• Colocar ambos brazos en ligera flexión. El brazo superior se apoya a la altura

del hombro sobre una almohada. El otro brazo descansa sobre el colchón con el hombro ligeramente adelantado.

• Colocar una almohada bajo la pierna superior, semi flexionada desde la ingle hasta el pie.

• Colocar una almohada en la espalda del paciente para sujetarlo.• Elevar la cabecera de la cama según las necesidades de comodidad y seguridad

del paciente.• Retirar el material.


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• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI. Recomendaciones

Precauciones en orejas, hombros, codos, cresta ilíaca, trocánteres, rodillas y maleolos.

Utilizar medidas preventivas según procedimiento.


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POSICIÓN FOWLER

I. Definición

Posición dorsal inclinada de tal modo que la espalda forme un ángulo de unos 45° con la horizontal la cual se obtiene levantando unos 50 cm. la cabecera de la cama.

II. Objetivo

Disponer al paciente en la posición indicada para favorecer su comodidad, realizarle algún cuidado y/o prevenir complicaciones y favorecer la ventilación.

III. Material

• Guantes no estériles.• Expediente Clínico.

IV. Equipo

• Almohadas.• Cama articulada.• Manivela de cama.• Sábana o sabanilla.

V. Procedimiento


solicitar su colaboración.• Preservar la intimidad e individualidad del paciente.• Pedir colaboración al paciente si su estado lo permite.• Colocar al paciente en decúbito supino.• Elevar la cabecera de la cama entre 45º y 60º (posición semi-sentado).• Retirar la almohada de la cabeza.• Colocar una almohada en la región lumbar, otra bajo los muslos y una almohada

pequeña o cojín bajo los tobillos.• Recoger el material.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

Precauciones en sacro, tuberosidad isquiática, talones y codos. Utilizar medidas preventivas para evitar úlceras por presión.

Utilizar almohadas laterales para sujetar los brazos si el paciente no tiene control voluntario.


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POSICIÓN DE TRENDELEMBURG

I. Definición

Eslaposicióndedecúbitodorsalsobreunplanoinclinadodetalmodoquelapelvisquede más alta que la cabeza, los muslos más altos que la pelvis.

II. Objetivo

Disponer al paciente en la posición indicada para realizarle algún cuidado y/o prevenir complicaciones.

III.Material


IV.Equipo


V. Procedimiento


solicitar su colaboración.• Preservar la intimidad e individualidad del paciente.• Pedir colaboración al paciente si su estado lo permite.• Calzarse los guantes.• Colocar al paciente en decúbito supino elevando la parte inferior de la cama.• Recoger el material.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

Precauciones en omoplatos, sacro, cóccix, talones, dedos de los pies, codos, y prestando especial cuidado en la protección de la cabeza. Utilizar medidas preventivas para evitar úlceras por presión.

Vigilar el estado de conciencia del paciente para evitar que se produzcan aspiraciones en el caso de la existencia de vómitos.


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POSICIÓN DE SIMS

I. Definición

Posición en la cual la paciente se recuesta sobre el lado izquierdo con la rodilla y el muslo derechos doblados hacia el tórax. Se deja que tórax y abdomen se inclinen hacia delante.

II. Objetivo

Disponer al paciente en la posición indicada para realizarle algún cuidado (administración de enemas, medicación).

III.Material


IV.Equipo


V. Procedimiento


solicitar su colaboración.• Preservar la intimidad e individualidad del paciente.• Calzarse los guantes.• Pedir colaboración al paciente si su estado lo permite.• Colocar la cama en posición horizontal asegurándonos que esté frenada.• Colocar al paciente en posición lateral descansando sobre el abdomen.• Colocar una almohada bajo la cabeza del paciente.• Colocar una almohada bajo el brazo superior, flexionado, apoyando éste a la altura

del hombro.• Colocar una almohada bajo la pierna superior, flexionada, a la altura de la cadera.• Recoger el material.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con



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POSICIÓN DE LITOTOMÍA (GINECOLÓGICA)

I. Definición

Es la posición en que la paciente en posición supina, dobla y separa ambas piernas en forma simultánea y coloca los pies en los estribos de la camilla.

II. Objetivo

Disponer en la posición adecuada para la exploración ginecológica, lavado degenitales,sondajevesicalenlamujer,administracióndemedicamentos,contrastes,toma de muestras, etc.

III.Material

• Guantes de no estériles.• Expediente clínico.

IV.Equipo

• Almohada.• Cama articulada o camilla ginecológica.• Sabanilla o salea.• Manivela de cama.

V. Procedimiento


solicitar su colaboración.• Pedir colaboración al paciente si su estado lo permite.• Preservar la intimidad e individualidad del paciente.• Calzarse los guantes.• Retirar la ropa interior.• Colocar la cama en posición horizontal.• Poner a la paciente en posición supina.• Pedir a la paciente que flexione las rodillas en posición perpendicular a la cama y

que separe las piernas. Si necesita ayuda se la proporcionaremos.• Cubrir el abdomen y área genital con una sábana.• Elevar la cabecera de la cama con una almohada.• Dejar a la paciente en posición cómoda y adecuada una vez realizada la exploración

o técnica, permitiendo el fácil acceso al timbre y objetos personales.• Recoger el material.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con



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POSICIÓN GENUPECTORAL

I. Definición

Es la posición en que el/la paciente se coloca boca abajo apoyándose sobre las rodillas y el pecho, con la cabeza a un lado inclinándose hacia adelante hasta apoyarse en los codos, semejando una plegaria.

II. Objetivo

Disponer al paciente en la posición adecuada para examinar el recto, vagina y próstata del paciente.

III.Material

• Guantes descartables.• Expediente clínico.

IV.Equipo

• Almohada.• Cama articulada o camilla.• Sabanilla o salea.• Manivela de cama.

V. Procedimiento


solicitar su colaboración.• Pedir colaboración al paciente si su estado lo permite.• Preservar la intimidad del paciente.• Calzarse los guantes.• Retirar la ropa interior.• Colocar al paciente de rodillas sobre la cama. Hacer descansar el cuerpo del

paciente sobre las rodillas y el pecho.• Volver la cabeza del paciente hacia un lado y los miembros superiores por encima

de la altura de la cabeza flexionándolos a nivel de los codos.• Cubrir al paciente con la sábana.• Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada una vez realizada la exploración

o técnica, permitiendo el fácil acceso al timbre y objetos personales.• Recoger el material.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos con fecha, firma



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VI. Recomendaciones

Si es necesario puede utilizar una almohada bajo el tórax.

Mantenga siempre cubierto al paciente antes, durante y después del examen.


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SEGURIDAD


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SUJECIÓN DEL PACIENTE

I. Definición

Es la inmovilización gentil al paciente con correas adecuadas para el caso en su unidad.

II. Objetivo

Proteger al paciente para evitar que se lesione a sí mismo o a los demás.

III.Material

• Algodón.• Compresas.• Tela adhesiva.• Vendas.• Expediente clínico.

IV.Equipo

• Barandillas.• Cama articulada.• Correas de sujeción.• Férulas.• Sábanas.• Tijeras.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Trasladar el material a la unidad del paciente.• Informar al paciente y/o familia de la técnica a realizar y los motivos de la misma.• Preservar la intimidad e individualidad del paciente.• Colocar al paciente en la posición anatómica correcta.• Colocar las almohadilladas y con presión moderada sujetar en los miembros.• Atar las sujeciones al marco de la cama o somier.• Comprobar que el paciente presente pulso, temperatura, color y sensibilidad de la

piel adecuados por debajo de las sujeciones.• Vigilar con regularidad y aflojar las sujeciones, controlando el estado de la piel y la

posible existencia de alteraciones neurovasculares.• Realizar ejercicios pasivos.• Mantener las regiones inmovilizadas en posición anatómica para evitar lesiones

funcionales posteriores.• Retirar el material.• Lavado de manos.


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• Valorar en cada turno la seguridad y continuidad de la sujeción.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

Utilizar este procedimiento sólo cuando el resto de medidas de protección hayan fracasado.

Nunca atar las almohadillas en la barandilla y comprobar que el paciente no pueda alcanzar el nudo.


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SUJECIÓN DEL TRONCO

I. Definición

Es la inmovilización del paciente con un cinturón de tronco para evitar que se lesione o lesione.

II. Objetivo

Conseguirlasujecióndelpacienteaniveldeltroncoparaevitarqueselesioneasímismo o a los demás.

III.Material

• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Cama.• Cinturón de tronco.• Sábana.• Sillón.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Trasladar el material a la unidad del paciente.• Informar al paciente y/o familia de la técnica a realizar y los motivos de la misma.• Preservar la intimidad e individualidad del paciente.• Colocar al paciente en la posición anatómica correcta.• Sujetar al paciente a nivel de la cintura o del tórax, por debajo de las axilas.• Ponerlasujeciónporencimadelpijama(evitandoqueformearrugas,quepresione

sobre los botones...) y nunca sobre la piel.• Asegurarse que el paciente pueda respirar correctamente.• Vigilar con regularidad que el paciente conserve la posición anatómica.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería


VI.Recomendaciones



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SUJECIÓN DE EXTREMIDADES

I. Definición

Es la inmovilización del paciente con correas adecuadas para evitar que se lesione en caso que el paciente no colabore.

II. Objetivo

Conseguirlasujecióndelpacienteaniveldeextremidadesparaevitarqueselesionea sí mismo o a los demás.

III.Material

• Algodón.• Compresas blancas 50 x 50 no estériles.• Tela adhesiva.• Vendas.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Cama.• Correas de sujeción.• Férulas.• Tijeras.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Trasladar el material a la unidad del paciente.• Informar al paciente y/o familia de la técnica a realizar y los motivos de la misma.• Preservar la intimidad del paciente.• Colocar al paciente en la posición anatómica correcta.• Colocar las sujeciones bien almohadilladas y con presión moderada sobre las

articulaciones.• Atarlassujecionesalmarcodelacamaosomier;nuncaalabarandilla,comprobando

que el paciente no pueda alcanzar el nudo.• Utilizar férulas si se precisa inmovilizar alguna articulación.• Comprobar que el paciente presente pulso, temperatura, color y sensibilidad de la

piel por debajo de las sujeciones.• Vigilar con regularidad y aflojar sujeciones, controlando el estado de la piel y las

posibles alteraciones neurovasculares.• Realizar ejercicios pasivos.• Mantener las regiones inmovilizadas en posición anatómica para evitar lesiones

funcionales posteriores.


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• Recoger el material.• Lavado de manos.• Valorar en cada turno la seguridad y continuidad de las sujeciones.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones



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INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA PREVENCIÓN DE LAS CAÍDAS

I. Definición

Sonloscuidadosdeenfermeríaquedebendeserprestadosparamantenercubiertala necesidad de seguridad del paciente y la del entorno, durante su permanencia en el Establecimiento de Salud.

I. Objetivo

Prevenirqueelpacientesufrariesgosinnecesariosdecaídas,durantesupermanenciaen el hospital.

II. Material

• Algodón.• Compresas.• Tela adhesiva.• Vendas.• Expediente Clínico.

III.Equipo

• Andadores, bastones, muletas.• Barandillas.• Barras y pasamanos.• Cama.• Correas de sujeción.• Sábanas.• Tijeras.

IV.Procedimiento

• Lavarse las manos.• Valorar el riesgo de caída según la patología, la edad, el estado de conciencia y/o

emocional del paciente.• Informar al paciente y/o familia de las medidas a tomar.• Retirardelahabitaciónelmaterialquepuedaproducircaídas(mobiliario,agua,cables)• Comprobar que la cama esté frenada.• Colocar las barandillas en la cama si fuera necesario.• Colocar el timbre en una posición accesible para el paciente.• Poner a su alcance las pertenencias y los dispositivos de ayuda personales

(andador, bastón, muletas, timbre).• Mantener una luz difusa en la habitación durante la noche.• Mantener las medidas de sujeción si fuera necesario.• Comprobar los factores de riesgo y la seguridad del paciente por turno.• Lavarse las manos.• Realizar el registro en losinstrumentostécnicosadministrativosdeenfermeríacon


V. Recomendaciones

Enseñar al paciente a levantarse lentamente de la cama para prevenir vértigos y pérdida de equilibrio.


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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LAS CAÍDAS

I. Definición

Son los cuidados de enfermería que se debe brindar al paciente y valorar el impacto del mismo y comunicar al medico tratante.

II. Objetivo

Brindar atención oportuna al paciente que ha sufrido una caída.

III.Material

• Material adecuado según lesiones.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Equipo adecuado según lesiones.• Equipo de curación. Si requiere.

V. Procedimiento

• Tranquilizar al paciente tras la caída.• Solicitar ayuda en caso necesario.• Detectar lesiones y, en caso de existir, comunicar al medico tratante.• Trasladar al paciente a la cama con precaución dependiendo del grado de lesión.• Vigilar alteraciones o cambios en el nivel de conciencia.• Brindar los cuidados derivados de las lesiones.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

Detectar las causas que produjeron la caída y tomar acciones correctivas al respecto.


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PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

I. Definición

Es la pérdida tisular, producida por isquemia y derivada de una presión ejercida y mantenida sobre una prominencia ósea.

II. Objetivo

Mantener la piel del paciente en buen estado y eliminar o disminuir los factores de riesgo que favorecen la aparición de las úlceras por presión (presión, humedad,desnutrición).

III.Material

• Apositos.• Esponja.• Guantes no estériles.• Jabón neutro.• Productos hidratantes y nutritivos:

➢ Aceite de almendras.➢ Vaselina.➢ Vaselina líquida.

• Protectoreslocales:

➢ Apósitos.➢ Compresas estériles.➢ Tela adhesiva.➢ Vendas elásticas.

• Almohadas.• Cojines.• Colchón antiescaras (colchón de agua).• Ropa de cama.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Carro de curación equipado.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Explicar a la paciente y/o familia sobre el objetivo del procedimiento a realizarse y

solicitar su colaboración.


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• Preservar la intimidad e individualidad del paciente.• Calzarse los guantes.• Valorar el riesgo de aparición de úlceras por presión al ingreso y cada día.• Realizar la higiene diaria de la piel con agua y jabón neutro y cuando precise.• Eliminar las pomadas y los polvos.• Aclarar y secar bien entre los dedos y pliegues cutáneos.• Mantenerbuenahidratacióndelapielconhidratantesnutritivospreviaconsultaa

su medico tratante.• Realizar masajes muy suaves en las zonas de riesgo, siempre que no estén

enrojecidos.• Si existe la necesidad de realizar la curación en la ulcera, realizar la misma con

técnica aséptica.• Mantener las sábanas limpias, secas y sin arrugas.• Colocar apositos, cojines u otros en zonas de presión.• Colocar almohadas en prominencias o salientes óseos con riesgo de fricción.• Programar cambios posturales y sistemas de rotación.• Vigilar sondas, vías centrales, drenajes, evitando la presión constante en una zona

que pueda provocar úlceras.• Levantaralpacientealsillóncuandoseaposible,adoptandoposturasadecuadas• Retirarse los guantes.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

En pacientes de alto riesgo o ingresados en Unidad de Medicina Critica y Cuidados Intensivos Críticos, se valorará diariamente el riesgo de ulceras por presión.

Cambiar de posición con frecuencia.


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TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

I. Definición

Acciones realizadas por el personal de enfermería con el propósito de acelerar la recuperación y disminuir las complicaciones en las ulceras por presión.

II. Objetivo

Restablecer la integridad física de la piel del paciente.

III.Material

• Apositos estériles.• Compresas estériles.• Antiseptico.• Tela adhesiva antialergica.• Gasas estériles.• Guantes estériles.• Guantes no estériles.• Hoja de bisturí.• Material de curación.• Solucion fisiológica para lavar.• Expediente clinico.

IV.Equipo

• Equipo de curación.• Carro de curación completo.

V. Procedimiento

• Preparar el carro de curaciones y trasladarlo a la unidad del paciente.• Lavado de manos.• Explicar a la paciente y/o familia sobre el objetivo del procedimiento a realizarse y

solicitar su colaboración.• Preservar la intimidad e individualidad del paciente.• Calzarse los guantes no estériles.• Valorarlalesiónatendiendoa:

➢ Localización de la lesión.➢ Clasificación según estadio.➢ Tipo de tejido.➢ Cantidad de exudado.➢ Dolor.➢ Signos de infección local.


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• Valorar las ulceras para realizar la curación, basándose en el estadío de la ulcera.

• Retirar todo el material utilizado durante la curación de la ulcera del paciente.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

Es necesario vigilar el estado nutricional de los pacientes. Mantenga al paciente seco, y la cama libre de arrugas.

Cambiar de posición con frecuencia.


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PREVENCIÓN DE INFECCIONES

I. Definición

Son las acciones de enfermería que realiza para prevenir las infecciones en el hospital durante la atención brindada al paciente.

II. Objetivo

Prevenir las infecciones en el paciente durante su estancia hospitalaria.

III.Material

• Guantes descartables.• Jabón neutro.• Esponja de aseo.• Bolsa de ropa sucia.• Contenedor de material cortopunzante.• Ropa limpia.• Solución antiséptica.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Bandeja o carro de curación.

V. Procedimiento

Utilizar medidas profilácticas en los distintos eslabones de la cadena epidemiológica:

Sobreelagenteinfeccioso:

• Calzarse los guantes.• Lavar los objetos contaminados.• Realizar la desinfección y esterilización de los mismos.• Retirar el material utilizado.• Retirarse los guantes.

Sobreelreservorio:

• Calzarse los guantes.• Lavar al paciente con agua y jabón neutro.• Cambiar la ropa sucia.• Desechar los tejidos muertos, apósitos y ropa sucia en bolsas impermeables.• Disponer el material punzo cortante en los recipiente diseñados para ello.• Emplear medidas de limpieza y desinfección en el mobiliario y habitaciones de

acuerdo a normas de bioseguridad.• Retirarse los guantes.• Tomar medidas de aislamiento de contacto y respiratorio, si procede.


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Sobreelportador/mecanismodetransmisión:

• Lavado de manos.• Calzarse los guantes.• Seguir las normas de aislamiento.• Realizar una adecuada manipulación, transporte y eliminación de los líquidos

corporales.• Retirarse los guantes.• Los enseres de aseo del paciente serán individuales.• Utilizar preferentemente material de un solo uso.

Sobreelhuésped:

• Tomar medidas encaminadas a reducir las infecciones.• Proporcionar una alimentación adecuada.• Asegurar el descanso suficiente en el paciente.• Mantener la integridad cutánea y de las mucosas.• Aseo adecuado e hidratación de la pie.• Manipular lo menos posible los sistemas de perfusión.• Mantener los drenajes y sistemas de infusión en circuito cerrado.• Curar las heridas con técnica estéril.• Insertar y cuidar los catéteres con técnica estéril.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI. Recomendaciones

Realizar el lavado de manos antes y después de atender a cada paciente.

Manejar los residuos hospitalarios de acuerdo a normas de Bioseguridad y manejar rotulados en bolsa correspondientes.

Enviar a lavandería la ropa sellada en una bolsa roja con el rotulo correspondiente.


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VALORACIÓN DEL DOLOR

I. Definición

Accionesdeenfermeríafrentealdolorquepresentaelpacienteparamitigarelmismode acuerdo a indicación médica escrita.

II. Objetivo

Brindar atención oportuna ante el dolor que enfrenta el paciente durante suinternacion.

III.Material

• Linterna.• Escala analógica graduada.• Jeringa.• Medicación.• Torundas de algodón.• Antiséptico.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Bandeja.• Equipo de control de signos vitales.

V. Procedimiento

• Lavarse las manos.• Explicar al paciente el objetivo del procedimiento.• Valorar al paciente.• Preservar la intimidad e individualidad del paciente.• Administrarelmedicamentoconsiderandolas10reglardeoroenlaadministración

de medicamentos.• Sielmedicamentoadministradoindicadoporsumedicotratantenocausaefecto

deseado comunicar al médico inmediatamente.• Obtener información del paciente para detectar las características del dolor de

forma objetiva y subjetiva:

Valoraciónsubjetiva:

• Registrar en los instrumentos técnico administrativos de enfermería lascaracterísticasobservadascomo:

➢ Intensidad del dolor.➢ Localización e irradiación.➢ Causa probable.


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➢ Aumento o disminución con el ejercicio.➢ Escuchar al paciente y observar la conducta ante el dolor.➢ Detectar déficit de conocimiento sobre su dolor e incapacidad para controlarlo.➢ Detectar signos de ansiedad, preocupación y desinformación.➢ Preguntar por el efecto analgésico de la medicación y su duración.

Valoraciónobjetiva:

• Control de signos vitales y evaluar los cambios de los mismos.• Dilatación de pupilas.• Sudoración, náuseas, vómitos, cambios de temperatura.• Expresión facial del dolor (ojos sin brillo, aspecto derrotado con movimiento fijo e

irregular, palidez).• Alteracióndel tonomuscular (tensiónde losmúsculos faciales,musculaturaen

posición de defensa).• Conducta desordenada como: lamentos, llanto, de ambulación incontrolada,

nerviosismo, irritabilidad, ansiedad.• Debilidad, agotamiento, impotencia.• Insomnio.• Registraren los instrumentostécnicosadministrativosdeenfermeríaconfecha,

hora, observaciones que presento el paciente, con firma y sello de quien realiza el procedimiento.


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REPOSO Y SUEÑO


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VALORACIÓN DEL PATRÓN SUEÑO

I. Definición

Estado caracterizado por reducción del nivel de conciencia, disminución de la actividad de los músculos esqueléticos y depresión de la actividad metabólica.

II. Objetivo

Obtener información sobre los hábitos de sueño del paciente durante su estanciahospitalaria.

III. Material

• Medicación prescrita.• Expediente Clínico.

IV. Equipo

• Bandeja.• Equipo de control de signos vitales, si se requiere.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Preservar la intimidad e individualidad del paciente.• Crear el ambiente adecuado para recoger la información del paciente.• Realizar la entrevista con el paciente considerando los siguientes puntos:

➢ Patrón habitual de sueño (horas de sueño, dificultad para conciliar el sueño, si se despierta frecuentemente).

➢ Hábitos y rutina (alimentos, ducha, infusiones, objetos personales).➢ Medicación prescrita.

• RegistrarenlosinstrumentostécnicosadministrativosdeEnfermeríaconfecha,hora, observaciones que presento el paciente, con firma y sello de quien realiza el procedimiento.

VI.Recomendaciones

Administrar medicamentos de acuerdo a indicación médica escrita, siguiendo lasreglas de oro en la administración de medicamentos.


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ATENCIÓN AL PACIENTE EN LA NECESIDADDEREPOSO/SUEÑO

I. Objetivo

Realizar los cuidados necesarios al paciente para favorecer el descanso y el sueño.

II. Material

• Alimentos, infusiones, si precisa.• Material de los procedimientos: (aseo genital, cambio de ropa, higiene bucal,

prevención de caídas, úlceras, comunicación), si precisa.• Medicación prescrita.• Orinal o chata.• Objetos personales.• Expediente Clínico.

III.Equipo

• Bandeja.• Equipodeaseogenital,cambioderopa,higienebucal,alimentaciónoral,prevención

de caídas, úlceras.

IV.Procedimiento

• Lavado de manos.• Orientar al paciente que se le ayudará a prepararse para dormir.• Preservar la intimidad e individualidad del paciente.• Crear un entorno para el descanso induciendo estímulos ambientales (quitar TV.

cerrar puerta, apagar luces, etc.).• Ofrecer medidas para la comodidad (ayudarle en el aseo personal o realizar la

correctahigienedel paciente si precisa, asegurarque la ropade la camaestelimpia y seca, proporcionar manta).

• Estimular a que evacue la vejiga antes de acostarse, ofrecer orinal o chata.• Revisar apósitos, vías, drenajes, sondas.• Crear medidas de seguridad aplicando los procedimientos de Prevención de

Caídas y Prevención de Ulceras.• Atender a su estado anímico, facilitando la comunicación, para disminuir la

ansiedad, miedos, etc. • Administrar medicación prescrita y controlar su eficacia. • Ofrecer objetos personales, si precisa.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


V. Recomendaciones

Si el paciente presentará insomnio, comunicar al medico tratante.


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COMUNICACIÓN


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VALORACIÓN DE LA COMUNICACIÓNVERBAL Y NO VERBAL

I. Definición

Proceso dinámico entre individuos y/o entre grupos, que mediante un intercambio informativo permite establecer la comprensión o un estado de comunidad.

II. Objetivo

Lograr una comunicación verbal y no verbal efectiva con el paciente.

III.Material

• Linterna.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Equipo de control de signos vitales, si requiere.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Preservar la intimidad e individualidad del paciente.• Observar el lenguaje y capacidad que tiene el paciente para expresarse

verbalmente, así como el grado de comprensión del mismo.• Comprobar si el paciente presenta deficiencias sensoriales: sordera, mudez,

ceguera.• Observarlacomunicaciónnoverbaldelpaciente:expresiónfacial,gestos,marcha,

movimientos de las manos, movimiento corporal, tono de voz, contacto físico.• Identificar otras causas que interfieran la comunicación del paciente como: distinto

idioma,presenciadeotraspersonas,ansiedad,nerviosismo,estadoviolentodelpaciente.


VI.Recomendaciones

Paraobtenerunabuenacomunicaciónconelpacienteesimportantevalorarelestadogeneral del paciente.


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COMUNICACIÓN ENFERMERA- PACIENTE

I. Definición

Proceso por la que la enfermera influye concientemente sobre el paciente o le ayuda a una mejor comprensión, basándose en la comunicación verbal o no verbal.

II. Objetivo

Brindar un intercambio de información entre el paciente y la enfermera efectiva para contribuir a su atención oportuna.

III.Material

• Bolígrafo.• Material de escritorio.

IV.Equipo

• Pizarra.• Marcador.• Almohadilla.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Preservar la intimidad e individualidad del paciente.• Prepara el material y llevar a la unidad del paciente.• Orientar al paciente sobre la importancia de la comunicación Enfermera Paciente.• Crear un clima de calidez y aceptación, controlando los factores ambientales que

dificulten la comunicación (ruidos, poca iluminación, temperaturas extremas).• Dirigirse al paciente por su nombre, presentarse al paciente indicando nuestro

nombre y nuestro papel dentro del equipo.• Considerarlosiguiente:

➢ Existencia de alguna deficiencia sensorial (sordera, ceguera, mudez).➢ Idioma.➢ Edad.➢ Grado de escolaridad.➢ Tipo de patología.

• Emplearconductasnoverbalesadecuadaspara:

➢ Sentarse al mismo nivel que el paciente.➢ Adoptar posición relajada.➢ Realizar una escucha activa.

• Utilizar frases cortas, concretas, en lenguaje sencillo.


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• Orientar al paciente a solicitar aclaraciones, concederle tiempo y prestarle atención.• Garantizar la retroalimentación en la conversación.• Retirar el material utilizado durante el procedimiento.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería


VI.Recomendaciones

En casos de deficiencias sensoriales, distinto idioma, pacientes pediátricos, con ventilación mecánica, etc., utilizar métodos alternativos (intérpretes, lenguaje de signos, dibujos, escritura, etc.).

Planificar la comunicación como una actitud habitual definiendo los objetivos.

Unificar criterios con otros miembros del equipo para que la información sea la misma.

Evitar hacer juicios de valor, menospreciar, utilizar el sarcasmo y la ironía, generalizar.


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INFORMACIÓN AL PACIENTE

I. Definición

Proporcionar y aclarar información al paciente, orientándolo sobre el ambiente hospitalario.

II. Objetivo

Brindar información al paciente (y/o familia) durante su estancia hospitalaria sobre las normas y reglamentos del hospital.

III.Procedimiento

• Lavado de manos.• Verificar la información y unificar criterios antes de proporcionarla al paciente y/o

familia.• Procurar intimidad y confidencialidad.• Presentarse al paciente y/o familia.• Tener en cuenta a la hora de dar la información los factores que influyen en el

estadodelpaciente:

➢ Factores físicos: Integridad de los sentidos, fatiga, dolor...➢ Factores psicológicos: Experiencias anteriores, motivación, confianza en sí

mismo y en el personal, estado de ansiedad.➢ Factores intelectuales: Capacidad de comprensión, edad.➢ Factores sociológicos: Grado de apoyo familiar, creencias.

• Utilizar un lenguaje comprensible evitando terminología complicada, con mensajes cortos y repetitivos, procurando poner ejemplos.

• Adoptarunaactituddeacercamientohaciéndoleveralpacientequeestamosparaayudarle.

• Brindarlainformaciónensentidopositivo,aconsejarleuorientarle,proporcionardatos sobre el entorno y personal.

• Aportar la información relativa a procedimientos y exploraciones a que va a ser sometido previamente a la realización de los mismos.

• Verificar con el paciente que ha comprendido la información aportada.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


IV. Recomendaciones

Unificar criterios con otros miembros del equipo para que la información aportada sea la misma.


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REQUERIMIENTOS DIAGNÓSTICOS


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PULSO ARTERIAL

I. Definición

Movimiento vibratorio rítmico de una arteria, producida por la eyección de sangre del ventrículo izquierdo en cada sístole cardiaca.

II. Objetivo

Conocer la frecuencia y el ritmo cardiaco del paciente durante su estancia hospitalaria.

III.Material

• Bolígrafo azul.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Bandeja.• Reloj con segundero.• Estetoscopio.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Informar al paciente sobre el objetivo del procedimiento.• Elegir el lugar de la arteria: radial, carótida, femoral y pedio.• Apoyar la yema de los dedos índice, mediano y anular sobre la arteria

preferentemente radial) haciendo una ligera presión.• Contar las pulsaciones durante el lapso de 30 a 60 segundos.• Dejar cómodo al paciente.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


➢ Frecuencia (número pulsaciones por minuto).➢ Ritmo (regular o irregular).➢ Intensidad (fuerte o débil).➢ Tensión o dureza.➢ Amplitud.

VI.Recomendaciones

Si el pulso es débil en las arterias elegidas, controlar pulso apical en el ápex delcorazón (debajo la tetilla izquierda), contando el Nº de latidos durante 60 segundos.


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FRECUENCIA RESPIRATORIA

I. Definición

Cantidad de ciclos inspiración / espiración que se produce en un minuto.

II. Objetivo

Cuantificar el número de respiraciones por minuto, y características de las mismas.

III.Material

• Bolígrafo negro.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Bandeja.• Estetoscopio.• Reloj con segundero.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Prepara el material y llevar a la unidad del paciente.• Informar al paciente sobre el objetivo del procedimiento.• Observar y contar las elevaciones del tórax y/o abdomen del paciente durante 30

a 60 segundos.• Poner la mano o fonendoscopio sobre el pecho del paciente, si no se pueden

observar los movimientos torácicos, para contabilizar la frecuencia.• Observar al mismo tiempo la regularidad, tipo y características de las

respiraciones.• Dejar cómodo al paciente en su unidad.• Retirar el material utilizado durante el procedimiento.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


➢ Frecuencia.➢ Ritmo.➢ Intensidad.

VI.Recomendaciones

Comprobar si el paciente tiene hipertermia o presenta dolor (ya que los mismos pueden modificar los datos obtenidos).


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TEMPERATURA ORAL

I. Definición

Nivel de calor o frió asociada al metabolismo del cuerpo.

II. Objetivo

Conocerlatemperaturacorporalenelpacienteatravésdeltermómetrooraldurantesu hospitalización.

III.Material

• Antiséptico.• Bolígrafo rojo.• Torundas embebidas en agua.• Gasas.• Riñonera.• Bolsa para riñonera.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Bandeja.• Termómetro oral.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Preparar el material y trasladar a la unidad del paciente.• Informar al paciente sobre el objetivo del procedimiento y solicitar su

colaboración.• Sacarel termómetrode lasoluciónantiséptica, limpiarcon latorundaconagua

con movimientos rotatorios y secar con la gasa.• Tomar el termómetro por la parte contraria al bulbo del termómetro y bajar el

mercurio a 35º C.• Solicitar al paciente abrir la boca e introducir el termómetro en la cavidad oral

debajo de la lengua, pedir que cierre la boca.• Mantener el termómetro de 3 a 5 min. en la cavidad oral.• Retirar el termómetro, colocar a la altura de lo ojos y proceder a la lectura.• Bajar el mercurio del termómetro sacudiendo el mismo.• Lavar el termómetro, desinfectar, secar y volver a poner al frasco individual.• Retirar el material utilizado durante el procedimiento.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con



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VI.Recomendaciones

Si el paciente ha tomado líquidos fríos o calientes esperar 15 minutos antes decontrolar la temperatura.

No controlar temperatura oral a pacientes inconscientes, neonatos, lactantes y otros pacientes que no colaboran con el procedimiento.

El personal que realiza el procedimiento debe permanecer observando al paciente hasta concluir el procedimiento para evitar accidentes.


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TEMPERATURA RECTAL

I. Definición

Nivel de calor o frió asociada al metabolismo del cuerpo.

II. Objetivo

Controlarlatemperaturacorporaldelpacienteatravésdeltermómetrorectaldurantesu hospitalización.

III.Material

• Antiséptico.• Solución jabonosa.• Vaselina.• Torundas embebidas con agua. • Gasas.• Bolígrafo rojo.• Bolsa para riñonera.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Bandeja.• Termómetro rectal.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Preparar material y trasladar a la unidad del paciente.• Informar al paciente sobre el objetivo del procedimiento y solicitar su

colaboración.• Mantener la individualidad del paciente.• Sacarel termómetrode lasoluciónantiséptica, limpiarcon latorundaconagua

con movimientos rotatorios y secar con la gasa.• Tomar el termómetro por la parte contraria al bulbo del termómetro y bajar el

mercurio a 35º C.• Lubricar el bulbo del termómetro con vaselina.• Solicitaralpacientequesepongaendecúbitolateral(posicióndeSims),descubrir

la región glútea dejando visible el esfínter anal.• Introducir el termómetro en el esfínter anal más o menos de 2 a 3 cm. Por espacio

de 2 minutos.• Retirar el termómetro, limpiar con gasa de arriba hacia abajo.• Colocar el termómetro a la altura de lo ojos y proceder a la lectura.• Limpiar el termómetro con solución jabonosa, una vez limpio depositar en el frasco

individual.


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• Retirar el material utilizado durante el procedimiento.• Dejar cómodo al paciente en su unidad.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

No tomar temperatura rectal en pacientes con diarrea, hemorroides, y otras patologías que proscriban el procedimiento.


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PRESIÓN ARTERIAL

I. Definición

Presiónejercidapor la sangredurante la contracciónde los ventrículos contra lapared de la arteria.

II. Objetivo

Conocer y valorar la presión arterial del paciente durante un ciclo cardiaco

III.Material

• Bolígrafo.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Bandeja.• Estetoscopio.• Tensiómetro.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Prepara el material y llevar a la unidad del paciente.• Informar al paciente sobre el objetivo del procedimiento a realizar.• Mantener la individualidad del paciente.• Colocar al paciente sentado o acostado de manera que este cómodo.• Dejar libre de ropa la extremidad del paciente donde se realizará el

procedimiento.• Apoyar la extremidad en una superficie lisa.• Colocar el brazalete del tensiómetro en el tercio medio de la extremidad a

controlar.• Palpar la arteria y colocar el estetoscopio encima sin presionar.• Insuflar la perilla hasta 220 mmHg.• Abrirlaválvuladesalidadeairelentamentemanteniendoestavelocidadhastala

finalización de la técnica.• Escuchar con el fonendoscopio (el primer sonido nítido que se escucha indica

la presión sistólica o máxima y la desaparición de latido o su cambio brusco de intensidad indica la presión diastólica o mínima).

• Retirar el brazalete del tensiómetro y el estetoscopio.• Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada.• Recoger el material y limpiar después de cada uso.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

Silosvaloresobtenidosestánfueradelanormalidad,comunicarinmediatamentealmédico tratante.


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PRESIÓN VENOSA CENTRAL

I. Definición

Refleja la función del ventrículo derecho, la presión del llenado y capacidad de los vasos sanguíneos.

II. Objetivo

Evaluar el estado hemodinámica y medir la presión en la aurícula derecha del paciente para valorar la volemia a través de un catéter central.

III.Material

• Bolígrafo.• Guantes no estériles.• Sistema para P.V.C.• Solución fisiológica.• Llave de tres vías.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Bandeja.• Soporte gotero.• Regla para P.V.C.

V. Procedimiento

• Lavado de manos .• Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente.• Informar al paciente sobre el objetivo del procedimiento de a realizar.• Mantener la individualidad del paciente.• ComprobarlacolocacióndelapuntadelcatéterenaurículaderechamedianteRx

de tórax.• Poner la cama horizontal y al paciente en decúbito Supino.• Colocarse los guantes.• Preparacióndelmaterial:

➢ Fijar la regla graduada al soporte.➢ Conectar el equipo de P.V.C. al suero y purgarlo.➢ Fijar equipo de P.V.C. a la regla graduada.➢ Conectar equipo P.V.C. a la vía central.➢ Identificar la localización de la aurícula derecha (línea axilar media), eje

flebostático haciéndola coincidir con el 0 de la regla graduada; para ello se extenderá la varilla niveladora.


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• Medición de la P.V.C.• ComprobarlapermeabilidaddelavíacentralponiendolallaveenposiciónDejar

fluir la solución I.V.• Girar la llave de paso a la posición dejando cerrada hacia el paciente para llenarlo

lentamente con la solución.• Girar la llave a la posición dejando abierta hacia el paciente, esperar que el líquido

descienda y se estabilice.• Realizar la lectura de la P.V.C. colocando los ojos a la altura de la columna de

líquido.• Regresar la llave a la posición reestableciendo el flujo normal hacia el paciente

ajustando la velocidad de perfusión.• Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada.• Recoger el material.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

No utilizar suero hipertónico para medir la P.V.C.

Al realizar la medición de la P.V.C., no perfundir por la vía central otras soluciones.


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EXTRACCIÓN DE SANGRE DE UNA VENA PERIFÉRICA

I. Definición

El medio por el cual se obtiene una determinada cantidad de sangre con fines específicos.

II. Objetivo

Obtenermuestrasdesangrevenosaparadeterminacionesdiagnósticasdeacuerdoa indicación médica escrita.

III.Material

• Torundas embebidas con alcohol.• Torniquete.• Jeringas con aguja.• Tubos para la muestra de sangre.• Tela adhesiva.• Etiquetas de identificación.• Guantes descartables.• Solicitud de laboratorio.• Envase adecuado para material punzo cortante.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Bandeja.• Equipo de signos vitales si se requiere.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Preparar todo el material (llevar siempre más tubos de los necesarios) y trasladar

a la unidad del paciente.• Identificar al paciente y explicar sobre el objetivo del procedimiento a realizarse y

solicitar su colaboración.• Verificar que el paciente este en ayunas condición necesaria para la toma de la

muestra sanguínea, según normas del laboratorio.• Verificar la orden médica de solicitud analítica.• Disponer al paciente en posición adecuada con el brazo en hiperextensión (el

paciente nunca debe estar de pie).• Colocar el torniquete de 7 a 10 cm. por encima de la zona de punción elegida.• Localizar la vena más adecuada por calibre y movilidad.• Colocarse los guantes.• Aplicar antiséptico sobre la zona a puncionar y dejar que se seque.


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➢ Colocar la aguja en la jeringa.➢ Aplicar una ligera tensión con el pulgar en la piel distal.➢ Introducir la aguja en la vena con un ángulo de 20-30 grados.➢ Utilizar la mano no dominante para estabilizar la jeringa y la aguja. Tirar del

émbolo con la mano dominante y extraer la sangre necesaria, aspirando suavemente para evitar hemólisis y colapso de las venas.

• Retirar el torniquete tirando de uno de los extremos.• Retirar la aguja y ejercer presión sobre la zona de punción con la torunda embebida

en alcohol y pegar con tela adhesiva.• Llenar cada tubo con cuidado con la cantidad necesaria de sangre.• Rotular o identificar con las etiquetas los distintos tubos correctamente, estando al

lado del paciente.• Adjuntar la orden de laboratorio y cursar al laboratorio adecuado.• Desechar las agujas y material contaminado en envases que corresponden.• Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al

timbre y objetos personales.• Recoger el material utilizado durante el procedimiento.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI. Recomendaciones No puncionar nunca las fístulas arteriovenosas de pacientes sometidos a

hemodiálisis.

Valorarsielpacientepuedepresentaralgúnriesgoconlapunciónvenosa:tratamientoanticoagulante, recuento plaquetario bajo, alteraciones de la hemostasia, etc.

Las muestras programadas se recogerán puntualmente. Esto es importante para el control de fármacos, concentraciones de glucosa, etc. En caso contrario puede dar lugar a una valoración errónea de la evolución, de la coagulación, de la eficacia del medicamento, etc.


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GLUCEMIA CAPILAR

I. Definición

Determinación del nivel de azúcar en sangre periférica.

II. Objetivo

Conocer los valores de glucosa en sangre del paciente.

III. Material

• Lanceta.• Algodón.• Guantes desechables.• Tira reactiva.• Expediente Clínico.

IV. Equipo

• Bandeja.• Glucómetro.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Trasladar el material a la unidad del paciente.• Informar al paciente el objetivo del procedimiento a realizar.• Verificar el correcto funcionamiento del glucómetro.• Calzarse los guantes.• Masajear y presionar la yema del dedo elegido.• Limpiar la zona a puncionar.• Punzar gentilmente con lanceta o aguja el dedo elegido.• Tomar muestra e insertar inmediatamente la tira reactiva en el glucómetro.• Presionar con algodón el dedo puncionado.• Recoger el material utilizado durante el procedimiento.• Retirase los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

En lactantes y neonatos se puncionará el talón, calentando previamente.

No obtener la sangre de zonas frías, cianóticas o edematosas.


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OBTENCIÓN DE MUESTRA POR PUNCIÓN CAPILAR

I. Definición

Es laobtencióndeunapequeñacantidaddesangreentubocapilarmedianteunapunción con una lanceta.

II. Objetivo

Conocer los valores hematometricos en el paciente durante su hospitalizacion

III.Material

• Antiséptico yodado.• Lanceta.• Tira reactiva.• Capilar.• Tela adhesiva.• Gasa estéril.• Guantes estériles.• Solicitud de Orden de laboratorio.• Expediente Cínico.

IV.Equipo

• Bandeja.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Trasladar el material a la unidad del paciente.• Informar al paciente el objetivo del procedimiento a realizar.• Verificar el correcto funcionamiento del glucómetro.• Calzarse los guantes.• Masajear y presionar la yema del dedo elegido.• Limpiar la zona a puncionar.• Punzar gentilmente con lanceta o aguja el dedo elegido.• Tomar muestra e insertar inmediatamente la tira reactiva en el glucómetro.• Presionar con algodón el dedo puncionado.• Recoger el material utilizado durante el procedimiento.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Registros en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con letra

clara, con firma y sello y las observaciones que presento el paciente.


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GASOMETRÍA ARTERIAL

I. Definición

Obtención de muestra de sangre arterial para conocer los valores de intercambiogaseoso en la ventilación y su equilibrio ácido – base.

II. Objetivo Valorar del grado de ventilación y oxigenación.

III.Material

• Torundas de algodón con yodo povidona.• Tela adhesiva.• Gasas estériles.• Guantes estériles.• Jeringa 1ml. a 5ml.• Aguja hipodérmica de calibre 20 a 25 y de longitud de 1 a ½ pulgadas• Heparina sódica.• Recipiente con hielo.• Almohada pequeña o toalla enrollada.• Solicitud de gasometría.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Bandeja.

V. Procedimiento

• Lavado de manos. • Preparar el material y llevar a la unidad del paciente.• Explicar al paciente y o familia sobre el objetivo del procedimiento a realizarse y

solicitar su colaboración. • Colocar al paciente en la posición adecuada para poder abordar la arteria.• Palpar la arteria elegida con los dedos índice y medio. Realizar el test de Allen en

caso de elegir la arteria radial.• Colocar la mano en hiperextensión ayudándose con la almohada pequeña o la

toalla enrollada.• Desinfectar la piel con torundas embebidas con yodo povidona.• Calzarse los guantes.• Localizar la arteria pulsátil.• Estabilizar la arteria manteniendo la piel tirante y sujetando el área de máxima

pulsación con las puntas de los dedos de la mano libre.• Eliminar el aire y la heparina de la jeringa.• Puncionar la arteria con lentitud, sosteniendo la jeringa como si fuera un lápiz;

con el bisel hacia arriba, en un ángulo de aproximadamente 45 a 60 grados en la


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arteria radial o humeral. Para la punción de la arteria femoral se utiliza un ángulo de 90 grados.

• Dejar que entre en la jeringuilla de 1- 2 ml. de sangre. Retirar rápidamente la aguja y mantener una presión firme en el lugar de la punción durante 5 minutos.

• Dejar una gasa sobre el lugar de la punción y fijarla con tela adhesiva ejerciendo una ligera presión.

• Eliminar las burbujas de aire que puedan quedar en el interior de la jeringa,movilizar suavemente la jeringa.

• Sumergir la muestra de sangre en un envase con cantidad suficiente de hielo para enviar al laboratorio.

• Identificar la muestra con los datos necesarios: porcentaje de oxigenoterapia, temperatura, hematocrito y hora.

• Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al timbre.

• Retirar el material utilizado en los recipientes que corresponde.• Retirase los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

Controlar la formación de hematoma y la circulación de la extremidad.

Enpacientessometidosatratamientoanticoagulanteocontrastornosdecoagulación,se les mantendrá la presión durante al menos 10 minutos.


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TEST DE ALLEN

I. Definición

Es la prueba que se realiza para evaluar la circulación colateral antes de realizar la punción arterial.

II. Objetivo

Evaluar el suministro sanguíneo de las arterias colaterales de la arteria radial.

III.Material

• Guantes.• Algodón.• Gasa estériles.• Solución antiséptica.• Expediente Clínico.

IV.Procedimiento

• Lavado de manos.• Llevar a la pieza del paciente el material necesario.• Orientar al paciente sobre el objetivo del procedimiento.• Solicitar al paciente que cierre el puño.• Calzarse los guantes.• Solicitar al paciente que levante la mano elegida a la altura de los ojos.• Aplicar presión directa sobre las arterias radial y cubital para obstruir el flujo de

sangre, mientras el paciente abre y cierra el puño varias veces.• Dejar de comprimir la arteria cubital.• Retirarse los guantes.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


V. Recomendaciones

El color debe volver a la mano del enfermo en 15 segundos. En caso contrario elija otro sitio para realizar la punción arterial.


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VALORACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA

I. Definición

Procedimiento a través del cual se realiza una evaluación del estado de conciencia con la ayuda de la escala de Glasgow.

II. Objetivo

Determinar el nivel de conciencia del paciente.

III. Material

• Escala de Glasgow.• Expediente Clínico.

IV. Procedimiento

• Lavado de manos.• Mantener la individualidad del paciente.• Utilizar la escala de Glasgow para determinar el nivel de conciencia.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos con fecha, firma


V. Recomendaciones

La escala debe utilizarse con precaución en pacientes con déficit sensoriales. En estos casos, el paciente puede estar alerta, pero puede ser incapaz de sentir estímulos dolorosos en determinadas zonas del cuerpo.

Cuanto mayor es la puntuación, más normal es la función neurológica. Si un paciente presenta una disminución brusca de la puntuación de la escala de Glasgow, notificar de inmediato al médico tratante.


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Puntuación total en la EC Glasgow = ojos + verbal + motora; mejorpuntaje posible = 15; peor puntaje posible = 3.

ESCALA DEL COMA DE GLASGOW

Apertura Espontánea Espontánea Espontánea 4delosojos Respuesta al Respuesta al Respuesta al 3 habla habla habla Respuestaaldolor Respuestaaldolor Respuestaaldolor 2 Sinrespuesta Sinrespuesta Sinrespuesta 1

Respuesta Orientada y Palabras Gorjeo/ 5 verbal apropiada apropiadas balbuceo Desorientada y Palabras Llanto 4 confusa inapropiadas intenso Palabras Llanto Llanto 3 inapropiadas persistente Sonidos Gruñidos Gemido 2 incomprensibles Sinrespuesta Sinrespuesta Sinrespuesta 1

Mejor Obedecea Espontánea Normal 6respuesta ordenesmotora Localiza el Localiza el Se retira 5 dolor dolor alcontacto Se aparta de la Se aparta de la Se aparta de la 4 fuentededolor fuentededolor fuentededolor Postura en Postura en Postura en 3 flexión flexión flexión Posturaen Posturaen Posturaen 2 extensión extensión extensión Sinrespuesta Sinrespuesta Sinrespuesta 1

Parámetro Adultos Niños Lactantes Puntosclínico (1-5años) (0-12meses)


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ELECTROCARDIOGRAMA

I. Definición

Es el registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón.

II. Objetivo

Registrar la actividad eléctrica del corazón con fines de diagnostico y/o documentación.

III.Material

• Carpeta de E.C.G.• Compresas con alcohol.• Gel para electrodos.• Guantes no estériles.• Papel de registro.• Afeitadora.• Toallas desechables.• Riñonera.• Bolsa para riñonera.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Bandeja.• Electrocardiógrafo de 12 derivaciones.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Preparar el material y llevar a la unidad del paciente.• Explicar al paciente y/o familia sobre el objetivo del procedimiento a realizarse y

solicitar su colaboración.• Preservar la intimidad del paciente.• Colocar al paciente en decúbito Supino.• Solicitar al paciente que retire todos los objetos metálicos que porte.• Pedir y/o ayudar al paciente a descubrirse el tórax anterior, tobillos y muñecas.• Limpiar la piel con alcohol en las zonas de colocación de los electrodos afeitar si

existe abundante vello.• Enchufar el aparato de E.C.G.• Colocar electrodos y conectar derivaciones:

➢ Tórax. Derivaciones precordiales.

V1 – Cuarto espacio intercostal, borde esternal derecho.V2 – Cuarto espacio intercostal, borde esternal izquierdo.V3 – Entre V2 y V4.V4 – 5º espacio intercostal, línea medio-clavicular izquierda.


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V5 – Línea anterior axilar izquierda a la misma altura que V4.V6 – Línea axilar media izquierda a la misma altura que V4.

➢ Extremidades:

R (Rojo): Muñeca derecha.A (Amarillo): Muñeca izquierda.N (Negro): Tobillo derecho.V (Verde): Tobillo izquierdo.

• Seleccionar la velocidad del trazado a 25 mm/seg. y el voltaje a 1 mV. Seleccionar “filtro” y modalidad manual o automática.

• Solicitar al paciente que se relaje, permanezca quieto y respire normalmente, evitando hablar durante el procedimiento.

• Efectuar el trazado y controlar que el registro de todas las derivaciones sea correcto.

• Desconectar el equipo y retirar los electrodos, eliminar el exceso de gel en el tórax y extremidades del paciente.

• Ayudar a vestirse al paciente, dejándolo en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al timbre y objetos personales.

• Recoger el material utilizado durante el procedimiento.• Lavado de manos.• Cortar y pegar el E.C.G. en la carpeta de E.C.G., llenando los datos del paciente,

nombre, edad, fecha, hora y nombre de la persona que realizó el E.C.G.• Retirar el material utilizado durante el procedimiento.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

• Si existe imposibilidad de colocar algún electrodo en la zona indicada, situar éste lo más cercano a este punto.

• Registrar la derivación D-II largo.


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ASISTENCIA EN LA REALIZACIÓNDE UNA PUNCIÓN LUMBAR

I. Definición

Es el acceso al espacio subaracnoideo introduciendo una aguja hueca y un trocar.

II. Objetivo

Acceder al espacio subaracnoideo de la columna vertebral del paciente con fines diagnósticos y/o terapéuticos.

III. Material

• Anestésico local.• Antiséptico.• Guantes estériles.• Guantes no estériles.• Jeringas.• Expediente Clínico.

IV. Equipo

• Bandeja.• Equipo de curación.• Equipo de punción lumbar.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Preparar el material y llevar a la unidad del paciente.• Explicar al paciente y/o familia sobre el objetivo del procedimiento a realizarse y

solicitar su colaboración.• Administrar medicación si está prescrita para reducir la ansiedad (analgesia,

sedación).• Monitorear el estado neurológico, respiratorio y cardiológico del paciente durante

el procedimiento.• Colocar al paciente en decúbito lateral, en el borde de la cama, flexionando el

cuello y pegando el mentón con el pecho, a la vez que flexiona las rodillas sobre el abdomen y las sujeta con los brazos (posición fetal).

• Pedir al paciente que no se mueva durante el procedimiento y que respire suavemente.

• Preparar el campo estéril con el material necesario.• Calzarse los guantes.• Aplicar antiséptico en la zona a puncionar.• Preparar los tubos estériles para la recolección de muestras si fuera necesario.• Observar si presenta alguna reacción adversa como palidez, sudoración fría,

hormigueo, cambios en el nivel de conciencia.


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• Colocar apósito sobre la zona de punción al terminar el procedimiento.• Mantener al paciente en reposo absoluto de 6 a 24 horas.• Valorar signos vitales.• Descartar los materiales en recipientes adecuados.• Retirar el material utilizado durante el procedimiento.• Lavado de manos.• Retirarse los guantes.• Identificar las muestras y enviar al laboratorio.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

Recomendar al paciente reposo sin almohada para evitar la cefalea.

Valorar posibles cambios en el estado neurológico del paciente.


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OBTENCIÓN DE MUESTRAS DE ORINA PARA CULTIVO

I. Definición

Es la recolección de una pequeña cantidad de orina con fines de diagnóstico.

II. Objetivo

Obtener un volumen suficiente de orina en las condiciones de asepsia necesarias para realizar enviar al gabinete de laboratorio para su cultivo correspondiente.

III.Material

• Bolsa de orina pediátrica o neonatal.• Bolsa plástico para muestras.• Contenedor estéril de orina 100 cc.• Etiqueta adhesiva de identificación del paciente.• Gasas estériles.• Guantes estériles.• Material del procedimiento de aseo perineal.• Antisépticos.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Bandeja.• Equipo de aseo perineal.

V. Procedimiento

• Realizar lavado de manos.• Preparar el material y llevar a la unidad del paciente.• Informar al paciente sobre el objetivo del procedimiento.• Preservar la intimidad del paciente.• Explicar al paciente cómo debe realizar el lavado de genitales o ayudarle si es

necesario.• Explicaralpacientecomodeberecogerlamuestra:

➢ Separar los labios mayores en la mujer y retraer el prepucio en el hombre.➢ Recoger la orina en la mitad de la micción sin interrupción de la misma.

• Retirarse los guantes.• Recoger el frasco estéril con la orina y tapar bien.• Limpiar las paredes exteriores del frasco de restos de orina.• Etiquetar y cursar la muestra al laboratorio en el menor tiempo posible.• Retirar el material utilizado durante el procedimiento.• Retirarse los guantes.


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VI. Recomendaciones

No tocar el interior del envase ni de la tapa.

Conservar la orina en frigorífico si se demora al transporte al laboratorio.

Ayudar al paciente en el procedimiento si presenta alguna dificultad para recoger la orina.

Enniñosquenocontrolanesfínteres,latomademuestrasdeorinaseefectuará:

➢ Lavar bien los genitales y secar con gasa estéril.➢ Colocar bolsa de orina estéril alrededor del periné.➢ Retirar cuando haya orina y vaciar en frasco estéril sin tocar sus bordes.


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REQUERIMIENTOSTERAPÉUTICOS


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NORMAS GENERALES DE PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

I. Definición

Proceso de preparación de los agentes farmacológicos para la administraciónenelorganismo conelobjetivode obtenerunefecto terapéuticoesperadoenelpaciente.

II. Objetivo

Preparar y administrar al paciente el tratamiento indicado por su médico, cumpliendo los cinco principios en la administración de medicamentos.

III.Material

• Medicación prescrita.• Tarjetas de tratamiento.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Bandeja.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Preparar la medicación verificando que la indicación médica escrita contenga:

➢ Nombre del paciente.➢ Fecha de la indicación médica.➢ Nombre y dosis del medicamento a administrar.➢ Vía de administración y frecuencia.➢ Firma del médico que prescribe.

• Transcribir la indicación médica escrita en los instrumentos técnicos deenfermería.

• Desechar la medicación caducada, con cambios en su aspecto, color o estéprecipitada.

• Los viales multidosis (Ej.: insulinas, heparinas, otros) deben ser desinfectados antes de su uso con antiséptico sobre el tapón del vial.

• Verificar que la medicación preparada es la correcta en: Dosis, hora y vía de administración.

• Verificar antes de administrar los cinco correctos en la administración de medicamentos:

➢ Paciente correcto (preguntarle nombre y apellidos) en pacientes desorientados, verificar el nombre en la historia clínica, nº de pieza y cama. En niños, verificar con los padres su identidad.


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➢ Medicamento correcto.➢ Dosis correcta.➢ Vía correcta.➢ Hora correcta.

• Informar al paciente sobre el objetivo del procedimiento a realizar.• Permanecer al lado del paciente mientras toma la medicación.• Respetar el derecho del paciente a rechazar la medicación a administrarse

y registrar en los instrumentos técnicos de Enfermería y comunica al médico tratante.

• Registrarlaadministracióndelmedicamentotomandoencuentalosiguiente:

➢ Nombre del medicamento.➢ Dósis.➢ Vía de administración.➢ Hora de administración.➢ Nombre y yirma de la enfermera/o que lo administra.

• Registrar cualquier efecto secundario que se produzca tras la administración del medicamento y comunicarlo al médico.


VI. Recomendaciones

No administrar ningún medicamento sin indicación médica escrita.

Comprobar los antecedentes de alergia del paciente y anotarlos (si los hubiera) de forma visible en la tapa superior del expediente clínico con letra mayúscula y resaltar.

Rechazar la medicación abierta, comprimidos partidos y no devolver al envase la medicación manipulada.


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ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN VÍA ORAL

I. Definición

Administracióndeagentesfarmacológicossólidosolíquidosatravésdelabocaconel objetivo de obtener un efecto terapéutico esperado en el paciente.

II. Objetivo

Prepara y administrar el medicamento indicado por el médico tratante (escrito) al paciente por vía oral con la finalidad de contribuir a su restablecimiento, cumpliendo los cinco correctos.

III.Material

• Tarjetas de tratamiento.• Bombillas.• medicamentos prescritos.• Guantes no estéril (opcional).• Jeringas.• Vasos para líquidos con dosificadores.• Vasos unidosis medicación.• Expediente clínico.

IV.Equipo

• Bandeja de medicación.• Mortero o triturador de pastillas.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Llevarlabandejademedicaciónalaunidaddelpaciente• Comunicar al paciente el objetivo del procedimiento a realizarse y solicitar su colaboración.• Disponer al paciente en posición Fowler.• Valorar la capacidad de deglución del paciente.• Administrar la medicación al paciente proporcionándole agua u otro líquido en

cantidad suficiente para que la medicación llegue al estómago.• Permanecer al lado del paciente y asegurarse que la medicación administrada ha

sido ingerida.• Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada después de la administración

del medicamento, permitiéndole el fácil acceso al timbre y objetos personales.• Retirar el material utilizado de la unidad del paciente.• Lavado de manos.• Vigilar la tolerancia y posibles efectos adversos y comunicarlo al médico tratante.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

Vigilar y asegurarse de la capacidad de deglución del paciente. En caso de estar disminuida o anulada se notificará para elegir otra vía de administración.


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ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA SUBLINGUAL

I. Definición

Procesodepreparacióndeagentes farmacológicospara laadministraciónpor víasublingualenelorganismoconelobjetivodeobtenerunefectoterapéuticoesperadoen el paciente.

II. Objetivo

Administrar el medicamento indicado por el medico tratante al paciente por víasublingual, con la finalidad de contribuir a su restablecimiento, cumpliendo los cinco correctos en la administración de medicamentos.

III.Material

• Tarjetas de tratamiento.• Medicamentos prescritos.• Guantes no estériles (opcional).• Jeringas.• Vasos unidosis medicación.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Bandeja de medicación.• Mortero o triturador de pastillas.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Llevar el carro o bandeja de medicación a la unidad del paciente.• Comunicar al paciente el objetivo del procedimiento a realizarse y solicitar su

colaboración.• Disponer al paciente en posición Fowler.• Explicaralpacientequemantengalamedicacióndebajodelalenguahastaquese

disuelva y solicitar que el medicamento no debe ser masticado administrada.• Vigilar la tolerancia y posibles efectos adversos y comunicarlo al médico tratante.• Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada después de la administración

del medicamento, permitiéndole el fácil acceso al timbre y objetos personales.• Retirar el material utilizado de la unidad del paciente.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería



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VI.Recomendaciones

No dar líquidos con la medicación sublingual al mismo tiempo.

Algunamedicaciónen formadecápsulasepuedeadministrarde formasublingualpinchándolapreviamenteparasuabsorción,enéstecasoindicaralpacientequedejeque se absorba el líquido bajo la lengua y no se lo degluta.

En pacientes no colaboradores se extraerá el líquido de la cápsula con aguja y jeringa y se depositará el medicamento con la jeringa bajo la lengua una vez retirada la aguja.


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ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR SONDA NASOGÁSTRICA

I. Definición

Procesodeadministracióndeagentesfarmacológicosdiluidosparalaadministraciónporsondanasogástricaenelorganismoconelobjetivodeobtenerunefectoterapéuticoesperado en el individuo.

II. Objetivo

Preparar y administrar la medicación prescrita por el médico tratante al paciente a travésdeunasondanasogástricacumpliendoloscincocorrectosenlaadministraciónde medicamentos.

III.Material

• Tarjetas de tratamiento.• Medicamentos prescritos.• Guantes no estériles (opcional).• Jeringa de alimentación 20 cc, 50 cc.• Sonda naso gástrica.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Bandeja de medicación.• Mortero.• Riñonera.• Bolsa para riñonera.• Estetoscopio.• Pinza Kelly para realizar clamp.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Llevar la bandeja de medicación a la unidad del paciente.• Comunicar al paciente el objetivo del procedimiento a realizarse y solicitar su

colaboración.• Triturar la medicación y diluirla con agua (mínimo de 30 cc) si no esta contraindicado.

En niños, la medicación se diluirá en un máximo de 20cc dependiendo de suedad.

• Colocar al paciente en posición Fowler o, siempre que sea posible.• Calzarse los guantes.• Comprobar la permeabilidad de la SNG, aspirando con una jeringa para verificar

si existe contenido gástrico, si no hubiese proceder a la administración delmedicamento.

• Antes de iniciar la administración del medicamento, pinzar la SNG y conectar a su extremo la jeringa de 50 cc sin émbolo (a modo de embudo).


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• Administrar la medicación según indicación médica escrita.• Vaciarelcontenidodelvasoconlamedicacióndiluidaenlajeringa,permitiendo

que esta pase por gravedad.• Añadir de 10 a 20 cc de agua (de 5 a 10 cc en niños) tras la medicación. Si

el agua o la medicación no pasara libremente por la SNG, nos ayudaremos del émbolo de la jeringa, ejerciendo una suave presión, para favorecer el paso y que la medicación no se quede en el trayecto de la sonda.

• Pinzar la SNG y retirar la jeringa.• Mantener pinzada la SNG durante una hora como mínimo, para que se absorba la

medicación.• Retirar el material utilizado durante el procedimiento.• Lavar la jeringa de 50 cc y mantenerla en condiciones higiénicas para uso

posteriores. Cambiarla c/ 24 h. Y siempre que sea necesario.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada después de la administración

del medicamento, permitiéndole el fácil acceso al timbre y objetos personales.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

En caso de que los medicamentos prescritos no se puedan triturar y/o diluir por sus característicaspropias,secomunicaraalmédicoparaunaposiblesustitucióndelamedicación o cambio de vía de administración.

En caso de obstrucción de la SNG y después del intentar permeabilizar la misma, continúa la obstrucción cambiar de sonda.


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ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA RECTAL

I. Definición

Proceso de administración de agentes farmacológicos por el orificio anal con fines terapéuticos locales y generales en el organismo.

II. Objetivo

Preparar y administrar la medicación prescrita por el médico tratante al paciente a través de la vía rectal cumpliendo los cinco correctos en la administración demedicamentos.

III.Material

• Tarjetas de tratamiento.• Medicamento indicado.• Gasas no estériles.• Guantes no estériles.• Lubricante hidrosoluble.• Jabón neutro.• Toalla.• Papel higíenico.• Expediente Clinico.

IV.Equipo

• Equipo de enema, si se requiere.• Riñonera.• Bolsa para riñonera.• Bandeja de medicación.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Llevar la bandeja de medicación a la unidad del paciente.• Comunicar al paciente el objetivo del procedimiento a realizarse y solicitar su colaboración. • Preservar la intimidad del paciente.• Colocar al paciente en posición de Sims, y dejando cubierto con la sábana superior

la región anal.• Calzarse los guantes.• Examinar el estado de la región anal y realizar la higiene.• Cambiarse guantes para realizar el tratamiento.• Extraer el supositorio o cánula del envase y lubricar el extremo.• Separar las nalgas del paciente con la mano no dominante.• Conlamanodominanteintroducirgentilmenteelsupositorioocánula(comprimiendo

el tubo para expulsar el medicamento) a través del ano, a la vez indicar al paciente que respire lenta y profundamente por la boca y que relaje el esfínter.


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• Indicar al paciente que retenga el supositorio o medicación unos 20 minutos.• Limpiar la zona anal con gasas.• Colocar al paciente en posición cómoda con fácil acceso al timbre.• Retirar el material utilizado durante el procedimiento.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

Los enemas medicamentosos se deben administrar antes de las comidas con el fin de evitar el aumento del peristaltismo.

No administrar agentes farmalógicos por vía rectal cuando el paciente presentediarrea.


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ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA CUTÁNEA

I. Definición

Procesodeadministracióndeagentesfarmacológicosporvíacutáneaenelorganismocon el objetivo de obtener un efecto terapéutico esperado en el individuo.

II. Objetivo Administrarlamedicaciónprescritaporelmédicotratantealpacienteatravésdela

vía cutánea cumpliendo los cinco correctos en la administración de medicamentos.

III.Material

• Tarjeta de tratamiento.• Aplicador o depresor.• Apósitos.• Tela adhesiva.• Vendas.• Medicamento prescrito: polvo, loción, crema, pomada, ungüento, pasta, gel,

espuma, parche transdérmico, otros.• Gasas no estériles.• Guantes no estériles.• Jabón neutro.• Toalla.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Riñonera.• Bolsa para riñonera.• Pinzas.• Bandeja con medicación.

V. Procedimiento


colaboración.• Preservar la intimidad del paciente.• Calzarse los guantes.• Valorar el estado de la piel del paciente antes de la administración de medicamento.• Lavar la zona a tratar con agua jabonosa, enjuagar y secar sin friccionar, si es

necesario.• Extraerlamedicacióndelenvaseoaplicardirectamente,dependiendodelfármaco,

y extender sobre la piel afectada.


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• Evitar que el medicamento entre en contacto con los ojos y las mucosas.• Cubrir la zona con apósito y/o vendaje si está indicado.• Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiéndole el fácil acceso

al timbre y objetos personales.• Recoger el material utilizado durante el procedimiento.• Retirase los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

Valorar el área afectada, revisando la orden de prescripción y leyendo cuidadosamente las instrucciones de aplicación.


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ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA OFTÁLMICA

I. Definición

Proceso de administración de agentes farmacológicos por vía oftálmica con fines de diagnóstico y de tratamiento.

II. Objetivo

Preparar y administrar la medicación prescrita por el médico tratante al paciente a través de la vía oftálmica cumpliendo los cinco correctos en la administración demedicamentos.

III.Material

• Tarjeta de tratamiento.• Medicación prescrita.• Apósitos.• Tela adhesiva antialérgico.• Gasas estériles.• Guantes no estériles.• Jeringa.• Suero fisiológico.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Riñonera.• Bolsa para riñonera.• Bandeja de medicación.

V. Procedimiento


colaboración.• Utilizar de forma individualizada todo fármaco oftálmico, etiquetando el envase

con identificación del paciente y fecha de apertura.• Colocar al paciente sentado o en decúbito supino con la cabeza inclinada hacia

atrás, si se aplica pomada y lateralizada si es colirio o irrigación.• Calzarse los guantes.• Retirar el apósito oftálmico, si lo tuviera.• Realizar higiene de los ojos de acuerdo a protocolo.• Desechar la primera gota antes de instilar el tratamiento.• Colocar el dedo Índice en el pómulo y tirar suavemente de la piel hacia abajo para

descubrir el saco conjuntival.


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• Solicitar al paciente que mire hacia arriba.• Administrarelmedicamento:

Colirio

➢ Instilar el número de gotas prescrito en el saco conjuntival.➢ Solicitar al paciente que cierre suavemente los ojos.

Pomada

➢ Aplicar un cordón fino de la pomada sobre la conjuntiva, a lo largo del borde interno del párpado inferior, desde el ángulo interno del ojo hasta el externo.

➢ Solicitar al paciente que mantenga el ojo cerrado y frote suavemente el párpado, si no está contraindicado, para que se distribuya la medicación sin lesionar el ojo.

• Limpiarelexcesodefármacoconunagasaestéril,desdeelángulointernohaciael externo.

• Colocar un apósito oftálmico si esta prescrito.• Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al

timbre y objetos personales.• Recoger el material utilizado durante el procedimiento.• Descalzarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

Tomar en cuenta estrictamente las normas de asepsia y antisepsia para evitar complicaciones.

No aplicar ningún medicamento en los ojos si la etiqueta no indica específicamente para uso oftálmico.

Mantener bien cerrados los colirios y/o pomadas después de la administración.

Evitar que la administración del agente farmacológico sea directamente en lacornea.


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ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA ÓTICA

I. Definición

Proceso de administración de agentes farmacológicos al conducto auditivo gota agota con el objetivo de obtener un efecto terapéutico esperado en el paciente.

II. Objetivo

Preparar y administrar la medicación prescrita por el médico tratante al paciente a través de la vía ótica, cumpliendo los cinco correctos en la administración demedicamentos.

III. Material

• Medicamentos prescritos.• Gasas no estériles.• Guantes no estériles.• Suero fisiológico.• Toallitas.• Torundas de algodón.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Riñonera.• Bolsa para riñonera.• Carro o bandeja de medicación.

V. Procedimiento


colaboración.• Instilar el medicamento indicado en el conducto auditivo.• Aplicar un suave masaje o presión con el dedo sobre el oído.• Colocar una torunda de algodón sobre el orificio del conducto auditivo externa, si

está indicado.• Retirar el material utilizado en el procedimiento.• Descalzarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos con fecha, firma


VI. Recomendaciones

Si es necesario previa instalación, realice limpieza del conducto auditivo y el pabellón auricular.


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ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA RESPIRATORIA (INSTILACIÓN)

I. Definición

Procesodeadministracióndeagentes farmacológicosen las fosasnasalesconelobjetivo de obtener un efecto terapéutico esperado en el individuo.

II. Objetivo

Preparar y administrar al paciente el tratamiento indicado por el médico tratante.

III. Material

• Gasas no estériles.• Guantes no estériles.• Jeringa.• Medicación prescrita.• Suero fisiológico.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Riñonera.• Bolsa para riñonera.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Traslado del material a la unidad del paciente.• Informar al paciente sobre el objetivo del procedimiento y solicitar su

colaboración.• Solicitar al paciente que se limpie la nariz, si no está contraindicado.• Calzarse los guantes.

Administrarlasgotastomandoencuenta:

➢ Colocar al paciente en decúbito supino con la cabeza inclinada hacia atrás.➢ Levantar ligeramente la punta de la nariz del paciente.➢ Instilar las gotas 1 cm. por encima de las fosas nasales dirigiéndolas hacia la

línea media del cornete superior.➢ Mantener la cabeza del paciente inclinado hacia atrás después de la instilación

durante unos cinco minutos.➢ Ofrecerpapelhigiénicootoallasdescartablesalpacienteparaqueretirelos

restos de la medicación que queden fuera de la nariz; pero sin sonarse.

Administrarnebulizadoresnasales,tomandoencuenta:

➢ Colocar al paciente en posición Fowler o sentado.


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➢ Introducirelcartuchodemedicamentosegúninstruccionesdelfabricanteenuna fosa nasal, mientras se sella la otra con un dedo.

➢ Comprimir el envase con los dedos para expulsar el medicamento y pedir al paciente que lo inhale al mismo tiempo.

➢ Pedir al paciente que exhale por la boca y que mantenga la cabeza inclinada hacia atrás durante varios minutos.

• Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al timbre y objetos personales.

• Recoger el material utilizado durante el procedimiento.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI. Recomendaciones

Realizar limpieza de fosas nasales antes de la instilación de gotas.


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ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓNPOR VÍA INHALATORIA

I. Definición

Procesodeadministraciónporvía inhalatoriaconelobjetivodeobtenerunefectoterapéutico esperado en el individuo.

II. Objetivo

Preparar y administrar al paciente la medicación prescrita por vía inhalatoria en las dósis y horarios indicados.

III.Material

• Antiséptico bucal o bicarbonato sódico (diluido con agua).• Aero cámara para inhalación (si el inhalador prescrito es un cartucho presurizado)• Inhalador prescrito.• Toallitas.• Vaso.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Riñonera.• Bolsa para riñonera.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Trasladar el material a la unidad del paciente.• Comunicar al paciente sobre el objetivo del procedimiento.• Colocaralpacientedepie,sentadooenposiciónFowlersiestáacostado,para

permitir la máxima expansión torácica.• Agitar el inhalador para mezclar su contenido.• Destapar el inhalador y prepararlo para su utilización.• Colocar el inhalador en posición invertida (en forma de L).• Pedir al paciente que haga una espiración lenta y profunda.

InhaladorPresurizado

• Explicar al paciente que introduzca la boquilla del inhalador dentro de la boca y cierre los labios a su alrededor.

• Indicar al paciente que incline la cabeza ligeramente hacia atrás.• Pedir al paciente que inspire lentamente por la boca a la vez que presione el inhalador

una sola vez. El paciente deberá seguir tomando aire lenta y profundamente hasta llenar totalmente los pulmones.


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Aerocámara

• Acoplar el cartucho en el orificio de la cámara.• Colocarlaboquilla(mascarillaenmodelosinfantiles)delacámaratotalmenteen

la boca, cerrándola a su alrededor (adaptando la mascarilla a la nariz y boca en el niño).

• Efectuar una pulsación del dosificador y pedir al paciente que realice una inspiración profunda del aire de la cámara (5 ó 6 inspira 13. Retirar el dosificador de la boca y mantener 10 segundos de apnea. Indicar al paciente que espire lentamente. Acciones en pacientes que no controlen el proceso inspiratorio, como niños y ancianos).

• Retirar la cámara de la boca y mantener 10 segundos de apnea.• Indicaralpacientequerealiceotrainspiraciónprofundaparaaprovechartotalmente

la dosis administrada.• Esperar 30 segundos si se debe administrar una nueva dosis del mismo u otro

fármaco.• Indicar al paciente que se enjuague la boca y haga gargarismos con bicarbonato

sódico o antiséptico bucal diluidos en agua, si el inhalador lleva corticoides.• Recoger el material utilizado durante el procedimiento.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

Usar la aero cámara de inhalación cuando exista dificultad para una correcta sincronización mano – pulmón (sobre todo en ancianos y niños).

La boquilla del inhalador se debe limpiar todos los días con agua y jabón, enjuagar y secar.

Cuandoseutilicemásdeuninhaladoradministrarprimeroelbroncodilatador,dejandopara el final los corticoides (el broncodilatador abrirá la vía aérea y permitirá que el corticoide tenga el máximo efecto).


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ADMINISTRACIÓN DE AEROSOLES

I. Definición

Procesodeadministraragentesfarmacológicosatravésdelavíanasobucalenformade aerosol con el objetivo de obtener un efecto terapéutico esperado en el individuo.

II. Objetivo

Preparar y administrar al paciente el tratamiento prescrito mediante aerosoles en dosis y horarios indicados.

III.Material

• Agujas.• Antisép.tico bucal.• Bicarbonato sódico.• Conexión para vaso nebulizador.• Equipo nebulizador.• Con mascarilla (Adulto / pediatría).• Con boquilla.• Jeringa.• Medicación prescrita.• Tarjeta de Tratamiento.• Suero fisiológico.• Toallita.• Vaso.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Riñonera.• Bolsa para riñonera.• Manómetro o flujometro.• Toma de oxigeno central o balón de oxígeno.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Preparar el equipo nebulizador y la medicación prescrita.• Trasladar el material a la unidad del paciente.• Informar al paciente sobre el objetivo del procedimiento a realizar.• Colocar al paciente sentado o en posición Fowler, si su estado lo permite.• Enroscar la conexión al manómetro y éste a la fuente de oxigeno.• Introducir la medicación en el vaso del nebulizador, diluida con suero fisiológico si

esta indicado.• Enroscar el vaso a la mascarilla; conectar la tubuladura de oxigeno al vaso

nebulizador y a la conexión del manómetro.


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• Regular el flujo de oxigeno en el manómetro hasta conseguir una fina niebla (aproximadamente de 6 a 8 litros/minuto).

• Comprobar la correcta salida de vaho por la mascarilla.• Colocar la mascarilla al paciente.• Explicaralpacienteque realice inspiracionesprofundas,manteniéndolasunoó

dos segundos antes de la espiración.• Mantener el nebulizador de 10 a 15 minutos.• Retirar el equipo nebulizador y administrar oxigenoterapia si estuviera prescrita.• Proporcionaralpacienteantisépticobucalobicarbonatosódicodiluidosparaque

realice enjuagues de la cavidad oral, si se le hubieran administrado corticoides.• Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al

timbre y objetos personales.• Recoger el material utilizado durante el procedimiento.• Cambiar a diario el equipo nebulizador.• Retirar la medicación y lavar el equipo nebulizador con agua caliente, después de

cada uso. Secar bien.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

Mantener la piel de la cara limpia y seca para evitar la irritación cutánea.

En neonatos con oxigenoterapia en carpa, se fijará el nebulizador sin la mascarilla en elinteriordelacarpa,demaneraqueelmedicamentopuedaserinhaladodentrodela misma.


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ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA VAGINAL

I. Definición

Proceso de administrar los agentes farmacológicos en el conducto vaginal con elobjetivo de obtener un efecto terapéutico esperado en el paciente.

II. Objetivo

Preparar y administrar al paciente la medicación por vía vaginal en dósis y horarios indicados, con una correcta higiene.

III.Material

• Tarjeta de tratamiento.• Medicación prescrita.• Compresas.• Antisépticos.• Toalla.• Guantes no estériles.• Jabón neutro.• Lubricante.• Chata.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Riñonera.• Bolsa para riñonera.• Equipo de aseo perineal.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Preparar y trasladar el material al lado del paciente.• Informar al paciente sobre el objetivo del procedimiento.• Preservar la intimidad del paciente.• Calzarse los guantes.• Colocar a la paciente en posición de litotomía.• Realizar higiene de genitales.• Separar los labios mayores con una gasa y localizar el orificio vaginal.• Introducir el óvulo vaginal lubricado, o el aplicador, de 5 a 7 cm. (empujar el émbolo

del aplicador para depositar la medicación en el interior de la vagina).• Retirar la chata y poner una compresa a la paciente.• Dejar a la paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al

timbre y objetos personales.• Recoger el material utilizado durante el procedimiento.• Retirarse los guantes.


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VI.Recomendaciones

Si la paciente puede realizar el procedimiento pásele un bañador con jabón agua para el aseo de manos, antes y después de la aplicación del medicamento, si no sabe hacer. Permita que lo haga bajo supervisión este segura de su aprendizaje para su aplicación en domicilio.

Si la secreción vaginal es sospechosa. Utilizar guantes en ambas manos y tomar las medidas aconsejables de desinfección.


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ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA INTRADÉRMICA

I. Definición

Procesodeadministrarlosagentesfarmacológicoslíquida,enunapequeñacantidadpor vía dérmica con el objetivo de obtener un efecto terapéutico esperado en elpaciente.

II. Objetivo

Preparar y administrar al paciente un fármaco debajo de la piel, en la dermis, con fines diagnósticos generalmente.

III.Material

• Tarjeta de tratamiento.• Agujas.• Torundas embebidas en alcohol.• Recipiente para residuos punzocortantes.• Medicamento prescrito.• Guantes no estériles.• Jeringa.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Bandeja.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Preparar el material y llevar a la unidad del paciente.• Informar al paciente sobre el objetivo del procedimiento.• Preservar la intimidad del paciente.• Calzarse los guantes.• Colocar al paciente en una posición cómoda sentada o Fowler, con el codo y el

antebrazo extendidos y apoyado en una superficie plana.• Seleccionar la zona de punción. Se utiliza habitualmente la zona media ante cubital

(evitar cualquier zona de vello, lesiones o manchas).• Limpiar la zona con un algodón enbebido en alcohol. Dejar secar.• Estirar la piel sobre la zona de punción con los dedos pulgar e índice.• Insertar la jeringa de forma que la aguja quede con el bisel hacia arriba.• Introducir en la piel con un ángulo de 5 a 15 grados hasta que se note resistencia.

Avanzar la aguja a través de la piel del paciente aproximadamente 3mm., por debajo de la superficie cutánea.

• Inyectar la medicación lentamente hasta formar una pápula o vesícula.• Retirar la aguja sin comprimir ni friccionar sobre la vesícula.


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• No frotar ni dar masaje en la zona.• Señalar la zona dibujando un circulo alrededor del perímetro.• Indicar al paciente que no se lave, ni se toque la zona de punción incluyendo el

perímetro marcado.• Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al

timbre y objetos personales.• Desechar la aguja y el material contaminado de acuerdo a normas.• Recoger el material utilizado durante el procedimiento.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI. Recomendaciones Se utiliza sobre todo en el Test de Tuberculina (Mantoux) y para la realización de las

pruebas de alergia.

No será valida si sangra la zona después de retirar la aguja o si no se ha formado la vesícula.


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ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA SUBCUTÁNEA

I. Definición

Proceso de administrar los agentes farmacológicos por vía subcutánea en unacantidaddeterminadaconelobjetivodeobtenerunefectoterapéuticoesperadoenel paciente.

II. Objetivo

Preparar y administrar al paciente el tratamiento prescrito por vía subcutánea en dósis y horarios indicados con la asepsia adecuada.

III.Material

• Tarjetas de tratamiento.• Agujas.• Algodón embebida en alcohol.• Contenedor para material punzante.• Medicamentos prescritos.• Guantes no estériles.• Jeringas.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Bandeja.• Riñonera.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Preparar el material y trasladarlo a la unidad del paciente.• Informar al paciente sobre el objetivo del procedimiento.• Preservar la intimidad del paciente.• Calzarse los guantes.• Colocar al paciente en posición cómoda.• Seleccionar la zona de punción adecuada.• Palpar la zona de punción para descartar masas, edema o zonas de sensibilidad• Limpiar la piel con antiséptico y dejar secar.• Formar un pliegue cutáneo bien definido con los dedos índice y pulgar de la mano

no dominante.• Sostenerlajeringaconlamanodominanteeintroducirlaagujaconelbiselhacia

arriba formando un ángulo de 45º a 90º y soltar la piel.• Sujetar el extremo terminal del cilindro de la jeringa con la mano no dominante.• Tirar del embolode la jeringasuavementehacia fuera con lamanodominante

y aspirar (si aparece sangre en la jeringa, retirar la aguja y desechar jeringa y


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medicación. Repetir el procedimiento). Se recomienda no aspirar cuando se administre heparina.

• Administrar la medicación lentamente.• Retirar la aguja y jeringa y aplicar una suave presión con algodón sobre la zona de

punción sin friccionar.• Desechar la aguja y la jeringa en el contenedor de objetos punzantes.• Dejar al paciente en posición cómoda.• Retirar el material utilizado durante el procedimiento.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

Las zonas de punción más frecuentes son: Abdomen, parte externa de los brazos, parte externa de los muslos, glúteos.

En pacientes a los que haya que administrar inyecciones subcutáneas constantemente se rotará la zona de punción para evitar lipodistrofias (Ej. Insulina).

Cuandoenlaadministracióndeinsulinaseutilicendostiposdepreparados,secargaráprimero la insulina rápida. En este caso se debe administrar la mezcla antes de que transcurran 5 minutos desde su preparación (la insulina lenta disminuye la acción de la rápida).


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ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA INTRAMUSCULAR

I. Definición

Procesodeadministrarlosagentesfarmacológicosenunadeterminadacantidadenel tejidomuscularconelobjetivodeobtenerunefecto terapéuticoesperadoenelpaciente.

II. Objetivo

Preparar y administrar al paciente el tratamiento prescrito por vía intramuscular en dosis y horarios indicados con la asepsia adecuada.

III.Material

• Tarjeta de Tratamiento.• agujas.• Algodón embebida con alcohol.• Contenedor para material punzante.• Medicamentos prescritos.• Guantes no estériles.• Jeringas.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Bandeja.• Riñonera.

V.Procedimiento

• Lavado de manos.• Preparar el material y trasladarlo a la unidad del paciente.• Informar al paciente de la técnica a realizar.• Preservar la intimidad.• Calzarse los guantes.• Seleccionar la zona de punción adecuada.• Colocar al paciente en posición cómoda según la zona de punción: decúbito

lateral derecho o izquierdo si se inyecta en glúteo; decúbito supino si se inyecta en muslo.

• Palpar la zona de punción para descartar las áreas que presenten hematomas, induración o signos de infección.

• Limpiar la piel con algodón embebido en alcohol y dejar secar.• Introducir la aguja perpendicular a la piel, con un ángulo de 90 º en un movimiento

rápido y seguro. La técnica se puede realizar mediante sistema abierto con aguja y jeringa separadas o cerrado con aguja y jeringa conectadas.

• Aspirar suavemente antes de inyectar el fármaco, si se aspira sangre cambiar de plano o desechar la aguja y pinchar en otro punto.


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• Inyectar el medicamento de forma lenta y continua, evitando mover la aguja e introducirlapequeñaburbujadeairequeseaspiró,estoevitaráquealretirarlaaguja se deposite medicamento en otros tejidos no deseados.

• Retirar la aguja evitando desplazamientos laterales y aplicar un ligero masaje para ayudar a la distribución del medicamento si no está contraindicado.

• Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al timbre y objetos personales.



VI.Recomendaciones

Se recomienda que el paciente permanezca en decúbito, posterior a la administración del medicamento, para observar efectos colaterales inmediatos.


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ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA INTRAVENOSA

I. Definición

Procesodeadministrarlosagentesfarmacológicosporvíaintravenosaconelobjetivode obtener un efecto terapéutico esperado en el paciente.

II. Objetivo

Preparar y administrar al paciente el tratamiento prescrito por vía intravenosa en dosis y horarios indicados con la asepsia adecuada.

III.Material

• Tarjetas de tratamiento.• Catéter periférico .• Torundas embebidas en alcohol.• Contenedor para material punzante.• Tela adhesiva.• Medicamento prescritos.• Guantes no estériles (opcional).• Jeringas.• Ligadura.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Bandeja.• Reloj.• Equipo de sueroterapia.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Preparar el material y llevar a la unidad del paciente.• Informar al paciente sobre el objetivo del procedimiento a realizar.• Preservar la intimidad del paciente.• Colocar al paciente en posición cómoda, generalmente en decúbito supino.• Calzarse los guantes.

AdministracióndemedicaciónI.V.enbolo

• Localizar la zona de punción preferentemente en el área ante cubital, escogiendo la vena de mayor calibre.

• Colocar la ligadura a 10 ó 15 cm. por encima del sitio a puncionar.• Realizar la asepsia con la torunda embebida en alcohol en el sitio de punción y

dejar que seque unos segundos.


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• Atravesar la piel con la aguja conectada a la jeringa formando un ángulo de 30º, conelbiselhaciaarriba,introduciéndolaenelinteriordelavenaaproximadamente0,6 cm.

• Aspirar la jeringa y comprobar que fluye sangre hacia la jeringa para verificar que la aguja se encuentra dentro de la vena.

• Retirar la ligadura e inyectar el fármaco lentamente (el tiempo varia de acuerdo a indicación médica).

• Retirar la aguja una vez concluida la administración del fármaco y aplicar presión en el lugar de punción con una torunda embebida en alcohol durante al menos 3 minutos.

• Colocar una torunda de algodón y fijar con tela adhesiva en el punto de punción.• Retirar el material utilizado.• Retirarse los guantes.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


AdministracióndemedicaciónI.V.enperfusióncontinúa

• Lavarse las manos.• Explicar al paciente el objetivo del procedimiento.• Localizar la zona de punción preferentemente, escogiendo la vena de mayor

calibre.• Calzarse los guantes.• Colocar la ligadura a 10 ó 15 cm. por encima del sitio de punción.• Realizar la asepsia con la torunda embebida en alcohol en el sitio de punción y

dejar que seque.• Atravesar la piel con el catéter elegido formando un ángulo de 30º, con el bisel

hacia arriba, introduciéndola en el interior de la vena aproximadamente 0,6 cm.• Fijar la bránula en la piel con tela adhesiva.• Retirar el material utilizado.• Retirarse los guantes.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


Encasodequeexistallavedetresvías

• Lavado de manos.• Retirar el tapón y colocarlo sobre una gasa estéril.• Explicar al paciente el objetivo del procedimiento.• Limpiar la entrada de la llave con antiséptico.• Insertar la jeringa y girar la llave en la posición correcta para introducir la medicación

(interrumpir la entrada de la infusión principal).• Aspirar con la jeringa verificando la permeabilidad de la vía.• Administrar lentamente o a la velocidad prescrita el fármaco.• Limpiar el catéter con 2 ó 3 ml de suero fisiológico, previamente cargado en otra

jeringa.• Girar la llave a su posición inicial, retirar la jeringa y volver a colocar el tapón.• Retirar el material utilizado.• Retirarse los guantes.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con

fecha, firma sello, hora y observaciones.


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Sinoexistellavedetresvías

• Lavado de manos.• Realizar la asepsia en el punto de inyección del equipo de suero terapia (zona

especial para inyección).• Cerrar la llave del equipo de suero terapia.• Realizar la asepsia en el punto de inyección e insertar la aguja en la el punto

de inyección, aspirar para comprobar la permeabilidad de la vía e introducir el medicamento lentamente o a la velocidad prescrita.

• Retirar la aguja y la jeringa.• Abrir el sistema y ajustar el ritmo de perfusión.• Retirar el material utilizado.• Retirarse los guantes.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

Observaralpacientemientrasseleadministralamedicaciónparavalorarlaapariciónde posibles reacciones adversas.


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INSERCIÓN DE CATÉTERES PERIFÉRICOS

I. Definición

Eslainserciónperiféricadeuncatéterdepequeñocalibrequeseinsertamediantelaveno punción.

II. Objetivo

Proporcionar un acceso venoso periférico para la administración de solucionesintravenosas como farmacoterapia.

III.Material

• Extensor con llave de tres vías.• Torundas de algodón embebidas en alcohol.• Apósitos.• Catéteres IV periféricos de distinto calibre.• Contenedor para material punzante.• Tela adhesiva.• Medicamento prescritos.• Gasas estériles.• Jeringas.• Ligadura.• Guantes.• Suero salino fisiológico.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Bandeja.• Riñonera.• Bolsa para riñonera.• Equipo de sueroterapia.• Soporte de suero.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Preparar el material y llevar a la unidad del paciente.• Informar al paciente sobre el objetivo del procedimiento a realizar.• Preservar la intimidad del paciente.• Colocar al paciente en la posición más adecuada y cómoda.• Seleccionarlavenaadecuadatomandoencuenta:

➢ El estado de las venas del paciente.➢ Características de la solución a infundir.➢ Calibre del catéter.


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• Colocar sabanilla debajo de la zona a puncionar (para no manchar la ropa de cama del paciente).

• Colocar la ligadura de 10 a 15 cm. por encima de la zona elegida, para interrumpir la circulación venosa pero que permita palpar el pulso radial.

• Utilizar los dedos índice y medio de la mano no dominante para palpar la vena.• Realizar la asepsia con la torunda embebida en alcohol en el sitio de punción.• Calzarse los guantes.• Desenfundar el catéter.• Coger el catéter con la mano dominante.• Fijar la piel con la mano no dominante para evitar que la vena se mueva.• Insertar el catéter con el bisel hacia arriba y con un ángulo entre 15º y 30º

(dependiendo de la profundidad de la vena) ligeramente por debajo del puntoelegido para la venopunción y en dirección a la vena. Una vez atravesada la piel se disminuirá el ángulo para no atravesar la vena.

• Introducir el catéter hasta que se observe el reflujo de sangre. Cuando esto ocurra avanzar un poco el catéter e ir introduciendo a la vez que se va retirando la aguja o guía.

• Retirar la ligadura.• Conectar el equipo de infusión al catéter, abrir la llave de goteo y comprobar la

permeabilidad.• Limpiar la zona de punción con una gasa impregnada en antiséptico.• Colocarunagasaestérildebajodelaconexióncatéter-equipoocatéter-obturador

para evitar decúbitos.• Fijar el catéter con un apósito estéril y fijar el equipo de infusión con tela adhesiva

a la piel para evitar tracciones.• Desechar la aguja o la guía en el contenedor para material punzante.• Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada permitiendo el fácil acceso al

timbre y objetos personales.• Recoger el material utilizado durante el procedimiento.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

Identificar en el punto de inserción con Nº de catéter, fecha y nombre de la persona responsable de la inserción.

No colocar una vía en el brazo dominante del paciente, si es posible.

No puncionar en las venas inflamadas, esclerosadas o que estén en un área con extravasación o flebitis.

Utilizar un catéter en cada intento de inserción. Una misma enfermera no debería realizar más de tres intentos.


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CUIDADO Y MANTENIMIENTO DE CATÉTERES PERIFÉRICOS

I. Definición

Son las acciones realizadas de asepsia para el cuidado del catéter periférico con la finalidad de evitar infecciones.

II. Objetivo

Mantener el catéter del paciente permeable y aséptico, evitando complicaciones (Flebitis, decúbitos, obstrucción y extravasación).

III.Material

• Extensor con llave de tres vías.• Antiséptico: Povidona Yodada.• Apositos estériles.• Recipiente de resíduos punzo cortantes.• Gasas estériles.• Guantes no estériles.• Tela adhesiva antialérgica.• Guantes estériles.• Jeringas.• Ligadura.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Bandeja.• Riñonera.• Equipo de suero terapia.• Equipo de curación.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Preparar el material y trasladarlo a la unidad del paciente.• Informar al paciente sobre el objetivo del procedimiento.• Preservar la intimidad del paciente.• Calzarse los guantes no estériles para las manipulaciones del sistema y los guantes

estériles para los cambios del apósito.• Mantener bien fijado el catéter para evitar tracciones, acodamientos y flebitis.• Cambiar el apósito cada 48 – 72 horas, o cuando esté húmedo, manchado o

despegado.• Vigilar el punto de inserción, observando que no haya signos de infección: rubor,

calor, tumor y/o exudado.• Colocar una gasa debajo de la conexión catéter–equipo para evitar decúbitos.


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• Utilizar llave de tres vías con extensor para que la manipulación sea menos traumática.

• Mantener la llave de tres vías bien cerrada (con sus tapones).• Desinfectar las entradas de la llave con antiséptico siempre que se utilice.• Evitar las desconexiones con el sistema intravenoso.• Cambiar el sistema cada 48 – 72 horas y la llave de tres vías o antes si esta

contaminado, presenta fugas, etc.• Cambiar el catéter siempre que existan flebitis, extravasación, obstrucción o

sospecha de infección en el punto de punción.• Retirar el material utilizado durante el procedimiento y disponer los residuos en los

recipientes correspondientes de acuerdo a normas de bioseguridad.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

Losapósitos transparentesdepoliuretano (Tegaderm) tienen laventajadequesevisualiza el punto de punción; pero deben vigilarse constantemente por el riesgo de acumulación de humedad debajo de él y por lo tanto de colonización e infección.

En caso de que aparezca fiebre de origen desconocido, se cambiará el equipo completo (catéter – sistema – equipo –suero). Y comunicar a su médico tratante.


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TÉCNICA PARA RETIRAR CATÉTERES PERIFÉRICOS

I. Definición

Eselprocesoderetirarelcatéterperiféricoinsertadoenlavenadelpacientesiguiendolas normas de asepsia.

II. Objetivo

Extraerelcatéterdelpacientedespuésdeconcluidoeltratamientoocuandoexistaextravasación, obstrucción o sospecha de infección.

III.Material

• Apositos.• Tela adhesiva.• Gasas estériles.• Guantes no estériles.• Torunda de algodon enbebidas en alcohol.• Frasquitos estériles.• Expediente Clinico.

IV.Equipo

• Bandeja.• Riñonera.• Bolsa para riñonera.• Equipo de curación.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Informar al paciente el objetivo del procedimiento a realizar.• Preservar la intimidad del paciente.• Colocar al paciente en la posición adecuada y cómoda.• Cerrar la llave del equipo de sueroterapia.• Calzarse los guantes no estériles.• Retirar con suavidad el apósito.• Valorar la zona de inserción por si presentara signos de infección.• Limpiarconlasoluciónantisépticaelpuntodeinsercióndesdedentrohaciafuera,

con movimientos circulares.• Extraer el catéter gentilmente sin rozar la piel.• Aplicar presión firme sobre el punto de punción durante tres minutos

aproximadamente.• Limpiar el área y colocar un apósito estéril.• Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada permitiendo el fácil acceso al

timbre y objetos personales.


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VI.Recomendaciones

Enviaracultivolapuntadelcatéter(Microbiología)siseobservansignosdeinfección(exudado, enrojecimiento).

Si existiera exudado purulento se podrá tomar una muestra de éste con un hisopo y

mandarlo también al servicio de Microbiología.


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TÉCNICA DE INSERCIÓN DE CATÉTER VENOSO CENTRAL (CVC) DE ACCESO PERIFÉRICO

I. Definición

Es la inserción de un catéter a un vaso de grueso calibre por acceso periférico.

II. Objetivo

Acceder a una vía central del paciente a través de una vena periférica con fines terapéuticos y/o diagnósticos.

III.Material

• Bandeja.• Riñonera.• Barbijo.• Bata.• Guantes estériles.• Apósitos.• Gasas estériles.• Vendas.• Campo fenestrado.• Torundas de algodón embebidas en alcohol.• Tela adhesiva.• Medicamento prescritos.• Jeringas.• Ligadura.• Solución antiséptica.• Solución parenteral indicada.• Catéteres.• Llave de tres vías con extensor.• Recipiente para residuos.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Equipo de Sutura.• Equipo de suero terapia.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Preparar el material y llevar a la unidad del paciente.• Informar al paciente sobre el objetivo del procedimiento a realizar.• Preservar la intimidad del paciente.• Colocar al paciente en la posición más adecuada y cómoda.• Seleccionarlavenaadecuadatomandoencuenta:


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➢ El estado de las venas del paciente.➢ Características de la solución a infundir.➢ Calibre del catéter.

• Colocar sabanilla debajo de la zona a puncionar (para no manchar la ropa de cama del paciente).

• Colocar la ligadura de 10 a 15 cm. por encima de la zona elegida, para interrumpir la circulación venosa pero que permita palpar el pulso radial.

• Utilizar los dedos índice y medio de la mano no dominante para palpar la vena.• Realizar la antisepsia con la torunda embebida en alcohol en el sitio de

punción.• Calzarse los guantes.• Desenfundar el catéter.• Coger el catéter con la mano dominante.• Fijar la piel con la mano no dominante para evitar que la vena se mueva.• Insertar el catéter con el bisel hacia arriba y con un ángulo entre 15º y 30º

(dependiendo de la profundidad de la vena) ligeramente por debajo del puntoelegido para la venopunción y en dirección a la vena. Una vez atravesada la piel se disminuirá el ángulo para no atravesar la vena.

• Introducir el catéter hasta que se observe el reflujo de sangre. Cuando esto ocurra avanzar poco a poco el catéter e ir introduciendo a la vez que se va retirando la aguja o guía.

• Retirar la ligadura.• Conectar el equipo de infusión al catéter, abrir la llave de goteo y comprobar la

permeabilidad.• Limpiar la zona de punción con una gasa impregnada en antiséptico.• Fijar el catéter con un apósito estéril transparente y fijar el equipo de infusión con

tela adhesiva a la piel para evitar tracciones.• Desechar la aguja o la guía en el contenedor para material punzante.• Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada permitiendo el fácil acceso al

timbre y objetos personales.• Recoger el material utilizado durante el procedimiento.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Colocar rotulo identificando: número de catéter, fecha y nombre de la persona que

realizó el procedimiento.• Registraren los instrumentostécnicosadministrativosdeenfermeríaconfecha,

hora, firma y sello de quien realiza el procedimiento y las observaciones encontradas en el paciente.

VI.Recomendaciones

Tras la comprobación radiológica, si el catéter se encuentra muy introducido, se retirará unos cm. Si su ubicación no fuera correcta (cava superior) se retirará y se volvería a realizar la técnica. Puede provocar extrasístoles ventriculares si se encuentra muy introducido.

Utilizar un catéter en cada intento de inserción. Una misma enfermera no debería realizar más de tres intentos.


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CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE UN CATÉTER VENOSO CENTRAL

I. Definición

Eselprocesodedesinfecciónrepetidadelapielenellugardelainsercióndelcatétercentral con la finalidad de prevenir infecciones en el paciente.

II. Objetivo

Mantener el catéter venoso central permeable y aséptico evitando complicaciones e infecciones (flebitis, obstrucción, extravasación).

III.Material

• Bandeja.• Riñonera.• Apósitos estériles.• Recipiente para residuos.• Tela adhesiva.• Gasas estériles.• Guantes estériles.• Jeringas.• Llave de tres vías.• Obturadores ligaduras.• Solución antiséptica.• Solución.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Equipo de sueroterapia.• Equipo de curación.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Preparar el material y trasladarlo a la unidad del paciente.• Informar al paciente sobre el objetivo del procedimiento.• Preservar la intimidad del paciente.• Calzarse los guantes no estériles para las manipulaciones del sistema y los guantes

estériles para los cambios del apósito.• Mantener bien fijado el catéter para evitar tracciones, acodamientos y flebitis.• Cambiar el apósito cada 48 – 72 horas, o cuando esté húmedo, manchado o

despegado.• Vigilar el punto de inserción, observando que no haya signos de inflamación.• Colocar una gasa debajo de la conexión catéter - equipo para evitar decúbitos.• Utilizar llave de tres vías con extensor para que la manipulación sea menos

traumática.


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• Mantener la llave de tres vías bien cerrada (con sus tapones).• Desinfectar las entradas de la llave con antiséptico siempre que se utilice.• Evitar las desconexiones con el sistema intravenoso.• Cambiar el sistema cada 48 - 72 horas (catéter y equipo) o antes si esta contaminado,

presenta fugas, etc.• Cambiar el catéter siempre que existan flebitis, extravasación, obstrucción o

sospecha de infección en el punto de punción.• Retirar el material utilizado durante el procedimiento.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Registraren los instrumentostécnicosadministrativosdeenfermeríaconfecha,

hora, firma y sello de quien realiza el procedimiento y las observaciones encontradas en el paciente.

VI.Recomendaciones

Mantener bien fijado el catéter para evitar tracciones, acodamientos y flebitis.

Cambiar el apósito cada 48 – 72 horas, o cuando esté húmedo, manchado o despegado.


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TÉCNICA PARA RETIRAR CATÉTER VENOSO CENTRAL

I. Definición

Eselprocedimientopararetirarelcatéterperiféricoinsertadoenlavenadelpacientesiguiendo las normas de bioseguridad.

II. Objetivo

Extraerelcatéterdespuésdeconcluidoeltratamientoocuandoexistaextravasación,obstrucción o sospecha de infección.

III.Material

• Bandeja.• Riñonera.• Bolsa para riñonera.• Apósitos.• Tela adhesiva.• Gasas estériles.• Guantes estériles.• Hisopo estéril.• Solución antiséptica.• Vaso estéril con tapa. • Expediente clínico.

IV.Equipo

• Equipo de curación.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente.• Informar al paciente de la técnica a realizar.• Preservar la intimidad.• Colocar al paciente en la posición más cómoda y adecuada.• Pinzar el equipo de suero si lo hubiera.• Calzarse los guantes no estériles.• Retirar con suavidad el apósito.• Valorar la zona de inserción por si presentara signos de infección (ver

observaciones).• Retirarse los guantes.• Calzarse los guantes estériles.• Limpiarconsoluciónantisépticaelpuntodeinsercióndesdedentrohaciafuera,

con movimientos circulares.• Retirar puntos de sutura si los hubiera.


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• Coger el catéter cerca de la zona de inserción y retirarlo muy lentamente para prevenir un espasmo venoso.

• Aplicar presión firme sobre el punto de punción durante tres minutos aproximadamente.

• Limpiar el área con antiséptico y cubrir con una gasa y un apósito estéril.• Inspeccionar el estado del catéter y comprobar que la punta esté íntegra.• Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada permitiendo el fácil acceso al

timbre y objetos personales.• Recoger el material el material utilizado durante el procedimiento.• Retiraselosguantes• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


V. Recomendaciones

Enviaracultivolapuntadelcatéter(Microbiología)siseobservansignosdeinfección(exudado,enrojecimiento);paraelloabrirelfrascodecultivoeintroducir,sintocarlo,la punta del catéter y cortar con las tijeras estériles, tapar el frasco y etiquetar.

Si existiera exudado purulento se podrá tomar una muestra de este con un hisopo y mandarlo también al servicio de Microbiología.


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ASISTENCIA EN LA INSERCIÓN DE UN CATÉTER VENOSO CENTRAL

I. Definición

Asistenciadelpersonaldesaludduranteelprocedimientode insercióndelcatéterVenoso Central.

II. Objetivo

Asistir y ayudar al medico en la colocación del catéter venoso central al paciente y proporcionar una vía de acceso para administración de fármacos y soluciones intravenosas y monitorizar y medir constantes como: PVC, presiones pulmonares, gasto cardíaco, etc.

III.Material

• Riñonera.• Jabón desinfectante (opcional).• Bata estéril.• Campo fenestrado.• Apositos estériles.• Cateter central.• Tela adhesiva.• Guantes estériles.• Hoja de bisturi.• Anestésico local.• Soluciones anticépticas.• Jeringas.• Llave de tres vías.• Material de sueroterapia.• Hilo seda con aguja recta o curva.• Recipiente para material punzocortantes.• Sueros Expediente clínico.

IV.Equipo

• Equipo de R.C.P.• Equipo de sueroterapia.• Equipo de sutura.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Preparar la solución a infundir (suero) y el resto del material y trasladarlo a la

unidad del paciente.• Informar al paciente sobre el objetivo de la técnica a realizar.• Preservar la intimidad del paciente.


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• Colocar al paciente en la posición adecuada según la vía elegida para canalizar.• Ayudar al médico a colocarse la bata estéril.• Colaborar con el médico en la preparación del campo estéril y suministrar todo el

material con técnica estéril.• Realizar la higiene de la zona elegida con agua y jabón si precisa.• Asistir al médico en el Calzado de los guantes estériles.• Aplicar el antiséptico en la zona a puncionar con movimientos circulares de dentro

hacia fuera.• Facilitar al médico el material que precise en el desarrollo del procedimiento.• Colocar el sistema de sueroterapia.• Fijar bien el sistema de infusión a la piel para evitar tracciones.• Desechar los residuos punzocortantes en el recipiente de acuerdo a normas de

bioseguridad.• Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada permitiendo el fácil acceso al

timbre y objetos personales.• Recoger el material utilizado en el procedimiento.• Descalzarse los guantes.• Asistir al personal de Rx de Tórax para comprobar la posición del catéter.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

Mantener asepsia durante todo procedimiento.


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ADMINISTRACIÓN DE SOLUCIONES POR VÍA INTRAVENOSA

I. Definición

Es la administración de líquidos directamente en un vaso en un tiempo determinado.

II. Objetivo

Preparar y administrar líquidos al paciente por vía intravenosa en dósis y horarios prescritos.

III.Material

• Riñonera.• Agujas.• Llave de tres vías con extensor (opcional).• Recipiente para material punzocortantes.• Equipo de bomba de infusión (si se requiere).• Tela adhesiva.• Ligadura.• Gasas estériles.• Guantes estériles.• Jeringas.• Microgoteros (si se requiere).• Solución antiseptica.• Soluciones indicadas. • Fármaco indicado.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Bomba de Perfusión Volumétrica. (si se requiere).• Equipo de sueroterapia.• Soporte de suero.

V. Procedimiento

• Lavado de manos. • Preparar el material.• Introducir de forma aséptica los medicamentos prescritos en la solución

intravenosa.• Comprobar el color y la claridad de la solución una vez preparada• Etiquetarlasoluciónconlossiguientesdatos:nombredelpaciente,medicación,

hora de comienzo y finalización.• Abrir el equipo de infusión manteniendo estéril ambos extremos.• Colocar la llave del equipo por debajo de la cámara de goteo, en posición

cerrada.


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• Quitarlacubiertaprotectoradelequipoinfusoreinsertaresteextremodentrodelabolsa o frasco de infusión (con la toma de aire cerrada).

• Comprimir lacámaradegoteopermitiendoquesellenedelasoluciónentreuntercio y la mitad de su capacidad (abrir la toma de aire).

• Abrir la llave lentamente purgando todo el sistema, eliminando todo el aire.• Conectar al final del equipo el regulador de flujo y el extensor con llave de tres

vías. • Trasladar el material a la unidad del paciente.• Informar al paciente sobre el objetivo del procedimiento a realizar.• Preservar la intimidad del paciente.• Canalizar la vía según el procedimiento, si no la hubiera.• Conectar el extremo (estéril) del equipo al catéter de manera aséptica.• Abrir con la llave del sistema y permitir que pase la solución comprobando la

permeabilidad del catéter.• Ajustar el ritmo de goteo prescrito y comprobar éste con frecuencia.• Fijar el sistema de infusión con tela adhesiva para evitar tracciones.• Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada permitiendo el fácil acceso al

timbre y objetos personales.• Recoger el material utilizado.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

Cuando se precise perfundir líquidos con mucha precisión (pacientes pediátricos,drogasvasoactivas,cantidadespequeñasenperiodoslargos,nutricionesparenterales),se utilizarán bombas de perfusión volumétricas.

Purgar el sistema de infusión de acuerdo con las instrucciones del fabricante y se insertará en la bomba, prefijando el ritmo deseado.


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TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Y HEMODERIVADOS

I. Definición

Introducción de sangre completa o componentes de la misma en la corrientesanguínea.

II. Objetivo

Administrar sangre o hemoderivados al paciente en las condiciones de seguridadadecuada evitando complicaciones.

III.Material

• Riñonera.• Agujas.• Contenedor para material punzante.• Tela adhesiva.• Guantes estériles.• Jeringas.• Sangre o hemoderivados.• Solución antiséptica.• Solución indicada.• Soporte de suero.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Equipo de sueroterápia.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Preparar la solución a infundir (suero) y el resto del material y trasladar a la unidad

del paciente.• Informar al paciente sobre el objetivo de la técnica a realizar.• Preservar la intimidad del paciente.• Colocar al paciente en la posición adecuada según la vía elegida para canalizar• Comprobar que el hemoderivado recibido corresponde con el prescrito por el

médico.• Verificar el nombre y los apellidos del paciente, en el expediente clínico el grupo

sanguíneo, el Rh y el nº de unidades a perfundir. Estos datos se comprobaran tanto en el expediente clínico del paciente, en las bolsas de hemoderivados y en el impreso de Banco de sangre que acompaña al producto.

• Comprobar la fecha de caducidad del producto a trasfundir y el aspecto (color, grumos, burbujas).

• Rechazar el producto y llamar al Banco de sangre si hay alguna anomalía o no coinciden los datos. Si hay que remitirlo de nuevo al Banco de sangre se hará antes de 30 minutos.


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• Tomar signos vitales (Tª, PA, FR, FC)..• Comprobar que la vía intravenosa canalizada es del calibre adecuado y permeable

o canalizar una si no la hubiera (catéter periférico).• No administrar ningún otro líquido o medicación a la vez por la misma vía mientras

dure la transfusión excepto suero salino fisiológico. Si resulta inevitable administrar medicación, limpiar la vía con el suero salino fisiológico antes y después.

• Homogeneizar la bolsa y comprobar que la temperatura del producto a transfundir es similar a la temperatura del cuerpo.

• Insertar el sistema en la bolsa del hemoderivado y purgarlo.• Conectar el extremo (estéril) del sistema al catéter IV de manera aséptica y

fijarlo.• Cuandosetransfundasangretotaloconcentradadehematíes,cambiarelsistema

con cada unidad.• Iniciar la transfusión muy lentamente y permanecer al lado del paciente los primeros

minutos observando las posibles reacciones transfusionales.• Ajustar el ritmo de infusión prescrito, teniendo en cuenta que el tiempo de la

perfusión del hemoderivado no debe sobrepasar las cuatro horas.• Tomar las constantes vitales a los 15 minutos de iniciada la transfusión y al

finalizarla.• Vigilar el ritmo de infusión y el estado general del paciente.• Suspender la transfusión ante cualquier tipo de reacción como fiebre, escalofríos,

urticaria, disnea.• Lavar la vía IV con suero salino fisiológico una vez terminada la transfusión.• Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada permitiendo el fácil acceso al

timbre y objetos personales.• Recoger el material utilizado.• Descalzarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con

fecha, firma sello, hora y observaciones de la persona responsable. Hora de inicio y de finalización.

• Tipo de hemoderivado y nº de unidades.• Signos vitales.• Respuesta del paciente a la transfusión.• Adjuntar informe de compatibilidad (pruebas cruzadas) a la historia del paciente.

VI.Recomendaciones

Obtenerlosdatostransfusionalesdelpacienteteniendoencuentasihapresentadoreacciones adversas en las anteriores.

Pautasaseguiranteunareaccióntransfusional:

➢ Interrumpir de inmediato la transfusión.➢ Valorar y estabilizar al paciente.➢ Controlar sus signos vitales en especial PA, esfuerzo respiratorio y diuresis.


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MANEJO DE BOMBA DE INFUSIÓN

I. Definición

Es el proceso que se realiza para la colocación y administración de medicamentos, y otros componentes con precisión y ml.- hora.

II. Objetivo Brindarseguridadalpacienteenlaadministracióndeciertostiposdemedicamentos

por vía endovenosa de acuerdo a indicación medica escrita.

III.Material

• Riñonera.• Equipo de infusión.• Gasas estériles.• Catéter periférico.• Antisepticos.• Tela adhesiva.• Medicamentos indicados.• Soluciones indicados.• Trípode.• Material para sueroterapia.• Expediente Clinico.

IV.Equipo

• Bomba de infusión.• Equipo de suero terapia.

PROCEDIMIENTO

• Lavado de manos.• Preparar el material y llevar a la unidad del paciente.• Explicar procedimiento al paciente.• Destapar la solución, conectar el equipo de la bomba y purgarlo.• Agregar el medicamento o sustancia a pasar.• Conectar el equipo de la bomba al catéter del paciente.• Prenderlabombadelladoderecho,girarlapalancaqueseencuentraaladerecha

para abrir la compuerta, girar la manecilla de la compuerta, apretar y abrir la compuerta,instalarelequipoenlabomba,cerrarlacompuerta,ajustarlaperillade la compuerta y girar nuevamente la palanca al lado derecho.

• Ajustar la puerta de la bomba marcar en el dígito límite la cantidad a utilizar, y en dígito dosis la cantidad ó cc por hora a pasar.

• Si la bomba presenta alguna interferencia, leer las instrucciones de la bombasegúnlamarcaoempresadistribuidora.


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INTERVENCIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍAEN LA REALIZACIÓN DE PARACENTESIS

I. Definición

Son las actividades de enfermería relacionadas con la asistencia al médico en laparacentesis tomando encuenta la asepsia y antisepsia en dicho procedimiento.

II. Objetivo

Extraer líquido de la cavidad abdominal del paciente con fines diagnósticos y/o terapéuticos, colaborando con el médico.

III.Material

• Riñonera.• Bolsa para riñonera.• Agujas.• Anestésico local.• Antiséptico.• Apósitos.• Catéteres cortos.• Gasas estériles.• Guantes estériles.• Jeringas.• Material de sueroterapia.• Cinta Métrica.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Contenedor para objetos punzantes.• Recipiente graduado.• Equipo de sueroterapia.• Equipo de ropa estéril.• Equipo de signos vitales.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Informar al paciente sobre el objetivo del procedimiento a realizar.• Mantener la individualidad del paciente.• Pedir al paciente que vacíe la vejiga antes de comenzar el procedimiento (realizar

sondaje vesical en caso necesario).• Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente.• Calzarse los guantes.• Canalizar una vía venosa si el médico lo indica.• Medir el perímetro abdominal.


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• Situar al paciente en posición semi Fowler.• Medir la presión arterial antes durante y al finalizar el procedimiento.• Preparar el campo estéril con el material necesario.• Descubrir el abdomen y aplicar antiséptico en la zona a puncionar.• Proporcionar al médico el material que necesite en el desarrollo del

procedimiento.• Preparar los frascos estériles para la muestra.• Controlar que el drenado de líquido sea lento y continuo, si la paracentesis es

evacuadora.• Cubrir con apósitos estériles la zona de punción al terminar la evacuación.• Medir el líquido drenado y características del mismo.• Enviar muestra al laboratorio correctamente identificados.• Controlar el manchado del apósito periódicamente, valorando la cantidad y color

del líquido drenado.• Cambiar el apósito cuantas veces sea necesario.• Mantener al paciente en cama e iniciar la de ambulación de forma progresiva

dependiendo de su estado general.• Medir el perímetro abdominal.• Retirar el material utilizado.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

Vigilar la aparición de signos y síntomas de hemorragia, valorando la coloración de piel y mucosas tras el procedimiento.


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INTERVENCIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA REALIZACIÓN DE TORACOCENTESIS

I. Definición

Son las actividades de enfermería relacionadas con la asistencia al medico en elprocedimiento de toracocentesis tomando encuenta la asepsia y antisepsia en dicho procedimiento.

II. Objetivo

Extraer líquido de la cavidad pleural, mediante una punción a través de la paredtorácica, del paciente con fines diagnósticos y/o terapéuticos de acuerdo a indicación medica.

III.Material

• Riñonera.• Bolsa para riñonera.• Agujas.• Lidocaína 2%.• Antiséptico.• Apósitos.• Catéteres.• Set de toracocentesis.• Guantes estériles.• Jeringas.• Llave de tres vías mas extensor.• Material de sueroterapia.• Medicación indicada.• Frasquitos estériles.• Recipiente para material punzocortantes.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Equipo de sueroterapia.• Paquete de ropa estéril.• Equipo de signos vitales.• Equipo de toracocentesis.

V. Procedimiento

• Informar al paciente sobre el objetivo del procedimiento a realizar.• Mantener la individualidad del paciente.• Lavado de manos.• Controlar signos vitales.• Preparar el material y trasladarlo a la unidad del paciente.• Colocaralpacientesentadoenelbordedelacama,recostadosobreunamesilla

auxiliar y apoyando los brazos en una almohada.


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• Pediralpacientequeduranteelprocesoevitetoser,estornudar,moverseorespirarprofundamente, para no puncionar la pleura visceral o el pulmón.

• Calzarse los guantes para asistir al médico tratante.• Preparar el campo estéril con el material necesario.• Asistir al médico con la vestimenta de la ropa estéril (bata).• Descubrir el tórax y aplicar antiséptico en la zona a puncionar.• Proporcionaralmédicoelmaterialquenecesiteeneldesarrollodelprocedimiento

con técnica aséptica.• Preparar los frascos estériles para recoger las muestras para luego enviar a

laboratorio correctamente identificado.• Observar si presenta algunos de estos signos: disnea, ansiedad, taquipnea,

taquicardia, hipotensión que indicarían alguna complicación de la toracocentesis.• Cubrir la zona de punción al terminar el procedimiento.• Colocar un nuevo recipiente al vacío y despinzar el tubo.• Controlar el manchado del apósito periódicamente, valorando la cantidad y color

del líquido drenado.• Cambiar el apósito cuantas veces sea necesario con técnica estéril.• Registrar cantidad total, color y carácter del líquido extraído.• Controlar signos vitales.• Recoger el material utilizado.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Efectivizar placa de tórax si solicita el médico.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería


V. Recomendaciones

Vigilar la función respiratoria. Mantener al paciente en cama e iniciar la de ambulación de forma progresiva dependiendo de su estado general.


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CURACIÓN DE HERIDAS

I. Definición

Sonlasaccionesdeenfermeríafrenteaunasolucióndecontinuidadquepresentaelpaciente para su restablecimiento de los tejidos y contribuir al proceso de cicatrización de la misma.

II. Objetivo

Facilitar al paciente la cicatrización de la herida, evitando la infección.

III.Material

• Riñonera.• Bolsa para riñonera.• Antisépticos.• Bolsa para residuos.• Tela adhesiva.• Guantes estériles.• Guantes no estériles.• Medicamento indicado por el médico (Pomadas, antibióticos, etc.).• Suero salino fisiológico.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Carro de curaciones.• Equipo de curaciones.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Preparar el carro de curaciones con todo el material necesario.• Trasladar el carro de curaciones a la unidad del paciente.• Informar al paciente sobre el procedimiento a realizar.• Mantener la individualidad del paciente.• Calzarse guantes no estériles.• Colocar al paciente en la posición más cómoda posible, dejando accesible la zona

a curar.• Retirar apósitos en la dirección del vello.• Observar la herida y el apósito: cantidad, tipo, color y olor del exudado.• Retirar los restos de adhesivo.• Retirarse los guantes.• Preparar campo estéril con el material necesario para la curación.• Calzarse guantes estériles.• Limpiar la herida con el antiséptico desde el centro de la herida hacia el exterior.• Secar la herida con gasa estéril seca.• Aplicar antiséptico siguiendo la misma pauta anterior, aplicar pomada, gel y otras

aplicaciones terapéuticas según el tipo de herida e indicación médica.


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• Cubrir con apósito estéril del tamaño adecuado sobre la herida y sellar con tela adhesiva o tegaderm.

• Retirar el material y realizar la limpieza y desinfección siguiendo normas de bioseguridad.

• Retirarse los guantes.• Dejar al paciente en posición cómoda y con acceso al timbre y objetos

personales.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

Si el exudado es abundante se valorará la aplicación de gasas bajo el apósito.

Se cambiará el apósito siempre que esté húmedo. Comunicar al médico si se observan signos de infección u otros signos de alarma.


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CONTROL Y CUIDADO DE DRENAJES QUIRÚRGICOS

I. Definición

Sonlasaccionesdeenfermeríaparaelcuidadodedrenajesquirúrgicosenelpacientepara contribuir al proceso de cicatrización de la misma.

II. Objetivo

Vigilar la permeabilidad del sistema de drenaje implantado y evitar posibles complicaciones(infecciones,arrancamientosinvoluntarios,dehiscenciasdelasutura)de las heridas operatorias con drenajes.

III.Material

• Riñonera.• Bolsa para riñonera.• Antisépticos.• Apósitos quirúrgicos estériles.• Bolsa colectora de orina.• Telas adhesiva.• Guantes estériles.• Sistema de drenaje estéril.• Soporte de drenaje.• Suero fisiológico.• Frascos con graduación para medir los exudados.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Carro de curaciones.• Equipo de curaciones.• Soporte para bolsa de orina.

IV.Procedimiento

• Lavado de manos.• Preparar el carro de curaciones con todo el material necesario.• Trasladar el carro de curaciones a la unidad del paciente.• Comunicar al paciente sobre objetivo del procedimiento a realizar.• Mantener la intimidad del paciente.• Calzarse guantes no estériles.• Colocar al paciente en la posición más cómoda posible, dejando accesible la zona

a curar.• Retirar apósitos gentilmente.• Valorar el drenaje.


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➢ Permeabilidad.➢ Color y olor.➢ Estado de los bordes de inserción.➢ Puntos de fijación del drenaje.

• En los dispositivos de drenaje cerrado (tipo hemovac) se pinzará el tubo, se desconectará el recipiente y se medirá su contenido en un frasco graduado.

• Colocar un nuevo recipiente al vacío y despinzar el tubo.• Observar la herida y el apósito: cantidad, tipo, color y olor del exudado.• Descalzarse guantes.• Preparar el campo estéril con el material necesario para la curación.• Calzarse los guantes estériles.• Limpiar la herida con antisépticos de acuerdo a indicación médica.• Secar la herida con gasa estéril.• Cortarcontijerasestérilesunasgasasdesdelamitaddeunodesusbordeshasta

el centro y colocarla alrededor de la salida del tubo de drenaje, fijándola a la piel (drenaje cerrado).

• Cubrir la herida con el número de gasas suficientes para absorber el exudado, y se fijar a la piel. Cuando el exudado sea excesivo se podrán utilizar bolsas colectoras.

• Descalzarse los guantes.• Lavado de manos.• Dejar al paciente en posición cómoda y con acceso al timbre y objetos

personales.• Retirar el material, limpieza y desinfección siguiendo normas de bioseguridad.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos con fecha, firma


V. Recomendaciones

Cambiar el apósito húmedo de acuerdo a necesidad.

Comunicar al médico tratante si se observan signos de infección.


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RETIRO DE SUTURAS QUIRÚRGICAS

I. Definición

Es el procedimiento que se realiza al séptimo o décimo día después de una sutura quirúrgica.

II. Objetivo

Retirar los puntos de sutura no reabsorbibles para ayudar a completar el proceso de cicatrización de la herida.

III.Material

• Riñonera.• Bolsa para riñonera.• Antisépticos.• Tela adhesiva.• Tegaderm (si se dispone).• Fármacos indicados.• Guantes.• Suero fisiológico.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Carro de curaciones.• Equipo de curación.• Tijera de retiro de puntos y/o saca grapas.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Preparar el carro de curaciones con todo el material necesario.• Trasladar el carro de curaciones a la unidad del paciente.• Informar al paciente sobre el objetivo del procedimiento a realizar.• Mantener la individualidad del paciente.• Colocar al paciente en la posición más cómoda posible, dejando accesible la zona

a curar.• Calzarse los guantes estériles.• Retirar apósitos gentilmente con una pinza del equipo de retito de puntos.• Limpiar la herida con solución fisiológica desde el centro hacia el exterior.• Secar la herida con una gasa estéril.• Aplicar antiséptico siguiendo la misma pauta anterior.• Retirar los puntos de sutura entre el 7º y 10º día. Si no existe contraindicación

se retirarán de forma alterna la mitad de los puntos y a las 24 horas el resto, de acuerdo a indicación medica y valoración de la herida.

• Sujetar el punto de sutura por uno de los extremos con la pinza de disección ycortar la sutura cerca de la superficie de la piel.


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• Tirar con cuidado del punto hasta retirarlo. Si la sutura es metálica, colocar la punta inferiordelquitagrapasbajo lagrapa,cerrando la tijerade formaque laparte superior de la misma extraiga las grapas.

• Aplicar antiséptico sobre la herida y secar con una torunda estéril.• Colocar apósito estéril del tamaño adecuado sobre la herida, y sellar con tela

adhesiva o tegaderm.• Retirar todo el material utilizado y desechar los residuos de acuerdo a normas de

Bioseguridad.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Dejar al paciente en posición cómoda y con acceso al timbre y objetos

personales.• Retirar el material y realizar la limpieza correspondiente de acuerdo a normas• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

Observar y valorar la herida: si ésta presenta buen aspecto (sin enrojecimiento, supuración, inflamación).

Valorar el retiro de puntos y su cierre por segunda intención, si la herida presenta signos de maceración, tensión, exudado y otros. Comunicar al médico si se observan signos de infección.


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PREPARACIÓN DEL CARRO DE CURACIÓN

I. Definición

Es la organización de los insumos médicos indispensables con los que debe contar el carro de curación realizado por el personal de enfermería para su utilización oportuna en casos de necesidad.

II. Objetivo

Mantener el carro de curación con los insumos médicos y material necesario para proporcionar una atención oportuna al paciente.

III.Material

• Riñonera.• Bolsa para riñonera.• Antisépticos.• Apósitos, gasas estériles, algodón, compresas, paños estériles.• Bolsas para residuos.• Bajalengua.• Guantes estériles y no estériles.• Hojas de bisturí.• Jeringas, agujas.• Pomadas, cremas, geles, pastas.• Suero Fisiológico.• Vendas y tela adhesiva.• Drenajes.• Frascos esteriles para cultivos.• Hisopos estériles.• Expediente clinico.

IV.Equipo

• Carro.• Instrumental de curación.

V. Procedimiento• Lavado de manos.• Colocar todo el material esterilizado y de un solo uso en la parte inferior: guantes,

compresas, gasas y los equipos de curación.• Disponer en la parte superior del carro de curación el instrumental y material

estéril y limpio (tambores pequeños antisépticos, pomadas, cremas, apósitos, tela adhesiva, etc.).

• Disponerenlaparteinferiordelcarrodecuraciónelmaterial,equiposdecuraciónusados y el recipiente para objetos punzocortantes y en la parte próxima el recipiente para residuos infecciosos.

VI.Recomendaciones

Cumplir estrictamente las normas de bioseguridad.

Preparar el carro de curación en función al procedimiento a realizarse en el paciente, facilitando el trabajo al médico tratante.

Los fines de semana realizar desinfección terminal de todo el carro y en forma diaria realizar la desinfección concurrente.


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LIMPIEZA DEL CARRO DE CURACIONES

I. Definición

Es la limpieza y desinfección del carro ya sea terminal o recurrente de acuerdo a normas de bioseguridad con la finalidad de prevenir infecciones cruzadas.

II. Objetivo

Mantener el carro de curación en condiciones de limpieza y desinfección con los insumos médicos y material necesario para proporcionar una atención oportuna al paciente.

III.Material

• Detergente.• Desinfectante de superficies.• Guantes no estériles.• Esponja de aseo.• Bolsa para residuos.

III.Equipo

• Bañadores.• Paño para secado.

IV.Procedimiento

• Lavado de manos.• Trasladar el carro al lugar destinado para su limpieza.• Retirar todos los materiales que haya en el carro.• Calzarse los guantes.• Limpiar toda la superficie del carro con el detergente y la esponja de aseo para

eliminartodoslosrestosdesuciedad,teniendoespecialcuidadoenlasesquinas,ruedas del carro.

• Enjuagar y secar bien con un paño limpio.• Pasar todo el carro con un desinfectante de superficies.• Dejar secar al aire.• Descalzarse los guantes.• Lavarse las manos.• Colocar todo el material de curación, limpio sobre el carro.• Vigilarquetodoslosfrascosdeantisépticos(pomadas,cremas),asícomotambores

estén perfectamente tapados y limpios.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos con fecha, firma


V. Recomendaciones

Realizar la limpieza cada 24 hrs o cuantas veces sea necesario.

Si se ha realizado una curación contaminada realizar desinfección terminal.

Cuandoserealicencuracionesdeheridasinfectadas,losresiduossedepositaranenbolsas según normas de bioseguridad, y se cerraran antes de salir de la habitación.


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LIMPIEZA Y DESCONTAMINACIÓN DEL INSTRUMENTAL

I. Definición

Es la limpieza y desinfección del instrumental de acuerdo a normas de bioseguridad con la finalidad de prevenir infecciones cruzadas.

II. Objetivo

Mantener el instrumental en condiciones de limpieza y desinfección de manera de eliminar los restos de materia orgánica y contaminación del instrumental, siguiendo normas de bioseguridad.

III.Material

• Desinfectantes.• Guantes no estériles.• Cepillos grandes y pequeños.• Bañadores.• Esponja de aseo.

IV.Equipo

• Pupinel.• Autoclave.• Campos para secado.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Calzarse los guantes.• Disolver el desinfectante en agua, en un recipiente o bañador.• Sumergir en esta solución el material desmontado por piezas considerando la

concentración del antiséptico a fin de no corroer el instrumental.• Dejar el material sumergido durante quince minutos.• Sacar las piezas y frotarlas con el cepillo bajo el chorro de agua del grifo.• Verificar que se haya eliminado los residuos orgánicos de la pinzas.• Secar las piezas con un paño limpio minuciosamente.• Disponerelinstrumentalensusrespectivascajas,campofenestradoopaquetes

(según normativa o necesidades del servicio).• Verificar el contenido de las mismas de acuerdo a la tarjeta adjunto a la pinzas

antes de enviar al servcio de esterilización.• Devolver la pinzas al servicio de esterilización para que las mismas puedan ser

sometidas a esterilización (calor seco – autoclave).• Registra en el cuaderno de esterilización con fecha, firma sello, hora de la persona

responsable de la solicitud y devolución del instrumental.


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EMERGENCIAS


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HEMORRAGIA AGUDA

I. Definición

La hemorragia es una de las emergencias más alarmantes. Muchos cortes son pequeños y la hemorragia puede controlarse con facilidad, pero cuando se corta o rompeunvasodegrancalibre,lavíctimapuedeperderungranvolumendesangreen pocos minutos y la preocupación principal es la intolerancia del organismo humano a la pérdida de volumen sanguíneo.

II. Objetivo

Conservar una buena perfusión y transporte de oxigeno a los tejidos, que funcione correctamente el corazón, lecho vascular y el volumen sanguíneo circulante.

III.Material

• Guantes desechables y guantes estériles.• Gafas protectoras para los ojos.• Gasas y apósitos.• Compresas.• Material para acceso venoso periférico.• Material para la administración de oxigeno (mascarilla, bigotera).• Mantas para cubrir al paciente.• Medicamentos específicos ( sangre y hemoderivados).• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Carro de paro equipado con desfibrilador.• Equipo para oxigenoterapia (balón, manómetro, humidificador y extensor).• Oximetro de pulso.• Monitor electrocardiográfico.• Tensiómetro y fonendoscopio.• Presurizador (mango de presión para infundir líquidos con rapidez).• Bomba de infusión.• Estufas (calentar ambiente).• Sistema de emergencia (activar).

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Use equipo de protección personal en hemorragias.• Tranquilizar al paciente e informarle de los procedimientos que se le realizara.• Valorar el estado general del paciente, realizando un examen físico y signos

vitales.• Observar y dejar en reposo al paciente en un lugar seguro.• Solicitar ayuda de acuerdo a la gravedad de la hemorragia. (Especialistas).


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• Calzarse los guantes.• En hemorragia externa y visible ejerza presión sobre la herida con un gran apósito

que cubra la zona de sangrado con la parte plana de los dedos o la palma de la mano.

• Si la lesión no deja de sangrar, añada un segundo apósito y presiones con más fuerza. No retire un apósito una vez colocado.

• Si la herida que sangra está en un brazo o una pierna, eleve la extremidad de maneraquequedeporencimadeltóraxmientascontinúaaplicandopresiónsobrela herida. No eleve el brazo o la pierna si el movimiento provoca dolor.

• Cuandosospechadeunahemorragiainterna:presentaunalesiónenelabdomeno el tórax, hematomas, tose o vomita sangre.

• Verifique, evalué si hay signos y síntomas de shock para brindar una atención de inmediato.

• Permeabilizar vía aérea y administrar oxigeno húmedo por mascara o bigotera.• Accesovenosoperiféricoparalaadministracióndegrandesvolúmenesdelíquidos

y sangre.• Monitor electrocardiográfico, para monitorizar al paciente (presión arterial,

frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura).• Monitorizar la saturación de oxigeno.• Realizar un control de laboratorio.• Si la víctima pierde el conocimiento inicie con la reanimación de RCP (básico

– avanzado).• Investigarconexámenesdegabineteelorigende lahemorragia internasegún

evaluación de los especialistas a que corresponda la patología.• Si es necesario una intervención quirúrgica de emergencia el paciente y familiares

deben firmar la autorización previa explicación por su medico tratante.• Realizar la preparación pre-operatoria del paciente.• Registrar en los instrumentos técnicos administrativos de Enfermería.• Retirar todo el material utilizado.• Retirarse los guantes.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería

con fecha, firma sello, hora y observaciones de la persona responsable. Anotar:

➢ Localización, cantidad y aspecto de la hemorragia.➢ Signos vitales y balance hídrico.➢ Cuidados proporcionados y medicación administrada.

VI. Recomendaciones

No retire un primer apósito una vez colocado, podría arrancar algunos coágulos de sangre y hacer que la herida sangre más.

Si observa objetos penetrantes no lo extraiga, por que puede provocar más daño. En pacientes con hemorragia nasal no pida que incline la cabeza hacia atrás, no coloque hielo sobre la nariz o la frente.

Mantener la temperatura corporal del paciente mediante mantas o ambientecaliente.

Administrar líquidos tíbios a grandes volúmenes.


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REANIMACIÓN CARDIO PULMONARDEL ADULTO BÁSICO Y AVANZADO

I. Definición

Lareanimacióncardiopulmonar,esunasecuenciadeacciones,practicadasdurantelos primeros minutos de una emergencia, para restaurar el suministro de sangreoxigenada al cerebro para mantener la vida del paciente.

II. Objetivo

• Revertir es estado de paro cardio respiratorio, mediante una secuencia demaniobras adecuadas y oportuna.

• Prevenirdañoirreversibledelcerebro,medianteuniniciooportunodemaniobrasde resucitación.

III. Material

• Guantes desechables.• Gafas protectores de ojos.• Tubos de mayo diferentes medidas.• Mascarilla facial protectora.• Mascarilla facial con reservorio de oxigeno.• Mascarilla laringea.• Combitube.

IV. Equipo

• Carro de paro (equipamiento completo), con desfibrilador (marcapaso externo).• Equipo de aspiración.• Oximetro de pulso.• Monitor electrocardiográfico.• Equipo para oxigenoterapia.• Tensiómetro y fonendoscopio.• Bomba de infusión.• Sistema de emergencia (activar).

V. Procedimiento

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR DEL ADULTO BÁSICO

• Evaluacióndelacapacidadderespuestadelpaciente:Palmeeosacudasuavementea la victima y grite: “¿Está usted bien? “. Si la víctima está inconsciente:

• Activeelsistemadeemergenciamédica (SEM),uotrosistemade respuestaaemergencias.

A.Víaaérea

• Coloque en posición decúbito dorsal a la víctima y abra la vía aérea con la maniobra de extensión de la cabeza – elevación del mentón o tracción de la mandíbula.


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B.Respiración

• Mire, escuche y sienta si hay respiración normal.• Si la víctima está inconsciente, pero respira normalmente y no tiene signos de

traumatismo, colóquela en posición de recuperación y mantenga abierta la vía aérea.• Si la víctima adulta está inconsciente y no respira, practique respiración artificial

suministrando 2 respiraciones iniciales boca – boca, boca – dispositivo de barrera o bolsa mascarilla.

• Si las respiraciones son eficaces, el tórax de la víctima se expandirá con cada respiración.

• Si verifica que la víctima tiene signos de circulación, pero no respira, continúe con respiraciones artificiales administrando 1 respiración cada 4 – 5 segundos (10 – 12 respiraciones por minuto) sin comprensiones torácicas.

• Si se reanuda la respiración espontánea y hay signos de circulación, mantenga abierta la vía aérea y coloque a la víctima en posición de recuperación.

C.Circulación

• Evalúe el pulso y los signos de circulación. Después de suministrar 2 respiraciones iniciales eficaces, verifique si hay respiración normal, tos o movimiento.

• Almismotiempointentepalparelpulsocarotídeo,nodemoremásde10segundosen hacerlo. Si no hay signos de circulación, inicie las compresiones torácicas.

• Coloque las manos en posición correcta: Los codos están fijos, los brazos extendidos y los hombros del reanimador, en línea recta con las manos, de manera que la fuerza para cada compresión torácica se ejerza directamente sobre el esternón.

• Practique 30 compresiones torácicas a una frecuencia de 100 por minuto. Deprima el tórax de 4 a 5 cm. cada vez. Asegúrese de que el tórax vuelva a su posición normal.

• Abra la vía aérea y suministre 2 respiraciones artificiales lentas de 2 segundos cada uno.

• Vuelvaacolocarlasmanossobreeltórax,enlamitadinferiordelesternóneinicieotra vez las 30 compresiones a una frecuencia de 100 por minuto.

• Practique 4 ciclos completos de 30 compresiones y 2 ventilaciones y vuelva a verificar los signos de respiración y circulación.

• La posición de recuperación se utiliza con las victimas que están inconcientes, pero que respiran y tienen signos de circulación.

• Posición de recuperación. Esta posición estable en decúbito lateral permite que la espalda y la columna se mantengan alineadas y a la vez se pueda observar a la víctima.

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR DEL ADULTO AVANZADO.

• Una persona sufre un colapso. Posible paro cardiaco. Evalúe se responde.• Si el paciente no responde: Active el sistema de respuesta a emergencia.• Solicite un desfibrilador, con el carro de paro equipado.

ComienceexamenABCDprimario.

A evalúe la respiración (abra la vía aérea, mire, escuche y sienta).• No respira adecuadamente.

BSuministre2respiracioneslentasC Evalúe el pulso, si no hay pulso.C Inicie compresiones torácicas.


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D Coloque un monitor / desfibrilador cuando cuente con uno.• No tiene pulso: Continúe con RCP y evalúe el ritmo.• Si el ritmo es fibrilación ventricular / taquicardia ventricular, intente la desfibrilación

(hasta 3 descargas 200 J, 300 J, y 369 J.).• No hay respuesta reinicie la RCP durante 1 minuto.• Si existe un ritmo distinto de FV / TV, realizar RCP hasta por 3 minutos.

ExamenABCDSecundario

• VíaAérea: Intente colocar un dispositivo para la vía aérea. (la intubación traqueal posibilita el manejo definitivo de la vía aérea).

• Buena respiración: confirme (confirmación primaria: observación visual directa del TT atravesando las cuerdas vocales; ausculte el epigastrio y observe si la pared torácica se expande).

• Si escucha gorgoteo, suspenda la ventilación retire de inmediato el TT.• Reintente la intubación después de reoxigenar a la victima (15 – 30 segundos de

ventilación con bolsa administrando al 100 %).• Si el tubo esta bien colocado, fije el dispositivo para la vía aérea, la ventilación, la

oxigenación.• Una vez asegurado el tubo, introduzca una cánula orofaríngea para bloquear la mordida• Circulación:Obtengaunacceso intravenoso;administreunagenteadrenérgico;

considere: antiarrítmicos, sustancias amortiguadoras, marcapasos.• Pacientes sin Fibrilación Ventricular / Taquicardia Ventricular administre.

➢ Epinefrina 1 mg. IV, repita cada 3 – 5 minutos.

• PacientesconFibrilaciónVentricular/TaquicardiaVentricular:administrar:

➢ Epinefrina 1 mg IV, repita cada 3 – 5 minutos o dosis única de ➢ Vasopresina 40 U IV.

• Diagnostico diferencial: identifique las causas reversibles y trátelas.

VI. Recomendaciones

La respiración artificial suele provocar distensión gástrica, sobre todo si se administra grandes volúmenes de ventilación a velocidades rápidas.

La técnica correcta de RCP disminuye la probabilidad de causar fracturas costales durante las compresiones torácicas.

LaintroducciónaccidentaldelTTenelesófagodeterminaráqueelpacientenorecibaventilación ni oxigenación, retirar y reemplazar un tubo correctamente colocado.

La intubación traqueal puede causar laceración de los labios o la lengua por unapresión intensa entre la rama del laringoscopio y la lengua.

Colocar la rama del laringoscopio con cuidado para evitar fractura de piezas dentarias. Tener al alcance equipo de aspiración, por que el paciente puede presentar vómitos y

aspiración de contenido gástrico hacia la vía aérea inferior.


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DESFIBRILACIÓN

I. Definición.

La desfibrilación es un procedimiento en la que se aplica una corriente eléctrica no sincronizada al miocardio, durante la fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso y asistolia.

II. Objetivo

Restaurar la circulación a través de la reversión de la fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso y asistolia a un ritmo adecuado.

III. Material

• Gel conductor.• Electrodos.• Oxigeno suplementario (cánula, mascarilla).• Acceso intravenoso permeable con líquidos.• Medicamentos (sedantes, relajantes musculares).• Carro de reanimación.

IV. Equipo

• Desfibrilador / cardiovertor.• Oximetro de pulso.• Monitor electrocardiográfico.• Derivación y electrodos de conexión.• Balón de oxigeno con manómetro y/o oxigeno central.• Equipo de aspiración.• Sistema de emergencia (activar).

V. Procedimiento

• Encienda el desfibrilador.• Seleccione el nivel de energía de 200 J. y/o 300 J. según patología de paciente.• Coloque el interruptor “seleccione derivación” en “paletas” (o derivación I, II o III

si se utilizan las derivaciones del monitor).• Aplique gel a las paletas, o ubique los parches conductores sobré el tórax del

paciente.• Colocacióndelaspaletasanterolateral:Unapaletaenelbordeesternalsuperior

derecho, debajo de la clavícula. Y la otra paleta a la izquierda del pezón, con el centro en la línea medioaxilar.

• Verifique visualmente el trazado del monitor y evalúe el ritmo (fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso y asistolia).

• Anuncie a los miembros del equipo: “cargando desfibrilador”. ¡alejados!.• Oprima el botón de “carga” (“charge”), en la paleta de la punta (mano derecha) o

los controles del desfibrilador.


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• Me alejo yo, te alejas tu, se alejan todos.• Cuando el desfibrilador haya terminado de cargarse, diga con voz fuerte y firme la

siguiente frase (o alguna equivalente) antes de cada descarga: “Voy a administrar una descarga a la cuenta de tres. UNO estoy alejado”. (verifique que usted no esté en contacto con el paciente, la camilla ni el equipo).

• “DOS, están alejados”. (corrobore visualmente que nadie continúe tocando al paciente o a la camilla. En particular la persona encargada de la ventilación desconecte el oxigeno o aleje el flujo del tórax del paciente).

• “TRES, todos alejados”. (vuelva a verificar que no esté en contacto con el paciente antes de oprimir los botones de “descarga”.

• Aplique 12 Kg. (25 libras) de presión sobre ambas paletas.• Oprima simultáneamente los botones de “descarga” de las 2 paletas.• Controle el monitor. Si persiste la fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin

pulso y asistolia. Vuelva a cargar de inmediato el desfibrilador.• Verifique el pulso si hay alguna duda acerca del trazo del ritmo.• Aplique descargas de 200 – 300 J, después de 360 J y repita las mismas frases

hasta desfibrilar nuevamente.

Consideracionesenlosniños

• Esimportantequelapaletaseadeltamañoapropiado:

➢ Lactantes (< 10 Kg): Habitualmente se usan paletas de 4.5 cm.➢ Niños (> 10 Kg): Habitualmente se usan paletas de 8 – 13 cm.

Desfibrilaciónenniños:

➢ 2 J / Kg (inicialmente).➢ Aumente de 2 J a 4 J / Kg si el ritmo persiste.➢ En los niños que pesan más de 50 Kg, aplique los niveles de energia que se

usan en los adultos.

VI. Recomendaciones

La piel se puede quemar si no se usa suficiente gel, si el contacto entre la pared del tórax y la paleta no es bueno durante la descarga y si las paletas están muy cerca una de otra.

Sinotomanlasprecaucionesadecuadasparaelusodeelectricidad,elpersonaldesalud puede recibir una descarga eléctrica o quemarse.


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PREPARACIÓN DEL CARRO DE PARO CARDÍACO

I. Definición

Es una mesa móvil, con distribución en diferentes áreas y rotulados. Que puede ser trasladado en situaciones de emergencia a cualquier sitio, provisto de drogas y elementos necesarios para una Reanimación Cardiopulmonar básico y avanzado.

II. Objetivo

Proporcionar en forma oportuna insumos, drogas, materiales y equipos necesarios durante la reanimación cardiopulmonar.

III.Materialymedicación

Medicamentos

• Adrenalina 10 amp.• Atropina 10 amp.• Norepinefrina 5 amp.• Fentanilo 54 amp.• Succinilcolina 2 Fcos.• Bicarbonato de sodio 5amp.• Gluconato de calcio 5 amp.• Cloruro de sodio 3 amp.• Cloruro de potasio 3 amp.• Isoproterenol 5 aml.• Cedilanid 5 amp.• Fenobarbital 5 amp.• Difenilhidantoina 5 amp.• Naloxona 5 amp.• Lidocaina 2 % sin/epinefrina 2 Fcos.• Amiodarona 5 amp.• Heparina 2 Fcos.• InsulinaNPH1Fcos• Insulinacristalina1Fcos• Dopamina 5 amp.• Dobutamina 5 amp.• Midazolam 5 amp• Diazepam 5 amp.• Morfina 3 amp.• Meperidina 3 amp.• Dogoxina 5 amp.• Hidrocortisona 100 mg. Y 250 mg. 5 Fcos.• Agua destilada 20 amp. • Lidocaina en gel y spray.


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• Sol. Fisiologica 1000 cc y 500 cc 2 Fcos.• Sol. Dextrosa 5% 1000cc y 500 cc 2 fcos.• Sol. Dextrosa 10 % 2 Fcos.• Sol. Ringer Normal 1000 cc y Ringer lactato 1000 cc 2 Fcos.

Materiales

• Branulas No. 24, 22, 20, 18, 16 • Equipodevonoclisis• Equipo y/o sed para bomba de infusión.• Llave detrás vías.• Microgotero.• Prolongadores de solución.• Jeringas de 1cc, 3cc, 5cc, 10cc, 20cc y 50cc.• Guantes esteriles No. 61/2, 7, 71/2 y 8.• Guantes desechables.• Barbijos (cubre boca).• Lentes (protector de ojos).• Mascarilla facial protectora.• Mascarilla (ventilación boca mascarilla).• Mascarilla laringea.• Combitube.• Mascarilla facial con reservorio de oxigeno.• Máscara de ventura.• Tubos de mayo diferentes medidas.• Tela adhesiva corriente, transpore y mocropore.• Sondas de aspiración No 12, 14 y 16.• Tubo traqueal No. 7, 7.5 y 8 (adulto). No.2, 2.5 (neonatal).• Gel conductor.• Electrodos.• Estilete maleable (guia).• Unidad de reanimación bolsa – mascarilla – válvula con suplemento de oxigeno

(Ambú).• Fórceps magill (pinza).• Laringoscopio con pilas.• Ramas de laringoscopio curvas y rectas.• Caja y/o equipo de neumotórax.• Caja y/o equipo de punción.• Gasas, apositos y fijadores para tubo traqueal.• Antisépticos y algodón.

IV.Equipo.

• Desfibrilador / cardiovertor.• Marcapaso externo.• Oximetro de pulso.• Monitor electrocardiográfico.• Tensiómetro y fonendoscopio.• Bomba de infusión.


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V. Procedimiento

• ElpersonaldeEnfermeríadebeconocer lasituaciónexactade laubicacióndelCarro de Paro.

• El personal de Enfermería debe conocer el contenido, la existencia de losmedicamentos insumos y materiales del carro de paro.

• Revisar diariamente en contenido del carrote paro.• El personal de Enfermería debe ser capaz de preparar todas las drogas que se

utilizan en una situación de emergencia.

VI.Recomendaciones

Elcarrodeparocardíacodebeestardotadodetodoelmaterialdeurgencianecesariopara atender a los pacientes y llevar un registro diario.

Ladistribucióndelmaterialenelcarroseharádeformaquetodoestévisibleobienetiquetado para un uso rápido de todos sus componentes.

Revisar periódicamente el buen estado y funcionamiento de los componentes del carro, así como la caducidad de la medicación y se deberán establecer turnos o protocolos de revisión en cada unidad.

Reponer toda la medicación y material fungible utilizado tras cada uso, en el mismo turno de trabajo en que se utilizó.

Realizar en forma diaria una descarga del desfibrilador y registrar la misma, el equipo debe mantenerse prendido las 24 horas los 365 días del año.


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COLOCACIÓN DEL TUBO DE MAYO

I. Definición

Dispositivotubularcurvoquesecolocaenlaorofaringe,paramantenerlibreelpasode aire y evitar que la lengua caiga hacia atrás y obstruya la tráquea.

II. Objetivo

Mantenerlapermeabilidaddelasvíasrespiratoriasdelpaciente,evitarlaobstruccióny facilitar la aspiración bucofaríngea.

III.Material

• Riñonera.• Frascos estériles.• Agua destilada.• Depresor lingual.• Gasas.• Guantes no estériles.• Barbijo.• Material de aspiración (orofaringea/nasofaringea).• Tubo de Guedel de tamaño adecuado.• Tubos de aspiración de distinto número.• Expediente clínico.

IV.Equipo

• Equipo de aspiración.

V. Procedimiento

• Lavado de manos si la situación del paciente lo permite (situación de urgencia).• Reunir el material lo antes posible y trasladarlo a la unidad del paciente.• Colocarse los guantes y la mascarilla siempre que sea posible.• Explicar el procedimiento al paciente aunque parezca que no está alerta.• Retirar las prótesis dentales al paciente si las tuviera.• Seleccionar el tamaño del tubo de Guedel adecuado:

➢ Colocarlacánulasobrelamejilladelpacienteconlaplacaplanaenloslabios➢ El extremo de la cánula debe quedar en el ángulo de la mandíbula del

paciente.

• Colocar al paciente en decúbito Supino.• Mantener la hiperextensión de la cabeza del paciente.• Introducir la cánula en la boca con la concavidad en el paladar.• Deslizar la cánula por el paladar hasta introducirla aproximadamente hasta la

mitad (paladar blando).


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• Girar 180º mientras se avanza suavemente hacia la faringe, hasta hacer tope con la pared posterior o los dientes.

• Aspirar secreciones si precisa (orofaringea/nasofaringea).• Realizar la higiene de la cara del paciente.• Recoger el material utilizado.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

Sielpacientepresentatraumatismofacial,latécnicadecolocaciónserá:Introducireltubo de Guedel con el extremo distal hacia abajo ayudándonos con un depresor para retirar la lengua.

La colocación en pacientes conscientes puede producir reflejo nauseoso, vómitos y bronco aspiración.

Si por las condiciones del paciente la cánula va a permanecer durante un plazo prolongado, se procederá a su extracción periódica para llevar a cabo su limpieza y cuidados de la boca.

Retirar la cánula cuando el paciente esté consciente y no la tolere.


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VENTILACIÓN CON BOLSA MASCARILLA (AMBU)

I. Definición

Es la administración de oxigeno de alta concentración que recibe mediante estedispositivo, que recibe un flujo constante de oxigeno.

II. Objetivo

Suplir la ventilación y oxigenación espontánea del paciente.

III.Material

• Conexión de oxigeno (adaptadores).• Guantes desechables.• Mascarillas faciales de varios tamaños.• Sonda de aspiración.• Tubos de Guedel de tamaño adecuado.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Bolsa mascarilla (Ambú).• Equipo de aspiración (sistema manual o central).• Humidificador.

V. Procedimiento

• Lavado de manos si la situación del paciente lo permite (situación de urgencia).• Reunir el material lo antes posible y trasladarlo al lado del paciente.• Colocarse los guantes siempre que sea posible.• Explicar el procedimiento al paciente aunque parezca que no está alerta.• Retirar las prótesis dentales al paciente si las tuviera.• Colocar al paciente en decúbito Supino.• Aspirar secreciones si precisa (orofaringea/nasofaringea).• Colocar tubo de Guedel si precisa.• Situarse por detrás de la cabeza del paciente.• Conectar la bolsa - mascarilla al balón de oxigeno.• Conectar el balón a la fuente de oxígeno.• Sellar la mascarilla a la cara del paciente englobando la boca y la nariz.• El reanimador, rodea los bordes superiores de la mascarilla con el índice y el

pulgar y eleva la mandíbula del paciente con los dedos restantes.• Comprimir la bolsa mientras observa la expansión torácica.• Mantener la hiperextensión de la cabeza, fraccionando la mandíbula hacia arriba

y atrás con los dedos de la misma mano.• En pacientes pediátricos la hiperextesión del cuello será menor o nula, ya que ésta

puede cerrar la vía aérea por las características anatómicas de éstos pacientes.


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• Ventilar con compresiones frecuentes con la bolsa 10 – 12 por minuto Adultos (1 respiración cada 4 - 5 segundos).

• Recoger el material utilizado.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

Evitar la hiperextesión del cuello en pacientes con lesiones cervicales.

Sellar la mascarilla adecuadamente es la clave para el uso eficaz de la misma. Observar a través de la mascarilla (transparente) si hay vómitos; en caso de que los

hubiera suspender el procedimiento, levantar la mascarilla limpiar y aspirar.


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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTESCON CONVULSIONES

I. Definición

Sonepisodiosdeconvulsiones;cambiosúbitoenelcomportamientoprovocadoporuna excesiva actividad eléctrica en el cerebro.

II. Objetivo

Atención oportuna y controlar la actividad convulsiva del paciente a fin de prevenir la aparición de lesiones secundarias en el paciente frente a este episodio.

III.Material

• Almohada.• Barandillas.• Riñonera.• Agujas hipodérmicas.• Medicamentos específicos.• Guantes estériles y no estériles.• Jeringas.• Material de canalización venosa (catéter periférico).• Material de Colocación de Guedel.• Material de control de signos vitales.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Equipo de aspiración.• Equipo de canalización venosa (catéter periférico).• Equipo de Colocación de Guedel.• Soporte de suero.

V. Procedimiento

• Solicitar ayuda y avisar al médico.• Colocar al paciente en el suelo si está de pie o sentado en el momento de la

crisis:• Retirar los muebles y objetos de alrededor.• Proteger la cabeza con una almohada para evitar lesiones.• Sielpacienteestáenlacama,colocaralpacienteendecúbitolateral,siesposible,

con la cabeza ligeramente flexionada hacia adelante para facilitar el drenado de saliva y vómitos y colocar las barandillas.

• Calzarse los guantes.• Colocar el tubo de Guedel según el procedimiento, cuando la mandíbula del

paciente esté relajada durante la actividad convulsiva.• Proporcionar intimidad al paciente si es posible.


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• Aflojar la ropa apretada y no sujetar ni restringir los movimientos corporales durante la crísis.

• Aspirarsecreciones(orofaringea/nasofaringea),siprecisa,procurandoelmínimode estimulación.

• Canalizar una vía venosa periférica y preparar el medicamento indicado según protocolo.

• Permanecer y valorar constantemente al paciente durante la crisis convulsiva.• Ofrecer seguridad y proporcionar un entorno tranquilo y silencioso en el periodo

post - crítico.• Recoger el material utilizado.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


VI.Recomendaciones

Cuando el paciente se despierte, reorientarlo y tranquilizarlo. Preguntarle sobre el aura o las actividades que precedieron a la convulsión.

Disponer los residuos en los recipientes correspondientes de acuerdo a normas.


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DOLOR PRECORDIAL CUIDADOSDE ENFERMERÍA

I. Definición

Son la atención y los cuidados de enfermería enfocados en la atención interdisciplinaria oportuna para la obtención del diagnóstico dentro de los primeros 10 minutos delpaciente con dolor torácico.

II Objetivo

Proporcionar atención inmediata al paciente con dolor torácico para facilitar eldiagnóstico de las causas del dolor y disminuir los daños relacionados con la isquemia y necrosis miocárdica, disminuir los riesgos de complicaciones.

III.Material

• Guantes no estériles.• Material de oxigenoterapia.• Material de sueroterapia.• Material para canalización venosa (catéter periférico).• Material para extracción de sangre.• Medicamentos específicos.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Carro de paro cardíaco.• Electrocardiógrafo.• Equipo de oxigenoterapia.• Equipo de sueroterapia.• Equipo para canalización venosa (catéter periférico).• Equipo para extracción de sangre.• Equipo de signos vitales.• Monitor de ECG.

V. Procedimiento

• Lavado de manos.• Explicar al paciente el objetivo del procedimiento.• Mantener la individualidad del paciente.• Valorar las características del dolor y los síntomas que presenta el paciente.• Colocar al paciente en posición cómoda en reposo absoluto.• Administrar oxigenoterapia a 2 ó 3 l/m.• Comunicar al médico.• Calzarse los guantes.• Aflojar la ropa ceñida y descubrir el tórax.• Controlar signos vitales, (FC., PA.).


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• Administrarde fármacossiestáprescritoporsumedico tratantecumpliendoelprotocolo de administración de fármacos.

• Tomar electrocardiograma (E.C.G.) y Monitorizar al paciente si se dispone de monitor.

• Canalizar una vía venosa (catéter periférico) si no la tuviera.• Coordinar con laboratorio para la toma de sangre venosa para su análisis

correspondiente de acuerdo a indicación medica escrita.• Preparar medicación de urgencia en espera de las indicaciones médicas.• Pedirlealpacientequenosinformedecualquiercambioenlascaracterísticasdel

dolor o cualquier síntoma que presente.• Si el paciente requiereatenciónen laUnidaddeTerapia Intensiva, preparar el

traslado según procedimiento.• Recoger el material utilizado.• Retirarse los guantes.• Lavado de manos.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


➢ Inicio, duración y características del dolor.➢ Estado general del paciente.➢ Signos vitales.➢ Cuidados proporcionados y medicación administrada.➢ Hora e incidencias del traslado.

VI.Recomendaciones

Ante cualquier dolor torácico o epigástrico agudo, hay que considerar la posibilidad de la existencia de un Infarto Agudo del Miocardio.



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REACCIONES ANAFILACTICAS AGUDAS

I. Definición

Reacción frente a un alergeno, que se caracteriza por prurito, edema, sibilancias, cianosis, disnea, dilatación pupilar, taquicardia, con pulso débil y caída de la presión arterial.

II. Objetivo

Prestar al paciente asistencia inmediata frene la reacción de la hipersensibilidadanafiláctica.

III.Material

• Guantes no estériles.• Material de oxigenoterapia.• Material de sueroterapia.• Medicamentos específicos.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Carro de paro cardíaco.• Equipo de oxigenoterapia.• Equipo de sueroterapia.• Equipo de signos vitales.• Monitor de F.C.

V. Procedimiento

• Valorar el estado del paciente (ansiedad, agitación, estado de conciencia, FC,P.A., sudoración, palidez).

• Solicitar ayuda y avisar al médico de inmediato.• Suspender toda la terapia en curso si estuviera siendo administrada.• Tranquilizar al paciente, acostarlo y aflojarle la ropa.• Tomar la frecuencia cardiaca (F.C.) del paciente y monitorizarla si se dispone de

monitor.• Mantener permeables las vías aéreas.• Lavarse las manos.• Administrar oxigeno para suplir hipoxemia (mediante mascarilla).• Calzarse los guantes (si el caso lo permite).• Canalizar vía venosa si no la tuviera y mantenerla con un suero.• Preparar fármacos específicos (Adrenalina, corticoides y/o antihistamínicos) y

administrarlos por indicación médica.• Controlar los signos vitales.• Actuar según protocolo de R.C.P. (reanimación), si se produce paro cardio -

respiratorio.


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• Averiguar las posibles causas desencadenantes de la crísis.• Trasladar al paciente a la Unidad de Terapia si fuera necesario.• Retirar el material utilizado.• Retirarse los guantes.• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con


➢ Inicio, duración y características de la reacción.➢ Estado general y signos vitales.➢ Medicación administrada.➢ Hora e incidencias del traslado si las hubiera.

VI.Recomendaciones

Ante cualquier episodio de estos no actué sola, inmediatamente solicite ayuda, comunique al médico tratante.



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SHOCK CUIDADOSDE ENFERMERÍA

I. Definición

Son las atención y cuidados que brinda la enfermera al paciente que esta cursando un shock (estado de hipo perfusión e hipoxia a la célula).

II. Objetivo

Brindar la atención inmediata al paciente para recuperar las funciones vitales.

III.Material

• Guantes no estériles.• Material de oxigenoterapia.• Material de sueroterapia.• Material para extracción de sangre.• Material para sondaje vesical (varón/mujer).• Medicamentos específicos.• Expediente Clínico.

IV.Equipo

• Carro de paro cardíaco.• Equipo de aspiración.• Equipo de oxigenoterapia.• Equipo de sueroterapia.• Equipo de signos vitales.• Equipo de sueroterápia.• Equipo cateterización vesical.• Monitor de ECG.• Monitor de P.A. no invasiva.

V. Procedimiento

• Valorar el estado del paciente (ansiedad, agitación, estado de conciencia, FC,T.A., sudoración, palidez).

• Solicitar ayuda y avisar al médico.• Tomar la F.C. del paciente y monitorizarla si se dispone de monitor.• Administrar oxigeno para suplir hipoxemia (mediante mascarilla).• Lavado de manos.• Calzarse los guantes.• Canalizar vía una o dos vías venosas con catéteres de calibre grueso y mantenerla

con un suero.• Extraer sangre para análisis aprovechando la misma punción y enviar a laboratorio

de acuerdo a indicación médica escrita.• Perfundirsoluciónindicadoporelmédico


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• Administrar fármacos prescritos de acuerdo a indicación médica y según protocolo de administración de medicamentos.

• Control de signos vitales para valorar la situación hemodinámica.• Elevar miembros inferiores del paciente si su estado lo permite.• Realizar sondaje vesical (varón/mujer) si esta indicado.• Controlar la diuresis y el balance hídrico.• Actuar según protocolo de R.C.P. (reanimación), si se produce paro cardio -

respiratorio.• TrasladaralpacientealaUnidaddeTerapiaIntensivasifueranecesario• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería

con fecha, firma sello, hora y observaciones de la persona responsable. Anotar en registros:

➢ Inicio, duración y características de la reacción.➢ Estado general, signos vitales y balance hídrico.➢ Medicación administrada.➢ Hora e incidencias del traslado si las hubiera.

VI.Recomendaciones

Ante cualquier episodio de estos no actué sola, inmediatamente solicite ayuda, comunique al médico tratante.


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