Psicoterapia y rehabilitaciónPsicoterapia y rehabilitaciónintersecciones y fronterasintersecciones y fronteras

Mariano Hernández MonsalveMariano Hernández Monsalve

Fundación Castilla del Pino Fundación Castilla del Pino Córdoba 27-28 marzo 2009Córdoba 27-28 marzo 2009

En Psicopatología ….tras el trastorno fundamental

• Relajación de conexiones asociativas-Bleuler• Pérdida del contacto con la realidad-Minkowski• Hipotonía de la conciencia – Berze• Despliegue del arco intencional- Berlinger • Regresión, autismo, narcisismo primario-Freud• Distorsiones paratáxicas – afect relaciones interpersonales –

Sullivan • Posición esquizoparanoide-Klein• Trastorno de la actividad del yo – Wing• Forclusión “del nombre del padre”-Lacan• Alteración en sustrato –síntomas básicos- Huber • Anomalía cognición social- Teoría de la mente- Frith

Modelos de enfermedad (de la esquizofrenia) y Modelos de enfermedad (de la esquizofrenia) y modalidades de tratamiento asociadasmodalidades de tratamiento asociadas

1.1. BiomédicoBiomédico““La enfermedad se debe a un proceso orgánico del cerebro”La enfermedad se debe a un proceso orgánico del cerebro”

-Tratamiento psicofarmacológico-Tratamiento psicofarmacológico-Otros tratamientos orientados somáticamente-Otros tratamientos orientados somáticamente

2.2. Psicológico individualPsicológico individual““La enfermedad se debe a un trastorno temprano en el desarrollo de la personalidad”La enfermedad se debe a un trastorno temprano en el desarrollo de la personalidad”

-Psicoterapia individual-Psicoterapia individual-Aplicación de los principios de la psicología individual en otras formas de tratamiento -Aplicación de los principios de la psicología individual en otras formas de tratamiento

(p.ej. Terapia de grupo, terapia familiar, arteterapia)…….. Tratamiento-- rehabilitación. (p.ej. Terapia de grupo, terapia familiar, arteterapia)…….. Tratamiento-- rehabilitación.

3.3. InteractivoInteractivo““La enfermedad es parte de una red interactiva disfuncional y/o se manifiesta como dificultades de La enfermedad es parte de una red interactiva disfuncional y/o se manifiesta como dificultades de adaptación interactivaadaptación interactiva

-Terapia familiar sistémica-Terapia familiar sistémica-Terapia grupal de orientación dinámica-Terapia grupal de orientación dinámica-Comunidades terapéuticas…………. Rehabilitación -Comunidades terapéuticas…………. Rehabilitación

4.4. Social y ecológicoSocial y ecológico““El paciente debe tener el apoyo de los miembros de la comunidad”El paciente debe tener el apoyo de los miembros de la comunidad”

-Actividades de salud mental centradas en la comunidad-Actividades de salud mental centradas en la comunidad-Rehabilitación-Rehabilitación

5.5. Integrado Integrado ““Todos los enfoques presentados anteriormente son justificados.Su importancia así como su Todos los enfoques presentados anteriormente son justificados.Su importancia así como su relación mutua tienen un peso diferente según el caso”relación mutua tienen un peso diferente según el caso”

-El tratamiento debe efectuarse de forma exhaustiva y según las necesidades específicas de -El tratamiento debe efectuarse de forma exhaustiva y según las necesidades específicas de cada casocada caso

6.MODELOS ALTERNATIVOS – FILOEXISTENCIALISTAS6.MODELOS ALTERNATIVOS – FILOEXISTENCIALISTAS – – ANTIPSIQUIATRÍA – PENSAMIENTO CRÍTICO……….alguna ANTIPSIQUIATRÍA – PENSAMIENTO CRÍTICO……….alguna Conexión actual …. ENUSP….. Autogestión de la enfermedad y de los servicios ……recuperación Conexión actual …. ENUSP….. Autogestión de la enfermedad y de los servicios ……recuperación

LA REHABILITACIÓN PSICOSOCIALLA REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL hace referencia hace referencia a un espectro de programas para personas a un espectro de programas para personas que sufren de manera continuada trastornos psiquiátricosque sufren de manera continuada trastornos psiquiátricosgraves.graves.

El objetivo es mejorar la calidad de vida de estos El objetivo es mejorar la calidad de vida de estos individuos, ayudándoles a asumir la responsabilidad de sus individuos, ayudándoles a asumir la responsabilidad de sus propias vidas y a actuar en la comunidad tan activamente propias vidas y a actuar en la comunidad tan activamente como sea posible y de manera independiente en su entorno como sea posible y de manera independiente en su entorno social.social.

Los programas están concebidos para reforzar lasLos programas están concebidos para reforzar lashabilidades del individuo y para desarrollarhabilidades del individuo y para desarrollarLos apoyos ambientales necesarios para mantener su entornoLos apoyos ambientales necesarios para mantener su entorno

(Perlman 1980)(Perlman 1980)

Rehabilitación psicosocial es ..Rehabilitación psicosocial es ..

• … Estrategia que ofrece a los individuos con cuadros de discapacidad a consecuencia de un trastorno mental la posibilidad de alcanzar un grado óptimo de funcionamiento en la comunidad a traves de la mejorara de sus competencias y de la introducción de cambios ambientales…..( OMS 1996)

• Se centra en las capacidades.. Cambio desde foco en la enfermedad a foco en el funcionamiento social

……… atender expectativas, necesidades, según percepción del propio interesado …derechos …….. Valor específico de la ersectiva rehabilitadora: recuperación clínica /o de una vida signifcativa

Una característica esencial de la evolución de los pacientes Una característica esencial de la evolución de los pacientes psicóticos crónicos:psicóticos crónicos:

Desincronía entre los síntomas clínicos y el funcionamiento social

El nivel de adaptación depende de las habilidades u apoyosEl nivel de adaptación depende de las habilidades u apoyos

La evolución depende de la duración de la intervención La evolución depende de la duración de la intervención (aprendizaje, apoyo)(aprendizaje, apoyo)

¿QUÉ TIPO DE SÍNTOMA PRESENTA EL PACIENTE?¿QUÉ TIPO DE SÍNTOMA PRESENTA EL PACIENTE?

AA

¿QUÉ HACER AL/CON EL PACIENTE? ¿QUÉ HACER AL/CON EL PACIENTE? <PUNTOS FUERTES/SANOS><PUNTOS FUERTES/SANOS>

CAMBIAR DESDECAMBIAR DESDE

Tras el ingrediente terapéutico fundamental

• Lo primero, ¿sobre quién , quiénes o dónde actúa ..…. el sujeto, el contexto…. institución, familia, red informal….otros- legislación, normativa , creencias … ?

Además : • Con qué instrumentos: terapia……pedagogía( individual,

social… ) .. accíón política……. lazo social- autoayuda… empowerment – advocacy…-

• Quiénes- agentes de la rehabilitación- los profesionales, …………..los voluntarios, activistas civicos, los interesados

Modelos ?? • Club social (Fountain House )

• Rehabilitación psicosocial ( Habilidades-psicoeducativo- modular )

• Empresa Social ( Trieste )

• Tratamiento Asertivo Comunitario

• Rehabilitación temprana / salud pública

• Recuperación

TRATAMIENTO INTEGERAL DE LA ESQUIZOFRENIATRATAMIENTO INTEGERAL DE LA ESQUIZOFRENIA....................HitosHitosINFLUENCIA DEL AMBIENTE EN LA EVOLUCIÓNINFLUENCIA DEL AMBIENTE EN LA EVOLUCIÓN(Brown 1959; Vaughn&Less 1976-CFI-EE; EPI de OMS 1979)(Brown 1959; Vaughn&Less 1976-CFI-EE; EPI de OMS 1979)

SÍNTOMAS Y FUNCIOAMIENTO SOCIAL EVOLUCIONAN DE FORMA DISOCIADASÍNTOMAS Y FUNCIOAMIENTO SOCIAL EVOLUCIONAN DE FORMA DISOCIADA ESTRATEGIAS ESTRATEGIAS REHABILITADORASREHABILITADORAS(Anthony 1972; Liberman 1976; Strauss&carpenter 1977; Watts&Bennet)(Anthony 1972; Liberman 1976; Strauss&carpenter 1977; Watts&Bennet)

FORMULACIÓN DE MODELOS DE VULNERABILIDAD-ESTRÉSFORMULACIÓN DE MODELOS DE VULNERABILIDAD-ESTRÉS(Zubin&Spring 1977; Neuchterlin&Dawson 1984; Ciompi 1994; Alanen 1994)(Zubin&Spring 1977; Neuchterlin&Dawson 1984; Ciompi 1994; Alanen 1994)

TRATAMIENTO COMBINADO FÁRMACOS-INTERVENCIÓN FAMILIARTRATAMIENTO COMBINADO FÁRMACOS-INTERVENCIÓN FAMILIAR(Goldstein 1978; Leff 1981; Fallon 1894; Anderson 1986; Alanen 1990)(Goldstein 1978; Leff 1981; Fallon 1894; Anderson 1986; Alanen 1990)

TRATAMIENTO COMUNITARIO ASERTIVOTRATAMIENTO COMUNITARIO ASERTIVO (Stein&Test 1980)(Stein&Test 1980)

TRATAMIENTO COMBINADO FÁRM-ENTREN HAB SOC-INT FAMTRATAMIENTO COMBINADO FÁRM-ENTREN HAB SOC-INT FAM (Hogarty 1981)(Hogarty 1981)

TERAPIA PERSONALTERAPIA PERSONAL (Hogarty 1995)(Hogarty 1995)

ESTUDIOS “PORT”(1998), “OTP”(1999)ESTUDIOS “PORT”(1998), “OTP”(1999) CRITERIOS DE “BUENA PRÁCTICA”CRITERIOS DE “BUENA PRÁCTICA”

INTERVENCIONES TEMPRANAS-ESTRATEGIAS PREVENTIVASINTERVENCIONES TEMPRANAS-ESTRATEGIAS PREVENTIVAS (Falloon 1996; Mc Gorry1999)(Falloon 1996; Mc Gorry1999)

Factores Factores ambientales ambientales y y predisponentespredisponentes

Factores psicológicos maternos

Factores psicosociales de riesgo

Factoresprotectores

Ausencia de enfermedad

Prevención primaria

Detección e intervención terapéuticas tempranas

Comorbilidad somática y psiquiátrica. Envejecimiento

Exceso de mortalidad y disminución de la esperanza de vida

Prevención diagnóstica

Complicaciones del embarazo y

del partoFactores somáticos

Factores predisponentes

Factores precipitantes del deterioro de la enfermedad

PSICOSIS

AGUDA Tratamiento

psiquiátrico

Curso psiquiátrico1.Clínico2.Social3.Somático

Factores Factores Biológicos Biológicos

predisponentespredisponentes

Endofenotipos

Factores genéticos

NacimientoNacimiento Inicio de Inicio de la enfermedadla enfermedad

Inicio del Inicio del episodioepisodio

CURSO DE LACURSO DE LAENFERMEDADENFERMEDAD

CURSO VITALCURSO VITAL

EMBARAZOEMBARAZO

NACIMIENTONACIMIENTO

PERIODO PREMÓRBIDOPERIODO PREMÓRBIDO

NIÑEZ, JUVENTUDNIÑEZ, JUVENTUD

PERIODO PERIODO PRODRÓMICOPRODRÓMICO

ADOLESCENCIAADOLESCENCIAPRIMERA EDAD ADULTAPRIMERA EDAD ADULTA

CURSO CLÍNICO Y EVOLUCIÓN CURSO CLÍNICO Y EVOLUCIÓN DE LA ESQUIZOFRENIADE LA ESQUIZOFRENIA

EDAD ADULTA, VEJEZEDAD ADULTA, VEJEZ

Rasgos de Rasgos de personalidad personalidad

esquizotópicosesquizotópicos

Hiperactividad Hiperactividad autonómoca ante autonómoca ante

estímulos estímulos aversivosaversivos

Reducida Reducida disponibilidad disponibilidad de capacidad de capacidad

de pensamientode pensamiento

Disfunciones Disfunciones dopaminérgicasdopaminérgicas

Medicación Medicación antipsicóticaantipsicóticaEnfrentamiento Enfrentamiento

y autoeficaciay autoeficacia

Intervenciones Intervenciones psicosociales psicosociales

de apoyode apoyo

Resolución de Resolución de problemas problemas familiaresfamiliares

Sucesos Sucesos vitales vitales

estresantesestresantes

Ambiente social Ambiente social con con

sobreestimulaciónsobreestimulación

Clima familiar Clima familiar crítico y con crítico y con

sobreimplicación sobreimplicación emocionalemocional

Procesamiento Procesamiento deficiente de deficiente de

estímulos estímulos socialessociales

Hiperactivación Hiperactivación autonómica autonómica

tónicatónica

Sobrecarga en Sobrecarga en capacidad de capacidad de

procesamientoprocesamiento

FuncionaFuncionamiento miento

ocupacioocupacional pobrenal pobre

Síntomas Síntomas psicóticos psicóticos

esquizofrénesquizofrénicosicos

FuncionaFuncionamiento miento social social pobrepobre

Síntomas Síntomas prodrómicosprodrómicos

Factores de vulnerabilidad personalFactores de vulnerabilidad personal

Protectores personalesProtectores personales

Protectores ambientalesProtectores ambientales

Estresores y potenciadores ambientalesEstresores y potenciadores ambientales

Interacción

Estados intermediosEstados intermediosResultados Resultados

Periodo premórbido o de remisiónPeriodo premórbido o de remisión Periodo prodrómocoPeriodo prodrómoco Episodio Episodio Bucle de retroalimentaciónBucle de retroalimentación

TIE / soportes teórico-prácticos y TIE / soportes teórico-prácticos y nuevas propuestasnuevas propuestas (1)(1)

1.1. De la desconfianza de modelos “psico” / subjetivo-De la desconfianza de modelos “psico” / subjetivo-relacionales, como ejes del tratamiento ( May 1966, relacionales, como ejes del tratamiento ( May 1966, Gunderson 1984), hacia modelos “médicos” bio-Gunderson 1984), hacia modelos “médicos” bio-psicoeducativos ( con predominio cognitvo-conductual)psicoeducativos ( con predominio cognitvo-conductual)

2.2. De la mera combinación fármacos + intervenciones De la mera combinación fármacos + intervenciones psicosociales complementarias, en una perspectiva psicosociales complementarias, en una perspectiva multimodal, a modelos interactivos ( ej T.P. Hogarty)multimodal, a modelos interactivos ( ej T.P. Hogarty)

3.3. Redescubrimiento de las dimensiones subjetivas, Redescubrimiento de las dimensiones subjetivas, emocionales y relacionales , con propuestas emocionales y relacionales , con propuestas integradoras, con los siguientes puntos de referencia: integradoras, con los siguientes puntos de referencia:

TIE / TIE / Soportes teórico-prácticos y Soportes teórico-prácticos y nuevas propuestasnuevas propuestas (2)(2)

• Redescubrimiento de la “alianza terapéutica” (Frank Redescubrimiento de la “alianza terapéutica” (Frank 1990, experiencia TCA, ttos cognitivos)1990, experiencia TCA, ttos cognitivos)

• De la “educación para la enfermedad” al nuevo énfasis De la “educación para la enfermedad” al nuevo énfasis en el “insight” como constructo multidimensional y en el “insight” como constructo multidimensional y continuadocontinuado

• Las nuevas perspectivas de las terapias cognitivas Las nuevas perspectivas de las terapias cognitivas integran aspectos de cognición social y emocional. El integran aspectos de cognición social y emocional. El constructivismo “crítico” trabaja sobre nociones de self y constructivismo “crítico” trabaja sobre nociones de self y desarrollo evolutivo (Jackson 1999)desarrollo evolutivo (Jackson 1999)

TIE / Soportes teórico-prácticos y TIE / Soportes teórico-prácticos y nuevas propuestas nuevas propuestas (3)(3)

• Nuevo énfasis en la dimensión emocional:

• el estrés en las relaciones interpersonales (AEE, carga subjetiva)

• incorporación de “módulos de afectividad-emociones” en programas de rehabiltación cognitiva (ej Brener) o en terapias más allá de la psicoeducación (ej T.P. de Hogarty- considera las fuentes de estrés “interno”-subjetivo objeto de tratamiento)

• o la propuesta de Ciompi de considerar la esquizofrenia como una psicosis afectiva

TIE / soportes teórico-prácticos y TIE / soportes teórico-prácticos y nuevas propuestasnuevas propuestas (4)(4)

• Se retoma el interés por las psicoterapias dinámicas Se retoma el interés por las psicoterapias dinámicas ( impacto de la experiencia de Turku- Alanen; la experienca ( impacto de la experiencia de Turku- Alanen; la experienca Soteria- Ciompi; alianza terapéutica; algunas experiencias Soteria- Ciompi; alianza terapéutica; algunas experiencias grupales; rescate de conceptos psicodinámicos en terapias grupales; rescate de conceptos psicodinámicos en terapias cognitIvas; las demandas de ENUSP)cognitIvas; las demandas de ENUSP)

• Emerge el concepto de Emerge el concepto de Recuperación Recuperación como proceso como proceso personal personal sui generissui generis

• Las nuevas perspectivas de prevención e intervención Las nuevas perspectivas de prevención e intervención precoz con énfasis en la subjetividad y los vínculos – precoz con énfasis en la subjetividad y los vínculos – cruciales en los pródromos-. cruciales en los pródromos-.

TIE / Soportes teórico-prácticos y TIE / Soportes teórico-prácticos y nuevas propuestas nuevas propuestas (5)(5)

• Al hilo de las estrategias preventivas y de Al hilo de las estrategias preventivas y de intervención precoz, emergen nuevos intervención precoz, emergen nuevos parámetros y nuevos conceptos: parámetros y nuevos conceptos:

a)a) Periodo críticoPeriodo críticob)b) Duración de la psicosis no tratada Duración de la psicosis no tratada

((toxicidad)toxicidad)c)c) Morbilidad secundaria (incluyendo TEPT)Morbilidad secundaria (incluyendo TEPT)

Modelos

Nuevo modelo integrado

Teoría de la mente

Cognición social-constructivismo

RECUPERACIÓN

Terapias dinámicas Interpersonal Psicoanal Sist-Relac

Terapias cognitivo conductuales/COPE

Conflicto Experencia

DéficitDeterioro

Factores biológicosFactores biológicos Factores psicosocialesFactores psicosociales

Individuación psicológica inadecuadaIndividuación psicológica inadecuadaTendencia al aislamiento y/o dependencia excesivaTendencia al aislamiento y/o dependencia excesiva

Problemas cognitivos y auto-manejo en Problemas cognitivos y auto-manejo en La adaptación a la realidadLa adaptación a la realidad

Colapso de la integridad de las funciones psicológicas, Colapso de la integridad de las funciones psicológicas, entre otras la pérdida de la verificación de la realidad = entre otras la pérdida de la verificación de la realidad =

desarrollo agudo o gradual del estado psicóticodesarrollo agudo o gradual del estado psicótico

Recuperación Recuperación del trastornodel trastorno

Cronicidad Cronicidad del trastornodel trastorno

Influencias conectadas con el tratamientoInfluencias conectadas con el tratamientoY los acontecimientos biográficosY los acontecimientos biográficos

Fracaso en la tarea evolutiva de hacerse adultoFracaso en la tarea evolutiva de hacerse adultoTrauma narcisista, experiencia de pérdidaTrauma narcisista, experiencia de pérdida

En algunos casos estrés físico o influencia de drogasEn algunos casos estrés físico o influencia de drogasAnsiedad, pánico, pérdida de contacto con la realidad social circundanteAnsiedad, pánico, pérdida de contacto con la realidad social circundante

Vulnerabilidad genéticaVulnerabilidad genética Trastornos en las relaciones (objeto-del-self)Trastornos en las relaciones (objeto-del-self)Interacciones tempranasInteracciones tempranas

Alteraciones estructurales menores Alteraciones estructurales menores del cerebrodel cerebro

Trastornos e las relacionesTrastornos e las relacionesinterpersonales y de comunicación interpersonales y de comunicación

en el ambiente de crianzaen el ambiente de crianza

IntervenciónIntervencióncognitiva/conductualcognitiva/conductual

Tratamiento Tratamiento farmacológico conjuntofarmacológico conjunto

Nueva medicación Nueva medicación antipsicóticaantipsicótica

Medicación Medicación anticolinérgicaanticolinérgica

Medicación Medicación antipsicótica antipsicótica convencionalconvencional

Síntomas psicóticosSíntomas psicóticos Síntomas negativosSíntomas negativos

Percepción emocionalPercepción emocionalEsquema socialEsquema social

Capacidad de copiaCapacidad de copiaInsight Insight

SocialSocialOcupacionalOcupacional

Satisfacción del pacienteSatisfacción del pacienteCarga del cuidadorCarga del cuidador

VigilanciaVigilanciaTrabajo de Trabajo de

memoriamemoria

Memoria verbal Memoria verbal secundariasecundaria

Función ejecutivaFunción ejecutiva

moderadomoderadopotencialpotencialfuertefuerte

Neurocognición básicaNeurocognición básica

Cognición socialCognición social

Resultado funcionalResultado funcional(+)(+)

(+(+))

(+)(+)

(-)(-)

Factores individualesFactores individuales

RECUPERACIÓN - DOS DIMENSIONES

- transformación personal – cambio- metáfora de viaje interior

- perspectiva y organización de los servicios

Desarrollo de un nuevo significado y nuevos objetivos en la vida

personal , más allá del impacto de la

enfermedad mental

Importantes controversias

¿Fundamento en valores o en pruebas – MBE ?

La sugerencia de Anthony: las intervenciones que superan las pruebas “de evidencia” asientan en los valores de recuperación ( autonomía, autodirección, información, control, responsabilidad, “empowerment” )

De los trastornos del lenguaje a De los trastornos del lenguaje a los de comunicación , y a los los de comunicación , y a los

de cognición social de cognición social

De la competencia lingüística a la de De la competencia lingüística a la de comunicación comunicación

• fallos en eficacia comunicativa, por dificultades fallos en eficacia comunicativa, por dificultades en tener en cuenta las necesidades informativas en tener en cuenta las necesidades informativas del oyente, del interlocutor --- referencia a las del oyente, del interlocutor --- referencia a las máximas conversacionales de Grice máximas conversacionales de Grice

• ++ necesidad de inferir sobre las intenciones y ++ necesidad de inferir sobre las intenciones y creencias de los otros para participar de forma creencias de los otros para participar de forma productiva en una comunicación productiva en una comunicación

• ““los pacientes con mayor grado de competencia en los pacientes con mayor grado de competencia en realizar inferencias sociales tienen un funcionamiento en realizar inferencias sociales tienen un funcionamiento en la comunidad, en su conjunto, mejor que aquelos que la comunidad, en su conjunto, mejor que aquelos que muestran menor capacidad en este aspecto de la muestran menor capacidad en este aspecto de la cognición social. La capacidad para comprender los cognición social. La capacidad para comprender los estados mentales de otras personas es uno de los estados mentales de otras personas es uno de los mejores predictores del funcionamiento social global mejores predictores del funcionamiento social global ( junto con inicio reciente de la enfermedad, buena ( junto con inicio reciente de la enfermedad, buena fluencia verbal y bajos niveles de síntomas negativos) fluencia verbal y bajos niveles de síntomas negativos)

• (Rencone 2000) (Rencone 2000)

• Las habilidades necesarias para el control eficaz de las relaciones sociales Las habilidades necesarias para el control eficaz de las relaciones sociales se recogen bajo el término de se recogen bajo el término de cognición socialcognición social, con las siguientes , con las siguientes funcionesfunciones: :

• Percepción de los mensaje emitidos por el rostro Percepción de los mensaje emitidos por el rostro

• Procesamiento emocional ( incluye tanto la percepción de la información Procesamiento emocional ( incluye tanto la percepción de la información emocional existente en el ambiente como la regulación del estado de emocional existente en el ambiente como la regulación del estado de ánimo ánimo

• La teoría de la menteLa teoría de la mente

• La autorreferencia La autorreferencia

• La memoria de trabajo La memoria de trabajo

• Metarrepresentación es la capacidad de tener estados Metarrepresentación es la capacidad de tener estados mentales de segundo orden, de realizar funciones mentales mentales de segundo orden, de realizar funciones mentales sobre las funciones mentales propias y ajenas( intencionalidad sobre las funciones mentales propias y ajenas( intencionalidad recursiva), incluye: inferir creencias, deseos, suposiciones, recursiva), incluye: inferir creencias, deseos, suposiciones, sorpresa,----sorpresa,----

• otros apelativos: otros apelativos: mentalizaciónmentalización, postura intencionada, , postura intencionada, teoría teoría de la mentede la mente, inteligencia popular o inteligencia maquiavélica , inteligencia popular o inteligencia maquiavélica

• Los constructos básicos : deseo y creencia Los constructos básicos : deseo y creencia RDCRDC una clave o descripción abreviada de la red conceptual una clave o descripción abreviada de la red conceptual subyacente a nuestras explicaciones psicológicas cotidianas subyacente a nuestras explicaciones psicológicas cotidianas

El cerebro social El cerebro social • Corteza prefrontal dorsolateral, corteza orbitofrontal, Corteza prefrontal dorsolateral, corteza orbitofrontal,

corteza cingular anterior, circunvalación temporal corteza cingular anterior, circunvalación temporal superior y corteza de asociación parietalsuperior y corteza de asociación parietal

• Neuronas en espejo, modalidad visual y Neuronas en espejo, modalidad visual y audiovisuales…. Constituyen el fundamento de lo audiovisuales…. Constituyen el fundamento de lo “compartido” en las experiencias interpersonales “compartido” en las experiencias interpersonales

• + + • quizás fundamento de la empatía humana, como quizás fundamento de la empatía humana, como

“conocimiento vivenciado de las emociones que sienten “conocimiento vivenciado de las emociones que sienten los demás”los demás”

Hipótesis del cerebro social en la Hipótesis del cerebro social en la esquizofreniaesquizofrenia

• Opción de considerar el problema básico de lo Opción de considerar el problema básico de lo esquizofrénico “el sentimiento de desapego, separación esquizofrénico “el sentimiento de desapego, separación o pérdida de corporeidad respecto al yo social y al o pérdida de corporeidad respecto al yo social y al mundo socialmundo social

• Carácter de rasgo mas que de estado en controversia Carácter de rasgo mas que de estado en controversia con opiniones de otros autores….. Cuando encuentra con opiniones de otros autores….. Cuando encuentra correlación con desorganización de pensamiento y correlación con desorganización de pensamiento y lenguaje – Sarfati, 1999) +++ efecto importante en lenguaje – Sarfati, 1999) +++ efecto importante en funcionamiento social funcionamiento social

• Carencias cognitivas primarias… en el dominio de la Carencias cognitivas primarias… en el dominio de la cognición social +++ alteraciones estructurales y cognición social +++ alteraciones estructurales y funcionales primarias en las redes neurales corticales funcionales primarias en las redes neurales corticales correspndientes al cerebro social correspndientes al cerebro social

PsicoeducaciónIntervención familiarAfrontamiento a enfermedadDueloRoles parentalesMentalización.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-Terapias expresivas arte músicaGrupo de apoyo a la rehabilitaciónSentido del humor

Experiencia subjetiva

TCC

TP

T. apoyo

Grupo terapia

Tratamiento

Integración laboral

Rehabilitación

R. cognitiva-TPI

Ent. HHSS

Ent. AVD

Intersecciones y fronteras

• Experiencias intensas,

molestas y potencialmente

traumáticas.

• Desarrollo de deterioros

( cognitivo y social)

Crisis:

• Estigma externo

• Autoestigma

• Impacto sobre

tareas evolutivas

y vocacionales

• Elementos premórbidos y

comórbidos

asociados al estrés y

discapacidad

ALGUNOS AUTORES: SOBRE LA REACCION PSICOLOGICA (EMOCIONAL) DE LOS PACIENTES FRENTE A LA ENFERMEDAD

MENTAL

.• Bleuler (1908).- Al diferenciar entre síntomas primarios y

secundarios, considera a los segundos una reacción a los primarios.

• Mayer-Gross(1920).- Define cuatro modos de responder un individuo a la experiencia psicótica: negación del futuro o desesperación, creación de un nuevo sentido después de la enfermedad ,negación de la experiencia psicótica ,y un disolverse la enfermedad dentro de un conjunto de valores de vida.

• McGlashan (1975).- Establece dos estilos típicos de recuperación “sealing over” y “integration”.

ALGUNOS AUTORES: SOBRE LA REACCION PSICOLOGICA (EMOCIONAL) DE LOS PACIENTES FRENTE A LA ENFERMEDAD

MENTAL

• Jeffries (1977).- Compara las experiencias de reacción a la psicosis con graves traumas y concluye que algunos síntomas observados en la esquizofrenia pueden ser vinculados con neurosis postraumaticas.

• Wing (1990).- Define los secondary impairments como aquellos que surgen de las reacciones subjetivas del paciente frente a la presencia de los primary impairments y que son determinados en una parte importante por el contexto. “La forma en que reacciona la gente a la incapacidad social o al trastorno de la esquizofrenia, en determinado nivel de severidad, varía según las personas, pero por la falta de factores de protección especiales, sufrir esas experiencias adversas probablemente causará depresión, desesperación, sobredependencia y finalmente falta de motivación para sobreponerse”.

• Spivak (1992).- Participación del paciente en el alejamiento recíproco interpersonal como consecuencia del fracaso.

CARACTERISTICAS DEL DUELO POR LA ENFERMEDAD MENTAL

• A. Es un duelo parcial, recurrente y múltiple.Es un duelo parcial en tanto que el “objeto de la pérdida no desaparece

como tal y para siempre, existe la posibilidad de un cierto reencuentro. La pérdida de la salud mental no es una perdida tan clara, completa e irrevocable como otras. Perdida ambigua (P.Boss)

Es un duelo recurrente, un duelo que episódicamente se puede reabrir. El duelo en relación con la enfermedad puede reaparecer varias veces. El progreso se produce en fases, con avances y retrocesos. A diferencia de otros casos de duelo, este no tiene un fin natural.

Es un duelo múltiple, ya que se pierden muchas cosas importantes a la vez.

– Pérdidas de aspectos de sí mismo, de capacidades cognitivas y psicológicas, por ejemplo la autoestima, valores, costumbres, formas de vida, ideales, ilusiones, e incluso posibilidades, etc.

– Pérdidas de objetos externos. pérdidas materiales: el trabajo, la situación económica, pertenencias y objetos, nivel social, a veces incluso el domicilio …

– Pérdidas emocionales. Como pueden ser rupturas con la familia, la pareja o amistades, grupos de pertenencia.

– Pérdidas relacionadas al propio ciclo vital normal, nos referimos a perdidas de etapas vitales no vividas. Pérdida de los proyectos vitales anteriores.

CARACTERISTICAS DEL DUELO POR LA ENFERMEDAD MENTAL

• B. Es un duelo compartidoLos familiares llevan a cabo una serie de conductas de

adaptación ante las nuevas circunstancias y un proceso de elaboración por lo que han dejado atrás, pero estos procesos tienen un importante influjo en los pacientes. El modo en los familiares elaboran el duelo afecta a como los pacientes pueden elaborar el suyo.

• C. El segundo duelo: el retorno a la saludTras años realizando un tipo de vida muy limitado, se han

producido muchos cambios en el entorno en las relaciones y en la propia persona (illness engulfment). Esta situación se torna más dificultosa, cuanto más apego se haya generado en la situación anterior y cuanto más difícil haya sido la elaboración del duelo inicial.

Conclusiones de la literatura

Appelo,1993 .

“ ..que muchas conductas vinculadas a la esquizofrenia han

sido falsamente interpretadas como psicopatológicas o como

falta de motivación, mientras que la teoría del duelo les

atribuye un contexto significativo de reacción a la pérdida.

Por lo tanto, la consecuencia de esta alternativa

modifica la propia actitud hacia estos síntomas y concede

valor al uso de las intervenciones cognitivo conductuales para

el duelo complejo en la práctica clínica de rehabilitación...”

En : Duelo: su importancia para la rehabilitación en la esquizofrenia

Pérdida relacionada con el sentido del self

• La E.m. afecta al sentido del self del paciente, y a

conceptos asociados como autoestima, autoconcepto.

• Absorción inconsciente del estigma social sobre la

enfermedad mental en la auto-imagen

• Ausencia de capacidad para establecer

predicciones razonables sobre uno mismo

• Rol de persona dependiente

Aplicación terapéutica del humor en personas con enfermedad mental grave

Efectos del humor sobre la salud e intervenciones terapeuticas

Habilidades del terapeuta

Afirmaciónreconocer el trabajo

realizado por el individuo para

recuperarse y para mantener el logro

Docencia- Puntos básicos sobre el duelo en la enfermedad mental.-Estrategias básicas de afrontamiento

Motivación-Trabajar sobre los puntos fuertes

-Evitar los refuerzos irracionales-Ayudar a la persona a descubrir objetivos realistas-Ofrecer ayuda puntual en el logro de dichos objetivos

ColaboraciónReferirse al proceso de duelo asociado a la E.M, y a los sentimientos asociados (refuerza la alianza terapéutica)