PTI

Purpura trombocitopénica idiopáticaPurpura de Henoch-Schönlein

María Cabrera

Purpura trombocitopénica idiopática

Purpura trombocitopénica idiopática

enfermedad autoinmune que se caracteriza por el número de plaquetas bajas < 150/109/L debido a la unión de autoanticuerpos a antígeno plaquetarios y megacariocitos que produce su destrucción prematura mediante opsonizacion por el sistema reticuloendotelial siendo ello responsable de diversos grados de sangrado mucocutáneo

Causa mas frecuente de trombocitopenia de presentación aguda en un niño por lo demás normal.

Mehdi Khellaf,1 Jean-François Viallard,2 Mohamed Hamidou,3 Stéphane Cheze,4 Françoise Roudot-Thoraval,5 François Lefrere,6 Olivier Fain,7 Sylvain Audia,8 Jean-François Abgrall,9 Jean-Marie Michot,10 Charles Dauriac,11 Sophie Lefort,12 Emmanuel Gyan,13 Mathilde Niault,14 Jean-Marc Durand,15 Laetitia Languille,1 David Boutboul,16 Philippe Bierling,17 Marc Michel,1 and Bertrand Godeau. A retrospective pilot evaluation of switching thrombopoietic receptor-agonists in immune thrombocytopenia. haematologica | 2013; 98(6)

Francesca Rossi,1 Silvia Mancusi,1,2 Giulia Bellini,2 Domenico Roberti,1 Francesca Punzo,1 Simona Vetrella, Sofia Maria Rosaria Matarese,1 Bruno Nobili,1 Sabatino Maione,2 and Silverio Perrotta. CNR2 functional variant (Q63R) influences childhood immune thrombocytopenic purpura. Haematologica 2011;96(12):1883-1885

Epidemiologia

La incidencia anual de la PTI en pediatría es de aproximadamente 4 a 6 casos por cada 100.000 habitantes.

Alrededor del 50 % de los casos de ITP infancia muestran un inicio agudo después de una infección viral o bacteriana que se resuelve normalmente en cuestión de semanas o meses sin tratamiento.

Una cuarta parte de estos pacientes llegan a desarrollar una enfermedad crónica


Etiología

1 a 4 semanas post exposición a infección viral común

50-60% de los casos de PTI infantil existe un antecedente de enfermedad viral reciente

Se desconoce la razón por la que algunos niños la desarrollan

Epstein-Barr, VIH, MNI

Las células T y sus citocinas juegan un papel fundamental en el control de anticuerpos plaquetarios

Anomalias de las células T han sido demostradas en pacientes con PTI, x 3 mecanismos:1. Alteracion en la modulación de las TH1 y 22. La liberación de citoquinas que interfieren con la maduración de megacariocitos y/o la

liberación de plaquetas3. Un efecto citotóxico directo de las células T y receptores de cannabinoides Tipo 1 y 2 (CB1 y

CB2).

El sistema endocanabinoide regula la activación de células supresoras, modula el balance entre Th1 y 2, e inhibe la producción de citosinas proinflamatorias CB2 está codificada por el gen de CNR2, 1p36, y se expresa10 a 100 veces mas que en CB1, en las células inmunes, incluyendo los linfocitos T, B , Mx y neutrófilos

Francesca Rossi,1 Silvia Mancusi,1,2 Giulia Bellini,2 Domenico Roberti,1 Francesca Punzo,1 Simona Vetrella, Sofia Maria Rosaria Matarese,1 Bruno Nobili,1 Sabatino Maione,2 and Silverio Perrotta. CNR2 functional variant (Q63R) influences childhood immune thrombocytopenic purpura. Haematologica 2011;96(12):1883-1885.Ning-ning Shan,1,2 Xiao-juan Zhu,1 Qian Wang,2 Chun-yan Wang,1 Ping Qin,1 Jun Peng,1,3 and Ming Hou. High-dose dexamethasone regulates interleukin-18 and interleukin-18 bindingprotein in idiopathic thrombocytopenic purpura. Haematologica 2009; 94:1603-1607.

Manifestaciones clínicas


Gravedad de la enfermedad

Asintomática.

Síntomas leves: equimosis y petequias, epistaxis leves ocasionales, muy poca interferencia con la vida normal.

Síntomas moderados: lesiones mucocutáneas más graves; epistaxis más importante y menorragia.

Síntomas graves: episodios hemorrágicos—menorragia, epistaxis, melenas—que requieren transfusiones u

hospitalización, los síntomas interfieren seriamente con la calidad de vida.


Hepatoesplenomegalia o adenopatías: otros Dx leucemia

Comienzo insidioso 1/ adolescente: PTI crónica o manifestación de una enfermedad sistémica: LED

70 a 80% remisión espontanea a los 6 meses

20% evolucionan a PTI crónica

Mansor N. Saleh, James B. Bussel, Gregory Cheng, Oliver Meyer, Christine K. Bailey, Michael Aming and Andrea Brainsky. Safety and efficacy of eltrombopag for treatment of chronic inmune thrombocytopenia: results of the long-term, open-label EXTEND study. Blood, 2013 121: 537-545


Pruebas de laboratorio

Trombocitopenia intensa: <20x 109/L, tamaño normal o aumentado y en ausencia de otras anomalías hematológicas u otras causas de trombocitopenia

Recuento de línea roja y blanca entre rangos normales: PTI agudaSerie granulocítica y eritrocitaria en rango normal con < o > de megacariocitos: aspirado de MO*

Indicación de aspirado: recuento leucocitario anormal y anemia inexplicada. App

Nueva aparición de PTI en adolescentes descartar LED: Acs ANPoblación en riesgo descartar VIH

Anemia inexplicada: Coombs Sx Evans o antes de iniciar tto anti-D

Diagnostico diferencial

Muy limitado

Fármacos acs

Secuestro esplénico por THP inadvertida

Proceso aplásico: anemia de Fanconi

SX. HU, CID

Tratamiento

No modificación de la evolución clínica

Inducción de elevación mas rápida del recuento de plaquetas

No trasfusión de plaquetas ya que los Acs antiplaquetarios se unen a las plaquetas transfundidas al igual que a las autólogas salvo en hemorragia mortal.

Erradicación de H. pylori aumenta plaquetaria (mimetismo molecular de prot CagA a los antígenos plaquetarios en PTI)

roberto stasi,1 ameet sarpatwari,2 jodi b. segal,3 john osborn,4 maria laura evangelista,1 nichola cooper, drew provan,6 adrian newland,6 sergio amadori,7 and james b. bussel. effects of eradication of helicobacter pylori infection in patients with immune thrombocytopenic purpura: a systematic review. blood, 5 february 2009 volume 113, number 6.

Tratamiento:


síntomas mínimos, leves y moderados: educación y asesoramiento a la familia y pcte.

IG IV 0,8-1 g/kg/día x 1 o 2 d inducen una elevación rápida del recuento plaquetario (en general, >20 109/l) que en el 95% de los pacientes ocurre en 48 horas.

Tto anti-D i.v. 50-75 mg/kg de anti-D a pacientes Rh positivos induce elevaciones del recuento

plaquetario a cifras >20 109/l en el 80-90% de los casos en 48-72 horas. anemia hemolítica ligera.

Los complejos de Acs + e se unen a los receptores Fc de los Mx e interfieren con la destrucción de las

plaquetas, > recuento de éstas. Rho (D) globulina inmune (Rx)

1500 Unidad Internacional ~ 300 mcgX1 250 UI / kg IV: Inicial, Hgb> 10 g / dl

X1 125-200 UI / kg IV: Inicial, Hgb <10 g / dlDosis adicionales: 125-300 UI / kg IV PRN

Prednisona 0,5-2 mg / kg / día PO en dosis única diaria o dividida q12hr; sin exceder de 80 mg / día induce una elevación del recuento plaquetario más rápida que la observada en los pacientes no

tratados.Metilprednisolona 0,5 a 1,7 mg / kg / día IV / PO / q12hr IM dividida

estudio MO para descartar otras causas de trombocitopenia, en especial la leucemia linfoblástica aguda. luego se hace una retirada progresiva rápida para evitar los efectos secundarios a largo plazo

de estos fármacos, sobre todo el retraso del crecimiento, la diabetes mellitus y la osteoporosis

Tratamiento

Se usan para evitar exacerbaciones de la PTI

Pctes con hemorragia importante tto obligatorio (5%)

Esplenectomia:

Niños mayores (≥ 4 años) con PTI grave de mas de 1 año de evolución

Casos en que una hemorragia potencialmente mortal complica cuadro

TVP y A, enf CV, frec HTP

Inmunizacion H influenzae tipo b 14 días antes de la cx

Adultos y niñis >2ª St. Pneumoniae y meningococcica pentavalente

Mansor N. Saleh, James B. Bussel, Gregory Cheng, Oliver Meyer, Christine K. Bailey, Michael Aming and Andrea Brainsky. Safety and efficacy of eltrombopag for treatment of chronic inmune thrombocytopenia: results of the long-term, open-label EXTEND study. Blood, 2013 121: 537-545

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(TPO

-RA

s).


Romiplostim iny 4 mg/kg/s ≈10 subcutánea semanal es un péptido de TPO-RA compuesta de un fragmento Fc de IgG activa el TPO-R

mediante la unión al dominio extracitoplásmico.

Eltrombopag tab diarias, no-péptido TPO-RA que se une a un sitio de transmembrana en el TPO-R , activándolo.

En ensayos aleatorios controlados, las tasas de respuesta fueron 59-88 % esplenectomizados como no esplenectomizados.

Elevación considerable en la producción de plaquetas. < sangrado, transfusiones y esplenectomia

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA CRÓNICA

Trombocitopenia persistente >6 meses

20% de pacientes con PTI aguda

Controlar síntomas y evitar hemorragias graves

enfermedades asociadas 1/ inmunes: LED, VIH y no inmunes: Enf. Von Willebrand 2B y tipo plaquetario, trombocitopenia ligada al Cx. X, macrotrombocitopenia autosómica, Sx linfoproliferativo autoinmunitario

Bazo: síntesis de Acs y destrucción de plaquetas

Esplenectomia remisión completa de la enfermedad 64 a 88%

Infecciones fulminantes

Control: IG IV, corticoides, anti-D IV o Rituximab

Pre: vacuna neumococo, meningococo y pos: profilaxis con penicilina

Tratamiento Aumentar y mantener las plaquetas en un rango seguro para prevenir sangrando

Sociedad Americana de Hematología:

Mansor N. Saleh, James B. Bussel, Gregory Cheng, Oliver Meyer, Christine K. Bailey, Michael Aming and Andrea Brainsky. Safety and efficacy of eltrombopag for treatment of chronic inmune thrombocytopenia: results of the long-term, open-label EXTEND study. Blood, 2013 121: 537-545.Aisha Hasan,1* Marc Michel,2 Vivek Patel,1 Roberto Stasi,3 Susanna Cunningham-Rundles,John P. Leonard,4 and James Bussel. Repeated courses of Rituximab in chronic ITP: Three different regimens. Am. J. Hematol. 84:661–665, 2009.Ning-ning Shan,1,2 Xiao-juan Zhu,1 Qian Wang,2 Chun-yan Wang,1 Ping Qin,1 Jun Peng,1,3 and Ming Hou. High-dose dexamethasone regulates interleukin-18 and interleukin-18 bindingprotein in idiopathic thrombocytopenic purpura. Haematologica 2009; 94:1603-1607.

se requieren recuentos de plaquetas de 30 000 a 50 000/L sin otros FR para evitar las complicaciones más graves de la ITP ( hemorragia grave intracerebral o GI) "seguro“

Primera línea de Tto: corticosteroides (HD-DXM), Ig IV , anti-D IV, Segunda línea: la esplenectomía.

Tercera línea: pctes que no se someten o no responden a la esplenectomía o tto anterior

Rituximab (750 mg/m2/infusion IV) , danazol , azatioprina y ciclofosfamida.

Agonistas del Receptor de trombopoyetina no péptido oral ( TPO- R): Eltrombopag se une al dominio de transmembrana de la TPO-R; induce la proliferación y diferenciación de células progenitoras MO en 6 meses, en un 80 % de pacientes. mantener el recuento de plaquetas (Plt)> 50 x 10 ^ 9 / L para reducir el riesgo de hemorragia, que no exceda de 75 mg / día

Purpura de Henoch-Schönlein

Purpura anafilactoide, vasculitis alérgica o leucocitoclastica

Trastorno inflamatorio mediado por la IgA que se caracteriza por vasculitis generalizada de los pequeños vasos de la piel, TGI, riñones, articulaciones hasta pulmones y SNC

Causa de purpura no trombocitopénica en niños

A menudo considerado como una enfermedad benigna

Heberden Edouard Henoch

Johan Schonlein

1837

Epidemiologia

la vasculitis más común de la infancia; que afecta a 8 a 20 por cada 100 000 niños cada año y representa la mitad de todas las vasculitis de la infancia en los Estados Unidos

• Después de una infección de vías respiratorias altas• 1% de los ingresos hospitalarios

• Mas frecuente en niños que en adultos

• 2 a 11 (5) años de edad en especial en el invierno• Incidencia global 9/100.000 habitantes

• Hombres > mujeres 2:1

Etiología

Multifactorial con componentes genéticos, ambientales y antigénicas.

Más del 75% de los pacientes refieren un antecedente respiratorio superior, la faringe, o infecciones gastrointestinales.

Agentes infecciosos bacterianos y virales múltiples

Después de la ingestión de medicamentos y vacunas

Concentración elevada TNK-α e

IL6

Elevación de Acs frente a la

estreptolisina O (ASLO): St. Grupo

A

Activación del complemento es

discutida

IFI: deposito de IgA compl.

Inmunes y C3 en vasos de la piel y

glomérulos renales

la necrosis se cree que resulta de la

infiltración de complejos Ag-Ac,

leucocitos y la inmunoglobulina

Estimulante antigénico

Genética:

papel de las citocinas,

el endotelio y

el metabolismo del óxido nítrico


Aparición secuencial de síntomas en un periodo de semanas o meses

Síntomas de acuerdo a la localización de vasos afectados: piel, digestivo y riñones

Exantema en brotes de 3 a 10 días (intervalos de días o meses): micro pápulas rosadas que blanquean a la presión petequias y purpura (palpable)

Poliartritis migratoria: rodillas y tobillos

Edema en áreas de declive

Angioedema palpable previo al exantema

Agudo, insidioso

Derrames serosos no hemorrágicos

Astenia, febrícula

Complicaciones

El edema y la lesión vascular del aparato digestivo :• dolor tipo cólico intermitente.• exudado peritoneal, • ganglios linfáticos mesentéricos aumentados de tamaño, • edema segmentario y• hemorragia en el interior del intestino. • > pcts sangre oculta en las heces, diarrea (con o sin sangre

visible) o hematemesis.• En ocasiones se produce una invaginación intestinal, • perforación intestinal.

La afectación renal 25-50% de los niños

• hematuria, proteinuria o ambas; • nefritis o nefrosis; o insuficiencia renal aguda. • puede haber hepatoesplenomegalia y adenopatía durante la

fase activa de la enfermedad.

• convulsiones, parálisis o coma. nódulos de aspecto reumatoide, afectación cardíaca u ocular, mononeuropatías, pancreatitis y hemorragia pulmonar o intramuscular.

Pruebas Diagnosticas

No son especificas ni diagnosticasVSG elevadaTrombocitosis y leucocitosis moderadasAnemia> IgA e IgMSuelen carecer de anticuerpos anitnucleares (ANA), Acs frente a antígenos citoplasmáticos nucleares (ANCA) y FR

> Acs anticardiolipinicos o antifosfolipidosEnema de bario: invaginación intestinal ileoilealPO: hematíes, leucocitos, cilindros o albumina en orina e hiperazohemiaDx definitivo: biopsia de una zona de lesión cutánea: vasculitis leucocitoclastica, deposito mesangial de IgA, IgM, C3 y fibrina

Diagnostico diferencial

Confusión:

Aparece junto con otras formas de vasculitis: EII

Enf Kawasaki: fiebre persistente, exantema maculopapular q no reaparece en brotes MI

AR juvenil de inicio sistemico: exantema rosa asalmonado es evanescente y maculopapular que no se extiende mas alla de la articulación

Edema hemorrágico agudo: <2 años. Edema facial doloroso, escroto, manos y pies, equimosis en cara y extremidades, petequias en mucosas, recuento de plaquetas normal, análisis de orina normal, no afectación organica

TRATAMIENTO

• Acetaminofén:

<12 años: 10-15 mg/kg VO 6-8hr; que no >2,6 g/día (5/24h)

> 12 años: 40-60 mg/kg/día VO c/6hr; que no >3,75 g/día (5/24h)

• Hidratación, dieta blanda y analgesia (paracetamol)

• Dieta suave

• Evitar actividades competitivas

• Elevar las extremidades inferiores

• Crioterapia en zonas de edema

• Corticoides orales o IV (complicaciones intestinales) 1-2mg/k/d--- Concentrado de Factor VIII

Pamela F. Weiss, MD, MSCE,a,b,c,d Andrew J. Klink, MPH,a,b Russell Localio, PhD,d,e Matt Hall, PhD,f Kari Hexem, MPH,b,g Jon M. Burnham, MD, MSCE,a,b,c,d Ron Keren, MD, MPH,b,c,d,g and Chris Feudtner, MD, MPH, PhDb; Corticosteroids May Improve Clinical Outcomes During Hospitalization for Henoch-Schönlein Purpura; PEDIATRICS Volume 126, Number 4, October 2010

Tratamiento

• Metilprednisolona dosis pulsadas 30mg/K/d ≈1g/d hasta 3 días de seguido 1 a 2 veces x semana (PSH crónica o recurrente)

• Prednisona 0,5-2 mg/kg/día VO DU/d o 1c/2hr; sin exceder de 80 mg/día

• ASA 81mg 1/d

• Colchicina 0,6mg/48h (días alternos)

• La plasmaféresis es actualmente objeto de investigación.

• El trasplante de riñón: pctes con enf renal grave que es resistente al tto médico.

Pamela F. Weiss, MD, MSCE,a,b,c,d Andrew J. Klink, MPH,a,b Russell Localio, PhD,d,e Matt Hall, PhD,f Kari Hexem, MPH,b,g Jon M. Burnham, MD, MSCE,a,b,c,d Ron Keren, MD, MPH,b,c,d,g and Chris Feudtner, MD, MPH, PhDb; Corticosteroids May Improve Clinical Outcomes During Hospitalization for Henoch-Schönlein Purpura; PEDIATRICS Volume 126, Number 4, October 2010

PRONÓSTICO.

Bueno

Presencia de complicaciones ya establecidas

La afectación renal crónica puede tener consecuencias ≈ persistente

Infarto intestinal, renal o afectación NL muerte

Nefritis de la púrpura de Schönlein-Henoch

La nefritis PSH y la nefropatía IgA comparten las mismas alteraciones renales, solo que se observa alteración sistémica en PSH

ANATOMÍA PATOLÓGICA Y ETIOPATOGENIA

Hallazgos similares a la nefropatía IgA

Formación de semilunas es mas frecuente y extensa

Formación de inmunocomplejos IgA1 polimerica en el interior de capilares cutáneos, intestinales y glomerulares

5% de los pacientes

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

1 a 3 sem después de haber sufrido una infección de las VRS

Clínica

Hematuria macroscópica o: microscópica aislada y proteinuria

Presencia de sx nefrítico, nefrótico o insuficiencia renal

Hasta 12 semanas post cuadro de PSH

Uretritis en <5 años estenosis con hidronefrosis

PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO

Favorable: > hematuria microscópica aislada

2-5% ERC

Sx nefrótico o nefrítico agudo mas riesgo de HT, HTG, IRC, hematuria

Uso de anticoagulantes, corticoides o agentes citotoxicos no modifica su curso

Glomerulonefritis con semilunas o proteinuria importante

Nefritis grave

prednisona en dosis bajas y ciclos cortos. Heparina y Wr

El tto no < el riesgo de progresión hacia formas mas graves

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