Rabia Humana Periodo Vi 2015

8/19/2019 Rabia Humana Periodo Vi 2015

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PROCESOVIGILANCIA Y ANALISIS DELRIESGO EN SALUD PÚBLICA

INFORME EVENTO Versión: 02

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Agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia

INFORME DEL EVENTO VIGILANCIA INTEGRADA DE LA RABIA HUMANA (VIRH),COLOMBIA, HASTA EL PERIODO EPIDEMIOLÓGICO VI DE 2015.

Cecilia del Socorro Saad Acosta, MD., MSP., EFTP., EPID.Referente Evento Agresiones por APTR

Equipo Funcional ETV - ZoonosisGrupo de Enfermedades Transmisibles

Subdirección de Prevención, Vigilancia y Control en Salud PúblicaDirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública

1. INTRODUCCIÓN

En el mundo y en Colombia las agresiones producidas por animales potencialmentetransmisores de rabia (APTR) y los contactos con el virus de la rabia son de interés en saludpública, debido al riesgo que representan para la trasmisión de la rabia humana y su alto poderletal.

Colombia, al igual que los demás países de América Latina, desde 1983 se encuentracomprometida en la eliminación de la rabia humana producida por la variante 1 (V 1) del virus dela rabia, trasmitida por perros en las zonas urbanas. Para lograr esta meta, el país hafortalecido el Sistema Nacional de Vigilancia para la prevención y control de los casos deagresiones por APTR, contactos con el virus de la rabia, exposiciones rábicas y casos de rabiahumana, para lo cual cuenta con fichas de notificación de datos básicos y complementarios que

permiten registrar las características de los casos para su clasificación, notificación, seguimientoy manejo integral, acorde con lo establecido en el Decreto 3518 de 2006 del Ministerio de Saludy Protección Social (MSPS); el Protocolo de Vigilancia Integrada de la Rabia Humana (VIRH) de2015 que incluye humanos, perros y gatos; y la Serie de Notas e Informes Técnicos No. 4.Rabia - Guía práctica para la atención integral de personas agredidas por un animalpotencialmente transmisor de rabia, del Instituto Nacional de Salud (INS).Por lo anterior, eldesarrollo de todas las acciones de prevención, vigilancia y control por parte de los entesterritoriales (ET), son fundamentales para que el país logre la meta propuesta de eliminación dela rabia por V1 del ciclo urbano.

1.1. Comportamiento de la rabia en el ámbito mundial

La distribución de la rabia es mundial, se presenta en todos los continentes excepto en la Antártida. De igual manera existen países libres de rabia humana trasmitida por perros como Australia, Reino Unido, Japón y Nueva Zelanda. En cuanto a la rabia silvestre, el únicocontinente libre es Oceanía. De igual manera existen países libres de rabia silvestre como

Australia, Irlanda, Bulgaria, España, Portugal Japón, Nueva Zelanda, Uruguay, Barbados,Jamaica y otras islas del Caribe1. Se desconoce la incidencia mundial de la rabia humana,pero su mayor frecuencia se reporta en África, Asia y América Latina. La fuente detrasmisión más importante de la V1del virus de la rabia para los humanos continúa siendo elperro, aunque animales silvestres como murciélagos, gatos, perros salvajes, zorros,


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mangostas, chacales, lobos y monos, han venido ganado terreno en la trasmisión de la rabiaa los humanos. Se estima que cada año en el mundo se presentan 15.000 casos de rabiahumana; muere una persona cada 10 minutos; la mayor frecuencia de casos de presenta enlos menores de 15 años de edad, principalmente en el grupo de 5 a 14 años, en quienes seaplica el 40% de los tratamientos antirrábicos post-exposición; 15 millones de personasreciben tratamiento antirrábico profiláctico post-exposición; se previenen aproximadamente327.000 muertes humanas por vacunación post-exposición; se reportan 55.000 muerteshumanas; el 80% de los casos ocurren en áreas rurales y aproximadamente se invierten 500millones de Euros en suministro de biológicos, tratamientos médicos, pérdidas de animalesde abasto y de vidas humanas por esta causa2,3y4

Este problema de salud afecta tanto a los animales domésticos como a los silvestres, siendoestos últimos los principales reservorios que propagan la enfermedad a otras especies deanimales y ocasionalmente a los humanos. Sin embargo, aunque el virus de la rabia afectaa varios hospederos, la mayoría de los países menos industrializados presentan mayorincidencia de rabia por exposición con perro y gato infectados, constituyéndose en la fuentede infección más frecuente, especialmente en las áreas rurales y suburbanas de Asia y

África, los que pese al sub-registro existente, cada año notifican más del 95% de las muerteshumanas registradas. En la India cada año ocurren aproximadamente 20.000 casos de rabiahumana, 2 casos x cada 100.000 habitantes; en la isla Bali, donde la rabia se encontrabaeliminada, se han vuelto a presentar brotes por esta causa; y en China pasó de menos de200 casos en 1996 a 3.300 casos en 2007. En Asia, el número de muertes humanas porrabia es de aproximadamente 30.000 casos al año (20.000 en India y de 2.000 a 10.000 en

Bangladesh). En África, donde la trasmisión se sostiene básicamente por la circulación delvirus entre los caninos domésticos, quienes la trasmiten a los humanos y a otros animales,se presentan aproximadamente 24.000 casos. Por el contrario, en los paísesindustrializados, donde la rabia urbana se encuentra controlada, como en los Estados Unidosde América, los animales silvestres, especialmente los murciélagos, son los reservorios yfuentes de infección más importante para la rabia humana, presentándose con mayorfrecuencia en viajeros o inmigrantes agredidos en otros países. El riego es bajo, menos de 1caso por millón de viajeros al año, pero puede incrementarse si se trata de profesionales opersonas relacionadas con animales, destinos de riesgo o largas estancias, entreotros2,5,6,7y8.

En todo el mundo los perros son altamente dependientes de los humanos para sualimentación y refugio, creándose una asociación que permite correlacionar el tamaño y la

distribución de las poblaciones de perros con las humanas. Durante el siglo 20 la poblaciónhumana en África tuvo gran expansión, presentándola también la población de perrosdemanera paralela. Por otro lado, los cambios sociales como las urbanizaciones contribuyen alincremento de la movilización masiva de personas junto con sus perros; además, lapersistencia de la rabia se puede presentar por desplazamiento de perros infectados 9.

En una investigación realizada en China se estableció que de 64 pacientes con rabia,atendidos en el hospital You-An, 62 se asociaron a exposición rábica por perros y 2 almanejo de carcazas de perros, en las que se preparaba la alimentación de estos animales10.


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En Europa occidental, la rabia humana transmitida por perros y gatos prácticamente hadesaparecido y la ocasionada por animales silvestres ha disminuido drásticamente, tal vezdebido a las campañas de vacunación oral de este tipo de animales. Por el contrario, enEuropa oriental, incluida Turquía, aun se reportan casos de rabia en perros domésticos.Grecia que no presentaba casos humanos desde 1970, a partir de 2012 ha reemergido enanimales salvajes y domésticos al norte del país, registrando más de 100 exposiciones enhumanos, especialmente por contacto con perros. La rabia silvestre continúa existiendo enEuropa, sin embargo la notificación de casos autóctonos sigue siendo esporádica, porejemplo, en 2008 y en 2009 se notificó por año un caso autóctono de rabia humana pormordedura de zorros en la Unión Europea, procedentes de Rumania. La rabia pormurciélagos es conocida en Europa desde los años 50, pero no se consideró un problema

sanitario hasta en 1986, con la primera muerte de un humano especialista en murciélagosque se presentó en un zoólogo suizo. Hoy día se registran más de 800 casos demordeduras por animales infectados, de los cuales más del 95% son por murciélagosinfectados, sin ocasionar muertes humanas por aplicación de la prevención antirrábica post-exposición2.

En 2004, Francia reportó un brote confirmado por laboratorio, ocasionado por un perroimportado de forma ilegal desde Marruecos. El perro estuvo en contacto con otros perros ycon humanos. La mayoría de los contactos fueron identificados y tratados con profilaxis post-exposición, dándose por controlado el brote poco tiempo después2.

Enla península e islas de España, desde 1966no se han presentado casos de rabia enanimales terrestres, salvo un brote en perros y gatos presentado en Málaga a mediados de

los años 70s en el que ocurrió un caso de rabia humana y 122 casos en animales, ademásdedos zorros infectados al final del brote. Sin embargo, las dos ciudades españolas situadasal norte de África, Ceuta y Melilla, presentan casos esporádicos de rabia en perros, debido ala cercanía en áreas limítrofes con el reino de Marruecos, donde la rabia se encuentrapresente. En cuanto a la rabia trasmitida por murciélagos, desde 1987 se han reportadocasos esporádicos, pero ninguno ha ocasionado casos de rabia humana2.

Con relación al agente causal en el mundo, se ha detectado el género Lyssavirus quecomprende todas las cepas del virus de la rabia. En la naturaleza se han identificado 7genotipos, de los cuales el genotipo 1 es el único patógeno a la fecha, el cual comprende 11categorías genéticas (Biotipos) o variantes que se han descrito. Todos los miembros delgénero Lyssavirus guardan relación antigénica, además, por medio de los anticuerposmonoclonales y la definición de la secuencia de nucleótidos víricos se pueden demostrar lasdiferencias propias de cada especie de animal o sitio geográfico del cual proviene el virus,por ser específica cada variante para determinadas especies de animales, sin embargopueden ocurrir casos producidos por una variante de unhospedero diferente al natural, por lamordedura de un animal rabioso a otro de diferente especie o a un humano 5 (ver tabla 1).


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Tabla 1. Variantes genotípicas del virus de la rabia identificadas en el ámbito mundial

1.2. Comportamiento de la rabia en las Américas

En Canadá la incidencia de la rabia en humanos es baja. Desde el año 2000 se hanpresentado 3 casos, el más reciente ocurrido en la ciudad de Alberta en el 200611. La razónde la baja frecuencia de casos de rabia en Canadá es la sólida infraestructura que tiene lasalud pública en ese país. En Ontario es obligatoria la vacunación de los animalesdomésticos, lo que unido al programa de vacunación oral de animales silvestres, hacontribuido con la reducción de la incidencia de la rabia animal y por consiguiente ladisminución del riesgo para los humanos12.

En Estados Unidos, la interrupción del ciclo de transmisión de la rabia de perro a perro, hadisminuido su incidencia en humanos, alcanzado un nivel difícil de mejorar. Actualmente lasacciones se han enfocado al control del ciclo silvestre de la rabia, sin embargo cada año,aproximadamente 4 millones de estadounidenses presentan accidentes rábicos ocasionadospor perros y cerca de 800 mil de ellos requieren tratamiento médico13.

En América Latina, dada la relación entre las personas, los animales domésticos y lapatogenia de la rabia, el perro continúa siendo el principal reservorio y transmisor de la rabiapara los humanos en las zonas urbanas14.

Entre 1982 y 2003 se redujo el número de casos de rabia en humanos, pasando de 355 a 35casos, o sea en un 91%. Esta cifra tuvo correspondencia con la rabia en perros, que seredujo de 15.686 casos a 1.131 en el mismo período de tiempo, es decir en un 93% 15.

En 1983 Argentina, Belize, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, ElSalvador, Guatemala, Haití, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú,

Variantes del virus de la rabia Reservorios naturales

V1 Perros domésticos y salvajes, mangostas y coyotes.

V2 Perros domésticos.

V3 Murciélagos hematófagos (Desmodus rotundus).

V4 Murciélago insectívoro (Tadarida brasiliensis).

V5 Murciélago hematófago.

V6 Murciélago insectívoro (Lasirius cinereus).

V7 Zorro gris (Urocyoncinero argenteus).

V8 Zorrillos (Mephitismephitis y Spilogaleputorius).

V9 Murciélago insectívoro ( Artibeus rda y Tadarida brasiliensis).

V10 Zorrillos (Spiloga leputorius).

V11 Murciélagos hematófagos.

Fuente: Universidad Nacional Autonoma de México. InDRE, SSA. Laboratorio de Rabia.Velasco A. Infecciones del Sistema Nervioso –Rabia. Mexico, febrero 11 de 2014.Disponible en:http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/virologia/rabia.html


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República Dominicana, Uruguay y Venezuela, se comprometieron a nivel regional a eliminarla rabia en humanos trasmitida por perros, variante 1 (V1), en las zonas urbanas. Comoresultado se logró eliminar la circulación del virus de la rabia de la población canina en granparte de América Latina, tal como de Costa Rica, Panamá, el Cono Sur (Chile, Uruguay yvastas zonas de Argentina), el sur de Brasil, Sao Paulo, Río de Janeiro y algunosdepartamentos de Perú.

Desde la implementación del “Programa de Eliminación de la Rabia Urbana” en los últimos20 años, la incidencia de la rabia, tanto en perros como en humanos, ha logrado unareducción sostenida de aproximadamente el 95% de los casos, en los países de la región delas Américas; no obstante se observa con preocupación la persistencia de casos en algunos

países que no lo han logrado2y16

.En el 2004 se observó un incremento inusual de brotes de rabia silvestre en humanos,transmitida por vampiros, tanto en Brasil y Colombia como en Perú y Venezuela, sinaparente asociación causal entre ellos (OPS, 2004).

Durante el período de tiempo comprendido entre el 2009 y el 2012 se registraron 46 muertesde rabia humana transmitida por perros, 16 en Haití, 9 en Bolivia, 8 en RepúblicaDominicana, 7 en Brasil y 6 en Guatemala10.

Hasta la semana epidemiológica (SE) 52 de 2011, la OPS notificó 466 casos de rabia caninaen las Américas. Ese mismo año se registraron casos de rabia humana transmitida porperros en Bolivia, Brasil, Guatemala, Haití y Perú2, además, también se notificaron casos derabia humana transmitida por murciélagos en Ecuador y Perú. Por otro lado, Argentina,

Brasil, Chile, Cuba, Costa Rica y Honduras notificaron la detección de murciélagosinfectados con el virus de la rabia.

Cabe resaltar que algunos países latinoamericanos han iniciado la inmunización pre-exposición antirrábica en asentamientos humanos vulnerables por encontrarse en lugaresremotos, dispersos, de difícil acceso, sin servicios locales de salud o escasa accesibilidad aellos, sin garantías para el mantenimiento de la red de frío y/o la conservación de biológicos,para evitar la transmisión de la rabia por murciélago.

1.3. Comportamiento de la rabia en Colombia

Colombia, al igual que los demás países latinoamericanos, inició actividades de eliminaciónde la rabia humana trasmitida por perros (V1) a comienzos de la década de los 70s, pero fue

hasta 1982, que por intensificación de las campañas masiva de vacunación antirrábica deperros y gatos, control de población canina, acciones sobre tenencia responsable demascotas, fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica y tratamiento antirrábico oportunode personas expuesta al virus de la rabia, entre otras, el descenso de la incidencia de rabiapor V1, tanto en perros como en humanos, ha sido vertiginoso y sostenido a través deltiempo, lográndose una incidencia de 0 casos de rabia humana por esta variante, a partir delos últimos 7 años, desde enero de 2007 hasta diciembre de 2014, completándose 95 SElibres de casos de rabia humana por V1, trasmitida por perros (ver tabla 2 y gráficas 1 y 2).


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Tabla 2. Casos de rabia humana notificados por año de ocurrencia, entidadesterritoriales, tipo de animal trasmisor y variante viral, Colombia, 2000-2014.

Año Región Departamento MunicipioNo.

CasosAnimal

trasmisorVariante viral

2000 Amazonía Putumayo Orito 1 Perro V1

*2001

*2002

2003 Centro-Oriente Cundinamarca Quipiles 1 Gato V8 (Zorrillo)

2004 Occidente Chocó Pizarro-Bajo Baudó 14 M. Hematófago V3 2005 Occidente Chocó Alto Baudó 3 M. Hematófago V3

2006 Costa Atlántica Magdalena Santa Marta 2 Perro V1

2007Costa Atlántica Magdalena Santa Marta 2 Perro V1

Orinoquía Casanare San Luís de Palenque 1 M. Hematófago V3

2008

Occidente Cauca Santander de Quilichao 2 Gato V3 (M. Hematófago)

Centro-Oriente Santander Floridablanca 1 M. Hematófago V3

Occidente Cauca Bolívar 1 Gato V3 (M. Hematófago)

2009 Centro-OrienteBoyacá Moniquirá 1 Gato V4 (M. Insectívoro)

Santander Barrancabermeja 1 Murciélago V A (Atípica)

2010 Centro-Oriente

Tolima San Luís 1 Murciélago V A (Atípica)

Santander Enciso 1 Gato V3 (M. Hematófago)

SantanderPiedecuesta

(Vereda Monterredondeo)1 M. Hematófago V3

*2011

2012 Occidente Valle del Cauca Roldanillo 2 Gato V4 (M. Insectívoro)

*2013

*2014

Total Regiones 5 Dptos. 10 Mpios. 14 Casos 35

por:perros 5gatos 8m/lagos22

5 V1 24 V3

3 V4 1 V8

**2 VA

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud. Colombia.*No se presentaron casos de rabia en humanos.**V A: Variante atípica.


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Grafica 1. Incidencia de rabia humana. Colombia, 1973 - 2014.

Fuente: Informes Ministerio de Salud, Resultados Laboratorio Virología y Vigilancia Zoonosis INS, LDSP-DTS,IQEN, SIVIGILA.

Grafica 2.Incidencia de rabia en perros. Colombia, 1973 - 2014.

Fuente: Informes Ministerio de Salud, Resultados Laboratorio Virología y Vigilancia Zoonosis INS, LDSP-DTS,IQEN, SIVIGILA.

0.048

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T a s a I n c

i d e n c i a

X

1 0 0 . 0 0 0 H a b i t a n t e s

Años

3.24

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0.32

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3.55

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5.64

5.98

6.31

3.73.43

2.88

2.12

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0.340.23 0.1

0.220.18

0.360.45

0.280.16

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T a s a d e i n c i d e n c i a X

1 0 . 0 0 0 p e r r o s

Años


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Los primeros casos de rabia silvestre se reportaron en el país en los años 80s,correspondiendo a dos casos de rabia humana trasmitida por quirópteros, en la región delDarién. En 1996 se notificaron otros tres casos de rabia humana, también trasmitida pormurciélagos, procedentes del Chocó17.

En los años 2000, 2001 y 2002 no se presentaron casos de rabia humana en Colombia.

En 2003, después de 38 meses sin notificación de casos de rabia humana en el país, eldepartamento de Cundinamarca, en la SE 36, notificó un caso de rabia humana procedentedel municipio de Quipile, en un niño de 13 años agredido por el gato de su casa, el cual fueconfirmado por el laboratorio de virología del INS como V8, cuyo reservorio natural es elzorrillo.

En 2004, el departamento de Chocó notificó un brote epidémico de rabia humana de origensilvestre en la comunidad embera, a orillas del río Purricha en la zona norte del Bajo Baudó,en el que murieron 14 niños entre los 3 y 12 años de edad. Brote que continuó en el 2005con la ocurrencia de otros tres casos de muertes en niños de las comunidades negras dePató y Nauca del Alto Baudó, en las semanas epidemiológicas 4 y 6.

Del total de los 17 niños fallecidos en el Chocó, entre 2004 y 2005, cuatro fueronconfirmados por el laboratorio de virología del INS como V3, cuyo reservorio natural es elmurciélago hematófago Desmodus rotundus18y19, comúnmente denominado vampiro, losotros trece fueron confirmados por nexo epidemiológico.

En la SE 44 de 2006, Santa Marta, D.T.C.H., notificó un caso de rabia humana en un jovende 29 años de edad, transmitido por un perro, y en la SE 47 notificó otro caso de rabiahumana en un niño de 14 años de edad, ambos casos confirmado por el laboratorio devirología del INS como V1, cuyos reservorios naturales son los cánidos20, siendo este últimotambién confirmado por el laboratorio de patología del INS.

En las SE 2 y 5 de 2007, Santa Marta, D.T.C.H., notificó otros dos casos de rabia humanapor V1, en pacientes del sexo masculino, de 20 y 4 años de edad respectivamente. Además,en la SE 39 de ese mismo año, se notificó un caso procedente del municipio de San Luís dePalenque, departamento de Casanare, en una mujer de 25 años de edad.

En la SE 13 de 2008, el departamento de Cauca notificó dos casos de rabia humana pormordedura de gato callejero, uno en un niño de 12 años de edad y otro en un niño de 10años, procedentes del municipio de Santander de Quilichao, notificados el 28 de marzo y el 5de abril respectivamente. Estos casos fueron confirmados por el laboratorio de virología delINS como V3. En la SE 17 del mismo año, el departamento de Santander notificó un caso derabia en un niño de 15 años de edad, procedente del municipio de Floridablanca, confirmadopor e llaboratorio de virología del INS como V3. Además, en la SE 33, el departamento delCauca notificó un nuevo caso de rabia humana trasmitida por gato, en una niña de 8 años deedad, procede del municipio de Bolívar, también confirmado por el laboratorio de virologíadel INS como V3.

En la SE 10 de 2009, en el departamento de Boyacá se presentó un caso de rabia humanaprocedente del municipio de Moniquirá, departamento de Boyacá, trasmitido por la


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mordedura de un gato, que fue confirmado por el laboratorio de virología del INS como V 4,siendo éste el primer caso de rabia humana confirmado en Colombia por este Biotipo ovariantes antigénica del virus de la rabia, cuyo reservorio natural es el murciélago insectívoro(Tadarida brasiliensis), lo que evidenció el riesgo de transmisión de la rabia en las zonasurbanas por murciélagos no hematófagos. En la SE 51, el departamento de Santandernotificó un caso de rabia humana procedente del municipio de Barrancabermeja, quien habíasido mordido por un murciélago tres meses antes. Este caso fue confirmado por ellaboratorio de virología del INS como variante atípica (V A), debido a que este Biotipo no seencuentra caracterizado dentro de las 11 variantes del panel de anticuerpos monoclonalesque se utiliza para la confirmación del diagnóstico de rabia por el laboratorio.

En 2010, el departamento de Tolima notificó un caso de rabia humana en un niño procedentedel municipio de San Luís, quién fue agredido por un gato. Este caso, fue confirmado por ellaboratorio de virología del INS como V A. En la SE 31 de este mismo año, el departamentode Santander notificó dos casos de rabia humana, uno correspondiente a un hombre de 46años de edad, residente en la vereda Monterredondeo del municipio de Piedecuesta, quiénfue agredido por un murciélago y confirmado por el laboratorio de virología del INS comoV3;el otro caso correspondió a una niña de 13 años de edad, procedente del municipio deEnciso, que tuvo contacto con un gato enfermo, en una institución educativa de la localidad,confirmado por el laboratorio de virología del INS como V3, confirmado también por ellaboratorio de patología del INS.

En el año 2011 no se presentaron casos de rabia humana.

En el 2012, en el departamento de Valle del Cauca, municipio de Roldanillo, se presentarondos casos de rabia humana en una misma familia. El primer caso fue una mujer de 73 añosde edad, mordida por el gato de su casa, el 13 de febrero de 2012, quien inició síntomas el31 de marzo y falleció el 16 de abril del mismo año con diagnóstico de SGB; y el segundocaso fue el de la nieta de esta paciente, de 19 años de edad, agredida el 14 de febrero de2012 por el mismo gato, quien inició síntomas el 7 de junio, presentando igual sintomatologíaque la de su abuela, quien falleció 24 de junio de 2015. Este último caso fue confirmado porel laboratorio de virología del INS como V4, siendo el caso de la abuela confirmado por nexoepidemiológico.

Entre el 2003 y 2012 se ha evidenciado la capacidad que tiene el virus de la rabia, ennuestro medio, de trasmitirse y replicarse en diferentes especies de animales manteniendosu circulación entre perro-zorro-perro, perro-gato y murciélago-gato. Además, a medida que

la rabia por V1 se ha ido eliminando del país, la rabia trasmitida por animales silvestre havenido aflorado, registrándose solo casos de rabia humana de origen silvestre desdeseptiembre de 2007 hasta junio de 2012, durante 57 meses en los que se presentaron 12defunciones por rabia de origen silvestre: 5 casos trasmitidos por murciélagos (V 3 y V A) y 7trasmitidos por gatos (V3 y V4). Lo anterior demuestra la relevancia de la intermediación delgato en la trasmisión de la rabia, tanto para otros animales como para los humanos,sirviendo de agente o puente de enlace entre la rabia animal y la rabia humana de origensilvestre, dados sus hábitos de animal andariego y cazador nocturno, por lo que confrecuencia se expone al virus de la rabia, padeciendo y trasmitiendo ésta fatal enfermedad.


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En los años 2013 y 2014no se presentaron casos de rabia humana en Colombia.

En resumen, en los últimos 15 años (de 2000 a 2014) se han notificado 35 casos de rabiahuman: 22 trasmitidos por murciélagos (veinte por V3 y dos por V A), 8 por gato (uno porV8,cuatro por V3 y tres por V4) y 5 por perros (todos por V1), (ver tabla 1).Todas lasregiones geográficas del país han presentado casos de rabia humana, observándose lamayor frecuencia en la Región Occidente con 22 casos, seguida de la Región Centro-Oriente con 7 casos, la Región Costa Atlántica con 4 casos, la Región Amazonía con uncaso y la Región Orinoquía también con 1 caso (ver mapa 1). El departamento con mayorfrecuencia de casos fue Chocó con 17 casos, seguido por Magdalena y Santander concuatro casos cada uno, Cauca con tres casos, Valle del Cauca con dos casos, Boyacá,

Casanare, Cundinamarca, Tolima y Putumayo con un caso cada uno. El municipio conmayor reporte de casos fue el de Bajo Baudó (cabecera municipal Pizarro) con 14 casos,seguido de Santa Marta con cuatro casos, Alto Baudó con tres casos, Roldanillo ySantander de Quilichao con dos casos cada uno y Barrancabermeja, Bolívar, Enciso,Florida Blanca, Moniquirá, Orito, Piedecuesta, Quipiles, San Luís de Palenque y San Luíscon un caso cada uno. Por último, es de resaltar que la incidencia de rabia humanatransmitida por animales silvestres se ha mantenido en 0 casos durante los últimos dosaños (ver tabla 2, gráficas 1 y 2, y mapa 1).

Mapa 1. Casos de rabia humana por regiones del país. Colombia, 2000-2013

REGION COSTA ATLANTICA:

4 CASOS

2006 Magdalena 2 Perro V12007 Magdalena 2 perro V1

REGION COSTA PACÍFICA:

22 CASOS

2004 Chocó, 14 casos, V3 Vampiro

2005 Chocó, 3 casos, V3 Vampiro

2008 Cauca, 3 casos, V3 Gato

2012 Valle, 2 casos, V4 Gato

REGION CENTRO ORIENTE:

7 CASOS

2003 Cundinamarca, 1 Caso, V8 Gato

2008 Santander, 1 Caso, V3 Vampiro

2009 Boyacá, 1 Caso, V4 Gato

Santander, 1 Caso, VA Murciélago

2010 Tolima, 1 Caso VA Murciélago

Santander, 1 Caso V3 Gato

Santander 1 Caso V3 Vampiro

REGION ORINOQUIA:

1 CASO

2007 Casanare, 1 Caso, V3 VampiroEGION AMAZONIA:

1 CASO

2000 Putumayo, 1caso, V1 Perro

Total Nacional: 35 casos

Regiones Departamentos Casos rabia humana Especie animal trasmisor Variantes aisladas

5 10 35 5 perros, 8 gatos,

22 murciélagos

5 V1, 24 V2, 3 V4,

1 V8, 2 *VAFuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud. Colombia.*VA: Variante atípica.


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En Colombia, según reportes de los laboratorios de virología del INS y del CEISA del InstitutoColombiano Agropecuario (ICA), las variantes del virus de la rabia que circulan en el país sonla V1, V3, V4, V5, V8 y V A(ver tabla 3).

Tabla 3. Variantes antigénicas del virus de la rabia identificadas en Colombia.

Variantes Reservorios naturales

V1 Perros domésticos y salvajes, mangostas y coyotes.V3 Murciélagos hematófagos (Desmodus rotundus).V4 Murciélago insectívoro (Tadarida brasiliensis).V5 Murciélago hematófago.V8 Zorrillos (Mephitismephitis y Spilogaleputorius).VA (Variante atípica) Murciélagos.

Fuente: Laboratorios de Virología del INS y del CEISA-ICA.

1.3.1. Algunos factores condicionantes para la presencia de rabia silvestre en Colombia

Según estimaciones y proyecciones del DANE, 1985-2020, el 75,95% de los habitantes deColombia viven en zonas urbanas y el 24,05% en zonas rurales.

La población dispersa es aproximadamente de 6´200.873 habitantes, el índice de pobrezadel 45,5% (19’000.000 habitantes) y en estado de indigencia del 16,4% (7’200.000habitantes).

El país posee una gran diversidad étnica, cuya distribución varía según regiones del país.Los mestizos, mezcla de blancos con indígenas, constituyen la población más numerosa ycorresponden al 58%; los mulatos, cruce de blanco con negro, corresponden al 14%; losafro-colombianos son el 10,6%, constituyendo la 3ra población negra más grande de las

Américas, después de la de Estados Unidos y Brasil; los indígenas son el 3,4% y los gitanosel 0,01%; quedando un 13,99% sin pertenencia étnica. La población negra o afro-colombiana, se divide en cuatro grupos importantes: 1) los que se ubican en el corredor delpacífico colombiano, 2) los raizales del Archipiélago de San Andrés, Providencia y de SantaCatalina, 3) la comunidad de San Basilio de Palenque y 4) la población que reside en lascabeceras municipales y en las grandes ciudades.

En la zona norte de Colombia (Costa Atlántica), el perro continúa siendo la principal fuentede transmisión para los humano, función que comparte con el zorro plateado (Urocyoncinereoargenteus venezuelae) que se ha involucrado en la cadena de trasmisión de la rabiapor V1de perro a zorro, de zorro a perro y de perro a perro, afectando de manera ocasional ahumano en esa zona del país, especialmente en las regiones peri y suburbanas o marginalesdel municipio de Santa Marta; por el contrario, en las zonas rurales la relevancia la tiene elmurciélago, compartiéndola con los gatos y zorrillos.

Por otro lado, Colombia, ubicada en el extremo noroccidental de América del Sur, ocupa elsegundo lugar como país biodiverso del planeta, posee una región montañosa al occidentedenominada Región Andina y otra plana al oriente, con algunas ondulaciones, que cubre el


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60% del territorio nacional, conocida como Llanos Orientales. Hacia el norte presenta unavegetación tipo sabana, la cual se torna muy tupida hacia el sur, hasta convertirse en selvaamazónica. Su gran biodiversidad en flora y fauna es típica de la zona ecuatorial, incluyendola gran diversidad de fauna silvestre y migrante que llega de diferentes partes del mundo.

Los mamíferos más numerosos del planeta son los quirópteros, de los cuales se hanidentificado aproximadamente 1.075 especies, agremiadas según tipo de alimentación enfrugívoros, insectívoros, nectarívoros, omnívoros, ictiófagos y hematófagos, los cuales seencuentran ampliamente distribuidos en todas las regiones del país. La mayoría viven enrefugios ubicados en zonas cálidas, boscosas y de selva tropical, a una temperatura entre 21y 23 °C, con humedad relativa del 45%. Los refugios más frecuentes son cavernas, troncos

huecos, túneles, alcantarillas,minas, casas desocupadas, techos de casas viejas y cúspidesde bohíos abiertos y no protegidos con maya. Pueden encontrarse de 10 a 40 o de 300 a500 murciélagos en un refugio, este número depende de la fuente de alimentos, el espacio ylas condiciones de temperatura y humedad del refugio. Su rol es benéfico e importante puescontribuye con el control de plagas y de insectos, la polinización y dispersión de numerosasde plantas importantes en la economía nacional y en la conservación y regeneración de losecosistemas. Entre los más importantes se encuentran los insectívoros que representan el70% de la población de quirópteros y suelen ingerir de 600 a 1.200 mosquitos en una noche.

El país alberga aproximadamente el 13% de todas las especies de quirópteros del mundo, osea una gran variedad de especies, entre las que se encuentra el Desmodus rotundus, cuyapresencia es significativa en las zonas rurales en comparación con las zonas urbanas. Lamayor parte de los reportes de casos y brotes de rabia en humanos causados por

quirópteros, se han relacionado con el Desmodus rotundus, y aunque éste vampiro tenga lamayor implicación en la trasmisión de la rabia silvestre, no se debe perder de vista que losno hematófagos, como los frugívoros, también pueden transmitirla, convirtiéndose en unproblema que afecta tanto a poblaciones rurales como urbanas, por la transmisión del virusde la rabia del murciélago al gato y a otras especies domésticas.

Del total de especies de quirópteros solo tres son hematófagas y responsables de los casosla rabia silvestre en nuestro medio. Estas especies se encuentran clasificadas en 1)Desmodus rotundus, que se alimentan en primera instancia de la sangre de grandesmamíferos, utilizando rutas preestablecidas para llegar a ellos, pero cuando no encuentranesta fuente alimenticia, toman la sangre de animales pequeños y/o de los humanos; 2) elDiphylla ecaudata, vampiro de patas peludas o de doble escudo, que es el más pequeño delos tres tipos de vampiros y se alimenta principalmente de sangre de aves, aunque rara vezde sangre de mamíferos; y 3) el Diaemus youngi, vampiro de alas blancas o de las aves, esescaso y se alimenta cada 76 horas de sangre de aves por la simplicidad de su estómago; amedida que ingiere sangre orina plasma, sirven de nodriza a los murciélagos que no puedenalimentarse por ellos mismos, comportamiento comparable con el de pocas especies, entreellas la humana.

Los animales y las personas agredidas, por lo general no perciben la llegada de losvampiros, pues aterrizan a metros de ellos y se desplazan caminando hacia su presa.Poseen termo receptores en su nariz, permitiéndoles detectar las venas más superficiales


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para realizar la incisión. Muerden con mayor frecuencia en horas de la noche, cuando laspersonas y los animales están dormidos. Los sitios anatómicos preferidos son las orejas, lasmembranas interdigitales, la región perianal y los labios.

Los vampiros no chupan sangre, simplemente lamen la piel impregnándola con saliva, la cualcontiene una sustancia anestésica y anticoagulante llamada “Draculina”, posteriormenteclavan sus incisivos en la epidermis y los rotan 360o, retiran la capa superficial de la piel,adosan el labio inferior bifurcado y dejan escurrir la sangre hacia su boca, la cual fluye sincoagularse.

Menos del 1% de los quirópteros son portadores del virus de la rabia, por tanto si unmurciélago con el virus de la rabia infecta a un animal o a una persona es porque se trata de

un Desmodus rotundus, u otro tipo de murciélago infectado o que se intenta manipular.Por otro lado, la rabia transmitida por murciélagos no hematófagos se ha constituido en unproblema que afecta principalmente a poblaciones urbanas y áreas económicamentedesarrolladas. El riesgo se debe a la transmisión directa de la rabia por el murciélago alhumano o a otras especies domésticas que pueden actuar como transmisores incidentales;no obedece a patrones epidemiológicos definidos, y en algunos casos la agresión pasadesapercibida para el paciente, quién no consulta, haciéndose el diagnóstico de rabiatrasmitida por murciélago de manera post-mórtem, estableciendo una dificultad adicional quedestaca la importancia de la prevención, vigilancia y control de las agresiones por animalespotencialmente trasmisores de rabia.

Las poblaciones humanas más afectadas se encuentran en los asentamientos indígenas y

afro-colombianos dispersos, ubicados en zonas distantes, boscosa, selváticas o a orillas delas cuencas hidrográficas, por lo general de difícil acceso para garantizar la atencióninmediata y permanente de los pacientes, como en algunos lugares de la Costa Pacífica, la

Amazonía, la Orinoquía y la Costa Pacífica, siendo los niños los más afectados.

El trasporte terrestre para el desplazamiento de los miembros de estas comunidades esdifícil por el deterioro de las vías; además, la mayoría de ellas se encuentran ubicadas en lascuencas hidrográficas, a orillas de los ríos, por lo que el trasporte es de predominio fluvial,siendo mucho más costoso.

Es de resaltar que a medida que la rabia urbana ha ido disminuyendo, la problemática de larabia silvestre ha venido aflorando, evidenciando un comportamiento cíclico recurrente,especialmente en la transmitida por murciélagos hematófagos (vampiros) en zonas tropicales

y subtropicales21

.La distribución de los casos de rabia refleja el patrón de las desigualdades sociales yeconómicas, siendo los cordones periféricos de las grandes ciudades, las áreas con bajosingresos y las más deprimidas las que albergan la mayor concentración de casos, como enPuerto Príncipe en Haití, San Salvador en El Salvador y Fortaleza en Brasil. En laactualidad, los países con más casos son Haití y Bolivia2.

La rabia humana transmitida por murciélagos ha venido cobrado relevancia en salud pública,representando un desafío para la región de las Américas, dado que las estrategias de control


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son diferentes a las aplicadas para la rabia urbana. En las zonas tropicales y subtropicales larabia transmitida por murciélagos hematófagos ha adquirido preponderancia para la saludpública de los países de Norte, Centro y Suramérica, dadas sus características ecológicas ysocioculturales.

En ecosistemas con alta densidad ganadera los vampiros se alimentan casi exclusivamentede la sangre del ganado y rara vez de la de humanos. Por el contrario en zonas con bajadensidad ganadera las poblaciones de vampiros son más pequeñas, se alimentan de lasangre de varias especies de animales y de los humanos con mayor frecuencia (Delpietro yRusso, 2001). De igual manera se ha observado, que la frecuencia de agresiones porvampiros se incrementa en los humanos por la invasión de sus territorios, la tala de zonas

boscosas y selváticas, la explotación minera y la disminución de la población de animales,especialmente de grandes especies (Schneider et al, 1996; Schneider et al 2001).

Los factores anteriores, se encuentran presentes en el país, especialmente en poblacionesdispersas y vulnerables por estar ubicadas en lugares remotos, de difícil acceso, sin oescasa accesibilidad a los servicios de salud, sin garantías para el mantenimiento de la redde frío y la conservación de biológicos, con presencia de animales domésticos y silvestres,especialmente de murciélagos y riesgo de circulación del virus de la rabia. Para prevenir latransmisión de la rabia en estos asentamientos humanos, el Ministerio de Salud y ProtecciónSocial (MSPS) inició, desde el 2012, la vacunación antirrábica pre-exposición en dichosasentamientos humanos.

1.4. Comportamiento de la notificación de las agresiones en Colombia, durante el año

2014

Hasta la semana epidemiológica 53 de 2014, se notificaron al SIVIGILA 110.698 casosacumulados de agresiones y contactos ocasionados por APTR. El promedio semanal denotificación de agresiones fue de aproximadamente 2.089 casos.

Los casos de agresiones y contactos por APTR notificados a la SE 52 de 2014 fueron108.753 casos, que comparados con los de la misma SE de 2013 (96.168 casos) excedieronen 12.585 casos, lo que representa una tendencia al incremento en la notificación de casosdel 13,09 % para el 2014.

Analizando el acumulado de casos notificados desde la SE 1 (1.963 casos) hasta la SE 53(1.945 casos) de 2014, el comportamiento de la notificación mostró una disminución del 0,92

% (18 casos menos). Los casos notificados en la semana 52 de 2014 (2040 caso) conrelación a los reportados en la misma semana de 2013 (1.486 casos), representaron unincremento del 37,28% (ver gráfica 3).


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Gráfica 3.Distribución de frecuencia de las agresiones por animales potencialmentetransmisores de rabianotificadas por semanas epidemiológicas, Colombia, hasta elperíodo epidemiológico XIII de 2014.

Fuente: Sivigila 2014, Instituto Nacional de Salud. Colombia.

Realizando un análisis por áreas geográficas se evidenció que la mayor notificación de casosde agresiones la presentó la Región Centro-Oriente con 46.888 casos (42,36 %), seguida dela Región Occidente con 39.537 casos (35.72 %), mientras que la incidencia más alta seobservó en la Región Orinoquía con 298,25 casos por 100.000 habitantes, seguida de las

Regiones Centro-Oriente con 265,95 casos por 100.000 habitantes y Occidente con 232,23casos por 100.000 habitantes, siendo la Región Costa Atlántica la que presentó menorincidencia.

La proporción de incidencia de agresiones por APTR en Colombia hasta la SE 53 de 2014fue de 232,08 casos por 100.000 habitantes. De los 36 ET del país, 19 presentaron valorespor encima del nivel nacional y 17 por debajo, siendo Quindío, Vaupés, Cauca, Boyacá yCasanare los ET con mayor proporción de incidencia y Chocó, Cartagena, Guajira, Córdobay Cesarlos de menor proporción de incidencia (ver gráfica 4).

El comportamiento de la notificación muestra que el 60,36 % de las agresiones por APTR ala semana 53 de 2014 lo constituyeron los siguientes entes territoriales (ET): Bogotá (15,72%), Valle (10,21 %), Antioquia (9,44 %), Cundinamarca (7,32 %), Santander (4,80 %), Cauca

(4,65 %), Tolima (4,15 %) y Boyacá (4,07 %).En contraste, Guainía (0,07 %), Chocó (0,08 %), Amazonas (0,15 %), Guaviare (0,15 %),Vaupés (0,17 %), Vichada (0,17 %) y San Andrés (0,19 %) notificaron la menor frecuencia deagresiones, representando el 0,98 % del total de la notificación. Los entes territoriales quenotificaron en promedio menos de 2 casos de agresiones por semana epidemiológica fueronChocó y Guainía (ver gráfica 5). Por otro lado, la procedencia del 0,08% de las agresionesnotificadas fueron del exterior (85 casos): 57 de Venezuela,6 de Brasil, 4 de Ecuador, 2 dePerú, 2 de Estados Unidosy 14 de procedencia desconocida(ver gráfica 5).

1 9 6 3

1 8 7 5 2

0 2 5

1 9 9 7

1 9 7 6

1 9 2 3

1 9 8 5

1 9 4 2

1 8 5 4

1 9 8 2 2

1 2 9

2 0 7 0

2 0 6 6

2 1 4 6

2 0 7 8 2

2 2 7

2 0 2 4 2

1 9 3

2 1 2 9

2 2 7 0

2 1 7 5

2 1 1 1

2 1 5 6

2 1 6 6

2 1 7 2

2 1 4 7

2 2 7 8

2 2 3 0

2 1 6 9

2 1 8 5

2 1 6 9

2 1 0 0

2 0 3 8

2 1 4 1

2 0 5 4 2

1 9 5

2 0 7 4

2 0 4 4

2 1 4 0

2 0 8 6

2 1 7 6

2 1 7 6

2 1 9 9

2 1 2 7

2 1 1 1

1 9 4 9

1 9 7 4

2 1 8 7

2 0 4 9

1 9 9 7

2 0 8 4

2 0 4 0

1 9 4 5

0

500

1000

1500

2000

2500

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253

Semanas epidemiológicas

F r e c u e n

c i a a b s o l u t a d e c a s o s


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Gráfica 4. Proporción de incidencia de agresiones por animales potencialmentetransmisores de rabia notificadas por ente territorial de procedencia, Colombia, hastael período epidemiológico XIII de 2014.


18.38

56.76129.87

142.36

149.23

156.18

160.11

161.39

163.89

178.75

184.06

185.31

202.53

214.74

223.72

224.17

226.76

232.08

247.52

257.83

258.90

268.59

269.00

271.89

277.04

279.83

285.18

289.50

303.90306.85

326.79

326.95

345.48

353.13

376.67

423.22

484.96

0.00 100.00 200.00 300.00 400.00 500.00 600.00

Chocó

CartagenaGuajira

Córdoba

Cesar

Guaviare

Barranquilla

Caquetá

Antioquia

Guainía

Bolívar

Magdalena

Atlántico

Santa Marta

Bogotá, D.C.

Amazonas

Nariño

Total Nacional

Valle del Cauca

Sucre

Santander

Putumayo

Vichada

Huila

San Andrés

Arauca

Caldas

Norte de…

MetaCundinamarca

Tolima

Risaralda

Casanare

Boyacá

Cauca

Vaupés

Quindio

Proporción de incidencia por 100.000 habitantes

E n t e T

e r r i t o r i a l


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Gráfica 5. Frecuencia de las agresiones por animales potencialmente trasmisores derabia notificadaspor ente territorial de procedencia, Colombia, hasta el períodoepidemiológico XIII de 2014.


Los diez municipios con mayor notificación de agresiones por APTR fueron Bogotá (16,74%), Cali (4,47 %), Medellín (3,42 %), Cúcuta (1,92 %), Barranquilla (1,86 %), Pereira (1,53%), Bucaramanga (1,49 %), Pasto (1,44 %), Ibagué (1,30 %) y Villavicencio (1,29 %).

73

85

91

169

171

183

189

210

562

726

761

916

1023

12081210

1429

1517

1942

1993

2174

2397

2469

2726

2812

2866

3095

3101

38913907

4501

4589

5149

5310

8098

10453

11304

17398

0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000 20000

Guainía

Exterior

Chocó

Amazonas

Guaviare

Vaupes

Vichada

San Andrés

Cartagena, D.T.C.H

Arauca

Caquetá

Putumayo

Sta Marta, D.T.C

GuajiraCasanare

Magdalena

Cesar

Barranquilla, D.E.I.P.

Bolívar

Sucre

Córdoba

Atántico

Quindío

Caldas

Meta

Risaralda

Huila

Norte Santander Nariño

Boyacá

Tolima

Cauca

Santander

Cundinamarca

Antioquia

Valle

Bogotá, D.C.

Proporción

E n t e s T e r r i t o r i a l e s


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El comportamiento de las agresiones fue similar al reportado en años anteriores. La lesiónmás frecuente fue la mordedura, única, superficial y localizada en miembros inferiores (50,33%). La mordedura se notificó en el 89,45 % de los casos, los arañazos y rasguños en el 9,50% y de contacto de saliva del animal agresor con piel lesionada o mucosas y otros en el0,79%. Según la profundidad de la lesión la más reportada fue la superficial en el 82,54 %,única en el 67,94 %, no provocada en el 62.48 % y en miembros inferiores en el 50,33% delos casos.

Las agresiones fueron más frecuentes en hombres (54,22 %) que en mujeres (45,78 %),encontrándose 1,18 hombres por cada mujer agredida; en afiliados al régimen subsidiado(45,89 %)y al contributivo (43,87 %); en pacientes de raza negra, mulatos, afro-colombianos,

palenqueros y raizales (3,78 %); en indígenas (1,88 %); en desplazados (0,50 %), enpoblación del ICBF (0,35 %), en discapacitados (0,25 %), en gestantes (0,23 %), enindigentes (0,20 %) y en víctimas de la violencia (0,18 %), aunque en proporción más baja.

La edad promedio de las personas agredidas fue de 28,16 ± 26 años de edad. El grupo deedad más afectado fue el de 5 a 9 años (16,16 5), seguido de los grupos de 10 a 14 (12,71%), 1 a 4 (9,01 %), 15 a 19 (7,77 %) y de 20 a 24 (7,52 %) años de edad, representando el53,17% del total de agredidos.

Analizando la distribución de las agresiones por grupos de edad y sexo, se observa quedesde los menores de un año hasta 34 años de edad, la mayor proporción de casos sepresentaron en hombres y desde los 35 a los100 y más años de edad las agresiones ocurrencon mayor frecuencia en mujeres (ver gráfica 6).

La mayor proporción de agresiones la ocasionaron los perros (86,25 %), seguidos de losgatos (11,08 %), de otros animales domésticos (0,49 %), de contacto con animales deproducción(0,95 %), de animales silvestres (1,18) y de humanos (0,02); además de los casossin el dato de la especie del animal agresor (0,05 %).Desglosando por animales silvestres, el0,44 % de las agresiones las ocasionaron los micos, el 0,33 % los murciélagos, el 0,003 %los pequeños roedores, el 0,001 % los grandes roedores y el 0,37 % otros animales silvestre.La proporción de agresiones por animales silvestres unida a la de animales de producciónalcanzó una proporción del 2,13%. Es de anotar que las agresiones causadas por humanosfueron en medio de riñas personales, los que a la fecha no han reportado signos ni síntomasde rabia.

En cuanto al tipo de exposición, la proporción de casos se distribuyó de la siguiente manera:

agresiones sin exposición58, 60 %, agresiones con exposiciones leves 34 %), agresionescon exposiciones graves 7,36 %) y agresiones sin clasificación de la exposición 0,05 %.

El tratamiento realizado a los pacientes agredidos fue el siguiente: al 96,65% de los casos sepracticó lavado de la herida con agua y jabón, al 7,37 % sutura de la herida; al 6,87 % se lesordenó aplicación de suero antirrábico y al 63,88 % vacuna antirrábica. El 2,23 % de losagredidos (1.282 casos) requirieron hospitalización y en promedio se hospitalizaron 46,58personas por semana epidemiológica.


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Gráfica6. Frecuencia de las agresiones por animales potencialmente transmisores derabia notificada por grupos quinquenales de edad y sexo de las personas agredidas,Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de 2014.


2. OBJETIVOS

Caracterizar el comportamiento de las agresiones ocasionadas por animales potencialmentetrasmisores de rabia (APTR), las exposiciones por agresiones y contactos con el virus de larabia en Colombia, hasta el período epidemiológico (PE) III de 2015, según variables detiempo, lugar, persona, especies de animales agresores, tipos de agresión, tipos de

exposición, tratamientos ordenados a los pacientes y casos de rabia humana, utilizando losdatos registrados en las fichas epidemiológicas de notificación del evento 300: agresionespor APTR y del nuevo evento 307: Vigilancia Integrada de la Rabia Humana (VIRH),notificados semanalmente al SIVIGILA, hasta la SE cuatro, por los 36 entes territoriales (ET)del país.

2634121 7002 4792 4113 3937 3290 3007 2682 2650 2918 2840 24262050 1471 1189 913 607

30278 25 4 2

314

5847

10888

9273

4483

4382

37983319

25442265 2307 2275

20691805

14141204

887599

27547 1 4 1

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

20000

< 1

1

a 4

5

a 9

1 0 a 1 4

1 5 a 1 9

2 0 a 2 4

2 5 a 2 9

3 0 a 3 4

3 5 a 3 9

4 0 a 4 4

4 5 a 4 9

5 0 a 5 4

5 5 a 5 9

6 0 a 6 4

6 5 a 6 9

7 0 a 7 4

7 5 a 7 9

8 0 a 8 4

8 5 a 8 9

9 0 a 9 4

9 5 a 9 9

1 0 0

y +

S D

Masculino FemeninoGrupos quinquenales de edad

F r e c u e n c i a a b s o l u t a d e c a s o s


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3. MATERIALES Y MÉTODOS

Para realizar este análisis se utilizó la información registrada en los datos básicos ycomplementarios de las fichas epidemiológicas de notificación de los eventos 300:agresiones por APTR y 307: VIRH, reportada semanalmente al SIVIGILA por los 36 ET delpaís.

En primera instancia se procedió a unir las dos bases de datos del SIVIGILA nacional y acontinuación se realizó la depuración de las mismas con corte a período epidemiológico IIIde 2015. Los registros repetidos se seleccionaron para su eliminación según el primernombre, segundo nombre, primer apellido, número de identificación del paciente; fecha de

inicio de síntomas, semana epidemiológica de ocurrencia, hospitalización, tipo de exposicióny ajuste del caso. La confirmación diagnóstica de los casos notificados como rabia humanase verificó con los resultados del laboratorio de virología del INS.

A continuación se procesaron los datos, organizándolos en tablas y gráficas, elaboradaspara realizar el análisis correspondiente, utilizando la hoja de cálculos electrónica deMicrosoft Excel y el paquete estadístico SPSSS, versión libre.

Luego se realizó un análisis descriptivo retrospectivo de las variables registradas en lasbases de datos de los eventos 300 y 307 hasta el período epidemiológico III de 2015, para locual se utilizaron medidas descriptivas de frecuencias, tendencia central y dispersión. Losdenominadores utilizados para el cálculo de los indicadores fueron las proyeccionespoblacionales DANE (2005-2020), correspondientes al 2015. El análisis bi-variado se aplicópara revisar la incidencia de cada uno de los entes territoriales y la relación existente entre laespecie de animal agresor y el tratamiento aplicado, entre otras

Como resultado del análisis realizado se logró describir el comportamiento de la notificaciónde las agresiones y contactos; establecer la magnitud del evento en persona, lugar y tiempo;estimar la clasificación de las agresiones por especie de animal agresor y las exposiciones alvirus de la rabia; la coherencia entre el tipo de exposición y el tratamiento ordenado; latendencia de las agresiones y los contactos mediante análisis comparativo con la de añosanteriores, entre otros.

4. HALLAZGOS

4.1. Comportamiento de la notificación de agresiones por animales potencialmente

trasmisores de rabia (APTR)Una vez depurada la base de datos de “evento 300 datos básicos y complementarios”, queregistra las agresiones ocasionadas por animales potencialmente trasmisores de rabia, a lasemana 24 de 2015, según criterios preestablecidos por el SIVIGILA.

En Colombia, durante el periodo epidemiológico seis de 2015 (semanas 20, 21, 22, 23 y 24),se notificaron al SIVIGILA 46.594 casos acumuladosde agresiones ocasionadas por APTR.El promedio semanal de notificación de agresiones fue de 1.941casos.


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Analizando el acumulado de los casos notificados hasta la semana 24, representaron unadisminución del 5,8% con relación a los reportados hasta la misma semana epidemiológicadel 2014 (49.462 agresiones). En cuanto a los casos notificados en la semanaepidemiológica 20 (2.044 casos) y la semana epidemiológica 24(1.564 casos), elcomportamiento de la notificación, mostró un disminución del 23,48% (480casos).

La gráfica 7presenta la tendencia a la disminución en la notificación de los casos deagresiones hasta la semana epidemiológica 24 de 2015.


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Gráfica 7.Comportamiento de la notificación de agresiones por animalespotencialmente trasmisores de rabia hasta el período epidemiológico VI.


El 52,32% de las agresiones por APTR a la semana 24 de 2015, procedieron de lossiguientes entes territoriales (ET): Bogotá (15,96%), Antioquia (9,95%), Valle del Cauca

(9,14%), Cundinamarca (7,60%), Cauca (4,89%) y Santander (4,78%).En contraste, Chocó(0,04%), Guainía (0,05%), Vaupés (0,16%), Vichada (0,14%) y Guaviare (0,20%) notificaronla menor frecuencia de agresiones, representando el 0,59% del total de la notificación.Elenteterritorial que notificó en promedio menos de 2casos de agresiones por semanaepidemiológica fue Chocoy Guainía(ver gráfica 8 y tabla 4).Por otro lado, la procedencia del0,08% de las agresiones notificadas (37 casos) fueron del exterior: procedenciadesconocida.

1 8 3 7 1 9 9 9

1 8 9 1 1 9 7 5

1 8 8 9

1 9 0 1 2 0 1 8

1 8 5 9

1 8 7 2

1 9 2 4

1 8 2 1 1 9 7 0

1 9 7 3

1 9 4 3

2 0 1 8

2 0 8 3

2 1 0 2

2 0 8 0

1 8 9 7 2 0 4 4

1 9 6 1 2 0 5 6

1 9 1 7

1 5 6 4

0

500

1000

1500

2000

2500

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53Semanas

F r e c u e n c i a A b s o l u t a


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Gráfica 8. Frecuencia de agresiones por animales potencialmente transmisores derabia notificada por ente territorial de procedenciahasta el período epidemiológico VI.


0.04%

0.05%

0.08%

0.14%

0.16%

0.20%

0.22%

0.26%

0.59%

0.67%

0.67%

0.71%

0.87%

1.06%

1.09%

1.11%

1.56%

1.68%

1.96%

2.04%

2.14%

2.21%

2.42%

2.52%

2.69%

2.73%

2.74%3.44%

3.68%

3.83%

4.12%

4.78%

4.89%

7.60%

9.14%

9.95%

15.96%

0.00% 2.00% 4.00% 6.00% 8.00% 10.00% 12.00% 14.00% 16.00% 18.00%

CHOCO

GUAINIA

EXTERIOR

VICHADA

VAUPES

GUAVIARE

AMAZONAS

SAN ANDRES

CARTAGENA

STA MARTA D.E.

ARAUCA

CAQUETA

PUTUMAYO

CASANARE

GUAJIRA

CESAR

MAGDALENA

BARRANQUILLA

BOLIVAR

SUCRE

ATLANTICO

META

CORDOBA

QUINDIO

HUILA

RISARALDA

CALDASTOLIMA

NORTE SANTANDER

NARIÑO

BOYACA

SANTANDER

CAUCA

CUNDINAMARCA

VALLE

ANTIOQUIA

BOGOTA

Porporcion

E n t e s t e r r i t o r i a l e s


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Tabla 4. Frecuencia de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabianotificada por ente territorial de procedencia del periodo epidemiológico VI. Colombia,

Ente territorial Población 2015No. decasos

Porcentaje(%)

Proporción deincidencia

Amazonas 76.243 101 0,22 132,47 Antioquia 6.456.299 4638 9,95 71,84 Arauca 262.315 314 0,67 119,70

Atlántico 1.242.388 995 2,14 80,09Barranquilla 1.218.475 784 1,68 64,34

Bogotá 7.878.783 7438 15,96 94,41Bolívar 1.095.406 911 1,96 83,17

Boyacá 1.276.407 1921 4,12 150,50Caldas 987.991 1275 2,74 129,05

Caquetá 477.642 330 0,71 69,09Cartagena 1.001.755 276 0,59 27,55Casanare 356.479 494 1,06 138,58

Cauca 1.379.169 2279 4,89 165,24Cesar 1.028.890 518 1,11 50,35Choco 500.093 17 0,04 3,40

Córdoba 1.709.644 1126 2,42 65,86Cundinamarca 2.680.041 3541 7,60 132,12

Guainía 41.482 22 0,05 53,04Guajira 957.797 506 1,09 52,83

Guaviare 111.060 94 0,20 84,64

Huila 1.154.777 1254 2,69 108,59Magdalena 775.957 729 1,56 93,95Meta 961.334 1029 2,21 107,04

Nariño 1.744.228 1785 3,83 102,34Norte Santander 1.355.787 1714 3,68 126,42

Putumayo 345.204 406 0,87 117,61Quindío 565.310 1175 2,52 207,85

Risaralda 951.953 1274 2,73 133,83San Andrés 76.442 122 0,26 159,60Santander 2.061.079 2226 4,78 108,00Sta. Marta 483.865 310 0,67 64,07

Sucre 851.515 949 2,04 111,45Tolima 1.408.272 1605 3,44 113,97Valle 4.613.684 4258 9,14 92,29

Vaupés 43.665 75 0,16 171,76Vichada 71.974 66 0,14 91,70

Total Nacional 48.203.405 46576 99,96 96,62Total Exterior 18 0,04Total General 46594 100,00



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La proporción de incidencia de agresiones por animales potencialmente transmisores derabia en Colombia hasta la semana epidemiológica 24 de 2015 fue de 96,58casos por100.000 habitantes, siendo Quindío, Cauca,San Andrés, Risaralda y Boyacálosdepartamentos con mayor proporción de incidencia (ver tabla 4 y gráfica 9).

Gráfica 9. Proporción de incidencia de agresiones por animales potencialmentetransmisores de rabia por entidad territorial de procedenciadel período epidemiológicoVI, Colombia.


Por otro lado, en la clasificación inicial de los casos y la clasificación final se presenta en latabla 5.

3.4027.55

50.3552.8353.04

64.0764.3465.86

69.0971.84

80.0983.1784.64

91.7092.2993.9594.4196.58

102.34107.04108.00108.59

111.45113.97

117.61119.70

126.42129.05

132.12132.47133.83

138.58150.50

159.60165.24

171.76207.85

0.00 50.00 100.00 150.00 200.00 250.00

ChocóCartagena

Cesar GuajiraGuainía

Santa MartaBarranquilla

CórdobaCaquetá

AntioquiaAtlántico

Bolívar GuaviareVichada

Valle del Cauca

MagdalenaBogotá, D.C.

Total paísNariño

MetaSantander

HuilaSucre

TolimaPutumayo

AraucaNorte de Santander

CaldasCundinamarca

AmazonasRisaraldaCasanare

Boyacá

San AndrésCauca

VaupésQuindio

Proporción incidencia

E

n t e T e r r i t o r i a l


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Tabla 5. Frecuencia de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabiasegún clasificación inicial y final de los casos hasta el período epidemiológico VI.Colombia.

Clasificación de casos Categorías No. de casos Porcentaje

Clasificación inicial Probables 272 0,584Confirmado por laboratorio 33 0,071

Confirmados por clínica 46289 99,345

Clasificación final No ajusta, 1ª vez. 36097 77,47Otros ajustes. 10431 22,39

Confirmados por laboratorio 6 0,01Confirmados por cínica 60 100,00

Total 46594 100,00


4.2. Magnitud de las agresiones por APTRen lugar y persona (datos básicos)

Los diez municipios con mayor notificación de agresiones por APTR fueron Bogotá, Cali,Medellín, Cúcuta, Barranquilla, Pasto,Pereira, Popayán, Manizales, e Ibague (ver tabla 6).

Tabla 6. Frecuencia de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabiaen los diez municipios con mayor notificación de casos del período epidemiológico VI.Colombia.

Ente territorial No. de casos Porcentaje

BOGOTA 7421 15,927%CALI 1743 3,741%MEDELLIN 1567 3,363%CUCUTA 802 1,721%BARRANQUILLA 784 1,683%PASTO 768 1,648%PEREIRA 662 1,421%POPAYAN 639 1,371%MANIZALES 553 1,187%IBAGUE 523 1,122%

Subtotal 15462 33,185%

Total general 46594 100,00Fuente: Sivigila 2015, Instituto Nacional de Salud. Colombia.

Las agresiones fueron más frecuentes en las cabeceras municipales, seguidas de las áreasrurales dispersas y de los centros poblados (ver tabla 7).


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Tabla 7. Frecuencias de agresiones por animales potencialmente transmisores derabia según area de ocurrencia de los casosen el período epidemiológico VI.Colombia.

Características socio demográficas No. de casos Porcentaje

Área de ocurrencia de los casos

Cabeceras municipales 35223 75,6Centros poblados 4236 9,09

Rural dispersa 7135 15,31Total 46594 100,00


La edad promedio de las personas agredidas fue de 28,37años de edad, la cual osciló entre

1 y 115 años, con un nivel de confianza del 95%.El grupo de edad más afectado fue el de 5 a9 años, seguido de los grupos de 10 a 14, de 1 a 4, de 15 a 19 y de 20 a 24 años,representando el 53,0% del total de agredidos (ver tabla 8 y gráfica 10).

Tabla 8. Frecuencia de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabiasegún grupos quinquenales de edad, de las personas agredidasen el períodoepidemiológico VI. Colombia.

Grupode Edad

Masculino Femenino Total

Frec % Frec % Frec %< 1 0 0,000 0 0,000 0 0,000

1 a 4 2424 9,737 1755 8,088 4179 8,9695 a 9 4450 17,875 2938 13,540 7388 15,856

10 a 14 3756 15,087 2138 9,853 5894 12,650

15 a 19 1894 7,608 1747 8,051 3641 7,81420 a 24 1881 7,556 1698 7,825 3579 7,68125 a 29 1627 6,535 1438 6,627 3065 6,57830 a 34 1380 5,543 1261 5,811 2641 5,66835 a 39 1155 4,639 1194 5,503 2349 5,04140 a 44 974 3,912 1172 5,401 2146 4,60645 a 49 973 3,908 1208 5,567 2181 4,68150 a 54 1019 4,093 1286 5,927 2305 4,94755 a 59 864 3,471 1021 4,705 1885 4,04660 a 64 712 2,860 900 4,148 1612 3,46065 a 69 584 2,346 630 2,903 1214 2,60570 a 74 475 1,908 475 2,189 950 2,03975 a 79 338 1,358 393 1,811 731 1,56980 a 84 246 0,988 270 1,244 516 1,10785 a 89 107 0,430 131 0,604 238 0,511

90 a 94 28 0,112 33 0,152 61 0,13195 a 99 7 0,028 8 0,037 15 0,032100 y + 1 0,004 3 0,014 4 0,009

SD 0 0,000 0 0,000 0 0,000

Total 24895 100,000 21699 100,000 46594 100,000



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Gráfica 10. Frecuencia de agresiones por animales potencialmente transmisores derabia según grupos quinquenales de edad de los pacientes agredidos en el períodoepidemiológico VI.


Analizando la distribución de las agresiones por grupos de edad y sexo, se observa quedesde un año hasta 34 años de edad la mayor proporción de casos se presenta en loshombres, y desde los 35 a los 99 y más años de edad las agresiones ocurren con mayor

frecuencia en las mujeres.

Las agresiones fueron más frecuentes en hombres que en mujeres, en afiliados al régimencontributivo, en pacientes de raza otros; negra, mulatos, afro-colombianos e indígenas, endesplazados, indigentes, en discapacitados y víctimas de la pobreza, aunque la proporciónfue baja (ver tabla 9).

0 1755 2938 2138 1747 1698 1438 1261 11941172 1208 1286 1021 900 630 475 393 270131 33 8 3 0

0

2424

4450

3756

1894

1881

1627

13801155

974 973 1019

864712

584475

338246

107 28 7 1 00

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

< 1

1 a 4

5 a 9

1 0 a

1 4

1 5 a

1 9

2 0 a

2 4

2 5 a

2 9

3 0 a

3 4

3 5 a

3 9

4 0 a

4 4

4 5 a

4 9

5 0 a

5 4

5 5 a

5 9

6 0 a

6 4

6 5 a

6 9

7 0 a

7 4

7 5 a

7 9

8 0 a

8 4

8 5 a

8 9

9 0 a

9 4

9 5 a

9 9

1 0 0 y +

S D

Masculino Femenino

Grupos quinquenales de edad

F r e c u e n c i a a b s o l u t a d e

c a s o s


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Tabla 9. Frecuencias de agresiones por animales potencialmente transmisores derabia según características socio-demográficas de las personas agredidas en elperíodo epidemiológico VI, Colombia.

Características socio demográficas Categorías No. %

Sexo Masculino 24895 53,43Femenino 21699 46,57

Tipo régimen de salud(Seguridad Social)

Contributivo 20799 44,64Subsidiado 21438 46,01Excepción 741 1,59Especial 1293 2,78

No afiliado 2323 4,99Pertenencia étnica Indígenas 936 2,01

Rom/Gitanos 187 0,40Raizales 78 0,17

Palenqueros 9 0,02Negros, mulatos, afro-colombianos 1190 2,55

Otros 44194 94,85Grupopoblacional Discapacitados 132 0,28

Desplazados 291 0,62Migrantes 75 0,16

Carcelarios 56 0,12Gestantes

109 0,23Indigentes 107 0,23Población ICBF 93 0,20

Madres Comunitarias 34 0,07Desmovilizados 50 0,11

Pacientes psiquiátricos 60 0,13Víctimas de la violencia 95 0,20

Otros 45893 98,50


4.3. Comportamiento de otras variables de interés (datos complementarios)

A continuación se describen algunas características importantes para la clasificación de lasagresiones por parte de los médicos tratantes y la definición de la conducta específicaantirrábica a seguir con los pacientes.


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Datos de las agresiones o contactos por APTR

En cuanto al comportamiento de las agresiones se encontró que la lesión más frecuente fuela mordedura, seguida de los arañazos o rasguñosy lamedura de mucosa o piel lesionada.En cuanto a la profundidad de la lesión la más reportada fue la superficial;de tipo lesiónúnica, lesiones no provocadas y con localización anatómica en su mayoría en miembros(vertabla 10).

Tabla 10. Frecuencia de agresiones por animales potencialmente transmisores derabia según características de la agresión o contacto en el período epidemiológico VI.

Característica de la agresióno contacto Categorías No. decasos %

Tipo de agresión

Mordedura 42601 91,43

Arañazo/Rasguño 3633 7,80

Lamedura de mucosas o piel lesionada 186 0,40

Contacto de saliva con piel lesionada o mucosas 31 0,07

Otro 107 0,23

Provocada Si 17317 37,17

No 29241 62,76

Tipo de lesión Única 32330 69,39Múltiple 14225 30,53

Profundidad Superficial 38808 83,29

Profunda 7747 16,63

Localización anatómica

Cabeza-Cara-Cuello 6129 13,15

Mano-dedo 9146 19,63

Tronco 2278 4,89

Miembro superior 8940 19,19

Miembro inferior 21927 47,06


4.3.1. Datos de las exposiciones y de los tipos de agresores

El mayor número de agresiones las ocasionaron los perros, seguido de gatos,y otrosanimales domésticos. Por otro lado una gran mayoría correspondió a contacto con animalesde producción. En cuanto a animales silvestres, el 0,39% de las agresiones las ocasionaronmicos, murciélagos y otros animales silvestre (ver tabla 11).


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Tabla 11. Frecuencia de agresiones por animales potencialmente transmisores derabia según especie de animal agresor en el período epidemiológico VI.

Especie de animal No.de casos % Especie de animal No. de casos %

Perro 40018 85,887 Murciélago 160 0,343

Gato 5117 10,982 Zorro 11 0,024

Otros domésticos 84 0,180 Mico 190 0,408

Bovino 194 0,416 Otros Silvestres 74 0,332

Equino 174 0,373 Humano 48 0,103

Porcino 99 0,212


En cuanto al tipo de exposición, la mayor proporción de casos fue de agresiones sinexposición, seguida de las agresiones con exposiciones leves y por último de las agresionescon exposiciones graves (ver tabla 12).

Tabla 12. Frecuencia de agresiones por animales potencialmente transmisores derabia según tipo de exposición en el período epidemiológico VI.

Tipo de exposición No. de casos Porcentaje

Sin exposición 27804 59,673

Exposición leve 15171 32,560

Exposición grave 3583 7,690

SD 36 0,077

Total 6594 100,00


Realizando un análisis sobre el tipo de exposición y la especie de animal agresor; se hallóque la mayor frecuencia de exposiciones graves (2830) y leves (14896) fueron ocasionadaspor perros y gatos; 145 exposiciones graves y 44leves por bovinos; 100 exposiciones gravesy 46 leves por equinos; 42exposiciones graves y 28 leves por porcinos; 165 exposicionesgraves y 24 leves por micos; 149 exposiciones graves y 9 leves por murciélago; 11exposicion grave por zorros; y 101 exposiciones graves y 16 leves por otros animalessilvestres. (ver gráfica 11).


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Gráfica 11. Distribución porcentual de agresiones por animales potencialmentetransmisores de rabia según especie de animal agresor y tipo de exposición en elperíodo epidemiológico VI.


El 20,31% de los animales agresores no estaban vacunados, mientras que el 32,13% de losanimales si lo estaba y en el 43,55% se de

Rabia Humana Periodo Vi 2015

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