Enfermedad de reflujo gastroesofagico, Hernia del hiato,

funduplicatura de nissenRESIDENTE II

CIRUGIA GENERAL

• La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define como el paso del contenido gástrico al esófago capaz de producir síntomas y/o alteraciones inflamatorias del esófago. Resultado de la incompetencia de la zona de alta presion del esofago inferior o del esfinter esofagico inferior

esofago

• Es un simple tubo muscular cerrado que termina en un esfinter.

• Comienza la parte final de la faringe a nivel de C-6y termina a nivel del cardias en el estomago, de 3 a 5 cm. Debajo del diafragma, luego de pasar atraves del hiato diafragmatico.

• Mide aproximadamente 40 cm. De longitud y se divide en tres secciones: cervical, toracica y abdominal.

Esfinter esofagico superior

• Compuesto de musculo estriado de 2 a 3 cm de espesor reforzado por las fibras transversas del m. cricofaringeo.

• El esfinter esofagico superior permanece cerrado excepto durante la deglucion, cuando se relaja en respuesta a la contraccion faringea, en estado de reposo mantiene presiones de aprox. 40mmhg.

• La cual es esencial para prevenir la aspiracion de contenido esofagico durane el reflujo gastroesofagico.

• El esofago cervical su 1/3 superior, esta compuesto por musculo estriado mientras que los 2/3 inferiores de m. liso.

• La presion del resto del esofago varia de -8 a +5mmHg dependiendo del ciclo respiratorio, la amplitud de la contracciones durante la peristalsis esofagica es de 60 +/- 5 mmHg.

Esfinter esofagico inferior

• Se encuentra en la parte terminal del esofago,• La mayor parte del esfinter esofagico inferior

se encuentra en la cavidad abdominal, pero un corto segmento en ocasiones se extiende sobre el diafragma. Una pequeña condensacion de fibras de musculo liso circular reside en esta region.

Es una zona de alta presion interpuesta entre el cuerpo del esofago y el cardias del estomago, La presion normal es de 20+/-5mmHg la cual se mantiene excepto durante la deglucion, cuando la presion cae a 0mmhg, permitiendo que la peristalsis del esofago vacie su contenido hacia el estomago.

• El EEI se contrae e incrementa su presion en respuesta a un aumento súbito de la presión gástrica y por la alcalinización de el lumen gástrico e hipergastrinemia.

• Se relaja durante la deglucion y mediante la liberacion local de neurotransmisores en el musculo, de peptido intestinal vasoactivo y oxido nitrico.

• Mucosa esofagica:• Esta compuesta de epitelio escamoso no

queratinizado, excepto en los 3-5 cm distales en donde progresa al epitelio columnar, similar al de la parte superior del cardias.

• Otros factores que contribuyen a la disminucion de presion del EEI:

• Nicotina• Acidez gastrica• Ingestion de grasas y liberacion de

colistocininas

Irrigación e inervación:

• El esófago cervical: arterias tiroideas inferiores

• Esófago torácico: arterias bronquiales ramas directas

de la aorta toracica y arteria intercostales

• Esofago abdominal: Ramas ascendentes de la art.

Gastrica izquierda y arteria frenica inferior

Drenaje venoso se da por el plexo venoso periesofagico

y se vacia en la vena tiroidea inferior del cuello, en la

acigos y hemiacigos en el torax, hacia vena coronaria

en el abdomen y esta drena en la vena porta.

Inervacion: deriva del nervio vago y del tronco cervical simpatico

N.vago: esfinter y cuerpo del esofago.

Esofagico cervical: Ramas del N. laringeo recurrente

Esofago toracico y cervical: Plexo vagal neuronal

• Anormalidades de EES: incremento EES o falla en la relajacion

• Falla en la relajación:• Pacientes con accidentes cerebro vasculares• EES hipotenso • Anormalidades del cuerpo del esófago• Espasmo esofágico difuso• Acalasia• Esclerodermia: • perdida de peristalsis y contracciones, deglucion

incoordinada.

• Anormalidades de EEI: • EEI hipotenso: se observa en pacientes con

hernia del hiato por deslizamiento y esofagitis por reflujo, usualmente estos pacientes tienen presiones de 15mmHg o menos.

• Reflujo gastroesofagico crónico:• Puede manifestarse con sintomas diversos:• Sensacion quemante retroesternal.

• Dolor de toracico: monitoreo de Ph en 24 h ambulatorio

• Esofagitis de alto y bajo grado• Acortamiento esofagico.

• Esofago de barret: metaplasia del epitelio escamoso a columnar, puede progresar a displasia y evolucionar a un adenocarcinoma.

• Ulcera de barret: puede presentarse una verdadera ulcera peptica en el epitelio de barret.

• EEI hipertensivo: disfagia y sensacion opresiva retroesternal. La relajacion del EEçI es normal.

• Acalasia: anormalidad en ambos, cuerpo esofagico y EEI, causa desconocida, asociado con degeneracion del plexo mienterico, enfermedad autoinmune, enfermedad de chagas, dintoma: disfagia.

• Desordenes de la motilidad:

• Acalasia• Dilatacion forzada con

balon, alivio prolongado, perforacion en 1-10%

• Toxina botulinica EEI• Miotomia de heller`s

• Espasmo esofagico difuso: • disfagia y dolor toracico• Regurgitacion no es un sintoma tipico.• diagnostico:• Endoscopia, EKG.• Manometria esofagica, demuestra la contraccion

del esofago distal sin peristalsis.• TX.: bloqueadores de los canales de calcio,

nitratos de larga duracion, alivio sintomatico• Esofagomiotomia prolongada no debe incluirse

el EEI• Sintomas recurren en un 30-40%

• Diverticulo esofagico:• De traccion y de pulso (zenker y epifrenico)• Dx: endoscopia, estudios de bario para

determinar la desviacion esofagica. <2cm, 2-4cm, >4cm

• Puntos en fascia retrofaringea• Exicion con engrapadora y miotomia.• Diverticulo epifrenico:• Disfagia• Endoscopia, manometria• Sintomas severos: cirugia

HERNIA DEL HIATO

• Los dos tipos de hernia hiatal son para esofagica y por deslizamiento, ocasionalmente los dos tipos de hernia pueden coexistir al mismo tiempo.

• Hernia para esofagica• Caracteristicas anatomicas:• En este tipo de hernia parte o todo el estomago

esta herniado a la cavidad toracica atraves de un defecto a nivel del hiato, comunmente a la izquierda de la union gastroesofagica.

• Reflujo gastroesofagico no es un sintoma comun, estos son causados por la presencia mecanica del estomago en el torax, su severidad dependera si el estomago herniado presenta obstruccion.

• Se vuelve clinicamente importante cuando esta asociado con reflujo gastroesofagico.

• Obstruccion mecanica intermitente del cuello del estomago herniado puede conducir a congestion venosa y sangrado cronico oculto o STDS moderado.

• En casos extremos hay compromiso vascular arterial, el segmento herniado puede llegar a necrosis y perforacion con mediatinitis subsecuente.

• Pacientes con sintomas que se encuentran en la quinta o sexta decada de la vida, temprnamente presentan sensacion opresiva o pirosis, tardiamente, dolor toracico y disfagia.

• DIAGNOSTICO: estudio baritado, endoscopia (muestra un esofago normal)

• TX: laparoscopia o laparotomia, gastropexia, funduplicatura de nissen.

• Hernia hiatal por deslizamiento y reflujo gastroesofagico:

• Presentacion clinica:• Sintomas causados cuando se encuentra

alteracion del EEI y existe reflujo gastroesofagico, la irritacion prolongada de la mucosa esofagica por reflujo de acido, pepsina, y acidos biliares produce sintomas como ardor toracico retroesternal.

• Reflujo nocturno puede presentear aspiracion, causando tos cronica neumonia recurrente, sintomatologia parecida al asma.

• Disfagia: se presenta en ERGE avanzado producido por un edema inflamatorio.

• Reflujo gastroesofagico cronico puede causar metaplasia de la union escamocolumnar que puede progresar a degeneracion maligna

• DIAGNOSTICO:• Se establece el grado de esofagitis

determinando la presencia o ausencia de mucosa de Barret, probando que los sintomas son por reflujo.

• Trago de bario, endoscopia, manometria esofagica, monitoreo de Ph en 24 h

• Endoscopia GI alta: es la mejor forma de determinar la presencia de esofagitis y mucosa de barret y evaluar la severidad de la esofagitis ademas de tomar biopsias.

• Manometría esofágica: es una técnica útil para detectar EEI hipotenso menor de 15mmHg, motilidad anormal del esófago, es una evaluación preoperatoria importante ya que nos indica el uso de la técnica de funduplicatura de nissen no modificada.

• Monitoreo de Ph en 24 horas:• Es importante para determinar la extensión

del reflujo gastroesofagico, para medir la capacidad del esófago para limpiar el acido por reflujo y mas importante para correlacionar episodios de reflujo con los síntomas de los pacientes

• Registra el porcentaje de tiempo en 24 horas cuando el ph cae debajo de 4 y se correlaciona con los episodios de reflujo y complicaciones de esofagitis.

• TRATAMIENTO:• No quirúrgico: perdida de peso, elevar la

cabecera de la cama 6 pulgadas, evitar grandes comidas, comer 4h antes de dormir, evitar comidas grasosas, no fumar

• Reducir la secreción acida utilizando inhibidores H2 e inhibidores de la bomba de protones, estos ultimos tienen ventaja sobre lo inhibidores H2, primero son mas efectivos suprimiendo la secreción acida, causando aclorhidria después de varios días de tratamiento lo cual beneficia al EEI previniendo la acidificación gástrica

• Omeprazole (20-40mg/dia) por 6 a 8 semanas• Antiácidos se utiliza en la etapa temprana del

reflujo gastroesofagico por 12 semanas los antiácido contienen calcio que es un potente secretor de gastrina lo que potencia al EEI.

• Sucralfato, acido alginico, y antiácidos proveen una barrera a la mucosa del esófago contra la acción el acido gástrico y otros irritantes

• Promoviendo el vaciamiento gastrico: metoclopramida, el valor de esta terapia en casos severos es cuestionable.

Procedimientos quirurgicosfunduplicatura de nissen

• Laparoscopico• laparotomia• toracotomia

• Belsey mark IV• Reparo de HILL• Funduplicatura de toupet• Collis nissen

performed thoracically,accomplishes a 270° fundic wrap of the distal esophagus,(A) using “ink-welling” sutures, (B) reduction of the wrap below the diaphragm, and (C) narrowing of the hiatus

The Hill repair is performed abdominally and involves (A) approximation of the crura, (B) a 90° wrap of the esophagus at the anteromedial cardia, and (C) suturing the wrap to the preaortic fascia.

(A) In the Collis-Nissen procedure, the esophagus is lengthened by stapling along a 60F bougie in the esophagus for a length of 4–5 cm. (B and C) The fundus is then wrapped 360° around the stapled stomach to form a “neoesophagus”

Funduplicatura de nissen• Puede ser realizada a traves del abdomen o el

torax pero el procedimiento mas realizado es el abordaje laparoscopico.

• Rudolph nissen describio el procedimiento de funduplicatura de 360 alrededor del esofago abdominal para una distancia de 4-5 cm.

• Posicion del paciente y colocacion de puertos:• Posicion supina o con las piernas en posicion

de abduccion.• Mesa quirurgica 30-45 grados (litotomia)• 5 puertos (5-12mm)• La camara es colocada ligeramente por arriba

de la cicatriz umbilical y hacia la izquierda de la linea media via transmuscular rectos abdominales.

• 2 puertos laterales a la izquierda y derercha de las lineas axilares anteriores.

• El retractor hepatico derecho puede ser colocado inmediatamente subcostal, en la linea axilar anterior derecha.

• Otro puerto retractor puede ser colocado a nivel del ombligo en la linea medio clavicular izquierda

• El trocar derecho del cirujano es colocado a nivel de la lineamedio clavicular Izq. De 2 a 3 pulgadas debajo de el margen costal y ligeramente a la izquierda de el xifoides.

• Colocando los trocars en cualquier lado de la linea media permite triangulacion evitando, la dificultad asociada de los intrumentos en linea directa con la camara.

• El puerto de la mano izquierda del cirujano debe ser suficientemente largo para permitir un pasaje a traves el ligamento falciforme, esta tecnica elimina la constante interferencia del ligamento falciforme durante los cambios de instrumentos y mantiene el puerto directo hacia el hiato.

• Un retractor con punta flexible de 5mm es colocado en el puerto axilar anterior derecho, y se utiliza para sostener el segmento izquierdo del higado hacia la pared abdominal anterior.

• Un clamp atraumatico es colocado en el puerto axilar anterior izquierdo y el estomago es tretaido hacia los pies del paciente.

• Esta maniobra expone el hiato esofagico.• Comunmente la hernia del hiato nesecitara

ser reducida, un clamp atraumatico debera ser usado y tener cuidado de no presionar el estomago demasiado, debido a que puede presentarse una perforacion gastrica.

Diseccion del hiatoLa clave es la identificacion del pilar derecho.Se encuentra una porcion muy fina del epiplon gastrohepatico

que cubre el lobulo caudado del higado.La diseccion inicia por la insicion de esta porcion de epiplon

debajo de la rama hepatica del nervio vagal anterior.Una arteria hepatica izquierda grande emerge de la arteria

gastrica izquierda se presenta en un 25% de los pacientes debe ser identificada y evitarse.

Una vez abierto el exterior del pilar derecho se pondra de manifiesto.

La vena cava inferior se protege detrás del lobulo caudado del higado pero puede generalmente estar en gran proximidad al pilar derecho principalmente si una hernia hiatal esta presente.

El peritoneo quecubre el aspecto anterior del pilar derecho se incide con las tijeras y electrocauterio.

La porcion media del pilar derecho, lleva hacia el mediastino,y se entra por diseccion roma con ambos instrumentos.

El esofago se vuelve evidente.El pilar derecho es retraido lateralmente y se identifica

el nervio vago posterior o n. vago derecho y debe ser disecado lejos del esofago a 3-4cm. O movilizado con el esofago.

El n. vago anterior izquierdo se deja imperturbado.

La hemostasia es criticaLa sangre y el fluido tiende a coleccionarse en el hiato

es dificil de remover.El cuidado se debe tomar tomar para no herir la arteria

y vena frenica en su curso sobre el hiato.Levantando el esofago con una grasper de punta roma

puesto en el hiato del esofago por debajo del organo. La diseccion se realiza inferior y lateralmente exponiendo los aspectos intermdios y laterales del pilar derecho.

Posteriormente la atencion se da en la confluencia de los pilares anteriormente, el grasper izquierdo se utiliza para soportar los tejidos anteriores al esofago y dirge al esofago hacia abajo y a la derecha, separandolo del pilar izquierdo.

• El pilar izquierdo se diseca totalmente como sea posible.

• Una diseccion completa del aspecto lateral e inferior del pilar izquierdo y fondo izquierdo del estomago es la maniobra dominante permitiendo la movilizacion circunferencial del esófago.

• Una ventana detrás de la unión gastroesofagica puede ser fácilmente creada.

• Se pasa un dreno penrose por detrás del esófago y se utiliza para traccionarlo

Movilizacion del fondo

• Esto permite una funduplicatura libre de tension.

• El epiplon gastroesplenico esta suspendido anteroposteriormente, este abre y a 1/3 de la distancia de la curvatura mayor en donde los vasos gastricos cortos son mas facil de exponer, se disecan secuencialmente y se dividen.

Movilizacion del esofago

• El esofago se moviliza hacia el mediastino posterior varios cms. Para proporcionar maxima longitud esofagica intraabdominal.

• La movilizacion lateral anterior izquierda debe ser cuidadosa para no lesionar el nervio vago anterior.

• El esofago se sostiene anterior y hacia la izquierda y se aproximan los pilares con 2-4 puntos de nilon 8-0

funduplicatura

• Se debe tomar especial atencion a la geometria de la envoltura

• Se toma la parte posteromedial del fondo y se pasa de izquierda a derecha detrás del esofago.

• Esto asegura que la parte del fondo es utilizada para la parte posterior de la funduplicatura.

• La pared anterior del fondo es entonces plegada sobre el esofago para encontrar su parte posterior cerca de las 10 u 11 según las manecillas del reloj.

• los labios anteriores y posteriores del fondo deben ser maniobrables permitiendo al fondo envolver al esofago sin doblarlo. Y estos se suturan con prolene 2-0 y se ancla finalmente con seda 2-0 sobre y debajo del punto de prolene.

Funduplicatura parcial

• En la presencia de motilidad esofagica alterada en donde la fuerza propulsiva del esofago no es suficiente para vencer el paso de una funduplicatura completa una funduplicatura parcial posterior de 270 grados puede ser indicada.

• El abordaje laparoscopico y la diseccion es identica.

• Los labios de la funduplicatura de 270 grados con puntos interrumpidos con sutura inabsorbible 2-0, 3-0 aprox. A 45 grados hacia la pared anteromedial del esofago, 3 suturas initerrumpidas en cada lado a 1cm separadas una de otra resultando una funduplicatura de 2 cm.

Complicaciones de la cirugia antireflujo

• Neumotorax y neumomediastino• Perforacion de viscera hueca• Perforacion esofagica• Hemorragia• Disfagia• Lesion hepatica• Lesion esplenica• Lesion del nervio vago

Ascenso del Nissen al tórax Isquemia de hemivalva anterior del Nissen

(estrangulacion, disfagia severa) Mediastinitis química