REHABILITACION REHABILITACION RESPIRATORIA RESPIRATORIA

INFANTILINFANTIL

DraDra M.AM.A. Redondo Garc. Redondo GarcííaaMMéédico Rehabilitadordico Rehabilitador

Arte de la prArte de la prááctica mctica méédica a travdica a travéés del s del cual se formula un programa cual se formula un programa multidisciplinario de trabajo tras un multidisciplinario de trabajo tras un diagndiagnóóstico seguro para proporcionar stico seguro para proporcionar tratamiento, soporte emocional y tratamiento, soporte emocional y educacieducacióón, con el fin de estabilizar o n, con el fin de estabilizar o revertir las alteraciones fisiolrevertir las alteraciones fisiolóógicas y gicas y psicopatolpsicopatolóógicas de diversas gicas de diversas enfermedades respiratorias y la enfermedades respiratorias y la reinsercireinsercióón social . n social .

American American CollegeCollege ofof PhysiciansPhysicians ((1974 )1974 )

DefiniciDefinicióónn

ValoraciValoracióón funcionaln funcional

1.1. ValoraciValoracióón generaln general2.2. ValoraciValoracióón funcional respiratorian funcional respiratoria

1.1. Estudio de la respiraciEstudio de la respiracióón n 2.2. Pruebas de funciPruebas de funcióón pulmonarn pulmonar

3.3. ValoraciValoracióón de la capacidad de tolerancia al n de la capacidad de tolerancia al ejercicioejercicio

4.4. EvaluaciEvaluacióón psicosocial del pacienten psicosocial del paciente5.5. ValoraciValoracióón de la calidad de vidan de la calidad de vida

1.1.-- ValoraciValoracióón generaln general

•• InspecciInspeccióónn•• ValoraciValoracióón de deglucin de deglucióón y digestin y digestióónn•• ValoraciValoracióón de la capacidad n de la capacidad

comunicativa comunicativa •• Musculatura respiratoria Musculatura respiratoria

1.1.-- ValoraciValoracióón general:n general:InspecciInspeccióónn

•• InspecciInspeccióónn•• Biotipos constitucionalesBiotipos constitucionales•• NutriciNutricióónn•• HidrataciHidratacióónn•• TrofismoTrofismo

1.1.-- ValoraciValoracióón general:n general:deglucideglucióónn

•• SucciSuccióónn•• MorderMorder•• MasticaciMasticacióónn•• RumiaciRumiacióónn•• SalivaciSalivacióónn•• TragarTragar

1.1.-- ValoraciValoracióón general:n general:Capacidad comunicativaCapacidad comunicativa

•• Funciones de articulaciFunciones de articulacióón n fonatoriafonatoria•• Funciones de la vozFunciones de la voz

–– Fluidez: Balbuceo, tartamudeo.Fluidez: Balbuceo, tartamudeo.–– RitmoRitmo–– Velocidad del habla: Bradilalia, Velocidad del habla: Bradilalia,

taquilaliataquilalia..–– MelodMelodíía del hablaa del habla

1.1.-- ValoraciValoracióón general:n general:Musculatura RespiratoriaMusculatura Respiratoria

•• FunciFuncióón del diafragman del diafragma•• UtilizaciUtilizacióón de la musculatura accesorian de la musculatura accesoria•• Actividad de la musculatura espiratoriaActividad de la musculatura espiratoria

2.2.-- ValoraciValoracióón funcional n funcional respiratoria:respiratoria:

•• Estudio de la respiraciEstudio de la respiracióónn•• Pruebas de funciPruebas de funcióón pulmonarn pulmonar

Estudio de la RespiraciEstudio de la Respiracióónn

–– FrecuenciaFrecuencia–– Ritmo y Ritmo y TipoTipo–– Profundidad y Profundidad y movilizacimovilizacióón torn toráácicacica–– Capacidad de toser y expectorar Capacidad de toser y expectorar –– Capacidad de silbar, soplar.Capacidad de silbar, soplar.–– Signos clSignos clíínicos:nicos:

•• disneadisnea•• cianosiscianosis

Estudio de la RespiraciEstudio de la Respiracióónn

–– AuscultaciAuscultacióón pulmonar n pulmonar –– Aumento del trabajo respiratorio:Aumento del trabajo respiratorio:

•• aleteo nasalaleteo nasal•• tirajetiraje

–– Quejido neonatalQuejido neonatal–– FlujometrFlujometrííaa (Peak(Peak--flowflow) ) –– GasometrGasometríía a vsvs PulsioximetrPulsioximetrííaa. .

Pruebas de funcionalesPruebas de funcionalesNiNiñño colaboradoro colaborador

•• EspirometrEspirometríía a •• Pico de flujo espiratorio (PEF) Pico de flujo espiratorio (PEF) •• PletismografPletismografííaa corporalcorporal•• Test broncodilatador Test broncodilatador •• Estudio de la Estudio de la hiperrespuestahiperrespuesta bronquial bronquial

(HRB) (HRB)

3.3.-- ValoraciValoracióón de la capacidad de n de la capacidad de tolerancia al ejerciciotolerancia al ejercicio

•• Capacidad fCapacidad fíísicasica•• ValoraciValoracióón mn múúsculo esquelsculo esquelééticatica•• ValoraciValoracióón funcional musculatura n funcional musculatura

respiratoriarespiratoria

ValoraciValoracióón de tolerancia al n de tolerancia al ejercicioejercicio

•• Test de marcha 6 Test de marcha 6 óó 12 minutos, validado solo 12 minutos, validado solo en FQen FQ

•• Protocolo de Protocolo de BalkeBalke modificado modificado •• Escala de la disnea de Escala de la disnea de BorgBorg

ValoraciValoracióón n MusculoMusculo--esquelesquelééticatica

•• Balance articularBalance articular•• Estudio de la Fuerza muscularEstudio de la Fuerza muscular

–– Escala muscular MRC (Medical Escala muscular MRC (Medical ResearchResearchCouncilCouncil, 1947), 1947)

–– DinamDinamóómetros (mayores de 5 ametros (mayores de 5 añños)os)•• Funciones relacionadas con el movimiento: Funciones relacionadas con el movimiento:

traslado de cargastraslado de cargas

ValoraciValoracióón funcional n funcional MMúúsculos respiratoriossculos respiratorios

•• PresiPresióón n inspiratoriainspiratoria Muscular (PIM)Muscular (PIM)•• PresiPresióón espiratoria Muscular PEM n espiratoria Muscular PEM •• PresiPresióón n inspiratoriainspiratoria MMááxima xima PIMaxPIMax

4.4.-- ValoraciValoracióón psicoln psicolóógicagica

•• Experiencias de uno mismoExperiencias de uno mismo•• Imagen corporalImagen corporal•• AutoestimaAutoestima•• Experiencia del tiempoExperiencia del tiempo•• Actividades y Actividades y participacionparticipacion•• Cuestionarios de calidad de vidaCuestionarios de calidad de vida

–– SainSain George (no validada)George (no validada)– Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL 4.0)

ActividadActividad--ParticipaciParticipacióón n

•• Actividad del aprendizaje y aplicaciActividad del aprendizaje y aplicacióón del n del conocimientoconocimiento–– AdquisiciAdquisicióón de actividades complejasn de actividades complejas–– seguir unas reglasseguir unas reglas–– coordinar los movimientos para una determinada coordinar los movimientos para una determinada

acciaccióón,n,–– deportes deportes

•• ComunicaciComunicacióónn•• MovilidadMovilidad

–– ManipulaciManipulacióón de objetos finos n de objetos finos –– Andar en distintos entornos, correr, saltar, nadarAndar en distintos entornos, correr, saltar, nadar

IndicacionesIndicaciones•• SSííndromes obstructivos: ndromes obstructivos:

–– Caracterizados por una disminuciCaracterizados por una disminucióón de los n de los volvolúúmenes y flujos respiratorios, si hay menes y flujos respiratorios, si hay hiperinsuflacihiperinsuflacióónn aumenta el volumen aumenta el volumen residual y el trabajo respiratorioresidual y el trabajo respiratorio

•• SSííndromes restrictivosndromes restrictivos–– Con descenso importante de las capacidades Con descenso importante de las capacidades

respiratorias y espacio muerto, respiratorias y espacio muerto, taquipneataquipnea. . Si hay afectaciSi hay afectacióón de los mn de los múúsculos sculos respiratorios tambirespiratorios tambiéén de los voln de los volúúmenes menes residuales residuales inspiratoriosinspiratorios y respiratoriosy respiratorios

SSííndromes obstructivosndromes obstructivos

•• Edema de glotisEdema de glotis•• Estenosis traqueal y Estenosis traqueal y traqueomalaciastraqueomalacias•• ObstrucciObstruccióón bronquialn bronquial•• Asma bronquialAsma bronquial•• Fibrosis quFibrosis quíísticastica•• BronquiectasiasBronquiectasias•• NeumonNeumonííasas

SSííndromes restrictivosndromes restrictivos•• BroncodisplasiaBroncodisplasia pulmonarpulmonar•• BronquiolitisBronquiolitis obliteranteobliterante•• Atelectasias Atelectasias •• Bronconeumonia severaBronconeumonia severa•• Enfermedades neuromuscularesEnfermedades neuromusculares•• CifoescoliosisCifoescoliosis•• Alteraciones congAlteraciones congéénitas de la caja tornitas de la caja toráácicacica•• CardiopatCardiopatíías congas congéénitasnitas•• Lesiones medulares cervicales o dorsales altas.Lesiones medulares cervicales o dorsales altas.•• ResecciReseccióón pulmonarn pulmonar•• Transplante pulmonarTransplante pulmonar•• CirugCirugíía tora toráácica y/o abdominalcica y/o abdominal

EXCLUSIONESEXCLUSIONES•• Prematuros inestables o Prematuros inestables o lláábilesbiles•• SituaciSituacióón de inestabilidad hemodinn de inestabilidad hemodináámicamica•• Mal estado nutricional con importante Mal estado nutricional con importante

amiotrofiaamiotrofia•• HipertensiHipertensióón pulmonar severan pulmonar severa•• Enfermedades cardiovascularesEnfermedades cardiovasculares•• TromboembolismoTromboembolismo pulmonarpulmonar•• Retraso mental profundaRetraso mental profunda•• Alteraciones psiquiAlteraciones psiquiáátricastricas•• Falta de motivaciFalta de motivacióón, apatn, apatíía o negativa del a o negativa del

paciente.paciente.

Tratamiento de RehabilitaciTratamiento de Rehabilitacióónn

•• Medidas generales Medidas generales •• FisioterapiaFisioterapia•• ReeducaciReeducacióón y entrenamiento muscular n y entrenamiento muscular •• Terapia OcupacionalTerapia Ocupacional•• IntervenciIntervencióón psicosocial y sobre el n psicosocial y sobre el

comportamiento.comportamiento.•• EducaciEducacióón sanitarian sanitaria

Medidas generalesMedidas generales

•• Sala cSala cóómoda, luminosa, ambiente agradable, mmoda, luminosa, ambiente agradable, múúsica sica •• Mejorar y normalizar la nutriciMejorar y normalizar la nutricióón e hidratacin e hidratacióón.n.•• Control de la saturaciControl de la saturacióón de O2 durante la fisioterapia o n de O2 durante la fisioterapia o

el ejercicio fel ejercicio fíísico.sico.•• DuraciDuracióón sesin sesióón 20n 20--30minutos 30minutos •• CaracteristicasCaracteristicas especiales:especiales:

–– Lactantes 5Lactantes 5--10 10 minmin mmááximo, dos o mximo, dos o máás veces al ds veces al díía, a, –– Menores de dos aMenores de dos añños: pasivo,os: pasivo,–– Preescolar: juego Preescolar: juego –– Preadolescencia (8Preadolescencia (8--9 a9 añños) autotratamiento os) autotratamiento –– Adolescencia cumplimiento, autonomAdolescencia cumplimiento, autonomíía e independencia totala e independencia total

TTéécnicas de fisioterapiacnicas de fisioterapia

•• ttéécnicas de aclaramiento cnicas de aclaramiento mucociliarmucociliar•• ttéécnicas de reeducacicnicas de reeducacióón respiratorian respiratoria•• ttéécnicas asistidas por aparatos que cnicas asistidas por aparatos que

producen presiproducen presióón positivan positiva

TTéécnicas de aclaramiento cnicas de aclaramiento mucociliarmucociliar

•• Drenaje posturalDrenaje postural•• VibracionesVibraciones•• Chalecos de presiChalecos de presióón positiva externa.n positiva externa.•• FlutterFlutter, dispositivos vibratorios , dispositivos vibratorios

((PercussionnairePercussionnaire...)...)•• ttéécnicas de comprensicnicas de comprensióón gaseosan gaseosa

–– EspiraciEspiracióón forzadan forzada–– aumento del flujo espiratorioaumento del flujo espiratorio–– Drenaje autDrenaje autóógenogeno–– EspiraciEspiracióón lenta con glotis abierta en n lenta con glotis abierta en infralateralinfralateral

(ELTGOL)(ELTGOL)–– Tos asistidaTos asistida–– Ciclo activo respiratorio (CA)Ciclo activo respiratorio (CA)

TTéécnicas de reeducacicnicas de reeducacióón n respiratoriarespiratoria

–– VentilaciVentilacióón lenta controladan lenta controlada–– respiracirespiracióón a labios fruncidosn a labios fruncidos–– ventilaciventilacióón dirigidan dirigida–– movilizaciones tormovilizaciones toráácicascicas

TTéécnicas asistidas con cnicas asistidas con presipresióón positivan positiva

••PresiPresióón espiratoria n espiratoria positiva (PEP)positiva (PEP)••PresiPresióón positiva n positiva continua de la vcontinua de la víía aa aéérea rea (CPAP)(CPAP)••PresiPresióón positiva n positiva continua de la vcontinua de la víía aa aéérea rea intrabronquialintrabronquial (BIPAP)(BIPAP)

ReeducaciReeducacióón y n y entrenamiento muscularentrenamiento muscular

–– MMúúsculos respiratorios.sculos respiratorios.–– MMúúsculos de los miembrossculos de los miembros

El reentrenamiento al esfuerzo y el ejercicio El reentrenamiento al esfuerzo y el ejercicio ffíísico aersico aeróóbico con participacibico con participacióón de grandes n de grandes grupos musculares tiene un efecto generalizado y grupos musculares tiene un efecto generalizado y bienestar psicolbienestar psicolóógicogicoA nivel muscular se produce:A nivel muscular se produce:

cambios estructurales y funcionalescambios estructurales y funcionalesmayor mayor flexibiidadflexibiidad articulararticular

((Zenteno D, Zenteno D, PuppoPuppo H, Vera R, Torres R, H, Vera R, Torres R, KuoKuo ChungChung--Yang, Salinas P, Prado F. GuYang, Salinas P, Prado F. Guíías de as de rehabilitacirehabilitacióón para nin para niñños con enfermedades respiratorias cros con enfermedades respiratorias cróónicas. nicas. NeumologiaNeumologiapediatricapediatrica. Disponible en la red: . Disponible en la red: www.neumologiawww.neumologia--pediatrica.clpediatrica.cl ISSN 0718ISSN 0718--3321)3321)

El entrenamiento muscular produce:El entrenamiento muscular produce:un aumento del metabolismo aerun aumento del metabolismo aeróóbicobicocon descenso de la acidosis lcon descenso de la acidosis lááctica ctica aumento entre el 5aumento entre el 5--10% en el VO2 m10% en el VO2 mááximoximo

Resultado:Resultado:mayor tolerancia al esfuerzomayor tolerancia al esfuerzomejora en la realizacimejora en la realizacióón de AVD n de AVD

((SchneidermanSchneiderman--Walker J, et al. Walker J, et al. ArandomizedArandomized controlled trial of a 3controlled trial of a 3--year home exercise year home exercise program in cystic fibrosis. JP program in cystic fibrosis. JP ediatrediatr 2000; 136: 3042000; 136: 304--310)310)

Enfermedades Enfermedades neuromuscularesneuromusculares

••Papel del ejercicio es muy controvertidoPapel del ejercicio es muy controvertido••Estudios que indican que realizar ejercicio a Estudios que indican que realizar ejercicio a intensidad baja o moderada intensidad baja o moderada atenuaatenua la debilidad, la debilidad, pero aun no hay evidencia suficiente. pero aun no hay evidencia suficiente.

Milner-Brown HS, Miller RG. Arch Phys Med Rehabil 1988; 69:369-66.Grange RW, Call JA.. Exerc Sport Sci Rev 2007; 35: 12-7.GuGuíías de rehabilitacias de rehabilitacióón para nin para niñños con enfermedades respiratorias cros con enfermedades respiratorias cróónicas. nicas. NeumologiaNeumologiapediatricapediatrica. Disponible en la red: . Disponible en la red: www.neumologiawww.neumologia--pediatrica.clpediatrica.cl ISSN 0718ISSN 0718--33213321

Secuencia de tratamientoSecuencia de tratamiento

•• Se inicia con cargas al 50% de la carga mSe inicia con cargas al 50% de la carga mááxima xima obtenida con incrementos progresivosobtenida con incrementos progresivos

•• Control frecuencia cardiaca y Control frecuencia cardiaca y pulsioximetrpulsioximetrííaa•• periodicidad es 3 veces en semana 20periodicidad es 3 veces en semana 20--30 30

minutos.minutos.–– < 10 a< 10 añños actividades y deportes en grupo y juego con os actividades y deportes en grupo y juego con

ejercicios individualizados.ejercicios individualizados.–– Preadolescentes mayores y jPreadolescentes mayores y jóóvenes aficiones venes aficiones

personales personales •• Calentamiento muscular, estiramientos y Calentamiento muscular, estiramientos y

ejercicios de flexibilizaciejercicios de flexibilizacióón y fortalecimiento de n y fortalecimiento de musculatura vertebral, abdominal, musculatura vertebral, abdominal, basculacibasculacióónn de de pelvis y correccipelvis y correccióón postural. n postural.

ActividadesActividades

•• CualquirCualquir ejercicio aerejercicio aeróóbico que utilice bico que utilice grandes grupos muscularesgrandes grupos musculares

•• Efectivas: nataciEfectivas: natacióón, bicicleta, carrera al n, bicicleta, carrera al aire libre, saltos en cama elaire libre, saltos en cama eláástica o con stica o con cuerda, pingcuerda, ping--pong etc.pong etc.

•• Cinta de marcha Cinta de marcha

Reentrenamiento mReentrenamiento múúsculos sculos respiratorios respiratorios

•• RelaciRelacióón entre una musculatura respiratoria n entre una musculatura respiratoria ddéébil y la limitacibil y la limitacióón del ejercicion del ejercicio ((Hamilton Hamilton 1995)1995)

•• CicloCiclo activoactivo acbtacbt ((niniññosos colaboradorescolaboradores >5a) >5a) –– respiraciones controladasrespiraciones controladas–– ejercicios de expansiejercicios de expansióón torn toráácicacica–– VibracionesVibraciones–– espiraciespiracióón forzada. n forzada.

•• Mejor resultado que TCFT o el Mejor resultado que TCFT o el flutterflutter (Thomas (Thomas y y ElkinsElkins (2004) tras dos metan(2004) tras dos metanáálisis) y mejores lisis) y mejores resultados en la fibrosis resultados en la fibrosis quisticaquistica ((PryorPryor y y McIlwaineMcIlwaine que en dos ensayos clque en dos ensayos clíínicos nicos controlados)controlados)

Terapia ocupacionalTerapia ocupacional

•• EnseEnseñña posturas correctas, ergonoma posturas correctas, ergonomíía postural, a postural, y corporal y en colaboraciy corporal y en colaboracióón con el n con el fisioterapeuta trabaja la respiracifisioterapeuta trabaja la respiracióón controlada.n controlada.

•• Postura de sedestaciPostura de sedestacióón para el aseo y la higiene.n para el aseo y la higiene.•• UtilizaciUtilizacióón de cepillos dentales eln de cepillos dentales elééctricos. ctricos. •• Antes de vestirse preparar adecuadamente la Antes de vestirse preparar adecuadamente la

ropa a utilizar. Evitar la utilizaciropa a utilizar. Evitar la utilizacióón de zapatos n de zapatos pesados que aumentan el gasto al caminar y pesados que aumentan el gasto al caminar y producen mayor disnea.producen mayor disnea.

((SanchezSanchez Blanco I, Ferrero Blanco I, Ferrero MendezMendez A, Aguilar Naranjo A, Aguilar Naranjo J.JJ.J. et . et altalt .Manual SERMEF de .Manual SERMEF de RehabilitacionRehabilitacion y y Medicina fMedicina fíísica. Madrid. Panamericana 2006. 741sica. Madrid. Panamericana 2006. 741--756.)756.)

IntervenciIntervencióón psicosocial y sobre n psicosocial y sobre el comportamiento el comportamiento

•• Aprendizaje de tAprendizaje de téécnicas de relajacicnicas de relajacióónn–– RelajaciRelajacióón autn autóógena de gena de SchultzSchultz–– RelajaciRelajacióón muscular de Jacobsonn muscular de Jacobson–– TTéécnicas de relajacicnicas de relajacióón con control corporal y n con control corporal y

postural:postural:•• YogaYoga•• taitai--chichi•• sofrologsofrologíía. a.

•• Ayuda a mejorar la calidad de vida, disnea y Ayuda a mejorar la calidad de vida, disnea y los problemas de autoestima. los problemas de autoestima.

EducacionEducacion sociosanitariasociosanitaria

•• InformaciInformacióón y manejo de la enfermedad y tratamienton y manejo de la enfermedad y tratamiento•• Evitar tabaco sobre todoEvitar tabaco sobre todo•• Informar alimentaciInformar alimentacióón adecuada.n adecuada.•• Pacientes jPacientes jóóvenes informar aspectos control del stress, venes informar aspectos control del stress,

sexualidad, viajes, deportes, ocio, etc.sexualidad, viajes, deportes, ocio, etc.•• ComprensiComprensióón del beneficio del ejercicio y los principios de la n del beneficio del ejercicio y los principios de la

actividad factividad fíísica.sica.•• EnseEnseññar las tar las téécnicas de fisioterapia respiratoria y de cnicas de fisioterapia respiratoria y de

control de la respiracicontrol de la respiracióónn•• EnseEnseññar la independencia de las AVD ar la independencia de las AVD •• Fomento de la participaciFomento de la participacióón activa en la sociedad, escuelan activa en la sociedad, escuela•• PreparaciPreparacióón para la fase final y elaboracin para la fase final y elaboracióón del duelon del duelo

EvaluaciEvaluacióón de resultadosn de resultados•• EvaluaciEvaluacióón de los sn de los sííntomas:ntomas:

–– Disnea escala modificada de Disnea escala modificada de BorgBorg–– Test de marcha 6minutos (TM6)Test de marcha 6minutos (TM6)

•• EvaluaciEvaluacióón de la funcin de la funcióón respiratorian respiratoria trimestralestrimestrales–– EspirometrEspirometrííaa–– PIMPIM–– PEMPEM

•• EvaluaciEvaluacióón de los ejerciciosn de los ejercicios–– TM6 al inicio, 3 meses y posteriormente semestralTM6 al inicio, 3 meses y posteriormente semestral

•• EvaluaciEvaluacióón de la calidad de vidan de la calidad de vida–– Cuestionario de insuficiencia respiratoria severa validado al Cuestionario de insuficiencia respiratoria severa validado al

espaespaññolol•• EvaluaciEvaluacióón psicosocialn psicosocial

–– Absentismo escolar, participaciAbsentismo escolar, participacióón en actividades fn en actividades fíísicas, sicas, percepcipercepcióón de la enfermedadn de la enfermedad

ConclusionesConclusiones

•• Mejora la sintomatologMejora la sintomatologíía a y reduce la disnea y reduce la disnea unida al resto de medidas terapunida al resto de medidas terapééuticas.uticas.

•• Aumento entre el 5Aumento entre el 5--10% en el VO2 m10% en el VO2 mááximo con ximo con mayor tolerancia al esfuerzomayor tolerancia al esfuerzo

DelplanqueDelplanque D Antonello M, et sellaron B. Kinesiterapia y D Antonello M, et sellaron B. Kinesiterapia y sindromesindrome ventilatorioventilatorio obstructivo en fase estable. obstructivo en fase estable. EncyclEncyclMedMed ChirChir ((elservierelservier SAS, Paris 26SAS, Paris 26--506506--aa--10 (2004)16p.10 (2004)16p.

•• Independencia en las AVD Independencia en las AVD extrasanitariaextrasanitaria•• Mejora la percepciMejora la percepcióón de la calidad de vidan de la calidad de vida•• AdhesiAdhesióón e implicacin e implicacióón proceso rehabilitadorn proceso rehabilitador•• Facilita la participaciFacilita la participacióón social, escolar y familiarn social, escolar y familiar•• Descenso coste socio sanitario: mayor eficienciaDescenso coste socio sanitario: mayor eficiencia

Sat Sharma, MD, Pulmonary Rehabilitation Article Last Updated: ASat Sharma, MD, Pulmonary Rehabilitation Article Last Updated: Aug 27, 2008, Section 1 of 11 ug 27, 2008, Section 1 of 11 disponibledisponible en:en:e e medicinemedicine

IMPRESCINDIBLE:IMPRESCINDIBLE:

–– Desarrollar protocolos de actuaciDesarrollar protocolos de actuacióón.n.–– InvestigaciInvestigacióón de la eficacia eficiencia y n de la eficacia eficiencia y

efectividad de la rehabilitaciefectividad de la rehabilitacióón n respiratoria.respiratoria.

A. Salcedo Posadas A. Salcedo Posadas RehabilitaciRehabilitacióón respiratoria n respiratoria AnAn EspEsp PediatrPediatr 2001; 54: 41 2001; 54: 41 –– 4848

ConclusionesConclusiones