Respuesta biológica al trauma
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RESPUESTA BIOLÓGICA AL TRAUMA
Dra. Lorena Mireles R1CGAsesora: Dra. Marcela Oviedo Arbeláez
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AYUNO Adulto sano normal requiere 25Kcal/kg diariamente.
Estrés grave 40Kcal Kg/día
300-400gr de glucógeno (75 en hígado, 200 M. esquelético).
Glucágon noradrenalina, vasopresina activan glucogenólisis
Metabolismo quirúrgico
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CICLO DE CORI
•Menor liberación de insulina.•Mayor liberación de cortisol
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RECICLAMIENTO DE LACTATO Y PIRUVATO PERIFÉRICO
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AYUNO PROLONGADO
Proteólisis sistémica a 20gr/día.Estabilización de excresión urinaria de nitrógeno 2-5gr día.
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METABOLISMO POSTERIOR A LESIÓN
Lesiones producen respuestas neuroendocrinas.
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INFLUENCIA DE GRAVEDAD DE LESIÓN EN METABOLISMO EN REPOSO
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GLUCOGENESIS
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PRODUCTOS METABOLICOS
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VIA DE TRIGLICERIDOS
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HIDRÓLISIS DE TRIGLICERIDOS
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CICLO DE ACETL Co A
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CETOGENESIS
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Convalecencia
El estado de un enfermo en proceso de recuperación.
Se divide en 4 fases: Fase I Fase II Fase III Fase IV
Fase I o adrenocortical.
Dura de 1 a 4 días. Las primeras 12 hrs. aprox. apatía, anorexia.
Perdida de peso, perdida de masa muscular, balance (-) de N y K, reatención de Na y H2O; excreción de corticoides.
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Fase II de remisión adrenergica.
Dura de 5 a 8 días. Mejor animo y actividad se recupera el apetito.
Disminuye la perdida de peso y N. se equilibra el balance de K
Se detiene el consumo muscular se excreta Na y H2O
Fase III o anabólica espontánea.
Dura de 9 a 30 días. Dieta normal, recupera fuerza física mejora el estado de animo.
Balance N (+), recupera peso balance de Na y H2O se equilibra.
Excreción de corticoides.
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Fase IV o recuperación
Dura de semanas a meses. Reintegración a las actividades normales e incluso productivas.
Se restituye el equilibrio metabólico recuperación de grasas y reservas.
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Fases de decadencia y de flujo (Cuthberson).
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Nutrición Entérica
El objetivo del apoyo nutricional en el paciente quirúrgico es evitar o detener los efectos catabólicos de la enfermedad o la lesión.
HipercatabolismoHiperglicemicoanabolismo
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Valoración del paciente
Valoración clínica Pliegues cutáneos Peso Talla IMC Peso ideal Aspecto constitucional Conjuntivas Ascitis o edema
Valoración por Laboratorio BUN Albumina Ferritina Glicemia
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Desnutrición
50% de los pacientes críticos
40% de los pacientes ingresados a hospitalización
Efectos sistémicos de la desnutrición Compromete el sistema
inmunológico Compromete la eficiencia
muscular Reduce la función cardiaca Heridas sanan lentamente Larga estadía en el hospital Mayor morbilidad y mortalidad
Nutrición adecuada albumina >4 g/dlDesnutrición leve 2.5-3.5 g/dlDesnutrición moderada 1.5-2.5 g/dlDesnutrición grave < 1.5 g/dl
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Estimación de la cantidad necesaria de energía
Excreción urinaria de nitrógeno es proporcional al gasto de energía en reposo.
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Requisitos de energía total
Condición Factor de estrés
En cama 1.2
Actividad normal 1.3
Recuperación de cirugía menor
1
Trauma (fractura) 1.2
Sepsis 1.3
Trauma moderado/ severo 1.3
Sepsis severa 1.6
Quemadura 1.5-2.0
Gasto energético basal X factor de estrés
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Requisito de energía total (estimado)
Factor de estrés estimado
Sin estrés 20-25 Kcal/dia
Mantenimiento 25-35 Kcal/dia
estrés 35-40Kcal/dia
Estrés severo 40-45 Kcal/dia
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Principales soluciones entéricas
Isotónicas con bajo residuo Isotónicas con fibra Formulas que mejoran la inmunidad
Glutamina, arginina acidos grasesos, Nucleosidos, beta carotenos
Densas en calorías 2Kcal/ml Alto contenido de proteínas Elementales Insuficiencia renal Insuficiencia pulmonar grasa carbohidratos = Co2 Insuficiencia hepática aminoácidos de cadena ramificada
1 Kcal/ml
Tolerancia gastrointestin
al
Diarrea?
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Enterica
SNG
NPT
NPP
Gastrostomía
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Vía enteral
Micronutrientes Dextrosa Lípidos proteínas
Micronutrientes Vitaminas electrolitos
Glucosa: 50-60% (4Kcal/g)Lípidos: 30% ( 9Kcal/g)Proteína (aminoácidos) 15-20% (4Kcal/g)
A 1mg, D 5mcg, E 10mg, K 150mg
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Electrolitos….
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NPP
Solo si el paciente requiere alimentación por menos de 7 días
Pacientes con problemas gástricos no complicados.
Pacientes sin gran requisito nutricional
Pacientes que no tengan restricción de líquidos
Osmolaridad limite 9,000 mosm/L
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NPT o NPC
Permite mayores concentraciones osmolares
Requiere inicio a baja velocidad 42ml/hr
Que va en aumento con tolerancia
Pacientes que requieren nutrición prolongada
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Composición de bolsas de nutrición parenteral.
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Glutamina- Arginina
Glutamina es el aminoácido mas abundante del cuerpo humano
2/3 del total de aminoácidos No esencial se sintetiza en
musculo y pulmón Síntesis de nucleótidos de
células en división Fuente de energía para
linfocitos y macrófagos Glutatión antioxidante
NucleótidosÁcidos grasos
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Kaviben
1500 Kcal 1900 Kcal 2300 Kcal
Indicaciones Nutrición parenteral en
pacientes adultos y niños mayores a 2 años
Emulsión lípida Aminoácidos y
electrólitos Glucosa
Indicaciones: Kaviben 2300 Kcal para 24 hrs.
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Complicaciones NPT
Complicaciones técnicasComplicaciones metabólicasAtrofia intestinal
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En resumen…
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SUBSTANCIAS LIBERADAS Desde el punto de vista
bioquímico pueden ser agrupados en:
1- Derivados del colesterol - cortisol - aldosterona 2- Derivados del ácido
araquidónico - prostaglandinas 3- Proteínas - insulina
- glucagón
4- Glicoproteínas -TSH -ACTH 5- Polipéptidos pequeños - vasopresina - encefalina 6- Aminas - catecolaminas - serotonina
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PRINCIPALES REACCIONES AL TRAUMA:
- BALANCE NITROGENADO NEGATIVO.- PROTEOLISIS.- GLUCONEOGENESIS.- HIPERGLUCEMIA.- AUMENTO EN LA OXIDACION DE LAS
GRASAS.- INTOLERANCIA A SUSTRATOS EXOGENOS.- DECREMENTO EN LA PRODUCCION Y
ACTIVIDAD DE INSULINA .
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- AUMENTO DE CATECOLAMINAS.- AUMENTO DE CORTISOL.- AUMENTO DE GLUCAGON.- AUMENTO DE HORMONA
ANTIDIURETICA Y ALDOSTERONA.- AUMENTO DE PROSTAGLANDINAS,
CITOSINAS Y LEUCOTRIENOS.
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Aspectos a considerar…
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La respuesta metabólica al trauma se aprecia en su mayor intensidad hacia el 4° día posterior al trauma para retornar a un nivel cercano al previo hacia el 7° día, pero cuando se presentan complicaciones como la infección entre otras, la respuesta se reactiva y cuando se perpetúa la lesión se mantiene la respuesta metabólica por periodos de tiempo mayores.
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- CUANDO SE PRESENTA ADEMAS HIPOVOLEMIA A LO ANTERIOR SE AGREGA:
- RETENCION DE SODIO.
- ALCALOSIS METABOLICA.
- HIPOCALEMIA.- ACIDURIA PARADOJICA.
- DISMINUCION DE LA DIURESIS CON AUMENTO DE RENINA Y DISMINUCION DE HORMONA ANTIDIURETICA.
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SI EL TRAUMATISMO ES TAN GRANDE QUE LLEGA AL CHOQUE, SE PRODUCE ENTONCES:
- ACIDOSIS METABOLICA: - POR ACUMULACION DE PRODUCTOS DEL
METABOLISMO ANAEROBIO CELULAR SECUNDARIA A DEFICIENTE RIEGO, CON INADECUADA PROPORCION DE LOS SUSTRATOS ENERGETICOS Y EL OXIGENO NECESARIOS PARA EL FUNCIONAMIENTO CELULAR NORMAL.
![Page 48: Respuesta biológica al trauma](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022012403/55b5603ebb61eb4a4c8b45d5/html5/thumbnails/48.jpg)
Pacientes con función renal, circulatoria y pulmonar conservadas. Alcalosis metabólica
Pacientes con deterioro de función renal, circulatoria y pulmonar. Acidosis metabólica
![Page 49: Respuesta biológica al trauma](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022012403/55b5603ebb61eb4a4c8b45d5/html5/thumbnails/49.jpg)
FARMACOS Y SOLUCIONES INFLUIRAN MUCHO EN ESTA RESPUESTA AL TRAUMA.
LOS ANTIBIOTICOS PUEDEN ESTIMULAR
LA SECRECION DE UNA MAYOR CANTIDAD DE CITOCINAS AL PRODUCIR LISIS BACTERIANA CON LIBERACION DE ENDOTOXINAS.
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Bibliografia:
1. F. Charles Brunicardi y cols. Schwarts, Principios de cirugía; octava edición 2006
2. RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA Y LA CIRUGIA*( Trabajo presentado en el Congreso de Medicina Crítica, Manizales, 1990)
3. CURSO TERAPIA NUTRICIONAL DEL ADULTO: ENFERMEDADES DE ALTO ESTRÉS, RESPUESTA METABOLICA EN EL PACIENTE CON TRAUMA