Respuesta metabolica al trauma
72
DR. LUIS MANUEL BOLAÑOS CRUZ R-2 CIRUGIA GENERAL Secretaría de Salud Servicios de Salud de Tamaulipas Hospital General “Dr. N. Treviño Zapata” Blvd.. Fidel Velásquez No. 1845 C.P. 87024 Teléfonos: 31-62137, 31-62197, 31-44192 Fax 31-44004 RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA
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DR LUIS MANUEL BOLANtildeOS CRUZR-2 CIRUGIA GENERAL
Secretariacutea de SaludServicios de Salud de Tamaulipas
Hospital General ldquoDr N Trevintildeo Zapatardquo
Blvd Fidel Velaacutesquez No 1845 CP 87024Teleacutefonos 31-62137 31-62197 31-44192 Fax 31-
44004
RESPUESTA METABOLICA AL
TRAUMA
Las primeras descripciones de la inflamacioacuten se remontan a 3500 antildeos halladas en los papiros de Ebers
DATOS HISTORICOS
En el primer siglo de nuestra era el meacutedico romano Cornelius Celsus escribe su claacutesico trabajo en el que define y resume la inflamacioacuten en 4 puntos baacutesicos dolor calor rubor y tumor
HISTORIA
Desde la eacutepoca de Hipoacutecrates se sabiacutea de la constancia de los sistemas bioloacutegicos pero no fue sino hasta 1840 cuando Claude Bernard establecioacute la fisiopatologiacutea como una nueva disciplina al proponer la regulacioacuten de los sistemas corporales para conservar la constancia del medio interno
DATOS HISTORICOS
Bernard sugirioacute que todos los fenoacutemenos vivos eran atribuibles a reacciones bioquiacutemicas y fisioloacutegicas y que su anaacutelisis detallado proporcionariacutea conocimiento mas completo de la vida
John Hunter (1728-1793) es el primero en definir la inflamacioacuten como una respuesta del hueacutesped al dantildeo maacutes que como una enfermedad
HISTORIA
El siguiente cientiacutefico importante que contribuyoacute con nuevos conocimientos en homeostasis corporal fue Walter B Cannon quien comproboacute que el control del sistema nervioso autoacutenomo era el encargado de conservar la constancia y de efectuar los ajustes autorreguladores despueacutes de stress Cannon acuntildeoacute el teacutermino homeostasis
DATOS HISTORICOS
Metchni Kocf (1845-1916) describe la fagocitosis y Luis Pasteur (1822-1895) Paul Erlich (1845-1915) conjuntamente con Robert Koch (1843-1910) relacionan la inflamacioacuten con microorganismos infectantes e identifican factores humorales (anticuerpos) Ademaacutes involucran la inmunidad y desarrollan teacutecnicas de vacunacioacuten
DATOS HISTORICOS
Henry Dale (1875-1968) desarrolla la teoriacutea de los mediadores endoacutegenos en la inflamacioacuten e identifica al primero (la histamina)
La eacutepoca actual en el conocimiento de las respuestas a las lesiones comenzoacute con los estudios de David Patton Cuthbertson quien estudioacute la secrecioacuten urinaria de calcio y foacutesforo en individuos que habiacutean sufrido fracturas de huesos largos haciendo comparaciones con el equilibrio de estos iones en sujetos normales acostados
DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i433-436
El efecto de un trauma severo sobre el organismo es entre otros factores un estreacutes metaboacutelico mismo que desencadena una respuesta inicial por medio del cual se pretende conservar energiacutea sobre oacuterganos vitales modular el sistema inmunoloacutegico y retrasar el anabolismo
DEFINICION
Emer Med Clin N Am 200523909-
29
Asiacute pues el estreacutes metaboacutelico se debe considerar como la respuesta que desarrolla el organismo ante cualquier tipo de agresioacuten que consiste en la reorganizacioacuten de los flujos de sustratos estructurales y energeacuteticos para atenuar las alteraciones producidas en el organismo
Este tipo de respuesta es activada por varios tipos de estiacutemulos nociceptivos por la propia lesioacuten del tejido por isquemia tisular y su perfusioacuten asiacute como por las alteraciones hemodinaacutemicas que comuacutenmente presentan estos pacientes
Los factores primarios definidos que desencadenan las respuestas neuroendoacutecrinas a las lesiones son la hipovolemia y el dolor reflejaacutendose como cambios del volumen circulante eficaz estimulacioacuten de quimiorreceptores desencadenamiento de dolor y emociones alteraciones en los sustratos sanguiacuteneos cambios en la temperatura corporal y finalmente infeccioacuten sobre el sitio lesionado
RESPUESTA PRIMARIA
La respuesta al estreacutes 1048708 Respuesta agudaRespuesta apropiada y adaptadaOcurre inmediata al trauma Intervencioacuten del sistema neuroendocrino1048708Respuesta croacutenicaRespuesta endocrina en enfermedades Respuesta criacuteticas prolongadasMaladaptadasldquoldquowasting syndromerdquoo Sx
de desgaste
FASES
Cuthbertson dividioacute las fases post-traumaacuteticas en tres 1- Fase EBB o de choque que se presenta en las
primeras horas y se caracteriza por un estado de hiperglicemia y conservacioacuten de volumen Dura las primeras horas
2- Fase FLOW o cataboacutelica acompantildeada de un balance negativo de nitroacutegeno produccioacuten de calor y severo catabolismo Dura diacuteas a semanas
3- FASE ANABOLICA o de reparo Tisular Dura
meses
CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
Intensa actividad simpaacuteticaCaiacuteda del gasto cardiacoCaiacuteda del transporte y consumo de 02Disminucioacuten aguda en la tasa metaboacutelicaHipoperfusioacuten tisularAumento de glucosa sanguiacutenea lactato seacuterico y aacutecidos grasosDisminucioacuten de temperatura corporalResistencia a la insulinaAumento de catecolaminasVasoconstriccioacuten
Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
Disorders of fuel metabolism Medical complicationsEmer Med Clin N Am 23 (2005) 789-813
Persistente por diacuteas a semanasPosterior a resucitacioacutenUtilizacioacuten de sustratos mixtos hidratos de carbonoaminoaacutecidos y aacutecidos grasosCatabolismo acentuadoAumento del gasto energeacutetico 15-2 veces del basalgt Consumo de 02 y produccioacuten de C02
Fase anaboacutelica o de reparacioacuten 1048669Restauracioacuten tisular
Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
bull Respuesta neuroendocrina
bull Mayor secresioacuten hipotalaacutemica
Hipofisis anterior Liberacioacuten de Adrenocorticotroacutepica (ACTH) cortisol
(perdida de nitrogeno) Hormona de crecimiento (HC) estimulante de tiroides
(TSH) T3 con de T3 inversa foliculoestimulante (FSH) luteinizante (LH)
prolactina y testosterona
Hipoacutefisis posterior Hormona antidureacutetica (ADH) participa en conservar volumen intra
vascular e irrigacioacuten de tejidos
Se activa sistema renina-angiotensina-aldosterona participan en retener so-
dio agua y eliminar potasio
CONCEPTOSSEPSIS Respuesta cliacutenica sisteacutemica a la
infeccioacutenSEPSIS SEVERA Sepsis complicada con
disfuncioacuten orgaacutenicaSHOCK SEPTICO Hipotensioacuten arterial debida a
sepsis a pesar de una correcta expansioacuten de volumen con alteraciones de la perfusioacuten o afectacioacuten de alguacuten oacutergano
SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICAAparicioacuten de anormalidades funcionales en maacutes de
un sistema orgaacutenico vital en pacientes con SIRS (con o sin infeccioacuten)
Crit Care Med 1992 20864-874Crit Care Med 2003 311250-1256
SRISLa interaccioacuten de los diferentes mediadores
solubles de la respuestas inflamatoria y antiinflamatoria determinan las siguientes fases evolutivas
a) respuesta inflamatoria localb) respuesta inflamatoria sisteacutemicac) respuesta inflamatoria sisteacutemica masivad) paraacutelisis inmunoloacutegicae) disonancia inmune
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALCausas de SIRS no seacuteptico
Pancreatitis agudas gravesGrandes quemadosPolitraumatismosPostoperados de cirugiacutea mayorSiacutendrome postcirugiacutea cardiaca con CECVasculitis sisteacutemicasEnfermedades autoinmunesSdme antifosfolipiacutedico primario
Mediadores y sus principales efectos en las reacciones metaboacutelica y neuroendoacutecrina al trauma
bull CAMBIOS EN METABOLISMO
bull HIPERMETABOLISMO - NUTRIENTES DISMINUIDOSbull GLUCONEOGEacuteNESISbull LIPOacuteLISIS AUMENTADA bull CATABOLISMO MUSCULAR AUMENTADO
bull EFECTOS METABOacuteLICOS
bull BALANCE ENERGEacuteTICO NEGATIVO DEPLECIOacuteN DE GRASA
bull DESGASTE PROTEIacuteNICO PROGRESIVObull DETERIORO DE FUNCIONES VITALES bull
FASE METABOLICA DE LA LESION
Hormona anaboacutelica principalSe produce una resistencia a la insulinaIncrementa la gluconeogeacutenesisUso excesivo de lactato amino aminoaacutecidos ysustratos de glicerolSe incrementa la glicogenoliacutesis hepaacutetica
La terapia con insulina ( 80-100 mgdl) disminuye la mortalidad en pacientes criacuteticos
Insulina
Intensive insulineN Engl J Med 20013451359-67
Incrementada en las primeras horasPromueve la lipoacutelisisAntagoniza a la insulinaPromueve la degradacioacuten de proteiacutenas y
laliberacioacuten de aacutecidos grasosContribuye al Sx desgaste en fases
croacutenicas
Hormona de crecimiento
Hormone reguladoresN Engl J Med 20063451359-67
Regulador de la actividad metaboacutelica celular
Disminucioacuten en la conversioacuten perifeacuterica de T4 a T3
Los cambios se producen de los 30-120 minLa magnitud de la disminucioacuten de T3 se
correlaciona directamente con la mortalidadSx De la enfermedad eutiroidea o de T3
seacuterica bajaTSH seacuterica normalSin evidencia cliacutenica de enfermedad tiroidea
Hormonas tiroidea
N Engl J Med 20063451359-67
Secrecioacuten tiene patroacuten diurno con pico maacuteximo a las 800 hrs
Incremento del Nivel seacuterico (1-4 hrs)Hipercortisolismoamortiguador a SRISPosteriormente disminuye produciendo
unaldquorelativa insuficiencia adrenalrdquoPromueve la resistencia a la insulinaEstimula FC contractilidad miocaacuterdica y lavasoconstriccioacuten periferica
Cortisol
N Engl J Med 20063451359-67
Estimula el sistema R-A-APromueve la retencioacuten de liacutequidosvasoconstriccioacutenMejoriacutea hemodinaacutemica
N Engl J Med 20063451359-67
Se considera que un paciente tiene SRIS cuandopresenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
(taquicardia) Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 rpm
oacute PaCO2 lt32 mmHg) Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl
lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
SRIS
Bone RC Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome what we do and do not know about cytokine regulation Crit Care Med
199624163-72
Crit Care Med 2003 311250-1256
Son sustancias quiacutemicas inducidas localmente ante la accioacuten de estiacutemulos inflamatorios Se derivan de la accioacuten de estos estiacutemulos sobre el plasma y las ceacutelulas y son los responsables de los cambios vasculares de la inflamacioacuten
Mediadores
Aminas vasoactivas histamina y serotonina Proteasas plasmaacuteticas Sistema de cininas (bradicinina calicreiacutena) Sistema de complemento (C3a C5a C5b C9) Sistema fibrinoliacutetico de la coagulacioacuten
(fibrinopeacuteptidos productos de degradacioacuten de la fibrina)
Clasificacioacuten de los mediadores
Metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (AA) Viacutea ciclooxigenasa (endoperoacutexidos
prostaglandinas (pG5) tromboxano (Tx) Viacutea lipooxiacutegena Leucotrienos (LTs) aacutecido
hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y aacutecido hidroxieicosaletralnoico (HETE)
Radicales libres de oxiacutegeno (RL) Constituyentes liposoacutemicos (proteasa) Citoquina Factores de crecimiento
PVC 8-12 mmHgPAM ge 65 mmHgDiuresis ge 05 mlkghSvO2 ge 70 Transfusioacuten de CH para Htogt 30Dobutamina (hasta un maacuteximo de 20
μgkgmin)
Resucitacioacuten inicial
N Engl J Med 2008345 1368-1377
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
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- DATOS HISTORICOS
- HISTORIA
- DATOS HISTORICOS (2)
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- HISTORIA (2)
- DATOS HISTORICOS (3)
- DATOS HISTORICOS (4)
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- DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i
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- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
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- CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
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- Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
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- Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
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- CONCEPTOS
- SRIS
- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
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- FASE METABOLICA DE LA LESION
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- Insulina
- Hormona de crecimiento
- Hormonas tiroidea
- Cortisol
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- Mediadores
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- Clasificacioacuten de los mediadores
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- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
- Fluidoterapia
- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
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- Interferoacuten gamma
- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
- Control de glucemia
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Las primeras descripciones de la inflamacioacuten se remontan a 3500 antildeos halladas en los papiros de Ebers
DATOS HISTORICOS
En el primer siglo de nuestra era el meacutedico romano Cornelius Celsus escribe su claacutesico trabajo en el que define y resume la inflamacioacuten en 4 puntos baacutesicos dolor calor rubor y tumor
HISTORIA
Desde la eacutepoca de Hipoacutecrates se sabiacutea de la constancia de los sistemas bioloacutegicos pero no fue sino hasta 1840 cuando Claude Bernard establecioacute la fisiopatologiacutea como una nueva disciplina al proponer la regulacioacuten de los sistemas corporales para conservar la constancia del medio interno
DATOS HISTORICOS
Bernard sugirioacute que todos los fenoacutemenos vivos eran atribuibles a reacciones bioquiacutemicas y fisioloacutegicas y que su anaacutelisis detallado proporcionariacutea conocimiento mas completo de la vida
John Hunter (1728-1793) es el primero en definir la inflamacioacuten como una respuesta del hueacutesped al dantildeo maacutes que como una enfermedad
HISTORIA
El siguiente cientiacutefico importante que contribuyoacute con nuevos conocimientos en homeostasis corporal fue Walter B Cannon quien comproboacute que el control del sistema nervioso autoacutenomo era el encargado de conservar la constancia y de efectuar los ajustes autorreguladores despueacutes de stress Cannon acuntildeoacute el teacutermino homeostasis
DATOS HISTORICOS
Metchni Kocf (1845-1916) describe la fagocitosis y Luis Pasteur (1822-1895) Paul Erlich (1845-1915) conjuntamente con Robert Koch (1843-1910) relacionan la inflamacioacuten con microorganismos infectantes e identifican factores humorales (anticuerpos) Ademaacutes involucran la inmunidad y desarrollan teacutecnicas de vacunacioacuten
DATOS HISTORICOS
Henry Dale (1875-1968) desarrolla la teoriacutea de los mediadores endoacutegenos en la inflamacioacuten e identifica al primero (la histamina)
La eacutepoca actual en el conocimiento de las respuestas a las lesiones comenzoacute con los estudios de David Patton Cuthbertson quien estudioacute la secrecioacuten urinaria de calcio y foacutesforo en individuos que habiacutean sufrido fracturas de huesos largos haciendo comparaciones con el equilibrio de estos iones en sujetos normales acostados
DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i433-436
El efecto de un trauma severo sobre el organismo es entre otros factores un estreacutes metaboacutelico mismo que desencadena una respuesta inicial por medio del cual se pretende conservar energiacutea sobre oacuterganos vitales modular el sistema inmunoloacutegico y retrasar el anabolismo
DEFINICION
Emer Med Clin N Am 200523909-
29
Asiacute pues el estreacutes metaboacutelico se debe considerar como la respuesta que desarrolla el organismo ante cualquier tipo de agresioacuten que consiste en la reorganizacioacuten de los flujos de sustratos estructurales y energeacuteticos para atenuar las alteraciones producidas en el organismo
Este tipo de respuesta es activada por varios tipos de estiacutemulos nociceptivos por la propia lesioacuten del tejido por isquemia tisular y su perfusioacuten asiacute como por las alteraciones hemodinaacutemicas que comuacutenmente presentan estos pacientes
Los factores primarios definidos que desencadenan las respuestas neuroendoacutecrinas a las lesiones son la hipovolemia y el dolor reflejaacutendose como cambios del volumen circulante eficaz estimulacioacuten de quimiorreceptores desencadenamiento de dolor y emociones alteraciones en los sustratos sanguiacuteneos cambios en la temperatura corporal y finalmente infeccioacuten sobre el sitio lesionado
RESPUESTA PRIMARIA
La respuesta al estreacutes 1048708 Respuesta agudaRespuesta apropiada y adaptadaOcurre inmediata al trauma Intervencioacuten del sistema neuroendocrino1048708Respuesta croacutenicaRespuesta endocrina en enfermedades Respuesta criacuteticas prolongadasMaladaptadasldquoldquowasting syndromerdquoo Sx
de desgaste
FASES
Cuthbertson dividioacute las fases post-traumaacuteticas en tres 1- Fase EBB o de choque que se presenta en las
primeras horas y se caracteriza por un estado de hiperglicemia y conservacioacuten de volumen Dura las primeras horas
2- Fase FLOW o cataboacutelica acompantildeada de un balance negativo de nitroacutegeno produccioacuten de calor y severo catabolismo Dura diacuteas a semanas
3- FASE ANABOLICA o de reparo Tisular Dura
meses
CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
Intensa actividad simpaacuteticaCaiacuteda del gasto cardiacoCaiacuteda del transporte y consumo de 02Disminucioacuten aguda en la tasa metaboacutelicaHipoperfusioacuten tisularAumento de glucosa sanguiacutenea lactato seacuterico y aacutecidos grasosDisminucioacuten de temperatura corporalResistencia a la insulinaAumento de catecolaminasVasoconstriccioacuten
Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
Disorders of fuel metabolism Medical complicationsEmer Med Clin N Am 23 (2005) 789-813
Persistente por diacuteas a semanasPosterior a resucitacioacutenUtilizacioacuten de sustratos mixtos hidratos de carbonoaminoaacutecidos y aacutecidos grasosCatabolismo acentuadoAumento del gasto energeacutetico 15-2 veces del basalgt Consumo de 02 y produccioacuten de C02
Fase anaboacutelica o de reparacioacuten 1048669Restauracioacuten tisular
Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
bull Respuesta neuroendocrina
bull Mayor secresioacuten hipotalaacutemica
Hipofisis anterior Liberacioacuten de Adrenocorticotroacutepica (ACTH) cortisol
(perdida de nitrogeno) Hormona de crecimiento (HC) estimulante de tiroides
(TSH) T3 con de T3 inversa foliculoestimulante (FSH) luteinizante (LH)
prolactina y testosterona
Hipoacutefisis posterior Hormona antidureacutetica (ADH) participa en conservar volumen intra
vascular e irrigacioacuten de tejidos
Se activa sistema renina-angiotensina-aldosterona participan en retener so-
dio agua y eliminar potasio
CONCEPTOSSEPSIS Respuesta cliacutenica sisteacutemica a la
infeccioacutenSEPSIS SEVERA Sepsis complicada con
disfuncioacuten orgaacutenicaSHOCK SEPTICO Hipotensioacuten arterial debida a
sepsis a pesar de una correcta expansioacuten de volumen con alteraciones de la perfusioacuten o afectacioacuten de alguacuten oacutergano
SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICAAparicioacuten de anormalidades funcionales en maacutes de
un sistema orgaacutenico vital en pacientes con SIRS (con o sin infeccioacuten)
Crit Care Med 1992 20864-874Crit Care Med 2003 311250-1256
SRISLa interaccioacuten de los diferentes mediadores
solubles de la respuestas inflamatoria y antiinflamatoria determinan las siguientes fases evolutivas
a) respuesta inflamatoria localb) respuesta inflamatoria sisteacutemicac) respuesta inflamatoria sisteacutemica masivad) paraacutelisis inmunoloacutegicae) disonancia inmune
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALCausas de SIRS no seacuteptico
Pancreatitis agudas gravesGrandes quemadosPolitraumatismosPostoperados de cirugiacutea mayorSiacutendrome postcirugiacutea cardiaca con CECVasculitis sisteacutemicasEnfermedades autoinmunesSdme antifosfolipiacutedico primario
Mediadores y sus principales efectos en las reacciones metaboacutelica y neuroendoacutecrina al trauma
bull CAMBIOS EN METABOLISMO
bull HIPERMETABOLISMO - NUTRIENTES DISMINUIDOSbull GLUCONEOGEacuteNESISbull LIPOacuteLISIS AUMENTADA bull CATABOLISMO MUSCULAR AUMENTADO
bull EFECTOS METABOacuteLICOS
bull BALANCE ENERGEacuteTICO NEGATIVO DEPLECIOacuteN DE GRASA
bull DESGASTE PROTEIacuteNICO PROGRESIVObull DETERIORO DE FUNCIONES VITALES bull
FASE METABOLICA DE LA LESION
Hormona anaboacutelica principalSe produce una resistencia a la insulinaIncrementa la gluconeogeacutenesisUso excesivo de lactato amino aminoaacutecidos ysustratos de glicerolSe incrementa la glicogenoliacutesis hepaacutetica
La terapia con insulina ( 80-100 mgdl) disminuye la mortalidad en pacientes criacuteticos
Insulina
Intensive insulineN Engl J Med 20013451359-67
Incrementada en las primeras horasPromueve la lipoacutelisisAntagoniza a la insulinaPromueve la degradacioacuten de proteiacutenas y
laliberacioacuten de aacutecidos grasosContribuye al Sx desgaste en fases
croacutenicas
Hormona de crecimiento
Hormone reguladoresN Engl J Med 20063451359-67
Regulador de la actividad metaboacutelica celular
Disminucioacuten en la conversioacuten perifeacuterica de T4 a T3
Los cambios se producen de los 30-120 minLa magnitud de la disminucioacuten de T3 se
correlaciona directamente con la mortalidadSx De la enfermedad eutiroidea o de T3
seacuterica bajaTSH seacuterica normalSin evidencia cliacutenica de enfermedad tiroidea
Hormonas tiroidea
N Engl J Med 20063451359-67
Secrecioacuten tiene patroacuten diurno con pico maacuteximo a las 800 hrs
Incremento del Nivel seacuterico (1-4 hrs)Hipercortisolismoamortiguador a SRISPosteriormente disminuye produciendo
unaldquorelativa insuficiencia adrenalrdquoPromueve la resistencia a la insulinaEstimula FC contractilidad miocaacuterdica y lavasoconstriccioacuten periferica
Cortisol
N Engl J Med 20063451359-67
Estimula el sistema R-A-APromueve la retencioacuten de liacutequidosvasoconstriccioacutenMejoriacutea hemodinaacutemica
N Engl J Med 20063451359-67
Se considera que un paciente tiene SRIS cuandopresenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
(taquicardia) Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 rpm
oacute PaCO2 lt32 mmHg) Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl
lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
SRIS
Bone RC Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome what we do and do not know about cytokine regulation Crit Care Med
199624163-72
Crit Care Med 2003 311250-1256
Son sustancias quiacutemicas inducidas localmente ante la accioacuten de estiacutemulos inflamatorios Se derivan de la accioacuten de estos estiacutemulos sobre el plasma y las ceacutelulas y son los responsables de los cambios vasculares de la inflamacioacuten
Mediadores
Aminas vasoactivas histamina y serotonina Proteasas plasmaacuteticas Sistema de cininas (bradicinina calicreiacutena) Sistema de complemento (C3a C5a C5b C9) Sistema fibrinoliacutetico de la coagulacioacuten
(fibrinopeacuteptidos productos de degradacioacuten de la fibrina)
Clasificacioacuten de los mediadores
Metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (AA) Viacutea ciclooxigenasa (endoperoacutexidos
prostaglandinas (pG5) tromboxano (Tx) Viacutea lipooxiacutegena Leucotrienos (LTs) aacutecido
hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y aacutecido hidroxieicosaletralnoico (HETE)
Radicales libres de oxiacutegeno (RL) Constituyentes liposoacutemicos (proteasa) Citoquina Factores de crecimiento
PVC 8-12 mmHgPAM ge 65 mmHgDiuresis ge 05 mlkghSvO2 ge 70 Transfusioacuten de CH para Htogt 30Dobutamina (hasta un maacuteximo de 20
μgkgmin)
Resucitacioacuten inicial
N Engl J Med 2008345 1368-1377
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
- Slide 1
- DATOS HISTORICOS
- HISTORIA
- DATOS HISTORICOS (2)
- Slide 5
- HISTORIA (2)
- DATOS HISTORICOS (3)
- DATOS HISTORICOS (4)
- Slide 9
- Slide 10
- DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i
- DEFINICION
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
- Slide 18
- CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
- Slide 20
- Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
- Slide 22
- Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- CONCEPTOS
- SRIS
- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
- Slide 31
- Slide 32
- FASE METABOLICA DE LA LESION
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Insulina
- Hormona de crecimiento
- Hormonas tiroidea
- Cortisol
- Slide 42
- SRIS (2)
- Slide 44
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- Mediadores
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- Clasificacioacuten de los mediadores
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Resucitacioacuten inicial
- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
- Fluidoterapia
- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
- rhAPC
- Interferoacuten gamma
- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
- Control de glucemia
- Slide 71
- Slide 72
-
En el primer siglo de nuestra era el meacutedico romano Cornelius Celsus escribe su claacutesico trabajo en el que define y resume la inflamacioacuten en 4 puntos baacutesicos dolor calor rubor y tumor
HISTORIA
Desde la eacutepoca de Hipoacutecrates se sabiacutea de la constancia de los sistemas bioloacutegicos pero no fue sino hasta 1840 cuando Claude Bernard establecioacute la fisiopatologiacutea como una nueva disciplina al proponer la regulacioacuten de los sistemas corporales para conservar la constancia del medio interno
DATOS HISTORICOS
Bernard sugirioacute que todos los fenoacutemenos vivos eran atribuibles a reacciones bioquiacutemicas y fisioloacutegicas y que su anaacutelisis detallado proporcionariacutea conocimiento mas completo de la vida
John Hunter (1728-1793) es el primero en definir la inflamacioacuten como una respuesta del hueacutesped al dantildeo maacutes que como una enfermedad
HISTORIA
El siguiente cientiacutefico importante que contribuyoacute con nuevos conocimientos en homeostasis corporal fue Walter B Cannon quien comproboacute que el control del sistema nervioso autoacutenomo era el encargado de conservar la constancia y de efectuar los ajustes autorreguladores despueacutes de stress Cannon acuntildeoacute el teacutermino homeostasis
DATOS HISTORICOS
Metchni Kocf (1845-1916) describe la fagocitosis y Luis Pasteur (1822-1895) Paul Erlich (1845-1915) conjuntamente con Robert Koch (1843-1910) relacionan la inflamacioacuten con microorganismos infectantes e identifican factores humorales (anticuerpos) Ademaacutes involucran la inmunidad y desarrollan teacutecnicas de vacunacioacuten
DATOS HISTORICOS
Henry Dale (1875-1968) desarrolla la teoriacutea de los mediadores endoacutegenos en la inflamacioacuten e identifica al primero (la histamina)
La eacutepoca actual en el conocimiento de las respuestas a las lesiones comenzoacute con los estudios de David Patton Cuthbertson quien estudioacute la secrecioacuten urinaria de calcio y foacutesforo en individuos que habiacutean sufrido fracturas de huesos largos haciendo comparaciones con el equilibrio de estos iones en sujetos normales acostados
DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i433-436
El efecto de un trauma severo sobre el organismo es entre otros factores un estreacutes metaboacutelico mismo que desencadena una respuesta inicial por medio del cual se pretende conservar energiacutea sobre oacuterganos vitales modular el sistema inmunoloacutegico y retrasar el anabolismo
DEFINICION
Emer Med Clin N Am 200523909-
29
Asiacute pues el estreacutes metaboacutelico se debe considerar como la respuesta que desarrolla el organismo ante cualquier tipo de agresioacuten que consiste en la reorganizacioacuten de los flujos de sustratos estructurales y energeacuteticos para atenuar las alteraciones producidas en el organismo
Este tipo de respuesta es activada por varios tipos de estiacutemulos nociceptivos por la propia lesioacuten del tejido por isquemia tisular y su perfusioacuten asiacute como por las alteraciones hemodinaacutemicas que comuacutenmente presentan estos pacientes
Los factores primarios definidos que desencadenan las respuestas neuroendoacutecrinas a las lesiones son la hipovolemia y el dolor reflejaacutendose como cambios del volumen circulante eficaz estimulacioacuten de quimiorreceptores desencadenamiento de dolor y emociones alteraciones en los sustratos sanguiacuteneos cambios en la temperatura corporal y finalmente infeccioacuten sobre el sitio lesionado
RESPUESTA PRIMARIA
La respuesta al estreacutes 1048708 Respuesta agudaRespuesta apropiada y adaptadaOcurre inmediata al trauma Intervencioacuten del sistema neuroendocrino1048708Respuesta croacutenicaRespuesta endocrina en enfermedades Respuesta criacuteticas prolongadasMaladaptadasldquoldquowasting syndromerdquoo Sx
de desgaste
FASES
Cuthbertson dividioacute las fases post-traumaacuteticas en tres 1- Fase EBB o de choque que se presenta en las
primeras horas y se caracteriza por un estado de hiperglicemia y conservacioacuten de volumen Dura las primeras horas
2- Fase FLOW o cataboacutelica acompantildeada de un balance negativo de nitroacutegeno produccioacuten de calor y severo catabolismo Dura diacuteas a semanas
3- FASE ANABOLICA o de reparo Tisular Dura
meses
CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
Intensa actividad simpaacuteticaCaiacuteda del gasto cardiacoCaiacuteda del transporte y consumo de 02Disminucioacuten aguda en la tasa metaboacutelicaHipoperfusioacuten tisularAumento de glucosa sanguiacutenea lactato seacuterico y aacutecidos grasosDisminucioacuten de temperatura corporalResistencia a la insulinaAumento de catecolaminasVasoconstriccioacuten
Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
Disorders of fuel metabolism Medical complicationsEmer Med Clin N Am 23 (2005) 789-813
Persistente por diacuteas a semanasPosterior a resucitacioacutenUtilizacioacuten de sustratos mixtos hidratos de carbonoaminoaacutecidos y aacutecidos grasosCatabolismo acentuadoAumento del gasto energeacutetico 15-2 veces del basalgt Consumo de 02 y produccioacuten de C02
Fase anaboacutelica o de reparacioacuten 1048669Restauracioacuten tisular
Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
bull Respuesta neuroendocrina
bull Mayor secresioacuten hipotalaacutemica
Hipofisis anterior Liberacioacuten de Adrenocorticotroacutepica (ACTH) cortisol
(perdida de nitrogeno) Hormona de crecimiento (HC) estimulante de tiroides
(TSH) T3 con de T3 inversa foliculoestimulante (FSH) luteinizante (LH)
prolactina y testosterona
Hipoacutefisis posterior Hormona antidureacutetica (ADH) participa en conservar volumen intra
vascular e irrigacioacuten de tejidos
Se activa sistema renina-angiotensina-aldosterona participan en retener so-
dio agua y eliminar potasio
CONCEPTOSSEPSIS Respuesta cliacutenica sisteacutemica a la
infeccioacutenSEPSIS SEVERA Sepsis complicada con
disfuncioacuten orgaacutenicaSHOCK SEPTICO Hipotensioacuten arterial debida a
sepsis a pesar de una correcta expansioacuten de volumen con alteraciones de la perfusioacuten o afectacioacuten de alguacuten oacutergano
SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICAAparicioacuten de anormalidades funcionales en maacutes de
un sistema orgaacutenico vital en pacientes con SIRS (con o sin infeccioacuten)
Crit Care Med 1992 20864-874Crit Care Med 2003 311250-1256
SRISLa interaccioacuten de los diferentes mediadores
solubles de la respuestas inflamatoria y antiinflamatoria determinan las siguientes fases evolutivas
a) respuesta inflamatoria localb) respuesta inflamatoria sisteacutemicac) respuesta inflamatoria sisteacutemica masivad) paraacutelisis inmunoloacutegicae) disonancia inmune
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALCausas de SIRS no seacuteptico
Pancreatitis agudas gravesGrandes quemadosPolitraumatismosPostoperados de cirugiacutea mayorSiacutendrome postcirugiacutea cardiaca con CECVasculitis sisteacutemicasEnfermedades autoinmunesSdme antifosfolipiacutedico primario
Mediadores y sus principales efectos en las reacciones metaboacutelica y neuroendoacutecrina al trauma
bull CAMBIOS EN METABOLISMO
bull HIPERMETABOLISMO - NUTRIENTES DISMINUIDOSbull GLUCONEOGEacuteNESISbull LIPOacuteLISIS AUMENTADA bull CATABOLISMO MUSCULAR AUMENTADO
bull EFECTOS METABOacuteLICOS
bull BALANCE ENERGEacuteTICO NEGATIVO DEPLECIOacuteN DE GRASA
bull DESGASTE PROTEIacuteNICO PROGRESIVObull DETERIORO DE FUNCIONES VITALES bull
FASE METABOLICA DE LA LESION
Hormona anaboacutelica principalSe produce una resistencia a la insulinaIncrementa la gluconeogeacutenesisUso excesivo de lactato amino aminoaacutecidos ysustratos de glicerolSe incrementa la glicogenoliacutesis hepaacutetica
La terapia con insulina ( 80-100 mgdl) disminuye la mortalidad en pacientes criacuteticos
Insulina
Intensive insulineN Engl J Med 20013451359-67
Incrementada en las primeras horasPromueve la lipoacutelisisAntagoniza a la insulinaPromueve la degradacioacuten de proteiacutenas y
laliberacioacuten de aacutecidos grasosContribuye al Sx desgaste en fases
croacutenicas
Hormona de crecimiento
Hormone reguladoresN Engl J Med 20063451359-67
Regulador de la actividad metaboacutelica celular
Disminucioacuten en la conversioacuten perifeacuterica de T4 a T3
Los cambios se producen de los 30-120 minLa magnitud de la disminucioacuten de T3 se
correlaciona directamente con la mortalidadSx De la enfermedad eutiroidea o de T3
seacuterica bajaTSH seacuterica normalSin evidencia cliacutenica de enfermedad tiroidea
Hormonas tiroidea
N Engl J Med 20063451359-67
Secrecioacuten tiene patroacuten diurno con pico maacuteximo a las 800 hrs
Incremento del Nivel seacuterico (1-4 hrs)Hipercortisolismoamortiguador a SRISPosteriormente disminuye produciendo
unaldquorelativa insuficiencia adrenalrdquoPromueve la resistencia a la insulinaEstimula FC contractilidad miocaacuterdica y lavasoconstriccioacuten periferica
Cortisol
N Engl J Med 20063451359-67
Estimula el sistema R-A-APromueve la retencioacuten de liacutequidosvasoconstriccioacutenMejoriacutea hemodinaacutemica
N Engl J Med 20063451359-67
Se considera que un paciente tiene SRIS cuandopresenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
(taquicardia) Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 rpm
oacute PaCO2 lt32 mmHg) Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl
lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
SRIS
Bone RC Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome what we do and do not know about cytokine regulation Crit Care Med
199624163-72
Crit Care Med 2003 311250-1256
Son sustancias quiacutemicas inducidas localmente ante la accioacuten de estiacutemulos inflamatorios Se derivan de la accioacuten de estos estiacutemulos sobre el plasma y las ceacutelulas y son los responsables de los cambios vasculares de la inflamacioacuten
Mediadores
Aminas vasoactivas histamina y serotonina Proteasas plasmaacuteticas Sistema de cininas (bradicinina calicreiacutena) Sistema de complemento (C3a C5a C5b C9) Sistema fibrinoliacutetico de la coagulacioacuten
(fibrinopeacuteptidos productos de degradacioacuten de la fibrina)
Clasificacioacuten de los mediadores
Metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (AA) Viacutea ciclooxigenasa (endoperoacutexidos
prostaglandinas (pG5) tromboxano (Tx) Viacutea lipooxiacutegena Leucotrienos (LTs) aacutecido
hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y aacutecido hidroxieicosaletralnoico (HETE)
Radicales libres de oxiacutegeno (RL) Constituyentes liposoacutemicos (proteasa) Citoquina Factores de crecimiento
PVC 8-12 mmHgPAM ge 65 mmHgDiuresis ge 05 mlkghSvO2 ge 70 Transfusioacuten de CH para Htogt 30Dobutamina (hasta un maacuteximo de 20
μgkgmin)
Resucitacioacuten inicial
N Engl J Med 2008345 1368-1377
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
- Slide 1
- DATOS HISTORICOS
- HISTORIA
- DATOS HISTORICOS (2)
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- HISTORIA (2)
- DATOS HISTORICOS (3)
- DATOS HISTORICOS (4)
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- DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i
- DEFINICION
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- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
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- CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
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- Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
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- Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
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- CONCEPTOS
- SRIS
- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
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- FASE METABOLICA DE LA LESION
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- Insulina
- Hormona de crecimiento
- Hormonas tiroidea
- Cortisol
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- SRIS (2)
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- Clasificacioacuten de los mediadores
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- Resucitacioacuten inicial
- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
- Fluidoterapia
- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
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- Interferoacuten gamma
- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
- Control de glucemia
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Desde la eacutepoca de Hipoacutecrates se sabiacutea de la constancia de los sistemas bioloacutegicos pero no fue sino hasta 1840 cuando Claude Bernard establecioacute la fisiopatologiacutea como una nueva disciplina al proponer la regulacioacuten de los sistemas corporales para conservar la constancia del medio interno
DATOS HISTORICOS
Bernard sugirioacute que todos los fenoacutemenos vivos eran atribuibles a reacciones bioquiacutemicas y fisioloacutegicas y que su anaacutelisis detallado proporcionariacutea conocimiento mas completo de la vida
John Hunter (1728-1793) es el primero en definir la inflamacioacuten como una respuesta del hueacutesped al dantildeo maacutes que como una enfermedad
HISTORIA
El siguiente cientiacutefico importante que contribuyoacute con nuevos conocimientos en homeostasis corporal fue Walter B Cannon quien comproboacute que el control del sistema nervioso autoacutenomo era el encargado de conservar la constancia y de efectuar los ajustes autorreguladores despueacutes de stress Cannon acuntildeoacute el teacutermino homeostasis
DATOS HISTORICOS
Metchni Kocf (1845-1916) describe la fagocitosis y Luis Pasteur (1822-1895) Paul Erlich (1845-1915) conjuntamente con Robert Koch (1843-1910) relacionan la inflamacioacuten con microorganismos infectantes e identifican factores humorales (anticuerpos) Ademaacutes involucran la inmunidad y desarrollan teacutecnicas de vacunacioacuten
DATOS HISTORICOS
Henry Dale (1875-1968) desarrolla la teoriacutea de los mediadores endoacutegenos en la inflamacioacuten e identifica al primero (la histamina)
La eacutepoca actual en el conocimiento de las respuestas a las lesiones comenzoacute con los estudios de David Patton Cuthbertson quien estudioacute la secrecioacuten urinaria de calcio y foacutesforo en individuos que habiacutean sufrido fracturas de huesos largos haciendo comparaciones con el equilibrio de estos iones en sujetos normales acostados
DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i433-436
El efecto de un trauma severo sobre el organismo es entre otros factores un estreacutes metaboacutelico mismo que desencadena una respuesta inicial por medio del cual se pretende conservar energiacutea sobre oacuterganos vitales modular el sistema inmunoloacutegico y retrasar el anabolismo
DEFINICION
Emer Med Clin N Am 200523909-
29
Asiacute pues el estreacutes metaboacutelico se debe considerar como la respuesta que desarrolla el organismo ante cualquier tipo de agresioacuten que consiste en la reorganizacioacuten de los flujos de sustratos estructurales y energeacuteticos para atenuar las alteraciones producidas en el organismo
Este tipo de respuesta es activada por varios tipos de estiacutemulos nociceptivos por la propia lesioacuten del tejido por isquemia tisular y su perfusioacuten asiacute como por las alteraciones hemodinaacutemicas que comuacutenmente presentan estos pacientes
Los factores primarios definidos que desencadenan las respuestas neuroendoacutecrinas a las lesiones son la hipovolemia y el dolor reflejaacutendose como cambios del volumen circulante eficaz estimulacioacuten de quimiorreceptores desencadenamiento de dolor y emociones alteraciones en los sustratos sanguiacuteneos cambios en la temperatura corporal y finalmente infeccioacuten sobre el sitio lesionado
RESPUESTA PRIMARIA
La respuesta al estreacutes 1048708 Respuesta agudaRespuesta apropiada y adaptadaOcurre inmediata al trauma Intervencioacuten del sistema neuroendocrino1048708Respuesta croacutenicaRespuesta endocrina en enfermedades Respuesta criacuteticas prolongadasMaladaptadasldquoldquowasting syndromerdquoo Sx
de desgaste
FASES
Cuthbertson dividioacute las fases post-traumaacuteticas en tres 1- Fase EBB o de choque que se presenta en las
primeras horas y se caracteriza por un estado de hiperglicemia y conservacioacuten de volumen Dura las primeras horas
2- Fase FLOW o cataboacutelica acompantildeada de un balance negativo de nitroacutegeno produccioacuten de calor y severo catabolismo Dura diacuteas a semanas
3- FASE ANABOLICA o de reparo Tisular Dura
meses
CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
Intensa actividad simpaacuteticaCaiacuteda del gasto cardiacoCaiacuteda del transporte y consumo de 02Disminucioacuten aguda en la tasa metaboacutelicaHipoperfusioacuten tisularAumento de glucosa sanguiacutenea lactato seacuterico y aacutecidos grasosDisminucioacuten de temperatura corporalResistencia a la insulinaAumento de catecolaminasVasoconstriccioacuten
Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
Disorders of fuel metabolism Medical complicationsEmer Med Clin N Am 23 (2005) 789-813
Persistente por diacuteas a semanasPosterior a resucitacioacutenUtilizacioacuten de sustratos mixtos hidratos de carbonoaminoaacutecidos y aacutecidos grasosCatabolismo acentuadoAumento del gasto energeacutetico 15-2 veces del basalgt Consumo de 02 y produccioacuten de C02
Fase anaboacutelica o de reparacioacuten 1048669Restauracioacuten tisular
Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
bull Respuesta neuroendocrina
bull Mayor secresioacuten hipotalaacutemica
Hipofisis anterior Liberacioacuten de Adrenocorticotroacutepica (ACTH) cortisol
(perdida de nitrogeno) Hormona de crecimiento (HC) estimulante de tiroides
(TSH) T3 con de T3 inversa foliculoestimulante (FSH) luteinizante (LH)
prolactina y testosterona
Hipoacutefisis posterior Hormona antidureacutetica (ADH) participa en conservar volumen intra
vascular e irrigacioacuten de tejidos
Se activa sistema renina-angiotensina-aldosterona participan en retener so-
dio agua y eliminar potasio
CONCEPTOSSEPSIS Respuesta cliacutenica sisteacutemica a la
infeccioacutenSEPSIS SEVERA Sepsis complicada con
disfuncioacuten orgaacutenicaSHOCK SEPTICO Hipotensioacuten arterial debida a
sepsis a pesar de una correcta expansioacuten de volumen con alteraciones de la perfusioacuten o afectacioacuten de alguacuten oacutergano
SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICAAparicioacuten de anormalidades funcionales en maacutes de
un sistema orgaacutenico vital en pacientes con SIRS (con o sin infeccioacuten)
Crit Care Med 1992 20864-874Crit Care Med 2003 311250-1256
SRISLa interaccioacuten de los diferentes mediadores
solubles de la respuestas inflamatoria y antiinflamatoria determinan las siguientes fases evolutivas
a) respuesta inflamatoria localb) respuesta inflamatoria sisteacutemicac) respuesta inflamatoria sisteacutemica masivad) paraacutelisis inmunoloacutegicae) disonancia inmune
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALCausas de SIRS no seacuteptico
Pancreatitis agudas gravesGrandes quemadosPolitraumatismosPostoperados de cirugiacutea mayorSiacutendrome postcirugiacutea cardiaca con CECVasculitis sisteacutemicasEnfermedades autoinmunesSdme antifosfolipiacutedico primario
Mediadores y sus principales efectos en las reacciones metaboacutelica y neuroendoacutecrina al trauma
bull CAMBIOS EN METABOLISMO
bull HIPERMETABOLISMO - NUTRIENTES DISMINUIDOSbull GLUCONEOGEacuteNESISbull LIPOacuteLISIS AUMENTADA bull CATABOLISMO MUSCULAR AUMENTADO
bull EFECTOS METABOacuteLICOS
bull BALANCE ENERGEacuteTICO NEGATIVO DEPLECIOacuteN DE GRASA
bull DESGASTE PROTEIacuteNICO PROGRESIVObull DETERIORO DE FUNCIONES VITALES bull
FASE METABOLICA DE LA LESION
Hormona anaboacutelica principalSe produce una resistencia a la insulinaIncrementa la gluconeogeacutenesisUso excesivo de lactato amino aminoaacutecidos ysustratos de glicerolSe incrementa la glicogenoliacutesis hepaacutetica
La terapia con insulina ( 80-100 mgdl) disminuye la mortalidad en pacientes criacuteticos
Insulina
Intensive insulineN Engl J Med 20013451359-67
Incrementada en las primeras horasPromueve la lipoacutelisisAntagoniza a la insulinaPromueve la degradacioacuten de proteiacutenas y
laliberacioacuten de aacutecidos grasosContribuye al Sx desgaste en fases
croacutenicas
Hormona de crecimiento
Hormone reguladoresN Engl J Med 20063451359-67
Regulador de la actividad metaboacutelica celular
Disminucioacuten en la conversioacuten perifeacuterica de T4 a T3
Los cambios se producen de los 30-120 minLa magnitud de la disminucioacuten de T3 se
correlaciona directamente con la mortalidadSx De la enfermedad eutiroidea o de T3
seacuterica bajaTSH seacuterica normalSin evidencia cliacutenica de enfermedad tiroidea
Hormonas tiroidea
N Engl J Med 20063451359-67
Secrecioacuten tiene patroacuten diurno con pico maacuteximo a las 800 hrs
Incremento del Nivel seacuterico (1-4 hrs)Hipercortisolismoamortiguador a SRISPosteriormente disminuye produciendo
unaldquorelativa insuficiencia adrenalrdquoPromueve la resistencia a la insulinaEstimula FC contractilidad miocaacuterdica y lavasoconstriccioacuten periferica
Cortisol
N Engl J Med 20063451359-67
Estimula el sistema R-A-APromueve la retencioacuten de liacutequidosvasoconstriccioacutenMejoriacutea hemodinaacutemica
N Engl J Med 20063451359-67
Se considera que un paciente tiene SRIS cuandopresenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
(taquicardia) Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 rpm
oacute PaCO2 lt32 mmHg) Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl
lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
SRIS
Bone RC Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome what we do and do not know about cytokine regulation Crit Care Med
199624163-72
Crit Care Med 2003 311250-1256
Son sustancias quiacutemicas inducidas localmente ante la accioacuten de estiacutemulos inflamatorios Se derivan de la accioacuten de estos estiacutemulos sobre el plasma y las ceacutelulas y son los responsables de los cambios vasculares de la inflamacioacuten
Mediadores
Aminas vasoactivas histamina y serotonina Proteasas plasmaacuteticas Sistema de cininas (bradicinina calicreiacutena) Sistema de complemento (C3a C5a C5b C9) Sistema fibrinoliacutetico de la coagulacioacuten
(fibrinopeacuteptidos productos de degradacioacuten de la fibrina)
Clasificacioacuten de los mediadores
Metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (AA) Viacutea ciclooxigenasa (endoperoacutexidos
prostaglandinas (pG5) tromboxano (Tx) Viacutea lipooxiacutegena Leucotrienos (LTs) aacutecido
hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y aacutecido hidroxieicosaletralnoico (HETE)
Radicales libres de oxiacutegeno (RL) Constituyentes liposoacutemicos (proteasa) Citoquina Factores de crecimiento
PVC 8-12 mmHgPAM ge 65 mmHgDiuresis ge 05 mlkghSvO2 ge 70 Transfusioacuten de CH para Htogt 30Dobutamina (hasta un maacuteximo de 20
μgkgmin)
Resucitacioacuten inicial
N Engl J Med 2008345 1368-1377
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
- Slide 1
- DATOS HISTORICOS
- HISTORIA
- DATOS HISTORICOS (2)
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- HISTORIA (2)
- DATOS HISTORICOS (3)
- DATOS HISTORICOS (4)
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- DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i
- DEFINICION
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- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
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- CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
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- Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
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- Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
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- CONCEPTOS
- SRIS
- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
- Slide 31
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- FASE METABOLICA DE LA LESION
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- Insulina
- Hormona de crecimiento
- Hormonas tiroidea
- Cortisol
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- SRIS (2)
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- Mediadores
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- Clasificacioacuten de los mediadores
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- Resucitacioacuten inicial
- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
- Fluidoterapia
- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
- rhAPC
- Interferoacuten gamma
- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
- Control de glucemia
- Slide 71
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-
Bernard sugirioacute que todos los fenoacutemenos vivos eran atribuibles a reacciones bioquiacutemicas y fisioloacutegicas y que su anaacutelisis detallado proporcionariacutea conocimiento mas completo de la vida
John Hunter (1728-1793) es el primero en definir la inflamacioacuten como una respuesta del hueacutesped al dantildeo maacutes que como una enfermedad
HISTORIA
El siguiente cientiacutefico importante que contribuyoacute con nuevos conocimientos en homeostasis corporal fue Walter B Cannon quien comproboacute que el control del sistema nervioso autoacutenomo era el encargado de conservar la constancia y de efectuar los ajustes autorreguladores despueacutes de stress Cannon acuntildeoacute el teacutermino homeostasis
DATOS HISTORICOS
Metchni Kocf (1845-1916) describe la fagocitosis y Luis Pasteur (1822-1895) Paul Erlich (1845-1915) conjuntamente con Robert Koch (1843-1910) relacionan la inflamacioacuten con microorganismos infectantes e identifican factores humorales (anticuerpos) Ademaacutes involucran la inmunidad y desarrollan teacutecnicas de vacunacioacuten
DATOS HISTORICOS
Henry Dale (1875-1968) desarrolla la teoriacutea de los mediadores endoacutegenos en la inflamacioacuten e identifica al primero (la histamina)
La eacutepoca actual en el conocimiento de las respuestas a las lesiones comenzoacute con los estudios de David Patton Cuthbertson quien estudioacute la secrecioacuten urinaria de calcio y foacutesforo en individuos que habiacutean sufrido fracturas de huesos largos haciendo comparaciones con el equilibrio de estos iones en sujetos normales acostados
DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i433-436
El efecto de un trauma severo sobre el organismo es entre otros factores un estreacutes metaboacutelico mismo que desencadena una respuesta inicial por medio del cual se pretende conservar energiacutea sobre oacuterganos vitales modular el sistema inmunoloacutegico y retrasar el anabolismo
DEFINICION
Emer Med Clin N Am 200523909-
29
Asiacute pues el estreacutes metaboacutelico se debe considerar como la respuesta que desarrolla el organismo ante cualquier tipo de agresioacuten que consiste en la reorganizacioacuten de los flujos de sustratos estructurales y energeacuteticos para atenuar las alteraciones producidas en el organismo
Este tipo de respuesta es activada por varios tipos de estiacutemulos nociceptivos por la propia lesioacuten del tejido por isquemia tisular y su perfusioacuten asiacute como por las alteraciones hemodinaacutemicas que comuacutenmente presentan estos pacientes
Los factores primarios definidos que desencadenan las respuestas neuroendoacutecrinas a las lesiones son la hipovolemia y el dolor reflejaacutendose como cambios del volumen circulante eficaz estimulacioacuten de quimiorreceptores desencadenamiento de dolor y emociones alteraciones en los sustratos sanguiacuteneos cambios en la temperatura corporal y finalmente infeccioacuten sobre el sitio lesionado
RESPUESTA PRIMARIA
La respuesta al estreacutes 1048708 Respuesta agudaRespuesta apropiada y adaptadaOcurre inmediata al trauma Intervencioacuten del sistema neuroendocrino1048708Respuesta croacutenicaRespuesta endocrina en enfermedades Respuesta criacuteticas prolongadasMaladaptadasldquoldquowasting syndromerdquoo Sx
de desgaste
FASES
Cuthbertson dividioacute las fases post-traumaacuteticas en tres 1- Fase EBB o de choque que se presenta en las
primeras horas y se caracteriza por un estado de hiperglicemia y conservacioacuten de volumen Dura las primeras horas
2- Fase FLOW o cataboacutelica acompantildeada de un balance negativo de nitroacutegeno produccioacuten de calor y severo catabolismo Dura diacuteas a semanas
3- FASE ANABOLICA o de reparo Tisular Dura
meses
CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
Intensa actividad simpaacuteticaCaiacuteda del gasto cardiacoCaiacuteda del transporte y consumo de 02Disminucioacuten aguda en la tasa metaboacutelicaHipoperfusioacuten tisularAumento de glucosa sanguiacutenea lactato seacuterico y aacutecidos grasosDisminucioacuten de temperatura corporalResistencia a la insulinaAumento de catecolaminasVasoconstriccioacuten
Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
Disorders of fuel metabolism Medical complicationsEmer Med Clin N Am 23 (2005) 789-813
Persistente por diacuteas a semanasPosterior a resucitacioacutenUtilizacioacuten de sustratos mixtos hidratos de carbonoaminoaacutecidos y aacutecidos grasosCatabolismo acentuadoAumento del gasto energeacutetico 15-2 veces del basalgt Consumo de 02 y produccioacuten de C02
Fase anaboacutelica o de reparacioacuten 1048669Restauracioacuten tisular
Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
bull Respuesta neuroendocrina
bull Mayor secresioacuten hipotalaacutemica
Hipofisis anterior Liberacioacuten de Adrenocorticotroacutepica (ACTH) cortisol
(perdida de nitrogeno) Hormona de crecimiento (HC) estimulante de tiroides
(TSH) T3 con de T3 inversa foliculoestimulante (FSH) luteinizante (LH)
prolactina y testosterona
Hipoacutefisis posterior Hormona antidureacutetica (ADH) participa en conservar volumen intra
vascular e irrigacioacuten de tejidos
Se activa sistema renina-angiotensina-aldosterona participan en retener so-
dio agua y eliminar potasio
CONCEPTOSSEPSIS Respuesta cliacutenica sisteacutemica a la
infeccioacutenSEPSIS SEVERA Sepsis complicada con
disfuncioacuten orgaacutenicaSHOCK SEPTICO Hipotensioacuten arterial debida a
sepsis a pesar de una correcta expansioacuten de volumen con alteraciones de la perfusioacuten o afectacioacuten de alguacuten oacutergano
SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICAAparicioacuten de anormalidades funcionales en maacutes de
un sistema orgaacutenico vital en pacientes con SIRS (con o sin infeccioacuten)
Crit Care Med 1992 20864-874Crit Care Med 2003 311250-1256
SRISLa interaccioacuten de los diferentes mediadores
solubles de la respuestas inflamatoria y antiinflamatoria determinan las siguientes fases evolutivas
a) respuesta inflamatoria localb) respuesta inflamatoria sisteacutemicac) respuesta inflamatoria sisteacutemica masivad) paraacutelisis inmunoloacutegicae) disonancia inmune
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALCausas de SIRS no seacuteptico
Pancreatitis agudas gravesGrandes quemadosPolitraumatismosPostoperados de cirugiacutea mayorSiacutendrome postcirugiacutea cardiaca con CECVasculitis sisteacutemicasEnfermedades autoinmunesSdme antifosfolipiacutedico primario
Mediadores y sus principales efectos en las reacciones metaboacutelica y neuroendoacutecrina al trauma
bull CAMBIOS EN METABOLISMO
bull HIPERMETABOLISMO - NUTRIENTES DISMINUIDOSbull GLUCONEOGEacuteNESISbull LIPOacuteLISIS AUMENTADA bull CATABOLISMO MUSCULAR AUMENTADO
bull EFECTOS METABOacuteLICOS
bull BALANCE ENERGEacuteTICO NEGATIVO DEPLECIOacuteN DE GRASA
bull DESGASTE PROTEIacuteNICO PROGRESIVObull DETERIORO DE FUNCIONES VITALES bull
FASE METABOLICA DE LA LESION
Hormona anaboacutelica principalSe produce una resistencia a la insulinaIncrementa la gluconeogeacutenesisUso excesivo de lactato amino aminoaacutecidos ysustratos de glicerolSe incrementa la glicogenoliacutesis hepaacutetica
La terapia con insulina ( 80-100 mgdl) disminuye la mortalidad en pacientes criacuteticos
Insulina
Intensive insulineN Engl J Med 20013451359-67
Incrementada en las primeras horasPromueve la lipoacutelisisAntagoniza a la insulinaPromueve la degradacioacuten de proteiacutenas y
laliberacioacuten de aacutecidos grasosContribuye al Sx desgaste en fases
croacutenicas
Hormona de crecimiento
Hormone reguladoresN Engl J Med 20063451359-67
Regulador de la actividad metaboacutelica celular
Disminucioacuten en la conversioacuten perifeacuterica de T4 a T3
Los cambios se producen de los 30-120 minLa magnitud de la disminucioacuten de T3 se
correlaciona directamente con la mortalidadSx De la enfermedad eutiroidea o de T3
seacuterica bajaTSH seacuterica normalSin evidencia cliacutenica de enfermedad tiroidea
Hormonas tiroidea
N Engl J Med 20063451359-67
Secrecioacuten tiene patroacuten diurno con pico maacuteximo a las 800 hrs
Incremento del Nivel seacuterico (1-4 hrs)Hipercortisolismoamortiguador a SRISPosteriormente disminuye produciendo
unaldquorelativa insuficiencia adrenalrdquoPromueve la resistencia a la insulinaEstimula FC contractilidad miocaacuterdica y lavasoconstriccioacuten periferica
Cortisol
N Engl J Med 20063451359-67
Estimula el sistema R-A-APromueve la retencioacuten de liacutequidosvasoconstriccioacutenMejoriacutea hemodinaacutemica
N Engl J Med 20063451359-67
Se considera que un paciente tiene SRIS cuandopresenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
(taquicardia) Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 rpm
oacute PaCO2 lt32 mmHg) Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl
lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
SRIS
Bone RC Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome what we do and do not know about cytokine regulation Crit Care Med
199624163-72
Crit Care Med 2003 311250-1256
Son sustancias quiacutemicas inducidas localmente ante la accioacuten de estiacutemulos inflamatorios Se derivan de la accioacuten de estos estiacutemulos sobre el plasma y las ceacutelulas y son los responsables de los cambios vasculares de la inflamacioacuten
Mediadores
Aminas vasoactivas histamina y serotonina Proteasas plasmaacuteticas Sistema de cininas (bradicinina calicreiacutena) Sistema de complemento (C3a C5a C5b C9) Sistema fibrinoliacutetico de la coagulacioacuten
(fibrinopeacuteptidos productos de degradacioacuten de la fibrina)
Clasificacioacuten de los mediadores
Metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (AA) Viacutea ciclooxigenasa (endoperoacutexidos
prostaglandinas (pG5) tromboxano (Tx) Viacutea lipooxiacutegena Leucotrienos (LTs) aacutecido
hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y aacutecido hidroxieicosaletralnoico (HETE)
Radicales libres de oxiacutegeno (RL) Constituyentes liposoacutemicos (proteasa) Citoquina Factores de crecimiento
PVC 8-12 mmHgPAM ge 65 mmHgDiuresis ge 05 mlkghSvO2 ge 70 Transfusioacuten de CH para Htogt 30Dobutamina (hasta un maacuteximo de 20
μgkgmin)
Resucitacioacuten inicial
N Engl J Med 2008345 1368-1377
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
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- DATOS HISTORICOS
- HISTORIA
- DATOS HISTORICOS (2)
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- HISTORIA (2)
- DATOS HISTORICOS (3)
- DATOS HISTORICOS (4)
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- DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i
- DEFINICION
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- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
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- CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
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- Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
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- Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
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- CONCEPTOS
- SRIS
- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
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- FASE METABOLICA DE LA LESION
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- Insulina
- Hormona de crecimiento
- Hormonas tiroidea
- Cortisol
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- SRIS (2)
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- Mediadores
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- Clasificacioacuten de los mediadores
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- Resucitacioacuten inicial
- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
- Fluidoterapia
- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
- rhAPC
- Interferoacuten gamma
- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
- Control de glucemia
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-
John Hunter (1728-1793) es el primero en definir la inflamacioacuten como una respuesta del hueacutesped al dantildeo maacutes que como una enfermedad
HISTORIA
El siguiente cientiacutefico importante que contribuyoacute con nuevos conocimientos en homeostasis corporal fue Walter B Cannon quien comproboacute que el control del sistema nervioso autoacutenomo era el encargado de conservar la constancia y de efectuar los ajustes autorreguladores despueacutes de stress Cannon acuntildeoacute el teacutermino homeostasis
DATOS HISTORICOS
Metchni Kocf (1845-1916) describe la fagocitosis y Luis Pasteur (1822-1895) Paul Erlich (1845-1915) conjuntamente con Robert Koch (1843-1910) relacionan la inflamacioacuten con microorganismos infectantes e identifican factores humorales (anticuerpos) Ademaacutes involucran la inmunidad y desarrollan teacutecnicas de vacunacioacuten
DATOS HISTORICOS
Henry Dale (1875-1968) desarrolla la teoriacutea de los mediadores endoacutegenos en la inflamacioacuten e identifica al primero (la histamina)
La eacutepoca actual en el conocimiento de las respuestas a las lesiones comenzoacute con los estudios de David Patton Cuthbertson quien estudioacute la secrecioacuten urinaria de calcio y foacutesforo en individuos que habiacutean sufrido fracturas de huesos largos haciendo comparaciones con el equilibrio de estos iones en sujetos normales acostados
DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i433-436
El efecto de un trauma severo sobre el organismo es entre otros factores un estreacutes metaboacutelico mismo que desencadena una respuesta inicial por medio del cual se pretende conservar energiacutea sobre oacuterganos vitales modular el sistema inmunoloacutegico y retrasar el anabolismo
DEFINICION
Emer Med Clin N Am 200523909-
29
Asiacute pues el estreacutes metaboacutelico se debe considerar como la respuesta que desarrolla el organismo ante cualquier tipo de agresioacuten que consiste en la reorganizacioacuten de los flujos de sustratos estructurales y energeacuteticos para atenuar las alteraciones producidas en el organismo
Este tipo de respuesta es activada por varios tipos de estiacutemulos nociceptivos por la propia lesioacuten del tejido por isquemia tisular y su perfusioacuten asiacute como por las alteraciones hemodinaacutemicas que comuacutenmente presentan estos pacientes
Los factores primarios definidos que desencadenan las respuestas neuroendoacutecrinas a las lesiones son la hipovolemia y el dolor reflejaacutendose como cambios del volumen circulante eficaz estimulacioacuten de quimiorreceptores desencadenamiento de dolor y emociones alteraciones en los sustratos sanguiacuteneos cambios en la temperatura corporal y finalmente infeccioacuten sobre el sitio lesionado
RESPUESTA PRIMARIA
La respuesta al estreacutes 1048708 Respuesta agudaRespuesta apropiada y adaptadaOcurre inmediata al trauma Intervencioacuten del sistema neuroendocrino1048708Respuesta croacutenicaRespuesta endocrina en enfermedades Respuesta criacuteticas prolongadasMaladaptadasldquoldquowasting syndromerdquoo Sx
de desgaste
FASES
Cuthbertson dividioacute las fases post-traumaacuteticas en tres 1- Fase EBB o de choque que se presenta en las
primeras horas y se caracteriza por un estado de hiperglicemia y conservacioacuten de volumen Dura las primeras horas
2- Fase FLOW o cataboacutelica acompantildeada de un balance negativo de nitroacutegeno produccioacuten de calor y severo catabolismo Dura diacuteas a semanas
3- FASE ANABOLICA o de reparo Tisular Dura
meses
CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
Intensa actividad simpaacuteticaCaiacuteda del gasto cardiacoCaiacuteda del transporte y consumo de 02Disminucioacuten aguda en la tasa metaboacutelicaHipoperfusioacuten tisularAumento de glucosa sanguiacutenea lactato seacuterico y aacutecidos grasosDisminucioacuten de temperatura corporalResistencia a la insulinaAumento de catecolaminasVasoconstriccioacuten
Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
Disorders of fuel metabolism Medical complicationsEmer Med Clin N Am 23 (2005) 789-813
Persistente por diacuteas a semanasPosterior a resucitacioacutenUtilizacioacuten de sustratos mixtos hidratos de carbonoaminoaacutecidos y aacutecidos grasosCatabolismo acentuadoAumento del gasto energeacutetico 15-2 veces del basalgt Consumo de 02 y produccioacuten de C02
Fase anaboacutelica o de reparacioacuten 1048669Restauracioacuten tisular
Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
bull Respuesta neuroendocrina
bull Mayor secresioacuten hipotalaacutemica
Hipofisis anterior Liberacioacuten de Adrenocorticotroacutepica (ACTH) cortisol
(perdida de nitrogeno) Hormona de crecimiento (HC) estimulante de tiroides
(TSH) T3 con de T3 inversa foliculoestimulante (FSH) luteinizante (LH)
prolactina y testosterona
Hipoacutefisis posterior Hormona antidureacutetica (ADH) participa en conservar volumen intra
vascular e irrigacioacuten de tejidos
Se activa sistema renina-angiotensina-aldosterona participan en retener so-
dio agua y eliminar potasio
CONCEPTOSSEPSIS Respuesta cliacutenica sisteacutemica a la
infeccioacutenSEPSIS SEVERA Sepsis complicada con
disfuncioacuten orgaacutenicaSHOCK SEPTICO Hipotensioacuten arterial debida a
sepsis a pesar de una correcta expansioacuten de volumen con alteraciones de la perfusioacuten o afectacioacuten de alguacuten oacutergano
SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICAAparicioacuten de anormalidades funcionales en maacutes de
un sistema orgaacutenico vital en pacientes con SIRS (con o sin infeccioacuten)
Crit Care Med 1992 20864-874Crit Care Med 2003 311250-1256
SRISLa interaccioacuten de los diferentes mediadores
solubles de la respuestas inflamatoria y antiinflamatoria determinan las siguientes fases evolutivas
a) respuesta inflamatoria localb) respuesta inflamatoria sisteacutemicac) respuesta inflamatoria sisteacutemica masivad) paraacutelisis inmunoloacutegicae) disonancia inmune
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALCausas de SIRS no seacuteptico
Pancreatitis agudas gravesGrandes quemadosPolitraumatismosPostoperados de cirugiacutea mayorSiacutendrome postcirugiacutea cardiaca con CECVasculitis sisteacutemicasEnfermedades autoinmunesSdme antifosfolipiacutedico primario
Mediadores y sus principales efectos en las reacciones metaboacutelica y neuroendoacutecrina al trauma
bull CAMBIOS EN METABOLISMO
bull HIPERMETABOLISMO - NUTRIENTES DISMINUIDOSbull GLUCONEOGEacuteNESISbull LIPOacuteLISIS AUMENTADA bull CATABOLISMO MUSCULAR AUMENTADO
bull EFECTOS METABOacuteLICOS
bull BALANCE ENERGEacuteTICO NEGATIVO DEPLECIOacuteN DE GRASA
bull DESGASTE PROTEIacuteNICO PROGRESIVObull DETERIORO DE FUNCIONES VITALES bull
FASE METABOLICA DE LA LESION
Hormona anaboacutelica principalSe produce una resistencia a la insulinaIncrementa la gluconeogeacutenesisUso excesivo de lactato amino aminoaacutecidos ysustratos de glicerolSe incrementa la glicogenoliacutesis hepaacutetica
La terapia con insulina ( 80-100 mgdl) disminuye la mortalidad en pacientes criacuteticos
Insulina
Intensive insulineN Engl J Med 20013451359-67
Incrementada en las primeras horasPromueve la lipoacutelisisAntagoniza a la insulinaPromueve la degradacioacuten de proteiacutenas y
laliberacioacuten de aacutecidos grasosContribuye al Sx desgaste en fases
croacutenicas
Hormona de crecimiento
Hormone reguladoresN Engl J Med 20063451359-67
Regulador de la actividad metaboacutelica celular
Disminucioacuten en la conversioacuten perifeacuterica de T4 a T3
Los cambios se producen de los 30-120 minLa magnitud de la disminucioacuten de T3 se
correlaciona directamente con la mortalidadSx De la enfermedad eutiroidea o de T3
seacuterica bajaTSH seacuterica normalSin evidencia cliacutenica de enfermedad tiroidea
Hormonas tiroidea
N Engl J Med 20063451359-67
Secrecioacuten tiene patroacuten diurno con pico maacuteximo a las 800 hrs
Incremento del Nivel seacuterico (1-4 hrs)Hipercortisolismoamortiguador a SRISPosteriormente disminuye produciendo
unaldquorelativa insuficiencia adrenalrdquoPromueve la resistencia a la insulinaEstimula FC contractilidad miocaacuterdica y lavasoconstriccioacuten periferica
Cortisol
N Engl J Med 20063451359-67
Estimula el sistema R-A-APromueve la retencioacuten de liacutequidosvasoconstriccioacutenMejoriacutea hemodinaacutemica
N Engl J Med 20063451359-67
Se considera que un paciente tiene SRIS cuandopresenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
(taquicardia) Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 rpm
oacute PaCO2 lt32 mmHg) Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl
lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
SRIS
Bone RC Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome what we do and do not know about cytokine regulation Crit Care Med
199624163-72
Crit Care Med 2003 311250-1256
Son sustancias quiacutemicas inducidas localmente ante la accioacuten de estiacutemulos inflamatorios Se derivan de la accioacuten de estos estiacutemulos sobre el plasma y las ceacutelulas y son los responsables de los cambios vasculares de la inflamacioacuten
Mediadores
Aminas vasoactivas histamina y serotonina Proteasas plasmaacuteticas Sistema de cininas (bradicinina calicreiacutena) Sistema de complemento (C3a C5a C5b C9) Sistema fibrinoliacutetico de la coagulacioacuten
(fibrinopeacuteptidos productos de degradacioacuten de la fibrina)
Clasificacioacuten de los mediadores
Metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (AA) Viacutea ciclooxigenasa (endoperoacutexidos
prostaglandinas (pG5) tromboxano (Tx) Viacutea lipooxiacutegena Leucotrienos (LTs) aacutecido
hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y aacutecido hidroxieicosaletralnoico (HETE)
Radicales libres de oxiacutegeno (RL) Constituyentes liposoacutemicos (proteasa) Citoquina Factores de crecimiento
PVC 8-12 mmHgPAM ge 65 mmHgDiuresis ge 05 mlkghSvO2 ge 70 Transfusioacuten de CH para Htogt 30Dobutamina (hasta un maacuteximo de 20
μgkgmin)
Resucitacioacuten inicial
N Engl J Med 2008345 1368-1377
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
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- DATOS HISTORICOS
- HISTORIA
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- DATOS HISTORICOS (3)
- DATOS HISTORICOS (4)
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- DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i
- DEFINICION
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- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
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- CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
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- Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
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- Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
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- CONCEPTOS
- SRIS
- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
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- FASE METABOLICA DE LA LESION
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- Insulina
- Hormona de crecimiento
- Hormonas tiroidea
- Cortisol
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- SRIS (2)
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- Mediadores
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- Clasificacioacuten de los mediadores
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- Resucitacioacuten inicial
- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
- Fluidoterapia
- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
- rhAPC
- Interferoacuten gamma
- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
- Control de glucemia
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El siguiente cientiacutefico importante que contribuyoacute con nuevos conocimientos en homeostasis corporal fue Walter B Cannon quien comproboacute que el control del sistema nervioso autoacutenomo era el encargado de conservar la constancia y de efectuar los ajustes autorreguladores despueacutes de stress Cannon acuntildeoacute el teacutermino homeostasis
DATOS HISTORICOS
Metchni Kocf (1845-1916) describe la fagocitosis y Luis Pasteur (1822-1895) Paul Erlich (1845-1915) conjuntamente con Robert Koch (1843-1910) relacionan la inflamacioacuten con microorganismos infectantes e identifican factores humorales (anticuerpos) Ademaacutes involucran la inmunidad y desarrollan teacutecnicas de vacunacioacuten
DATOS HISTORICOS
Henry Dale (1875-1968) desarrolla la teoriacutea de los mediadores endoacutegenos en la inflamacioacuten e identifica al primero (la histamina)
La eacutepoca actual en el conocimiento de las respuestas a las lesiones comenzoacute con los estudios de David Patton Cuthbertson quien estudioacute la secrecioacuten urinaria de calcio y foacutesforo en individuos que habiacutean sufrido fracturas de huesos largos haciendo comparaciones con el equilibrio de estos iones en sujetos normales acostados
DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i433-436
El efecto de un trauma severo sobre el organismo es entre otros factores un estreacutes metaboacutelico mismo que desencadena una respuesta inicial por medio del cual se pretende conservar energiacutea sobre oacuterganos vitales modular el sistema inmunoloacutegico y retrasar el anabolismo
DEFINICION
Emer Med Clin N Am 200523909-
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Asiacute pues el estreacutes metaboacutelico se debe considerar como la respuesta que desarrolla el organismo ante cualquier tipo de agresioacuten que consiste en la reorganizacioacuten de los flujos de sustratos estructurales y energeacuteticos para atenuar las alteraciones producidas en el organismo
Este tipo de respuesta es activada por varios tipos de estiacutemulos nociceptivos por la propia lesioacuten del tejido por isquemia tisular y su perfusioacuten asiacute como por las alteraciones hemodinaacutemicas que comuacutenmente presentan estos pacientes
Los factores primarios definidos que desencadenan las respuestas neuroendoacutecrinas a las lesiones son la hipovolemia y el dolor reflejaacutendose como cambios del volumen circulante eficaz estimulacioacuten de quimiorreceptores desencadenamiento de dolor y emociones alteraciones en los sustratos sanguiacuteneos cambios en la temperatura corporal y finalmente infeccioacuten sobre el sitio lesionado
RESPUESTA PRIMARIA
La respuesta al estreacutes 1048708 Respuesta agudaRespuesta apropiada y adaptadaOcurre inmediata al trauma Intervencioacuten del sistema neuroendocrino1048708Respuesta croacutenicaRespuesta endocrina en enfermedades Respuesta criacuteticas prolongadasMaladaptadasldquoldquowasting syndromerdquoo Sx
de desgaste
FASES
Cuthbertson dividioacute las fases post-traumaacuteticas en tres 1- Fase EBB o de choque que se presenta en las
primeras horas y se caracteriza por un estado de hiperglicemia y conservacioacuten de volumen Dura las primeras horas
2- Fase FLOW o cataboacutelica acompantildeada de un balance negativo de nitroacutegeno produccioacuten de calor y severo catabolismo Dura diacuteas a semanas
3- FASE ANABOLICA o de reparo Tisular Dura
meses
CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
Intensa actividad simpaacuteticaCaiacuteda del gasto cardiacoCaiacuteda del transporte y consumo de 02Disminucioacuten aguda en la tasa metaboacutelicaHipoperfusioacuten tisularAumento de glucosa sanguiacutenea lactato seacuterico y aacutecidos grasosDisminucioacuten de temperatura corporalResistencia a la insulinaAumento de catecolaminasVasoconstriccioacuten
Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
Disorders of fuel metabolism Medical complicationsEmer Med Clin N Am 23 (2005) 789-813
Persistente por diacuteas a semanasPosterior a resucitacioacutenUtilizacioacuten de sustratos mixtos hidratos de carbonoaminoaacutecidos y aacutecidos grasosCatabolismo acentuadoAumento del gasto energeacutetico 15-2 veces del basalgt Consumo de 02 y produccioacuten de C02
Fase anaboacutelica o de reparacioacuten 1048669Restauracioacuten tisular
Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
bull Respuesta neuroendocrina
bull Mayor secresioacuten hipotalaacutemica
Hipofisis anterior Liberacioacuten de Adrenocorticotroacutepica (ACTH) cortisol
(perdida de nitrogeno) Hormona de crecimiento (HC) estimulante de tiroides
(TSH) T3 con de T3 inversa foliculoestimulante (FSH) luteinizante (LH)
prolactina y testosterona
Hipoacutefisis posterior Hormona antidureacutetica (ADH) participa en conservar volumen intra
vascular e irrigacioacuten de tejidos
Se activa sistema renina-angiotensina-aldosterona participan en retener so-
dio agua y eliminar potasio
CONCEPTOSSEPSIS Respuesta cliacutenica sisteacutemica a la
infeccioacutenSEPSIS SEVERA Sepsis complicada con
disfuncioacuten orgaacutenicaSHOCK SEPTICO Hipotensioacuten arterial debida a
sepsis a pesar de una correcta expansioacuten de volumen con alteraciones de la perfusioacuten o afectacioacuten de alguacuten oacutergano
SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICAAparicioacuten de anormalidades funcionales en maacutes de
un sistema orgaacutenico vital en pacientes con SIRS (con o sin infeccioacuten)
Crit Care Med 1992 20864-874Crit Care Med 2003 311250-1256
SRISLa interaccioacuten de los diferentes mediadores
solubles de la respuestas inflamatoria y antiinflamatoria determinan las siguientes fases evolutivas
a) respuesta inflamatoria localb) respuesta inflamatoria sisteacutemicac) respuesta inflamatoria sisteacutemica masivad) paraacutelisis inmunoloacutegicae) disonancia inmune
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALCausas de SIRS no seacuteptico
Pancreatitis agudas gravesGrandes quemadosPolitraumatismosPostoperados de cirugiacutea mayorSiacutendrome postcirugiacutea cardiaca con CECVasculitis sisteacutemicasEnfermedades autoinmunesSdme antifosfolipiacutedico primario
Mediadores y sus principales efectos en las reacciones metaboacutelica y neuroendoacutecrina al trauma
bull CAMBIOS EN METABOLISMO
bull HIPERMETABOLISMO - NUTRIENTES DISMINUIDOSbull GLUCONEOGEacuteNESISbull LIPOacuteLISIS AUMENTADA bull CATABOLISMO MUSCULAR AUMENTADO
bull EFECTOS METABOacuteLICOS
bull BALANCE ENERGEacuteTICO NEGATIVO DEPLECIOacuteN DE GRASA
bull DESGASTE PROTEIacuteNICO PROGRESIVObull DETERIORO DE FUNCIONES VITALES bull
FASE METABOLICA DE LA LESION
Hormona anaboacutelica principalSe produce una resistencia a la insulinaIncrementa la gluconeogeacutenesisUso excesivo de lactato amino aminoaacutecidos ysustratos de glicerolSe incrementa la glicogenoliacutesis hepaacutetica
La terapia con insulina ( 80-100 mgdl) disminuye la mortalidad en pacientes criacuteticos
Insulina
Intensive insulineN Engl J Med 20013451359-67
Incrementada en las primeras horasPromueve la lipoacutelisisAntagoniza a la insulinaPromueve la degradacioacuten de proteiacutenas y
laliberacioacuten de aacutecidos grasosContribuye al Sx desgaste en fases
croacutenicas
Hormona de crecimiento
Hormone reguladoresN Engl J Med 20063451359-67
Regulador de la actividad metaboacutelica celular
Disminucioacuten en la conversioacuten perifeacuterica de T4 a T3
Los cambios se producen de los 30-120 minLa magnitud de la disminucioacuten de T3 se
correlaciona directamente con la mortalidadSx De la enfermedad eutiroidea o de T3
seacuterica bajaTSH seacuterica normalSin evidencia cliacutenica de enfermedad tiroidea
Hormonas tiroidea
N Engl J Med 20063451359-67
Secrecioacuten tiene patroacuten diurno con pico maacuteximo a las 800 hrs
Incremento del Nivel seacuterico (1-4 hrs)Hipercortisolismoamortiguador a SRISPosteriormente disminuye produciendo
unaldquorelativa insuficiencia adrenalrdquoPromueve la resistencia a la insulinaEstimula FC contractilidad miocaacuterdica y lavasoconstriccioacuten periferica
Cortisol
N Engl J Med 20063451359-67
Estimula el sistema R-A-APromueve la retencioacuten de liacutequidosvasoconstriccioacutenMejoriacutea hemodinaacutemica
N Engl J Med 20063451359-67
Se considera que un paciente tiene SRIS cuandopresenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
(taquicardia) Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 rpm
oacute PaCO2 lt32 mmHg) Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl
lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
SRIS
Bone RC Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome what we do and do not know about cytokine regulation Crit Care Med
199624163-72
Crit Care Med 2003 311250-1256
Son sustancias quiacutemicas inducidas localmente ante la accioacuten de estiacutemulos inflamatorios Se derivan de la accioacuten de estos estiacutemulos sobre el plasma y las ceacutelulas y son los responsables de los cambios vasculares de la inflamacioacuten
Mediadores
Aminas vasoactivas histamina y serotonina Proteasas plasmaacuteticas Sistema de cininas (bradicinina calicreiacutena) Sistema de complemento (C3a C5a C5b C9) Sistema fibrinoliacutetico de la coagulacioacuten
(fibrinopeacuteptidos productos de degradacioacuten de la fibrina)
Clasificacioacuten de los mediadores
Metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (AA) Viacutea ciclooxigenasa (endoperoacutexidos
prostaglandinas (pG5) tromboxano (Tx) Viacutea lipooxiacutegena Leucotrienos (LTs) aacutecido
hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y aacutecido hidroxieicosaletralnoico (HETE)
Radicales libres de oxiacutegeno (RL) Constituyentes liposoacutemicos (proteasa) Citoquina Factores de crecimiento
PVC 8-12 mmHgPAM ge 65 mmHgDiuresis ge 05 mlkghSvO2 ge 70 Transfusioacuten de CH para Htogt 30Dobutamina (hasta un maacuteximo de 20
μgkgmin)
Resucitacioacuten inicial
N Engl J Med 2008345 1368-1377
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
- Slide 1
- DATOS HISTORICOS
- HISTORIA
- DATOS HISTORICOS (2)
- Slide 5
- HISTORIA (2)
- DATOS HISTORICOS (3)
- DATOS HISTORICOS (4)
- Slide 9
- Slide 10
- DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i
- DEFINICION
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
- Slide 18
- CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
- Slide 20
- Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
- Slide 22
- Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- CONCEPTOS
- SRIS
- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
- Slide 31
- Slide 32
- FASE METABOLICA DE LA LESION
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Insulina
- Hormona de crecimiento
- Hormonas tiroidea
- Cortisol
- Slide 42
- SRIS (2)
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- Mediadores
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- Clasificacioacuten de los mediadores
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- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Resucitacioacuten inicial
- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
- Fluidoterapia
- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
- rhAPC
- Interferoacuten gamma
- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
- Control de glucemia
- Slide 71
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-
Metchni Kocf (1845-1916) describe la fagocitosis y Luis Pasteur (1822-1895) Paul Erlich (1845-1915) conjuntamente con Robert Koch (1843-1910) relacionan la inflamacioacuten con microorganismos infectantes e identifican factores humorales (anticuerpos) Ademaacutes involucran la inmunidad y desarrollan teacutecnicas de vacunacioacuten
DATOS HISTORICOS
Henry Dale (1875-1968) desarrolla la teoriacutea de los mediadores endoacutegenos en la inflamacioacuten e identifica al primero (la histamina)
La eacutepoca actual en el conocimiento de las respuestas a las lesiones comenzoacute con los estudios de David Patton Cuthbertson quien estudioacute la secrecioacuten urinaria de calcio y foacutesforo en individuos que habiacutean sufrido fracturas de huesos largos haciendo comparaciones con el equilibrio de estos iones en sujetos normales acostados
DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i433-436
El efecto de un trauma severo sobre el organismo es entre otros factores un estreacutes metaboacutelico mismo que desencadena una respuesta inicial por medio del cual se pretende conservar energiacutea sobre oacuterganos vitales modular el sistema inmunoloacutegico y retrasar el anabolismo
DEFINICION
Emer Med Clin N Am 200523909-
29
Asiacute pues el estreacutes metaboacutelico se debe considerar como la respuesta que desarrolla el organismo ante cualquier tipo de agresioacuten que consiste en la reorganizacioacuten de los flujos de sustratos estructurales y energeacuteticos para atenuar las alteraciones producidas en el organismo
Este tipo de respuesta es activada por varios tipos de estiacutemulos nociceptivos por la propia lesioacuten del tejido por isquemia tisular y su perfusioacuten asiacute como por las alteraciones hemodinaacutemicas que comuacutenmente presentan estos pacientes
Los factores primarios definidos que desencadenan las respuestas neuroendoacutecrinas a las lesiones son la hipovolemia y el dolor reflejaacutendose como cambios del volumen circulante eficaz estimulacioacuten de quimiorreceptores desencadenamiento de dolor y emociones alteraciones en los sustratos sanguiacuteneos cambios en la temperatura corporal y finalmente infeccioacuten sobre el sitio lesionado
RESPUESTA PRIMARIA
La respuesta al estreacutes 1048708 Respuesta agudaRespuesta apropiada y adaptadaOcurre inmediata al trauma Intervencioacuten del sistema neuroendocrino1048708Respuesta croacutenicaRespuesta endocrina en enfermedades Respuesta criacuteticas prolongadasMaladaptadasldquoldquowasting syndromerdquoo Sx
de desgaste
FASES
Cuthbertson dividioacute las fases post-traumaacuteticas en tres 1- Fase EBB o de choque que se presenta en las
primeras horas y se caracteriza por un estado de hiperglicemia y conservacioacuten de volumen Dura las primeras horas
2- Fase FLOW o cataboacutelica acompantildeada de un balance negativo de nitroacutegeno produccioacuten de calor y severo catabolismo Dura diacuteas a semanas
3- FASE ANABOLICA o de reparo Tisular Dura
meses
CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
Intensa actividad simpaacuteticaCaiacuteda del gasto cardiacoCaiacuteda del transporte y consumo de 02Disminucioacuten aguda en la tasa metaboacutelicaHipoperfusioacuten tisularAumento de glucosa sanguiacutenea lactato seacuterico y aacutecidos grasosDisminucioacuten de temperatura corporalResistencia a la insulinaAumento de catecolaminasVasoconstriccioacuten
Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
Disorders of fuel metabolism Medical complicationsEmer Med Clin N Am 23 (2005) 789-813
Persistente por diacuteas a semanasPosterior a resucitacioacutenUtilizacioacuten de sustratos mixtos hidratos de carbonoaminoaacutecidos y aacutecidos grasosCatabolismo acentuadoAumento del gasto energeacutetico 15-2 veces del basalgt Consumo de 02 y produccioacuten de C02
Fase anaboacutelica o de reparacioacuten 1048669Restauracioacuten tisular
Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
bull Respuesta neuroendocrina
bull Mayor secresioacuten hipotalaacutemica
Hipofisis anterior Liberacioacuten de Adrenocorticotroacutepica (ACTH) cortisol
(perdida de nitrogeno) Hormona de crecimiento (HC) estimulante de tiroides
(TSH) T3 con de T3 inversa foliculoestimulante (FSH) luteinizante (LH)
prolactina y testosterona
Hipoacutefisis posterior Hormona antidureacutetica (ADH) participa en conservar volumen intra
vascular e irrigacioacuten de tejidos
Se activa sistema renina-angiotensina-aldosterona participan en retener so-
dio agua y eliminar potasio
CONCEPTOSSEPSIS Respuesta cliacutenica sisteacutemica a la
infeccioacutenSEPSIS SEVERA Sepsis complicada con
disfuncioacuten orgaacutenicaSHOCK SEPTICO Hipotensioacuten arterial debida a
sepsis a pesar de una correcta expansioacuten de volumen con alteraciones de la perfusioacuten o afectacioacuten de alguacuten oacutergano
SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICAAparicioacuten de anormalidades funcionales en maacutes de
un sistema orgaacutenico vital en pacientes con SIRS (con o sin infeccioacuten)
Crit Care Med 1992 20864-874Crit Care Med 2003 311250-1256
SRISLa interaccioacuten de los diferentes mediadores
solubles de la respuestas inflamatoria y antiinflamatoria determinan las siguientes fases evolutivas
a) respuesta inflamatoria localb) respuesta inflamatoria sisteacutemicac) respuesta inflamatoria sisteacutemica masivad) paraacutelisis inmunoloacutegicae) disonancia inmune
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALCausas de SIRS no seacuteptico
Pancreatitis agudas gravesGrandes quemadosPolitraumatismosPostoperados de cirugiacutea mayorSiacutendrome postcirugiacutea cardiaca con CECVasculitis sisteacutemicasEnfermedades autoinmunesSdme antifosfolipiacutedico primario
Mediadores y sus principales efectos en las reacciones metaboacutelica y neuroendoacutecrina al trauma
bull CAMBIOS EN METABOLISMO
bull HIPERMETABOLISMO - NUTRIENTES DISMINUIDOSbull GLUCONEOGEacuteNESISbull LIPOacuteLISIS AUMENTADA bull CATABOLISMO MUSCULAR AUMENTADO
bull EFECTOS METABOacuteLICOS
bull BALANCE ENERGEacuteTICO NEGATIVO DEPLECIOacuteN DE GRASA
bull DESGASTE PROTEIacuteNICO PROGRESIVObull DETERIORO DE FUNCIONES VITALES bull
FASE METABOLICA DE LA LESION
Hormona anaboacutelica principalSe produce una resistencia a la insulinaIncrementa la gluconeogeacutenesisUso excesivo de lactato amino aminoaacutecidos ysustratos de glicerolSe incrementa la glicogenoliacutesis hepaacutetica
La terapia con insulina ( 80-100 mgdl) disminuye la mortalidad en pacientes criacuteticos
Insulina
Intensive insulineN Engl J Med 20013451359-67
Incrementada en las primeras horasPromueve la lipoacutelisisAntagoniza a la insulinaPromueve la degradacioacuten de proteiacutenas y
laliberacioacuten de aacutecidos grasosContribuye al Sx desgaste en fases
croacutenicas
Hormona de crecimiento
Hormone reguladoresN Engl J Med 20063451359-67
Regulador de la actividad metaboacutelica celular
Disminucioacuten en la conversioacuten perifeacuterica de T4 a T3
Los cambios se producen de los 30-120 minLa magnitud de la disminucioacuten de T3 se
correlaciona directamente con la mortalidadSx De la enfermedad eutiroidea o de T3
seacuterica bajaTSH seacuterica normalSin evidencia cliacutenica de enfermedad tiroidea
Hormonas tiroidea
N Engl J Med 20063451359-67
Secrecioacuten tiene patroacuten diurno con pico maacuteximo a las 800 hrs
Incremento del Nivel seacuterico (1-4 hrs)Hipercortisolismoamortiguador a SRISPosteriormente disminuye produciendo
unaldquorelativa insuficiencia adrenalrdquoPromueve la resistencia a la insulinaEstimula FC contractilidad miocaacuterdica y lavasoconstriccioacuten periferica
Cortisol
N Engl J Med 20063451359-67
Estimula el sistema R-A-APromueve la retencioacuten de liacutequidosvasoconstriccioacutenMejoriacutea hemodinaacutemica
N Engl J Med 20063451359-67
Se considera que un paciente tiene SRIS cuandopresenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
(taquicardia) Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 rpm
oacute PaCO2 lt32 mmHg) Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl
lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
SRIS
Bone RC Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome what we do and do not know about cytokine regulation Crit Care Med
199624163-72
Crit Care Med 2003 311250-1256
Son sustancias quiacutemicas inducidas localmente ante la accioacuten de estiacutemulos inflamatorios Se derivan de la accioacuten de estos estiacutemulos sobre el plasma y las ceacutelulas y son los responsables de los cambios vasculares de la inflamacioacuten
Mediadores
Aminas vasoactivas histamina y serotonina Proteasas plasmaacuteticas Sistema de cininas (bradicinina calicreiacutena) Sistema de complemento (C3a C5a C5b C9) Sistema fibrinoliacutetico de la coagulacioacuten
(fibrinopeacuteptidos productos de degradacioacuten de la fibrina)
Clasificacioacuten de los mediadores
Metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (AA) Viacutea ciclooxigenasa (endoperoacutexidos
prostaglandinas (pG5) tromboxano (Tx) Viacutea lipooxiacutegena Leucotrienos (LTs) aacutecido
hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y aacutecido hidroxieicosaletralnoico (HETE)
Radicales libres de oxiacutegeno (RL) Constituyentes liposoacutemicos (proteasa) Citoquina Factores de crecimiento
PVC 8-12 mmHgPAM ge 65 mmHgDiuresis ge 05 mlkghSvO2 ge 70 Transfusioacuten de CH para Htogt 30Dobutamina (hasta un maacuteximo de 20
μgkgmin)
Resucitacioacuten inicial
N Engl J Med 2008345 1368-1377
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
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- DATOS HISTORICOS
- HISTORIA
- DATOS HISTORICOS (2)
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- HISTORIA (2)
- DATOS HISTORICOS (3)
- DATOS HISTORICOS (4)
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- DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i
- DEFINICION
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- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
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- CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
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- Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
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- Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
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- CONCEPTOS
- SRIS
- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
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- FASE METABOLICA DE LA LESION
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- Insulina
- Hormona de crecimiento
- Hormonas tiroidea
- Cortisol
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- Clasificacioacuten de los mediadores
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- Resucitacioacuten inicial
- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
- Fluidoterapia
- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
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- Interferoacuten gamma
- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
- Control de glucemia
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Henry Dale (1875-1968) desarrolla la teoriacutea de los mediadores endoacutegenos en la inflamacioacuten e identifica al primero (la histamina)
La eacutepoca actual en el conocimiento de las respuestas a las lesiones comenzoacute con los estudios de David Patton Cuthbertson quien estudioacute la secrecioacuten urinaria de calcio y foacutesforo en individuos que habiacutean sufrido fracturas de huesos largos haciendo comparaciones con el equilibrio de estos iones en sujetos normales acostados
DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i433-436
El efecto de un trauma severo sobre el organismo es entre otros factores un estreacutes metaboacutelico mismo que desencadena una respuesta inicial por medio del cual se pretende conservar energiacutea sobre oacuterganos vitales modular el sistema inmunoloacutegico y retrasar el anabolismo
DEFINICION
Emer Med Clin N Am 200523909-
29
Asiacute pues el estreacutes metaboacutelico se debe considerar como la respuesta que desarrolla el organismo ante cualquier tipo de agresioacuten que consiste en la reorganizacioacuten de los flujos de sustratos estructurales y energeacuteticos para atenuar las alteraciones producidas en el organismo
Este tipo de respuesta es activada por varios tipos de estiacutemulos nociceptivos por la propia lesioacuten del tejido por isquemia tisular y su perfusioacuten asiacute como por las alteraciones hemodinaacutemicas que comuacutenmente presentan estos pacientes
Los factores primarios definidos que desencadenan las respuestas neuroendoacutecrinas a las lesiones son la hipovolemia y el dolor reflejaacutendose como cambios del volumen circulante eficaz estimulacioacuten de quimiorreceptores desencadenamiento de dolor y emociones alteraciones en los sustratos sanguiacuteneos cambios en la temperatura corporal y finalmente infeccioacuten sobre el sitio lesionado
RESPUESTA PRIMARIA
La respuesta al estreacutes 1048708 Respuesta agudaRespuesta apropiada y adaptadaOcurre inmediata al trauma Intervencioacuten del sistema neuroendocrino1048708Respuesta croacutenicaRespuesta endocrina en enfermedades Respuesta criacuteticas prolongadasMaladaptadasldquoldquowasting syndromerdquoo Sx
de desgaste
FASES
Cuthbertson dividioacute las fases post-traumaacuteticas en tres 1- Fase EBB o de choque que se presenta en las
primeras horas y se caracteriza por un estado de hiperglicemia y conservacioacuten de volumen Dura las primeras horas
2- Fase FLOW o cataboacutelica acompantildeada de un balance negativo de nitroacutegeno produccioacuten de calor y severo catabolismo Dura diacuteas a semanas
3- FASE ANABOLICA o de reparo Tisular Dura
meses
CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
Intensa actividad simpaacuteticaCaiacuteda del gasto cardiacoCaiacuteda del transporte y consumo de 02Disminucioacuten aguda en la tasa metaboacutelicaHipoperfusioacuten tisularAumento de glucosa sanguiacutenea lactato seacuterico y aacutecidos grasosDisminucioacuten de temperatura corporalResistencia a la insulinaAumento de catecolaminasVasoconstriccioacuten
Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
Disorders of fuel metabolism Medical complicationsEmer Med Clin N Am 23 (2005) 789-813
Persistente por diacuteas a semanasPosterior a resucitacioacutenUtilizacioacuten de sustratos mixtos hidratos de carbonoaminoaacutecidos y aacutecidos grasosCatabolismo acentuadoAumento del gasto energeacutetico 15-2 veces del basalgt Consumo de 02 y produccioacuten de C02
Fase anaboacutelica o de reparacioacuten 1048669Restauracioacuten tisular
Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
bull Respuesta neuroendocrina
bull Mayor secresioacuten hipotalaacutemica
Hipofisis anterior Liberacioacuten de Adrenocorticotroacutepica (ACTH) cortisol
(perdida de nitrogeno) Hormona de crecimiento (HC) estimulante de tiroides
(TSH) T3 con de T3 inversa foliculoestimulante (FSH) luteinizante (LH)
prolactina y testosterona
Hipoacutefisis posterior Hormona antidureacutetica (ADH) participa en conservar volumen intra
vascular e irrigacioacuten de tejidos
Se activa sistema renina-angiotensina-aldosterona participan en retener so-
dio agua y eliminar potasio
CONCEPTOSSEPSIS Respuesta cliacutenica sisteacutemica a la
infeccioacutenSEPSIS SEVERA Sepsis complicada con
disfuncioacuten orgaacutenicaSHOCK SEPTICO Hipotensioacuten arterial debida a
sepsis a pesar de una correcta expansioacuten de volumen con alteraciones de la perfusioacuten o afectacioacuten de alguacuten oacutergano
SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICAAparicioacuten de anormalidades funcionales en maacutes de
un sistema orgaacutenico vital en pacientes con SIRS (con o sin infeccioacuten)
Crit Care Med 1992 20864-874Crit Care Med 2003 311250-1256
SRISLa interaccioacuten de los diferentes mediadores
solubles de la respuestas inflamatoria y antiinflamatoria determinan las siguientes fases evolutivas
a) respuesta inflamatoria localb) respuesta inflamatoria sisteacutemicac) respuesta inflamatoria sisteacutemica masivad) paraacutelisis inmunoloacutegicae) disonancia inmune
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALCausas de SIRS no seacuteptico
Pancreatitis agudas gravesGrandes quemadosPolitraumatismosPostoperados de cirugiacutea mayorSiacutendrome postcirugiacutea cardiaca con CECVasculitis sisteacutemicasEnfermedades autoinmunesSdme antifosfolipiacutedico primario
Mediadores y sus principales efectos en las reacciones metaboacutelica y neuroendoacutecrina al trauma
bull CAMBIOS EN METABOLISMO
bull HIPERMETABOLISMO - NUTRIENTES DISMINUIDOSbull GLUCONEOGEacuteNESISbull LIPOacuteLISIS AUMENTADA bull CATABOLISMO MUSCULAR AUMENTADO
bull EFECTOS METABOacuteLICOS
bull BALANCE ENERGEacuteTICO NEGATIVO DEPLECIOacuteN DE GRASA
bull DESGASTE PROTEIacuteNICO PROGRESIVObull DETERIORO DE FUNCIONES VITALES bull
FASE METABOLICA DE LA LESION
Hormona anaboacutelica principalSe produce una resistencia a la insulinaIncrementa la gluconeogeacutenesisUso excesivo de lactato amino aminoaacutecidos ysustratos de glicerolSe incrementa la glicogenoliacutesis hepaacutetica
La terapia con insulina ( 80-100 mgdl) disminuye la mortalidad en pacientes criacuteticos
Insulina
Intensive insulineN Engl J Med 20013451359-67
Incrementada en las primeras horasPromueve la lipoacutelisisAntagoniza a la insulinaPromueve la degradacioacuten de proteiacutenas y
laliberacioacuten de aacutecidos grasosContribuye al Sx desgaste en fases
croacutenicas
Hormona de crecimiento
Hormone reguladoresN Engl J Med 20063451359-67
Regulador de la actividad metaboacutelica celular
Disminucioacuten en la conversioacuten perifeacuterica de T4 a T3
Los cambios se producen de los 30-120 minLa magnitud de la disminucioacuten de T3 se
correlaciona directamente con la mortalidadSx De la enfermedad eutiroidea o de T3
seacuterica bajaTSH seacuterica normalSin evidencia cliacutenica de enfermedad tiroidea
Hormonas tiroidea
N Engl J Med 20063451359-67
Secrecioacuten tiene patroacuten diurno con pico maacuteximo a las 800 hrs
Incremento del Nivel seacuterico (1-4 hrs)Hipercortisolismoamortiguador a SRISPosteriormente disminuye produciendo
unaldquorelativa insuficiencia adrenalrdquoPromueve la resistencia a la insulinaEstimula FC contractilidad miocaacuterdica y lavasoconstriccioacuten periferica
Cortisol
N Engl J Med 20063451359-67
Estimula el sistema R-A-APromueve la retencioacuten de liacutequidosvasoconstriccioacutenMejoriacutea hemodinaacutemica
N Engl J Med 20063451359-67
Se considera que un paciente tiene SRIS cuandopresenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
(taquicardia) Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 rpm
oacute PaCO2 lt32 mmHg) Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl
lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
SRIS
Bone RC Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome what we do and do not know about cytokine regulation Crit Care Med
199624163-72
Crit Care Med 2003 311250-1256
Son sustancias quiacutemicas inducidas localmente ante la accioacuten de estiacutemulos inflamatorios Se derivan de la accioacuten de estos estiacutemulos sobre el plasma y las ceacutelulas y son los responsables de los cambios vasculares de la inflamacioacuten
Mediadores
Aminas vasoactivas histamina y serotonina Proteasas plasmaacuteticas Sistema de cininas (bradicinina calicreiacutena) Sistema de complemento (C3a C5a C5b C9) Sistema fibrinoliacutetico de la coagulacioacuten
(fibrinopeacuteptidos productos de degradacioacuten de la fibrina)
Clasificacioacuten de los mediadores
Metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (AA) Viacutea ciclooxigenasa (endoperoacutexidos
prostaglandinas (pG5) tromboxano (Tx) Viacutea lipooxiacutegena Leucotrienos (LTs) aacutecido
hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y aacutecido hidroxieicosaletralnoico (HETE)
Radicales libres de oxiacutegeno (RL) Constituyentes liposoacutemicos (proteasa) Citoquina Factores de crecimiento
PVC 8-12 mmHgPAM ge 65 mmHgDiuresis ge 05 mlkghSvO2 ge 70 Transfusioacuten de CH para Htogt 30Dobutamina (hasta un maacuteximo de 20
μgkgmin)
Resucitacioacuten inicial
N Engl J Med 2008345 1368-1377
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
- Slide 1
- DATOS HISTORICOS
- HISTORIA
- DATOS HISTORICOS (2)
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- HISTORIA (2)
- DATOS HISTORICOS (3)
- DATOS HISTORICOS (4)
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- DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i
- DEFINICION
- Slide 13
- Slide 14
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- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
- Slide 18
- CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
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- Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
- Slide 22
- Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
- Slide 24
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- Slide 27
- CONCEPTOS
- SRIS
- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
- Slide 31
- Slide 32
- FASE METABOLICA DE LA LESION
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- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Insulina
- Hormona de crecimiento
- Hormonas tiroidea
- Cortisol
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- SRIS (2)
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- Mediadores
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- Clasificacioacuten de los mediadores
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- Resucitacioacuten inicial
- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
- Fluidoterapia
- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
- rhAPC
- Interferoacuten gamma
- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
- Control de glucemia
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La eacutepoca actual en el conocimiento de las respuestas a las lesiones comenzoacute con los estudios de David Patton Cuthbertson quien estudioacute la secrecioacuten urinaria de calcio y foacutesforo en individuos que habiacutean sufrido fracturas de huesos largos haciendo comparaciones con el equilibrio de estos iones en sujetos normales acostados
DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i433-436
El efecto de un trauma severo sobre el organismo es entre otros factores un estreacutes metaboacutelico mismo que desencadena una respuesta inicial por medio del cual se pretende conservar energiacutea sobre oacuterganos vitales modular el sistema inmunoloacutegico y retrasar el anabolismo
DEFINICION
Emer Med Clin N Am 200523909-
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Asiacute pues el estreacutes metaboacutelico se debe considerar como la respuesta que desarrolla el organismo ante cualquier tipo de agresioacuten que consiste en la reorganizacioacuten de los flujos de sustratos estructurales y energeacuteticos para atenuar las alteraciones producidas en el organismo
Este tipo de respuesta es activada por varios tipos de estiacutemulos nociceptivos por la propia lesioacuten del tejido por isquemia tisular y su perfusioacuten asiacute como por las alteraciones hemodinaacutemicas que comuacutenmente presentan estos pacientes
Los factores primarios definidos que desencadenan las respuestas neuroendoacutecrinas a las lesiones son la hipovolemia y el dolor reflejaacutendose como cambios del volumen circulante eficaz estimulacioacuten de quimiorreceptores desencadenamiento de dolor y emociones alteraciones en los sustratos sanguiacuteneos cambios en la temperatura corporal y finalmente infeccioacuten sobre el sitio lesionado
RESPUESTA PRIMARIA
La respuesta al estreacutes 1048708 Respuesta agudaRespuesta apropiada y adaptadaOcurre inmediata al trauma Intervencioacuten del sistema neuroendocrino1048708Respuesta croacutenicaRespuesta endocrina en enfermedades Respuesta criacuteticas prolongadasMaladaptadasldquoldquowasting syndromerdquoo Sx
de desgaste
FASES
Cuthbertson dividioacute las fases post-traumaacuteticas en tres 1- Fase EBB o de choque que se presenta en las
primeras horas y se caracteriza por un estado de hiperglicemia y conservacioacuten de volumen Dura las primeras horas
2- Fase FLOW o cataboacutelica acompantildeada de un balance negativo de nitroacutegeno produccioacuten de calor y severo catabolismo Dura diacuteas a semanas
3- FASE ANABOLICA o de reparo Tisular Dura
meses
CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
Intensa actividad simpaacuteticaCaiacuteda del gasto cardiacoCaiacuteda del transporte y consumo de 02Disminucioacuten aguda en la tasa metaboacutelicaHipoperfusioacuten tisularAumento de glucosa sanguiacutenea lactato seacuterico y aacutecidos grasosDisminucioacuten de temperatura corporalResistencia a la insulinaAumento de catecolaminasVasoconstriccioacuten
Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
Disorders of fuel metabolism Medical complicationsEmer Med Clin N Am 23 (2005) 789-813
Persistente por diacuteas a semanasPosterior a resucitacioacutenUtilizacioacuten de sustratos mixtos hidratos de carbonoaminoaacutecidos y aacutecidos grasosCatabolismo acentuadoAumento del gasto energeacutetico 15-2 veces del basalgt Consumo de 02 y produccioacuten de C02
Fase anaboacutelica o de reparacioacuten 1048669Restauracioacuten tisular
Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
bull Respuesta neuroendocrina
bull Mayor secresioacuten hipotalaacutemica
Hipofisis anterior Liberacioacuten de Adrenocorticotroacutepica (ACTH) cortisol
(perdida de nitrogeno) Hormona de crecimiento (HC) estimulante de tiroides
(TSH) T3 con de T3 inversa foliculoestimulante (FSH) luteinizante (LH)
prolactina y testosterona
Hipoacutefisis posterior Hormona antidureacutetica (ADH) participa en conservar volumen intra
vascular e irrigacioacuten de tejidos
Se activa sistema renina-angiotensina-aldosterona participan en retener so-
dio agua y eliminar potasio
CONCEPTOSSEPSIS Respuesta cliacutenica sisteacutemica a la
infeccioacutenSEPSIS SEVERA Sepsis complicada con
disfuncioacuten orgaacutenicaSHOCK SEPTICO Hipotensioacuten arterial debida a
sepsis a pesar de una correcta expansioacuten de volumen con alteraciones de la perfusioacuten o afectacioacuten de alguacuten oacutergano
SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICAAparicioacuten de anormalidades funcionales en maacutes de
un sistema orgaacutenico vital en pacientes con SIRS (con o sin infeccioacuten)
Crit Care Med 1992 20864-874Crit Care Med 2003 311250-1256
SRISLa interaccioacuten de los diferentes mediadores
solubles de la respuestas inflamatoria y antiinflamatoria determinan las siguientes fases evolutivas
a) respuesta inflamatoria localb) respuesta inflamatoria sisteacutemicac) respuesta inflamatoria sisteacutemica masivad) paraacutelisis inmunoloacutegicae) disonancia inmune
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALCausas de SIRS no seacuteptico
Pancreatitis agudas gravesGrandes quemadosPolitraumatismosPostoperados de cirugiacutea mayorSiacutendrome postcirugiacutea cardiaca con CECVasculitis sisteacutemicasEnfermedades autoinmunesSdme antifosfolipiacutedico primario
Mediadores y sus principales efectos en las reacciones metaboacutelica y neuroendoacutecrina al trauma
bull CAMBIOS EN METABOLISMO
bull HIPERMETABOLISMO - NUTRIENTES DISMINUIDOSbull GLUCONEOGEacuteNESISbull LIPOacuteLISIS AUMENTADA bull CATABOLISMO MUSCULAR AUMENTADO
bull EFECTOS METABOacuteLICOS
bull BALANCE ENERGEacuteTICO NEGATIVO DEPLECIOacuteN DE GRASA
bull DESGASTE PROTEIacuteNICO PROGRESIVObull DETERIORO DE FUNCIONES VITALES bull
FASE METABOLICA DE LA LESION
Hormona anaboacutelica principalSe produce una resistencia a la insulinaIncrementa la gluconeogeacutenesisUso excesivo de lactato amino aminoaacutecidos ysustratos de glicerolSe incrementa la glicogenoliacutesis hepaacutetica
La terapia con insulina ( 80-100 mgdl) disminuye la mortalidad en pacientes criacuteticos
Insulina
Intensive insulineN Engl J Med 20013451359-67
Incrementada en las primeras horasPromueve la lipoacutelisisAntagoniza a la insulinaPromueve la degradacioacuten de proteiacutenas y
laliberacioacuten de aacutecidos grasosContribuye al Sx desgaste en fases
croacutenicas
Hormona de crecimiento
Hormone reguladoresN Engl J Med 20063451359-67
Regulador de la actividad metaboacutelica celular
Disminucioacuten en la conversioacuten perifeacuterica de T4 a T3
Los cambios se producen de los 30-120 minLa magnitud de la disminucioacuten de T3 se
correlaciona directamente con la mortalidadSx De la enfermedad eutiroidea o de T3
seacuterica bajaTSH seacuterica normalSin evidencia cliacutenica de enfermedad tiroidea
Hormonas tiroidea
N Engl J Med 20063451359-67
Secrecioacuten tiene patroacuten diurno con pico maacuteximo a las 800 hrs
Incremento del Nivel seacuterico (1-4 hrs)Hipercortisolismoamortiguador a SRISPosteriormente disminuye produciendo
unaldquorelativa insuficiencia adrenalrdquoPromueve la resistencia a la insulinaEstimula FC contractilidad miocaacuterdica y lavasoconstriccioacuten periferica
Cortisol
N Engl J Med 20063451359-67
Estimula el sistema R-A-APromueve la retencioacuten de liacutequidosvasoconstriccioacutenMejoriacutea hemodinaacutemica
N Engl J Med 20063451359-67
Se considera que un paciente tiene SRIS cuandopresenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
(taquicardia) Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 rpm
oacute PaCO2 lt32 mmHg) Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl
lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
SRIS
Bone RC Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome what we do and do not know about cytokine regulation Crit Care Med
199624163-72
Crit Care Med 2003 311250-1256
Son sustancias quiacutemicas inducidas localmente ante la accioacuten de estiacutemulos inflamatorios Se derivan de la accioacuten de estos estiacutemulos sobre el plasma y las ceacutelulas y son los responsables de los cambios vasculares de la inflamacioacuten
Mediadores
Aminas vasoactivas histamina y serotonina Proteasas plasmaacuteticas Sistema de cininas (bradicinina calicreiacutena) Sistema de complemento (C3a C5a C5b C9) Sistema fibrinoliacutetico de la coagulacioacuten
(fibrinopeacuteptidos productos de degradacioacuten de la fibrina)
Clasificacioacuten de los mediadores
Metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (AA) Viacutea ciclooxigenasa (endoperoacutexidos
prostaglandinas (pG5) tromboxano (Tx) Viacutea lipooxiacutegena Leucotrienos (LTs) aacutecido
hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y aacutecido hidroxieicosaletralnoico (HETE)
Radicales libres de oxiacutegeno (RL) Constituyentes liposoacutemicos (proteasa) Citoquina Factores de crecimiento
PVC 8-12 mmHgPAM ge 65 mmHgDiuresis ge 05 mlkghSvO2 ge 70 Transfusioacuten de CH para Htogt 30Dobutamina (hasta un maacuteximo de 20
μgkgmin)
Resucitacioacuten inicial
N Engl J Med 2008345 1368-1377
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
- Slide 1
- DATOS HISTORICOS
- HISTORIA
- DATOS HISTORICOS (2)
- Slide 5
- HISTORIA (2)
- DATOS HISTORICOS (3)
- DATOS HISTORICOS (4)
- Slide 9
- Slide 10
- DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i
- DEFINICION
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
- Slide 18
- CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
- Slide 20
- Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
- Slide 22
- Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- CONCEPTOS
- SRIS
- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
- Slide 31
- Slide 32
- FASE METABOLICA DE LA LESION
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Insulina
- Hormona de crecimiento
- Hormonas tiroidea
- Cortisol
- Slide 42
- SRIS (2)
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- Mediadores
- Slide 47
- Clasificacioacuten de los mediadores
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Resucitacioacuten inicial
- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
- Fluidoterapia
- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
- rhAPC
- Interferoacuten gamma
- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
- Control de glucemia
- Slide 71
- Slide 72
-
El efecto de un trauma severo sobre el organismo es entre otros factores un estreacutes metaboacutelico mismo que desencadena una respuesta inicial por medio del cual se pretende conservar energiacutea sobre oacuterganos vitales modular el sistema inmunoloacutegico y retrasar el anabolismo
DEFINICION
Emer Med Clin N Am 200523909-
29
Asiacute pues el estreacutes metaboacutelico se debe considerar como la respuesta que desarrolla el organismo ante cualquier tipo de agresioacuten que consiste en la reorganizacioacuten de los flujos de sustratos estructurales y energeacuteticos para atenuar las alteraciones producidas en el organismo
Este tipo de respuesta es activada por varios tipos de estiacutemulos nociceptivos por la propia lesioacuten del tejido por isquemia tisular y su perfusioacuten asiacute como por las alteraciones hemodinaacutemicas que comuacutenmente presentan estos pacientes
Los factores primarios definidos que desencadenan las respuestas neuroendoacutecrinas a las lesiones son la hipovolemia y el dolor reflejaacutendose como cambios del volumen circulante eficaz estimulacioacuten de quimiorreceptores desencadenamiento de dolor y emociones alteraciones en los sustratos sanguiacuteneos cambios en la temperatura corporal y finalmente infeccioacuten sobre el sitio lesionado
RESPUESTA PRIMARIA
La respuesta al estreacutes 1048708 Respuesta agudaRespuesta apropiada y adaptadaOcurre inmediata al trauma Intervencioacuten del sistema neuroendocrino1048708Respuesta croacutenicaRespuesta endocrina en enfermedades Respuesta criacuteticas prolongadasMaladaptadasldquoldquowasting syndromerdquoo Sx
de desgaste
FASES
Cuthbertson dividioacute las fases post-traumaacuteticas en tres 1- Fase EBB o de choque que se presenta en las
primeras horas y se caracteriza por un estado de hiperglicemia y conservacioacuten de volumen Dura las primeras horas
2- Fase FLOW o cataboacutelica acompantildeada de un balance negativo de nitroacutegeno produccioacuten de calor y severo catabolismo Dura diacuteas a semanas
3- FASE ANABOLICA o de reparo Tisular Dura
meses
CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
Intensa actividad simpaacuteticaCaiacuteda del gasto cardiacoCaiacuteda del transporte y consumo de 02Disminucioacuten aguda en la tasa metaboacutelicaHipoperfusioacuten tisularAumento de glucosa sanguiacutenea lactato seacuterico y aacutecidos grasosDisminucioacuten de temperatura corporalResistencia a la insulinaAumento de catecolaminasVasoconstriccioacuten
Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
Disorders of fuel metabolism Medical complicationsEmer Med Clin N Am 23 (2005) 789-813
Persistente por diacuteas a semanasPosterior a resucitacioacutenUtilizacioacuten de sustratos mixtos hidratos de carbonoaminoaacutecidos y aacutecidos grasosCatabolismo acentuadoAumento del gasto energeacutetico 15-2 veces del basalgt Consumo de 02 y produccioacuten de C02
Fase anaboacutelica o de reparacioacuten 1048669Restauracioacuten tisular
Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
bull Respuesta neuroendocrina
bull Mayor secresioacuten hipotalaacutemica
Hipofisis anterior Liberacioacuten de Adrenocorticotroacutepica (ACTH) cortisol
(perdida de nitrogeno) Hormona de crecimiento (HC) estimulante de tiroides
(TSH) T3 con de T3 inversa foliculoestimulante (FSH) luteinizante (LH)
prolactina y testosterona
Hipoacutefisis posterior Hormona antidureacutetica (ADH) participa en conservar volumen intra
vascular e irrigacioacuten de tejidos
Se activa sistema renina-angiotensina-aldosterona participan en retener so-
dio agua y eliminar potasio
CONCEPTOSSEPSIS Respuesta cliacutenica sisteacutemica a la
infeccioacutenSEPSIS SEVERA Sepsis complicada con
disfuncioacuten orgaacutenicaSHOCK SEPTICO Hipotensioacuten arterial debida a
sepsis a pesar de una correcta expansioacuten de volumen con alteraciones de la perfusioacuten o afectacioacuten de alguacuten oacutergano
SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICAAparicioacuten de anormalidades funcionales en maacutes de
un sistema orgaacutenico vital en pacientes con SIRS (con o sin infeccioacuten)
Crit Care Med 1992 20864-874Crit Care Med 2003 311250-1256
SRISLa interaccioacuten de los diferentes mediadores
solubles de la respuestas inflamatoria y antiinflamatoria determinan las siguientes fases evolutivas
a) respuesta inflamatoria localb) respuesta inflamatoria sisteacutemicac) respuesta inflamatoria sisteacutemica masivad) paraacutelisis inmunoloacutegicae) disonancia inmune
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALCausas de SIRS no seacuteptico
Pancreatitis agudas gravesGrandes quemadosPolitraumatismosPostoperados de cirugiacutea mayorSiacutendrome postcirugiacutea cardiaca con CECVasculitis sisteacutemicasEnfermedades autoinmunesSdme antifosfolipiacutedico primario
Mediadores y sus principales efectos en las reacciones metaboacutelica y neuroendoacutecrina al trauma
bull CAMBIOS EN METABOLISMO
bull HIPERMETABOLISMO - NUTRIENTES DISMINUIDOSbull GLUCONEOGEacuteNESISbull LIPOacuteLISIS AUMENTADA bull CATABOLISMO MUSCULAR AUMENTADO
bull EFECTOS METABOacuteLICOS
bull BALANCE ENERGEacuteTICO NEGATIVO DEPLECIOacuteN DE GRASA
bull DESGASTE PROTEIacuteNICO PROGRESIVObull DETERIORO DE FUNCIONES VITALES bull
FASE METABOLICA DE LA LESION
Hormona anaboacutelica principalSe produce una resistencia a la insulinaIncrementa la gluconeogeacutenesisUso excesivo de lactato amino aminoaacutecidos ysustratos de glicerolSe incrementa la glicogenoliacutesis hepaacutetica
La terapia con insulina ( 80-100 mgdl) disminuye la mortalidad en pacientes criacuteticos
Insulina
Intensive insulineN Engl J Med 20013451359-67
Incrementada en las primeras horasPromueve la lipoacutelisisAntagoniza a la insulinaPromueve la degradacioacuten de proteiacutenas y
laliberacioacuten de aacutecidos grasosContribuye al Sx desgaste en fases
croacutenicas
Hormona de crecimiento
Hormone reguladoresN Engl J Med 20063451359-67
Regulador de la actividad metaboacutelica celular
Disminucioacuten en la conversioacuten perifeacuterica de T4 a T3
Los cambios se producen de los 30-120 minLa magnitud de la disminucioacuten de T3 se
correlaciona directamente con la mortalidadSx De la enfermedad eutiroidea o de T3
seacuterica bajaTSH seacuterica normalSin evidencia cliacutenica de enfermedad tiroidea
Hormonas tiroidea
N Engl J Med 20063451359-67
Secrecioacuten tiene patroacuten diurno con pico maacuteximo a las 800 hrs
Incremento del Nivel seacuterico (1-4 hrs)Hipercortisolismoamortiguador a SRISPosteriormente disminuye produciendo
unaldquorelativa insuficiencia adrenalrdquoPromueve la resistencia a la insulinaEstimula FC contractilidad miocaacuterdica y lavasoconstriccioacuten periferica
Cortisol
N Engl J Med 20063451359-67
Estimula el sistema R-A-APromueve la retencioacuten de liacutequidosvasoconstriccioacutenMejoriacutea hemodinaacutemica
N Engl J Med 20063451359-67
Se considera que un paciente tiene SRIS cuandopresenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
(taquicardia) Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 rpm
oacute PaCO2 lt32 mmHg) Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl
lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
SRIS
Bone RC Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome what we do and do not know about cytokine regulation Crit Care Med
199624163-72
Crit Care Med 2003 311250-1256
Son sustancias quiacutemicas inducidas localmente ante la accioacuten de estiacutemulos inflamatorios Se derivan de la accioacuten de estos estiacutemulos sobre el plasma y las ceacutelulas y son los responsables de los cambios vasculares de la inflamacioacuten
Mediadores
Aminas vasoactivas histamina y serotonina Proteasas plasmaacuteticas Sistema de cininas (bradicinina calicreiacutena) Sistema de complemento (C3a C5a C5b C9) Sistema fibrinoliacutetico de la coagulacioacuten
(fibrinopeacuteptidos productos de degradacioacuten de la fibrina)
Clasificacioacuten de los mediadores
Metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (AA) Viacutea ciclooxigenasa (endoperoacutexidos
prostaglandinas (pG5) tromboxano (Tx) Viacutea lipooxiacutegena Leucotrienos (LTs) aacutecido
hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y aacutecido hidroxieicosaletralnoico (HETE)
Radicales libres de oxiacutegeno (RL) Constituyentes liposoacutemicos (proteasa) Citoquina Factores de crecimiento
PVC 8-12 mmHgPAM ge 65 mmHgDiuresis ge 05 mlkghSvO2 ge 70 Transfusioacuten de CH para Htogt 30Dobutamina (hasta un maacuteximo de 20
μgkgmin)
Resucitacioacuten inicial
N Engl J Med 2008345 1368-1377
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
- Slide 1
- DATOS HISTORICOS
- HISTORIA
- DATOS HISTORICOS (2)
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- HISTORIA (2)
- DATOS HISTORICOS (3)
- DATOS HISTORICOS (4)
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- DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i
- DEFINICION
- Slide 13
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- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
- Slide 18
- CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
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- Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
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- Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
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- CONCEPTOS
- SRIS
- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
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- FASE METABOLICA DE LA LESION
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- Insulina
- Hormona de crecimiento
- Hormonas tiroidea
- Cortisol
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- SRIS (2)
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- Mediadores
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- Clasificacioacuten de los mediadores
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- Resucitacioacuten inicial
- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
- Fluidoterapia
- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
- rhAPC
- Interferoacuten gamma
- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
- Control de glucemia
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Asiacute pues el estreacutes metaboacutelico se debe considerar como la respuesta que desarrolla el organismo ante cualquier tipo de agresioacuten que consiste en la reorganizacioacuten de los flujos de sustratos estructurales y energeacuteticos para atenuar las alteraciones producidas en el organismo
Este tipo de respuesta es activada por varios tipos de estiacutemulos nociceptivos por la propia lesioacuten del tejido por isquemia tisular y su perfusioacuten asiacute como por las alteraciones hemodinaacutemicas que comuacutenmente presentan estos pacientes
Los factores primarios definidos que desencadenan las respuestas neuroendoacutecrinas a las lesiones son la hipovolemia y el dolor reflejaacutendose como cambios del volumen circulante eficaz estimulacioacuten de quimiorreceptores desencadenamiento de dolor y emociones alteraciones en los sustratos sanguiacuteneos cambios en la temperatura corporal y finalmente infeccioacuten sobre el sitio lesionado
RESPUESTA PRIMARIA
La respuesta al estreacutes 1048708 Respuesta agudaRespuesta apropiada y adaptadaOcurre inmediata al trauma Intervencioacuten del sistema neuroendocrino1048708Respuesta croacutenicaRespuesta endocrina en enfermedades Respuesta criacuteticas prolongadasMaladaptadasldquoldquowasting syndromerdquoo Sx
de desgaste
FASES
Cuthbertson dividioacute las fases post-traumaacuteticas en tres 1- Fase EBB o de choque que se presenta en las
primeras horas y se caracteriza por un estado de hiperglicemia y conservacioacuten de volumen Dura las primeras horas
2- Fase FLOW o cataboacutelica acompantildeada de un balance negativo de nitroacutegeno produccioacuten de calor y severo catabolismo Dura diacuteas a semanas
3- FASE ANABOLICA o de reparo Tisular Dura
meses
CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
Intensa actividad simpaacuteticaCaiacuteda del gasto cardiacoCaiacuteda del transporte y consumo de 02Disminucioacuten aguda en la tasa metaboacutelicaHipoperfusioacuten tisularAumento de glucosa sanguiacutenea lactato seacuterico y aacutecidos grasosDisminucioacuten de temperatura corporalResistencia a la insulinaAumento de catecolaminasVasoconstriccioacuten
Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
Disorders of fuel metabolism Medical complicationsEmer Med Clin N Am 23 (2005) 789-813
Persistente por diacuteas a semanasPosterior a resucitacioacutenUtilizacioacuten de sustratos mixtos hidratos de carbonoaminoaacutecidos y aacutecidos grasosCatabolismo acentuadoAumento del gasto energeacutetico 15-2 veces del basalgt Consumo de 02 y produccioacuten de C02
Fase anaboacutelica o de reparacioacuten 1048669Restauracioacuten tisular
Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
bull Respuesta neuroendocrina
bull Mayor secresioacuten hipotalaacutemica
Hipofisis anterior Liberacioacuten de Adrenocorticotroacutepica (ACTH) cortisol
(perdida de nitrogeno) Hormona de crecimiento (HC) estimulante de tiroides
(TSH) T3 con de T3 inversa foliculoestimulante (FSH) luteinizante (LH)
prolactina y testosterona
Hipoacutefisis posterior Hormona antidureacutetica (ADH) participa en conservar volumen intra
vascular e irrigacioacuten de tejidos
Se activa sistema renina-angiotensina-aldosterona participan en retener so-
dio agua y eliminar potasio
CONCEPTOSSEPSIS Respuesta cliacutenica sisteacutemica a la
infeccioacutenSEPSIS SEVERA Sepsis complicada con
disfuncioacuten orgaacutenicaSHOCK SEPTICO Hipotensioacuten arterial debida a
sepsis a pesar de una correcta expansioacuten de volumen con alteraciones de la perfusioacuten o afectacioacuten de alguacuten oacutergano
SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICAAparicioacuten de anormalidades funcionales en maacutes de
un sistema orgaacutenico vital en pacientes con SIRS (con o sin infeccioacuten)
Crit Care Med 1992 20864-874Crit Care Med 2003 311250-1256
SRISLa interaccioacuten de los diferentes mediadores
solubles de la respuestas inflamatoria y antiinflamatoria determinan las siguientes fases evolutivas
a) respuesta inflamatoria localb) respuesta inflamatoria sisteacutemicac) respuesta inflamatoria sisteacutemica masivad) paraacutelisis inmunoloacutegicae) disonancia inmune
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALCausas de SIRS no seacuteptico
Pancreatitis agudas gravesGrandes quemadosPolitraumatismosPostoperados de cirugiacutea mayorSiacutendrome postcirugiacutea cardiaca con CECVasculitis sisteacutemicasEnfermedades autoinmunesSdme antifosfolipiacutedico primario
Mediadores y sus principales efectos en las reacciones metaboacutelica y neuroendoacutecrina al trauma
bull CAMBIOS EN METABOLISMO
bull HIPERMETABOLISMO - NUTRIENTES DISMINUIDOSbull GLUCONEOGEacuteNESISbull LIPOacuteLISIS AUMENTADA bull CATABOLISMO MUSCULAR AUMENTADO
bull EFECTOS METABOacuteLICOS
bull BALANCE ENERGEacuteTICO NEGATIVO DEPLECIOacuteN DE GRASA
bull DESGASTE PROTEIacuteNICO PROGRESIVObull DETERIORO DE FUNCIONES VITALES bull
FASE METABOLICA DE LA LESION
Hormona anaboacutelica principalSe produce una resistencia a la insulinaIncrementa la gluconeogeacutenesisUso excesivo de lactato amino aminoaacutecidos ysustratos de glicerolSe incrementa la glicogenoliacutesis hepaacutetica
La terapia con insulina ( 80-100 mgdl) disminuye la mortalidad en pacientes criacuteticos
Insulina
Intensive insulineN Engl J Med 20013451359-67
Incrementada en las primeras horasPromueve la lipoacutelisisAntagoniza a la insulinaPromueve la degradacioacuten de proteiacutenas y
laliberacioacuten de aacutecidos grasosContribuye al Sx desgaste en fases
croacutenicas
Hormona de crecimiento
Hormone reguladoresN Engl J Med 20063451359-67
Regulador de la actividad metaboacutelica celular
Disminucioacuten en la conversioacuten perifeacuterica de T4 a T3
Los cambios se producen de los 30-120 minLa magnitud de la disminucioacuten de T3 se
correlaciona directamente con la mortalidadSx De la enfermedad eutiroidea o de T3
seacuterica bajaTSH seacuterica normalSin evidencia cliacutenica de enfermedad tiroidea
Hormonas tiroidea
N Engl J Med 20063451359-67
Secrecioacuten tiene patroacuten diurno con pico maacuteximo a las 800 hrs
Incremento del Nivel seacuterico (1-4 hrs)Hipercortisolismoamortiguador a SRISPosteriormente disminuye produciendo
unaldquorelativa insuficiencia adrenalrdquoPromueve la resistencia a la insulinaEstimula FC contractilidad miocaacuterdica y lavasoconstriccioacuten periferica
Cortisol
N Engl J Med 20063451359-67
Estimula el sistema R-A-APromueve la retencioacuten de liacutequidosvasoconstriccioacutenMejoriacutea hemodinaacutemica
N Engl J Med 20063451359-67
Se considera que un paciente tiene SRIS cuandopresenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
(taquicardia) Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 rpm
oacute PaCO2 lt32 mmHg) Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl
lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
SRIS
Bone RC Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome what we do and do not know about cytokine regulation Crit Care Med
199624163-72
Crit Care Med 2003 311250-1256
Son sustancias quiacutemicas inducidas localmente ante la accioacuten de estiacutemulos inflamatorios Se derivan de la accioacuten de estos estiacutemulos sobre el plasma y las ceacutelulas y son los responsables de los cambios vasculares de la inflamacioacuten
Mediadores
Aminas vasoactivas histamina y serotonina Proteasas plasmaacuteticas Sistema de cininas (bradicinina calicreiacutena) Sistema de complemento (C3a C5a C5b C9) Sistema fibrinoliacutetico de la coagulacioacuten
(fibrinopeacuteptidos productos de degradacioacuten de la fibrina)
Clasificacioacuten de los mediadores
Metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (AA) Viacutea ciclooxigenasa (endoperoacutexidos
prostaglandinas (pG5) tromboxano (Tx) Viacutea lipooxiacutegena Leucotrienos (LTs) aacutecido
hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y aacutecido hidroxieicosaletralnoico (HETE)
Radicales libres de oxiacutegeno (RL) Constituyentes liposoacutemicos (proteasa) Citoquina Factores de crecimiento
PVC 8-12 mmHgPAM ge 65 mmHgDiuresis ge 05 mlkghSvO2 ge 70 Transfusioacuten de CH para Htogt 30Dobutamina (hasta un maacuteximo de 20
μgkgmin)
Resucitacioacuten inicial
N Engl J Med 2008345 1368-1377
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
- Slide 1
- DATOS HISTORICOS
- HISTORIA
- DATOS HISTORICOS (2)
- Slide 5
- HISTORIA (2)
- DATOS HISTORICOS (3)
- DATOS HISTORICOS (4)
- Slide 9
- Slide 10
- DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i
- DEFINICION
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
- Slide 18
- CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
- Slide 20
- Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
- Slide 22
- Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- CONCEPTOS
- SRIS
- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
- Slide 31
- Slide 32
- FASE METABOLICA DE LA LESION
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Insulina
- Hormona de crecimiento
- Hormonas tiroidea
- Cortisol
- Slide 42
- SRIS (2)
- Slide 44
- Slide 45
- Mediadores
- Slide 47
- Clasificacioacuten de los mediadores
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
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- Resucitacioacuten inicial
- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
- Fluidoterapia
- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
- rhAPC
- Interferoacuten gamma
- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
- Control de glucemia
- Slide 71
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-
Este tipo de respuesta es activada por varios tipos de estiacutemulos nociceptivos por la propia lesioacuten del tejido por isquemia tisular y su perfusioacuten asiacute como por las alteraciones hemodinaacutemicas que comuacutenmente presentan estos pacientes
Los factores primarios definidos que desencadenan las respuestas neuroendoacutecrinas a las lesiones son la hipovolemia y el dolor reflejaacutendose como cambios del volumen circulante eficaz estimulacioacuten de quimiorreceptores desencadenamiento de dolor y emociones alteraciones en los sustratos sanguiacuteneos cambios en la temperatura corporal y finalmente infeccioacuten sobre el sitio lesionado
RESPUESTA PRIMARIA
La respuesta al estreacutes 1048708 Respuesta agudaRespuesta apropiada y adaptadaOcurre inmediata al trauma Intervencioacuten del sistema neuroendocrino1048708Respuesta croacutenicaRespuesta endocrina en enfermedades Respuesta criacuteticas prolongadasMaladaptadasldquoldquowasting syndromerdquoo Sx
de desgaste
FASES
Cuthbertson dividioacute las fases post-traumaacuteticas en tres 1- Fase EBB o de choque que se presenta en las
primeras horas y se caracteriza por un estado de hiperglicemia y conservacioacuten de volumen Dura las primeras horas
2- Fase FLOW o cataboacutelica acompantildeada de un balance negativo de nitroacutegeno produccioacuten de calor y severo catabolismo Dura diacuteas a semanas
3- FASE ANABOLICA o de reparo Tisular Dura
meses
CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
Intensa actividad simpaacuteticaCaiacuteda del gasto cardiacoCaiacuteda del transporte y consumo de 02Disminucioacuten aguda en la tasa metaboacutelicaHipoperfusioacuten tisularAumento de glucosa sanguiacutenea lactato seacuterico y aacutecidos grasosDisminucioacuten de temperatura corporalResistencia a la insulinaAumento de catecolaminasVasoconstriccioacuten
Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
Disorders of fuel metabolism Medical complicationsEmer Med Clin N Am 23 (2005) 789-813
Persistente por diacuteas a semanasPosterior a resucitacioacutenUtilizacioacuten de sustratos mixtos hidratos de carbonoaminoaacutecidos y aacutecidos grasosCatabolismo acentuadoAumento del gasto energeacutetico 15-2 veces del basalgt Consumo de 02 y produccioacuten de C02
Fase anaboacutelica o de reparacioacuten 1048669Restauracioacuten tisular
Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
bull Respuesta neuroendocrina
bull Mayor secresioacuten hipotalaacutemica
Hipofisis anterior Liberacioacuten de Adrenocorticotroacutepica (ACTH) cortisol
(perdida de nitrogeno) Hormona de crecimiento (HC) estimulante de tiroides
(TSH) T3 con de T3 inversa foliculoestimulante (FSH) luteinizante (LH)
prolactina y testosterona
Hipoacutefisis posterior Hormona antidureacutetica (ADH) participa en conservar volumen intra
vascular e irrigacioacuten de tejidos
Se activa sistema renina-angiotensina-aldosterona participan en retener so-
dio agua y eliminar potasio
CONCEPTOSSEPSIS Respuesta cliacutenica sisteacutemica a la
infeccioacutenSEPSIS SEVERA Sepsis complicada con
disfuncioacuten orgaacutenicaSHOCK SEPTICO Hipotensioacuten arterial debida a
sepsis a pesar de una correcta expansioacuten de volumen con alteraciones de la perfusioacuten o afectacioacuten de alguacuten oacutergano
SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICAAparicioacuten de anormalidades funcionales en maacutes de
un sistema orgaacutenico vital en pacientes con SIRS (con o sin infeccioacuten)
Crit Care Med 1992 20864-874Crit Care Med 2003 311250-1256
SRISLa interaccioacuten de los diferentes mediadores
solubles de la respuestas inflamatoria y antiinflamatoria determinan las siguientes fases evolutivas
a) respuesta inflamatoria localb) respuesta inflamatoria sisteacutemicac) respuesta inflamatoria sisteacutemica masivad) paraacutelisis inmunoloacutegicae) disonancia inmune
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALCausas de SIRS no seacuteptico
Pancreatitis agudas gravesGrandes quemadosPolitraumatismosPostoperados de cirugiacutea mayorSiacutendrome postcirugiacutea cardiaca con CECVasculitis sisteacutemicasEnfermedades autoinmunesSdme antifosfolipiacutedico primario
Mediadores y sus principales efectos en las reacciones metaboacutelica y neuroendoacutecrina al trauma
bull CAMBIOS EN METABOLISMO
bull HIPERMETABOLISMO - NUTRIENTES DISMINUIDOSbull GLUCONEOGEacuteNESISbull LIPOacuteLISIS AUMENTADA bull CATABOLISMO MUSCULAR AUMENTADO
bull EFECTOS METABOacuteLICOS
bull BALANCE ENERGEacuteTICO NEGATIVO DEPLECIOacuteN DE GRASA
bull DESGASTE PROTEIacuteNICO PROGRESIVObull DETERIORO DE FUNCIONES VITALES bull
FASE METABOLICA DE LA LESION
Hormona anaboacutelica principalSe produce una resistencia a la insulinaIncrementa la gluconeogeacutenesisUso excesivo de lactato amino aminoaacutecidos ysustratos de glicerolSe incrementa la glicogenoliacutesis hepaacutetica
La terapia con insulina ( 80-100 mgdl) disminuye la mortalidad en pacientes criacuteticos
Insulina
Intensive insulineN Engl J Med 20013451359-67
Incrementada en las primeras horasPromueve la lipoacutelisisAntagoniza a la insulinaPromueve la degradacioacuten de proteiacutenas y
laliberacioacuten de aacutecidos grasosContribuye al Sx desgaste en fases
croacutenicas
Hormona de crecimiento
Hormone reguladoresN Engl J Med 20063451359-67
Regulador de la actividad metaboacutelica celular
Disminucioacuten en la conversioacuten perifeacuterica de T4 a T3
Los cambios se producen de los 30-120 minLa magnitud de la disminucioacuten de T3 se
correlaciona directamente con la mortalidadSx De la enfermedad eutiroidea o de T3
seacuterica bajaTSH seacuterica normalSin evidencia cliacutenica de enfermedad tiroidea
Hormonas tiroidea
N Engl J Med 20063451359-67
Secrecioacuten tiene patroacuten diurno con pico maacuteximo a las 800 hrs
Incremento del Nivel seacuterico (1-4 hrs)Hipercortisolismoamortiguador a SRISPosteriormente disminuye produciendo
unaldquorelativa insuficiencia adrenalrdquoPromueve la resistencia a la insulinaEstimula FC contractilidad miocaacuterdica y lavasoconstriccioacuten periferica
Cortisol
N Engl J Med 20063451359-67
Estimula el sistema R-A-APromueve la retencioacuten de liacutequidosvasoconstriccioacutenMejoriacutea hemodinaacutemica
N Engl J Med 20063451359-67
Se considera que un paciente tiene SRIS cuandopresenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
(taquicardia) Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 rpm
oacute PaCO2 lt32 mmHg) Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl
lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
SRIS
Bone RC Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome what we do and do not know about cytokine regulation Crit Care Med
199624163-72
Crit Care Med 2003 311250-1256
Son sustancias quiacutemicas inducidas localmente ante la accioacuten de estiacutemulos inflamatorios Se derivan de la accioacuten de estos estiacutemulos sobre el plasma y las ceacutelulas y son los responsables de los cambios vasculares de la inflamacioacuten
Mediadores
Aminas vasoactivas histamina y serotonina Proteasas plasmaacuteticas Sistema de cininas (bradicinina calicreiacutena) Sistema de complemento (C3a C5a C5b C9) Sistema fibrinoliacutetico de la coagulacioacuten
(fibrinopeacuteptidos productos de degradacioacuten de la fibrina)
Clasificacioacuten de los mediadores
Metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (AA) Viacutea ciclooxigenasa (endoperoacutexidos
prostaglandinas (pG5) tromboxano (Tx) Viacutea lipooxiacutegena Leucotrienos (LTs) aacutecido
hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y aacutecido hidroxieicosaletralnoico (HETE)
Radicales libres de oxiacutegeno (RL) Constituyentes liposoacutemicos (proteasa) Citoquina Factores de crecimiento
PVC 8-12 mmHgPAM ge 65 mmHgDiuresis ge 05 mlkghSvO2 ge 70 Transfusioacuten de CH para Htogt 30Dobutamina (hasta un maacuteximo de 20
μgkgmin)
Resucitacioacuten inicial
N Engl J Med 2008345 1368-1377
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
- Slide 1
- DATOS HISTORICOS
- HISTORIA
- DATOS HISTORICOS (2)
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- HISTORIA (2)
- DATOS HISTORICOS (3)
- DATOS HISTORICOS (4)
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- DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i
- DEFINICION
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- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
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- CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
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- Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
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- Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
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- CONCEPTOS
- SRIS
- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
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- FASE METABOLICA DE LA LESION
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- Insulina
- Hormona de crecimiento
- Hormonas tiroidea
- Cortisol
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- SRIS (2)
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- Mediadores
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- Clasificacioacuten de los mediadores
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- Resucitacioacuten inicial
- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
- Fluidoterapia
- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
- rhAPC
- Interferoacuten gamma
- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
- Control de glucemia
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Los factores primarios definidos que desencadenan las respuestas neuroendoacutecrinas a las lesiones son la hipovolemia y el dolor reflejaacutendose como cambios del volumen circulante eficaz estimulacioacuten de quimiorreceptores desencadenamiento de dolor y emociones alteraciones en los sustratos sanguiacuteneos cambios en la temperatura corporal y finalmente infeccioacuten sobre el sitio lesionado
RESPUESTA PRIMARIA
La respuesta al estreacutes 1048708 Respuesta agudaRespuesta apropiada y adaptadaOcurre inmediata al trauma Intervencioacuten del sistema neuroendocrino1048708Respuesta croacutenicaRespuesta endocrina en enfermedades Respuesta criacuteticas prolongadasMaladaptadasldquoldquowasting syndromerdquoo Sx
de desgaste
FASES
Cuthbertson dividioacute las fases post-traumaacuteticas en tres 1- Fase EBB o de choque que se presenta en las
primeras horas y se caracteriza por un estado de hiperglicemia y conservacioacuten de volumen Dura las primeras horas
2- Fase FLOW o cataboacutelica acompantildeada de un balance negativo de nitroacutegeno produccioacuten de calor y severo catabolismo Dura diacuteas a semanas
3- FASE ANABOLICA o de reparo Tisular Dura
meses
CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
Intensa actividad simpaacuteticaCaiacuteda del gasto cardiacoCaiacuteda del transporte y consumo de 02Disminucioacuten aguda en la tasa metaboacutelicaHipoperfusioacuten tisularAumento de glucosa sanguiacutenea lactato seacuterico y aacutecidos grasosDisminucioacuten de temperatura corporalResistencia a la insulinaAumento de catecolaminasVasoconstriccioacuten
Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
Disorders of fuel metabolism Medical complicationsEmer Med Clin N Am 23 (2005) 789-813
Persistente por diacuteas a semanasPosterior a resucitacioacutenUtilizacioacuten de sustratos mixtos hidratos de carbonoaminoaacutecidos y aacutecidos grasosCatabolismo acentuadoAumento del gasto energeacutetico 15-2 veces del basalgt Consumo de 02 y produccioacuten de C02
Fase anaboacutelica o de reparacioacuten 1048669Restauracioacuten tisular
Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
bull Respuesta neuroendocrina
bull Mayor secresioacuten hipotalaacutemica
Hipofisis anterior Liberacioacuten de Adrenocorticotroacutepica (ACTH) cortisol
(perdida de nitrogeno) Hormona de crecimiento (HC) estimulante de tiroides
(TSH) T3 con de T3 inversa foliculoestimulante (FSH) luteinizante (LH)
prolactina y testosterona
Hipoacutefisis posterior Hormona antidureacutetica (ADH) participa en conservar volumen intra
vascular e irrigacioacuten de tejidos
Se activa sistema renina-angiotensina-aldosterona participan en retener so-
dio agua y eliminar potasio
CONCEPTOSSEPSIS Respuesta cliacutenica sisteacutemica a la
infeccioacutenSEPSIS SEVERA Sepsis complicada con
disfuncioacuten orgaacutenicaSHOCK SEPTICO Hipotensioacuten arterial debida a
sepsis a pesar de una correcta expansioacuten de volumen con alteraciones de la perfusioacuten o afectacioacuten de alguacuten oacutergano
SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICAAparicioacuten de anormalidades funcionales en maacutes de
un sistema orgaacutenico vital en pacientes con SIRS (con o sin infeccioacuten)
Crit Care Med 1992 20864-874Crit Care Med 2003 311250-1256
SRISLa interaccioacuten de los diferentes mediadores
solubles de la respuestas inflamatoria y antiinflamatoria determinan las siguientes fases evolutivas
a) respuesta inflamatoria localb) respuesta inflamatoria sisteacutemicac) respuesta inflamatoria sisteacutemica masivad) paraacutelisis inmunoloacutegicae) disonancia inmune
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALCausas de SIRS no seacuteptico
Pancreatitis agudas gravesGrandes quemadosPolitraumatismosPostoperados de cirugiacutea mayorSiacutendrome postcirugiacutea cardiaca con CECVasculitis sisteacutemicasEnfermedades autoinmunesSdme antifosfolipiacutedico primario
Mediadores y sus principales efectos en las reacciones metaboacutelica y neuroendoacutecrina al trauma
bull CAMBIOS EN METABOLISMO
bull HIPERMETABOLISMO - NUTRIENTES DISMINUIDOSbull GLUCONEOGEacuteNESISbull LIPOacuteLISIS AUMENTADA bull CATABOLISMO MUSCULAR AUMENTADO
bull EFECTOS METABOacuteLICOS
bull BALANCE ENERGEacuteTICO NEGATIVO DEPLECIOacuteN DE GRASA
bull DESGASTE PROTEIacuteNICO PROGRESIVObull DETERIORO DE FUNCIONES VITALES bull
FASE METABOLICA DE LA LESION
Hormona anaboacutelica principalSe produce una resistencia a la insulinaIncrementa la gluconeogeacutenesisUso excesivo de lactato amino aminoaacutecidos ysustratos de glicerolSe incrementa la glicogenoliacutesis hepaacutetica
La terapia con insulina ( 80-100 mgdl) disminuye la mortalidad en pacientes criacuteticos
Insulina
Intensive insulineN Engl J Med 20013451359-67
Incrementada en las primeras horasPromueve la lipoacutelisisAntagoniza a la insulinaPromueve la degradacioacuten de proteiacutenas y
laliberacioacuten de aacutecidos grasosContribuye al Sx desgaste en fases
croacutenicas
Hormona de crecimiento
Hormone reguladoresN Engl J Med 20063451359-67
Regulador de la actividad metaboacutelica celular
Disminucioacuten en la conversioacuten perifeacuterica de T4 a T3
Los cambios se producen de los 30-120 minLa magnitud de la disminucioacuten de T3 se
correlaciona directamente con la mortalidadSx De la enfermedad eutiroidea o de T3
seacuterica bajaTSH seacuterica normalSin evidencia cliacutenica de enfermedad tiroidea
Hormonas tiroidea
N Engl J Med 20063451359-67
Secrecioacuten tiene patroacuten diurno con pico maacuteximo a las 800 hrs
Incremento del Nivel seacuterico (1-4 hrs)Hipercortisolismoamortiguador a SRISPosteriormente disminuye produciendo
unaldquorelativa insuficiencia adrenalrdquoPromueve la resistencia a la insulinaEstimula FC contractilidad miocaacuterdica y lavasoconstriccioacuten periferica
Cortisol
N Engl J Med 20063451359-67
Estimula el sistema R-A-APromueve la retencioacuten de liacutequidosvasoconstriccioacutenMejoriacutea hemodinaacutemica
N Engl J Med 20063451359-67
Se considera que un paciente tiene SRIS cuandopresenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
(taquicardia) Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 rpm
oacute PaCO2 lt32 mmHg) Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl
lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
SRIS
Bone RC Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome what we do and do not know about cytokine regulation Crit Care Med
199624163-72
Crit Care Med 2003 311250-1256
Son sustancias quiacutemicas inducidas localmente ante la accioacuten de estiacutemulos inflamatorios Se derivan de la accioacuten de estos estiacutemulos sobre el plasma y las ceacutelulas y son los responsables de los cambios vasculares de la inflamacioacuten
Mediadores
Aminas vasoactivas histamina y serotonina Proteasas plasmaacuteticas Sistema de cininas (bradicinina calicreiacutena) Sistema de complemento (C3a C5a C5b C9) Sistema fibrinoliacutetico de la coagulacioacuten
(fibrinopeacuteptidos productos de degradacioacuten de la fibrina)
Clasificacioacuten de los mediadores
Metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (AA) Viacutea ciclooxigenasa (endoperoacutexidos
prostaglandinas (pG5) tromboxano (Tx) Viacutea lipooxiacutegena Leucotrienos (LTs) aacutecido
hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y aacutecido hidroxieicosaletralnoico (HETE)
Radicales libres de oxiacutegeno (RL) Constituyentes liposoacutemicos (proteasa) Citoquina Factores de crecimiento
PVC 8-12 mmHgPAM ge 65 mmHgDiuresis ge 05 mlkghSvO2 ge 70 Transfusioacuten de CH para Htogt 30Dobutamina (hasta un maacuteximo de 20
μgkgmin)
Resucitacioacuten inicial
N Engl J Med 2008345 1368-1377
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
- Slide 1
- DATOS HISTORICOS
- HISTORIA
- DATOS HISTORICOS (2)
- Slide 5
- HISTORIA (2)
- DATOS HISTORICOS (3)
- DATOS HISTORICOS (4)
- Slide 9
- Slide 10
- DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i
- DEFINICION
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
- Slide 18
- CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
- Slide 20
- Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
- Slide 22
- Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- CONCEPTOS
- SRIS
- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
- Slide 31
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- FASE METABOLICA DE LA LESION
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
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- Insulina
- Hormona de crecimiento
- Hormonas tiroidea
- Cortisol
- Slide 42
- SRIS (2)
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- Mediadores
- Slide 47
- Clasificacioacuten de los mediadores
- Slide 49
- Slide 50
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- Slide 54
- Resucitacioacuten inicial
- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
- Fluidoterapia
- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
- rhAPC
- Interferoacuten gamma
- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
- Control de glucemia
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- Slide 72
-
La respuesta al estreacutes 1048708 Respuesta agudaRespuesta apropiada y adaptadaOcurre inmediata al trauma Intervencioacuten del sistema neuroendocrino1048708Respuesta croacutenicaRespuesta endocrina en enfermedades Respuesta criacuteticas prolongadasMaladaptadasldquoldquowasting syndromerdquoo Sx
de desgaste
FASES
Cuthbertson dividioacute las fases post-traumaacuteticas en tres 1- Fase EBB o de choque que se presenta en las
primeras horas y se caracteriza por un estado de hiperglicemia y conservacioacuten de volumen Dura las primeras horas
2- Fase FLOW o cataboacutelica acompantildeada de un balance negativo de nitroacutegeno produccioacuten de calor y severo catabolismo Dura diacuteas a semanas
3- FASE ANABOLICA o de reparo Tisular Dura
meses
CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
Intensa actividad simpaacuteticaCaiacuteda del gasto cardiacoCaiacuteda del transporte y consumo de 02Disminucioacuten aguda en la tasa metaboacutelicaHipoperfusioacuten tisularAumento de glucosa sanguiacutenea lactato seacuterico y aacutecidos grasosDisminucioacuten de temperatura corporalResistencia a la insulinaAumento de catecolaminasVasoconstriccioacuten
Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
Disorders of fuel metabolism Medical complicationsEmer Med Clin N Am 23 (2005) 789-813
Persistente por diacuteas a semanasPosterior a resucitacioacutenUtilizacioacuten de sustratos mixtos hidratos de carbonoaminoaacutecidos y aacutecidos grasosCatabolismo acentuadoAumento del gasto energeacutetico 15-2 veces del basalgt Consumo de 02 y produccioacuten de C02
Fase anaboacutelica o de reparacioacuten 1048669Restauracioacuten tisular
Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
bull Respuesta neuroendocrina
bull Mayor secresioacuten hipotalaacutemica
Hipofisis anterior Liberacioacuten de Adrenocorticotroacutepica (ACTH) cortisol
(perdida de nitrogeno) Hormona de crecimiento (HC) estimulante de tiroides
(TSH) T3 con de T3 inversa foliculoestimulante (FSH) luteinizante (LH)
prolactina y testosterona
Hipoacutefisis posterior Hormona antidureacutetica (ADH) participa en conservar volumen intra
vascular e irrigacioacuten de tejidos
Se activa sistema renina-angiotensina-aldosterona participan en retener so-
dio agua y eliminar potasio
CONCEPTOSSEPSIS Respuesta cliacutenica sisteacutemica a la
infeccioacutenSEPSIS SEVERA Sepsis complicada con
disfuncioacuten orgaacutenicaSHOCK SEPTICO Hipotensioacuten arterial debida a
sepsis a pesar de una correcta expansioacuten de volumen con alteraciones de la perfusioacuten o afectacioacuten de alguacuten oacutergano
SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICAAparicioacuten de anormalidades funcionales en maacutes de
un sistema orgaacutenico vital en pacientes con SIRS (con o sin infeccioacuten)
Crit Care Med 1992 20864-874Crit Care Med 2003 311250-1256
SRISLa interaccioacuten de los diferentes mediadores
solubles de la respuestas inflamatoria y antiinflamatoria determinan las siguientes fases evolutivas
a) respuesta inflamatoria localb) respuesta inflamatoria sisteacutemicac) respuesta inflamatoria sisteacutemica masivad) paraacutelisis inmunoloacutegicae) disonancia inmune
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALCausas de SIRS no seacuteptico
Pancreatitis agudas gravesGrandes quemadosPolitraumatismosPostoperados de cirugiacutea mayorSiacutendrome postcirugiacutea cardiaca con CECVasculitis sisteacutemicasEnfermedades autoinmunesSdme antifosfolipiacutedico primario
Mediadores y sus principales efectos en las reacciones metaboacutelica y neuroendoacutecrina al trauma
bull CAMBIOS EN METABOLISMO
bull HIPERMETABOLISMO - NUTRIENTES DISMINUIDOSbull GLUCONEOGEacuteNESISbull LIPOacuteLISIS AUMENTADA bull CATABOLISMO MUSCULAR AUMENTADO
bull EFECTOS METABOacuteLICOS
bull BALANCE ENERGEacuteTICO NEGATIVO DEPLECIOacuteN DE GRASA
bull DESGASTE PROTEIacuteNICO PROGRESIVObull DETERIORO DE FUNCIONES VITALES bull
FASE METABOLICA DE LA LESION
Hormona anaboacutelica principalSe produce una resistencia a la insulinaIncrementa la gluconeogeacutenesisUso excesivo de lactato amino aminoaacutecidos ysustratos de glicerolSe incrementa la glicogenoliacutesis hepaacutetica
La terapia con insulina ( 80-100 mgdl) disminuye la mortalidad en pacientes criacuteticos
Insulina
Intensive insulineN Engl J Med 20013451359-67
Incrementada en las primeras horasPromueve la lipoacutelisisAntagoniza a la insulinaPromueve la degradacioacuten de proteiacutenas y
laliberacioacuten de aacutecidos grasosContribuye al Sx desgaste en fases
croacutenicas
Hormona de crecimiento
Hormone reguladoresN Engl J Med 20063451359-67
Regulador de la actividad metaboacutelica celular
Disminucioacuten en la conversioacuten perifeacuterica de T4 a T3
Los cambios se producen de los 30-120 minLa magnitud de la disminucioacuten de T3 se
correlaciona directamente con la mortalidadSx De la enfermedad eutiroidea o de T3
seacuterica bajaTSH seacuterica normalSin evidencia cliacutenica de enfermedad tiroidea
Hormonas tiroidea
N Engl J Med 20063451359-67
Secrecioacuten tiene patroacuten diurno con pico maacuteximo a las 800 hrs
Incremento del Nivel seacuterico (1-4 hrs)Hipercortisolismoamortiguador a SRISPosteriormente disminuye produciendo
unaldquorelativa insuficiencia adrenalrdquoPromueve la resistencia a la insulinaEstimula FC contractilidad miocaacuterdica y lavasoconstriccioacuten periferica
Cortisol
N Engl J Med 20063451359-67
Estimula el sistema R-A-APromueve la retencioacuten de liacutequidosvasoconstriccioacutenMejoriacutea hemodinaacutemica
N Engl J Med 20063451359-67
Se considera que un paciente tiene SRIS cuandopresenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
(taquicardia) Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 rpm
oacute PaCO2 lt32 mmHg) Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl
lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
SRIS
Bone RC Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome what we do and do not know about cytokine regulation Crit Care Med
199624163-72
Crit Care Med 2003 311250-1256
Son sustancias quiacutemicas inducidas localmente ante la accioacuten de estiacutemulos inflamatorios Se derivan de la accioacuten de estos estiacutemulos sobre el plasma y las ceacutelulas y son los responsables de los cambios vasculares de la inflamacioacuten
Mediadores
Aminas vasoactivas histamina y serotonina Proteasas plasmaacuteticas Sistema de cininas (bradicinina calicreiacutena) Sistema de complemento (C3a C5a C5b C9) Sistema fibrinoliacutetico de la coagulacioacuten
(fibrinopeacuteptidos productos de degradacioacuten de la fibrina)
Clasificacioacuten de los mediadores
Metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (AA) Viacutea ciclooxigenasa (endoperoacutexidos
prostaglandinas (pG5) tromboxano (Tx) Viacutea lipooxiacutegena Leucotrienos (LTs) aacutecido
hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y aacutecido hidroxieicosaletralnoico (HETE)
Radicales libres de oxiacutegeno (RL) Constituyentes liposoacutemicos (proteasa) Citoquina Factores de crecimiento
PVC 8-12 mmHgPAM ge 65 mmHgDiuresis ge 05 mlkghSvO2 ge 70 Transfusioacuten de CH para Htogt 30Dobutamina (hasta un maacuteximo de 20
μgkgmin)
Resucitacioacuten inicial
N Engl J Med 2008345 1368-1377
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
- Slide 1
- DATOS HISTORICOS
- HISTORIA
- DATOS HISTORICOS (2)
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- HISTORIA (2)
- DATOS HISTORICOS (3)
- DATOS HISTORICOS (4)
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- DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i
- DEFINICION
- Slide 13
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- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
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- CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
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- Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
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- Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
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- CONCEPTOS
- SRIS
- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
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- FASE METABOLICA DE LA LESION
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- Insulina
- Hormona de crecimiento
- Hormonas tiroidea
- Cortisol
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- Mediadores
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- Clasificacioacuten de los mediadores
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- Resucitacioacuten inicial
- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
- Fluidoterapia
- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
- rhAPC
- Interferoacuten gamma
- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
- Control de glucemia
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- Slide 72
-
Cuthbertson dividioacute las fases post-traumaacuteticas en tres 1- Fase EBB o de choque que se presenta en las
primeras horas y se caracteriza por un estado de hiperglicemia y conservacioacuten de volumen Dura las primeras horas
2- Fase FLOW o cataboacutelica acompantildeada de un balance negativo de nitroacutegeno produccioacuten de calor y severo catabolismo Dura diacuteas a semanas
3- FASE ANABOLICA o de reparo Tisular Dura
meses
CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
Intensa actividad simpaacuteticaCaiacuteda del gasto cardiacoCaiacuteda del transporte y consumo de 02Disminucioacuten aguda en la tasa metaboacutelicaHipoperfusioacuten tisularAumento de glucosa sanguiacutenea lactato seacuterico y aacutecidos grasosDisminucioacuten de temperatura corporalResistencia a la insulinaAumento de catecolaminasVasoconstriccioacuten
Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
Disorders of fuel metabolism Medical complicationsEmer Med Clin N Am 23 (2005) 789-813
Persistente por diacuteas a semanasPosterior a resucitacioacutenUtilizacioacuten de sustratos mixtos hidratos de carbonoaminoaacutecidos y aacutecidos grasosCatabolismo acentuadoAumento del gasto energeacutetico 15-2 veces del basalgt Consumo de 02 y produccioacuten de C02
Fase anaboacutelica o de reparacioacuten 1048669Restauracioacuten tisular
Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
bull Respuesta neuroendocrina
bull Mayor secresioacuten hipotalaacutemica
Hipofisis anterior Liberacioacuten de Adrenocorticotroacutepica (ACTH) cortisol
(perdida de nitrogeno) Hormona de crecimiento (HC) estimulante de tiroides
(TSH) T3 con de T3 inversa foliculoestimulante (FSH) luteinizante (LH)
prolactina y testosterona
Hipoacutefisis posterior Hormona antidureacutetica (ADH) participa en conservar volumen intra
vascular e irrigacioacuten de tejidos
Se activa sistema renina-angiotensina-aldosterona participan en retener so-
dio agua y eliminar potasio
CONCEPTOSSEPSIS Respuesta cliacutenica sisteacutemica a la
infeccioacutenSEPSIS SEVERA Sepsis complicada con
disfuncioacuten orgaacutenicaSHOCK SEPTICO Hipotensioacuten arterial debida a
sepsis a pesar de una correcta expansioacuten de volumen con alteraciones de la perfusioacuten o afectacioacuten de alguacuten oacutergano
SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICAAparicioacuten de anormalidades funcionales en maacutes de
un sistema orgaacutenico vital en pacientes con SIRS (con o sin infeccioacuten)
Crit Care Med 1992 20864-874Crit Care Med 2003 311250-1256
SRISLa interaccioacuten de los diferentes mediadores
solubles de la respuestas inflamatoria y antiinflamatoria determinan las siguientes fases evolutivas
a) respuesta inflamatoria localb) respuesta inflamatoria sisteacutemicac) respuesta inflamatoria sisteacutemica masivad) paraacutelisis inmunoloacutegicae) disonancia inmune
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALCausas de SIRS no seacuteptico
Pancreatitis agudas gravesGrandes quemadosPolitraumatismosPostoperados de cirugiacutea mayorSiacutendrome postcirugiacutea cardiaca con CECVasculitis sisteacutemicasEnfermedades autoinmunesSdme antifosfolipiacutedico primario
Mediadores y sus principales efectos en las reacciones metaboacutelica y neuroendoacutecrina al trauma
bull CAMBIOS EN METABOLISMO
bull HIPERMETABOLISMO - NUTRIENTES DISMINUIDOSbull GLUCONEOGEacuteNESISbull LIPOacuteLISIS AUMENTADA bull CATABOLISMO MUSCULAR AUMENTADO
bull EFECTOS METABOacuteLICOS
bull BALANCE ENERGEacuteTICO NEGATIVO DEPLECIOacuteN DE GRASA
bull DESGASTE PROTEIacuteNICO PROGRESIVObull DETERIORO DE FUNCIONES VITALES bull
FASE METABOLICA DE LA LESION
Hormona anaboacutelica principalSe produce una resistencia a la insulinaIncrementa la gluconeogeacutenesisUso excesivo de lactato amino aminoaacutecidos ysustratos de glicerolSe incrementa la glicogenoliacutesis hepaacutetica
La terapia con insulina ( 80-100 mgdl) disminuye la mortalidad en pacientes criacuteticos
Insulina
Intensive insulineN Engl J Med 20013451359-67
Incrementada en las primeras horasPromueve la lipoacutelisisAntagoniza a la insulinaPromueve la degradacioacuten de proteiacutenas y
laliberacioacuten de aacutecidos grasosContribuye al Sx desgaste en fases
croacutenicas
Hormona de crecimiento
Hormone reguladoresN Engl J Med 20063451359-67
Regulador de la actividad metaboacutelica celular
Disminucioacuten en la conversioacuten perifeacuterica de T4 a T3
Los cambios se producen de los 30-120 minLa magnitud de la disminucioacuten de T3 se
correlaciona directamente con la mortalidadSx De la enfermedad eutiroidea o de T3
seacuterica bajaTSH seacuterica normalSin evidencia cliacutenica de enfermedad tiroidea
Hormonas tiroidea
N Engl J Med 20063451359-67
Secrecioacuten tiene patroacuten diurno con pico maacuteximo a las 800 hrs
Incremento del Nivel seacuterico (1-4 hrs)Hipercortisolismoamortiguador a SRISPosteriormente disminuye produciendo
unaldquorelativa insuficiencia adrenalrdquoPromueve la resistencia a la insulinaEstimula FC contractilidad miocaacuterdica y lavasoconstriccioacuten periferica
Cortisol
N Engl J Med 20063451359-67
Estimula el sistema R-A-APromueve la retencioacuten de liacutequidosvasoconstriccioacutenMejoriacutea hemodinaacutemica
N Engl J Med 20063451359-67
Se considera que un paciente tiene SRIS cuandopresenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
(taquicardia) Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 rpm
oacute PaCO2 lt32 mmHg) Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl
lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
SRIS
Bone RC Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome what we do and do not know about cytokine regulation Crit Care Med
199624163-72
Crit Care Med 2003 311250-1256
Son sustancias quiacutemicas inducidas localmente ante la accioacuten de estiacutemulos inflamatorios Se derivan de la accioacuten de estos estiacutemulos sobre el plasma y las ceacutelulas y son los responsables de los cambios vasculares de la inflamacioacuten
Mediadores
Aminas vasoactivas histamina y serotonina Proteasas plasmaacuteticas Sistema de cininas (bradicinina calicreiacutena) Sistema de complemento (C3a C5a C5b C9) Sistema fibrinoliacutetico de la coagulacioacuten
(fibrinopeacuteptidos productos de degradacioacuten de la fibrina)
Clasificacioacuten de los mediadores
Metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (AA) Viacutea ciclooxigenasa (endoperoacutexidos
prostaglandinas (pG5) tromboxano (Tx) Viacutea lipooxiacutegena Leucotrienos (LTs) aacutecido
hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y aacutecido hidroxieicosaletralnoico (HETE)
Radicales libres de oxiacutegeno (RL) Constituyentes liposoacutemicos (proteasa) Citoquina Factores de crecimiento
PVC 8-12 mmHgPAM ge 65 mmHgDiuresis ge 05 mlkghSvO2 ge 70 Transfusioacuten de CH para Htogt 30Dobutamina (hasta un maacuteximo de 20
μgkgmin)
Resucitacioacuten inicial
N Engl J Med 2008345 1368-1377
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
- Slide 1
- DATOS HISTORICOS
- HISTORIA
- DATOS HISTORICOS (2)
- Slide 5
- HISTORIA (2)
- DATOS HISTORICOS (3)
- DATOS HISTORICOS (4)
- Slide 9
- Slide 10
- DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i
- DEFINICION
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
- Slide 18
- CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
- Slide 20
- Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
- Slide 22
- Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- CONCEPTOS
- SRIS
- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
- Slide 31
- Slide 32
- FASE METABOLICA DE LA LESION
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Insulina
- Hormona de crecimiento
- Hormonas tiroidea
- Cortisol
- Slide 42
- SRIS (2)
- Slide 44
- Slide 45
- Mediadores
- Slide 47
- Clasificacioacuten de los mediadores
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Resucitacioacuten inicial
- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
- Fluidoterapia
- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
- rhAPC
- Interferoacuten gamma
- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
- Control de glucemia
- Slide 71
- Slide 72
-
Intensa actividad simpaacuteticaCaiacuteda del gasto cardiacoCaiacuteda del transporte y consumo de 02Disminucioacuten aguda en la tasa metaboacutelicaHipoperfusioacuten tisularAumento de glucosa sanguiacutenea lactato seacuterico y aacutecidos grasosDisminucioacuten de temperatura corporalResistencia a la insulinaAumento de catecolaminasVasoconstriccioacuten
Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
Disorders of fuel metabolism Medical complicationsEmer Med Clin N Am 23 (2005) 789-813
Persistente por diacuteas a semanasPosterior a resucitacioacutenUtilizacioacuten de sustratos mixtos hidratos de carbonoaminoaacutecidos y aacutecidos grasosCatabolismo acentuadoAumento del gasto energeacutetico 15-2 veces del basalgt Consumo de 02 y produccioacuten de C02
Fase anaboacutelica o de reparacioacuten 1048669Restauracioacuten tisular
Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
bull Respuesta neuroendocrina
bull Mayor secresioacuten hipotalaacutemica
Hipofisis anterior Liberacioacuten de Adrenocorticotroacutepica (ACTH) cortisol
(perdida de nitrogeno) Hormona de crecimiento (HC) estimulante de tiroides
(TSH) T3 con de T3 inversa foliculoestimulante (FSH) luteinizante (LH)
prolactina y testosterona
Hipoacutefisis posterior Hormona antidureacutetica (ADH) participa en conservar volumen intra
vascular e irrigacioacuten de tejidos
Se activa sistema renina-angiotensina-aldosterona participan en retener so-
dio agua y eliminar potasio
CONCEPTOSSEPSIS Respuesta cliacutenica sisteacutemica a la
infeccioacutenSEPSIS SEVERA Sepsis complicada con
disfuncioacuten orgaacutenicaSHOCK SEPTICO Hipotensioacuten arterial debida a
sepsis a pesar de una correcta expansioacuten de volumen con alteraciones de la perfusioacuten o afectacioacuten de alguacuten oacutergano
SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICAAparicioacuten de anormalidades funcionales en maacutes de
un sistema orgaacutenico vital en pacientes con SIRS (con o sin infeccioacuten)
Crit Care Med 1992 20864-874Crit Care Med 2003 311250-1256
SRISLa interaccioacuten de los diferentes mediadores
solubles de la respuestas inflamatoria y antiinflamatoria determinan las siguientes fases evolutivas
a) respuesta inflamatoria localb) respuesta inflamatoria sisteacutemicac) respuesta inflamatoria sisteacutemica masivad) paraacutelisis inmunoloacutegicae) disonancia inmune
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALCausas de SIRS no seacuteptico
Pancreatitis agudas gravesGrandes quemadosPolitraumatismosPostoperados de cirugiacutea mayorSiacutendrome postcirugiacutea cardiaca con CECVasculitis sisteacutemicasEnfermedades autoinmunesSdme antifosfolipiacutedico primario
Mediadores y sus principales efectos en las reacciones metaboacutelica y neuroendoacutecrina al trauma
bull CAMBIOS EN METABOLISMO
bull HIPERMETABOLISMO - NUTRIENTES DISMINUIDOSbull GLUCONEOGEacuteNESISbull LIPOacuteLISIS AUMENTADA bull CATABOLISMO MUSCULAR AUMENTADO
bull EFECTOS METABOacuteLICOS
bull BALANCE ENERGEacuteTICO NEGATIVO DEPLECIOacuteN DE GRASA
bull DESGASTE PROTEIacuteNICO PROGRESIVObull DETERIORO DE FUNCIONES VITALES bull
FASE METABOLICA DE LA LESION
Hormona anaboacutelica principalSe produce una resistencia a la insulinaIncrementa la gluconeogeacutenesisUso excesivo de lactato amino aminoaacutecidos ysustratos de glicerolSe incrementa la glicogenoliacutesis hepaacutetica
La terapia con insulina ( 80-100 mgdl) disminuye la mortalidad en pacientes criacuteticos
Insulina
Intensive insulineN Engl J Med 20013451359-67
Incrementada en las primeras horasPromueve la lipoacutelisisAntagoniza a la insulinaPromueve la degradacioacuten de proteiacutenas y
laliberacioacuten de aacutecidos grasosContribuye al Sx desgaste en fases
croacutenicas
Hormona de crecimiento
Hormone reguladoresN Engl J Med 20063451359-67
Regulador de la actividad metaboacutelica celular
Disminucioacuten en la conversioacuten perifeacuterica de T4 a T3
Los cambios se producen de los 30-120 minLa magnitud de la disminucioacuten de T3 se
correlaciona directamente con la mortalidadSx De la enfermedad eutiroidea o de T3
seacuterica bajaTSH seacuterica normalSin evidencia cliacutenica de enfermedad tiroidea
Hormonas tiroidea
N Engl J Med 20063451359-67
Secrecioacuten tiene patroacuten diurno con pico maacuteximo a las 800 hrs
Incremento del Nivel seacuterico (1-4 hrs)Hipercortisolismoamortiguador a SRISPosteriormente disminuye produciendo
unaldquorelativa insuficiencia adrenalrdquoPromueve la resistencia a la insulinaEstimula FC contractilidad miocaacuterdica y lavasoconstriccioacuten periferica
Cortisol
N Engl J Med 20063451359-67
Estimula el sistema R-A-APromueve la retencioacuten de liacutequidosvasoconstriccioacutenMejoriacutea hemodinaacutemica
N Engl J Med 20063451359-67
Se considera que un paciente tiene SRIS cuandopresenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
(taquicardia) Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 rpm
oacute PaCO2 lt32 mmHg) Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl
lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
SRIS
Bone RC Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome what we do and do not know about cytokine regulation Crit Care Med
199624163-72
Crit Care Med 2003 311250-1256
Son sustancias quiacutemicas inducidas localmente ante la accioacuten de estiacutemulos inflamatorios Se derivan de la accioacuten de estos estiacutemulos sobre el plasma y las ceacutelulas y son los responsables de los cambios vasculares de la inflamacioacuten
Mediadores
Aminas vasoactivas histamina y serotonina Proteasas plasmaacuteticas Sistema de cininas (bradicinina calicreiacutena) Sistema de complemento (C3a C5a C5b C9) Sistema fibrinoliacutetico de la coagulacioacuten
(fibrinopeacuteptidos productos de degradacioacuten de la fibrina)
Clasificacioacuten de los mediadores
Metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (AA) Viacutea ciclooxigenasa (endoperoacutexidos
prostaglandinas (pG5) tromboxano (Tx) Viacutea lipooxiacutegena Leucotrienos (LTs) aacutecido
hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y aacutecido hidroxieicosaletralnoico (HETE)
Radicales libres de oxiacutegeno (RL) Constituyentes liposoacutemicos (proteasa) Citoquina Factores de crecimiento
PVC 8-12 mmHgPAM ge 65 mmHgDiuresis ge 05 mlkghSvO2 ge 70 Transfusioacuten de CH para Htogt 30Dobutamina (hasta un maacuteximo de 20
μgkgmin)
Resucitacioacuten inicial
N Engl J Med 2008345 1368-1377
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
- Slide 1
- DATOS HISTORICOS
- HISTORIA
- DATOS HISTORICOS (2)
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- HISTORIA (2)
- DATOS HISTORICOS (3)
- DATOS HISTORICOS (4)
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- DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i
- DEFINICION
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- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
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- CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
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- Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
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- Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
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- CONCEPTOS
- SRIS
- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
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- FASE METABOLICA DE LA LESION
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- Insulina
- Hormona de crecimiento
- Hormonas tiroidea
- Cortisol
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- SRIS (2)
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- Mediadores
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- Clasificacioacuten de los mediadores
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- Resucitacioacuten inicial
- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
- Fluidoterapia
- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
- rhAPC
- Interferoacuten gamma
- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
- Control de glucemia
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- Slide 72
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Persistente por diacuteas a semanasPosterior a resucitacioacutenUtilizacioacuten de sustratos mixtos hidratos de carbonoaminoaacutecidos y aacutecidos grasosCatabolismo acentuadoAumento del gasto energeacutetico 15-2 veces del basalgt Consumo de 02 y produccioacuten de C02
Fase anaboacutelica o de reparacioacuten 1048669Restauracioacuten tisular
Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
bull Respuesta neuroendocrina
bull Mayor secresioacuten hipotalaacutemica
Hipofisis anterior Liberacioacuten de Adrenocorticotroacutepica (ACTH) cortisol
(perdida de nitrogeno) Hormona de crecimiento (HC) estimulante de tiroides
(TSH) T3 con de T3 inversa foliculoestimulante (FSH) luteinizante (LH)
prolactina y testosterona
Hipoacutefisis posterior Hormona antidureacutetica (ADH) participa en conservar volumen intra
vascular e irrigacioacuten de tejidos
Se activa sistema renina-angiotensina-aldosterona participan en retener so-
dio agua y eliminar potasio
CONCEPTOSSEPSIS Respuesta cliacutenica sisteacutemica a la
infeccioacutenSEPSIS SEVERA Sepsis complicada con
disfuncioacuten orgaacutenicaSHOCK SEPTICO Hipotensioacuten arterial debida a
sepsis a pesar de una correcta expansioacuten de volumen con alteraciones de la perfusioacuten o afectacioacuten de alguacuten oacutergano
SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICAAparicioacuten de anormalidades funcionales en maacutes de
un sistema orgaacutenico vital en pacientes con SIRS (con o sin infeccioacuten)
Crit Care Med 1992 20864-874Crit Care Med 2003 311250-1256
SRISLa interaccioacuten de los diferentes mediadores
solubles de la respuestas inflamatoria y antiinflamatoria determinan las siguientes fases evolutivas
a) respuesta inflamatoria localb) respuesta inflamatoria sisteacutemicac) respuesta inflamatoria sisteacutemica masivad) paraacutelisis inmunoloacutegicae) disonancia inmune
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALCausas de SIRS no seacuteptico
Pancreatitis agudas gravesGrandes quemadosPolitraumatismosPostoperados de cirugiacutea mayorSiacutendrome postcirugiacutea cardiaca con CECVasculitis sisteacutemicasEnfermedades autoinmunesSdme antifosfolipiacutedico primario
Mediadores y sus principales efectos en las reacciones metaboacutelica y neuroendoacutecrina al trauma
bull CAMBIOS EN METABOLISMO
bull HIPERMETABOLISMO - NUTRIENTES DISMINUIDOSbull GLUCONEOGEacuteNESISbull LIPOacuteLISIS AUMENTADA bull CATABOLISMO MUSCULAR AUMENTADO
bull EFECTOS METABOacuteLICOS
bull BALANCE ENERGEacuteTICO NEGATIVO DEPLECIOacuteN DE GRASA
bull DESGASTE PROTEIacuteNICO PROGRESIVObull DETERIORO DE FUNCIONES VITALES bull
FASE METABOLICA DE LA LESION
Hormona anaboacutelica principalSe produce una resistencia a la insulinaIncrementa la gluconeogeacutenesisUso excesivo de lactato amino aminoaacutecidos ysustratos de glicerolSe incrementa la glicogenoliacutesis hepaacutetica
La terapia con insulina ( 80-100 mgdl) disminuye la mortalidad en pacientes criacuteticos
Insulina
Intensive insulineN Engl J Med 20013451359-67
Incrementada en las primeras horasPromueve la lipoacutelisisAntagoniza a la insulinaPromueve la degradacioacuten de proteiacutenas y
laliberacioacuten de aacutecidos grasosContribuye al Sx desgaste en fases
croacutenicas
Hormona de crecimiento
Hormone reguladoresN Engl J Med 20063451359-67
Regulador de la actividad metaboacutelica celular
Disminucioacuten en la conversioacuten perifeacuterica de T4 a T3
Los cambios se producen de los 30-120 minLa magnitud de la disminucioacuten de T3 se
correlaciona directamente con la mortalidadSx De la enfermedad eutiroidea o de T3
seacuterica bajaTSH seacuterica normalSin evidencia cliacutenica de enfermedad tiroidea
Hormonas tiroidea
N Engl J Med 20063451359-67
Secrecioacuten tiene patroacuten diurno con pico maacuteximo a las 800 hrs
Incremento del Nivel seacuterico (1-4 hrs)Hipercortisolismoamortiguador a SRISPosteriormente disminuye produciendo
unaldquorelativa insuficiencia adrenalrdquoPromueve la resistencia a la insulinaEstimula FC contractilidad miocaacuterdica y lavasoconstriccioacuten periferica
Cortisol
N Engl J Med 20063451359-67
Estimula el sistema R-A-APromueve la retencioacuten de liacutequidosvasoconstriccioacutenMejoriacutea hemodinaacutemica
N Engl J Med 20063451359-67
Se considera que un paciente tiene SRIS cuandopresenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
(taquicardia) Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 rpm
oacute PaCO2 lt32 mmHg) Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl
lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
SRIS
Bone RC Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome what we do and do not know about cytokine regulation Crit Care Med
199624163-72
Crit Care Med 2003 311250-1256
Son sustancias quiacutemicas inducidas localmente ante la accioacuten de estiacutemulos inflamatorios Se derivan de la accioacuten de estos estiacutemulos sobre el plasma y las ceacutelulas y son los responsables de los cambios vasculares de la inflamacioacuten
Mediadores
Aminas vasoactivas histamina y serotonina Proteasas plasmaacuteticas Sistema de cininas (bradicinina calicreiacutena) Sistema de complemento (C3a C5a C5b C9) Sistema fibrinoliacutetico de la coagulacioacuten
(fibrinopeacuteptidos productos de degradacioacuten de la fibrina)
Clasificacioacuten de los mediadores
Metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (AA) Viacutea ciclooxigenasa (endoperoacutexidos
prostaglandinas (pG5) tromboxano (Tx) Viacutea lipooxiacutegena Leucotrienos (LTs) aacutecido
hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y aacutecido hidroxieicosaletralnoico (HETE)
Radicales libres de oxiacutegeno (RL) Constituyentes liposoacutemicos (proteasa) Citoquina Factores de crecimiento
PVC 8-12 mmHgPAM ge 65 mmHgDiuresis ge 05 mlkghSvO2 ge 70 Transfusioacuten de CH para Htogt 30Dobutamina (hasta un maacuteximo de 20
μgkgmin)
Resucitacioacuten inicial
N Engl J Med 2008345 1368-1377
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
- Slide 1
- DATOS HISTORICOS
- HISTORIA
- DATOS HISTORICOS (2)
- Slide 5
- HISTORIA (2)
- DATOS HISTORICOS (3)
- DATOS HISTORICOS (4)
- Slide 9
- Slide 10
- DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i
- DEFINICION
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
- Slide 18
- CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
- Slide 20
- Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
- Slide 22
- Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- CONCEPTOS
- SRIS
- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
- Slide 31
- Slide 32
- FASE METABOLICA DE LA LESION
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Insulina
- Hormona de crecimiento
- Hormonas tiroidea
- Cortisol
- Slide 42
- SRIS (2)
- Slide 44
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- Mediadores
- Slide 47
- Clasificacioacuten de los mediadores
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Resucitacioacuten inicial
- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
- Fluidoterapia
- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
- rhAPC
- Interferoacuten gamma
- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
- Control de glucemia
- Slide 71
- Slide 72
-
bull Respuesta neuroendocrina
bull Mayor secresioacuten hipotalaacutemica
Hipofisis anterior Liberacioacuten de Adrenocorticotroacutepica (ACTH) cortisol
(perdida de nitrogeno) Hormona de crecimiento (HC) estimulante de tiroides
(TSH) T3 con de T3 inversa foliculoestimulante (FSH) luteinizante (LH)
prolactina y testosterona
Hipoacutefisis posterior Hormona antidureacutetica (ADH) participa en conservar volumen intra
vascular e irrigacioacuten de tejidos
Se activa sistema renina-angiotensina-aldosterona participan en retener so-
dio agua y eliminar potasio
CONCEPTOSSEPSIS Respuesta cliacutenica sisteacutemica a la
infeccioacutenSEPSIS SEVERA Sepsis complicada con
disfuncioacuten orgaacutenicaSHOCK SEPTICO Hipotensioacuten arterial debida a
sepsis a pesar de una correcta expansioacuten de volumen con alteraciones de la perfusioacuten o afectacioacuten de alguacuten oacutergano
SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICAAparicioacuten de anormalidades funcionales en maacutes de
un sistema orgaacutenico vital en pacientes con SIRS (con o sin infeccioacuten)
Crit Care Med 1992 20864-874Crit Care Med 2003 311250-1256
SRISLa interaccioacuten de los diferentes mediadores
solubles de la respuestas inflamatoria y antiinflamatoria determinan las siguientes fases evolutivas
a) respuesta inflamatoria localb) respuesta inflamatoria sisteacutemicac) respuesta inflamatoria sisteacutemica masivad) paraacutelisis inmunoloacutegicae) disonancia inmune
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALCausas de SIRS no seacuteptico
Pancreatitis agudas gravesGrandes quemadosPolitraumatismosPostoperados de cirugiacutea mayorSiacutendrome postcirugiacutea cardiaca con CECVasculitis sisteacutemicasEnfermedades autoinmunesSdme antifosfolipiacutedico primario
Mediadores y sus principales efectos en las reacciones metaboacutelica y neuroendoacutecrina al trauma
bull CAMBIOS EN METABOLISMO
bull HIPERMETABOLISMO - NUTRIENTES DISMINUIDOSbull GLUCONEOGEacuteNESISbull LIPOacuteLISIS AUMENTADA bull CATABOLISMO MUSCULAR AUMENTADO
bull EFECTOS METABOacuteLICOS
bull BALANCE ENERGEacuteTICO NEGATIVO DEPLECIOacuteN DE GRASA
bull DESGASTE PROTEIacuteNICO PROGRESIVObull DETERIORO DE FUNCIONES VITALES bull
FASE METABOLICA DE LA LESION
Hormona anaboacutelica principalSe produce una resistencia a la insulinaIncrementa la gluconeogeacutenesisUso excesivo de lactato amino aminoaacutecidos ysustratos de glicerolSe incrementa la glicogenoliacutesis hepaacutetica
La terapia con insulina ( 80-100 mgdl) disminuye la mortalidad en pacientes criacuteticos
Insulina
Intensive insulineN Engl J Med 20013451359-67
Incrementada en las primeras horasPromueve la lipoacutelisisAntagoniza a la insulinaPromueve la degradacioacuten de proteiacutenas y
laliberacioacuten de aacutecidos grasosContribuye al Sx desgaste en fases
croacutenicas
Hormona de crecimiento
Hormone reguladoresN Engl J Med 20063451359-67
Regulador de la actividad metaboacutelica celular
Disminucioacuten en la conversioacuten perifeacuterica de T4 a T3
Los cambios se producen de los 30-120 minLa magnitud de la disminucioacuten de T3 se
correlaciona directamente con la mortalidadSx De la enfermedad eutiroidea o de T3
seacuterica bajaTSH seacuterica normalSin evidencia cliacutenica de enfermedad tiroidea
Hormonas tiroidea
N Engl J Med 20063451359-67
Secrecioacuten tiene patroacuten diurno con pico maacuteximo a las 800 hrs
Incremento del Nivel seacuterico (1-4 hrs)Hipercortisolismoamortiguador a SRISPosteriormente disminuye produciendo
unaldquorelativa insuficiencia adrenalrdquoPromueve la resistencia a la insulinaEstimula FC contractilidad miocaacuterdica y lavasoconstriccioacuten periferica
Cortisol
N Engl J Med 20063451359-67
Estimula el sistema R-A-APromueve la retencioacuten de liacutequidosvasoconstriccioacutenMejoriacutea hemodinaacutemica
N Engl J Med 20063451359-67
Se considera que un paciente tiene SRIS cuandopresenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
(taquicardia) Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 rpm
oacute PaCO2 lt32 mmHg) Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl
lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
SRIS
Bone RC Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome what we do and do not know about cytokine regulation Crit Care Med
199624163-72
Crit Care Med 2003 311250-1256
Son sustancias quiacutemicas inducidas localmente ante la accioacuten de estiacutemulos inflamatorios Se derivan de la accioacuten de estos estiacutemulos sobre el plasma y las ceacutelulas y son los responsables de los cambios vasculares de la inflamacioacuten
Mediadores
Aminas vasoactivas histamina y serotonina Proteasas plasmaacuteticas Sistema de cininas (bradicinina calicreiacutena) Sistema de complemento (C3a C5a C5b C9) Sistema fibrinoliacutetico de la coagulacioacuten
(fibrinopeacuteptidos productos de degradacioacuten de la fibrina)
Clasificacioacuten de los mediadores
Metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (AA) Viacutea ciclooxigenasa (endoperoacutexidos
prostaglandinas (pG5) tromboxano (Tx) Viacutea lipooxiacutegena Leucotrienos (LTs) aacutecido
hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y aacutecido hidroxieicosaletralnoico (HETE)
Radicales libres de oxiacutegeno (RL) Constituyentes liposoacutemicos (proteasa) Citoquina Factores de crecimiento
PVC 8-12 mmHgPAM ge 65 mmHgDiuresis ge 05 mlkghSvO2 ge 70 Transfusioacuten de CH para Htogt 30Dobutamina (hasta un maacuteximo de 20
μgkgmin)
Resucitacioacuten inicial
N Engl J Med 2008345 1368-1377
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
- Slide 1
- DATOS HISTORICOS
- HISTORIA
- DATOS HISTORICOS (2)
- Slide 5
- HISTORIA (2)
- DATOS HISTORICOS (3)
- DATOS HISTORICOS (4)
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- DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i
- DEFINICION
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
- Slide 18
- CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
- Slide 20
- Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
- Slide 22
- Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
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- Slide 27
- CONCEPTOS
- SRIS
- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
- Slide 31
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- FASE METABOLICA DE LA LESION
- Slide 34
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- Slide 37
- Insulina
- Hormona de crecimiento
- Hormonas tiroidea
- Cortisol
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- SRIS (2)
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- Mediadores
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- Clasificacioacuten de los mediadores
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- Resucitacioacuten inicial
- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
- Fluidoterapia
- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
- rhAPC
- Interferoacuten gamma
- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
- Control de glucemia
- Slide 71
- Slide 72
-
CONCEPTOSSEPSIS Respuesta cliacutenica sisteacutemica a la
infeccioacutenSEPSIS SEVERA Sepsis complicada con
disfuncioacuten orgaacutenicaSHOCK SEPTICO Hipotensioacuten arterial debida a
sepsis a pesar de una correcta expansioacuten de volumen con alteraciones de la perfusioacuten o afectacioacuten de alguacuten oacutergano
SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICAAparicioacuten de anormalidades funcionales en maacutes de
un sistema orgaacutenico vital en pacientes con SIRS (con o sin infeccioacuten)
Crit Care Med 1992 20864-874Crit Care Med 2003 311250-1256
SRISLa interaccioacuten de los diferentes mediadores
solubles de la respuestas inflamatoria y antiinflamatoria determinan las siguientes fases evolutivas
a) respuesta inflamatoria localb) respuesta inflamatoria sisteacutemicac) respuesta inflamatoria sisteacutemica masivad) paraacutelisis inmunoloacutegicae) disonancia inmune
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALCausas de SIRS no seacuteptico
Pancreatitis agudas gravesGrandes quemadosPolitraumatismosPostoperados de cirugiacutea mayorSiacutendrome postcirugiacutea cardiaca con CECVasculitis sisteacutemicasEnfermedades autoinmunesSdme antifosfolipiacutedico primario
Mediadores y sus principales efectos en las reacciones metaboacutelica y neuroendoacutecrina al trauma
bull CAMBIOS EN METABOLISMO
bull HIPERMETABOLISMO - NUTRIENTES DISMINUIDOSbull GLUCONEOGEacuteNESISbull LIPOacuteLISIS AUMENTADA bull CATABOLISMO MUSCULAR AUMENTADO
bull EFECTOS METABOacuteLICOS
bull BALANCE ENERGEacuteTICO NEGATIVO DEPLECIOacuteN DE GRASA
bull DESGASTE PROTEIacuteNICO PROGRESIVObull DETERIORO DE FUNCIONES VITALES bull
FASE METABOLICA DE LA LESION
Hormona anaboacutelica principalSe produce una resistencia a la insulinaIncrementa la gluconeogeacutenesisUso excesivo de lactato amino aminoaacutecidos ysustratos de glicerolSe incrementa la glicogenoliacutesis hepaacutetica
La terapia con insulina ( 80-100 mgdl) disminuye la mortalidad en pacientes criacuteticos
Insulina
Intensive insulineN Engl J Med 20013451359-67
Incrementada en las primeras horasPromueve la lipoacutelisisAntagoniza a la insulinaPromueve la degradacioacuten de proteiacutenas y
laliberacioacuten de aacutecidos grasosContribuye al Sx desgaste en fases
croacutenicas
Hormona de crecimiento
Hormone reguladoresN Engl J Med 20063451359-67
Regulador de la actividad metaboacutelica celular
Disminucioacuten en la conversioacuten perifeacuterica de T4 a T3
Los cambios se producen de los 30-120 minLa magnitud de la disminucioacuten de T3 se
correlaciona directamente con la mortalidadSx De la enfermedad eutiroidea o de T3
seacuterica bajaTSH seacuterica normalSin evidencia cliacutenica de enfermedad tiroidea
Hormonas tiroidea
N Engl J Med 20063451359-67
Secrecioacuten tiene patroacuten diurno con pico maacuteximo a las 800 hrs
Incremento del Nivel seacuterico (1-4 hrs)Hipercortisolismoamortiguador a SRISPosteriormente disminuye produciendo
unaldquorelativa insuficiencia adrenalrdquoPromueve la resistencia a la insulinaEstimula FC contractilidad miocaacuterdica y lavasoconstriccioacuten periferica
Cortisol
N Engl J Med 20063451359-67
Estimula el sistema R-A-APromueve la retencioacuten de liacutequidosvasoconstriccioacutenMejoriacutea hemodinaacutemica
N Engl J Med 20063451359-67
Se considera que un paciente tiene SRIS cuandopresenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
(taquicardia) Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 rpm
oacute PaCO2 lt32 mmHg) Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl
lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
SRIS
Bone RC Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome what we do and do not know about cytokine regulation Crit Care Med
199624163-72
Crit Care Med 2003 311250-1256
Son sustancias quiacutemicas inducidas localmente ante la accioacuten de estiacutemulos inflamatorios Se derivan de la accioacuten de estos estiacutemulos sobre el plasma y las ceacutelulas y son los responsables de los cambios vasculares de la inflamacioacuten
Mediadores
Aminas vasoactivas histamina y serotonina Proteasas plasmaacuteticas Sistema de cininas (bradicinina calicreiacutena) Sistema de complemento (C3a C5a C5b C9) Sistema fibrinoliacutetico de la coagulacioacuten
(fibrinopeacuteptidos productos de degradacioacuten de la fibrina)
Clasificacioacuten de los mediadores
Metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (AA) Viacutea ciclooxigenasa (endoperoacutexidos
prostaglandinas (pG5) tromboxano (Tx) Viacutea lipooxiacutegena Leucotrienos (LTs) aacutecido
hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y aacutecido hidroxieicosaletralnoico (HETE)
Radicales libres de oxiacutegeno (RL) Constituyentes liposoacutemicos (proteasa) Citoquina Factores de crecimiento
PVC 8-12 mmHgPAM ge 65 mmHgDiuresis ge 05 mlkghSvO2 ge 70 Transfusioacuten de CH para Htogt 30Dobutamina (hasta un maacuteximo de 20
μgkgmin)
Resucitacioacuten inicial
N Engl J Med 2008345 1368-1377
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
- Slide 1
- DATOS HISTORICOS
- HISTORIA
- DATOS HISTORICOS (2)
- Slide 5
- HISTORIA (2)
- DATOS HISTORICOS (3)
- DATOS HISTORICOS (4)
- Slide 9
- Slide 10
- DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i
- DEFINICION
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
- Slide 18
- CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
- Slide 20
- Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
- Slide 22
- Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- CONCEPTOS
- SRIS
- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
- Slide 31
- Slide 32
- FASE METABOLICA DE LA LESION
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Insulina
- Hormona de crecimiento
- Hormonas tiroidea
- Cortisol
- Slide 42
- SRIS (2)
- Slide 44
- Slide 45
- Mediadores
- Slide 47
- Clasificacioacuten de los mediadores
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Resucitacioacuten inicial
- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
- Fluidoterapia
- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
- rhAPC
- Interferoacuten gamma
- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
- Control de glucemia
- Slide 71
- Slide 72
-
SRISLa interaccioacuten de los diferentes mediadores
solubles de la respuestas inflamatoria y antiinflamatoria determinan las siguientes fases evolutivas
a) respuesta inflamatoria localb) respuesta inflamatoria sisteacutemicac) respuesta inflamatoria sisteacutemica masivad) paraacutelisis inmunoloacutegicae) disonancia inmune
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALCausas de SIRS no seacuteptico
Pancreatitis agudas gravesGrandes quemadosPolitraumatismosPostoperados de cirugiacutea mayorSiacutendrome postcirugiacutea cardiaca con CECVasculitis sisteacutemicasEnfermedades autoinmunesSdme antifosfolipiacutedico primario
Mediadores y sus principales efectos en las reacciones metaboacutelica y neuroendoacutecrina al trauma
bull CAMBIOS EN METABOLISMO
bull HIPERMETABOLISMO - NUTRIENTES DISMINUIDOSbull GLUCONEOGEacuteNESISbull LIPOacuteLISIS AUMENTADA bull CATABOLISMO MUSCULAR AUMENTADO
bull EFECTOS METABOacuteLICOS
bull BALANCE ENERGEacuteTICO NEGATIVO DEPLECIOacuteN DE GRASA
bull DESGASTE PROTEIacuteNICO PROGRESIVObull DETERIORO DE FUNCIONES VITALES bull
FASE METABOLICA DE LA LESION
Hormona anaboacutelica principalSe produce una resistencia a la insulinaIncrementa la gluconeogeacutenesisUso excesivo de lactato amino aminoaacutecidos ysustratos de glicerolSe incrementa la glicogenoliacutesis hepaacutetica
La terapia con insulina ( 80-100 mgdl) disminuye la mortalidad en pacientes criacuteticos
Insulina
Intensive insulineN Engl J Med 20013451359-67
Incrementada en las primeras horasPromueve la lipoacutelisisAntagoniza a la insulinaPromueve la degradacioacuten de proteiacutenas y
laliberacioacuten de aacutecidos grasosContribuye al Sx desgaste en fases
croacutenicas
Hormona de crecimiento
Hormone reguladoresN Engl J Med 20063451359-67
Regulador de la actividad metaboacutelica celular
Disminucioacuten en la conversioacuten perifeacuterica de T4 a T3
Los cambios se producen de los 30-120 minLa magnitud de la disminucioacuten de T3 se
correlaciona directamente con la mortalidadSx De la enfermedad eutiroidea o de T3
seacuterica bajaTSH seacuterica normalSin evidencia cliacutenica de enfermedad tiroidea
Hormonas tiroidea
N Engl J Med 20063451359-67
Secrecioacuten tiene patroacuten diurno con pico maacuteximo a las 800 hrs
Incremento del Nivel seacuterico (1-4 hrs)Hipercortisolismoamortiguador a SRISPosteriormente disminuye produciendo
unaldquorelativa insuficiencia adrenalrdquoPromueve la resistencia a la insulinaEstimula FC contractilidad miocaacuterdica y lavasoconstriccioacuten periferica
Cortisol
N Engl J Med 20063451359-67
Estimula el sistema R-A-APromueve la retencioacuten de liacutequidosvasoconstriccioacutenMejoriacutea hemodinaacutemica
N Engl J Med 20063451359-67
Se considera que un paciente tiene SRIS cuandopresenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
(taquicardia) Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 rpm
oacute PaCO2 lt32 mmHg) Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl
lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
SRIS
Bone RC Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome what we do and do not know about cytokine regulation Crit Care Med
199624163-72
Crit Care Med 2003 311250-1256
Son sustancias quiacutemicas inducidas localmente ante la accioacuten de estiacutemulos inflamatorios Se derivan de la accioacuten de estos estiacutemulos sobre el plasma y las ceacutelulas y son los responsables de los cambios vasculares de la inflamacioacuten
Mediadores
Aminas vasoactivas histamina y serotonina Proteasas plasmaacuteticas Sistema de cininas (bradicinina calicreiacutena) Sistema de complemento (C3a C5a C5b C9) Sistema fibrinoliacutetico de la coagulacioacuten
(fibrinopeacuteptidos productos de degradacioacuten de la fibrina)
Clasificacioacuten de los mediadores
Metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (AA) Viacutea ciclooxigenasa (endoperoacutexidos
prostaglandinas (pG5) tromboxano (Tx) Viacutea lipooxiacutegena Leucotrienos (LTs) aacutecido
hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y aacutecido hidroxieicosaletralnoico (HETE)
Radicales libres de oxiacutegeno (RL) Constituyentes liposoacutemicos (proteasa) Citoquina Factores de crecimiento
PVC 8-12 mmHgPAM ge 65 mmHgDiuresis ge 05 mlkghSvO2 ge 70 Transfusioacuten de CH para Htogt 30Dobutamina (hasta un maacuteximo de 20
μgkgmin)
Resucitacioacuten inicial
N Engl J Med 2008345 1368-1377
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
- Slide 1
- DATOS HISTORICOS
- HISTORIA
- DATOS HISTORICOS (2)
- Slide 5
- HISTORIA (2)
- DATOS HISTORICOS (3)
- DATOS HISTORICOS (4)
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- DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i
- DEFINICION
- Slide 13
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- Slide 15
- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
- Slide 18
- CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
- Slide 20
- Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
- Slide 22
- Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
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- CONCEPTOS
- SRIS
- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
- Slide 31
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- FASE METABOLICA DE LA LESION
- Slide 34
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- Insulina
- Hormona de crecimiento
- Hormonas tiroidea
- Cortisol
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- SRIS (2)
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- Mediadores
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- Clasificacioacuten de los mediadores
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- Resucitacioacuten inicial
- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
- Fluidoterapia
- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
- rhAPC
- Interferoacuten gamma
- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
- Control de glucemia
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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALCausas de SIRS no seacuteptico
Pancreatitis agudas gravesGrandes quemadosPolitraumatismosPostoperados de cirugiacutea mayorSiacutendrome postcirugiacutea cardiaca con CECVasculitis sisteacutemicasEnfermedades autoinmunesSdme antifosfolipiacutedico primario
Mediadores y sus principales efectos en las reacciones metaboacutelica y neuroendoacutecrina al trauma
bull CAMBIOS EN METABOLISMO
bull HIPERMETABOLISMO - NUTRIENTES DISMINUIDOSbull GLUCONEOGEacuteNESISbull LIPOacuteLISIS AUMENTADA bull CATABOLISMO MUSCULAR AUMENTADO
bull EFECTOS METABOacuteLICOS
bull BALANCE ENERGEacuteTICO NEGATIVO DEPLECIOacuteN DE GRASA
bull DESGASTE PROTEIacuteNICO PROGRESIVObull DETERIORO DE FUNCIONES VITALES bull
FASE METABOLICA DE LA LESION
Hormona anaboacutelica principalSe produce una resistencia a la insulinaIncrementa la gluconeogeacutenesisUso excesivo de lactato amino aminoaacutecidos ysustratos de glicerolSe incrementa la glicogenoliacutesis hepaacutetica
La terapia con insulina ( 80-100 mgdl) disminuye la mortalidad en pacientes criacuteticos
Insulina
Intensive insulineN Engl J Med 20013451359-67
Incrementada en las primeras horasPromueve la lipoacutelisisAntagoniza a la insulinaPromueve la degradacioacuten de proteiacutenas y
laliberacioacuten de aacutecidos grasosContribuye al Sx desgaste en fases
croacutenicas
Hormona de crecimiento
Hormone reguladoresN Engl J Med 20063451359-67
Regulador de la actividad metaboacutelica celular
Disminucioacuten en la conversioacuten perifeacuterica de T4 a T3
Los cambios se producen de los 30-120 minLa magnitud de la disminucioacuten de T3 se
correlaciona directamente con la mortalidadSx De la enfermedad eutiroidea o de T3
seacuterica bajaTSH seacuterica normalSin evidencia cliacutenica de enfermedad tiroidea
Hormonas tiroidea
N Engl J Med 20063451359-67
Secrecioacuten tiene patroacuten diurno con pico maacuteximo a las 800 hrs
Incremento del Nivel seacuterico (1-4 hrs)Hipercortisolismoamortiguador a SRISPosteriormente disminuye produciendo
unaldquorelativa insuficiencia adrenalrdquoPromueve la resistencia a la insulinaEstimula FC contractilidad miocaacuterdica y lavasoconstriccioacuten periferica
Cortisol
N Engl J Med 20063451359-67
Estimula el sistema R-A-APromueve la retencioacuten de liacutequidosvasoconstriccioacutenMejoriacutea hemodinaacutemica
N Engl J Med 20063451359-67
Se considera que un paciente tiene SRIS cuandopresenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
(taquicardia) Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 rpm
oacute PaCO2 lt32 mmHg) Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl
lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
SRIS
Bone RC Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome what we do and do not know about cytokine regulation Crit Care Med
199624163-72
Crit Care Med 2003 311250-1256
Son sustancias quiacutemicas inducidas localmente ante la accioacuten de estiacutemulos inflamatorios Se derivan de la accioacuten de estos estiacutemulos sobre el plasma y las ceacutelulas y son los responsables de los cambios vasculares de la inflamacioacuten
Mediadores
Aminas vasoactivas histamina y serotonina Proteasas plasmaacuteticas Sistema de cininas (bradicinina calicreiacutena) Sistema de complemento (C3a C5a C5b C9) Sistema fibrinoliacutetico de la coagulacioacuten
(fibrinopeacuteptidos productos de degradacioacuten de la fibrina)
Clasificacioacuten de los mediadores
Metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (AA) Viacutea ciclooxigenasa (endoperoacutexidos
prostaglandinas (pG5) tromboxano (Tx) Viacutea lipooxiacutegena Leucotrienos (LTs) aacutecido
hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y aacutecido hidroxieicosaletralnoico (HETE)
Radicales libres de oxiacutegeno (RL) Constituyentes liposoacutemicos (proteasa) Citoquina Factores de crecimiento
PVC 8-12 mmHgPAM ge 65 mmHgDiuresis ge 05 mlkghSvO2 ge 70 Transfusioacuten de CH para Htogt 30Dobutamina (hasta un maacuteximo de 20
μgkgmin)
Resucitacioacuten inicial
N Engl J Med 2008345 1368-1377
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
- Slide 1
- DATOS HISTORICOS
- HISTORIA
- DATOS HISTORICOS (2)
- Slide 5
- HISTORIA (2)
- DATOS HISTORICOS (3)
- DATOS HISTORICOS (4)
- Slide 9
- Slide 10
- DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i
- DEFINICION
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
- Slide 18
- CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
- Slide 20
- Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
- Slide 22
- Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- CONCEPTOS
- SRIS
- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
- Slide 31
- Slide 32
- FASE METABOLICA DE LA LESION
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Insulina
- Hormona de crecimiento
- Hormonas tiroidea
- Cortisol
- Slide 42
- SRIS (2)
- Slide 44
- Slide 45
- Mediadores
- Slide 47
- Clasificacioacuten de los mediadores
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Resucitacioacuten inicial
- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
- Fluidoterapia
- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
- rhAPC
- Interferoacuten gamma
- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
- Control de glucemia
- Slide 71
- Slide 72
-
Mediadores y sus principales efectos en las reacciones metaboacutelica y neuroendoacutecrina al trauma
bull CAMBIOS EN METABOLISMO
bull HIPERMETABOLISMO - NUTRIENTES DISMINUIDOSbull GLUCONEOGEacuteNESISbull LIPOacuteLISIS AUMENTADA bull CATABOLISMO MUSCULAR AUMENTADO
bull EFECTOS METABOacuteLICOS
bull BALANCE ENERGEacuteTICO NEGATIVO DEPLECIOacuteN DE GRASA
bull DESGASTE PROTEIacuteNICO PROGRESIVObull DETERIORO DE FUNCIONES VITALES bull
FASE METABOLICA DE LA LESION
Hormona anaboacutelica principalSe produce una resistencia a la insulinaIncrementa la gluconeogeacutenesisUso excesivo de lactato amino aminoaacutecidos ysustratos de glicerolSe incrementa la glicogenoliacutesis hepaacutetica
La terapia con insulina ( 80-100 mgdl) disminuye la mortalidad en pacientes criacuteticos
Insulina
Intensive insulineN Engl J Med 20013451359-67
Incrementada en las primeras horasPromueve la lipoacutelisisAntagoniza a la insulinaPromueve la degradacioacuten de proteiacutenas y
laliberacioacuten de aacutecidos grasosContribuye al Sx desgaste en fases
croacutenicas
Hormona de crecimiento
Hormone reguladoresN Engl J Med 20063451359-67
Regulador de la actividad metaboacutelica celular
Disminucioacuten en la conversioacuten perifeacuterica de T4 a T3
Los cambios se producen de los 30-120 minLa magnitud de la disminucioacuten de T3 se
correlaciona directamente con la mortalidadSx De la enfermedad eutiroidea o de T3
seacuterica bajaTSH seacuterica normalSin evidencia cliacutenica de enfermedad tiroidea
Hormonas tiroidea
N Engl J Med 20063451359-67
Secrecioacuten tiene patroacuten diurno con pico maacuteximo a las 800 hrs
Incremento del Nivel seacuterico (1-4 hrs)Hipercortisolismoamortiguador a SRISPosteriormente disminuye produciendo
unaldquorelativa insuficiencia adrenalrdquoPromueve la resistencia a la insulinaEstimula FC contractilidad miocaacuterdica y lavasoconstriccioacuten periferica
Cortisol
N Engl J Med 20063451359-67
Estimula el sistema R-A-APromueve la retencioacuten de liacutequidosvasoconstriccioacutenMejoriacutea hemodinaacutemica
N Engl J Med 20063451359-67
Se considera que un paciente tiene SRIS cuandopresenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
(taquicardia) Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 rpm
oacute PaCO2 lt32 mmHg) Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl
lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
SRIS
Bone RC Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome what we do and do not know about cytokine regulation Crit Care Med
199624163-72
Crit Care Med 2003 311250-1256
Son sustancias quiacutemicas inducidas localmente ante la accioacuten de estiacutemulos inflamatorios Se derivan de la accioacuten de estos estiacutemulos sobre el plasma y las ceacutelulas y son los responsables de los cambios vasculares de la inflamacioacuten
Mediadores
Aminas vasoactivas histamina y serotonina Proteasas plasmaacuteticas Sistema de cininas (bradicinina calicreiacutena) Sistema de complemento (C3a C5a C5b C9) Sistema fibrinoliacutetico de la coagulacioacuten
(fibrinopeacuteptidos productos de degradacioacuten de la fibrina)
Clasificacioacuten de los mediadores
Metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (AA) Viacutea ciclooxigenasa (endoperoacutexidos
prostaglandinas (pG5) tromboxano (Tx) Viacutea lipooxiacutegena Leucotrienos (LTs) aacutecido
hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y aacutecido hidroxieicosaletralnoico (HETE)
Radicales libres de oxiacutegeno (RL) Constituyentes liposoacutemicos (proteasa) Citoquina Factores de crecimiento
PVC 8-12 mmHgPAM ge 65 mmHgDiuresis ge 05 mlkghSvO2 ge 70 Transfusioacuten de CH para Htogt 30Dobutamina (hasta un maacuteximo de 20
μgkgmin)
Resucitacioacuten inicial
N Engl J Med 2008345 1368-1377
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
- Slide 1
- DATOS HISTORICOS
- HISTORIA
- DATOS HISTORICOS (2)
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- HISTORIA (2)
- DATOS HISTORICOS (3)
- DATOS HISTORICOS (4)
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- DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i
- DEFINICION
- Slide 13
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- Slide 15
- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
- Slide 18
- CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
- Slide 20
- Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
- Slide 22
- Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
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- CONCEPTOS
- SRIS
- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
- Slide 31
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- FASE METABOLICA DE LA LESION
- Slide 34
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- Insulina
- Hormona de crecimiento
- Hormonas tiroidea
- Cortisol
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- SRIS (2)
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- Mediadores
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- Clasificacioacuten de los mediadores
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- Resucitacioacuten inicial
- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
- Fluidoterapia
- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
- rhAPC
- Interferoacuten gamma
- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
- Control de glucemia
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bull CAMBIOS EN METABOLISMO
bull HIPERMETABOLISMO - NUTRIENTES DISMINUIDOSbull GLUCONEOGEacuteNESISbull LIPOacuteLISIS AUMENTADA bull CATABOLISMO MUSCULAR AUMENTADO
bull EFECTOS METABOacuteLICOS
bull BALANCE ENERGEacuteTICO NEGATIVO DEPLECIOacuteN DE GRASA
bull DESGASTE PROTEIacuteNICO PROGRESIVObull DETERIORO DE FUNCIONES VITALES bull
FASE METABOLICA DE LA LESION
Hormona anaboacutelica principalSe produce una resistencia a la insulinaIncrementa la gluconeogeacutenesisUso excesivo de lactato amino aminoaacutecidos ysustratos de glicerolSe incrementa la glicogenoliacutesis hepaacutetica
La terapia con insulina ( 80-100 mgdl) disminuye la mortalidad en pacientes criacuteticos
Insulina
Intensive insulineN Engl J Med 20013451359-67
Incrementada en las primeras horasPromueve la lipoacutelisisAntagoniza a la insulinaPromueve la degradacioacuten de proteiacutenas y
laliberacioacuten de aacutecidos grasosContribuye al Sx desgaste en fases
croacutenicas
Hormona de crecimiento
Hormone reguladoresN Engl J Med 20063451359-67
Regulador de la actividad metaboacutelica celular
Disminucioacuten en la conversioacuten perifeacuterica de T4 a T3
Los cambios se producen de los 30-120 minLa magnitud de la disminucioacuten de T3 se
correlaciona directamente con la mortalidadSx De la enfermedad eutiroidea o de T3
seacuterica bajaTSH seacuterica normalSin evidencia cliacutenica de enfermedad tiroidea
Hormonas tiroidea
N Engl J Med 20063451359-67
Secrecioacuten tiene patroacuten diurno con pico maacuteximo a las 800 hrs
Incremento del Nivel seacuterico (1-4 hrs)Hipercortisolismoamortiguador a SRISPosteriormente disminuye produciendo
unaldquorelativa insuficiencia adrenalrdquoPromueve la resistencia a la insulinaEstimula FC contractilidad miocaacuterdica y lavasoconstriccioacuten periferica
Cortisol
N Engl J Med 20063451359-67
Estimula el sistema R-A-APromueve la retencioacuten de liacutequidosvasoconstriccioacutenMejoriacutea hemodinaacutemica
N Engl J Med 20063451359-67
Se considera que un paciente tiene SRIS cuandopresenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
(taquicardia) Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 rpm
oacute PaCO2 lt32 mmHg) Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl
lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
SRIS
Bone RC Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome what we do and do not know about cytokine regulation Crit Care Med
199624163-72
Crit Care Med 2003 311250-1256
Son sustancias quiacutemicas inducidas localmente ante la accioacuten de estiacutemulos inflamatorios Se derivan de la accioacuten de estos estiacutemulos sobre el plasma y las ceacutelulas y son los responsables de los cambios vasculares de la inflamacioacuten
Mediadores
Aminas vasoactivas histamina y serotonina Proteasas plasmaacuteticas Sistema de cininas (bradicinina calicreiacutena) Sistema de complemento (C3a C5a C5b C9) Sistema fibrinoliacutetico de la coagulacioacuten
(fibrinopeacuteptidos productos de degradacioacuten de la fibrina)
Clasificacioacuten de los mediadores
Metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (AA) Viacutea ciclooxigenasa (endoperoacutexidos
prostaglandinas (pG5) tromboxano (Tx) Viacutea lipooxiacutegena Leucotrienos (LTs) aacutecido
hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y aacutecido hidroxieicosaletralnoico (HETE)
Radicales libres de oxiacutegeno (RL) Constituyentes liposoacutemicos (proteasa) Citoquina Factores de crecimiento
PVC 8-12 mmHgPAM ge 65 mmHgDiuresis ge 05 mlkghSvO2 ge 70 Transfusioacuten de CH para Htogt 30Dobutamina (hasta un maacuteximo de 20
μgkgmin)
Resucitacioacuten inicial
N Engl J Med 2008345 1368-1377
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
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- DATOS HISTORICOS
- HISTORIA
- DATOS HISTORICOS (2)
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- HISTORIA (2)
- DATOS HISTORICOS (3)
- DATOS HISTORICOS (4)
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- DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i
- DEFINICION
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- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
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- CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
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- Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
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- Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
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- CONCEPTOS
- SRIS
- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
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- FASE METABOLICA DE LA LESION
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- Insulina
- Hormona de crecimiento
- Hormonas tiroidea
- Cortisol
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- SRIS (2)
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- Clasificacioacuten de los mediadores
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- Resucitacioacuten inicial
- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
- Fluidoterapia
- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
- rhAPC
- Interferoacuten gamma
- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
- Control de glucemia
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FASE METABOLICA DE LA LESION
Hormona anaboacutelica principalSe produce una resistencia a la insulinaIncrementa la gluconeogeacutenesisUso excesivo de lactato amino aminoaacutecidos ysustratos de glicerolSe incrementa la glicogenoliacutesis hepaacutetica
La terapia con insulina ( 80-100 mgdl) disminuye la mortalidad en pacientes criacuteticos
Insulina
Intensive insulineN Engl J Med 20013451359-67
Incrementada en las primeras horasPromueve la lipoacutelisisAntagoniza a la insulinaPromueve la degradacioacuten de proteiacutenas y
laliberacioacuten de aacutecidos grasosContribuye al Sx desgaste en fases
croacutenicas
Hormona de crecimiento
Hormone reguladoresN Engl J Med 20063451359-67
Regulador de la actividad metaboacutelica celular
Disminucioacuten en la conversioacuten perifeacuterica de T4 a T3
Los cambios se producen de los 30-120 minLa magnitud de la disminucioacuten de T3 se
correlaciona directamente con la mortalidadSx De la enfermedad eutiroidea o de T3
seacuterica bajaTSH seacuterica normalSin evidencia cliacutenica de enfermedad tiroidea
Hormonas tiroidea
N Engl J Med 20063451359-67
Secrecioacuten tiene patroacuten diurno con pico maacuteximo a las 800 hrs
Incremento del Nivel seacuterico (1-4 hrs)Hipercortisolismoamortiguador a SRISPosteriormente disminuye produciendo
unaldquorelativa insuficiencia adrenalrdquoPromueve la resistencia a la insulinaEstimula FC contractilidad miocaacuterdica y lavasoconstriccioacuten periferica
Cortisol
N Engl J Med 20063451359-67
Estimula el sistema R-A-APromueve la retencioacuten de liacutequidosvasoconstriccioacutenMejoriacutea hemodinaacutemica
N Engl J Med 20063451359-67
Se considera que un paciente tiene SRIS cuandopresenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
(taquicardia) Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 rpm
oacute PaCO2 lt32 mmHg) Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl
lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
SRIS
Bone RC Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome what we do and do not know about cytokine regulation Crit Care Med
199624163-72
Crit Care Med 2003 311250-1256
Son sustancias quiacutemicas inducidas localmente ante la accioacuten de estiacutemulos inflamatorios Se derivan de la accioacuten de estos estiacutemulos sobre el plasma y las ceacutelulas y son los responsables de los cambios vasculares de la inflamacioacuten
Mediadores
Aminas vasoactivas histamina y serotonina Proteasas plasmaacuteticas Sistema de cininas (bradicinina calicreiacutena) Sistema de complemento (C3a C5a C5b C9) Sistema fibrinoliacutetico de la coagulacioacuten
(fibrinopeacuteptidos productos de degradacioacuten de la fibrina)
Clasificacioacuten de los mediadores
Metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (AA) Viacutea ciclooxigenasa (endoperoacutexidos
prostaglandinas (pG5) tromboxano (Tx) Viacutea lipooxiacutegena Leucotrienos (LTs) aacutecido
hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y aacutecido hidroxieicosaletralnoico (HETE)
Radicales libres de oxiacutegeno (RL) Constituyentes liposoacutemicos (proteasa) Citoquina Factores de crecimiento
PVC 8-12 mmHgPAM ge 65 mmHgDiuresis ge 05 mlkghSvO2 ge 70 Transfusioacuten de CH para Htogt 30Dobutamina (hasta un maacuteximo de 20
μgkgmin)
Resucitacioacuten inicial
N Engl J Med 2008345 1368-1377
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
- Slide 1
- DATOS HISTORICOS
- HISTORIA
- DATOS HISTORICOS (2)
- Slide 5
- HISTORIA (2)
- DATOS HISTORICOS (3)
- DATOS HISTORICOS (4)
- Slide 9
- Slide 10
- DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i
- DEFINICION
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
- Slide 18
- CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
- Slide 20
- Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
- Slide 22
- Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- CONCEPTOS
- SRIS
- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
- Slide 31
- Slide 32
- FASE METABOLICA DE LA LESION
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Insulina
- Hormona de crecimiento
- Hormonas tiroidea
- Cortisol
- Slide 42
- SRIS (2)
- Slide 44
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- Mediadores
- Slide 47
- Clasificacioacuten de los mediadores
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Resucitacioacuten inicial
- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
- Fluidoterapia
- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
- rhAPC
- Interferoacuten gamma
- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
- Control de glucemia
- Slide 71
- Slide 72
-
Hormona anaboacutelica principalSe produce una resistencia a la insulinaIncrementa la gluconeogeacutenesisUso excesivo de lactato amino aminoaacutecidos ysustratos de glicerolSe incrementa la glicogenoliacutesis hepaacutetica
La terapia con insulina ( 80-100 mgdl) disminuye la mortalidad en pacientes criacuteticos
Insulina
Intensive insulineN Engl J Med 20013451359-67
Incrementada en las primeras horasPromueve la lipoacutelisisAntagoniza a la insulinaPromueve la degradacioacuten de proteiacutenas y
laliberacioacuten de aacutecidos grasosContribuye al Sx desgaste en fases
croacutenicas
Hormona de crecimiento
Hormone reguladoresN Engl J Med 20063451359-67
Regulador de la actividad metaboacutelica celular
Disminucioacuten en la conversioacuten perifeacuterica de T4 a T3
Los cambios se producen de los 30-120 minLa magnitud de la disminucioacuten de T3 se
correlaciona directamente con la mortalidadSx De la enfermedad eutiroidea o de T3
seacuterica bajaTSH seacuterica normalSin evidencia cliacutenica de enfermedad tiroidea
Hormonas tiroidea
N Engl J Med 20063451359-67
Secrecioacuten tiene patroacuten diurno con pico maacuteximo a las 800 hrs
Incremento del Nivel seacuterico (1-4 hrs)Hipercortisolismoamortiguador a SRISPosteriormente disminuye produciendo
unaldquorelativa insuficiencia adrenalrdquoPromueve la resistencia a la insulinaEstimula FC contractilidad miocaacuterdica y lavasoconstriccioacuten periferica
Cortisol
N Engl J Med 20063451359-67
Estimula el sistema R-A-APromueve la retencioacuten de liacutequidosvasoconstriccioacutenMejoriacutea hemodinaacutemica
N Engl J Med 20063451359-67
Se considera que un paciente tiene SRIS cuandopresenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
(taquicardia) Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 rpm
oacute PaCO2 lt32 mmHg) Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl
lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
SRIS
Bone RC Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome what we do and do not know about cytokine regulation Crit Care Med
199624163-72
Crit Care Med 2003 311250-1256
Son sustancias quiacutemicas inducidas localmente ante la accioacuten de estiacutemulos inflamatorios Se derivan de la accioacuten de estos estiacutemulos sobre el plasma y las ceacutelulas y son los responsables de los cambios vasculares de la inflamacioacuten
Mediadores
Aminas vasoactivas histamina y serotonina Proteasas plasmaacuteticas Sistema de cininas (bradicinina calicreiacutena) Sistema de complemento (C3a C5a C5b C9) Sistema fibrinoliacutetico de la coagulacioacuten
(fibrinopeacuteptidos productos de degradacioacuten de la fibrina)
Clasificacioacuten de los mediadores
Metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (AA) Viacutea ciclooxigenasa (endoperoacutexidos
prostaglandinas (pG5) tromboxano (Tx) Viacutea lipooxiacutegena Leucotrienos (LTs) aacutecido
hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y aacutecido hidroxieicosaletralnoico (HETE)
Radicales libres de oxiacutegeno (RL) Constituyentes liposoacutemicos (proteasa) Citoquina Factores de crecimiento
PVC 8-12 mmHgPAM ge 65 mmHgDiuresis ge 05 mlkghSvO2 ge 70 Transfusioacuten de CH para Htogt 30Dobutamina (hasta un maacuteximo de 20
μgkgmin)
Resucitacioacuten inicial
N Engl J Med 2008345 1368-1377
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
- Slide 1
- DATOS HISTORICOS
- HISTORIA
- DATOS HISTORICOS (2)
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- HISTORIA (2)
- DATOS HISTORICOS (3)
- DATOS HISTORICOS (4)
- Slide 9
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- DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i
- DEFINICION
- Slide 13
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- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
- Slide 18
- CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
- Slide 20
- Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
- Slide 22
- Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
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- CONCEPTOS
- SRIS
- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
- Slide 31
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- FASE METABOLICA DE LA LESION
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- Insulina
- Hormona de crecimiento
- Hormonas tiroidea
- Cortisol
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- Clasificacioacuten de los mediadores
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- Resucitacioacuten inicial
- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
- Fluidoterapia
- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
- rhAPC
- Interferoacuten gamma
- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
- Control de glucemia
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-
Incrementada en las primeras horasPromueve la lipoacutelisisAntagoniza a la insulinaPromueve la degradacioacuten de proteiacutenas y
laliberacioacuten de aacutecidos grasosContribuye al Sx desgaste en fases
croacutenicas
Hormona de crecimiento
Hormone reguladoresN Engl J Med 20063451359-67
Regulador de la actividad metaboacutelica celular
Disminucioacuten en la conversioacuten perifeacuterica de T4 a T3
Los cambios se producen de los 30-120 minLa magnitud de la disminucioacuten de T3 se
correlaciona directamente con la mortalidadSx De la enfermedad eutiroidea o de T3
seacuterica bajaTSH seacuterica normalSin evidencia cliacutenica de enfermedad tiroidea
Hormonas tiroidea
N Engl J Med 20063451359-67
Secrecioacuten tiene patroacuten diurno con pico maacuteximo a las 800 hrs
Incremento del Nivel seacuterico (1-4 hrs)Hipercortisolismoamortiguador a SRISPosteriormente disminuye produciendo
unaldquorelativa insuficiencia adrenalrdquoPromueve la resistencia a la insulinaEstimula FC contractilidad miocaacuterdica y lavasoconstriccioacuten periferica
Cortisol
N Engl J Med 20063451359-67
Estimula el sistema R-A-APromueve la retencioacuten de liacutequidosvasoconstriccioacutenMejoriacutea hemodinaacutemica
N Engl J Med 20063451359-67
Se considera que un paciente tiene SRIS cuandopresenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
(taquicardia) Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 rpm
oacute PaCO2 lt32 mmHg) Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl
lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
SRIS
Bone RC Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome what we do and do not know about cytokine regulation Crit Care Med
199624163-72
Crit Care Med 2003 311250-1256
Son sustancias quiacutemicas inducidas localmente ante la accioacuten de estiacutemulos inflamatorios Se derivan de la accioacuten de estos estiacutemulos sobre el plasma y las ceacutelulas y son los responsables de los cambios vasculares de la inflamacioacuten
Mediadores
Aminas vasoactivas histamina y serotonina Proteasas plasmaacuteticas Sistema de cininas (bradicinina calicreiacutena) Sistema de complemento (C3a C5a C5b C9) Sistema fibrinoliacutetico de la coagulacioacuten
(fibrinopeacuteptidos productos de degradacioacuten de la fibrina)
Clasificacioacuten de los mediadores
Metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (AA) Viacutea ciclooxigenasa (endoperoacutexidos
prostaglandinas (pG5) tromboxano (Tx) Viacutea lipooxiacutegena Leucotrienos (LTs) aacutecido
hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y aacutecido hidroxieicosaletralnoico (HETE)
Radicales libres de oxiacutegeno (RL) Constituyentes liposoacutemicos (proteasa) Citoquina Factores de crecimiento
PVC 8-12 mmHgPAM ge 65 mmHgDiuresis ge 05 mlkghSvO2 ge 70 Transfusioacuten de CH para Htogt 30Dobutamina (hasta un maacuteximo de 20
μgkgmin)
Resucitacioacuten inicial
N Engl J Med 2008345 1368-1377
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
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- HISTORIA
- DATOS HISTORICOS (2)
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- DEFINICION
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- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
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- CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
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- Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
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- Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- CONCEPTOS
- SRIS
- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
- Slide 31
- Slide 32
- FASE METABOLICA DE LA LESION
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Insulina
- Hormona de crecimiento
- Hormonas tiroidea
- Cortisol
- Slide 42
- SRIS (2)
- Slide 44
- Slide 45
- Mediadores
- Slide 47
- Clasificacioacuten de los mediadores
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Resucitacioacuten inicial
- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
- Fluidoterapia
- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
- rhAPC
- Interferoacuten gamma
- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
- Control de glucemia
- Slide 71
- Slide 72
-
Regulador de la actividad metaboacutelica celular
Disminucioacuten en la conversioacuten perifeacuterica de T4 a T3
Los cambios se producen de los 30-120 minLa magnitud de la disminucioacuten de T3 se
correlaciona directamente con la mortalidadSx De la enfermedad eutiroidea o de T3
seacuterica bajaTSH seacuterica normalSin evidencia cliacutenica de enfermedad tiroidea
Hormonas tiroidea
N Engl J Med 20063451359-67
Secrecioacuten tiene patroacuten diurno con pico maacuteximo a las 800 hrs
Incremento del Nivel seacuterico (1-4 hrs)Hipercortisolismoamortiguador a SRISPosteriormente disminuye produciendo
unaldquorelativa insuficiencia adrenalrdquoPromueve la resistencia a la insulinaEstimula FC contractilidad miocaacuterdica y lavasoconstriccioacuten periferica
Cortisol
N Engl J Med 20063451359-67
Estimula el sistema R-A-APromueve la retencioacuten de liacutequidosvasoconstriccioacutenMejoriacutea hemodinaacutemica
N Engl J Med 20063451359-67
Se considera que un paciente tiene SRIS cuandopresenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
(taquicardia) Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 rpm
oacute PaCO2 lt32 mmHg) Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl
lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
SRIS
Bone RC Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome what we do and do not know about cytokine regulation Crit Care Med
199624163-72
Crit Care Med 2003 311250-1256
Son sustancias quiacutemicas inducidas localmente ante la accioacuten de estiacutemulos inflamatorios Se derivan de la accioacuten de estos estiacutemulos sobre el plasma y las ceacutelulas y son los responsables de los cambios vasculares de la inflamacioacuten
Mediadores
Aminas vasoactivas histamina y serotonina Proteasas plasmaacuteticas Sistema de cininas (bradicinina calicreiacutena) Sistema de complemento (C3a C5a C5b C9) Sistema fibrinoliacutetico de la coagulacioacuten
(fibrinopeacuteptidos productos de degradacioacuten de la fibrina)
Clasificacioacuten de los mediadores
Metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (AA) Viacutea ciclooxigenasa (endoperoacutexidos
prostaglandinas (pG5) tromboxano (Tx) Viacutea lipooxiacutegena Leucotrienos (LTs) aacutecido
hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y aacutecido hidroxieicosaletralnoico (HETE)
Radicales libres de oxiacutegeno (RL) Constituyentes liposoacutemicos (proteasa) Citoquina Factores de crecimiento
PVC 8-12 mmHgPAM ge 65 mmHgDiuresis ge 05 mlkghSvO2 ge 70 Transfusioacuten de CH para Htogt 30Dobutamina (hasta un maacuteximo de 20
μgkgmin)
Resucitacioacuten inicial
N Engl J Med 2008345 1368-1377
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
- Slide 1
- DATOS HISTORICOS
- HISTORIA
- DATOS HISTORICOS (2)
- Slide 5
- HISTORIA (2)
- DATOS HISTORICOS (3)
- DATOS HISTORICOS (4)
- Slide 9
- Slide 10
- DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i
- DEFINICION
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
- Slide 18
- CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
- Slide 20
- Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
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- Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
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- CONCEPTOS
- SRIS
- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
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- FASE METABOLICA DE LA LESION
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- Insulina
- Hormona de crecimiento
- Hormonas tiroidea
- Cortisol
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- Mediadores
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- Resucitacioacuten inicial
- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
- Fluidoterapia
- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
- rhAPC
- Interferoacuten gamma
- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
- Control de glucemia
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Secrecioacuten tiene patroacuten diurno con pico maacuteximo a las 800 hrs
Incremento del Nivel seacuterico (1-4 hrs)Hipercortisolismoamortiguador a SRISPosteriormente disminuye produciendo
unaldquorelativa insuficiencia adrenalrdquoPromueve la resistencia a la insulinaEstimula FC contractilidad miocaacuterdica y lavasoconstriccioacuten periferica
Cortisol
N Engl J Med 20063451359-67
Estimula el sistema R-A-APromueve la retencioacuten de liacutequidosvasoconstriccioacutenMejoriacutea hemodinaacutemica
N Engl J Med 20063451359-67
Se considera que un paciente tiene SRIS cuandopresenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
(taquicardia) Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 rpm
oacute PaCO2 lt32 mmHg) Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl
lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
SRIS
Bone RC Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome what we do and do not know about cytokine regulation Crit Care Med
199624163-72
Crit Care Med 2003 311250-1256
Son sustancias quiacutemicas inducidas localmente ante la accioacuten de estiacutemulos inflamatorios Se derivan de la accioacuten de estos estiacutemulos sobre el plasma y las ceacutelulas y son los responsables de los cambios vasculares de la inflamacioacuten
Mediadores
Aminas vasoactivas histamina y serotonina Proteasas plasmaacuteticas Sistema de cininas (bradicinina calicreiacutena) Sistema de complemento (C3a C5a C5b C9) Sistema fibrinoliacutetico de la coagulacioacuten
(fibrinopeacuteptidos productos de degradacioacuten de la fibrina)
Clasificacioacuten de los mediadores
Metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (AA) Viacutea ciclooxigenasa (endoperoacutexidos
prostaglandinas (pG5) tromboxano (Tx) Viacutea lipooxiacutegena Leucotrienos (LTs) aacutecido
hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y aacutecido hidroxieicosaletralnoico (HETE)
Radicales libres de oxiacutegeno (RL) Constituyentes liposoacutemicos (proteasa) Citoquina Factores de crecimiento
PVC 8-12 mmHgPAM ge 65 mmHgDiuresis ge 05 mlkghSvO2 ge 70 Transfusioacuten de CH para Htogt 30Dobutamina (hasta un maacuteximo de 20
μgkgmin)
Resucitacioacuten inicial
N Engl J Med 2008345 1368-1377
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
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- HISTORIA
- DATOS HISTORICOS (2)
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- HISTORIA (2)
- DATOS HISTORICOS (3)
- DATOS HISTORICOS (4)
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- DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i
- DEFINICION
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- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
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- CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
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- Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
- Slide 22
- Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
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- CONCEPTOS
- SRIS
- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
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- FASE METABOLICA DE LA LESION
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- Insulina
- Hormona de crecimiento
- Hormonas tiroidea
- Cortisol
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- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
- Fluidoterapia
- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
- rhAPC
- Interferoacuten gamma
- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
- Control de glucemia
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Estimula el sistema R-A-APromueve la retencioacuten de liacutequidosvasoconstriccioacutenMejoriacutea hemodinaacutemica
N Engl J Med 20063451359-67
Se considera que un paciente tiene SRIS cuandopresenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
(taquicardia) Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 rpm
oacute PaCO2 lt32 mmHg) Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl
lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
SRIS
Bone RC Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome what we do and do not know about cytokine regulation Crit Care Med
199624163-72
Crit Care Med 2003 311250-1256
Son sustancias quiacutemicas inducidas localmente ante la accioacuten de estiacutemulos inflamatorios Se derivan de la accioacuten de estos estiacutemulos sobre el plasma y las ceacutelulas y son los responsables de los cambios vasculares de la inflamacioacuten
Mediadores
Aminas vasoactivas histamina y serotonina Proteasas plasmaacuteticas Sistema de cininas (bradicinina calicreiacutena) Sistema de complemento (C3a C5a C5b C9) Sistema fibrinoliacutetico de la coagulacioacuten
(fibrinopeacuteptidos productos de degradacioacuten de la fibrina)
Clasificacioacuten de los mediadores
Metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (AA) Viacutea ciclooxigenasa (endoperoacutexidos
prostaglandinas (pG5) tromboxano (Tx) Viacutea lipooxiacutegena Leucotrienos (LTs) aacutecido
hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y aacutecido hidroxieicosaletralnoico (HETE)
Radicales libres de oxiacutegeno (RL) Constituyentes liposoacutemicos (proteasa) Citoquina Factores de crecimiento
PVC 8-12 mmHgPAM ge 65 mmHgDiuresis ge 05 mlkghSvO2 ge 70 Transfusioacuten de CH para Htogt 30Dobutamina (hasta un maacuteximo de 20
μgkgmin)
Resucitacioacuten inicial
N Engl J Med 2008345 1368-1377
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
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CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
- Slide 1
- DATOS HISTORICOS
- HISTORIA
- DATOS HISTORICOS (2)
- Slide 5
- HISTORIA (2)
- DATOS HISTORICOS (3)
- DATOS HISTORICOS (4)
- Slide 9
- Slide 10
- DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i
- DEFINICION
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
- Slide 18
- CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
- Slide 20
- Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
- Slide 22
- Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- CONCEPTOS
- SRIS
- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
- Slide 31
- Slide 32
- FASE METABOLICA DE LA LESION
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Insulina
- Hormona de crecimiento
- Hormonas tiroidea
- Cortisol
- Slide 42
- SRIS (2)
- Slide 44
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- Mediadores
- Slide 47
- Clasificacioacuten de los mediadores
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
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- Slide 54
- Resucitacioacuten inicial
- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
- Fluidoterapia
- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
- rhAPC
- Interferoacuten gamma
- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
- Control de glucemia
- Slide 71
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-
Se considera que un paciente tiene SRIS cuandopresenta al menos dos de los siguientes hallazgos
Temperatura corporal gt38ordmC o lt36ordmC Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
(taquicardia) Hiperventilacioacuten (frecuencia respiratoria gt20 rpm
oacute PaCO2 lt32 mmHg) Recuento leucocitario gt12000 ceacutelulasmcl
lt4000 ceacutelulasmcl o maacutes de 10 de formas inmaduras en sangre perifeacuterica
SRIS
Bone RC Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome what we do and do not know about cytokine regulation Crit Care Med
199624163-72
Crit Care Med 2003 311250-1256
Son sustancias quiacutemicas inducidas localmente ante la accioacuten de estiacutemulos inflamatorios Se derivan de la accioacuten de estos estiacutemulos sobre el plasma y las ceacutelulas y son los responsables de los cambios vasculares de la inflamacioacuten
Mediadores
Aminas vasoactivas histamina y serotonina Proteasas plasmaacuteticas Sistema de cininas (bradicinina calicreiacutena) Sistema de complemento (C3a C5a C5b C9) Sistema fibrinoliacutetico de la coagulacioacuten
(fibrinopeacuteptidos productos de degradacioacuten de la fibrina)
Clasificacioacuten de los mediadores
Metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (AA) Viacutea ciclooxigenasa (endoperoacutexidos
prostaglandinas (pG5) tromboxano (Tx) Viacutea lipooxiacutegena Leucotrienos (LTs) aacutecido
hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y aacutecido hidroxieicosaletralnoico (HETE)
Radicales libres de oxiacutegeno (RL) Constituyentes liposoacutemicos (proteasa) Citoquina Factores de crecimiento
PVC 8-12 mmHgPAM ge 65 mmHgDiuresis ge 05 mlkghSvO2 ge 70 Transfusioacuten de CH para Htogt 30Dobutamina (hasta un maacuteximo de 20
μgkgmin)
Resucitacioacuten inicial
N Engl J Med 2008345 1368-1377
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
- Slide 1
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- Cortisol
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- Clasificacioacuten de los mediadores
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- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
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- Vasopresores
- Vasopresina
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Bone RC Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome what we do and do not know about cytokine regulation Crit Care Med
199624163-72
Crit Care Med 2003 311250-1256
Son sustancias quiacutemicas inducidas localmente ante la accioacuten de estiacutemulos inflamatorios Se derivan de la accioacuten de estos estiacutemulos sobre el plasma y las ceacutelulas y son los responsables de los cambios vasculares de la inflamacioacuten
Mediadores
Aminas vasoactivas histamina y serotonina Proteasas plasmaacuteticas Sistema de cininas (bradicinina calicreiacutena) Sistema de complemento (C3a C5a C5b C9) Sistema fibrinoliacutetico de la coagulacioacuten
(fibrinopeacuteptidos productos de degradacioacuten de la fibrina)
Clasificacioacuten de los mediadores
Metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (AA) Viacutea ciclooxigenasa (endoperoacutexidos
prostaglandinas (pG5) tromboxano (Tx) Viacutea lipooxiacutegena Leucotrienos (LTs) aacutecido
hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y aacutecido hidroxieicosaletralnoico (HETE)
Radicales libres de oxiacutegeno (RL) Constituyentes liposoacutemicos (proteasa) Citoquina Factores de crecimiento
PVC 8-12 mmHgPAM ge 65 mmHgDiuresis ge 05 mlkghSvO2 ge 70 Transfusioacuten de CH para Htogt 30Dobutamina (hasta un maacuteximo de 20
μgkgmin)
Resucitacioacuten inicial
N Engl J Med 2008345 1368-1377
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
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- SRIS
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- Terapia antibiotica
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- Esteroides (2)
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- Sedacioacuten Analgesia y BNM
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Crit Care Med 2003 311250-1256
Son sustancias quiacutemicas inducidas localmente ante la accioacuten de estiacutemulos inflamatorios Se derivan de la accioacuten de estos estiacutemulos sobre el plasma y las ceacutelulas y son los responsables de los cambios vasculares de la inflamacioacuten
Mediadores
Aminas vasoactivas histamina y serotonina Proteasas plasmaacuteticas Sistema de cininas (bradicinina calicreiacutena) Sistema de complemento (C3a C5a C5b C9) Sistema fibrinoliacutetico de la coagulacioacuten
(fibrinopeacuteptidos productos de degradacioacuten de la fibrina)
Clasificacioacuten de los mediadores
Metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (AA) Viacutea ciclooxigenasa (endoperoacutexidos
prostaglandinas (pG5) tromboxano (Tx) Viacutea lipooxiacutegena Leucotrienos (LTs) aacutecido
hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y aacutecido hidroxieicosaletralnoico (HETE)
Radicales libres de oxiacutegeno (RL) Constituyentes liposoacutemicos (proteasa) Citoquina Factores de crecimiento
PVC 8-12 mmHgPAM ge 65 mmHgDiuresis ge 05 mlkghSvO2 ge 70 Transfusioacuten de CH para Htogt 30Dobutamina (hasta un maacuteximo de 20
μgkgmin)
Resucitacioacuten inicial
N Engl J Med 2008345 1368-1377
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
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Son sustancias quiacutemicas inducidas localmente ante la accioacuten de estiacutemulos inflamatorios Se derivan de la accioacuten de estos estiacutemulos sobre el plasma y las ceacutelulas y son los responsables de los cambios vasculares de la inflamacioacuten
Mediadores
Aminas vasoactivas histamina y serotonina Proteasas plasmaacuteticas Sistema de cininas (bradicinina calicreiacutena) Sistema de complemento (C3a C5a C5b C9) Sistema fibrinoliacutetico de la coagulacioacuten
(fibrinopeacuteptidos productos de degradacioacuten de la fibrina)
Clasificacioacuten de los mediadores
Metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (AA) Viacutea ciclooxigenasa (endoperoacutexidos
prostaglandinas (pG5) tromboxano (Tx) Viacutea lipooxiacutegena Leucotrienos (LTs) aacutecido
hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y aacutecido hidroxieicosaletralnoico (HETE)
Radicales libres de oxiacutegeno (RL) Constituyentes liposoacutemicos (proteasa) Citoquina Factores de crecimiento
PVC 8-12 mmHgPAM ge 65 mmHgDiuresis ge 05 mlkghSvO2 ge 70 Transfusioacuten de CH para Htogt 30Dobutamina (hasta un maacuteximo de 20
μgkgmin)
Resucitacioacuten inicial
N Engl J Med 2008345 1368-1377
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
- Slide 1
- DATOS HISTORICOS
- HISTORIA
- DATOS HISTORICOS (2)
- Slide 5
- HISTORIA (2)
- DATOS HISTORICOS (3)
- DATOS HISTORICOS (4)
- Slide 9
- Slide 10
- DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i
- DEFINICION
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
- Slide 18
- CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
- Slide 20
- Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
- Slide 22
- Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- CONCEPTOS
- SRIS
- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
- Slide 31
- Slide 32
- FASE METABOLICA DE LA LESION
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Insulina
- Hormona de crecimiento
- Hormonas tiroidea
- Cortisol
- Slide 42
- SRIS (2)
- Slide 44
- Slide 45
- Mediadores
- Slide 47
- Clasificacioacuten de los mediadores
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Resucitacioacuten inicial
- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
- Fluidoterapia
- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
- rhAPC
- Interferoacuten gamma
- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
- Control de glucemia
- Slide 71
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-
Aminas vasoactivas histamina y serotonina Proteasas plasmaacuteticas Sistema de cininas (bradicinina calicreiacutena) Sistema de complemento (C3a C5a C5b C9) Sistema fibrinoliacutetico de la coagulacioacuten
(fibrinopeacuteptidos productos de degradacioacuten de la fibrina)
Clasificacioacuten de los mediadores
Metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (AA) Viacutea ciclooxigenasa (endoperoacutexidos
prostaglandinas (pG5) tromboxano (Tx) Viacutea lipooxiacutegena Leucotrienos (LTs) aacutecido
hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y aacutecido hidroxieicosaletralnoico (HETE)
Radicales libres de oxiacutegeno (RL) Constituyentes liposoacutemicos (proteasa) Citoquina Factores de crecimiento
PVC 8-12 mmHgPAM ge 65 mmHgDiuresis ge 05 mlkghSvO2 ge 70 Transfusioacuten de CH para Htogt 30Dobutamina (hasta un maacuteximo de 20
μgkgmin)
Resucitacioacuten inicial
N Engl J Med 2008345 1368-1377
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
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CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
- Slide 1
- DATOS HISTORICOS
- HISTORIA
- DATOS HISTORICOS (2)
- Slide 5
- HISTORIA (2)
- DATOS HISTORICOS (3)
- DATOS HISTORICOS (4)
- Slide 9
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- DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i
- DEFINICION
- Slide 13
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- Slide 15
- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
- Slide 18
- CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
- Slide 20
- Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
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- Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
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- CONCEPTOS
- SRIS
- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
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- FASE METABOLICA DE LA LESION
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- Insulina
- Hormona de crecimiento
- Hormonas tiroidea
- Cortisol
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- Mediadores
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- Clasificacioacuten de los mediadores
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- Resucitacioacuten inicial
- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
- Fluidoterapia
- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
- rhAPC
- Interferoacuten gamma
- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
- Control de glucemia
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-
Metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (AA) Viacutea ciclooxigenasa (endoperoacutexidos
prostaglandinas (pG5) tromboxano (Tx) Viacutea lipooxiacutegena Leucotrienos (LTs) aacutecido
hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y aacutecido hidroxieicosaletralnoico (HETE)
Radicales libres de oxiacutegeno (RL) Constituyentes liposoacutemicos (proteasa) Citoquina Factores de crecimiento
PVC 8-12 mmHgPAM ge 65 mmHgDiuresis ge 05 mlkghSvO2 ge 70 Transfusioacuten de CH para Htogt 30Dobutamina (hasta un maacuteximo de 20
μgkgmin)
Resucitacioacuten inicial
N Engl J Med 2008345 1368-1377
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
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- DATOS HISTORICOS
- HISTORIA
- DATOS HISTORICOS (2)
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- DEFINICION
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- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
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- CONCEPTOS
- SRIS
- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
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- FASE METABOLICA DE LA LESION
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- Insulina
- Hormona de crecimiento
- Hormonas tiroidea
- Cortisol
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- SRIS (2)
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- Mediadores
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- Clasificacioacuten de los mediadores
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- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
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- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
- rhAPC
- Interferoacuten gamma
- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
- Control de glucemia
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PVC 8-12 mmHgPAM ge 65 mmHgDiuresis ge 05 mlkghSvO2 ge 70 Transfusioacuten de CH para Htogt 30Dobutamina (hasta un maacuteximo de 20
μgkgmin)
Resucitacioacuten inicial
N Engl J Med 2008345 1368-1377
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
- Slide 1
- DATOS HISTORICOS
- HISTORIA
- DATOS HISTORICOS (2)
- Slide 5
- HISTORIA (2)
- DATOS HISTORICOS (3)
- DATOS HISTORICOS (4)
- Slide 9
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- DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i
- DEFINICION
- Slide 13
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- Slide 15
- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
- Slide 18
- CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
- Slide 20
- Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
- Slide 22
- Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
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- CONCEPTOS
- SRIS
- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
- Slide 31
- Slide 32
- FASE METABOLICA DE LA LESION
- Slide 34
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- Insulina
- Hormona de crecimiento
- Hormonas tiroidea
- Cortisol
- Slide 42
- SRIS (2)
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- Mediadores
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- Clasificacioacuten de los mediadores
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
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- Slide 54
- Resucitacioacuten inicial
- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
- Fluidoterapia
- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
- rhAPC
- Interferoacuten gamma
- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
- Control de glucemia
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-
Muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento antibioacutetico
Al menos dos nuestras de sangre
Estudios diagnoacutesticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infeccioacuten
Diagnoacutestico
Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
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- DEFINICION
- Slide 13
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- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
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- CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
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- CONCEPTOS
- SRIS
- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
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- FASE METABOLICA DE LA LESION
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- Insulina
- Hormona de crecimiento
- Hormonas tiroidea
- Cortisol
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- SRIS (2)
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- Mediadores
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- Clasificacioacuten de los mediadores
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- Resucitacioacuten inicial
- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
- Fluidoterapia
- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
- rhAPC
- Interferoacuten gamma
- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
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Patoacutegenos maacutes probablesPatrones de la comunidad el hospital la salaCon adecuada penetracioacutenHistoria del pacienteFuncioacuten renal y hepaacuteticaRe-evaluacioacuten a las 48-72 horasUna vez identificado el geacutermen se prefiere la
monoterapia (excepto seguacuten algunos autores en el caso de Pseudomona)
Suspenderse si no se encuentra infeccioacuten
Terapia antibiotica
Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
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Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
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Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
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El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
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- FASES
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Drenaje de abscesoDesbridamiento de
placas necroacuteticasRetirada de
dispositivosCirugiacutea
Control de la fuente de infeccioacuten
Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
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- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
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- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
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- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
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Coloides y cristaloidesRitmo
Cristaloides 500-100 mlhColoides 300-500 mlh
En las primeras 24 h las entradas seraacuten mayores que las salidas
Vigilancia en la aparicioacuten de edema
Fluidoterapia
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
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- FASE METABOLICA DE LA LESION
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- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Insulina
- Hormona de crecimiento
- Hormonas tiroidea
- Cortisol
- Slide 42
- SRIS (2)
- Slide 44
- Slide 45
- Mediadores
- Slide 47
- Clasificacioacuten de los mediadores
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Resucitacioacuten inicial
- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
- Fluidoterapia
- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
- rhAPC
- Interferoacuten gamma
- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
- Control de glucemia
- Slide 71
- Slide 72
-
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la hipotensioacutenhipoperfusioacuten
Tambieacuten en el caso de urgencia vital (cuando la situacioacuten de hipovolemia se estaacute corrigiendo)
Posible peacuterdida de la autorregulacioacuten (la perfusioacuten se hace dependiente de la presioacuten arterial)
NADopaDopa a ldquodosis renalrdquo no debe usarse (Lancet 2000
356 2139-2143 Crit Care Med 2001 21 1526-1531)
Se debe usar medicioacuten de la TA invasiva tan prontocomo sea posible
Vasopresores
Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
N Engl J Med 2001344699-709
El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
- Slide 1
- DATOS HISTORICOS
- HISTORIA
- DATOS HISTORICOS (2)
- Slide 5
- HISTORIA (2)
- DATOS HISTORICOS (3)
- DATOS HISTORICOS (4)
- Slide 9
- Slide 10
- DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i
- DEFINICION
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
- Slide 18
- CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
- Slide 20
- Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
- Slide 22
- Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
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- CONCEPTOS
- SRIS
- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
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- Esteroides
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Indicacioacuten shock refractario a pesar de fluidoterapia adecuada y uso de vasopresores ldquoconvencionalesrdquo a altas dosis
Dosis en adultos 001-004 unitsminVasoconstrictor directo sin efecto inotroacutepico ni
cronotroacutepico- puede provocar disminucioacuten del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplaacutecnico
Deficiencia relativa de vasopresina
Vasopresina
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
N Engl J Med 19943301717-1722
Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
Arch Surg 2003128138-144
Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
JAMA 2002288862-871
Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
rhAPC
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El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
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CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
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- DEFINICION
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- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
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Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitacioacuten adecuada
Dobutamina (se puede asociar a NA)Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz
Inotroacutepicos
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Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
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Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
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Indicacioacuten-Alto riesgo de muerte
Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
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El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
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CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
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Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
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- FASES
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- SRIS
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Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes
Se ha demostrado en muacuteltiples estudios cliacutenicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral incrementado la siacutentesis de interleucina 10 del inhibidor endoacutegeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1
Por los efectos anteriores seriacutea uacutetil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sisteacutemica en los que domine la respuesta proinflamatoria
Esteroides
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Indicacioacuten- casos en los que se requiere el uso de vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada
Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
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Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
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El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
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CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
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No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
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- SRIS
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Hidrocortisona 200-300 mgdia durante 7 diasInsuficiencia adrenal relativa Test de ACTH
Esteroides
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Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria
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El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
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Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
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Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
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El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
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CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
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- DATOS HISTORICOS
- HISTORIA
- DATOS HISTORICOS (2)
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- HISTORIA (2)
- DATOS HISTORICOS (3)
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- DP Cuthbertson Post-shock metabolic response Lancet 1942 i
- DEFINICION
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- RESPUESTA PRIMARIA
- FASES
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- CAMBIOS POST-TRAUMATICOS
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- Fase ldquode Ebbrdquoo hipodinaacutemica
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- Fase ldquoFlow rdquoo hiperdinaacutemica
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- CONCEPTOS
- SRIS
- DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
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- FASE METABOLICA DE LA LESION
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- Insulina
- Hormona de crecimiento
- Hormonas tiroidea
- Cortisol
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- SRIS (2)
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- Mediadores
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- Clasificacioacuten de los mediadores
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- Slide 51
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- Resucitacioacuten inicial
- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
- Fluidoterapia
- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
- rhAPC
- Interferoacuten gamma
- Productos sanguineos
- Ventilacioacuten mecaacutenica
- Sedacioacuten Analgesia y BNM
- Control de glucemia
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El interferoacuten gamma es una moleacutecula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunoloacutegico Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferoacuten gama restaura la expresioacuten del antiacutegeno HLA-DR en monocitos ademaacutes de estimular la produccioacuten de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa Por los efectos anteriores el interferoacuten gamma seriacutea de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sisteacutemica en fase de paraacutelisis inmunoloacutegica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria
Interferoacuten gamma
Int lmmunol 20057517-23
CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutricioacuten preferiblemente enteral
Control de glucemia
No por temor a errar vas a dejar de triunfarhellip
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- Diagnoacutestico
- Terapia antibiotica
- Control de la fuente de infeccioacuten
- Fluidoterapia
- Vasopresores
- Vasopresina
- Inotroacutepicos
- Esteroides
- Esteroides (2)
- rhAPC
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CH- solo si Hblt 7 grdl Target 7-9 grdlEritropoyetina fallo renal que comprometa la
produccioacuten de ceacutelulas rojasPFC Su uso rutinario para corregir las
anormalidades analiacuteticas de la coagulacioacuten en ausencia de sangrado no se recomienda
Antitrombina No recomendadoPlaquetas punto de corte 5000mm3
Productos sanguineos
En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
Sedacioacuten Analgesia y BNM
Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
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En el caso SDRAVT bajos (6 mlkg) + Presioacuten plateau lt 30 cmH2OHipercapnia ldquopermisivardquo Para minimizar PP y VTLa miacutenima PEEP para evitar el colapso alveolarConsiderar decuacutebito prono Prevenir la NAV- semiincorporado a 45ordm
Protocolo de desteteDespiertoHemodinaacutemicamente estableNo nuevas complicaciones potencialesRequerimientos de FIO2 adecuados
Ventilacioacuten mecaacutenica
Necesario en caso de VMDebe medirse mediante escalas Permitir
despertar para valoracioacuten neuroloacutegicaBNM- debe evitarse Riesgo de bloqueo
prolongado Si es necesario mas allaacute de los primeras horas de ventilacioacuten mecaacutenica siempre debe monitorizarse
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Tras la primera estabilizacioacuten mantener niveles lt 150 mgdl Si es necesario mediante la infusioacuten de glucosainsulina (controles frecuentes)
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- rhAPC
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![Fisiologia - Respuesta Metabolica Al Trauma[1]](https://static.fdocuments.es/doc/165x107/55304083550346340e8b4709/fisiologia-respuesta-metabolica-al-trauma1.jpg)
