Clase respuesta metabolica

RESPUESTA METABÒLICA AL TRAUMATISMO

DR. JAVIER ROBLES CASTILLO

Son los cambios metabólicos que se Son los cambios metabólicos que se presentan en el ser humano en forma presentan en el ser humano en forma secundaria a casi todos los tipos de secundaria a casi todos los tipos de lesión.lesión.

Se encarga de restaurar la funciòn hìstica y Se encarga de restaurar la funciòn hìstica y erradicar los microorganismos invasivoserradicar los microorganismos invasivos

Daño mayor…… respuesta inflamatoria Daño mayor…… respuesta inflamatoria abrumadora…..insuficiencia orgànicaabrumadora…..insuficiencia orgànica

1.- Respuestas hormonales1.- Respuestas hormonales2.- Inmunològicas2.- Inmunològicas3.- Celulares3.- Celulares

Los pacientes bien nutridos pueden Los pacientes bien nutridos pueden tolerar 7 días de ayuno recibiendo tolerar 7 días de ayuno recibiendo líquidos y glucosa.líquidos y glucosa.

AYUNO: utilización de las reservas de AYUNO: utilización de las reservas de glucògeno hepàtico en las primeras glucògeno hepàtico en las primeras 24 horas, continua la lipòlisis, miòlisis 24 horas, continua la lipòlisis, miòlisis y gluconeogènesis lo que origina y gluconeogènesis lo que origina desnutriciòn calórico-proteica y desnutriciòn calórico-proteica y

disminución de la respuesta inmune.disminución de la respuesta inmune.

La respuesta sistèmica a la lesiòn se La respuesta sistèmica a la lesiòn se divide en dos fases:divide en dos fases:

A) Proinflamatoria: activaciòn de A) Proinflamatoria: activaciòn de procesos celulares para restituir la procesos celulares para restituir la funciòn y eliminar microorganismosfunciòn y eliminar microorganismos

B) Antiinflamatoria: previene B) Antiinflamatoria: previene actividades proinflamatorias actividades proinflamatorias excesivas y restablece la excesivas y restablece la homeostasishomeostasis

RESPUESTA METABÓLICARESPUESTA METABÓLICA

FASE EBBFASE EBB

** Desde el inicio de la lesiòn hasta ** Desde el inicio de la lesiòn hasta unas horas posterior a la misma.unas horas posterior a la misma.

** Aumento de hormonas ** Aumento de hormonas neuroendòcrinas:neuroendòcrinas:

- CatecolaminasCatecolaminas- CortisolCortisol


FASE FLUJOFASE FLUJO Mecanismos compensadores que Mecanismos compensadores que

resultan de la depleciòn del volumen y resultan de la depleciòn del volumen y resoluciòn de los transtornos lesivos.resoluciòn de los transtornos lesivos.

Incremento:Incremento:- Indice metabòlicoIndice metabòlico- GluconeogènesisGluconeogènesis- Restituciòn del volumen sanguìneoRestituciòn del volumen sanguìneo

Etapas del estrés metabólico en el SIRS. FZM / …..

Se puede distinguir dos fases evolutivas durante el estrés metabólico: la fase de shock o hipometabolismo con que se Se puede distinguir dos fases evolutivas durante el estrés metabólico: la fase de shock o hipometabolismo con que se inicia el proceso y que en la descripción de original Cuthbertson fuera denominada fase inicia el proceso y que en la descripción de original Cuthbertson fuera denominada fase Ebb; y fase de hipermetabolismo o Flow que sigue temporalmente a la anterior.

SNC: regulaciòn involuntaria de la SNC: regulaciòn involuntaria de la reacciòn inflamatoria mediante reacciòn inflamatoria mediante señales autònomasseñales autònomas

FCFC TATA FRFR Motilidad GIMotilidad GI TemperaturaTemperatura

RESPUESTA METABÓLICA AL TRAUMARESPUESTA METABÓLICA AL TRAUMA

Representación esquemática de las reacciones metabólica neuroendócrina al trauma

InfecciònInfecciòn: fuente identificable de agresiòn : fuente identificable de agresiòn microbianamicrobiana

SIRSSIRS: dos o màs de los siguientes criterios:: dos o màs de los siguientes criterios:a)a) T>38 o <36T>38 o <36b)b) FC >90FC >90c)c) FR >20FR >20d)d) PaCO2 <32 mmHg o ventilaciòn mecànicaPaCO2 <32 mmHg o ventilaciòn mecànicae)e) Leucos >12,000 o <4,000 ò >10% de bandasLeucos >12,000 o <4,000 ò >10% de bandas

SepsisSepsis: fuente identificable de infecciòn + SIRS: fuente identificable de infecciòn + SIRSSepsis graveSepsis grave: sepsis + disfunciòn orgànica: sepsis + disfunciòn orgànicaChoque sèpticoChoque sèptico: sepsis + colapso cardiovascular: sepsis + colapso cardiovascular

VIAS COLINÈRGICAS VIAS COLINÈRGICAS ANTIINFLAMATORIASANTIINFLAMATORIAS

AcetilcolinaAcetilcolina

-- Principal neurotransmisor del sistema -- Principal neurotransmisor del sistema parasimpàticoparasimpàtico

-- Reduce la activaciòn de los -- Reduce la activaciòn de los macròfagosmacròfagos

-- Disminuye la liberaciòn de -- Disminuye la liberaciòn de mediadores proinflamatorios (FNT, IL-mediadores proinflamatorios (FNT, IL-1-IL-18)1-IL-18)

REACCIÒN HORMONALREACCIÒN HORMONAL

Las hormonas se clasifican en:Las hormonas se clasifican en:1)1) Polipèptidos (citocinas, glucagon, insulina)Polipèptidos (citocinas, glucagon, insulina)2)2) Aminoàcidos (adrenalina, serotonina)Aminoàcidos (adrenalina, serotonina)3)3) Acidos grasos (glucocorticoides, Acidos grasos (glucocorticoides,

prostaglandinas, leucotrienos)prostaglandinas, leucotrienos)

La mayor parte de los receptores hormonales La mayor parte de los receptores hormonales generan señales por una de 3 vìas:generan señales por una de 3 vìas:

a)a) Cinasas de receptorCinasas de receptorb)b) Uniòn con receptores para nucleòtido de Uniòn con receptores para nucleòtido de

guanina guanina c)c) Canales iònicos activados por ligandosCanales iònicos activados por ligandos

HORMONAS HORMONAS REGULACIÒN HIPOTALÀMICAREGULACIÒN HIPOTALÀMICA• Liberadora de corticotropinaLiberadora de corticotropina• Liberadora de tirotropinaLiberadora de tirotropina• Liberadora de hormona de crecimientoLiberadora de hormona de crecimiento• Liberadora de hormona luteinizanteLiberadora de hormona luteinizante

REGULACIÒN HIPÒFISIS ANTERIORREGULACIÒN HIPÒFISIS ANTERIOR- ACTHACTH- CortisolCortisol- TSHTSH- T3 y T4T3 y T4- Hormona crecimientoHormona crecimiento- GonadotropinasGonadotropinas- Hormonas sexualesHormonas sexuales- SomatostatinaSomatostatina- ProlactinaProlactina- EndorfinasEndorfinas

REGULACIÒN HIPÒFISIS POSTERIORREGULACIÒN HIPÒFISIS POSTERIOR- VasopresinaVasopresina- OxitocinaOxitocina

REGULACIÒN SISTEMA AUTÒNOMOREGULACIÒN SISTEMA AUTÒNOMO- NoradrenalinaNoradrenalina- AdrenalinaAdrenalina- AldosteronaAldosterona- Sistema renina-angiotensinaSistema renina-angiotensina- InsulinaInsulina- GlucagonGlucagon- EncefalinasEncefalinas

RESPUESTA HORMONALRESPUESTA HORMONAL

ADRENOCORTICOTRÒPICAADRENOCORTICOTRÒPICA(ACTH)(ACTH)

Sintetiza y libera en la hipòfisis Sintetiza y libera en la hipòfisis anterioranterior

Su liberaciòn se regula por señales Su liberaciòn se regula por señales circadianas:circadianas:

- Niveles altos a horas avanzadas de la Niveles altos a horas avanzadas de la noche y hasta justo antes del noche y hasta justo antes del amaneceramanecer

Lesiòn: alteraciones en este patrònLesiòn: alteraciones en este patròn

ACTHACTH

ESTÌMULOS:ESTÌMULOS:A)A) DolorDolorB)B) AnsiedadAnsiedadC)C) VasopresinaVasopresinaD)D) Angiotensina IIAngiotensina IIE)E) ColecistocininaColecistocininaF)F) VIPVIPG)G) CatecolaminasCatecolaminasH)H) Citocinas proinflamatoriasCitocinas proinflamatorias

CORTISOL CORTISOL

Cortisol: principal glucocorticoideCortisol: principal glucocorticoide Esencial para la supervivencia durante Esencial para la supervivencia durante

episodios de estrès fisiològicoepisodios de estrès fisiològico Lesiòn: el grado de incremento Lesiòn: el grado de incremento

depende del stress sistèmico:depende del stress sistèmico:

** quemaduras: niveles altos hasta por 4 ** quemaduras: niveles altos hasta por 4 semanassemanas

CORTISOLCORTISOL

Potencia las acciones del glucagon y Potencia las acciones del glucagon y adrenalina (hiperglicemia)adrenalina (hiperglicemia)

Estimula la gluconeogènesisEstimula la gluconeogènesis Ms esquelètico: degradaciòn proteìnica Ms esquelètico: degradaciòn proteìnica

y liberaciòn de lactato…..sustrato para y liberaciòn de lactato…..sustrato para gluconeogènesis hepàticagluconeogènesis hepàtica

Potencia la liberaciòn de àcidos grasos, Potencia la liberaciòn de àcidos grasos, triglicèridos y glicerol del tejido adiposotriglicèridos y glicerol del tejido adiposo

HORMONAS DE CRECIMIENTO Y HORMONAS DE CRECIMIENTO Y FACTORES DE CRECIMIENTOFACTORES DE CRECIMIENTO

GH: promueve la sìntesis proteìnicaGH: promueve la sìntesis proteìnica Intensifica la movilizaciòn de las Intensifica la movilizaciòn de las

reservas adiposasreservas adiposas IGF: son mediadores de la sìntesis de IGF: son mediadores de la sìntesis de

proteìna y glucogènesisproteìna y glucogènesis En el tejido adiposo aumentan la En el tejido adiposo aumentan la

captaciòn de glucosa y uso de grasacaptaciòn de glucosa y uso de grasa

CATECOLAMINASCATECOLAMINAS

La adrenalina y noradrenalina La adrenalina y noradrenalina aumentan hasta 4 veces su () justo aumentan hasta 4 veces su () justo despuès de una lesiòn.despuès de una lesiòn.

Estas elevaciones duran 24-48 hrsEstas elevaciones duran 24-48 hrs Hìgado: promueve la glucogenòlisis, Hìgado: promueve la glucogenòlisis,

gluconeogènesis, lipòlisis y gluconeogènesis, lipòlisis y cetogènesiscetogènesis

Disminuyen la liberaciòn de insulinaDisminuyen la liberaciòn de insulina En la periferia aumentan la lipòlisisEn la periferia aumentan la lipòlisis

ALDOSTERONAALDOSTERONA

Se sintetiza, almacena y libera Se sintetiza, almacena y libera mediante la estimulaciòn por ACTH de mediante la estimulaciòn por ACTH de la zona glomerular de la suprarrenalla zona glomerular de la suprarrenal

Mantiene el volumen vascular Mantiene el volumen vascular mediante la conservaciòn del Na y mediante la conservaciòn del Na y eliminaciòn de Keliminaciòn de K

Exceso: edema, hipertensiòn, Exceso: edema, hipertensiòn, hipopotasemia y alcalosis metabòlicahipopotasemia y alcalosis metabòlica

INSULINAINSULINA

En la lesiòn se inhibe la liberaciòn de En la lesiòn se inhibe la liberaciòn de insulinainsulina

En conjunto con la resistencia a la En conjunto con la resistencia a la insulina inducida por la lesiòn insulina inducida por la lesiòn ((hiperglicemia secundaria al hiperglicemia secundaria al stress)stress)

MEDIADORES DE LA MEDIADORES DE LA INFLAMACIÒNINFLAMACIÒN

CITOCINASCITOCINAS

Son los mediadores mas potentes de la Son los mediadores mas potentes de la reacciòn inflamatoriareacciòn inflamatoria

Erradican microorganismos invasivos y Erradican microorganismos invasivos y promueven la cicatrizaciòn de heridaspromueven la cicatrizaciòn de heridas

La producciòn excesiva lleva a:La producciòn excesiva lleva a:

a)a) Inestabilidad hemodinàmica (choque)Inestabilidad hemodinàmica (choque)

b)b) Trastornos metabòlicos (desgaste muscular)Trastornos metabòlicos (desgaste muscular)

Si no se controla lleva a falla orgànica mùltipleSi no se controla lleva a falla orgànica mùltiple

CITOCINACITOCINA FUENTEFUENTE COMENTARIOCOMENTARIOTNF-aTNF-a Macròfagos/monocitosMacròfagos/monocitos

Cèlulas KupfferCèlulas Kupffer

NeutròfilosNeutròfilos

Entre los factores màs ràpidos Entre los factores màs ràpidos posterior a la lesiònposterior a la lesiòn

Vida media: <20 minVida media: <20 min

Induce choque y catabolismoInduce choque y catabolismo

IL-1IL-1 Macròfagos(monocitosMacròfagos(monocitos

Linfocitos B y TLinfocitos B y TFiebreFiebre

Vida media <6 minVida media <6 min

IL-2IL-2 Linfocitos TLinfocitos T Proliferaciòn de linfocitosProliferaciòn de linfocitos

Producciòn de Producciòn de inmunoglobulinainmunoglobulina

Integridad de la barrera Integridad de la barrera intestinalintestinal

IL-4IL-4 Linfocitos TLinfocitos T

Mastocitos, basòfilosMastocitos, basòfilosProducciòn de IgG e IgEProducciòn de IgG e IgE

Regula en descenso TNF, IL-1, Regula en descenso TNF, IL-1, IL-6, IL-8IL-6, IL-8

IL-5IL-5 Linfocitos TLinfocitos T

Eosinòfilos, mastocitosEosinòfilos, mastocitosProliferaciòn de eosinòfilosProliferaciòn de eosinòfilos

Inflamaciòn de la vìa Inflamaciòn de la vìa respiratoriarespiratoria

IL-6IL-6 MacròfagosMacròfagos

Linfocitos BLinfocitos BInducida por todas las cèlulas Inducida por todas las cèlulas inmunitariasinmunitarias

Sus niveles son Sus niveles son proporcionales al grado de proporcionales al grado de lesiònlesiòn

IL-8IL-8 Macròfagos/monocitosMacròfagos/monocitos

Linfocitos TLinfocitos TQuimioatrayente para Quimioatrayente para neutròfilos, basòfilos, neutròfilos, basòfilos, linfocitoslinfocitos

IL-10IL-10 Linfocitos TLinfocitos T Reduce la mortalidad en la Reduce la mortalidad en la sepsis animalsepsis animal

PEPTIDO AURICULAR NATRIURETICOPEPTIDO AURICULAR NATRIURETICO

Liberado por el SNC y endotelio del Liberado por el SNC y endotelio del tejido auricular en respuesta a la tejido auricular en respuesta a la tensiòn de la paredtensiòn de la pared

Inhibidor potente de la secreciòn de Inhibidor potente de la secreciòn de aldosteronaaldosterona

Previene la resorciòn de NaPreviene la resorciòn de Na

EICOSANOIDESEICOSANOIDES

INCLUYEN:INCLUYEN:

1.- PROSTAGLANDINAS1.- PROSTAGLANDINAS

2.- TROMBOXANOS2.- TROMBOXANOS

3.- LEUCOTRIENOS3.- LEUCOTRIENOS

4.- LIPOXINAS4.- LIPOXINAS

Derivados de la oxidaciòn del àcido Derivados de la oxidaciòn del àcido araquidònicoaraquidònico

** VIA CICLOOXIGENASA:** VIA CICLOOXIGENASA:- ProstaglandinasProstaglandinas- tromboxanotromboxano

** VIA LIPOOXIGENASA** VIA LIPOOXIGENASA- leucotrienos- leucotrienos

EFECTOS SISTÉMICOS DE EFECTOS SISTÉMICOS DE EICOSANOIDESEICOSANOIDES

1.- PANCREAS: secreciòn de insulina y glucagon1.- PANCREAS: secreciòn de insulina y glucagon

2.- HÍGADO: producciòn de glucosa estimulada por 2.- HÍGADO: producciòn de glucosa estimulada por glucagonglucagon

3.- GRASA: lipòlisis estimulada por hormonas3.- GRASA: lipòlisis estimulada por hormonas

4.- PULMÓN: broncoconstricciòn4.- PULMÓN: broncoconstricciòn

5.- GASTROINTESTINAL: efecto citoprotector5.- GASTROINTESTINAL: efecto citoprotector

6.- INMUNITARIA: suprimen a los linfocitos6.- INMUNITARIA: suprimen a los linfocitos

7.- HEMATOLÓGICO: agregaciòn plaquetaria7.- HEMATOLÓGICO: agregaciòn plaquetaria


GASTO BASAL: 1700-1800 Kcal/dïaGASTO BASAL: 1700-1800 Kcal/dïa Energìa obtenida de lìpidos, CHO y Energìa obtenida de lìpidos, CHO y

proteinasproteinas Inaniciòn aguda: glucosa….depòsitos Inaniciòn aguda: glucosa….depòsitos

de almacenamiento (glucògeno de almacenamiento (glucògeno hepàtico)hepàtico)

RESPUESTA METABÓLICARESPUESTA METABÓLICA HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSAHOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA

5 FASES:5 FASES:1.- ABSORCIÒN: 1.- ABSORCIÒN: penetran los 100 g de glucosa en la penetran los 100 g de glucosa en la

circulaciòncirculaciòn2.- POSABSORCIÓN: 2.- POSABSORCIÓN: se almacena la glucosa como se almacena la glucosa como

glucògenoglucògeno3.- INANICIÓN TEMPRANA: 3.- INANICIÓN TEMPRANA: la caida de la glicemia la caida de la glicemia

conduce a disminuir la secreciòn de insulina e conduce a disminuir la secreciòn de insulina e incremento de la secreciòn de glucagonincremento de la secreciòn de glucagon

4.- INANICIÓN INTERMEDIA: 4.- INANICIÓN INTERMEDIA: se agotan los depòsitos se agotan los depòsitos de glucògenode glucògeno

5.- INANICIÓN PROLONGADA: 5.- INANICIÓN PROLONGADA: cuerpos de cetona son cuerpos de cetona son el combustibleel combustible

METABOLISMO LÍPIDOSMETABOLISMO LÍPIDOS

Acidos grasos libres fuente principal de Acidos grasos libres fuente principal de energìa despuès de una lesiònenergìa despuès de una lesiòn

Lipòlisis ocurre como respuesta al estìmulo Lipòlisis ocurre como respuesta al estìmulo de las catecolaminas sobre la lipasade las catecolaminas sobre la lipasa

El tejido adiposo proporciona combustible El tejido adiposo proporciona combustible en forma de àcidos grasos libres y glicerolen forma de àcidos grasos libres y glicerol

1 gr= 9 kcal1 gr= 9 kcal FASE EBB: se libera gran cantidad de FASE EBB: se libera gran cantidad de

àcidos grasosàcidos grasos

PREGUNTASPREGUNTAS

1.- Cuáles son las dos fases de la 1.- Cuáles son las dos fases de la respuesta sistémica a la lesión:respuesta sistémica a la lesión:

a)a) Aguda y CrónicaAguda y Crónica

b)b) Estabilizadora y restauradoraEstabilizadora y restauradora

c)c) Proinflamatoria y antiinflamatoriaProinflamatoria y antiinflamatoria

d)d) Flujo y redistribuciónFlujo y redistribución

e)e) Hipercalórica y de bajo gastoHipercalórica y de bajo gasto

2.- Son dos de los criterios para 2.- Son dos de los criterios para establecer el Dx de SIRS:establecer el Dx de SIRS:

a)a) Glucosa >120 ó <60 mg/dlGlucosa >120 ó <60 mg/dl

b)b) TA <100/60 y PaO2 >80mmHgTA <100/60 y PaO2 >80mmHg

c)c) FC >90 y FR >20FC >90 y FR >20

d)d) Hb <12 y T >37Hb <12 y T >37

e)e) Plaquetopenia y fiebrePlaquetopenia y fiebre

3.- Es el principal neurotransmisor 3.- Es el principal neurotransmisor simpático:simpático:

a)a) GlucagonGlucagon

b)b) AdrenalinaAdrenalina

c)c) OxitocinaOxitocina

d)d) InsulinaInsulina

e)e) AcetilcolinaAcetilcolina

4.- Son algunas de las hormonas que 4.- Son algunas de las hormonas que se regulan a nivel de la hipófisis se regulan a nivel de la hipófisis anterior:anterior:

a)a) Hormona del crecimiento y prolactinaHormona del crecimiento y prolactina

b)b) Oxitocina y TSHOxitocina y TSH

c)c) ACTH y oxitocinaACTH y oxitocina

d)d) Aldosterona y adrenalinaAldosterona y adrenalina

e)e) Vasopresina e insulinaVasopresina e insulina

5.- Hormona que mantiene el volumen 5.- Hormona que mantiene el volumen vascular mediante conservación del vascular mediante conservación del Na:Na:


b)b) Péptido auricular natriuréticoPéptido auricular natriurético

c)c) AldosteronaAldosterona

d)d) Hormona del crecimientoHormona del crecimiento

e)e) OxitocinaOxitocina

6.- Cuál de las siguientes aseveraciones 6.- Cuál de las siguientes aseveraciones es correcta con respecto a la respuesta es correcta con respecto a la respuesta metabólica al traumatismo?metabólica al traumatismo?

a)a) Las heridas estériles no activan los mecanismos de Las heridas estériles no activan los mecanismos de inflamacióninflamación

b)b) La glucosa es un sustrato que no activa los reflejos La glucosa es un sustrato que no activa los reflejos neuroendócrinosneuroendócrinos

c)c) El dolor activa la inflamación al estimularse las fibras El dolor activa la inflamación al estimularse las fibras motorasmotoras

d)d) Las emociones hacen que se secrete ACTH por medio del Las emociones hacen que se secrete ACTH por medio del sistema límbicosistema límbico

e)e) La disminución de PaCO2 estimula quimiorreceptores e La disminución de PaCO2 estimula quimiorreceptores e hipotálamohipotálamo

7.- Cuál de las siguientes hormonas 7.- Cuál de las siguientes hormonas disminuye durante el ayuno simple?disminuye durante el ayuno simple?


b)b) Hormona del crecimientoHormona del crecimiento

c)c) Angiotensina IIAngiotensina II

d)d) InsulinaInsulina

e)e) AntidiureticaAntidiuretica

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