1) Osteología de la región glútea: Hueso iliaco, anatomía descriptiva, topográfica y aplicaciones

HUESO COXAL O ILIACO:

ANATOMIA DESCRIPTIVA: Hueso plano y ancho. Se pueden diferenciar en el 3 segmentos:

a) Segmento medio grueso y estrecho excavado en su parte lateral por una cavidad articular, denominada: ACETABULO.

b) Segmento superior, aplanado y muy ancho: ILION.c) Segmento inferior que forma los bordes o marco de un amplio orificio:

AGUJERO OBTURADO; la mitad anterior de este marco oseo se halla formado por el pubis y la posterior por el isquion.

Describiremos en el hueso coxal 2 caras, 4 bordes y 4 angulos.1. CARA LATERAL: de superior a inferior:

a) CARA GLUTEA: superficie triangular ondulada y convexa recorrida por dos líneas:

Líneas glúteas: o Línea glútea anterior.o Línea glútea posterior.

b). ACETABULO: Limitado por el borde acetabular. El borde acetabular presenta 3 escotaduras que unen las tres piesas

que constituyen el hueso: ilion, pubis e isquion. o Escotadura iliopubica o Escotadura ilioisquiatica.o Escotadura acetabular(isquiopubica).

c). AGUJERO OTURADO: amplio orificio, oval en el hombre y irregularmente triangular en la mujer.

Esta circunscrito:

o Superiormente: por el acetábulo.o Anteriormente: por el pubis.o Posteriormente: por el isquion.

- PUBIS: tiene:o Rama superior o Rama inferior o Cuerpoo Tuerculo del pubis.

- IAQUION: presenta:o Cuerpo isquion.o Rama del isquion.o Tuberosidad isquiática.

2. CARA MEDIAL: esta cara esta dividida en dos partes por la línea arqueada en el extremo anterior forma la cresta pectinea.Superior a la línea arqueada se observa la fosa iliaca.posterior a la fosa iliaca se encuentra la cara auricular del hueso coxal y la tuberosidad iliaca ( en sus rugosidades se inserta los ligamentos de la artciulacion sacroiliaca).

BORDES:1. BORDE SUPERIOR: denominada Cresta iliaca se halla contorneado en

forma de s cursiva. Extremo anterior: espina iliaca anterosuperior. Extremo posterior: espina iliaca posterosuperior.

2. BORDE ANTERIOR: presenta de superior a inferior: Espina iliaca anterosuperior (m. sartorio, tensor de la fascia lata). Escotadura innominada. Espina iliaca anteroinferior (recto femoral). Tubérculo del pubis.

3. BORDE INFERIOR: presenta: Angulo del pubis.

4. BORDE POSTERIOR: presenta: Espina iliaca posterosuperior. Espina iliaca posteroinferior. Escotadura ciática mayor. Espina ciática. Escotadura ciática menor. Tuerosidad isquiática.

2) Miología de la región glútea, anatomía topográfica y de superficie relaciones y aplicación en el campo clínico.

3) Irrigación e inervación de los músculos de la región glútea y sus aplicaciones en el campo clínicoMiología: músculos glúteos (mayor, mediano y menor), musculo tensor de la fascia lata.

1) MUSCULO GLUTEO MAYOR:Origen: labio externo de la cresta iliaca, línea curva posterior del hueco coxal, ligamento sacroiliaco posterior, cresta del cóccix y sacro y ligamento sacrociatico mayor.Inserción: cresta del glúteo mayor(línea externa de la trifurcación de la línea aspera).Relación: es superficial, cubierto por la aponeurosis y piel, cubre los musculos de la nalga, separado del isquion y de la cara externa del trocánter mayor por una bolsa serosa, el borde inferior del musculo forma el pliegue glúteo.Inervación: nervio glúteo inferior.Irrigación: arteria glútea inferior

Acción: extension y rotación externa del femur y ssi se fija en el femur endereza la pelvis.

2) MUSCULO GLUTEO MEDIANO:Origen: labio externo de la cresta iliaca, espina iliaca anterosuperior y porción de la fosa iliaca externa.Inserción: cara externa del trocánter mayor.Relación: situado debajo del glúteo mayor; cubre al glúteo menor,;su borde posterior sigue el borde superior del piramidal, del cual lo separan los vasos y nervios glúteos superiores.Inervación: nervio glúteo superior.Acción: es abductor y rotador del muslo hacia dentro. Si toma por punto fijo el femur, endereza la pelvis.Irrigación: arteria glútea superior

3) MUSCULO GLUTEO MENOR:Origen: porcion anterior de la cresta iliaca, porcion anterior de la fosa iliaca externa.Inserción: borde superior y anterior del trocánter mayor.Relación: cubre la fosa iliaca externa y la capsula de la articulación de la cadera.Inervación: nervio glúteo superior.Acción: abductor y rotador del muslo hacia afuera. Y si toma por punto fijo el femur endereza la pelvis.Irrigación: arteria glútea superior.

4) MUSCULO TENSOR DE LA FASCIA LATA:Origen: labio externo de la cresta iliaca, espina iliaca anterosuperior.Inserción: cintilla ilitibial.Relación: es superficial y cubre la parte externa de la región glútea y del muslo.Inervación: nervio glúteo superior.Acción: flexiona el muslo y lo rota hacia dentro.Irrigación: arteria glútea superior.

4) Anatomía de superficie de la región glútea y sus aplicaciones clínicas.Anatomía de superficie. Límites: Superior: cresta ilíaca.Inferior: pliegue glúteo ocasionado por el ligamento isquiocutáneo de Luschka por abajo del borde inferior del m. glúteo mayor que lo cruza oblicuamente y forma una cruz entre ambas. Medial: pliegue interglúteo .Lateral: línea vertical trazada entre EIAS al trocánter mayor y luego hasta el pliegue glúteo , o por el borde posterior del m. tensor del fascia lata. Profundo: fosa ilíaca externa del ilíaco y articulación coxofemoral.

• contenido de cada cuadrante es:

Cuadrante superoexterno (7): sitio indicado para las inyecciones intramusculares. Cuadrante superointerno (8): salida de los vasos y nervios glúteos superiores. Cuadrante inferoexterno (9): articulación coxofemoral. Cuadrante inferointerno (10): nervio ciático mayor y vasos y nervios glúteos inferiores.

5) El nervio ciático: Anatomía descriptiva, raíces, ramas finales, aplicación clínica.NERVIO CIATICO:

El mayor del organismo. Es una rama el plexo sacro (L4-S3). Sale de la pelvis a la región glútea pasando por el agujero sacrociatico

mayor por debajo del piramidal.

(10) (9)

(8) (7)

Desciende entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática, cubierto por gluteo mayor.

Se realciona con el isquion, los gemelos de la pelvis, el obturador interno y el cuadrado crural.

En el tercio inferior del muslo se divide en : nervio ciático tibial (L4-S3) y nervio ciático peroneo común (L4-S2).

RAMAS FINALES: nervio cutáneo sural medial(tiial), nervio cutáneo sural lateral (peroneo comu), nervio cutáneo doral lateral.

LESION DEL NERVIO CIATICO:

El corte completo del nervio ciático es poco probable.

En las lesiones incompletas, casi siempre es el componente externo (peroneo comun) el que recibe el daño mas grabe.

Si la lesión esta en la parte superior del muslo o en la región glútea, también puede afectar al nervio glúteo inferior, al femoro cutáneo posterior o ambos.

Un corte completo del nervio ciático afecta a una gran parte dek miembro inferior. Se dificulta la extension en la cadera; asi como la flexion en la rodilla, y se pierden todos los movimientos en el pie y el tobillo.

La recuperación de una lesión del ciático es lenta y rara vez completa.

APLICACIÓN CLINICA DE LA REGION GLUTEA

Tomado y modificado de: “Implante glúteo” Clínica Morrillas.

Dr César Morrilas, Lima Perú.

Los glúteos ocupan una de las áreas anatómicas que mas realce tienen en la estructura corporal y es sin duda la mas valorada; la región glútea recibe hoy por hoy toda la atención si de belleza corporal se trata, se hacen certámenes de belleza por la “colita mas linda” a nivel nacional e internacional… brinda gracia y armonía a nuestra estructura. La Gluteoplastia va a dar mayor realce de dicha región utilizando implantes de silicona para dar mayor proyección y volumen a la región glútea los cuales son colocados en plano submuscular obteniendo un resultado mas natural. El tiempo de recuperación aproximado es 15 días.

PARTE B

1) EL NERVIO CRURAL O FEMORAL: RELACIONES:

Desciende a través de las fibras del del músculo psoas mayor, emergiendo posteriormente de la parte inferior del borde lateral del músculo y desciende entre este y el músculo iliaco, por detrás de la fascia iliaca; luego avanza por debajo de la arcada crural y se separa de la Arteria femoral por un segmento del músculo psoas mayor.es la rama más grande del plexo lumbar. Se origina a partir de la división dorsal de la rama ventral de los nervios lumbares 2.º, 3.º y 4.º

RAMAS FINALES:

En el miembro inferior El nervio crural O femoral se divide en 4 ramas terminales que son:

Nervio del cuádriceps (inervación motora de las cuatro porciones del músculo cuádriceps).

Nervio musculocutáneo externo (inervación motora del músculo sartorio) Nervio musculocutáneo interno (inervacion motora del músculo pectíneo). Nervio del safeno interno, el cual acompaña a la arteria femoral superficial. Dicho

nervio es solo sensitivo y va a inervar la porción cutánea interna de la pierna (no del muslo).

2) NERVIO OBTURADOR: ANATOMÍA DESCRIPTIVA:

Nace de la división ventral del plexo lumbar llevando fibras nerviosas provenientes de L2-L4. El nervio desciende a lo largo de la pared posterior del abdomen, atraviesa la pelvis y entra en el muslo a través del conducto obturador. El nervio obturador inerva los músculos y la piel de la parte interna del muslo.

RELACIONES: En el espesor del psoas: La raíz superior se une a la raíz media por debajo de la apófisis

transversa de la tercera vértebra lumbar. El tronco así formado desciende por delante de las raíces del crural, entre los dos fascículos del psoas.

En la fosita iliolumbar: A su salida del psoas, el nervio obturador penetra en la fosita iliolumbar.

En la pelvis menor: el nervio obturador cruza la articulación sacroiliaca por encima del estrecho superior. Apareciendo en la bifurcación de los vasos iliacos, cruza el estrecho superior por encima de la gran escotadura ciática. Se aplica entonces a los pares lateral de la pelvis menor.

En el conducto subpubico: El nervio obturador y los nervios homónimos se disponen ordinariamente del modo siguiente; el nervio es el més elevado, sigue luego la arteria y, por debajo de la arteria, la vena.

ORIGEN

El nervio obturador, llamado porque sale de la pelvis por la parte superior del agujero obturador, nace del plexo lumbar por tres raíces procedentes de los pares lumbares segundo, tercero y cuarto. Estas tres raíces se dirigen oblicuamente hacia abajo y afuera, al mismo tiempo que convergen entre sí, y se unen en el espesor mismo del psoas para formar el tronco nervioso.

TRAYECTO.

Él nervio obturador sale del psoas por la parte interna de este músculo, cruza la articulación sacroilíaca por encima del estrecho superior, pasa por el ángulo de bifurcación de la arteria iliaca primitiva, sigue enseguida la cara interna da la pelvis, un poco por debajo de la línea innominada, y llega al agujero obturador o conducto subpubiano, en el cual se introduce junto

con los vasos obturadores. Se divide en sus ramas terminales, ora en el conducto subpubiano, ora a su salida, muy raramente en la pelvis

RAMAS FINALES: Finalmente se divide en 2 ramas:

Rama anterior que pasa por delante del aductor corto (o menor):

Inerva: aductor corto, pentini, aductor largo (que tapa la rama) y grácil.

Recoge la sensibilidad de la cara medial del muslo.

Rama posterior que pasa por detrás del aductor corto y exclusivamente inerva al

aductor mayor.

3) ARTICULACIÓN COXOFEMORAL:

RELACIONES:

RELACIONES ANTERIORES:

Músculo Tensor de la fascia lata, sartorio y recto femoral

Triángulo femoral, (sartorio-aductor largo-ligamento inguinal),

RELACIONES POSTERIORES

Los músculos pelvitrocaterico están en contacto con la cápsula

Piriforme, los gemelos, los obturadores, cuadrado femoral.

RELACIONES INFERIORES

Abajo la articulación está cruzada por el tendón del musculo obturador externo

SISTEMA TRABECULAR

Existen dos sistemas principales

- Sistema sacroiliaco inferior: se origina en la parte inferior de la articulación sacroiliaca, atraviesa la línea innominada y llega a la parte superior del acetábulo coxal donde se junta en abanico con el sistema de la cabeza femoral (cortical inferior del cuello del fémur). Soporta fuerzas de compresión.

- Sistema sacroiliaco superior: se origina en la parte superior de la articulación sacroiliaca para reforzar la zona media e inferior de la cavidad cetabular, se continúa con el sistema arciforme que tiene una trayectoria desde la zona interior

e inferior de la cabeza femoral a través del cuello anatómico hasta la cortical externa de la diáfisis del fémur. Soporta fuerzas de tracción.

MEDIOS DE FIJACIÓN:

Cápsula articular:

La cápsula articular es un manguito de tipo fibroso que rodea las superficies articulares. Se

inserta en el hueso coxal y en la cabeza del fémur. Contribuye a darle solidez y estabilidad

a la articulación.

La cápsula articular se inserta en el hueso coxal en la cara externa del rodete cotiloideo, y

a nivel del fémur en la línea intertrocantérea anterior y posterior a la cabeza del fémur. Es

mayor por la cara anterior que en la posterior.

Ligamentos

La cadera está dotada de 4 ligamentos principales que unen diferentes partes del hueso coxal con el fémur. Sirven para reforzar la articulación y evitar que se produzcan movimientos de excesiva amplitud.

Ligamento de la cabeza del fémur, va desde la fosita del ligamento redondo en la cabeza del fémur, hasta el fondo del acetábulo.

Ligamento iliofemoral. es un potente ligamento con forma de "Y" que sale de la espina ilíaca anterior inferior del hueso coxal y se inserta en la línea intertrocantérea anterior del fémur, donde se divide en dos ramas, superior (iliopretrocantérico superior e inferior (iliopretrocantérico inferior.

Ligamento isquiofemoral: Sale del isquion y se inserta en el cuello del fémur y en las proximidades del trocanter mayor.

Ligamento pubofemoral: sale de la rama superior del pubis y se inserta por debajo del anterior, de modo que al entrecruzarse con los dos fascículos del ligamento iliofemoral dan la apariencia de una “Z” o "N". Funciona como un refuerzo de la parte inferior de la articulación.

APLICACIONES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA.

Artrosis de cadera o coxartrosis. Esta causada por deterioro del cartílago que recubre las superficies de los dos huesos que forman la articulación. Se da sobre todo a partir de los 50 años y el principal síntoma que produce es dolor que se localiza en la ingle y a veces se irradia a la rodilla. Más adelante limita la capacidad de movimiento y finalmente dificulta enormemente la marcha.

Fractura de cadera. La mayor parte de las fracturas de cadera, son en realidad

fracturas de fémur que afectan a la extremidad superior de este hueso y no

tocan la articulación, sin embargo se les llama comúnmente fractura de cadera

en lugar de fractura de fémur que sería su denominación correcta.

Coxa valga. El ángulo formado por el cuello del fémur y la porción larga del

hueso (diáfisis) está aumentado, generalmente por encima de los 135º en

adultos.

Coxa vara. El ángulo formado por el cuello del fémur y la porción larga del

hueso (diáfisis) está disminuido, generalmente por debajo de los 125º en

adultos.12

4) OSTEOLOGÍA DEL MUSLO-PARTE 1:

DIÁFISIS (CUERPO) DEL FÉMUR.

Presenta 3 caras y 3 bordes

CARAS

Cara anterior: es lisa y plana, sus ¾ partes está cubiarta por el musculo vasto inrmedio, y sus ¼ inferior se inserta el musculo articular de la rodilla

-Cara lateral

Se inserta los musculo vasto intermedi y externo

-Cara medial

Se inserta el musculo vasto interno

BORDES

Borde posterior: también llamando línea aspera, serpara la cara medial de la lateral

Arriba la línea aspera se divide en 3 lineas:

1.-Rama de trifurcación lateral o tuberosidad glútea:

Se dirige hacia el trocánter mayor y da inserción al musculo glúteo mayor.

2.-Rama de trifurcación media (línea pectínea)

Se dirige al trocánter menor.

Da inserción al músculo pectíneo.

3.-Rama de trifurcación medial (labio medial)

Se inserta en músculo vasto medial.

PARTES Se distinguen 3 partes fundamentales:-un cuerpo (diáfisis) -dos extremidades (epífisis) superior e inferior:

La parte superior del fémur se divide, en cinco partes: cabeza, trocánter mayor y menor, cuello del fémur anatómico y cuello del fémur quirúrgico

La cabeza del fémur tiene una forma semi-esférica, con una superficia lisa que se articula con la cadera en el acetábulo . En su parte media se observa una depresión, la fóvea (fosita de la cabeza del femur) , en la que se inserta el ligamento redondo.

El cuello del fémur une la cabeza con los dos trocánteres

El cuello quirúrgico es la porción del fémur que une el cuerpo del hueso a su extremo superior, correspondiente a la zona inmediatamente por debajo de los trocánteres.

En la parte inferior del fémur (o epífisis distal) se observan dos protuberancias, los Cóndilos lateral y medial que se articularan con los platillos tibiales respectivos.

SISTEMA TRABECULAR

Está constituido por dos partes:

1.-Línea de tensión.

2.- Línea de compresión.

INSERCIONES Se insertan los siguientes musculos:

Los musculo vasto intermedio y externo en su cara lateral El musculo vasto interno en su cara medial Musculo glúteo mayor en la tuberosidad glútea Músculo pectíneo en la línea pectínea. Músculo vasto medial en el labio media.

HUECOS NUTRICIOS: El agujero nutricio del fémur se encuentra en la parte media de la línea áspera.

IRRIGACIÓN :La cabeza del fémur va estar irrigada por una pequeña arteria que va en el ligamento redondo, la sección de este, produce la necrosis isquémica de la cabeza femoral que obliga a aplicar una prótesis para substituirla, es una rama extrapelvica de la hipogástrica o iliaca interna.

5) OSTEOLOGÍA DEL MUSLO-PARTE 2:

ARTICULACIÓN FEMORO ROTULIANA. La articulación femorotibial conforma la articulación de la rodilla. Como la superficie del fémur y la tibia no se corresponden, se interpone entre ambas superficies una estructura fibrocartilaginosa (menisco) dentro de la cavidad articular.

También hay ligamentos que refuerzan externamente la articulación femorotibial (ligamento colateral lateral y medial).

La articulación femorotibial también tiene ligamentos intrínsecos, que son los ligamentos cruzados. Se originan en la fosa intercondílea del fémur y toman direcciones divergentes y se cruzan. Son el ligamento cruzado anterior (craneal) y posterior (caudal). El anterior se inserta en el área intercondílea craneal de la tibia. El ligamento cruzado posterior se inserta en la incisura poplítea de la tibia.

Los ligamentos cruzados estabilizan la articulación de la rodilla.

El ligamento cruzado anterior impide la hiperextensión de la rodilla.

6) TRIANGULO DE SCARPA:

LÍMITES:

Borde superior: Ligamento inguinal.

Borde Medial : Músculo aductor largo del muslo (borde medial).

Borde Lateral : Músculo sartorio.

Inferior o vértice: Unión de los bordes de los músculos sartorio y aductor

largo.

Suelo:

o Medial por el Músculo pectíneo y aductor largo.

o Lateral por el Músculo psoas-ilíaco.

Techo: Fascia Cribiforme.

CONTENIDO

Vena femoral

Arteria femoral.

Nervio femoral

Ganglios linfáticos inguinales.

APLICACIONES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA.

Procedimientos invasores importantes, como la angiografía, las punciones arteriales y venosas y el abordaje quirúgico en el tratamiento de la hernia femoral, son llevados a cabo a través de esta región, siendo necesario tener un acabado conocimiento de la topografía regional.

7) MÚSCULOS DEL MUSLO: COMPARTIMENTO MEDIAL:

Relaciones

RELACION DE LOS MUSCULOS ENTRE SÍ

PLANTO ANTERIOR:

-Arriba con el músculo pectíneo y el músculo aductor largo por abajo

PLANO MEDIO

-Músculo aductor corto

PLANO POSTERIOS

-Músculo aductor mayor

IRRIGACIÓN Arteria femoral profunda, arteria de los aductores, arteria obturatriz, arteria femoral

INERVACIÓNEstan inervados por ramos del plexo lumbar L2-L3-L4Nervio obturador.

FUNCIONES

Todos los músculos excepto el obturador externo, abducen principalmente el muslo en la articulación de la cadera, el aductor largo y mayor también pueden rotar medialmente el muslo. El obturador externo es un rotador lateral en la articulación de la cadera.

PARTE C

1) 1Músculos del muslo: compartimento femoral anterior, relaciones, irrigación e inervación, funciones.

El músculo cuádriceps femoral es el músculo más potente y voluminoso de todo el cuerpo humano. Es el que soporta nuestro peso y nos permite andar, caminar, sentarnos y correr. Se denomina cuádriceps debido a que tiene cuatro cabezas musculares. Se encuentra en la cara anterior del fémur.

Músculos que lo componen y su origen

Músculo recto femoral o recto anterior: Cubre el vasto intermedio y parte de los vastos medial y lateral. Se origina en la espina ilíaca anteroinferior y ceja cotiloidea, ambas en el hueso coxal.

Músculo vasto medial o vasto interno: Cara antero-medial (hacia la línea media o cara interna) del muslo. Se inserta en la patella(rótula) y tibia. Tiene un origen extenso que va desde la parte distal (extremo medial inferior) de la línea intertrocantérea hasta el labio medial de la línea áspera, ambas líneas pertenecientes al fémur.

Músculo vasto lateral o vasto externo: Cara antero-lateral (cara externa) del muslo. Se origina en la parte superior de la línea intertrocantérea, en el trocánter mayor, y borde lateral de la línea áspera.

Músculo vasto intermedio o crural, situado entre los dos anteriores, en la cara anterior del fémur y debajo del recto femoral. Es el más profundo de los 4 vientres del cuádriceps. Se origina en los dos tercios superiores de las caras anterior y lateral del fémur.

Inserción

Los cuatro vientres convergen y forman un tendón muy grueso y potente llamado tendón del cuádriceps (o cuadricipital), el cual se inserta en la base y lados de la rótula. Luego este tendón pasa a constituir el ligamento o tendón rotuliano, el cual va desde el vértice de la rótula hasta la tuberosidad anterior de la tibia.

Función

Los cuádriceps son potentes extensores de la articulación de la rodilla. Son cruciales para caminar, correr, saltar y ponerse en cuclillas. Debido a que el recto femoral se conecta al hueso ilion, también es un flexor de la cadera. Esta acción también es crucial para caminar o correr, ya que balancea la pierna hacia adelante en el siguiente paso. Los cuádriceps, específicamente el vasto medial, desempeñan la importante función de estabilización de la rótula y la articulación de la rodilla durante la marcha.1

Inervación

Nervio crural o femoral (L2-L4).

El músculo sartorio es un músculo de la región anterior del muslo, el más superficial, tiene forma de cinta que atraviesa todo el muslo en diagonal hacia dentro y abajo. Es el músculo más largo del cuerpo mide aproximadamente en un adulto de estatura media unos 55 cm.

2Músculos del muslo: compartimento posterior: relaciones, función, irrigación e inervación

El músculo semimembranoso es uno de los músculos del muslo, el más interno o medial de los músculos de la parte trasera del muslo. Parte de la tuberosidad isquiática y termina en un fuerte tendón en la superficie posterior de la tibia. Por su acción la pierna se flexiona en dirección de la nalga del mismo lado y la cadera se extiende en esa misma dirección.

Inervación e irrigación

En su trayecto, el músculo semimembranoso cubre la parte superior de los vasos poplíteos. La irrigación sanguínea del semimembranoso vienen dada por ramas de la arteria glútea inferior, rama de laarteria ilíaca interna y por ramas de la arteria femoral profunda, rama de la arteria femoral.

La inervación la provee la porción tibial del nervio ciático también llamado isquíatico, el nervio más largo del cuerpo humano, proveniente del plexo lumbar y sacro

Acciones

La contracción del músculo semimembranoso extiende la cadera en dirección de

la espalda. Los músculos bíceps femoral, semitendinoso, aductor mayor del muslo y glúteo

mayor contribuyen con esta acción. En un movimiento similar, el semimembranoso flexiona

la rodilla, es decir, acerca la pierna en dirección de la nalga. También contribuye a la

rotación medial o interna de la rodilla. Los músculos piramidal del abdomen (Psoas

Mayor), psoas menor y el músculo sartorio son antagonistas de las funciones del

semimembranoso cuando este extiende la cadera. Por su parte el cuádriceps es

antagonista del semimembranoso cuando este flexiona la rodilla.

& El semitendinoso es un músculo del panorama posterior del muslo. Se origina con la cabeza larga del músculo bíceps femoral en la parte inferior y medial de la tuberosidad isquiática.

cubierto por arriba por el glúteo mayor, se desprende luego de él para hacerse superficial. Cubre el tercer aductor y el semimembranoso. Por fuera es contiguo al biceps y se separa de él para formar el lado interno y superior del rombo poplíteo.

El músculo semitendinoso es biarticular; actúa sobre la articulación de la cadera y la articulación de la rodilla. En la cadera extiende el muslo y en la rodilla flexiona la pierna. Además actuando conjuntamente con el semimembranoso, rota en sentido medial las dos articulaciones. El semitendinoso está inervado por la división tibial del nervio ciático.

El músculo bíceps femoral (o bíceps crural) es un músculo de la zona externa en la región posteroexterna del muslo. Forma parte del compartimiento posterior compuesto por tres músculos denominados, músculos de la corva,: 1) bíceps femoral, 2) semitendinoso, 3) semimembranoso.

Como su nombre indica, resulta de la fusión –por abajo– de dos cuerpos musculares

diferenciados:

Porción larga o isquiática: Se originan en la tuberosidad isquiática del isquion.

Porción corta o femoral: Se originan en el tercio inferior del intersticio de la línea

áspera del Fémur.

Ambos cuerpos musculares terminan en un tendón común que se fija en:

1. En el proceso estiloides del peroné.

2. Tuberosidad externa de la tibia.

3. Aponeurosis Tibial.

Su función es doble:

1. Flexor de la pierna sobre el muslo, a la vez que rota a aquella hacia fuera –acción

principal–.

2. La porción larga extiende el muslo sobre la pelvis.

Pertenece al sistema neuromuscular del nervio ciático mayor.

3 Canal de hunter y hiato de Hunter: localización, contenido, límites de cada unoCONDUCTO DE HUNTER / CONDUCTO ADUCTORLleva a los vasos femorales a cruzar por la cara interna del muslo para hacerse

posteriores, atravesar el anillo del 3er. aductor (donde termina el conducto de

Hunter) y hacerse poplíteos.

Límites

         Anteroexterno: m. vasto interno

         Internp: fibras arciformes / aponeurosis del conducto de Hunter: unen el m.

vasto interno al m. aductor mayor. Se hallan perforadas por el n. safeno interno

y su accesorio y por la a. anastomótica magna / descendente de la rodilla.

         Posterior: m. aductor mayor (tendón)

Contenido

         A. femoral

         V. femoral: por detrás e interna de la arteria, luego se hace externa

         N. safeno interno / safeno y n. accesorio del safeno interno: cruzan la

cara anterior de la arteria y se ubican interna a ella.

4Venas del muslo: safena mayor y safena menor sus afluentes y desembocaduras

La vena safena menor (también llamada vena safena externa) es una de las venas superficiales del miembro inferior de la anatomía humana. Se encuentra en la pierna más precisamente.

Se origina como continuación de la vena dorsal externa en el pie. Es también llamada

Vena safena parva, Vena Safena menor o Vena Safena externa

Se ubica en el canal retromaleolar externo junto con el nervio safeno externo que la

acompaña en su trayecto por la cara posterior de la pierna.

Se coloca en el surco que separa los músculos gemelos y alcanza el hueco poplíteo,

perforando la aponeurosis y desemboca en la vena poplítea.

La vena safena parva se origina del arco venoso dorsal del pie, luego se curva hacia arriba

un poco lateral al tendón calcaneo y se pega a la línea media por la parte posterior de la

pierna hasta llegar a la región inferior de la fosa poplitea en donde perfora a la fascia

profunda y termina generalmente en la vena poplítea.

La vena safena magna, vena safena mayor o vena safena interna es la gran vena superficial del muslo y la pierna en el organismo humano.

Se origina como continuación del arco venoso dorso medial del pie y tiene un trayecto

ascendente.

Pasa por el canal premaleolar interno en el tobillo y sube por la cara interna de la pierna,

en donde es acompañada por el nervio safeno interno.

Continúa su ascenso por el muslo hasta el triángulo de Scarpa, en donde atraviesa la

fascia cribiformis por la fosa oval. Finalmente hace su cayado sobre la arteria pudenda

externa y termina desembocando en la vena femoral a nivel de la ingle

Esta vena es usualmente retirada por los cirujanos cardíacos y utilizada

para autotrasplante en intervenciones de bypass coronario, cuando no hay injertos

arteriales disponibles o se requieren demasiados, como en el caso de triple bypass o

cuádruple bypass.

5 Arterias del muslo: Límites, ramas principales y circulación colateral.

La arteria femoral es una gran arteria del muslo, que se origina como continuación de la arteria ilíaca externa.

Comienza en el triángulo femoral, por detrás del ligamento inguinal (normalmente cerca de la cabeza del fémur), donde la arteria ilíaca externa pasa a recibir el nombre de arteria femoral, que recorre en su trayecto inicial la parte anterior del muslo. En este segmento, también recibe el nombre de arteria femoral común (arteria femoralis communis), la cual abandona el triángulo femoral a través de un ápice por debajo del músculo sartorio, y emite laarteria femoral profunda, que proporciona sangre al muslo. Tras ramificarse la femoral profunda, pasa a recibir el nombre de arteria femoral superficial(arteria femoralis superficialis) en la jerga clínica, debido a su trayecto superficial. Continúa su trayecto por la parte anterior del muslo, a lo largo delfémur, para proporcionar sangre a las arterias que circundan la rodilla y el pie, y se dirige luego hacia atrás para entrar en el conducto aductor (un hueco que queda entre los músculos aductores, también llamado conducto de Hunter, está constituido lateralmente por el músculo vasto medial; atrás por el músculo aductor mayor; adelante y medialmente por el tabique vastoaductorio perforado por el pasaje de la arteria descendente de la rodilla y el nervio safeno. Después de salir del

dicho conducto a través del hiato aductor, y ya en la región poplítea (detrás de la rodilla), en el conducto aductor, recibe el nombre de arteria poplítea.

sus ramas son:

Arteria epigástrica superficial o subcutánea abdominal.

Arteria pudenda externa superficial o pudenda externa superior.

Arteria pudenda externa profunda o pudenda externa inferior.

Arteria descendente de la rodilla o anastomótica magna.

Arterias accesorias del cuádriceps.

Arteria femoral profunda.

Arteria circunfleja iliaca superficial

Importancia clínicaYa que la arteria femoral puede a menudo palparse a través de la piel, es usada con frecuencia como una arteria de acceso para los catéteres. Desde ella, pueden dirigirse guías y catéteres hacia cualquier parte del sistema arterial para intervención o diagnóstico, incluyendo el corazón, el encéfalo, los riñones y los miembros superiores e inferiores. La dirección de la aguja con la que se punciona la arteria debe ser en contra del flujo sanguíneo (retrógrada) en caso de intervención y diagnóstico realizados hacia el corazón o la pierna opuesta, o a favor del flujo (anterógrada o ipsilateral) para diagnóstico e intervención en la misma pierna. Es posible el acceso por la arteria femoral izquierda o derecha, y depende del tipo de intervención o diagnóstico.

La arteria femoral es susceptible de enfermedad vascular periférica.3 Cuando se bloquea por ateroesclerosis, puede ser necesaria la intervención percutánea con acceso desde la femoral opuesta. Laendoarteriectomía (escrita en algunas fuentes como «endarterectomía»), un procedimiento quirúrgico consistente en el despegamiento y retirada de la placa de ateroma de la arteria femoral, también es frecuente

La arteria femoral puede usarse para extraer sangre arterial cuando la presión arterial es tan baja que las arterias radial o braquial no pueden localizarse.

El lugar óptimo de palpación del pulso femoral es la parte interna del muslo, en el punto medio inguinal, a mitad de camino entre la sínfisis del pubis y la espina ilíaca anterior superior. La presencia delpulso femoral se ha estimado que indica una presión arterial sistólica de más de 50 mmHg, cifra alcanzada por el percentil 50

6 hueco poplíteo o triangulo poplíteo Límites

         Superoexterno: M. bíceps femoral

         Superointerno: M. semitendinoso y M. semimembranoso

         Inferoexterno: M. gemelo externo / M. gastrocnemius lateralis

         Inferointerno: M. gemelo interno / M. gastrocnemius medialis

Contenido superficial

         V. safena externa / v. safena parva

         N. safeno externo / N. cutaneus surae medialis

         N. accesorio del n. safeno externo / N. cutáneo accesorio del

safeno

Contenido profundo (de superficial a profundo, y de interno a

externo): “AVENA”

         A. poplítea

         V. poplítea

         N. cíatico poplíteo interno / n. tibialis

         N. ciático poplíteo externo / n. peroneus // fibularis communis: el n.

ciático mayor / ciático puede dividirse antes de entrar en el hueco poplíteo.

Generalmente el n. ciático poplíteo interno / n. peroneus // fibularis communis

recorre el borde interno del m. bíceps femoral

         Ganglios linfáticos popliteos

PARTE D1) La rodilla: Articulación de la rodilla, Anatomía descriptiva de, los meniscos, ligamentos cruzados,

ligamentos colaterales. Función aplicaciones clínicas.2) Osteología de la rodilla: Platillo o meseta tibial anatomía descriptiva, relaciones e inserciones, relación

con la cabeza peroné. Aplicación clínica.

Superficies articularesExtremidad inferior del fémurLa extremidad inferior del fémur presenta una superficie troclear hacia delante y dos cóndilos por detrás, separados por las ranuras condilotrocleares. La vertiente externa de la tróclea es más saliente, extensa y ancha. El cóndilo interno es mas estrecho y largo. Las superficies están recubiertas de una capa de cartílago.Extremidad superior de la tibiaLa tibia ofrece dos cavidades glenoideas que se articulan con los cóndilos femorales.La cavidad glenoidea interna es más cóncava y más larga.Cada superficie glenoidea se prolonga hasta el vértice de las espinas tibiales.Se hallan cubiertas de cartílago, el mismo alcanza su mayor espesor en el centro de la cavidad. De esta manera se modifica la carilla articular, transformándose en convexa en sentido anteroposterior.

Meniscos interarticularesLos meniscos interarticulares se disponen entre la tibia y el fémur para lograr la concordancia entre ambas superficies articulares. Son dos fibrocartílagos, uno interno y otro externo. Poseen forma de prismática triangular, por ello poseen:• una cara superior: cóncava en relación con los cóndilos femorales.

• una cara inferior: que se adhiere a la cavidad glenoidea.• una cara externa: convexa, (base).• un borde interno: cóncavo• dos extremidades o cuernos: de los que nacen fibras que lo fijan a la superficie tibial.1. Menisco externo: sus extremos se acercan entre sí, poseen la forma de una O ó una C muy cerrada (OE). El cuerno anterior se fija a la superficie preespinal por delante de la espina externa. El cuerno posterior da origen al ligamento meniscofemoral, que termina en la escotadura intercondílea y el cóndilo interno.2. Menisco interno: sus extremos se hallan separados entre sí, adquieren la forma de una C muy abierta (CI). Se fijan por su cuerno anterior a la superficie preespinal y por su cuerno posterior a la superficie retroespinal. Ambos fibrocartílagos se hallan unidos entre sí, hacia delante por un ligamento transverso.

RótulaLa rótula está en contacto con la tróclea femoral por una superficie que ocupa el extremo superior de su cara posterior. Son dos carillas articulares, laterales, cóncavas, separadas por una cresta vertical. La carilla interna es mas estrecha.Medios de unión• Cápsula articular• LigamentosCápsula articularVaina fibrosa extendida desde el fémur, rótula y tibia. La cápsula articular contornea las superficies articulares, está reforzado a nivel de los cóndilos femorales por los casquetes condíleos. Se fija también en la base o cara externa del fibrocartílago interarticular.Ligamentos• anteriores• posteriores• lateral interno• lateral externoa. Ligamento anterior:Dispuesta en tres planos:• Plano profundo o capsular: está formado por las aletas de la rótula y los ligamentos meniscorrotulianos. Aletas de la rótula: son dos, una interna y otra externa, de forma triangular, cuya base se fija en la rótula y su vértice en el cóndilo. Ligamentos meniscorrotulianos: se extienden desde los bordes laterales de la rótula hasta la convexidad de los meniscos interarticulares.• Plano tendinoso: está constituido por : ligamento rotuliano, expansión de los vastos, aponeurosis del tensor de la fascia lata.• Plano aponeurótico: se trata de la aponeurosis superficial que se continúa hacia arriba con la aponeurosis femoral y hacia abajo con la de la pierna.b. Ligamentos posteriores: se hallan constituidos por:• Ligamentos cruzados: son dos, uno anterior y otro posterior, cortos y gruesos. Ligamento cruzado anterior se extiende desde la superficie preespinal de la tibia hasta la cara intercondílea del cóndilo externo del fémur. Su dirección es oblicua hacia arriba, atrás y afuera. Ligamento cruzado posterior se extiende desde la superficie retroespinal hasta la cara intercondílea del cóndilo interno del fémur. Su dirección es oblicua hacia adelante, arriba y adentro. Ambo ligamentos se cruzan en sentido transversal y anteroposterior.• Plano fibroso posterior: se fija hacia arriba a la parte inferior del espacio poplíteo y hacia abajo al borde posterior de la meseta tibial. Entre estos fascículos, hay dos fascículos importantes: ligamento poplíteo oblicuo y ligamento poplíteo arqueado.c. Ligamento lateral interno: une la tibia con el fémur y el menisco interarticular. Se extiende desde el cóndilo interno al fibrocartílago semilunar interno y a la tuberosidad tibial, a nivel de la inserción capsular.d. Ligamento lateral externo: se extiende desde la tuberosidad del cóndilo externo a la extremidad superior del peroné, por delante de la apófisis estiloides.

SinovialRecubre la cara profunda de la cápsula y se refleja sobre las carillas articulares. Forman fondos de saco, cuya profundidad se mide por la distancia que separa la cápsula de la superficie articular.

Paquete adiposo subrotuliano: está constituido por tejido adiposo ubicado detrás del ligamento rotuliano y por delante de la cara anterior de la rótula, se prolonga hacia arriba formando los pliegues alares.FUNCION:

MovimientosA nivel de esta articulación se ejecutan los siguientes movimientos:• Flexión y extensión: se realizan alrededor de un eje transversal que pasa por los cóndilos. En la flexión se aproxima la cara posterior de la pierna a la cara posterior del muslo, la extensión la aleja. La amplitud de la extensión a la flexión mide de 130º a 150º.• Rotación: se ejecutan a través de un eje vertical que pasa por la espina tibial. Son nulos cuando la pierna está en extensión. Son máximos cuando la pierna está semiflexionada. Están limitados por los ligamentos cruzados y laterales.

APLICACIONES CLÍNICAS: Luxación de rodillaGenu varo y genu valgoLesiones meniscalesLesiones de los ligamentos de la rodillaHemartrosisSubluxación patelarTendinitis rotuliana o rodilla del saltadorPlicas sinoviales

3) Osteología de la tibia y peroné: anatomía descriptiva, inserciones, nutrición, aplicaciones clínicas.

1. La tibia es un hueso de tipo largo que se articula tanto con el fémur como con el tarso. Ubicado medial a la fíbula. En su epífisis proximal, presenta por su cara superior dos grandes fosas articulares, llamadas fosa articular medial y lateral ubicadas sobre los cóndilos tibiales medial y lateral respectivamente. En la cara anterior de la tibia, se encuentra la tuberosidad de la tibia.

2. La fíbula es un hueso largo ubicado lateral a la tibia. Presenta tanto una epífisis distal, como proximal. Esta última presenta una cabeza con su ápex y un cuello. En cambio, en la epífisis distal se encuentra principalmente el maléolo lateral.

APLICACIONES CLINICAS Fracturas de tibia Las fracturas de tibia pueden afectar la epífisis proximal, la diáfisis, o la epífisis distal.

4) Miología de la pierna: límites de los compartimentos de la pierna, contenido y relaciones: aplicación clínica: que es una fasciotomías y cuando se realiza.

APLICACIÓN CLINICA:

Una fasciotomía consiste en una o más incisiones fasciales y sigue siendo la única manera efectiva para tratar el síndrome compartimental agudo.

La fasciotomía es un procedimiento clínico se indica una vez que el diagnóstico clínico de síndrome compartimental se hace. Este artículo se centra en el tratamiento del síndrome compartimental agudo.

5) Irrigación de la pierna: Venas y arterias: Arteria tibial anterior, arteria tibial posterior anastomosis Tronco tibio peroneo y sus aplicaciones clínicas. Vena profundas y superficiales de la pierna aplicación clínica: trombosis venosas, trombo embolismo venoso, Varices.

Arteria Tibial Anterior: Rama terminal de la arteria poplítea.

- Ramas recurrentes:Arteria recurrente tibial posterior. Arteria recurrente tibial anterior.

- Arteria circunfleja fibular.- Ramas musculares.- Arteria maleolar medial anterior.- Arteria maleolar lateral anterior.

Arteria Tibial Posterior: Rama terminal de la arteria poplítea.

- Arteria fibular. Ramas musculares.Arterias perforantes.Arteria comunicantes.Arteria maleolar lateral posterior. Rama calcánea lateral.

- Ramas musculares.- Arteria maleolar medial posterior.- Rama calcánea medial.- Arteria plantar medial.

- Arteria plantar lateral.

Tronco tibio peróneo

Este tronco no es mas que la rama de bifurcación posterior de la arteria poplítea. Comienza en el anillo del sóleo, desciende verticalmente y termina dividiéndose en dos ramas: la arteria perónea y la tibial posterior.

Ramas colaterales:

-Recurrente tibial interna: Se ramifica en la tuberosidad interna de la tibia, donde se anastomosa con la articular interna e inferioi de la poplítea.

-Arteria nutricia de la tibia: Da ramos a los músculos vecinos en su búsqueda y llegada al agujero nutricio.

Venas superficiales:

-Red venosa plantar.

-Red venosa dorsal.

-Origen de las venas safenas.

-Vena safena interna: esta sigue la vena marginal interna y pasa por delante del maléolo interno.

-Vena safena externa: continúa lavena marginal externa y pasa por detrás del maléolo externo.

Venas profundas: Las venas profundas, a excepción del tronco venoso tibio peroneo, de la vena poplítea y de la vena femoral, son dos por cada arteria. Reciben el nombre de la arteria la cual acompañan. Las dos venas satélites se comunican por un sin número de anastomosis tranversales.

-Vena tibio perónea.

-Vena poplítea.

-Vena femoral.

-Vena femoral profunda.

APLICACIONES CLINICAS

TROMBOSIS VENOSAS

La tromboflebitis o trombosis venosa superficial (TVS) es una inflamación de una vena del sistema venoso superficial debido a la presencia de un coágulo (trombo) en su interior. Es un problema bastante común y que aparece con mayor frecuencia en mujeres.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA O TROMBO EMBOLISMO VENOSO

Es la formación de un coágulo sanguíneo en una vena que se encuentra en lo profundo de una parte del cuerpo. Afecta principalmente las venas grandes en la parte inferior de la pierna y el muslo.

VARICES

Las varices son dilataciones y alargamiento de las venas. Pueden aparecer en cualquier zona del cuerpo pero son especialmente frecuentes en las piernas.

Es uno de los principales signos de lo que se llama síndrome de las piernas cansadas o de insuficiencia venosa crónica. Es un problema frecuente en la población y aparecen más en las mujeres que en los hombre.

6) El tobillo óseo: Anatomía descriptica, anatomía de superficie, relaciones, Defina que es el Pilón tibial y Mortaja tibial, Articulaciones Tibio peroneo, tibio astragalina, astrágalo- escafoidea, sus aplicaciones clínicas.

Anatomía del Tobillo

La articulación del tobillo está formada por tres huesos: el peroné, la tibia y el astrágalo. Los dos primeros conforman una bóveda en la que encaja la cúpula del tercero. Permite, sobre todo, movimientos de giro hacia delante y hacia atrás, que son movimientos de flexo-extensión del pie. En el sentido lateral, los topes del maleolo peroneo y maleolo tibial, que son los dos apéndices óseos que continúan peroné y tibia a ambos lados, impiden un movimiento completo de giro lateral aunque sí permiten su inicio.

El astrágalo se apoya sobre el calcáneo formando una articulación bastante plana, sin gran movimiento. Esta articulación subastragalina es fuente de conflictos ya que soporta la transmisión de fuerzas del peso corporal y rige movimientos finos de estabilidad del pie. Cuando se deteriora el cartílago de esta articulación, se produce una degeneración artrósica y dolor, que en ocasiones obliga a la intervención quirúrgica para suprimirlo o aliviarlo.

La mortaja tibio-peroneo-astragalina es una articulación altamente congruente. Es un anillo osteoligamentoso que, actuando a modo de pinza, sujeta el pie haciendo que éste se adapte a las irregularidades del terreno. Las lesiones se dan cuando esta congruencia se deshace y se alteran las cargas. Al ser muy congruente, desplazamientos laterales del astrágalo de 2 mm disminuyen la superficie de contacto un 40-60%, lo que puede desembocar en una artrosis precoz.

Articulaciones Tibio peroneo:

El peroné y la tibia se mantienen unidos a través de las articulaciones:- Peroneotibial superior- Peroneotibial inferior

- Ligamento interóseo

Articulación tibio astragalina:

CLASE: diartrosis (sinovial)- GÉNERO: troclear.- TIPO: uniaxial.- SUPERFICIES ARTICULARES: a) Tróclea astragalina.b) Superficie articular ubicada en la base de la pirámide que conforma la epífisis inferior de la tibia. - MOVIMIENTOS:a) Flexión dorsal.b) Flexión plantar. - LIGAMENTOS: a) LIGAMENTO LATERAL EXTERNO: se divide en 3 fascículos: anterior (peróneo-astragalino), posterior (peróneo.astragalino) y medio (peróneo-calcáneo)b) LIGAMENTO LATERAL INTERNO: Presenta un FASCÍCULO SUPERFICIAL (tibio-astrágalo-escafoideo), y un FASCÍCULO PROFUNDO que presenta fibras tibioastragalinas anteriores y tibioastragalinas posteriores.

Articulación astrágalo- escafoidea:

CLASE: diartrosis (sinovial)

GÉNERO: enartrosis.

TIPO: triaxial.

SUPERFICIES ARTICULARES: sus superficies articulares tienen forma de segmento de esfera, tanto la convexa ubicada en la parte anterior de la cabeza del astrágalo, como la cóncava ubicada en la cara posterior del hueso escafoides.

MOVIMIENTOS: si bien esta articulación es triaxial, se encuentra limitada en cuanto a sus posibilidades de movimiento debido al conjunto articular del cual forma parte.

Los movimientos globales del pié que es posible observar considerando la articulación mediotarsiana en general son:

a) Supinación con aducción.

b) Pronación con abducción.

LIGAMENTOS:

DORSALES:

- Astrágalo escafoideo dorsal.

- Calcáneo cuboideo dorsal.

PLANTARES: GRAN LIGAMENTO PLANTAR formado por los ligamentos:

- Calcáneo cuboideo inferior.

- Calcáneo metatarsiano.

LATERALES: LIGAMENTO DE CHOPART formado por los ligamentos:

- Calcáneo cuboideo (de dirección horizontal)

- Calcáneo escafoideo (de dirección vertical)

MEDIAL: LIGAMENTO GLENOIDEO que es un ligamento calcáneo escafoideo.

aplicaciones clínicas.

PARTE E

1) Ligamentos del tobillo, deltoides o medial, Peroneos astrágalo-calcáneos, funciones, aplicaciones clínicas: esguinces.

Ligamentos del tobillo: Ligamentos colaterales:

a). Ligamento colateral lateral: Comprende tres fascículos independientes:1.- Ligamento astragaloperoneo anterior: Se inserta en el borde anterior del maléolo lateral del peroné y por otra parte en la cara lateral del astrágalo.2.- Ligamento calcaneoperoneo: Se inserta en la parte anterior del vértice del maléolo lateral y se fija en la cara lateral del calcáneo.3.- Ligamento astragaloperoneo posterior: Se inserta en la cara medial de maléolo lateral y termina en la cara posterior del astrágalo.

b). Ligamento colateral medial o ligamento deltoideo:Formado por dos capas:Capa superficial: Se inserta arriba en el borde inferior del maléolo tibial y desde ahí se va al tarso.

Capa profunda: Se inserta en el vértice del maléolo tibial y se fija en la cara medial del astrágalo.

- Ligamento peroneoastragalocalcáneo:

Este ligamento que es inconstante nace del maléolo lateral , de ahí se divide en dos láminas: la peroneoastragalina termina en el tubérculo lateral del astrágalo; la peroneocalcánea se fija en la cara superior de calcáneo.

Aplicaciones clínicas:

Un esguince de tobillo es una lesión muy habitual en los adolescentes, sean o no deportistas.

Sucede cuando los ligamentos que sujetan el tobillo se distienden demasiado y/o se

desgarran. Un esguince de tobillo puede ocurrir por meter el pie en un hoyo, al resbalarse

mientras se camina cuesta abajo o simplemente por apoyar mal el pie.

Algunos esguinces de tobillo son lesiones de poca importancia que se curan con muy poco

tratamiento. Pero hay otros que pueden ser más graves. Los tres grados de los esguinces de

tobillo, basados en la medida en que se lesionan los ligamentos, son los siguientes:

1. Grado I. Es un esguince leve, donde los ligamentos se distienden ligeramente. Una

persona con un esguince de grado I tendrá el tobillo algo dolorido y es posible que lo

note un poco hinchado.

2. Grado II. Es un esguince moderado, donde los ligamentos se rompen parcialmente y

la articulación del tobillo se nota demasiado laxa (floja, sin tensión). El tobillo duele y

es posible que permanezca hinchado durante un tiempo. Cuesta apoyar el pie

afectado y poner peso sobre él.

3. Grado III. Es el tipo de esguince más grave y ocurre cuando hay una rotura total de

un ligamento del tobillo. La articulación del tobillo duele mucho y está bastante

hinchada. La persona notará el tobillo laxo e inestable y lo más probable es que no

pueda apoyar ningún peso en el pie afectado desde el principio.

2) Huesos del tarso: Astrágalo, calcáneo, escafoidea, cuñas y cuneiforme: anatomía descriptiva, relaciones articulares, Articulación de Chopart y Lisfranc, aplicaciones clínicas.Hueso del tarso:

Astrágalo.Se articula con la tibia por arriba, el escafoides por delante y el calcáneo por abajo. Consta de tres segmentos: posterior o cuerpo, anterior o cabeza e intermedio o cuello.Cara superior: superficie articular, la polea astragalina; por delante está la cara superior del cuello.Cara inferior: superficie articular anterior, convexa, a veces con dos facetas; superficie

articular posterior, cóncava; ranura o surco astragalino hacia delante y hacia fuera.Cara externa: faceta peronea o maleolar externa, triangular; apófisis externa del astrágalo; cara externa del cuello.Cara interna: faceta tibial o maleolar interna; superficie rugosa para el ligamento lateral interno; cara interna del cuello.Cara anterior: es la cabeza, con 3 segmentos: ántero-superior (se articula con el escafoides), medio (ligamento calcáneo-escafoideo) e infero-posterior (realmente en la cara inferior).Cara posterior: canal para el tendón del músculo flexor largo del dedo grueso.

Calcáneo.Es el más voluminoso de los huesos del tarso. Se sitúa por debajo del astrágalo. En él se describen seis caras:Cara superior:Segmento anterior: superficie articular anterior, cóncava, a veces con dos facetas; superficie articular posterior, convexa; surco del calcáneo; con el del astrágalo forman el Seno del Tarso.Segmento posterior.Cara inferior: Trígono del calcáneo: formado por las tuberosidades anterior, póstero-interna y póstero-externa.Cara externa: Tubérculo de los peroneos laterales.Cara interna: Canal calcáneo; apófisis menor del calcáneo o sustentaculum talli.Cara posterior: rugosa y ancha por abajo.Cara anterior: Apófisis mayor del calcáneo, convexa transversalmente, cóncava verticalmente.

Cuboides.Está articulado por detrás con el calcáneo y tiene forma cuboidea. En él se distinguen 4 caras, una base y un borde externo o arista.Cara dorsal: es rugosa.Cara plantar: Cresta del cuboides; canal para el músculo peroneo lateral largo.Cara posterior: Superficie articular para la cara anterior del calcáneo; apófisis piramidal.Cara anterior: Superficies articulares para el 4º y 5º metatarsianos.

Escafoides.Es llamado también hueso navicular. Está situado en la parte interna, articulado por detrás con el astrágalo y por delante con las 3 cuñas. En él se distinguen 2 caras, dos bordes y dos extremidades.Cara posterior: cóncava, para articularse con el escafoides.Cara anterior: convexa, con 3 facetas articulares para las 3 cuñas.Bordes: uno es superior y otro inferior.Extremidades: Interna: tubérculo del escafoides; externa: superficie articular para el cuboides.

Cuñas.En número de tres, se articulan lateralmente entre sí y por detrás con el escafoides.

Reciben a su vez por delante a los tres primeros metatarsianos. Todas ellas constan de cuatro caras y una arista.

Articulación de Chopart:

Es una articulación plana. Una línea imaginaria que se prolonga por la articulación calcáneo cuboidea y sigue por la articulación astrágalonavicular, describiendo una doble curva en forma de S muy alargada que se denomina articulación de Chopart.

Articulación de Lisfranc:

Es la articulación tarsometatarsiana. La línea imaginaria que resulta de unir las líneas articulares de las articulaciones cuneometatarsiana y cuboideometatarsiana se denomia articulación de Lisfranc.

Es el límite del medio pie con el antepié

Aplicaciones clínicas:

Fracturas del calcáneo:

Una fuerte caída sobre el talón puede fracturar el calcáneo en varios fragmentos, produciendo una fractura conminuta. La fractura suele ser incapacitante porque interrumpe la articulación subtalar (astragalocalcánea).

Fracturas del cuello del astrágalo:

Pueden producirse durante fuertes flexiones dorsales del tobillo. En algunos casos, el cuerpo del astrágalo se luxa posteriormente.

3) El seno del tarso: límites, relaciones y aplicación clínica.

El Seno del Tarso es un canal osteoligamentoso que se sitúa en la zona externa del tobillo, justo por delante de la protuberancia distal del peroné. Cuando los tejidos o el líquido que se albergan en su interior se inflama, o cuando las estructuras que lo forman se dañan (frecuentemente se confirma la ruptura del ligamento interóseo, el techo del canal), aparece el dolor característico del Síndrome del Seno del Tarso

Causas

Esta zona puede resultar dañada por cualquier circunstancia que implique el sobreuso de la articulación del tobillo. Es frecuente que, tras un episodio de esguince de ligamento lateral externo de tobillo, permanezca una lesión residual que puede predisponer a su aparición en el futuro. El aumento de líquido sinovial, fibrosis o una situación inflamatoria sistémica (artritis reumatoide, gota, etc) pueden conducir a la inflamación del líquido contenido en la zona y a la aparición del síndrome. Igualmente, las alteraciones en la correcta biomecánica del pie pueden suponer una sobrecarga en la zona externa del tobillo que conduzca al daño e inflamación de dicha región.

Síntomas

Caracterizado por un dolor intenso, que aparece con mayor frecuencia durante la marcha sobre terrenos irregulares, siendo imposible la deambulación rápida o la realización de

prácticas atléticas. El dolor puede, en ocasiones, afectar a toda la zona posterior de la pierna e incluso a la parte interna del tobillo.

4) Osteología del metatarso: Anatomía de descriptiva, inserciones musculo ligamentosas,

El metatarso está formado por cinco huesos largos llamados metatarsianos, que se articulan por detrás con los huesos de la fila anterior del tarso y por delante con las falanges de los dedos. Se denominan, de medial a lateral, primero, segundo, tercero, cuarto y quinto metatarsianos.Metatarsianos.Características comunes a todos ellos: Presentan:Cuerpo: Una cara dorsal, dos caras colaterales, dos bordes colaterales dorsales y un borde inferior o plantar.Extremidad posterior: Cara posterior articular para los huesos del tarso y caras colaterales articuladas con los metatarsianos vecinos.Extremidad anterior: Cabeza del metatarsiano, superficie articular más amplia del lado plantar. Tubérculos laterales.Características particulares de los metatarsianos:Primer Metatarsiano: más voluminoso, corto y grueso que los demás. En su base: superficie articular cóncava y amplia. Tubérculo medial. Tuberosidad o tubérculo externo. En la cabeza: depresiones en su cara inferior para los huesos sesamoideos.Segundo Metatarsiano: el más largo de todos. Carillas articulares para la 2ª cuña, primer metatarsiano, 3ª cuña y tercer metatarsiano.Tercer Metatarsiano: Su base se articula con la 3ª cuña, 2º metatarsiano (2 carillas) y 4º metatarsiano.Cuarto Metatarsiano: Su base se articula con el cuboides, 5º metatarsiano, 3er metatarsiano y 3ª cuña.Quinto Metatarsiano: Su base se articula con el cuboides y el 4º metatarsiano. Tuberosidad o tubérculo del 5º metatarsiano.

5) Miología del pie: anatomía topográfica, capas musculares, irrigación inervación, Anastomosis arterial.

Músculos del pie:

Región dorsal:

Músculo extensor corto de los dedos y músculo extensor corto del dedo gordo:

Se insertan en la parte anterior de la cara dorsal del calcáneo.

El cuerpo muscular del extensor corto del dodo gordo se dirige hacia la base de la falange proximal del dedo gordo.

El cuerpo muscular del extensor corto de los dedos se divide en tres fascículos y termina a la altura de la articulación metatarsofalangica. No proporciona ningún fascículo al quinto dedo.

Vascularización:

Vasos dorsales del pie

Inervación:

Rama lateral del nervio peroneo profundo.

Región plantar:

Músculos del grupo medial:

Músculo abductor del dedo gordo:

Se inserta en la apófisis medial de la tuberosidad calcánea hasta la cara medial de la base de la falange proximal del dedo gordo

Inervación:

El nervio plantar medial

Músculo flexor corto del dedo gordo:Se inserta en el cuboides, en el cuneiforme medial; El cuerpo muscular se divide en dos cabezas, una medial y otra lateral, insertándose en la parte medial y lateral de la falange proximal del dedo gordo, respectivamente.

Inervación:Nervio plantar medial y nervio plantar lateral

Músculo aductor del dedo gordo:Posee dos cabezas:Cabeza oblicua, originada en la cara inferior del hueso cuboides y en el extremo posterior del III y IV metatarsiano y termina en la parte lateral de la base de la falange proximalCabeza transversa: Se origina por las articulaciones metatarsofalángicas. Se fija en la vaina del flexor largo del dedo gordo.

Inervación: Inervados por el nervio plantar lateralMúsculos del grupo lateral:

Músculo abductor del V dedo Se inserta en la apófisis medial y lateral de la tuberosidad calcánea . Termina en la parte lateral de la base de la falange proximal del quinto dedo.

Inervación: Nervio plantar lateral

Músculo flexor corto del V dedo

Se inserta en la vaina del peroneo a la altura del cuboides y termina en la base de la falange proximal del V dedo.

Inervación: Nervio plantar lateral

Músculo oponente del V dedo:Sus inserciones posteriores son comunes, solo que se inserta en los dos tercios anteriores de la diáfisis del V metatarsiano.Inervación: nervio plantar lateral

Músculos del grupo mediano:

Músculo flexor corto de los dedos :Se inserta atrás en la tuberosidad del calcáneo. El cuerpo muscular se divide en cuatro fascículos que divergen a los cuatro últimos dedos, en la base de la falange media de cada uno.Inervación: Nervio plantar medial

Músculo cuadrado plantarSe inserta por dos fascículos :Medial, En la cara medial del calcáneo y Lateral, en la cara inferior de la apófisis lateral de la tuberosidadLos dos fascículos se fusionan y terminan fijándose en el tendón del flexor largo de los dedos.Inervación: Nervios plantares medial y lateral

Músculos lumbricales:Son cuatro situados entre los tendones del flexor largo de los dedos.Inervación: Nervio plantar medial y lateral

Músculos interóseos:Cada espacio intermetatarsiano está ocupado por un interóseo plantar y un interóseo dorsal . Existen tres interóseos plantares y cuatro dorsales.Inervación: Nervio plantar lateral

6) La marcha: Acciones musculares durante la marcha sobre los diversos grupos musculares, describir, dar aplicaciones clínicas.

Analizaremos, la acción individualizada de cada músculo o grupo muscular de la extremidad inferior a lo largo del ciclo de marcha.

-El músculo Glúteo mayor:, demuestran que el glúteo mayor actúa en la primera parte de la fase de apoyo, extendiendo la cadera junto con los isquiotibioperoneos. Su contracción, en este momento, se realiza en condiciones favorables, ya que parte de una posición previa de flexión de cadera en la cual esta elongado.

- Los músculos Isquiotibioperoneos actúan también en la primera parte de la fase de apoyo no sólo para extender la cadera (junto con el glúteo mayor), como acabamos de señalar, sino que además impiden que la rodilla se extienda totalmente, ya que, para conseguir una marcha eficaz, es necesario un ligero grado de flexión de rodilla. Estos músculos actúan

también al final de la fase oscilante, frenando la flexión de la cadera y la extensión de rodilla, antes del contacto de talón.

- Uno de los isquiotibiales, el semitendinoso, forma parte de los Músculos de la pata de ganso junto con el sartorio y el recto interno, estos tres músculos son biarticulares y bordean la cara interna de rodilla oponiéndose durante su puesta en carga a la acentuación del valgo fisiológico. Por tanto, van a garantizar la estabilidad de la rodilla, en el momento del choque de talón con el suelo y su acción continúa durante el apoyo monopodal, comportándose como auténticos ligamentos activos. Respecto a la cadera sus acciones son diferentes, ya que, como hemos señalado, el semitendinoso actúa en la extensión, como el resto de los isquiotibioperoneos, mientras que el sartorio y el recto interno colaboran con los flexores de cadera, siendo el más importante de ellos el psoas iliaco.

- Psoas ilíaco.- Este músculo, actúa al principio de la fase oscilante para iniciar la flexión de cadera, partiendo de una posición de elongación previa al estar la cadera extendida y su contracción acorta la extremidad, impulsándola hacia adelante.

- La actividad muscular de los Abductores de cadera, fundamentalmente del glúteo medio, se produce durante la fase de apoyo del ciclo, desde el contacto del talón hasta que éste comienza a elevarse del suelo, principalmente cuando el apoyo es unipodal y la pelvis tiende a caer hacia el lado del miembro que oscila, su contracción excéntrica va a controlar este movimiento.

- Otro músculo abductor de cadera, el tensor de la fascia lata, colabora también en el mantenimiento de la estabilidad transversal de la pelvis, durante la primera parte del apoyo, pero además, en esta fase , actúa a nivel de la rodilla como ligamento lateral externo activo y equilibra a los músculos de la pata de ganso. Presenta una segunda fase de actividad, en el despegue de antepié e inicio de la fase oscilante, probablemente para asegurar el equilibrio lateral del muslo en oposición a los aductores.

La acción de los Aductores de cadera, al final de la fase de apoyo y principio de la fase oscilante, se debe, fundamentalmente, al aductor mediano y al recto interno que se contraen, conjuntamente con los otros flexores de cadera, tirando del fémur hacia adelante para iniciar la flexión. Sin embargo, la acción del aductor mayor difiere de los anteriores y actúa al final de la fase de oscilación y permanece activo al comienzo del apoyo, se comporta de forma similar a los isquiotibiales (sobre todo el fascículo inferior o tercer aductor).

-La actividad principal del Cuádriceps se produce al final de la fase oscilante extendiendo la rodilla y continúa al principio de la fase de apoyo, evitando la flexión de la rodilla bajo el peso del cuerpo. Esta acción se debe fundamentalmente a los vastos y al crural, ya que el recto anterior, al ser biarticular, está en una situación desfavorable, por estar la cadera en

flexión. Sin embargo en el despegue de los dedos y al comienzo de la fase de oscilación, el recto anterior está elongado y se contrae aumentando la fuerza de flexión de la cadera y frenando, al mismo tiempo, la flexión pasiva de rodilla, que se produce.

-En cuanto a los músculos del compartimento anterior de la pierna, fundamentalmente el tibial anterior y los extensores de los dedos, van a actuar como flexores de tobillo en el contacto de talón, amortiguando el choque y su acción se mantiene en una contracción de tipo excéntrico que frena la caída del antepie. Después vuelven a actuar, ya de manera concéntrica, en la fase oscilación para flexionar el tobillo, evitando así el choque con el suelo al acortar la extremidad.

- En cuanto a los músculos extensores de tobillo el más eficaz, con diferencia, es el Tríceps sural que tiene una acción importante a partir de la segunda fase del apoyo plantar, cuando todo el pie está en contacto con en el suelo, actúa en primer lugar el sóleo, de manera excéntrica, estabilizando la rodilla al desacelerar el desplazamiento anterior de la tibia con relación al pie, en el momento de iniciarse la elevación del talón, el tríceps, con una contracción isométrica, solidariza el pie al segmento tibial, que sigue avanzando hacia delante, permitiendo así que el talón despegue del suelo y ya al final de la fase de apoyo, realiza una extensión de tobillo, mediante una contracción de tipo concéntrico impulsando el cuerpo hacia delante. Los flexores de los dedos son accesorios del tríceps, en esta acción propulsora. Otros extensores de tobillo, como el tibial posterior y los peroneos laterales largo y corto actúan también en el apoyo plantar, como el tríceps sural, pero, sobre todo, actúan como estabilizadores laterales de tobillo. Tan pronto como el pie toca el suelo, el tibial posterior asume su papel de estabilizador lateral, controlando la parte interna. A continuación comienzan a actuar también los peroneos laterales, de forma que en el apoyo unipodal, se controla la estabilidad transversal del tobillo, tanto en su parte interna como en la externa; en el despegue del pie la acción de los peroneos laterales permite la elevación de la parte externa del pie, de forma que el último en abandonarlo es el primer dedo.

- En este apartado de acciones musculares, se debe mencionar la importante contribución de los músculos intrínsecos del pie, al mantenimiento de la forma y a la sustentación dinámica de los arcos, sobre todo, en el periodo portante. Los músculos propios del primer y quinto dedos tensan los arcos longitudinales interno y externo y el flexor corto plantar mantiene la curvatura de los tres radios medios. Este músculo actúa además de forma sinérgica con el tríceps sural, en la propulsión, al final de la fase de apoyo.

1.- ARCOS PLANTARES DEL PIE: LIMITES Y FUNCION DURANTE LA MARCHALa bóveda plantar humanaSe conoce como bóveda plantar el conjunto arquitectónico que forman los elementos óseos y ligamentosos del pie. Conforman una bóveda elástica que le permite adaptarse a las irregularidades del terreno y actuando como amortiguador en la marcha. Esto se debe a que sólo algunas zonas de los huesos del tarso y metatarso están en contacto con la superficie, por lo que forman una bóveda de forma triangular.El peso que soporta el pie se transmite desde la articulación tibiotarsiana en tres direcciones hacia los puntos de apoyo de la bóveda plantar, mientras que los arcos antes descritos se aplanan y se elongan. Los puntos de apoyo de la bóveda plantar son 3, pero el peso no se reparte de forma equitativa entre cada uno de ellos. Apoyo antero-interno. Corresponde a la cabeza del 1º metatarsiano. Soporta 1/6 del peso

total que recibe el pie. Apoyo antero-externo. Corresponde a la cabeza del 5º metatarsiano. Soporta 2/6 del peso

total que recibe el pie. Apoyo posterior: tubérculos posteriores del calcáneo. Sobre el apoyo posterior o talón, el

pie recibe 3/6 del peso total.La bóveda, a su vez, está sostenida por tres arcos. La curvatura de estos tres arcos es mantenida por ligamentos y músculos, lo que impide la separación de los huesos. Los arcos y los elementos que los constituyen son: Arco interno: también llamado medial o longitudinal, es el arco más largo y alto de la

bóveda. Se extiende entre la cabeza del 1º metatarsiano y los tubérculos posteriores del calcáneo. Su altura es de 15 a 18 mm y está formado por cinco huesos: el primer metatarsiano y primer cuneiforme, el escafoides, el astrágalo y el calcáneo. De ellos, sólo el primer metatarsiano (a través de los huesos sesamoideos) y el calcáneo (por sus tubérculos posteriores) hacen contacto con el suelo. El hueso clave de este arco es el escafoides.

Arco externo: también llamado lateral, es el arco más bajo de la bóveda plantar y el de longitud intermedia. Se extiende entre la cabeza del 5º metatarsiano y los tubérculos posteriores del calcáneo. Su altura es de 3 a 5 mm y está formado por tres huesos: el 5º metatarsiano, que contacta con el suelo por su cabeza, el cuboides, que no toma contacto con el suelo, y el calcáneo, que contacta con el suelo por sus tubérculos posteriores.

Arco anterior: es un arco transversal de altura intermedia y el más corto de toda la bóveda. Se extiende entre la cabeza del 1.er. metatarsiano y la cabeza del 5º. Su altura es de 9 mm y está formado por la cabeza de los cinco metatarsianos, siendo la cabeza del 2º el hueso clave en este arco y tomando contacto con el suelo sólo el 1º y el 5º.

Fisiología del pie humanoFunciónEl pie gestiona los contactos estáticos y dinámicos del cuerpo con el suelo. Por ello, distinguimos entre estos aspectos. Función estática

Plasticidad. La necesidad de adaptación del pie al relieve del suelo para que pueda amoldarse a una superficie desigual o no horizontal

Firmeza. Es la calidad que debe conferir al pie su estabilización, una vez se pone el pie en el suelo y de forma suficiente, para mantener el apoyo anteriormente establecido.

Función dinámica Recepción. Es la capacidad del pie para responder a la amortiguación del suelo cuando

llega a apoyarse, más o menos rápido. Propulsión. Es la restitución de la energía acumulada en el momento de la recepción o

de una determinada aceleración en un impulso.BiomecánicaPosición de referencia: aquella en la que la planta del pie es perpendicular al eje de la pierna. A partir de esta posición podemos describir los distintos movimientos del pie:10

Flexión dorsal: movimiento de aproximación del dorso del pie a la cara anterior de la pierna. Amplitud de movimiento de 0 a 20º.

Flexión plantar: movimiento que aleja el dorso del pie de la cara anterior de la pierna. El pie tiende a situarse en la prolongación de la pierna. Amplitud de movimiento de 0 a 45º.

Aducción : movimiento en el que se lleva la punta del pie hacia dentro, con respecto al plano de simetría del cuerpo. Se realiza en un eje vertical y en un plano horizontal.

Abducción : movimiento en el que se lleva hacia afuera el extremo distal del pie, realizándose en el plano horizontal.

Supinación : en él dirigimos la planta del pie hacia adentro. Desarrollado en un plano frontal y alrededor del eje longitudinal. Participa la articulación subastragalina y en último lugar las articulaciones del tarso. La supinación es la combinación de: flexión plantar, adducción e inversión.

Pronación : opuesto al anterior, por lo que la planta del pie “mira” hacia afuera. Movimiento frontal y con predominio de la articulación subastragalina. La pronación es la combinación de: flexión dorsal, abducción y eversión.

Inversión: elevación del borde medial del pie. Movimiento tridimensional en el que la punta del pie se va hacia dentro, la planta mira hacia adentro y el pie se inclina hacia abajo en flexión plantar. Se desarrolla alrededor del eje de Henke. Predominio de las articulaciones tibiotarsiana, subastragalina y articulación de Chopart. Amplitud de movimiento de 0 a 35º.

Eversión: elevación del borde lateral del pie. Movimiento que lleva la punta del pie hacia afuera, la planta “mira” al exterior y la cara dorsal del pie se eleva. Amplitud de movimiento de 0 a 25º.

El pie durante la marcha.La extremidad inferior, está destinada a las labores vitales de carga de peso y deambulación. Para llevar a cabo el estudio de la marcha, debemos hacer una breve referencia histórica del hombre y su supervivencia. El primer dato o referencia, lo encontramos en una inscripción en una tumba Egipcia, datado del año 2.380 a JC. La locomoción incluye "movilidad animada e inanimada". La marca bípeda proporciona las ventajas evolutivas de una elevación relativa de los ojos y otros órganos sensoriales y la libertad de las extremidades para "evolucionar y desarrollar" las habilidades manuales.• Debemos apuntar que durante la bipedestación simétrica, el peso de cuerpo va a estar repartido por igual sobre los dos pies, por lo que para poder levantar un pie, es necesario llevar todo el peso del cuerpo sobre el pie contrario.11

• Durante la marcha, el apoyo del pie va avanzando en dirección anterior, desde el momento en el que el talón golpea en el suelo, hasta que los dedos se despegan.• El pie está en apoyo durante aproximadamente el 60% del ciclo. 11

El ciclo normal de la marcha consta de 4 fases:11

1. Fase de contacto: Comienza con el apoyo del calcáneo en el suelo. A continuación, existe una fase de pronación del pie para absorber de forma elástica el choque. Cuando caminas o corres, la pronación ayuda a suavizar el impacto del contacto inicial. Sin la pronación, todo el impacto de cada paso sería transmitido a la parte superior de las piernas y se afectaría la mecánica normal de las extremidades inferiores. Además de actuar de amortiguador de impactos, la pronación también ayuda al pie a "reconocer" sobre qué tipo de superficie estamos, ajustando y estabilizando el pie al tipo de terreno. Esta fase de contacto puede producirse gracias a la contracción excéntrica del extensor largo de los dedos y del tibial anterior.2.Fase de apoyo medio: con el retropié totalmente pronado, los metatarsianos golpean el suelo. El centro de gravedad del cuerpo pasa desde atrás a lo largo del pie. Durante esta fase se produce la supinación de la articulación subastragalina, transformando el pie en una palanca rígida. El peso del cuerpo pasa por el mediopié cuando el tobillo se encuentra en dorsiflexión máxima, sometiendo al complejo gastronemio-sóleo a su máxima carga.3.Propulsión: el peso del cuerpo se va desplazando hacia delante hacia las cabezas de los metatarsianos y empieza el despegue del talón.4.Balanceo: es la última fase del ciclo de la marcha. Se mantiene la dorsiflexión del pie para que los dedos no golpeen el suelo y la supinación para posicionar el pie para el contacto del calcáneo con el suelo y la repetición del ciclo.

En estas fases intervienen dos importantes factores: la gravedad y el rozamiento con el suelo. La ausencia de la gravedad impide la marcha. Por otra parte si el coeficiente de rozamiento es muy bajo o nulo, el pie resbala.Algunas de las deformidades más frecuentes son las siguientes: Pie plano . El arco longitudinal interno ha desaparecido o está aplanado. Pie cavo . El arco longitudinal está aumentado. Pie equino . El pie se apoya en el suelo únicamente en la parte anterior. El talón no entra en

contacto con el suelo. Pie talo . El pie se apoya en el suelo únicamente en la zona del talón, pero no en la parte anterior. Pie varo . La planta del pie mira hacia el interior. Pie valgo . La planta del pie mira hacia el exterior.Es frecuente que estas alteraciones aparezcan combinadas, por ejemplo en el pie plano-valgo o en el equino-varo.13

Pie cavo

Pie con arco plantar normalSe caracteriza por que la altura de la bóveda plantar es excesiva. Para el adecuado diagnóstico de esta anomalía se utiliza el estudio de la huella plantar. El pie cavo se caracteriza por una prominencia convexa en el borde externo del pie y un aumento de la profundidad de la curva del arco interno, pudiendo llegar a alcanzar el arco externo y dividir la huella plantar en dos.10

El pie cavo se divide en dos grupos, el pie cavo fisiológico, también llamado idiopático, que es el más usual, y el pie cavo patológico que es secundario a otra enfermedad, con frecuencia de tipo neurológico o congénita.10

Pie cavo fisiológico. Existe un aumento ligero de la curvatura normal, pero el pie es flexible y armónico. No se sabe con exactitud la causa que lo produce, pero la teoría más aceptada es un predominio en la acción del músculo peroneo lateral largo sobre el tibial anterior.

Pie cavo patológico. Está provocado por otra enfermedad, con frecuencia neurológica como la Ataxia de Friedreich, o distintas lesiones cerebrales que ocasionan contractura espástica de diferentes músculos. En general en todos estos casos existe un desequilibrio entre los grupos musculares que intervienen en la movilidad del pie.10

Pie planoPie plano de un adultoEl pie plano consiste en la perdida de altura de la bóveda plantar normal, lo que provoca un aumento en la superficie de contacto del pie con el suelo. Puede diagnosticarse simplemente observando el pie, en el que se comprueba la desaparición del arco interno, o mediante huellas plantares u otras técnicas. Según la gravedad de la afección puede clasificarse en distintos grados, el grado I se considera incluido dentro de la normalidad, por contra en el grado IV la sintomatología es muy importante.Puede dividirse en dos grupos principales: Pie plano fisiológico, también llamado flexible o infantil. El arco del pie es visible cuando se

observa al individuo tumbado, pero desaparece cuando se encuentra de pie, debido al peso del cuerpo. Es la situación más frecuente y en muchas ocasiones no provoca ningún tipo de problema durante la marcha.

Pie plano patológico. Es secundario a otra enfermedad o anomalía, tiene carácter progresivo y es más doloroso e invalidante. Puede estar provocado por muchas causas, entre ellas el exceso de peso, el uso de calzado inadecuado que alteran la biomecánica natural del pie y ciertas enfermedades neurológicas como la espina bífida, la distrofia muscular de Duchenne y la parálisis cerebral.

El pie plano se asocia a otras alteraciones, el retropié presenta una deformidad en valgo y el antepié se encuentra en abducción.14

Por regla general, y con contadas excepciones, se deberán tratar solo los pies planos que producen síntomas dolorosos. En principio se podrá usar plantillas de descarga, si con estas no es suficiente para permitir una marcha normal e indolora, se requerirá una intervención quirúrgica que consiste básicamente en el restablecimiento de la forma del pie con o sin fusión (artrodesis) de la articulaciones alteradas. Una última consideración sobre el uso de plantillas, es que su finalidad no es la de restablecer una forma normal del pie, si no la de evitar el dolor. En muchas ocasiones el médico las prescribe a niños con pies planos más que para evitar una evolución a pie plano del adulto (ya que está demostrado que son inútiles para este fin) para evitar la ansiedad de algunos

padres que piensan que no se está haciendo nada para tratar la deformidad de su hijo. En todos los casos se aconseja evitar la obesidad y el uso de calzado cómodo.

Pie zambo

Es una alteración congénita del pie en la que éste se encuentra en posición equino-varo de talón,

aducto, supinado del antepié. Es idiopática, es decir que no se puede encontrar la causa o que ésta es

desconocida. Es más frecuente en los niños en una proporción 2:1 y la afectación es bilateral en un

50% de los casos. Puede presentarse como malformación aislada o asociada a otros procesos

malformativos,(espina bífida, enanismo acondroplásico) enfermedades neuromusculares

(artrogriposis) o anomalías cromosómicas. En los casos asociados, el pronóstico suele ser peor, son

pies más rígidos y requieren tratamiento quirúrgico y fisioterapia intensiva.

Pie aducto

Se distingue del pie zambo en que sólo el antepié se desvía hacia el lado medial, pero el retropié se

posiciona de forma plantígrada. Algunas formas se resuelven espontáneamente o necesitan

tratamiento con yesos seriados y zapatos de horma invertida.

2.- ARTICULACIONES METATARSO FALANGICAS E INTERMETATARSIANOS

1. Articulación del tobillo o supra-astragalina. Se trata de una trocleartrosis formada por la cara distal de la extremidad inferior de la tibia y por las carillas articulares de los maléolos, junto con el astrágalo que ofrece su polea para permitir los movimientos de flexo-extensión.2

2. Articulación astragalotarsiana. Son las diversas articulaciones que experimenta el astrágalo con sus dos huesos tarsianos vecinos (calcáneo y escafoides). Esta articulación queda constituida por dos cámaras articulares independientes separadas por el seno del tarso: Articulación subastragalina. Presenta como superficies articulares las carillas

articulares posteriores del astrágalo (cóncava) y calcáneo (convexa) ambas son extensas e irregularmente ovaladas. ser considerada como un trochus.6

Articulación astragalocalcaneoescafoidea. Es morfológicamente una enartrosis. 3. Articulación calcaneocuboidea. Se establece entre la carilla articular distal del calcáneo y

la carilla articular proximal del cuboides. Ambas son irregularmente triangulares. Es una articulación artrodial, provista de una cápsula y una sinovial propia y dotada de cierta autonomía funcional.

4. Articulaciones del tarso: Articulación cuneonavicular: la parte trasera del escafoides se articula con la primera,

segunda y tercera cuña. Articulación intercuneiformes: se articulan entre si las tres cuñas. Articulación cubo-cuneana: la parte trasera del cuboides se articula con la base del

cuarto y quinto dedo y la parte más externa de la tercera cuña. 5. Articulaciones tarsometatarsianas. La hilera más distal de los huesos del tarso (cuboides

y tres cuñas) se articula con las extremidades proximales de los cinco metatarsianos. Son articulaciones artrodiales. La interlínea articular (conocida por los cirujanos como interlínea de Lisfranc) es muy quebrada y en la profundidad está interrumpida por dos principales ligamentos interóseos: (interno y externo)

6. Articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas. Las primeras son bicondíleas mientras que las segundas son trocleartrosis rudimentarias. A su nivel se realizan fundamentalmente movimientos de flexo-extensión de los dedos, que tratan agarrarse a terreno para hacer más sólida la sujeción de la bóveda plantar. por otra parte, es en estas articulaciones donde el pie estático o de apoyo adquiere el último impulso para despegarse del suelo y transformarse en dinámico durante la marcha.

Ligamentos del pie humano Ligamentos de la articulación supraastragalina

Ligamento lateral interno o ligamento deltoideo. Toma como inserción proximal el maleolo tibial, abriéndose en abanico en dirección al tarso, distinguiéndose cuatro haces o fascículos según sus inserciones: Haz tibioastragalino posterior: tubérculo interno de la apófisis posterior del

astrágalo. Haz tibiocalcáneo: sustentaculum tali Haz tibioastragalino anterior: cara interna del cuello del astrágalo Haz tibioescafoideo: tuberosidad del escafoides.

Ligamentos de la articulación astragalotarsiana. Además de los ligamentos calcaneoescafoideo plantar y haz escafoideo del ligamento en Y de Chopart, en la articulación astragalotarsiana se describen otros cuatro ligamentos. Ligamento calcaneoastragalino interóseo: es el más importante y poderoso. Rellena el

seno del tarso, uniendo fuertemente los surcos correspondientes al astrágalo y calcáneo. Ligamento calcaeoastragalino posterior: une los tubérculos de la apófisis posterior del

astrágalo con la parte vecina de la cara superior del calcáneo. Transforma en orificio el canal existente entre ambos tubérculos (para el tendón del flexor largo del dedo gordo).

Ligamento calcaneoastragalino externo: desde la apófisis externa del astrágalo hasta la cara externa del calcáneo, situándose inmediatamente por delante del ligamento peroneoclacáneo.

Ligamento calcaneoastragalino interno: muy débil y cubierto por el ligamento deltoideo, une la cara interna del astrágalo con la parte vecina del sustentaculum tali.

3. MUSCULOS DE LA REGION DORSAL DEL PIE IRRIGACION E INERVACION

A. Musculo extensor corto de los dedos

El músculo extensor corto de los dedos es un músculo que se encuentra en la región dorsal del pie; aplanado y delgado. Se conoce también como músculo pedio.

TrayectoSu inserción proximal la efectúa en la parte anterosuperior del calcáneo. Su inserción distal la efectúa en el extremo proximal de la falange proximal en el caso del dedo gordo (dedo 1º) y en el tendón del extensor largo común de los dedos salvo en el correspodiente al 5º dedo.

Inervación e irrigaciónLa inervación del pedio proviene del nervio peroneo profundo y la irrigación sanguínea viene de la arteria pedia, nombre que recibe la arteria tibial anterior al pasar por el ligamento anular del tarso.

AccionesLa contracción del músculo pedio causa la de extensión de los dedos del pie, es decir, separa los dedos del suelo cuando el sujeto está de pie.

B.- musculo extensor largo de los dedos

Músculo extensor largo de los dedos

Latín [TA]: musculus extensor

digitorum longus

TA A04.7.02.038

Origen Tibia y peroné

Inserción Falanges de los dedos 2º a 5º

Arteria Arteria tibial anterior

Nervio Nervio peroneo profundo

Acción Extensión de los dedos del pie

excepto el dedo gordo

Sinónimos

músculo extensor común de los dedos

4. Musculo de la región plantar del pie : del hallux, lateral y media

Músculos intrínsecosSe sitúan en la cara plantar del pie y constituyen el aparato sesamoideo. En el sesamoideo interno se unen el abductor y el flexor corto, mientras que en el externo se unen ambas fascias del aductor del dedo gordo. Estos cuatro (o tres) músculos se disponen formando un ángulo abierto tanto dorsal como lateralmente, en el que el borde está constituido por el abductor y el abductor transverso, y la bisectriz por los dos restantes. Músculo aductor del dedo gordo  (musculus abductor hallucis): Es un músculo profundo

y bicipital, situado en la zona plantar del pie, con dos fascículos, el transverso y el oblicuo.El fascículo transverso («abductor transverso»). Aduce el dedo gordo, pero también puede generar una pequeña flexión. Se origina de la tercera a quinta articulaciones metatarsofalángicas y se inserta en el sesamoideo externo.19

El fascículo oblicuo («aductor oblicuo»), se inserta por una parte, en el extremo inferior de los metatarsianos tercero y cuarto y en la cara inferior del cuboides, y por otra en el sesamoideo lateral del dedo gordo y en la base de la primera falange. Produce una aducción menor que el otro vientre, pero una flexión mayor. Músculo abductor del dedo gordo  (musculus abductor hallucis): Tiene su origen

en la tuberosidad interna del calcáneo, discurriendo a lo largo del borde interno del pie, y se inserta en el sesamoideo interno.19 Su contracción abduce el dedo gordo, aunque puede generar una pequeña flexión.

Músculo flexor corto del dedo gordo  (musculus flexor hallucis brevis), también llamado músculo de la bailarina. Es un músculo bicipital que se origina en la zona medial de la superficie plantar del hueso cuboides, en porción contigua de la terceracuña, y en la prolongación del tendón del músculo tibial posterior.19 Desde estos orígenes se forman los dos vientres, el medial, que se inserta anteriormente en el sesamoideo interno una vez fusionado con el tendón del abductor, y el lateral, que lo hace en el externo fusionándose con la porción oblicua del aductor. El tendor del músculo flexor largo del dedo gordo pasa entre ambos vientres. Este músculo también se inserta en ambos lados de la base de la falange proximal. Su función consiste en flexionar el dedo gordo.20

Primer músculo interóseo dorsal del pie . Es un músculo profundo bipenniforme que se origina en la cara lateral externa de la primera falange del dedo gordo y externa de la segunda falange, y se inserta en la segunda falange del segundo dedo. Estos músculos son tan profundos que sólo se observan una vez removidas en la disección las tres primeras capas musculares.

Músculo extensor corto del dedo gordo  (musculus extensor hallucis brevis). Se considera el único músculo intrínseco dorsal, salvo que contemos con el anterior. En realidad se trata de la parte medial del músculo pedio.

Músculos extrínsecosLos músculos extrínsecos del dedo gordo, también llamados largos, sitúan su vientre y se originan en la pierna, por encima del tobillo.15

Músculo flexor largo del dedo gordo  (musculus flexor hallucis longus). También llamado flexor propio del dedo gordo del pie, es un músculo profundo de la pierna que se origina en la parte posterior de la fíbula y partes adyacentes (membrana interósea, fascia del músculo tibial posterior, tabique intermuscular posterior) y se inserta en la superficie plantar de la primera falange del dedo gordo. Su función consiste en contribuir a la flexión plantar y a la supinación del dedo gordo.

Músculo extensor largo del dedo gordo  (musculus extensor hallucis longus). Se origina en la fíbula y en la membrana interósea de la pierna. Discurre por la región dorsal bajo los extensores y se inserta en la primera y segunda falanges del  dedo gordo. Extiende la segunda falange sobre la primera, pero su acción puede contribuir a la rotación interna y a la flexión del pie.

Músculo peroneo lateral largo  (musculus peroneus longus). En realidad sólo afectaría al primer metatarsiano y apenas contribuye a la movilidad del dedo gordo, aunque sí a su biomecánica. Se origina en la cabeza y tercio superior de la fíbula y se inserta mediante un largo y profundo tendón en el tubérculo externo posterior del primer metatarsiano. Su función es la abducción y rotación del pie hacia afuera.

VascularizaciónLa vascularización del dedo gordo está formada por dos ramas arteriales y dos venosas en el dorso y otras tantas en la planta, así como muchos y variados capilares de intercambio.21

Sistema arterialTodas las arterias derivan de ramificaciones sucesivas de una sola, la arteria poplítea.Área plantarDesde la arteria plantar medial (una rama de la arteria tibial posterior) parte una rama que se bifurca al llegar a la mitad del primer metatarso. Una de las ramas resultantes riega uno de los lados del dedo gordo, mientras que la otra riega el otro. A nivel de la base de la primera falange las dos ramas se unen. Además, el ramal derecho se une con una rama de la arteria plantar lateral. Las dos arterias laterales van discurriendo a lo largo del dedo gordo, produciendo arteriolas y capilares en los tejidos internos.

5.- espacio celulosos del pie: plantares, dorsales contenido, irrigación e inervación

MÚSCULOS DEL PIE

Son en número de veinte y se hallan repartidos en cuatro regiones: 1º, región dorsal, 2º, región plantar interna, 3º, región plantar externa, 4º, región plantar media.

1º REGION DORSALLa región dorsal del pie comprende sólo un músculo, el músculo pedio o extensor corto de los

dedos del pie.1. MUSCULO PEDIO: Músculo aplanado y delgado, extendido sobre el dorso del pie.INSERCIONES: Por detrás se inserta en la parte anterosuperior del calcáneo. Por delante se divide en cuatro tendones, que van a insertarse: el primero, en la base de la primera falange del dedo gordo; los otros tres, en los tres dedos siguientes, confundiéndose con los tendones extensores procedentes de la pierna.RELACIONES: Cubierto por una aponeurosis y por los tendones extensores de los dedos, cubre a su vez el esqueleto. Su borde interno, paralelo al tendón del extensor largo del dedo gordo, está en relación con la arteria pedia. Su borde externo corresponde al cuboides y al quinto metatarsiano.INERVACIÓN: Tibial anterior.ACCIÓN: Es extensor de los cuatro primeros dedos.

2º REGION PLANTAR INTERNA

Consta de tres músculos: el aductor del dedo gordo, el flexor corto del dedo gordo y el abductor del dedo gordo.

1. ABDUCTOR DEL DEDO GORDO DEL PIE: Músculo superficial que ocupa toda la longitud del pie.INSERCIONES: Por detrás, bajo la tuberosidad interna del calcáneo y en la cara profunda de la aponeurosis plantar; por delante, en la parte interna (sesamoideo) de la primera falange del dedo gordo.RELACIONES: Cubierto por una aponeurosis, cubre a su vez los demás músculos de la región. Por su borde interno está en relación con la piel; por su borde externo, con el flexor corto y con el tendón del flexor largo de los dedos.INERVACIÓN: Plantar interno.ACCIÓN: Es flexor y aductor del dedo gordo.2. FLEXOR CORTO DEL DEDO GORDO: Situado debajo del precedente, pero más corto que éste.INSERCIONES: Por detrás, en la cara inferior del cuboides y del tendón del tibial posterior; por delante, se divide en dos fascículos: uno interno, que se une al tendón del aductor, y otro externo, que se une al músculo abductor y se inserta, como éste, en el sesamoideo externo y en la parte externa de la primera falange.RELACIONES: Cubierto por el aductor y el tendón del flexor largo, que corre entre sus dos porciones, cubre el primer metatarsiano y el tendón del peroneo lateral largo. Está comprendido entre el abductor y el aductor.INERVACIÓN: Plantar interno (fascículo interno). Plantar internoexterno (fascículo externo).ACCIÓN: Flexiona el dedo gordo.3. ADUCTOR DEL DEDO GORDO: Situado por fuera del precedente, es el homólogo del aductor del pulgar.INSERCIONES: Consta de dos fascículos: el aductor oblicuo, que sale de la cara inferior del cuboides y de la extremidad posterior de los metatarsianos tercero y cuarto, y el aductor transverso, que se inserta en los tejidos fibrosos de las articulaciones metatarsofalángicas de los tres últimos dedos. Por delante, el aductor oblicuo termina en el sesamoideo externo y el abductor transverso termina en parte en el tendón del extensor largo y en parte en la vaina del flexor largo del dedo gordo.RELACIONES: Cubierto por el flexor corto plantar y por los tendones del flexor largo, cubre a su vez el esqueleto.INERVACIÓN: Plantar externo.ACCIÓN: Es flexor y abductor del dedo gordo.

3º REGION PLANTAR EXTERNAComprende tres músculos: el abductor del dedo pequeño, el flexor corto del dedo pequeño y el

oponente del dedo pequeño.1. ABDUCTOR DEL DEDO PEQUEÑO: Es el más superficial y elmás largo del grupo externo.INSERCIONES: Por detrás se inserta en la tuberosidad externa del calcáneo; por delante, en la parte externa de la extremidad posterior de la primera falange del dedo pequeño.RELACIONES: Cubierto por la aponeurosis> cubre a su vez el accesorio del flexor largo y el peroneo lateral largo. Su borde interno está en relación con el flexor corto plantar.INERVACIÓN: Plantar externo.ACCIÓN: Es flexor y abductor del dedo pequeño.2. FLEXOR CORTO DEL DEDO PEQUEÑO: Situado por debajo del precedente, es más corto y más delgado que éste.INSERCIONES: Por detrás se inserta en la vaina del peroneo lateral largo y en la extremidad posterior del quinto metatarsiano, y por delante, en la extremidad posterior de la primera falange del dedo pequeño.RELACIONES: Está comprendido entre el músculo precedente y el plano óseo.INERVACIÓN: Plantar externo.ACCIÓN: Flexor del dedo pequeño.

3. OPONENTE DEL DEDO PEQUEÑO: Situado por dentro del precedente, se confunde con él. Inserción inferior: borde externo del quinto metatarsiano. Inervado por el plantar externo.

4º REGION PLANTAR MEDIAComprende: 1º, flexor corto plantar, 2º, accesorio del flexor largo, 3º, lumbricales, 4º, interóseos.1. FLEXOR CORTO PLANTAR: Músculo aplanado. de forma cuadrilátera, que ocupa el plano superficial de esta región.INSERCIONES: Por detrás se inserta en el calcáneo (tuberosidad interna) y en la cara profunda de la aponeurosis plantar. Por delante termina en cuatro tendones delgados, que se insertan en la extremidad posterior de la segunda falange de los cuatro últimos dedos.RELACIONES: Separado de la piel solamente por la aponeurosis plantar, cubre los órganos de la planta del pie. A cada lado confina con los bordes de las regiones plantares interna y externa.INERVACIÓN: Plantar interno.ACCIÓN: Dobla los cuatro últimos dedos.2. ACCESORIO DEL FLEXOR LARGO: Músculo muy pequeño, aplanado y cuadrilátero.INSERCIONES: Por detrás se inserta por dos fascículos en la tuberosidad interna y en la tuberosidad externa del calcáneo; por delante, se fija en el tendón del flexor común de los dedos.RELACIONES: Separado del músculo precedente por el nervio y los vasos plantares externos, descansa sobre el calcáneo.INERVACIÓN: Plantar externo (fascículo externo). Plantar interno (fascículo interno).ACCIÓN: Es auxiliar del flexor largo.3. LUMBRICALES DEL PIE: En número de cuatro, son análogos a los de las manos.INSERCIONES: Todos nacen, por detrás, de dos tendones inmediatos al flexor profundo, excepto el primero, que se inserta solamente en el tendón del segundo dedo. Por delante se insertan en la extremidad posterior de la primera falange. como también en tendón extensor del dedo correspondiente.RELACIONES: Cubren el abductor del dedo gordo y los inter. óseos.INERVACIÓN: Plantar interno para los dos lumbricales internos. Plantar externo para los dos lumbricales externos.ACCIÓN: Flexionan la primera falange y extienden las otras dos. INTERÓSEOS DEL PIE: Lo mismo que en la mano, existen siete músculos interóseos: tres interóseos plantares y cuatro interóseos dorsales. Su disposición es la misma que en la mano, pero en el pie pasa por el segundo dedo en vez de pasar por el dedo medio. (Observación: el dedo gordo no tiene interóseo, ni plantar, ni dorsal; el segundo dedo no tiene interóseo plantar, pero en cambio tiene dos dorsales; el quinto no tiene interóseo plantar, y sí interóseo dorsal).INSERCIONES: Recuerdan las de los interóseos de la mano.a) Interóseos plantares: El primero se extiende desde el tercer metatarsiano (cara interna) al tercer dedo. El segundo, desde el cuarto metatarsiano (cara interna) al cuarto dedo. El tercero, desde el quinto metatarsiano (cara interna) al quinto dedo.b) Interóseos dorsales: El primero se inserta en una parte de la cara externa del primer metatarsiano y en la cara interna del segundo, yendo a parar al segundo dedo. El .segundo se inserta en una parte de la cara interna del tercer metatarsiano y en la cara externa del segundo, yendo igualmente a parar al segundo dedo. El tercero se inserta en una parte de la cara interna del cuarto metatarsiano y la cara externa del tercero, yendo a parar al tercer dedo. El cuarto se inserta en una parte de la cara interna del quinto metatarsiano y en la cara externa del cuarto, para terminar en el cuarto dedo.RELACIONES: Corresponden por su cara dorsal al músculo pedio y por su cara plantar a los Órganos de la planta del pie.INERVACIÓN: Rama profunda del plantar externo.ACCIÓN: Flexionan la primera falange y extienden las otras dos..-ANGIOLOGÍA-ARTERIAS:

1. ARTERIA POPLITEA:Interpuesta entre la femoral [superficial] y las arterias tibiales, asegura la vascularización de la rodilla, de la pierna y del pie.-GENERALIDADES: Continúa a la arteria femoral (superficial) bajo el hiato tendinoso del aductor magno (anillo del 3º aductor). Es una arteria voluminosa, de 7 a 9 mm de diámetro y de 12 a 14 cm de longitud.Su trayecto es oblicuo hacia abajo y lateralmente, en su primer tercio; los siguientes son verticales, ligeramente mediales al eje del miembro. La arteria pasa por detrás de la articulación de la rodilla. Termina en el arco tendinoso del músculo sóleo (anillo sóleo) donde se divide en arteria tibial anterior y posterior; de esta última se origina la arteria fibular.- RELACIONES: Se la divide en tres segmentos: superior, medio e inferior.a) SEGMENTO SUPERIOR: el tercio superior de la arteria, oblicuo, es muy profundo. Está aplicado contra la superficie poplítea del fémur, oculta atrás por el semimembranoso, todavía muscular y por el tendón del semitendinoso. La vena poplítea que la acompaña, está atrás y lateral a ella. El nervio tibial (ciático poplíteo interno), originado en la bifurcación del isquiático (ciático mayor), se sitúa más lateral y superficialmente.b) SEGMENTO MEDIO: la arteria alcanza el eje de la fosa poplítea. El marco de esta región, en forma de rombo, comprende seis paredes:— profunda o anterior, representada de arriba hacia abajo por la superficie poplítea del fémur y la cara posterior de la articulación de la rodilla: la cápsula con sus refuerzos, ligamentos poplíteo oblicuo y arqueado y el músculo poplíteo;— superomedial, constituida por los tendones del semimembranoso y del semitendinoso;— superolateral, formada por el tendón del bíceps femoral;— inferomedial e inferolateral, constituidas por los músculos gastrodnemios medial y lateral. Insertos en los casquetes condíleos y en el fémur, convergen el uno hacia el otro, siguiendo el eje del miembro y van a cubrir más abajo el eje vasculonervioso;— superficial o posterior, una fascia [aponeurosis] con refuerzos está tendida de un lado al otro de la fosa poplítea (del rombo poplíteo). Esta lo separa de la piel que es delgada y marcada por los pliegues de flexión de la rodilla.Los órganos satélites forman, con la arteria, el eje vasculonervioso poplíteo. La arteria, la vena poplítea y el nervio tibial (ciático poplíteo interno) están dispuestos escalonadamente de la profundidad hacia la superficie y de medial a lateral; la arteria es, pues, el elemento más profundo y medial del eje vasculonervioso. La vena poplítea, única y ancha, está rodeada jun-tamente con la arteria en una vaina común; recibe aquí a la vena safena magna (externa). El nervio tibial (ciático poplíteo interno) es voluminoso, cilíndrico, sigue al eje mayor del rombo. De él se originan los nervios de los gastrocnemios [gemelos], poplíteo, sóleo y cutáneo sural medial (safeno externo). El nervio fibular común (ciático poplíteo externo), situado más lateral y adosado a lo largo del tendón del bíceps, se aleja del eje vasculonervioso. Los nodos linfáticos se hallan dispuestos a lo largo de los vasos (cuatro a seis). El conjunto está rodeado por una atmósfera adiposa que mantiene al eje vasculonervioso a distancia de las paredes de la fosa poplítea en los movimientos de la rodilla.C) SEGMENTO INFERIOR: la arteria es más profunda. Cubierta por los músculos gastrocnemios (gemelos), se aplica sobre la articulación de la rodilla, después sobre el músculo poplíteo que la separa de la extremidad superior de la tibia. Las relaciones con la vena y el nervio cambian: la. arteria se aplica sobie el músculo poplíteo; la vena, que era lateral, cruza la cara posterior de la arteria y viene a colocarse en su lado medial, porción que ocupa debajo del arco tendinoso (anillo) del sóleo; el nervio tibial (ciático poplíteo interno) se acerca a la arteria y le es posterior. Las colaterales arteriales, con sus venas y las ramas colaterales del nervio tibial (çiático poplíteo interno) forman un ambiente, medial y lateral, denso que hace atenta y laboriosa su disección- DISTRIBUCIÓN:A) COLATERALES: después de algunas arteriolas, nacidas del segmento oblicuo, para los músculos vecinos, una de las más constantes se distribuye en el semimembranoso; el segmento vertical proporciona colaterales principales.Arterias para los gastrocnemios (gemelos):

en número de dos, medial y lateral, nacen de la cara posterior de la poplítea a nivel de la inter-línea articular, aisladamente o por un tronco común. Divergen hacia abajo para abordar a cada gastrocnemio (gemelo) por su borde axil y por su cara profunda. Una de ellas puede seguir con el nervio cutáneo sural medial (safeno-extemo): arteria sural (safena externa) y lo acompaña hacia abajo en forma variable.-Arterias superiores lateral y medial: ambas se originan de la cara anterior de la arteria po-plítea, por encima de los cóndilos del fémur. La medial se adosa a la superficie poplítea, debajo del semimembranoso, pasa entre el tendón del aductor magno (mayor) y el fémur y proporciona: un ramo profundo que pasa por debajo del vasto medial, termina en él y se anastomosa con ramas de la arteria descendente de la rodilla (anastomótica mayor), y un ramo superficial que desciende por la parte anteromedial de la rodilla y participa en la red patelar (círculo arterial prerrotuliano). La arteria lateral pasa debajo del bíceps y se divide en dos ramas: profunda, para el vasto lateral, y superficial que se distribuye en el lado anterolateral de la rodilla donde se anastomosa con ramas de la superior medial y de la inferior lateral, participando en la formación de la red patelar.-Arteria media: se origina de la cara anterior de la poplítea, algo por encima de la interlínea articular. Se dirige hacia adelante, atraviesa el ligamento posterior y llega al espacio inter-condíleo suministrando ramas a los ligamentos cruzados, a la sinovial, al tejido adiposo intercondfleo y a la extremidad inferior del fémur.-Arterias inferiores lateral y medial: se originan de la cara anterior de la poplítea. La lateral, a nivel de la interlínea, se dirige hacia abajo y lateralmente por debajo del gastrocnemio (gemelo) lateral y del plantar (delgado) aplicada sobre el ligamento poplíteo arqueado, luego se sitúa entre el ligamento colateral fibular (lateral externo) y el menisco lateral llega al plano celuloso entre la cápsula y la fascia lata, en el lado anterolateral de la rodilla donde se anastomosa con las diferentes ramas que convergen en esta región. La medial se origina a nivel o debajo de la precedente; desciende oblicua y medial, penetra en la vaina del poplíteo al lado de su nervio, cruza el borde medial de la tibia por debajo de la tuberosidad entre el ligamento colateral tibial (lateral interno) y el hueso; suministra ramos periósticos y óseos y termina en el lado anteromedial de la rodilla donde se anastomosa con diferentes ramas arteriales de la región.B) ANASTOMOSIS: de las ramas entre sí: las arterias articulares, excepto la arteria media, forman la red articular de la rodilla que comprende un círculo superior perifemoral, un círculo inferior peritibial y anastomosis longitudinales peripatelares (rotulianas).— con la femoral (superficial) por la arteria descendente de la rodilla (anastomótica mayor), unida al círculo peripatelar;— con las arterias de la pierna por el círculo peritibial unido a tres arterias recurrentes: dos tibiales y una fibular (peronea).ARTERIAS DE LA PIERNA Y DEL PIEProvienen de las ramas terminales de la poplítea: arteria tibial anterior y tibial posterior

(tronco tibioperoneo). Se constituyen así dos grupos:-anterior y dorsal, con la arteria tibial anterior y la arteria dorsal del pie (pedia).

-posterior y plantar, que origina la arteria fibular y la arteria tibial posterior prolongada por las arterias plantares: medial y lateral.

1. ARTERIA TIBIAL ANTERIOR:-GENERALIDADES: La arteria tibial anterior comienza en el arco tendinoso (anillo) del só-leo. Se dirige abajo y adelante en la región posterior de la pierna, pasa por encima de la mem-brana (ligamento) interósea y aparece en la regio cruralis anterior. Desciende entonces oblicua; próxima a la fíbula en su parte superior, se acerca a la tibia en su parte inferior, aplicándose a la cara anterior de la extremidad inferior de la tibia hasta el retináculo de los extensores (ligamento anular anterior del tarso) debajo del cual se denomina arteria dorsal del pie (pedia).-RELACIONES:-EN SU ORIGEN: está en la región posterior de la pierna, muy profunda, cubierta por el gas-trocnemio [gemelo] lateral y la inserción del sóleo en la fíbula.-LA REGION CRURALIS ANTERIOR (DE LA PIERNA):el marco está constituido:

— atrás, por la membrana (ligamento) interósea contra la cual la arteria está aplicada. Se apoya abajo, sobre la tibia.— lateralmente, por el extensor largo (común) de los dedos y más abajo, por el extensor largo del hallux (propio del dedo gordo).— medialmente, por el tibial anterior.— adelante, por el extensor largo [común] que excede a la arteria medialmente. El intersticio entre extensor largo [común] y tibial anterior es muy oblicuo atrás y lateralmente, oculto por la fascia cruris (aponeurosis de la pierna).Los órganos satélites son: dos venas anastomosadas entre sí alrededor de la arteria, acom-pañadas por los troncos linfáticos profundos de la pierna; en el borde superior de la membrana (ligamento) interósea pueden observarse: un nodo linfático tibial anterior; el nervio fibular profundo (tibial anterior), rama del fibular común (ciático poplíteo externo), primero está lateral a la arteria, luego la cruza adelante en forma de X muy alargada que lo sitúa medial a ella a nivel del retináculo de los extensores (ligamento anular). Estos elementos forman con la arteria el eje vasculonervioso cruris.-EN LA PROXIMIDAD DEL RETINÁCULO DE LOS EXTENSORES (LIGAMENTO ANULAR): la arteria es más superficial. Los cuerpos musculares se continúan por sus tendones y la tibia se ensancha. Los tendones penetran en las vainas fibrosas y 1a arteria se desliza entre el extensor largo del hallux (propio del dedo gordo) medialmente, y el extensor largo de los dedos [común], lateralmente y por detrás del retináculo (ligamento anular).-DISTRIBUCIÓNA) COLATERALES: son:— arterias recurrentes, tibial anterior y fibular (peronea) anterior: inconstantes; la arteria recurrente tibial anterior se origina a la altura de la pierna, se dirige hacia arriba y medial-mente, entre la tibia y el músculo tibial anterior, va a anastomosarse con el círculo peritibial de la articulación de la rodilla; la recurrente fibular anterior, cuando existe, acompaña en sentido inverso al nervio superior del músculo tibial anterior;arterias musculares: numerosas, irrigan los peroneos (fibulares) laterales y los músculos anterolaterales, caracterizadas por su disposición en “escala”, perpendicular al eje de la arteria principal;— arteria maleolar anterior y medial: originada arriba de la interlínea talocrural se dirige hacia abajo y medial entre la tibia y el tendón del tibial anterior; proporciona ramos a la articulación y a los tegumentos que cubren el maléolo medial;— arteria maleolar anterior y lateral: se dirige oblicua hacia abajo y lateral, entre la fíbula (el peroné) y el extensor largo (común) de los dedos. Se dirige al maléolo lateral. Vasculariza la articulación y los tegumentos de la parte lateral de la articulatjo talocruralis (articulación talocrural).b) ANASTOMOSIS: se sitúan en las extremidades de la arteria. Arriba, con la femoral superficial y la poplítea, por la red articular de la rodilla: abajo por una red articular con las arte-rias peronea y tibial posterior.2. ARTERIA PEDIA:-GENERALIDADES: Esta arteria prolonga a la tibial anterior a partir del borde inferior del re-tináculo (ligamento anular) anterior del tarso. Se dirige adelanle y algo medial, hasta la parte posterior del lº espacio intermetatarsiano, que perfora, para terminar anastomosándose por inosculación (pleno canal) con la arteria plantar lateral. Su diámetro es pequeño (2 a 3 mm) in-versamente proporcional al de la plantar lateral.-RELACIONES: Se apoya atrás sobre la cabeza del talus (astrágalo), el navicular (escafoides) y la cuña intermedia (Y cuña), sus articulaciones y sus ligamentos; medialmente corresponde al tendón del extensor largo del hallux (propio del dedo gordo) que le es paralelo; lateralmente, corresponde al borde medial del músculo extensor corto de los dedos [pedio], cubierto por los tendones del extensor largo de los dedos (común), adelante, está cubierta por la piel, el tejido celular subcutáneo con las venas que originan la safena magna, las ramas terminales del nervio fibular superficial (muscularculocutáneo), la fascia (aponeurosis) dorsal superficial y la profunda, que luego de aplicar la arteria contra el plano óseo se desdobla para envainar al músculo extensor corto de los dedos (pedio).

La arteria dorsal del pie (pedia) está acompañada por dos venas satélites y por la rama terminal del nervio fibular superficial (tibial anterior) que en general sigue su lado medial.-DISTRIBUCIÓN:. La arteria proporciona algunos ramos supratarsianos y tarsianos mediales que se anastomosan con divisiones de la plantar medial; lateralmente origina dos ramas importantes: la tarsiana lateral [dorsal del tarso] y arteria metatarsal dorsal [dorsal del me-tatarso] y en el momento en que perfora el 1º espacio interóseo emite la digital dorsal (interósea dorsal del 1º espacio).A) COLATERALES:— Arteria tarsiana lateral (dorsal del tarso), originada por debajo del borde inferior del reti-náculo (ligamento anular), se dirige lateralmente introduciéndose debajo del extensor corto (pedio), termina en el borde lateral del pie anastomosándose con ramas de la plantar lateral; proporciona ramas ascendentes, hacia el seno del tarso, huesos del tarso y articulaciones, músculo extensor corto (pedio), tendones y tegumentos; ramos descendentes para los huesos del tarso y sus articulaciones anastomosándose con ramos ascendentes de la arteria siguiente;— arteria metatarsal dorsal (dorsal del metatarso), se origina cerca del 1º espacio interóseo, de dirección lateral, describe un arco con concavidad superior que se anastomosa con la plantar lateral. De su concavidad se originan ramos que se anastomosan con ramos de la arteria precedente; de su convexidad se originan tres ramas interóseas dorsales, cada una de las cuales desciende por su respectivo espacio interóseo y al llegar a la raíz de los dedos se divide en dos ramos divergentes: un ramo medial que se dirige al dedo situado medialmente: colateral dorsal lateral de este dedo, y un ramo lateral destinado al dedo situado lateralmente: colateral dorsal medial. Cada una de ellas comunica con la arteria interósea plantar correspondiente por dos arterias perforantes situadas en cada uno de los extremos del espacio.B) RAMA TERMINAL: arteria perforante del 1º espacio o rama terminal, análoga a las pre-cedentes, origina por división la colateral lateral del hallux (del dedo gordo) y la colateral medial del 2º dedo; se anastomosa en la extremidad posterior del lº espacio con la arteria plantar medial; ésta es considerada como la terminación de la arteria dorsal del pie (pedia), en la parte anterior del espacio se anastomosa con la interósea plantar.3. TRONCO TIBIOPERONEO:Continúa el trayecto y la dirección de la arteria poplftea.Se origina por debajo del arco tendinoso (anillo) del sóleo, aplicada al tibial posterior; está cubierta por detrás por todo el espesor de los gastrocnemios (gemelos) y del sóleo. Se dirige verticalmente según el eje de la pierna. Tiene una longitud variable de 1 a 8 cm e incluso puede faltar. Está acompañada por dos venas, y no una sola vena como la arteria poplítea, y por el nervio tibial (posterior) situado detrás de ella. Da algunas colaterales entre las cuales están la arteria superior del sóleo y la arteria nutricia de la tibia, que penetra en el foramen (agujero) nutricio de este hueso. Termina por bifurcación en la arteria fibular (peronea) y la arteria tibial posterior.4. ARTERIA PERONEA:-GENERALIDADES: Originada de, la tibial posterior, se separa de ella dirigiéndose hacia abajo y lateral, luego se hace vertical y desciende por la cara posterior de la pierna hasta la extremidad inferior de la membrana (ligamento) interósea donde termina. Es una arteria destinada únicamente a la pierna; su diámetro varía en razón inversa al diámetro de la arteria tibial posterior.-RELACIONES: Está situada entre la capa superficial del tríceps sural y la capa profunda de los músculos posteriores, aplicada a estos últimos por la fascia (aponeurosis) profunda. Se aplica primero sobre el tibial posterior. Más abajo se introduce bajo el flexor largo del hallux (propio del dedo gordo) y se hunde en su espesor. Situada medial a la fíbula se encuentra por detrás de la membrana (ligamento) interósea. Está acompañada por dos venas satélites y por troncos linfáticos profundos. El nervio tibial (posterior) cruza la cara posterior del segmento oblicuo de la arteria fibular (peronea) y luego se sitúa medial a ella. El nervio tiene un trayecto axil más cercano a la arteria tibial posterior.-DISTRIBUCIÓN:

a) RAMAS COLATERALES: están destinadas a los músculos vecinos: sóleo, tibial posterior, flexor largo del hallux (propio del dedo gordo) y los dos peroneos, largo y corto, y la arteria nutricia de la fíbula (peroné).b) RAMAS TERMINALES: son las fibulares (peroneas) anterior y posterior. La arteria fibular (peronea) anterior perfora la membrana (ligamento) interósea, llega a la cara anterior de la articulación talocrural (tibiotarsiana) anastomosándose con la maleolar lateral y la arteria tarsiana (dorsal del tarso). La arteria fibular (peronea) posterior continúa la dirección de la arteria fibular (peronea) de la que procede y se ramifica en la parte lateral de los planos super-ficiales del talón.5. ARTERIA TIBIAL POSTERIOR:-GENERALIDADES: Es la rama de bifurcación medial de la arteria tibial (tronco tibioperoneo) a unos 4 o 5 cm por debajo del arco tendinoso (anillo) del soleo. Su trayecto es primero oblicuo abajo y medialmente, luego se vuelve vertical, paralelo a la cara posterior de la tibia, a 2 cm de su borde medial (punto de referencia). En la parte inferior de la pierna pasa detrás de la articulación talocrural [tibiotarsiana] en el canal retromaleolar medial y penetra en el surco calcáneo, bajo el maléolo medial y termina allí por bifurcación en dos arterias plantares. Es ésta la más voluminosa de las arterias de la pierna.-RELACIONES: Se las describe a nivel de la pierna, del canal retromaleolar y en el surco calcáneo.a) EN LA PIERNA: adelante, se apoya sobre el tibial posterior y sigue el borde lateral del flexor largo (común) de los dedos, situada con ellos debajo de la delgada fascia [aponeurosis] profunda de la pierna; atrás, está cubierta por el tríceps sural; arriba, los gastrocnemios (geme-los), gruesos y colmados de venas, cubren el sóleo cuya aponeurosis intramuscular está más cercana a su cara profunda. En la parte inferior de la pierna la arteria se desprende del borde medial del tendón calcáneo (de Aquiles), cubierta por la fascia (aponeurosis) y los planos superficiales. La arteria está acompañada por dos venas, por el nervio tibial (posterior) que es axil, situado lateral a la arteria a la cual se acerca más abajo.b) EN EL CANAL RETROMALEOLAR MEDIAL: situada adelante y medial al tendón calcáneo (de Aquiles), a mitad de distancia de éste y del borde posterior del maléolo medial, la arteria se relaciona con la cara posterior de la extremidad inferior de la tibia, sobre la que deslizan los tendones profundos dispuestos:medialmente, los del flexor largo de los dedos (común) y tibial posterior en una vaina común; lateralmente, el tendón del flexor largo del hallux, en una vaina propia. La arteria está situada entre estas dos vainas, en el intersticio intertendinoso, detrás de la cápsula articular. Por detrás, la arteria se encuentra cubierta por las dos láminas fasciales (hojas aponeuróticas): la profunda se desdobla y forma una vaina al pedículo vasculonervioso; ambas láminas se separan lateralmente delimitando un espacio celuloadiposo pretendón calcáneo (preaquiliano). La arteria tibial posterior está acompañada por sus dos venas satélites; el nervio tibial tiende a hacerse posterior a la arteria.c) EN EL SURCO CALCÁNEO : la arteria se curva hacia abajo y adelante y se bifurca en plantar medial y lateral. Lateralmente, la arteria se aplica a la cara medial del calcáneo que presenta en su parte superior el sustentacuIum tau; debajo de él existe una excavación ancha o surco óseo donde se inserta el fascículo medial del músculo cuadrado plantar [de Silvio]. Los tendones se disponen:— el del tibial posterior es el más superficial y anterior; el más elevado se aplica al ligamen-to medial (deltoideo) (lateral interno), no tiene relación con la artena;— el del flexor largo de los dedos [común] es también elevado, situado en el borde libre del sustentaculum tau; tampoco tiene contacto con la arteria;— el del flexor largo del hallux, aplicado a la cara medial del calcáneo, es el más posterior e inferior, se relaciona con la arteria tibial posterior cruzando su cara lateral o profunda, siendo la arteria el elemento más superficial. En el momento en que la arteria cruza este tendón se divide en plantar lateral y medial;Medialmente, los pianos que forman la pared medial del surco calcáneo cubren la arteria:

piel, tejido subcutáneo y retináculo medial (ligamento anular), formado por la fusión de ambas fascias (aponeurosis), superficial y profunda, la que se desdobla hacia el músculo aductor del hallux (dedo gordo) formando con éste la pared medial del surco calcáneo.La arteria está acompañada de dos venas; el nervio tibial, primero posterior, se vuelve inferior a la arteria y su bifurcación se realiza siempre más tempranamente que la de la arteria. Así, el nervio plantar lateral queda situado como el nervio tibial (posterior), debajo de la arteria, mientras que el nervio plantar medial cruza la cara profunda de la arteria tibial posterior para reunirse con la arteria plantar medial.-DISTRIBUCIÓN:a) RAMAS COLATERALES:— en la pierna, la arteria tibial posterior da numerosos ramos musculares destinados al sóleo.y a los músculos profundos;— en la articulacjón talocrural (cuello del pie) envía: un ramo anastomótico a la fibular posterior y un ramo calcaneano que puede originarse en el surco calcáneo; sus ramas se dis-tribuyen en el músculo aductor y en el periostio subyacente;— una rama maleolar posteromedial, que participa en la red maleolar.b) ANASTOMOSIS: se realizan: con la fibular (peronea) y la tibial anterior por la red maleo-lar, con la dorsal del pie (pedia) por sus ramas terminales.6. ARTERIAS PLANTARES MEDIAL Y LATERAL:Originadas en el surco calcáneo por división de la arteria tibial posterior, las arterias plantares medial y lateral se separan en dirección. de los dos bordes de la planta del pie.A) Arteria plantar interna: Desde su origen se dirige directamente adelante cubierta por el aductor del hallux. Está acompañada por el nervio plantar medial y por dos venas. Cruza por de-bajo los tendones del flexor largo de los dedos (común) y del flexor largo del hallux y lo acompaña en dirección de la cabeza del lº metatarsiano donde termina originando las arterias colaterales.En el trayecto, da ramas musculares, óseas, articulares y cutáneas.Ramas terminales: son la colateral medial del hallux (del dedo gordo) y la colateral lateral del mismo dedo, de diámetro menor.Se anastomosa con ramas de la dorsal del pie (pedia) en el borde medial de éste y con la plantar lateral, posteriormente al lº espacio interóseo.2. Arteria plantar lateral:. Esta arteria es más voluminosa que la precedente. Su trayecto es más, complejo y su territorio más extenso.Se dirige primero oblicuamente abajo y lateral, entre el cuadrado plantar (carnoso de Silvio), oculta por el flexor corto de los dedos (plantar). Atraviesa el grupo plantar medio y el septo lateral de la planta para aparecer en el grupo lateral a la altura de la extremidad proximal del 5º metatarsiano. Se acoda entonces medial y adelante. Aplicada contra el esqueleto del que se adapta a su arco (bóveda), vuelve al grupo medio que atraviesa hasta la extremidad superior del lº espacio interóseo, donde se anastomosa por inosculación [a pleno canal] con la arteria dorsal del pie (pedia). Este segundo segmento constituye el arco [arcada] plantar profundo, situado debajo de las inserciones del abductor oblicuo, luego del flexor corto del hallux (dedo gordo) que lo separa de los tendones flexores de los dedos (comunes). En todo este trayecto, la arteria está acompañada por dos venas y por el nervio plantar lateral, cuya rama anterior sigue el arco plantar profundo.Las ramas colaterales del segmento oblicuo son musculares, osteoarticulares y cutáneas.El arco plantar profundo da ramos osteoarticulares por su concavidad. Por su convexidad origina: la colateral lateral del 5º dedo; 4º, 3º, 2º y 1º interóseas plantares transcurren en los espacios interóseos y terminan proporcionando las arterias colaterales de los dedos, análogas a las colaterales de los dedos de la mano. Estas arterias se anastomosan con las interóseas dorsales por las perforantes anterioresPor su cara superior el arco (la arcada) plantar profundo origina las arterias perforantes posteriores, en número de tres, que alcanzan a las interóseas dorsales con las cuales se anasto-mosan. La perforante posterior del lº espacio está constituida por la propia arteria dorsal del pie (pedia), anastomosada por inosculación con la plantar lateral (externa), constituye su rama terminal.

VENAS:Comprenden, como las del miembro superior, de una red profunda satélite de las arterias principales y una red superficial, subcutánea. Estas venas disponen de válvulas destinadas a facilitar la circulación de la sangre que se efectúa en un sentido opuesto a la acción de lá pesantez.-RED VENOSA PROFUNDA:Las venas que la constituyen llevan el nombre de las arterias que acompañan. Existen dos venas satélites para cada arteria situada por debajo del [tronco tibioperoneo] y una sola vena para las arterias poplítea y femoral. Se encuentran nuevamente dos venas por cada arteria alrededor de las colaterales de esas grandes arterias y acompañando a las ramas de la ilíaca interna procedentes al miembro inferior, glútea superior y glútea inferior [isquiática].1. VENAS PROFUNDAS DEL PIE:Como las arterias, constituyen:— un sistema dorsal y anterior: formado por las venas digitales, metatarsales, arco venoso dorsal del pie y red venosa dorsal del pie, y dos venas tibiales anteriores;— un sistema plantar y posterior: dos venas plantares internas y dos venas plantares externas drenan: los digitales plantares, y los metatarsales, arco y red venosa plantar; dos venas tibiales posteriores y dos fibulares (peroneas). En general basta conocer las arterias del miembro inferior para conocer las venas profundas. El sistema posterior de la pierna está enriquecido por corrientes muy importantes provenientes del músculo sóleo que contiene venas voluminosas dispuestas en forma de verdaderos lagos.Los dos sistemas, anterior y posterior, comunican en el pie por las perforantes interóseas y en la pierna por anastomosis que atraviesan la membrana (el ligamento) interósea.Este conjunto se reúne en el tronco venoso (tibioperoneo) único y posterior, que recibe lasvenas tibiales anteriores para formar la vena poplítea.2. VENA POPLÍTEA:Es satélite de la arteria del mismo nombre. Comienza en el arco tendinoso (anillo) del sóleo por la unión de las venas tibiales anteriores con el tronco venoso (tibioperoneo). Se sitúa por detrás y lateral a la arteria y se interpone entre la arteria y el nervio tibial (ciático poplíteo interno). Durante su trayecto, recibe las venas de los gastrocnemios (gemelos), venas articulares y la vena safena parva (externa) que pertenece a la red superficial. La vena poplítea termina en el hiato tendinoso del aductor magno (anillo del 3º aductor).- RED VENOSA SUPERFICIAL:Es muy rica, situada en el tejido celular subcutáneo. Originada en el pie, se resume en dos colectores, las venas safena parva (externa) y magna (interna).1. VENAS DEL PIE:a)En la plante del pie. Las venas son muy numerosas (suela venosa plantar) yadherentes al tejido subcutáneo; tienen el aspecto de un tejido eréctil. Adelante se originan por arcos que comunican con las venas del dorso. Lateralmente terminan en dos venas marginales, lateral y medial, que comunican con la red profunda del pie. Atrás, en la planta del pie, las venas son muy voluminosas y se continúan con las venas superficiales de la pierna.b) En el dorso del pie. Existe un arco venoso en el cual terminan las venas de los dedos. De este arco parten dos venas: una dorsal medial, otra dorsal lateral, y se continúan por las venas safenas. VENA SAFENA EXTERNA:Originada en la vena dorsal lateral, pasa detrás del maléolo lateral, sigue el lado lateral del tendón calcáneo (de Aquiles). En el tercio superior de la pierna perfora la fascia (aponeurosis) superficial y se sitúa en el surco que separa los gastrocnemios (gemelos). Asciende así hasta la fosa poplítea, se mclina adelante, perfora lafascia (aponeurosis) profunda y termina en la vena poplítea. La vena safena parva (externa) en su desembocadura, emite un conducto anastomótico suprafascial (aponeurótico) que contomea la cara medial del muslo y termina en la vena safena magna (interna), algo por debajo de su terminación en la vena femoral. Durante el curso de su trayecto, está acompañada por el nervio sural medial (safeno externo) y una arteriola del mismo nombre, rama de las arterias de los gastrocnemios (gemelos), recibe numerosos afluentes superficiales de diferentes orientaciones que provienen de los tegumentos de la parte posterior y

lateral de la pierna; por venas comunicantes se anastomosa con las venas profundas. La vena safena parva (externa) posee numerosas válvulas, de ocho a quince, desde su origen hasta su terminación.3. VENA SAFENA INTERNA:Se origina por delante del maléolo medial (interno) como continuación de la vena dorsal medial (interna). Su trayecto general es vertical y ascendente, situada en la cara medial de la pierna, luego de la rodilla, donde es flanqueada por el nervio safeno (interno). En el muslo, se inclina adelante, alcanza el trígono femoral (triángulo de Scarpa) y describe allí un arco cóncavo abajo y lateralmente (afuera): arco (cayado) de la safena magna (interna) que atraviesa la fascia cribosa (cribiformis) por el hiato safeno (fosa oval) limitada lateralmente y abajo por el margo falciformis (ligamento de Allan Burns) con el cornu superius y el cornu inferius, terminando en la vena femoral.En este trayecto la vena safena magna (interna) aumenta poco a poco de volumen, gracias a numerosas colaterales procedentes de los planos supefficiales del dorso del pie, de la pierna y del muslo. El arco de la safena recibe una estrella de ramas: venas pudendas externas, epi-gástrica superficial (subcutánea abdominal), circunflejas ilíacas superficiales y vena dorsal superficial del pene o del clítoris, cuya disposición es variable (Minne y Depreux).La vena safena magna (interna) dispone de numerosas válvulas, doce pares, ténnino medio, escalonadas en todo su trayecto.4. ANASTOMOSIS:Son numerosas en el pie. Entre las dos venas safenas existen venas transversales bastante irregulares y variables, así como un conducto venoso transversal situado a nivel de la rodilla, constante, que une la safena magna (interna) al arco de la safena parva (externa).- ANASTOMOSIS ENTRE LAS DOS REDES:Se establecen por venas comunicantes que atraviesan la fascia (aponeurosis). Se cuentan entre cinco y siete en la pierna. En el muslo, una comunicante situada a nivel del canal aductorio (conducto de Hunter) es prácticamente constante. Pueden observarse dos o tres comunicantes que perforan la fascia (aponeurosis) medialmente al sartorio.Estas venas comunicantes están provistas de válvulas que favorecen la circulación en dirección de la red profunda.

6.- YA ESTA EN LA 1