Gastritis crónica

Clasificación

Aguda• AINES, COX 2• Bifosfonados• Potasio• Macrólidos• Alcohol• Estrés• Virus• Bacterias

Crónica• Helicobacter pylori• Autoinmune• Linfocítica• Biliar• Menetrier• Eosinófilica• Granulomatosa

Clasificación

• Crónica– Antral asociada a Helicobacter Pylori (HP)

• Gastritis crónica tipo B

– Atrófica difusa corporal• Gastritis crónica tipo A• Gastritis autoinmune

– Pangastritis atrófica multifocal con o sin HP

Gastritis crónicaOtros nombres Etiología Afección Predisposición

Antral Tipo B HP Antro

Atrófica difusa corporal

Tipo A Autoinmune Cuerpo y fondo Anemia perniciosa

Pangastritis atrófica multifocal

HP Todo estómago MetaplasiaCáncer gástrico

Gastritis crónica

• Helicobacter pylori• Serología• Biopsias• Antígeno en heces fecales• Prueba de aliento (urea—amonio)

Indicaciones para erradicación de Helicobacter Pylori

• Historia de cáncer gástrico• Úlcera duodenal o gástrica• Maltoma• Inicio de AINES en forma crónica

Tratamiento de Helicobacter Pylori

Triple esquema (10-14 días)• IBP c/12 hrs• Claritromicina 500 mg c/12 hrs• Amoxicilina 1 gr c/12 hrs

(metronidazol 500 mg c/12 hrs)

Cuádruple esquema (14 días)• IBP c/12 hrs• Tetraciclina 500 mg c/6 hrs• Metronidazol 500 mg c/6 hrs• Pepto Bismol 2 tab. c/6 hrs

Definición

• Hematemesis: vómito de sangre fresca roja• Melena: evacuación de heces negras• Posos en café: vómito de sangre obscura• Hematoquezia: paso de sangre roja o coágulos

por el recto.• Resangrado: síntomas o signos de sangrado en

las primeras 72 horas del 1er episodio.Gut 2002; 51 (sup); iv1-iv6

Exploración Física

• Hipotensión ortostática– FC >20– Disminución de TA sistólica >20, diastólica >10

• Taquicardia– FC >100

Gastroenterology Clinics Of North America 2000; 29: 445-64

Escalas clínicas para predicción

• Mortalidad (30 días)– APACHE II: >10 (22%)– Rockall: <3 (4%)

>8 (46%)

• Resangrado (72 hrs)– Baylor: preendoscopia >6 y postendoscopia >11

(100%)Gastroenterology Clinics Of North America 2000; 29: 445-64

Manejo médico

• Inhibidores de bomba de protones (pH >6)– Omeprazol o pantoprazol

• Bolo 80 mg seguido de infusión 8 mg/hr por 72 hrs después endoscopia (alto riesgo)

• Omeprazol 20 VO mg c/12 1 mes, 20 mg c/24 2o mes

• Lanzoprazol 30 mg c/12 1 mes, 30 mg/24 2o mes– Disminución resangrado y mortalidad– En forma empírica mientras se realiza

endoscopiaAnn Intern Med. 2003;139:843-857.

Angiografía

• Indicaciones– Hemorragia >4-6 PG en 24 horas– Pacientes lábiles no candidatos a cirugía

• Detecta 0.5-1.0 ml/min (3 PG/día)• Terapeútico

– Vasopresina– Embolización (preferido)

Gastroenterology Clinics Of North America 2000; 29: 445-64

Conclusiones

• STDA– >50% por úlceras pépticas– Endoscopia primeras 24 horas: diagnóstico y

terapéutico (cualquier método)– Inhibidores de bomba de protones manejo médico

de elección

Pruebas de funcionamiento hepático

Pruebas de funcionamiento hepático

• Transaminasas (ALT y AST)• Bilirrubina total, directa o indirecta• FA, GGT, 5 nucleotidasa• Albúmina• TP (INR)

• Otros

Pruebas de funcionamiento hepático

• Patrón hepatocelular

• Patrón colestásico

• Patrón mixto

• Patrón infiltrativo

Daño hepatocelular

Daño colestásico

Síntesis hepática

• Albúmina– Vida media de 3 semanas– Producida en el hígado exclusivamente– Disminución síntesis, pérdidas renales e

intestinales– Pronóstico Child-Pugh

• Tiempo de protrombina– Factores II, VII, IX y X: dependiente de vitamina K

Pronóstico

Puntuación de Child-Pugh modificada

1 2 3

bilirrubina 2 mg/dL 2-3 mg/dL 3 mg/dL

albúmina 3.5 g/dL 2.8-3.5 g/dL 2.8 g/dL

INR 1.70 1.71-2.20 2.2

ascitis No Controladamedicamento

Pococontrolada

encefalopatía No Controladamedicamentos

Pococontrolada

Child A 5-6 puntos Child B 7-9 puntos Child C 10-15 puntos

AbordajeICTERICIA

HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

HIPERBILIRRUBINEMIANO CONJUGADA

ALTERACION PFH

COLESTASICO

HEPATOCELULAR

INTRAHEPATICA

EXTRAHEPATICA

BENIGNA MALIGNA AGUDA CRONICA

Hipertensión Portal y sus complicaciones

Curso de la enfermedad

Cirrosis Desarrollovarices

esofágicas

Primer hemorragia

Pequeñas Grandes

Hemostasis

Profilaxis pre-primaria Profilaxisprimaria

Prevención secundaria

Tratamiento farmacológico:β-bloqueadores no selectivos

• Nalodol, Timolol, Propanolol• La meta es reducir la presión portal

– Receptores β1-adrenérgicos (vasocontricción esplácnica)

– Receptores β2-adrenérgicos (vasodilatación)

β-bloqueadores no selectivos

• El 10-20% no toleran los β-bloqueadores • Contraindicaciones en 15% de cirróticosContraindicaciones:• Broncoespasmo grave• Asma• Bradicardia• Bloqueo cardiaco• Angina de Prinzmetal

Profilaxis primaria

• No recomendado:– Nitratos solos– β-bloq + nitratos– Escleroterapia– Cirugía / TIPS

• Recomendado:– β-bloq no selectivos– Ligadura en no

candidatos a β-bloq

J Hepatol 2005;43:167-176Hepatology 2001;34:1096–102

Recomendaciones

• Terlipresina:– 2mg/4h por 48h y mantenimiento 1mg/4h

• Somatostatina:– Bolo 250mcg, mantenimiento 250mcg/h

• Octreotide:– 100mcg bolo, mantenimiento 50mcg/h

“Debe mantenerse por lo menos por 2-5 días”Iniciarse antes de la endoscopía

J Hepatol 2005;43:167-176

Manejo de Hemorragia ActivaSangrado Variceal

Terapia vasoactivaTemprana

1a Elección: Terlipresina

2a Elección: Somatostatina u Octreotide

Antibióticos, manejo volumen,considerar intubación

¿Falla para control de hemorragia?

Segunda endoscopíaNo Respuesta

TIPS

Endoscopía