Psicologa cognitivo conductual (2013) Profesor: Patricio Vergara.

Historia, teoras y tcnicas de la psicoterapia cognitiva.

Captulo 1: Origen y desarrollo del cognitivismo clnico. 1. Nociones preliminaresExisten hasta ahora alrededor de veinte enfoques de terapia cognitiva. Lo que los une es el nfasis comn que conceden a las estructuras de significado y los procesos de elaboracin de la informacin. Lo que los diferencia es un conjunto bastante heterogneo de cuestiones de teora general y clnica que se traducen en diferencias, incluso muy marcadas, en la tcnica teraputica. Beck, fue adems, quien acu el trmino de psicoterapia cognitiva y favoreci, con el xito del nombre, la autognosis de la propia identidad cultural en los terapeutas que se reconocan en l. El enfoque de Ellis y Beck es definido tambin por algunos autores como aproximacin racionalista. El trmino racionalista en este contexto no se opone, como sucede habitualmente, a empirista, sino que se usa como anttesis de constructivista. Por su parte, la escuela de Beck prefiere autodenominarse terapia cognitiva estndar. Esta definicin tiene la ventaja de ser bastante neutra. 2. El origen de la terapia cognitiva estndar. Es importante considerar el trabajo de Ellis y, sobre todo, de Beck, como una reaccin, al menos en parte, a la crisis de la teora clnica psicoanaltica que tambin vivieron muchos jvenes y analistas norteamericanos de su generacin. En qu consista la crisis? Esencialmente en la relacin problemtica que se perciba entre los dos niveles de la teora psicoanaltica diferenciados por Rapaport: la teora clnica y la metapsicologa. Las respuestas a este problema fueron de diversa ndole. Algunos autores se esforzaron por construir una teora clnica al margen de la metapsicologa. Otros se dedicaron a renovar la prctica clnica y a buscar tratamientos ms prximos a la experiencia vivida realmente por el paciente. Da fe de este propsito la diferenciacin propuesta por Peterfreund en psicoanlisis entre aproximacin heurstica y estereotipada. La primera es el mtodo analtico que intenta comprender los trastornos del paciente a partir de sus significados personales, la segunda, en cambio, consiste en interpretar los desrdenes partiendo de los conceptos tericos generales para despus esperar que el trabajo analtico desvele al paciente la hiptesis del analista sobre la verdad en funcin de un formulario metapsicolgico. Las crticas que dirige al psicoanlisis convencional pueden aplicarse perfectamente a las que Beck y Ellis haban dirigido al psicoanlisis Tout court. La exigencia de una aproximacin heurstica que permitiese la formulacin del problema, que el paciente pudiese compartir con su propia experiencia personal. Beck sostiene que las inferencias y las generalizaciones superficiales del terapeuta cognitivo tiene la ventaja de estar ms cerca de la experiencia consciente del paciente y, por tanto, de permitir corregir, modificar, descartar o afinarlas con l, esto conlleva entonces a una de las exigencias ms importantes del cognitivismo: renovar la teora y la praxis clnica a partir de lo que piensa y siente concretamente el paciente. 3. La solucin de Ellis y Beck. La realidad clnica es siempre una construccin recproca entre terapeuta y paciente, donde se establecen fcilmente lazos de mutua convalidacin. Adems, para alcanzar la experiencia concreta de un paciente, un terapeuta necesita, en cualquier caso, una teora y un mtodo con los que ordenar y establecer grados de importancia en el conjunto desorganizado de datos que el paciente transmite. La frmula peculiar con que tanto Ellis como Beck consideraban que haban resuelto este problema era mediante indagacin sistemtica en las representaciones conscientes o preconscientes que preceden, acompaan o siguen inmediatamente a un estado emocional problemtico. Estas representaciones conscientes permiten comprender, con un mnimo de inferencia, las razones de muchos sufrimientos emocionales y su duracin. Beck llam a estas representaciones pensamientos automticos. Cabe destacar que l describi la importancia de estos pensamientos como modo de acceder a las experiencias emocionales del paciente al margen de las interpretaciones tericas convencionales. Con el tiempo, sin embargo, empec a sospechar que los pacientes no citaban algunas clases de ideaciones. Esta omisin no se deba a una resistencia o una defensa por parte del paciente, sino ms bien era debida al hecho de que el paciente no haba sido entrenado para concentrar su atencin sobre determinados tipos de pensamiento () En cuanto descubr que estos pensamientos escondidos eran previos a un estado emocional, instru a los pacientes de este modo: cada vez que experimente una sensacin o una emocin desagradable, intente recordar qu pensamientos tena en mente antes de esta sensacin. Esta enseanza ayudaba a los pacientes a dirigir su atencin sobre el modo de pensar y, al final, eran capaces de identificar los pensamientos que precedan a la vivencia emocional. Puesto que estos pensamientos parecan surgir automticamente, los llam pensamientos automticos () El descubrimiento de estos pensamientos automticos ha suministrado material bsico para comprender los estados y trastornos emocionales. Estos pensamientos no son slo de naturaleza transferencial. Rpidamente qued claro que los pacientes tambin se comunicaban as consigo mismos fuera de las sesiones. Caractersticas de los pensamientos automticos:a) Se presentan en la mente de manera automtica, sin la experiencia subjetiva de un esfuerzo de reflexin y en la forma breve y telegrfica de un lenguaje en esencia. b) Poseen, para quien las produce, una caracterstica obvia de admisibilidad sin distancia crtica. c) Expresan un modo constante y caracterstico de atribuir significado a los acontecimientos por parte de la persona que los produce. Estas recurrencias temticas indican la existencia de reglas de inferencia y de estructura de significado estables que engloban a los procesos de pensamiento y la actividad imaginativa. A travs del modelo cognitivo o esquema cognitivo es que se puede codificar y diferenciar la informacin. El concepto de esquema es, por lo tanto, la base de las diferencias psicolgicas entre las personas, as como de las semejanzas de la persona consigo misma. En este sentido, para a constituir el fundamento de las teoras cognitivas de la personalidad, puesto que responde a dos cuestiones fundamentales de toda teora de la personalidad: qu hace a dos personas psicolgicamente diferentes entre s y qu convierte a una persona en psicolgicamente igual a s misma con el paso del tiempo. Los autores que menciona la aproximacin estndar cuando hablan de los esquemas suelen definirlos con el apelativo disfuncionales. Segn la aproximacin estndar, un esquema se considera disfuncional por diferentes motivos: 1. Porque distorsiona la realidad, porque provoca sufrimiento, porque es hipervalente, en cuanto a que conduce a interpretaciones que tienden a prevalecer y que se diferencian mnimamente de los hechos. Adems, en el mbito de la terapia cognitiva estndar, los esquemas pueden describirse como reglas de inferencia implcita que dan a lugar a falsos silogismos, los cuales gobiernan a su vez la produccin de los pensamientos automticos. Esta concepcin subraya la funcin valorativa interpretativa de las estructuras de significado. Una concepcin ligeramente diversa es la que subraya los aspectos motivacionales y formales del comportamiento. Segn esta concepcin, a la base de los procesos del pensamiento del tipo que hemos descrito, existiran convicciones irracionales correspondientes a un objetivo concebido en trminos absolutos y dogmticos. Por qu esto no sucede en aquellos que sufren trastornos psiquitricos? Segn Beck, lo que impide corregir las convicciones generadas por los esquemas disfuncionales son los errores sistemticos de procedimiento en los procesos de valoracin y de juicio que generalmente realizan estos pacientes. Enumeracin de estos errores: 1) La deduccin arbitraria: se refiere al proceso por el que se extrae la conclusin determinada sin tener pruebas que la sustenten o cuando la prueba es contraria a la conclusin. 2) La abstraccin selectiva: consiste en enfocar en un detalle extrapolado de su contexto y en ignorar los aspectos ms evidentes de la situacin, conceptualizando toda la experiencia en funcin de este fragmento. 3) La generalizacin excesiva: consiste en extraer una regla general o una conclusin partiendo de uno o ms episodios aislados y en aplicar dicho concepto a otras situaciones, relacionadas o no con el caso especfico. 4) La ampliacin o la disminucin: Se reflejan en errores al valorar el significado o la importancia de un suceso, tan vulgares que pueden llegar a constituir distorsiones. 5) La personalizacin: Se refiere a la tendencia del paciente a relacionar consigo mismo los sucesos externos cuando no existen elementos que puedan justificar esta asociacin. 6) El pensamiento absolutista, dicotmico: Se manifiesta en la tendencia a colocar todas las experiencias en dos categoras opuestas.

4. Caractersticas de la terapia cognitiva estndarBeck elabor un modelo de intervencin clnica sustentada en esencialmente tres tesis:1.Una caracterstica central de los desrdenes psicolgicos la constituye la presencia de un conjunto de esquemas o modelos cognitivos inadaptados que regulan de forma patgena la elaboracin de la informacin. Estos modelos son especficos dependiendo de los diferentes desrdenes. La intervencin estndar se dirige esencialmente a la correccin de los modelos inadaptados propios del desorden presentado y de los errores de procedimiento que los mantienen.2.Estos modelos se expresan por medio de los pensamientos automticos y la imaginacin consciente. As pues, paciente y terapeuta colaboran juntos para aclarar los esquemas y las tesis inadaptadas que sustentan los procesos de pensamiento que guan la vida actual del paciente e influyen sobre sus vivencias emocionales. Esto obliga a una actitud introspectiva y dirigida al insight, entendiendo el proceso de tener conciencia de los significados personales con los que el individuo organiza las experiencias correspondientes a s mismo y al mundo. 3.Los esquemas se expresan en forma de convicciones y creencias y, como tales, se someten al anlisis lgico y la verificacin emprica. Este proceso parte de una distanciacin crtica y apunta hacia una modificacin de las tesis inadaptadas que, a su vez, conlleva una correccin en el proceso de elaboracin de la informacin que aligera la sintomatologa clnica. Es similar al proceso de revisin delas tesis bsicas de una teora cientfica que se enfrenta a resultados experimentales adversos.El tono de la terapia es tremendamente real. Las creencias del paciente se asumen como hiptesis que han de someterse a una seria verificacin con el fin de corregir y reducir la tendencia al predominio y al absolutismo de las creencias negativas, en lugar de sustituirlas por creencias optimistas. Los terapeutas cognitivos intentan describir la terapia estndar como una bsqueda con el terapeuta en el rol de supervisor. En la aproximacin cognitiva estndar, el terapeuta considera que posee a priori datos muy preciosos sobre lo que hay de disfuncional y distorsionado en los procesos cognitivos del paciente. La actitud propia de la aproximacin estndar subyace a dos exigencias, de por si en absoluto peregrinas: la de optimizar los plazos de duracin de los tratamientos y la de permitir, de este modo, mtodos de verificacin estndar de su eficacia.

5. Principios tcnicos de la terapia cognitiva estndarLa aproximacin estndar ha creado diferentes tcnicas tanto de tipo cognitivo como de tipo comportamental para favorecer el proceso de concienciacin, el distanciamiento crtico y el cambio de los esquemas disfuncionales del paciente. Estas tcnicas e puede atribuir, en su totalidad, a tres principios fundamentales: el empirismo colaborativo, el uso sistemtico del dilogo socrtico y el descubrimiento guiado. Empirismo colaborativo y alianza teraputica: para una terapia fuertemente estructurada como la terapia cognitiva estndar es absolutamente indispensable que el paciente se comprometa verdaderamente en la aplicacin de las tcnicas previstas. Esto es muy improbable si no existe una profunda confianza en las posibilidades del tratamiento y si no se comparten los objetivos que deben alcanzar conjuntamente el terapeuta y el paciente. La percepcin de un acuerdo sobre los objetivos que se han de alcanzar y de una colaboracin recproca para su consecucin constituye uno de los componentes fundamentales de esa dimensin de la relacin teraputica que hoy se designa comnmente como alianza teraputica, que comprender tres elementos fundamentales: el acuerdo respecto a los objetivosEl acuerdo respecto a las tareas especficasEl desarrollo de una unin interpersonal compuesta por sentimientos positivos recprocos. Parte de la eficacia de la terapia cognitiva estndar se puede atribuir al especial nfasis puesto sobre el factor especfico de la alianza.Para algunos autores, la relacin teraputica y los procesos cognitivos que en ella estn implicados constituyen el elemento principal de la curacin. Para el enfoque estndar, por el contrario, el nfasis de la relacin se aplica esencialmente en funcin de la posibilidad de desarrollo de las tcnicas.Desde un punto de vista tcnico, en la aproximacin estndar la colaboracin teraputica se obtiene esencialmente explicando con claridad al paciente lo racional de la terapia, acordando conjuntamente los objetivos finales y las etapas intermedias del tratamiento, aclarando el sentido de las tareas asignadas y mostrando su congruencia con respecto a los fines acordados y volviendo a asumir a menudo lo que le paciente dice sobre sus problemas para comprobar el acuerdo recproco.El dilogo socrtico: La mayor parte de las intervenciones que el terapeuta cognitivo hace durante las sesiones tienen forma de pregunta. Principalmente mediante una serie de preguntas, el terapeuta intenta, durante el encuentro, perseguir los objetivos esenciales de la terapia: la identificacin de los pensamientos automticos y delos esquemas subyacentes, la toma de distancia crtica y la valoracin de las posibles alternativas.Tambin las intervenciones interpretativas o de reestructuracin dirigidas a la toma de distancia crtica adquieren a menudo la forma de preguntas o, ms concretamente, de hiptesis que surgen del dialogo y que el terapeuta somete al juicio del paciente.En primer lugar, para que el dialogo pueda llevarse a cabo, el terapeuta est obligado a plantear al paciente preguntas claras y de fcil comprensin. Para eso debe usar, siempre que sea posible, el lenguaje del paciente y evitar una terminologa especializada, de forma que el contenido de la entrevista sea fcilmente asimilable por este.En segundo lugar, con el dialogo socrtico se mantiene la obligacin de probar las convicciones inadaptadas del paciente. Recordemos que el objetivo no es convencer al paciente de algo, sino solamente desarrollar una capacidad crtica respecto al carcter avasallador de los propios esquemas disfuncionales. La eficacia del dialogo socrtico depende de que el terapeuta plantee determinadas preguntas de forma que el interlocutor para poder responderlas deba asumir un punto de vista supraordenado y elaborar una metacognicin, un significado sobre aquello que ya pertenece al repertorio de su cognicin.El descubrimiento guiado: representa en cierto modo el alma de la terapia cognitiva estndar. Se comienza en la primera sesin y se modifica adaptndose continuamente a las exigencias especficas del caso y a las fases de la terapia. Despus de que el paciente y el terapeuta hayan acordado una definicin satisfactoria del problema presentado, el terapeuta explica en el modo ms claro posible los principios y los mtodos de la terapia y aconseja al paciente registros sistemticos de autoobservacin. En la aproximacin estndar dichos registros se estructuran de la siguiente manera:En primer lugar, se invita al paciente a que apunte cuales son las emociones principales relacionadas con la experiencia problemtica. Dicha ayuda puede suministrase explicando al paciente, por ejemplo, cuales son las consecuencias que algunas emociones bsicas conllevan o ayudando a reconocer durante las sesiones algunos estados emocionales habitualmente inhibidos. A menudo se aconseja tambin al paciente que valore sobre una escala numrica de intensidad de la emocin problemtica.En segundo lugar, se pide al paciente que seale la situacin y las circunstancias en que se inscribe la experiencia problemtica. En tercer lugar, se le invita a escribir de qu modo ha valorado estas circunstancias y, en concreto, cuales son las representaciones en trminos de pensamientos o imgenes que han precedido, acompaado y seguido a la emocin implicada.El terapeuta debe ayudar al paciente a fijar la atencin en los pensamientos automticos que preceden y acompaan a la emocin. Por medio del anlisis de estos informes, en especial el anlisis de las valoraciones y los pensamientos que contienen, el terapeuta y el paciente ponen de manifiesto los sistemas y los modelos implicados en el sufrimiento emocional. Llegados a este punto, gracias al dialogo socrtico se corrigen los errores de procedimiento y se establecen hiptesis alternativas a las implcitas en los esquemas.Terapeuta y paciente deben examinar tambin las posibles estrategias de gestin comportamental alternativas a las puestas en prctica espontneamente por el paciente. El uso de intervenciones y consejos comportamentales en este contexto nos permite aclarar una diferencia bsica entre la terapia cognitiva, incluida la aproximacin estndar, y las tcnicas cognitivas enmarcadas en el grupo de terapias de corte comportamentalista. Para estas, el objetivo primordial es siempre cualquier modificacin del comportamiento manifestado, de modo que la intervencin en los procesos de valoracin del paciente representa un medio para alcanzar este fin.En el proceso de descubrimiento guiado de la terapia cognitiva, el foco teraputico est formado exactamente por los patrones del pensamiento. Los comportamientos que el paciente acuerda con el terapeuta adquieren, en este contexto, el valor de experimento para probar y, en ocasiones, para desestimar las convicciones generadas por los esquemas del paciente y para reconocer el carcter subjetivo y opinable de sus modelos cognitivos. En cuanto a las terapias comportamentales-cognitivas, la relacin medios-fines es opuesta. El fin es siempre la modificacin cognitiva y las tcnicas comportamentales pueden constituir un instrumento flexible para alcanzarla.

Captulo 2: El contexto influyente. 1. Revolucin cognitiva, ciencia cognitiva y psicoterapia cognitiva. El debate recibi la influencia determinante del contexto general de las ideas en donde se desarrollaba. Un contexto que se llamar contexto influyente y que albergaba ideas que superaban ampliamente las cuestiones clnicas implicadas. Este contexto influyente est representado por el nacimiento y desarrollo de la psicologa y la ciencia cognitiva y, en un sentido ms amplio, por las concepciones generales propias de la revolucin cognitiva. En este marco se intentar identificar las teoras y los conceptos que ms han condicionado el debate clnico. Por revolucin cognitiva entendemos la forma general de entender el mundo en trminos de sistemas cognitivos y de elaboracin de datos que se ha consolidado en varias ciencias y disciplinas en la segunda mitad del siglo XIX. Un momento determinante de esta revolucin lo supuso el nacimiento de la ciencia cognitiva. Con este trmino se hace referencia a seis disciplinas especficas, el llamado hexgono cognitivo, constituido por la inteligencia artificial, la psicologa cognitiva, las neurociencias, la lingstica, la antropologa y la filosofa. Estas disciplinas confluyen para formar una nica ciencia, que engloba la prctica de una serie de relaciones interdisciplinarias, con un objeto de estudio comn formado por las estructuras y los procesos con los que se organizan y elaboran los conocimientos, adems de un especial nfasis en la metodologa de convalidacin de las teoras mediante la simulacin de modelos. Berwin intent perfilar as la relacin entre el campo de la psicologa cognitiva y el clnico: La labor de las diferentes ramas de la psicologa cognitiva consiste en explicar cmo se adquiere el conocimiento, cmo se representa e integra internamente con los conocimientos previos y qu tipo de conocimiento influye en los procesos emocionales y el comportamiento. La labor de la psicologa clnica es aplicar esta comprensin para favorecer el desarrollo de las potencialidades humanas y para aligerar el sufrimiento. Esta definicin merece algunas observaciones; no consideramos exacto afirmar que la psicoterapia cognitiva es la aplicacin clnica de las ideas y los conceptos propios de la psicologa clnica y cognitiva. En primer lugar, debemos tener presente que la revolucin cognitiva ha ejercido una influencia general sobre nuestra concepcin del hombre que se refleja en todos los enfoques psicoteraputicos. Por otra parte, los problemas clnicos presentan una caracterizacin especfica que no siempre los convierte en afrontables utilizando, lisa y llanamente, los resultados de otras ciencias. 2. El debate epistemolgico. La concepcin de ciencia a la que el cognitivismo se refera es esencialmente popperiana, basada en la primaca de la teora y en el mtodo por conjeturas y confutaciones, hasta tal punto que la polmica anticomportamentalista en psicologa se ha nutrido constantemente de la polmica antipositivista en epistemologa. Hahn, Neurath y Carnap definieron en stos trminos las tesis fundamentales del positivismo lgico: Hemos caracterizado la concepcin cientfica del mundo con dos cualidades principalmente. En primer lugar es emprica y positivista () En segundo lugar, la concepcin cientfica del mundo se distingue por la aplicacin de un mtodo preciso, el del anlisis lgico. El trabajo cientfico tiende, por tanto, a conseguir, como objetivo, la unidad de la ciencia aplicando el anlisis lgico al material emprico. Puesto que el significado de cada afirmacin cientfica debe poder especificarse mediante la reduccin a afirmaciones sobre el dato, tambin el significado de cada concepto, cualquiera que sea el mbito de la ciencia al que pertenezca, debe poder establecerse mediante la reduccin gradual a otros conceptos, hasta alcanzar los conceptos del nivel ms bajo, que ataen al propio dato. Lo que caracterizaba al programa neopositivista frente a la tradicin filosfica empirista era el intento de construir un lenguaje unitario de la ciencia formado nicamente por proposiciones basadas en datos inmediatos y en proposiciones reconducibles, con ayuda de procedimientos lgicos, a afirmaciones elementales, expresiones de datos inmediatos. Resulta evidente la sintona de este programa con el del comportamentalismo metodolgico en psicologa, segn el cual la psicologa cientfica deba basarse solo en la descripcin de los comportamientos y las contingencias ambientales que hacen las veces de estmulos o refuerzos, dejando de lado toda referencia a sucesos o estados mentales no observables. Existen pocas dudas sobre el hecho de que el fracaso del programa neopositivista supuso un duro golpe al comportamentalismo. La demostracin de que el programa era lgicamente insostenible fue formulada por Popper quien observ que, al estar basadas las teoras cientficas en afirmaciones universales, no pueden lgicamente derivar de afirmaciones que se refieren a datos de experiencia inmediata. De hecho, no existe en buena lgica ningn procedimiento que nos permita pasar de afirmaciones individuales a afirmaciones generales. El nico modo en que los datos inmediatos pueden influir sobre las afirmaciones universales es mediante la refutacin. De esta manera la ciencia no procede por la acumulacin de datos observables, sino por hiptesis y falseaciones. La falseacin y no la posibilidad de derivar las afirmaciones de los datos se convierte as en el criterio que separa el conocimiento cientfico de aquel que no lo es. En los aos 60 y 70, este tipo de enfoque se sustituy progresivamente por un inters predominantemente histrico y descriptivo. Tres conceptos tuvieron especial relevancia en el proceso a describirse: 1) Paradigma: en definitiva es la estructura conceptual que gua la reflexin terica, la percepcin y la accin de los cientficos en un periodo concreto. Dentro de un paradigma no se producen errores, de no violarse las reglas establecidas por el paradigma, sino slo anomalas. Cuando las anomalas alcanzan un umbral crtico, se inicia un periodo de crisis, marcado por el nacimiento de paradigmas rivales. 2) Distincin entre ciencia normal y revolucin cientfica.3) Distincin entre heurstica positiva y negativa de un programa de investigacin: La idea de una evolucin de la ciencia dominada por problemas fue recuperada por Lakatos. Segn este autor, cada programa de investigacin contiene un conjunto de supuestos tericos considerados incontestables que constituyen el ncleo metafsico del programa. De estos supuestos derivan una serie de problemas y metodologas que constituyen la heurstica positiva del programa, y un conjunto de maniobras defensivas (heurstica negativa) que protegen el ncleo de las refutaciones, pero al precio de reducir el contenido de la teora. En 1956, Newell y Simon demostraron la fuerza del mtodo de la ciencia cognitiva: el mtodo simulativo. La esencia de ste consiste en obtener de cualquier teora uno o ms modelos y en hacer lo ms explcitos posible los procedimientos y las previsiones del modelo que se quiere controlar de forma que pueda aplicarse con una calculadora.

3. Una teora unificada del conocimiento?Bruner estaba ocupado en el estudio de la percepcin como proceso guiado por hiptesis y Oppenheimer comparta con l la idea de que el modelo que se tiene en mente acaba por determinar los fenmenos de la naturaleza cuya existencia se puede conocer. Las preguntas subyacentes aqu tienen que ver la posibilidad de un isomorfismo de fondo de los procesos cognitivos. Segn Piaget, las normas elaboradas por el sujeto epistmico durante su desarrollo pueden compararse con las normas inherentes al pensamiento cientfico. Ambos procesos obedecen a leyes similares de equilibrio, en donde cada estadio se inicia con una reorganizacin, sobre un nuevo plano, de las adquisiciones de los estadios precedentes. As, los procesos cognitivos son al mismo tiempo el resultado de la autorregulacin orgnica, cuyos mecanismos esenciales reflejan, y los rganos ms diferenciados asignados a esta autorregulacin.En este contexto, clnicos y tericos de la personalidad han utilizado modelos epistemolgicos y modelos biolgicos como metforas influyentes para describir las dinmicas de los sistemas cognitivos individuales. Por supuesto, ninguna de estas concepciones asume ingenuamente una visin del ser humano como puramente orientado en sentido epistmico. Lo que las analogas intentan expresar es, por un lado, la influencia de la difusin de teoras y modelos, y por el otro, la importancia de las exigencias internas de coherencia estructural a la hora de determinar la naturaleza de los cambios. Este ltimo punto es la base de otra vertiente de concepcin isomorfa: aquella que subraya la analoga entre los procesos cognitivos y los biolgicos. Se puede afirmar que el determinismo estructural representa el ncleo de la metateora constructivista en psicologa clnica. Tres son los elementos fundamentales comunes a esta perspectiva que desarrolla la metfora de la mente como un organismo vivo: 1) La naturaleza activa y motora de la mente2) La distincin entre aspectos nucleares y perifricos3) La naturaleza autoorganizada de los sistemasAdems los sistemas humanos se organizan de forma que protegen y perpetan su integridad y se desarrollan a travs de diferenciaciones estructurales. 4. La formalizacin del sentido comn: objetivos y creencias. Entre las transformaciones provocadas por la revolucin cognitiva es posible sealar una tendencia en cierto modo opuesta a la constructivista: el redescubrimiento y la valoracin de la psicologa del sentido comn. La psicologa del sentido comn representa una teora capaz de ptimas prestaciones en la previsin de comportamientos. En cuanto a la postura constructivista, pone voluntariamente el nfasis de los conceptos de objetivos y creencias en las interacciones con el ambiente. Tambin en este caso la conducta debe ser regulada por el sistema cognoscitivo, pero se tiende a un estado determinado de relaciones con el mundo antes que a una afirmacin estructural ptima. El individuo de la psicologa del sentido comn es, en ltima instancia, un individuo ms orientado a las relaciones sociales que al equilibrio interno. Miller, Galanter y Pribram se plantearon el problema de colmar el vaco terico entre cognicin y accin, es decir, explicar el paso de la imagen, entendida como un mapa cognitivo y como conocimiento acumulado del organismo, a la accin. Las estructuras intermedias que regulan este paso son los planes: Un plan es cada uno de los procesos jerrquicos en el organismo que pueden regular el orden con que debe ejecutarse una secuencia de operaciones. El trmino jerrquico se refiere a que cada plan contiene una serie de subplanes necesarios para el desarrollo del propio plan; la ventaja de la organizacin jerrquica es permitir una alta flexibilidad de ejecucin. Adems permite que en la ejecucin del plan principal se pueda modificar la secuencia o bien pueden cambiarse algunos subplanes, o tambin uno o ms subplanes pueden suprimirse, sin que se modifique la esencia del plan y sin perder de vista el objetivo principal. 5. Las estructuras de significado. Segn Neisser, el enfoque cognitivo en psicologa se caracteriza por dos supuestos fundamentales:1) Diversas actividades mentales como la percepcin, la imaginacin, la memoria, el problem-solving o el pensamiento, se ven como procesos de construccin que, dependiendo de las circunstancias, usan en mayor o menor medida la informacin sensorial. 2) Estos procesos de construccin dependen del modo en que el conocimiento acumulado se ha organizado en estructuras cognitivas. El autor llama esquemas a estas estructuras puente entre el pasado y el presente. Piaget ha descrito el desarrollo cognitivo dentro de la evolucin de estructuras, desde los primeros esquemas sensomotores que coordinan las interacciones elementales del nio con su entorno hasta la gnesis del pensamiento formal. Para Bartlett, la memoria y en general los procesos cognitivos son funciones activas organizadas por esquemas: por esquema se entiende una organizacin activa de las reacciones o de las experiencias pasadas que se supone actan en cualquier respuesta orgnica apropiada; es decir, en cualquier ocasin en que exista un cierto orden o regularidad de comportamiento es posible una respuesta concreta slo si est en relacin con otras respuestas similares que se han organizado en serie, pero que, a pesar de esto, no actan simplemente como miembros individuales que vienen uno detrs de otro, sino como un todo unitario. Bartlett entonces da nfasis a los esquemas como estructuras que vehiculan los intereses y las tendencias del organismo, estrechamente conectadas con la motivacin y la afectividad. As pues, los esquemas son modalidades activas de organizacin de los datos que dotan de significado a los acontecimientos, as como el componente afectivo y motivacional. Segn Stein, dicho concepto explica cmo estructuras mentales inconscientes pueden generar hechos mentales percibibles por el sujeto como pensamientos y sentimientos y cmo se producen las regularidades perceptibles en la conducta psicolgica de las personas. Sin embargo, a la amplitud del uso corresponde una cierta vaguedad en la definicin del concepto. Ms que insistir en el intento de llegar a una definicin unvoca de esquema, conviene recordar las principales funciones que se les atribuye y las excepciones en donde el concepto encuentra aplicacin en el mbito clnico. La funcin bsica de un esquema es definir un dominio cognitivo y dejar claro la clase de acontecimientos que estn incluidos o no en el esquema. En este sentido, la activacin de un esquema representa una previsin sobre el tipo de sucesos con los que se enfrenta. Como consecuencia de la inclusin de un conjunto de sucesos dentro de un esquema, surge el significado global de estos acontecimientos. Un esquema genera una clase de representaciones de lo que constituye, por as decirlo, el prototipo generativo. En este sentido, los esquemas son la base de la regularidad en el estilo representativo de una persona. Hay que sealar que los esquemas no son representaciones, sino estructuras generadoras de representaciones; por tanto, son por definicin inconscientes, mientras que la informacin generada por los esquemas puede asumir tanto la forma de representacin consciente como permanecer inconsciente. Al procesar el significado de los acontecimientos, los esquemas informan del estado del mundo con respecto a los objetivos y, por tanto, contienen un componente afectivo y una disposicin a la accin y guan la regulacin de comportamiento. En el mbito clnico se concede especial importancia a los esquemas personales, estructuras prototpicas con las que se organiza la conciencia de uno mismo, y a los interpersonales, estructuras que organizan el conocimiento de uno mismo en relacin al otro. Ambos conceptos se usan ampliamente, aunque con diferentes terminologas. Ya hemos visto que Kelly consider como unidad bsica del sistema cognoscitivo las estructuras dicotmicas bipolares que llam constructos. Del mismo modo que un esquema, un constructo define un dominio de hechos. La diferencia se halla en el carcter dicotmico del constructo. El autor concibi el constructo como una estructura dicotmica, puesto que consideraba, al igual que Bateson, que el acto mental bsico era la construccin de diferencias. La dicotoma de un constructo no es una contradiccin lgica, sino una oposicin psicolgica. En trminos psicolgicos, la activacin de un constructo constituye la previsin de que los acontecimientos se colocarn en el campo de aplicabilidad del constructo y un test sobre el polo donde se ir a colocar. 6. La organizacin de los sistemas cognoscitivos. Independientemente de cmo concibamos cada elemento de un sistema cognoscitivo, es evidente que debemos atribuirles relaciones de orden estructural.Tcnica de la rejilla (Kelly): Imaginemos dos crculos A y B. Cuanto ms superpuestas estn las reas, ms probable ser que un elemento que se coloque en el rea de A lo haga tambin en la de B. En psicologa esto significa que solemos atribuir y prever las caractersticas de B a cada elemento reconocido con los de A. Tres caractersticas que definen la complejidad cognitiva de un sistema: 1) La diferenciacin: Puede definirse operativamente por el nmero de componentes y el de subsistemas relativamente autnomos que pueden activarse y operar con independencia uno del otro. En especial, la diferenciacin representa un ndice de la capacidad de discriminacin del sistema. 2) La integracin: Est constituida por un gran nmero de nexos de implicacin entre los componentes. Mientras la diferenciacin ofrece la medida de las capacidades discriminatorias del sistema, la integracin es una medida de orden. 3) La integracin jerrquica: Relacin de inclusin entre espacios cuyo componente supraordenado incluye en su espacio el subordinado. La relacin jerrquica puede ser de tipo estructural cuando el espacio del supraordenado es mayor e incluye subordinados. Este tipo de relacin de inclusin estructural define una taxonoma. De mayor inters psicolgico es el segundo tipo de relacin jerrquica, que podemos denominar supraordenacin funcional. Aqu la estructura supraordenada define el punto de vista desde el que cobran sentido las operaciones de las estructuras de orden inferior. Podemos expresar este concepto afirmando que el componente funcionalmente supraordenado define un contexto mental en cuyo seno las operaciones de los componentes subordinados cobran una especial connotacin. 7. Conciencia e inconsciente cognitivo. Segn la perspectiva comportamentalista, toda la regulacin del comportamiento se realiza por medio de mecanismos que prescinden de la conciencia, que pasa a ser un epifenmeno sin influencia. Uno de los problemas centrales de la psicologa cognitiva, por el contrario, ha sido indagar en la gnesis y las funciones de la conciencia y en la interaccin entre los procesos conscientes e inconscientes a la hora de determinar la conducta manifestada. Esta discusin ha pasado por tres momentos significativos:1) Relacionado con la recogida de evidencias experimentales que demuestran que las operaciones cognitivas conscientes estn bajo la influencia de los procesos de elaboracin inconsciente, absolutamente inaccesibles para el propio sujeto. 2) Corresponde al intento actual de organizar estas evidencias en un modelo terico unificado de las relaciones entre procesos conscientes e inconscientes. 3) Tiene que ver con la discusin terica sobre la naturaleza narrativa e interpersonal de la conciencia. La conciencia representa una nfima parte de los procesos cognitivos que emerge de una mole mayor de procesos de elaboracin inconsciente. El problema terico que se plantea frente a este tipo de datos es el de construir un modelo que describa la interaccin entre los sistemas de elaboracin inconscientes y la actividad consciente, y comience a preguntarse sobre el origen y funcin de la conciencia. Podemos considerar que ya se han alcanzado tres puntos de este modelo:1) Los procesos ICC se desarrollan en paralelo, procesan contempornea y simultneamente una enorme cantidad de informacin procedente de las fuentes ms dispares. 2) La CC, en cambio, es de capacidad limitada y procesa de forma secuencial slo una pequea cantidad de informacin necesaria para planificar la accin. 3) Esta distincin funcional proporciona un equilibrio ptimo entre el desarrollo cuantitativo de la capacidad cognitiva, por un lado, y la eficacia de las acciones adaptativas, por el otro. Puede resultar de utilidad precisar algunas diferencias importantes entre la actual concepcin de ICC y la heredada de la primera psiquiatra dinmica: 1) El ICC no es un caldero de impulsos, represin y mecanismos de defensa, sino una estructura compleja de elaboracin en paralelo de la informacin. 2) Aunque los factores motivacionales y los mecanismos de defensa pueden influir en el acceso a la CC, la inaccesibilidad de los procesos ICC no depende en principio de estos factores. Los procesos ICC son estructuralmente inaccesibles, excepto que, para acabar su producto e incluso eliminando cualquier barrera de represin, permanezcan iguales para garantizar la funcionalidad de la CC. 3) La relacin entre CC e ICC no es intrnsecamente conflictiva, sino esencialmente complementaria. De alguna manera, el rasgo caracterstico de la ccia es precisamente poder prescindir de las contingencias y fundar la experiencia de un yo inmerso en una continuidad histrica. Adems, las funciones adaptativas segn el momento pueden ser realizadas por la que Edelman llama ccia primaria. Para que esta se forme se necesita un cerebro capaz de formar esquemas o categoras, de asocial las categoras a valores y de comparar dichas categoras con valor a las interacciones en marcha. Un organismo dotado de este tipo de cerebro posee una ccia primaria sobre lo que le est pasando y es capaz de un autorreconocimiento inmediato, pero carece de la autoccia permanente de s mismo tan caracterstica de la ccia humana. As vive en un eterno presento recordado, en donde no existe la dimensin del tiempo y el sentido de continuidad de uno mismo. Podramos decir que la ccia crea la identidad al organizar bajo forma de narraciones los conocimientos de uno mismo contenidos en la memoria. Por otra parte, la estructura narrativa y secuencial de la ccia se hace posible por la posibilidad de organizar sintcticamente signos y smbolos dotados de significado o por el lenguaje. La estrecha interdependencia entre ccia y lenguaje es uno de los argumentos que ha llevado a poner de manifiesto otra caracterstica de la ccia: su naturaleza dialgica e interpersonal. Para Liotti no slo la ccia es producto de la interaccin social entre coespecficos, sino que, desde la infancia hasta la vida adulta, su calidad y funcionalidad estn estrechamente relacionadas.8. Emociones y procesos cognitivos. La discusin sobre este tema parti de una falsa premisa. Como sucede a menudo, el falso punto de partida consista en que se haban planteado un problema equivocado: el de establecer si existe una primaca de las emociones con respecto a la cognicin. Existe un determinismo recproco entre los procesos cognitivos y emocionales y hacen vano cualquier esfuerzo por establecer una supremaca o, incluso, una rgida dicotoma. Un elemento importante para la comprensin de los fenmenos emocionales vino a aadirse en las ltimas dcadas de la conjuncin entre la tradicin de investigacin de James y la de Darwin. Recordemos que James haba postulado la existencia de estados somticos especficos y discretos correspondientes a cada emocin. Darwin haba observado que las especies superiores disponen de modalidades expresivas especficas para las diversas emociones, destinadas a exteriorizar la especial disposicin para la accin presente. En el ser humano, la expresin de las emociones se produce, sobre todo, mediante los msculos faciales que hacen fcilmente reconocible el estado emocional iniciado. El mrito reciente de haber vuelto a proponer en trminos heursticos la cuestin de la relacin entre procesos cognitivos y emocionales corresponde a Oatley y Johnson-Laird. La pregunta que se plantean es la del papel desempeado por las emociones en el funcionamiento de un sistema cognitivo complejo. Si tomamos el modelo general de Johnson Laird, stos consideran el sistema compuesto por numerosos procesadores autnomos (mdulos) que actan en paralelo. Cada mdulo est conectado a un objetivo. La complejidad del sistema requiere diversas formas de coordinacin y de comunicacin entre los procesadores. En esta situacin las emociones representan una forma inmediata y directa que se ana con la conciencia proposicional para regular rpidamente los procesos de transicin de un mdulo al otro, segn el curso de los objetivos activados. Segn ellos, cada emocin primaria se corresponde con un tipo especial de coyuntura del plan en marcha y un particular tipo de instruccin intrasistmica. Una importante contribucin a la comprensin del papel de las emociones en los procesos cognitivos procede del mbito de la neurociencia, gracias al trabajo de Damasio. El autor comienza con la descripcin clnica de los pacientes con lesiones enceflicas cuya lesin es la causa de una reduccin significativa de la capacidad de percibir emociones. Puesto que esta deficiencia de inteligencia personal se une a una evidente uniformidad afectiva, la pregunta que surge es cul es el papel de las emociones en los procesos diarios de razonamiento y decisin si su ausencia se traduce en una prdida evidente de capacidad cognitiva?La respuesta de Damasio se inscribe en la lnea de los modelos de Oatley y Johnson Lair, pero la base neurobiolgica sobre la que se funda supone un proceso significativo en la comprensin del problema de las relaciones entre cogniciones y emociones. Para construir esta respuesta Damasio parte de una triple distincin:1) Emociones primarias: estados especficos del cuerpo producidos por estmulos disposicionales innatos y mediados por el sistema lmbico. 2) Emociones secundarias: Son el fruto del aprendizaje del organismo. 3) Sentimientos: Experiencia consciente de la yuxtaposicin entre imgenes y estados del cuerpo. Una vez planteadas estas distinciones, Damasio denomina a su respuesta la hiptesis del marcador somticoPara comprenderla es necesario partir de unas consideraciones. En primer lugar, las elecciones de la vida diaria incluyen un nmero de factores demasiado elevado que impide disponer de los datos necesarios para una valoracin puramente racional. En segundo lugar, los escenarios posibles que deben considerarse en la valoracin de los costes y beneficios son, desde un punto de vista racional, potencialmente infinitos. En tercer lugar, una vez establecido en abstracto un escenario, queda siempre un espacio entre cognicin y accin. Aunque se sepa que la cosa X es buena y cmo conseguirla, no quiere decir que se acte para conseguir la cosa X. Precisamente sobre estos problemas interviene el marcador somtico. Al asociar escenarios mentales especficos a estados positivos o negativos del cuerpo, nuestra atencin queda inmovilizada por un nmero finito de opciones que evitar o perseguir, en donde limitar los procesos de valoracin. Adems, el hecho de que un determinado escenario active un estado corporal agradable o desagradable nos motiva a ejecutar las acciones necesarias para alcanzarlo o evitarlo, y as mantener activa nuestra voluntad.

CAPITULO 4: EFICACIA, OBJETIVOS Y MTODOS DE LA TERAPIA COGNITIVA

1.- Eficacia de la psicoterapia cognitiva.

La mayor parte de las condiciones de desequilibrio, incluidos los desrdenes psicopatolgicos, tienen un porcentaje que vara entre el 10 y el 40%. Desde ah se desprende que para valorar la eficacia de cualquier tratamiento es necesario, en primer lugar cono la historia natural del trastorno. Slo se puede hablar de eficacia cuando el tratamiento obtiene una mejora mayor y un plazo mas breve de lo previsto en la evolucin espontnea del desorden. El reto de probar la eficacia de la psicoterapia fue asumido hace medio siglo por Eysenck (1952), que intento valorar las remisiones espontneas comparndolas con las logradas gracias al tratamiento psicoteraputico. Segn sus resultados, alrededor de dos tercios de los pacientes que seguan una psicoterapia mejoraban en el intervalo de dos aos, pero, en el mismo plazo se alcanzaba un porcentaje no muy diverso de mejoras en un grupo de pacientes que no haba seguido tratamiento alguno.

La pregunta predominante es: qu psicoterapia resulta mas eficaz para tratar un determinado trastorno?, para que se acepte un determinado tipo de tratamiento ste no debe revelarse solamente eficaz, sino tambin eficiente. Debe presentar un equilibrio aceptable entre los costes y los beneficios que le permitan competir con las otras formas de terapia disponible. Cules son las ventajas y los costes especficos de los tratamientos psicoteraputicos? Justifican las ventajas los costes, sin duda altos, en los que a gastos econmicos y tiempo se refiere? Recientemente, Roth y Fonagy (1996) han resumido, en un gran volumen la bibliografa existente con pruebas sobre la eficacia de las diversas formas de tratamiento psicoteraputico. Basndose en el principio expresado en el ttulo What Works for whom? >, los autores han divido los captulos en funcin de la clasificacin de los trastornos del DMS, pero se han limitado a incluir aquellos que cuentan con investigaciones que demuestran la eficacia de psicoterapia. En esta presentacin la psicoterapia cognitiva estndar denominada por los autores psicoterapia cognitivo comportamental, se lleva la mejor parte. Para casi todos los trastornos considerados (depresin, ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo, desordenes alimentarios, trastorno postraumtico de estrs, abuso del alcohol, disfunciones sexuales, trastornos de la edad evolutiva) las diferentes formas de psicoterapia cognitiva se han revelado realmente eficaces y prometedoras, as como bastante estables en los resultados valorados en los controles sucesivos. Por ejemplo en el trastorno depresivo mayor la TGS parece ser tan eficaz como los tratamiento farmacolgicos y cuenta, respecto a esta, con un menor nmero de recadas (18% en el caso de las TGS y un 50% en la terapia farmacolgica, segn Hollon y otros, 1992). En cuanto a la bulimia nerviosa, trastorno en donde la terapia cognitiva resulta mas eficaz, tanto con las diferentes formas de psicoterapia como con los tratamientos farmacolgicos el porcentaje de mejora se sita alrededor del 70%, pero si se considera la remisin completa el porcentaje oscila entre el 36 y el 59%.

La terapia cognitiva parece conseguir un liderazgo indiscutible es en el rea de los trastornos de ansiedad y pnico, con o sin agorafobia.

Citamos las conclusiones a las que llegan Butera y Pimpini (1998) a raz del examen de los textos existentes al respecto: en el tratamiento del trastorno de pnico, consigue mejoras sintomticas superiores con mucho a las obtenidas con cualquier con cualquier otra forma de tratamiento teraputico, tanto en la posintervencin como en el seguimiento.Las mejoras ms significativas no se dan solamente relacionadas con la exposicin y la relajacin, sino tambin con los tratamientos cognitivos o cognitivos y comportamentales combinados entre s: el uso de frmacos parece ser un soporte til en los tratamientos de exposicin, pero no es significativo como tratamiento combinado.

Se puede concluir razonablemente que la terapia cognitiva estndar es el tipo de tratamiento que actualmente mas ha demostrado su eficacia.2.- Factores teraputicos especficos y genricos.

Psicoterapia: Es un proceso complejo en el que intervienen factores mltiples, algunos conocidos y otros menos, interaccionados. El progreso de la psicoterapia depende, del desarrollo de las investigaciones sobre los resultados, as como los factores teraputicos y el proceso. Esto conduce a una de las polmicas ms confusas en el campo de la psicoterapia: la relativa a la importancia de los factores genricos y especficos. el resultado de una psicoterapia puede atribuirse en mayor medida a la tcnica especifica que caracteriza ese enfoque. O a los elementos comunes de valor teraputico general que estn presentes potencialmente en casa psicoterapia.Los Factores especficos formaran parte del conjunto de tcnicas que cada escuela pone a disposicin de sus partidarios. Y los genricos serian sobre todo inherente a la cualidad de la relacin que se establece entre terapeuta y paciente. se refiere a la alianza teraputica, la colaboracin y el involucramiento recproco. La terapia cognitiva prev tres principios tcnicos fundamentales:

1.- El empirismo colaborativo, el cual consiste en un clima de colaboracin basado en el acuerdo, constantemente negociado, sobre los objetivos de la terapia y las tareas reciprocas. El empirismo coincide en la practica con la alianza teraputica, que se define por el clima de confianza reciproca y el acuerdo sobre objetivos y tareas.

Por conclusin: los factores genricos son aspectos relacionales y especficos son los tcnicos.

Cada psicoterapia utilizara en mayor o en menor medida los mismos principios teraputicos (factores genricos) y expondra incluso la actuacin concreta de estos principios a travs de diferentes modalidades tcnicas (factores especficos). En este sentido, por ejemplo, la interpretacin psicoanaltica y el descubrimiento guiado (el cual es un medio para alcanzar una modificacin de los esquemas disfuncionales) en terapia cognitiva serian diferentes modalidades especificas de aplicar el mismo principio teraputico general determinado por el conocimiento cognitivo.

Toksor Karasu se ha destacado por el desarrollo de esta perspectiva. Karasu reduce la contraposicin y opta por la especificidad (es decir, las diferencias en las tcnicas y estrategias) para examinar la generalidad(es decir, la semejanzas y las sntesis entre psicoterapias). El mtodo que utiliza Karasu consiste en analizar una amplia variedad de tcnicas teraputicas para extraer de ellas, por va inductiva, los factores generales de cambio presentes. Gracias a este mtodo el autor considera que ha identificado tres factores teraputicos generales:

1.- La experiencia afectiva: en cuanto a este primer factor, favorecer la expresin de las emociones constituyentes, sin duda el elemento principal de las terapias expresivas, gestalticas y existenciales. Este elemento principal esta presenta en menor medida, en algunas tcnicas comportamentales como el flooding, en la tcnica psicoanalticas de las libres expresiones.

2.- El conocimiento cognitivo: se refiere en cambio a los aspectos de la terapia que se sirven de la razn y el significado como instrumentos teraputicos y, subraya el autor, tratan de obtener su efecto a travs de la integracin de nuevos esquemas mentales y conocimientos. Las tcnicas dirigidas a este objetivo son el descubrimiento guiado, propio de la terapia cognitiva, y el uso de la interpretacin del psicoanlisis.

3.- La prescripcin comportamental: por este factor se entiende la ejecucin por el paciente de nuevos comportamientos que estabilizan las modificaciones afectivas y cognitivas y enriquecen su patrimonio de experiencias. 3. Los factores generales de cambio en la terapia cognitiva

Todos los estilos teraputicos cognitivitas tienen en comn la focalizacin en las emociones perturbadoras. Se ayuda al paciente a reconocer las emociones problemticas, a estar atentos a su naturaleza, a las circunstancias en las que surgen, as como a las representaciones a ellas asociadas. Adems tcnicas como la de la moviola a las encaminadas a la reconstruccin en la sesin de episodios narrativos prototipitos con la focalizacin en los patrones de experiencia inmediata, se pueden considerar procedimientos que favorecen la expresin de emociones de otro modo mal definidas o desconocidas. Tambin es importante la modificacin del comportamiento y la adquisicin de nuevas habilidades comportamentales por parte del paciente.

En el mbito de la terapia cognitiva estndar, se utilizan a menudo tcnicas tomadas directamente de la terapia del comportamiento. En la terapia constructivista se favorece, con la ayuda de la entrevista, la construccin de conductas y escenarios alternativos que se someten a comprobacin en las situaciones concretas mediante prescripciones comportamentales. Segn esta perspectiva, al igual que una teora cientfica se confronta a travs del experimento con la realidad extrayendo de las evidencias empricas elaboraciones tericas, del mismo modo mediante la observacin de un nuevo comportamiento se someten a prueba las previsiones y las creencias del paciente cuyos resultados llevaran a sucesivas elaboraciones.

Si la expresin emociona y la modificacin del comportamiento representan ingredientes importantes del enfoque cognitivo, no existe ninguna duda de que el inters se ha desplazado precisamente hacia otro de los factores teraputicos sealados por Karasu: El control cognitivo. Aunque ningn autor ha defendido jams que este sea el nico factor de cambio, no obstante lo que caracteriza este enfoque es precisamente el nfasis especial que se pone en el. En la terapia cognitiva estndar, el control cognitivo se alcanza con la modificacin directa de las convicciones y los esquemas disfuncionales. El control cognitivo requiere una mayor comprensin de los procesos mentales de los dems y la adquisicin de nuevas habilidades relacionadas. Por tanto el rasgo especfico de la terapia cognitiva viene dado por el nfasis preponderante concedido al control cognitivo como factor de cambio. Como seala Clark (1995) a propsito de la terapia cognitiva estndar, el modelo cognitivo reconoce la interdependencia entre emocin, accin y cognicin, pero utiliza sta como va principal para la transformacin teraputica. 4.- Objetivos especficos y mtodos de la terapia cognitiva. 4.1 El cambio de los esquemas disfuncionales. La teora cognitiva considera que la regularidad en la conducta de una persona es traducible a un set acabado de esquemas y modelos cognitivos. De ah se desprende que un objetivo fundamental de la terapia sea alcanzar una modificacin de los esquemas implicados mayoritariamente en el desorden. Por eso la estrategia teraputica se organiza dentro de esta perspectiva de fondo con ayuda de una serie de pasos intermedios, que todos juntos constituyen un tratamiento altamente estructurado. El primer paso, consiste en identificar e informar al paciente de la naturaleza de estos esquemas. Atenta valoracin de los pensamientos automticos conducida a travs de los registros de autoobservacin y descubrimiento guiado. Luego que el terapeuta y el paciente han acordado una primera definicin del problema, se invita al paciente a tomar nota de los pensamientos y las imgenes que se le aparecen espontneamente durante las situaciones problemticas. En ese instante terapeuta y paciente deben discutir juntos el contenido de estos informes intentando identificar los temas comunes y que con ms frecuencia aparecen en el pensamiento automtico. El primer propsito de la terapia se pasa al principal objetivo estratgico: La modificacin de estos esquemas. Para modificarlos los esquemas disfuncionales, la terapia cognitiva estndar dispone de dos instrumentos fundamentales: El Dialogo socrtico y el descubrimiento guiado.

- El dialogo socrtico, es un instrumento de uso en la sesin que trata de una serie de preguntas con las que el terapeuta intenta conducir al paciente hacia una actitud crtica frente a la tendencia a la preponderancia de sus esquemas. Requiere tres elementos bsicos:

1.- El terapeuta no debe sonar jams como si se tratara de un reto al paciente o un intento de cogerlo en falta. El clima interpersonal debe estar marcado por el empirismo colaborativo, o simplemente por un serio y reciproco inters por la profundizacin de las dinmicas tratadas.

2.- para poder conducirlo eficazmente, el terapeuta debe tener presente los sesgos cognitivos comunes, como la tendencia a extraer conclusiones generalizadas de elementos muy especficos.

3.- El terapeuta debe mantener la importancia de probar las convicciones en el paciente. El objetivo es sacar a la luz el carcter difusivo y, en la mayora de los casos, no pertinente de sus convicciones.

- El descubrimiento guiado: es un medio para alcanzar una modificacin de los esquemas disfuncionales. Se compone de una serie de operaciones acordadas con el terapeuta con las que el paciente somete a control aquellas convicciones problemticas que se han puesto de manifiesto. El del descubrimiento guiado consiste en tratar las convicciones del paciente como hiptesis cientficas que han de ser comparadas con posibles hiptesis alternativas. La decisin entre las diferentes hiptesis requerir, a su vez, la investigacin atenta de evidencias.

4.2 La integracin de la experiencia. Como ha sealado Mancini (1996), la terapia cognitiva estndar representa un mtodo creado con el objetivo especfico de reducir la intensidad del sufrimiento emocional. Esto explica que los desordenes de eleccin a los que se aplicaba el enfoque estndar han sido durante mucho tiempo los trastornos de ansiedad y la depresin. Mancini se concentra en especial en las akrasias , conductas problemticas que un sujeto pone en marcha a pesar de reconocer el carcter explcitamente contraproducente y contrario al propio, y mas conveniente, juicio. La tcnica utilizada puede considerarse una forma sofisticada de descubrimiento guiado cuyo foco de atencin es la organizacin jerrquica de los objetivos, el anlisis de los crculos viciosos y los procedimientos cognitivos y comportamentales que permiten superarlos. Las Akrasias fuertes representas, a nuestro parecer, una subclase particular de no integracin.

Esta tcnica teraputica tiene dos puntos cardinales: La atencin focalizada en las actitudes no verbales expresivo-motoras del paciente y en los estados internos de respuesta del terapeuta, y la intervencin explicita dirigida a ayudar al paciente a reconocer la naturaleza de la emocin presente en ese momento.

El objetivo estratgico, en cualquier caso es, conseguir que el paciente alcance una sensacin general de integracin de la experiencia en la que exista coherencia entre pensamientos, emociones y tendencias a la accin.

4.3 Complejidad cognitiva y dinmica evolutiva del sistema cognitivo. En la tradicin constructivista, el desorden se concibe como un bloqueo en la dinmica espontnea evolutiva de un sistema cognitivo.

La complejidad cognitiva se define por el numero de elementos y subconjuntos de elementos que la componen (diferenciacin), por el numero de relaciones entre los elementos (integraciones) y de relaciones de orden que se establecen entre los elementos. Segn esta concepcin, tpica de la psicologa de los constructos personales, el concepto de desorden plantea un problema dinmico y otro de ndole estructural. El sistema no evoluciona, y no lo hace en trminos de incremento de la complejidad estructural. La escasez o los defectos en la estructura son, desde la ptica de la psicologa de los constructos personales, no solo el efecto, sino la causa profunda del desorden. Si el desorden esta provocado por un bloqueo en la evolucin dinmica del sistema de constructos, el objetivo de la psicoterapia se dirigir, para la psicologa de los constructos personales, hacia la superacin del bloqueo y la reanudacin de la dinmica.

Para los psicoterapeutas de la psicologa de los constructos personales, aplican el lema .

Para Villegas (1993) . Los problemas psicolgicos, subraya el autor, se veran como .

El objetivo de la psicoterapia es, por tanto, favorecer el funcionamiento hacia niveles de complejidad creciente que el sujeto pueda utilizar para afrontar crisis y dilemas existenciales. Los medios de comunicacin para tal fin son las estrategias discursivas en la conversacin y las estrategias reconstructivas y reconstructivas que permiten revisar las bases sobre las que se sostiene el aparato epistemolgico del sujeto, reformular el significado de los dilemas tico-sociales en los que se debate y explorar nuevas alternativas ideo prcticas con las que controlar los conflictos y dilemas existenciales.

4.4 Las funciones cognitivas. Los objetivos teraputicos hasta aqu desarrollados tienen que ver con contenidos y estructuras. Modificar un esquema disfuncional interviniendo sobre la ideacin automtica es, en ltima instancia, una intervencin dirigida a cambiar algunos contenidos especficos mentales que se cree que desarrollan un papel crucial en la gnesis y el mantenimiento de las psicopatologas. Intentar hacer mas complejo un sistema de constructos para permitir la gestin de invalidaciones significativas es un objetivo que concierne al modo en que se organizan estructuralmente los significados personales. En cuanto a las patologas mas grave, adems de los problemas de contenido y estructuras, nos encontramos frente a modalidades de organizacin de los procesos mentales que indican desordenes en las funciones de la mente, bsicas o de orden superior. La aproximacin al paciente (Perris, 1994) aade, por tanto, a los objetivos tradicionales de la psicoterapia cognitiva el de mejorar y compensar los dficits funcionales.

Los enfoques funcionales pueden distinguirse segn se encaminen principalmente a una mejora de las funciones bsicas o de orden superior. En el primer caso, el mtodo adoptado consiste esencialmente en un enfoque de tipo Pseudo educativo; en el segundo caso es un enfoque propiamente psicoteraputico (Procacci, 1998). Casi todos los autores que han tratado la psicoterapia del paciente grave subrayan la importancia de los elementos pedaggicos y psicoeducativos dentro de la terapia, o sugieren, cuando sea posible, la inclusin del tratamiento psicoteraputico.

La intervencin psicoteraputica dirigida a mejorar las funciones cognitivas de orden superior se conocer tambin como enfoque Meta cognitivo.

Captulo 5: La Relacin teraputica1. Premisa La relacin teraputica tiene dos premisas importantes, primero como describir los sucesos relevantes de la relacin y como describir los efectos teraputicos de la propia relacin. La primera cuestin se refiere a lo que podramos definir como una teora de los hechos y los sucesos, la segunda a una teora del tratamiento.2. La teora de los hechos: sistemas motivacionales, esquemas y ciclos interpersonales Las estructuras mentales prototpicas con las que cada uno de nosotros organiza la experiencia de las relaciones significativas, que Freud llama clich coinciden en la actualidad con el concepto de esquema interpersonal.Los seres humanos disponen de diversos sistemas motivacionales interpersonales (SMI), cada uno de ellos orientado a alcanzar una determinada estructura de relacin.La relacin entre SMI y esquemas interpersonales puede concebirse igual que en la relacin de sistema afectivo y modelos especficos operativos. Un sistema motivacional representa un contexto mental general que se modula a travs de esquemas interpersonales especficos.Estos esquemas suelen tener dos dificultades, la primera tiene que ver con la tendencia a la estabilidad de estructuras negativas y la segunda es la tendencia a la repeticin de estos ciclos.3. Teora del tratamientoLa relacin teraputica tiene el deber de motivar al paciente para un notable esfuerzo en la aplicacin de la tcnica. La tcnica es loa encargada del tratamiento y la relacin solo favorece su correcta aplicacin. A la relacin teraputica se le atribuye tambin el papel de favorecer expectativas correctoras de los ciclos interpersonales desadaptativos . Un papel teraputico posterior atribuido consistente en favorecer en el paciente la adquisicin de procesos de identificacin o aprendizaje de actitudes del terapeuta, como la bsqueda sin juicios de las motivaciones o la bsqueda de un equilibrio entre fantasa y realidad, que son de por si teraputicas y adaptativas. Se han atribuido a la relacin teraputica diversas caractersticas:1. influencia positiva en la motivacin del paciente para el tratamiento 2. contexto favorecedor de la concienciacin3. experiencia directa de correccin 4. vehculo para identificacin y la limitacin teraputica 5. estructura sustitutiva del dficit en las funciones mentales 3.1 los procesos cognitivos del paciente en la relacin teraputicaEl grupo de San francisco dicen que en el proceso teraputico como una relacion donde el paciente lleva a cabo una actividad, continua e inteligente la valoracin de la conducta del terapeuta. La teora general considera que un paciente se dirige a la terapia con los objetivos adaptativos y los planes para conseguirlos. Lo que impide estos planes son sus convicciones irracionales inconscientes. La valoracin del terapeuta permite la eficacia de una interpretacin o una reestructuracin cognitiva. Solo con esta condicin el paciente intentara asimilar el punto de vista expresado por el terapeuta y leer su propia conducta ayudado por esa perspectiva. Asimilar al terapeuta como una fuente de informacin sobre si mismo resulta esencial tambin para conducir los significados implcitos en una experiencia correctiva.3.2 el dialogo imaginativo con el terapeuta, la formacin de neoestructuras y el incremento de las funciones metacognitivas Las neoestructuras se adquieren en la representacin mental en forma de dilogos imaginarios con el terapeuta. Ej. Imaginar en una situacin de estrs que le dira o imaginar que le cuenta la situacin. Representan el modo peculiar con el cual el paciente ha elaborado y organizado en la memoria la experiencia de relacin. Esto permite la capacidad de reconocer los estados mentales propios y ajenos, la cual se llama funcin metacognitiva.3.3 Funcin metacognitiva y relacin teraputica Para identificarse con el terapeuta se necesita alcanzar una representacin estable de su modo de pensar. Si estamos en presencia de un dficit metacognitivo la relacin teraputica resultara problemtica.Algunos dficit son en la capacidad autorreflexin , tambin pacientes que sufren desordenes disociativos, pacientes borderline tienen un dficit en la capacidad de autorregularse 4. Relacin teraputica y psicoterapia iatrognica (acto mdico daino)La psicoterapia no solo puede ser eficaz o ineficaz, sino que tambin puede inducir nuevas patologas. A veces al interiorizar al terapeuta se le atribuye una visin negativa del paciente mismo, formando una neoestructura patgena. A. El cuadro clnico se caracteriza por:B. La dificultad para tomar decisionesC. Una sensacin de confusin nerviosa y extraeza consigo mismoD. Falta de confianza en la capacidad de juicio y decisin.

CAPTULO 6: LA VALORACIN DE LOS CONTENIDOS PROBLEMTICOS1. PREMISA La valoracin clnica es un proceso que no se limita a las fases inciales, sino que se desarrolla durante toda la terapia alrededor de tres ejes principales:1) El contenido problemtico: Consiste en separar los significados personales relevantes implicados en el desorden de las emociones, los estados somticos de las tendencias a la accin que con ms frecuencia estn relacionadas con estos significados. 2) Los recursos metacognitivos del paciente: Tiene que ver con el modo de comprender y controlar los contenidos problemticos; no se refiere a los contenidos problemticos en s, sino a los recursos del paciente, y valora las funciones mentales con las que un determinado problema puede ser comprendido y tratado por el paciente. 3) La evaluacin de la relacin teraputica: Implica que se consideren las actitudes interpersonales recprocas, los acuerdos sobre objetivos y tareas, la posibilidad de describir los sucesos de una sesin en trminos relacionales, la comprensin de la coherencia entre tcnicas adoptadas y la evolucin de la relacin, y la valoracin que el paciente hace del uso teraputico de su relacin. 2. LA VALORACIN DEL CONTENIDO PROBLEMTICO 2.1 Importancia del significado personal. Un terapeuta cognitivista o considera nunca satisfactoria una valoracin del paciente si slo est basada en comportamientos, emociones, historias y hechos ambientales. Por supuesto, le interesa la historia de su vida y la situacin actual del paciente, pero para l es ms importante el modo en que los hechos pasados y actuales han sido y son interpretados por el propio paciente. Los significados personales se averiguan principalmente a partir de las representaciones. La valoracin del contenido problemtico es, en primer lugar, una valoracin de los significados personales implicados en el desorden, y se lleva a cabo a travs del anlisis de los pensamientos y las imgenes mentales del paciente. El terapeuta debe empezar por formarse un registro mental donde incluir los datos relevantes. Este registro consiste en ordenar mentalmente los fenmenos que el paciente describe, colocando a un lado las emociones y los comportamientos, y al otro, los hechos y situaciones ambientales, y as intentar llenar el espacio entre situaciones y comportamientos/emociones con los contenidos ideativos y las imgenes. Beck (1976) llama a este procedimiento ; Ellis (1962) 2.2 El mtodo ABCEl ABC se considera un esquema mental que el terapeuta tiene presente a la hora de ordenar los datos. Cada letra del esquema indica una columna para rellenar con la informacin que el paciente facilita mediante la entrevista y los registros de autoobservacin. La columna A corresponde a los hechos activantes, los antecedentes ambientales que preceden, o dentro de los cuales se desarrollan los procesos cognitivos y emocionales relevantes; la columna B se refiere a los contenidos cognitivos expresados en forma de imgenes y pensamientos automticos; y la columna C indica las consecuencias emocionales y comportamentales. El primer paso del mtodo consiste en identificar la C. El terapeuta, para ayudar al paciente a discriminar la naturaleza general de la emocin, se refiere a las cinco emociones bsicas (miedo, tristeza, ira, alegra, enfado). Cuando el paciente describe su conducta en trminos puramente comportamentales, el terapeuta debe preguntar si recuerda qu senta emocionalmente en ese momento. La unin entre C y A est en el significado que la persona atribuye a A y en el conjunto de representaciones y previsiones que este significado vehicula. El mtodo ABC considera la posibilidad de que se investigue sobre las representaciones especficas que conectan A con C. Hay que sealar dos aspectos fundamentales del mtodo ABC: la actitud ingenua del programa del terapeuta y el recurso, en esta fase, a la psicologa del sentido comn. La ingenuidad del terapeuta: Tiende a reducir al mnimo el grado de inferencia solicitado al terapeuta y, al mismo tiempo, tiende a recabar el mayor nmero de detalles en la descripcin de la experiencia del paciente. Desde el punto de vista teraputico, obliga al terapeuta a plantear aquellas preguntas que favorezcan lo ms posible en el paciente la exploracin de los propios procesos interiores. Ejemplo:

T: Pero qu le pona nervioso al pensar que no sabra qu decir? Qu crea que sucedera si no hubiera dicho nada?P: Bueno! Habra pensado que era algo torpe Vaya aburrimiento del to!T: Eso lo pona nervioso?P: S, claro que s.

La psicologa del sentido comn: Ofrece al terapeuta un criterio para establecer el grado de congruencia entre el contenido de los pensamientos y las emociones relatadas por el paciente. Slo cuando los pensamientos y las emociones resulten congruentes, en funcin de una valoracin inmediata dirigida segn el buen sentido comn, el ABC podr considerarse concluido. Este recurso a la psicologa del sentido comn, si bien visto desde el punto de vista de la relacin teraputica, puede asimilarse al uso de la empata. De hecho, el terapeuta puede preguntarse . El mtodo ABC facilita los procesos empticos porque, al prescindir de los hechos externos (A) que habitualmente valoran de forma diversa el paciente y el terapeuta, permite a ste darse cuenta de que, cuando tiene representaciones similares (B), siente tambin emociones similares (C) a las del paciente. Ejemplo de un paciente para explicar mejor el mtodo ABC:He ido al estadio y quiero situarme cerca de la salida, como siempre. Y hay unos amigos, porque somos un grupo. Los conozco, pero parece que hay otros sentados ms al centro y me proponen que vaya con ellos. Les digo: . Le he dicho que esperaba a alguien y quera encontrarlo y as no me he movido.El mtodo ABC de este paciente, est formado por una situacin (A) en donde se encuentra interactuando con personas poco conocidas; por un conjunto de pensamientos (B) en los que se valora inadecuado a las circunstancia e imagina juicios negativos de los dems; por una emocin de ansiedad y un comportamiento de evitacin. A: Hablar con personas desconocidas. B: Estoy fuera de lugar, no s qu decir, pensarn que soy un tonto, me juzgarn mal.C: Ansiedad, evitacin. Pero cules habran sido las representaciones y las emociones del paciente si se hubiera encontrado en la situacin temida?. En presencia de la evitacin, el terapeuta debe plantearse siempre esta pregunta e indagar sobre lo que piensa y siente el paciente cuando se encuentra en situaciones de esta ndole. Para realizarlo se pide al paciente que imagine qu habra pasado (B) y cmo se habra sentido (C) si no hubiera evitado la situacin, y tambin que cuente circunstancias similares ocurridas recientemente, para explorarlas de nuevo con el mtodo ABC. Un segundo aspecto que el terapeuta debe tener presente es que cada C, tanto si es una emocin como un comportamiento, representa adems para el paciente un hecho que interpretar en funcin de sus significados personales.2.3 De las representaciones a los esquemas: la identificacin del foco de atencin teraputica. Cuando un tema de pensamiento se presenta constantemente en circunstancias problemticas, se considera la expresin de un esquema disfuncional. En el caso del paciente (descrito anteriormente), el primer esquema un esquema de s mismo- genera representaciones de uno mismo como una persona torpe, inepta e inadecuada en los contextos sociales. El segundo es un esquema interpersonal que genera representaciones de s mismo, del otro y de la relacin. Hay que sealar que ste contiene precisiones sobre cmo se sentir el paciente en las circunstancias problemticas (torpe, humillado y avergonzado) y sobre qu estrategias adoptar para afrontar estas situaciones (la evitacin). Esta estrategia, sin embargo, es de tal naturaleza que confirma el sentimiento de inadecuacin y perpeta as un ciclo desadaptativo. Como se ve, el mtodo de investigacin se centra en sealar, con el mximo de claridad posible, el objetivo estratgico de la terapia, lo que permite planificar intervenciones breves y focales en las que el paciente participa plenamente y es consciente de los objetivos del tratamiento y de la relacin entre medios y fines. Podramos preguntarnos desde otra perspectiva terica: Cul es la emocin principal implicada en el sufrimiento del paciente y cul la secundaria y las creencias a ella ligadas? El mtodo ABC nos permite responder fcilmente a esta pregunta. La emocin primaria es la vergenza, a la que corresponden, de modo secundario, la ira como consecuencia y la ansiedad como anticipacin de la condicin de vergenza. Si despus observamos el caso desde la evolucin de un sistema de objetivos, llegaramos a la conclusin de que la vergenza seala el fracaso de una clase de objetivos relativa a la pertenencia a un grupo social, fracaso previsto y percibido en funcin de creencias desadaptativas relativas a la propia incapacidad y a la actitud perjudicial de los dems. Posteriormente, ambas creencias dan lugar a estrategias (la evitacin) contraproducentes respecto al objetivo de pertenencia. 2.4 Los estados problemticos. Estado problemtico: Se entiende una asociacin recurrente de temas de pensamiento, emociones y, en ocasiones, sensaciones somticas marcadas por sufrimientos subjetivos o buscadas compulsivamente para evitar la aparicin de otros estados problemticos. Por razones diversas, los pacientes pueden encontrar serias dificultades para describir sus estados internos, tanto los pensamientos automticos como las emociones. En estos casos, el terapeuta debe agudizar su capacidad de escucha para reconstruir narraciones en la sesin y la naturaleza de los estados problemticos del paciente. Por ejemplo, una paciente revive el siguiente episodio:Tena un perro que todos en mi familia consideraban mo. Cuando envejeci se qued medio paraltico, estaba en una esquina lleno de llagas. Al final mi familia decidi matarlo. No dije nada, no hice nada por l. No quera saber nada.El episodio habla de una muerte a la que se llega desde unas condiciones de degradacin y ruina. La protagonista de la narracin niega si ayuda. Las emociones evocadas son de tristeza, sufrimiento y culpa por la ayuda negada. De modo que el estado problemtico parece estar formado por la asociacin de temas de pensamiento de muerte, ruina y ayuda negada y por sentimientos de tristeza, sufrimiento y culpa.

Captulo 7: La valoracin de las funciones metacognitivas.

1. Las funciones metacognitivas. En un primer sentido - usado actualmente en los estudios sobre aprendizaje - se entiende por metacognicin el conjunto de conocimientos y los procesos de control correspondientes al propio funcionamiento cognitivo. Por metaconocimiento se entiende el conocimiento que un individuo posee sobre su propio funcionamiento mental; por conocimiento metacognitivo, el conocimiento ms restringido que l posee sobre sus propios conocimientos cognitivos. Segn esta definicin, el conocimiento metacognitivo sera una subclase del metaconocimiento. Para poseer una competencia metacognitiva, es necesario contar con una teora de la mente (en adelante TdM), es decir la capacidad de representarse acontecimientos mentales, de atribuir estados mentales a s mismo y a los dems y de prever el comportamiento manifiesto en funcin de estas representaciones. El desarrollo de la TdM pasa por tres etapas fundamentales. A los doce o trece meses el nio es capaz de recordar expresiones faciales emocionales. A los dos o tres aos identifica estados mentales no epistmicos como deseos, emociones, e intenciones, y es capaz de comprender los juegos de ficcin. El desarrollo total de la TdM se alcanza alrededor de los cuatro aos, con la capacidad para comprender estados mentales epistmicos y la prediccin del comportamiento ajeno en funcin de datos que se consideran en poder del otro. Este desarrollo est marcado por la solucin de la tarea de falsa creencia.Main y Fonagy han relacionado el desarrollo de la capacidad de pensar sobre los estados mentales con la calidad en la relacin afectiva del nio con las figuras que se ocupan de l. Para indicar esta capacidad, los autores utilizan el trmino metacognicin, que adquiere, de este modo, una amplitud que no posee en el mbito de las teoras del aprendizaje, y acaba englobando la definicin restringida de metacognicin y los conceptos de TdM. Carcione, Falcone, Magnolfi y Manaresi han propuesto una definicin de cognicin que responde a las exigencias especficas de investigacin en el campo clnico: la capacidad del individo de ejecutar operaciones cognitivas heursticas sobre conductas psicolgicas propias y ajenas, as como la capacidad de utilizar estos conocimientos con fines estratgicos para la solucin de tareas y el control de estados mentales especficos que son la causa del sufrimiento subjetivo. La definicin tiene en cuenta la capacidad del sujeto para reflexionar globalmente sobre sus propios procesos mentales y no slo sobre los procesos estrictamente cognitivos. Incluye la comprensin de los estados mentales propios y ajenos. La expresin "operaciones cognitivas heursticas" abarca todos los procesos de control descritos por las teoras del aprendizaje y seala que la metacognicin no coincide con momentos concretos de insight, pero es una funcion siempre activa, utilizada constantemente, con mayor o menor complejidad, para regular el comportamiento diario. El uso de estos conocimientos con fines estratgicos destaca un aspecto propiamente clnico: el control de estados de sufrimiento subjetivo.

2. Principios para la valoracin clnica de la metacognicin. La funcin metacognitiva puede dividirse en tres clases: la actividad autorreflexiva, la comprensin de los estados mentales ajenos y las estrategias de control o, usando el trmino ingls de uso generalizado, de mastery. Si nos basamos en la experiencia clnica y de investigacin, pueden existir diferencias significativas entre estas funciones. Adems, los cambios provocados por la psicoterapia no siempre suceden de forma homognea con respecto a las funciones mencionadas. Una distincin ms general se aplica a la diferencia conceptual entre control, por un lado, y autorreflexividad y comprensin de la mente ajena, por otro. Al valorar la primera, consideramos principalmente estrategias que se diferencian entre s por su complejidad y eficacia. En el caso de la autorreflexividad y la comprensin de la mente ajena, es importante el poder de discriminacin, organizacin, y sntesis de los datos que contiene un sistema de conocimiento en funcin de las operaciones que pone en marcha. Por tanto, para valorar autorreflexividad y comprensin de la mente nos plantearemos preguntas del tipo: Hasta qu punto es el sujeto capaz de discriminar diversos componentes de un estado mental?Al valorar el control nos haremos preguntas del tipo: Qu estrategia adopta para enfrentarse o resolver el problema?Para calcular la comprensin de los procesos mentales propios y ajenos son muy tiles los tipos de conocimiento relativos a la mente sealados por Wellman. Pueden organizarse en grados jerrquicos e incluyen: 1) El nivel de existencia, es decir, la capacidad de reconocer la existencia de hechos mentales aparte de los sucesos externos. 2) El nivel de diferenciacin y de las caracterizaciones, es decir, la capacidad de, por ejemplo, reconocer la diferencia entre recordar, imaginar y planificar. 3) El nivel del papel de las variables, es decir, la capacidad de reconocer las influencias recprocas entre sucesos mentales o entre stos y los factores ambientales. 4) El nivel de integracin, es decir, la capacidad de extrapolar nexos, regularidades o diferencias entre diversos estados y procesos mentales propios y ajenos. 2.1 Autorreflexividad y comprensin de la mente ajena:Se consideran requisitos bsicos de los procesos metacognitivos:a) La conviccin de poseer una mente individualb) La conciencia de que sus contenidos pueden verse condicionados slo de forma indirecta desde el exterior. 2.2 Diferenciacin y caracterizacinLa funcin de diferenciacin puede entenderse de dos formas. En un primer sentido, se refiere a la diferenciacin y caracterizacin de los propios estados internos. Cuando esta funcin es insuficiente, el terapeuta tiene la sensacin de no lograr comprender los estados mentales del paciente, su mente le parece especialmente indescifrable, se siente incapaz y le cuesta llevar adelante la conversacin. Cuando el dficit se relaciona con la dificultad de diferenciar los componentes de los estados mentales de los dems, el terapeuta tiene la impresin de poseer una representacin vaga e imprecisa de las personas que componen el mundo intersubjetivo del paciente y las descripciones que hace de las personas significativas estn basadas en componentes y frmulas estereotipadas. El segundo sentido con el que se suele usar el concepto se relaciona con la diferenciacin entre estados mentales internos y realidad externa. Un dficit en esta rea se refleja, por tanto, en una certeza indiscutible sobre la autenticidad de la propia representacin del mundo o en la forma de pensamiento mgico. 2.3 El papel de las variables. Tiene que ver con la capacidad del sujeto de construir nexos causales entre los componenetes de un estado mental, de comprender la influencia de los factores ambientales sobre los propios estados internos y de reconocer la importancia de las variables tiempo y crecimiento personal sobre las modalidades de funcionamiento cognitivo y emocional propias y ajenas. Cuando esta funcin es deficitaria, el sujeto no sabe explicar su propio estado mental o da explicaciones vagas y poco plausibles. La dificultad para comprender las causas de los estados mentales propios puede depender de la comprensin de los estados mentales de los dems. El sujeto logra captar, en algunos casos, ciertos aspectos de los estads mentales de los dems, pero no logra darles sentido. La funcin de integracin se desarrolla a diferentes niveles, y est estrechamente relacionada con las funciones de la conciencia y con la sensacin de identidad. En un primer nivel, la integracin permite conectar con los diversos aspectos de un estado mental y vivirlos como una experiencia unitaria y cohesionada. Un dficit en este nivel se vive como una prdida de cohesin de uno mismo, las representaciones del self se hacen mltiples y contradictorias y pueden apreciarse autnticos estados disociativos. Un segundo nivel de integracin est compuesto por la capacidad de operar con varios estados mentales y de elegir los elementos que tienen en comn, as como aquellos que los diferencian. Esta capacidad nos permite narrar un periodo de nuestra vida como una experiencia unitaria, a pesar de estar constituida por varios momentos que se suceden en el tiempo. Este nivel de integracin permite la estructuracin del pensamiento de forma narrativa y autobiogrfica y se relaciona, por este motivo, con la sensacin de continuidad de s mismo y de identidad personal. Cuando esta funcin es deficitaria, pueden apreciarse dos tipos de experiencias. La primera, el sujeto oscila entre descripciones de un suceso, una persona y una situacin profundamente contradictorias entre s, sin que sea posible identificar lo que unifica y relaciona las diversas representaciones. La segunda experiencia es consecuencia de la confusin en las narraciones. La paciente pasa rpidamente de un episodio a otro sin que el terapeuta logre captar el hilo conductor del significado que unifica las diversas narraciones. O bien el relato es confuso. Los terapeutas cognitivistas suelen utilizar el concepto piagetiano de descentramiento cognitivo para indicar la capacidad de comprensin de la perspectiva desde la que otra persona se mira y mira el mundo. El concepto opuesto a descentramiento o, si se quiere, el dficit de descentramiento, lo constituye el pensamiento egocntrico donde no existe esa capacidad. Asumir una perspectiva egocntrica no es, en principio, sinnimo de patologa. Sino que ms bien la patologa reside en la incapacidad de prescindir de esta perspectiva de manera descentrada. El adjetivo egocntrico, aplicado al modo de pensar, se utiliza en clnica con dos matices diversos. En un caso se refiere a que slo se piensa en los pensamientos del otro cuando se tratan de problemas respecto de mi. En la segunda acepcin, el trmino se aplica al proceso por el cual atribuimos a otra persona una perspectiva de significado idntica a la nuestra. En otras palabras, si un tema de pensamiento domina nuestra mente, estaremos pensando de forma egocntrica cuando nos representemos los pensamientos del otro girando en torno al mismo tema. Existe entonces una relacin entre la capacidad de comprensin de la mente ajena y la dimensin egocentrismo - descentramiento. Cuando hablamos de comprensin de la mente nos referimos a una habilidad; cuando hablamos de egocentrismo - descentramiento nos referimos a la perspectiva desde la cual se ejerce esa habilidad. En resumen, el egocentrismo estable perfecciona y agudiza la sensibilidad hacia una particular clase de seales interpersonales, por un lado, y, por otro, crea una atencin excesivamente selectiva hacia estas seales, las cuales pueden inducir a graves incomprensiones del propio mundo interpersonal. Desde un punto de vista clnico, nos encontramos, por tanto, frente a tres posibles variantes. 1) en presencia de un gran dficit de lectura de la mente, slo se constata una modalidad estable egocntrica de pensamiento. 2) en presencia de un dficit moderado de comprensin de la mente, se aprecia una habilidad especializada en la lectura de una nica clase de seales interpersonales que permite en ocasiones "buenas lecturas". 3) existen individuos en los que prevalece la actitud egocntrica sin que haya un dfi