SATISFACCION DE LAS NECESIDADES DE NUTRICIÓN

Lic. Maura Chuquimia Arenas

NUTRICIÓN

La nutrición es el elemento básico de todos los aspectos de la salud. Es esencial para el crecimiento normal, para la conservación y reparación de todos lo tejidos y para la recuperación después de una enfermedad o intervención quirúrgica. Desde las células más básicas del organismo hasta los anticuerpos específicos y las células del sistema inmunitario necesitan de un aporte adecuado de nutrientes.

Para que una persona funcione en su nivel optimo, debe consumir las cantidades necesarias de nutrientes esenciales para la vida humana.

NUTRIENTE es cualquier sustancia química que se encuentran en los alimentos y actúan en el crecimiento, reparación, conservación de huesos, etc.

La cantidad adecuada varia de un individuo a otro, según la edad, sexo, estado físico, estilo de vida, ambiente físico, y muchos otros factores.

La necesidad de energía en una persona despierta en reposo se denomina Índice Metabólico Basal (IMB).

El IMB es la energía necesaria en un nivel mínimo de la función celular. Otros factores que afectan a las necesidades individuales de energía, además del IMB, son la edad, la temperatura ambiente, el crecimiento, el sexo, los estados emocionales y la ingesta de alimentos.

Nutrientes esenciales

Hidratos de Carbono: principalmente fuente de energía. Se encuentran en casi todos los azucares de plantas y frutas y en los almidones naturales.

Grasas: también son una fuente de energía. La fuente más común de estos son: la mantequilla, margarina, aceites para cocinar, huevos, etc.

Proteínas: las funciones de estas son: liberación de energía, construcción y reparación del tejido corporal. Se encuentran en productos lácteos, carnes, pescado, huevos.

Vitaminas: estos elementos son un componente natural de la mayor parte de los alimentos y sirven para la conservación y reparación de los tejidos del cuerpo y la regulación de procesos orgánicos.

Las vitaminas se dividen en liposolubles (A, D, E Y K) e hidrosolubles.

La vitamina A: esencial para el desarrollo y conservación de los tejidos, el desarrollo adecuado de huesos y dientes, la visión correcta. Se encuentra en frutas y vegetales amarillos y verdes, la yema de huevo, la mantequilla y el hígado.

Las vitaminas hidrosolubles: (compuesto B y C) utilizan como vehículo el agua. Por esta razón, los alimentos que las contienen son mas eficaces cuando se ingieren crudos,

La vitamina C: es esencial para formar y conservar los dientes, músculos y articulaciones y huesos. Se encuentran en frutas cítricas, los tomates, y vegetales de hojas verdes.

Minerales: importantes para que el cuerpo forme y conserve los huesos, dientes y los diversos sistemas del cuerpo.

El hierro: importante para la formar la hemoglobina de los glóbulos rojos y prevenir la anemia nutricional. Las mejores fuentes son: el hígado, las carnes rojas y la yema de huevo.

Los oligominerales, también son esenciales, pero en menor cantidad.

El agua: Es el componente de la mayor parte de los alimentos sólidos y líquidos. Un 60 al 70% de nuestro cuerpo esta formado por agua.

Necesidades nutricionales durante el ciclo de vida

La madre embarazada y el feto.- El feto en desarrollo recibe su nutrición de la madre. El feto tiene prioridad sobre la madre en cuanto al suministro, en caso de desnutrición grave en ambos. La desnutrición, en especial en el segundo trimestre, puede causar anormalidades fetales y deteriorar el desarrollo cerebral.

La madre durante la lactancia y el lactante.- La mujer que amamanta a su hijo requiere cantidades mas altas de la mayor parte de los nutrientes que la embarazada. Se necesita para satisfacer las demandas que impone en la madre la producción de leche.

La dieta recomendada para mujeres que dan de mamar es la misma que la de una embarazada, debe ingerir mucho liquido para la formación del agua de la leche materna ( se sugieren de 2 a 3 litros)

El niño.- El niño necesita los mismos tipos de alimentos que el adulto, ajustando las cantidades a su menor tamaño. En esta época pueden establecerse las costumbres buenas para comer.

La desnutrición en la niñez altera el crecimiento y, torna al niño más propenso a enfermedades.

El adulto.- El adulto necesita un buen suministro de proteínas, minerales y vitaminas aunque no en cantidades tan grandes como la de los adolescentes.

Adulto mayor.- Requieren menos calorías, también por su baja actividad. Los adultos suelen tener carencia de proteínas, vitaminas y minerales en su dieta.

Factores que afectan el estado nutricional

Depende de tres factores: las necesidades de nutrientes, energía del individuo, su ingestión de alimento y la eficacia de sus procesos corporales para absorber, almacenar, utilizar y secretar.

Si una persona ingiere mas alimento del requerido por su organismo o, por el contrario, no recibe el suficiente para satisfacer sus necesidades de energía y nutrición tendrá problemas.

Los factores físicos como: las encías, una persona con prótesis dentales mal ajustadas o desajustadas.

Los biológicos: la capacidad para tolerar un alimento, muchos son alérgicos a ciertos alimentos como a la leche, etc.

También el estado emocional de una persona influye en la indigestión.

La herencia alimenticia y cultural del paciente y sus, antecedentes religiosos,

Alimentación y la persona enferma

El alimento como fuente de nutrición es de particular importancia para el enfermo. Casi todas estas personas tienen un trastorno de la función gastrointestinal. Puede perder el apetito o ser incapaz de tolerar alimentos y líquidos; tener problemas en la ingestión de alimento o la absorción de nutrición en el tubo digestivo.

En la nutrición de los enfermos tiene que aumentar los nutrientes para formar tejidos. Quizás necesiten menos alimentos, energéticos, pero mayor cantidad de nutrientes específicos. También hay algunos trastornos en que esta aumentada la actividad metabólica, el anabolismo y catabolismo, como en los pacientes con fiebre, en cuyo caso se necesitan alimentos energéticos y proteínas adicionales.

En algunos trastornos, hay ciertas dificultades en la absorción del alimento. Estos pacientes requieren una adaptación especial en la dieta.

Tipos de dietas para enfermos

Dieta liquida. Suele ser de dos tipos: liquida restringida y liquida amplia. Una dieta de líquidos puros permite agua, te con limón, café, jugos, caldos puros, bebidas gaseosas y postres de gelatina pura.

Una dieta liquida completa o amplia no incluye condimentos irritantes ni residuos o celulosa. Suele incluirse todo tipo de alimento como la dieta con líquidos y añadiendo otros como: sopas coladas, budines o flanes sencillos, cereales cocidos refinados y leche.

Dieta blanda, consiste en alimentos que necesitan masticarse poco y no contienen fibras duras o comidas muy condimentadas. Como los alimentos de la dieta blanda se digieren con facilidad, suele estar indicada en personas con trastornos gastrointestinales o dificultades para la masticación.

Dieta Completa.

Servicios de bandeja

1)-La bandeja debe ser lo bastante grande para incluir los elementos necesarios para la comida.

2)-Debe servirse a la temperatura correcta 3)-Debe cubrirse cuando se lleva a la cama del enfermo 4)-Debe servirse en la forma mas atractiva posible 5)-Las servilletas, platos, cubiertos, y la bandeja deben estar

limpios 6)-La disposición en la bandeja debe ser clara y organizada. 7)-La vajilla y los cubiertos deben ser atractivos y estar en buen

estado 8)-El paciente siempre debe recibir la bandeja correcta con la

dieta correspondiente. Cada bandeja tiene una tarjeta con el nombre, numero de cama y tipo de dieta del paciente.

Problemas comunes relacionados con la alimentación

La desnutrición suele manifestarse por anemia u obesidad o estar muy relacionadas con afecciones que acompañan a la mala nutrición, como cardiopatías, hipertensión, apoplejías, diabetes, afecciones dentales y peri dentales graves y afecciones digestivas, los más vulnerables son los niños pequeños, adolescentes, mujeres jóvenes embarazadas, familiares de personas pobres, incapacitadas y los mayores de 65 años.

La desnutrición tiene múltiples causas. En países en que abunda el alimento, hay muchas personas cuya nutrición es inadecuada, a menudo en forma de obesidad. Las personas no necesariamente eligen bien los alimentos que su organismo necesita. De hecho, la mayoría las selecciona por su costo y tiempo de preparación. Los llamados alimentos cómodos, están muy procesados y lleva poco tiempo prepararlos o no requerir preparación alguna.

Dispepsia, anorexia, nausea y vomito

Dispepsia.- nombre técnico de la indigestión. La gastroenteritis es un problema muy frecuente en

lactantes y niños pequeños y una de las principales causas de muerte en menores de un año.

Anorexia.- significa perdida del apetito o falta del deseo de comer e implica una percepción subjetiva de desagrado por la comida. Puede proceder a las nauseas; no solo hay desagrado por el alimento sino que repugna al pensar simplemente en comer.

Bulimia.- de origen psicológico, por problemas de la percepción distorsionada de su imagen corporal.

El vomito, que es la expulsión violenta del contenido gástrico, va precedido de nausea.

Factores que causan anorexia, nausea y vomito

Drogas y otras sustancias toxicas.- Dos de las causas más comunes que puede observar la enfermera, son las intoxicaciones por alimentos o drogas.

Los niños menores son vulnerables a ambos porque suelen tomar alimentos que se dejan en la mesa, ingerir productos caseros o las tabletas de los padres.

Intoxicación por alimentos.- Si se sospecha de intoxicación es importante averiguar lo que comió la persona. Los síntomas suelen ocurrir unas 5 horas después de ingerir comida contaminada. Suelen presentarse en forma repentina y pueden incluir nausea, vomito, cólicos abdominales y diarrea.

El botulismo es la intoxicación alimentaría mas grave, ya que es mortal en 60% de los pacientes.

Valoración

Observaciones subjetivas La dispepsia, la anorexia y las nauseas son sensaciones

subjetivas. Su identificación depende en gran parte de la capacidad del individuo para manifestar sus molestias. Los pacientes con indigestión pueden quejarse de dolor en epigastrio. La enfermera debe identificar el sitio, su naturaleza, intensidad, momento en que ocurre y su frecuencia. Los síntomas de indigestión suelen relacionarse directamente con la indigestión del alimento.

Los pacientes con anorexia pueden comentar que no tienen hambre o tan solo que no tienen ganas de comer. Las personas con nauseas pueden indicar simplemente que se sienten mal o localizar la molestia en la región epigástrica. Si se trata de una mujer, necesita conocer los antecedentes menstruales y saber si esta embarazada o en lactancia.

Datos objetivos

Hay muchos signos de buena nutrición y desnutrición. Deben examinarse la: estatura, peso, estado del pelo, los ojos, la boca, la piel, tejidos musculares subyacentes y miembros. Debe valorar su aspecto general, ritmo y energía, estado emocional general.

En la desnutrición grave, puede acelerarse la frecuencia cardiaca y alterarse el ritmo. los labios y la lengua pueden estar rojos y tumefactos, las encías esponjosas y con hemorragias, las uñas en forma de cuchara, frágiles y con borde. Quizás se vea ojeroso, con las mejillas hundidas y círculos obscuros debajo de los ojos y en las mejillas. establecer su tipo, es decir, si es proyectil o por regurgitación, su frecuencia y relación con la ingestión de alimento, la administración de drogas y el estado emocional del individuo. Observar las características del vomito: cantidad, color, consistencia, presencia del alimento sin digerir, sangre u otras substancias extrañas y olor.

Para calcular el peso ideal (PI) del paciente se pueden emplear la siguiente fórmula:

PI= 50 + [ 3 x (Talla cm -150)/4 ] El estado nutricional, según el índice de masa

corporal (IMC). Este se calcula según la fórmula: IMC= peso en Kg / (altura en m)2; se

clasifica en las siguientes categorías: - Desnutrición: < 20 kg/m2 - Normal: 20 - 24.9 kg/m2 - Sobrepeso: 25 - 29.9 kg/m2 - Obesidad: > 30 kg/m2

Pruebas de laboratorio: Se considera que los estudios de sangre y orina son los medios

mas seguros para valorar el estado nutricional. Las pruebas hematológicas que suelen solicitarse incluyen hemoglobina y hematocrito, proteínas séricas totales y colesterol. Si se sospecha que hay una alteración del funcionamiento de la glándula tiroides, suele ordenarse una prueba para yodo ligado a proteína (PBI).

En orina suelen estudiarse las proteínas, la glucosa y la acetona. Normalmente las tres son negativas. La presencia de proteínas suele indicar una disfunción renal en el procesamiento de los desechos metabólicos de las proteínas consumidas. La glucosa y la acetona pueden indicar diabetes sacarina. Si se piensa, que hay diabetes, pueden ordenarse otras pruebas como la de glucemia en ayunas.

Diagnósticos de Enfermería , en pacientes con alteraciones de la nutrición.

Alto riesgo de aspiración Alteración de la imagen corporal

Déficit de volumen de líquidos Exceso de volumen de líquidos

Alteración de la nutrición por defecto Alteración de la nutrición por exceso

Mucosa oral alterada Déficit de autocuidado: alimentación

Trastorno de la deglución

Prioridades de la acción de enfermería

En personas con desnutrición grave, o cuyo estado esta amenazado porque no son capaces de ingerir alimentos y líquidos por si mismos, suele ser necesario proporcionar nutrición complementaria, mediante alimentación intravenosa o sonda nasogástrica. Una persona que esta acostada y comienza a vomitar debe sentarse si es posible. Es necesario voltearle la cabeza hacia un lado y colocarla de tal forma que el vomito escurra de la boca. Es importante vigilar a los enfermos inconscientes, semiconscientes o paralizados para comprobar que no se obstruyen las vías respiratorias.

Conservación de la hidratación y el estado nutricional

Una función importante de enfermería es ayudar al paciente a conservar una hidratación y un estado nutricional satisfactorio, estimular al individuo a que tome líquidos, así lo ayudara a lograr una ingestión adecuada.

Si el paciente no tolera los líquidos intentar darle en pequeñas cantidades para que no vomite, y si tiene buena tolerancia se les puede dar una dieta rica en carbohidratos y proteínas porque el cuerpo necesita energía y nutrientes para formar tejidos.

Los enfermos que no toleran alimento y líquidos por boca o no toman lo suficiente deberán recibir líquidos por vía endovenosa o sonda naso gástrica.

Sondaje naso gástrico

1)-Cuando el paciente tiene una obstrucción del tubo gastrointestinal o se ha sometido a cirugía del mismo.

2)-Con fines diagnósticos: por Ej. , identificar en los lavados gástricos los constituyentes o el volumen del contenido del estomago, células malignas o microorganismos como el bacilo de la tuberculosis.

3)-Aspirar o eliminar el contenido gástrico por Ej. , cuando la persona ha ingerido sustancias venosas.

4)-Establecer una vía para alimentar a los pacientes que no pueden nutrirse por la boca.

Tipos de sondas

Se pueden utilizar cuatro tipos de sonda y son: de Levin , de Ewald , de Jutte , de Rehfuss.

La sonda que mas se utiliza es la de Levin. Es de plástico o de caucho, su punta es sólida y tiene varios orificios a un lado.

La sonda Ewald es de caucho con un gran diámetro (luz) y se utiliza para extraer el contenido del estomago.

La de Jutte tiene una punta pequeña con malla de metal.

Material

Sonda nasogástrica del calibre adecuado. Lubricante hidrosoluble. Gasas estériles. Esparadrapo Jeringa de 50 ml. Estetoscopio. Vaso con agua. Guantes desechables. Según la indicación del sondaje se necesitará : bolsa

colectora o sistema de aspiración.

Material

Requisitos previos

Identificación del paciente. Preparación Psicológica, informar al paciente sobre el

procedimiento a realizar. Lavado de manos antes de realizar el procedimiento. Tener todo el material listo para evitar contratiempos. Elegir sonda de calibre y tipo adecuado según

procedimiento a realizar. Colocar al paciente en posición adecuada, posición de

Fowler o fowler alta. Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales.

Procedimiento Colocación de guantes desechables. Medición de longitud de la sonda (nariz, lóbulo oreja,

apéndice xifoides). Señalización de la medida en la sonda. Lubricación del extremo de la sonda. Introducción de la sonda por la fosa nasal elegida. Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice

movimientos de deglución (tragar saliva o beber y tragar agua).

Si aparecen nauseas, detenerse y aplicar movimiento de rotación mientras avanzamos la sonda en dirección al esófago.

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estómago, cuando la marca de referencia quede a nivel de la nariz.

Cómo probar que la sonda está en estómago

Para facilitar el paso de la sonda se da el paciente un trago de agua que debe deglutir a medida que se introduce en el esófago.

La obtención del contenido gástrico comprueba que se encuentra en el estomago, si no se obtienen pueden hacerse las siguientes pruebas:

Colocar el extremo libre de la sonda en un recipiente con agua. La ausencia de burbujas indica que se encuentra en el estomago. El burbujeo rítmico suele significar que la sonda esta en los pulmones del paciente.

Poner el extremo de la sonda en el oído. Un ruido de crujido suele indicar que esta en los pulmones.

Inyectar una pequeña cantidad de aire con la jeringa y escuchar en el epigastrio con un estetoscopio. Puede oírse un ruido de chasquido cuando penetra el aire en el estomago.

Procedimiento

Comprobar que la sonda se encuentra en el estómago : Aspirar contenido gástrico. Insuflar 20-50 ml de aire, mientras se ausculta

con el estetoscopio en epigastrio. Fijar la sonda con esparadrapo. Según la finalidad del sondaje; colocar el

tapón, bolsa colectora o aspiración. Registrar la técnica en la hoja de enfermería. Recoger el material utilizado. Lavado de manos.

Comprobar

Fijación de la SNG

Complicaciones

Colocación en árbol traqueobronquial. Broncoaspiración. Lesión traumática de fosas nasales,

faringe y/ esófago. Rotura de varices esofágicas.

CUIDADOS Y MANTENIMIENTO

Evitando que la sonda presione sobre la nariz Movilizando la sonda cada 24 horas Inspeccionar las fosas nasales por si se

produjeran irritaciones Limpiar la fosa nasal y la sonda con

bastoncillos de algodón humedecidos Aplicar un lubricante en la fosa nasal si

presenta un aspecto seco o con costras Realizar frecuente higiene bucal

Irrigación de una sonda de Levin

El objeto de irrigar una sonda de Levin es lavar su luz para conservarla permeable. No suele ser un procedimiento estéril.

El signo mas obvio de bloqueo es la falta de eliminación gástrica por la sonda .Además es probable que el paciente se sienta incomodo y se distienda su abdomen.

Se debe proporcionar las explicaciones necesarias y asegurar que es una medida que no le causara dolor, prepara el equipo necesario.

Como es fácil lesionar la mucosa gástrica, el líquido debe inyectarse y extraerse con gran suavidad. Se repite esta medida hasta que se destape la sonda, si aparece sangre fresca por la irrigación, se interrumpe y se informa al medico. Durante el procedimiento la enfermera debe observar el color y consistencia del líquido extraído y anotarlo en el expediente.

Aspiración gástrica El objeto de la aspiración gástrica es extraer el

contenido del estomago del enfermo. También puede usarse para asear el estomago antes de una cirugía gástrica.

Existen dos tipos de aspiración gástrica: continua e intermitente. La continua es constante, la intermitente se apaga y se conecta según lo necesite el enfermo o por como lo indique el medico.

Lavado gástrico

Procedimiento que se usa para limpiar el estomago de sangre, venenos, tóxicos u otras sustancias.

Es la eliminación del contenido del estoma. Suele ser un procedimiento de urgencia, que se lleva a cabo en unidades de urgencias de los hospitales o en el consultorio del medico.

Para el lavado gástrico suele utilizarse una sonda de Ewald. Su luz es mas grande que la de la sonda de Levin y puede tener en un extremo un embudo que facilita la administración del liquido para lavar el estomago del paciente. El equipo para lavado gástrico consiste en la sonda para lavado y un embudo, la solución ordenada por el medico, un balde para recibir el contenido gástrico, hielo para colocar la sonda si se utiliza una de caucho, una vasija o riñonera para el vomito y una compresa protectora para el enfermo.

Administración de alimentos

La alimentación que se hace a través de una sonda que se ha introducido en su estomago por la nariz o la boca, se hace cuando no pueden recibir alimento por la boca.

El alimento suele proporcionarse en forma de líquido viscoso. La alimentación puede prepararse con diferentes cantidades de los

distintos nutrientes a fin de satisfacer las necesidades dietéticas del paciente. La enfermera debe calentar el alimento a la temperatura ambiente. Antes de comenzar la alimentación se debe levantar la cabecera de la cama, a menos que este contraindicado. Enseguida inyecta un volumen pequeño de agua por la sonda para comprobar que no este obstruida. La alimentación siempre debe ser lenta, fluye a través de la sonda por gravedad, si no pasa con facilidad se presiona ligeramente en embolo de la jeringa. Una vez que termina la alimentación se introduce nuevamente un volumen pequeño de agua por la sonda para asear su luz.

Indicaciones Eliminación de sustancias tóxicas. No se

debe usar en forma rutinaria. Agentes tóxicos y corrosivos; se opta por

esta técnica cuando el paciente ha tomado una dosis tóxica de una sustancia y el procedimiento puede llevarse a cabo dentro de la hora siguiente a la ingesta.

Irrigación en pacientes con HDA, que tienen úlceras con coágulos para ayudar a evacuarlos.

Instilación de sustancias quelantes o catárticos.

Contraindicaciones

Están relacionadas con :El estado del paciente.El tóxico ingerido.

La nutrición enteral

Es una alternativa nutricional con beneficios tanto fisiológicos como económicos en la cual los nutrientes se administran directamente en el tracto gastrointestinal proporcionando el soporte nutricional adecuado a los pacientes que tienen el proceso de digestión y absorción normales, pero que por algún motivo no completan sus necesidades nutricionales por vía oral.

Dentro de los motivos por los cuales el paciente necesita la nutrición enteral, encontramos: evento cerebral vascular, coma, esclerosis múltiple, trauma, pacientes en quimioterapia o radioterapia, pacientes hipermetabólicos, transición de nutrición parenteral a oral, pacientes en ventilación mecánica, cáncer gástrico y esofágico, cirugía maxilofacial, enfermedad inflamatoria del esófago y del intestino, enfermedad del tracto biliar, síndrome de intestino corto, preparación prequirúrgica, quemaduras, anorexia, caquexia cardiaca, disminución de la evacuación gástrica y cirugía gastrointestinal.

Nutrición parenteral

Si la persona no puede ingerir los alimentos, por lo general se administra por venoclisis. Los términos nutrición parenteral total e hiperalimentacion parenteral se refieren a la administración intravenosa de soluciones hipertónicas de nutrientes.

La alimentación parenteral consiste en la administración constante de una solución hiperosmolar, que contiene carbohidratos proteínas, grasas y otros nutrientes necesarios, por un catéter a permanencia que se coloca en la vena cava superior.La razón de calorías/ nitrógeno debe ser adecuado (de al menos 100 a 150 kcal/g de nitrógeno), con administración simultánea de ambos. Cuando las fuentes de caloría y nitrógeno se administran por separado, disminuye en forma significativa el aprovechamiento del nitrógeno.

La nutrición parenteral es nutrición, parcial o total, que se administra por vía endovenosa.

Para su administración se usa una vena periférica o central.

INDICACIONES

Tracto gastrointestinal no funcionante.

Imposibilidad de utilizar el tracto gastrointestinal.

Necesidad de mantener el intestino “en reposo”.

* El uso paliativo en pacientes terminales es controversial

CONTRAINDICACIONES

Cuando a través de la vía oral o por SNG o entérica se puede recibir y absorber adecuadamente alimentos cumpliendo con las necesidades nutricionales.

NUTRICION PARENTERAL CENTRAL

La elección depende de las necesidades calóricas, volumen a aportar y estado clínico y concentración final de los componentes.

Aminoácidos > 5 %. Dextrosa > 20%. Lípidos. Vitaminas, minerales y elementos traza. Osmolaridad > 700 mOsm/L

NUTRICION PARENTERAL PERIFERICA

La selección de la vía periférica depende de la situación clínica, las necesidades, la tolerancia al volumen y la concentración final de la fórmula :

Osmolaridad < 700 mOsm/L. Total kilocalorías es limitado por la

concentración y la relación con el volumen a administrar.

Inclusión mitad electrolítos recomendados para NP.

COMPLICACIONES DE LA NP

Relacionadas con el catéter. Metabólicas. Gastrointestinales. RELACIONADAS CON EL CATETER

INSERCIÓN: Neumotórax, quilotórax, hemotórax, émbolos de aire, punción arterial o nerviosa.

MECANICAS : Malposición, flebitis, trombosis, oclusión, ruptura, embolia.

INFECCION : sitio de inserción, túnel subcutáneo, colonizacion del CVC, bacteremia, sepsis.