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SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL

SOLICITUD DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL

PARA MDICOS, ODONTLOGOS Y OTRAS PROFESIONES DEL SECTOR SALUD

Favor responder cada una de las preguntas y si el espacio es insuficiente hacerlo en hojas separadas

indicando la pregunta.

SECCIN I.- DATOS GENERALES Apellidos, Nombres: __________________________________, _________________________________

Lugar y fecha de nacimiento: ____________ , ________ / ________ / ________ (dd/mm/aa)

Sexo: Femenino Masculino

Estado Civil: Soltero Casado Divorciado Viudo

Unin de Hecho

Tipo de documento: Cdula de identidad Pasaporte Nmero: _____________________

Direccin del consultorio: ________________________________________________________________

Referencia de la direccin: _______________________________________________________________

Telfono Consultorio: ________________________ Fax: ___________________________

Correo electrnico: _____________________________________________________________________

Direccin del domicilio: _________________________________________________________________

Referencia de la direccin: _______________________________________________________________

Telfono domicilio: _____________________________________________________________________

Lugar donde desea recibir la correspondencia: Consultorio Domicilio

Ao de finalizacin de estudios: ___________________________________(aaaa)

Ocupacin: ___________________________________________________________________________

Diploma(s) / Institucin que los otorg:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Trabaja de forma independiente: Si No

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Si no, bajo qu forma de asociacin ejerce?

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

SECCIN II.- INDICACIN DEL TIPO DE TRABAJO QUE REALIZA:

(Marque todas las operaciones que correspondan a su situacin)

CLASE 1.- UNICAMENTE CONSULTAS:

nicamente para consultas con fines de proveer un diagnstico clnico y que no realice ninguna clase de

ciruga (mayor o menos) o ningn proceso invasivo (mayor o menor): si no

Alergologa Fisiatra Medicina Odontologa Rehabilitacin

Nuclear Fsica

Androloga Gastroenterologa Medicina Oncologa Reumatologa

Ocupacional

Cardiologa Gentica Medicina Ortopedia Salud Pblica

Preventiva

Clnica Mdica Geriatra Medicina Osteologa Urologa

Rural

Citodiagnstico Ginecologa Nefrologa Otorrinolaringologa Vascular

Dermatologa Hematologa Neumologa Patologa

Diabetologa Homeopata Neurologa Pediatra

Ecografa Infecto logia Nutricin Psicoanlisis

Endocrinologa Medicina Forense Obstetricia Psiquiatra

Farmacologa Medicina Legal Obstetricia/Ginecologa Radiologa

Otra especifique ____________________

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CLASE 2.- CIRUGA MENOR:

Ciruga menor Ciruga menor Ciruga menor Ciruga menor Odontlogo sin ciruga

Cardiovascular Ginecologa Nefrologa de patologa maxilofacial pero que realiza

implante

Ciruga menor Ciruga menor Ciruga menor neurolgica Ciruga menor

Dermatologa Hematolgica Incluyendo de nios peditrica

Ciruga menor Ciruga menor de Ciruga menor Ciruga menor

Diabetes enfermedades infecciosas Oftalmolgica con radiologa- diagnstica

Ciruga menor Ciruga menor Ciruga menor Ciruga menor

Endocrinologa de medicina interna ortopdicarinolgica Rinolgica

Ciruga menor Ciruga menor Ciruga menor Medicina de cuidados intensivos

Gastroenterologa laringolgica otolgica (terapia intensiva y/o unidad

Coronaria)

Ciruga menor Ciruga menor de Ciruga menor Neonatologa- sin ciruga

Geritrica enfermedades otorrinolaringolgica

Neo plsticas

Otra especifique ____________________

CLASE 3.- PROCEDIMIENTOS POCO INVASIVOS

Colonoscopa Laparoscopa Dilatacin esofgica neumtica

(peritonoescopa) o mecnica (sin catter ni oliva)

Colangiopancreatografa Biopsia por puncin (incluyendo Inyecciones de sustancia de

Retrgrada endoscpica pulmn y prstata pero no hgado contraste o radiopaca

Rin, ni mdula sea)

Otra especifique ____________________

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CLASE 4.- PROCEDIMIENTOS INVASIVOS IMPORTANTES

Angiografa Esofagogastroscopia linfangigrafa Terapia radiante

Arteriografa Hemodinmica Mielografa Terapia de shock

Broncofibroscopia Discografa Flegografa

CAT eterizacin Terapia lser Neumoencefalografa

Otra especifique ____________________

CLASE 5.- CIRUGA DE:

Colon y recto Gastroenterologa Neoplastia Oftalmologa

Endocrinologa Geriatra Nefrologa Urologa

CLASE 6.- CIRUGA DE:

Medicina de emergencia Laringologa Ciruga otolgica Ciruga rinolgica

(Emergentologa)- sin ciruga

Importante

Ciruga de practicante Ciruga oral o Ciruga

General o de familia maxilofacial otorrinolaringolgica

Otra especifique ____________________

CLASE 7.- CIRUGA DE:

Medicina de emergencia Ciruga dermatolgica Ciruga de cabeza y

(Emergentologa)- sin ciruga cuello

Importante

Ciruga abdominal Ciruga general (sin otra clasificacin) Ciruga neonatolgica

Laparotoma Ciruga ginecolgica Ciruga Peditrica

Anestesiologa Ciruga de mano Ciruga plstica

Otorrinolaringologa

Otra especifique ____________________

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CLASE 8.- CIRUGA DE:

Ciruga Cardiaca Ciruga torxica Ciruga flobolgica Ciruga obsttrica

Ciruga Cardiovascular Ciruga traumatolgica Ciruga neurolgica

Incluyendo la de nios

Ciruga ortopdica Ciruga vascular Ciruga obsttrica y ginecolgica

Otra especifique ____________________

SECCIN III.- SEGUROS Y EXPERIENCIA SINIESTRAL

Est/estuvo ya asegurado? ________________________________ SI NO

Si si, cundo y con qu compaa? __________________________

Ya fue cancelada su pliza?

Fecha de cancelacin: ___________/ __________/ __________ (dd/mm/aaaa)

Ya se le declin, rechaz un seguro similar? SI NO

Se le acept dar con aplicacin de una franquicia o de una clusula restrictiva? SI NO

Si si, indicar el nombre de la compaa. _____________________________________________________

Motivo del rechazo (confidencial) _________________________________________________________

Ya tuvo siniestros implicando su responsabilidad civil profesional? SI NO

Si si, Cundo? __________/ __________/ __________ (dd/mm/aaaa)

Monto del siniestro (confidencial): USD________________________________________________

Circunstancias (confidencial): ________________________________________________

Ya present una declaracin de siniestro eventual a alguna compaa? SI NO

Si si, dar detalles (confidencial): ___________________________________________________________

Ya fue objeto de demandas judiciales, fue condenado o recibi reivindicaciones

Estrictas a consecuencia de actividades profesionales? SI NO

Si si, dar detalles (confidencial) ___________________________________________________________

Ha sido sancionado a raz de aspectos tcnicos de su actividad

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Profesional (retiro de licencia, multas u otro tipo de sancin)? SI NO

Si si, dar detalles. ______________________________________________________________________

SECCIN IV.- DECLARACIONES

El suscrito informar a la Compaa inmediatamente de cualquier cambio de sus actividades que

modifica el riesgo asegurado. De no hacerlo, la cobertura cesar desde el momento en que

cambia su actividad.

El suscrito declara que todas las respuestas que constan en esta solicitud son exactas, indican la

verdad, solamente la verdad y nada ms que la verdad. Las declaraciones que anteceden forman

parte integrante de la Pliza.

Conocedor de las penas de perjurio, declaro bajo juramento que el origen de los valores que

sern cancelados a la Compaa, en caso de emitirse la Pliza, son y provienen de actividades

lcitas.

Conocedor de las disposiciones de la Ley de Prevencin, de Deteccin y Erradicacin del Delito

de Lavado de Activos y Financiamiento de Delitos, autorizo expresamente a la Compaa, para

que obtenga cualquier fuente de informacin, incluida la Central de Riesgos, mis referencias e

informacin personal sobre mi comportamiento crediticio, manejo de mis cuentas, tarjetas de

crdito, etc., y en general sobre el cumplimiento de mis obligaciones, activos, pasivos y datos

personales. De igual forma, la Compaa queda expresamente autorizada para que pueda

utilizar, transferir o entregar dicha autorizacin a autoridades competentes, a, organismos de

control y/o a otras instituciones o personas jurdicas, legales o reglamentariamente facultadas.

FIRMADO EN: ______________________EL____________DE____________DEL____________

_______________________

FIRMA DEL SOLICITANTE

NOTA: La presente solicitud fue aprobada por la Superintendencia de Bancos y

Seguros, mediante resolucin No. SBS-INSP-2014-097, registro No. 37036 del 06 de mayo

de 2014.