XXVI CONGRESO DE LA SEAP-IAP Cádiz, mayo 2013 SEMINARIO DE CITOLOGÍA Federico Álvarez Rodríguez Hospital del Escorial El Escorial (Madrid) I. HISTORIA CLINICA Mujer de 33 años de edad, en estudio por masa de 14 cms en hipocondrio izquierdo, probablemente dependiente de la glándula suprarrenal o el polo superior del riñón homolateral, sin poder descartarse un origen en retroperitoneo o cola del páncreas. Se realiza PAAF de la masa descrita guiada por ecografía. II. DIAGNOSTICO CARCINOMA RENAL CROMOFOBO III DISCUSION A pesar de que los criterios citológicos son de gran relevancia en la clasificación actual de las neoplasias primitivas renales, el abordaje inicial mediante punción-aspirativa de las masas renales es, en la práctica clínica diaria un recurso infrautilizado en muchos centros hospitalarios. Aproximadamente la citología permite clasificar correctamente los tumores renales primitivos y sus metástasis en el 75 de los casos. Los aspectos citológicos del carcinoma renal cromófobo en su forma clásica son suficientemente característicos como para permitir en muchas ocasiones su precisa identificación. En el caso que se presenta, el diagnóstico citológico permitió identificar con exactitud el origen renal primitivo y el tipo de carcinoma, además de evitar para el paciente un examen histológico posterior mediante BAG.

IV BIBLIOGRAFIA 1.- Renshaw AA et al. Accuracy of fine neeedle aspiration biopsy in distinguishing subtypes of renal cell carcinoma. Acta Cytologica 1997;41:987-94 2.- Tejerina E et al. Cytological features of chromophobe renal cell carcinoma, classic type. A report of nine cases. Cytopathology. 2009 Feb;20(1):44-9.

Lidia Atienza Cuevas, Orlo Moya Pinto, Maria Jesus Palomo Gonzalez, Pilar Cabello Torres y Diego Martinez Parra. UGC Intercentros de Anatomia Patológica Bahia de Cádiz Historia clínica: Paciente varón de 67 años que presenta una neoformación intraocular en el ojo izquierdo tras exploración oftalmológica. La RMN muestra una lesión en la unión de los cuadrantes temporales de la coroides con forma de semiluna, sugestiva de melanoma. Como antecedente personal de intéres el paciente fue diagnosticado de un cáncer de pulmón en el año 2005. Se realiza PAAF de la lesión y se obtiene una laminilla de citología líquida y un bloque celular. La citología muestra moderada densidad celular consistente en grupos de diferente tamaño de células de talla mediana atípicas con núcleos ovoideos y nucléolo muy evidente, y citoplasmas amplios, algunos microvacuolados. Se realizan técnicas de inmunohistoquímica en el bloque celular. Las células tumorales muestran inmunotinción positiva para citoqueratina-7, CAM5.2, TTF-1 y negativa para citoqueratina de amplio espectro, citoqueratina 5-6, proteína S-100, Melan-A, HMB45 y p63.

Diagnóstico: Metástasis de adenocarcinoma de pulmón. Discusión: La coroides es la estructura ocular donde con mayor frecuencia se encuentran las metástasis dentro del ojo. Se estima que las metástasis oculares pueden estar presentes hasta en un 5% del total de pacientes con tumores sólidos, siendo los más frecuentes los de mama, pulmón, riñón y próstata. Pueden darse a cualquier edad, pero son más frecuentes en pacientes con edades comprendidas entre los 40-70 años. En esta localización los síntomas más frecuentes son la visión borrosa y el dolor ocular, y con

frecuencia constituyen la primera manifestación clínica de la enfermedad. Este tipo de lesiones se produce en la fase final de la enfermedad, donde la supervivencia no supera los 6 meses. Las metástasis pueden simular lesiones de carácter no maligno como los nevus amelanóticos, hemangiomas, miositis, orbitopatía tiroidea y otros procesos inflamatorios. El diagnóstico diferencial también incluye los tumores primarios de dicha localización como el melanoma amelanótico. Contrariamente a otros procesos expansivos orbitarios primarios, las metástasis suelen tener un crecimiento rápido con aparición de sintomatología precoz, y en la gran mayoría de los casos son unilaterales. La citología por punción y aspiración con aguja fina (PAAF) es una excelente opción en el caso de sospecha de metástasis que permite obtener el diagnóstico anatomopatológico de forma rápida, orienta en la localización del tumor primario y evita al paciente un gran número de exploraciones. En nuestro caso la obtención de material citológico permitió establecer el diagnóstico de adenocarcinoma, y con la realización de técnicas de inmunohistoquímica se confirmó su origen pulmonar. Una preocupación que surge con el uso de la PAAF es la posibilidad de diseminación de las células tumorales, sin embargo hay estudios realizados en una gran variedad de tumores y localizaciones que indican que en este aspecto la técnica es segura. Se han publicado complicaciones severas por PAAF, como daño del globo o lesiones cerebrales, pero la probabilidad de que ocurran es extremadamente baja. En general los pacientes con metástasis orbitaria no son candidatos a la cirugía de órbita para la extirpación de la masa tumoral, sin embargo, en algunos casos en los que el crecimiento tumoral es lento, la extirpación de la metástasis junto con el tumor primario puede mejorar el pronóstico del paciente. Bibliografía: -Singh N, Kulkarni P, Ashutosh N et al. Choroidal metastasis as a presenting manifestation of lung cancer. Medicine. 2012; 91 (4): 179-194. -Oliva B, Peña N, Oñat A et al. Metástasis coroidea de cáncer pulmonar. Reporte de un caso. Revista Anacem. 2011; 5 (1):45-48. -González F, López-Couto C. Metástasis orbitarias. Serie de cuatro casos y revisión de la literatura. Arch Soc Esp Oftalmol. 2006; 81: 451-462.

Oralia Barboza. Monterrey. México. Historia Clínica: Masculino de 57 años de edad con antecedentes de neurofibromatosis tipo 1 inició hace 1 año 3 meses con aumento de volumen progresivo en región parotídea izquierda hasta llegar a medir de 3-4 cm. De diámetro. A la exploración se encuentra múltiples manchas ¨café con leche¨ y tumoraciones subcutáneas en todo el cuerpo. El tumor cervical se encuentra desde el ángulo del maxilar izquierdo a toda la cara lateral del cuello, es firme y fijo a planos profundos. Otros antecedentes de importancia son que su madre y hermano presentan el mismo tipo de lesiones cutáneas además de que la primera refiere tener el diagnóstico de un hepatocarcinoma y el segundo de un linfoma. Se realiza una TAC y posteriormente se practicó una biopsia por aspiración con aguja fina. El paciente se sometió a una parotidectomía izquierda con resección radical de cuello, sin biopsia trasoperatoria. Imágenes de la BAAF:

Fig.1 Linfoma B Difuso de células grandes asociado a neurofibromatosis tipo I. HyE 200X

Fig.2 Linfoma B difuso de Células grandes. Marcado pleomorfismo. HyE 400X Diagnóstico: Linfoma B Difuso de Células Grandes asociado a Neurofibromatosis tipo I que infiltra la glándula parótida Discusión: La neurofibromatosis tipo 1 (NF1) es una genodermatosis que se hereda de forma autosómica dominante, su penetrancia es completa para los 20 años de edad, pero la expresión es variable aún en individuos de una misma familia con la misma mutación, afecta a 1 de cada 3000 a 3500 individuos, sin predilección por género, las características clínicas que definen esta enfermedad son: manchas ¨café con leche¨, pecas axilares, neurofibromas, nódulos de Lisch, lesiones articulares y óseas, además de contar con un familiar directo afectado por la enfermedad. El gen de la NF1 se localiza en el cromosoma 17q11.2 y codifica a la proteína neurofibromina, los tipos de mutación de este gen que conducen a la enfermedad varían desde una deleción completa del gen hasta sustituciones de aminoácidos y rearreglos cromosómicos , la neurofibromina, activa a Ras GTPasa, que promueve la hidrólisis de Ras-GTP activo a la forma inactiva Ras-PIB por lo que la reducción o perdida de la neurofibromina conduce a la activación de la vía Ras que regula una cascada de vías de señalización posteriores, incluyendo al mitógeno activado de proteína quinasa (MAPK), fosfatidilinositol 3-quinasa (PI3K), a la proteína quinasa B (PKB). La activación de estas vías se traduce en la estimulación de la proliferación y la supervivencia celular. Los pacientes con NF1 tienen un riesgo mayor de desarrollar tumores tanto benignos como malignos. En general, el riesgo de cáncer es 2,7 veces más que la población, la incidencia de cáncer varía entre el 4% y el 52%. Los tumores malignos más comunes son los de la vaina nerviosa periférica, otras asociaciones con tumores malignos incluyen al rabdomiosarcoma, los tumores del estroma gastrointestinal, tumores neuroectodérmicos, feocromocitomas, y carcinoma de mama.

El presente caso describe la asociación de NF1 con Linfoma No Hodking de tipo B difuso de células grandes en la región parotídea, diagnosticado por biopsia por aspiración con aguja fina, esta asociación es poco frecuente ya que en general el desarrollo de linfomas en pacientes con NF1 es bastante rara y el 75% de los casos reportados corresponden a linfomas tipo T principalmente de tipo linfoblástico o cutáneo y menos de 30 casos se han descrito de tipo B, su patogénesis no está totalmente clara pero es posible que además de las mutaciones descritas anteriormente exista una asociación con la mutación del gen p53. El cáncer es la causa más común de mortalidad en individuos con NF1 y resulta en una disminución en la esperanza de vida de 10 a 15 años. Las personas con NF1 son heterocigotos para una mutación del gen NF1, en el sentido de que tienen una copia normal y una copia mutada de este gene, una mutación en la copia normal (pérdida de heterocigosidad, LOH) es un requisito previo para el desarrollo de tumores malignos en los pacientes con NF1. Bibliografía:

1. Tohoku J Exp Med. Diffuse large B-cell lymphoma arising in a patient with neurofibromatosis type I and in a patient with neurofibromatosis type II. 2006; 208(2):169-76.

2. Kim SJ, Seo JH. A case of non-Hodgkin's lymphoma in a patient with neurofibromatosis type 1. Korean J Intern Med. 2003; 18(3):202-5.

3. Jett K, Friedman JM. Clinical and genetic aspects of neurofibromatosis 1. Genet Med. 2010; 12(1):1-11.

4. Bruce R. Korf. Malignancy in Neurofibromatosis Type. The Oncologist;5:477-485

5. Tu Anh Duong. Emilie Sbidian. Mortality Associated with Neurofibromatosis 1: A Cohort Study of 1895 Patients in 1980-2006 in France. Orphanet Journal of Rare Diseases 2011;6:18

Inmaculada Catalina-Fernández Hospital Universitario BADAJOZ HISTORIA CLÍNICA: Paciente de 3 años con crisis parcial simple con desviación de comisura bucal hacia la derecha e hipertonía del MSD. Los estudios de imagen revelan una masa en región fronto-parietal izquierda, heterogénea, con anillo periférico con calcificaciones groseras y componente central quístico, de a 47 x 41 mm. DIAGNÓSTICO: TUMOR RABDOIDE/TERATOIDE ATÍPICO DISCUSIÓN:

El tumor rabdoide/teratoide atípico (AT/RT) es un tumor de alto grado de malignidad, incluido dentro de los tumores embrionarios del Sistema Nervioso Central, que se caracteriza por presentar células de morfología rabdoide. Es un tumor pediátrico que suele aparecer en niños menores de 3 años y, aunque la localización más frecuente en el ángulo cerebelopontino, puede ocurrir en otras localizaciones como hemisferios cerebrales, ventrículos, regiones supraselar y pineal, tallo cerebral, hemisferios cerebelosos y médula espinal. Este tumor fue descrito como entidad independiente en base a sus características histológicas y genéticas en 1987 y es el primer tumor cerebral primario de la edad pediátrica en el que se ha identificado un gen supresor tumoral, INI1 (también conocido como SMARCB1 o hSNF5), observándose mutación o delección de este gen en aproximadamente el 76% de los AT/RT. El AT/RT puede aparecer de manera esporádica o en el contexto del síndrome de predisposición familiar a tumores rabdoides.

Citológicamente, se caracteriza por extendidos muy celulares con células dispuestas de forma aislada, en grupos laxos o formando agregados alrededor de estructuras vasculares. Las células son de tamaño medio-grande, con bordes celulares bien definidos y morfología rabdoide, poligonal o fusiforme. El citoplasma es granular con frecuentes “cuerpos de inclusión” eosinófilos en localización paranuclear. Los núcleos muestran una localización excéntrica y nucléolos prominentes. Un componente indiferenciado de células pequeñas es también un hallazgo frecuente en los extendidos citológicos.

El diagnostico diferencial debe realizarse con otros tumores embrionarios (meduloblastoma y PNETs) y, aunque las características citológicas descritas permiten un diagnóstico adecuado, en los casos con predominio del componente de células pequeñas el diagnóstico puede ser difícil. Otros tumores con fenotipo rabdoide como el meningioma rabdoide o las metástasis de tumores rabdoides deben ser incluidos también en el diagnóstico diferencial. En estos casos es imprescindible conocer los datos clínicos y radiológicos ya que las características citológicas pueden ser muy

similares. Si estos datos no son conocidos, un diagnóstico intraoperatorio de “tumor maligno con rasgos rabdoides” parece ser adecuado.

Histológicamente, el ATRT se caracteriza por la presencia de células rabdoides,

células pequeñas e indiferenciadas típicas de los PNET y meduloblastomas, y células de tipo mesenquimal o epitelial. Las técnicas inmunohistoquímicas pueden ayudar al diagnóstico, aunque los resultados descritos son muy variables. La tinción inmunohistoquímica para INI1 sirve el diagnóstico diferencial del AT/RT con otros tumores cerebrales. En tejido normal y en la mayoría de las neoplasias, INI1 es una proteína que se expresa en el núcleo. En los ATRT se observa pérdida de la expresión nuclear de INI1 en las células tumorales.

No existe un tratamiento definido para el AT/RT. El tratamiento depende de la edad del paciente y la extensión de la enfermedad. Al tratarse de tumores muy agresivos, se emplean pautas de tratamiento intensivo y multimodal (cirugía, radioterapia, quimioterapia sistémica sin o con trasplante de progenitores hematopoyéticos, y quimioterapia intratecal). La supervivencia media desde el diagnóstico es de aproximadamente un año, aunque se han descrito casos con supervivencia prolongada. La extensión de la enfermedad, la edad del paciente y el empleo de terapia intensiva parecen ser factores de importancia pronóstica.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Dang T, Vassilyadi M, Michaud J, Jimenez C, Ventureyra EC. Atypical teratoid / rhabdoid tumors. Childs Nerv Syst 2003;19: 244-248.

2. Huddleston BJ, Sjostrom CM, Collins BT. Atypical teratoid/rhabdoid tumor

involving cerebrospinal fluid. A case report. Acta Cytol 2010;54: 958-962.

3. Lu L, Wilkinson E, Yachnis A. CSF cytology of atypical teratoid/rhabdoid tumor of the brain in a two-year-old girl. A case report. Diagn Cytopathol 2000;23: 329-332.

4. Parwani A, Stelow E, Pambuccian SE, Burger PC, Ali SZ. Atypical teratoid / rhabdoid tumor of the brain: cytopathologic characteristics and differential diagnosis. Cancer Cytopathol 2005; 105:65-70.

5. Rorke LB, Packer RJ, Biegel JA. Central nervous system atypical

teratoid/rhabdoid tumors of infancy and childhood: definition of an entity. J Neurosurg. 1996; 85: 56-65.

6. Judkins AR, Eberhart CG, Wesseling P (2007). Atypical teratoid/rhabdoid tumor. En: Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK (Ed), WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System, (pp 147-149). Lyon: IARC.

Dra. Alicia Cazorla Jiménez Departamento de Anatomía Patológica – Fundación Jiménez Díaz CAPIO Historia clínica: Paciente varón de 70 años que es ingresado por el Servicio de reumatología para estudio de masa cervical derecha dolorosa y pérdida de peso. El paciente había sido estudiado por el Servicio de Neurología por dolor cervical como probable contractura. A la palpación se detecta masa cervical derecha con alteraciones de la movilidad y sensibilidad en miembro superior derecho. Entre sus AP solo destaca DM tipo II e síndrome ansioso-depresivo. Se realiza TAC de cuello donde se objetiva masa sólido hipervascular en región paraespinal del espacio paravertebral derecho, con erosión de masa lateral derecha del atlas, que engloba la arteria vertebral ipsilateral, de 4.8 cm; la lesión erosiona la base occipital. No se ven lesiones en área orofaríngea y existen escasas adenopatías menores de 1 cm en periferia. Se realiza también TAC toracicoabdominopélvico donde se objetiva masa tumoral de 15 cm en LH izquierdo y nódulos menores en LH derecho, hipervascular con áreas hipodensas sugestivas de necrosis, que sugiere Hepatocarcinoma de tipo fibrolamelar o tumor neuroendocrino como opciones diagnósticas. No se ven lesiones pulmonares ni adenopatías mediastínicas. En la analítica destaca marcado incremento de la Alfa-feto proteína y TA, siendo negativo el estudio serológico para virus de hepatitis. Dada la sospecha diagnostica se hacen dos PAAF de la lesión hepática que no son concluyentes. Se realiza PAAF de la lesión cervical que muestra celularidad tumoral epitelial, de patrón trabecular y con formación de canalículos, tamaño mediano y con pigmento biliar. Se acompaña de fondo necrótico y restos fibrosos. Se realiza el diagnóstico de metástasis de Hepatocarcinoma , que posteriormente se confirma tras biopsia abierta. El paciente es tratado con RT local y con Sorafenib, falleciendo la mes siguiente por una neumonía como complicación de su proceso. DISCUSION

El Hepatocarcinoma, primario o metastático, es un tumor que permite un diagnostico de certeza en el estudio citológico en la mayoría de los casos. Se caracteriza por la presencia de grupos tumorales trabeculares o rosetoides, con células medianas poligonales, de citoplasma amplio granular, moderada atipia nuclear y nucleolo prominente. En ocasiones se detecta la presencia de pigmento biliar en el citoplasma de las células. Con frecuencia los grupos trabeculares se encuentran rodeados por células endoteliales, que se hacen patentes con CD34. En caso de duda diagnostica se puede utilizar una bateria de anticuerpos para su tipificacion entre los que tenemos Anti-hepatocito (HepPar), AFP, CEA policlonal, CQ 8 y 18, CD15 y CD10.

La forma de diseminación habitual es hemática o linfática; el órgano que con mayor frecuencia es metastastizado es el pulmón, seguido de otros como peritoneo, suprarrenal o hueso. La presencia de metástasis en la región cervical y craneal, como mandíbula, órbita, cavidad nasal o glándula salivar, es menos frecuente y habitualmente existen metástasis pulmonares simultáneas, al ser el primer órgano de paso. Sin embargo, existen pocos casos, como el de nuestro paciente, en el que no hay afectación metastásica pulmonar ni mediastínica. Se ha sugerido que en estos casos el

Hepatocarcinoma se disemina por el plexo de Batson, una comunicación las venas azygos o hemiazygos y el plexo venoso vertebral

Las neoplasias que con mayor frecuencia nos vamos a encontrar en una PAAF de masa cervical van a ser Linfomas y Carcinomas epidermoides del área ORL, seguidos de melanomas Sin embargo no debemos olvidar metástasis de otros tumores mas infrecuentes en esa localización como el de nuestro paciente. Para ello es importante conocer la historia clínica previa del paciente o en caso de no presentar antecedentes tumorales previos, sugerir y orientar a los clínicos sobre el origen metastático basándonos en estudios inmunocito o histoquímicos complementarios.

Bibliografía:

- Hong S.S.; Kim T.K.; Sung K.B.; Kim P.N.; Ha H.K.; Kim A.Y., authors.

Extrahepatic spread of hepatocellular carcinoma: a pictorial review. European

Radiology. 13(4)2003;874–882

- Chin A, Liang TS, Borislow AJ. Initial presentation of hepatocellular carcinoma as

a mandibular mass: case report and review of the literature. Oral Surg Oral Med

Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 86:457– 460.

- Font RL, Maturi RK, Small RG, Garcia-Rojas M. Hepatocellular carcinoma

metastatic to the orbit. Arch Ophthalmol 1998;116:942– 945.

- Vitale A.R.; Compilato D.; Coletti G.; Calvisi G.; Ciuffitelli V.; Barbera D.,

authors. Metastatic hepatocellular carcinoma of the parotid region without lung

metastasis: a case report. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery.

38(6)2009;696–698

- Moore F.R.; Bergman S.; Geisinger K.R., authors. Metastatic hepatocellular

carcinoma mimicking acinic cell carcinoma of the parotid gland: a case report. Acta

Cytologica. 54(5 Suppl.)2010;889–892.

- Yu YD, Kim DS, Jung SW, Lee JH, Chae YS, Suh SO. Metastatic hepatocellular

carcinoma to the parotid gland: Case report and review of the literature. Int J Surg

Case Rep. 2013;4(1):76-80.

- Romanas MM, Cherian R, McGregor DH, Wu Y, May CL, Baranda JC.

Hepatocellular carcinoma diagnosed by fine-needle aspiration of the parotid gland.

Diagn Cytopathol. 2004 Jun;30(6):401-5.

Margarita Elices HOSPITAL DEL HENARES (COSLADA) CARCINOMA SECRETOR DE MAMA CASO CLÍNICO: Mujer de 62 años con antecedentes de carcinoma ductal infiltrante en mama derecha, que presenta actualmente un nódulo en la mama izquierda, retroareolar, en Unión de Cuadrantes Inferiores, de aproximadamente 1 cm, muy bien delimitado, subcutáneo. Por sus antecedentes, se realiza una RM de la mama en la que se informa de “realce en anillo”, sospechándose una absceso o una lesión benigna. Se realiza PAAF. La PAAF se informa como una lesión sugestiva de carcinoma, requiriéndose estudio histológico. Se hace BAV. En la BAV se diagnostica de carcinoma secretor. Posteriormente se realizó biopsia selectiva de ganglio centinela , que fue negativa y tumorectomía, donde se observa resección tumoral completa con márgenes libres. Actualmente la paciente está libre de enfermedad. ESTUDIO CITOLÓGICO: Se realiza PAAF en la que se obtiene abundante material: Fondo proteináceo denso, de tipo mixoide. Muy abundante celularidad, dispuesta como células aisladas y grupos pequeños ocasionalmente tridimensionales, a veces estructuras acinares. La celularidad es monomorfa, con mínima atipia , numerosas células en anillo de sello o de tipo mucosecretor. Sin: Mitosis, necrosis o calcificaciones. Sin: Núcleos bipolares desnudos, estroma, estructuras ductales habituales o signos inflamatorios. Citológicamente (3) hay que establecer el diagnóstico diferencial con:

• lesiones benignas, como la adenosis esclerosante o la esferulosis colágena, debido a la ausencia de atipia, mitosis o necrosis, pero la alteración que más induce a pensar en malignidad es la abundante celularidad aislada y el fondo mixoide, así como la ausencia de “signos de benignidad”, como los núcleos bipolares desnudos.

• lesiones malignas, como un carcinoma mucinoso o un carcinoma lobulillar con células en anillo de sello.

o En el carcinoma mucinoso encontraremos menos celularidad, más abundante y densa mucina, que predomina sobre el componente celular y muy raras células con secreción individual (en anillo de sello).

o En el carcinoma lobulillar no encontraremos grupos o acinos, prácticamente todas las células están aisladas y no se observa mucina en el fondo de las extensiones.

ESTUDIO HISTOLÓGICO: Tumor muy bien delimitado, de 0,6 cm, de márgenes expansivos, aunque infiltrante, de aspecto homogéneo y patrón sólido acinar con células mucosecretoras. No constituye ductos, tiene atipia nuclear baja y un índice mitótico de 1 mitosis x 10 cga (CDI bien diferenciado, grado I de Nottingham).

No tiene necrosis ni focos de carcinoma intraductal. IHQ: Perfil de carcinoma triple negativo Receptores hormonales (estrógenos y progesterona): NEGATIVOS. C-ERB-B2 : NEGATIVO Ki-67: BAJO: menor del 10%. Otros estudios IHQ: Perfil de carcinoma basalioide: EGFR, CK5/6, CK7, vimentina positivas. Positiva para S100 y E- Cadherina. Negatividad para Andrógenos, p63 y AML. Diagnóstico diferencial histológico: Lesiones malignas: Carcinoma apocrino, carcinoma lobulillar infiltrante con células en anillo de sello, carcinoma adenoide quístico. Lesiones benignas: Adenosis microglandular, hiperplasia secretora quística, esferulosis colágena. DISCUSIÓN: El carcinoma secretor es muy poco frecuente (menos del 0,1% de los carcinomas de mama), fue descrito por primera vez en 1966 por Mc Divitt y Stewart (1) como carcinoma juvenil, porque todos los casos correspondían a pacientes entre 3 y 15 años de edad, pero posteriormente se describieron en prácticamente todas las edades, pasando a denominarse secretor por sus características histológicas. Fue en 2002 (4) cuando se asoció una alteración molecular específica, la traslocación t(12;15), que da lugar al gen de fusión ETV6-NTRK3. Este gen codifica una tirosin kinasa, que activa la via PI3K-Akt. También está presente en tumores mesenquimales (8). Esta alteración molecular se ha demostrado en el 100% de los carcinomas secretores, tanto en el componente infiltrante como en el “in situ”. Algunos autores defienden la relación entre estos carcinomas y los de tipo glándula salival, como los carcinomas de células acinares. (9) Estos carcinomas se integran en el grupo de “carcinomas triple negativo”, de la nueva clasificación molecular, concretamente, al fenotipo basalioide, no obstante, tiene un excelente pronóstico, con menos de un 30% de metástasis axilares y excepcionales metástasis a distancia. El pronóstico es peor en los adultos que en los niños. El tratamiento de elección es quirúrgico, con indicación de ganglio centinela en los casos infiltrantes, y no hay protocolo de consenso por su escasa frecuencia en cuanto al uso de radio y/o quimioterapia (2,6,7).

BIBLIOGRAFIA:

1. Breast Carcinoma in children. Mc Divitt RW. JAMA (1966);195: 388-390. 2. Secretory breast carcinomas with ETV6-NTRK3 fusion gene belong to the basl-

like carcinoma espectrum. M.Laé. Modern Pathology (2009), 22,291-298. 3. Fine needle aspiration cytology of secretory carcinoma of breast: a case report.

Gita Jayaram. Malaysian J Pathol (1997); 19(1):69-73. 4. Expression of the ETV6-NTRK3 gene fusion as a primary event in human

secretory breast carcinoma. C. Tognon. Cancer cell (2002) vol 2 ,367-376. 5. Secretory carcinoma of male breast: case rreport and review of the literature. S.

Gabal .International Journal of breast cancer. (2011)1-5. 6. Secretory carcinoma of the breast containing the ETV6- NTRK3 fusion gene in

a male: case report and review of the literature. C Arce. World Journal of surgical Pathology (2005), 3; 35-41.

7. Secretory carcinoma of breast. Clinicopathologic study of 8 cases. Nasir Ud Din. Annals of Diagnostic Pathology. (2013) 17; 54-57.

8. ETV6- NTRK3: a chimeric proteína tyrosine kinase with transformation activity in multiple cell lineales. Lannon CL. Semin Cancer Biol (2005);15: 215-223.

9. Is acinic cell carcinoma a variante of secretory carcinoma? A FISH study using ETV6 split apart probes. JS Reis-Filho. Histopathology (2008)Vol 52, issue 7 : 840-846.

Dra. Raquel Garza Guajardo, FIAC Hospital Universitario, UANL, Monterrey, México I. Historia Clínica Mujer de 34 años que acude a consulta de oftalmología con exoftalmos izquierdo y aumento de volumen del párpado superior. Tiene 10 meses de evolución y fue tratada por médico general como angioedema con esteroides y antihistamínicos, sin respuesta. Actualmente presenta exoftalmos izquierdo y aumento de volumen de párpado superior sin presencia de eritema o dolor, los movimientos oculares están conservados. Presenta además adenopatía pre-auricular ipsilateral. En la TAC de órbita se observa tumoración localizada en margen externo y superior de la órbita izquierda con destrucción ósea a este nivel y afección de la masa extracorneal y de los músculos extraoculares. Se realiza biopsia por aspiración con aguja fina de ganglio linfático, que mostró una población de células pequeñas, con escaso citoplasma, en grupos esféricos y de tipo roseta y con presencia de matriz extracelular homogénea como se muestra en las siguientes fotos.

II. Diagnóstico Carcinoma adenoideo quístico metastásico con probable primario en glándula lagrimal. III. Discusión

El carcinoma adenoideo quístico (CAQ) fué descrito en 1853 por Robin y Laboulbene, denominado cilindroma por Billroth en 1859, y designado por Spies en 1930 con el nombre que en la actualidad se le conoce. Es una neoplasia común en las glándulas salivales mayores y menores, y menos frecuente en laringe, tráquea y bronquios, glándula mamaria, esófago y órbita. Los tumores orbitarios se originan de la glándula lagrimal, y en esta topografía, es la segunda neoplasia epitelial más común, correspondiente a aproximadamente 1.6% de todos los tumores de la órbita, y alrededor del 4% de los tumores primarios de la misma. Se presenta en ambos sexos por igual, más comúnmente en la cuarta y sexta décadas, con un rango de 6 a 79 años. La presentación clínica es de masa orbitaria más frecuente en el cuadrante temporal superior, puede asociarse dolor, proptosis y desplazamiento del ojo, con erosión ósea de la pared orbitaria y ocasional crecimiento intracraneal. En el examen macroscópico, son tumores blanco-grisáceos, firmes nodulares y mal circunscritos. En la histología, se han descrito cinco patrones: cribiforme, sólido, esclerosante, comedocarcinomatoso y tubular, siendo más frecuentes los dos primeros. La invasión perineural es una constante generalmente prominente, y explica que algunos casos se presenten con dolor. En la citología, los extendidos son celulares y con presencia de matriz, con una población basaloide en grupos esféricos, papilares, tubulares y de tipo roseta, con atipia mínima, núcleos desnudos en el fondo, y presencia de estroma acelular homogéneo y glóbulos hialinos rodeados por células basaloides.

A pesar de que la presencia de glóbulos hialinos es característica de CAQ, no es patognomónica; el diagnóstico diferencial incluye neoplasias con presencia de matriz y patrón cilindromatoso originadas de la glándula lagrimal como adenoma pleomórfico y carcinoma polimorfo de bajo grado.

IV. Bibliografía

1. Wang XN, Qian J, Yuan YF, Zhang R, Zhang YQ. Space-occupying lesions of the lacrimal gland at one tertiary eye center in China: a retrospective clinical study of 95 patients. Int J Ophthalmol 2012;5:208-211.

2. Venkitaraman R, Madhavan J, Ramachandran K, Abraham E, Rajan B. Primary adenoid cystic carcinoma presenting as an orbital apex tumor. Neuroophthalmology. 2008;32:27-32.

3. Mardi K, Kaushal V, Uppal H. Cytodiagnosis of intracranial metastatic adenoid cystic carcinoma: Spread from a primary tumor in the lacrimal gland. J Cytol. 2011;28:200-2.

4. Garza Guajardo R. Carcinoma adenoideo quístico de glándula salival. En Gamboni M. Sánchez MR Editores. Temas de actualización en citopatología, Lesiones de cabeza y cuello. Fascículo 4, Año 2012, Editorial Ascune Hnos, ISSN 2305-2481. Páginas 27 -42.

Carmen López Varela Hospital Universitario Gregorio Marañón Madrid HISTORIA CLÍNICA Varón de 65 años sin antecedentes clínicos de interés, con tos irritativa, disfonía y dolor torácico de dos meses de evolución y parálisis de cuerda vocal izquierda. El TAC torácico revela un extenso derrame pleural izquierdo y nódulos sólidos paramediastínicos de aparente localización pleural. Se realiza toracocentesis evacuadora y se envía al laboratorio de Anatomía Patológica para su estudio citológico. El líquido pleural se citocentrifuga y se obtienen extendidos citológicos sobre los que se realizan tinciones de Papanicolaou, Diff-Quick y PAS. Se obtiene además un bloque celular para estudio con Hematosilina-Eosina e inmunohistoquímica para diferenciar mesotelio (calretinina, WT-1, Vimentina, Citoqueratina-5/6, trombomodulina) de adenocarcinoma metastásico (CEA, TTF-1, CD-15) y uso de marcadores no específicos pero que favorecen el diagnóstico de malignidad (EMA y GLUT-1). Los extendidos citológicos son muy celulares, con células atípicas que se disponen de forma suelta y en agregados (morulas). Las técnicas de inmunohistoquímica demuestran una positividad difusa para Vimentina, WT-1 y GLUT-1, y positividad focal para Calretinina, Citoqueratina-5/6 y EMA. Las células son negativas para CEA, TTF-1, CD-15 y trombomodulina.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico citológico fue de líquido pleural positivo con perfil inmunohistoquímico sugestivo de un origen mesotelial. El estudio histológico posterior confirmó el diagnóstico de mesotelioma maligno sarcomatoide. DISCUSIÓN Los tumores malignos de la pleura son raros, siendo el más frecuente el mesotelioma maligno. La OMS clasifica los mesoteliomas en: epitelioide, sarcomatoide y bifasico. Esta clasificación tiene implicacion pronóstica, siendo en general muy malo, con peor pronóstico en los mesoteliomas sarcomatoides, con una supervivencia de 5,5 meses. El mesotelioma epitelioide es el más frecuente, con un inmunofenotipo característico, usado ampliamente en el diagnóstico diferencial con adenocarcinoma de pulmón y otros tumores. El mesotelioma sarcomatoide es infrecuente, representa solo el 10% de todos los mesoteliomas y el papel de la IHQ es limitado, ya que presentan una positividad menor para marcadores mesoteliales. Solo el 25% son positivos para calretinita y CK-5/6. Sin embargo la sensibilidad es mayor para el marcador Podoplain-D2-40, con positividad hasta en un 70%. El diagnóstico citológico de los derrames es complicado por la dificultad en diferenciar hiperplasia mesotelial reactiva, mesotelioma y metástasis de adenocarcinoma. La cantidad celular, la disposición, forma de agregarse y la atipia citológica pueden sugerir el diagnóstico. Es importante la obtención de un bloque celular para la realización de técnicas de inmunohistoquímica que apoyen el diagnóstico citológico. Si bien existen una gran variedad de marcadores de diferenciación mesotelial que ayudan a diferenciar células mesoteliales de células tumorales de carcinoma metastásico, sin embargo no hay marcadores específicos para diferenciar células mesoteliales benignas de malignas.

BIBLIOGRAFIA

1. Kimura N, Dota K, Araya Y, Ishidate T, Ishizaka M. Scoring system for differential diagnosis of malignant mesothelioma and reactive mesothelial cells on cytology specimens. Diagn Cytopathol. 2009 Dec;37(12):885-90.

2. Hasteh F, Lin GY, Weidner N, Michael CW. The use of immunohistochemistry to distinguish reactive mesothelial cells from malignant mesothelioma in cytologic effusions. Cancer Cytopathol. 2010 Apr 25;118(2):90-6

3. Ikeda K, Tate G, Suzuki T, Kitamura T, Mitsuya T. Diagnostic usefulness of EMA, IMP3, and GLUT-1 for the immunocytochemical distinction of malignant cells from reactive mesothelial cells in effusion cytology using cytospin preparations. Diagn Cytopathol. 2011 Jun;39(6):395-401

4. Chirieac LR, Pinkus GS, Pinkus JL, Godleski J, Sugarbaker DJ, Corson JM. The immunohistochemical characterization of sarcomatoid malignant mesothelioma of the pleura. Am J Cancer Res. 2011;1(1):14-24.

Dolores López Presa Hospital Santa María LISBOA Caso Clínico Mujer de 35 años con masa redondeada intraventricular en ventrículo lateral izquierdo, próximo al agujero de Monro y mide 50mm de diámetro. Diagnóstico Neurocitoma central Comentario El Neurocitoma Central (NC) es un tumor poco frecuente (apenas alcanza el 0.25-0,50% del total de los tumores intracraneales), de estirpe neuronal. Clásicamente se localiza en los ventrículos laterales, en las inmediaciones del agujero de Monro, pero puede asentar también en el septum pellucidum e incluso en el parenquima cerebral sin relación con los ventrículos (neurocitoma extraventrícular). Generalmente afecta adultos jóvenes (alrededor de los 30 años), con un ligero predominio en mujeres. Tiene un crecimiento lento y en el momento del diagnóstico revela con frecuencia un tamaño considerable. Descrito por primera vez por Hassoun en 1982 fue Inicialmente considerado como un tumor benigno. En la clasificación de tumores de la OMS del año 2007 los neurocitomas centrales corresponden histológicamente a un grado II (WHO grado II). Los criterios citológicos pueden quedar resumidos en los siguientes criterios :

• Fondo limpio, ligeramente granular • Células uniformes, individualizadas y de pequeño tamaño • Núcleos redondos, isomorfos, de cromatina en « sal y pimienta » • Nucleolo ocasional y pequeño • Red vascular de capilares finos con distribución plexiforme

En las secciones por congelación, el tumor puede confundirse con tumores malignos. Sin embargo, los extendidos celulares son muy característicos, dominando un aspecto uniforme de la población celular con fondo limpio, ligeramente granular. Las células se disponen de manera individualizada y son de pequeño tamaño. Los núcleos son redondos, uniformes con cromatina en « sal y pimienta ». Hay una marcada fragilidad citoplasmática por lo que en la mayoría de los casos se hace invisible.

El diagnóstico diferencial debe realizarse en primera consideración con el oligodendroglioma. La expresión de sinaptofisina (neuropilo) y NSE del neurocitoma, además de la proteina tau, β-tubulina clase III, NeuN y MAP2, son de gran ayuda. Además, la codelección 1p/19q del oligodendroglioma no lo expresa el NC. Histológicamente, el tumor está formado por agrupaciones de células redondas, isomorfas, con núcleos ligeramente hipercromáticos y citoplasmas claros, dándole un aspecto oligodendroglial. Entre los grupos celulares hay tractos hipocelulares de neuropilo fibrillar, dando una característica imagen en « mosaico » Las dos últimas clasificacones de la OMS de los Tumores del Sistema Nervioso describen una nueva entidad, el liponeurocitoma cerebeloso. Esta rara neoplasia se caracteriza por ua combinación de neurocitos bien diferenciados y celulas semejantes a los adipocitos. Aunque por su denominación parece que el tumor ocurre exclusivamente en el cerebelo. Sin embargo, ya en las dos últimas clasificaciones de la OMS reconocen la aparición de este tipo de tumor en otras localizaciones del SNC. En conclusión, la existencia de estos tumores en localizaciones centrales, extracerebelosas, sugiere una designación menos comprometida. El término « liponeurocitoma central », podría ser considerado una denominacón más apropiada. Bibliografía Jaiswall S, Vij M, Jaiswal AK, Behari S. Squash cytomorphology of central neurocytoma. A study of five cases. Diagn Cytopathol 2012;40:678-683. Klysik M, Gavito J, Boman D, Miranda RN, Hanbali F, De Las Casas LE. Intraoperative imprint cytology of central neurocytoma: The great oligodendroglioma mimicker. Diagn Cytopathol 2010;38:202-207. Kobayashi TK, Bamba M, Ueda M, Nishino T, Muramatsu M, Hino A, Shima A, Echigo T, Oka H. Cytologic diagnosis of central neurocytoma in intraoperative squash preparations: a report of 2 cases. Acta Cytol 2010;54:209-13. Sugita Y, Tokunaga O, Morimatsu M, Abe H. Cytodiagnosis of central neurocytoma in intraoperative preparations. Acta Cytol 2004;48:194-198.

Maria Isabel Moreno Garcia, Maria Jose Añón Requena, Orlo Moya Pinto, Pilar Cabello Torres y Diego Martinez Parra. UGC Intercentros de Anatomia Patológica. Bahia de Cádiz HISTORIA CLÍNICA Paciente varón de 66 años de edad, con adenopatía subcarinal. A destacar antecedente de nefrectomía total derecha por Carcinoma renal de células claras, grado nuclear 2 de Furhman multifocal (dos focos de 8 y 4 cm). DIAGNÓSTICO Se realiza PAAF guiada por eco-endoscopia bronquial de adenopatía subcarinal observándose células escamosas maduras así como grupos papilares de células claras (figura 1)

Figura 1. Presencia de grupos papilares células claras acompañadas de células escamosas maduras. Tinción con Diff-Quick. Se realizo bloque celular de material de punción observándose los mismos grupos papilares de células claras (figura 2), que resultaron positivos para Vimentina, CD10 y RRCma, siendo negativos para CK7, CK20, TTF1, con lo que se confirmó el diagnóstico de metástasis ganglionar de carcinoma renal de células claras.

Figura 2. Bloque celular con presencia de grupos papilares de células claras. DISCUSIÓN Ante una metástasis ganglionar de carcinoma de células claras debemos plantearnos el diagnóstico diferencial con un origen renal, ovárico, endometrial, pulmonar, mamario, suprarrenal, pancreático y un hepatocarcinoma. Nuestro caso, al tratarse de un varón, redujo dichas posibilidades, unido al antecedente de carcinoma de células claras renal y a su perfil inmunohistoquímico, se demostró tratarse de una metástasis ganglionar de un carcinoma de células claras renal. Destacar la importancia de tener en cuenta dicha posibilidad pasados muchos años del diagnóstico de carcinoma de células renales, ya que este tumor suele dar metástasis tardíamente. BIBLIOGRAFIA -Simsir A, Chhieng D, Wei XJ, Yee H, Waisman H, Cangiarella J. Utility of CD10 and RCCma in the diagnosis of metastatic conventional renal-cell adenocarcinoma by fine-needle aspiration biopsy. Diagn Cytopathol. 2005 Jul;33(1):3-7. -Tabatabai ZL, Staerkel GA. Distinguishing primary and metastatic conventional renal cell carcinoma from other malignant neoplasms in fine-needle aspiration biopsy specimens. Arch Pathol Lab Med. 2005 Aug;129(8): 1017-21 - Reuter VE, Tickoo SK. Differential diagnosis of renal tumours with clear cell histology. Pathology, 2010 Jun; 42(4):374-83. - Sangoi AR, Karamchandani J, Kim J, Pai RK, McKenney Jk. The use of inmunohistochemistry in the diagnosis of metastatic clear cell renal carcinoma: a review of PAX-8, PAX-2; hKIM-1, RCCma, and CD10. Adv Anat Pathol. 2010 Nov;17(6):377-93.

María Martino Hospital Marqués de Valdecilla Santander HISTORIA CLÍNICA: VARÓN DE 55 AÑOS QUE EN EL 2003 ES DIAGNOSTICADO DE UN CARCINOMA DE CÉLULAS INSULARES PANCREÁTICO Y EN EL 2007 DE UN ADENOCARCINOMA PULMONAR. EN LA ACTUALIDAD, MUESTRA UN NÓDULO DE 35X22 MM EN EL PÁNCREAS DEL CUAL SE REALIZA EUS-PAAF. DIAGNÓSTICO: FROTIS POSITIVO PARA CÉLULAS MALIGNAS, CARCINOMA NEUROENDOCRINO (NEC) DE CÉLULAS PEQUEÑAS DISCUSIÓN: LA CLASIFICACIÓN DE LAS NEOPLASMAS NEUROENDOCRINAS DEL TUBO DIGESTIVO HA SUFRIDO AL MENOS TRES MODIFICACIONES (WHO 1980, 2000 Y 2010). DE TAL FORMA QUE SE HABLA DE NEC DE CÉLULA GRANDE O PEQUEÑA. ESTE CASO ES INTERESANTE PUES LA PAAF NO SÓLO AYUDA A DIFERENCIAR UNA POSIBLE METÁSTASIS DE SU ADENOCARCINOMA PULMONAR O UNA RECIDIVA DE SU NEC SINO QUE TAMBIÉN NOS INDICA QUE EL TUMOR NEUROENENDOCRINO INICIAL ES AHORA MÁS POBREMENTE DIFERENCIADO (DE CÉLULA PEQUEÑA). BIBLIOGRAFÍA:

1. Am J Surg Pathol 2012; 36:173-184. Small and large cell NE of the pancreas are genetically similar and distinct from well-direffenciated pancreatic neuroendocrine tumours.

2. Gastrointest Endosc. 2009 Nov;70(5):907-14. EUS-FNA predicts 5-year survival in pancreatic endocrine tumors

3. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2005 Aug;19(4):491-505. Endocrine tumours of the gastrointestinal tract. Introduction: definition, historical aspects, classification, staging, prognosis and therapeutic options

Javier Sáenz de Santamaría Hospital Universitario BADAJOZ HISTORIA CLÍNICA Hombre de 60 años con nódulo en lóbulo izquierdo tiroideo de 5cm. Ecográficamente el tumor invadía focalmente los tejidos blandos peritiroideos. DIAGNÓSTICO Tiroides: carcinoma pobremente diferenciado COMENTARIOS El término carcinoma pobremente diferenciado de tiroides (CPDT) fue propuesto por primera vez por Sakamoto y colaboradores en 1983 y Carcangiu, Zampi y Rosai en 1984. A partir del año 2004 la OMS reconoce al CPDT como una neoplasia folicular con evidencia limitada de diferenciación folicular, ocupando un espacio morfológico y de comportamiento en una zona intermedia entre los carcinomas diferenciados (folicular y papilar) y los indiferenciados (anaplásicos), haciendo énfasis en la coexistencia de los patrones insular, trabecular y sólido. En 2006 se establecen los criterios histológicos (criterios de Turín). Citológicamente los CPDT son difíciles de reconocer probablemente por su rareza, por el solapamiento con las neoplasias foliculares y la falta de características citológicas específicas. Los criterios citológicos del CPDT recogidos en el Sistema de Bethesda pueden quedar resumidos en:

• Extendidos celulares mostrando una citoarquitectura insular, sólida o trabecular • Población de células foliculares con escaso citoplasma (a veces plasmocitoide) • Las células malignas tienen una relación nuclear/citoplasmática alta con variable

atipia nuclear • Presencia de apoptosis y mitosis • Necrosis frecuente

BIBLIOGRAFÍA The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Ali SZ, Cibas ES (eds). Springer. New York, 2010. López-Presa D, Sáenz-Santamaría J, Catalina-Fernández I, Lacruz C. Citomorfología del carcinoma pobremente diferenciado. Dificultades en el manejo diagnóstico. Revista Española de Patología 2011;44 (Supl 1):113. Bongovanni M, Bloom L, Krane JF. Cytomorfologic features of poorly differentiated thyroid cancer. Cancer (Cancer Cytopathol) 2009:117:185-194