Sèpsia Abdominal Greu - Acadèmia de Ciències … · Control de Focus Sèptic Josep M Badia....

Sèpsia Abdominal GreuControl de Focus Sèptic

Josep M BadiaServei de Cirurgia General i Digestiva

Hospital Universitari de GranollersUniversitat Internacional de Catalunya

Sección de Infección QuirúrgicaAsociación Española de Cirujanos

Control del Focus Sèptic en Infecció Quirúrgica

• Rellevància del control de focus (CF)

• Precocitat en el CF – “Timing”

• Importància de la tècnica de CF

– Tècniques no quirúrgiques

– Cirurgia mínimament invasiva

– “Damage control surgery”

– Reintervencions a demanda

Sección de Infección Quirúrgica

30 años

Detección Reanimación

Antibiótico Control de foco

Sepsis: EnfoqueMultidisciplinar


30 años



Sepsis: EnfoqueMultidisciplinar

PrimariaTransporte sanit

UrgenciasInfecciosas

RadiologíaUCI

CírugíaFarmacia


30 años



IIA enfoquemultidiscipli

nar

• Drainage• Debridement• Device removal• Definitive control (resection, amputation)

Maniobres de control de focus

Control de focus: maneig de l’inòcul bacterià per extirpació, drenatge o exteriorizació

Relevancia del control del foco séptico (IIA)

Peritonitis aguda (n=377) Mortalidad

Foco controlable 14 %Foco no controlable 64 %

Billing A. Langenbeck’s ArchSurg 1992;377:305

Koperna, World J Surg 2000

0

20

40

60

% death

* p<0.05

Appropriate source controlImpossible source control

80

100

N=523

Mulier, World J Surg 2003

N=96

Relevancia del control del foco séptico

Seiler CA, Brügger L, Forssmann U, Baer HU, Büchler M. Surgery 2000;127:178-184

Bloos F et al. Crit Care 2014;18:R42

Pacientes con shock séptico o sepsis grave en UCI*Control de foco (n= 314) % mortalidad / 28d p

Adecuado 26,7 %< 0,01Inadecuado 65,5 %

Peritonitis aguda

Reintervención Estancia en UCI

Estanciahospitalaria

Mortalidad**p < 0,05

Foco controlable

9 % 4 (1-33) 16 (5-70) 13 %

Foco no controlable

39 % 13 (1-70) 29 (6-87) 27 %

*focos abdominal, urológico, tejidos blandos...

IIA

IIA + otros

Importancia del control del foco en sepsisFoco no controlable ↑ morbilidad↑ reintervenciones↑ estancia hospitalariaEstancia en UCI x 3Mortalidad: 60 - 80 %

La causa más frecuente de fracaso del tratamiento en IIA es un control inadecuado del foco, más que una antibioterapia inadecuada o una nueva resistencia antibiótica. Marshall JC. Crit Care Clin 2009



• Precocitat en el CF – “Timing”• Importància de la tècnica de CF

– Tècniques no quirúrgiques




Aumento de la carga bacteriana en función del tiempo

Kumar A, 2012

Timing del control de foco

Fascitis necrotizante

Wong CH et al. J Bone Joint Surg Am 2003;85A:1454

Date of download: 4/20/2016

From: Factors Predicting Morbidity and Mortality in Emergency Colorectal Procedures in Elderly Patients

Arch Surg. 2009;144(12):1157-1162.

Retraso del control de foco

• Prospectivo observacional• Multicéntrico (44 hospitales)• 1.048 pacientes• Sepsis grave / Shock séptico

• Tiempo medio antibiótico: 2 h


No relación entre T-ATB y mortalidadSi relación entre T-CF y mortalidad

Retraso del control de foco

• 50 % requirieron control de foco

• Tiempo medio control foco: 3 h


Timing CF: factor de riesgo de mortalidadindependiente

p<0.001

“Surgical source control must beperformed as soon as possible”

Timing del control de foco IIA

• Perforación GI con shock sépticoasociado.

• Colon = Delgado > Estómago

• Media APACHE II: 24

• Media SOFA: 9

• “Timing” asociado a supervivencia (OR 0,31; P<0,0001)• 98 % supervivencia en cirugía < 2 horas• 0 % supervivencia en cirugía > 6 horas

Azuhata T et al. Crit Care 2014;18:R87


Kumar A, 2012

% survival

Kumar, Crit Care Med 2006

Retraso del antibiótico y mortalidad en shock séptico

• 2.731 pacientes en shock séptico• La administración del antibiótico

durante la primera hora de hipotensión se asoció a unasupervivencia del 79.9%.

• Cada hora de retraso se asocióa un descenso de supervivenciadel 7,6%.

• El tiempo medio de administraciónde terapia efectiva fue de 6 h (25-75th percentile, 2.0-15.0 hrs).

80%

• Registro danés de cirugía de urgencias

• 2668 ulcusperforados

• 26,5 % mortalidadglobal

Timing del control de foco IIA

• “Timing” asociado a supervivencia (RR 1,024)

• 96 % supervivencia en cirugía < 1 hora

• Cada hora de retraso: <2,4 % de supervivencia

Buck DL et al. Br J Surg 2013;100:1045

96%


30 años

Sepsis, Shock, peritonitis difusa, inestabilidad, fallo orgánico....

Paradigma siglo XX

} Cuidados intensivos, reanimación:REANIMAR Y ESTABILIZAR

} “El control de foco es una urgencia, no una emergencia”

Estabilidad, infección localizada, no fallo orgánico


30 años

o Inicio inmediato de tratamiento antibiótico y monitorización hemodinámica.

o Control de foco precoz, continuando las maniobras de resucitación durante y después de la intervención.



Philippe Montravers

A patient is never « too sick » to undergo an emergency surgical procedure


De Waele et al. BMC Infectious Diseases 2014;14:193


30 años

o Inicio inmediato de tratamiento antibiótico y monitorización hemodinámica.

o Control de foco precoz, continuando las maniobras de resucitación durante y después de la intervención.


o Iniciar el tratamiento antibiótico y la monitorización hemodinámica.

o Se puede demorar la intervención como máximo 12 horas.




• Precocitat en el CF – “Timing”

• Importància de la (bona) tècnica de CF– Tècniques no quirúrgiques




Maniobras mínimamente invasivas de CFPercutaneous drainage is preferred for localized fluid collections when feasible (B-II)

Solomkin JS et al. Clin Infect Dis 2010;50:133


84%

16%

Quirúrgico Intervencionista

Control de focoN = 422

Mediana T

Quirúrgico 2 horasIntervencionista 6 horas


30 años

Patologias tributarias de control no quirúrgico de focoAbsceso intraabdominal postoperatorioColecistitis aguda en paciente ASA 4Colangitis aguda Absceso secundario a diverticulitis aguda o apendicitisNecrosis pancreática infectada (step-up approach)Dehiscencia anastomótica en cirugía esofàgica o bariátrica

Laparoscopia en control de foco séptico intraabdominal

• Apendicitis aguda

• Úlcera duodenal perforada

• Colecistitis aguda

• Infección pélvica

• Diverticulitis (perforada)

Korndorffer. Surg Endoscopy 2010

Ventajas< Dolor Postop< Complicaciones de herida < Hospitalización

Mejor Recuperación

Contraindicaciones- Inestabilidad Hemodinámica- HT - Intraabdominal- Necesidad Grandes Resecciones

Gorecki. Source Control 2002

Influencia de la localización del foco séptico en la mortalidad

MortalidadNecrosis pancreática infectada 30 %Dehiscencia anastomótica 28 %Perforación víscera hueca (colon) 21 %Colangitis/colecistitis 5 %

Foco supramesocólico– Perforación esofágica

– Dehiscencia esófago-yeyunostomía

– Fístula biliar

– Fístula pancreática

– Dehiscencia muñón duodenal

– Perforación duodenal• Lesión duodenal yatrógena (cole lap)

• Perforación post-CPRE

• Perforación divertículo duodenal

Robledo FA et al. Surg Infec 2007;8:63

Rol de “Damage control surgery”

• En un paciene inestable, amb “triada letal” (acidosi, hiportèrmia, coagulació alterada)…

• Principis de la “cirurgia de control de danys”– Objectiu: control contaminació

– Laparotomia abreviada

– Tancament abdominal temporal

Tècnica d’excepció

Abdomen cerrado vs. abdomen abierto

• Abdomen cerrado– De elección cuando el foco séptico se considera controlado (80%)

• Abdomen abierto– Alternativa si el foco no es controlable de forma satisfactoria

– Como opción en la segunda o tercera reintervención

– A valorar si existen factores de riesgo de reintervención

– En el Síndrome de Hipertensión Intrabdominal*

*PIA ≥ 20mm Hg registrada al menos en 3 ocasiones con intervalos de 4-6 horas, más el fracaso de un órgano o más de uno que previamente funcionaban correctamente.

World Congress Abdominal Compartment Syndrome .WCACS. Noosa-Queensland. Australia 2004.

Reintervencions

“La segona decisió més difícil en cirurgia és quan operar.

La decisió més difícil es quan reoperar.”

Ronald K Tompkins, Reoperative Surgery, 1991

Opciones de relaparotomia

Reexploración abdominal sólo basada en una evidencia clínica o radiológica de infección persistente o recidivante.

Relaparotomia cada 24-72 h + lavado, con independencia del estado del paciente.Planificación durante la primera operación.

Mortalidad hospitalaria: no diferencias entre reintervención a demanda o planificada

B Lamme et al. Meta-analysis of relaparotomy for secondary peritonitis Br J Surg 2002;89:1516

Relaparotomia planificada vs a demanda Metanálisis (2002): 8 estudios, ninguno randomizado

No suficiente evidencia para extraer conclusiones

Planificadas vs. a demanda

Único estudio clínico randomizado.Peritonitis graves, APACHE > 10232 pacientes; 7 centros; 4 años

A demanda Planificada p

Mortalidad 57 % 65 % ns

Morbilidad mayor (supervivientes) 40 % 44 % ns

1ª reintervención “negativa” 31 % 66 % 0,001

Dias de UCI 7 11 0,001

Dias de ingreso 27 35 0,008

Gasto 63.000 € 82.000 € (-23%)

Planificada vs a demanda: conclusiones

El 80 % de las peritonitis son tratadas con una sola intervención.

Menos reintervencionesMenos coste sanitarioMejor respuesta inmuneUso de scores de riesgo de reintervención“Cirugía dirigida por TC” Técnicas mínimamente invasivas:

Drenaje percutáneoLaparoscopia

Igual M&M que a demandaMás reintervenciones negativasMayor coste“Second hit”

Indicaciones:Mal control del foco en la primera intervenciónFMO, inestabilidad en la primera intervención (damage control)

Reintervencionesplanificadas

Reintervencionesa demanda

Sawyer RG. Tertiary peritonitis. En: Source Control, Schein M, Marshall Ed., 2002Schein M. Relaparotomies. En: Schein M, Rogers PN Ed., 2005


30 años

Moltes gracies!Team work

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