Síndrome febril agudo Diagnósticos diferenciales

Zoonosis. FJ Muñiz

Síndrome febril agudo

• Enfermedades autolimitadas

• No supurativas, no granulomatosas, sin cronicidad

• Evolución: restitución ad integrum o letalidad

• Curso bifásico (concepto patogénico)

• Espectro etiológico muy amplio

Zoonosis, lFJ Muñiz

• Bacteriemia

• Viremia

• Parasitemia

IgMIgG

Fase prodrómica

Fase de estado

Día 7

Síndrome febril agudo Patogenia

Zoonosis. FJ Muñiz

Respuesta Inmune Innata

. Reactantes de fase aguda: IFN, TNF ?

. VSG Hemograma.

. Hemocultivo o técnicas de biología molecular

Respuesta Inmune Adaptativa

. Serología. Complejos inmunes??

. Química clínica

. Técnicas de biología molecular

Fase prodrómica

Período de estado

Trombocitopenia

Extravasación plasmática

Hemorragias

Afección multiorgánica

Zoonosis, lFJ Muñiz

FASE PRODROMICA (de inicio, “gripal”)

HIPERTEMIA MIALGIAS CEFALEAS NAUSEAS - VOMITOS DOLOR ABDOMINAL GASTROENTERITIS ASTENIA AUSENCIA DEAFECTACION DE VAS

Cronología clínica del síndrome febril agudo

Causas del síndrome febril agudo sin foco en Argentina

Etiología Transmisión Reservorios

Leptospirosis L. interrogans Humedad por piel y mucosas

Ratas, Canes

Ganado, Silvestres

Dengue

Fiebre amarilla

Encefalitis

DEN 1,2,3,4

Virus FA

San Luís, ON

Aedes aegypti

Haemagogus, A aegypti

Culex sp, Aedes sp

Humanos

Monos amer y afric

Equinos, Aves

SPH Hantavirus Aerosoles Sigmodontinos

FHA Arenavirus VJ Aerosoles Calomys

Rickettsiosis R. Rickettsii

R. parkeri

Amblyomma cajenense

Amblyomma triste

Varios

Sigmodontinos ?

Paludismo Plasmodium sp Anopheles sp Humanos

Triquinosis T spiralis Alimentaria Carnívoros

CMV Herpes virus Aerosoles, sexual etc Humanos

Zoonosis, FJ Muñiz

ARGENTINA

URUGUAY

PARAGUAY

BRASIL

CHILE

BOLIVIA

LeptospirosisDengue y fiebre amarillaPaludismoFiebre hemorrágica Argentina (y Boliviana)SPH Rickettsiosis Triquinosis

Zoonosis. FJ Muñiz

Zoonosis. FJ Muñiz

Leptospira biflexa

Leptospira interrogansballum, canicola, gripotyphosa, hardjo, hebdomadis, icterohaemorrhagiae, pomona, pyrogenes, tarassovi, wolffi

LEPTOSPIROSIS

Formas de transmisión de la leptospirosis

Zoonosis. FJ Muñiz

Reservorios Medio Ambiente

Animal susceptible

Orina

Bacteriemia

IgMIgG

Fase prodrómicaFase de estado

Día 7

Leptospirosis: Patogenia

Zoonosis. FJ Muñiz

Leptospiruria

Fase prodrómica• Hipertermia• Mialgias• Cefalea• Dolor abdominal• Náuseas y vómitos• Diarrea!!• Astenia• Ausencia de “foco”

Período de estado

Ictericia

Nefropatía

Neumonía

Meningitis, uveítis

Hemorragias

Miocarditis

Zoonosis, FJ Muñiz

Leptospirosis manifestaciones clínicas

Zoonosis, FJ Muñiz

Zoonosis, FJ Muñiz

LEPTOSPIROSIS: FORMAS CLÍNICAS

• Síndrome febril agudo: anictérico y sin progresar a otras manifestaciones (forma gripal, anictérica, síndrome de Weil, etc.)

• Leptospirosis ictérica: con agresión a otros órganos (nefropatía, meningitis, neumonía atípica, hemorragias cutáneo mucosas y viscerales, miocarditis)

• Hemorragia pulmonar

Zoonosis, FJ Muñiz

Fase prodrómica

Síndrome de WeilZoonosis, FJ Muñiz

Zoonosis, FJ Muñiz

Hígado: leve disociación trabecular, sin evidencias de necrosis hepatocelular con o sin signos de colostasis, infiltrado portal de linfocitos mononucleados y conservación de la placa limitante.

Zoonosis. FJ Muñiz

Colostasis intrahepática (Hígado de sepsis)

• Hepatitis alcohólica aguda

• Fiebre tifoidea

• Brucelosis

• Fiebre Q

• FHSR por hantavirus

• Hepatitis por virus EB y CMV

• Tuberculosis

• Paludismo por P. falciparum

• Rickettsiosis: grupo tífico y de las fiebres manchadas

• Hepatitis virales

• Hepatitis en el lupus sistémico

• Hepatitis autoinmune

• Sepsis con puerta de entrada reconocida

Diagnóstico diferencial de la leptospirosis ictérica Diagnóstico diferencial de la leptospirosis ictérica (Síndrome de Weil) (Síndrome de Weil)

Zoonosis, FJ Muñiz

Zoonosis, FJ Muñiz

Hepatitis alcohólica aguda

Zoonosis FJ Muñiz

• Bazo palpable

• Linfomonocitosis

• VSG normal

CMV

Zoonosis, FJ Muñiz

Zoonosis, FJ Muñiz

TRIQUINOSIS

Zoonosis, FJ Muñiz

Zoonosis, FJ Muñiz

Leptospirosis: nefropatía

• Nefritis intersticial

• Daño tubular: desde mínimas lesiones a necrosis tubular aguda

• Significativas alteraciones de las mitocondrias.

• Escasa repercusión glomerular Zoonosis. FJ Muñiz

Zoonosis, FJ Muñiz

Meningitis por leptospirosis

LCR claro

Etiologías más frecuentes de la meningitis virales

Enterovirus Arbovirus Virus de la Parotiditis Coriomeningitis linfocitaria Herpes virus VIH

Zoonosis FJ Muñiz

Encefalitis de San LuisFlaviviridae

Zoonosis FJ Muñiz

Ciclo silvestre

Cepas: virulentas

Vector: Culex sp

Reservorios: pájaros, aves domésticas, roedores y caballos (53 a 77% seroprev.)

Ciclo urbano

Vector: Culex pipiens y C. quinquefasciatus (periurbano)

Reservorios vertebrados:

• Gorrión (poco competente)

• Palomas , aves de corral

Ecología del virus de San Luis en Argentina

Zoonosis FJ Muñiz

Provincias con evidenciasde circulación de virus

San Luis

Buenos AiresChaco (68%)Córdoba (2/03 un caso clínico)CorrientesEntre RíosMendozaMisionesRío Negro (10%)Santa FeSalta (15 a 20%)Santiago del Estero Tucumán

Zoonosis FJ Muñiz

Córdoba 2005: Encefalitis de San Luis

• En Agosto de 2005 la provincia de Córdoba informó un brote de 468 casos de meningoencefalitis.

• VSL fue aislado en 55 casos ocurridos en la ciudad de Córdoba y Gran Córdoba. 10 fallecieron. Los adultos mayores fueron los más afectados.

Zoonosis FJ Muñiz

Encefalitis del Oeste del Nilo (WN)Flaviviridae

Zoonosis FJ Muñiz

Virus del Nilo Occidental

Oceanía

Eurasia

Medio Oriente

Sur de Europa

Uganda 1937

Nueva York 1999

California 2003

Zoonosis FJ Muñiz

• En 2003 se produjeron 2866 casos confirmados por laboratorio de enfermedad neurológica

• 264 pacientes (9,2%) fallecieron

• Epizootias en aves y equinos

• Más de 80 especies de aves afectadas

• Dispersión a través de aves migratorias

• Más de 20 especies de mosquitos infectados

• Culex spp es el vector más importante

• En seis años (1990-2004) 15 mil estadounidenses fueron infectados con este virus y más de 650 personas murieron

Zoonosis FJ Muñiz

2005• Seroprevalencia en 1269 equinos para flavivirus >60% (La mayoría ESL)

2006• en 3 caballos aislamiento de VWN

• 1 caso humano en Chaco

Circulación del Virus Circulación del Virus del Oeste del Nilo del Oeste del Nilo (WN) y San Luis en (WN) y San Luis en Argentina 2005-6Argentina 2005-6

Fuente: INEVHFuente: INEVH

Aves positivas para WN

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Neumonía por leptospirosis

Zoonosis. FJ Muñiz

Neumonía leve Neumonía grave

Hemorragia pulmonar

• Intensa hemorragia intraalveolar.• Discreto infiltrado intersticial linfomonocitario.

Zoonosis. FJ Muñiz

Fase prodrómica Neumonía bilateral

Zoonosis. FJ Muñiz

Cronología de la hemorragia pulmonar por leptospirosis

• Síndrome pulmonar por hantavirus

• Neumonía con repercusión sistémica por M. pneumoniae

• Psitacosis

• Fiebre Q

• Neumonía en la influenza

• Estafilococia pulmonar

• Legionelosis

• Tuberculosis

• Triquinosis

• Neumonía por Y. pestis

• Infiltrados pulmonares en las colagenopatías y vasculitis

Diagnóstico diferencial de la neumonía por leptospirosis

Zoonosis, FJ Muñiz

Fase prodrómica Período de estado

Zoonosis, Htal FJ Muñiz

FASE PRODROMICA (GRIPAL)

HIPERTEMIA MIALGIAS NAUSEAS - VOMITOS DOLOR ABDOMINAL CEFALEAS ASTENIA AUSENCIA DEAFECTACION DE VAS

SCPH cronología clínica

Zoonosis FJ Muñiz

Neumonía bilateral de la comunidad precedida de fase prodrómica (leucocitosis y/o neutrofilia y/o inmunocitos) y

trombocitopenia = alta probabilidad de SPH

Material respiratorio

Hct VSG Hemograma

SCPH Plasma AltoNormal o elevación moderada

Buscar inmunocitos

Leptospirosis

(Hemorragia pulmonar)

Sangre Bajo AltaLeucocitosis

con neutrofilia

Cuadro diferencial entre SCPH y Hemorragia pulmonar por

leptospirosis

Zoonosis. FJ Muñiz

Zoonosis. FJ Muñiz

Fiebres hemorrágicas

Enfermedades InfecciosasMeningococcemiaInfección gonocócica diseminadaDengue clásico con manifestaciones hemorrágicasDengue hemorrágicoFiebre amarillaFiebre hemorrágica con síndrome renal por hantavirusFiebre hemorrágica por ArenavirusInfección por CMV o por EBFiebres Manchadas por rickettsias.Síndrome del shock tóxico

Enfermedades no infecciosasPúrpura trombocitopénica idiopáticaPúrpura trombótica trombocitopénicaPoliarteritis nudosaVasculitis por hipersensibilidad (Schönlein-Henoch, etc.) Lupus eritematoso sistémicoEnfermedad oncohematológica

Diagnóstico diferencial de las fiebres hemorrágicas en Latinoamérica

Zoonosis, FJ Muñiz

Zoonosis, FJ MuñizMENINGOCOCEMIA

Dengue y dengue hemorrágico

Zoonosis FJ Muñiz

Clorinda

Encarnación

Foz do Iguacu

Situación del dengue en la

frontera norte de Argentina

Zoonosis FJ Muñiz

Yacuiba S. Mazza

Tartagal

Aguaray

Orán

Pichsnal

Clorinda

Encarnación

Foz do Iguacu

Circulación del virus dengue en el NOA

Zoonosis FJ Muñiz

Yacuiba S. Mazza

Tartagal

Aguaray

Orán

Pichanal

1998 DEN 2

2002 DEN 1

2003: DEN 1, 2 y 3

2004: DEN 3

2006: DEN 22004 DEN 3

Ing. Juárez: 60%

Zoonosis FJ Muñiz

Diciembre 1999 mayo 2000

• Paraguay cientos de miles de casos• Misiones 158 casos• Formosa 181 casos

100 % dengue clásico DEN 1

Circulación del virus dengue en el NEA

Paraguay enero- junio 2006

1200 casos DEN 3

Puerto Iguazú 2006

90 casos DEN 3 (9 x 100 mil)

Zoonosis FJ Muñiz

DENGUE EN PARAGUAY 2007

• DEN 3• CIENTOS DE MILES DE CASOS

• DH 18 CASOS (12-06 A 15-04-07)

Zoonosis FJ Muñiz

DENGUE EN EL NEA 2007

• DEN 3• Pequeño brote no cuantificado

• No se comunicaron casos de DH

Fiebre dengue

Zoonosis. FJ Muñiz

Zoonosis. FJ Muñiz

Fiebre dengue

Dolor retroorbitario

Artralgias

Exantema con prurito. Prurito

Leucopenia, linfomonocitosis

VSG bajaZoonosis. FJ Muñiz

Zoonosis. FJ Muñiz

DH: SIGNOS DE ALARMA

Zoonosis. FJ Muñiz

Hemorragias

Dolor abdominal persistente e intenso

Somnolencia, irritabilidad, convulsiones

Hepatomegalia brusca

Extravasación plasmática

D H. Signos clínicos de extravasación plasmática

Zoonosis. FJ Muñiz

Hidrotórax (en general derecho)

Edema intersticial pulmonar a SDRA

Ascitis

Edema de la pared vesicular

Edema retroperitoneal

Signos de hipovolemia

Zoonosis. FJ Muñiz

Sangrados cutáneos

y

de mucosas

Zoonosis. FJ Muñiz

Hemorragia digestiva Zoonosis. FJ Muñiz

Zoonosis. FJ Muñiz

Hemorragia subaracnoidea

Zoonosis. FJ MuñizDH: necrosis centrolobulillar

Zoonosis. FJ MuñizExtravasación en pulmón

Extravasación en peritoneo: ascitisZoonosis. FJ Muñiz

Zoonosis. FJ Muñiz

CID como evento final

1998

Zoonosis FJ Muñiz

País 1985-1995 1996 - 2000

Casos Muertos (%)

Casos Muertos (%)

Bolivia

Brasil

Colombia

Ecuador

Perú

Venezuela

Guyana F

Totales

424

202

55

45

1431

2

0

2159

319 (75)

88 (43)

47 (85)

29 (64)

914 (63)

1 (50)

0

1398 (64)

219

193

16

47

353

16

1

845

140 (63)

93 (48)

10 (62)

16 (34)

137 (38)

5 (31)

1 (100)

403 (47)

Fiebre amarilla en Sur América

Junio 2001 Monos (Alouatta caraya) con fiebre amarilla en Río Grande do Sul. Igual observación en 2003

Fiebre amarillaZoonosis FJ Muñiz

Por cada sintomático hay entre 5 a 20 infecciones inaparentes

Fase prodrómica

Fiebre, cefalea, mialgias, dolor lumbosacro, dolor abdominal, náuseas y vómitos, hiperemia conjuntival, bradicardia relativa, quebrantamiento general.

Período de estadoIctericia (necrosis hepatocelular)

Nefropatía

Hemorragias

Manifestaciones neurológicas

Shock.

Fiebre hemorrágica ArgentinaFiebre hemorrágica ArgentinaArenavirus. Virus JunínArenavirus. Virus Junín

Zoonosis, FJ Muñiz

Zoonosis, FJ Muñiz

1970 - 1974

1975 - 1979

1979 - 1984

Distribución de las fiebres hemorrágicas por arenavirus

en Latinoamérica

SANTAFE

1958 - 1962

1963 - 1969

Zoonosis, FJ Muñiz

Rickettsiosis en Argentina

Zoonosis FJ Muñiz

Tifus endémico ?

Zoonosis, FJ Muñiz

Rickettsiosis autóctonasFiebre manchada por R rickettsii

Zoonosis, FJ MuñizZoonosis, FJ Muñiz

A cajennenseA cajennense

A neumanniA neumanni

A A parvumparvum

A. tristeA. triste

Zoonosis FJ Muñiz

Principales especies de Amblyomma de importancia médica en Argentina

Manifestaciones clínicas

• Fiebre indiferenciada

• Fiebre sin manchas

• Fiebre manchada

• Forma fulminante, con fallo multisistémico, habitualmente no manchada

Zoonosis FJ Muñiz

Zoonosis, FJ Muñiz

Zoonosis, FJ Muñiz

Zoonosis, FJ Muñiz

Zoonosis, FJ Muñiz

Zoonosis, FJ Muñiz

Rickettsiosis autóctonasFiebre manchada por R parkeri

Zoonosis, FJ MuñizZoonosis, FJ Muñiz

Zoonosis, FJ MuñizZoonosis, FJ Muñiz

Zoonosis, FJ Muñiz

Zoonosis, FJ Muñiz

Rickettsiosis autóctonasFiebre manchada por R rickettsii

Zoonosis, FJ MuñizZoonosis, FJ Muñiz

Fiebre manchada Fiebre manchada

(fotografía del Dr. Favio Crudo y col.)(fotografía del Dr. Favio Crudo y col.)Zoonosis, FJ Muñiz

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Gentileza del Dr C. Paddock Gentileza del Dr C. Paddock (CDC)(CDC)

Zoonosis, FJ Muñiz

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